Osteonecrosis de los maxilares

¿Por que viene en este lugar la osteonecrosis? Por qué existen dos potenciales
problemas complicaciones graves en el tratamiento de los pacientes con cáncer, una
es la osteradionecrosis asociada a radiación de grey que le ponen a los pacientes por
ejemplo más adelante vamos a ver qué sobre los 60Gy de radiación los tratamientos
en pacientes oncológicos genera estas cosas ¿y porque genera estas cosas? Por qué no
hubo una adecuada planificación con el odontólogo.

Osteradionecrosis
 La ORN es una de las complicaciones del tratamiento del cáncer cervicofacial
más graves
 Lesión grave causada en forma retardada por el tratamiento con radioterapia o
por la asociación de quimioterapia y radioterapia
 Caracterizada por necrosis ósea prácticamente irreversible.
 Puede haber exposición de la mandíbula, ya sea en la boca, en el cuello o en la
piel facial, o en ambos sitios, y existir comunicación entre la cavidad oral y el
exterior.
 Causa un importante deterioro de la calidad de vida y es potencialmente letal.
Esta lesión es grave y es causada por el retardo
en el tratamiento dental asociado y tiene una
fuerte asociación a nuestro quehacer porque no
le sacaron los dientes antes de la radiación,
porque no le hicieron un tratamiento de
conducto antes de la radiación, esas son las
pautas actualmente, actualmente el mejor
tratamiento es la prevención ¿y como prevengo
esto? Antes de someter a un paciente radioterapia de cabeza y cuello tengo que pedir
el pase del odontólogo o del cirujano maxilofacial, antes de radioterapia interconsultas
a maxilofacial y allí sacamos la concepción de lo mínimamente invasivo porque si yo
tengo una caries dentina aria o una caries próxima ah la cámara pulpar aunque tenga
rehabilitación muchas veces la decisión va hacer la exodoncia del diente porque la
contraindicación o este riesgo de osteoradionecrosis de estos pacientes es de por vida,
entonces si ese diente en 10 años más le da problema los pacientes pueden terminar
en esto. Entonces la caracterización es finalmente la necrosis del hueso, mandibular
mayormente también puede ser maxilar pero mayormente mandibular que es
prácticamente irreversible salvo con algunos actuales estudios que podemos hacer una
especie de triterapia donde se han visto buenos resultados pero más o menos esto
está escrito en base a antes de la triterapia entonces todo estos conceptos van
cambiando, lo de irreversible actualmente podríamos decir que no están irreversibles
pero todavía faltan estudios concluyentes. Esto es potencialmente letal, imagino era
un paciente que anda así por la vida, imaginen lo terrible que debe ser para el paciente
si aplicamos un poco de empatía es terrible, pobre paciente que está así debe ser un
tema tremendo del punto de vista psicológico.
 En general, la ORN se caracteriza por la secuencia radiación-trauma-exposición
ósea, y es más frecuente a partir de una dosis de 55Gy. (los Grey son la unidad
con las que yo mido la intensidad o carga de radiación que yo le al paciente)
  El tratamiento clásicamente recomendado ha sido agresivo y suele ser
mutilante para el paciente
 Antibioticoterapia, oxígeno hiperbárico y mandibulectomía.
 Sin embargo, la meta en el tratamiento de esta complicación debe ser evitarla,
y para ello el factor más importante son los cuidados dentales periterapéuticos
y la profilaxis dental
La ORN puede escrita hace muchos años atrás, y empezaron a verlo por lo
macroscópico “ah ya esto es una radiación, un trauman y una exposición ósea”, esta
triada esta secuencia se pregonizo por muchos años Y el tratamiento clásico
recomendado era agresivo, mutilante para el paciente con antibioterapia, cámara
hiperbárica, mandibulectomía, injerto micro vascularizado, sin embargo el tratamiento
de esta complicación siempre fue evitarla y para ello el factor más importante son los
cuidados dentales peri tratamiento y la profilaxis dental. Hay que tener
extremadamente claro eso, ustedes cuando reciban pacientes que tengan
antecedentes de cáncer lo primero que tienen que preguntarle, ¿usted es usuario de
bifosfonatos? ¿fue oral o fueron endovenoso? ¿y usted recibió radioterapia? Las
primeras preguntas que ustedes tienen que hacer en pacientes oncológicos, porque
recordemos que prevenir es lo más importante.

