FORMATO CODIGO PDS04-R01

REVISION 10
SUPERVISIÓN DE SSTMA EN CAMPO A PERSONAL PROPIO O CONTRATISTAS
FECHA 30/10/2019
1. DATOS GENERALES
9/25/2023
UUNN/SEM : TARMA SERV.ELÉCTRICO: ELECTROCENTRO FECHA: HORA: 11:35

REALIZADO A: ELECTROCENTRO X CONTRATISTA: Nº ORDEN TRABAJO/ MNTTO/ SERVICIO:

CHP construcciones
ACTIVIDAD DE : ACTIVIDAD PROGRAMADA:
1. Comercial 2. Distribución 3.Generación 4. CCO x OPERACIÓN DE SUB ESTACION
5.Transmisión 6. Proyectos 7. Logística LUGAR DE ACTIVIDAD : SUB ESTACION CONDORCOCHA

SERIE O CÓDIGO GUANTES

2. DATOS PERSONAL INSPECCIONADO DIELÉCTRICO
Nº APELLIDOS Y NOMBRES Categoría Derecho Izquierdo Clase
1 PEÑA ALVAREZ MISAEL DAYBIS TC 355337 339027 4
2
3
CATEG. Ingeniero ING Técnico Calificado TC Técnico Ayudante TA Técnico no Calificado (Peón) P
3. PROCESO DE INSPECCIÓN "CHECK LIST" DE EPP Y HERRAMIENTAS
LEYENDA NR No Requiere N No Tiene B Bueno M Malo
1 2 3 1
PERSONAL INSPECCIONADO NR N B M NR N B M NR N B M PERSONAL INSPECCIONADO NR N B M OBSERVACIÓN
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPOS Y HERRAMIENTAS DE LA CUADRILLA
Ropa de trabajo pantalón X Pértiga de maniobra N° Serie: 2445240011 X
Ropa de trabajo camisa( ), casaca ( ) X Pértiga de grampa viva N° Serie:………… X
Zapato de seguridad X Tierra temporaria X
Protector de cabeza (Casco) con barbiquejo X Revelador de tensión X
Lentes de Seguridad X Guantes dieléctrico de maniobras X
Guantes de cuero liviano ( ); Reforzado( ) X Tecle rachet X
Arnés con línea vida y conector de anclaje X Tecle de arrastre (Tirfor) X
Guantes Dieléctrico Tipo : ( …4… ) X Rondanas o similar X
Pantalla Facial X Mordaza de línea X
Sobreguantes de cuero X Mordaza de viento X
Bloqueador solar X Escalera telescópica X
Protector auditivo tipo tapón X Escalera embonable X
Botas alta ( );Botas muslera( ) X Soga de nylon de 1/2"; 3/4 por 50 m. X
Respirador de Silicona X Barreta / Cáncamo X
Mandil para soldador X Comba( ) X
Careta para Soldador X Cincel ( ), Punzón ( ) X
Saco / Poncho de agua X Lámpara piloto X
Otros ………………………………...………………..……..... Machete X
HERRAMIENTAS PERSONALES Hacha X
Alicate universal X Plancha pulidora ( ), Badilejo ( ) X
Alicate de corte X Multímetro X
Alicate tipo pinza X Amoladora X
Destornillador plano :4''; 6''; 8'' X Máquina de soldar X
Destornillador estrella : 4''; 6''; 8'' X Taladro X
Cuchilla pela cable aislada X Pinza Voltamp. 1000 A, 600 V. X
Llave francesa : 8''; 10''; 12'' X Megger de 10000 V. X
Juego llaves corona (del 8 al 17) X Telurómetro X
Martillo X Arco de Sierra X
Bolsa porta herramientas personales X Motosierra X
Otros ………………………………...………………..……..... Otros ………………………………...………………..……

4. PROCESO DE SUPERVISIÓN EN SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE EN CAMPO (Marcar con X)
NO
Documentos obligatorios SI NO NO APLICA Documentos y equipos obligatorios SI NO APLICA
¿Cuenta con plan de trabajo? X ¿Cuenta Permiso de Trabajo en Altura o para trabajos de alto riesgo? X
¿Cuenta con permiso de trabajo u orden de trabajo? X ¿Cuenta con señalización/mallas/conos/cintas de seguridad ? X
¿Realizó Check List de EPP y Herramientas? X ¿Ejecuta las 5 reglas de oro en su actividad ? X
¿Cuenta con PETS de la actividad? X ¿Cuenta con KIT de emergencia ambiental? X
¿Realizó charla de 5 minutos o seguridad? X ¿Cuenta con Hojas de Seguridad del Producto Químico? X
¿Cuenta con registro de IPERC? X ¿Cuenta con contenedores/bolsas para disponer residuos? X
¿Cuenta con registro de Identificación y aplicación de controles de los ¿Cuenta con certificado de prueba de aislamiento de guantes dieléctrico( X ) y pértiga (
X
aspectos e Impactos ambientales? X )? X
¿Cuenta con Check list de Unidad Móvil? X ¿Cuenta con certificado de Brazo hidráulico? X
¿Cuenta con check list de botiquin y extintor? X Otros ………………………………...………………..…….....

5. OBSERVACIONES
No esta permito trabajar con equipos en mal estado y que expongan a riesgos inaceptables
Adjuntar evidencia fotográfica

DESCRIPCIÓN ( ACTO O CONDICIÓN SUBESTANDAR O IMPACTO AMBIENTAL) PLAZO LEVANTAMIENTO FECHA LEVANTAMIENTO VoBo LEVANTAMIENTO

MEDIDAS CORRECTIVAS FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN DE ELECTROCENTRO S.A.

Se paralizó la actividad ? Si ( ) No ( )

Se recomienda penalización: Si ( ) No ( )

Se adjunta fotografia ? Si ( ) No ( )
NOMBRE: