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Revista Internacional de
Investigación Ambiental
y Salud Pública

Artículo
La relación paciente-enfermera está relacionada con la intención de las enfermeras de

Dejar su trabajo a través de factores mediadores de

Burnout e insatisfacción laboral
1
Yi Chuan Chen , Yue-Liang Leon Guo , Mentón de Wei-Shan4 , Nai Yun Cheng 5, Jiune-Jye Ho 5
2,3 y Judith Shu-Chu Shiao 1,6,7,*
1
Escuela de Enfermería, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Taiwán (NTU), No.1, Ren-Ai Rd. Segundo. 1,
Taipei 10051, Taiwán; d05426004@ntu.edu.tw
2
Departamento de Medicina Ambiental y Ocupacional, Facultad de Medicina, Nacional de Taiwán
Universidad (NTU), No.1, Ren-Ai Rd. Segundo. 1, Taipéi 10051, Taiwán; leonguo@ntu.edu.tw
3
Departamento de Medicina Ambiental y Ocupacional, Hospital Universitario Nacional de Taiwán (NTUH),
No.7, Chung-Shan South Rd., Taipéi 10002, Taiwán
4
Escuela de Enfermería, Facultad de Enfermería, Universidad Médica de Taipei (TMU), No. 250, Wuxing St.,
Taipei 11031, Taiwán; weishanchin@tmu.edu.tw
5
Instituto de Trabajo, Seguridad y Salud Ocupacional (ILOSH), Ministerio de Trabajo, No. 99, Lane 407, Hengke Rd.,
Nueva Ciudad de Taipei 22143, Taiwán; acer3192@mail.ilosh.gov.tw (N.-YC); hjj@mail.ilosh.gov.tw (J.-JH)
6
Departamento de Enfermería, Hospital Universitario Nacional de Taiwán (NTUH), No.7, Chung-Shan South Rd.,
Taipéi 10002, Taiwán
7
Asociación de Educación y Enfermería de Salud Ocupacional de Taiwán (OHNEAT), No.1, Ren-Ai Rd. Segundo. 1,
Taipéi 10051, Taiwán
* Correspondencia: scshiao@ntu.edu.tw; Teléfono: +886-2-23933353

Recibido: 7 de noviembre de 2019; Aceptado: 27 de noviembre de 2019; Publicado: 29 noviembre 2019

Resumen: En entornos de salud, la carga de trabajo, el burnout y la satisfacción laboral de los enfermeros están asociados a la
relación paciente-enfermera. Si esta proporción también afecta su intención de dejar la profesión de enfermería,
junto con la vía de estrés subyacente, sigue sin estar claro. Este estudio tuvo como objetivo investigar los efectos
de la relación paciente-enfermera sobre la intención de salida de las enfermeras y considerando los roles mediadores del burnout
e insatisfacción laboral. El estudio analizó los datos de dos encuestas transversales agrupadas recopiladas en
2013 y 2014. Las medidas se obtuvieron mediante un cuestionario de estructura, que consultaba el promedio diario
relación paciente-enfermera (ADPNR), agotamiento personal de las enfermeras, agotamiento relacionado con el cliente, insatisfacción laboral,

intención de irse y otros datos demográficos. Los ADPNR se estandarizaron según los niveles del hospital.
Modelos de regresión múltiple examinaron hipótesis de mediación y una confianza de arranque percentil
Se aplicó un intervalo para determinar la importancia de los efectos indirectos. Un total de 1409 registrados a tiempo completo
enfermeras en salas médicas y quirúrgicas de 24 hospitales secundarios o terciarios en Taiwán completado
cuestionarios autoadministrados. La mayoría de los participantes eran mujeres (97,2%), y la edad media
fue de 29,9 años. La asociación entre la ADPNR estandarizada y la intención de dejar su
El trabajo estuvo significativamente mediado por el agotamiento personal, el agotamiento relacionado con el cliente y la insatisfacción laboral.
Los ADPNR estandarizados más altos predijeron niveles más altos de agotamiento personal, agotamiento relacionado con el cliente,

e insatisfacción laboral, cada uno de los cuales resultó en niveles más altos de intención de dejar el trabajo actual.
Los resultados destacan que los estándares apropiados de relación paciente-enfermera pueden ser discutidos más a fondo por
seleccionando como indicadores el agotamiento personal, el agotamiento relacionado con el cliente y la insatisfacción laboral.

Palabras clave: agotamiento; intención de irse; insatisfacción en el trabajo; enfermera; relación paciente-enfermera

En t. J. Medio Ambiente. Res. Salud Pública 2019, 16, 4801; doi:10.3390/ijerph16234801 www.mdpi.com/journal/ijerph
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1. Introducción

