Cada año, miles de pacientes reciben radioterapia para el cáncer.

La atención dental es
una consideración importante para los pacientes de radioterapia por varias razones: los pacientes
con cáncer de cabeza y cuello que tienen una excelente salud oral tienen menos probabilidades
de tener complicaciones graves debido a su radioterapia contra el cáncer que los pacientes con
mala salud oral; el tratamiento dental antes, durante y después de la radioterapia requiere
consideraciones especiales; y la radioterapia dirigida a la región de la cabeza y el cuello se asocia
con una patología oral específica.

La radioterapia es un tratamiento para el cáncer que utiliza altas dosis de radiación para destruir
las células cancerosas y reducir el tamaño de los tumores. En dosis bajas, la radiación se usa en
las radiografías para ver dentro de su cuerpo, como en las radiografías de los dientes o los huesos
rotos. En dosis altas, la radioterapia destruye las células cancerosas o ralentiza su crecimiento al
dañar su ADN. Las células cancerosas que la ADN está dañado más de la reparación dejan de
dividirse o mueren. Cuando las células dañadas mueren, el cuerpo las descompone y elimina. La
radioterapia no destruye las células cancerosas de inmediato. Se requieren días o semanas de
tratamiento antes de que el ADN se dañe lo suficiente como para que las células cancerosas
mueran. Luego, las células cancerosas siguen muriendo durante semanas o meses después de que
termina la radioterapia.

Existen dos tipos principales de radioterapia, haz externo e interno. La radioterapia de

haz externo proviene de una máquina que dirige la radiación a su cáncer. La máquina es grande y
puede ser ruidosa. No te toca, pero puede moverse a tu alrededor, enviando radiación a una parte
de tu cuerpo desde muchas direcciones. La radioterapia de haz externo es un tratamiento local, lo
que significa que trata una parte específica de su cuerpo. Por ejemplo, si tiene cáncer en el
pulmón, recibirá radiación solo en el pecho, no en todo el cuerpo. La radioterapia interna es un
tratamiento en el cual se coloca una fuente de radiación dentro de su cuerpo. La fuente de
radiación puede ser sólida o líquida.

La radiación no solo mata o ralentiza el crecimiento de las células cancerosas, sino que
también puede afectar a las células sanas cercanas. El daño a las células sanas puede causar
efectos secundarios. Los efectos secundarios comunes de la radioterapia de cabeza y cuello son
dermatitis, cambios en la mucosa, candidiasis, pérdida del gusto, disfunción de las glándulas
salivales, caries por radiación, necrosis tisular, formación de tejido cicatricial y
osteoradionecrosis. Estos efectos secundarios tienen implicaciones importantes para el cuidado
de los pacientes en el consultorio dental.

Dermatitis: el enrojecimiento de la piel y la pérdida local de vello facial son efectos

secundarios comunes de la radiación de haz externo. Dependiendo de la textura de la piel, la
dermatitis puede formar un contorno del campo de radiación. El significado práctico es que la
piel puede ser sensible a la presión y al posicionamiento del cuello durante el tratamiento dental.
En los casos graves, la piel que recubre el cigoma o la mandíbula puede experimentar necrosis.
 Cambios en la mucosa: con la mucositis, la mucosa oral primero se inflama, se pone
roja, ulcerada y es potencialmente susceptible a la infección. En 2 a 6 semanas después de la
irradiación, la mucosa se recupera y la mayoría de los signos y síntomas desaparecen. El eritema
y la sequedad son los cambios persistentes más comunes. La retro dispersión del haz de radiación
debido a una restauración dental metálica puede crear una mucositis localizada, especialmente en
la mucosa bucal o la lengua. Muchos oncólogos especializados en radiación recomiendan la
fabricación de bloques de mordida acrílicos personalizados que cubran los dientes que tienen
restauraciones metálicas, utilizando bridas para desplazar la lengua y los tejidos bucales.
Candidiasis: la infección puede presentarse como parches rojos difusos; Placas blancas
removibles; Parches crudos, rojos y blancos en las comisuras de la boca; o como estomatitis
protésica. Los enjuagues bucales pueden ser útiles para reducir la molestia, sin embargo, no
controlan la infección. La nistatina (Mycostatin) ha sido recomendada por años; sin embargo, la
resistencia ahora hace que la nistatina sea menos efectiva que en el pasado. Clorimazol
(Mycelex), ketoconzol (Niz-oral) y fluconazol (Diflucan) ahora se usan para el tratamiento de la
infección por cándida, con diferentes niveles de éxito.

