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Libro Gordo de Preguntas y Respuestas 2009 - 2019
Libro Gordo de Preguntas y Respuestas 2009 - 2019
ISBN
978-84-16856-91-6
DEPÓSITO LEGAL
M16745-2019
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LG
Preguntas Examen MIR
2009-2019 y sus comentarios
AUTORES
(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid. (11) H. Ntra. Sra. de América. Madrid. (20) H. U. San Juan de Alicante. Alicante. (29) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
(2) H. Ruber Internacional. Madrid. (12) H. C. San Carlos. Madrid. (21) H. HM Sanchinarro. Madrid. (30) H. Central de la Cruz Roja. Madrid.
(3) H. U. Severo Ochoa. Madrid. (13) H. U. de Getafe. Madrid. (22) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. (31) H. G. U. de Alicante. Alicante.
(4) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. (14) H. U. Puerta de Hierro. Madrid. (23) H. C. U. de Valencia. Valencia. (32) H. U. Quirónsalud Madrid. Madrid.
(5) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (15) H. Can Misses. Ibiza. (24) H. U. Dr. Josep Trueta. Girona. (33) Clínica U. de Navarra. Madrid.
(6) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid. (16) H. U. Joan XIII. Tarragona. (25) H. U. Infanta Elena. Madrid. (34) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.
(7) H. U. La Paz. Madrid. (17) C. H. Ruber Juan Bravo Madrid. (26) Instituto de Neuropsiquiatría y (35) H. U. de Torrejón. Madrid.
(8) H. Clinic. Barcelona. (18) H. Quirónsalud A Coruña. La Coruña. Adicciones, PSMAR. Barcelona. (36) H. U. de Basurto. Bilbao.
(9) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. (19) H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de (27) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid. (37) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(10) H. U. 12 de Octubre. Madrid. Llobregat, Barcelona. (28) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. (38) H. U. HM Montepríncipe. Madrid.
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REUMATOLOGÍA....................................................................................................................................................741
Tema 1. Introducción............................................................................................................................................... 741
Tema 2. Artritis por microcristales............................................................................................................................ 741
Tema 3. Vasculitis.................................................................................................................................................... 745
Tema 4. Artritis reumatoide..................................................................................................................................... 751
Tema 5. Artritis idiopática juvenil y enfermedad de Still del adulto........................................................................... 755
Tema 6. Lupus eritematoso sistémico....................................................................................................................... 756
Tema 7. Espondiloartropatías seronegativas............................................................................................................. 758
Tema 8. Enfermedades metabólicas óseas............................................................................................................... 763
Tema 9. Esclerosis sistémica..................................................................................................................................... 768
Tema 11. Artritis sépticas......................................................................................................................................... 768
Tema 12. Otras artropatías...................................................................................................................................... 772
Tema 13. Enfermedades autoinflamatorias.............................................................................................................. 773
Tema 15. Artrosis.................................................................................................................................................... 774
Tema 16. Polimiositis y dermatomiositis................................................................................................................... 775
Autores: Eva Álvarez Andrés, Irene Monjo Henry, David Bernal, Diego Benavent Nuñez.
TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA..........................................................................................................777
Tema 1. Generalidades de las lesiones óseas traumáticas......................................................................................... 777
Tema 2. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior........................................................................................ 779
Tema 3. Fracturas y luxaciones de la extremidad inferior.......................................................................................... 782
Tema 4. Traumatología y ortopedia infantil............................................................................................................. 784
Tema 5. Tumores musculoesqueléticos.................................................................................................................... 787
Tema 6. Lesiones de partes blandas......................................................................................................................... 789
Tema 7. Lesiones del sistema nervioso periférico...................................................................................................... 792
Tema 8. Traumatología y ortopedia del raquis......................................................................................................... 793
Tema 9. Ortopedia del adulto.................................................................................................................................. 794
Tema 10. Manejo del paciente politraumatizado..................................................................................................... 797
Autores: Alberto Touza Fernández, Gonzalo Luengo Alonso.
UROLOGÍA .........................................................................................................................................................803
Tema 1. Anatomía................................................................................................................................................... 803
Tema 3. Incontinencia urinaria................................................................................................................................. 803
Tema 4. Andrología................................................................................................................................................. 804
Tema 5. Infecciones urinarias................................................................................................................................... 805
Tema 7. Litiasis urinaria........................................................................................................................................... 808
Tema 8. Hiperplasia benigna de la próstata............................................................................................................. 812
Tema 9. Cáncer de próstata..................................................................................................................................... 814
Tema 10. Tumores uroteliales.................................................................................................................................. 815
Tema 11. Tumores renales....................................................................................................................................... 817
Tema 12. Cáncer testicular...................................................................................................................................... 819
Tema 13. Aspectos quirúrgicos del trasplante renal................................................................................................. 821
Autores: Hugo Otaola Arca, Víctor Parejo Cortés, Bernat Padullés Castelló, Aura Daniela Souto Soto.
CUADERNILLO DE IMÁGENES
Imágenes MIR 2019................................................................................................................................................. 3
Imágenes MIR 2018................................................................................................................................................. 23
Imágenes MIR 2017................................................................................................................................................. 43
Imágenes MIR 2016................................................................................................................................................. 61
Imágenes MIR 2015................................................................................................................................................. 77
Imágenes MIR 2014................................................................................................................................................. 87
Imágenes MIR 2013................................................................................................................................................. 97
Imágenes MIR 2012................................................................................................................................................. 107
Imágenes MIR 2011................................................................................................................................................. 115
Imágenes MIR 2010................................................................................................................................................. 123
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Asignatura
Cardiología y Cirugía Cardiovascular
Autores: Eduardo Franco Díez, H. U. Ramón y Cajal (Madrid). Javier Ramos Jiménez, H. U. Ramón y Cajal (Madrid). Aida Suárez-Barrientos, Clínica U.
de Navarra (Madrid). María Udondo González del Tánago, H. U. de Basurto (Bilbao). Borja Ruiz-Mateos, H. Central de la Cruz Roja (Madrid).
1. Al comienzo de la diástole.
2. Al comienzo de la sístole isovolumétrica. MIR 2012
3. Cuando la presión aórtica es máxima. 222. La precarga cardiaca aumenta cuando se produce:
4. Cuando el flujo sanguíneo aórtico es máximo.
1. Una disminución del flujo sanguíneo coronario.
2. Una disminución de la complianza venosa.
3. Un aumento de la contractilidad miocárdica.
Pregunta sencilla. Las arterias coronarias se irrigan en diás- 4. Una disminución de la postcarga.
tole, dado que en sístole la apertura de la válvula aórtica 5. Un aumento de la permeabilidad capilar.
obstruye parcialmente la llegada de flujo a los ostium de las
arterias coronarias. Es en diástole, aprovechando la relaja-
ción ventricular (en sístole la contracción afecta también a
las arterias coronarias), cuando el retorno de flujo a la raíz La precarga corresponde a la presión que distiende el ven-
aórtica aprovecha para entrar a las arterias coronarias e trículo al final del llenado pasivo + la contracción auricular.
irrigar el miocardio. Se relaciona directamente con la presión venosa central
y la velocidad de retorno venoso, y éstas a su vez con el
Respuesta: 1 volumen de llenado y tono vascular. La precarga aumenta
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Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular
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MIR 2017
1. El 2.º ruido cardiaco corresponde con el cierre de las
64. De la siguientes enfermedades, una de ellas puede
válvulas auriculoventriculares.
manifestarse con ausencia de pulso venoso yugular:
2. Los soplos continuos pueden auscultarse tanto en es-
tenosis como insuficiencias valvulares severas.
1. Pericarditis constrictiva.
3. En el pulso venoso yugular la onda “a” se debe a la
2. Síndrome de vena cava superior.
distensión venosa producida por la contracción de la
3. Insuficiencia tricúspide.
aurícula izquierda.
4. Insuficiencia cardiaca.
4. El pulso alternante es típico de la miocardiopatía hiper-
trófica.
5. El signo de Kussmaul es un aumento de la presión ve-
Pregunta curiosa que se podía sacar utilizando el sentido nosa central durante la inspiración.
común. No nos preguntan por la presión venosa yugular, que
estará aumentada en todos los casos que nos proponen, sino
por la presencia de pulsatilidad en la vena yugular. Siempre Pregunta sobre fisiología cardiaca.
que la vena yugular esté permeable y conectada a la aurícula Vamos a ir analizando respuesta por respuesta:
derecha, la contracción auricular se transmitirá a la vena • Respuesta 1 falsa: el 2.º ruido cardiaco corresponde con el
yugular y existirá pulso venoso yugular. En el síndrome de cierre de las válvulas semilunares, aórtica y pulmonar. Es el
vena cava superior, por el contrario, existe una obstrucción al 1.er ruido el que se corresponde con el cierre de las válvulas
flujo de la vena cava superior, de modo que las venas yugu- auriculoventriculares.
lares se “desconectan” de la aurícula derecha y no tendrán • Respuesta 2 falsa: los soplos continuos, que aparecen du-
pulso venoso. En la pericarditis constrictiva es típico que la rante todo el ciclo cardiaco, tanto sístole como diástole,
columna de presión venosa yugular sea tan alta que no poda- se deben a la existencia de un flujo sanguíneo constante a
mos observar el pulso venoso yugular por encontrarse a nivel través de una derivación que comunica dos territorios con
intracraneal; eso no significa que no exista pulso: existe pero un gradiente de presión permanente. Aparecen típicamente
no lo podemos ver. en el ductus arterioso permeable, a veces en la coartación
aórtica, también ante la presencia de fístulas sistémicas o
Respuesta: 2 arteriales y pueden apreciarse asimismo en la auscultación
de una rotura de un aneurisma del seno de Valsalva.
• Respuesta 3 falsa: el pulso venoso yugular refleja lo que
ocurre a nivel del corazón derecho, no del izquierdo. La
onda “a” se debe a la contracción de la aurícula derecha
MIR 2014
al final de la diástole (patada auricular).
73. Señale la afimación FALSA con respecto al “tercer • Respuesta 4 falsa: el pulso alternante, que consiste en la
ruido” cardiaco:
aparición de pulsos fuertes y débiles de forma alterna, se
asocia con disfunción miocárdica grave, que aparece, por
1. Es un sonido de baja frecuencia.
ejemplo, en la miocardiopatía dilatada, donde está compro-
2. Se puede producir en procesos que incrementan la ve-
locidad o el volumen de llenado ventricular.
metida la función sistólica. En la miocardiopatía hipertró-
3. Aparecen al final de la diástole. fica lo que existe es una falta de relajación del ventrículo,
4. Está presente en pacientes con insuficiencia mitral una alteración de la función diastólica, por lo que no exis-
grave. ten problemas de contracción ventricular.
5. Puede aparecer en niños normales y en pacientes con • Respuesta 5 correcta: el signo de Kussmaul es una ele-
gasto cardiaco elevado. vación paradójica de la presión venosa yugular o central
durante la inspiración, presente en pacientes con dificul-
tad para el llenado del ventrículo derecho. Es muy típico
Pregunta sencilla sobre el 3R cardiaco. A diferencia del 4R, de la pericarditis constrictiva, pero aparece también en la
el 3R puede ser fisiológico y aparecer en situaciones hiper- miocardiopatía restrictiva, el taponamiento cardiaco o en
dinámicas (niños, fiebre, embarazo…). Tanto el 3R como el infartos del ventrículo derecho.
4R son ruidos diastólicos y de baja frecuencia (se auscultan
mejor con la campana del fonendoscopio), pero el 3R aparece Respuesta: 5
al principio de la diástole (fase de llenado rápido ventricular)
y el 4R aparece al final de la diástole (contracción auricular).
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1. La presión en el ventrículo es máxima durante la fase 1. La paciente presenta empeoramiento de su ICC por
de contracción isovolúmica o isovolumétrica. lo que se debe remitir a Urgencias para tratamiento
2. El primer ruido cardiaco corresponde al cierre de las intensivo.
válvulas semilunares. 2. Los síntomas orientan a que podría tratarse de una
3. El complejo QRS sucede durante la fase de eyección o intoxicación digitálica.
expulsión ventricular. 3. Se trata de una dispepsia funcional por polimedicación
4. La presión arterial es máxima durante la fase de eyec- y puede prescribir un inhibidor de la bomba de proto-
ción o expulsión ventricular. nes para controlar los síntomas.
5. La sístole auricular coincide exactamente con la onda 4. Se trata de cuadro de ansiedad en paciente pluripato-
P del electrocardiograma. lógica inmovilizada en domicilio, podría iniciar trata-
miento con ansiolíticos.
MIR 2017 Pregunta teórica y que puede sacarse por descarte: la dopa-
205. Paciente de 90 años controlada en domicilio con
mina y la efedrina son drogas simpaticomiméticas (por lo
frecuentes demandas de atención domiciliaria. En que suben la presión arterial). La terbutalina es un bronco-
esta ocasión le avisan de nuevo por presentar dilatador (agonista beta2). Así, por descarte, nos queda la
malestar general, náuseas, pérdida de apetito, clonidina, que es un agonista alfa2 con efecto simpaticolítico
molestias abdominales inespecíficas, cansancio, a nivel central: por ello, baja la presión arterial.
ligero aumento de su disnea habitual, y detección
de pulso lento al controlar la cuidadora la presión Respuesta: 2
arterial en domicilio esta mañana. Diagnosticada
de doble lesión aórtica, fibrilación auricular, insu-
ficiencia cardiaca, isquemia por embolia en pierna
izquierda e HTA. En tratamiento con furosemida 40
mg 2 comprimidos por las mañanas, suplementos MIR 2014
de potasio, digoxina 5 comprimidos de 0,25 mg a la
semana, bisoprolol 1.5 mg/día, acenocumarol 1 mg/ 42. Mujer de 70 años con antecedentes de hipertensión
día y losartan 100 mg/día. En la exploración, eup- e insuficiencia cardiaca moderada que acude a la
neica en reposo, saturación O2 transcutánea 95%, consulta por presentar tos persistente y seca que se
PA 143/58 mmHg, FC 48 latidos por minuto, con inicia como una sensación de picor en la garganta.
bigeminismo. Ligeros edemas maleolares, ausculta- En la analítica se observa hiperpotasemia. ¿Cuál es
ción pulmonar normal, auscultación cardiaca soplo el fármaco sospechoso de causar la clínica y la alte-
sistólico en foco aórtico. Temperatura y pulsos ración analítica de la paciente?
distales sin cambios, palpación abdominal normal.
¿Cuál de las afirmaciones propuestas le parece más 1. Hidroclorotiazida.
probable? 2. Bisoprolol.
3. Furosemida.
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Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular
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1. Enalapril.
2. Propanolol.
Pregunta fácil sobre los efectos adversos de los fármacos 3. Amiloride.
de acción cardiovascular. La paciente presenta tos irritativa 4. Prazosin.
e hiperpotasemia, que son los dos efectos adversos más 5. Amlodipino.
típicos de los IECA (como el enalapril). También pueden
producir angioedema. Recuerda que los ARA-2 producen
una menor incidencia de tos o angioedema, pero también Pregunta de dificultad baja, por ser la estenosis bilateral de
la producen, y que el riesgo de hiperpotasemia es similar a las arterias renales una contraindicación absoluta de los IECA
los IECA. Recordar que las tiazidas y los diuréticos del asa o los ARA-S (opción 1 correcta). La estenosis de la arteria
(furosemida), en cambio, producen hipopotasemia. Los beta- renal reduce la presión de la arteriola glomerular aferente,
bloqueantes también pueden producir hiperpotasemia (más y es la constricción de la arteriola eferente (inducida por
raramente que los IECA), pero en lugar de tos nos contarían la angiotensina II) lo que mantiene la presión hidrostática
como efectos adversos típicos astenia, mareos o bradicardia. (presión de filtración). Al administrar un IECA o ARA-2 la
arteriola eferente se relaja, la presión de filtración glomeru-
Respuesta: 4 lar desciende y el resultado es la insuficiencia renal aguda.
Recuerda que cuando un paciente presenta fracasos renales
agudos de repetición en relación al uso de IECA o ARA-2
debemos sospechar el origen vascular de su HTA (proba-
blemente por estenosis biltateral de las arterias renales).
MIR 2014 La estenosis de una arteria renal en pacientes monorrenos
63. Mujer de 82 años hipertensa en tratamiento con también es una contraindicación para el uso de cualquier de
atenolol, hidroclorotiazida y digoxina. Acude a estos fármacos, pero no olvides, que los pacientes con HTA
urgencias por fibrilación auricular y se le admi-
debido a estenosis unilateral de una arteria renal los IECAS o
nistra verapamil i.v. Se evidencia en ECG bloqueo
los ARA-2 son fármacos de elección.
auriculoventricular completo. ¿Cuál es la causa más
probable de esta situación clínica?