Dado que los costos directos de mano de obra son las principales partidas presupuestarias, los hospitales se enfrentan al
dilema entre reducir o limitar los costos directos de mano de obra y brindar una mejor calidad de atención [1]. Aunque algunos
hospitales reducen el personal de enfermería para minimizar los costos, se ha informado que el personal de enfermería influye no
solo en los pronósticos y la seguridad de los pacientes hospitalizados [2–4], sino también en el desempeño financiero de los hospitales [5].
Además, los estudios muestran que los hospitales con mejor personal de enfermería pueden aliviar la carga de trabajo
de las enfermeras [1,6], atraer enfermeras para ejercer [7] y disminuir las tasas de lesiones y enfermedades en el lugar
de trabajo [8]. Al experimentar la situación de escasez de personal de enfermería, siguiendo el ejemplo del estado de
Victoria en Australia, muchos gobiernos han promulgado leyes para la dotación de personal de enfermería [9–12]. Algunos
gobiernos utilizan una relación paciente-enfermera (PNR) directa para representar el número total de pacientes atendidos
por cada enfermera en cada turno [11,13]. Japón ofrece un programa de tarifas para hospitales con diferentes niveles de
personal de enfermería: Más personal suficiente, más reembolso [10]. En Taiwán, los estándares, PNR diarios promedio
(ADPNR), se establecen de acuerdo con los niveles hospitalarios y han entrado en vigencia desde el 1 de mayo de 2019
para las salas médicas y quirúrgicas. El ADPNR se calcula por el número total de camas*tasa de ocupación de camas
por mes*3 (turnos)/número total promedio de enfermeras diarias por mes; Se excluyen los jefes de enfermería, los
profesionales de enfermería y los estudiantes de enfermería. Los ADPNR de hospitales terciarios, hospitales secundarios
y hospitales primarios deben ser menores o iguales a 9, 12 y 15, respectivamente [14].
En el Foro Internacional de la Fuerza Laboral del Consejo Internacional de Enfermeras (CIE), los líderes de enfermería han
pedido a los gobiernos que tomen medidas para garantizar niveles de dotación de personal seguros y condiciones de trabajo
decentes para pacientes y enfermeras. Como subrayó el director ejecutivo del CIE, las enfermeras no solo son esenciales para
brindar atención segura y de alta calidad, sino también para educar a las próximas generaciones.
Además, corremos el riesgo de perder enfermeras capaces más rápido de lo que se capacita a los jóvenes [15]. Una
encuesta realizada entre 10 países europeos mostró que la intención de las enfermeras de dejar la profesión de
enfermería oscilaba entre el 5% y el 17% [16]. En Taiwán, la tasa de renuncia promedio osciló entre 9,12 % y 12,00 %
entre 2013 y 2016 [17]. Aparentemente, la renuncia de las enfermeras es un tema crucial, y los investigadores han
intentado identificar sus predictores y estrategias de prevención. Los factores relacionados con la intención de las
enfermeras de irse pueden agruparse en dos dimensiones: (1) Demografía, como edad, sexo, estado civil, nivel educativo
y antigüedad laboral [18,19]; y (2) contexto hospitalario, como personal de enfermería inadecuado, carga de trabajo,
injusticia en el lugar de trabajo, violencia en el lugar de trabajo, relaciones interpersonales, agotamiento e insatisfacción
laboral [16,19–22]. Se encontró que estar casado [18], la justicia laboral satisfactoria, las relaciones médico-enfermero ,
el liderazgo y la participación en los asuntos del hospital [16,19,21] se correlacionan negativamente con la intención de
irse. Por el contrario, menos control laboral, mayor demanda psicológica, agotamiento percibido y baja satisfacción laboral
se correlacionaron positivamente con la intención de irse [19-21]. Por otro lado, el género específico [16,18], el grupo de
edad y el nivel educativo [18,19] que tenían una mayor intención de irse fue inconsistente en estudios previos. Además,
los investigadores han sugerido que la dotación adecuada de personal de enfermería se asocia negativamente con el
agotamiento y la insatisfacción laboral de las enfermeras [20,22], lo que podría predecir la intención de las enfermeras de
dejar sus trabajos actuales en el plazo de un año [2]. Barrientos-Trigo et al. revisó los tipos de intervenciones para mejorar
las condiciones de trabajo de enfermería, lo que indica que las intervenciones a nivel de macrogestión, como tener un
mejor PNR, mejorarían los resultados del personal [23]. Se encontró que el PNR estaba asociado con la carga de trabajo
de las enfermeras [24, 25], y se utilizó como indicador para inspeccionar la percepción y valoración de las enfermeras de
su trabajo [22]. Usando un metanálisis, Shin et al. indicaron que el PNR se correlacionó con el nivel de agotamiento,
insatisfacción laboral e intención de irse de las enfermeras [22]. Además, los efectos del ambiente de trabajo y el PNR
sobre el agotamiento, la insatisfacción laboral y la intención de irse de las enfermeras no pueden disminuirse incluso
cuando se consideran simultáneamente con el salario [26].
El burnout es un estado de agotamiento y fatiga física, emocional y mental, que generalmente se deriva de las
exigencias relacionadas con el trabajo en la vida de una persona [27]. Reconocido como resultado del estrés laboral
crónico sin una gestión exitosa, el agotamiento será un diagnóstico médico en la Clasificación Internacional de
Enfermedades 11.ª Revisión (CIE-11) a partir del 1 de enero de 2022 [28]. Por lo tanto, el PNR es plausiblemente un
riesgo psicosocial del entorno de la práctica de enfermería, lo que puede conducir a la pérdida de personal organizacional
y, en consecuencia, afectar la calidad de la atención al paciente. Hasta donde sabemos, no existe un instrumento válido para usar cuando
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estimar la tendencia de salida de los enfermeros antes de que exista actualmente una renuncia real. Nos centramos en la macro
nivel de mejora del entorno de la práctica de enfermería según la clasificación de Barrientos-Trigo et al. [23]
propuesto y de acuerdo con el punto de vista de Aiken et al. [2]. Por lo tanto, el agotamiento y la insatisfacción laboral fueron

elegidos para ser nuestros mediadores mientras se estimaba la relación entre PNR e intención de salida.
En la campaña de proporción segura de personal de enfermería, la Asociación de Enfermeras de California propuso y luchó
de ratios que se referían a la experiencia de las enfermeras [29], y finalmente hizo efectiva la Ley de Razones de California.
Luego, se informaron estudios centrados en las proporciones obligatorias en California [30]. Sin embargo, muchos anteriores
estudios utilizaron un diseño transversal o datos secundarios con análisis de regresión logística, lo que limitó la
inferencia causal de los PNR en los resultados de los pacientes o el estado psicosocial relacionado con el trabajo de las enfermeras y
intención de irse. Creemos que es necesario evaluar la eficacia de la legislación PNR para
enmienda, y que los gobiernos o las instalaciones establezcan sus propios estándares PNR como referencia.
Para darnos cuenta de la relación dosis-respuesta entre el PNR y sus influencias, elegimos el
PNR como antecedente, y utilizó el agotamiento percibido de las enfermeras, la insatisfacción laboral y la intención de
dejar como consecuentes en un modelo mediado por dos razones principales. En primer lugar, la recopilación de datos fue
relativamente accesible y requiere menos tiempo y dinero que un estudio de cohortes. Aunque también usamos un

diseño transversal,
En t. J. Medio Ambiente. Res.el modelo
Public Health mediado, sin controversia lógica, es elegible para un examen
6 de 15
2019, 16, x del mecanismo causal [31]. Es decir, creemos que el PNR masivo puede llevar al agotamiento de las enfermeras,
insatisfacción
estimado. Todos
laboral
los modelos
e intención
se de
ajustaron
dejar sus
portrabajos,
propiedad
pero
delelhospital,
agotamiento
edad,percibido,
cambio importante
la insatisfacción
en los últimos
laboral, tres meses,
ylogro
la intención de licencia
educativo, de las
estado civil, enfermeras
horas nopor
de sueño puede
día contribuir
de trabajoinversamente al PNR.
y horas de trabajo En segundo lugar, las proporciones de California fueron
semanales.
la
Losexperiencia
efectos indirectos
laboral de
delas
losenfermeras
tres mediadores
antesse
deestimaron
la publicación
comodeellos
producto
resultados
de los
rigurosos
coeficientes
del estudio
de regresión
[29]. determinados según
Los factores
vinculando en el lugar
ADPNR de trabajocon
estandarizado asociados conde
la intención la irse
renuncia de del
a través las agotamiento
enfermeras son complejos,
personal (a1b1),especialmente aquellos
relacionado con factores
el cliente relacionado
con las interacciones
agotamiento (a2b2) e del personal y laboral
insatisfacción la gravedad de El
(a3b3). lostamaño
pacientes. Sin embargo,
del efecto creemosestandarizado
completamente que un PNR adecuado
que se estimó es un objetivo
comparativamente preciso para
por intervalos de confianza luchar
(IC) del 95%por
conmejores condiciones
un arranque de veces
de 5000 trabajo. Teniendo
[36]. en cuenta
Se presumió que Taiwán
un efecto tiene
indirecto la
significativo cuando los IC
legislación
del 95% node ADPNR, 0.
contenían nuestro objetivo fue examinar la relación entre ADPNR y la intención de las enfermeras de
licencia, además de considerar el papel mediador del burnout y la insatisfacción laboral. Un modelo de la
Los caminos examinados hacia la intención de irse se ilustran en la Figura 1. Nuestras hipótesis fueron las siguientes:

Figura 1. El modelo de mediación de la relación entre el promedio diario estandarizado paciente-enfermera

proporción
Figura 1.e intención
El modelode irse
dea mediación
través del agotamiento personal, entre
de la relación el agotamiento relacionado
el paciente con el cliente
promedio y laestandarizado–
diario insatisfacción laboral.
proporción de enfermeras e intención de irse a través del agotamiento personal, el agotamiento relacionado con el
clienteinsatisfacción.
y el trabajo Hipótesis 1. El agotamiento personal media positivamente la relación entre ADPNR y la intención de irse.

