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se publica únicamente en línea.
Para verlo, visite la revista en
línea (http://dx.doi.org/
10.1136/bjsports­2013­093246 ).
1 Métodos Se realizaron búsquedas sistemáticas en CENTRAL, MEDLINE,
Departamento de Ortopedia
Cirugía, Medicina Académica
Centro de Ámsterdam,
Ámsterdam, Países Bajos
2
Departamento de Ciencias de la Salud,
EMGO+ Instituto de Investigación
en Salud y Atención, Facultad de
Ciencias de la Tierra y la Vida, VU
Universidad de Ámsterdam,
Ámsterdam, Países Bajos
3
El Instituto George de
Salud Global, Sydney Medical
Escuela, Universidad de
Sídney, Sídney, Australia
Correspondencia al Dr. Wouter
H Mallee, Centro Médico
Académico de Amsterdam,
Departamento de Cirugía Ortopédica,
Secretariaat G4­Noord,
Meibergdreef 9, Amsterdam
ZO 1105 AZ, Países
Bajos; whmallee@amc.uva.nl
Aceptado el 22 de julio de 2014
Publicado en línea primero
19 de agosto de 2014
Para citar: Mallee WH,
Weel H, van Dijk CN, et al.
Br J Sports Med
2015;49:370–376.
Tratamiento quirúrgico versus conservador para las fracturas por
estrés de alto riesgo de la parte inferior de la pierna (corteza
tibial anterior, navicular y base del quinto metatarsiano):
una revisión sistemática
Wouter H Mallee,1 Hanneke Weel,1 C Niek van Dijk,1 Maurits W van Tulder,2
Gino M Kerkhoffs1, Chung­Wei Christine Lin3
RESUMEN
Objetivo Comparar el tratamiento quirúrgico y conservador para las fracturas por
estrés de alto riesgo de la corteza tibial anterior, navicular y quinto
metatarsiano proximal.
EMBASE, CINAHL, SPORTDiscus y PEDro para identificar estudios
prospectivos y retrospectivos relevantes. Dos revisores extrajeron
los datos de forma independiente y evaluaron la calidad metodológica.
Los resultados principales fueron el regreso al deporte y las complicaciones.
tasa.
Resultados Se incluyeron 18 estudios (2 de tibia anterior (N = 31), 8 de
navicular (N = 200) y 8 de quinto metatarsiano (N = 246)). Para la
fractura de tibia anterior, ningún estudio sobre cirugía inicial fue elegible.
El tratamiento conservador produjo altas tasas de complicaciones y
pocos casos regresaron al deporte. Para la fractura de navicular se
encontró una media ponderada de retorno al deporte de 22 semanas
para el tratamiento conservador y de 16 semanas para el quirúrgico.
Se utilizó principalmente seis semanas de yeso sin carga como tratamiento
conservador. Los procedimientos quirúrgicos variaron ampliamente. Para la
fractura del quinto metatarsiano, la media ponderada de retorno al deporte
fue de 19 semanas para el tratamiento conservador y de 14 semanas para el
tratamiento quirúrgico. La cirugía consistió en fijación con tornillos
intramedulares o cableado con banda tensora. Para los métodos
conservadores, no se informaron detalles suficientes. En general,
hubo un alto riesgo de sesgo; los tamaños de muestra fueron pequeños y el nivel
de evidencia GRADE fue bajo.
Conclusiones No se pueden extraer conclusiones sólidas para el
tratamiento quirúrgico o conservador de estas fracturas por estrés de alto
riesgo; La calidad de la evidencia es baja y está sujeta a un alto
riesgo de sesgo. Sin embargo, los resultados del tratamiento conservador
en la tibia anterior son insatisfactorios. Se desconoce el papel de la
cirugía inicial. Para el navicular, la cirugía proporcionó un regreso más temprano
al deporte; y cuando se trata de forma conservadora, se debe evitar la carga de
peso. Para el quinto metatarsiano, la cirugía proporcionó los mejores
resultados. La toma de decisiones sobre el tratamiento se beneficiaría
enormemente de más investigaciones prospectivas.
Número de registro del estudio Base de datos PROSPERO de revisiones
sistemáticas: CRD42013004201.
INTRODUCCIÓN El
tiempo de retorno al deporte o a la actividad plena es un tema importante
en el tratamiento de las fracturas por estrés ya que ocurren principalmente
en deportistas (de alto nivel) o personal militar.1 2 Estas lesiones suelen
aparecer en la parte inferior de la pierna debido a ejercicios repetitivos.
cargas y fuerzas de alto impacto aplicadas durante los entrenamientos
y partidos.3
Mallee WH, et al. Br J Sports Med 2015;49:370–376. doi:10.1136/bjsports­2013­093246
Revisar
Las ubicaciones notorias en este tipo de lesión son la corteza
tibial anterior, el hueso navicular y el quinto metatarsiano
proximal.4 Debido a la hipovascularidad o a un área divisoria
de aguas,5–9 estas fracturas por estrés son propensas a un
retraso en la consolidación o a una pseudoartrosis. Las tasas
de complicaciones son altas y los pacientes a menudo se
ausentan del trabajo o del deporte durante mucho tiempo, lo
que a veces resulta en el final de su carrera. Por lo tanto,
estas fracturas se conocen como lesiones de "alto riesgo".10–
12 La toma de decisiones clínicas y el tratamiento adecuado
de este exigente grupo de pacientes es crucial para facilitar
el retorno a su nivel normal de actividad.
Corteza tibial anterior De
todas las fracturas por estrés de la tibia, la corteza anterior
se lesiona sólo en un 5­15%,13,14 pero de las tres fracturas
por estrés de alto riesgo, éstas podrían crear la mayor
amenaza para una carrera atlética o militar. Se diferencian
de las fracturas por estrés de la tibia posteromedial, más
comunes y más fáciles de tratar, en que la parte anterior es
el lado de tensión de la tibia. Por tanto, se dificulta la
compresión del lugar de la fractura. Desde el inicio del
tratamiento hasta la curación completa pueden transcurrir
hasta 20 meses.15 16 Debido a su localización y baja
prevalencia, los síntomas no suelen reconocerse como
fractura por estrés. Esto puede provocar un gran retraso en
el diagnóstico definitivo y el inicio del tratamiento.
navicular
Las fracturas por estrés del navicular son una de las más
fracturas por estrés más comunes,17 especialmente en
corredores y jugadores de baloncesto.18 Estas fracturas por