Respuesta: 1
1. Intoxicación digitálica por interacción farmacocinética
por verapamilo.
2. Hipopotasemia por la administración de tiazida y digo-
xina.
3. Interacción farmacodinámica del betabloqueante, di- MIR 2013
goxina y verapamil. 123. Un paciente de 80 años con historia de hipertensión
4. Efecto hipotensor del diurético tiazídico. y en tratamiento con enalapril y espironolactona
5. Arritmia cardiaca por verapamil. acude al hospital por astenia y debilidad muscular
severa. La presión arterial es de 110/70 mmHg.
En el ECG destacan ondas T picudas y elevadas,
extrasístoles ventriculares y QT corto. ¿Cuál es el
Mujer con fibrilación auricular y tratamiento crónico con diagnóstico más probable?
dos fármacos frenadores para control de frecuencia cardia-
1. Hipercalcemia.
ca (betabloqueante y digoxina). Presenta un episodio de 2. Hiperpotasemia.
respuesta ventricular rápida, y como fármaco frenador se 3. Hipomagnesemia.
introduce de manera aguda otro distinto de los otros dos que 4. Hipocalcemia
toma: verapamilo. Así, el nodo AV de la paciente se encuen- 5. Hipernatremia.
tra de repente con tres tipos de fármacos que lo bloquean
actuando simultáneamente (betabloqueante, calcioantago-
nista y digoxina), y es lógico que se bloquee. Se trata por Nos presentan un cuadro típico de hiperpotasemia en pacien-
tanto de una introducción farmacodinámica (sumación de te que tomados fármacos causantes de la misma (diuréticos
efectos terapéuticos). ahorradores de potasio e IECA): astenia, debilidad, y ECG
con ondas T de alto voltaje, picudas, extrasístoles y QT corto.
Respuesta: 3
Respuesta: 2
MIR 2013
82. Mujer de 45 años que presenta hipertensión arte- MIR 2013
rial (190/120 mmHg) acompañada de K 2,5 mEq/l. 235. ¿Cuál de las siguientes asociaciones fármaco antihi-
Se realiza ecografía abdominal que muestra este- pertensivo-efecto indeseado es INCORRECTA?
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Pregunta fácil sobre los efectos adversos de diferentes fárma- Mujer anciana con deterioro cognitivo que presenta cuadro
cos antihipertensivos, siendo falsa la asociación verapamilo- confusional, con PA normal y bradicardia de 48 lpm. Dado
taquicardia, ya que los calcioantagonistas son inotropos y que el cuadro aparece concomitantemente a bradicardia,
cronotropos negativos que se utilizan frecuentemente para hay que sospechar inicialmente causa orgánica del cuadro
el propio control de frecuencia cardiaca de las taquicardias. confusional. La paciente toma digoxina de forma crónica, fár-
maco metabolizado hepáticamente y que presenta múltiples
Respuesta: 5 interacciones con otros fármacos. Entre ellos se encuentran
los AINE, fármacos que por interacción pueden aumentar los
niveles plasmáticos de digoxina aumentando sus efectos de
bloqueo del nodo AV, de ahí la bradicardia de la paciente.
La confusión puede ser síntoma de la intoxicación digitálica
MIR 2012
crónica y además, en pacientes ancianos, la bradicardia por
51. Los inhibidores de la convertasa son fármacos de
sí misma puede causar también confusión por bajo gasto
primera línea para el tratamiento de:
cardiaco y déficit de perfusión neurológica mantenido.
1. Las arritmias ventriculares.
2. La insuficiencia cardiaca. Respuesta: 3
3. Los bloqueos AV de 2.° y 3.er grados.
4. La hipercolesterolemia.
5. La valvulopatía aórtica degenerativa.
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Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular
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II-III y aVF con descenso en V1-V2-V3. ¿Cuál de estas tensión arterial tratada con diuréticos, acude al cen-
actitudes terapéuticas o diagnósticas NO debe rea- tro de salud porque después de que le notificasen
lizarse? el accidente de un hijo 30 minutos antes, presenta
nerviosismo, dolor en centro del pecho con náu-
1. Prescribir al paciente 180 mg de ticagrelor como dosis seas y sudoración intensa. En la exploración física
de carga previa a la angioplastia primaria. la paciente se encuentra agitada y nerviosa, tiene
2. Solicitar Troponina T de muy alta sensibilidad y esperar una frecuencia cardiaca de 86 lpm y una presión
resultados para decidir la realización de angioplastia arterial de 132/87 mmHg. ¿Cuál es el siguiente paso
primaria. a seguir?
3. Prescribir al paciente 300 mg de ácido acetil salicílico
como dosis de carga previa a la angioplastia primaria. 1. Tranquilizarla, explicarle que la exploración es normal,
4. Administrar oxígeno sólo a pacientes con hipoxemia administrar un ansiolítico y recomendarle que si el cua-
(SaO2<90% o PaO2<60 mmHg). dro no mejora acuda nuevamente al centro.
2. Realizar una determinación de troponinas cardiacas.
3. Realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones.
4. Realizar una radiografía de tórax.
Pregunta fácil. Nos presentan caso de SCACEST inferior, y
nos piden la actitud correcta, que es indicar terapia de reper-
fusión urgente (angioplastia primaria de elección) sin nece-
sidad de realizar ninguna otra prueba diagnóstica previa. Pregunta sencilla, cuya principal dificultad radica en que se
El tratamiento médico de los síndromes coronarios agudos encontraba en el MIR 2019 dentro del bloque de Psiquiatría.
incluye, desde el principio, doble antiagregación con ácido Caso clínico compatible con crisis de ansiedad, pero cuya
acetilsalicílico y un segundo antiagregante potente (ticagre- clínica consiste en dolor torácico de características inestables
lor o prasugrel), anticoagulación parenteral, estatina de alta (aparición en reposo) desencadenado por estrés emocional,
potencia, IECA y beta-bloqueante. El tratamiento sintomático en una paciente con factores de riesgo cardiovascular. Ante
del dolor es morfina o nitratos, y la oxigenoterapia sólo debe la sospecha de síndrome coronario agudo, debemos realizar
administrarse en caso de hipoxemia (en caso contrario es un ECG en menos de 10 minutos como primera prueba a
contraproducente). realizar. Si contestamos esta pregunta desde el punto de
vista de un psiquiatra, ante un cuadro clínico compatible con
Respuesta: 2 crisis de ansiedad, lo primero que debe hacerse es descartar
organicidad.
Respuesta: 3
MIR 2019
71. Mujer con hipotensión e hipoperfusión tisular en
la que se objetivan los siguientes parámetros tras
la inserción de un catéter de Swan-Ganz: índice MIR 2018
cardiaco 1,4 L/min/m2, presión de enclavamiento 68. Mujer de 87 años con antecedentes de hipertensión
capilar pulmonar 25 mmHg y resistencias vascula- arterial, ingresada hace 48 horas en la unidad coro-
res sistémicas 2000 dinas/m2. El tipo de shock que naria por infarto agudo de miocardio con elevación
presenta la paciente es: de ST de localización anterior. Avisa por disnea. En
la exploración destaca soplo sistólico con frémito,
1. Cardiogénico. irradiado al borde esternal derecho que no estaba
2. Séptico. presente al ingreso. ¿Qué complicación sospecha
3. Hipovolémico. usted?
4. Anafiláctico.
1. Insuficiencia cardiaca por necrosis extensa.
2. Aneurisma anterior.
Pregunta sencilla puramente teórica. Nos presentan un caso 3. Rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo.
de shock con gasto cardiaco disminuido (índice cardiaco <2,2 4. Rotura en el tabique interventricular.
l/min·m2) y presiones pulmonares elevadas (PCP >18 mmHg),
lo que define un shock cardiogénico. No es necesario conocer
los valores normales de las resistencias vasculares para el
MIR (que en este caso están elevadas). En el shock séptico y Pregunta de dificultad media sobre las complicaciones
anafiláctico (que son distributivos), el gasto cardiaco estaría mecánicas del IAM. La paciente avisa por disnea, y en la
elevado; en el shock hipovolémico, las presiones pulmonares exploración se aprecia un soplo sistólico IV/VI (con frémito),
serían normales o bajas. irradiado a borde esternal derecho, de nueva aparición. Dada
la presencia de soplo sistólico, nuestra sospecha debe ser
Respuesta: 1 rotura del septo interventricular o bien insuficiencia mitral
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
aguda por rotura de músculo papilar (opción que no nos Pregunta de dificultad moderada. Nos presentan una pacien-
presentan). Sin embargo, en el caso de la insuficiencia mitral te sin factores de riesgo cardiovascular y joven, a la que se
aguda, el soplo suele ser menos intenso, y además la irradia- administra un fármaco vasoconstrictor e inotropo positivo
ción sería hacia la axila, no hacia el borde esternal. como es la efedrina. Como droga vasoactiva que es, aumenta
el trabajo ventricular y con ello el consumo miocárdico de
Respuesta: 4 oxígeno: el miocardio necesita más flujo del habitual, y el
flujo a través de las arterias coronarias normales se vuelve
insuficiente. Esto provoca isquemia difusa de todo el miocar-
dio, que es lo que se observa en el ECG: taquicardia sinusal a
MIR 2018 unos 125 lpm y descenso del ST difuso con ascenso especular
en aVR y V1. Ante la presencia de descenso de ST difuso y
227. En prevención secundaria, tras un infarto agudo de
miocardio, ¿cuál de las siguientes medidas NO ha ascenso en aVR se sospecha isquemia difusa: puede deberse
demostrado efecto beneficioso? a enfermedad coronaria severa de los 3 vasos principales o
del tronco coronario izquierdo, o bien a causas secundarias
1. Ejercicio físico. que alteran la relación entre aporte y demanda de oxígeno
2. Antagonistas del calcio. (como es este caso).
3. Ácido acetilsalicílico.
4. Betabloqueantes. Respuesta: 3
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Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular
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por: cardiogénico en el infarto agudo de miocardio, NO
se encuentra:
1. Presentar un tamaño superior al 70%.
2. Un aumento de factores de crecimiento de fibroblastos. 1. Extrasistolia ventricular monomorfa.
3. Disminución de metaloproteasas y fibrolisinas. 2. Antecedentes de hipertensión arterial y/o diabetes me-
4. Un aumento de macrófagos con alto contenido en ma- llitus.
terial lipídico. 3. Edad avanzada.
4. Antecedentes de infarto de miocardio previo.
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Oclusión
MIR 2016
57. Mujer de 72 años que acude al hospital por dolor
torácico opresivo de 2 horas de evolución. La
presión arterial es de 68/32 mm Hg, la frecuencia
Circunfleja cardiaca es de 124 latidos/min, la frecuencia respi-
ratoria es de 32 respiraciones/min, la saturación de
oxígeno del 91% con oxígeno al 50%. A la auscul-
tación pulmonar se aprecian crepitantes bilaterales.
Se realiza un ECG que muestra lesión subepicárdica
en cara anterior, con imagen especular en cara
inferior. En la radiografía de tórax se aprecia patrón
alveolar bilateral. ¿Cuál es su decisión terapeútica?
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bloqueo completo de rama izquierda. ¿Cuál debería con traumatismo en la zona abdominal con el mani-
ser nuestra actitud? llar. A las pocas horas del traumatismo comienza
con dolor intenso en hipocondrio izquierdo por lo
1. Realizar una determinación analítica de troponina y que acude a consultar a un servicio de urgencias. A
esperar su resultado para confirmar la presencia de un su llegada el paciente se encuentra pálida y sudoro-
infarto agudo de miocardio. sa, las cifras de presión arterial son 82/54 mmHg y
2. Tratar al paciente como si fuera un infarto con ele- la frecuencia cardiaca es de 120 latidos por minuto.
vación del segmento ST, planteando una terapia de ¿Que tipo de shock es el que más probablemente
reperfusión lo más precoz posible. padece esta paciente?
3. Implantar un marcapasos transcutáneo ante la posibi-
lidad de que desarrolle un bloqueo más avanzado. 1. Hipovolémico.
4. Realizar una TC urgente para descartar la presencia de 2. Séptico.
una embolia pulmonar aguda. 3. Cardiogénico.
5. Como pudiera tratarse de una pericarditis aguda admi- 4. Anafiláctico.
nistraremos AINEs. 5. Neurogénico.
Pregunta sencilla. El tratamiento de elección de un paciente Ante un paciente con shock “frío” (palidez y frialdad cutá-
con dolor torácico y elevación del segmento ST o bloqueo nea) tenemos que pensar en que puede ser cardiogénico o
completo de rama izquierda o derecha de nueva aparición en hipovolémico. El antecedente de accidente con traumatismo
el ECG es la terapia de reperfusión. Estos pacientes se tra- y dolor en la región del bazo nos hace pensar en lo segundo
tan dentro del algoritmo de manejo del síndrome coronario (shock hipovolémico por rotura esplénica). El shock por dolor
agudo con elevación del ST (SCACEST). sería similar, pero típicamente asocia bradicardia, en lugar
de taquicardia refleja.
Respuesta: 2
Respuesta: 1
MIR 2015
51. Un paciente acude al Hospital por un infarto de MIR 2014
miocardio con elevacion del segmento ST. A su 65. Ante un paciente de 60 años de edad, diabético,
llegada está hipotenso, presenta crepitantes y se con angina estable secundaria a cardiopatía isqué-
ausculta un soplo sistólico 3/6. ¿Cuál es su sospecha mica por obstrucción subtotal en el tercio medio
diagnóstica? de la arteria coronaria descendente anterior, ¿qué
tratamiento propondría?
1. Shock cardiogénico.
2. Ruptura de pared libre de ventrículo izquierdo. 1. Médico con vasodilatadores y betabloqueantes para
3. Insuficiencia mitral aguda por rotura de músculo papilar. evitar la angina.
4. Taponamiento cardiaco. 2. Expectante con reposo riguroso ya que al disminuir la
5. Trombosis de tronco común. demanda miocárdica de oxígeno deberá disminuir la
angina.
3. Quirúrgico para revascularizar el miocardio isquémico
mediante un puente (bypass) de arteria mamaria iz-
quierda distal a la lesión en la arteria coronaria en-
Ante un paciente con infarto agudo de miocardio en situa- ferma.
ción de shock tenemos que pensar en la posibilidad de 4. Dilatación de la lesión en la arteria coronaria mediante
alguna complicación mecánica del infarto. Lo primero será un cateterismo terapéutico.
comprobar si existen crepitantes (congestión pulmonar - 5. Cateterismo terapéutico para dilatar la lesión de la ar-
edema agudo de pulmón). Si existen, como en nuestro caso, teria enferma e implantación de un “stent” en la zona
se debe investigar la presencia de soplo. En caso de existir un dilatada.
soplo muy intenso se debe sospechar rotura del septo inter-
ventricular, y si el soplo es menos intenso rotura de músculo
papilar e insuficiencia mitral aguda. Si no hay congestión pul- Pregunta sencilla. La enfermedad coronaria severa de 1 o
monar, las posibilidades son rotura de pared libre o infarto 2 arterias coronarias tiene como tratamiento de elección la
de ventrículo derecho. En el caso que nos presentan no existe angioplastia percutánea. La enfermedad severa del tronco
la posibilidad de rotura del septo interventricular, por lo que coronario izquierdo, o de las tres arterias coronarias (des-
la única opción posible es la rotura de músculo papilar. cendente anterior, circunfleja, coronaria derecha) tiene como
tratamiento de elección la cirugía de revascularización mio-
Respuesta: 3 cárdica (bypass). Inicialmente, el Ministerio dio como opción
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1. La inversión de la onda T.
correcta la 3 (cirugía de bypass), pero tras las impugnaciones 2. La supradesnivelación del segmento ST.
se cambió (como era lógico) la opción correcta a la número 5 3. La onda T picuda.
(revascularización percutánea). 4. La presencia de onda Q.
5. La depresión rectilínea del segmento ST.
Respuesta: 5
MIR 2014
MIR 2014
67. ¿Qué alteración electrocardiográfica se interpreta
como lesión subendocárdica? 226. Atendemos a un paciente que acaba de sufrir un
accidente de tráfico. Se encuentra consciente y al
tomarle las constantes tiene una presión arterial
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dades está caliente. ¿Cuál es la causa más probable sugerente de angina coronaria de 48 h de evolución (recien-
del shock? te comienzo) y con cambios eléctricos durante el dolor. Se
clasifica por tanto el cuadro como angina de características
1. Shock hipovolémico. inestables. Dado que no se han determinado enzimas car-
2. Shock cardiogénico intrínseco. diacas no puede considerarse infarto. La miocardiopatía de
3. Shock neurogénico.
estrés presenta una alteración típica en el ecocardiogramada
4. Shock séptico.
5. Shock cardiogénico obstructivo. detectada como una aquinesia o disquinesia apical transito-
ria que en este caso no se encuentra presente.