3. Resultados
Hipótesis 2. El agotamiento relacionado con el cliente media positivamente la relación entre ADPNR y la intención
dejar.
Se repartieron un total de 680 cuestionarios en 54 hospitales de atención primaria y 399 se cumplimentaron
satisfactoriamente. Los ADPNR de los hospitales primarios oscilaron entre 4,6 y 25,7 (media 12,9, SD 3,7). Así, la Hipótesis 3.
La insatisfacción laboral media positivamente la relación entre la ADPNR y la intención de marcharse.
los datos de los hospitales primarios se excluyeron del análisis final. En general, en hospitales de tercer y segundo nivel, se
distribuyeroncon
relacionada 1004 cuestionarios
la intención y seasí
de irse, devolvieron
como por 844 a finales de 2013; 1378 Hipótesis 4. La ADPNR está positiva y directamente
mediación
Luego
los se reclutaron
factores enfermeras,
de agotamiento de las
personal, cuales 1190
agotamiento devolvieron
relacionado loselcuestionarios
con en 2014. Después
cliente e insatisfacción laboral. de la exclusión indirecta de
enfermeras gestoras, enfermeras practicantes, unidades fuera de salas médicas o quirúrgicas, turnos fuera de 8 h, y cuestionarios
incompletos, un total de 1409 cuestionarios de 7 hospitales de tercer nivel y 17 de segundo nivel
se consideraron elegibles para el análisis. La tasa de respuesta efectiva total fue del 59,2%.

3.1. Análisis descriptivos

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2. Materiales y métodos

2.1. Participantes y Recopilación de Datos

Se realizaron dos investigaciones transversales en 2013 y 2014 con un cuestionario estructurado y

autoadministrado después de que el Comité de Ética en Investigación (REC) del Hospital Universitario Nacional de
Taiwán aprobara los protocolos (números de protocolo: 20130807RINC y 201407075RINA).
Los hospitales elegibles, acreditados por la Comisión Conjunta de Taiwán y sin superposición entre estos dos años,
se estratificaron por muestreo aleatorio según la región (norte, centro, sur y este) y en proporción por nivel de
hospital. En 2013, el número de enfermeras en ejercicio en hospitales primarios, secundarios y terciarios fue del
21,6%, 44,0% y 34,4%, respectivamente. Se invitó a los gerentes de los hospitales de la muestra a aprobar el
estudio a través de una llamada telefónica y se enviaron cuestionarios a los hospitales participantes de acuerdo con
las proporciones de los niveles hospitalarios. Luego, los cuestionarios fueron entregados a las enfermeras por los
coordinadores. Para analizar los efectos de las ADPNR, este estudio se centró en enfermeras registradas a tiempo
completo que trabajaban en salas médicas o quirúrgicas porque los estándares de ADPNR actualmente solo se
encuentran en esas unidades en Taiwán. Aunque las enfermeras de hospitales primarios, secundarios y terciarios
accedieron inicialmente a la investigación, los pacientes prefieren tener atención médica en hospitales terciarios y
secundarios en lugar de hospitales primarios porque el seguro nacional de salud lo hace asequible. En consecuencia,
las tasas de ocupación de camas y los PNR de los hospitales primarios pueden variar mucho entre instituciones. La
exención del consentimiento por escrito fue aprobada por el REC. Los cuestionarios devueltos se consideraron
como la disposición de las enfermeras a participar en el estudio.

2.2. Medidas

2.2.1. ADPNR

En este estudio, se solicitó a los enfermeros que respondieran una pregunta: “En términos generales, ¿cuántos
pacientes atiende en el turno diurno, vespertino y nocturno, respectivamente?”. La ecuación utilizada para calcular
ADPNR se puede especificar de la siguiente manera:

1
ADPNR = 1 ,
( 1D 1 +y+ norte )

donde D, E y N son el número de pacientes atendidos por cada enfermera en el turno diurno, vespertino y
nocturno, respectivamente. Los recíprocos del denominador representan la atención que cada paciente recibió
de la enfermera responsable en cada turno. Luego, se utilizó el promedio de la suma de los recíprocos en cada
turno para describir el cuidado promedio diario de las enfermeras a los pacientes. Por último, el inverso del
denominador representa el ADPNR. Por ejemplo, si un participante respondió que habitualmente atiende a 6,
12 y 18 pacientes en turno diurno, vespertino y nocturno, respectivamente, entonces la ADPNR =11 = 19,8.
( 16 + + 12 3 18 )

Con referencia al estudio de McHugh y Ma [26], la dotación de personal de enfermería se analizó después de la estandarización,
y creemos que esta transformación hizo que la dotación de personal fuera más comparable entre los diferentes niveles hospitalarios.

En cuanto a la ADPNR estandarizada, si la ADPNR de un participante que trabajaba en un hospital terciario era
9,8, entonces la ADPNR estandarizada se calculó como 9,8/9 = 1,09, lo que significa que el participante
generalmente experimentó 1,09 veces la ADPNR que la relación paciente-enfermera estándar. en Taiwan. La
confiabilidad test-retest de ADPNR, medida por el coeficiente de correlación de Pearson, entre 48 enfermeras
medidas dentro de dos semanas fue de 0,92.

2.2.2. Intención de irse

La intención de irse se midió mediante una calificación y los ítems incluían la frecuencia con la que dejaba el
trabajo [32]. Por lo tanto, creamos los siguientes dos ítems para evaluar la intención de dejar el trabajo de enfermería
actual: (1) “Califique su intención de irse en una escala de 0 a 10, siendo 0 ninguna intención de irse y 10 muy
considerando irse . ”; y (2) “¿Con qué frecuencia piensa en dejar su trabajo?”. respuestas de
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“nunca”, “todos los meses”, “todas las semanas” y “todos los días” se codificaron de 1 a 4. Luego, las puntuaciones multiplicadas
de esos dos ítems variaron de 0 a 40, como el nivel de intención de irse. La fiabilidad test-retest ( coeficientes de correlación de
Pearson) de los dos ítems y la puntuación multiplicada en nuestro estudio fueron 0,76, 0,69 y 0,74, respectivamente. Para que
sea comparable, el puntaje multiplicado de intención de irse se normalizó en una escala de 0 a 100.

