Infecciones de las heridas quirúrgicas

313 y profilaxis antimicrobiana

Thomas R. Talbot

ESQUEMA DEL CAPÍTULO

Contexto descoordinación del equipo y la falta • Administrar la dosis «correcta» en el
• Las infecciones de las heridas quirúrgicas (IHQ) de experiencia. momento «correcto»: administrar la dosis
son una consecuencia frecuente e indeseada en la ventana previa a la incisión para que
Prevención de las infecciones de las
de la mayoría de procedimientos quirúrgicos. penetre en los tejidos (v. fig. 313.5), dosis
heridas quirúrgicas (v. tabla 313.4)
• El desarrollo de una IHQ depende de factores mayores en pacientes obesos y repetir la
• Prácticas para reducir la inoculación bacteriana
del paciente, del procedimiento y de los dosis en procesos prolongados.
en la herida, como uso de antisépticos, campos
patógenos, y de la aplicación de métodos • Administrar la duración «correcta»
estériles, estrategias de descolonización
de prevención basados en la evidencia. del fármaco: detenerlo una vez cerrada
y eliminación adecuada del vello.
• Los microorganismos etiológicos de las IHQ la incisión.
• Prácticas para mejorar la contención
pertenecen predominantemente a la flora • En determinadas situaciones puede
del huésped, como mantenimiento de la
presente en el lugar de la incisión. estar justificada una profilaxis contra
normotermia, minimización de la hipoxia
microorganismos resistentes (p. ej.,
Factores de riesgo de las infecciones tisular, control de la glucosa y profilaxis
colonización conocida por el microorganismo).
de la herida quirúrgica (v. tabla 313.2) antimicrobiana.
• Entre los factores del paciente están los procesos Vigilancia
Profilaxis antimicrobiana quirúrgica
mórbidos de base, la colonización por bacterias • La vigilancia de las IHQ exige definiciones
• Principios fundamentales:
patógenas, la hiperglucemia postoperatoria estandarizadas.
• Mantener la concentración tisular del fármaco
y un índice de masa corporal alto. • La vigilancia de las IHQ después del alta puede
por encima de la concentración inhibitoria
• Los factores del procedimiento consisten en conducir a variabilidad de los resultados
media de la flora común (v. fig. 313.4).
fallos de esterilidad de la técnica, la ventilación comunicados y debe considerarse como parte
• Administrar el fármaco «correcto» contra
del quirófano y el tráfico de personas. de cualquier sistema de vigilancia.
la flora presente en la incisión, que penetre
• Entre los factores del profesional que realiza • Las tasas de IHQ se usan cada día más como
adecuadamente en la zona de incisión
el procedimiento están la técnica quirúrgica, indicadores de la calidad de la asistencia
quirúrgica y con los mínimos efectos
una aplicación incorrecta de antisepsia cutánea, vinculada al reembolso por las aseguradoras.
adversos.

CONTEXTO HISTÓRICO
En 1862, los ingeniosos experimentos de Louis Pasteur sobre la naturaleza de
la putrefacción fueron aceptados de forma oficial por la Academia de Ciencias
de París. Este reconocimiento marcó el final de una creencia sostenida durante
mucho tiempo de que la exposición de material orgánico al aire condicionaba
la generación espontánea de microorganismos, y se establecieron de forma
firme los conceptos de sepsis y asepsia. Tan solo 3 años después, Joseph Lister
demostró las increíbles implicaciones de la antisepsia en su práctica como ci-
rujano ortopédico. Por primera vez en la historia conocida era posible realizar
cirugías mayores con una expectativa razonable de cicatrización primaria de la
herida y recuperación. La revolución antibiótica de la década de 1940 permitió
avances esenciales en la prevención y el control de la sepsis de las heridas, lo que
facilitó la llegada de la actual era de la cirugía moderna sumamente tecnificada
e invasiva y de resultados muy satisfactorios. Como destacan McDermott y
Rogers1, los grandes logros de la era antibiótica pueden guardar relación, a
largo plazo, con su papel fundamental en la mejora de la cirugía moderna. De
hecho, la cirugía tal y como se concibe en este momento sería imposible en un
entorno en el cual la infección fuera probable o, en caso de producirse, no fuera
susceptible de tratamiento.
A pesar del papel fundamental de la antisepsia y los antibióticos para el
desarrollo de la cirugía moderna, la aplicación de estos descubrimientos en la
práctica quirúrgica ha encontrado resistencias. En 1880, por ejemplo, William
Halstead fue expulsado del quirófano por criticar el desprecio de un cirujano
experto por las técnicas antisépticas. El uso precoz de los antibióticos como
profilaxis durante las intervenciones quirúrgicas también fue puesto en duda y
muchos académicos respetables aireaban con libertad su desaprobación frente
a la profilaxis antimicrobiana en las cirugías limpias2. Durante algunos años
se siguió dudando de la utilidad de los antibióticos profilácticos para prevenir
las infecciones de la herida quirúrgica. No se consiguió un consenso favorable
sobre su uso hasta que se establecieron dos conceptos sobre la profilaxis y la
infección perioperatorias. En primer lugar, unos investigadores de Cincinnati
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y Boston demostraron que, a pesar de la aplicación de las técnicas asépticas
convencionales, era posible aislar de forma habitual Staphylococcus aureus en
el campo quirúrgico3-5. De este modo resultaba evidente que la técnica aséptica
puede reducir la contaminación bacteriana del campo quirúrgico, pero no
eliminarla. Por tanto, parecía plausible que los antibióticos perioperatorios
pudieran complementar las técnicas asépticas para contener la contaminación
inevitable de la herida quirúrgica.
El segundo hallazgo relevante tenía que ver con el momento de adminis-
tración del antibiótico profiláctico. Ya en 1946, Howes6 había descrito una
correlación entre la mejoría de la infección y el intervalo transcurrido entre la
contaminación de las heridas y la administración de los antibióticos. Varios años
después, Miles y cols.7 y Burke8 demostraron en un modelo de infección de las
heridas en cobayas la notable brevedad de la «ventana» de la eficacia profiláctica.
Observaron que la administración de los antibióticos poco tiempo antes o en
el momento de la inoculación de bacterias en el tejido subcutáneo del cobaya
conseguía una notable disminución del tamaño de la induración subsiguiente
de la herida si se comparaba con animales que no habían recibido profilaxis
antibiótica (fig. 313.1). Un retraso de la administración de los antibióticos de tan
solo 3-4 horas hacía que las lesiones observadas alcanzasen un tamaño idéntico
al de los animales que no habían recibido profilaxis antimicrobiana alguna. Esto
permitió relacionar los «fracasos» de la profilaxis antibiótica observados en
estudios clínicos previos con una administración de los antibióticos preopera-
torios en un momento inadecuado9-11. Aunque ha resultado difícil reproducir
estas observaciones in vitro12, la experiencia derivada de la práctica actual ha
condicionado que, siempre que sea posible, la profilaxis antimicrobiana se
administre de forma que exista una concentración tisular adecuada de antibió-
ticos desde el momento de la incisión quirúrgica inicial hasta la sutura de esta.
La eficacia de los antibióticos profilácticos se ha confirmado para la práctica
totalidad de las intervenciones quirúrgicas mayores con una amplia variedad de
antibióticos cuando se ha procurado obtener unas concentraciones tisulares y
séricas adecuadas de estos durante la intervención quirúrgica. Los antibióticos
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Parte IV Problemas especiales 3744
FIG. 313.1 Relevancia del momento de administración del antibióti-
co. Relación entre el momento de administración del antibiótico y la eficacia
de la profilaxis mostrada por el tamaño de la infección de la herida en un
modelo de cobaya8. Los tamaños de las lesiones se midieron como el diáme-
tro medio (mm) de la induración aparecida a las 24 horas de la inoculación
intradérmica de Staphylococcus aureus (SA). La línea roja indica los animales
inyectados con SA vivo que recibieron placebo, mientras que la línea azul se
corresponde con los animales a los que se inyectó SA vivo pero que recibieron
penicilina. La línea verde indica los animales a los que se inyectó SA muerto.
perioperatorios y las técnicas asépticas se han convertido en aspectos rutinarios
en la práctica totalidad de las intervenciones quirúrgicas mayores.
A pesar de los esfuerzos para prevenir las infecciones de la herida quirúrgi-
ca (IHQ), esta complicación no es infrecuente. El estudio Healthcare-Associated
Infection Prevalence de 2014 de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) calculó una incidencia anual de más de 157.000 IHQ en
adultos hospitalizados1,3, una cifra que no incluye a los pacientes con IHQ
sin necesidad de hospitalización. Aunque a menudo no están incluidas en estos
cálculos, las IHQ asociadas a cirugía ambulatoria causan una tasa considerable
de consultas posquirúrgicas por IHQ con relevancia clínica en 4,8 por cada
1.000 intervenciones en los ocho estados estudiados14. Otro análisis calculó que
las IHQ causaron un coste adicional de 20.785 dólares y prolongaron el ingreso
hospitalario 11,2 días por episodio con un total de 3.200 millones de dólares
en Estados Unidos en 200815. Un paciente que presenta durante el ingreso una
IHQ tiene un riesgo un 60% superior de ingresar en la unidad de cuidados
intensivos, un riesgo 15 veces superior de ser reingresado en el hospital durante
los 30 días posteriores al alta y genera una hospitalización extra atribuible de
6,5 días, lo que supone un coste directo de 3.000 dólares adicionales por cada
infección16. Se ha demostrado que las IHQ por S. aureus resistente a meticilina
(SARM) se asocian en especial a una mayor mortalidad cuando se comparan
con las cepas sensibles a meticilina de este microorganismo17.
Los avances tecnológicos (p. ej., introducción de técnicas mínimamente
invasivas y cirugía robótica) y la aparición de microorganismos resistentes
a antibióticos han supuesto retos adicionales en la prevención de las IHQ.
Además, la prevención de las IHQ se ha convertido en un aspecto clave de la
mejora de la calidad quirúrgica y de los programas de pago por rendimiento, y
esto ha puesto de manifiesto aspectos no resueltos relacionados con la profilaxis
antibiótica (p. ej., posología de fármacos en pacientes obesos, momento espe-
cífico de administración del antibiótico y papel de la profilaxis contra SARM).
Como reflejo de la voluntad creciente de transparencia en la efectividad de los
programas de prevención de infecciones, los informes públicos de la incidencia
de IHQ en histerectomía abdominal y en unidades de colon están ligados
directamente al reembolso en la actualidad18. A pesar de estos avances durante
150 años desde los descubrimientos de Pasteur y Lister, aún queda mucho
por aprender sobre la fisiopatología, la prevención y la vigilancia de las IHQ.
PRINCIPIOS DE PREVENCIÓN
DE LAS INFECCIONES DE LA HERIDA
QUIRÚRGICA
Determinantes y fisiopatología
La aparición de una infección de la herida tras la cirugía viene condicionada por
una compleja interacción entre los siguientes elementos: 1) factores relacionados
con el paciente (p. ej., inmunidad del huésped, estado nutricional, procesos
mórbidos asociados), 2) factores relacionados con el procedimiento (p. ej.,
implantación de cuerpos extraños, grado de traumatismo sobre los tejidos del
huésped), 3) factores microbianos (adherencia a los tejidos e invasión) y 4) apli-
cación de medidas preventivas (p. ej., profilaxis antimicrobiana perioperatoria).
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FIG. 313.2 Infección de la herida y cuadro febril. Representación
gráfica de la probabilidad de infección de la herida, morbilidad por fiebre,
o ambas, en función del recuento total de bacterias en la herida quirúrgica
en pacientes sometidas a una histerectomía abdominal. La administra-
ción de profilaxis antibiótica reduce el riesgo de infección o fiebre para un
determinado nivel de contaminación bacteriana de la herida. Dicho de otro
modo, la administración de profilaxis incrementa la cantidad del inóculo bac-
teriano necesario para provocar una infección. (De Houang ET, Ahmet Z.
Intraoperative wound contamination during abdominal hysterectomy. J Hosp
Infect. 1991;19:181-189.)
TABLA 313.1 Clasificación de las heridas
quirúrgicas en función del nivel de contaminación
bacteriana
Clase I: herida limpia
Una herida quirúrgica no infectada en la cual no se encuentra inflamación y no
se ha producido acceso al aparato respiratorio, digestivo, genital o urinario no
infectado. Además, las heridas limpias se suturan de forma primaria y, en caso
necesario, se drenan con un sistema de drenaje cerrado. Se deberían incluir las
heridas quirúrgicas incisionales que se producen tras un traumatismo cerrado
(no penetrante) dentro de este grupo si cumplen los criterios
Clase II: herida limpia contaminada
Herida quirúrgica en la que se entra al aparato respiratorio, digestivo, genital
o urinario en condiciones controladas y sin una contaminación fuera de la
habitual. En concreto, se incluyen dentro de esta categoría las cirugías del árbol
biliar, apéndice, vagina y orofaringe, siempre que no existan datos de infección
o graves alteraciones en la técnica
Clase III: herida contaminada
En esta categoría se deberían incluir las heridas abiertas accidentales recientes.
Además, engloba las cirugías con graves alteraciones de la técnica estéril (p. ej.,
masaje cardiaco abierto) o diseminación evidente de material del tubo digestivo
e incisiones en las que se encuentra inflamación aguda no purulenta
Clase IV: herida sucia infectada
Heridas traumáticas antiguas en las que persiste tejido desvitalizado y aquellas
en las que existía una infección clínica o una perforación de una víscera.
Esta definición sugiere que los microorganismos responsables de la infección
postoperatoria estaban ya presentes en el campo quirúrgico antes de la
intervención
Adaptada de Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention
of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:250-278.
Especies y orígenes de las bacterias de las heridas
La contaminación bacteriana de la herida quirúrgica resulta inevitable. La
técnica aséptica actual se ha relacionado con una reducción drástica de
este fenómeno, pero no lo ha eliminado. Incluso en quirófanos dotados
de sistemas de flujo laminar, se pueden aislar bacterias en las superficies
de las heridas al poco tiempo de la intervención quirúrgica19. Desde hace
décadas se conoce la importancia de la carga microbiana para determinar
si la herida se infectará o no y es relevante incluso en la era de la adminis-
tración habitual de profilaxis antimicrobiana para la práctica totalidad de las
cirugías mayores (fig. 313.2)20. Desde un punto de vista histórico, las cirugías
se han estratificado en función de la cantidad prevista de bacterias que se
introducen en la herida quirúrgica durante la intervención (tabla 313.1).
Aunque la intensidad de la inoculación bacteriana en la herida sigue teniendo
cierto valor predictivo respecto al riesgo de desarrollar una infección de la
herida, también los factores de riesgo relacionados con el huésped y con
la intervención contribuyen en gran medida a este riesgo (tabla 313.2)21.
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TABLA 313.2 Factores seleccionados que se asocian TABLA 313.3 Porcentajes de cepas patógenas
a un aumento del riesgo de infección de la herida aisladas en las infecciones de la herida quirúrgica
quirúrgica resistentes a determinados antimicrobianos,

