PROCESO F1.A1.LM5.PP 6/3/2020 PROCESO F1.A1.LM5.

PP 6/2/2020
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 3 Página 1 de 2 PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 3 Página 2 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información: FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública Pública
Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
LINA MARCELA DIAZ MORENO 9/17/2020 OBAPO 2700100127205

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

18. ¿Durante el período de

17. ¿El usuario cuenta aislamiento preventivo, ha 24. Novedad 3.
19. En caso que la respuesta 20. Número 26. Novedad 5. 27. Novedad 6.
10. 15. Acceso a 16. Acceso a con el carné de acudido a los servicios de 22. Novedad 1. 23. Novedad 2. (Presuntas
8. Hora anterior sea “NO” , indague 21. Número de 25. Novedad 4. (Hábitos (Hábitos
No. 3. Tipo de documento 6. Tipo de Acompañamiento 9. Hora final Llamada 13. # de agua para frutas y No. vacunas actualizado, salud para la aplicación del personas con (Alertas (Alertas situaciones de 30. Fecha y hora siguiente llamada
1. Número de inicio 11. # Total de 12. # de niñas 14. # de ¿Por qué no ha asistido a la cita 19.1 En caso de selecciona en la síntomas de personas (Sedentarismo) alimentarios – alimentarios – 29. Indique los
Exitosa mujeres cocinar o tomar verduras según su edad o esquema de vacunación de sociales) emocionales) violencia en el 28. Otras novedades y
documento del 2. Nombre usuario(a) 4. Numero de documento 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono personas en el y niños de 0 a 5 personas de vacunación? pregunta anterior " 7. Otro", aisladas o consumo) horarios) números de las
gestantes en el período gestacional? niñas, niños o mujeres enfermedades hogar) observaciones
usuario(a) hogar años mayores de 60 mencione cual. bajo cuidado prácticas trabajadas
Hogar gestantes? respiratorias
médico
en el hogar
SI / NO / NO SI / NO / NO Opción múltiple, ver opciones SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
Opción múltiple, ver opciones en instructivo Opción múltiple, ver opciones en instructivo hh:mm hh:mm SI / NO SI / NO SI / NO dd/mm/aaaa hh:mm
APLICA APLICA en instructivo APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA

1 1,078,013,353 YOIMAR ANDRES MORENO MOSQUERA 2. Cédula ciudadanía 35,898,723 KELZZY MOSQUERA 1. Telefónico Pedagógico 3112070533 10:00 10:20 SI 5 2 0 0 SI SI 1 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 1,3,4 Y 14 9/24/2020 11:00

2 1,078,471,619 ERICK MATHIAS MORENO RODRIGUEZ 2. Cédula ciudadanía 1,010,057,575 JUANA DE LA CRUZ RODRIGUEZ 1. Telefónico Pedagógico 3205676551 10:30 10:50 SI 3 1 0 0 SI SI 2 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 1,3,4 Y 14 9/24/2020 11:30

3 1,078,100,696 GLEYNIS HARETZY BEJARANO ARBOLEDA 2. Cédula ciudadanía 1,078,456,506 YURLENIS ARBOLEDA LARGACHA 1. Telefónico Pedagógico 3225223920 11:00 11:25 SI 4 1 0 0 SI SI 3 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 1,3,4 Y 14 9/24/2020 12:00

LINA MARCELA DIAZ MORENO LINA MARCELA DIAZ MORENO

Firma del agente educativo Firma del agente educativo

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