2.2.3. Mediadores

El agotamiento personal y el agotamiento relacionado con el cliente son dos de las cuatro subescalas en la versión china de
el Inventario de Burnout de Copenhague (C-CBI) [33]. Tal como lo definen Kristensen et al. [27], el burnout
personal es “el grado de fatiga y agotamiento físico y psicológico que experimenta la persona”, mientras que el
burnout relacionado con el cliente es “el grado de fatiga y agotamiento físico y psicológico que percibe la persona
en relación con su/ su trabajo con los clientes”. Con cinco y seis ítems, respectivamente, las subescalas de
agotamiento personal y agotamiento relacionado con el cliente se utilizaron para evaluar las frecuencias de
eventos particulares dentro de la semana anterior en una escala Likert de 5 puntos ("nunca" a "siempre" se
puntuaron de 0 a 4 ). Tanto la puntuación total de agotamiento personal como la del agotamiento relacionado
con el cliente que van de 0 a 100 se refieren al método de puntuación de Yeh et al. [33]. Los cinco ítems que
midieron el agotamiento personal incluyeron “con qué frecuencia te sientes cansado”; “¿Con qué frecuencia está
físicamente exhausto”; “con qué frecuencia estás emocionalmente agotado”; “con qué frecuencia piensas: 'No
puedo más'”; y "¿con qué frecuencia se siente débil y susceptible a la enfermedad". Los seis ítems de la
subescala de agotamiento relacionado con el cliente fueron "¿le resulta difícil trabajar con clientes?"; “¿Te agota
la energía trabajar con clientes?”; “¿le resulta frustrante trabajar con clientes?”; “¿sientes que das más de lo que
recibes cuando trabajas con clientes”? “¿Estás cansado de trabajar con clientes?”; y “¿a veces te preguntas
cuánto tiempo podrás seguir trabajando con clientes” [27,33]. El término “cliente” podría ser paciente, estudiante,
etc. [27]. En el proceso de desarrollo de C-CBI, Yeh et al. [33] utilizó factores relacionados con el trabajo y las
percepciones de los individuos para mostrar la validez de criterio concurrente. El agotamiento personal y el
agotamiento relacionado con el cliente se correlacionaron fuerte y positivamente con la angustia psicológica, y
moderada y positivamente correlacionados con el estrés laboral percibido y la demanda laboral, pero
negativamente correlacionados con el estado de salud percibido. Los coeficientes de consistencia interna ( ÿ de
Cronbach) de las subescalas de agotamiento personal y agotamiento relacionado con el cliente oscilaron entre 0,90 y 0,92 en particip
La insatisfacción laboral se valoró mediante el ítem “En términos generales, ¿está satisfecho con su trabajo?”
Las respuestas de "muy satisfecho", "algo satisfecho", "promedio", "algo insatisfecho" y "muy insatisfecho" a la
pregunta se codificaron del 1 al 5. El coeficiente de correlación de Pearson para la confiabilidad test-retest en
nuestro estudio piloto fue 0,82. Para que sea comparable entre los factores consecuentes de ADPNR, la
puntuación de insatisfacción laboral se normalizó en una escala de 0 a 100.

2.2.4. Otras covariables.

Como se mencionó anteriormente, la demografía y el contexto hospitalario, como la edad, la antigüedad

laboral, el nivel educativo en enfermería, el estado civil, las horas de sueño y las horas de trabajo, se asociaron
con el agotamiento de las enfermeras, la satisfacción laboral y la intención de quedarse o irse. el trabajo.
Además, considerando que la propiedad de los hospitales puede afectar el liderazgo y la toma de decisiones de
las enfermeras en los asuntos públicos, la propiedad de los hospitales se incluyó como una covariable. Todas
estas variables fueron recogidas en el cuestionario. Se realizaron análisis bivariados y regresiones univariadas
para determinar qué covariables podrían conservarse en el modelo de mediación. Dos variables, antigüedad
laboral actual y antigüedad laboral total, se excluyeron del modelo de multicolinealidad mediante el uso de
coeficientes de correlación de Pearson y el factor de inflación de la varianza [34]. Las siguientes covariables se
incluyeron para el modelo y se codificaron con una variable ficticia: propiedad del hospital (público, privado), edad
(ÿ25, 26–35, ÿ36), cambio importante en los últimos tres meses (diurno, vespertino, nocturno, rotativo) , logro
educativo (universitario, universitario o superior), estado civil (soltero, casado), horas de sueño por día laboral
(<6, ÿ6) y horas de trabajo semanales (<55, ÿ55). Determinación de los efectos de la edad y las horas de trabajo
semanales sobre el agotamiento personal, el agotamiento relacionado con el cliente, la insatisfacción laboral y la intención de irse
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puntos de corte para las categorizaciones utilizando como referencia los puntos de inflexión. El punto de corte de horas de sueño por
jornada laboral se fijó tomando como referencia el estudio de Chin et al. [35].
Los miembros del equipo de investigación realizaron una prueba preliminar del cuestionario, así como discusiones de panel de
expertos para obtener sugerencias. El índice de validez de contenido del cuestionario, evaluado por tres profesionales de las áreas de
enfermería, psiquiatría y medicina del trabajo, fue de 0,89 después de las revisiones del panel de expertos.

2.3. Estrategia Analítica

Se usaron estadísticas descriptivas y correlaciones para describir las medias, las desviaciones estándar y las
asociaciones entre las variables objetivo. Para verificar las asociaciones de mediación hipotéticas, se implementaron
análisis de mediación utilizando el software IBM SPSS statistics 25 (SPSS, Inc., Chicago, IL, EE. UU.) y PROCESS
macro v3.3 [36,37]. La Figura 1 ilustra las vías propuestas desde la ADPNR estandarizada hasta la intención de irse.
Se establecieron y examinaron cuatro modelos de regresión. En primer lugar, se estimó la asociación entre la ADPNR
estandarizada y el agotamiento personal ( ruta a1), el agotamiento relacionado con el cliente (ruta a2 ) y la
insatisfacción laboral ( ruta a3), respectivamente. En segundo lugar, las asociaciones de enfermeras con intención de
irse con ADPNR estandarizado (camino c', también conocido como efecto directo), agotamiento personal ( camino
b1), agotamiento relacionado con el cliente (camino b2 ) e insatisfacción laboral ( camino b3) fueron estimado. Todos
los modelos se ajustaron por propiedad del hospital, edad, turno principal en los últimos tres meses, nivel educativo,
estado civil, horas de sueño por día laboral y horas laborales semanales. Los efectos indirectos de los tres mediadores
se estimaron como el producto de los coeficientes de regresión que relacionan la ADPNR estandarizada con la
intención de irse a través del agotamiento personal (a1b1), el agotamiento relacionado con el cliente (a2b2) y la insatisfacción laboral (a3b
El tamaño del efecto completamente estandarizado se estimó mediante intervalos de confianza (IC) del 95 % con un bootstrap de 5000
veces [36]. Se presumió un efecto indirecto significativo cuando los IC del 95% no contenían 0.

3. Resultados

Se repartieron un total de 680 cuestionarios en 54 hospitales de atención primaria y 399 se cumplimentaron

satisfactoriamente. Los ADPNR de los hospitales primarios oscilaron entre 4,6 y 25,7 (media 12,9, DE 3,7). Por
lo tanto, los datos de los hospitales primarios se excluyeron del análisis final. En general, en hospitales de tercer
y segundo nivel, se distribuyeron 1004 cuestionarios y se devolvieron 844 a finales de 2013; Se reclutaron
entonces 1378 enfermeros, de los cuales 1190 devolvieron los cuestionarios en 2014. Después de la exclusión
de enfermeros jefes, enfermeros practicantes, unidades fuera de salas médicas o quirúrgicas, turnos fuera de 8
h y cuestionarios incompletos, un total de 1409 cuestionarios de 7 Se consideraron elegibles para el análisis 17
hospitales terciarios y secundarios . La tasa de respuesta efectiva total fue del 59,2%.