estrés pueden presentarse como fracturas parciales o
completas. En el tipo I, hay una fractura de la corteza
navicular dorsal, las fracturas tipo II se diseminan hacia el
cuerpo del navicular y las fracturas tipo III se extienden a una
segunda corteza del navicular. Se cree que la gravedad de
la fractura se correlaciona con el resultado.19
Quinto metatarsiano proximal
La fractura por estrés del quinto metatarsiano proximal se
observa principalmente en jugadores de fútbol, fútbol
americano y baloncesto.4 20 21 Se han informado varias
teorías sobre factores de riesgo como el pie cavovaro22 23
y el quinto hueso metatarsiano de tipo curvo en la radiografía
oblicua medial23 . Diferentes factores pronósticos como la
clasificación de Torg24, las zonas según Lawrence25 y el
gap plantar26 podrían predecir el resultado y guiar el
tratamiento. Un espacio plantar de más de 1 mm o fracturas
Torg 2 o 3 probablemente tengan el tiempo de curación más
prolongado.26
1 de 8
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Revisar
Si bien el impacto de estas tres fracturas por sobrecarga de la parte inferior de
la pierna puede ser grave en esta población activa, es muy necesario identificar
las mejores opciones de tratamiento que permitan un regreso temprano al deporte
o la actividad. Sin embargo, aún no está claro qué opción es más efectiva.27, 28
El propósito de esta revisión sistemática es comparar el tratamiento quirúrgico y
conservador para las fracturas por estrés de alto riesgo de la parte inferior de la
pierna al regresar a la actividad, el trabajo y el deporte.
MÉTODOS El
protocolo de este estudio fue registrado en la base de datos PROSPERO (CRD42013004201).
La revisión se informa de acuerdo con la Lista de verificación PRISMA de 2009.29
Estrategia de
búsqueda Se realizaron búsquedas sistemáticas en las siguientes bases de datos
electrónicas: Central a través de la Biblioteca Cochrane, MEDLINE a través de
PubMed, EMBASE, CINAHL y SPORTDiscus a través de EBSCO­host desde el
inicio hasta el 26 de marzo de 2013 (consulte el apéndice 1 complementario en
línea) y PEDro desde el inicio hasta el 9 de abril. 2013. Los términos de búsqueda
generales fueron 'tibia', 'navicular' y 'metatarsal' para identificar la ubicación
correcta. Para la condición correcta, utilizamos "fractura por estrés" y "fractura por
fatiga". Se agregaron "tratamiento conservador" y "cirugía" para buscar estudios
de tratamiento y su resultado con "resultado del tratamiento", "regreso a los
deportes" y "curación de fracturas". Se examinaron las listas de referencias de
revisiones relevantes y estudios incluidos en busca de artículos adicionales.
Criterios de selección
Debido al bajo número esperado de ensayos controlados aleatorios (ECA), también
se incluyeron otros diseños de estudio, como ensayos no aleatorios y cohortes
prospectivas con o sin comparación. Las series de casos se incluyeron sólo si la
muestra se recopiló de forma consecutiva y el número de pacientes fue de al
menos 10. No se aplicó restricción de tiempo ni de idioma. Se incluyeron muestras
masculinas y femeninas de todos los grupos de edad, deportistas o no deportistas,
con fracturas por estrés en la corteza tibial anterior, el hueso navicular o el quinto
metatarsiano proximal sometidas a tratamientos quirúrgicos o conservadores
(incluido el reposo). El resultado principal fue el momento de volver a la actividad,
el trabajo y el deporte. Los resultados secundarios fueron el tiempo hasta la
curación (clínicos y radiológicos), la tasa de complicaciones (p. ej., refracturas,
pseudoartrosis, infecciones posoperatorias) y datos económicos.
Extracción de datos
La selección de los estudios y la extracción de los datos fueron realizadas por dos
revisores (WHM y HW), de forma independiente. Los desacuerdos se discutieron
en una reunión de consenso y un tercer revisor (C­WCL) tomó una decisión final si
los desacuerdos persistían.
Se examinaron los títulos y resúmenes para determinar su elegibilidad. Después
de la selección inicial, se realizó una revisión completa del artículo y en esta etapa
se proporcionó un motivo de exclusión. Se extrajeron los siguientes datos de los
estudios incluidos: diseño del estudio, fuente y tamaño de la muestra, características
de los participantes, tiempo desde la aparición de los síntomas hasta el diagnóstico
y el inicio del tratamiento, tipo de tratamiento, momento de las evaluaciones de
seguimiento y datos sobre los estudios primarios y secundarios. resultados
secundarios. Se extrajeron los datos de todos los seguimientos disponibles en
cada estudio incluido. El formulario de selección de texto completo y el formulario
de extracción de datos se crearon especialmente para la revisión y se pusieron a
prueba antes de su uso.
Estrategia para la síntesis de datos
Los datos se presentaron por ubicación de la fractura (corteza tibial anterior/
navicular/quinto metatarsiano proximal), por tipo de tratamiento (quirúrgico o
conservador) y, si estaba disponible, por el tipo de comparador.
2 de 8
Las unidades de tiempo de los resultados se convirtieron (si era necesario) y se
presentaron en semanas; otras unidades de tiempo se convirtieron y se presentaron
en meses. Si había suficientes estudios que fueran clínica y estadísticamente
homogéneos y los datos sobre ellos se informaron adecuadamente, se realizó un
metanálisis utilizando un modelo de efectos fijos. En caso de heterogeneidad
estadística, se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Si no fue posible realizar el
metanálisis, los resultados se informaron de forma descriptiva. La necesidad de
explorar la heterogeneidad estadística se determinó mediante una combinación
de inspección visual de los resultados (prueba del globo ocular) y un I² superior al
40%.
Para todos los resultados continuos, se calculó una diferencia de medias