Capítulo 313 Infecciones de las heridas quirúrgicas y profilaxis antimicrobiana

National Healthcare Safety Network, 2014
Factores del paciente
Diabetes mellitus/hiperglucemia perioperatoria NÚMERO PORCENTAJE
Tabaquismo simultáneo DE CEPAS DE CEPAS
Infección alejada en el momento de la cirugía PATÓGENO COMPROBADAS RESISTENTES
Obesidad Staphylococcus aureus
Malnutrición
Resistente a oxacilina/meticilina 8.738 42,6%
Uso simultáneo de esteroides
(SARM)
Hipoalbuminemia preoperatoria
Ingreso preoperatorio prolongadoa Enterococcus faecium
Antecedentes de radioterapia en la zona
Resistente a vancomicina 1.342 58,4%
Colonización por S. aureus
Escherichia coli
Factores de la intervención
Resistente a cefalosporina 6.816 15,3%
Rasurado de la zona la noche previa a la intervención de espectro extendido
Uso de una maquinilla manual para el rasurado
Mala preparación preoperatoria de la piel/preparación de la piel con productos Resistente a fluoroquinolona 6.816 30,9%
de base no alcohólica Resistente a carbapenémico 6.816 0,7%
Mala profilaxis antimicrobiana (fármaco, dosis o momento de administración
inadecuados) Multirresistente 6.816 6,5%
No redosificar a tiempo los antibióticos en las intervenciones prolongadas Pseudomonas aeruginosa
Ventilación inadecuada del quirófano
Aumento del tránsito dentro del quirófano Resistente a cefalosporina 2.617 9,9%
Hipotermia perioperatoria de espectro extendido
Hipoxia perioperatoria Resistente a fluoroquinolona 2.617 11,5%
Factores del especialista Resistente a carbapenémico 2.617 7,7%
Técnica quirúrgica (hemostasia incorrecta, traumatismo tisular) Multirresistente 2.617 4,3%
Incumplimiento de la técnica estéril y la asepsia
Especies de Enterobacter
Microperforaciones de los guantes
Factores de conducta/mal estado del especialista Resistente a cefalosporina 2.056 27,5%
a
de espectro extendido
Es probable que sea un marcador indirecto de la gravedad de las enfermedades
subyacentes y concurrentes. Resistente a carbapenémico 2.056 3,4%
Adaptada de Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention
Multirresistente 2.056 2,4%
of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:250-78. Especies de Klebsiella
Resistente a cefalosporina 2.319 11,3%
Se han descrito numerosas especies como patógenos en las heridas y no de espectro extendido
se establece el origen del inóculo de forma certera en la mayor parte de las Resistente a carbapenémicos 2.319 3,3%
infecciones. La principal causa de infecciones de la incisión en las cirugías
Multirresistente 2.319 4,6%
limpias es la propia flora endógena de la piel del paciente, con microorganis-
mos grampositivos en general, y especies de estafilococos en particular. Especies de Acinetobacter
Durante la pasada década ha cambiado la microbiología de las IHQ por
Resistente a carbapenémicos 174 33,3%
la aparición de varios patógenos multirresistentes, con una proporción
preocupante de IHQ por gramnegativos multirresistentes (v. tabla 313.3)22. Multirresistente 174 32,9%
La colonización nasal del paciente por S. aureus es un factor de riesgo sig- ERV, enterococos resistentes a vancomicina; SARM, Staphylococcus aureus resistente
nificativo para que se produzca una IHQ por este microorganismo, lo que a meticilina.
supone un problema especial en algunas poblaciones de pacientes, como Modificada de Weiner LM, Webb AK, Limbago B, et al. Antimicrobial-resistant
diabéticos y enfermos en hemodiálisis, que presentan tasas de colonización pathogens associated with healthcare-associated infections: summary of data
por S. aureus superiores al 50%. Las infecciones de las heridas por S. aureus, reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control
and Prevention, 2011-2014. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016;37:1288-1301.
S. epidermidis y estreptococos también pueden aparecer de forma agregada,
en ocasiones porque un cirujano o enfermero concreto está implicado en su
transmisión. Las especies poco frecuentes o difíciles de cultivar, como las infección por una especie determinada no se correlaciona de forma directa
micobacterias no tuberculosas, especies de Nocardia, especies de Legione- con su presencia cuantitativa en la flora normal, sino con los atributos de
lla, Mycoplasma hominis y Cutibacterium (Propionibacterium) acnes (un virulencia concretos de las bacterias.
microorganismo asociado a IHQ de artroplastia de hombro), también han Aunque se han descrito numerosas fuentes de contaminación bacteriana
causado infecciones de la herida quirúrgica. de las heridas quirúrgicas, es casi imposible identificar con certeza la fuente y
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Los métodos modernos de antisepsia pueden reducir, aunque no eliminar
por completo, las bacterias asociadas a la piel de los pacientes quirúrgicos.
Esta limitación se deriva, en parte, de la localización de hasta un 20% de las
bacterias asociadas a la piel en los anejos cutáneos, como los folículos pilosos
y las glándulas sebáceas (fig. 313.3)23. Dado que estas zonas se encuentran
por debajo de la superficie de la piel, las bacterias que residen en ellas no se
eliminan con la antisepsia tópica. El corte de estas estructuras cutáneas por
la incisión quirúrgica puede trasladar las bacterias residentes del paciente
hacia la profundidad de la herida y predisponer a la infección posterior.
En las intervenciones contaminadas, los patógenos de la herida suelen
ser algunas de las especies bacterianas que constituyen la flora normal de
la víscera a la que se accede durante la cirugía. Los patógenos entéricos
gramnegativos y las bacterias anaerobias (p. ej., Bacteroides fragilis) son
patógenos frecuentes tras las intervenciones en el colon y las infecciones
polimicrobianas también son habituales en este contexto. Sin embargo, la
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vía de contaminación. Se cree que la inoculación directa de la flora endógena
del paciente en el momento de la intervención es el mecanismo más frecuen-
te, aunque sin duda existen otros. La transmisión por instrumental o material
quirúrgico contaminado, la diseminación hematógena desde una infección
preexistente a un foco distinto a la herida y la contaminación de la piel, las
mucosas o la ropa del personal de quirófano, o una combinación de todo
esto, se han implicado también como posible origen de la contaminación
microbiana. Se han atribuido brotes de infección de las heridas por estrep-
tococos del grupo A a portadores anales o vaginales de este microorganismo
dentro del personal del quirófano24,25, y la investigación epidemiológica de
estos brotes ha indicado que se produjo una contaminación por vía aérea
del campo quirúrgico. Se han atribuido infecciones, como osteomielitis
y discitis por Candida albicans tras una laminectomía lumbar, al uso de
uñas artificiales por parte del personal quirúrgico26, por lo que muchos
hospitales prohíben actualmente a su personal sanitario implicado en la
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FIG. 313.3 Diagrama de la piel. Diagrama esquemático de la piel que muestra la localización de las bacterias transitorias sobre la superficie cutánea, que
se eliminan con facilidad, y las bacterias profundas residentes, que no se destruyen con antisépticos cutáneos. (De Postlethwaite RW. Principles of operative
surgery: antisepsis, technique, sutures, and drains. En: Sabiston DC, ed. Davis-Christopher Textbook of Surgery. 12th ed. Filadelfia: Saunders; 1981:322.)
asistencia directa del paciente usar uñas artificiales o naturales largas. Un
brote epidémico mundial de IHQ en pacientes de cirugía cardiaca asociado
a diseminación mediante aerosol y contaminación del campo quirúrgico
por Mycobacterium chimaera por aparatos de calentamiento-enfriamiento
del aire usados durante la cirugía muestra el potencial de diseminación por
el aire de aparición de IHQ por patógenos con potencial patógeno bajo,
periodos de incubación de meses a años y las consecuencias involuntarias
de las tecnologías nuevas utilizadas en el quirofano27.
La importancia relativa de la siembra hematógena (de dentro afuera) de la
herida quirúrgica no está clara. Se han encontrado datos a favor de esta vía de
contaminación de la herida quirúrgica sobre todo en intervenciones para la
implantación de prótesis23. Además, aunque se suele aceptar que las válvulas
y caderas protésicas tienen un riesgo de contaminación e infección por vía
hematógena durante un periodo de tiempo indefinido en el postoperatorio,
resulta difícil determinar con certeza si una infección postoperatoria tardía
se relaciona con una siembra bacteriana intraoperatoria de la prótesis, tras
la cual se produce un prolongado periodo silente, o si es realmente un fenó-
meno postoperatorio hematógeno. En un estudio aleatorizado controlado
prospectivo sobre profilaxis antimicrobiana en la artroplastia total de cadera,
Carlsson y cols.28 demostraron que las infecciones profundas de la herida
aparecidas 2,5 años después de la intervención eran más frecuentes en los
pacientes tratados con placebo que con cloxacilina (el 13,7% frente al 3,3%,
respectivamente; P <0,05). Estos datos sugieren que las bacterias inoculadas
en las heridas en el momento de la intervención pueden quedar en un estado
quiescente dentro de estas durante años, lo cual hace casi imposible definir
el origen exacto de una infección tardía de la herida. Si se puede producir
una siembra hematógena tardía de una herida quirúrgica con o sin material
protésico, parece razonable asumir que las heridas son todavía más vulnera-
bles a la siembra e infección secundaria en el postoperatorio inmediato.
Durante este periodo, las incisiones quirúrgicas están hiperémicas por el
traumatismo quirúrgico y todavía no se ha dispuesto de tiempo suficiente
para que endotelicen las prótesis intravasculares. Además, es probable que
el uso habitual de catéteres intravasculares permanentes aumente el riesgo
de bacteriemia. Sin embargo, no se dispone de información para valorar
la contribución relativa de la siembra hematógena intraoperatoria o post-
operatoria de la incisión quirúrgica.
Factores de virulencia de los principales
patógenos de la herida
Infecciones de heridas limpias
La necesidad de inóculos grandes en los primeros modelos de infección
de partes blandas por S. aureus produjo una sensación errónea de que es
necesaria la interacción cooperativa entre las bacterias para que se produzca
la infección de la herida7,8. Los modelos posteriores con cuerpos extraños
han demostrado unos valores de dosis infecciosa mediana (DI50) menores
de 100 unidades formadoras de colonias (UFC) para los implantes tisulares
de politetrafluoroetileno (PTFE)29, 10 UFC para los injertos vasculares de
PTFE30 e incluso de solo 1 UFC en las microcuentas de dextrano31. Estos
datos confirman la capacidad patógena incluso de una bacteria aislada
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para provocar una infección de la herida, siempre que se inocule en un
nicho adecuado.
Infecciones de heridas contaminadas
Se ha aclarado el papel de los coliformes y anaerobios en la sepsis abdominal
en un modelo en el cual se inserta una cápsula de gelatina que contiene
un inóculo estandarizado de contenido cecal acumulado en la cavidad
peritoneal de ratas32,33. La peritonitis aguda y la septicemia causada por
los coliformes produjeron el fallecimiento rápido del 37% de los animales
y todos los supervivientes presentaron abscesos que contenían anaerobios
como microorganismos dominantes. El polisacárido capsular de Bacteroides
fragilis induce la formación de abscesos y puede reducir la fagocitosis. En
modelos experimentales, la vacunación contra el polisacárido capsular puede
proteger contra la formación de abscesos tras la inoculación de B. fragilis por
un mecanismo dependiente de linfocitos T, salvo cuando existe un cuerpo
extraño34. B. fragilis produce también diversas enzimas capaces de ocasionar
lesiones tisulares, como hemolisina, condroitín sulfatasa, neuraminidasa y
hialuronidasa35.
Microentorno de la herida y efectos
de la cirugía sobre la inmunidad
Gran parte de nuestros conocimientos acerca de la fisiopatología de la
infección de la herida y la naturaleza de las heridas quirúrgicas procede
de modelos de investigación. Los primeros estudios que sugerían que la
eficacia de los antibióticos para la prevención de la infección de la herida
se limita a unas pocas horas tras la inoculación bacteriana indicaron que el
microentorno de la herida no es estático6,7. Es probable que se produzcan
modificaciones rápidas de los factores microbianos, como un cambio de
un crecimiento exponencial a otro en fase estacionaria, con una reducción
asociada de la sensibilidad bacteriana a los antibióticos y posiblemente la
expresión de distintos factores de virulencia microbianos. Se deben producir
también cambios relacionados con la herida, como una reducción gradual
de la perfusión tisular y de la llegada de antibiótico en relación con el incre-
mento de la presión oncótica tisular causado por efecto de los mediadores
inflamatorios sobre la permeabilidad vascular.
Cuerpos extraños y traumatismo quirúrgico
sobre los tejidos
Los estudios sobre la infección por S. aureus en la piel de voluntarios huma-
nos realizados por Elek y Conen36 establecieron de forma concluyente que
los cuerpos extraños potenciaban la infección de la herida. Cuando se incor-
poraba material de sutura con un inóculo de estafilococos intradérmicos,
el número de microorganismos necesarios para que apareciera una pústula
cutánea se podía reducir 10.000 veces en comparación con las lesiones sin
suturas (es decir, una reducción de 5 × 106 a 3 × 102 microorganismos
en el inóculo). Estos investigadores llegaron a la conclusión de que «otras
circunstancias pueden permitir un crecimiento sin oposición de inóculos
pequeños, incluidos los tejidos muy traumatizados, las quemaduras o los
tejidos desvitalizados distales a las ligaduras vasculares. Esto puede explicar
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la idea quirúrgica tradicional de que una técnica quirúrgica poco cuidadosa
predispone a las infecciones36. Debido a que en las intervenciones quirúrgicas
limpias y limpias contaminadas la inoculación cuantitativa de bacterias den-
tro de la herida es pequeña, la desvitalización tisular macroscópica o micros-
cópica proporciona un nicho en el que puede crecer un inóculo bacteriano
pequeño de una forma relativamente aislada de las defensas del huésped,
algo que desempeña un papel destacado en la patogenia de las infecciones.
Los modelos de investigación han demostrado cómo influyen las varia-
