Coartación aórtica:
en tronco y miembros inferiores estará hipotenso
Fenómeno congénito que cursa con lo siguiente:
Vamos a tener un paciente que su aorta o arteria
proximal va a tener una zona de estrechamiento.
Supongamos que este estrechamiento será en la
aorta ascendente, y como tenemos el ventrículo
izquierdo que sigue bombeando hacia la zona
estrechada, la zona desde el ventrículo izquierdo
hacia la coartación (estrechamiento) tendrá
hipertensión arterial (HTA)
Lo más común es que la coartación se de más o
menos en el cayado de la aorta proximal, y la zona
entre el ventrículo izquierdo y el cayado será la
zona con hipertensión arterial, y la zona que está
después del nivel de coartación será una zona con
hipotensión arterial.
De la zona que está entre el ventrículo izquierdo
y la coartación sale el tronco braquiocefálico y la
subclavia y carótida del otro lado, por lo tanto
todo lo que es cabeza, cuello y miembros
superiores estará hipertenso, porque la zona
entre el ventrículo izquierdo y la coartación
abarca todo ese espacio.
La zona que viene después de la coartación abarca
arteria renal, y como esta zona está hipotensa, al
riñón le llegará menos sangre con menos presión, y
esto el riñón lo interpreta como hipotensión, por
lo que va a liberar renina al torrente sanguíneo, y
la renina va a generar un efecto de hipertensión
que va a aumentar el fenómeno de hipertensión
que se produce entre el ventrículo izquierdo y la
coartación (aumenta un poco la presión en la zona
hipotensa, pero también aumenta la presión en la
zona hipertensa). Esto es un feedback positivo, en
el cual el paciente cada vez tendrá más presión
arterial hacia el cerebro, miembros superiores y
Solución: Hay que colocar un stent, que es un
cilindro metálico que será introducido en el
estrechamiento, y cuando este stent se arma, va
a empujar la zona de coartación hacia afuera, de
tal forma que se restituye el flujo sanguíneo
normal.
El paciente va creciendo, por lo que la aorta
también, entonces el stent tiene que cambiarse de
2 a 3 veces en la vida (3 veces generalmente).
Tiene que cambiarse a un stent más grande ya que
el estrechamiento persiste, y debe mantenerse
dilatado.
Entonces: Va a haber una zona de hipertensión
sobre el nivel de la coartación y una zona de
hipotensión que va a generar vasoconstricción
periférica, entre ellos vasoconstricción renal y se
va a liberar renina que va a aumentar la presión
arterial aún más (feedback positivo) y el paciente
puede fallecer.
¿Cómo se dan cuenta los papás de este cuadro?
Básicamente cuando le dan el primer baño, el agua
está caliente, el bebé genera una reacción
simpática y la presión arterial aumenta (el bebé se
pone rojo), pero en este caso en particular será
mitad rojo mitad frío. Cuando se dan cuenta de
esto, tienen que hacer un ecocardiograma,
angiografía y se ve la zona de coartación.
✓
nino bicolor
_

En caso de que por ejemplo haya una coartación en
la arteria subclavia, también se considera
coartación aórtica porque es una arteria cercana
a la aorta.
Si este paciente no se trata, se muere.
Si se detecta esto, se interviene quirúrgicamente
y el paciente vuelve a la normalidad
Si al bebé le pongo el manguito cuff en miembro
superior para tomar la presión va a estar
hipertenso, y si se lo pongo en el pie o el muslo
estará hipotenso.
Antiguamente hace 50 años aprox los pacientes
morían, ya que si se les daba hipertensores,
aumentaban la presión aún más sobre la
coartación, y si se les daba hipotensores,
disminuían la presión aún más bajo la coartación.
La coartación aórtica es una causa de hipertensión
arterial muy poco frecuente.
Na Dietario:
Ingesta de sodio (causa multifactorial). Le
decimos sodio y no sal ya que si a una preparación
le echamos bicarbonato de sodio, también es
sodio, pero no es sal.
Los productos preparados dulces que vienen listos
también tienen sodio, como por ejemplo las
galletas.
En este gráfico se ve la prevalencia de
hipertensión en población de raza negra
afroamericana en todos los estadíos etarios (en el
último estadío no ya que hay menos esperanza de
vida). En este caso nosotros vendríamos siendo los
“mexicanos”, y tenemos menos tasa de
hipertensión en cierto sentido comiendo lo mismo
que el resto, y de hecho se puede ver la gran
longevidad de las mujeres mexicanas-americanas,
esto quiere decir que hay un factor genético
también en las mujeres.
Como la hipertensión abre la puerta a una de las
patologías cardíacas más graves, y los pacientes
de raza negra son los que tienen una mayor tasa
de hipertensión, también serán lo que tengan una
mayor tendencia a fenómenos cardiovasculares
como por ejemplo infartos.