3.1. Análisis descriptivos

Los datos demográficos de los participantes se muestran en la Tabla 1. La mayoría de la población del estudio
eran mujeres (n = 1369, 97,2 %) y la edad media era de 29,9 años. La mayoría de ellos eran solteros (n = 1006, 71,4
%), tenían un nivel educativo superior o superior (n = 1003, 71,2 %) y tenían una antigüedad laboral actual y total
promedio de 6,8 y 7,9 años, respectivamente. Los participantes ejercieron en hospitales secundarios (51,3%) y
hospitales terciarios (48,7%) casi por igual. Durante la encuesta del cuestionario, el 33,6% de los participantes
informaron que tenían un turno rotativo como el turno principal en los últimos tres meses.
Las ADPNR de los hospitales secundarios y terciarios fueron 13,1 y 10,7, respectivamente. De los participantes de
hospitales secundarios y terciarios, los ADPNR promedio estandarizados fueron 1,1 (73,7 % > 1,0) y 1,2 (97,4 % >
1,0), respectivamente. Además, el número medio de horas de trabajo por día fue de 9,7; en consecuencia, el número
medio de horas de trabajo semanales fue de 49,6. Las enfermeras durmieron 6,9 h en promedio.
Para agotamiento personal, agotamiento relacionado con el cliente, insatisfacción laboral e intención de irse, todos con un rango de
puntuación total de 0 a 100, los participantes obtuvieron 64,3, 49,5, 52,3 y 37,3, respectivamente.
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En t. J. Medio Ambiente. Res. Salud Pública 2019, 16, 4801 7 de 14

Tabla 1. Datos demográficos de los participantes.

Todos los participantes (N = 1409)

Variable
norte % Significar Dakota del Sur

Género
Masculino 21 1.5
Femenino 1369 97.2

Perdido 19 1.4

Edad (años) 29,9 6.9

ÿ25 26–35 480 34.1
650 46.1
ÿ36 267 18.9

Perdido 12 0.9

Estado civil

Único 1006 71.4

Casado 401 28.5

Perdido 2 0.1

Logro educativo
bajo la universidad 402 28.5

Universidad o superior 1003 71.2

Perdido 4 0.3

Antigüedad laboral actual (años) <5 6.8 6.3

740 52.5
5–15 498 35.3
>15 167 11.9

Perdido 4 0.3

Antigüedad laboral total (años) <5 7.9 7.0

669 47.5
5–15 512 36.3
>15 224 15.9

Perdido 4 0.3

Nivel hospitalario
Secundario 723 51.3

Terciario 686 48.7

Unidad
Sala médica 801 56,9

Sala de cirugías 608 43.2

Cambio importante en los últimos tres meses

Turno de dia 425 30.2

Cambio de la tarde 186 13.2

Turno nocturno 313 22.2

turno rotativo 473 33.6

Perdido 12 0.9

Ratio promedio diario paciente-enfermera (ADPNR) 11.9 1.9

hospital secundario 13.1 2.0

hospital terciario 10.7 0.7

Paciente-enfermero diario promedio estandarizado 1.1 0.1

ratio (ADPNR estandarizado)
hospital secundario 1.1 0.2

hospital terciario 1.2 0.1

Horas de trabajo/día 9.7 1.2

Horas de trabajo/semana 49.6 9.0

horas de sueño/día 6.9 1.4

Agotamiento personal (rango: 0-100) 64,3 20.5

Burnout relacionado con el cliente (rango: 0-100) 49,5 19.3

Insatisfacción laboral (rango: 0–100) 52.3 19.0

Intención de marcharse (rango: 0-100) 37.3 26.4

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La Tabla 2 muestra la razón de posibilidades de los posibles factores de confusión para nuestras variables de interés. Refiriéndose a
Chin et al. [35], los valores de corte se establecieron en el percentil 90 para el agotamiento personal y relacionado con el cliente.
burnout, así como la intención de irse. Los participantes que respondieron “algo insatisfecho” y “muy
insatisfechos” con sus puestos de trabajo se consideraban insatisfechos con el trabajo. En el modelo 1, logística univariante
se implementó la regresión; luego, los predictores significativos se pusieron en regresión logística múltiple.
Corrimos odds ratios ajustados (AOR) de ADPNR y ADPNR estandarizados en el modelo 2 y el modelo 3,
respectivamente. Después de ajustar por variables significativas, tanto la ADPNR como la ADPNR estandarizada tuvieron
efectos sobre un mayor desgaste personal y un mayor desgaste relacionado con el cliente entre las enfermeras. Además, cuando
ADPNR fue peor que la regulación taiwanesa: ADPNR estandarizada más de 1, las enfermeras tenían un
mayor riesgo de agotamiento personal (AOR = 1,88, intervalo de confianza del 95%, IC = 1,10-3,44). Para clientes relacionados
burnout, también se observó un mayor riesgo en un ADPNR estandarizado más de 1 (AOR = 1.78, 95%
IC = 1,04-3,25). Para la insatisfacción laboral, ni la ADPNR ni la ADPNR estandarizada tuvieron estadísticamente
efectos significativos. Para la intención de abandonar, las enfermeras con mayor ADPNR pueden tener un mayor riesgo de abandonar
(AOR = 1,14, IC del 95 % = 1,03–1,27). Todos los posibles factores de confusión se mantuvieron para el análisis de mediación.
porque tenían predicciones significativas de nuestras variables consecuentes interesadas.

Tabla 2. Razón de posibilidades de posibles factores de confusión con el agotamiento, la insatisfacción laboral y la intención de irse.

Variable Agotamiento Personal Burnout relacionado con el cliente Insatisfacción en el trabajo Intención de irse

Razón de probabilidades (IC del 95 %)

Variable
M1 M2 M3 M1 M2 M3 M1 M2 M3 M1 M2 M3

1.19 1.13 1.15 1.17 1.10 1.08 1.15 1.14

ADPNR
(1.10–1.28) (1.03–1.25) (1.07–1.24) (1.06–1.29) (1.03–1.17) (1,00–1,18) (1,05–1,24) (1.03–1.27)
Valor p <0.001 0.011 <0.001 0.002 0.003 0.053 0.001 0.014

ADPNR estandarizado
ÿ1 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1.00
1,83 1,88 1,77 1,78 1,27 1,30 1,71 1.76
>1
(1.09–3.31) (1.10–3.44) (1.06–3.14) (1.04–3.25) (0,88–1,90) (0,88–1,97) (0,91–3,58) (0,93–3,70)
Valor p 0.022 0.020 0.027 0.036 0.210 0.186 0.097 0.084

Propiedad
público 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1.00
1,19 1,19 1,39 1,13 1,16 1.24
privado
(0,86–1,64) (0,87–1,63) (1.07–1.79) (0,85–1,51) (0,87–1,53) (0,85–1,80)
Valor p 0.281 0.281 0.012 0.406 0.311 0.257