bles técnicas de la intervención sobre el riesgo de infección. Parece que algu-
nos materiales de sutura tienen un efecto adyuvante más significativo sobre
las infecciones que otros37. Se discute si la aplicación del bisturí eléctrico, que
puede lesionar los tejidos del huésped por transferencia de calor, contribuye
a la infección o no. Los estudios clínicos sobre el uso de bisturí eléctrico no
han hallado un aumento del riesgo de IHQ, y un análisis Cochrane reciente
encontró una diferencia no significativa (7,7% frente al 7,4%) en las tasas
de infección de la herida con bisturí eléctrico o con bisturí mecánico41-43.
Efecto de las técnicas quirúrgicas
sobre la inmunidad local y sistémica
Las intervenciones quirúrgicas provocan cambios sistémicos y locales en
los mecanismos defensivos inmunitarios del huésped. La función de los
neutrófilos y la capacidad de opsonización del suero se alteran. La activi-
dad microbicida de los neutrófilos obtenidos tras la cirugía en pacientes
sometidas a una histerectomía abdominal es un 25% inferior a la de los
neutrófilos de las mismas pacientes antes de la intervención y tarda 9 días en
normalizarse44. La depleción de los factores opsonizantes en el entorno del
absceso puede contribuir también a una reducción de la función bactericida
de los neutrófilos45.
Las intervenciones quirúrgicas mayores alteran las defensas del huésped
por otros mecanismos. Los niveles de antígenos leucocitarios humanos DR
en la superficie de los monocitos circulantes de los pacientes se reducen tras
una cirugía mayor46. Sin embargo, se ha demostrado que los defectos de la
proliferación de los linfocitos T y la secreción de citocinas tras una cirugía
mayor se relacionan con la incapacidad de dichos linfocitos de responder a
las señales mediadas por el receptor del linfocito T y del correceptor CD28,
más que con problemas derivados de la presentación de antígenos por los
monocitos y macrófagos47. Muchos factores pueden disminuir la tempe-
ratura corporal central durante una intervención quirúrgica, como bajas
temperaturas ambientales del quirófano, ausencia de cobertura corporal y
administración de líquidos intravenosos. Los anestésicos alteran también
la termorregulación y pueden influir en el umbral de vasoconstricción y de
tiritona48. En presencia de esta hipotermia perioperatoria, los neutrófilos
pueden presentar una menor quimiotaxis, una alteración de la ingesta de
los estafilococos y una reducción de la producción de superóxido49. La
hipotermia también estimula la vasoconstricción y reduce la presión tisular
de oxígeno, lo que por sí mismo es un factor de riesgo para la IHQ51. Debido
a estos riesgos, se han estudiado intervenciones para reducir la hipotermia
y la hipoxia perioperatorias para tratar de prevenir las IHQ (v. «Prevención
de las infecciones de las heridas quirúrgicas»).
Las transfusiones perioperatorias de sangre se han asociado a un aumento
del riesgo de infecciones postoperatorias, incluidas las infecciones de la
herida quirúrgica, lo que se ha atribuido a la inmunosupresión inducida
por los leucocitos donados51. Se ha demostrado una reducción de la inmu-
nidad celular y un aumento de las concentraciones de citocinas (receptor
de interleucina [IL]-2, IL-6) en ratones y personas tras una transfusión52.
Sin embargo, los ensayos clínicos de comparación entre las transfusiones
convencionales de sangre total o de hemoderivados sin la capa leucoci-
taria (que, a pesar de su nombre, siempre conservan algunos leucocitos
del donante) con otros productos sin leucocitos o la administración de
sangre alogénica frente a autóloga no han proporcionado una respuesta
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
aceptada de forma global sobre el papel de las transfusiones en el desarrollo
de las infecciones postoperatorias54. Los estudios que describen este posible
efecto de la transfusión han recibido críticas por emplear definiciones no
estandarizadas de los criterios de valoración, por no tener en consideración
algunos factores de riesgo conocidos para las infecciones postoperatorias y
por realizar exclusivamente análisis unifactoriales53. Un método de trans-
fusión restrictivo (solo si la hemoglobina baja de 7-8 g/dl) estaba asociado a
descenso del riesgo de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria en
comparación con una estrategia más liberal, pero solo seis estudios incluidos
en el metaanálisis analizaron las infecciones de la herida quirúrgica como
criterio de valoración54. La transfusión de sangre podría ser sencillamente
un marcador de enfermedades concurrentes del paciente no identificadas y
se necesitan estudios con un diseño más riguroso antes de establecer con-
clusiones generales sobre la relevancia de las transfusiones de sangre en la
infección de las heridas.
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3747
Durante una cirugía cardiaca, el paciente puede estar expuesto a hipo-
termia, circulación extracorpórea (CEC) y una hipotensión arterial relativa
durante gran parte del procedimiento. La exposición de la sangre a CEC
consume complemento sérico, determina la liberación sistémica de citocinas
Capítulo 313 Infecciones de las heridas quirúrgicas y profilaxis antimicrobiana
proinflamatorias e influye de forma adversa en la función de los neutrófi-
los55-58. Asimismo, la desnaturalización de las proteínas y la agregación de
los quilomicrones pueden contribuir a la oclusión de los vasos de pequeño
calibre y a la hipoxia tisular, además de superar la capacidad del sistema
reticuloendotelial de eliminar los microorganismos infecciosos de la san-
gre59. Esto suscita la posibilidad de que los pacientes puedan mostrar una
predisposición tras la circulación extracorpórea al desarrollo de infecciones
por siembra hematógena de bacterias como consecuencia de una menor
capacidad de eliminación por parte del sistema reticuloendotelial.
Factores de riesgo para las infecciones
de las heridas quirúrgicas
Factores del paciente
Diversos factores del huésped se han asociado a un incremento del riesgo
de IHQ (v. tabla 313.2), incluidas las enfermedades concurrentes de base (p. ej.,
diabetes mellitus)60, la malnutrición61, la obesidad62, los antecedentes de radio-
terapia sobre el lugar de la intervención63 y el uso de inmunosupresores64. El
tabaquismo se ha asociado a aumento del riesgo de IHQ65 debido a los efectos
vasoconstrictores e inhibidores de la cicatrización de las heridas que tiene la
nicotina65. Como se ha comentado anteriormente, la colonización por S. aureus
puede aumentar también el riesgo de desarrollar una IHQ por estafilococos.
Aunque la diabetes mellitus se ha señalado a menudo como un factor de
riesgo para IHQ, también pueden ser relevantes las fluctuaciones agudas del
control de la glucemia. En un estudio prospectivo sobre 1.000 pacientes some-
tidos a cirugía cardiotorácica, la hiperglucemia (glucemia >200 mg/dl) durante
las 48 horas siguientes a la intervención se asoció a un incremento del riesgo de
infección de la herida del 102%66. El riesgo aumentaba de forma progresiva al
hacerlo la glucemia; sin embargo, el grado de control a largo plazo de la glucosa
(medido por las concentraciones de hemoglobina glucosilada en el momento de
la cirugía) no influyó sobre el riesgo de infección. Gracias a este estudio y otros
similares, actualmente se considera que el control intensivo de la glucemia en
el periodo perioperatorio es una práctica de prevención básica de las IHQ67,68;
sin embargo, aún es controvertida la concentración de glucosa adecuada y la
intensidad de la insulinoterapia para mantener dichas concentraciones69, y hay
que vigilar también la aparición de hipoglucemia y su morbilidad asociada70.
Factores de la intervención y del cirujano
Las características de la propia intervención pueden incrementar el riesgo
de IHQ, como una ventilación inadecuada del quirófano y bandejas de ins-
trumental estéril expuestas sin tapar71. La aplicación correcta del antiséptico
en la zona de incisión también es de suma importancia, al igual que el tipo
de preparado utilizado. En un estudio aleatorizado controlado con placebo
en pacientes que iban a someterse a una cirugía limpia contaminada se com-
probó que la utilización de un preparado de gluconato de clorhexidina (GCH)
y alcohol disminuía el riesgo de IHQ superficial y profunda en un 41% si se
comparaba con povidona yodada72. Al no haber un producto comparativo
de base alcohólica, no está claro si el beneficio se debía al GCH, a los efectos
destructores inmediatos del alcohol o a una combinación de ambos. Las direc-
trices de prevención de IHQ actualizadas recientemente de los CDC y de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan un antiséptico con
alcohol para preparar el campo quirúrgico en todas las intervenciones a menos
que esté contraindicado, pero los CDC no especifican una preferencia por los
antisépticos con GCH67, mientras que la OMS recomienda GCH-alcohol de
manera preferente73. Las microperforaciones de los guantes quirúrgicos, en
un contexto sin profilaxis antimicrobiana, el aumento del movimiento en el
quirófano y el uso de una maquinilla manual (frente a una maquinilla eléc-
trica o la ausencia de rasurado) aumentan el riesgo de IHQ74-78. Por último, la
ausencia de administración de antibióticos profilácticos apropiados (fármaco
y dosis correctos, momento adecuado antes de la incisión) es un factor funda-
mental en el desarrollo de las IHQ (v. la descripción posterior en este capítulo).
Quizás tan importantes como los factores asociados al procedimiento, y
ciertamente más difíciles de investigar, son los aspectos relativos al cirujano
y sus ayudantes y su potencial de aumentar el riesgo de IHQ. Las variacio-
nes en la técnica quirúrgica se han planteado a menudo como impulsores
importantes para el desarrollo de IHQ, aunque los datos que apoyan esta
hipótesis son escasos40. Este riesgo específico del cirujano se sugirió en un
estudio de cohortes prospectivo de 2.393 pacientes sometidos a cirugía de
colon, en los que cirujanos concretos se asociaron a un mayor riesgo para el
desarrollo de IHQ en sus pacientes después de haber ajustado los factores de
riesgo específicos del paciente79. Un estudio de Míchigan examinó el riesgo
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 3748
de complicaciones quirúrgicas, incluyendo la IHQ, en cirugía bariátrica, e
identificó un aumento significativo del riesgo en las cirugías realizadas por
cirujanos principiantes en comparación con cirujanos expertos (tasa de
complicación del 14,5% frente al 5,2%)80. Los deslices en la asepsia, como
Parte IV Problemas especiales
una preparación inadecuada de la piel, el ruido en el quirófano, el ajuste
incorrecto de la ropa del equipo de protección personal y los fallos repetitivos
en la técnica aséptica, también pueden aumentar notablemente el riesgo de
IHQ en los pacientes de cirugía general81. Los pacientes cuyos cirujanos tienen
un número elevado de reclamaciones tienen un riesgo significativamente
más alto de complicaciones quirúrgicas como IHQ por interacciones dis-
funcionales con el equipo quirúrgico que pueden impedir una colaboración
intraoperatoria efectiva82. Los fallos del cirujano también pueden dar lugar
a un aumento del riesgo de IHQ, lo cual queda ilustrado por un caso clínico
de aumento de riesgo de IHQ en un médico afectado por los efectos adversos
sistémicos del tratamiento al que estaba siendo sometido por una hepatitis C83.
Factores postoperatorios
Por último, los factores postoperatorios pueden influir en la fisiopatología de
las IHQ. Bien articulados en una revisión de Manian84, estos factores no se han
tenido en cuenta habitualmente en los estudios sobre los factores de riesgo de
IHQ ni en los paquetes de medidas preventivas. Los factores relacionados con
la herida, como hematoma, sangrado persistente por la incisión, presencia
de drenajes y tipo de cierre, están asociados a riesgo de IHQ. En un análisis
de IHQ cardiaca y de bacteriemia relacionada con catéter venoso cen-
tral (CVC) se ha señalado la diseminación hematógena desde un foco endo-
vascular basándose en la identificación de un patógeno similar en pacientes
con ambas infecciones85. Un análisis del tipo de cierre en cirugía ortopédica
halló un riesgo tres o cuatro veces más alto de IHQ al usar grapas en lugar de
hilos de sutura86. Un análisis Cochrane sobre el efecto de distintos apósitos
quirúrgicos (frente a sin apósito) en la prevención del riesgo de IHQ no halló
un efecto favorable manifiesto de distintos apósitos (película, hidrocoloide
o con plata)87. Es necesario seguir estudiando estas medidas posquirúrgicas
para cuantificar mejor su posible influencia en el riesgo de IHQ.
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES
DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
Conceptos generales
La percepción cada vez más observada de que todas las IHQ son preveni-
bles es poco realista e incorrecta, dada la existencia de algunos factores de
riesgo descritos anteriormente, que pueden ser en gran parte inalterables.
Por tanto, el objetivo debería ser eliminar todas las infecciones suscepti-
bles de prevención mediante la aplicación de procedimientos basados en
la evidencia. A partir de las ideas sobre la patogenia de la infección de
las heridas y los factores de riesgo descritos anteriormente, se ha pues-
to en práctica una serie de intervenciones para reducir el riesgo de IHQ.
Estas intervenciones se pueden agrupar en dos categorías fundamentales
(tabla 313.4). La primera línea de defensa implica medidas que reducen
la inoculación de bacterias en la herida quirúrgica. Entre ellas destacan
algunos rituales familiares, como la aplicación de antisépticos sobre la piel
del paciente, el lavado de manos y el uso de guantes por parte del personal
de quirófano, el empleo de paños estériles, el cumplimiento estricto de una
técnica estéril, el control del flujo de aire y la utilización de batas, gorros y
mascarillas estériles por parte del personal de quirófano. Los esfuerzos para
reducir la colonización del paciente por bacterias patógenas, y en especial
de estafilococos, con antisépticos tópicos como la povidona yodada y la
mupirocina intranasal también pueden resultar beneficiosos. En un ensayo
aleatorizado y controlado con placebo, se observó que la aplicación de
mupirocina a las narinas de los pacientes sometidos a una intervención
programada cardiotorácica, neuroquirúrgica, oncológica, ginecológica o
de cirugía general desde el día previo a la intervención y durante 5 días
consecutivos reducía la frecuencia de infecciones nosocomiales por S. aureus