Respuesta: 2
Pregunta sencilla. Nos presentan un paciente en shock y
que tiene la piel caliente, luego presentará unas resistencias
vasculares periféricas disminuidas y el shock debe ser por lo MIR 2013
tanto distributivo. Entre las causas que nos presentan, sólo
14. Pregunta vinculada a la imagen n.º 7.
el shock séptico y el shock neurogénico son distributivos. En
Respecto a la anatomía coronaria de este paciente,
el shock hipovolémico y el cardiogénico la causa del shock es
¿cuál de la siguientes afirmaciones es INCORRECTA?
la disminución del gasto cardiaco, y las resistencias vascula-
res periféricas están aumentadas para compensar (paciente 1. El tronco de la coronaria izquierda es normal sin placas
frío y pálido). En nuestro caso, para distinguir entre shock de aterosclerosis.
séptico y neurogénico, podemos recurrir a dos pistas: la 2. El catéter llega a la coronaria izquierda por vía arterial,
primera es que el paciente acaba de sufrir un accidente, lo pudiendo emplearse diversas vías de acceso (femoral,
que probablemente le duela mucho (síncope neurogénico), radial…).
además de que no pensamos que le haya dado tiempo a 3. La necesidad de revascularización coronaria, percutá-
desarrollar sepsis aunque se haya hecho una herida y se le nea o quirúrgica, depende de la gravedad de las lesio-
nes, de los síntomas y de la extensión de la isquemia
haya infectado; la segunda pista es que está bradicárdico, lo
miocárdica.
que sugiere estímulo vagal (por dolor) que produce hipoten- 4. Si se realiza tratamiento de la estenosis de la descen-
sión y bradicardia, mientras que en un shock séptico existiría dente anterior con angioplastia e implante de stent
taquicardia reactiva. fármacoactivo, se debe mantener durante meses un
tratamiento antiagregante plaquetario doble, con as-
Respuesta: 3 pirina asociada a clopidogrel, prasugrel o ticagrelor.
5. Las lesiones responsables de los síndromes coronarios
agudos son placas aterosclerosas que sufren roturas o
erosiones.
MIR 2013
Pregunta de baja dificultad, aparentemente complicada por
13. Pregunta vinculada a la imagen n.º 7.
la presencia de una imagen de coronariografía asociada pero
Un paciente de 47 años, fumador, con anteceden- que se puede acertar fácilmente (sin necesidad de interpretar
tes de hipercolesterolemia y diabetes, consulta por la imagen) por descarte del resto de opciones. Nos presentan
por presentar en las últimass 48 horas intensos una coronariografía, específicamente la inyección de contras-
episodios de dolor torácico opresivo retroesternal, te a nivel del árbol coronario izquierdo donde objetivamos el
irradiados a hombros, de unos 15 minuntos de tronco coronario izquierdo (TCI), que se ramifica posterior-
duración, en reposo. En el electrocardiograma rea- mente en arteria descendente anterior y arteria circunfleja. A
lizado durante una de las crisis se observa descenso nivel del TCI distal, antes de la bifurcación, objetivamos una
transitorio del segmento ST de 1,5 mm en V2-V5. La reducción del calibre arterial, es decir, una estenosis (opción
analítica no presenta elevación de biomarcadores
1 incorrecta). Las coronariografías se realizan vía arterial, ya
de necrosis y el ecocardiograma es normal. ¿Cuál
es el diagnóstico que motivó la realización de la sea radial, femoral, etc. (opción 2 correcta). Una vez valora-
coronariografía de la imagen n.º 7? das las lesiones y grado de estenosis de las mismas, se con-
siderará tratamiento médico, intervencionista (angioplastia)
1. Angina estable. o quirúrgico en función de los hallazgos (número de vasos
2. Angina inestable de riesgo intermedio o alto. afectados, grado de estenosis de las lesiones). En caso de
3. Infarto agudo de miocardio. revascularización percutánea, tras al implantación de stent
4. Angina inestable de bajo riesgo. se deberá mantener doble antiagregación durante un tiempo
5. Miocardiopatía de Tako-Tsubo. recomendado mínimo de 6 meses si es posible (con aspirina
+ un segundo antiagregante que puede ser clopidogrel, tica-
grelor o prasugrel); tras los primeros 6 meses, se mantendrá
tratamiento con aspirina de por vida.
Respuesta: 1
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rante la intervención. nicas (CIV, insuficiencia mitral, rotura de la pared libre de
2. Sustituir la doble antiagregación 7 días antes de la VI, aneurismas, pseudoaneurismas), pericarditis postinfarto
intervención, por heparina de bajo peso molecular, a e insuficiencia cardiaca secundaria a disfunción uni- o bi-
una dosis de 0,5 mg por kg de peso cada 12 horas, ventricular. La endocarditis es una patología infecciosa que
administrando la última dosis 12 horas antes de la in-
en ningún caso tiene relación como posible complicación
tervención quirúrgica.
3. Suspender el clopidogrel 7 días antes de la opera- de un IAM, sino que debemos sospechar en pacientes con
ción y mantener el ácido acetilsalicílico hasta el día valvulopatías o prótesis valvulares, adictos a drogas por vía
de la intervención, para prevenir la obstrucción de los parenteral o pacientes con dispositivos intravasculares que
“stents” coronarios sin aumentar en exceso el riesgo predispongan a infecciones.
de hemorragia intraoperatoria.
4. Mantener los dos antiagregantes plaquetarios 7 días Respuesta: 1
antes de la intervención, dado que existe un riesgo
muy elevado de obstrucción de los “stents” corona-
rios.
5. Suspender el ácido acetilsalicílico, mantener el clopido-
grel hasta la intervención y complementar con hepa- MIR 2012
rina de bajo peso molecular hasta 12 horas antes de la 50. Hombre de 72 años, exfumador, hipertenso y
misma. diabético. Antecedentes de ictus con paresia resi-
dual en el brazo izquierdo hace 4 meses. Acude al
Servicio de Urgencias de un hospital comarcal con
dolor precordial intenso de 2 horas de evolución; en
la exploración física presenta piel fría y sudorosa,
Tras la implantación de un stent se debe mantener trata- tensión arterial de 80 mmHg; electrocardiograma
miento con ácido acetilsalicílico (AAS) indefinidamente. El con elevación marcada del segmento ST en las
derivaciones V1-V6, I y aVL. ¿Cuál de los siguientes
segundo antiagregante (clopidogrel de elección en angina
tratamientos de reperfusión coronaria es el más
estable; prasugrel o ticagrelor en el contexto de síndrome adecuado?
coronario agudo) se deben mantener idealmente 6 meses
en angina estable o 12 meses en síndrome coronario agudo, 1. Fibrinólisis sistémica de forma inmediata en el hospital
reduciendo a un mínimo de la mitad de dicha duración (3 comarcal.
meses/6 meses) si se precisa por alguna situación urgente 2. Traslado inmediato a un centro terciario para trata-
o prioritaria (independientemente del tipo de stent). En este miento con fibrinólisis.
caso el paciente precisa una cirugía esofágica a los 11 meses 3. Traslado inmediato a un centro terciario para procedi-
del implante, por lo que estrictamente ya podemos retirar el miento de revascularización percutánea.
4. Estabilización hemodinámica y procedimiento de re-
segundo antiagregante para evitar un exceso de sangrado
vascularización diferido.
durante el procedimiento y tras el mismo. El AAS se puede 5. Tratamiento inmediato con fondaparinux y abciximab.
mantener por no ser una cirugía de alto riesgo de sangrado
y ayudar a evitar la trombosis del stent. El recambio del
segundo antiagregante por un anticoagulante previamente a
la cirugía no tiene indicación alguna por ser un fármaco de Paciente con SCACEST de menos de 12 h de evolución en
efecto diferente que no sustituye la acción del previo. el que nos preguntan por el tratamiento de reperfusión más
adecuado. El tratamiento siempre va a ser intentar abrir la
Respuesta: 3 arteria lo antes posible (opción 4 incorrecta), ya sea por vía
percutánea con angioplastia (ACTP) o mediante fibrinólisis
(opción 5 incorrecta). A priori, si pueden realizarse las dos
técnicas, es preferible la ACTP. Elegiremos ACTP si el tiempo
de traslado necesario para llevar a nuestro paciente a un
MIR 2012
centro con angioplastia primaria es menor a 2 h desde la
49. ¿Cuál entre los siguientes hallazgos debe excluirse realización del ECG en el que se diagnostica el SCACEST o si
como complicación del infarto agudo de miocardio?
existe alguna contraindicación para fibrinólisis.
1. Endocarditis.
De esta forma, ante un caso clínico como éste, debemos
2. Insuficiencia cardiaca. plantearnos en primer lugar cuál es el tiempo estimado para
3. Arritmias y bloqueos. poder hacer la angioplastia primaria (si es menor de 2 horas
4. Pericarditis. le trasladaríamos para ACTP, si es mayor de 2 h realizaríamos
5. Insuficiencia mitral aguda. fibrinólisis). Como no nos lo indican tenemos que guiarnos
por otros datos para elegir: el paciente ha sufrido un ictus
hace menos de 6 meses, lo cual contraindica la fibrinólisis.
Respuesta: 3
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MIR 2012
La corrección urgente de la causa si es identificable, también
54. Un hombre de 60 años refiere dolor precordial tras
los medianos esfuerzos. La coronariografía muestra mejora la supervivencia, como ocurre con la revascularización
estenosis significativa en los segmentos proximales en los pacientes coronarios, o la reparación quirúrgica en caso
de los tres vasos principales con buen lecho distal. de complicaciones mecánicas del infarto. El tratamiento anti-
La función ventricular izquierda está deprimida inflamatorio para combatir la respuesta inflamatoria sistémica
(<30%). ¿Cuál es la mejor opción terapéutica? se intentó en el contexto del shock séptico, no cardiogénico,
hace años, sin que finalmente se pudiera demostrar ningún
1. Revascularización percutánea. beneficio. El balón de contrapulsación intraaórtico mejora el
2. Tratamiento médico. gasto cardiaco y la perfusión periférica. Clásicamente se ha
3. Cirugía de revascularización miocárdica.
asociado a una mejoría de la supervivencia en los pacientes
4. Implantar balón de contrapulsación.
5. Trasplante cardiaco. en shock cardiogénico. Recientes estudios no han confirmado
la creencia previa por lo que, a día de hoy, el uso del balón de
contrapulsación en el shock cardiogénico está contraindi-
cado porque no mejora la mortalidad. Su uso debe reservarse
Caso clínico muy repetido en el MIR en el que nos presentan para las complicaciones mecánicas del infarto, como puente
un paciente con enfermedad coronaria en el que tenemos a la cirugía, o en el shock cardiogénico refractario al trata-
que escoger la mejor opción de tratamiento revasculariza- miento habitual, como puente a un tratamiento específico, a
dor. En este caso el paciente presenta enfermedad coronaria la recuperación, al trasplante o a una asistencia ventricular de
severa de tres vasos y disfunción de VI. En la enfermedad de mayor duración.
tres vasos, especialmente si el paciente es diabético, tiene
disfunción de VI o las lesiones de las arterias coronarias son Respuesta: 2
complejas para tratamiento percutáneo (calcificadas o locali-
zadas en bifurcaciones), la mejor opción de tratamiento es la
cirugía de revascularización coronaria.
MIR 2012
Respuesta: 3 130. Un hombre de 64 años de edad con antecedentes
de HTA y cardiopatía isquémica acude a urgencias
por aparición de dolor torácico opresivo mientras
veía la televisión. En la consulta se clasificación
(Triage) de Urgencias se detectan cifras de presión
MIR 2012 arterial 155/95 mmHg y una saturación capilar de
57. El choque cardiógeno se caracteriza por un círculo O2 de 95%. ¿Cuál es la conducta más correcta entre
vicioso en que la depresión de la contractibilidad las que a continuación se citan?
del miocardio (por lo común por isquemia) hace que
disminuya el gasto cardiaco y la presión arterial, lo 1. Indicarle que vaya a la sala de espera. Le avisarán para
que a su vez origina deficiente perfusión miocár- la realización de pruebas.
dica. De entre las siguientes medidas cite la que 2. Este paciente debe ser atendido en el box de emergen-
no ha demostrado mejorar la supervivencia de los cia vital (cuarto de shock).
pacientes: 3. Avisaremos al cardiólogo de guardia para la valoración
del paciente.
1. Oxigenación y respiración artificial para combatir la 4. Desde la consulta de Triage se le remitirá a la unidad
congestión pulmonar retrógada. coronaria.
2. Medicación antiinflamatoria para combatir el síndrome 5. Haremos un ECG en menos de 10 minutos.
de respuesta inflamatoria sistémica.
3. Contrapulsación intraaórtica para mejorar el gasto car-
diaco y la presión arterial media.
4. Cuando la causa es isquémica, reperfusión miocárdica Paciente con factores de riesgo cardiovascular, antecedentes
urgente mediante angioplastia percutánea, fármacos personales de cardiopatía isquémica y dolor torácico. Ante
fibrinolíticos o cirugía de revascularización. todo paciente como el de este caso, en el que existe sospe-
5. Cirugía correctora urgente cuando la causa del shock cha de un posible IAM, se debe realizar por protocolo un ECG
sea la insuficiencia mitral, la rotura del tabique o la de en menos de 10 minutos desde que existe contacto médico
la pared ventricular.
con el paciente. Es la primera medida a realizar. La sospecha
de IAM implica, además, que el abordaje diagnóstico debe
ser rápido, por lo que cualquier actitud que derive el estudio
Pregunta desactualizada. Entre las medidas que han sería incorrecta (opciones 1 y 3 incorrectas). Dado que se
demostrado mejorar la supervivencia en los pacientes en shock encuentra estable hemodinámicamente, no precisa ingreso
cardiogénico se encuentran algunas de las mencionadas en directo en un box vital ni una Unidad Coronaria (opciones 2
las opciones. La oxigenoterapia y el tratamiento con diuré- y 4 incorrectas) antes de llegar al diagnóstico.
ticos deben iniciarse en cualquier paciente para favorecer la
eliminación de volumen y evitar la acumulación retrógrada. Respuesta: 5
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do un infarto agudo de miocardio todo lo siguiente quismo, dislipemia y diabetes consulta por pre-
está indicado EXCEPTO: sentar desde hace 36 horas episodios repetidos de
dolor torácico opresivo con sudoración. El último y
1. Tratamiento con betabloqueantes. más prolongado tuvo una duración de 45 minutos.
2. Reposo. El ECG muestra descenso persistente del ST de 2
3. Control estricto de niveles de colesterol LDL. mm en derivaciones DII, DIII y aVF. Señale la afirma-
4. Antiagregantes plaquetarios. ción más correcta: el tratamiento inicial debe incluir
5. Abandono hábito tabáquico. (salvo contraindicación):
1. Únicamente aspirina.
2. Aspirina, clopidogrel y heparina.
Pregunta sencilla en la que, por exclusión, puede inferirse 3. Nifedipino, aspirina y clopidogrel.
la respuesta. Todo paciente con enfermedad coronaria 4. Fibrinólisis, betabloqueantes y aspirina.
debe estar tratado con antiagregantes plaquetarios: de ini- 5. Aspirina, clopidogrel, heparina y betabloqueantes.
cio AAS, salvo contraindicación y, tras cualquier síndrome
coronario agudo, adicionar clopidogrel durante 12 meses.
Todo paciente post-IAM debe llevar en su tratamiento, salvo El cuadro clínico presentado corresponde, en nuestra clasifi-
contraindicación absoluta, betabloqueantes. Asimismo, el cación inicial de SCA, a un síndrome coronario agudo sin ele-
control estricto de cifras de LDL con estatinas y el abandono vación del ST (SCASEST), de alto riesgo por las alteraciones
del hábito tabáquico son necesarios. No está indicado el ECG asociadas. Es una pregunta sencilla sobre el tratamiento
reposo, sino la reincorporación progresiva a las actividades del mismo: AAS, clopidogrel, heparina y betabloqueantes
habituales así como la práctica regular de ejercicio aeróbico (opción 5 correcta).
de intensidad moderada como prevención secundaria.