Cambio importante en los últimos tres meses

Turno diurno 1,00 0,44 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1.00
0,42 0,44 0,55 0,53 0,52 0,97 1.22
Cambio de la tarde
(0,19–0,83) (0,20–0,90) (0,19–0,89) (0,28–1,01 (0,25–1,05) (0,25–1,03) (0,62–1,49) (0,63–2,27)
1.21 0.97 0.90 1.21 1.04 1.01 1.10 1.27
Turno nocturno
(0,77–1,89) (0,60–1,58) (0,56–1,47) (0,78–1,87) (0,64–1,69) (0,62–1,64) (0,77–1,58) (0,75–2,14)
1.61 1.08 1.12 1.30 0,93 0.98 1.35 1.17
turno rotativo
(1.10–2.39) (0,71–1,64) (0,74–1,71) (0,89–1,92 (0,60–1,46) (0,63–1,53) (0,98–1,86) (0,73–1,88)
Valor p <0.001 0.076 0.047 0.024 0.254 0.228 0.217 0.817

Años
ÿ25 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1.00
1,38 1,42 1,45 1,45 0,97 1.21
26–35
(0,96–2,00) (1.01–2.02) (0,99–2,14) (0,99–2,13) (0,73–1,28) (0,81–1,82)
1.11 0.47 0.44 0.47 0,65 0,63
ÿ36
(0,68–1,77) (0,26–0,82) (0,23–0,82) (0,24–0,85) (0,44–0,95) (0,32–1,16)
Valor p 0.196 <0.001 <0.001 <0.001 0.055 0.088

Logro educativo

bajo la universidad 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1.00

universidad o 0,58 0,66 0,60 0,65 0,64 0,62 0,76 0,79 0,76 0,66 0,71 0,61
arriba (0,42–0,81) (0,46–0,95) (0,42–0,85) (0,47–0,91) (0,44–0,94) (0,43–0,90) (0,58–0,99) (0,58–1,06) (0,57–1,01) (0,45–0,98) (0,46–1,11) (0,41–0,92)
Valor p 0.001 0.026 0.005 0.013 0.022 0.011 0.047 0.120 0.062 0.043 0.130 0.019

Estado civil

Único 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00

1.22 0.84 0.75 0,55 0.52 0,56
Casado
(0,86–1,71) (0,58–1,19) (0,56–1,00) (0,33–0,86) (0,31–0,84) (0,34–0,89)
Valor p 0.252 0.331 0.052 0.009 0.007 0.015
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Tabla 2. Cont.

Variable Agotamiento Personal Burnout relacionado con el cliente Insatisfacción en el trabajo Intención de irse

Razón de probabilidades (IC del 95 %)

Variable
M1 M2 M3 M1 M2 M3 M1 M2 M3 M1 M2 M3

horas de sueño
<6 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1.00
0,75 0,83 0,79 0,58 0,60 0.58
ÿ6
(0,49–1,17) (0,55–1,31) (0,56–1,13) (0,36–0,97) (0,37–1,02) (0,36–0,98)
Valor p 0.199 0.418 0.189 0.038 0.060 0.041

Horas de trabajo semanales

<55 1,00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
2.20 2.00 2.08 1.71 1.71 1.71 1.93 1.85 1.85 1.38
ÿ55
(1.56–3.10) (1.39–2.85) (1,45–2,96) (1.19–2.43) (1.16–2.49) (1.16–2.48) (1.44–2.58) (1.36–2.50) (1.36–2.51) (0,89–2,09)
Valor p <0.001 <0.001 <0.001 0.004 0.007 0.007 <0.001 <0.001 <0.001 0.147

Nivel hospitalario
Secundario 1,00 1.00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1.00
0,67 1.09 0,84 1,51 0,84 1,14 0,75 1.04
Terciario (0,49–0,93) (0,69–1,70) (0,62–1,16) (0,95–2,40) (0,65–1,08) (0,79–1,64) (0,52–1,09) (0,62–1,75)
Valor p 0.016 0.719 0.304 0.079 0.176 0.481 0.127 0.875

El percentil 90 como punto de corte, puntuaciones ÿ 95, 75, 75 y 75, respectivamente, determinaron burnout personal, relacionado con el cliente.
agotamiento, insatisfacción laboral e intención de irse. M1: Modelo 1, odds ratio cruda. M2: Modelo 2, nivel hospital fue
incluido para ajustar por ADPNR. M3: no se incluyó el nivel hospitalario porque se ajustó la ADPNR estandarizada
por la regulación taiwanesa.

3.2. Análisis de mediación

La Tabla 3 presenta los efectos del ADPNR estandarizado sobre la intención de las enfermeras de irse por vía personal.
agotamiento, agotamiento relacionado con el cliente e insatisfacción laboral. Todos los modelos fueron ajustados por las covariables
mencionado anteriormente.

Tabla 3. Resultados del análisis del modelo de múltiples mediadores.

Variable Consiguiente

M2: Relacionado con el cliente M3: Trabajo

M1: Agotamiento Personal Y: Intención de irse
agotamiento Insatisfacción

Antecedente coef. se pags

coef. se pags
coef. se pags
coef. se pags

ADPNR estandarizado 15.06 3.85 *** 13.15 3.68 *** 12.45 3.67 *** 4.77 3.86
Mediadores
- - - - - - - - - 0,33 0,03 ***
M1: agotamiento personal
M2: agotamiento relacionado con el cliente - - - - - - - - - 0,11 0,03 **
- - - - - - - - - 0,41 0,03 ***
M3: insatisfacción laboral
covariables
†
2,59 1,14 * 1,73 1,09 2,61 1,09 * 2.75 1,14 *
Propiedad †
1,11 0,45 * 1,13 0,43 ** 0,65 0,43 ÿ0,44 0,45
Cambio

Edad § ÿ0,73 0,85 ÿ4,84 ÿ0,44 0,82 ÿ2,39 ÿ0,56 0,81 ÿ0,68 0,85
1,20 1,37 ÿ2,90 *** 1,15 ÿ0,96 1,31 * ÿ3,35 1,15 ** 1.34 1.21
Logro educativo k
Estado civil ¶ 0.89 1,56 ÿ0,61 1,49 5,15 ÿ1,40 1,30 ÿ3,55 1,37 ÿ1,98 **
#
horas de sueño 1,33 0,08 *** 1,27 ÿ2,23 1,48 1,56
ÿ
9.48 *** *** 5,19 1,26 *** 2.41 1.34
Horas de trabajo semanales
R Plaza 0,04 *** 0,04 *** 0,35 ***
Completamente estandarizado -
ÿ 0,03 (0,01–0,05) ÿ 0,01 (0,00–0,02) ÿ 0,03 (0,01–0,05)
efecto sobre la intención de irse
* †
Coef.: coeficiente; se: error estándar. propiedad: “0”
p < para
0,05,público,
** p < 0,01, *** pprivado;
“1” para < 0,001.
‡ turno: el turno principal en los últimos tres meses, “0” para el turno diurno, “1” para el turno vespertino, “2” para el turno nocturno, “3” para el turno
turno rotativo; § edad: “0” menor o igual a 25 años, “1” para 26 a 35, “2” mayor o igual a 36; logro educativo k :
“0” para universidad junior, “1” para universidad o superior; ¶ estado civil: “0” para soltero, “1” para casado; #horas de sueño:
ÿ
horas de sueño por jornada laboral, “0” para menos de 6 h, “1” para más o igual a 6 h; horas de trabajo semanales: establecer
como percentil 75 de la población de estudio, “0” para menos de 55 h, “1” para mayor o igual a 55 h; completamente _
efecto estandarizado (95% IC), estimado por bootstrap de 5.000 veces.