del 7,7 al 4% en los pacientes portadores nasales de este microorganismo en el
preoperatorio. Sin embargo, las tasas de infecciones nosocomiales y, de forma
específica, de IHQ en todos los pacientes, con independencia de la situación
de portador de S. aureus, no se redujo por el uso de mupirocina88. En otro
estudio multicéntrico a gran escala se observó una disminución significativa
del riesgo de IHQ profundas mediante la aplicación de un protocolo para el
cribado de portadores nasales de S. aureus y la descolonización posterior de
los portadores con mupirocina intranasal y baños de GCH (riesgo relativo
[RR] = 0,21 cuando se comparaba con los receptores de placebo)89. En uno
de los estudios más extensos sobre descolonización preoperatoria, con más
de 42.000 intervenciones en 20 hospitales, las IHQ profundas y de órgano/
espacio por S. aureus disminuyeron considerablemente en los pacientes
colonizados por la bacteria con el uso de GCH y mupirocina intranasal 5 días
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TABLA 313.4 Intervenciones de prevención
de la infección de la herida quirúrgica
Maniobras para reducir la inoculación de bacterias en la herida
Factores preoperatorios
Evitar el uso preoperatorio de antibióticos (salvo la profilaxis quirúrgica)
Minimizar la duración de la hospitalización preoperatoria
Tratar los focos de infección alejados
Evitar el rasurado o el uso de maquinillas de afeitar en la herida quirúrgica
Retrasar el rasurado de la herida quirúrgica hasta el momento de la cirugía
y realizarla (solo si fuera necesario) con maquinillas eléctricas o cremas
depilatorias
Asegurarse de administrar a tiempo una dosis adecuada de antibióticos
profilácticos
Plantear la eliminación de los portadores nasales de Staphylococcus aureus
con técnicas de descolonización
Utilizar una lista de comprobación estandarizada para la puesta en práctica
en los tiempos muertos previos al procedimiento
Factores intraoperatorios y postoperatorios
Preparar con cuidado la piel del paciente mediante una solución antiséptica +
de base alcohólica (p. ej., povidona yodada y alcohol o una solución de
clorhexidina con alcohol)
Seguir de forma rigurosa las técnicas asépticas sistemáticas
Aislar las superficies quirúrgicas limpias de las contaminadas (p. ej., cambio
de los guantes y las batas y el instrumental empleado después de resección
intestinal antes de comenzar el cierre fascial y cutáneo)
Mantener un flujo alto de aire filtrado
Administrar una nueva dosis de antibióticos profilácticos en las intervenciones
prolongadas
Minimizar el tránsito de personas en el quirófano
Minimizar el uso inmediato de la esterilización con vapor del instrumental
quirúrgico
Minimizar el uso de drenajes
Colocar los drenajes, si son necesarios, en otra incisión distinta
Maniobras para mejorar la contención de las bacterias
contaminantes en el huésped
Factores preoperatorios
Resolver la malnutrición
Dejar de fumar, al menos durante los 30 días previos a la cirugía
Maximizar el control de la diabetes
Factores intraoperatorios y postoperatorios
Reducir el espacio muerto, el tejido desvitalizado y los hematomas
Usar oxígeno complementario en pacientes con función pulmonar normal
sometidos a anestesia general con intubación endotraqueal
Mantener la normotermia perioperatoria (temperatura central ≥36 °C)
Mantener una hidratación y nutrición adecuadas
Identificar y reducir la hiperglucemia con protocolos de insulina intensivos
en pacientes diabéticos y no diabéticos
antes de cirugía cardiaca y artroplastia90. También se modificó la profilaxis
antimicrobiana para cubrir SARM en pacientes con colonización por SARM.
Se ha estudiado el baño preoperatorio con GCH como medida de prevención
de la IHQ en todos los pacientes quirúrgicos (no solo en los colonizados por
S. aureus). Sin embargo, un metaanálisis de ocho ensayos clínicos con más
de 10.000 pacientes sometidos a cirugía limpia no encontró que el baño con
GCH de todos los pacientes influyera de forma significativa en la tasa de
IHQ91. Estos hallazgos se pueden deber a la eliminación de la GCH durante
la ducha o poco después de esta, lo que puede disminuir el beneficio de este
compuesto de destrucción bacteriana prolongada.
Para la depilación preoperatoria se prefieren métodos que no provoquen
microabrasiones, como maquinillas eléctricas o cremas depilatorias78. Esta
recomendación se apoya en un gran ensayo aleatorizado con 1.013 pacientes
en el que se observaron IHQ en un 3,2% de los pacientes después del rasurado
con maquinilla manual la misma mañana de la intervención, en comparación
con un 10% en los que se rasuraron con una maquinilla eléctrica el mismo
día92. Aunque algunas recomendaciones plantean no depilar a los pacientes21,
existen pocos datos a favor de un mayor riesgo de infección de las heridas
por depilar a los pacientes con maquinillas eléctricas o cremas depilatorias la
mañana de la intervención en comparación con la ausencia de depilación93. La
falta de depilación plantea un reto especial en los procedimientos craneales,
donde suele eliminarse el pelo para evitar que se contamine la herida, para
mejorar la visualización de la incisión y para mejorar la colocación de los
apósitos. En una revisión sistemática se cuestionó esta práctica, ya que se
observó que el rasurado del cuero cabelludo no protege frente al desarrollo de
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IHQ e incluso puede aumentar la tasa de infección94. La infección de lugares
alejados del campo quirúrgico es un factor de riesgo de infección postope-
ratoria propio del huésped que se puede corregir antes de la intervención95.
Se deberían retirar los drenajes y otros dispositivos intravasculares lo antes
posible para evitar una siembra hematógena y directa de la herida quirúrgica
y de infecciones asociadas a los dispositivos.
El segundo gran grupo de medidas preventivas se dirige a mejorar la
capacidad del huésped de contención y eliminación de las bacterias que
hayan superado la primera línea de defensa y se hayan inoculado en la herida.
La mayor parte de los expertos ha destacado que el factor principal para la
prevención de las infecciones de las heridas es la técnica quirúrgica. Una
manipulación cuidadosa de los tejidos, evitar los espacios muertos, los tejidos
desvitalizados y los hematomas, así como una aproximación cuidadosa de
los planos titulares, se consideran fundamentales para mantener la incisión
sin infección. La profilaxis antibiótica es otro componente fundamental de la
prevención de las IHQ, que se analiza en detalle más adelante en este capítulo.
Varias estrategias que beneficiaron inicialmente a los pacientes sometidos
a cirugía colorrectal se recomiendan ampliamente en la actualidad para la
mayoría de los pacientes quirúrgicos adultos en las guías de prevención de
2016 de la OMS y de 2017 de los CDC67,68. Las medidas activas orientadas
a mantener la normotermia (definida a menudo como una temperatura
central ≥36 °C) se han asociado en numerosos estudios a una reducción
de las IHQ en comparación con pacientes que sufrieron una hipotermia
perioperatoria leve, como es habitual96,97. Debido al efecto inmediato de
los anestésicos en la termorregulación, el periodo más vulnerable para la
hipotermia es probablemente el inicio de la intervención quirúrgica, lo que
subraya la importancia de precalentar a los pacientes quirúrgicos en vez de
esperar a la inducción de la anestesia48,98.
En los pacientes de cirugía colorrectal, la administración de oxígeno
suplementario (fracción de oxígeno inspirado [Fio2] del 80%) redujo de
forma significativa la frecuencia de IHQ (5,2% frente al 11,2% en los pacientes
tratados con Fio2 del 30%)99. Un segundo ensayo clínico aleatorizado y doble
ciego de pacientes sometidos a una cirugía abdominal mayor asignó de forma
aleatorizada a los pacientes para recibir una Fio2 intraoperatoria del 80 o el
35%; sin embargo, en este estudio se observó que la incidencia de infección
era significativamente mayor en los pacientes que recibieron la concentración
de oxígeno más elevada (el 25% en el grupo de Fio2 del 80% frente al 11,3%
en el grupo de Fio2 del 35%)100. En estudios posteriores, algunos con óxido
nitroso en el grupo de control, se observaron reducciones o ningún efecto
sobre el riesgo de IHQ con la administración de oxígeno suplementario101.
Meyhoff y cols.102 no observaron un aumento significativo de complicaciones
pulmonares, como atelectasias o neumonías, en los pacientes que recibían una
FIO2 del 80%. En la actualidad se recomienda la administración perioperato-
ria de oxígeno suplementario (especificado como Fio2 del 80% en la guía de
la OMS) a todos los pacientes quirúrgicos con una función pulmonar normal
en los que se emplea anestesia general mediante intubación endotraqueal67,68.
Un control intensivo de la glucosa mediante la infusión continua de
insulina (ICI) dirigida a mantener la glucemia por debajo de 200 mg/dl
durante el periodo perioperatorio (que debe durar hasta el segundo día
postoperatorio) reduce las IHQ en los pacientes sometidos a una cirugía car-
diaca103. En un estudio comparativo con más de 2.400 pacientes diabéticos, el
control intensivo de la glucosa mediante ICI consiguió reducir la incidencia
de infecciones profundas de la herida quirúrgica en pacientes diabéticos
sometidos a cirugía cardiaca del 2 al 0,8% (P = 0,01)104. En la actualidad
se recomienda control intensivo de la glucemia en pacientes quirúrgicos
adultos diabéticos y no diabéticos, aunque no hay acuerdo sobre el método
de administración ni sobre la glucemia apropiada67,68.
Profilaxis antimicrobiana perioperatoria
La interacción in vivo entre las bacterias inoculadas y los antibióticos admi-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nistrados de forma profiláctica es uno de los factores fundamentales a la hora
de determinar la evolución de la herida. Por ejemplo, cuando no se emplea
profilaxis antimicrobiana, el riesgo descrito de desarrollar una IHQ por
S. aureus tras una cirugía cardiaca es del 21-44%105,106. A lo largo de numerosos
ensayos clínicos se ha establecido claramente la eficacia de la profilaxis
antimicrobiana en la cirugía limpia y en la cirugía limpia contaminada. El
principio rector de la profilaxis antimicrobiana sistémica es la creencia de que
los antibióticos en los tejidos del huésped pueden aumentar los mecanismos
de defensa inmunitaria naturales y ayudar a destruir las bacterias que se
inoculan en la herida. Los fundamentos para la administración de antibió-
ticos orales en la cirugía de colon son distintos, dado que aunque algunos
fármacos se absorben a nivel sistémico y pueden penetrar en los tejidos del
huésped (p. ej., la eritromicina y el metronidazol, pero no la neomicina), el
principal objetivo en este caso es reducir los posibles patógenos de la flora
intestinal normal en el momento de la intervención. La profilaxis oral se
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3749
Capítulo 313 Infecciones de las heridas quirúrgicas y profilaxis antimicrobiana
FIG. 313.4 Concentración tisular del antibiótico a lo largo del
tiempo. Dinámica de la concentración tisular de antibiótico durante una
intervención. Tras una dosis inicial de antibiótico (que se marca en el extremo
izquierdo del eje x), las concentraciones tisulares alcanzan el máximo con
rapidez (flechas negras) y luego disminuyen a lo largo del tiempo. Como se
muestra, el objetivo de la profilaxis antibiótica es mantener concentraciones
tisulares por encima de la concentración mínima inhibitoria (CMI) para los
patógenos concretos de interés en el momento de la incisión y durante toda
la intervención. En las intervenciones prolongadas se debe administrar una
nueva dosis para prevenir un periodo con concentraciones tisulares inferiores
a la CMI (flecha azul). La falta de redosificación de los antibióticos en el
momento adecuado (flecha roja) puede determinar un periodo durante
el cual la herida resulta vulnerable.
suele asociar a una preparación mecánica del intestino para reducir la flora
colónica (v. explicación más adelante).
Se debe hacer todo lo posible para mantener unas concentraciones ade-
cuadas de antibióticos, por encima de la concentración mínima inhibitoria
(CMI) de los patógenos de interés durante toda la cirugía (fig. 313.4). Aunque
las cirugías prolongadas se asocian a una frecuencia mayor de infecciones, no
está claro si este aumento del riesgo es inevitable o se puede explicar por la
mayor probabilidad de que las concentraciones tisulares de los antibióticos
sean bajas o indetectables durante estas intervenciones largas. En concreto,
para las intervenciones cardiotorácicas, la CEC puede alterar mucho las
concentraciones antibióticas, subiendo o bajando las concentraciones de
antibióticos como consecuencia de factores como secuestro del fármaco en el
circuito CEC. Además, la CEC puede aumentar el volumen de distribución,
en parte por el cebado del circuito de CEC con cristaloide y probablemente
por las respuestas inflamatorias sistémicas relacionadas con CEC107. Algunos
expertos han recomendado una dosis adicional de cefazolina en el momento
de iniciar la CEC o una infusión continua de cefazolina para abordar el reto
de la posología con CEC108,109. Por tanto, comprender la farmacocinética de
los distintos antibióticos empleados para la profilaxis perioperatoria resulta
fundamental para garantizar unas concentraciones adecuadas de antibióticos
en la herida quirúrgica durante toda la intervención.
La eficacia de la profilaxis perioperatoria para la prevención de la IHQ
tras muchas intervenciones quirúrgicas es indudable. Muchos investigadores
han demostrado los beneficios de la administración precoz de antibióticos
en distintos modelos animales, diferentes patógenos y distintos antibióticos,
pero además se ha confirmado la eficacia de los antibióticos perioperatorios
en cientos de ensayos clínicos. A pesar de todo, siguen existiendo dudas
sobre algunos matices de la elección, la frecuencia y la duración óptimas de
la profilaxis antimicrobiana perioperatoria.
Profilaxis antimicrobiana: selección
y posología del fármaco
Principios básicos
Debe realizarse profilaxis antimicrobiana en todas las intervenciones lim-
pias contaminadas y algunas limpias, es decir, aquellas en las que se va a
colocar una prótesis intravascular o articular y en las que una IHQ de la
incisión o de un espacio/órgano pudiera tener un riesgo catastrófico110.
Para las intervenciones sucias o contaminadas no se suele necesitar una
profilaxis antimicrobiana específica, dado que estos pacientes suelen recibir
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 3750

