AUTOEVALUACIÓN PARA LA ACREDITACIÓN INSTITUCIONAL

Angela Karina Hernández Salas

Samuel Mejía
Jaime Alberto León Gaitán
María Paula Castaño Pineda

Auditoría De La Calidad II

Especialización en Auditoría en Salud

Facultad de Ciencias de la Salud y el Deporte
AREANDINA

Docente: Erika Bibiana Rodríguez

Marzo 2024
 TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN 3

DESARROLLO 4

CONCLUSIONES 7

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 8
 INTRODUCCIÓN

El Ministerio de Salud y Protección Social, mediante el decreto 903 de 2014 y la Resolución

2082 de 2014, reglamentó el nuevo esquema de operación del Sistema Único de Acreditación en
Salud, que ICONTEC viene operando desde el año 2004.
En este nuevo esquema, ICONTEC ha sido autorizado por el Ministerio de Salud y Protección
Social para ejercer la función como organismo de acreditación en salud, dado que cumplimos todos
los requisitos establecidos en las normas señaladas. La inscripción como entidad acreditadora a
nivel nacional del Sistema Único de Acreditación en Salud es la resolución 2427 del 17 de junio
de 2014.
La filosofía de acreditación en salud se enmarca en los siguientes ejes:
● La Seguridad del paciente es entendida como el conjunto de elementos estructurales,
procesos, instrumentos y metodologías que busca minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atención en salud.
● Existencia de políticas y programas dirigidos a la humanización de la atención que tengan
en cuenta la dignidad del ser humano.
● Gestión de la Tecnología mediante un proceso racional de adquisición y utilización que
beneficie a los usuarios y a las instituciones.
● El Enfoque y Gestión del Riesgo mediante la provisión de servicios de salud accesibles y
equitativos, teniendo en cuenta el balance entre la gestión clínica y la gestión
administrativa y los beneficios, riesgos y costos.
● Los ejes de la acreditación en salud deben ser abordados sistemáticamente como un
proceso de Transformación Cultural organizacional de largo plazo, en el que se alinean
las normas, la cultura y la ética. Esta transformación promovida desde el
direccionamiento y el talento humano, tiene en cuenta el aprendizaje organizacional y la
internalización de conocimientos, estrategias y buenas prácticas, así como la
Responsabilidad Social entendida como la corresponsabilidad de las instituciones, la
sociedad y los individuos, que contribuye con acciones concretas a disminuir las
inequidades de las comunidades en particular y la sociedad en general y a la rendición de
cuentas en relación con los resultados del mejoramiento continuo organizacional producto
del desarrollo de estándares de calidad superior. La acreditación en salud es una forma de
demostración de compromiso social.
 DESARROLLO

Seleccionen una Institución Prestadora de Servicios de Salud que preste servicios

ambulatorios u hospitalización, preferiblemente donde alguno de los integrantes del grupo
esté trabajando o haya trabajado, con el fin de tener un conocimiento previo institucional.

● Empresa Social del Estado E.S.E. Santo Domingo, en la cual prestan servicios de atención
de primer nivel.
Señalen el municipio/ciudad donde está ubicada la institución de salud.
● La institución se encuentra ubicada en el municipio de Casablanca al norte del
departamento del Tolima y cuenta con 8.000 habitantes aproximadamente.
Realicen la autoevaluación cualitativa del estándar dado en el punto anterior así:
a. Identifiquen las fortalezas que tiene la institución seleccionada frente al estándar 20.
La E.S.E por medio de una psicóloga
encargada del área del Sistema de
Alcance y contenido mínimo de las Información y Atención al Usuario
Fortaleza 1
necesidades del usuario SIAU, realiza la identificación y la
valoración de las necesidades de la
población objetivo.
La evaluación de las necesidades de los
pacientes la realiza la psicóloga del
Evaluar las necesidades de los área de SIAU, área de talento humano
Fortaleza 2
pacientes y todos los profesionales de la
institución que tengan contacto directo
con cada uno de los pacientes.
En la institución se estableció la
identificación de las necesidades de la
El equipo de salud realiza la población de acuerdo con el modelo de
Fortaleza 3
identificación de las necesidades acción integral territorial MAITE, y las
rutas integrales de atención RIAS,
según la normatividad vigente.
 Se realiza la identificación de las
necesidades educativas o de
información de los usuarios,
necesidades de prevención de
enfermedades y la promoción de la
El equipo de salud realiza la salud se realiza teniendo en cuenta las
identificación de necesidades condiciones sociales del usuario y sus
Fortaleza 4
relacionadas con los aspectos antecedentes culturales.
culturales Se realiza evaluación al cumplimiento
de los programas de promoción y
prevención de acuerdo con la
normatividad vigente y se mide la
adherencia de los usuarios y los
resultados en salud.
La E.S.E Santo Domingo tiene
Evaluación e identificación de
implementado en la institución la
Fortaleza 5 necesidades de salud de cada paciente,
historia clínica electrónica a través de
se documenta en la historia clínica.
una plataforma denominada PANA.