Mediación a través del desgaste personal. Después de controlar las covariables, ADPNR estandarizado fue
significativamente asociado con el agotamiento personal (estimación para a1 = 15.06, p < 0.001). además personales
el agotamiento se asoció positivamente con la intención de irse (estimación para b1 = 0,33, p < 0,001). Los resultados
mostró que la asociación entre ADPNR estandarizado y la intención de irse fue significativamente
mediado por el agotamiento personal ya que el IC de arranque del 95% de los efectos indirectos no incluía 0
(estimación para a1b1 = 4,97, IC de arranque del 95 % = 2,36–8,00). El tamaño del efecto completamente estandarizado de
el agotamiento personal por intención de irse fue de 0,03 (95 % IC bootstrap = 0,01–0,05). Así, la hipótesis
1 fue apoyado.
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Mediación a través del burnout relacionado con el cliente. Asimismo, la ADPNR estandarizada se asoció positivamente
con el agotamiento relacionado con el cliente (estimación para a2 = 13,15, p < 0,001), y un mayor agotamiento relacionado
con el cliente se asoció con un mayor nivel de intención de irse (estimación para b2 = 0,11, p < 0,01). ).
El significativo IC de arranque del 95 % para el efecto indirecto señaló que la asociación entre la ADPNR estandarizada y la
intención de irse estuvo mediada por el agotamiento relacionado con el cliente (estimación para a2b2 = 1,45, IC del 95 % de
arranque = 0,32–2,95). El tamaño del efecto completamente estandarizado del agotamiento relacionado con el cliente sobre
la intención de irse fue de 0,01 (IC de arranque del 95 % = 0,00–0,02). Por lo tanto, se apoyó la hipótesis 2.
Mediación por insatisfacción laboral. El modelo de mediación sugirió que la ADPNR estandarizada se
asoció positivamente con la insatisfacción laboral (estimación para a3 = 12,45, p < 0,001). Además, como el
efecto indirecto fue significativo (estimación para b3 = 0,41, p < 0,001), las enfermeras con mayor insatisfacción
laboral tenían más probabilidades de tener mayores niveles de intención de irse. El efecto indirecto presentó
que la asociación entre la ADPNR estandarizada y la intención de irse estuvo mediada por la insatisfacción
laboral (a3b3 = 5.10, 95% bootstrap IC = 1.63–8.70). El tamaño del efecto completamente estandarizado del
agotamiento personal sobre la intención de irse fue de 0,03 (95 % IC bootstrap = 0,01–0,05). Por lo tanto, se apoyó la hipótesis 3.
El efecto total de la ADPNR estandarizada fue la suma de los efectos indirectos más el efecto directo de la
ADPNR estandarizada, y este último fue la estimación de la ruta de c' = 4,77 (95 % bootstrap IC = ÿ2,80–12,35).
Por lo tanto, el efecto total de ADPNR estandarizado = a1b1 + a2b2 + a3b3 + c' = 4,97 + 1,45 + 5,10 + 4,77 =
16,29 (95 % bootstrap IC = 7,19–25,34). El tamaño del efecto completamente estandarizado de ADPNR
estandarizado y los mediadores fue 0,09 (p < 0,001, datos no mostrados). Aunque la ADPNR estandarizada podría
afectar la intención de las enfermeras de irse a través de factores mediadores de agotamiento personal,
agotamiento relacionado con el cliente e insatisfacción laboral indirectamente, el efecto directo de la ADPNR
estandarizada (c ') no fue estadísticamente significativo. Por lo tanto, la hipótesis 4 no fue completamente respaldada.
Las hipótesis 1, 2 y 3 fueron respaldadas en el modelo de mediación. En resumen, los resultados indicaron que el
agotamiento personal, el agotamiento relacionado con el cliente y la insatisfacción laboral mediaron significativamente el
efecto de la ADPNR estandarizada en la intención de irse de las enfermeras.

4. Discusión

Entre las enfermeras taiwanesas que trabajan en hospitales secundarios y terciarios, examinamos el efecto de la
dotación de personal de enfermería sobre la intención de irse. Aunque los impactos de la mejora de la dotación de personal
en la calidad de la enfermería y la seguridad del paciente pueden ser controvertidos [30], la confirmación de una relación entre
el PNR y la intención de abandonar las enfermeras podría ser coherente. Un estudio cualitativo entre 12 enfermeras en
entornos de cuidados intensivos para pacientes hospitalizados encontró que la escasez de personal y la percepción de un alto
PNR pueden aumentar las demandas de carga de trabajo, lo que podría contribuir aún más a sus decisiones de irse [38]. Un
metanálisis de 13 estudios transversales mostró que un PNR más alto tenía un mayor riesgo de agotamiento, insatisfacción
laboral e intención de irse, con tamaños de efecto significativos que oscilaban entre 1,05 y 1,08 [22]. Uno de nuestros hallazgos
fue similar al de Dutra et al. [39], en el que la adecuación del personal no podía predecir la insatisfacción laboral de las
enfermeras, pero podía estimar la intención de irse mientras se ajustaba a otros factores personales y organizacionales. Sin
embargo, nuestro estudio agregó información al implementar análisis de mediación en lugar de regresión logística, lo que
sugiere que la ADPNR estandarizada puede afectar la intención de las enfermeras de irse a través de los efectos mediadores
del agotamiento personal, el agotamiento relacionado con el cliente y la insatisfacción laboral.
Propusimos una nueva ecuación para calcular ADPNR. Si bien la ecuación no considera la tasa de ocupación
de camas como la legislación en Taiwán, puede ser más representativa de ADPNR común y aproximada a las
legislaciones de personal de enfermería en otros países. Por ejemplo, el estudio multinacional de previsión de
enfermeras en Europa (RN4CAST) investigó el número total de pacientes y de enfermeras de las enfermeras
participantes , respectivamente, para calcular el PNR en el último turno [40]. De manera similar, en California, los
PNR legislados también se basan en el número máximo de pacientes que cada enfermera puede estar a cargo [13].
En nuestro estudio, con un muestreo representativo a nivel nacional, la ADPNR global de las salas médicas y quirúrgicas
fue de 11,9 (13,1 en hospitales secundarios y 10,7 en hospitales terciarios), superior a la encuesta de Aiken et al. [40] en
nueve países europeos, de 5,2 (Noruega) a 10,8 (Bélgica), pero similar a España (12,7). Luego, el ADPNR se estandarizó de
acuerdo con las normas taiwanesas.
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regulación. La mayoría de los hospitales secundarios y terciarios participantes no cumplieron con la legislación taiwanesa de
ADPNR.
La información de los coeficientes de dotación de enfermería sobre burnout, insatisfacción laboral e intención de
salida es deficiente; sin embargo, nuestro resultado está respaldado por estudios sobre los efectos de la PNR en el
agotamiento y la insatisfacción laboral [2,22]. Aunque el PNR no se asoció de forma estadísticamente significativa con la
intención de abandonar la profesión, el agotamiento se asoció sistemáticamente con la intención de las enfermeras de
abandonar la profesión en 10 países europeos [16]. Aplicando un análisis de mediación, encontramos apoyo para las
hipótesis 1, 2 y 3: la ADPNR estandarizada afectó positivamente la intención de las enfermeras de dejar su trabajo, y la
asociación fue mediada por el agotamiento personal, el agotamiento relacionado con el cliente y la insatisfacción laboral.
En nuestro estudio, el efecto total de la ADPNR estandarizada fue de 16,29, es decir, independientemente de otros
factores, se estimó que dos enfermeras que difieren en una unidad en la ADPNR estandarizada difieren en 16,29
unidades en su intención de irse informada. Por otro lado, la Tabla 3 también presenta los efectos completamente
estandarizados de los mediadores (es decir, agotamiento personal, agotamiento relacionado con el cliente e insatisfacción laboral) sobre la inte
Debido a que las puntuaciones de todos los mediadores se normalizaron en un rango de 0 a 100, los efectos completamente
estandarizados estimados podrían indicar el grado de efectos indirectos de estos mediadores: el agotamiento personal (0,03) y
la insatisfacción laboral (0,03) fueron más influyentes que los relacionados con el cliente. agotamiento (0,01).
Aunque el efecto de ADPNR estandarizado sobre la intención de irse en nuestro modelo estuvo completamente mediado
por los mediadores, el uso de un mediador diferente puede cuestionar el resultado [36]. El cuadrado R relativamente pequeño en
la Tabla 3 implica la existencia potencial de otros factores influyentes. Los estudios han indicado que la violencia en el lugar de
trabajo [21,41] y el apoyo organizacional se asocian positivamente con el agotamiento y negativamente con la satisfacción
laboral, y podrían ser predictores de la intención de irse [21]. Además, el bajo control del trabajo, la poca justicia en el lugar de
trabajo y la alta demanda psicológica fueron predictores de tener una mayor intención de dejar la profesión de enfermería [19].
Además del PNR, el entorno laboral de enfermería también se asocia predominantemente con el agotamiento, la insatisfacción
laboral y la intención de irse [26]. La investigación adicional será útil para aclarar estos y otros posibles mediadores que vinculan
el PNR con la intención de dejar entre las enfermeras para el desarrollo de la legislación PNR.