Respuesta: 5
Respuesta: 2
MIR 2010
MIR 2011 7. Pregunta vinculada a la imagen n.º 4.
54. ¿Cuál es el diagnóstico de un paciente portador de
una bioprótesis en posición mitral que presenta un Paciente de 66 años de edad, fumador, diabético e
infarto agudo de miocardio y dos días después y de hipertenso que acude al hospital por dolor torácico
forma brusca desarrolla hipotensión, soplo pansis- opresivo mientras caminaba. En urgencias persiste
tólico y edema agudo de pulmón? leve dolor precordial, la presión venosa es normal,
tiene crepitantes en las bases pulmonares, un cuar-
1. Insuficiencia mitral postinfarto to tono, y una presión arterial de 140/85 mmHg. La
2. Taponamiento cardiaco analítica mostró unos D-dímeros normales y una
3. Aneurisma ventricular troponina I de 3,02. Se realizó un ECG que se mues-
4. Miocardiopatía postinfarto tra en la imagen 4. ¿Qué respuesta es la correcta
5. Comunicación interventricular postinfarto con respecto al ECG?
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MIR 2009
signos de crecimiento ventricular izquierdo (no se cumple el
28. Una vez superada la fase aguda del infarto de mio-
criterio de voltaje y el eje del QRS no pasa de −30º) (respues- cardio, en la fase de prevención secundaria, NO es
ta 5 falsa) y descenso del ST en las derivaciones precordiales uno de los objetivos del tratamiento:
V3-V6 (respuesta 2 falsa). La respuesta que nos queda y
la que se dio por correcta es la 4. Sin embargo, conviene 1. Interrumpir la progresión de la enfermedad coronaria.
matizar que la pregunta no está del todo bien planteada con- 2. Prevenir la muerte súbita y el reinfarto.
ceptualmente, dado que el descenso del ST en un infarto 3. Controlar los síntomas, si los hubiere.
no Q no localiza dicho infarto (no se puede decir con una 4. Estimular el remodelado ventricular.
aceptable especificidad que el infarto no Q sea anterolateral). 5. Conseguir la rehabilitación funcional y laboral.
Si bien aquí nos hablan de “descenso del ST anterolateral”,
en la siguiente pregunta, encadenada, hablan de “infarto
anterolateral”, lo cual no puede afirmarse con seguridad. En Pregunta sencilla sobre la prevención secundaria del IAM. La
un infarto transmural con elevación del ST, el infarto sí que rehabilitación funcional, laboral y social, la interrupción de
se puede localizar con una mayor especificidad en función la progresión de la enfermedad coronaria, el control de los
de qué derivaciones se ven afectadas por el ascenso del ST, síntomas, la prevención de la muerte súbita... Son todos ellos
correspondiendo las derivaciones precordiales V1-2 al septo, objetivos a perseguir tras un IAM.
V2-4 a la pared anterior del ventrículo izquierdo y V5-6 a la La respuesta falsa es claramente la opción 4, pues uno de
porción baja de la pared lateral del mismo ventrículo. los objetivos más importantes es evitar el remodelado, que
tiene un efecto deletéreo sobre el paciente. El remodelado
Respuesta: 4 incluye un conjunto de cambios de forma, tamaño y espesor
en el tejido ventricular. Además de sufrir una dilatación, la
estructura misma del miocardio se ve alterada, producién-
dose una disposición anormal de los miocitos y afecta tanto
MIR 2010 a segmentos infartados como a aquellos no infartados. Este
8. Pregunta vinculada a la imagen n.º 4.
proceso de remodelado puede reducirse o evitarse con la
administración de fármacos como los IECA.
En el caso de la pregunta anterior. ¿Cuál es el diag-
nóstico más probable? Respuesta: 4
1. Embolia de pulmón.
2. Pericarditis aguda.
3. Infarto agudo inferior, Killip I.
4. Infarto posterior, Killip IV. MIR 2009
5. Infarto anterolateral, Killip II. 29. Paciente varón de 56 años, estudiado por hiper-
tensión arterial hace 9 años, momento en el que
se evidenció un bloqueo de rama izquierda en el
ECG y se inició tratamiento con un antagonista de
Teniendo en cuenta lo comentado en la pregunta anterior, los receptores de angiotensina con buen control
estamos ante un infarto no transmural o no Q (respuestas tensional. Acude a la consulta del cardiólogo refi-
1 y 2 falsas). riendo desde hace 3 meses episodios ocasionales de
El Killip es una clasificación clínica empleada para valorar la molestias torácicas siempre al subir cuestas y que
gravedad de los IAM y que tiene implicaciones pronósticas. ceden al detener la marcha. El último de estos epi-
sodios le sucedió hace 10 días. ¿Cuál de las siguien-
Existen cuatro grados en la clasificación de Killip y su signi-
tes pruebas cree recomendada para la detección de
ficado es el siguiente: isquemia miocárdica en este paciente?
• I: Ausencia de insuficiencia cardiaca (IC).
• II: IC leve (crepitantes, tercer ruido, etc.). 1. Radiografía de tórax.
• III: Edema agudo de pulmón (EAP). 2. Tomografía axial computarizada (TC) multicorte y an-
• IV: Shock cardiogénico. gio-TC.
Siguiendo esta clasificación y teniendo en cuenta que el 3. Coronariografía.
paciente de la pregunta sólo presenta crepitantes en las bases 4. ECG de esfuerzo en tapiz rodante.
pulmonares, podemos descartar las opciones 3 y 4 y quedar- 5. Gammagrafía cardiaca con talio-201 y dipiridamol.
nos con la 5, pero una vez más reiteramos el hecho de que
el descenso del ST en un infarto no Q no localiza dicho
infarto con tanta especificidad como el ascenso, y por lo Las pruebas de detección de isquemia miocárdica deben
tanto no se puede decir que el infarto no Q sea anterolateral. conocerse de cara al MIR. La prueba más fácil es la ergo-
metría, normalmente en un tapiz rodante, que monitoriza
Respuesta: 5 al paciente mediante ECG, tensión arterial y frecuencia
cardiaca y considera además la clínica que éste nos refiera.
Sin embargo, no es una prueba muy sensible y además, en
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ocasiones, no es posible emplear la ergometría, debido a diagnósticas, está indicada una coronariografía para con-
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que los pacientes son incapaces de realizar esfuerzo físico o firmar o descartar el origen isquémico del dolor (respuesta
porque ya tienen alteraciones basales en el ECG que no nos 2 correcta).
permiten valorar cambios (que es lo que le ocurre a nuestro 3. Un paciente con cardiopatía isquémica que sólo presenta
paciente, que tiene un bloqueo de rama izquierda) (respuesta dolor ante grandes esfuerzos y sin disfunción ventricular,
4 incorrecta). es el que menos se beneficia de una coronariografía y, si
En estos casos se recurre a otras técnicas más sensibles, necesitáramos emplear alguna prueba de detección de is-
como el ecocardiograma de estrés o la gammagrafía de quemia, deberíamos recurrir antes a pruebas no invasivas
perfusión miocárdica con tecnecio. Se pueden realizar estas como la ergometría (respuesta 3 incorrecta).
pruebas estimulando con ejercicio físico o bien mediante 4. En los pacientes con angina y prueba no invasiva positiva,
fármacos como dobutamina (inotropo positivo que aumenta que demuestra lesiones en múltiples segmentos, la coro-
la frecuencia y contractilidad cardiaca) o dipiridamol (vasodi- nariografía contribuye a delimitar mejor las lesiones, ade-
latador con efecto de robo coronario) (respuesta 5 correcta). más de ofrecer la posibilidad de su tratamiento (respuesta
El TAC coronario es una prueba cada vez más utilizada 4 correcta).
para estudiar a los pacientes con probabilidad de patología 5. Ante todo paciente que va a ser sometido a cirugía de
coronaria baja-intermedia. Se usa como alternativa a las sustitución valvular, de más de 45 años en varones o 55
previas cuando está disponible pero es una prueba anató- en mujeres, está indicado realizar una coronariografía para
mica, estudia si existen lesiones coronarias (al igual que la despistaje de cardiopatía isquémica que pudiera afectar al
coronariografía), pero no detecta isquemia, no es una prueba curso de la intervención quirúrgica (respuesta 5 correcta).
funcional.
Una radiografía de tórax no es de utilidad para detectar Respuesta: 3
isquemia miocárdica (respuesta 1 incorrecta).
Por último, la realización de una coronariografía de entra-
da se reserva para pacientes con criterios de alto riesgo
en la prueba de detección de isquemia o que se presenten
MIR 2009
SCASEST de alto riesgo, que no es el caso de nuestro pacien-
76. ¿Cuál de los siguientes NO se considera un factor de
te (respuesta 3 incorrecta).
riesgo coronario?
Respuesta: 5 1. Edad.
2. Sexo.
3. Alcohol.
4. Hipertensión arterial.
MIR 2009 5. Tabaco.
30. En términos de mortalidad, ¿cuál de los siguientes
supuestos se beneficiaría MENOS de una coronario-
grafía? Los principales factores de riesgo coronario son: sexo mas-
culino, edad ≥45 años en varones y ≥55 años en mujeres
1. Paciente de 50 años con angina de pequeño esfuerzo (en general, postmenopáusicas), enfermedad cardiovascular
y disfunción severa de ventrículo izquierdo. precoz en familiares de primer grado (<55 años en varones,
2. Paciente de 50 años con dolor posiblemente anginoso, y <65 años en mujeres), tabaquismo, HTA, diabetes mellitus,
refractario a tratamiento médico, en el que no se de-
HDL <40, LDL elevado, obesidad (especialmente abdominal y
muestra isquemia en tests no invasivos.
3. Paciente de 50 años en tratamiento médico por car- sedentarismo). Otros son la hiperhomocisteinemia y la hiper-
diopatía isquémica, que presenta angina ocasional de fibrinogenemia (hipercoagulabilidad), el aumento de lipopro-
grandes esfuerzos y FEVI conservada. teína a, proteína C reactiva y BNP, el gen ECA, la inflamación
4. Paciente de 50 años, con angina en clase II y altera- crónica (artritis reumatoide…), el hiperparatiroidismo…
ciones de la contractilidad segmentaria del ventrículo El alcohol reduce el riesgo coronario de modo dosis-depen-
izquierdo en un eco de estrés en múltiples segmentos. diente (opción 3 correcta), pero también implica un aumento
5. Paciente de 50 años sin angina, pero que se va a so- de mortalidad por otras causas dosis-dependiente, de modo
meter a una cirugía de reposición valvular aórtica. que la curva de mortalidad global es una curva en “J” en
la que se alcanza un mínimo de mortalidad global con un
consumo moderado (1-2 vasitos de vino).
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Respuesta: 2
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Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular
MIR 2018
Caso clínico sencillo de edema agudo de pulmón (disnea 70. En una situación de insuficiencia cardiaca, el cora-
CD
progresiva, taquipnea, hipoxemia y congestión pulmonar), zón presenta distintos mecanismos adaptativos.
probablemente de causa hipertensiva. En esta situación, ¿Cuál de los siguientes NO es correcto?
lo esperable es encontrar niveles de péptidos natriuréticos
muy elevados. Es cierto que la obesidad mórbida reduce los 1. Inhibición del sistema arginina-vasopresina, que ge-
niveles de BNP artificialmente, pero la paciente tiene solo nera vasoconstricción y retención hidrosalina.
obesidad grado I; indepedientemente del grado de obesi- 2. Desarrollo de hipertrofia miocárdica, para normalizar
dad, igualmente los encontraríamos elevados en un caso de la sobrecarga de la pared ventricular.
3. Activación del sistema nervioso simpático, que au-
edema agudo de pulmón.
menta la contractilidad ventricular.
4. Alteraciones en la producción de energía en el mio-
Respuesta: 2 cardio y modificaciones en la matriz extracelular de los
miocardiocitos.
1. Añadir ivabradina.
2. Aumentar dosis de enalapril. MIR 2018
3. Adición de tratamiento inotrópico intermitente. 71. Hombre de 84 de edad, con insuficiencia cardiaca
4. Añadir espironolactona 25 mg diariamente. crónica en grado funcional II secundario a cardio-
patía isquémica con disfunción sistólica grave no
revascularizable, enfermedad renal crónica estadio
3 (filtrado glomerular 45-50 mL/min) y fibrilación
auricular permanente con frecuencia cardiaca >80
Pregunta de dificultad moderada pero fatal planteada sobre latidos por minuto. ¿Cuál de los siguientes fárma-
el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Se trata de un cos NO aporta beneficio al paciente según la evi-
paciente que continúa con síntomas (NYHA ≥II) a pesar de dencia disponible en la actualidad?
tratamiento médico con IECA y beta-bloqueante. Nos falta en
1. Ivabradina.
el enunciado, para saber cuál es el paso posterior a seguir,
2. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
conocer la FEVI (entendemos que está deprimida porque la 3. Anti-aldosterónicos.
insuficiencia cardiaca es probablemente de causa isquémica), 4. Beta-bloqueantes.
y saber si la dosis de IECA y beta-bloqueante es la máxima
tolerada por el paciente. A este respecto, no tenéis que saber
dosis de estos fármacos para el MIR, así que entendemos que Pregunta de dificultad media. Nos presentan un paciente con
la dosis está ya optimizada (de todos modos, la dosis máxi- insuficiencia cardiaca sintomática (clase funcional II) y FEVI
ma de carvedilol es 25 mg/12h, la que recibe el paciente, y gravemente deprimida (luego interpretamos <30%, que es la
la dosis máxima de enalapril es 20 mg/12h; el paciente ya definición de disfunción sistólica severa). Debe recibir IECA
recibe una dosis suficientemente alta). En el caso de que la y beta-bloqueante en dosis creciente hasta máxima dosis
FEVI fuera ≤35%, y con IECA y beta-bloqueante a máxima tolerada, y si pese a eso sigue sintomático se deberá añadir
dosis tolerada, el siguiente paso sería añadir un inhibidor del un inhibidor del receptor mineralcorticoide (espironolactona
receptor mineralcorticoide: espironolactona o eplerenona. o eplerenona). En el tercer escalón, si pese a lo anterior sigue
La duda razonable está en subir la dosis de enalapril, ya sintomático, es donde aparece la ivabradina (además del
que no es la máxima que se puede pautar y no nos dicen sacubitril-valsartan y la terapia de resincronización cardiaca).
que esté optimizada. La pregunta es por tanto impugnable, Sin embargo, nuestro paciente tiene fibrilación auricular, y la
pero la opción más razonable en este caso es la 4 (añadir ivabradina sólo ha demostrado beneficio en pacientes con
espironolactona). ritmo sinusal.
Respuesta: 4 Respuesta: 1
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MIR 2017
resante administrarla al menos en las horas iniciales, hasta
63. Hombre de 76 años de edad diagnosticado de insu-
ficiencia cardiaca, en fibrilación auricular crónica, estabilizar el cuadro clínico.
con disfunción sistólica severa (fracción de eyección
33%). Sigue tratamiento con inhibidor de enzima Respuesta: 2
convertidora de la angiotensina, betabloqueante y
diurético tiazídico. Pese a ello se encuentra sinto-
mático, en clase funcional II de la NYHA. ¿Cuál sería
la actitud a seguir?
MIR 2016
1. Añadiría espironolactona. 60. Hombre de 60 años de edad con antecedentes de
2. Suspendería tratamiento betabloqueante. hipertensión arterial y dislipemia ha sido recien-
3. Añadiría al tratamiento amiodarona. temente diagnosticado de insuficiencia cardiaca.
4. Añadiría al tratamiento verapamil. Tras realizar las pruebas pertinentes se objetiva
que conserva la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo (>50%). En relación al tratamiento señale
la respuesta INCORRECTA:
Pregunta fácil sobre el tratamiento de la insuficiencia cardia-
ca con FEVI reducida. En un paciente que, a pesar de trata- 1. El tratamiento inicial debería dirigirse al proceso pato-
miento con beta-bloqueante e IECA a máxima dosis tolerada, lógico subyacente.
sigue con clase funcional ≥II y FEVI ≥35%, se debe añadir un 2. El tratamiento con diuréticos debe iniciarse a dosis altas.
inhibidor del receptor de la aldosterona (espironolactona o 3. En caso de precisar tratamiento con nitratos debe ini-
eplerenona) para mejorar su pronóstico. ciarse a dosis bajas.
4. La disnea puede tratarse reduciendo la activación neu-
rohormonal con inhibidores de la enzima convertidora
Respuesta: 1 de la angiotensina o antagonistas de los receptores de
la angiotensina.