TABLA 313.5 Flora microbiológica típica en las heridas quirúrgicas y antimicrobianos recomendados
para la profilaxis quirúrgica para los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en adultos
FLORA MICROBIOLÓGICA
Parte IV Problemas especiales

OPERACIÓN TÍPICAa ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS

Cardiaca S. aureus, ECN (cocos/bacilos Cefazolina, cefuroxima; adición de vancomicina si el paciente
Derivación aortocoronaria gramnegativos menos frecuentes) está colonizado por S. aureus
Inserción de dispositivo cardiaco (p. ej., marcapasos) Cefazolina, cefuroxima
Colocación de dispositivo de asistencia ventricular Cefazolina, cefuroxima
Torácica S. aureus, ECN Cefazolina, ampicilina-sulbactam
Gastroduodenal (con entrada en la luz del tubo Coliformes, cocos/bacilos Cefazolina
gastrointestinal o sin entrar en la luz en pacientes gramnegativos, estreptococos,
de alto riesgo) estafilococos
Biliar Cocos/bacilos gramnegativos Cefazolina, cefoxitina, cefotetán, ceftriaxona, ampicilina-sulbactam
Abierta (con menos frecuencia anaerobios Cefazolina, cefoxitina, cefotetán, ceftriaxona, ampicilina-sulbactam
Laparoscopia, alto riesgo y enterococos)
Apendicectomía Cocos/bacilos gramnegativos, Cefoxitina, cefotetán, cefazolina + metronidazol
anaerobios
Colorrectal Cocos/bacilos gramnegativos Cefazolina + metronidazol, cefoxitina, cefotetán, ampicilina-sulbactam,
(especialmente Bacteroides fragilis ceftriaxona + metronidazol, ertapenem; fármaco i.v. junto con
y Escherichia coli) preparación intestinal mecánica y antimicrobiano oral (sulfato de
neomicina + eritromicina base o sulfato de neomicina + metronidazol)
Neurocirugía (craneotomía, derivación de LCR, S. aureus, ECN Cefazolina
implantación de bomba intracraneal)
Cesárea S. aureus, estreptococos, Cefazolina
enterococos, anaerobios vaginales
Histerectomía (vaginal o abdominal) S. aureus, estreptococos, Cefazolina, cefoxitina, cefotetán, ampicilina-sulbactam
enterococos, E. coli, anaerobios
vaginales
Ortopédica S. aureus, ECN, cocos/bacilos
gramnegativos (especies
de Propionibacterium en
procedimientos del hombro)
Cirugía limpia de la mano, la rodilla, el pie Ninguna
sin implantación de materiales extraños
Cirugía vertebral, reparación de fractura de cadera, Cefazolina; adición de vancomicina si el paciente está colonizado
cirugía de fijación interna, artroplastia total de cadera por S. aureus (artroplastia)
Urológica Cocos/bacilos gramnegativos Ciprofloxacinob, trimetoprima-sulfametoxazol,
Instrumentación en vía bajas (incluida biopsia (E. coli con aumento creciente Cefazolina (puede añadirse una dosis única de aminoglucósido
de próstata transrectal) de resistencia a fluoroquinolona), para colocación de material protésico)
Cirugía limpia (con o sin entrada a las vías urinarias) rara vez enterococos Cefazolina + metronidazol, cefoxitina
Cirugía limpia contaminada
Vascular S. aureus, ECN Cefazolina
a
Los estafilococos se asocian a infecciones de la herida quirúrgica después de todos los tipos de intervenciones.
b
El aumento de las infecciones por E. coli resistente a fluoroquinolonas en pacientes después de biopsia prostática justifica un control meticuloso de los pacientes
y una vigilancia de la infección para valorar la elección del antibiótico profiláctico adecuado.
ECN, estafilococos coagulasa negativos; i.v., intravenoso; LCR, líquido cefalorraquídeo.
Modificada de Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013;70:195-283.