estandarizada cuando los estudios utilizaron diferentes métodos para medir el
mismo resultado, o una diferencia de medias ponderada y DE si se utilizaron los
mismos métodos. Las diferencias entre grupos se informaron con IC del 95%. Para
los datos dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos y los IC del 95%. Los
datos categóricos se presentaron de forma descriptiva.
Evaluación del riesgo de sesgo
Dos autores de la revisión realizaron la evaluación del riesgo de sesgo (RoB)
(WHM y HW) mediante la herramienta Risk of Bias de la colaboración Cochrane.
Los desacuerdos se discutieron en una reunión de consenso y un tercer revisor (C­
WCL) tomó una decisión final si los desacuerdos persistían. Se evaluaron los
siguientes elementos: generación de secuencia aleatoria, ocultamiento de la
asignación, cegamiento de la evaluación de resultados, datos de resultados
incompletos, informe selectivo de resultados y otras fuentes de sesgo. Los ítems
se calificaron: riesgo bajo, riesgo alto o riesgo poco claro según las descripciones
de la última versión del manual Cochrane.30 La calidad general de la evidencia y
la solidez de las recomendaciones
Las recomendaciones se evaluaron utilizando el enfoque GRADE.31 32 La
calidad de la evidencia para un resultado específico se basa en cinco dominios
principales: (1) limitaciones (debido a, por ejemplo, RoB), (2) consistencia de los
resultados, (3) franqueza (es decir, capacidad de generalización), (4) precisión
(datos suficientes con IC estrechos) y (5) otras limitaciones (p. ej., sesgo de
publicación). Para mejorar la legibilidad de esta revisión, las tablas GRADE debían
generarse sólo cuando se analizaran dos o más estudios para una comparación
determinada. Se considera que los estudios individuales proporcionan evidencia
de "baja" o "muy baja calidad", dependiendo de si están asociados con un RoB
bajo o alto, respectivamente. Además, se generaron tablas GRADE sólo para las
medidas de resultado primarias. Se aplicaron los siguientes niveles de calidad de
la evidencia: Alta calidad: es muy poco probable que investigaciones adicionales
cambien el nivel de la evidencia. Hay suficientes datos con IC
estrechos.
No existen sesgos de notificación conocidos ni sospechados.
Calidad moderada: Es probable que más investigaciones tengan un impacto
importante en la confianza en la estimación del efecto y puedan cambiar la
estimación; uno de los dominios no se cumple.
Baja calidad: Es muy probable que más investigaciones tengan un impacto
importante en la confianza en la estimación del efecto y es probable que la
cambien; dos de los dominios no se cumplen.
Muy baja calidad: Gran incertidumbre sobre la estimación; tres
de los dominios no se cumplen.
RESULTADOS La búsqueda sistemática arrojó un total de 927 resultados, lo que
dio como resultado 540 referencias únicas para la selección (figura 1). Durante la
revisión completa de los 93 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión
después de la selección de títulos y resúmenes, la mayoría de los artículos fueron
excluidos porque el número de casos fue inferior a 10 o la fractura no fue causada
por estrés repetitivo. Dieciocho estudios pequeños, 16 series de casos
retrospectivos y 2 cohortes prospectivas, fueron apropiados para
Mallee WH, et al. Br J Sports Med 2015;49:370–376. doi:10.1136/bjsports­2013­093246
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Figura 1 Diagrama de flujo PRISMA.
inclusión en esta revisión: 2 para la corteza tibial anterior, 8 para el navicular tarsiano
y 8 para el quinto metatarsiano. Las características por estudio se presentan en la
tabla complementaria S1 en línea.
Evaluación del riesgo de sesgo
Todos los estudios tuvieron un alto riesgo de sesgo de selección ya que no se
identificaron ECA (tabla 1). Además, el riesgo de sesgo de detección fue alto cuando
no hubo cegamiento del evaluador de resultados6 19 33–36 o poco claro cuando no
Alguno
se informó el cegamiento.15 20 21 37–41 los estudios fueron claros y
completos en su informe de datos, lo que resultó en un bajo riesgo de deserción y
sesgo de notificación. El riesgo de otros sesgos fue alto porque la mayoría de los
estudios utilizaron un diseño retrospectivo.
Corteza tibial anterior No se
encontraron estudios que compararan el tratamiento quirúrgico y conservador (tabla
2). Se incluyeron dos pequeñas series de casos retrospectivos (n=14 y 17), lo que
resultó en evidencia de muy baja calidad.15 39 Todos los pacientes eran atletas
recreativos o de élite, de edad avanzada.
Mallee WH, et al. Br J Sports Med 2015;49:370–376. doi:10.1136/bjsports­2013­093246
Revisar
entre 11 y 44 años. Después de un retraso de hasta 36 meses desde la aparición de
los síntomas hasta el tratamiento, todos los pacientes fueron tratados inicialmente
con reposo de los deportes y/o inmovilización (método no especificado). Johansson
et al15 comunicaron una tasa de retorno al deporte del 55%. Orava et al39 encontraron
un tiempo para volver al deporte de 24 semanas (rango 12­40) para las fracturas
curadas, pero las pseudoartrosis regresaron al deporte 28,4 semanas (16­64)
después de la cirugía posterior.
En total, 13/14 (93%)15 y 9/17 (53%)39 fracturas por estrés de tibia anterior no
consolidaron después del tratamiento conservador inicial. De estos pacientes, 13
necesitaron cirugía secundaria que consistió en perforación transversal y escisión
del tejido granulado y en algunos casos se añadió injerto óseo autólogo. No se
identificaron estudios que informaran sobre el tratamiento quirúrgico inicial.
Navicular
No se identificaron ECA (tabla 2). Se encontraron un total de ocho estudios, siete
series retrospectivas y un estudio prospectivo, que describen 200 fracturas. Sólo tres
pacientes no
3 de 8
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Tabla 1 Evaluación Cochrane de riesgo de sesgo: apéndice web

