Constipación
El patrón defecatorio varia con la edad y requiere un proceso
de maduración.
A los 4 años se alcanza un patrón similar al adulto.
Las alteraciones de este son variables, y las más frecuentes
guardan relación con la frecuencia y consistencia de las
heces.
Definiciones:
- Estreñimiento: paso de heces duras con menor
frecuencia que el patrón normal de la persona (OMS).
- Constipación: evacuaciones infrecuentes o
incomodas con deposiciones habitualmente
aumentadas de consistencia y que puede cursar con
o sin incontinencia fecal (Manual de
Gastroenterología infantil, Chile 2015).
Epidemiología Constipación
- Mayor prevalencia a la edad del entrenamiento
defecatorio (2 a 4 años).
- Más prevalente en hombres.
- Aproximadamente el 40% de los niños desarrollas
constipación crónica funcional (CCF) durante el
primer año de vida.
Definición de Constipación Crónica Funcional,
Criterios ROMA IV
Criterios diagnósticos para < 5 años.
Debe incluir, como mínimo, 2 de los siguientes durante, al
menos un mes:
1. Dos o menos deposiciones por semana.
2. Historia de retención fecal excesiva.
3. Historia de defecación dolorosa o de deposiciones
duras.
4. Historia de deposiciones voluminosas.
5. Presencia de una gran masa fecal en el recto.
6. En niños continentes fecales, pueden usarse los
siguientes criterios adicionales:
- Al menos, un episodio semanal de incontinencia.
- Historia de deposiciones voluminosas que pueden
obstruir el sanitario.
Criterios diagnósticos para niños de 5-18 años.
Deben incluir dos o más de los siguientes, con ocurrencia,
al menos, una vez por semana, por un mínimo de un mes,
con criterios insuficientes para el diagnóstico del síndrome
de intestino irritable:
1. Dos o menos deposiciones por semana en el sanitario.
2. Al menos, un episodio de incontinencia fecal por
semana.3
3. Historia de posturas retentivas o retención fecal
excesiva voluntaria.
4. Historia de defecación dolorosa o de deposiciones
duras.
5. Presencia de una gran masa fecal en el recto.
6. Historia de deposiciones voluminosas que pueden
obstruir el sanitario.
Mecanismo Defecatorio
Factores Biopsicosociales
Periodos Críticos
- Sustitución de lactancia materna por formula artificial:
- Alimentación complementaria, comienzo a los 6
meses.
- Periodo de entrenamiento de esfínteres: madurez del
niño para su comienzo.
- Inicio de escolaridad: adaptarse al habito defecatorio
a un nuevo lugar.
- Dietas restrictivas.
Factores Genéticos
- Antecedente familiar en el 28-50% de los niños
constipados.
- Mayor concordancia en gemelos monocigóticos.
Otros factores:
- Alimentación: dietas restrictivas o poco variadas.
- Psicológicos: trastornos alimenticios.
- Enfermedades asociadas: hipotiroidismo, ano
imperforado operado, fibrosis quística.
Fisiopatología de la Constipación

Es originada por la retencion voluntaria de materia fecal
debido al dolor o miedo evacuatorio. Dependiendo de su
etiología, conducen a una mayor absorción colónica de agua,
lo que crea heces duras, con el consiguiente circulo vicioso
que puede desencadenar escurrimiento fecal.
Disquecia del lactante (crisis hipertónica del ano): dificultad
para defecar que se da por falta de coordinación y control de
los músculos que participan en el proceso fisiológico de la
defecación, ya que aun no han desarrollado el reflejo de la
defecación.
- Síntomas aparecen los primeros meses de vida y se
resuelven espontáneamente en aprox. 3-4 semanas.
Manifestaciones
Disminución de la emisión de heces, en ocasiones en un
contexto doloroso.
Estrías de sangre: en presencia de fisuras anales.
Escurrimiento o Soiling: a veces se confunde con diarrea.
- Tacto rectal: fecaloma palpable.
Prolapso rectal: raro (3% de los casos).
Infección urinaria o enuresis: por compresión de vías urinarias.
Escala de Bristol
Examen Físico Completo
Evaluación nutricional (curva pondo-estatural).
Abdomen:
- Distensión abdominal.
- Presencia de deposiciones en flanco izquierdo o
hipogastrio.