Cuáles son las características finalmente es un hueso irradiado que está expuesto hacia
la boca o hacia el cuello por un periodo mayor a tres meses, la mayor parte de los
casos ocurren en mandíbula entre el 70 y el 94%, pueden incluso presentarse hasta
después de tres años con radioterapia, los factores de riesgo son pacientes que han
recibido sobre los 60-70Gy, sobre 60 y algunos dicen sobre 50, si el paciente ha tenido
quimioterapia y radioterapia también aumenta el riesgo, los pacientes que han tenido
extracciones dentales pre y post radiación, una pobre higiene oral y pacientes que son
usuarios de tabaco y alcohol, los tratamientos varían desde antibioterapia,
reforzamiento de la higiene oral, desbridamiento, cámara hiperbárica, tratamientos
farmacológicos, secuestrectomia, sauserización y finalmente resección mandibular con
reconstrucción Y todos sabemos que eso es ya otras palabras y más encima estamos
hablando de un injerto micro vascularizado con piel y músculo en un terreno que está
irradiado, y nosotros sabemos que el terreno que está irradiado no es el mejor terreno
no es el más fértil, estamos edificando sobre la arena, entonces nadie quiere llegar a
eso por eso lo más importante es la prevención.

Patogénesis
 La patogenia de la ORN se ha desarrollado a lo largo de los años. En 1970,
Meyer propuso la tríada clásica de ORN; radiación, trauma e infección. Se ha
tratado de buscar una causa de buscar la etiología la fisiopatología por qué
están importante esto porque cuando nosotros sabemos porque se produce y
sabemos cuál es el mecanismo de cómo se produce la enfermedad podemos
atacarlo en diferentes niveles por eso es tan importante entender primero
cómo funciona la enfermedad.
 Sugirió que el trauma, como una extracción dental, proporcionaba aberturas
que actuaban como pasajes para la entrada de la flora bacteriana oral en el
hueso irradiado subyacente. ORN se desarrolló debido a la rápida propagación
de microbios en el hueso irradiado.
  La teoría de Meyer fue cuestionada por Marx en 1983, quien propuso la
formación de tejido hipóxico-hipovascular-hipocelular después de la Radiación.
Concluyó que la ORN no es una infección primaria del hueso irradiado y que los
microorganismos solo desempeñan un papel contaminante.
Marx a lo mejor con mejor tecnología porque ya estamos hablando de 13 años
después empezó a ver, y me imagino yo que fue con un estudio histológico, comenzó a
ver que no sólo había necrosis sino que había un tejido hipóxico que no es lo mismo,
hipo vascular e hipo celular o sea había hueso vivo pero la calidad era pobre, y eso
ocurrió después de la radiación. La conclusión a la que llego es muy importante por
que en base a estos estudios sacaron la triterapia que actualmente ha dado excelentes
resultados pero todavía están investigándola, pero cada vez se va a hacer más masiva.