ya antibióticos dirigidos contra una infección establecida; sin embargo,
si este tratamiento no cubre de forma adecuada todos los patógenos de
interés, se debería plantear la administración de una profilaxis adicional, es
decir, para intervenciones con una incidencia elevada de IHQ por SARM
se debería plantear la administración de vancomicina si la pauta terapéutica
no cubre estos microorganismos. Sin embargo, la indicación de la profilaxis
antimicrobiana para todas las intervenciones limpias está menos clara. En
algunas intervenciones limpias y mínimamente invasivas con un riesgo bajo
de IHQ, han surgido dudas sobre el beneficio de la profilaxis o sobre que
pueda verse superado por los posibles riesgos del tratamiento antibiótico.
Por ejemplo, un estudio comparativo aleatorizado de 2017 en pacientes a los
que se retiraron implantes de osteosíntesis usados para fracturas por debajo
de la rodilla halló una diferencia no significativa en las tasas de IHQ con
profilaxis preoperatoria con cefazolina en comparación con placebo salino,
aunque es posible que la potencia estadística del estudio fuera insuficiente y
mostrara un descenso del 2,5% de las IHQ profundas111. Hay pocos ensayos
clínicos aleatorizados con potencia suficiente sobre la profilaxis antimi-
crobiana para estas intervenciones y son limitados, porque se necesitarían
muestras de gran tamaño para demostrar una reducción significativa de
las IHQ112. En un metaanálisis de 2009 se observó que la disminución del
riesgo gracias a la profilaxis antimicrobiana es parecida en todos los tipos
de heridas, incluidas las limpias, y que debería revisarse la suposición de
que la profilaxis es ineficaz en un procedimiento concreto a menos que se
demuestre lo contrario113.
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EC A C 6 EC D 0 C A D D C EC C C ED I 6
Las claves para seleccionar la pauta antibiótica profiláctica adecuada
incluyen la cobertura de la flora endógena esperada en la herida quirúrgica
(tabla 313.5), la valoración de las alergias de los pacientes y los costes de
los antibióticos, el conocimiento de la ecología de los patógenos de las
heridas nosocomiales en cada centro, tener en cuenta la penetración de
los antibióticos en el tejido concreto de la herida quirúrgica y garantizar
una posología y administración adecuadas de los antibióticos. A partir de
estudios prospectivos sobre la profilaxis antibiótica, se han recomendado
pautas profilácticas para una amplia gama de intervenciones quirúrgicas,
y en 2013 se publicó una guía de consenso sobre profilaxis antimicrobiana
quirúrgica con la colaboración de la American Society of Health-System
Pharmacists, la Infectious Diseases Society of America, la Surgical Infection
Society y la Society for Healthcare Epidemiology of America, para ayudar
a armonizar las prácticas recomendadas (tablas 313.5 y 313.6)110. Aunque
solo algunas de estas pautas se han valorado en ensayos clínicos controlados,
otros fármacos con una cobertura antimicrobiana y penetración tisular
parecidas deberían aportar una protección similar, siempre que se cumplan
las recomendaciones sobre las dosis. Además, la valoración apropiada de la
alergia a los antibióticos puede tener implicaciones en las IHQ. En un análisis
de más de 8.000 pacientes quirúrgicos, los que referían alergia a penicilina
tenían una probabilidad significativamente más alta de IHQ, probablemente
porque los antibióticos profilácticos de segunda línea no cubren un espec-
tro tan amplio de patógenos114. Este estudio pone de relieve la necesidad
de confirmar la alergia del paciente durante la asistencia perioperatoria
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porque muchos de los pacientes que refieren alergia a la penicilina no son
alérgicos en realidad.
Dado su espectro antibacteriano y la baja incidencia de efectos secunda-
rios, las cefalosporinas (en particular, la cefazolina) se han considerado los
fármacos clásicos de elección para la inmensa mayoría de los procedimientos.
Incluso en intervenciones limpias contaminadas, como la histerectomía y la
colecistectomía, en las cuales se suelen recomendar cefalosporinas con una
actividad aumentada in vitro contra las bacterias anaerobias, los estudios
clínicos indican que la eficacia profiláctica de la cefazolina es similar. En las
intervenciones en las que esté justificada la cobertura de anaerobios (p. ej.,
parte distal del tubo digestivo, cirugía mayor de cabeza y cuello, interven-
ciones biliares y ginecológicas), añadir metronidazol u otros antibióticos con
actividad contra los anaerobios (p. ej., cefoxitina) se considera una selección
profiláctica adecuada110.
Selección de fármacos ante la creciente incidencia
de patógenos resistentes (p. ej., SARM)
No se debería asumir que las cefalosporinas van a seguir siendo los fárma-
cos profilácticos de elección. Se ha demostrado que las distintas clases de
antibióticos muestran notables diferencias en cuanto a la actividad contra
las bacterias durante la fase estacionaria de su crecimiento, el efecto pos-
tantibiótico, la capacidad de difusión dentro de los tejidos desvitalizados o
los coágulos de fibrina, la resistencia a la degradación enzimática, la acti-
vidad dentro de los abscesos y la penetración y la actividad dentro de los
neutrófilos, que pueden haber ingerido las bacterias en la herida, pero son
incapaces de destruirlas. Cada una de estas variables puede influir sobre la
eficacia de los fármacos empleados para la profilaxis y es probable que las
pautas profilácticas preferidas cambien con el tiempo en respuesta a un mejor
conocimiento sobre la fisiopatología de las infecciones y la resistencia a los
antibióticos de los patógenos de las heridas.
Como las cefalosporinas constituyen el pilar de la profilaxis, la cre-
ciente prevalencia de patógenos con resistencia a las cefalosporinas tiene
implicaciones importantes para la profilaxis. Además, los microorganismos
multirresistentes (MMR) se han convertido en patógenos relevantes en el
paciente posquirúrgico22. El impacto del aumento de MMR queda ilustra-
do por artículos que refieren un aumento de complicaciones infecciosas des-
pués de una biopsia de próstata transrectal con guía ecográfica atribuida en
parte a microorganismos resistentes a fluoroquinolonas, lo que condiciona
la reevaluación del uso de estos fármacos como profilaxis sistemática para
este procedimiento115. La aparición de MMR augura un cambio ominoso en
la complejidad de la ecología de las infecciones nosocomiales y la necesidad
de valorar la epidemiología de los patógenos causantes de IHQ para asegurar
una cobertura apropiada de la profilaxis quirúrgica. Un análisis de los CDC
de los patógenos causantes de IHQ después de derivación arterial coronaria
con injerto (DACI) o artroplastia protésica encontró que el 55-59% no eran
sensibles a los antibióticos profilácticos habituales116, no obstante, las tasas
globales de IHQ eran muy bajas, lo que indica que la mayoría de los posibles
patógenos de IHQ estaban cubiertos por las pautas habituales y esto hace
pensar que la ampliación de las pautas puede ser inapropiada e insegura117.
Profilaxis específica para S. aureus resistente
a meticilina
En concreto, la aparición de SARM asociado a la comunidad (SARM-AC)
como causa de IHQ ha complicado el tema de la profilaxis antimicrobiana
adecuada118. Las recomendaciones previas sugerían la administración de
vancomicina como tratamiento y profilaxis empíricos ante la sospecha de una
infección por estafilococos cuando la tasa de SARM en el centro fuera alta;
sin embargo, el umbral exacto a partir del cual se debería emplear vancomici-
na no se ha definido con claridad. La propuesta de emplear de forma habitual
vancomicina como profilaxis quirúrgica ha dejado de recomendarse110. En
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
un ensayo clínico aleatorizado sobre 855 pacientes sometidos a cirugía
cardiaca se comparó el uso habitual de vancomicina frente a cefazolina
como profilaxis y se observó que, aunque la tasa de IHQ por SARM era más
alta en el grupo de cefazolina, los tratados con vancomicina mostraron una
tasa mayor de IHQ por S. aureus sensible a meticilina (SASM). Por tanto,
no se encontraron diferencias significativas en la tasa global de IHQ entre
ambos grupos113. En el análisis de una serie temporal interrumpida de más
de 6.000 pacientes sometidos a cirugía cardiaca se observó, sin embargo,
que en los pacientes sometidos a una DACI, tras el cambio de cefazolina
por vancomicina la tasa mensual de IHQ disminuía en 2,1 por cada 100 in-
tervenciones, sobre todo por la reducción de las IHQ por patógenos
sensibles a vancomicina (p. ej., SARM)120. Esta reducción fue significativa
al compararla con las tasas encontradas en pacientes que se sometieron a
cirugía de recambio valvular y que habían recibido una profilaxis rutinaria
con vancomicina durante todo el periodo de estudio, lo que sugiere que otras
C6 A ) EC 3C 0 D )ED EC 3 CD
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3751
actuaciones para la prevención de la infección realizadas durante el periodo
de estudio en ambas poblaciones podrían no explicar la reducción observada
en los pacientes sometidos a DACI120.
Las limitaciones prácticas que pueden condicionar la aplicación de la
Capítulo 313 Infecciones de las heridas quirúrgicas y profilaxis antimicrobiana
vancomicina en la cirugía incluyen un espectro de actividad antibiótica
estrecho (menos eficaz contra SASM) y la necesidad de una infusión más
lenta. La dosis inadecuada de vancomicina, incluso si está indicada, puede
provocar también un fracaso de la profilaxis antimicrobiana, como demues-
tra un estudio de pacientes con artroplastia que recibieron profilaxis con
vancomicina en los que se observó una tasa más alta de IHQ en los que
solo recibieron vancomicina (cociente de posibilidades [OR], 1,58, frente
a profilaxis con cefazolina)121. De manera sorprendente, solo el 28% de los
pacientes recibieron una dosis adecuada de vancomicina según las recomen-
daciones basadas en el peso. Además, la creciente prevalencia de enterococos
resistentes a vancomicina y la aparición de S. aureus resistentes a este anti-
biótico suscitan preocupaciones por los posibles efectos adversos sobre la
sensibilidad a los antimicrobianos de los patógenos nosocomiales inducidos
mediante la presión selectiva de la profilaxis antimicrobiana quirúrgica122.
Una estrategia basada en los riesgos en la cual se seleccionan las personas
con factores de riesgo específicos de sufrir infecciones por SARM (p. ej.,
antecedentes de forunculosis de repetición, de infecciones por SARM, de
diálisis o con una exposición sanitaria reciente) puede contribuir a limitar el
uso de vancomicina a aquellas con mayor riesgo de desarrollar una IHQ por
SARM. La Society of Thoracic Surgeons recomienda emplear vancomicina
con cefazolina en pacientes con antecedentes conocidos de colonización por
SARM, en los sometidos a una cirugía de colocación de una prótesis valvular
o un injerto vascular y en pacientes «susceptibles de colonización» (p. ej.,
ingreso hospitalario superior a 3 días, traslado desde un centro de crónicos
o pacientes que tomaban antibióticos en el momento de la intervención)123.
Sin embargo, los SARM-AC complican estas recomendaciones, dado que los
pacientes sanos con pocas de estas enfermedades concurrentes y factores de
riesgo tradicionales pueden mostrar un mayor riesgo de colonización y pos-
terior infección por SARM. La incorporación de cefazolina a vancomicina
es importante, ya que la segunda parece ser menos eficaz que la primera y
la cefazolina cubre parcialmente las bacterias gramnegativas110.
La detección selectiva de los portadores nasales de SARM antes de la
cirugía, seguida de una adaptación de las pautas profilácticas de forma que
incluyan cobertura para SARM en los portadores (asociado o no a descolo-
nización), puede ser una estrategia razonable para resolver el creciente pro-
blema de las IHQ por SARM90,124. Cada vez se recomienda más la adminis-
tración de fármacos activos contra SARM, como la vancomicina, combinada
con otro fármaco activo contra SASM, en pacientes colonizados con este
microorganismo o con un riesgo de colonización alto (p. ej., hospitalización
reciente, residencia en institución para crónicos, paciente en hemodiálisis),
mejor que usar un umbral de tasa de incidencia específico 110,125. En los
pacientes que se someten a cirugías programadas se podría realizar el cribado
durante la valoración preoperatoria inicial, pero todavía es preciso aclarar
otros aspectos relacionados con este cribado (p. ej., necesidad de una segunda
prueba de cribado para identificar a los portadores intermitentes de SARM,
tipo de pruebas de cribado que se deberían emplear y coste-efectividad del
cribado en la población prequirúrgica).
Consideraciones especiales para la profilaxis
en la cirugía colorrectal
En las intervenciones colorrectales se han empleado en general las siguientes
tres estrategias de profilaxis antimicrobiana: 1) uso de fármacos orales (con
frecuencia no absorbibles), 2) uso de fármacos intravenosos y 3) tratamiento
combinado con ambos tipos de compuestos126. Muchos cirujanos emplean
el tratamiento combinado intravenoso y oral con la intención de reducir
la flora intraluminal y conseguir concentraciones adecuadas en el tejido
subcutáneo. Una revisión Cochrane ha ayudado a aclarar la cuestión de
la profilaxis antimicrobiana óptima antes de la cirugía colorrectal; en este
análisis se incluían 260 ensayos con más de 43.000 pacientes y se observó
una disminución significativa de la infección quirúrgica usando una profi-
laxis combinada intravenosa y oral frente a una profilaxis exclusivamente
intravenosa (RR = 0,56; IC del 95%, 0,43-0,74) y frente a una profilaxis
exclusivamente oral (RR = 0,56, IC del 95%, 0,40-0,76)127, un hallazgo similar
al de un análisis de los datos del Veterans Affairs Surgical Quality Impro-
vement Program (tasa de IHQ del 6,3% con i.v. y oral frente al 16,7% solo
i.v.)128. La incorporación de antibióticos orales puede aumentar el riesgo
de desarrollo de náuseas y vómitos, y los pacientes deben ser advertidos de
ello110. La preparación intestinal mecánica (PIM) para limpiar la luz intes-
tinal antes de la incisión también se ha usado durante algún tiempo en los
pacientes de cirugía colorrectal, pero existe un debate sobre la estrategia
óptima y la utilidad de la PIM, ya que en algunos estudios se ha observado
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 3752
una tasa más alta de fugas anastomóticas con dicha estrategia129,130. En un
análisis de propensión retrospectivo de pacientes sometidos a colectomía
en hospitales de Míchigan que participaban en un estudio de colaboración
quirúrgica estatal se observó que la PIM asociada a antibióticos orales
Parte IV Problemas especiales

lograba tasas de IHQ ligeramente menores en comparación con la PIM

sin antibiótico oral131. Un estudio con más pacientes del National Surgical
Quality Improvement Program halló que la PIM con antibióticos orales
estaba asociada significativamente a tasas más bajas de fuga anastomótica,
IHQ e íleo postoperatorio132. La guía de consenso de 2013 sobre profilaxis
quirúrgica recomienda actualmente combinar la PIM con antibióticos orales
e intravenosos para la mayoría de los procedimientos colorrectales110.

Dosificación en los pacientes obesos

En los pacientes obesos es posible que se precise una dosis de antibiótico más
alta. Tras la administración de 1 g de cefazolina, las concentraciones tisulares
y séricas del antibiótico fueron significativamente menores en los obesos mór-
bidos que en los controles de no obesos132. Una dosis mayor (2 g) de cefazolina
logró concentraciones tisulares superiores a la CMI de los patógenos que con
más probabilidad producen las infecciones. Sin embargo, otro estudio sobre
pacientes obesos a los que se trató con dosis de 2 g de cefazolina encontró que
solo un 48% de los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) de 40-49
tenían una concentración tisular terapéutica, cifra que se redujo al 29% en el
caso de IMC de 50-59 y al 10% para un IMC de 60 o superior, lo que llevó a
estos autores a proponer la administración continua de cefazolina a los obesos
mórbidos para mejorar la concentración tisular134. La guía de consenso del
2013 señala que, dado el bajo coste y el perfil de seguridad favorable de la
cefazolina, estaría justificada la administración de 2 g en pacientes de 80 kg
y de 3 g en los de más de 120 kg; sin embargo, aún no se ha determinado la
estrategia de dosificación óptima en función del peso de otros antibióticos
profilácticos, y si debería aplicarse el peso ideal o el real110.

Profilaxis antimicrobiana: cronología

de la administración y repetición de la dosis
Cronología de la dosis inicial
La dosis inicial de antibióticos sistémicos se debe administrar de forma
programada de manera que las concentraciones tisulares del antibiótico en el
momento de la incisión resulten adecuadas. Una administración demasiado
precoz antes de la incisión, o demasiado tarde con posterioridad, deter-
minará que las concentraciones tisulares sean subóptimas, con un posible
aumento del riesgo de infección postoperatoria de la herida. Las directrices
y los estudios presentan ciertas variaciones en cuanto al momento exacto,
que oscilan entre 2 horas y no más de 30 minutos antes de la incisión, pero
la nueva guía de consenso de 2013 define el momento adecuado de adminis-
tración de la profilaxis antimicrobiana como su aplicación en la hora previa
a la incisión, salvo en el caso de la vancomicina y las fluoroquinolonas, que
se deberían administrar en las 2 horas previas a esta por la necesidad de un
tiempo de infusión más prolongado110. El uso de esta definición se ha gene-
ralizado como medida indicativa de una asistencia quirúrgica estándar de
alta calidad135. Una excepción a esta recomendación es la guía de prevención
de IHQ de la OMS de 2016, que indica que la evidencia apoya un aumento
del riesgo de IHQ si se administra después de la incisión o más de 120 mi-
nutos antes de la incisión, pero la evidencia a favor de la administración
de antibiótico profiláctico en los 60 minutos previos a la incisión no tiene
fiabilidad suficiente para hacer una recomendación firme73.
Varios estudios a gran escala han analizado la relación entre el momento
de administración de la profilaxis antimicrobiana y el riesgo de IHQ. En el
estudio de referencia realizado por Classen y cols.9 se observó que el riesgo
de IHQ se reducía al administrar los antibióticos en las 2 horas previas a
la incisión (fig. 313.5A). Más recientemente, en el estudio TRAPE (Trial to
Reduce Antimicrobial Prophylaxis Errors) se ha valorado la asociación entre
las IHQ y el momento de la profilaxis en pacientes de cirugía cardiaca, orto-
pédica e histerectomía136. Los investigadores del estudio TRAPE observaron
que el riesgo de IHQ era mínimo en pacientes que recibían la profilaxis en
los 30 minutos previos a la incisión (en el caso de las cefalosporinas) o en
la hora previa (para vancomicina o una fluoroquinolona) (fig. 313.5B). La
administración tras la incisión se asoció a un riesgo significativamente mayor
de IHQ. Estos resultados se han confirmado también en un estudio con 1.922 pa-
cientes sometidos a una artroplastia total de cadera en el que la frecuencia
de IHQ fue mínima en los pacientes que recibieron los antibióticos entre 1 y
30 minutos antes de la incisión137. Un estudio retrospectivo a gran escala que
utilizó los datos del sistema Veterans Administration halló un riesgo más alto
de IHQ si la dosis se administra más de 60 minutos antes de la incisión, pero
sin diferencia significativa con la administración de antibióticos después de
la incisión. Este efecto desaparecía también al ajustar por paciente, técnica
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EC A C 6 EC D 0 C A D D C EC C C ED I 6
FIG. 313.5 Momento de la administración y frecuencia de infec-
ciones. Relación entre el momento de la administración de los antibióticos
profilácticos y la tasa de infección de la herida quirúrgica en dos estudios a
gran escala. (A) Datos de 2.847 pacientes sometidos a una cirugía progra-
mada. (B) Datos de 3.656 pacientes sometidos a cirugía cardiaca, ortopédica
y ginecológica. (A en Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. The timing
of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound
infection. N Engl J Med. 1992;326:281-286; y B en Steinberg JP, Braun
BI, Hellinger WC, et al. Timing of antimicrobial prophylaxis and the risk of
surgical site infections: results from the Trial to Reduce Antimicrobial Prophy-
laxis Errors. Ann Surg. 2009;250:10-16.)
quirúrgica y variables del antibiótico; no obstante, en este estudio la mayoría de
los pacientes recibieron antibióticos profilácticos en los 60 minutos previos, sin
tener en cuenta la ventana de administración más amplia para la vancomicina
y las quinolonas, y puede haber factores de confusión relacionados con la
técnica quirúrgica por la presencia de infección en el momento de la cirugía138.
Se ha intentado delimitar mejor la ventana de administración, aunque
debido al descenso de las tasas de IHQ la potencia estadística necesaria para
definir este intervalo con más precisión es cada vez más alta. Puede existir
también un umbral a partir del cual, a pesar de que la penetración tisular de
muchos fármacos se produce en minutos, la administración del antibiótico
justo antes de la incisión puede no permitir contar con tiempo suficiente
para que se alcancen las concentraciones tisulares deseadas del fármaco
en el momento de la incisión. Un estudio en más de 28.000 pacientes de
cirugía cardiaca halló un aumento del riesgo de infección si se administraba
cefuroxima más de 45 minutos y más de 60 minutos antes de la incisión y un
descenso del riesgo si se administraba en los 15 minutos previos a la incisión.
El efecto era diferente con vancomicina, con la tasa más baja de infección
si se administraba en los 45 minutos previos a la incisión, reflejando proba-
blemente la necesidad de una infusión más prolongada de este antibiotico139.
Weber y cols.140 observaron una duplicación del riesgo de IHQ cuando se
administraba la profilaxis con cefuroxima menos de 30 minutos antes de
la incisión, en comparación con la administración entre 30 y 59 minutos
antes de esta. Es curioso que, al analizar estos datos de forma más concreta,
el riesgo resultó más alto en los pacientes que habían recibido el antibiótico
entre 15 y 29 minutos antes de la incisión en comparación con los que lo
hicieron entre 0 y 14 minutos antes. Un estudio sobre el uso de vancomicina
en pacientes sometidos a cirugía cardiaca encontró que la profilaxis era más
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 3753
eficaz cuando se administraba entre 16 y 60 minutos antes de la incisión
TABLA 313.6 Dosis e intervalos de redosificación
(riesgo relativo [RR] = 7,8; en comparación con la administración entre
recomendados en adultos para los antimicrobianos
15 y 0 minutos antes de esta)141. Esto se puede explicar por la necesidad de
una infusión prolongada durante 1 hora de vancomicina para prevenir los de uso común para la profilaxis quirúrgica