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Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular
CD
diabético y con EPOC en tratamiento con anti-
Pregunta un poco farragosa pero que puede sacarse por des- colinérgicos inhalados. Presenta fibrilación auri-
cular crónica en tratamiento anticoagulante con
carte sin demasiada dificultad. Nos cuentan un caso clínico
dicumarínicos. Tras un cuadro de 3 días de tos,
de insuficiencia cardiaca de libro (disnea, ortopnea, disnea expectoración amarilla y fiebre de 38 ºC, presenta
paroxística nocturna y signos de congestión pulmonar a la en las últimas 24 h empeoramiento progresivo con
auscultación), con 3R, 4R y soplo sistólico. En este caso, disnea de esfuerzo, ortopnea y edemas maleolares.
el soplo sistólico puede ser perfectamente por insuficiencia A la exploración destaca una TA de 170/95 mmHg,
mitral (puede ser la responsable del caso clínico, o por ejem- disnea con frecuencia respiratoria de 20 rpm y aus-
plo ser una insuficiencia mitral funcional en un paciente con cultación con sibilancias bilaterales y crepitantes en
una miocardiopatía dilatada). La opción 1 es teórica y cierta: bases. Taquiarritmia a 110 lpm. Discretos edemas
el 3R coincide con la fase de llenado rápido ventricular (pro- maleolares. ¿Cuál es el planteamiento a seguir?
todiastólico) y el 4R con la contracción auricular (telediastó-
1. El paciente probablemente presente una neumonía y lo
lico). La opción “más falsa” (que debe sacarse por descarte) prioritario es realizar una Rx de torax para confirmarlo.
es la 4. En casos de estenosis mitral puede haber 4R por la 2. Probablemente se trate de una agudización de su
contracción auricular vigorosa contra una válvula rígida, pero EPOC debido a una sobreinfección respiratoria. Refor-
es excepcional porque el paso de sangre es lento (produce zar el tratamiento de base con un beta-2 inhalado,
un soplo pero no suele producir un extratono); además, en corticoides y antibióticos y vigilar evolución.
el caso clínico que nos describen es raro que la paciente, 3. Es probable que tenga un componente de insuficiencia
que debuta con 65 años, tenga estenosis mitral asociada cardiaca izquierda asociada a una infección respiratoria
(cuya manifestación clínica suele ser más precoz. En este febril. Sería prioritario el tratarlo con vasodilatadores y
diuréticos además del tratamiento que corresponda a
caso, el origen más probable del 4R es la propia insuficiencia
su infección respiratoria, broncodilatadores, etc.
cardiaca, que puede presentar en reagudizaciones 3R y 4R 4. El paciente no está clasificado de la gravedad de su
de forma inespecífica (4R sobre todo en casos con disfunción EPOC por lo que indicaría una espirometría inmediata
diastólica). para ajustar el tratamiento a la gravedad de la obstruc-
ción. Asociaría además un antibiótico dado el cuadro
Respuesta: 4 aparente de sobreinfección respiratoria.
5. Un ecocardiograma sería la primera exploración a
realizar para descartar un posible componente de in-
suficiencia cardiaca asociado al cuadro de EPOC agu-
dizado que presenta el paciente.
MIR 2015
54. Una de las siguientes afirmaciones sobre la epide- Caso clínico complejo pero muy habitual en las urgencias de
miología y el pronóstico de la insuficiencia cardiaca cualquier hospital: anciano pluripatológico con disnea mul-
es INCORRECTA. Señálela: tifactorial, en la que entran en juego muchos componentes
que se deben tratar. Por una parte, tiene una reagudización
1. Entre el 60 y el 70% de los pacientes fallecen en los de EPOC, así que necesitará ese tratamiento. Por otra parte,
primeros 5 años tras establecerse el diagnóstico de in-
tiene fibrilación auricular con FC relativamente alta, y en
suficiencia cardiaca.
2. La situación funcional del paciente con insuficiencia
la situación aguda en la que está necesitará posiblemente
cardiaca es la que mejor se correlaciona con la expec- frenar la FC (con digoxina por tener insuficiencia cardiaca
tativa de supervivencia. agua). Y por último, posiblemente exista un componente de
3. La disfunción diastólica predomina en mujeres de edad insuficiencia cardiaca sobreañadido, dado que el paciente
avanzada con historia de hipertensión crónica. no sólo tiene disnea, sino también ortopnea y edemas, sín-
4. La insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica suele tomas y signos más específicos que la disnea de la presencia
objetivarse en pacientes varones afectos de cardiopatía de insuficiencia cardiaca. La opción más completa sería por
isquémica. tanto la 3. Como técnica de examen para contestar esta
5. La prevalencia de la insuficiencia cardiaca está redu-
pregunta, pensad que estamos en el bloque de Cardiología,
ciéndose en la última década gracias al mejor control
de los factores de riesgo cardiovascular.
luego la respuesta tiene que ser la más cardiológica de
todas! Por último, recordad que el diagnóstico de insufi-
ciencia cardiaca es clínico. Un ecocardiograma nos ayudará
Pregunta fácil sobre la epidemiología de la insuficiencia para decidir el tratamiento del paciente en la fase crónica
cardiaca, cuya prevalencia está aumentando por el envejeci- (según la insuficiencia cardiaca tenga disfunción ventricular
miento progresivo poblacional y el aumento de prevalencia o fracción de eyección preservada), pero en la fase aguda el
de hipertensión arterial. Recordad por otra parte la opción 1: tratamiento es el mismo independientemente de la función
el pronóstico de la insuficiencia cardiaca se asemeja al de un ventricular y dicha prueba no es prioritaria. No está de más,
cáncer ya que el pronóstico vital a los 5 años del diagnóstico pero no es “lo primero a realizar”.
es menor del 50%.
Respuesta: 5 Respuesta: 3
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Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular
MIR 2012
Paciente con miocardiopatía dilatada idiopática y disfunción
46. Paciente de 78 años diagnosticado de miocardio-
CD
patía dilatada idiopática con disfunción ventricu-
ventricular severa, con bloqueo de rama izquierda (BRI) en
lar ligera (fracción de eyección 48%) y fibrilación el ECG, tratado adecuadamente desde el punto de vista
auricular crónica, ¿cuál de los siguientes fármacos farmacológico, ya que toma diurético, IECA, betabloqueante
debería ser evitado en su tratamiento? y espironolactona. A pesar de dicho tratamiento, que es el
adecuado, persiste sintomático, en clase III de la NYHA.
1. Digoxina. En un paciente con dichas características el siguiente paso
2. Carvedilol. a plantearse es si sería o no candidato a un dispositivo de
3. Acenocumarol. resincronización cardiaca, para lo cual debe cumplir las
4. Enalapril.
siguientes características:
5. Ibuprofeno.
• Insuficiencia cardiaca (IC) crónica con disfunción ventricu-
lar severa (FEVI <35%), que persiste sintomático en clase
funcional a pesar de tratamiento médico óptimo, con QRS
Paciente con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular (FA) ≥130 ms). Responden mejor los pacientes en ritmo sinusal y
crónicas. Se administraría acenocumarol porque es mayor la indicación de resincronización en pacientes en fibrilación
de 75 años y por tanto tiene indicación de anticoagulación auricular es todavía controvertida.
indefinida según los criterios de anticoagulación en la FA.
Tanto el carvedilol (betabloqueante) como el enalapril (IECA) El paciente de la pregunta cumple todas las características
están indicados por ser un paciente con insuficiencia cardiaca para ser un buen candidato, a excepción del ritmo sinusal,
crónica (mejoran la supervivencia). que no nos especifican que lo tenga, pero tampoco que no
Dado que el paciente presenta insuficiencia cardiaca y FA, la lo tenga. No se especifica la anchura del QRS pero habitual-
digoxina estaría indicada como fármaco frenador del nodo mente los BRI tiene una anchura muy superior a 130 ms. La
AV para control de la FC al tiempo que ejerce un efecto revascularización coronaria no tendría sentido, dado que el
inotropo positivo. paciente ya está diagnosticado de miocardiopatía dilatada
El ibuprofeno, como cualquier AINE, está contraindicado en idiopática, lo cual implica que se debe haber descartado ya
los pacientes con insuficiencia cardiaca ya que puede preci- etiología coronaria. El reemplazo de la válvula mitral tampo-
pitar o desencadenar un episodio de insuficiencia cardiaca en co tiene ninguna utilidad en este caso, ya que la disfunción
pacientes susceptibles o reagudizar una enfermedad crónica. mitral es funcional, es decir, secundaria a dilatación del anillo
Este efecto se debe a la inhibición de la síntesis de pros- mitral (por dilatación del VI). El balón de contrapulsación
taglandinas en el riñón, que determinaría aumento de las intraaórtico tampoco aportaría nada en este contexto, pues
resistencias vasculares sistémicas, reducción de la perfusión es un tratamiento transitorio indicado en situaciones de IC
renal e inhibición de la excreción de sodio y agua. aguda para mejorar el bajo gasto cardiaco. La asistencia
ventricular es un dispositivo que puede utilizarse en IC aguda
Respuesta: 5 refractaria como puente a un trasplante o a la recuperación;
en IC crónica refractaria, puede también plantearse como
puente a un trasplante o como terapia destino (definitiva),
pero es una opción que implica haber agotado las opciones
previas
MIR 2012
47. ¿Qué intervención terapéutica consideraría en un Respuesta: 5
paciente de 67 años con miocardiopatía dilatada
idiopática, bloqueo de rama izquierda, fracción de
eyección del ventrículo izquierdo de 26%, insufi-
ciencia mitral grado II-III/IV, sometido a tratamiento
MIR 2012
con furosemida, espironolactona, enalapril y biso-
prolol y que se mantiene en clase funcional III de la 48. Una mujer de 78 años con antecedentes de hiper-
NYHA? tensión arterial en tratamiento con amlodipino
ingresó hace 3 meses por debut de insuficiencia
1. Revascularización coronaria quirúrgica. cardiaca y fibrilación articular. Acude a su consulta
2. Reemplazo valvular mitral. para revisión cardiológica. El informe de alta mues-
3. Implante de un balón aórtico de contrapulsación. tra el resultado de ecocardiograma que evidencia
4. Implante de un dispositivo de asistencia ventricular. disfunción ventricular izquierda moderada y el
5. Implante de un sistema de resincronización cardiaca. tratamiento al alta: se suspendió el amlodipino y
se inició furosemida y enalapril. La paciente refie-
re encontrarse mejor, sin cansancio y con menos
edema de piernas, pero todavía no está del todo
bien. A la exploración física comprueba que no exis-
ten signos de insuficiencia cardiaca, pero llaman la
atención unas cifras de presión arterial y frecuencia
cardiaca de 150/90 mmHg y 120 lpm, respectiva-
mente. El ECG muestra una fibrilación auricular a
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Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular
Cuadro de inicio subagudo de insuficiencia cardiaca de pre- la etiología y evaluar la severidad del cuadro. De entre las
CD
dominio izquierdo (es muy sugerente la tos seca y la disnea cinco pruebas analíticas que nos ofrece la pregunta, las que
nocturnas). En el resto de datos clínicos destaca un soplo aportan más información para el manejo de este caso son la
sistólico aórtico con refuerzo del segundo tono (propio de 1, 2, 3 y 5. Hablemos de ellas una por una:
la esclerosis aórtica: calcificación de la misma sin disturbio 1. Péptido natriurético tipo B: valores elevados de este mar-
hemodinámico asociado; en la estenosis, se borra el segundo cador ayudan a distinguir una disnea de origen cardiaco de
tono), y ECG con datos de hipertrofia ventricular izquierda (R una de origen no cardiaco, por lo que es frecuentemente
altas en V5-V6 con alteraciones secundarias de la repolariza- utilizado en los servicios de urgencias.
ción). El diagnóstico más probable es la cardiopatía hiperten- 2. Hemograma: necesario para descartar la presencia de ane-
siva con disfunción diastólica asociada (opción 5 correcta). mia, que puede actuar como desencadenante del episodio
de insuficiencia cardiaca.
Respuesta: 5 3. Gasometría arterial: útil para valorar el grado de afectación
del intercambio gaseoso debido a la congestión pulmonar.
5. Troponinas: siempre deben pedirse en estos casos, aunque
los síntomas se iniciasen hace un mes, para descartar epi-
MIR 2010 sodios isquémicos subyacentes recurrentes.
5. Pregunta vinculada a la imagen n.º 3. La opción 4 (iones en orina) es la exploración menos relevan-
te en el manejo inicial de este cuadro (respuesta 4 correcta),
Hombre de 67 años de edad, fumador de 30 ciga- dado que su resultado es muy predecible: el sodio en orina
rrillos al día con antecedentes de hipertensión estará bajo por la disminución de la perfusión renal debida a
arterial, diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterole- la insuficiencia cardiaca (datos de prerrenalidad).
mia, en tratamiento farmacológico con amlodipino,
metformina y simvastatina. Acude al servicio de
Respuesta: 4
urgencias refiriendo disnea de medianos esfuerzos
en el último mes, edemas en miembros inferiores,
nicturia y tos seca sobre todo por las noches. A la
exploración física presenta una TA 167/98 mmHg.
FC 103 lpm saturación capilar de oxígeno de 91%, MIR 2010
taquipnea de 23 rpm. Se objetiva una disminución 6. Pregunta vinculada a la imagen n.º 3.
severa del murmullo vesicular, hipoventilación en
bases y alguna sibilancia espiratoria. Se encuentra Durante su estancia en urgencias se realiza al
arrítmico a 103 lpm sin soplos. Abdomen sin hallaz- paciente referido en la pregunta anterior una
gos significativos. Edemas. Ante este cuadro clíni- radiografía del tórax que se muestra en la imagen
co, ¿qué determinación analítica le parece menos 3. Ante el cuadro clínico presentado y los hallazgos
relevante en la evaluación diagnóstica durante la radiológicos descritos en este paciente. ¿Cuál de las
estancia en urgencias de este paciente? siguientes opciones terapéuticas le parece la más
adecuada?
1. Péptido natriurético tipo B.
2. Hemograma. 1. 20 mg de furosemida endovenosa.
3. Gasometría arterial. 2. Salbutamol en nebulización.
4. Iones en orina. 3. 100 mg de metilprednisolona endovenosa.
5. Troponina. 4. Bolo endovenoso de heparina sódica de 10.000 unidades.
5. Ceftriaxona 2 g endovenoso cada 24 h.
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Respuesta: 3
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Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular
CD
tratamiento del shock cardiogénico. Indique cuál: polimórfica.
3. Fibrilación auricular y aberrancia de rama.
1. Milrinona. 4. Taquicardia ventricular monomorfa sostenida.
2. Dobutamina.
3. Verapamilo.
4. Dopamina.
5. Noradrenalina. Nos presentan una mujer que acude a urgencias por insufi-
ciencia cardiaca y tiene varios factores de riesgo para desa-
rrollar un síndrome de QT largo adquirido: hipopotasemia,
hipocalcemia, tratamiento con diuréticos (que empeorarán
El shock cardiogénico es la causa más frecuente de muer-
la hipopotasemia) y tratamiento con quinolonas. El aumento
te intrahospitalaria del IAM. En el shock cardiogénico se
leve de CK no se debe a un infarto agudo de miocárdico,
deben administrar fármacos inotropos positivos como ami-
sino al contexto de insuficiencia cardiaca aguda. En el ECG
nas simpaticomiméticas (noradrenalina de elección pero es
se observa fibrilación auricular como ritmo de base, y extra-
aceptable el uso de dopamina, dobutamina o adrenalina),
sístoles ventriculares acopladas justo en la rama descendente
inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona y amrinona), el
de la onda T (periodo vulnerable) de los latidos "normales"
levosimendan (agente sensibilizante del calcio) o incluso
de la paciente, que desencadenan una racha de TV polimórfi-
digitálicos. El verapamilo es un calcioantagonista no dihi-
ca no sostenida, con patrón helicoidal (en torsión de puntas).
dropiridínico, con efecto inotropo negativo, y por tanto,
No podemos medir el intervalo QT porque no hay ningún lati-
contraindicado en el shock cardiogénico; se clasifica también
do "normal" en el que no haya una extrasístole ventricular
como antiarrítmico de clase IV, usándose en el tratamiento
acoplada en la onda T (no podemos ver dónde acaba la onda
de arritmias supraventriculares.
T normal), pero es al menos de 520 ms (desde que empieza
el QRS hasta que aparecen las extrasístoles sobre la onda T).
Respuesta: 3
Por ello, la opción correcta es la número 1. A continuación
encontraréis una imagen explicativa del ECG.
