Visión odontológica del paciente

oncológico en tratamiento de radio y

quimioterapia.
MEDICINA BUCAL

Mª Teresa Pachón Sánchez de la vaquera y Lina Kana’an Ismail

UNIVERSIDAD DE BARCELONA | PROFESOR ENCARGADO: DR. ALBERT ESTRUGO.
 Índice.

1. Introducción
2. Régimen preventivo y clínico en el diagnóstico inicial
a. Higiene oral
b. Extracciones
3. Régimen preventivo y clínico durante el tratamiento
a. Mucositis
b. Xerostomía
c. Pérdida de peso y del gusto
d. Trismus
e. Candidiasis
f. Caries asociada a la radiación
4. Régimen y manejo post radio y quimioterapia
a. Osteorradionecrosis
b. Osteoquimionecrosis
c. Antibioticoterapia
d. Oxígeno hiperbárico
e. Pentoxifillina y tocoferol
5. Conclusiones
6. Bibliografía

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 1. Introducción
Los pacientes que sufren de cáncer de cabeza y cuello necesitan tratamientos
multimodales intensivos y rehabilitación prolongada con un seguimiento a largo plazo, para
poder recuperarse adecuadamente. La enfermedad tiene un impacto de manera significativa
en la forma en la que los pacientes comen, beben, hablan, tragan, huelen e incluso en su
interacción social o en sus capacidades. La mayor parte de cánceres de cabeza y cuello son
tratados con cirugía, radioterapia o con ambos. La quimioterapia no tiende a ser usada como
tratamiento aislado, sino que suele ser una combinación de radioterapia y quimioterapia
denominada ‘’quimioradiación’’. La quimioterapia tendría la capacidad de aumentar los
efectos del tratamiento, estimulando así la recuperación del paciente.

Cuando un diagnóstico de este tipo de cáncer tiene lugar, se debe estudiar el caso de
manera individual por un equipo multidisciplinar (donde, obviamente, debe haber un dentista).
Este equipo debe plantear qué clase de tratamiento es la mejor opción. Un óptimo equipo
multidisciplinar para los pacientes con cáncer de cabeza y cuello debe constar de: cirujanos
maxilofaciales, cirujanos especialistas otorrinolaringólogos, oncólogos, radiólogos, patólogos,
odontólogos, enfermeros especializados en el área, terapeutas del habla y del lenguaje tales
como logopedas, nutricionistas y otros posibles profesionales de la salud.

El odontólogo presente en el consejo multidisciplinar tiene un papel fundamental,

siendo responsable de tratar cualquier problema dental que pueda interrumpir o comprometer
el tratamiento del cáncer. Hay una evidencia importante a nivel científico que nos indica que
cualquier interrupción no planeada de la radioterapia puede resultar en un retraso del
tratamiento entero y puede afectar seriamente la recuperación del paciente. Los tumores más
afectados por las interrupciones son los carcinomas escamosos y el cáncer de esófago. Esto
es más llamativo si se tiene en cuenta que el carcinoma escamoso es el tipo de cáncer más
común de cabeza y cuello.1 El odontólogo desempeña un rol clave en el post-tratamiento,
ayudando en la mejora de la calidad de vida mediante la rehabilitación oral, pero también en
el pre-tratamiento, para evitar complicaciones. Para esto, su función comenzaría antes
siquiera de un problema de tipo oncológico.

El odontólogo es uno de los mayores pilares en la prevención, así como en la

detección del cáncer de cabeza y cuello. La importancia de asistir a las visitas de revisión es
crucial y es algo que se debe incentivar en la población, pues no se trata solo de curar y tratar
enfermedades dentales y bucales, sino de manejar otras condiciones de la boca, como los
cánceres, capaces de poner en riesgo la vida del paciente.

La prevención y el diagnóstico del cáncer oral es una de las responsabilidades

odontológicas que tenemos, sabiendo que cuanto antes detectemos un cáncer,
probablemente mayor esperanza de vida tendrá el paciente. Un diagnóstico de un carcinoma
intraoral, por ejemplo, no debe ir acompañado solo por un diagnóstico clínico, sino que
debemos también confirmarlo a nivel histológico. Si creemos que es maligno, no debemos
demorarlo, sino derivar directamente y que la biopsia se realice en el medio hospitalario.

Es importante que los odontólogos entiendan los problemas específicos de los

tratamientos de radio y quimioterapia, ya que pueden perjudicar de manera importante su

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salud bucodental. Las repercusiones orales conllevarán complicaciones tanto a corto como a
largo plazo. Según Dreizen et al2, la radiación causa secuelas como celulitis, mucositis,
disfagia, disgeusia, pérdida de peso y dolor de diferentes intensidades, así como secuelas a
largo plazo del tipo caries rampante, trismus, xerostomía y osteoradionecrosis. Si bien los
efectos son variables y dependen de la absorción de Grays.

Aunque la mayoría de las complicaciones son inevitables por las consecuencias de la

radiación ionizante, algunas sí son prevenibles. Por ejemplo, podemos prevenir la
osteoradionecrosis (y la osteoquimionecrosis) mediante la extracción pre-tratamiento de radio
y quimioterapia de los dientes con posible afectación que nos pueden dar problemas.

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2. Régimen preventivo y clínico en el diagnóstico inicial
El periodo entre el diagnóstico de cáncer y el comienzo de la radioterapia es corto. El
tiempo debe ser suficiente para realizar el pretratamiento oral y cualquier emergencia. Esto
permitirá evitar posteriores complicaciones. El diagnóstico de cáncer es algo grave, por lo que
el paciente no pone en sus prioridades la visita al odontólogo. Por ello, desde el equipo
oncológico se debe implementar y enfatizar en la necesidad de esta consulta del paciente.

a. Higiene oral
La importancia en el cuidado oral del paciente es trascendental. Debemos resolver
cualquier tipo de gingivitis y buscar mantener una boca relativamente libre de placa. Los
pacientes deberán seguir la indicación de 10 ml de clorhexidina al 0,2% dos veces al día
durante una semana antes de la radio y la quimioterapia. En caso de ser necesario, no
dudaremos en realizar un raspaje radicular como tratamiento contra la placa y el sarro a nivel
periodontal. Debido a que suelen perder peso en el camino, suele ser indicada una dieta alta
en carbohidratos, por lo que tendremos que prevenir la caries dental, mediante un buen
cepillado e higiene interdental.

b. Extracciones
Las extracciones dentales están justificadas previo a un tratamiento de radioterapia para
evitar la osteoradionecrosis, en casos donde los dientes estén debilitados y tengan un mal
pronóstico a medio-largo plazo. En cambio, los dientes viables deben mantenerse por motivos
estéticos y funcionales, ya que contribuirán a mantener la calidad de vida. Cuanto menos
motivado esté el paciente, más tendremos que optar por extraer Vs. obturar o mantener. La
extracción dental está indicada principalmente en:

- Caries avanzada con afectación pulpar aparente o contrastada.

- Lesiones periapicales extensas.
- Enfermedad periodontal moderada o avanzada con pérdida de soporte, sobre todo en
pérdida de hueso avanzada y movilidad o con afectación de la furca.
- Restos radiculares que no estén cubiertos por hueso alveolar al completo o que
muestren radiolucidez.
- Dientes erupcionados de manera incompleta o impactados, especialmente terceros
molares que no estén incluidos en el hueso alveolar o que estén en el medio bucal.3
- Dientes con erosión o abrasión que vayan a recibir una importante cantidad de
radiación.
- Dientes con restauraciones deficientes.
- Diente sin antagonista que podría traumatizar la encía.4

Las extracciones deben ser lo más atraumáticas posibles y a ser posible con cierre o
curación por primera intención. Deben ser realizadas lo antes posible, preferiblemente hasta
3 semanas antes del comienzo de la radioterapia. En caso de que esto no fuese posible, el
tiempo mínimo deben ser diez días para dientes maxilares y una semana para dientes
mandibulares.

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 En el caso de los dientes que no necesiten extracción, deberán realizarse las
restauraciones pertinentes. Aquellos que tengan los bordes afilados, deberán ser alisados,
así como los dientes irregulares, ya que durante el proceso del tratamiento la encía y los
tejidos blandos son muy sensibles y es muy fácil que suceda el trauma. Algunos autores
también afirman que se deben de tomar las medidas de las dimensiones de apertura y de la
oclusión del paciente, para tratar de mantenerlas durante el tratamiento. Sin embargo, otros
afirman que depende del tipo de tumor, este puede dificultar la apertura por lo que saldría ya
perjudicada antes siquiera de la radio y quimioterapia.

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3. Régimen preventivo y clínico durante el tratamiento
Durante el tratamiento de radio y quimioterapia se dan diversos efectos adversos que
pueden ser de mayor o menor gravedad y que pueden variar según su intensidad. Por ello,
el seguimiento odontológico es fundamental, buscando así mantener la integridad bucal del
paciente y una calidad de vida que no se vea sumamente afectada por la patología oral.

a. Mucositis
La mucositis es un enfermedad particularmente dolorosa donde la cavidad oral
presenta eritema, sangrado y ulceración. Esta es una de las complicaciones más habituales
(y difíciles) del cáncer. Los síntomas pueden suceder entre la segunda y tercera semana de
radioterapia. Son síntomas comunes y temporales que gradualmente desaparecen tras dos
o tres semanas de completar la terapia. El epitelio basal tiene un turnover rápido y sufre más
la radiación. La muerte celular y la falta de habilidad de la mucosa para poder reparar el tejido
nos llevará a atrofia, fallo en la deglución, eritema, ulceraciones, formaciones
pseudomembranosas… Esta viene acompañada de colonización de organismos gram
negativos y de especies de Candida. Debido al dolor, el paciente sufre dificultades para tragar,
comer o beber, incluso para hablar. En algunos casos podría llegar a necesitarse alimentación
nasogástrica por sonda.