b. Por cada fortaleza identificada, liste las posibles evidencias (documentos, registros
fotográficos, bases de datos, entrevistas, etc.) que soportan la existencia de la
fortaleza.
Infraestructura
Alcance y contenido mínimo de las
Fortaleza 1 Oficina SIAU
necesidades del usuario
Contratos del talento humano en salud
Sala de urgencias
Evaluar las necesidades de los Sala de espera 1 y 2
Fortaleza 2
pacientes Registro de encuestas de atención al
usuario
El equipo de salud realiza la Actas de socialización de rutas de
Fortaleza 3
identificación de las necesidades atención al talento humano en salud
 con evidencia fotográfica y lista de
asistentes.
El equipo de salud realiza la Consultorios de médico general,
identificación de necesidades enfermería, vacunación y odontología.
Fortaleza 4
relacionadas con los aspectos Registro de seguimientos a
culturales necesidades especiales.
Verificación de las condiciones
Evaluación e identificación de tecnológicas y de conectividad en la
Fortaleza 5 necesidades de salud de cada paciente, institución, verificación del
se documenta en la historia clínica. funcionamiento del sistema en el
registro de la historia clínica.

c. Posteriormente, identifiquen las oportunidades de mejora frente al estándar 20.

Recordar que las oportunidades de mejora son las fallas, debilidades, brechas que
tiene la institución frente al estándar
Esa identificación y valoración de la
población objetivo, es fragmentada es decir
Mejora 1
sólo se realiza a los afiliados a la EPS que
tienen contrato con la ESE Santo Domingo
Muchas veces el enfoque de la valoración de
las necesidades se hacen con base en la
Mejora 2
enfermedad mas no de carácter preventivo.
No se está realizando el enfoque diferencial a
pesar de qué está en la normatividad, se
Mejora 3
atiende a toda la población sin tener en cuenta
sus características distintas culturales
Identifican de forma muy general las
necesidades socioeconómicas y psicológicas
Mejora 4
de los usuarios de la ESE Santo Domingo en
Casablanca Tolima, pero no se toma ninguna
conducta a seguir al respecto ni se activa una
ruta de apoyo intersectorial.
No todo el trabajador de la salud anexa en la
historia clínica de manera oportuna la
Mejora 5
necesidad de salud de cada paciente y
contiene errores como la digitación y la falta
 de conocimientos en la codificación de los
diagnósticos para una buena facturación

● Después de la autoevaluación cualitativa, realicen la autoevaluación cuantitativa del

estándar, así:
a. Realicen la asignación numérica del estándar en cada una de las dimensiones de
enfoque, implementación y resultado. Para este fin deben revisar el artículo 7 de la
resolución 2082 de 2014.

ENFOQUE IMPLEMENTACION RESULTADOS

APROPIACION
EVALUADO DESPLIEGUE POR EL AVANCE
CRITERIO SISTEMICO PROACTIVO Y EN LA CLIENTE PERTINENCIA CONSISTENCIA EN LA TENDENCIA COMPARACION
MEJORADO INSTITUCION INTERNO Y/O MEDICION
EXTERNO
1 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2
2 3 2 2 2 3 3 3 2 2 1
3 3 3 3 2 3 2 3 2 2 1
4 1 2 2 2 2 3 2 2 2 2
5 3 2 3 3 3 3 2 1 2 2

b. Después de hacer la calificación por cada dimensión, determinar la calificación general

del estándar ya sea por promedio, moda o mediana.

ENFOQUE IMPLEMENTACION RESULTADOS GENERAL

PROMEDIO 2,4 2,2 2,4 2,2 2,8 2,8 2,6 1,8 2 1,6 2,28
MEDIANA 3 2 2 2 3 3 3 2 2 2 2,4
MODA 3 2 2 2 3 3 3 2 2 2 2,4
 CONCLUSIONES

● El sistema obligatorio de la garantía de la calidad en salud pretende que se brinde un

servicio con mejores competencias de calidad, generar un ambiente de seguridad para los
usuarios, disminuir la brecha de la no calidad, optimizar el uso de los recursos y mejorar
la calidad de los servicios que se prestan a los pacientes y apuntar al mejoramiento
continuo de las instituciones.
● La acreditación más allá de una certificación es una herramienta que facilita a los procesos
para desempeñar mejor en la labor diaria, a través de los ejes de acreditación, como lo
son la seguridad del paciente, humanización del servicio, gestión de riesgo y
tecnología, definiéndose como eje primordial a la humanización, en lo que se
observa que dicha institución evaluada no tiene un enfoque productivo basado en dichas
características.
● De esta autoevaluación cualitativa y cuantitativa podemos concluir que esta
entidad prestadora de salud no cuenta con un resultado favorable para dicha acreditación
debido a que no se toma una conducta seguir resultado de ese desvío eso enfoque
principal, que contando con mencionadas fortalezas no se ve evidencias.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Guía práctica de preparación para la acreditación en salud. Colombia. (2004).

Disponible en:https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/Guia-
de-preparacion-para-acreditacion.pdf

Ministerio de la Protección Social. (2011). Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y

Hospitalario Colombia. Disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PSA/manual-
acreditacion-salud-ambulatorio.pdf

Sánchez, B. (2014). Prácticas de autoevaluación con fines de acreditación institucional en

Colombia: una lectura evaluativa y propositiva desde la perspectiva de la construcción social de la
realidad. Disponible en: https://www.casadellibro.com/ebook-practicas-de-autoevaluacion-con-
fines-de-acreditacion-institucional-en-colombia-una-lectura-evaluativa-y-propositiva-
desde-la-perspectiva-de-la-construccion-social-de-la-realidad-ebook/9789587460629/6178762