Respuesta: 1
Tema 6. Taquicardias
MIR 2019
6. Pregunta vinculada a la imagen n.º 6.
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MIR 2017
El primer ECG muestra una taquicardia regular de QRS estre- 6. Pregunta vinculada a la imagen n.º6.
cho a unos 160 lpm (tenemos el diagnóstico de taquicardia
supraventricular). Para identificar el tipo de taquicardia de Ante el siguiente ECG y sabiendo que correspon-
que se trata (flúter auricular, taquicardia auricular o TPSV) de a un paciente de 78 años con antecedentes de
se realizan maniobras vagales, y si no son eficaces se admi- infarto anterior extenso y disfunción ventricular
nistra adenosina o ATP. Si no son eficaces, se administra moderada residual, ¿cuál sería su primera sospecha
verapamilo. En nuestro caso nos dicen que hemos adminis- diagnóstica?
trado un fármaco, así que sospecharemos que es adenosina
1. Taquicardia auricular.
(primera elección) o verapamilo (segunda elección). El
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
segundo ECG muestra, a la izquierda, ondas P sinusales con 3. Taquicardia ventricular.
bloqueo AV completo y latidos de escape de 2 morfologías, 4. Flutter auricular atípico.
y posteriormente bloqueo AV 2:1. Finalmente, el tercer ECG
muestra recuperación del ritmo sinusal. Tanto la adenosina
como el verapamilo son capaces de bloquear el nodo AV y
revertir una TPSV (que es diagnóstico final del paciente vista Pregunta sencilla. En el ECG se observa una taquicardia
la secuencia de ECGs, dado que se quita la taquicardia). regular de QRS ancho, a unos 220 lpm. Ante una taquicardia
Dado el efecto tan “intenso” del fármaco en el 2.º ECG con regular de QRS ancho, nuestra primera sospecha diagnóstica
BAV completo, y a la vez tan rápido con recuperación tras siempre tiene que ser taquicardia ventricular. Esto es espe-
pocos segundos de conducción AV 2:1, debemos pensar en cialmente cierto en pacientes con historia de cardiopatía
el empleo de adenosina, que tiene un efecto muy potente y estructural, como el que nos presentan. Recordad que el
una vida media muy corta (en torno a 30 segundos), mientras tratamiento de las taquicardias regulares de QRS ancho
que el verapamilo tiene un efecto menos potente y a lo largo debe realizarse, en principio, “como si fueran ventriculares”
de minutos. (aunque luego resulte que no lo sean), dado que dicho
tratamiento también sería útil en el hipotético caso de que
Respuesta: 3 en realidad se tratara de una taquicardia supraventricular
conducida con aberrancia.
Bloqueo AV completo Bloqueo AV 2:1
Respuesta: 3
2º
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preferencialmente por la vía accesoria (los que tienen QRS en consulta está en ritmo sinusal. ¿Es necesario
más ancho) y otros por el nodo AV (los que tienen QRS más anticoagularla de forma crónica?
estrecho).
1. No es necesario anticoagular porque tiene una fibrila-
Respuesta: 2 ción auricular paroxística y ahora no está en fibrilación
auricular.
2. No es necesario anticoagular porque es menor de 75
años y no ha tenido ictus previamente.
3. Debe anticoagularse de forma crónica porque tiene un
MIR 2016 CHADS de 2 y un CHADS-VASc de 3.
227. Paciente de 76 años, con hipertensión y diabetes 4. No es preciso anticoagular, pero sí pautarse antiagre-
mellitus, que acude a Urgencias porque desde hace gación con ácido acetilsalicílico.
72 horas ha comenzado con un cuadro de palpita- 5. Debe anticoagularse solo con heparina de bajo peso
ciones y disminución de su capacidad para hacer molecular subcutánea cuando esté en fibrilación auri-
esfuerzos. A su llegada se documenta una fibrila- cular.
ción auricular con respuesta ventricular en torno a
120 lpm. ¿Cuál de las siguientes opciones es FALSA?
1. Este paciente debe estar anticoagulado oralmente de Pregunta esperable sobre las indicaciones de anticoagulación
por vida, salvo contraindicación. oral permanente en la fibrilación auricular. Recordad que
2. Si decidimos realizar una cardioversión a su llegada a dichas indicaciones son independientes del tipo de fibrilación
Urgencias, sería necesario hacer previamente una eco- auricular (paroxística, persistente, permanente). La paciente
cardiografía transesofágica. tiene 3 factores de riesgo tromboembólico (HTA, diabetes y
3. Al ser el primer episodio de fibrilación auricular es sexo femenino), por lo que requiere anticoagulación oral per-
el candidato idóneo para realizar una ablación con manente. La respuesta correcta habla de las clasificaciones
catéter.
CHADS2 (más antigua) y CHA2DS2-VASc (más moderma),
4. Para frenar la frecuencia cardiaca podríamos emplear
betabloqueantes.
que agrupan los principales factores de riesgo tromboem-
bólicos en fibrilación auricular, dándoles 1 punto a los
“intermedios” y 2 puntos a los “mayores”. C = Cardiopatía
(insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica del ventrículo
Cuadro de fibrilación auricular “rápida” que atendemos en
izquierdo); H = hipertensión arterial; A (age) = edad (en
Urgencias. El paciente lleva más de 48 h con la clínica, por
CHADS2 es 1 punto con ≥75 años, en CHA2DS2-VASc se da
lo que no podemos realizar cardioversión sin un ecocardio-
2 puntos a ≥75 años y 1 punto entre 65-75 años, por eso sale
grama transesofágico previo (o anticoagulación 3 semanas).
la “A” dos veces); D = diabetes mellitus; S (stroke) = ictus,
De momento daremos frenadores (beta-bloqueantes o cal-
AIT o embolia arterial previa (cuenta 2 puntos en las dos cla-
cioantagonistas, en casos de insuficiencia cardiaca aguda o
sificaciones). Los puntos “VASc” se añadieron en la versión
si no existe control con uno de ellos digoxina) e iniciaremos
más moderna de la escala de riesgo y son (además de la “A”
anticoagulación oral permanente, pues el paciente tiene
de edad que hemos mencionado): V = vasculopatía (ateros-
varios criterios de anticoagulación CHA2DS2 VASC 4(HTA,
clerosis en cualquier lecho vascular: IAM previo, arteriopatía
DM y edad >75 años). No es el candidato “ideal” para rea-
periférica o placas de ateromatosis aórtica); Sc (sex category)
lizar ablación de la arritmia, especialmente porque primero
= sexo femenino (este factor sólo cuenta en presencia de
habría que probar con un fármaco antiarrítmico. Además, los
otros factores, si sólo está presente él no se cuenta).
pacientes con mejor respuesta a la ablación (o en general a
una estrategia de control de ritmo) son los pacientes jóve-
Respuesta: 3
nes sin cardiopatía y con fibrilación auricular paroxística.
Nuestro paciente es anciano, no sabemos si tiene cardiopatía
(aunque tiene varios factores de riesgo cardiovascular) y el
episodio actual es posible que se quite sólo antes de 7 días y
podamos tacharlo de “paroxístico” (aunque no tiene pinta). MIR 2013
15. Pregunta vinculada a la imagen n.º 8.
Respuesta: 3
Paciente de 58 años que acude a urgencias por pre-
sentar taquicardias frecuentes de comienzo brusco.
El paciente no tiene antecedentes personales de
interés salvo la historia de taquicardias desde hace
MIR 2015 unos años, sobre todo relacionada con cambios
48. Una mujer de 60 años, diagnosticada de diabetes posturales acompañadas de mareo y dolor torácico.
mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, consulta por La figura muestra un trazado de ECG a su admisión
palpitaciones de semanas de evolución. Aporta un en urgencias, donde el paciente manifestaba que
electrocardiograma realizado hace una semana en la taquicardia estaba teniendo un comportamien-
el que está en fibrilación auricular con frecuencia to incesante, comenzando y finalizando de forma
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te, le realiza un ECG que documenta un Síndrome
de Wolf-Parkinson-White. ¿Cuál de las siguientes
El tratamiento inicial de este paciente pasa por aliviar la afirmaciones es FALSA?
hipoxemia (oxigenoterapia), disminuir la congestión pulmo-
1. Necesita tratamiento de la insuficiencia cardiaca.
nar (vasodilatadores y diuréticos), frenar la respuesta ventri- 2. Puede presentar crisis de taquicardia paroxística supra-
cular de la taquiarritmia (digoxina) e iniciar la anticoagulación ventricular.
para prevenir embolias (respuesta 5 correcta). El inicio de la 3. La ecocardiografia 2D-Dopper descartará su asociación
anticoagulación, más en pacientes inestables, debe realizarse con la Enfermedad de Ebstein.
con HBMP o heparina. No estaría indicada la cardioversión a 4. Es conveniente se la practique un ECG de 24 horas
ritmo sinusal porque desconocemos el tiempo de evolución de (Holter) y una Ergometría.
la fibrilación auricular. Como sabe, en estos casos es preciso 5. En determinados pacientes la ablación de la vía acce-
mantener una anticoagulación correcta durante 3 semanas soria con radiofrecuencia constituye la acción terapéu-
tica.
antes de plantearse la cardioversión, o bien descartar la
presencia de trombos intrauriculares mediante un ecocardio-
grama transesofágico. Además este paciente tiene indicación
de anticoagulación a largo plazo porque tiene dos factores de El síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW) se define por
riesgo intermedios (edad e HTA). la presencia de preexcitación (PR corto, onda δ) asociada a
la aparición de taquicardias supraventriculares paroxísticas
Respuesta: 5 mediadas por una vía accesoria. Es decir, para hablar de
WPW debe existir TSVP, no sólo preexcitación en un ECG.
La vía accesoria es una vía de comunicación eléctrica entre
aurículas y ventrículos, adicional al nodo AV y con caracterís-
ticas electrofisiológicas particulares (ausencia de capacidad
MIR 2011 decremental, variabilidad en la conducción orto o antidrómi-
51. Una paciente de 38 años sin antecedentes de car- ca…). Cuando esta vía accesoria permite la transmisión del
diopatía ni problemas broncopulmonares conoci- impulso de aurículas a ventrículos, en ritmo sinusal, despo-
dos acude al servicio de Urgencias por presentar larizando una parte del ventrículo de forma anormal (no por
palpitaciones rápidas y regulares de comienzo brus- la vía habitual a través del nodo AV), se produce lo que se
co. La TA es de 110/80 mmHg, el pulso es regular
conoce como “preexcitación”, que se manifiesta en el ECG
a 195 lpm y la saturación arterial de 02, respirando
aire ambiente, es de 96%. El ECG muestra una
como PR corto y onda δ. Los pacientes con vías accesorias
taquicardia regular de QRS estrecho a 195 lpm en pueden permanecer asintomáticos, presentando únicamente
la que no es discernible la onda P. ¿Cuál sería el los hallazgos de preexcitación en el ECG o bien no presen-
tratamiento de primera elección? tando ningún hallazgo (cuando se trata de vías ocultas), o
bien pueden presentar diferentes tipos de taquicardias (TSVP
1. Digoxina 1 mg i.v. en bolo. ortodrómica o antidrómica, FA preexcitada…). Algunas de
2. Adenosina 6 mg i.v. en bolo. estas taquicardias, como la FA preexcitada, tienen riesgo
3. Amiodarona 5 mg/kg i.v. en 30 minutos. de muerte súbita. Por ello, en el tratamiento siempre hay
4. Flecainida 2 mg/kg i.v. en 20 minutos.
que valorar la ablación de la vía accesoria. Además, el
5. Cardioversión eléctrica con choque DC sincronizado
de 200 Julios.
WPW puede asociarse, aunque raramente, a la anomalía
de Ebstein. Lo que no comporta el WPW es el desarrollo de
insuficiencia cardiaca (opción 1 incorrecta).
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agudo de miocardio.
2. Una vez recuperado el ritmo sinusal, el ECG puede MIR 2019
mostrar alteraciones que sugieran la presencia de al- 64. Un hombre de 72 años, fumador, EPOC, sin car-
teraciones genéticamente determinadas como un sín- diopatía conocida sufre bruscamente una pérdida
drome de Brugada, un síndrome del QT largo o una de consciencia mientras estaba sentado viendo la
miocardiopatía hipertrófica. televisión. En pocos segundos el paciente recupera
3. El síndrome de Brugada se ha asociado con la presencia la consciencia. Acude a urgencias, refiriendo encon-
de mutaciones en el canal de sodio cardiaco, presenta trarse bien. Al realizarse un ECG se constata un
un ECG característico con bloqueo de rama derecha y bloqueo AV 2º Mobitz II. ¿Cuál es el planteamiento
elevación del segmento ST y la muerte súbita puede ser más lógico ante este paciente?
la primera manifestación de la enfermedad.
4. El síndrome del QT largo se caracteriza por la presencia 1. Se le debería ingresar, hacerle un Holter electrocardio-
de un intervalo QT prolongado en el ECG, los pacientes gráfico de 24 h y en función de su resultado, decidir si
pueden presentar episodios de síncope o muerte sú- ponerle un Holter insertable o un marcapasos defini-
bita debidos a taquicardias ventriculares polimórficas tivo.
denominadas “torsade de pointes” y el tratamiento de 2. No requiere más estudios diagnósticos para decidir
elección es la administración de betabloqueantes. que necesita el implante de un marcapasos definitivo.
5. En la miocardiopatía hipertrófica, la muerte súbita 3. Antes de continuar el estudio cardiológico se le debe-
aparece en reposo, sin relación con los esfuerzos y es ría hacer una RM cerebral para descartar origen neu-
debida a la presencia de una obstrucción a la salida de rológico.
sangre del ventrículo izquierdo. 4. Al ser el primer episodio sincopal, bastaría con hacer
un seguimiento en consulta de forma periódica.
Analicemos cada opción:
1. Es cierto que la causa más frecuente de muerte súbita de
origen cardiaco es el infarto agudo de miocardio, normal- Pregunta sencilla en la que nos presentan un síncope de per-
mente debido a la aparición de la fibrilación ventricular. fil cardiogénico (sin pródromos, con recuperación inmediata).
2. También es cierto que tras una muerte súbita recuperada Los bloqueos AV de tipo Mobitz II son indicación directa de
se puede diagnosticar una serie de alteraciones genéticas marcapasos, sin necesidad de realizar pruebas complemen-
predisponentes, como un Brugada, un QT largo o la mio- tarias adicionales, aunque el paciente se encontrara asinto-
cardiopatía hipertrófica. mático. Previamente habría que descartar causas reversibles
3. Esta opción es verdadera y nos hace una descripción resu- (isquemia miocárdica, consumo de fármacos frenadores
mida del síndrome de Brugada: enfermedad genética por o alteraciones iónicas, especialmente en el potasio), pero
alteración en los canales de sodio, con ECG característico igualmente la opción más correcta de las cuatro es la número
consistente en un patrón similar a un bloqueo de rama 2, ya que en el resto ni siquiera se plantea marcapasos de
derecha (rSr’) junto con elevación del ST en V1-V2. entrada.
4. El síndrome del QT largo es cierto que se caracteriza por
un intervalo QT prolongado en el ECG y predispone a la Respuesta: 2
aparición de torsade de pointes o taquicardia helicoidal,
con QRS de morfología y orientación cambiantes que
giran sobre la línea de base. Este síndrome puede ser
congénito o adquirido. El tratamiento de una taquicardia
helicoidal durante la fase aguda, especialmente cuando es MIR 2014
consecuencia de un IAM, incluye sulfato de magnesio que 62. Un paciente de 82 años acude a la consulta por
sirve para profilaxis de nuevas crisis. Si resulta que dicha presentar mareos repentinos y frecuentes, sin pró-
taquicardia es consecuencia de un síndrome de QT largo dromos, de corta duración y que ceden espontánea-
congénito, el tratamiento de éste incluye betabloquean- mente, sin presentar nunca síncope. La exploración
tes, aparte de la posible indicación de un DAI. física y el electrocardiograma basal son normales.
5. Esta opción es claramente falsa. En la miocardiopatía hi- En un registro ambulatorio del electrocardiograma
durante 24 horas se detecta en el periodo vigil fases
pertrófica, la muerte súbita suele ocurrir en situaciones de
de corta duración de ausencia de ondas P previas al
esfuerzo. El riesgo de muerte súbita se ha relacionado con QRS con un ritmo de escape de la unión auriculo-
edad (cuanto más joven más riesgo de muerte súbita=, ventricular con QRS estrecho a 40 lpm y una onda
historia familiar de muerte súbita, historia de síncope no al inicio del segmento ST correspondiente a una P
filiado, gradiente por obstrucción en el tracto de salida del retrógrada. No se detectan periodos de asistolia
ventrículo izquierdo, grosor ventricular máximo, diámetro de superiores a 3 segundos. Ante esto usted diría:
la aurícula izquierda y presencia de taquicardias ventricula-
res no sostenidas. No parece tener relación con el grado de 1. El paciente tiene un bloqueo auriculoventricular de 3.er
disnea. No parece tener relación con el grado de disnea. grado y precisa la implantación de un marcapasos.
