FORMATO 1

HOJA FORMATO DE PRE-INSCRIPCIÓN – PRÁCTICA

PRÁCTICA EDUCATIVA Y PEDAGÓGICA

LICENCIATURA LFDD___ LEDA___ LPID____LCNA____LEID__X___

FACULTAD DE EDUCACIÓN
UNIMINUTO VIRTUAL Y A DISTANCIA – UVD.

PERIODO: ID: FECHA:

2021-2 783209 19/08/2021

I. INFORMACIÓN GENERAL

DOCUMENTACIÓN
Apellido(s): BERRIO VILLEGAS Nombre(s): MILDRED DEL SOCORRO

Lugar y Fecha de Nacimiento: PLATO MAGDALENA-

Cédula de Ciudadanía: 32.720.910
02/01/1969

Teléfono Fijo: 3460183 Celular: 3006079035

Correo Electrónico: mildredberrio2@hotmail.com Dirección de domicilio: Calle 29#35B-12

Barrio/Localidad: SAN ROQUE/ SUR ORIENTE Ciudad: BARRANQUILLA

Inglés____ Francés____ Portugués___ ¿Otro?___

Conocimiento de una segunda lengua:
(No tengo conocimiento de otra Lengua.)

INFORMACIÓN DE SEGURIDAD SOCIAL VIGENTE

Entidad promotora de salud: (EPS): Si_x_ No _____
Nombre de la EPS: SURA
Contacto de Emergencia: HIJO
Teléfono: 3013629834

Se encuentra vinculada laboralmente en colegio SI ___X____ NO_______

INFORMACIÓN LABORAL DISPONIBILIDAD HORARIA
Mañana: x
Nombre de la Institución: FUNDASALUD COLOMBIA

Cargo: MADRE COMUNITARIA

Tarde: x
Dirección/Barrio: Calle 29#35B-12 BARRIO SAN ROQUE

Horario: 8:00 Am a 4:00 Pm

Formato que se acoge al tratamiento de datos según Ley 1581 de 2012. Por medio del diligenciamiento de este formato el
estudiante acepta el tratamiento de datos según lo estipulado en la ley.
 INSTRUCTIVO

OBJETIVO: Realizar un control previo, frente al número de estudiantes que cursaran la práctica formativa y de profundización

INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO: Se debe diligenciar un formato por cada estudiante, con los datos personales, el
semestre y periodo académico al que ingresa.

Licenciatura LFDD___ LEDA___ LPID____LCNA____LEID__x___ En este espacio por favor marque con una X el programa
al cual usted esta inscrito

LFDD: Licenciatura en Educación Física, Recreación y Deporte.

LEDA: Licenciatura en Educación Artística
LPID: Licenciatura en Pedagogía Infantil
LCNA: Licenciatura en Educación Básica Énfasis en Ciencias Naturales y Educación Ambiental
LEID: Licenciatura en Educación Infantil

En caso de laborar en institución educativa, jardín infantil o escenario pedagógico diligenciar el cuadro de “Información
laboral” y en la casilla de disponibilidad marcar en que horario se le puede realizar la visita in situ

PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN: Antes de iniciar el siguiente periodo académico a los semestres donde la práctica se
realiza in situ.