GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA

UNIDAD EJECUTORA SALUD HUALGAYOC BAMBAMARCA

PROCESO CAS N°002-2022-GR.CAJ/UESH-BCA

ANEXO N° 01
FORMATO DE HOJA DE VIDA
I. DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos : Mendoza Cotrina Geny Willan
Lugar y fecha de nacimiento : Huasmin-celendin, 19/10/1993
Estado Civil : Soltero
País : PERU
Tipo Documento de Indentidad : DNI [ X ] Pasaporte [ ]
Numero Documento de Indentidad : 48009994
Registro Único de Contribuyentes - RUC : 10480099945
Dirección : JIRÓN JAIME DE MARTINES 344
Urbanización : CENTRAL
Distrito : Bambamarca
Provincia : Hualgayoc
Departamento : Cajamarca
Teléfono :
Celular : 916974153
Correo Electrónico : gmendozac13@unc.edu.pe
Colegio Profesional : Colegio Médico del Perú
Registro N° : 093199
Persona con discapacidad : SI [ ] NO [ X ]
Nro CONADIS : -
Licenciado de las Fuerzas Armadas : SI [ ] NO [ X ]

II. ESTUDIOS REALIZADOS

Deberá adjuntar los documentos que sustenten lo informado (fotocopia simple) e indicar el n° de folio correspondiente.
FEHA DE
TÍTULO O N°
CENTRO DE ESTUDIOS ESPECIALIDAD EXPEDICIÓN CIUDAD/PAÍS
GRADO FOLIO
DEL TÍTULO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA/PE

Titulado MEDICO CIRUJANO 09-06-2021
CAJAMARCA RU

III. CURSOS Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN:

Deberá adjuntar los documentos que sustenten lo informado (fotocopia simple) e indicar el n° de folio correspondiente.
FECHA N°
TIPO NOMBRE CENTRO DE ESTUDIOS CIUDAD/PAÍS
INICIO/FIN FOLIO

IV. EXPERIENCIA LABORAL

a) Experiencia Laboral General:
Deberá adjuntar los documentos que sustenten lo informado (fotocopia simple) e indicar el n° de folio correspondiente.

Para el cálculo final del tiempo de experiencia se ha considerado: 1 año = 365 dias, 1 mes = 30 dias.
Nombre de la Entidad o Fecha de Fecha de Tiempo en N°
N° Cargo desempeñado
Empresa Inicio culminación el cargo FOLIO

POLICLINICO SAN
1 MEDICO GENERAL 01-07-2022 19-10-2022 110 dias
LUCAS
Actividad 1 MEDICINA GENERAL

Actividad 2 -

Actividad 3 -

Actividad 4 -

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PUESTO DE SALUD
2 MEDICO SERUMS 09-07-2021 30-04-2022 295 dias
JEREZ
Actividad 1 MEDICO SERUMS

Actividad 2 JEFE PUESTO DE SALUD

Actividad 3 -

Actividad 4 -

EXPERIENCIA GENERAL: 1 año 1 mes 10 dias

b) Experiencia en el área o afines:

Deberá adjuntar los documentos que sustenten lo informado (fotocopia simple) e indicar el n° de folio correspondiente.

Para el cálculo final del tiempo de experiencia se ha considerado: 1 año = 365 dias, 1 mes = 30 dias.

POLICLINICO SAN
1 MEDICO GENERAL 01-07-2022 19-10-2022 110 dias
LUCAS
Actividad 1 MEDICINA GENERAL

Actividad 2 -

Actividad 3 -

Actividad 4 -

PUESTO DE SALUD
2 MEDICO SERUMS 09-07-2021 30-04-2022 295 dias
JEREZ
Actividad 1 MEDICO SERUMS

Actividad 2 JEFE PUESTO DE SALUD

Actividad 3 -

Actividad 4 -

EXPERIENCIA EN EL AREA O AFIN: 1 año 1 mes 10 dias

Declaro que la información proporcionada es veraz y exacta, y, en caso necesario, autorizo su investigación. Me someto a las disposiciones
de verificación posterior establecidas por Ley.

APELLIDOS Y NOMBRES : Mendoza Cotrina Geny Willan

DNI : 48009994
FECHA DE INSCRIPCIÓN : 20/10/2022

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1
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER INHABILITACIÓN VIGENTE SEGÚN
RNSSC
Por la presente, yo Geny Willan Mendoza Cotrina, identificado con DNI Nº 48009994, declaro bajo
juramento no tener inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO
NACIONAL DE SANCIONES CONTRA SERVIDORES CIVILES - RNSSC (*)

Fecha, 20/10/2022

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(*) Decreto Legislativo N° 1295, que modifica el Artículo 242 de la Ley 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y
establece disposiciones para garantizar la integridad en la administración Pública.

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2
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER DEUDAS POR CONCEPTO DE
ALIMENTOS
Por la presente, yo Geny Willan Mendoza Cotrina identificado con DNI Nº 48009994, declaro bajo
juramento No tener deudas por concepto de alimentos, ya sea por obligaciones alimentarias
establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdo conciliatorio con calidad de cosa juzgada, así
como tampoco mantener adeudos por pensiones alimentarias devengadas sobre alimentos, que
ameriten la inscripción del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por Ley N° 28970.

Fecha, 20/10/2022

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3
DECLARACIÓN JURADA ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES Y DE BUENA
SALUD
Yo, Geny Willan Mendoza Cotrina, identificado con DNI N° 48009994, domiciliado en JIRÓN JAIME
DE MARTINES 344 del distrito de Bambamarca del departamento de Cajamarca, declaro bajo
juramento que: No registro antecedentes policiales. No registro antecedentes penales. No registro
deudas por concepto de reparaciones civiles. Gozo de buena salud.

Fecha, 20/10/2022

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4
DECLARACIÓN JURADA PROCESO ADMINISTRATIVO
Yo, Geny Willan Mendoza Cotrina, identificado con DNI N° 48009994, domiciliado en JIRÓN JAIME
DE MARTINES 344 del distrito de Bambamarca del departamento de Cajamarca, declaro bajo
juramento que: No cuento con PROCESO ADMINISTRATIVO SANCIONADOR Vigente

Fecha, 20/10/2022

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5
DECLARACIÓN JURADA (D.S. N° 034-2005-PCM - NEPOTISMO)
Yo, Geny Willan Mendoza Cotrina, identificado con D.N.I. N° 48009994, con domicilio en JIRÓN
JAIME DE MARTINES 344 en el Distrito de Bambamarca del departamento de Cajamarca
DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE:
NO CUENTO con pariente(s), hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y/o
cónyuge: (PADRE I HERMANO I HIJO I TIO ISOBRINO I PRIMO I NIETO I SUEGRO I CUÑADO), DE
NOMBRE (S)

Fecha, 20/10/2022

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