Según Beech et al4, se estima que el 80% de los pacientes con cáncer de cabeza y
cuello que pasan por la radioterapia desarrollan mucositis. Esta tiende a comenzar a los 7-10
primeros días, pudiendo durar meses. El paladar blando es el que se afecta en mayor grado,
seguido por la hipofaringe, el suelo de la boca, las mejillas, la lengua y los labios.

Existe una escala generada por la OMS donde la toxicidad oral por la mucositis va
desde grado 0 (ausencia de mucositis oral) hasta grado 4 (el paciente no puede alimentarse
debido a las úlceras).

Grados de protocolización de la mucositis (Escala de la OMS)

Grado 0: Ningún síntoma

Grado 1: Dolor y eritema

Grado 2; Eritema, úlceras, capacidad para comer una dieta sólida

Grado 3: Úlceras, eritema extenso, precisa de una dieta líquida

Grado 4: Úlceras que imposibilitan la alimentación, precisa alimentación por vía

intravenosa o mediante una sonda.

Figura 1: Escala de la OMS para valorar la mucositis oral. Fuente: World Health Organization. Handbook for
reporting results of cancer treatment 1979; pp. 15-22.

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 El factor más importante para prevenir y tratar la mucositis es una buena higiene
dental, cepillando los dientes de manera regular con un cepillo blando, reemplazandolo
frecuentemente, con limpieza interdental, uso de enjuagues bucodentales sin alcohol,
hidratación adecuada y evitación de irritantes tales como el tabaco. Un tratamiento
sintomático sería aplicación de geles tópicos y barreras. Los más recomendados son el
sucralfato (medicamento de administración oral indicado principalmente para el tratamiento
de las úlceras duodenales, el alivio del reflujo gastroesofágico y las úlceras por estrés), la
clorhexidina y distintos antimicrobianos. Otros remedios naturales serían el aloe vera o la
miel.

En aquellos pacientes que tengan obturaciones metálicas se deberá tener en cuenta

la protección de esas zonas para evitar la dispersión en la radiación, llevando a mayor
incidencia de mucositis.

Se recomienda una analgesia apropiada de los pacientes para controlar su dolor y un

control dietético mediante la asistencia de un nutricionista que pueda facilitar la situación de
ingesta, que resulta complicada debido al dolor.

b. Xerostomía
La xerostomía se define como la sequedad bucal, resultado de un flujo de saliva
reducido o nulo. La xerostomía no es una enfermedad, sino un síntoma de varias condiciones
médicas, farmacológicas y en este caso, un efecto secundario de la radiación de cabeza y
cuello. La xerostomía es la responsable de muchos de los problemas que veremos en la
cavidad oral durante y después de la radioterapia. Durante la primera semana se reduce el
flujo salival, y este pasa a ser un hecho que nos acompañará a largo plazo o incluso,
permanentemente, resultando en una boca seca.

La xerostomía es severa cuando ambas glándulas parótidas están en el marco de la

radiación. La radiación daña las glándulas salivales (en especial las parótidas), resultando en
una disfunción de las glándulas debido a fibrosis y muerte celular. Una hiposalivación tendrá
lugar pues, donde la saliva presente será excesivamente viscosa. La xerostomía impedirá
una correcta función oral, provocando cavitación de los dientes, afectando al habla y a la
capacidad de saborear y complicando la función masticatoria y de deglución. Además, la
hiposalivación incrementa el riesgo de desarrollar infecciones orales tales como candidiasis,
gingivitis y sialadenitis supurativa aguda.

La incidencia de la xerostomía depende directamente de dónde esté localizado el

tumor y de la técnica utilizada, así como de la dosis. Incluso dosis pequeñas pueden resultar
en una gran destrucción de las glándulas. Las técnicas más novedosas como la radioterapia
de intensidad modulada previenen estas grandes destrucciones, evitando la radiación
excesiva a las parótidas y permitiendo que conserven su función.

Según H. Jawad et al1, hay diversos métodos que proponen reducir la xerostomía,
como la amifostina, la terapia intraglandular botulínica o el alfa-tocoferol, sin embargo no
tienen un resultado 100% efectivo. Hoy en día simplemente se intenta prevenir y después,
manejarla mediante una correcta higiene oral y ayudándonos con sustitutos salivales,

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sialogogos o pilocarpina. Esta última tiene como efectos secundarios sudoración, diarrea y
broncoespasmos.