Nefropatías:
Si alguien tiene una patología renal, va a tener una
alteración en la presión arterial, porque el riñón es
uno de los encargados del eje renina-angiotensina-
aldosterona, es decir, daño renal irá de la mano
con alteración en la presión arterial.
Cuando el paciente tiene insuficiencia renal
crónica (IRC, que es el peor de los casos) es
porque tuvo hipertensión arterial y diabetes
mellitus tipo 2 para llegar a IRC, y cuando hay IRC,
en la sangre del paciente todo sube menos la
concentración de bicarbonato y el calcio (kalemia,
magnasemia, natremia alta), entonces, como
tiende a retener soluto (sobre todo cationes) va a
tender a tener hipertensión arterial.
Cuando hay daño renal, hay una contricción de la
arteria renal y disminuye la presión arterial renal
porque disminuye el flujo sanguíneo del riñón. Si
no llega tanto flujo baja la presión y se activa el
eje renina-angiotensina-aldosterona que genera
una fenómeno de hipertensión.
Entonces, aparte de retención de sodio y potasio,
va a generar activación del eje porque hay menos
flujo sanguíneo renal y eso genera finalmente un
aumento de la volemia (vasoconstricción) y eso
genera hipertensión arterial.
Endocrinopatías: Alteraciones de glándulas
Alteración del sistema endocrino. Aumentan los
suprarrenales:
estrógenos plasmáticos. La concentración de
Tumor (TU) en la glándula superarrenal, en
estrógenos en el tiempo tiene un comportamiento
particular un tumor cortical de la corteza
de este tipo:
suprarrenal, es un tumor secretor de
mineralocorticoides, es decir, de aldosterona.
Entonces tendremos un hiperaldosteronismo no
derivada de una actividad fisiológica, sino que de
una actividad neoplásica. Esta
hiperaldosteronismo hará que se reabsorba mucho
sodio y por ende agua (por la osmolaridad), por lo
que habrá aumento de la volemia, pero voy a
generar excreción excesiva de potasio y protones
(H+), lo que nos llevará a una hipokalemia y una
Esto es lo normal, cuando está alto la primera vez
alcalosis (ya que se eliminó ácido).
es el día 13 aprox en el ciclo menstrual, la mujer
Entonces tendremos hipertensión arterial,
ovula.
hipokalemia (arritmia) y alcalosis de tipo
Con fines reproductivos generamos una dosis
metabólico. Anteriormente habíamos dicho que las
pequeña de estrógenos, de forma que los
principales variables de fisiología eran
estrógenos estén permanentemente altos. La
temperatura, osmolaridad, pH y potencial de
única condición fisiológica donde los estrógenos
membrana y esta alteración de la glándula
están permanentemente altos es en el embarazo,
suprarrenal altera todas estas variables excepto
entonces se le dice al hipotálamo sobre el
temperatura (tiende a alterar la osmolaridad)
embarazo, y la mujer no ovula (efecto
Otra alteración en la glándula suprarrenal es la
anovulatorio), y es por esto que los estrógenos
excesiva liberación de glucocorticoides. La causa
funcionan como anticonceptivos, pero además del
más común, más que se altere la glándula
efecto anovulatorio, los estrógenos generan un
suprarrenal es la administración de
efecto de estimulación hepática, provocando que
glucocorticoides exógenos. En las patologías que
se libere angiotensinógeno y fibrinógeno (factor
se da una gran cantidad de glucocorticoides o
Ii,), osea que aumenta la coagulabilidad y la
AIES es en todas las enfermedades autoinmunes,
presión arterial.
trasplantes de órganos (se aprovecha el efecto
Luego de aumentar el angiotensinógeno, con la
inmunodepresor de los AIES para evitar el
misma renina, si hay más sustrato habrá más
rechazo del órgano) y enfermedades de tipo
producto y se genera activación del eje y aumento
inflamatorias. En estos casos se dan gran cantidad
de la presión arterial.
de AIES (glucocorticoides sintéticos) y esto va a
generar dos efectos; Primero, es que los
glucocorticoides al igual que los estrógenos
estimulan la síntesis de angiotensinógeno (que el
hígado libere más) y aumenta la volemia, y esto nos
lleva a aumento de presión arterial. Por otro lado,
tendremos que las células del músculo liso vascular
serán más sensibles a la acción de catecolaminas,
es decir, ahora las catecolaminas van a producir
más contracción del músculo, por lo tanto va a
haber más resistencia vascular periférica y esto También hay beta bloqueadores selectivos para
a su vez va a generar mayor presión arterial. beta 1 y beta 2 (revisar cuáles).
El cuadro clínico de hipercortisolemia crónica sea
endógena o exógena se llama Síndrome de Cushing
y el cuadro clínico que cursa con aumento de la
concentración plasmática de mineralocorticoides
(aldosterona) se llama Síndrome de Conn.

