Fijacion externa monolateral estatica para

la fractura de rolando: una solucion simple

para una fractura compleja

Las Fracturas intrarticulares de la base del pulgar

metacarpal constituyen el 1.4% de todas las fracturas de
la mano. La fractura de Rolando representa
aproximadamente el 15% de las fracturas de la base del
hueso del primer metacarpo y es en escencia inestable
en el axis longitudinal. La Fijacion y reduccion precisa son
esenciales en orden de lograr un buen resultado. La Mala
union esta asociada con rigidez, dolor artrosis secundaria
y debilidad de agarre.

El tratamiento optimo para conminucion severa es

controversial. La Fijacion externa es una opcion en esta
situacion pero hay pocos estudios clinicos publicados.
Nosotros describimos una simple y nueva tecnica para el
tratamiento de la fractura de rolando con un fijador
estatico externo de 2 alfileres abarcando la articulacion
trapeziometacarpal y presentamos el resultado funcional
de 8 casos.

Metodologia

Seguimiento del paciente

Entre 2003 y 2009 el seor autor realizo la fijacion
externa para la fractura intrarticular de la base del pulgar
metacarpal tipo rolando cerrada y desplazada en 8
pacientes consecutivos 7 de ellos hombres. El resultado
funcional fue juzgado usando las validas discapacidades
del brazo, hombro y mano (herramienta quick dash) con
un tiempo medio de seguimiento de 2.7 aos (rango: 4
meses- 6.0 aos) la edad media al tiempo de la cirugia
fue de 32.8 aos (rango 18.1- 52.3 aos).

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En todos los casos, el pulgar derecho fue lesionado
siendo esta la mano dominante en todos los pacientes a
excepcion de uno. La ocupacion fue marcada como
trabajo manual pesado en 2 pacientes, trabajo ligero
manual en 3 pacientes y trabajo de oficina en 3
pacientes. Las lesiones fueron adquiridas por caidas de
baja energia en 6 pacientes, en una pelea en un paciente
y una caida en bicicleta a velocidad en otro. El tiempo
medio desde la lesion hasta la herida fue 6.6 dias
( rango 1 a 11 dias, mediana: 27 dias). Ningun caso
requirio reduccion abierta, fijacion suplementaria con
cables-k o enyesado.

Tecnica quirurgica
La cirugia fue realizada con el paciente posicionado en
supino y con un torniquete alto de brazo colocado. Una
cefalosporina de segunda generacion fue administrada
intravenosamente para profilaxis bacteriana bajo la
induccion de anestesia, seguido de la preparacion de piel
de rutina y la cubierta con campos del brazo. El sistema
de fijacion externa hueso micro pequeo hoffman 2 fue
usado en todos los casos, con un terminado despuntado
simple, fijador externo de medio alfiler insertado en el
trapezio y la diafisis del primer metacarpo, un abordaje
miniabierto fue realizado para proteger las ramas
sensoriales del nervio radial al insertar el medio alfiler
trapezial. Ambos medios alfileres fueron insertados
bicorticalmente para asegurar buen aparejo en el hueso.

Siguiendo la insercion de los alfileres, traccion manual

longitudinal fue aplicada a el pulgar contra traccion
opuesta aplicada al brazo superior. El resultante
capsuloligamentotaxis efectuo una reduccion cerrada de
la base fracturada del primer metacarpiano. Una barra de
carbon radiolucida de 2.0 mm fue aplicada para conectar
los dos alfileres y las cabezillas conectoras fueron

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apretadas. Un intensificador de imagen c- arm fue usado
a lo largo de para asegurar reduccion precisa de la
fractura. Se alento a los pacientes a movilizar la mano y
la mueca a medida que el dolor lo permita. Se planeo
remover el fijador externo a las 4 semanas, en este
punto los ejercicios activos y pasivos del pulgar fueron
iniciados.

Resultados

La union de la fractura fue lograda en todos los casos y

ningun paciente tuvo incongruencia residual de la
articulacion o mal union significante en los rayos x en el
cuarto mes de seguiminto. No hubo casos de sindrome
de dolor regional complejo o lesion a las ramas
sensoriales del nervio radial. Tres de ocho casos se
complicaron con infeccion superficial en el area de los
alfileres (basado en diagnsotico clinico en la fx clinica) y
fueron tratados exitosamente con flucloxacilina.
Remocion temprana del fijador externo fue requerido solo
en un caso porque la infeccion fue considerada de riesgo
significante y profunda; esto fue a los 15 dias y el pulgar
fue colocado en un yeso por otras 2 semanas. Hubo una
completa curacion y sin eventos de los lugares de los
alfileres en todos los casos y sin resultar en infecciones
profundas y otras complicaciones a largo plazo. Siete
pacientes respondieron completamente a la herramienta
quickdash.
La puntuacion media en general fue de 7.95 (ango 0-
22.75) con puntuaciones medias para trabajo y reporte
siendo 10.41 y 3.13 respectivamente. El paciente que
necesito remocion temprana para el fijador externo por
infeccion obtuvo puntuacion quick dash de 22 a 25 para
actividades diarias y trabajo respectivamente. Si este
caso es excluido. La media quick dash para el grupo
alcanza de 7.95 a 4.54 (sin significancia estadistica) y la
puntuacion media de componente de trabajo se reduce a
6.25 (sin significancia estadistica). Todos los pacientes