Sesgo de selección
Sesgo de detección Sesgo de desgaste Sesgo de información

Secuencia aleatoria Asignación Cegamiento del resultado Resultado incompleto Resultado selectivo
Estudiar generación ocultación evaluadores datos informar Otro sesgo

tibia anterior
Johansson y otros − − ?+? −
Orava et al. − − ? − ? −

navicular
Benazzo et al. − −− − − −

Bojanic y otros − −− + ++
Burne y otros − − ?+? −
Khan y otros − − ? − ? −

McCormick y col. − −− + − −

Saxena et al19 − −− − − −

Saxena y Fullem36 − −− − − −

− −− + − −
Torg et al.
Quinto metatarsiano
− − ?
Chuckpaiwong y otros
− −−

DeLee y otros − − ?+? −

Ekstrand y otros − − ? + ++
Josefsson et al. − − ? + − −

Lee y otros − − ??? −

− − ?+? −
Nagao y otros
Pecina et al. − −− + − −

− −− + − −
Popovic y otros

deportistas, el resto eran deportistas de nivel recreativo o de élite.
Su edad promedio era de alrededor de 20 años. El tiempo medio desde
El inicio del dolor hasta el tratamiento fue de 2 meses y osciló entre
tratamiento inmediato con 5 años de retraso. El conservador recibido
y los tratamientos quirúrgicos variaron ampliamente entre los estudios y los
Los datos informados sobre el regreso al deporte y el tiempo hasta la curación fueron
sesgado, por lo que no fue posible realizar un metanálisis.
Cuatro series de casos retrospectivos incluyeron pacientes tratados quirúrgica y
extirpaciones, se trató una pseudoartrosis y una infección superficial
con antibióticos orales. En los 165 pacientes tratados de forma conservadora,
39 fracasos del tratamiento consistieron en 32 en el grupo WB,38 también
como dos no sindicalizados y tres unificados retrasados en el grupo del BM.
Este grupo de WB también tuvo 13 refracturas.6 19 34 37 Hubo una
80% de éxito del tratamiento entre los pacientes tratados con NWBC
y un 29% de éxito entre los pacientes tratados con alguna forma
de reposo o inmovilización del WB.38

conservadoramente.6 19 36 38 Dos estudios informaron una

retorno más temprano al deporte después del tratamiento quirúrgico en comparación con
tratamiento conservador.19 36 En un estudio, esta diferencia fue
estadísticamente significativo (promedio: 12,4 frente a 17,2 semanas), pero con
gran dispersión (rango: 6­52 semanas).19 Un segundo estudio realizado por
Los mismos autores no mostraron diferencias significativas entre los dos.
tratamientos (14,8 frente a 16,4 semanas).36 El tiempo medio ponderado hasta
Quinto metatarsiano proximal
Un total de 246 casos de ocho estudios fueron elegibles para su inclusión (tabla 2). El
nivel deportivo de los participantes fue principalmente
élite y su edad oscilaba entre los 13 y los 45 años. Un estudio
analizaron el tratamiento conservador,41 cinco estudiaron el tratamiento quirúrgico20 26
42–44 y dos estudiaron ambos.21 40 Diferentes tipos de