Existe una escala llamada la Escala Challacombe, que sirve para descubrir el grado
de sequedad oral del paciente, cuantificando así la xerostomía. Usa un sistema numérico
simple que nos permite saber si es necesario o no intervenir.

Figura 2. Escala Challacombe. Imagen cedida cordialmente por los autores, extraída del artículo:
A review of dental treatment of head and neck cancer patients, before, during and after
radiotherapy: part 1 H. Jawad,N. A. Hodson and P. J. Nixon. British Dental Journal 2015; 218: 65-68

Los síntomas de la xerostomía presentados en la tabla se podrían sumar, de manera

que un número superior a 3 en la escala (siendo el número de la izquierda los puntos de cada
síntoma), implicarían xerostomía de riesgo. Sería provechoso realizar el recuento de los
puntos antes, durante y después de la radioterapia, de manera que se beneficien tanto el
paciente como el clínico.

c. Pérdida de peso y del gusto.

Muchos pacientes con cáncer de cabeza y cuello experimentan problemas de
deglución como resultado, o bien de la cirugía para extirpar el tumor, o bien de la fibrosis y
las cicatrices secundarias a la radioterapia. Esto puede degenerar en una incapacidad para
deglutir y comer determinados alimentos. Una dieta que consista solo de líquidos o purés
puede ser necesaria. Esto puede resultar en dificultades para poder mantener el peso
necesario del paciente, conservando la ingesta de nutrientes adecuada. Los pacientes tienen
muchas veces la indicación de tomar comidas altas en azúcares y suplementos con tal de
aumentar ese peso y esa ingesta calórica diaria, así como son animados a comer mayor
cantidad de comidas altas en carbohidratos y grasas. Esto, por supuesto, hace que sea más
fácil padecer caries.

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 La alteración del sentido del gusto ocurre como resultado del efecto directo de la
radiación en las papilas gustativas y en el problema agravante de la xerostomía. Esto nos
lleva a ageusia (inhabilidad para sentir los sabores), hipogeusia (sensibilidad disminuida hacia
los sabores) o disgeusia (distorsión del sentido del gusto). Esta última ocurre en pacientes
expuestos a más de 30 Gy de manera progresiva hasta alcanzar la ageusia. La capacidad de
saborear se recupera en 20–60 días tras el tratamiento de radioterapia y en la mayoría de los
pacientes vuelve a la normalidad en 4 meses. Sin embargo, algunos quedan afectados de por
vida. La disgeusia y la ageusia hacen que el paciente no desee comer, por lo que influye
negativamente en la pérdida de peso. Los alimentos y bebidas más deseados serán aquellos
altos en azúcares, por lo que de nuevo deberemos estar atentos a la actividad cariogénica y
a los niveles de placa. El rol del flúor en la prevención de la caries será fundamental.

A pesar de que la radiación ha pasado a ser más localizada y se ha mejorado el

seguimiento de los pacientes, las limitaciones en la apertura bucal por la rigidez muscular son
una complicación bastante común. Se deben hacer ejercicios de apertura guiada al menos 3
o 4 veces al día para favorecer el movimiento. Los pacientes que tengan tratamientos en la
región de los músculos masticatorios o en la articulación temporomandibular deberían hacer
estos ejercicios de manera rutinaria tras la finalización del tratamiento. El aumento del trismus
debe investigarse para descartar una posible recurrencia.

d. Trismus
El trismus puede ocurrir como uno de los efectos secundarios de la radioterapia.
Implica diversas complicaciones, como la señalada previamente en el apartado anterior,
donde asegurábamos que una dificultad de apertura implicaría limitación en la focalización de
la radiación. El trismus es relativamente más frecuente en aquellos casos donde el tumor
llega a invadir los músculos de la masticación y en aquellos casos donde se necesita
intervención quirúrgica. Una cirugía podría comportar heridas tisulares de cicatrización, que
dificultarían la apertura.

Figura 3. Dificultad en la apertura debido a un trismus en un paciente. Imagen cedida cordialmente por los
autores, extraída del artículo:
A review of dental treatment of head and neck cancer patients, before, during and after
radiotherapy: part 1 H. Jawad,N. A. Hodson and P. J. Nixon. British Dental Journal 2015; 218: 65-68

Además, la radioterapia induce a la fibrosis de los tejidos. Según Vaughan et al.5, El

78% de los pacientes experimentan dificultades severas en la masticación tras cirugía de
cabeza y cuello, lo que conllevaría malestar social y de la calidad de vida.