Pérdida del gusto: muchos pacientes experimentan un cambio en el gusto o una pérdida
completa del gusto durante la radioterapia. La pérdida de la percepción de la "sal" es
particularmente problemática, ya que los pacientes tienden a agregar cantidades significativas de
sal a los alimentos, con efectos potenciales sobre la presión arterial. La percepción del gusto a
menudo mejora aproximadamente 4 meses después de completar la radioterapia. Los
suplementos de sulfato de zinc pueden aumentar la percepción del gusto y mejorar la salivación.

Xerostomía: La boca seca ocurre con frecuencia durante y después de la radioterapia,

especialmente cuando las glándulas parótidas y las glándulas submandibulares están
directamente en el campo de la irradiación. Asociado con la xerostomía es un cambio en el pH en
la boca hacia un ambiente más ácido y una flora oral altamente cariogénica.

Caries por radiación: Después de la irradiación de cabeza y cuello, el tratamiento dental

debe abordarse con precaución. El riesgo de caries dental aumenta a una serie de factores que
incluyen el cambio a una flora cariogénica, una concentración reducida de proteínas
antimicrobianas salivales y la pérdida de componentes mineralizadores. Uno de los métodos más
efectivos para tratar esta condición es a través del uso diario de la aplicación tropical de fluoruro.
Tanto el fluoruro de estaño como el de sodio se han utilizado en una variedad de formas con un
éxito significativo. Debe considerarse la terapia endodóntica para preservar los dientes.
 Necrosis tisular: la isquemia de los tejidos orales después de la radioterapia puede
aumentar la incidencia de desprendimiento de los tejidos blandos de la cavidad bucal. Este
problema generalmente se localiza en el sitio de lesiones periodontales preexistentes o como
resultado de la irritación de la dentadura postiza. Dicha necrosis tisular puede preceder a la
osteoradionecrosis. El cuidado apropiado de la dentadura postiza o el cuidado periodontal
pueden prevenir esta complicación.
 Formación de tejido cicatricial: la fibrosis de los músculos de la masticación puede
producir un trismo o una desviación de la mandíbula durante la apertura. Además, la cirugía de
disección del cuello posterior a la irradiación puede ser más difícil cuando los tejidos del cuello
están cicatrizados por la irradiación. Los ejercicios activos de apertura de la mandíbula durante y
después de la radioterapia pueden reducir el trismo en algunos pacientes.

Osteoradionecrosis: la isquemia y la fibrosis secundarias a la irradiación en la región de

la cabeza y el cuello pueden causar necrosis avascular de la mandíbula o maxilar y los tejidos
blandos cerca de las mandíbulas. Puede provocar secuestro, infección secundaria, fractura
patológica, fistulación y drenaje. El cofactor más común para la osteoradionecrosis es la
extracción de un diente de una mandíbula irradiada. En el pasado, algunos dentistas y oncólogos
de radiación abogaban por la extracción de la mayoría de los dientes, si no todos, antes de la
irradiación. Actualmente, la recomendación es la extracción de dientes no recuperables. Los
pacientes que demuestren una higiene oral adecuada, se puede esperar que reciban atención
dental regular y que expresen el deseo de mantener sus dientes no deben someterse a la
extracción de dientes que no estén en el campo de radiación.
 Manejo odontológico en pacientes sometidos a Radioterapia