Proceso fibroatrofico
 El proceso fibroatrófico inducido por radiación (RIF) es la teoría actual que
explica la lesión del tejido por radiación.
 Se han descrito 3 fases:
 La primera fase, la fase pre-fibrótica, comprende una inflamación crónica que
resulta en la presencia de productos de degradación del colágeno y la
destrucción de las células endoteliales. Esto desencadena la activación
fibroblástica.
 En la segunda fase, fase organizada constitutiva, predomina la actividad
fibroblástica anormal con desorganización de la matriz extracelular. O sea
tenemos un tejido vivo, pero desorganizado
 La tercera fase, la fase tardía, describe la formación de tejidos que son friables
y están poco vascularizados después de un intento de remodelación tisular.
Estos tejidos frágiles pueden someterse a una inflamación reactiva tardía
después de cualquier lesión local. Ojo no es necrótico es poco vascularizado.
Entonces nosotros ya entendiendo esta teoría y podemos entender estas fases
podemos ya empezar a decir que podemos prevenirlo diferentes formas y si ya no
podemos prevenir no podemos tratarlo en diferentes niveles

1. Prefibrotico: inflamación crónica y destrucción de células endoteliales

2. Constituyente orgánico: actividad fibroblástico anormal y destrucción de la matriz
extracelular
3. Fibroatrófico tardío: tejido frágiles y escasamente vascularizado

Cómo toda ciencia como toda evidencia científica uno vas inventando haces y después
vas a hacer parte de la historia entonces las teorías anteriores no es que estén mala es
que no tenían tanto recursos por la época no había tanto conocimiento y quizás el
trato de encasillar este síndrome con algo y eso está super bien porque gracias a eso
se pudo seguir estudiando el tema y lo podemos estar desarrollando de la mejor
manera, hay un mejor tratamiento para los pacientes actualmente y probablemente lo
que estamos hablando ahora quizás en 10 años más va a cambiar
Teoría Actual
 La teoría desafía la conclusión de Marx de que la hipoxia tisular persistente
había causado los cambios descritos.
 La interacción de la radiación con el tejido vivo genera sustancias reactivas de
oxígeno (ROS) que se originan a partir de Proceso de inflamación inicial.
 Los productos de degradación del colágeno estimulan las células
polimorfonucleares y los macrófagos y, como resultado, se liberan más ROS.
 ROS causa daño a las células endoteliales. Esto, asociado con la trombosis
vascular, puede provocar necrosis de los microvasos, isquemia local y
finalmente llevan a la pérdida de tejido.
¿y porque es tan importante todas estas reflexiones? Para llegar a este paper:
Actualmente estos doctores empezaron a tratar a estos pacientes porque empezaron a
ver en todas estas teorías y empezaron hacerle sentido y tenían ellos fármacos
específicos que podían intervenir en ciertos estadios de esta enfermedad entonces:
Actualidad
 Para revertir el daño causado por ROS, se han desarrollado nuevos regímenes
terapéuticos.
 La pentoxifilina es un derivado de la metilxantina que ejerce un factor de
necrosis antitumoral, inhibe la reacción inflamatoria in vivo y aumenta la
actividad de la colagenasa. (estamos evitando la inflamación que puede causar
la necrosis)
 Esto además se administra con tocoferol, que elimina las ROS (el ros es
generado por las células polimorfo nucleares). Estos dos fármacos actúan
sinérgicamente como potentes agentes antifibróticos.
 En un estudio reciente, el 89% de los pacientes con ORN se recuperaron con
curación completa usando pentoxifilina y tocoferol y los pacientes más
gravemente afectados recibieron clodonato.
 La pentoxifilina, el tocoferol y el clodronato combinados demostraron una
regresión del 100%.
 Este estudio concluyó que la cirugía extensa se reserva para casos de rescate,
por ejemplo celulitis, fractura con desplazamiento y hueso extenso expuesto 17
± 8 mm.
Aquí se habla de un 100% de los pacientes pero más adelante en otros artículos se vio
que había un depende, y de qué dependía obviamente si yo tengo una ORN y el
paciente llego a la fractura mandibular por más que le den 1000 medicamentos hay
una lectura mandibular y operar una fractura mandibular en un hueso que está
irradiado no es viable ya hay que hacer un injerto, hay que sacar un bloque y poner un
injerto. Entonces pacientes que tienen fracturas con desplazamiento, pacientes que
tienen una infección aguda, paciente que tienen un hueso expuesto mayor a 2cm ya
podemos hablar de pacientes que son candidatos a la cirugía, de mente ahí va a
fracasar esto porque hay otra condición que está agravando el cuadro y hay que
tratarlo.
Duda ¿el protocolo de Marx aun esta vigente y si se utiliza con estos pacientes? Al final
de la clase hablamos de los protocolos para que lo apliquen
Esto es la base en esto está la osteoradionecrosis
Epidemiología
 La prevalencia de la ORN varía entre menos del 1% y hasta el 56%. (hay tanta
varianza porque no en todo el mundo hay protocolos establecidos, no en todo
el mundo hay acceso a salud de primer nivel, puedo decir que el tto que se
hace en chile es de primer nivel o por lo menos tenemos bueno tto y buena
tecnología)
 Diversos factores han sido asociados a su aparición.
 Existen factores sistémicos, como el estado nutricional, la diabetes mellitus y el
déficit nutricional
 Factores locales, como la etapa del tumor, la cercanía de este a la mandíbula y
la higiene oral deficiente
Los equipos de radioterapia actualmente los más Top se saltan planos anatómicos, o
sea si yo quiero irradiar la tiroide máquinas antiguas que irradian la piel, el celular
subcutáneo, el músculo platisma, todos los músculos infrahioideos y después la
tiroides e incluso con el cartílago pero actualmente no, existe la tecnología que ha
avanzado tanto que si yo quería irradiar solamente la tiroides estos mecanismos
complejos se saltan capas para llegar directamente a la tiroides es decir se saltan la
piel, el músculo, la grasa y llegan a la tiroides y nada más, obviamente hay irradiación
colateral pero es mínima pero no es lo mismo que lleguen e irradien todas las capas,
entonces obviamente si yo tengo un equipo antiguo quizás el riesgo de
osteoradionecrosis es mayor que con un equipo nuevo, cuando yo me enfrento a un
paciente que ha sido irradiado en el territorio maxilofacial lo primero que yo le pido es
el protocolo de radiación y en el protocolo de radiación lo tienen los oncólogos y ahí
sabemos a ciencia cierta cuanto greys recibio y en que territorio lo recibió porque si lo
recibió solamente en el cuello la zona baja del cuello no hay riesgo en el maxilar de qué
haya algún tipo de osteoradionecrosis pero si obviamente lo recibió cercano a la
mandíbula en la zona suprahioidea por ejemplo por un cáncer de parótida o de
glándula submandibular entonces ahí probablemente tengamos que derechamente
rechazar una cirugía ortognática, pero tampoco hay que entrar en pánico porque si
ustedes van un poco más allá le pueden preguntar a los ecólogo qué tipo de equipo
utilizan ellos para la radioterapia, entonces probablemente él te va a hablar y creo que
en Chile existen buenos equipos, entonces tampoco es algo de extremada
preocupación pero también hay que entender esto para que podamos tratar estos
pacientes con gran seguridad, hay pacientes de mayor riesgo obviamente y otro de
menor riesgo, por eso la prevalencia es tan dispar es altamente prevalente o es no
prevalente, depende de muchos factores como del equipo de los factores de riesgo,
del estudio, de la población, etc.

FACTORES
 Factores quirúrgicos, como la resección parcial mandíbula durante la resección
neoplásica de desvascularización mandíbula durante la disección del cuello y la
ligadura de la arteria facial durante cirugía de rescate.
 Sin embargo, probablemente los factores que mayor importancia tienen son la
extracción dentaría posterior a la radioterapia y el traumatismo óseo constante
 en pacientes previamente radiados,
sobre todo cuando recibieron más de 55
Gy.
Nosotros como factor quirúrgico siempre
tenemos que reservarlo al final nosotros es que
vamos a hablar de resección mandibular
tenemos que hablar de reconstrucción pero
vamos a reconstruir una zona donde hay una
vascularización pobre sobre todo de mandíbula
que sabemos que la vascularización es limitada
no como en el maxilar, entonces acá si nosotros
quisiéramos hacer una reconstrucción
tendríamos que primero saber que tenemos que hacer un injerto micro vascularizado
por el tamaño y la distancia, tengo por lo menos 10 cm, entonces la arteria y vena
facial que debería pasar por acá yo tejido fue irradiado y hay una necrosis esto debería
estar afectado, dónde está mierda la facial no lo sé y como lo puedo saber angio tac
con contraste (¿) ahora qué pasa con esto porque yo estoy hablando del hueso pero
acá tengo también un defecto de piel entonces ahí hemimandibulectomia, injerto
microvascullarizado con una paleta musculo cutánea de piel, porque tengo que
reconstruir hueso y después tengo que cerrar todo esto Y probablemente cuando
tengo que hacer la recepción tenga que sacar estos márgenes de piel porque están
comprometidos, lo otro que se hace con el equipo de cabeza y cuello es que se saca el
pectoral mayor se túnel y se bajo la clavícula y se lleva a esta zona para reconstruir
este tejido, entonces acá tenemos el músculo pectoral mayor eso también se hace, hay
hartas alternativa reconstructiva cuando hablamos de tejido blando y de tejido duro en
la escápula que no es tan frecuente ocuparla, yo nunca la he ocupado o participado en
alguna cirugía donde se ocupe escápula pero si está descrita, tenemos la cadera y eso
así que sutiliza mucho y tenemos el peroné y la costilla también, el problema de la
costilla es el tamaño que es muy pequeño en altura entonces por eso se pregoniza el
peroné, entonces ahí teniendo más o menos claro las alternativas reconstructivas
tenemos que ver la posibilidad de hacerlo porque también la posibilidad es que no se
haga, es decirle “sabe paciente no tenemos arteria facial, no tenemos adonde cono
conectar la vena peronia, tal vez tengamos que disecar el cuello y buscar la carótida
quizás por la arteria facial buscar lo más abajo que es más difícil o sea estamos
hablando en el espacio latero faríngeo retroestileo imagínense llegar ahí es difícil llegar
ahí y probablemente conectar la venia peronia en la yugular, entonces que también he
llegado ahí pero es difícil no es algo gratuito, entonces la idea de tus pacientes que no
lleguen a esto pero igual entendemos que a veces hay pacientes que están en
situación de calle, pacientes que son de ruralidad extrema que consultan tarde o no
llegar a los controles entonces también lamentablemente pueden llegar paciente en
este escenario y hay que estar preparados como equipo
entonces nosotros siempre tenemos que tener en consideración en estos pacientes
cuando hay.. algunos artículos hablan de 60Gy y otros de 55, pero pensemos que sobre
55 es un riesgo elevado que el paciente presente esto.

MANDIBULA
  La mandíbula es el hueso más afectado del macizo centrofacial debido al daño
endotelial de las arterias que la irrigan en forma intraósea y difusa; su irrigación
es relativamente escasa y fácilmente lesionada. – es el más afectado porque la
irrigación es muy limitada, no así el maxilar que tenemos una irrigación mayor
 El maxilar, por el contrario, tiene una irrigación mayor, por lo que la ORN es
menos frecuente