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 El factor decisivo en caso de trismus sería la inclusión del músculo pterigoideo medio
en el tratamiento. Según Lyons et al.6, hay una cierta evidencia de que tanto el riesgo de
osteorradionecrosis como de trismus tengan una relación genética, determinada por los alelos
TGFß 1.

e. Candidiasis
La candidiasis orofaríngea está causada por especies albicans (>80%) y no albicans.
Es una infección frecuente tras la radioterapia. Esto se debe a la hiposalivación del paciente
que aumenta el riesgo de colonización (desde un punto de vista oral), así como a la
inmunosupresión del paciente (desde un punto de vista general). A pesar de ser una
enfermedad benigna, es una causa directa de descenso en la calidad de vida.

La candidiasis oral afecta típicamente a la lengua, la cavidad oral y la comisura labial.

Puede ser pseudomembranosa, eritomatosa o queilítica. Su apariencia usual es en forma de
lesiones blancas eritematosas en un parcheado atrófico que se descama. Los síntomas
pueden ser dolor, dificultad en la deglución, disgeusia o alitosis, pero también puede ser
asintomática.

El tratamiento de la candidiasis orofaríngea tiende a ser local en caso de que no sea

severa. Si hubiese diseminación, el paciente sería de alto riesgo. También podría darse si
fallase el tratamiento local. La prevención es, como siempre, mediante una buena higiene
oral, evitando tabaco o alcohol. La terapia farmacológica se centra en el uso de antifúngicos
tópicos tales como nistatina, miconazol o fluconazol, que pueden venir en forma de cremas o
suspensiones. En el caso de que se tratase de una enfermedad ya sistémica, el tratamiento
indicado es el fluconazol por vía oral. En muchos casos el tratamiento no se cumple ya que
el sabor de los antifúngicos suele ser desagradable. En caso de que el paciente fuese
portador de una prótesis, un gel o barniz de miconazol puede ser aplicado en la dentadura.
Debemos recordar que el miconazol está contraindicado en pacientes que toman warfarina
porque genera un aumento del efecto de este último. También se debe evitar el uso simutáneo
de la clorhexidina con nistatina, ya que parece haber evidencia sobre la inhibición de una
droga sobre la otra. En caso de ser necesario su toma, se debe esperar una hora para ser
administrada.

f. Caries asociada a la radiación

Los cambios inducidos por la radiación en el esmalte y la dentina pueden comprometer la
unión de los materiales adhesivos, aunque la extensión y el mecanismo de tales cambios son
controvertidos. Las moléculas de agua en la dentina se someten a radiólisis, liberando
radicales libres que desnaturalizan el colágeno y reducen sus propiedades mecánicas; los
radicales libres pueden interferir con la polimerización de las resinas, mientras que la
irradiación también activa enzimas, incluidas las metaloproteinasas de matriz (MMP) dentro
de la dentina, que se ha demostrado que hidrolizan agentes de unión a la dentina. En
consecuencia, a menudo se observa la pérdida de retención o el desarrollo de caries
recurrentes alrededor de las restauraciones compuestas.
La evidencia disponible sugiere que los ionómeros de vidrio modificados con resina
(RMGIC) han mejorado la integridad estructural y marginal, las tasas de caries recurrentes
similares y una mayor resistencia a la erosión ácida, por lo que pueden considerarse como
los materiales de elección.

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 La irradiación también puede alterar la vascularización de la pulpa y, por lo tanto, su
capacidad de reparación. Dentro de los campos de radiación, donde la caries afecta a la
pulpa, generalmente se prefiere el tratamiento endodóntico a la extracción. Incluso los dientes
que se consideran no recuperables pueden estar rellenos de raíz y sellados para controlar los
síntomas y la infección, al tiempo que minimizan el riesgo de osteorradionecrosis. Sin
embargo, el trismo y el acceso deficiente pueden complicar la terapia del conducto radicular.

El manejo restaurativo de la caries por radiación puede ser todo un desafío y el dentista
restaurador debe ser consciente de que trabaja con un sustrato dental alterado y un entorno
oral hostil al seleccionar materiales restaurativos.

En consecuencia al gran deterioro que sufre el órgano dental deberán tomarse las
siguientes medidas especiales:
- El cepillado diario del paciente por sí mismo o por su cuidador debe realizarse con un
cepillo suave. Si es necesario detener el cepillado dental, debe reanudarse lo antes
posible.
- Se debe usar un enjuague bucal de gluconato de clorhexidina junto con el cepillado
dental. El enjuague bucal debe continuar si cesa el cepillado.
- El fluoruro, en forma de enjuagues bucales, se puede usar diariamente o
semanalmente, además de un dentífrico con fluoruro, para alentar la remineralización
y prevenir la caries dental.
- Cuando la boca es demasiado dolorosa para la limpieza y no se puede usar un
enjuague bucal, los tejidos orales deben limpiarse con hisopos poligonales o con un
hisopo de gasa empapado en clorhexidina tres o cuatro veces al día. Los hisopos de
polígono son más suaves que los bastoncillos de algodón y causan menos sangrado
y dolor cuando se aplican a la mucosa inflamada.
- La continua evitación del consumo frecuente de carbohidratos refinados sigue siendo
la piedra angular de la prevención. 4

En la imagen adjunta (Fig. 4) se observa la agresividad de la caries asociada a la radiación.