Exceso de catecolaminas:
TU en la médula suprarrenal, llamado
feocromocitoma y va de la mano del fenómeno de
neurofibromatosis. La feocromocitoma es un
tumor secretor, pero como es de la médula
suprarrenal, va a secretar noradrenalina,
entonces voy a tener un efecto alfa 1 (VC), beta 1
(aumenta el inotropismo y por lo tanto la
contractilidad cardíaca). Si hay vasoconstricción
y aumento de la contractilidad al mismo tiempo,
hay aumento de la presión arterial. Esta causa es
muy rara, la más común es hipertensión arterial
escencial (de causa no precisa)
Hipertensión viene de un desequilibrio entre la
ingesta y el gasto
Tratamiento de hipertensión arterial: IECAS
(inhibidores de enzima convertidora de
angiotensina tipo I) como el enalapril, ARA II,
inhibidor del receptor de aldosterona como la
espironolactona (diurético ahorrador de potasio),
el cual es un diurético porque elimina agua y sodio
pero retiene potasio, pero también podemos dar
un diurético común y silvestre como la furosemida
(diurético de ASA, el cual actúa en el asa de henle
inhibiendo al transportador sodio potasio/2
Cloruro, y al inhibirlo, no reabsorbo sodio, potasio
ni cloruro, es decir, los diuréticos de ASA nos
hacen perder potasio, y puedo mantener el potasio
con espironolactona)
Otra opción es generar beta bloqueadores no
selectivos como propanolol (que van a bloquear a
beta 1 en el corazón y eso está bien, pero van a
bloquear a beta 2 en sistema respiratorio y eso
está mal porque va a generar broncoconstricción,
en especial en una paciente que es hipertensa y
asmática). Otro bloqueador no selectivo es el
atenolol, el cual es más a fín al receptor.
Acá podemos ver un manejo dietario para frenar
la hipertensión arterial: Hay que comer harinas
integrales, vegetales, frutas, productos bajos en
grasa (por ejemplo yogurth), grasas y aceites (una
cucharada de té de margarina o aceite vegetal, o
una cucharada sopera de mayo o dos cucharadas
soperas de aderezo para ensalada), carnes
magras, de pollo o pescado. Hay algunos papers
que dicen que el mecanismo absoluto podría no ser
beneficioso, osea que hay comer algún tipo de
proteína animal, y lo más seguro hasta el momento
es el pescado al parecer.
Los granos integrales son buenos porque al decir
integrales quiere decir que están completos y eso
genera mayor efecto de saciedad y un efecto de
menor metabolización, y eso quiere decir que
absorbes menos, y como tienen fibra provocan un
aumento del tráfico intestinal (evacúas con más
facilidad y cuesta más digerirlo por lo que es
menos la capacidad absorbida), semillas (nueces
en general), legumbres, dulces y azúcares
añadidas (menos a 5 veces por semana)
En Chile comemos porciones muy grandes
comparado a otros países.

Aquí se puede observar un protocolo de manejo.
Presión arterial normal ---->Promover hábitos y
estilo de vida óptimos: Tiene que ser un gasto
energético adecuado para la edad.
Si tiene la presión normal, control en un año y se
encuentra en una clase funcional lla.
Ahora si tiene un nivel de hipertensión arterial
mayor a 120-129 mmHg, pero menor a 80 mmHg,
o sea, solamente la sistólica, se realiza terapia no
farmacológica (dietaria y actividad física). La
evaluación se realiza en 3 a 6 meses.
Si se encuentra en estadío 1, es decir, 130-139
mmHg sistólica y 80-89 mmHg diastólica, y tiene
signos clínicos de enfermedad cardiovascular
ateroesclerótica o aterosclerosis coronaria, y
algunos factores de riesgo mayores al 10%. Si no
tiene este riesgo, es no farmacológico, y si los
tiene se comienza con la medicación en dosis bajas
(ARA2).
Ya no se parte con IECAs, si no que con ARA2.
Si se logró el objetivo, se revalúa en 6 meses, si
no, se evalúa el cambio de terapia o el aumento de
la dosis de fármaco.
Si ya se encuentra en estadío 2, con una presión
mayor a 140/90 mmHg (aparte de la terapia no
farmacológica) fármacos y luego reevaluar.
*Respuesta a una pregunta
Se puede tener una alteración o daño parcial
donde se afecta la función celular y la
repolarización es más complicada fisiológicamente
para la célula que la despolarización.
Si hay daño, lo primero que se ve alterado es la
repolarización, que es lo más difícil para la célula.
Puede estar parte del tejido muerto, pero
también podría no estar completamente muerto
pero con cierta cantidad de daño, por lo que se ve
alterado el segmento QT o repolarización.
Diabetes
Viene del griego “diabaitis”, que luego evolucionó a
“diabetes”.
Dia: a través de
La diabetes hace referencia a que algo pasa a
través de.
Un médico griego, que se llamaba Apollonius de
Memphis, fue el primero en acuñar el término de
diabetes para pacientes a los que les entraba
agua, pero no se fijaba en estos, si no que salía
rápidamente.