Región perianal:
- Escurrimiento, fisuras anales, posición anal,
infecciones o fistulas.
Sacro y región glútea:
- Alteraciones del raquis o fistulas.
Tacto rectal: tono, diámetro del canal anal, anillo anal, forma y
amplitud de ampolla rectal, presencia de deposiciones,
deposiciones explosivas al retirar el dedo (sugerencia de
Enfermedad de Hirschprung, EH).
Examen neurológico
- Tono, fuerza, reflejo cremasteriano, sensación
perineal, reflejos tendíneos profundos.
Signos de Alarma en Constipación Infantil
- Constipación de inicio precoz.
- Eliminación tardía de meconio (> 48 h de vida).
- Retraso del crecimiento.
- Sin hábito retencionista.
- Presencia de síntomas digestivos altos (vómitos).
- Distensión abdominal recurrente.
- Patología vesical.
- Sin respuesta al tratamiento convencional pasados
los 3 meses de este.
Diagnóstico
Se debe realizar anamnesis y examen físico completo e
interrogar sobre eliminación del meconio, periodo de LM, el
tipo de alimentación y el contenido de fibra en la dieta,
características de las heces (Escala Bristol).
El diagnostico se realiza en menores de 9 meses que
presentan 10 minutos de esfuerzo o llanto antes de la
defecación (independiente de si es exitosa o no), con saluda
de deposiciones blandas en un lactante sin antecedentes
mórbidos.
Tratamiento
Hábitos
Entrenamiento y diario defecatorio
- Evacuar el recto con cierta frecuencia, ya que la
estasis de las haces mantiene el estreñimiento.
- Implica sentarse en el inodoro unos pocos minutos
luego de cada gran comida y tratar de defecar
activamente, aprovechando el reflejo gastrocólico que
aumenta la peristalsis colónica y facilita la defecación.
- Se puede colocar soporte para apoyar los pies.
Alimentación
- Recomendar tomar más líquidos y consumir
carbohidratos no absorbibles (sorbitol, en grutas)
para ablandar las heces.
 - Incluir granos integrales, frutas y verduras.
- Ingesta diaria de fibra acorde a la edad y necesidad.
En niños de 2 años, hasta 5 g/día.
Actividad física
- Se asocia con menor riesgo de estreñimiento.
Farmacológico
Laxantes orales, rectales y nasofaríngeos.
Polietilenglicol 3350 (PEG)
- Primera opción para el estreñimiento. Su uso es oral
y es el más efectivo.
- Es poco absorbido por el intestino, aumenta la
osmolaridad intraluminal, estimula la retención de
agua, disminuye la consistencia de las heces e
incrementa la peristalsis.
- Se utiliza entre 3 a 6 días consecutivos. El efecto
ocurre entre 1-2 días del inicio del tto.
- Dosis: 1-1,5 gr/kg/día.
- Disuelto en razón a 17 grs en 240 cc.
El tto farmacológico, tiene 4 etapas:
1. Desimpactación.
- Impactación (presencia de gran masa fecal en el
recto), su eliminación del bolo fecal se recomienda
antes del inicio del tto de mantención para aumentar
su efectividad.
- Utilización de fármacos como PEG (primera línea) o
enemas.
2. Mantención.
- Después de la desimpactación exitosa, debe iniciarse
inmediatamente para evitar recaída.
- Objetivo: ablandar las heces y lograr una defecación
sin dolor ni esfuerzos mayores.
- PEG laxante de primera elección.
- Evaluar efecto del tto 1-2 semanas después de
hacerse iniciado. Se continua mínimo 2 meses y los
síntomas deben resolverse al primer mes.
3. Destete.
- 50% logra destetarse de la medicación luego de 6-12
meses de haberse iniciado el tto.
- La medicación debe reducirse de forma gradual.
4. Seguimiento
- Inicialmente, debe ser mensual hasta lograr
estabilidad y deposiciones voluntarias sin dolor.
- Luego, cada 3 meses por 2 años y después
anualmente.
- En cada visita, revisar los registros de las heces del
paciente.
Gestión de Enfermería
Educación
- Alimentos permitidos y restricción.
- Actividad física.
- Habito defecatorio.