Fig 4. Caries asociada a la radiación. Imagen cedida

cordialmente por los autores, extraída del artículo: A review
of dental treatment of head and neck cancer patients,before,
during and after radiotherapy: part 1 H. Jawad,N. A. Hodson
and P. J. Nixon. British Dental Journal 2015; 218: 65-68

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4. Régimen y manejo post radio y quimioterapia
a. Osteorradionecrosis
La osteorradionecrosis (ORN) (Fig. 5) es un posible efecto secundario a largo plazo y
posiblemente el más grave de la radioterapia. La definición de osteorradionecrosis es una
necrosis isquémica del hueso inducida por radiación asociada a necrosis de tejidos blandos
que se produce en ausencia de tumor primario, recurrencia o enfermedad metastásica.1

Fig 5. Osteorradionecrosis. Imagen cedida cordialmente por los autores, extraída del artículo:
A review of dental treatment of head and neck cancer patients, before, during and after radiotherapy: part 1 H.
Jawad,N. A. Hodson and P. J. Nixon. British Dental Journal 2015; 218: 65-68

Fisiopatología de la ORN
El proceso fibroatrófico inducido por radiación (RIF) es la teoría actual que explica la
lesión del tejido por radiación, si bien se han propuesto varias teorías. Se ha descrito en tres
fases distintas:
• Fase pre-fibrótica: comprende una inflamación crónica que resulta en la
presencia de productos de degradación del colágeno y la destrucción de las
células endoteliales. Esto desencadena la activación fibroblástica.
• Fase organizativa constitutiva: predomina la actividad fibroblástica anormal
con desorganización de la matriz extracelular.
• Fase tardía fibroatrófica: describe la formación de tejidos frágiles y que están
poco vascularizados después de un intento de remodelación tisular.
Estos tejidos frágiles pueden someterse a una inflamación reactivada tardía después
de cualquier lesión local y debutar en osteorradionecrosis. La teoría de RIF desafía la
conclusiones anteriores de que la hipoxia tisular persistente había causado los cambios
descritos.8

Formas de presentación
Se cree que la presentación temprana de ORN, dentro de los dos primeros años, está
relacionado con altas dosis de radioterapia (> 70 Gy), mientras que la presentación tardía
suele ser secundaria a un traumatismo y una cicatrización tardía de la herida dentro del tejido
comprometido.
La incidencia de ORN varía ampliamente en la literatura que varía de 1 a 37%.
La ORN mandibular es más frecuente en comparación con el maxilar superior debido
a la vascularización relativamente deficiente y a la estructura densa del hueso mandibular; 8
otras explicaciones más simples afirman que la mandíbula se incluye en el campo de
radiación con más frecuencia que el maxilar.

Clasificación de las etapas (Notani et. al)

Basado en imágenes y hallazgos clínicos (Fig. X):
• Etapa I: ORN confinado al hueso alveolar.
• Etapa II: ORN limitado al hueso alveolar y/o la mandíbula sobre el nivel del canal
mandibular.
• Etapa III: ORN extendido a la mandíbula bajo el nivel del canal mandibular con fístula
de la piel o fractura patológica.8

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 Fig. 5. Clasificación de Notani. Imagen extraída del libro: The Surgeon Vol. 13 N.2.

Tratamiento
No existe un tratamiento universalmente aceptado para ORN y, en muchos casos,
depende de la gravedad de la condición. En la literatura se distingue entre tratamiento
conservador y tratamiento quirúrgico.

• Tratamiento conservador
o Mejora de la higiene oral.
o Analgésicos y antiinflamatorios según sea necesario.
o El tratamiento de ORN con infección aguda incluye el uso de enjuagues
bucales que incluyen clorhexidina al 0,02% y enjuagues con solución salina.
o Uso prolongado de antibióticos. Para eliminar la infección en el área se han
recomendado las tetraciclinas, debido a su captación selectiva por parte del
hueso. Debido a la contaminación superficial con bacterias orales, también se
pueden usar antibióticos de penicilina.
o Recientemente, se han obtenido resultados prometedores con el ultrasonido
(induce la angiogénesis, mejora el flujo sanguíneo a los músculos y la curación
de las úlceras varicosas isquémicas)8 a frecuencias de 3 MHz pulsadas 1 en 4
a una intensidad de 1 w/cms cuadrado aplicada a la mandíbula durante 10
minutos al día durante 50 días. 4
o La terapia de oxígeno hiperbárico también puede usarse con éxito para tratar
la osteoporosis, aunque este está en polémica. Hoy en día se considera que
no hay evidencia suficiente sobre su efectividad, y según la biblioteca
Cochrane, no tiene una eficacia probada: su uso tiene relativamente pocas
ventajas. 7
Se ha demostrado que el tratamiento conservador de la ORN con antibióticos, cuidado
local de heridas y/u oxígeno hiperbárico es efectivo en 25% a 44% de los casos.8

