F2.MO12.

PP 5/11/2018
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 2 Página 1 de 1
FORMATO CONSOLIDACIÓN PREINSCRIPCIÓN ATENCIÓN INTEGRAL
Clasificación de la Información:
Pública

CONSOLIDACIÓN DE PREINSCRIPCIONES DE NIÑOS Y NIÑAS PARA LAS MODALIDADES DE

ATENCIÓN INTEGRAL EN LA PRIMERA INFANCIA

Regional HUILA Centro Zonal. PITALITO

Nombre del Prestador del Servicio FUNCAMINO Municipio SAN AGUSTIN Fecha de Análisis de Focalización
Número de Contrato o Convenio: 41002642023 Nombre de la Unidad de Servicio. HCB LOS PITUFOS 1

Alcance: Inicia con el diligenciamiento de los datos para evaluar la posibilidad de ingreso a un servicio de atención integral, de acuerdo los criterios de focalización

6. DESPLAZADO 7. RED UNIDOS 8. MINORIAS ETNICAS 9. NUMERO DE SMMLV POR 10. DISCAPACIDAD 11. DILIGENCIO FICHA INTEGRAL O
No 1. NOMBRE Y APELLIDOS DEL NIÑO O NIÑA 2. DOCUMENTO DE IDENTIDAD 3. EDAD EN AÑOS Y MESES 4. MODALIDAD A LA QUE APLICA 5. PUNTAJE DEL SISBEN (Si o No) (Si o No) (Si o No) NUCLEO FAMILIAR (Si o No) CARACTERIZACIÓN:
12. PROVIENE DE RNA:

1 ALAN SAMUEL BEJARANO SALAMANCA 1083987392 3 años, 4 meses COMUNITARIA A5 NO NO NO N/A NO NO

2 YERSON SANTIAGO CHICANGANA SALAMANCA 1082783534 2 años, 4 meses COMUNITARIA A1 NO NO NO N/A NO NO

3 JOHAN ALEXIS QUINAYAS SALAMANCA 1082783336 2 años, 10 meses COMUNITARIA B1 NO NO NO N/A NO NO

4 JAVIER ALEJANDRO MARTINEZ PIAMBA 1082782955 4 años, 11 meses COMUNITARIA A3 NO NO NO N/A NO NO

5 IAN SEBASTIAN CHICANGANA GUTIERREZ 1083987183 3 años, 11 meses COMUNITARIA B1 NO NO NO N/A NO NO

6 WILDER ANDREY LOPEZ PIAMBA 1083987194 4 años, 0 meses COMUNITARIA B5 NO NO NO N/A NO NO

7 KATALEYA DAVID JUSPIAN 1083987278 3 años, 9 meses COMUNITARIA B2 NO NO NO N/A NO NO

8 SAMAY VALERIA MALES MALES 1082783516 2 años, 5 meses COMUNITARIA C3 NO NO NO N/A NO NO

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FIRMA DEL COORDINADOR O REPRESENTANTE DEL PRESTADOR DE SERVICIOS FIRMA DEL PROFESIONAL DEL CENTRO ZONAL QUE REVISA LA FOCALIZACION

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LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012