 Diarrea Aguda Otras causas
La diarrea se define como una disminución en la consistencia
de las heces (blandas o líquidas) o un aumento en la
frecuencia de las deposiciones (3 o más en 24 horas),
acompañada o no de fiebre, vómitos y dolor abdominal.
En los primeros meses de vida, es más indicativo de diarrea la
disminución en la consistencia que el aumento de la
frecuencia.
Clasificación según tiempo de duración:
- Aguda: <8 días.
- Prolongada: 8-14 días.
- Crónica: >14 días.
Es frecuente en APS y una causa común de ingreso
hospitalario, sobre todo en niños.
Epidemiología
- Una de las principales causas de morbilidad y
mortalidad en la infancia.
- RN experimentan una media de 7 a 30 episodios de
diarrea en los primeros 5 años de vida.
Etiología
Principal causa de diarrea aguda infantil es la vírica, aunque
agentes bacterianos pueden ser predominantes en ciertas
épocas del año y en niños mayores.
El rotavirus, es el agente más frecuente en niños < 2 años.
Seguido, del norovirus, adenovirus y astrovirus.
- Son los más frecuentes en casos que deben
hospitalizarse y el principal agente productor de
diarrea nosocomial.
- Los adenovirus entéricos y astrovirus producen un
cuadro clínico más leve.
Respecto a la etiología bacteriana, encontramos
predominantemente a Salmonella spp y Campylobacter spp,
seguido de Shigella spp, Aeromona spp y Yersinia spp.
- Frecuentemente encontrados en pctes con
gastroenteritis tratados de forma ambulatoria.
- E. coli existen escasos datos sobre su incidencia.
Agentes Etiológicos
Virus Rotavirus, norovirus, coronavirus,
astrovirus.
Muy frecuentes
Bacterias Campylobacter jejuni, Salmonella
spp, Yersinia enterocolitica, Shigella
spp, Aeromonas spp, Clostridium
difficile.
Paraditos Giardia lamblia, Cryptosporidium,
Entamoeba Histolytica.
Infecciones no entéricas: ITU, otitis
media, infecciones respiratorias,
sistémicas (sepsis).
Errores dietéticos
(sobrealimentación, dietas
Poco frecuentes
hiperosmolares, ingesta excesiva de
fructosa o sorbitol zumos de
frutas)
Intolerancia o alergia alimentaria
(lactosa, proteínas alimentarias).
Fármacos (ATB, laxantes,
colchicina)
Hipertiroidismo.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Fisiopatología
Se produce cuando el volumen de agua y electrolitos
presentado al colon excede su capacidad de absorción,
eliminándose de forma aumentada por las heces.
La gran pérdida de líquidos y electrólitos puede derivar en un
cuadro de deshidratación, frecuente en el niño pequeño por
tener una mayor área de superficie corporal en relación con el
peso que el adulto, generando mayores pérdidas insensibles.
Además existe un flujo de agua y electrólitos más cuantioso
por el intestino.
En estas edades hay también un riesgo nutricional más
importante por existir una gran respuesta catabólica frente a
las infecciones y una depleción de las reservas nutricionales
más rápida que en el adulto. Los factores que influyen en la
afectación nutricional son, en primer lugar, la disminución de la
ingesta calórica por la hiporexia concomitante y la restricción
alimentaria habitualmente indicada, y, en segundo lugar, la
posible existencia de malabsorción de nutrientes secundaria a
la lesión intestinal.
Diagnostico
Diarrea es un proceso autolimitado, en ocasiones es necesaria
la valoración mediante una detallada anamnesis y examen
físico.
Anamnesis:
- Duración de la diarrea, numero de deposiciones.
- Características de las deposiciones, como
consistencia (líquidas, semilíquida o pastosa),
presencia de sangre o moco, estimación aprox. del
volumen (abundante o escaso).
- Síntomas acompañantes: fiebre, vómitos, dolor
abdominal, perdida del apetito, tenesmo rectal.
- Indicadores de gravedad: disminución de diuresis,
somnolencia o irritabilidad.
- Enfermedades previas que pueden agravar la diarrea,
mayor riesgo infecciosos o de deshidratación:
 inmunodeficiencia, desnutrición, DM, insuficiencia
suprarrenal, etc.
- Ingesta reciente de fármacos: ATB o laxantes.
- Historia dietética: juegos de frutas, alimentos ricos en
sorbito, alimentos en mal estado, biberones
hiperconcentrados.