• Tratamiento quirúrgico
En casos avanzados o refractarios de ORN, está indicado el tratamiento quirúrgico.
Esto incluye osteólisis radiográficamente evidente del borde inferior, fractura patológica,
fístula orocutánea o fracaso de los tratamientos conservadores.
o Desbridamiento y cobertura con colgajo local.
o Secuestrectomía: resección del hueso necrosado.
o Cierre de fístulas orocutáneas.
o Reconstrucciones: uso de placas de reconstrucción, injertos óseos autógenos,
colgajos regionales y transferencia de tejido libre. Los colgajos óseos
vascularizados son la modalidad reconstructiva más efectiva.8

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 b. Osteoquimionecrosis
La osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la medicación (MRONJ), u
osteoquimionecrosis, es una reacción adversa grave que experimentan algunos individuos a
ciertos medicamentos comúnmente utilizado en el tratamiento del cáncer y la osteoporosis
(por ejemplo, bifosfonatos, denosumab y agentes antiangiogénicos) e implica la destrucción
progresiva del tejido óseo.

Dependiendo de la droga, su dosis y la duración de la exposición, la aparición de esta

reacción adversa al fármaco puede ser:
• Rara. Por ejemplo, después de la administración oral de bifosfonatos o denosumab,
para la osteoporosis o el tratamiento contra el cáncer dirigido al agente
antiangiogénico
• Común. Por ejemplo, después del bifosfonato intravenoso para el tratamiento del
cáncer.4

En relación con el tratamiento quimioterápico, se ha sugerido que el desencadenante

de mayor impacto es el tratamiento dental invasivo, como una extracción dental; si bien, hay
gran cantidad de casos reportados secundarios a traumatismos en portadores de
dentaduras.8

Prevención
Un ECA proporcionó alguna evidencia de que los exámenes dentales en intervalos de
tres meses y los tratamientos preventivos (higiene oral y aplicación de flúor) pueden ser más
efectivos que la atención estándar para reducir la incidencia de MRONJ en individuos que
toman bifosfonatos intravenosos para el cáncer avanzado; si bien, se evaluó la certeza de la
evidencia como baja.3 El riesgo de desarrollar MRONJ disminuye notablemente a partir de
los 18-24 meses tras finalizar el tratamiento con bifosfonatos. Hasta este periodo de fecha se
realizarán endodoncias preferiblemente a extracciones, siempre que sea posible. La
colocación de implantes es posible en pacientes tratados con bifosfonatos realizando asiduos
seguimientos.8

c. Oxígeno hiperbárico
La justificación del oxígeno hiperbárico (HBO) es el requerimiento de oxígeno en la
cicatrización de heridas. Produce un aumento de la tensión del oxígeno en los tejidos y mejora
la síntesis de colágeno, la angiogénesis y la epitelización. La angiogénesis es estimulada por
el aumento del diferencial de PO2 (tensión de oxígeno) entre el ambiente y el área hipóxica.
El tejido objetivo en la terapia con HBO es el "tejido vivo" comprometido, que tiene grandes
demandas metabólicas para permanecer viable. No debe haber hueso necrótico o tejido
blando. Como resultado, HBO es una terapia complementaria y no una terapia
"independiente".8
Existen varias críticas de HBO para la prevención y el tratamiento de ORN. Una
revisión sistemática reciente no encontró beneficios cuando se usa HBO profiláctico en
asociación con extracciones y otra combinó la tasa general de complicaciones para los
pacientes sometidos a HBO, revelando una incidencia de complicaciones de
aproximadamente 7.8%, incluidos síntomas menores hasta convulsiones, accidentes
cerebrovasculares y muerte. Otras críticas son que los estudios de HBO profilácticos han sido
pocos en número, tienen un tamaño de muestra pequeño y son generalmente diferentes.
Estas críticas deben contrastarse con los resultados positivos de varios estudios, incluidos
los datos agrupados. Es prometedor, por lo tanto, que se están realizando ensayos más
grandes para verificar con mayor fiabilidad la eficacia o no del HBO.4