2. La ausencia de periodos de asistolia >3 segundos ex-
cluye una causa cardiaca de los mareos.
Respuesta: 5
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sinusal.
1. Pacientes asintomáticos cuando la frecuencia sinusal 3. La durabilidad de las prótesis valvulares biológicas es
es inferior a 50 latidos por minuto. menor que la de las prótesis mecánicas.
2. Presencia de bloqueo AV de primer grado asintomá- 4. Las prótesis valvulares biológicas son menos trombo-
tico cuando el PR es superior a los 200 msg. génicas que las prótesis valvulares mecánicas.
3. El bloqueo alternante de ramas del haz de His.
4. Cualquier situación con bloqueo AV de segundo grado
Mobitz I a nivel nodal.
5. Síncope neurocardiogénico con respuesta cardioinhi-
bidora negativa.
Pregunta sencilla sobre la elección del tipo de prótesis val-
vular (mecánica o biológica). Las prótesis mecánicas son
más duraderas (por lo que se implantan en pacientes más
jóvenes) pero requieren anticoagulación oral permanente
Pregunta polémica en su momento dado que las indicaciones
con inhibidores de la vitamina K e INR objetivo mayor que el
de implantación de marcapasos habían cambiado reciente-
de la fibrilación auricular (en general 2,5-3,5 o 3-4, depen-
mente. La respuesta que se dio por válida fue la opción 3
diendo del tipo de prótesis). Por el contrario, las prótesis
(el bloqueo de rama alternante), que sigue siendo la opción
biológicas tienen la ventaja de no necesitar anticoagulación
más correcta.
oral permanente (sólo los 3 primeros meses), pero tienen
Actualmente, las indicaciones de implantación de marcapa-
una menor durabilidad. Por ello, se implantan en pacientes
sos pueden resumirse en:
de mayor edad (por encima de 70 años; entre 60 y 70 años
• Cualquier bradicardia, o pausa sinusal, SINTOMÁTICA do-
se individualiza).
cumentada (síntomas secundarios a la bradicardia: astenia,
síncope o presíncope…).
Respuesta: 2
• En las siguientes situaciones, pese a ser asintomáticas:
- Pausas sinusales diurnas >3 segundos.
- BAV de 2.º grado tipo Mobitz I de tipo infrahisiano
(infranodal). En el de tipo suprahisiano (nodal) se puede
considerar de forma individual, sobre todo en pacientes MIR 2018
añosos (pero no está indicado en “cualquier BAV de 2.º 4. Pregunta vinculada a la imagen n.º4.
grado Mobitz I nodal” de forma tan categórica).
- BAV de 2.º grado tipo Mobitz II. Mujer de 69 años que acude a consulta externa de
- BAV de 3.er grado o completo. cardiología refiriendo disnea limitante de modera-
- Bloqueo alternante de ramas del haz de His. dos-pequeños esfuerzos instaurada en los últimos
- Bloqueos bi o trifasciculares en los que en el estudio meses. El electrocardiograma muestra fibrilación
auricular con respuesta ventricular controlada. A la
electrofisiológico el intervalo H-V (His-Ventrículo) es
exploración destaca un soplo diastólico. Realizamos
>100 ms. un ecocardiograma transtorácico. ¿Cuál cree que es
Por tanto, según las guías más recientes, el BAV de 2.º grado el diagnóstico más probable de esta paciente?
Mobitz I puede ser indicación de marcapasos, pero no en
todos los casos de forma categórica (sólo en sintomáticos 1. Endocarditis bacteriana
y en asintomáticos infrahisianos; considerándose de forma 2. Estenosis mitral.
individual en los suprahisianos), mientras que antes sólo lo 3. Miocardiopatía hipertrófica.
era en casos sintomáticos. 4. Insuficiencia aórtica.
Respuesta: 3
Cuadro clínico compatible con insuficiencia cardiaca de etio-
logía valvular (soplo diastólico). Nuestra sospecha, antes de
ver la imagen, debe ser estenosis mitral o insuficiencia aór-
Tema 8. Valvulopatías tica (por el soplo diastólico). La presencia de fibrilación auri-
cular, muy frecuente en las valvulopatías mitrales, apoya el
diagnóstico de estenosis mitral. El ecocardiograma, aunque
MIR 2019 no lo sepamos interpretar exactamente, muestra a la derecha
72. Un hombre diagnosticado de estenosis aórtica un flujo Doppler color turbulento (colores chillones; signifi-
grave sintomática con indicación de tratamiento ca que existe aceleración del flujo) atravesando la válvula
quirúrgico, acude a la consulta preoperatoria de mitral, por lo que concluiremos que la paciente tiene este-
cirugía cardiaca. El paciente ha consultado en inter- nosis mitral. Además, el hecho de que el ventrículo izquierdo
net sobre el tratamiento quirúrgico de la estenosis
no esté dilatado y sin embargo la aurícula izquierda esté muy
aórtica grave. ¿Cuál de las siguientes informaciones
de que dispone el paciente es INCORRECTA?
dilatada apoya aún más dicho diagnóstico. Adjuntamos la
imagen explicada para mejorar su comprensión.
1. Las prótesis valvulares mecánicas precisan tratamiento
anticoagulante permanente. Respuesta: 2
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Proyección paraesternal eje largo Proyección apical 4 cámaras detalle, se trata de una mujer de edad intermedia y con
Flujo transmitral
acelerado en
palpitaciones además de disnea, que son aspectos típicos de
VD
diástole
pacientes con prolapso mitral.
VI VD
Aorta
Válvula mitral Respuesta: 3
engrosada AD AI muy
con apertura AI muy dilatada
limitada dilatada
MIR 2017
8. Pregunta vinculada a la imagen n.º8.
VI
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prominente. Al auscultarle se escucha un soplo aórtica en el adulto?
diastólico de alta frecuencia. ¿Cuál es la causa?
1. Reumática.
1. Ductus persistente. 2. Congénita.
2. Disfunción músculo papilar. 3. Degenerativa o calcificada.
3. Estenosis mitral. 4. Post endocarditis.
4. Insuficiencia aórtica. 5. Isquémica.
Pregunta sencilla sobre la semiología de las valvulopatías. Pregunta muy sencilla: la causa más frecuente de esteno-
El paciente tiene soplo diastólico y pulso prominente (pulso sis aórtica es la degenerativa o calcificada del anciano. La
“hiperdinámico”), lo cual es compatible, de las cardiopatías segunda causa en frecuencia es la estenosis sobre válvula
que nos presentan, con una insuficiencia aórtica. El ductus bicúspide.
arterioso persistente daría soplo continuo “en maquinaria”;
la disfunción de músculo papilar produce insuficiencia mitral, Respuesta: 3
que tendría a la auscultación un soplo sistólico; por último,
la estenosis mitral tiene un soplo diastólico pero de baja
frecuencia (se ausculta mejor con la campana del fonendos-
copio), y el pulso no es hiperdinámico.
MIR 2014
Respuesta: 4 68. Paciente de 52 años de edad que refiere disnea de
medianos esfuerzos desde hace 6 meses. No ha
presentado angina ni síncopes. La exploración física
y las pruebas diagnósticas demuestran la existencia
de un gradiente transvalvular aórtico medio de 55
MIR 2015 mmHg y un área calculada de 0,7 cm2. Fracción de
56. La sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo eyección del 65%. El tratamiento que debe indicar-
aparece en: se a este paciente es:
1. Las estenosis de las válvulas cardiacas. 1. Diuréticos y controles más frecuentes por un especia-
2. La coartación de la aorta. lista.
3. La angina de reposo. 2. En caso de aumentar la disnea de esfuerzo, debe prac-
4. Las insuficiencias de las válvulas cardiacas ticarse una dilatación percutánea de la válvula aórtica
5. La fiebre reumática. con catéter de balón.
3. Sustitución de la válvula aórtica por una prótesis/bio-
prótesis.
4. Sustitución de la válvula aórtica por un homoinjerto.
Las insuficiencias valvulares izquierdas (mitral y aórtica) 5. Implante de una válvula percutánea.
producen sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo.
En la insuficiencia mitral, con cada sístole hay parte del
volumen ventricular que vuelve a la aurícula, con lo que en
el latido siguiente bajará al ventrículo ese volumen extra
más el que le tocaba (sobrecarga de volumen). En la insu- Pregunta fácil. Ante una estenosis aórtica severa (que se
ficiencia aórtica, la propia regurgitación valvular aumenta define por un gradiente medio transvalvular >40 mmHg, y un
el volumen de llenado del ventrículo izquierdo en diástole área valvular aórtica <1 cm2) sintomática, existe indicación
(sobrecarga de volumen). Las estenosis valvulares izquierdas, de recambio valvular aórtico por prótesis valvular (en pacien-
en cambio, no producen sobrecarga de volumen. La este- te jóvenes o que tengan indicación de anticoagulación por
nosis mitral no afecta al ventrículo izquierdo, y la estenosis otros motivos se eligen prótesis mecánicas, y en pacientes
aórtica produce sobrecarga de presión. La fiebre reumática mayores o con contraindicaciones para anticoagulación se
produce especialmente estenosis mitral. La coartación de eligen válvulas biológicas). El implante de válvula aórtica
aorta produce sobrecarga de presión, y la angina (durante transcatéter (TAVI) puede realizarse de manera percutánea
el episodio de angina) produce hipocontractilidad que puede (habitualmente por vía femoral) o transapical, y se reserva
conllevar aumentos de presión intraventricular (sobrecarga para pacientes con alto riesgo quirúrgico o en los que la
de presión). cirugía está directamente contraindicada.
Respuesta: 4 Respuesta: 3
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MIR 2014
Pregunta de baja dificultad que presenta la exploración típica
74. En la elección del tipo de prótesis valvular cardiaca
(biológica o mecánica) a implantar en un paciente
de una insuficiencia tricuspídea. Pulso venosos con despari-
se deben considerar diversos aspectos y caracterís- ción de seno “x” y onda “v” prominente, auscultación de
ticas del enfermo y de la prótesis. Atendiendo a lo soplo holosistólico en 5.º espacio intercostal izquierdo que
mencionado, señale el enunciado INCORRECTO: aumenta con la inspiración (signo de Rivera-Carvallo). Los
soplos de la insuficiencia aórtica y pulmonar son diastólicos.
1. La anticoagulación permanente es necesaria en las El soplo de la estenosis aórtica es un soplo sistólico rom-
prótesis mecánicas. boidal a nivel de foco aórtico que se irradia a carótidas. La
2. En general las prótesis biológicas se indican en pacien- duda podría surgir con la insuficiencia mitral, que origina
tes jóvenes, con esperanza de vida larga.
un soplo tabién holosistólico, pero localizado en 4.º espacio
3. Las prótesis biológicas estarían indicadas en casos que
presenten contraindicación formal para la anticoagu-
intercostal izquierdo e irradiado a axila, que no varía con la
lación. respiración.
4. La velocidad de deterioro estructural de una prótesis
biológica es inversamente proporcional a la edad del Respuesta: 3
sujeto.
5. Las prótesis biológicas no precisan anticoagulación
permanente.
MIR 2013
86. ¿Qué exploración aconsejaría en primer lugar a un
Las prótesis valvulares biológicas se eligen cada vez más paciente de 82 años que refiere angina de esfuerzo
respecto a las mecánicas, debido a que la mejoría de los y que a la auscultación presenta un soplo sistólico
materiales está aumentando su durabilidad. En general, eyectivo de intensidad 3/6?
debido a su mayor duración, se prefieren válvulas mecánicas
en pacientes jóvenes (para evitar reintervenciones); también 1. Una prueba de esfuerzo.
se prefieren en pacientes con otras indicaciones de anticoa- 2. Una coronariografía.
gulación (p. ej., fibrilación auricular), dado que su principal 3. Un Ecocardiograma de ejercicio.
4. Un TC coronario.
problema es la necesidad de mantener anticoagulación oral
5. Un Ecocardiograma-Doppler.
con acenocumarol de por vida. Por el contrario, las válvulas
biológicas se indican en pacientes mayores o que tengan
contraindicaciones para la anticoagulación; se suelen evi-
tar en pacientes con riesgo de deterioro protésico precoz
(son los pacientes con tendencia a que se les “calcifiquen Paciente con angina de esfuerzo y soplo sistólico eyectivo
las arterias”, como los pacientes con insuficiencia renal). que debe hacernos sospechar valvulopatía, en concreto una
Paradójicamente, en los ancianos la velocidad de deterioro estenosis aórtica. Ante dicha posibilidad, la prueba de elec-
protésico en válvulas biológicas es menor que en jóvenes, ción es el ecocardiograma Doppler transtorácico. Si la angina
lo que anima aun más a implantar este tipo de válvulas en de esfuerzo no se acompañara del soplo, la primera sospecha
ancianos. sería enfermedad coronaria.
Respuesta: 2 Respuesta: 5
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típico y sencillo de estenosis aórtica (EAo) degenerativa. que padece este paciente ¿cuál de las siguientes
Varón anciano con disnea de 1 año de evolución que acude afirmaciones es FALSA?
ahora por síncope (dos de los síntomas evolutivos típicos de
la EAo). En la exploración presenta un soplo típico e incon- 1. Antes de plantear un tratamiento es importante prac-
fundible de EAo: sistólico, en foco Ao e irradiado a carótidas. ticar un cateterismo del lado izquierdo del corazón y
de las arterias coronarias.
El soplo de insuficiencia mitral sería pansistólico e irradiado
2. El pronóstico de vida de este paciente sin ningún tra-
a axila; el soplo de la miocardiopatía hipertrófica mesosistó- tamiento es entre 2 y 3 años desde el momento del
lico, no irradiado a carótidas (y además no sería típico de la diagnóstico.
edad del paciente), y la miocardiopatía dilatada, de presentar 3. Se debe recomendar al paciente evitar el ejercicio físico
soplos, se asociaría más frecuentemente a un soplo de insu- excesivo.
ficiencia mitral (funcional, por dilatación del anillo mitral). 4. En este paciente no es posible el tratamiento quirúr-
gico por el elevado riesgo de complicaciones y morta-
Respuesta: 2 lidad al ser un paciente de edad avanzada.
5. Antes de plantear un tratamiento es importante prac-
ticar un ecocardiograma.
MIR 2011
46. Una mujer de 53 años presenta una estenosis mitral Nuestra hipótesis diagnóstica debe ser la estenosis aórtica,
moderada aislada, mantiene ritmo sinusal, presenta probablemente severa, sintomática en forma de disnea y
buena capacidad funcional y sigue revisiones perió- síncope de esfuerzo. Se debe confirmar dicho diagnóstico
dicas. En la exploración física esperaría encontrar: mediante un ecocardiograma. En ese caso el tratamiento
a realizar es la sustitución valvular aórtica quirúrgica, pre-
1. Soplo mesodiástólico en foco mitral, posible chasquido
de apertura previo y tonos cardiacos rítmicos.
vio cateterismo para confirmar o descartar la enfermedad
2. Soplo mesosistólico y diastólico en borde esternal iz- coronaria asociada. Dicho tratamiento es necesario para
quierdo. aumentar la supervivencia del paciente, que se encuentra
3. Soplo protodiastólico en foco mitral, tonos cardiacos limitada a 2-3 años desde el diagnóstico de una estenosis
irregulares y soplo sistólico aórtico. aórtica sintomática en forma de síncope y disnea. La edad,
4. Soplo protodiastólico en foco mitral e hipertensión ar- per se, no es contraindicación para el tratamiento quirúrgico
terial sistólica. (cierto es que eleva la mortalidad perioperatoria, pero debe
5. Soplo telesistólico mitral irradiado a axila. asociarse otra comorbilidad para desestimar el tratamiento
quirúrgico, p. ej., EPOC, insuficiencia renal crónica, disfun-
ción ventricular sistólica, hipertensión pulmonar, etc.: opción
La paciente tiene una estenosis mitral moderada aislada (sin 4 falsa). Cuando dicho riesgo sea realmente elevado estaría
otras valvulopatías asociadas) y ritmo sinusal. Por tanto, sus indicado el implante de una prótesis aórtica por vía percu-
tonos serán rítmicos y sólo escucharemos un soplo diastólico, tánea o transapical (técnica que se conoce como transaortic
el propio de la estenosis mitral, asociado o no a un chasquido valve implantation o TAVI, y que consiste en implantar una
de apertura y al retumbo presistólico (el refuerzo del soplo especie de “stent valvulado” bien por vía percutánea o bien
en telediástole por la contracción auricular). La respuesta por vía transapical).
que más se ajusta es la planteada en la opción 1. La única
que podría dar dudas es la opción 4, pero “protodiastólico” Respuesta: 4
implica “inicio” de la diástole, y el soplo de estenosis mitral
no se inicia hasta que se ha abierto la válvula mitral tras el
chasquido. Además, la HTA en este caso no pinta absoluta-
mente nada. MIR 2010
42. Un paciente de 68 años presenta palpitaciones y
Respuesta: 1 disnea de esfuerzo moderado. En la exploración
destaca una tensión arterial de 195/42 mmHg, 94
latidos por minuto, un soplo sistólico y diastólico
precoz en borde esternal izquierdo junto con tercer
y cuarto tono izquierdo. El diagnóstico de presun-
MIR 2011 ción sería:
47. Un hombre de 85 años sin antecedentes previos
refiere que desde hace meses tiene disnea y fatiga 1. Miocardiopatía hipertrófica no obstructiva.
ante los esfuerzos. Además esta semana cuando 2. Miocardiopatía no compactada.
subía por una cuesta ha perdido de forma brusca el 3. Comunicación interauricular.
conocimiento y se ha recuperado en pocos segun- 4. Hipertiroidismo.
dos sin ninguna consecuencia. La presión arterial es 5. Insuficiencia aórtica.