El único signo cardinal de la diabetes, es decir, lo
comparten todos los tipos de diabetes, es la
poliuria (aumento de la diuresis).
Con el tiempo, el concepto de diabetes fue
cambiando y se le denomina de esta forma también
a una pieza hidráulica que se pone en las
vertientes, que es como una pequeña caña que
hace que el agua caiga no pegada a la pared, si no
que caiga de otra manera generando ruido, al igual
que la orina.
Existen 2 tipos de diabetes; la mellitus (se cree
que proviene del latín, mellis: dulce) y la insípida
(sin sabor).
Los médicos probaban la orina de los pacientes,
con la finalidad de encontrarla dulce (diabetes
Diabetes insípida central
mellitus) o sin sabor (diabetes insípida).
Se pensaba que existían 4 tipos de diabetes
mellitus; l, ll, lll y lV, y 2 tipos de diabetes insípida,
pero actualmente se ha descubierto que existen
más de cientos de tipos de diabetes distintas.
Diabetes mellitus: DMT1, DMT2, DMT3 y DMT4.
Diabetes insípida: nefrogénica, gestacional,
polidipsia primaria (síndrome de ingesta excesiva
de agua) y central. Pueden verse alteraciones o daño axonal en la zona
*El profe dice que hay una enfermedad del tronco de la hipófisis, por algún tipo de
autoinmune que veremos más adelante. disección o compresión por causa de tumores que
pueden dañar los axones de las neuronas que
Diabetes insípida liberan sus hormonas a nivel del terminal
sináptico.
Actualmente se consideran 4 tipos.
Otra opción puede ser que hayan degeneraciones
Existen pacientes con alteraciones a nivel de
axonales terminales, es decir, alguna enfermedad
hipotálamo (un tumor por ejemplo) y que tienen un
que provoque que se degeneren los terminales
exceso de ingesta de agua (polidipsia).
axónicos y por lo tanto va a disminuir la cantidad
También existe un trastorno neuropsiquiátrico
de vasopresina liberada.
que es el consumo compulsivo de agua, que se llama
Y la última opción es que tengamos un daño o
potomanía.
degradación axonal retrógrada que genere
La diabetes insípida gestacional, sabemos que hay
finalmente una alteración a los somas, la célula se
una enzima que se llama vasopresinasa que
muere alterando la producción de ADH.
degrada a la vasopresina o ADH y es producida por
En los tres casos disminuye la liberación de ADH
la placenta, por lo cual algunas mujeres que están
a nivel plasmático, que generará hipotensión.
gestando expresan en exceso esta enzima, lo que
Solución: dar ADH, es decir, ADH exógena (de
va a generar que al no tener vasopresina va a
origen externo). También puede ser aumentar la
aumentar la osmolaridad (vasopresina aumenta la
ingesta de sodio, para aumentar la osmolaridad y
presión arterial y disminuye la osmolaridad porque
retener agua.
reabsorbe agua) y la presión arterial tiende a
bajar, por lo que eliminamos excesivamente agua.
La diabetes insípida nefrogénica, de origen renal, Diabetes insípida nefrogénica
es porque en la señalización a nivel de receptores
de ADH hay un problema.
Se afecta la señalización de ADH, el receptor de
esta (V2) genera una vía de proteína kinasa A, lo
que a su vez genera movilización de vesículas que
contienen acuaporinas, estas son canales de agua
que permiten la reabsorción de esta misma.
Acuaporina 2 en la cara apical y acuaporina 4 en la
cara vaso lateral.
Receptor V1: en vasos sanguíneos, Gq.
Receptor V2: en túbulo contorneado distal, Gs.
En la imagen podemos ver que el agua se
reabsorbe, la acuaporina 3 la lleva al espacio
paracelular y acuaporina 4 permite la reabsorción
del agua a la sangre.
Se genera un efecto de diabetes insípida.
contienen el transportador (acuaporina 2
principalmente), por lo que no se reabsorbe agua y
aumenta la diuresis.
Cuando tenemos diabetes insípida nefrogénica, el
receptor V1 está normal, pero V2 está alterado ya
que no reabsorbe agua y genera que la osmolaridad
suba, y si esto ocurre va a ser captado por
receptores del hipotálamo y estos van a estimular
la liberación de más ADH, lo que va a tener un gran
efecto V1, pero ningún efecto V2.
Sigue subiendo la osmolaridad y se va a liberar
más ADH, y así sucesivamente.
Este tipo de diabetes cursa con hipertensión.