El regreso al deporte fue de 16,4 semanas en los pacientes tratados quirúrgicamente.
pacientes6 19 36 38 y 21,7 semanas en pacientes tratados de forma conservadora con
yeso sin carga (NWBC) >6 semanas.6 19 34 36 38
Khan no informó ninguna diferencia en el regreso exitoso al deporte
dentro de los 12 meses entre el tratamiento conservador y el tratado quirúrgicamente
pacientes (86% vs 83%, respectivamente). Las tasas de éxito de
NWBC <6 semanas y el tratamiento con carga de peso (WB) fueron
inferior al 50%.38 Las fracturas clasificadas más gravemente que se extienden
a la corteza opuesta (tabla 3) puede prolongar el tiempo de regreso
36
al deporte,19 pero el retraso en el diagnóstico no.19
Dos series de casos retrospectivos informaron sobre los efectos del tratamiento
conservador únicamente. Benazzo et al33 evaluaron la aplicación de electroestimulación
(n=13) y reportaron un tiempo promedio
hasta la curación clínica de 8,6 semanas (rango 4­10,7). Burne y otros
informó un tiempo promedio hasta la curación clínica de 4 años (rango
1.1–15.3). Ninguno de los otros estudios incluidos proporcionó datos sobre
tiempo de curación.
En general, los eventos adversos se informaron de manera deficiente (estudios de baja calidad).
informes). Se informaron en cinco estudios. De los 35 pacientes tratados quirúrgicamente,
las complicaciones incluyeron dos
Se administraron tratamientos conservadores y quirúrgicos. No
Se identificaron ECA, un estudio utilizó un diseño prospectivo21 y
todos los demás estudios fueron series de casos retrospectivos.
De los dos estudios que incluyeron cirugía y de forma conservadora
pacientes tratados, Chuckpaiwong et al informaron una significativa
retorno más rápido al deporte para tratamiento quirúrgico (media 15,2, DE
10,5 semanas) en comparación con el tratamiento conservador (media 26,3,
DE 11,0 semanas). Además, uno de cada ocho conservadores
Los pacientes tratados requirieron cirugía secundaria debido a pseudoartrosis de
la fractura. El otro estudio, una cohorte prospectiva de Ekstrand
et al, informaron un regreso más temprano al deporte para el conservador
grupo de 9,9 frente a 12 semanas para el grupo quirúrgico, pero el rango
fue amplia y esta diferencia no fue estadísticamente significativa. De
los 6 pacientes tratados de forma conservadora, tres refracturas y uno
se produjo pseudoartrosis mientras que 5 de los 14 pacientes tratados quirúrgicamente
tuvo una refractura y no se produjeron pseudoartrosis. Cuando los ocho
Los estudios se agruparon, el tiempo medio ponderado para regresar
al deporte fue de 13,8 (DE 2,8) semanas en los pacientes tratados quirúrgicamente.
pacientes y 19,2 (DE 6,3) semanas en los tratados de forma conservadora
pacientes.

4 de 8 Mallee WH, et al. Br J Sports Med 2015;49:370–376. doi:10.1136/bjsports­2013­093246

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Mallee WH, et al. Br J Sports Med 2015;49:370–376. doi:10.1136/bjsports­2013­093246

Tabla 2 Resultados del estudio

Resultados primarios Resultados secundarios Complicaciones

Inicio hasta el tratamiento deporte RT RT actividad trabajo de RT Curación clínica Curación radiológica No sindicatos
Referencia Tratamiento Mes (rango) Semanas (rango) Semanas (rango) Semanas (DE) Semanas (rango) Semanas (rango) (demorado) Refracturas Postoperatorio

Corteza tibial anterior

Johansson y otros C 14,8 (1–36) 7 n=6 xx xx xx xx 13 xx xx

Orava et al. C (3–24) 24 (12–40) xx xx xx es RT deportes 9 1 xx

navicular

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Benazzo et al. C 7.5 Todo xx xx 8,6 (4­10,7) es curación clínica 0 0 xx