- Época del año: rotavirus en invierno y bacterias en
verano.
Examen físico:
- Valoración de gravedad: triangulo de evaluación
pediátrica, estado general, estabilidad hemodinámica
y afectación neurológica. Búsqueda de signos de
sepsis.
- Valoración de hidratación.
- Exploración abdominal: distensión abdominal o
signos de defensa pueden indicar complicaciones
(abdomen agudo).
- Presencia de palidez o ictericia, junto a petequias o
purpura HTA y decaimiento, en menores de 5 años
 Posibilidad de complicación con síndrome
hemolítico urémico.
Signos de Alarma
- Deshidratación grave.
- Inestabilidad hemodinámica, shock.
- Sospecha de sepsis, aspecto toxico, gran decaimiento.
- Diarrea inflamatoria grave.
- Vómitos incoercibles.
- Rechazo absoluto para la ingesta de las soluciones de
rehidratación oral o alimentos.
- Dolos abdominal intenso con distensión abdominal o
datos clínicos de abdomen agudo.
- Se individualizará la valoración de gravedad en
pacientes con factores de riesgo (menores de 3 meses,
inmunodeprimidos, malnutrición, enfermedades
crónicas).
Valoración del Estado de Hidratación
Dato más exacto del grado de deshidratación es el porcentaje
de perdida ponderal.
Se considerará según esta perdida, como:
- Leve: perdida <5% del peso corporal.
- Moderada: pérdida del 5-10% del peso corporal.
- Grave: pérdida >10% del peso corporal.
Como habitualmente no se dispone de un peso previo, se
realiza esta valoración mediante escalas clínicas.
Anamnesis: número de deposiciones por día, volumen de
ingesta de líquidos, estimación aprox. del volumen miccional,
vómitos incoercibles (hiperémesis).
Exploración física: turgencia de la piel, hidratación de las
mucosas, hundimiento de los ojos, estado general y de
conciencia, tiempo de relleno capilar, y en lactantes,
hundimiento de fontanela anterior.
Determinar Etiología
Parámetros clínicos que pueden sugerir el origen bacteriano
de la enfermedad en menores de 3 años:
- Comienzo brusco de la diarrea.
- Ausencia de vómitos.
- Hipertermia.
- Presencia de sangre macroscópica en heces.
Solo esta indicado realizar estudio microbiológico de heces
(coprocultivo y detección de antígenos virales), en casos:
- Inmunodeficiencias.
- Diarrea muco-sanguinolenta.
- Ingreso hospitalario.
- Diagnóstico dudoso.
- Diarrea prolongada.
Estudio Microbiológico de Heces
En APS las indicaciones de estudio microbiológico, son las
siguientes:
- Duración de los síntomas más de 7 días.
- Síntomas o signos graves.
- Sospecha de diarrea invasiva: diarrea febril
sanguinolenta.
- Caso clínico dentro de un brote epidémico en la
guardería, escuela, hospital, reuniones familiares, etc.
- Historia de viaje reciente a una zona de riesgo.
- Niños con enfermedades crónicas, que tienen mayor
riesgo para una evolución desfavorable (neoplasias,
inmunodeficiencias, enfermedad inflamatorio
intestinal, etc.).
- Niños menores de 3 meses.
Tratamiento
El tratamiento de la diarrea tiene dos objetivos:
1. Mantener una normal hidratación: prevenir la
deshidratación, tratarla, en caso de que exista, y
reponer las perdidas que se sigan produciendo.
Mediante una rehidratación por vía oral.
2. Evitar la desnutrición, mediante la introducción precoz
de alimentos, con un aporte calórico adecuado.
Prevención de la deshidratación
Se ha de realizar un aporte hidrosalino adecuado, que
compense las perdidas. Se utiliza suero de rehidratación oral:
10 ml/kg tras cada deposición diarreica y 2-5 ml/kg después de
cada vomito.
En ocasiones se indicará la administración de un antiemético,
como el ondansetrón.
Prueba de tolerancia oral:
- La reintroducción de líquidos después de cada vómito
se ha de realizar poco a poco, haciendo una prueba
de tolerancia oral.
- Se administrarán 5-10 ml de suero de rehidratación
oral cada 5-10 minutos durante unas dos horas, con
un aumento posterior del ritmo y la cantidad, según la
tolerancia.