Diabetes insípida

1. Diabetes insípida
nefrogénica
A un paciente con diabetes insípida nefrogénica no
Aquí podemos ver en la imagen a, que la ADH se
se le debería dar fármacos hipotensores
une a su receptor tipo 2 que es Gs, lo que va a
diuréticos porque ya está perdiendo mucha agua.
aumentar el AMP cíclico, se activa PKA y esto
El problema aquí es que V1 está normal, entonces
genera asociación de las vesículas a los
si un paciente con diabetes insípida nefrogénica le
microtúbulos y por lo tanto se van moviendo por
doy suplementos de ADH o ADH exógena no hago
transporte citoesquelético, y este movimiento de
en V2 e hiperestimulo V1, por lo que la
las vesículas va a hacer que se fusionen acuaporina
hipertensión arterial sería alta.
2 en la cara luminal, acuaporina 4 en la otra cara,
Entonces, en términos clínicos la diabetes más
haciendo que el agua se reabsorba al torrente
grave es la nefrogénica, porque el manejo es más
sanguíneo.
complejo, aquí no hay problema de producción de
También es importante el efecto del receptor
ADH, el problema es la señalización y eso hace que
para prostaglandina E tipo 2 o tipo 4.
sea muy complejo el tratamiento médico de este
No debemos olvidar a la enzima fosfodiesterasa
paciente con diabetes insípida nefrogénica que
que va a inactivar al AMP cíclico, su actividad se
cursa con una hipertensión arterial.
opone al efecto PKA, porque si hay más
fosfodiesterasa se degrada más AMP cíclico y el
efecto PKA disminuye.
Si tenemos un fármaco inhibidor de la
fosfodiesterasa, va a haber más AMP cíclico y por
consiguiente más PKA.
En la imagen B, observamos lo que ocurre cuando
hay presencia de diabetes insípida nefrogénica,
cuando se afecta la señalización vía GSK, lo que
estimula la autofagia de las vesículas que
Generalidades diabetes mellitus
Todos los nombres que están aquí, o sea las
sinonimias son malos, es decir, lo mejor es decir la
diabetes con el número (e.j. DMT1), porque si yo
digo “diabetes insulino dependiente” sería un mal
nombre porque la DMT2 al final del estadío
también es insulino dependiente.
La DMT3 sí es una diabetes gestacional, y la
DMT4 si es una diabetes secundaria a otra
patología, por ejemplo, secundaria a un síndrome
de Cushing ¿por qué un síndrome de Cushing puede
generar diabetes? porque este síndrome es un
aumento en la concentración de cortisol
plasmático, y una de las acciones del cortisol es
generar una hiperglicemia, por lo que si yo tengo
un paciente que está con síndrome de Cushing
porque tiene un trasplante donde le damos
corticoides exógenos por un largo plazo y en
grandes dosis va a hacer un aumento de la glicemia
sostenido que nos va a llevar a DMT4 secundaria a
Cushing.
La DMT1 también se conoce como insulino
dependiente, autoinmune, de los niños o
adolescente, etc.
La DMT2 (más común de todas) no debería existir,
esta es simplemente producto de un desbalance
energético, entre la ingesta y gasto energético.
También le llaman diabetes mellitus del adulto, del
adulto mayor, asociada a la obesidad, etc.
DMT1: Hay un componente autoinmune de
destrucción de células beta pancreáticas, que son
lo que producen la insulina a largo plazo, por lo que
habrá un déficit en la producción de insulina. Lo
que gatilla la autoinmunidad es una infección viral
producida por el virus “herpes zoster” (no es el
único, pero es el más común).
¿Qué células producen la insulina?
Son las células de los islotes beta, formada por
células beta. lol en el páncreas
DMT2: es la más común, habrá una resistencia a
la acción de la insulina sumado a una alteración de
la glicemia y tiene 3 estadios principales:
1. Hiperinsulinismo → dura entre 30 a 40 años.
2. Intolerancia a la glucosa → dura
aproximadamente 10 años.
3. DMT2 → dura hasta la muerte, es decir, está
en el final de la patogenia.
DMT3 o gestacional: Se debe a múltiples
procesos interesantes que aún no se conocen con
claridad, pero son derivados de la acción de la
insulina. La acción de la insulina es disminuir la
glicemia y favorecer la mitosis.
DMT4 o secundaria:
Diabetes secundaria a otros defectos, por
ejemplo:
• Defectos genéticos de las células beta, lo que
se llaman los MODY.
• Alteración en la acción/función de la insulina.
(síndrome de Cushing, acromegalia (aumento
de GH), feocromocitoma.
• Otras causas inducidas por fármacos como
glucocorticoides (generan Cushing
iatrogénico). Iatrogénico = origen médico.
• Infecciones como citomegalovirus, este puede
generar DMT 4 y también DMT1.
• Alteraciones genéticas como el síndrome de
down (trisomía 21) y síndrome de turner (X0).
• También fármacos como la fenitoína
(anticonvulsivante), tiazidas, hormonas
tiroideas, etc. diurético
PREGUNTA: ¿Cuándo hablamos de pre diabetes
estamos hablando de hiperinsulinismo?