El manejo odontológico debe ser llevado a cabo a través de tres fases (previa, durante y
posterior al tratamiento). La fase pre-tratamiento tiene por objetivo eliminar toda enfermedad
activa en cavidad oral de tal modo que se pueda reducir el riesgo de aparición de complicaciones
orales durante o posterior al tratamiento de radioterapia; durante el tratamiento, el manejo es
fundamentalmente paliativo, en esta etapa no se puede realizar procedimientos invasivos sino se
debe hacer el manejo analgésico, antiinflamatorio, antibiótico, correspondiente según el caso y
reinstrucción en higiene oral. Posterior al tratamiento se debe realizar el seguimiento para
diagnosticar una posible recurrencia del cáncer, realizar el manejo correspondiente a las
complicaciones y secuelas, evitando realizar procedimientos invasivos en donde se exponga
hueso como procedimientos periodontales, exodoncias, entre otros pues el riesgo de presentarse
osteoradionecrosis, es latente.

En la primera visita, ya sea antes, durante o después del tratamiento,  se precisa:

 Historia clínica.

 Exploración oral.

 Radiografías periapicales , de aleta de mordida y panorámica.

También, en según qué casos, se debería pedir una  analítica

1. FASE PRE-TRATAMIENTO

Esta etapa consiste en eliminar las enfermedades bucodentales, u otras condiciones que podrían
producir complicaciones durante o después de la radioterapia (Tabla 3) (12-20). Es evidente que
esto requiere comunicación adecuada con el equipo médico, especialmente cuando los pacientes
no tienen buena salud oral y/o son frágiles debido a su condición médica (13).

La fase higiénica debe incluir motivación e instrucción en higiene oral, debe orientarse
específicamente a la situación y necesidades individuales del paciente, con la respectiva
aplicación de flúor tópico periódico (16,20,24,25), ya que mantener una buena higiene oral
reduce el riesgo de mucositis, caries y no aumenta el riesgo de fiebre o bacteremia (2,16,26), es
por ello, que los pacientes deben lograr un nivel bueno de higiene oral antes de iniciar la
radioterapia (26). La eliminación de focos infecciosos antes de radioterapia es de gran
importancia, debe incluir una evaluación completa oral, dental, periodontal, radiográfico,
endodóntico, articular, oclusal, en caso de presencia de irritantes locales tales como el cálculo y
superficies dentales ásperas e irregulares deben ser manejadas para reducir la irritación del tejido
local (25,27). Las prótesis removibles deben limpiarse regularmente, y no deben ser usadas
durante la noche, para evitar el trauma en la mucosa y la colonización microbiana de la
superficie de la prótesis (13,20,24). Al paciente se le debe recomendar el no consumo de comidas
y bebidas irritantes como alcohol (28), cafeína, entre otros, la dieta a seguir debe ser blanda y
liquida y ser consumida tibia, manteniendo siempre hidratación (21) y evitar el consumo de
cigarrillo, alcohol, y de otros carcinógenos

Todo el tratamiento dental debería completarse antes de que la quimioterapia

se inicie, para minimizar así las complicaciones en el paciente .

Se deberá proceder de igual modo en el caso de los pacientes que van a ser tratados
con bisfosfonatos o radioterapia debido al riesgo de osteonecrosis.

Si todas las necesidades dentales no puedan tratarse antes del inicio de la

quimioterapia, las prioridades deben ser: infecciones, extracciones, tratamiento
periodontal básico, eliminación de factores de irritación tisular, endodoncia de
piezas permanentes y reemplazo de obturaciones defectuosas.

Es muy importante educar al paciente resaltando la importancia de un cuidado

oral óptimo para minimizar los problemas bucodentales antes, durante y
después de la quimioterapia .
 2. DURANTE LA TERAPIA

Durante la radioterapia, la enfermedad periodontal puede exacerbarse y ocasionar dolor e

infección oral e incluso sistémica, causando morbilidad y mortalidad en pacientes neutropénicos.
La literatura ha reportado que el tratamiento y el mantenimiento de una higiene oral, ayuda a
prevenir complicaciones orales y sistémicas (Tabla 3) (12). Los pacientes sometidos a
radioterapia suelen tener complicaciones en su salud oral, entre los agudos, se encuentra
mucositis, alteración en la función de las glándulas salivares y riesgo de infección. A largo plazo,
se producen, cambios en la vascularidad y celularidad del tejido mucoso y óseo, además del
incremento en la síntesis de colágeno, lo cual producirá fibrosis; estos cambios producen un
tejido hipovascular, hipocelular e hipóxico. Todo esto, reduce su capacidad de remodelación,
incrementando el riesgo de infección y necrosis.