Capítulo 313 Infecciones de las heridas quirúrgicas y profilaxis antimicrobiana

efectos secundarios relacionados con la infusión, lo que sugiere que en el INTERVALO DE
momento de la incisión solo se había infundido una pequeña proporción REDOSIFICACIÓN
de la dosis. Sin embargo, resulta llamativo que los pacientes que habían RECOMENDADO
recibido la dosis entre 16 y 60 minutos antes de la incisión pudieran no DOSIS (DESDE EL INICIO
haber recibido la dosis completa del fármaco, aunque quizá sí la suficiente RECOMENDADA DE LA DOSIS
para conseguir una penetración tisular adecuada139. En otro estudio se ANTIMICROBIANO EN ADULTOS PREOPERATORIA) (h)a
determinó el riesgo más bajo de IHQ en pacientes de cirugía general con Fármacos intravenosos
administración de antibióticos (excepto vancomicina) 4 minutos antes de la
incisión (IC del 95%, 0 a 18 minutos)142. A diferencia de estos estudios, un Ampicilina 2g 2
ensayo comparativo aleatorizado en 5.580 pacientes de cirugía general no Ampicilina-sulbactam 3 g (ampicilina 2
encontró diferencias en las tasas de IHQ entre la administración temprana 2 g/sulbactam 1 g)
de cefuroxima (mediana, 42 minutos antes de la incisión) y más cerca del
Aztreonam 2g 4
momento de la incisión (mediana, 16 minutos antes de la incisión)143. Por
último, un metaanálisis mostró que las tasas de IHQ aumentaron significa- Cefazolina 2 g; 3 g en personas 4
tivamente con la administración más de 120 minutos antes de la incisión o de ≥120 kg
después de la incisión, pero no fue posible determinar la ventana con más Cefotaxima 1g 3
precisión144. Por tanto, aunque se ha alcanzado un consenso razonable sobre
Cefotetán 2g 6
el momento adecuado (en los 60 minutos previos a la incisión, a menos que
se use vancomicina o quinolonas), son precisas más investigaciones sobre Cefoxitina 2g 2
estos aspectos de la profilaxis quirúrgica138. Ceftriaxona 2g NA
La administración de profilaxis en las pacientes que iban a someterse
a una cesárea se retrasaba clásicamente hasta después del pinzamiento del Ciprofloxacino 400 mg NA
cordón para evitar el problema de la administración del fármaco al recién Clindamicina 900 mg 6
nacido, que podría enmascarar los signos de una sepsis neonatal en desarro-
Ertapenem 1g NA
llo. Sin embargo, esta estrategia no consigue que la madre tenga las concen-
traciones tisulares deseables de antibióticos en el momento de la incisión. Fluconazol 400 mg NA
Varios estudios y análisis han demostrado que la administración de antibió- Gentamicina 5 mg/kg NA
ticos profilácticos antes de la incisión reduce la endometritis y el riesgo de
IHQ y no se traduce en un aumento de una evolución neonatal desfavorable Levofloxacino 500 mg NA
(sepsis neonatal, estudios para descartar sepsis e ingresos en la unidad de Metronidazol 500 mg NA
cuidados intensivos), lo que indica que la profilaxis antibiótica en la hora Moxifloxacino 400 mg NA
previa a la incisión es aceptable145-147. En las intervenciones ortopédicas en las
que se emplea un torniquete, se debería realizar una infusión completa del Piperacilina-tazobactam 3,375 g 2
fármaco antes de insuflarlo126; sin embargo, en un ensayo aleatorizado con- Vancomicina 15 mg/kg NA
trolado con placebo en artroplastia de rodilla no se observaron diferencias
en las tasas de IHQ profundas cuando la profilaxis se administraba antes de Fármacos orales para procedimientos colorrectales (junto
desinflar el torniquete, lo que cuestiona esta práctica generalizada148. con preparación intestinal mecánica)
Eritromicina base 1g NA
Redosificación intraoperatoria Metronidazol 1g NA
La administración de la dosis inicial del antibiótico en el momento adecuado
es igual de importante que garantizar que las concentraciones tisulares sigan Neomicina 1-2 g NA
bien por encima de los valores de CMI para los patógenos habituales durante a
Basado en la duración habitual del caso; en casos prolongados, los antibióticos
toda la intervención. Si no se actúa así, aumenta el riesgo de IHQ (RR, 4,6) denominados «NA» (no aplicable) pueden precisar redosificación.
en diversas técnicas quirúrgicas, según un estudio de la University of Wa- Modificada de Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines
shington149, un efecto que permaneció después del ajuste de hospitalización, for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013;70:195-283.
tabaquismo, cirugía urgente, tipo de técnica, técnicas múltiples y trans-
fusión sanguínea intraoperatoria de más de 500 ml149. Para conseguirlo, los
antibióticos deberían administrarse de nuevo en adultos con una función en otros muchos no se ha demostrado un aumento de las tasas de infección
renal normal si la duración del procedimiento se alarga más de dos semi- entre los receptores de ciclos breves frente a largos. En una revisión sistemá-
vidas del fármaco o en caso de que las pérdidas sanguíneas sean excesivas tica de 28 ensayos clínicos aleatorizados que comparaban una dosis única de
(>1.500 ml)110, dado que las bacterias no solo se introducen en la herida profilaxis antimicrobiana frente a dosis múltiples no se observaron ventajas
quirúrgica en el momento de la incisión, sino de forma continua durante de la profilaxis prolongada para la prevención de las IHQ en una amplia gama
toda la cirugía. En las intervenciones prolongadas o cuando se emplean de intervenciones quirúrgicas158. La profilaxis antimicrobiana prolongada
antibióticos de semivida corta, los pacientes pueden quedar mal protegidos (>48 horas después de la incisión) se ha asociado de forma significativa a
si no se aportan nuevas dosis de forma habitual150. La guía de consenso un aumento del riesgo de adquirir una infección por patógenos resistentes
de 2013 proporciona información detallada de la cronología de las dosis a antibióticos159. Una justificación que se suele argumentar para prolongar
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