A pesar de estas contribuciones, nuestros resultados deben interpretarse con cautela debido a varias limitaciones. En
primer lugar, el efecto del trabajador sano o el efecto de supervivencia del trabajador sano [36] podría limitar la generalización a
todas las enfermeras del hospital. Es posible que las enfermeras que no pudieron adaptarse al entorno de la práctica abandonaron
la profesión o se transfirieron a lugares de trabajo mejor acondicionados y no estaban disponibles para este estudio. En segundo
lugar, los resultados mostraron que la ADPNR estandarizada tuvo un efecto indirecto en la intención de las enfermeras de irse a
través del agotamiento personal, el agotamiento relacionado con el cliente y la insatisfacción laboral. Aunque el uso de un estudio
transversal para la inferencia causal se considera inapropiado y el análisis de mediación es, en última instancia, una explicación
causal, estamos de acuerdo en que son nuestros pensamientos e interpretación los que hacen que los procedimientos
matemáticos sean significativos, como afirma Hayes [42]. Además, el agotamiento personal, el agotamiento relacionado con el
cliente y la insatisfacción laboral, según nuestro conocimiento, no permitirían afectar la ADPNR. Por lo tanto, planteamos la
hipótesis de ADPNR como la variable antecedente en lugar de un mediador en el modelo.
Por último, este estudio carece de información, como la unidad de trabajo específica, las tasas de ocupación de camas y el
número total de camas y enfermeras en esas unidades. Por lo tanto, los efectos del PNR calculado por las tasas de ocupación
de camas no pudieron examinarse en nuestro estudio. Independientemente de estas limitaciones, nuestro estudio tiene varias fortalezas.
Los datos para el análisis de este artículo fueron parte de nuestro estudio que fue implementado para encuestar el ambiente de
trabajo de los enfermeros . Los elementos del PNR se organizaron con datos demográficos, como edad, sexo, antigüedad laboral
y unidad, en la última parte del cuestionario. Por lo tanto, es posible que los participantes no relacionen el PNR con elementos de
agotamiento personal, agotamiento relacionado con el cliente, insatisfacción laboral e intención de irse. Por lo tanto, es posible
que se haya reducido el impacto potencial del sesgo de respuesta. Además, la eficacia de los PNR legislados puede examinarse
a través de un experimento en la naturaleza, por ejemplo, antes y después de la implementación de la legislación.
En nuestro estudio, examinamos un modelo causal teórico, que ayudaría a otros investigadores a establecer modelos avanzados
y proporcionar sugerencias a los responsables de la formulación de políticas para determinar los PNR apropiados utilizando los
resultados del personal como una referencia conveniente y convincente.
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5. Conclusiones

Descubrimos que una mayor proporción de pacientes por enfermera induciría la intención de las enfermeras de dejar
su trabajo. Este efecto estuvo mediado principalmente por el agotamiento personal, el agotamiento relacionado con el cliente
y la insatisfacción laboral. Recomendamos que los formuladores de políticas y los investigadores determinen una proporción
paciente-enfermera estándar adecuada con agotamiento personal, agotamiento relacionado con el cliente e insatisfacción
laboral, y evalúen periódicamente la intención de las enfermeras de irse con la proporción paciente-enfermera, así como con
estos tres mediadores. Tal esfuerzo será potencialmente útil para establecer o modificar la legislación existente con respecto
a la relación paciente-enfermera en el futuro.

Contribuciones de los autores: Conceptualización, Y.-LLG, J.-JH y JS-CS; Curación de datos, Y.-CC y JS-CS; Análisis formal, Y.-CC y JS-CS;
Adquisición de fondos, J.-JH; Investigación, Y.-CC y N.-YC; Metodología, Y.-LLG, W.-SC, J.-JH y JS-CS; Administración de proyectos, N.-YC y
JS-CS; Recursos, N.-YC; Supervisión, J.-JH y JS-CS; Visualización, Y.-CC, Y.-LLG y JS-CS; Redacción: borrador original, Y.-CC, Y.-LLG y JS-
CS; Redacción: revisión y edición, Y.-CC, Y.-LLG, W.-SC, N.-YC, J.-JH y JS-CS

Financiamiento: Esta investigación fue apoyada por el Instituto de Trabajo, Seguridad y Salud Ocupacional, Ministerio de Trabajo, Taiwán.
Número de concesión: ILOSH 103-R328 e ILOSH 104-A315.

Agradecimientos: Agradecemos a los participantes voluntarios y apreciamos el apoyo financiero del Instituto de Trabajo, Seguridad y Salud
Ocupacional, Ministerio de Trabajo, Taiwán.
Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

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