MINSAL. La prediabetes es un concepto clínico
que es útil, porque si a un paciente le dicen “usted
tiene intolerancia a la glucosa oral”, o “glicemia en
ayuno alterada”, el paciente pensará que no tiene
nada, en cambio, cuando uno le dice, “usted tiene
prediabetes” hay un impacto sobre el paciente.
Pero en términos patológicos no existe.
Diabetes mellitus tipo 1
Son el 10% de todos los diabéticos, y se ve un niño
de 8 años que hace el típico debut diabético.
Lo que pasa acá, es que hay destrucción de células
beta , hay factores genéticos que favorecen una
enfermedad autoinmune, entonces hay una
infección viral que no se sabe bien cómo se hace,
pero al parecer la infección viral estimula al
sistema inmune, y este genera destrucción de las
células beta. Al destruirse estas células, la
glicemia comienza a aumentar lentamente, y como
no puedo metabolizar glucosa, carbohidratos como
sustrato energético, empiezo a metabolizar otros
sustratos como los lípidos a través del mecanismo
llamado beta oxidación, y esta genera como
residuo cuerpos cetónicos, los cuales hacen que el
ph sea más ácido. Entonces un paciente que tiene
diabetes aumenta la lipolisis, aumenta la beta
oxidación, va a tener acidosis cetónica o
cetoacidosis, porque los cuerpos cetónicos
generan disminución del pH, y esto es grave.
Por otra parte, además de metabolizar lípidos,
vamos a metabolizar proteínas por lo que habrá un
aumento en la destrucción de proteínas, es decir,
el paciente comienza a perder masa muscular.
¿Cúal es la causa?
La causa es que hay un fenómeno autoinmune en
donde los linfocitos B generan anticuerpos
antiislotes pancreáticos (ICA), anticuerpos anti
tirosina fosfatasa (IA-2) y anticuerpos anti
decarboxilasa del ácido glutámico (Anti GAD).
*los linfocitos TCD8 destruyen principalmente las
células beta*
Hay dos hipótesis de cómo se genera la
autoinmunidad:
1. Mimetismo molecular, en el cual el virus que
afecta, infecta a una célula cualquiera y parte
de la proteínas virales son expresados como
antígenos, estos va a ser captados por
los linfocitos TCD8, pero resulta que la célula
beta pancreática tiene un antígeno muy
parecido, por eso se llama mimetismo
molecular, o sea, hay un antígeno de la célula
beta que es parecido a una proteína viral, y por
lo tanto, el linfocito TCD8 ataca a la célula
beta.
2. Esta segunda hipótesis nos habla de que
una célula beta infectada , la cual expone el
antígeno viral, lo que hace que se active el TCD8,
este activo va a reconocer a otra célula beta
infectada y va a generar una respuesta de
activación y de destrucción.
Este gráfico tiene 2 ejes y, un eje x (edad del
paciente en años), eje y 1 (glicemia en ayuno) y
tiene un eje y 2 (masa de células beta en
porcentaje). Entonces si queremos leer la curva en
color rojo que nos dice la masa de células beta, se
lee en el eje y 2, y la curva azul se lee en el eje y
1.
*Como dato, el ayuno debe ser de 8 a 10 horas, ya
que si aumenta, se generan mecanismos
compensatorios*
Vemos que el pequeño Wilson nació el día 0
(comienzo del gráfico esquina inferior izquierda)
y tiene app 100% de masa de células beta, ya que
vemos el eje y 2. Su glicemia es normal al igual que
BCM. Cuando cumple 1 año, estos valores siguen
normales. Pero un poco antes de su cumpleaños
número 2 (líneas verticales punteadas) tiene un
cuadro viral, el cual tiene un componente
respiratorio y es un cuadro herpetico de herpes
zoster, lo que generará lesiones llamadas aftas,
esto es un evento precipitante que genera una
reacción de tipo autoinmune. Luego de esto,
aparecen los anticuerpos anti-islotes ICA e IAA,
producidos por el evento precipitante, esto se
sabe mediante un examen, pero el niño acá no ha
presentado síntomas aun. A los 2 años y medio el
pequeño Wilson tiene un 80,61% de BCM, y su
glicemia sigue normal. En la etapa 3, que es donde
aparecen los ICA e IAA, las células beta
comienzan a morir y la liberación de insulina
estimulada por la glucosa es normal, pero sus
células están sobrecargadas. En la etapa 4,
después de sus 3 años, empieza a perder
progresivamente la capacidad de liberación de
insulina estimulada por glucosa, y si al paciente se
le llegara hacer una Prueba de tolerancia a la
glucosa (75% gramos de glucosa) saldría anormal,
su BCM a esta altura es de 33% y su glicemia en
ayuno está en el límite. *Si fuera una pregunta
tipo prueba sería ¿la glicemia en ayuno es un buen
indicador de DMT1? la respuesta sería no, ya que
esta se mantuvo normal mucho tiempo, se altera
muy tarde, todos los indicadores deben estar
alterados para que esta tambien se altere*
El sintoma que ha mostrado es mucha sed, debido
a la hiperglicemia que provoca cambios en la
osmolaridad, entonces, en su sangre además de
tener glóbulos rojos tiene glucosa y aumenta su
osmolaridad, tenia polidipsia. Aparte de esto,
orinaba mucho (poliurea), debido a que tiene tanta
glucosa circulante que necesita eliminarla por
deposiciones, orina o degradandola, siendo la
forma más fácil de eliminación la orina, esto
ocurre cuando la glicemia en ayuno es mayor a 200
mg/dL, esto se llama diuresis osmótica (aumento
de la osmolaridad plasmatica) tambien tiene
polifagia, ya que cuando come no puede
metabolizar la glucosa, por ende tiene mucho
apetito.
