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PP 5/11/2018
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 2 Página 1 de 1
FORMATO CONSOLIDACIÓN PREINSCRIPCIÓN ATENCIÓN INTEGRAL
Clasificación de la Información:
Pública
Alcance: Inicia con el diligenciamiento de los datos para evaluar la posibilidad de ingreso a un servicio de atención integral, de acuerdo los criterios de focalización
9. NUMERO DE
8. MINORIAS 10. 11. DILIGENCIO FICHA
2. DOCUMENTO DE 3. EDAD EN AÑOS Y 4. MODALIDAD A LA 5. PUNTAJE DEL 6. DESPLAZADO 7. RED UNIDOS SMMLV POR 12. PROVIENE DE
No 1. NOMBRE Y APELLIDOS DEL NIÑO O NIÑA
IDENTIDAD MESES QUE APLICA SISBEN (Si o No) (Si o No)
ETNICAS
NUCLEO
DISCAPACIDAD INTEGRAL O
RNA:
(Si o No) (Si o No) CARACTERIZACIÓN:
FAMILIAR
A4 No No No $ 500.000 No
1 Salome Saed De Alba Piedraita 1043495104 2 años y 4 meses Tradicional Si No
B3 No No No $ 400.000 No
2 Kaitlyn Yireth Lopez Maturana 1242192247 2 años y 8 meses Tradicional Si No
A4 No No No $ 800.000 No
3 Braily Keireth Cogoyo Rivera 1158468500 4 años y 5 meses Tradicional Si No
B4 No No No $ 500.000 No
4 Ashlenis Andrea Rivera Coronado 1240690435 4 años y 4 meses Tradicional Si No
B1 No No No $ 400.000 No
5 Silian Jose Gutierrez Navarro 1047064132 4 años y 9 meses Tradicional Si No
B3 No No No $ 600.000 No
6 Kailany Ailana Ruiz Maturana 1240293450 2 años 10 meses Tradicional Si No
A4 No No No $ 500.000 No
7 Iam Santiago Barrios Piedraita 1043490635 4 años y 8 meses Tradicional Si No
A1
8 Sara Maria Conrado Escorcia 1240694609 3 años y 10 meses Tradicional No No No $ 300.000 No Si No
B1
9 Jhon KeinerPerez Munar 1240692474 3 años y 6 meses Tradicional No No No $ 350.000 No Si No
A4
10 Breily Keireth Cogoyo Rivera 1158468501 4 años y 5 meses Tradicional No No No $ 800.000 No Si No
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FIRMA DEL COORDINADOR O REPRESENTANTE DEL PRESTADOR DE SERVICIOS FIRMA DEL PROFESIONAL DEL CENTRO ZONAL QUE REVISA LA FOCALIZACION
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012