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 d. Antibioticoterapia
Se recomendó el uso de antibióticos para la prevención y tratamiento de la ORN que,
aunque no ha sido probado, se ha teorizado como un proceso infeccioso, o al menos un
proceso en el que las bacterias desempeñan un papel. 8
El antibiótico de elección es penicilina V-K, en dosis de 500 mg cada seis horas debido
a su eficacia contra las cepas más comunes asociadas a infecciones secundarias por
exposición ósea a bifosfonatos (Actinomyces, Eikenella y Moraxella). Si el paciente es
alérgico a la penicilina se puede prescribir doxiciclina (100 mg/día), levofloxacina (500 mg/día)
o azitromicina (250 mg/día). El régimen antibiótico debe extenderse durante 14 días o hasta
que exista remisión del dolor. En casos muy sintomáticos o refractarios el metronidazol (500
mg 3 veces/día) es de gran utilidad.9
en general confiere una reducción del 1% en el riesgo absoluto de ORN en
comparación con ningún antibiótico; a pesar de ello, el uso profiláctico de antibióticos es aún
común después de las extracciones.8

e. Pentoxifillina + tocoferol y clodronato

Según la teoría fibroatrófica inducida por radiación, la interacción de la radiación con
el tejido vivo genera especies reactivas de oxígeno (ROS) que se originan a partir del proceso
de inflamación inicial. Los productos de degradación del colágeno estimulan las células
polimorfonucleares y los macrófagos y como resultado se lanzan más ROS. La teoría actual
propone que la ROS causa daño a las células endoteliales. Esto asociado con la trombosis
vascular puede conducir a necrosis de los microvasos, isquemia local y pérdida de tejido.
La pentoxifilina que ejerce un efecto de factor de necrosis tumoral-α, inhibe la reacción
inflamatoria in vivo y aumenta la actividad de la colagenasa. Esto se administra con tocoferol,
que limpia los ROS. Estos dos fármacos actúan de forma sinérgica como potentes agentes
antifibróticos. Por otro lado, el clodronato es un bifosfonato que reduce la inflamación crónica,
la reabsorción osteoclástica, la proliferación fibroblástica in vitro y que acorta la vida útil de
los osteoclastos.8

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5. Conclusiones.
1. El papel del odontólogo es fundamental en los comités de atención al paciente con
cáncer de cabeza y cuello.
2. Una de las mayores tareas del odontólogo es el seguimiento del paciente, las
revisiones constantes y sobre todo, la motivación y el control en todo lo relativo a la
higiene oral.
3. La radioterapia y la quimioterapia son fuente de diversas complicaciones, donde
destacan la xerostomía severa que nos lleva a otras patologías, la caries asociada a
la radiación y la osteorradionecrosis y la osteoquimionecrosis.
4. Como odontólogos, deberemos solicitar siempre la autorización del médico antes de
realizar cualquier tratamiento durante la radio o la quimioterapia. No se debe tratar a
alguien en quimioterapia hasta que hayan pasado un mínimo de 2 semanas de fin (o
pausa) del tratamiento.
5. Se necesitan mayor cantidad de estudios y de investigación sobre el control y el
tratamiento de las complicaciones, así como pautas para el clínico.

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 6. Bibliografía.
1. H. Jawad,N. A. Hodson and P. J. Nixon. A review of dental treatment of head and neck
cancer patients, before, during and after radiotherapy: part 1 British Dental Journal 2015; 218:
65-68

2. Dreizen, S, Daly T E, Drane J B, Brown L R. Oral complications of cancer radiotherapy.

Postgrad Med 1977; 61: 85–92.

3. Jansma J, Vissink A, Spijervet F K et al. Protocol for the prevention and treatment of oral
sequelae resulting from head and neck radiation therapy. Cancer 1992; 70: 2171–2180.

4. Beech N, Robinson S, Porceddu S, Batstone M. Dental management of patients irradiated

for head and neck cancer. Aust Dent J. 2014 Mar;59(1): 20-8.

5. Vaughan E D. An analysis of morbidity following major head and neck surgery with particular
reference to mouth function. J Maxillofac Surg 1982; 10: 129–134.

6. Lyons A J, West C M, Risk J M et al. Osteoradionecrosis in headandneck cancer has a

distinct genotypedependent cause. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 82: 1479–1484.

7. Esposito M, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: hyperbaric oxygen
therapy for irradiated patients who require dental implants. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD003603.

8. Niamh Rice, Ioannis Polyzois, Kumara Ekanayake, Osama Omer, Leo F.A. Stassen, The
management of osteoradionecrosis of the jaws – A review, The Surgeon, Volume 13, Issue 2,
2015.

9. Ardila Medina C.M. Alternativas de tratamiento para la osteonecrosis de los maxilares

asociada a bisfosfonatos.

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