EL ÚNICO SIGNO QUE TIENEN TODAS LAS
DIABETES EN COMÚN ES POLIUREA.
El pequeño Wilson crece menos rápido que sus
compañeros, su tasa de crecimiento disminuye,
también es flaco porque está metabolizando
lipidos. Wilson tiene 4 años y 3 meses, va a un
cumpleaños, pero empieza a comer mucho, luego el
pequeño Wilson se desamaya, por lo que va a
urgencias y aca le miden la glicemia capilar, la cual
alcanza 500 mg/dL, el aliento de Wilson huele a
alcohol, porque tiene un aliento a acetona, ya que
está metabolizando cuerpos cetonicos, ya que
esta ocupando lipidos como sustrato energetico.
Sus celulas beta estan muriendo.
¿Qué es lo que pasa entonces?
Puede haber manejo farmacológico, sí
¿Insulina exógena? si, porque aún produce
insulina.
¿Qué es el péptido C?
La célula beta produce insulina y esta se almacena
en gránulos, cuando está almacenada esta como
proinsulina, esta es una molécula redonda que
tiene dos subcomponentes, uno es el péptido C y
el otro es la insulina, entonces cuando se libera, se
liberan ambos. Por cada insulina liberada se libera
un péptido C (1:1). Esa insulina pasa a las venas
mesentéricas y luego a la vena porta, esta entra al
hígado, donde sufre degradación parcial, o sea que
si entraron 100 insulinas van a salir 50 insulinas,
en cambio el péptido C no sufre degradación,
entran y salen 100.
A partir de esto ¿Qué es mejor para ver la
producción de insulina? ¿tomar una muestra de
insulina plasmática o de péptido C plasmático? De
péptido C, ya que como va bajando la producción
de insulina, voy a tener 20 y al final saldrán 0 del
hígado, y se pensara que no hay insulina, pero eso
no es verdad porque aún quedan 20 péptidos C.
SI YO QUIERO CONOCER LA PRODUCCIÓN DE
INSULINA MIRO EL PÉPTIDO C.
En la etapa 5 aún hay péptido C por lo cual el niño
aún produce insulina, entonces tenemos fármacos
paliativos pero no insulina exógena.
En el último estadio, ya no hay péptido C, por lo
cual no hay insulina, ́ por lo cual requiere insulina
exógena.
¿Cuál es el indicador más precoz de diabetes
mellitus tipo 1?
Marcadores inmunológicos.
Esto no pasa en adultos porque los niños no llegan
a ser adultos , los niños son los que están en
contacto con cuadros virales.
¿Es una buena idea hacer examen en ayunas para
diabetes mellitus? no

A los 5 años hay cambios histológicos leves a nivel
renal, lo que comienza con microalbuminuria,, esto
es destrucción del epitelio renal, capilar
glomerular y cápsula de Bowman, especialmente
después de hacer ejercicio, comienza a haber
microalbuminuria, es decir, comienza a orinar
microalbuminas.
A los 10 años un 60% de estos pacientes
evolucionan manteniendo los daños renales a lo
largo de todos los años. El otro 40% se complica
teniendo nefropatías microalbuminuria incipiente
en reposo, luego una nefropatía franca con clínica
de proteinuria, a partir de este grupo unos van a
llegar al estadio final de insuficiencia renal,
estadio 5, sin tratamiento hipertensivo y otros
que alcanzaron a tener tratamiento hipertensivo
van a llegar un poco más tarde en tiempo al estadio
final, esto es diálisis. Los sin tratamiento
hipertensivo se van a dializar a los 20 años y los
con tratamiento a los 40 a partir del diagnóstico
(suponga que fueron diagnosticados a los 10 años).
El daño renal más común es las Diabetes Tipo 1, el
otro es el daño a la retina.
Diabetes mellitus tipo 2:
¿Quién tiene diabetes tipo 2 en Chile?