Bojanic y otros C 3.3 24 (17­32) (14­20) xx xx xx 0 1 xx

Burne y otros C 4,8 (1–15) 4 n=6 xx xx 208 (57–796) 3/11 a los 4 años xx 4 xx

Khan y otros CyS (3 días–5 años) xx xx xx xx xx xx

S 15.2 1

C 21 39

McCormick y col. S 4.3 xx xx xx xx xx 2 xx 1 SI

Saxena et al19 CyS 5,0 (1 día–4 años) xx xx xx xx xx

S 12,4 (6–20)* 1 HWR

C 17,2 (12–52) 5

Saxena y Fullem36 CyS † xx xx xx xx xx 0

S 25,5 (3–240)‡ 16,4±4,8 0 0 1 HWR

C 2,25 (0,5–6) 7,2 14,8±6,4 0 0

Torg et al. CyS (0–38) xx xx xx xx

S 28 (26–30) 21 xx xx xx xx 0 0 0

C (11–48) xx xx xx xx 1 (1) 3 xx

Quinto metatarsiano

Chuckpaiwong y otros CyS xx xx xx 2 0 3 HWR

S 15,2±10,5 3,2 (2,2) 39,2 (87,6) 0

C 26,3±11,0 2,5 (0,8) 19,2 (21,6) 1

DeLee y otros S (3,0–18,0) 8,5 (7­14) xx xx 4,5 (3–6) 7,5 (6–8) 0 0 0

Ekstrand y otros CyS xx xx es deporte RT es deporte RT xx xx

S 12 (6,1–17,6) 9,9 0 5

C (8,4–11,1) 1 3

Josefsson et al. C 0,07 (0–0,7) Todo xx xx Todos en FU final 13 en la final FU 0 2 xx

Lee y otros S xx 14.1 (5.7–30.3)§ 11.2 xx xx xx es RT deporte 9¶ 6** xx

Nagao y otros S xx (6–25) 9 (5–14) 6,3 (3­12,7) xx xx 8,8 (4–20,1) 2 (1) 0 0

Pecina et al. S xx xx xx Todos en FU final xx xx 1 0

Popovic y otros S xx xx xx xx

S 0,7 (0,5–0,8) 1 12,2 (11­17) 12 6 (5–8) 11,3 (9–11,8) 3

S (0,8–1,3) (12­12) 7,1 (6–9,2) 10,1 (8,6–10,5) 0

*Incluye 5 pacientes tratados previamente de forma conservadora.

†(T1: 15,2±6,8, T2: 14,8±3,2, T3: 16,8±0,3).
‡Sin 240: 7,7 (3–24).

Revisar
§T1: 10,1 (3,1), T2: 14,9 (7,8), T3: 17,6 (7,4) espacio <1 mm 10,1 (4,3), >1 mm 18,1 (7,4).
¶(8T2, 1T3//8 tenían un espacio plantar >1 mm).
**(4T1, 2T2//>1 mm3, <1 mm3).
5 de 8

C, conservador; FU, seguimiento; HWR, eliminación de hardware; RT, volver a; S, cirugía; SI, infección superficial.
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Revisar

Ningún estudio recopiló datos económicos; por lo tanto, se desconoce el costo o la

Tabla 3 Clasificaciones de fracturas
rentabilidad del tratamiento conservador o quirúrgico.
navicular
Clasificación (Saxena et al19) Quinto metatarsiano (Torg)

Corteza tibial anterior La falta

T1 Fractura cortical Sin esclerosis intramedular, línea de fractura
dorsal con márgenes definidos, sin de evidencia para la cirugía inicial nos impide comparar cirugía y tratamiento conservador.
ensanchamiento ni radiolucidez, Los pocos resultados del tratamiento conservador proporcionan resultados preocupantes
hipertrofia cortical mínima o evidencia de ya que la mayoría de los pacientes no volvieron a su nivel anterior de deporte y se encontró
reacción perióstica
una alta tasa de pseudoartrosis. Los médicos deben tener en cuenta estos resultados y
T2 Fractura dorsal en Línea de fractura que involucra ambas
explicar a sus pacientes las dificultades de las fracturas por estrés del tibial anterior. Se
cuerpo navicular cortezas, hueso nuevo perióstico
asociado; Línea de fractura ensanchada
recomienda un seguimiento exhaustivo de los pacientes tratados de forma conservadora
con radiolucidez adyacente y para evaluar la curación adecuada e intervenir si se produce una pseudoartrosis.
evidencia de esclerosis intramedular.
T3 La fractura se extiende a Línea de fractura ancha con hueso nuevo
la segunda corteza perióstico y radiolucidez, obliteración
Pequeñas series de casos no incluidas en esta revisión, que estudiaron las placas con
completa del canal medular en el sitio de la
bandas de tensión (secundarias), informan un tiempo interesante para regresar al deporte
fractura por hueso esclerótico
de aproximadamente 3 meses. Esto se logró sin mayores complicaciones en la consolidación
o infección.47,48 Sin embargo, se necesita una evaluación adicional de los resultados
quirúrgicos en estudios más amplios.
La curación radiológica de las fracturas se evaluó principalmente mediante radiografías.
Crear conciencia sobre esta afección y un mejor enfoque de diagnóstico reduce
El tiempo medio de curación en el grupo quirúrgico osciló entre 7,520 y 39,2 semanas.40
potencialmente el tiempo entre la aparición de los síntomas hasta el inicio del tratamiento,
En el grupo conservador, esto fue de 19,2 semanas según un estudio pequeño.40 Los
ya que se informó que esto es bastante extremo en la mayoría de los casos.13, 15
pacientes tratados quirúrgicamente tuvieron una tasa de pseudoartrosis del 4,6 % y una
tasa de refractura del 6,9 %. No se informaron infecciones ni complicaciones de las heridas.