PREVENCION
 Lo más importante en el tratamiento de la ORN es su prevención primaria
(profilaxis dental previa al tratamiento con radiaciones, higiene bucal
adecuada, cuidados dentales posteriores al tratamiento y evitar extracciones
dentales), ya que la terapéutica posterior es compleja, difícil y en ocasiones
decepcionante. O sea vamos hablando de un terreno movedizo pobre, que no
es fértil por lo tanto ya es difícil operar
 El tratamiento antibiótico, tanto sistémico como local, así como las
desbridaciones, los lavados quirúrgicos y la secuestrectomía, solo son útiles en
las fases iniciales; en etapas avanzadas, la mayoría de los pacientes requiere
resección ósea mandibular.
 Se debe evitar cualquier tipo de curetaje o resección parcial ósea de la
mandíbula cuando no es estrictamente necesario, ya que puede ser un factor
desencadenante de ORN.
 En pacientes con antecedentes de radiación al área de cabeza y cuello es
importante el seguimiento y la vigilancia estrechos para identificar datos
incipientes de ORN, con el objeto de disminuir la posibilidad de cirugía
mutilante. O sea tenemos que hacer todo lo posible para evitar llegar a la
cirugía porque ya sabemos que la cirugía no es el gold standar
 Recientemente, el grupo del Hospital de Saint Louis, en París, reportó
resultados muy alentadores con respuestas objetivas en todos los pacientes
tratados con el protocolo PENTOCLO, que incluye pentoxifilina, tocoferol,
ciprofloxacino y clodronato. (triterapia)
 Todos los pacientes tuvieron mejoría evidente con tratamiento a largo plazo (9
meses).

Manejo conservador
 No existe un tratamiento universalmente aceptado para ORN
 Se han propuesto varios sistemas de estadificación
 Esta clasificación se actualizó, lo que dio como resultado clasificaciones más
recientes basadas en hallazgos clínicos y radiológicos.
 Los estudios han descrito ORN temprana ( grados inferiores) se manejan de
forma conservadora y la enfermedad más avanzada, que incluye fractura
patológica y fístula oro- cutánea, se maneja quirúrgicamente.
 El tratamiento conservador incluye tratamiento no quirúrgico (mejoría de la
higiene oral, antibióticos y analgésicos) y tratamiento quirúrgico
( desbridamiento, secuestrectomía, escisión y reconstrucción), así como la
terapia con oxígeno hiperbárico.
Nosotros acá tenemos diferentes estadios de la enfermedad, y nosotros tenemos que
casarnos con uno, en ese sentido existen varios clasificaciones, tenemos todas estas
pero actualmente la que rige o la mas actual es la se Notani

Bien entonces que dice ¿Notani?

Tipo 1 hay una pequeña exposición de un hueso
Tipo 2 tenemos una exposición de secuestro ocio pero sólo limitado a la boca
Tipo 3 podemos tener una gran exposición del hueso y con o sin fístula a nivel cervical

