FORMULARIO ÚNICO DE DATOS

REGISTRO DE ABOGADOS CALL

NUMERO C.A.L.L. N°

1. DATOS PERSONALES

TIPO DOCUMENTO NÚMERO DE NÚMERO DE REGISTRO DEL LIBRO DE INSCRIPCIÓN CALL

DOCUMENTO (Llenado por el CALL)

□DNI/□CARNET EXTRAJENRIA 48098024

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
Galvez Coronel Brisaida

SEXO ESTADO CIVIL FECHA DE NACIMIEMTO

Soltera 21/11/1993
□ Masculino □ Femenino
LUGAR DE NACIMIENTO: Copallín – Bagua – Amazonas

SEDE: □ TRUJILLO □CHEPEN □ ASCOPE □ PACASMAYO □ JULCAN□ OTUZCO □ VIRU

□HUAMACHUCO (MARCAR CON X)
□ Acepto envío de publicidad, evento y noticias con información del CALL.
DOMICILIO REAL
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO ZONA
Cajamarca Jaén Jaén Santa Beatriz
DIRECCIÓN NÚMERO
Prolongación Garcilozo de la vega # 541
TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO
(076) 432486 950611716 brisagalcor@gmail.com

2. FORMACIÓN ACADÉMICA:
PRE-GRADO
UNIVERSIDAD FECHA DE TITULACIÓN
Universidad césar vallejo 12/12/2022
FECHA DE SESIÓN FECHA DE FECHA DE REGISTRO EN LA
COLEGIATURA CORTE DE LA LIBERTAD
/ / / / 10 / 08/ 2023
Llenado por el CALL) (Llenado por el CALL)

3. CENTRO LABORAL
CENTRO LABORAL
Fiscalía Militar Policial N° 7
DOMICILIO PROCESAL
DEPARTAMENTO PROVINCIA Centro
Poblado
Amazonas Bagua Tomaque
DIRECCIÓN NÚMERO
Calle Cesar Vallejo S/N
TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO INSTITUCIONAL
(041) 785618 ---------------- Fiscaliamilitarpolicial@hotmail.com
CURSO O ESPECIALIDAD QUE DESEA CAPACITARSE
Derecho pernal. Civil, Laboral y Derecho Militar Policial
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REGISTRO DE ABOGADOS CALL

4. ESPECIALIDAD LABORAL EN DERECHO

OPCIONES: □ CIVIL □ PENAL □ LABORAL □ ADMINISTRATIVO□ AMBIENTAL□ COMERCIAL □ FAMILIA

□ FINANCIERA □ TRIBUTARIO (MARCAR CON X)
OTROS:

5. DEPORTE, AFICIÓN Y ARTE

DEPORTE Y/O AFICIÓN QUE PRACTICA

DISCIPLINA O EXPRESIÓN ARTÍSTICA QUE PRACTICA

6. CÓNYUGE Y DERECHO HABIENTE (Adjuntar DNI de cada uno)

DNI APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO VÍNCULO

7. NOMBRE DEL BENEFICIARIO

DNI APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO VÍNCULO

*Cumplir con lo establecido según el Artículo N°70.2 del Estatuto del Colegio de Abogados de La Libertad.
El FONMI presta auxilio de gastos de sepelio y auxilio económico en orden excluyente y a sola solicitud: al cónyuge, a los
hijos menores de edad del agremiado a través de su tutor, y a los padres del agremiado. En caso de no presentarse dichas
personas dentro del término establecido en el reglamento, se otorgará el monto correspondiente del FONMI al hijo mayor,
al hermano o a cualquier otra persona que acredite haber asumido los gastos de sepelio del agremiado. Además, el
agremiado tiene la facultad de designar a un tercero beneficiario mediante documento con su firma legalizada
notarialmente. Para el tiempo del fallecimiento, el agremiado debía tener la clase de ordinario en la condición de activo o
de vitalicio.
El Estatuto del CALL, se encuentra en nuestra página Institucional www.call.org.pe

Trujillo, 18 de Agosto de 2023

Huella Digital Firma del Abogado (Dentro del recuadro)