En estos momentos el tratamiento irá encaminado a solucionar los efectos

secundarios de la quimioterapia, radioterapia o bifosfonatos :

 Mantener una buena higiene oral  para reducir el riesgo de complicaciones.

 No fumar.

 Aplicación de flúor y colutorios antisépticos .

 Llevar una dieta no cariogénica y poco irritante .

 Si el paciente lleva dentadura postiza, debe evitar su uso continuado , ya que

podría dañar más la mucosa.

 Tratamiento de las mucositis, inflamación de la mucosa oral que aparece a los 4-

7 días en forma de lesiones eritematosas algo dolorosas que evolucionan a úlceras
o aftas y duran 14-21 días. Como medidas generales:
· Evitar productos que contengan alcohol, glicerina o limón, dentífricos de acción
abrasiva.
 · Se recomienda dieta blanda, incrementar el aporte de líquidos fríos y nutritivos y
abstenerse de irritantes como el alcohol y tabaco.

 Tratar la xerostomía (disminución de la cantidad de saliva) . Se aplican

soluciones mineralizantes, antisépticos que no contengan alcohol, alimentos que
estimulen la salivación e ingesta de abundante líquido.

 Tratar las infecciones que puedan aparecer  (micóticas, virales o bacterianas) ya

que pueden cronificarse dependiendo de la inmunodepresión.

 Tratamiento de la disgeusia (alteración en el sentido del gusto) .

 Evitar exodoncias y endodoncias.

3. POST-TRATAMIENTO DE LA FASE Y LARGO PLAZO (SEGUIMIENTO)

La frecuencia de los chequeos dentales y medidas preventivas (por ejemplo, la limpieza

profesional y el fluoruro regímenes) debe ser adaptada a las necesidades de cada paciente en
relación con el estado inmunológico (12,21). El seguimiento y mantenimiento de los pacientes a
largo plazo, permite identificar estadios iniciales de lesiones cariosas por radiación,
osteoradionecrosis (para establecer una acción apropiada), además de la detección de recurrencia
de cáncer ya que el carcinoma escamocelular presenta una tasa de recurrencia aproximada del
30%. De igual modo, permite tener control y seguimiento del paciente en factores de riesgo
como la dieta, higiene oral, y necesidad de uso de flúor, permitiendo, de igual modo mejorar las
deficiencias que existen (Tabla 3) (21).

El riesgo de osteorradionecrosis no disminuye con el tiempo, y todas las extracciones dentales

realizadas después de los seis meses de terminada la radioterapia deben ser consideradas de alto
riesgo. El uso profiláctico de antibióticos en estos casos es polémico porque la penetración de
hueso necrótico es poco probable, se debe realizar una cuidadosa técnica quirúrgica seguida de
cierre primario, con un lavado abundante con antimicrobianos.
 Las complicaciones que pueden aparecer son las mismas que durante el
tratamiento oncológico, por lo que el tratamiento irá encaminado a :

 Higiene oral exhaustiva y flúor, durante un año como mínimo, por parte del
paciente.

 Realizar tartrectomías (limpiezas) siempre que sea necesario .

 Evitar prótesis mal adaptadas.

 Aines y/o corticoides en caso de inflamaciones y/o dolor .

 Solucionar la xerostomía.

 Tratar las caries existentes.

 Sellado de fisuras en niños y adolescentes .

 No realizar extracciones en un año  y si no queda más remedio, realizar cobertura

antibiótica 48h. antes y durante 7 o 15 días después.

 Evitar las endodoncias, aunque son preferibles a las extracciones.

 Realizar revisiones al paciente cada seis (6) meses , aproximadamente.