ESTADÍSTICAS
  El manejo de ORN con antibióticos, cuidado local de heridas y / o oxígeno
hiperbárico ha demostrado ser efectivo en el 25% - 44% de los casos.
 Los enfoques conservadores, cuando son ineficaces, se han descrito como que
tienen un costo incorporado en recursos humanos y financieros. Puede implicar
una cantidad inaceptable de tiempo clínico y esfuerzo del paciente, así como la
posibilidad de causar adicción a las drogas al paciente. Ineficaz cuando estamos
en estadios avanzados como tipo 3
 Marx asoció los malos resultados de la terapia conservadora con el hecho de
que la patología básica de la enfermedad no estaba siendo abordada. Qué
finalmente es un estadio en la alteración en la calidad del hueso más que de
necrosis o de infección
 Oh et al. en 2009 informaron que el 65% de los pacientes, que habían recibido
más de 60Gy de radiación, tuvieron una mala respuesta al tratamiento
conservador. O sea ya hay una asociación en la cantidad de Grey que reciben
los pacientes y como van a responder al tratamiento
 Estos resultados están de acuerdo con Beumer et al. (1984), quienes
informaron que el ORN después de la exposición a dosis superiores a 65Gy no
respondió favorablemente al tratamiento conservador. Para estos casos se
reportó una tasa de resección mandibular del 44%. O sea la mitad de los
pacientes se iban a mandibulectomia.
Bien lo que les había dicho antes depende te hartas cosas no nos quedemos con esto
por qué ahora la tecnología va aumentando y es interesante como funcionan estos
equipos
TIPO DE RADIACIÓN
 La modalidad de radiación tiene un efecto sobre la severidad y la incidencia de
ORN.
 La radioterapia de intensidad modulada. La IMRT ha dado como resultado una
disminución en la incidencia y la gravedad de la ORN
 Como los casos de ORN son menos graves, el uso del tratamiento conservador
puede mejorar.
 El tratamiento de la ORN con infección aguda incluye el uso de enjuagues
bucales que incluyen clorhexidina acuosa al 0,02% y enjuagues con solución
salina (lo importante es el arrastre mecánico). Se prescriben analgésicos y
antiinflamatorios según sea necesario. Para eliminar la infección en el área se
han recomendado las tetraciclinas, debido a su selectiva captación por parte
del hueso. Debido a la contaminación superficial con bacterias orales, también
se pueden usar antibióticos de penicilina (de la familia de los betalactamicos)
Cómo es la radioterapia que actualmente se está utilizando ya como el desde es la
radioterapia de intensidad modulada y esto disminuye la incidencia de la gravedad de
la osteoradionecrosis porque es una radioterapia un poco más selectiva como lo había
comentado, entonces nosotros tenemos que la ostio radio necrosis son menos graves
cuando el tratamiento es conservador en estos casos, los pacientes reaccionan bien,
entonces cuando tenemos estadios iniciales etapas primarias nosotros podemos optar
por un tratamiento conservador obviamente pero dependiendo del tipo de radiación,
cuantos Gray recibe el paciente puede ser que nuestra terapia funcione o no, la
conservadora.
TRATAMIENTO
 Terapia de ultrasonido: La terapia de ultrasonido induce angiogénesis, mejora
el flujo sanguíneo a los músculos y la curación de las úlceras varicosas
isquémicas
 Oxigeno hiperbárico:
o La terapia con oxígeno hiperbárico (HBO) se describió como una modalidad
de tratamiento adyuvante en el manejo de la ORN en 1973. La justificación
de la HBO es el requerimiento de oxígeno en la cicatrización de heridas. El
resultado es un aumento de la tensión del oxígeno en los tejidos y mejora la
síntesis de colágeno, la angiogénesis y la epitelización. La angiogénesis es
estimulada por el aumento del diferencial de PO2 (tensión de oxígeno)
entre el ambiente y el área hipóxica. La HBO es inhibidora de las bacterias
aerobias y anaerobias. Su uso en el manejo de la ORN es controversial.
También existen estas cámaras hiperbáricas que favorecen la angiogénesis, ya
sabemos que hay una pobre vascularización en estos pacientes por lo tanto con la
cámara hiperbárica podemos mejorar la oxigenación y la formación de nuevos vasos
sanguíneos, así que igual se utiliza dentro de la gama de tratamientos.

CONCLUSIONES
 Con base en la comprensión actual de la fisiopatología de la ORN, el proceso
fibroatrófico inducido por radiación, el nuevo régimen terapéutico puede
eliminar la necesidad de cirugía, excepto en los casos de celulitis, fractura con
desplazamiento y extenso hueso expuesto (17 ± 8 mm) . o mayor a 2cm
 El régimen terapéutico, pentoxifilina, tocoferol y clodronato, aun se encuentra
en estudio. Las implicaciones de costo de ORN son una consideración
importante. Hablamos de las maravillas pero aun tenemos que ver, cuales son
los efectos a largo plazo y ver como evoluciona el paciente
 El manejo conservador generalmente solo es efectivo en los grados más bajos
de ORN. Se ha sugerido que el uso de enfoques conservadores en casos más
avanzados es inútil, no económico y, a menudo, retrasa la resección quirúrgica
y la reconstrucción. Avanzar directamente hacia un abordaje quirúrgico, en
casos adecuados, disminuirá drásticamente la carga financiera y el estrés
psicosocial que el paciente debe asumir. La implicancia de la osteoradionecrosis
es importante porque hablamos de cirugías pero no hablamos de todo lo
colateral, una placa de reconstrucción de cintas por ejemplo cuesta
aproximadamente 500.000 pesos y cada tornillo cuesta 80.000 pesos,
solamente la placa de titanio ya hablamos de costos elevados imagínense el
derecho a pabellón, la enfermera, el equipo quirúrgico, el post operatorio en
UCI, y todo lo que implica gastos, al final por eso la prevención hace tanto ruido
por que lamentablemente en ningún lado los recursos son ilimitados, si
podemos prevenir un paciente es mucho beneficio en todo sentido, en la
calidad de vida del paciente, en el evitar la cirugía y también evitar el tremendo
costo al hospital
 El uso de moléculas biológicas se encuentra en etapas temprana de desarrollo y
se está realizando una cantidad considerable de trabajo en esta área.
  En muchos estudios, los abordajes quirúrgicos, como la extirpación con una
pequeños secuestros y el desbridamiento del hueso superficial hasta que se
produce una hemorragia, se consideran un tratamiento conservador
 En casos avanzados o refractarios de tratamiento quirúrgico con ORN , incluidas
las técnicas de reconstrucción microvascular para huesos y tejidos blandos,
sigue siendo la única opción disponible.

¿Cual es el algoritmo? para finalizar, yo tengo un paciente que ha sido o que va a ser
irradiado en el territorio maxilofacial, entonces acá el camino el adecuado camino es
que me lo deriven antes de la radiación y si edéntulos obviamente le tomamos una
panorámica, a veces hay dientes incluido, restos de dientes que los pacientes no
saben, eso igual pasa así que no vayan a verlo y decir a este paciente no tiene dientes
lo damos de alta, no, lo veo le pido los exámenes que yo estime pertinentes y dentro
de ellos lo básico es la panorámica y después lo derivo, no tiene nada de los huesos no
tiene dientes así que se vaya a radioterapia nomás ahí le damos el pase, después está
el otro camino si el paciente tiene dientes, si tiene dientes tenemos que hacer un
examen minucioso un buen examen físico segmentarios, cabeza y cuello intraoral y
después vemos la condición del paciente allí y si está OK lo derivamos con el pase, pero
si el paciente tiene una pobre higiene oral tenemos que mejorarla, destartraje, hacia
periodontal, derivarlo al periodoncista y allí le podemos dar el pase cuando ya tenga
todo OK, qué pasa si tiene un tratamiento endodontico, el paciente con una lesión
periapical, ¿Qué harían ustedes? Antes de la radiación! Ese diente se debe extraer
porque nosotros tenemos que pensar cómo le dije al inicio de la clase que pasa en un
par de años más entonces no podemos hacer un retratamiento allí porque si es que
falla el retratamiento hay que sacar el diente y ya el paciente va a estar irradiado
entonces eso es peligroso, y por otro lado tenemos el algoritmo post radiación,
tenemos los pacientes asintomáticos que no tienen hueso expuesto todavía entonces
allí también tenemos que derivarlo para un chequeo a ver si es que hay un potencial y
ante que pueda tener problemas, tenemos también cuando hay exposición del hueso y
allí nosotros tenemos que ver si es que está infectado o no está infectado, si está
infectado nosotros tenemos que manejarlo con antibiótico y si ya baja la infección
cámara hiperbárica combinación de esta tri terapia y monitorear, hacer el control del
paciente y siempre derivarlo al dentista, estos pacientes deben estar regularmente en
control, finalmente si no responde a los antibióticos y el hueso está infectado o está
expuesto etc., tenemos que hablar de cirugía y aquí cuando hablamos de cirugía
tenemos cirugías pequeñas como desbridamiento y cirugías grandes resectivas, ese es
el algoritmo para que lo estudien y lo aprendan.