- En la mayoría de las situaciones, tras 1-2 horas de
reposo digestivo el paciente vuelve a tolerar y se
puede continuar la rehidratación por vía oral.
- Si el paciente no tolera y sigue teniendo vómitos
después de la prueba de tolerancia, está indicada la
derivación a un servicio hospitalario de urgencias.
Contraindicaciones de la rehidratación oral:
- Deshidratación grave, con afectación de la
hemodinámica y/o disminución del nivel de
conciencia.
- Existencia de vómitos incoercibles o grandes
pérdidas fecales.
- Cuadro clínico potencialmente quirúrgico.
- Fracaso previo de la rehidratación oral.
Soluciones de Rehidratación Oral
- Corresponde a una solución hipotónica y con menor
contenido en sodio (60 mEq/l), respecto a la solución
clásica propuesta por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) (90 mEq/l), tiene menor riesgo de
hipernatremia.
- No se debe utilizar la rehidratación oral con
soluciones de preparación casera (limonada alcalina),
por sus efectos adversos, derivados de frecuentes
errores en su preparación. Tampoco se deben utilizar
bebidas isotónicas para deportistas, refrescos o jugos
de frutas, porque son hiperosmolares, con exceso de
azúcares y pobres en sodio y potasio.
- Varias marcas de SRO tienen probióticos añadidos,
sobre todo Lactobacillus reuteri y Lactobacillus
rhamnosus GG. Pero no hay suficiente evidencia
para recomendar la adición de probióticos.
- Se recomienda la adición de zinc a las SRO que se
emplean en países en vías de desarrollo para niños
mayores de 6 meses (excepto en niños bien
nutridos).
Técnica de Rehidratación Oral
Fase de Rehidratación
- Se calcula según la siguiente fórmula: porcentaje de
deshidratación × 10 × peso (kg) + pérdidas
continuadas (10 ml/kg por cada deposición líquida y
2-5 ml/kg por cada vómito). Así, en las
deshidrataciones leves se administrarán 30-50 ml/kg
y en las moderadas, 60-90 ml/kg, y añadiendo a
estas cantidades las pérdidas continuadas.
- Se administrará en pequeñas cantidades y repetidas,
aumentando según la tolerancia. El tiempo de
rehidratación será de 4-6 horas, salvo en las
deshidrataciones hipertónicas, que se ha de
prolongar durante 8-12 horas.
- En el caso de no ser posible la rehidratación por vía
oral, debido a vómitos incoercibles, se puede optar
por rehidratación intravenosa o a través de sonda
nasogástrica.
Fase de Mantenimiento
- Después de la fase inicial de rehidratación se iniciará
la alimentación por vía oral y se mantendrá el aporte
de SRO para corregir las pérdidas hidroelectrolíticas
que se sigan produciendo (10 ml/kg por cada
deposición líquida y 2-5 ml/kg por cada vómito), con
un máximo de 150 ml/kg/día.
Alimentación
se debe introducir precozmente en el niño con diarrea aguda,
una vez que hayan cesado los vómitos.
Se recomienda una alimentación normal para la edad, aunque
restringiendo los alimentos grasos, que retrasan el
vaciamiento gástrico, y alimentos ricos en azúcares simples,
ya que, por su elevada osmolaridad, pueden empeorar la
diarrea.
No se ha demostrado beneficio con las dietas astringentes.
Los lactantes seguirán tomando leche materna o leche de
fórmula sin diluir.
Tratamiento Antibiótico Empírico
La mayoría de las diarreas agudas son de origen vírico, en las
que no está indicado un tratamiento antimicrobiano. Tampoco
es necesario en muchas gastroenteritis bacterianas porque
suelen ser procesos autolimitados.
El uso empírico de antimicrobianos estaría justificado, una vez
recogida la muestra para coprocultivo, en los siguientes casos:
- Pacientes con síndrome disentérico-diarrea
inflamatoria, en los que se sospecha etiología
bacteriana:
 Tienen <3 meses.
 Inmunodepresión.
 Padecen enfermedades crónicas o
malnutriciones graves.
 Padecen drepanocitosis.
- Sospecha de infección por Shigella.
- Sospecha de colera.
Antibióticos más utilizados son las azitromicina y las
cefalosporinas de 3era generación.