Los pacientes tratados de forma conservadora tuvieron una tasa de pseudoartrosis del 7,1%
y una tasa de refractura del 17,9%.
No se encontraron datos económicos para ninguna de las fracturas.
ciones. En general, la evidencia se calificó como de "muy baja calidad".
DISCUSIÓN El
Navicular No
se pudieron calcular diferencias significativas; sin embargo, los datos actuales sugieren que
el tratamiento quirúrgico da como resultado un retorno más temprano al deporte (16,4 frente
a 21,7 semanas). Rara vez se informaron complicaciones posoperatorias (tabla 2). Entre
los pacientes tratados de forma conservadora, las tasas de complicaciones fueron altas,
especialmente uniones tardías y refracturas. Un tratamiento con NWBC de al menos 6
semanas produce menos fracasos del tratamiento que el tratamiento conservador sin

objetivo principal del presente estudio fue comparar el tiempo de retorno al deporte, la inmovilización sin WB.38 Por lo tanto, este sería el tratamiento conservador de elección.

actividad y el trabajo después del tratamiento conservador u operativo de las fracturas por
estrés de la corteza tibial anterior, el hueso navicular y el quinto metatarsiano. Sólo se
encontró evidencia de muy baja calidad y aún no está claro si la cirugía es más efectiva
que el tratamiento conservador para las fracturas por estrés de alto riesgo de la parte
inferior de la pierna. Los problemas clave descritos en esta revisión son el pequeño número
de estudios, los pequeños tamaños de muestra y el alto RoB de los estudios. Además, sólo
hubo dos cohortes de las cuales sólo una incluyó tanto cirugía como tratamiento
conservador. Según el enfoque GRADE, el nivel de evidencia es de muy baja calidad, lo
que sugiere que existe una gran incertidumbre sobre la estimación del efecto. Sería
inapropiado sacar conclusiones firmes sobre una posible terapia superior.
Los métodos quirúrgicos fueron diferentes en los estudios revisados, todos utilizaron tornillos
para fijación interna y en algunos con injerto óseo adicional. Desafortunadamente, los datos
son insuficientes para describir el mejor tratamiento quirúrgico.
Debido a la falta de ECA y ensayos no aleatorios (estudios comparativos), no se pudo
realizar una comparación estadística entre la cirugía agrupada y los resultados
conservadores. Esto contradice la revisión de Torg et al, donde se realizó un metanálisis
28
comparativo. Su revisión también incluyó informes de casos, lo que limitó el nivel de
evidencia proporcionada. Esto podría haber introducido un ROB considerable, que no se
evaluó.

La metodología aplicada a la búsqueda y selección de artículos para su inclusión es
uno de los puntos fuertes de esta revisión. Se realizaron búsquedas sistemáticas en todas
las bases de datos principales sin restricciones de idioma. Para minimizar el sesgo de
resultados, sólo se incluyeron estudios con una serie consecutiva de diez o más pacientes.
Por primera vez en las revisiones de fracturas por estrés, se realizó una evaluación
adecuada de la calidad de los estudios incluidos para revelar la debilidad metodológica de
la literatura actual en la que basamos nuestras políticas de tratamiento.
Algunos estudios incluyeron muy pocos casos, pero en el metanálisis realizado los datos no
se ponderaron según el tamaño del estudio.
Además, el ya bajo número de casos quirúrgicos incluidos en su análisis fueron tratamientos
secundarios debido a retraso en la consolidación o pseudoartrosis después del tratamiento
conservador. Más importante aún, no se encontraron diferencias significativas entre el
tratamiento quirúrgico y el NWBC.
Teniendo en cuenta estas limitaciones, el asesoramiento adecuado para los estándares
No se puede hacer ningún cuidado.

Varias revisiones ya informaron sobre el mejor tratamiento,27 a pesar de que había
28 45
poca y pobre evidencia disponible sobre métodos conservadores y quirúrgicos. Es
importante destacar que no se encontraron ECA ni comparaciones directas entre el
tratamiento quirúrgico o conservador; por lo tanto, la calidad de la evidencia fue muy baja.
Además, como se indica en un comentario sobre la revisión de fracturas por estrés del
46
navicular realizado por Torg et al, hay una falta de atención a diferentes
tipos de fracturas (tabla 3). Esta afirmación podría ser aplicable a las tres fracturas por
tensión de alta demanda, ya que es probable que los resultados difieran según la gravedad
de la fractura.
Quinto metatarsiano proximal Los
pacientes con este tipo de fractura deben contabilizar un tiempo alejado de la práctica
deportiva de aproximadamente 14 semanas. No se pudieron calcular diferencias
significativas; sin embargo, el tratamiento quirúrgico dio lugar a una vuelta más temprana al
deporte (13,8 frente a 19,2 semanas). Los problemas de unión y las refracturas parecen
menos prevalentes después del tratamiento quirúrgico.
Los detalles del tratamiento conservador fueron limitados y consistieron en protocolos WB
y no WB. Desafortunadamente, todavía faltan pruebas para aconsejar sobre un método
adecuado. El tratamiento quirúrgico varía, pero se basa principalmente en proporcionar
compresión mediante un