El algoritmo del Minsal dice que si tengo un
paciente que no tiene síntomas clásicos, es decir,
polidipsia, poliuria y baja de peso sin causa
aparente, esta última es porque metaboliza lípidos
y proteínas, además tiene igual o más de 45 años,
sin otros factores de riesgo, como obesidad, se
solicita la glicemia en ayuna cada 3 años, se realiza
este mismo examen en edades más tempranas o
más frecuentemente a personas con factores de
riesgo.
Hay que recordar que las diabetes tienen etapas,
hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa y
Diabetes Mellitus tipo 2, con este examen, se
detecta la última etapa.
¿Qué signos podríamos encontrar en la diabetes
tipo 2?
Glicemia basal en ayunos alterada. PTGO
alterada, concentración de insulina plasmática
(insulinemia) baja, es decir, hay tanto daño en las
células beta que la insulinemia está baja.
Los exámenes en la etapa 2 (intolerancia a la
glucosa), Glicemia basal en ayunos normal PTGO
alterada, concentración de insulina plasmática
(insulinemia) super alta.
Y en la etapa 1 Glicemia basal en ayunos normal.
PTGO normal, concentración de insulina
plasmática (insulinemia) alta.
¿Cuál es el examen que está faltando? el de
insulinemia.
Ejemplo: el sujeto A tiene una glicemia basal de
90 mg por decilitro y un sujeto B 90 mg por
decilitro ¿Cuál está peor? ambos son iguales? pero
el sujeto B tiene una insulinemia de 8
microunidades internacionales por ml y el B 60
microunidades internacionales por l, la insulina
plasmática normal es de 2 a 20, a partir de esto,
el sujeto a logra normoglicemiar con 8 insulinas y
el B con 60 insulinas, por lo cual B está peor, si no
tengo la insulinemia ambos estan iguales.
Al ser la glicemia en ayuno en personas sin
síntomas y tiene menos de 100 mg/dl se realiza
nuevo tamizaje, si tiene entre 100 y 125 (ya está
alterada en ayunas, es decir, ya es tarde) hacer
PTGO (dos tomas, una en ayuna y otra llamada post
carga, después de dos horas):

GAA: glicemia ayuno alterada
IGO: intolerancia a la glucosa oral
Si tiene ambas en Chile se llama prediabetes
(aunque ya tiene diabetes xd).
Un paciente con síntomas clásicos y a cualquier
hora la glicemia es mayor a 200 tiene diabetes.
Aquí se ve como de estar normal pasamos a tener
DMT2, estas tienen un fuerte componente
genético pero el mayor componente de riesgo son
los estilos de vida, como malos a hábitos al dormir,
sedentarismo excesivo, comida chatarra,aumento
de peso van a llevarnos a la larga a una alteración
pancreática, donde a la larga, disminuye la insulina,
pero disminuye luego de que estuvo alta en las dos
primeras etapas, en la etapa 3 baja la producción
de insulina por destrucción de las células beta.
Hay hiposecreción de insulina y resistencia
metabólica a la acción de la insulina.
Para llegar a DMT2 son unos 50 años en la
actualidad, pero en un futuro habrá gente de 30
años en la última etapa debido a la obesidad
infantil
Si bien hay factores genéticos relacionados con la
resistencia a la insulina y la hiposecreción de
insulina, pero el principal factor es el ambiental,
básicamente un desbalance entre la ingesta y el
gasto.

Acá tenemos un paciente típico (adulto mayor
obeso, esto es en cerca del 90% de todos los
diabeticos mellitus) este tiene dos problemas,
hiposecreción de insulina (al final) y resistencia a
la acción metabolica, teniendo un desbalance
entre ingesta y el gasto, el paciente estará con un
cuadro de obesidad, este hará que las celulas sean
insensibles a la acción de la insulina, va a haber
relativa deficiencia luego una más grave hasta
llegar a una hiperglicemia crónica que va a
empeorar, y destrye más celulas beta y
metaboliza otras moleculas como acidos grasos
(beta oxdiación y generando cuerpos cetonicos)
hasta llegar a un coma diabetico, ahora llamado
crisis hiperglicemica hiperosmolar (desregulación
del organismo) que ouede ser cetosica o no
cetosica, si es que hay cuerpos cetonicos.
Factores de riesgo
• Envejecimiento
• Ancestros no de origen blanco (raza negra y
latinos)
• Historia familiar, especialmente materna
• Factores genéticos
• Componentes del síndrome metabólico, esto es
un mezcla, de obesidad hipertensión
arterial, dislipidemia.
• Sobrepeso
• Síndrome de ovario poliquístico
• Historia de aterosclerosis
• Enfermedades cardiovasculares
ateroesclerótica
• Factores dietario no saludables, consumo de
bebidas azucaradas y acnes y bajo consumo de
granos enteros y alimentos ricos en fibra
• Tabaquismo
• Sedentarismo
• Historia de diabetes gestacional
• Presencia de acantosis nigricans (tarea)
• Algunos medicamentos {
• Duración corta o larga del sueño, trabajar por
turnos.
• Factores psicosociales y económicos.