intraoperatorias para la mayoría de los antibióticos profilácticos de uso
común (tabla 313.6)110. Algunos grupos han usado los «tiempos muertos»
antes de la incisión o avisos de dosificación generados por ordenador para
asegurar un aporte adecuado de la profilaxis antimicrobiana134,135.
Profilaxis antimicrobiana: duración
Durante los primeros años de la profilaxis quirúrgica lo habitual parecía ser
el uso de ciclos prolongados (7-10 días) de antibióticos153. Con el tiempo
se han puesto en duda, con buen criterio, los beneficios de esta estrategia,
principalmente por los cambios fisiopatológicos en la zona de la incisión
(p. ej., necrosis coagulativa, hemostasia inducida por el bisturí eléctrico en
los vasos), que probablemente limitan la capacidad de los antibióticos de
llegar al lecho quirúrgico durante el postoperatorio precoz153.
En unos pocos estudios se han encontrado beneficios de la profilaxis
prolongada en algunas subpoblaciones seleccionadas de pacientes154-157, pero
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la duración de la profilaxis quirúrgica tras el cierre de la incisión es el deseo
de «cubrir» la herida mientras siguen colocados los drenajes quirúrgicos
y «proteger» al paciente de la infección de los CVC. Sin embargo, en un
estudio realizado en Reino Unido se observó que la profilaxis prolongada
hasta la retirada del CVC del paciente (frente a tres dosis de cefuroxima
perioperatoria) no logró reducir la colonización del CVC, un marcador
indirecto de la infección de este160. La SSI Prevention Guideline de la OMS
desaconseja continuar la profilaxis en presencia de un sistema de drenaje68.
La eficacia de la profilaxis quirúrgica se minimiza cuando se cierra la
incisión. La mayor parte de las recomendaciones sobre profilaxis quirúr-
gica aconsejan interrumpir los antibióticos profilácticos a las 24 horas,
una medida de asistencia quirúrgica adecuada de programas de calidad y
normativos. En la cirugía cardiaca, los expertos recomiendan mantener la
profilaxis durante 48 horas, dado que se necesitan más datos antes de poder
recomendar de forma uniforme un tiempo menor en esta población161,162.
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La guía de profilaxis quirúrgica de 2013 cuestiona dicha recomendación,
y afirma que la profilaxis durante la duración del procedimiento y, como
mucho, durante 24 horas, es apropiada también para los procedimientos
cardiotorácicos110. La SSI Prevention Guideline de los CDC de 2017 dis-
Parte IV Problemas especiales
minuye la duración recomendada de la profilaxis quirúrgica, recomendando
«en cirugía limpia y limpia contaminada no administrar dosis adicionales
de antibiótico profiláctico después de cerrar la incisión quirúrgica en el
quirófano, ni siquiera en presencia de un sistema de drenaje»67. Una inte-
rrupción rápida de la profilaxis no influye probablemente sobre el riesgo de
desarrollar una IHQ, como sucede con la administración en el momento
adecuado de los antibióticos, pero la falta de administración contribuye
a un uso innecesario de estos fármacos con los consiguientes problemas
derivados de este uso excesivo (p. ej., resistencia antibiótica). Un estudio
reciente halló una excepción posible a esta regla. Un estudio aleatorizado
doble ciego en mujeres obesas (IMC antes del embarazo ≥30 kg/m2) mostró
que la adición de metronidazol y cefalexina oral durante 48 horas después
de la cesárea, combinados con la profilaxis preoperatoria, estaba asociada a
una tasa de IHQ significativamente más baja (6,4% frente al 15,4%)163. Este
efecto era más pronunciado en las mujeres con rotura de membranas, lo que
indica que un grupo muy concreto de pacientes puede beneficiarse de una
profilaxis de duración ampliada.
Métodos novedosos de profilaxis
antimicrobiana: compuestos locales y tópicos
Los nuevos métodos para la administración de la profilaxis antimicrobiana,
como los lavados, los cementos, las suturas, los polvos y otros compuestos
antimicrobianos, han ampliado el arsenal disponible para la prevención de las
IHQ164. Introducidos por primera vez en 1939165, los cementos impregnados
en antibióticos que se colocan de forma directa en la herida quirúrgica (a
modo de «braquiterapia» antibiótica local) se emplean cada vez más como
método de profilaxis antimicrobiana y tratamiento antibiótico, sobre todo en
intervenciones que implican la sustitución de prótesis articulares infectadas.
La braquiterapia emplea antibiótico en polvo mezclado con un cemento
polimérico, como el polimetilmetacrilato polimerizado, para crear un com-
puesto que se puede aplicar de forma directa sobre el material protésico o
incorporar en unas cuentas de 3-10 mm de diámetro que se introducen en
la herida. Los antibióticos que se pueden emplear en la braquiterapia deben
fabricarse en polvo de grado farmacéutico, han de ser termoestables (por la
reacción exotérmica que induce la polimerización) y deben tener un espectro
microbiológico de actividad adecuado para los patógenos predominantes
en la herida quirúrgica165. Los aminoglucósidos y la vancomicina son los
compuestos más empleados para la braquiterapia; la oxacilina y la cefazolina
muestran unas características de dilución parecidas, pero se emplean con
menos frecuencia por el temor a una alergia a los betalactámicos.
La mayor parte de la elución del fármaco se produce durante los primeros
días posteriores a la implantación, aunque se ha detectado liberación desde
el cemento impregnado años después de la cirugía165,166. El uso de cemento
impregnado en antibiótico (junto con profilaxis sistémica) se asoció de forma
significativa a una reducción de las IHQ en los estudios de varios registros
clínicos europeos amplios167. Persiste, sin embargo, la preocupación sobre
el uso habitual de este tipo de profilaxis ante los posibles efectos adversos,
como las reacciones alérgicas168. También existe temor por la absorción
sistémica de la braquiterapia antibiótica, porque los bolos de altas dosis de
antibiótico pudieran producir toxicidad. En una serie de 14 pacientes se
produjo hipoacusia de altas frecuencias en un caso de forma permanente y en
otros 2 de forma temporal tras la implantación de cuentas impregnadas con
gentamicina169. La frecuencia de concentraciones séricas de aminoglucósido
detectables era considerable (22% de los pacientes) en una serie de pacientes
a los que se les colocó un espaciador de cemento con tobramicina170. Se han
descrito casos de insuficiencia renal secundaria al cemento impregnado,
aunque es poco frecuente171. En dos estudios aleatorizados controlados sobre
el uso de otro tipo de braquiterapia, con esponjas de colágeno impregnadas
de gentamicina para prevenir IHQ, no se demostró ningún impacto en
pacientes de cirugía cardiaca172 y un aumento significativo de la infección en
los pacientes de cirugía colorrectal173. Parece necesario realizar más estudios
sobre la absorción sistémica, la eficacia y los efectos adversos de estos com-
puestos de braquiterapia antes de recomendar su uso de forma sistemática.
El uso de otras dos presentaciones locales de profilaxis antimicrobiana
ha recibido atención creciente: polvo y soluciones de lavado colocados direc-
tamente en el lecho quirúrgico. El uso de polvo de vancomicina en cirugía
vertebral y con craneotomía ha generado bastante discusión y valoración.
Algunos expertos creen que el nivel de evidencia es bajo y tiene un sesgo
considerable174,175, y otros piensan que el uso de polvo de vancomicina dentro
de la incisión disminuye significativamente las IHQ176,177. El uso de soluciones
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antibióticas de lavado, aunque generalizado, carece de evidencia científica
fiable, probablemente por la necesidad de una exposición más prolongada
de los patógenos infectantes al antibiótico para que ejerza su efecto178. Las
SSI Prevention Guidelines de la OMS de 2016 desaconsejan el lavado con
antibiótico, pero señalan que puede ser apropiado el lavado con povidona
yodada acuosa68.
Efectos secundarios de la profilaxis
Uno de los efectos adversos de la profilaxis consiste en reacciones alérgicas,
cuya gravedad oscila desde exantemas cutáneos leves hasta un cuadro de
anafilaxia. La diarrea asociada a Clostridioides difficile (antes Clostridium
difficile) (DACD) se ha descrito con varios fármacos profilácticos, y en un
estudio la incidencia de DACD fue de 14,9 casos por cada 1.000 pacientes
quirúrgicos en los que la profilaxis antimicrobiana era la única exposición a
antibióticos179,180. Otro efecto secundario destacado es la hipotensión intensa
y la rubefacción asociadas a la profilaxis con vancomicina (síndrome del
hombre rojo), que suele aparecer con las infusiones rápidas del antibiótico181.
El uso de antibióticos profilácticos tiene consecuencias para la institu-
ción, y para el paciente. Se ha demostrado que el empleo de antibióticos, y
en concreto el uso profiláctico, desempeña un papel esencial en la selección
de bacterias resistentes a antibióticos para que se conviertan en la flora
residente mayoritaria y en los patógenos nosocomiales de los enfermos
ingresados182. Se han descrito al menos dos mecanismos para este proceso.
En primer lugar, la flora resistente a antibióticos puede ser endémica dentro
del hospital y transmitirse al paciente durante el ingreso hospitalario183. En
segundo lugar, una pequeña población de bacterias resistentes a antibióticos
que forman parte de la flora endógena del paciente en el momento del ingreso
puede aparecer como consecuencia de la presión selectiva ocasionada por
la profilaxis perioperatoria y convertirse en la flora dominante184. Dada la
mejora global de las tasas de infección de las heridas quirúrgicas en las
últimas décadas, el efecto beneficioso de la profilaxis antimicrobiana es
mayor que el riesgo de este posible efecto secundario, pero los antibióticos
deben administrarse con sentido común, y suspenderlos lo antes posible.
Relación coste/beneficio de la profilaxis
Los antibióticos profilácticos encarecen algo la asistencia rutinaria de los
pacientes quirúrgicos. En los principales centros quirúrgicos, el uso de
antibióticos perioperatorios puede representar un porcentaje considerable
de los gastos de farmacia en antibióticos, y se puede animar a los cirujanos
a reducir o eliminar los antibióticos profilácticos en algunas situaciones. Por
ejemplo, en la endarterectomía carotídea y la colecistectomía, las infecciones
son poco frecuentes, no suelen poner en riesgo la vida y puede resultar más
costoso prevenirlas que tratarlas. Sin embargo, no es adecuado valorar el uso
de antibióticos exclusivamente en función del coste. Cuando la profilaxis
específica ofrezca una clara ventaja al paciente, el sistema sanitario debería
defender el mejor tratamiento sin pensar en el coste. Además, resulta difícil
analizar el coste de los antibióticos profilácticos, porque se debe incluir
no solo el coste del propio antibiótico, sino también los costes generados
por la preparación, el transporte y la administración de dosis múltiples de
antibióticos. Incluso más significativo es plantearse el coste en términos de
mortalidad, morbilidad y recursos necesarios para tratar las infecciones
de las heridas que se producen por el uso de una profilaxis inadecuada185.
Aplicación del cumplimiento de la profilaxis
quirúrgica como parámetro de calidad
asistencial
Desde un punto de vista histórico, el cumplimiento de los aspectos funda-
mentales de la profilaxis antimicrobiana preoperatoria e intraoperatoria (es
decir, fármaco correcto a la dosis correcta y en el momento correcto) ha
sido deficiente. En un análisis realizado en 2001 sobre pacientes de Medicare
sometidos a cirugías mayores en las que se recomienda la profilaxis antimi-
crobiana se encontró que solo en un 55,7% se administró un antibiótico en
la hora previa a la incisión, mientras que solo en un 40,7% se suspendió
la profilaxis a las 24 horas de la cirugía135. A partir de este rendimiento
subóptimo, se han diseñado parámetros de calidad sobre la administración
de la profilaxis antibiótica, y otros métodos de disminución de IHQ basados
en pruebas. Capitaneados por el Surgical Improvement Project (SIP), que se
transformó en el Surgical Care Improvement Project (SCIP), el rendimiento
y los parámetros de reembolso se centraron en el fármaco de elección para
la profilaxis quirúrgica, su cronología y su duración, así como la depilación
y la prevención de la hiperglucemia y la hipotermia ayudan notablemente a
mejorar el cumplimiento de los estándares básicos y se han asociado a tasas
más bajas de IHQ186. Por el contrario, en otro análisis retrospectivo se argu-
mentaba que la mejoría del cumplimiento de cada uno de los componentes
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del SCIP no se asociaba a una disminución de las IHQ, lo que ha provocado
TABLA 313.7 Definiciones de infecciones
las críticas a dicho programa187,188. Desafortunadamente, los críticos tampoco
de la herida quirúrgica del National Healthcare
pudieron observar una reducción del riesgo de IHQ cumpliendo todas las
medidas, lo cual sugiere que el mayor impacto se consigue con esfuerzos Safety Network (NHSN)

Capítulo 313 Infecciones de las heridas quirúrgicas y profilaxis antimicrobiana

por mejorar la calidad centrados en armonizar globalmente la asistencia TIPO DE INFECCIÓN DEFINICIÓN
quirúrgica más que en parámetros concretos189. Las medidas de profilaxis
Infección de herida Infecciones que afectan exclusivamente
antimicrobiana del SCIP se retiraron en 2015 debido a un cumplimento
quirúrgica (IHQ) superficial a la piel y al tejido subcutáneo de la incisión,
alto generalizado. No se ha confirmado pero existe preocupación por si el que se producen en los 30 días siguientes a la
cumplimento ha bajado después con menos visibilidad y responsabilidad intervención con una o más de las siguientes:
de estas medidas. • Exudado purulento de la incisión
• Cultivo positivo de líquido o tejido obtenido
de forma aséptica de la incisión superficial
Vigilancia de las infecciones de las heridas • Dolor o hipersensibilidad, edema, eritema o
quirúrgicas calor en la herida quirúrgica que haya sido
Un componente clave para la prevención de las IHQ es establecer una abierta de forma intencionada por el cirujano
infraestructura de vigilancia para detectar y controlar de forma periódica o por el médico responsable o
las tasas de infecciones específicas de cada intervención, definir la ecología • Diagnóstico por parte del cirujano o médico
responsable
cambiante de los patógenos resistentes responsables de las infecciones qui-
rúrgicas y analizar con exactitud los patrones de sensibilidad antimicrobiana Infección de herida Infecciones que afectan a partes blandas
cambiantes en cada centro para ajustar de forma individualizada las pautas quirúrgica (IHQ) profunda profundas (fascia/músculo), que se producen
profilácticas. Una vigilancia adecuada de las infecciones posquirúrgicas en los primeros 30-90 días tras la cirugía
(dependiendo del tipo de procedimiento)
y la comparación de las tasas de infección respecto a cifras de referencia con una de las siguientes anomalías:
nacional también permiten valorar de forma continuada la calidad de las • Exudado purulento de la incisión profunda,
estrategias preventivas de cada centro. Para conseguir estas comparaciones, pero no de un espacio orgánico
en esta vigilancia se deben emplear definiciones de infección estandarizadas, • Dehiscencia espontánea o apertura
como las que se recogen en la National Healthcare Safety Network de los intencionada por parte del cirujano con cultivo
positivo de la incisión/herida o, si no se cultiva,
CDC (tabla 313.7). Los estudios sobre los factores de riesgo de las IHQ y la presencia de fiebre o dolor local
evaluación de las intervenciones para reducir las infecciones posquirúrgicas • Absceso que afecta a una incisión profunda
emplean una amplia gama de definiciones de criterios de valoración, como identificado mediante exploración directa,
material purulento en el lugar de la incisión con cultivo positivo o diagnós- durante un procedimiento invasivo,
tico de infección por parte del médico responsable. Por eso se debe tener o mediante examen histopatológico
o una prueba de imagen o
cuidado al analizar la bibliografía y comparar los resultados de los distintos Diagnóstico por parte del cirujano o médico
estudios, ya que el criterio de valoración puede variar mucho190. La presencia responsable
de pus en una incisión quirúrgica es una evidencia inicial de IHQ, pero no se
deberían emplear de forma exclusiva los resultados del cultivo de la herida IHQ de órgano/espacio Infecciones que afectan a cualquier región
del cuerpo abierta o manipulada durante
quirúrgica o el exudado para decidir si existe infección o no. Los sistemas la intervención, excluyendo la incisión cutánea/
de vigilancia deberían utilizar también la información recogida por los fascia/capa muscular, en los 30-90 días
expertos en epidemiología hospitalaria, cirugía, enfermedades infecciosas siguientes a la intervención (dependiendo del
y prevención de la infección para el análisis y la valoración de los datos. tipo de procedimiento) con una de las siguientes
En los entornos sanitarios con un elevado volumen de intervenciones anomalías:
• Exudado purulento por un drenaje colocado
quirúrgicas se deberían conservar los microorganismos aislados de las heri- a través de la incisión en el órgano/espacio
das quirúrgicas durante varias semanas tras su identificación, si es posible. En • Cultivo positivo de una muestra de tejido
general, los casos agregados o brotes de IHQ ocasionados por un patógeno o líquido obtenido mediante técnica aséptica
común se suelen identificar de forma retrospectiva y la disponibilidad de los durante la cirugía o mediante aspiración
patógenos responsables de la infección para realizar técnicas de tipificación • Evidencia de infección durante la intervención,
un procedimiento invasivo, un estudio
molecular puede resultar fundamental para identificar y eliminar la causa
anatomopatológico o una prueba de imagen
del brote.
Como se ha puesto de manifiesto en el proyecto de referencia Study on
the Efficacy of Nosocomial Infection Control, mantener y dar publicidad a
las tasas de infección concretas de cada cirujano permite reducir de forma Vigilancia de infecciones de la herida
indirecta la frecuencia de IHQ191. Estos datos pueden identificar problemas quirúrgica tras el alta
no sospechados dentro de la plantilla quirúrgica o animar a los cirujanos indi- Los sistemas de vigilancia de las infecciones posquirúrgicas afrontan retos
viduales a cumplir de forma estricta las normas relacionadas con las técnicas difíciles en el futuro, como el paso de algunas técnicas quirúrgicas al contexto
asépticas perioperatorias. Cuando se emplea este tipo de programas, resulta ambulatorio o la creciente presión para reducir las estancias hospitalarias con
fundamental incluir en cualquier análisis una valoración de la tasa de infec- altas más precoces después de las intervenciones. Sands y cols.192 observaron
ción específica de cada intervención. Existen amplias diferencias en las tasas que un 84% de las IHQ se produjeron tras el alta hospitalaria, por lo que
de infección entre las distintas intervenciones, incluso para aquellas de la mis- pasarían desapercibidas en el tradicional sistema de vigilancia de base hos-
ma subespecialidad quirúrgica y categoría de contaminación bacteriana. Por pitalaria. Los métodos para mejorar la detección de las infecciones de la herida
ejemplo, en cirugía vascular, las tasas de infección tras una endarterectomía quirúrgica que se producen después del alta, como la exploración directa de
carotídea son muy bajas (<0,1%). Por el contrario, los injertos de derivación las heridas en el seguimiento, las encuestas a pacientes y médicos, y el segui-
del área femoropoplítea pueden asociarse a una frecuencia de infecciones del miento computarizado de los códigos diagnósticos ambulatorios y las pres-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

2-3%, a pesar de que ambas intervenciones son limpias y pueden realizarlas los cripciones de antibióticos, han tenido un éxito limitado y plantean dudas por
mismos cirujanos vasculares. Otras variables significativas, como la incidencia su coste y dificultad para generalizar los resultados183,193-196. Cualquier método
de factores de riesgo del paciente, también se deben considerar a la hora de de vigilancia tras el alta deberá enfrentarse a estos temores y acomodarse a las
comparar las tasas de infección entre los cirujanos. características propias de cada hospital y población de pacientes.

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