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fijación con tornillos intramedulares o cableado con banda tensora. Aunque
en las radiografías se observan aspectos escleróticos de la fractura (p. ej.,
fracturas Torg 3), no se menciona que las superficies se revitalizan antes
de la compresión. Este es un procedimiento conocido en la cirugía de
fracturas pseudoartrosis y podría ser de valor adicional.
Además, la distinción e interpretación de las fracturas por tensión o de
Jones puede resultar difícil; por lo tanto, fue necesaria la verificación
contactando a los autores para garantizar la inclusión de fracturas por estrés
únicamente y reducir el posible sesgo de selección. Aunque algunos afirman
que esta diferenciación no es necesaria40, Kerkhoffs et al27 mostraron una
diferencia en los resultados entre estos tipos de fracturas.
La misma revisión recomendó el tratamiento quirúrgico en atletas de alto
nivel, pero se restringió la evaluación de RoB, que parece ser considerable.
Roche et al49 también revisaron las fracturas del metatarsiano proximal; sin
embargo, los resultados de las fracturas agudas y de estrés se interpretaron
como un solo grupo y, por lo tanto, son diferentes del estudio actual.
Todos los estudios incluidos tuvieron una RoB alta y la evidencia fue de
muy baja calidad. Los estudios futuros deberían incluir tamaños de muestra
más grandes y utilizar diseños de estudio más válidos. Aunque podría
resultar difícil realizar ensayos controlados aleatorios debido al pequeño
número de pacientes elegibles y a su experiencia atlética profesional, se
debe utilizar al menos un diseño de estudio prospectivo que incluya a todos
los pacientes y con tiempo para regresar a la actividad, el trabajo y el deporte
lo antes posible. principales resultados. Las tasas de complicaciones de las
fracturas por estrés de alto riesgo son altas, especialmente en la tibia
anterior. Para monitorear los resultados y las complicaciones, el seguimiento
debe ser lo suficientemente largo como para medir estos resultados. En la
actualidad, sigue sin estar claro si la cirugía es más eficaz que el tratamiento
conservador para las fracturas por estrés de alto riesgo de la parte inferior de la pierna. intramedular: reporte de un caso. Clin J Sport Med 1995;5:58–61; discusión­2.
Agradecimientos Los autores desean agradecer a Faridi van Etten­Jamaludin, bibliotecaria
clínica de su hospital (cegado a la revisión por pares), por construir una estrategia de búsqueda
adecuada y extensa para todas las bases de datos.
Contribuyentes WHM escribió el protocolo, registró el protocolo, realizó búsquedas, revisó
artículos elegibles, extrajo datos, escribió manuscritos y envió manuscritos. HW revisó
artículos elegibles, extrajo datos, realizó análisis de datos y escribió manuscritos. Manuscrito
corregido y apoyado por CNvD. MWvT realizó análisis de datos, apoyó y corrigió el manuscrito.
GMK participó en la sugerencia del protocolo, apoyó y corrigió el protocolo y el manuscrito. C­
WCL redactó el protocolo, realizó la estrategia de búsqueda, fue el tercer revisor en caso
de desacuerdo, apoyó y corrigió el manuscrito.
¿Cuáles son los nuevos hallazgos?
Las fracturas por estrés de alto riesgo de la parte inferior de la pierna tienden a ser un
Lesiones que ponen fin a la carrera de los
deportistas. Terapia conservadora en fracturas por estrés de tibia anterior
informaron tasas de éxito muy bajas y sólo unos pocos atletas regresaron a
su nivel deportivo anterior. Las fracturas por estrés
del navicular y del quinto metatarsiano parecen tener un retorno más temprano al deporte
después del tratamiento quirúrgico. Investigación prospectiva
con definiciones claras predefinidas sobre
Se necesita volver al deporte y tiempo para la curación de la fractura para
revelar conclusiones firmes sobre el tratamiento de las fracturas por estrés de alto
riesgo.
Intereses en conflicto WHM está financiado por una beca de doctorado proporcionada por el
Centro Médico Académico de Ámsterdam, Países Bajos. HW cuenta con el patrocinio de una
subvención de la Fundación Marti Keunig Eckhardt.
Procedencia y revisión por pares No encargado; Revisado externamente por pares.
Mallee WH, et al. Br J Sports Med 2015;49:370–376. doi:10.1136/bjsports­2013­093246
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Tratamiento quirúrgico versus conservador para las fracturas

por estrés de alto riesgo de la parte inferior de la pierna
(corteza tibial anterior, navicular y base del quinto
metatarsiano): una revisión sistemática
Wouter H Mallee, Hanneke Weel, C Niek van Dijk, Maurits W van Tulder,
Gino M Kerkhoffs y Chung­Wei Christine Lin

Br J Sports Med 2015 49: 370­376 publicado originalmente en línea el 19 de agosto de 2014
doi:
10.1136/bjsports­2013­093246

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Éstas incluyen:

Puede encontrar material complementario en: http://

Suplementario
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DC1

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