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regresaron a sus ocupaciones anteriores, niveles de
deportes y actividades recreativas

Discusion

Una variedad de tecnicas han sido descritas para el

tratamiento de inestabilidad en t o y de las fracturas
intraarticulares del primer metacarpo. Hay una clara
correlacion ente la calidad de reduccion de la superficie
articular y el resultado en terminos de de artrosis
radiografica postraumatica y dolor.
El manejo de estas fracturas tecnicamente desafiante,
particularmente como eran continuamente mas
conminuta, que lo que sugieren los rayos x. La reduccion
abierta puede ser factible para la fractura de Rolando
cuando los fragmentos largos de la fractura permitan
buen agarre del tornillo. Hay preocupaciones sin
embargo, esa reconstrtuccion abierta de la superficie
articular para una fractura conminuta es muy dificil y
propensa a fallar por ese motivo no debe ser tomada
rutinariamente.
La fractura conminuta de Rolando no es comun por eso
es importante tener en cuenta que cualquier tratamiento
potencial es efectivo y confiable y suficientemente
simple para el uso de cirujanos inexpertos.
Especialmente cuando no hay disponibilidad de acceso a
un cirujano especialista de mano. El concepto de fijacion
externa para esta fractura es mas simple que el descrito
anteriormente.
La Fijacion exerna en la fractura de Rolando logra una
reduccion acertada a traves de detraccion y
capsuloligamentotaxis. El sistema mantiene la longitud
del pulgar y preserva el movimiento de otras
articulaciones. Tambien evade la vascularizacion de la
fractura, fibrosis de ligamentos colaterales y adhesion
del tendon. Estudios previos han demostrado buenos
resultados con fijacion externa pero estan limitados por
su tamao (solo otro aticulo es tan largo como el que se

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preseta aqu) y ninguno ha usado una escala de
puntuacion funcional.
Las ventajas de la tecnica descrita incluyen el uso de un
simple alfiler en el trapezio y el primer metacarpo
respectivamente y una barra simple de constructo
monolateral estatico. Las tecnicas previamente descritas
han usado dos alfileres en ya sea el primer metacarpo
trapezio o ambos. En ningun caso de nuestros
seguimientos hubo perdida de reduccion, sugiriendo que
alfileres adicionales para ganar estabilidad rotacional o
rigidez del constructo son inecesarios. Sin embargo
nuestro seguimiento relativamente pequeo no es
necesario el control con pruebas controladas
aleatorizadas para determinar la configuracion optima
del alfiler.

Complicaciones

La Infeccion superficial del alfiler es reconocida como la

complicacion mas comun de la fijacion externa y probo
ser la mas comun en nuestro seguimiento (3 de 8
pacientes) en solo un paciente se requirio remocion
temprana del fijador y este paciente reporto peor
resultado funcional comparado con el resto del grupo. En
otro seguimiento de pacientes reportando los resultados
de la fractura de Rolando con fijacion externa, la tasa de
el sitio de infeccion del alfiler va de 20 a 80% y la
infeccion aparenta ser facilmente tratada con
antibioticos. nosotros recomendamos diseccion
cuidadosa al insertar los medios alfileres en orden de
evitar extrngulacion de tejidos blandos, lo que puede
aumentar la tasa de infeccion. La diseccion a traves de
un abordaje mini abierto dorsal es particularmente
importante para evitar lesionar la rama sensorial
superficial del nervio radial y este riesgo es reducido
usando un minimo de fijadores de alfiler.
La Artrosis secundaria posterior esta documentada
siguiendo las fracturas de Rolando y puede ocurrir en un

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70% de los casos. La Union de la congruencia articular
precisa es restaurada en los 8 casos de nuestra series.
Sin embargo el presente estudio estuvo limitado ya que
no se realizaron los rayos x mas alla de los 4 meses para
revision ya que no fueron aprovados por el comit etico.
Por lo tanto no estamos capacitados para comentar
acerca de las artrosis secundarias tardias usando la
tecnica descrita asi como la buena funcionalidad
demostrada en los puntajes de seguimiento y
reaseguramiento

Conclusiones

El resultado de este estudio apoyo el uso de los dos

alfileres estaticos monolaterales estaticos
trapeziometacarpial articular abarcando la fijacion
externa para la fractura de Rolando asi como brinda
excelente funcion de la mano y el pulgar postoperatoria
con un minimo de impacto laboral soporte y las
actividades diarias, aun asi los riesgos de la fijacion
externa superficial pueden ser foco de infeccion aunque
son un tratamiento facil en este tipo de pacientes.
Nosotros creemos que la tecnica descrita es simple y nos
permite que un cirujano inexperto haga un tratamiento
efectivo para tratar esta fractura desafiante.

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