100/60 mmHg y se ausculta un soplo mesosistólico
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Se trata de un cuadro bastante típico: el de la insuficiencia Pregunta sobre el tratamiento de la estenosis aórtica
aórtica (respuesta 5 correcta). Hay diversos datos que nos (EAo). Toda EAo grave y sintomática (como la del caso que
ayudan a sospechar esta entidad: presión diferencial (pre- nos ocupa) es tributaria de tratamiento intervencionista y
sión de pulso) muy aumentada (195/42), soplo diastólico en esta patología la técnica de elección es la sustitución
precoz y tercer ruido por sobrecarga de volumen. El soplo valvular. Como el paciente es menor de 65 años, la prótesis
sistólico acompañante puede confundirnos, pero se debe a la indicada sería la mecánica (pues las biológicas tienen una
sobrecarga de volumen a la que está sometido el ventrículo vida media más corta, de unos 10-20 años, y la esperanza de
izquierdo por la regurgitación aórtica (se trata de un soplo vida de este paciente será a priori mayor), a no ser que estu-
de hiperaflujo). La semiología es bastante clara y el aumento viera contraindicada la anticoagulación permanente, en cuyo
de la presión de pulso junto con el soplo diastólico precoz caso se implantaría una biológica (que no precisa un régimen
descartan el resto de las opciones de la pregunta. de anticoagulación indefinido, aunque en el futuro podrá ser
Como curiosidad, decir que la miocardiopatía no compactada necesario el recambio de la válvula) (respuesta 3 correcta).
es una entidad de reciente descripción. Se caracteriza por la A grandes rasgos, el tratamiento intervencionista de elección
presencia de una extensa capa trabeculada de miocardio con en las otras valvulopatías izquierdas (cuando está indicado)
múltiples y profundos recesos intertrabeculares sobre el lado es el siguiente:
endocavitario de la porción compactada de la pared ven- • En la estenosis mitral (EM), la valvuloplastia percu-
tricular. Es probablemente secundaria a una detención del tánea con catéter-balón (VPCB), siempre que la válvula
proceso normal de compactación de la pared ventricular que no esté muy deteriorada, no haya trombos en la aurícula
ocurre tempranamente en la vida fetal. Clínicamente pre- izquierda y no haya una insuficiencia mitral significativa
senta insuficiencia cardiaca (habitualmente severa), embolia concomitante (en cuyo caso se haría sustitución valvular).
sistémica, arritmias o muerte súbita. Se ha descrito la asocia- • En la insuficiencia mitral (IM), la reparación valvular
ción con otras cardiopatías congénitas y con enfermedades quirúrgica.
neuromusculares. El diagnóstico se establece mediante • En la insuficiencia aórtica (IAo), la sustitución valvular
ecocardiografía o RM. No existe tratamiento específico de por prótesis (aunque en algunos centros se empieza a rea-
esta entidad, pudiendo ofrecer al paciente solamente el lizar reparación valvular).
tratamiento general de la insuficiencia cardiaca. La anticoa-
gulación está indicada cuando se dan episodios embólicos. Respuesta: 3
Respuesta: 5
MIR 2009
26. Cuando un paciente con estenosis valvular mitral
MIR 2010 presenta un electrocardiograma con aumento del
50. Paciente de 52 años que refiere disnea de medianos voltaje de la onda “r” en precordiales derechas y
esfuerzos desde hace 6 meses. No ha presentado una desviación del eje eléctrico a la derecha, nos
ningún episodio de angina ni síncope. La explora- sugiere:
ción física y las pruebas diagnósticas demuestran
la existencia de una estenosis valvular aórtica cal- 1. Asociación de estenosis valvular tricúspide significa-
cificada, con un área valvular de 0,7 cm2, gradiente tiva.
transvalvular aórtico de 55 mmHg, fracción eyec- 2. Asociación de estenosis aórtica severa.
ción ventricular izquierda normal. El tratamiento 3. Asociación de insuficiencia mitral.
que debe indicarse a este enfermo es el siguiente: 4. Hipertensión pulmonar grave.
5. Infarto inferior.
1. Tratamiento conservador con controles anuales por un
cardiólogo.
2. En caso de aumentar la disnea de esfuerzo, debe prac-
El ECG típico de los pacientes con estenosis mitral muestra
ticarse una dilatación percutánea de la estenosis con
catéter balón.
un crecimiento de la aurícula izquierda (aumento de la onda
3. Sustitución valvular aórtica con una prótesis mecánica P) en ritmo sinusal o bien la caída en fibrilación auricular.
o bioprótesis (si la anticoagulación permanente está Cuando existe hipertensión pulmonar grave asociada, la
contraindicada). onda P demuestra crecimiento de la aurícula derecha, siendo
4. Reparación valvular aórtica mediante decalcificación alta y picuda en II y positiva en V1. Además, en estos casos,
valvular. el eje se desvía a la derecha y aparecen signos de hipertrofia
5. Homoinjerto valvular aórtico. del ventrículo derecho, como es el aumento de la onda “r”
en precordiales derechas (respuesta 4 correcta).
Respuesta: 4
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ticado de estenosis valvular aórtica severa dege- lada.
nerativa calcificada que conserva ritmo sinusal y la 4. La disfunción endotelial por desequilibrio en la produc-
función ventricular izquierda dentro de parámetros ción de sustancias vasodilatadoras y antiinflamatorias
normales. ¿Cuál cree usted que sería la actitud tera- y sustancias vasoconstrictoras o proinflamatorias, no
péutica correcta? parece ser el desencadenante de la enfermedad según
las últimas hipótesis.
1. No está indicada la intervención por su avanzada edad.
2. Estaría indicada la intervención pero esperando al de-
terioro de la función ventricular izquierda.
3. Está indicada la intervención para plastia valvular. Pregunta difícil sobre fisiopatología. El principal factor res-
4. Está indicada la intervención quirúrgica para sustitu- ponsable del desarrollo de HTA es la disfunción endotelial,
ción valvular aórtica por una prótesis mecánica y pos- y de manera secundaria una activación excesiva del siste-
terior anticoagulación oral de por vida. ma renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), no el sistema
5. Está indicada la intervención quirúrgica para sustitu-
nervioso simpático (SNS). La disfunción endotelial se define
ción valvular aórtica por una prótesis biológica y así
evitar la anticoagulación oral. como un disbalance entre sustancias vasodilatadoras como
el óxido nítrico, cuya secreción disminuye, y otras vasocons-
trictoras como la endotelina y proinflamatorias como la IL-1,
cuya secreción aumenta. En cuanto al arsenal terapéutico de
En todos los pacientes con estenosis aórtica severa y sinto- la HTA, actuamos frente al SRAA con IECA/ARA-II, y frente
mática, es de elección el tratamiento quirúrgico mediante al SNS, también implicado en la fisiopatología, con beta-
sustitución valvular por prótesis. Sólo en los niños con este- bloqueantes (que no se emplean de primera elección a día de
nosis congénitas puede intentarse primero realizar una valvu- hoy salvo que el paciente tenga otra indicación concreta para
loplastia percutánea o una comisurotomía quirúrgica, aunque recibirlos). La opción correcta es la 2: el aumento de presión
se trata de una medida provisional (respuestas 1, 2 y 3 falsas). intrarterial produce hipertrofia de la capa muscular media
Respecto al tipo de prótesis que emplearemos, las prótesis de las arterias, lo que aumenta por otra parte su rigidez. La
mecánicas se reservan para pacientes jóvenes (menores de presentación de la HTA como HTA sistólica aislada es típica
60-65 años) o que requieran anticoagulación por otro moti- de los ancianos, no de los pacientes jóvenes.
vo. Estas prótesis son más duraderas, pero requieren anticoa-
gulación de por vida. Las prótesis biológicas se emplean en Respuesta: 2
pacientes mayores (como el de nuestro caso clínico) o bien
cuando está contraindicada la anticoagulación crónica. En
estos casos sólo es necesario un tratamiento antitrombótico
durante los tres primeros meses (hasta la endotelización de
MIR 2018
la superficie protésica) y posteriormente AAS de manera
indefinida (no es por tanto necesaria la anticoagulación 2. Pregunta vinculada a la imagen n.º2.
oral a largo plazo). Por todo lo dicho previamente, la opción
Hombre de 40 años con hipertensión arterial, en
correcta en este caso es la 5, siendo falsa la opción 4. tratamiento con enalapril, amlodipino e hidroclo-
rotiazida a dosis plenas. En consulta tiene cifras
Respuesta: 5 de presión arterial por encima de 150/100 mmHg y
el resultado de la Monitorización Ambulatoria de
la Presión Arterial (MAPA) de 24 horas se muestra
en la imagen. La franja sombreada de la derecha
indica el periodo de sueño. Asegura cumplir bien
el tratamiento, hace ejercicio a diario y come con
Tema 9. Hipertensión arterial poca sal. No toma medicamentos que puedan subir
la presión arterial. ¿Cuál es la actitud más correcta
MIR 2019 en este momento?
68. En relación con la fisiopatología de la hipertensión 1. Mantener su tratamiento actual sin cambios y repetir
arterial (HTA), la respuesta correcta es: la MAPA en 6 meses.
2. Asociar un antialdosterónico, suspender la hidrocloro-
1. El sistema nervioso simpático es el principal responsa- tiazida y revisar en consulta en 6 meses.
ble del desarrollo de la enfermedad vascular y uno de 3. Asociar olmesartán y repetir la MAPA en 6 meses.
los principales focos de atención terapéutica. 4. Plantear estudio para descartar causas de hipertensión
2. Entre los cambios estructurales de la HTA se encuen- secundaria y asociar un cuarto fármaco.
tran la hipertrofia de la capa media de las arterias de
resistencia y la rigidez de las grandes arterias.
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MIR 2016
Ante la sospecha de HTA refractaria (PA elevada a pesar de
58. ¿Cuál de los siguientes síntomas asociados con la
3 fármacos, siendo uno de ellos diurético) se debe pedir un
hipertensión arterial tiene peor pronóstico?
MAPA para identificar si existe de verdad HTA refractaria, o
bien las cifras de PA elevadas que obtenemos en la consul- 1. Pérdida brusca de fuerza de pierna y brazo derechos
ta se deben a un fenómeno de bata blanca. En el registro de 10 minutos de duración.
del MAPA vienen marcadas con líneas horizontales negras 2. Epistaxis de 30 minutos de duración.
las cifras de PA de normalidad para el día (a la izquierda: 3. Cefalea nucal vespertina.
135/85 mmHg) y para la noche (a la derecha: 120/75 mmHg). 4. Taquicardia y temblor.
Observamos cómo tanto la PAS (en rojo) como la PAD (en
azul) del sujeto están sistemáticamente por encima de dichos
Pregunta que se puede contestar con un poco de sentido
valores normales. Por tanto, diagnosticamos de verdadera
común. Nos ponen presentaciones clínicas posibles de un
HTA refractaria. Lo siguiente será por lo tanto descartar
paciente hipertenso. La opción 4 es muy inespecífica y podría
causas de HTA secundaria, así como añadir algún otro anti-
estar en contexto con una crisis hipertensiva, pero también
hipertensivo para intentar controlar la PA.
con una crisis de ansiedad. La opción 3 es una de las mani-
festaciones clínicas habituales de la hipertensión arterial mal
Respuesta: 4
controlada (cefalea). La opción 2 también puede ser indica-
tiva de crisis hipertensiva, o de hipertensión arterial con mal
control. Y, por último, la opción 1 indica que el paciente está
teniendo un ictus (o al menos un AIT) y por tanto es la que
implica un peor pronóstico.
Respuesta: 1
MIR 2016
174. Hombre de 87 años con antecedentes de hiperten-
MIR 2017 sión y gonartrosis. Situación basal con autonomía
62. Un hombre de 47 años sin antecedentes de interés, funcional y cognitiva plena que le permite continuar
es diagnosticado de hipertensión arterial hace un viviendo solo en la comunidad. Realiza tratamiento
año. Sigue tratamiento con amlodipino 10 mg (1-0- habitual con perindopril y diurético tiazídico para
0) y losartan/hidroclorotiazida 100/25 mg (1-0-0), y control de la presión arterial y toma de forma ruti-
realiza dieta hiposódica, con buena adherencia. A naria ibuprofeno 1800 mg/día para control de los
pesar de ello tiene cifras de PA 168/92 mmHg. ¿Cuál síntomas derivados de su gonartrosis. Tras control
es el siguiente paso a realizar? rutinario se objetiva, de forma persistente, una pre-
sión arterial de 190 y TAD 80 mmHg. ¿Cuál sería la
1. Añadir un cuarto fármaco. modificación terapéutica más razonable para conse-
2. Incrementar la dosis de alguno de los que está to- guir el control de las cifras tensionales?
mando.
3. Realizar una monitorización ambulatoria de la presión 1. Añadiría un bloqueante del calcio.
arterial (MAPA). 2. Aumentaría la dosis de hidroclorotiazida a 25 mg/día.
4. Realizar un estudio para descartar hipertensión arterial 3. Cambiaría el ibuprofeno por paracetamol para evitar
secundaria. la posible influencia del mismo sobre el efecto de los
hipotensores.
4. Añadiría un bloqueante alfa por la elevada prevalencia
de síndrome prostático en varones de esta edad.
Pregunta impugnable, dado que en el paciente que nos
presenta existen dos opciones válidas. Es un caso de hiper-
tensión arterial resistente al tratamiento, dado que no se ha Hipertensión arterial en un anciano que no se controla con
conseguido controlar con 3 fármacos, siendo uno de ellos un 2 fármacos (no podemos llamarla resistente porque necesita
diurético. En estos casos se deben descartar causas secunda- tratamiento con 3 fármacos). Si no hubiera nada más en el
rias de HTA (opción 4); también puede ser útil realizar una enunciado, lo que habría que hacer es añadir un tercer fár-
monitorización ambulatoria de PA (MAPA), para observar las maco para intentar controlar la presión arterial. Sin embargo,
cifras de PA a lo largo del día y comprobar si se trata de un nos dicen que el paciente toma dosis alta de ibuprofeno a
caso de HTA verdaderamente resistente o bien existía efecto diario. Los AINE son una de las causas de hipertensión arte-
de bata blanca. rial secundaria o de mal control de la PA en pacientes con
hipertensión arterial esencial. Lo primero que debemos hacer
Respuesta: 3 es suspender el AINE y valorar la respuesta de la PA.
Respuesta: 3
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activo. En estudio por hipertensión arterial refrac- (presión diastólica >140 mmHg) con evidencia de
taria sin evidencia de daño cardiaco o renal hasta el daño vascular (hemorragias y/o exudados retinia-
momento. Refiere cefalea matutina con hipersom- nos y/o edema de papila) es más característico de:
nia diurna. Se realiza MAPA (monitorización ambu-
latoria de presión arterial 24 horas) y se confirma 1. Hipertensión arterial de inicio.
hipertensión arterial a pesar de 3 fármacos, uno 2. Hipertensión arterial no controlada.
de ellos diurético, objetivándose presiones arteria- 3. Urgencia hipertensiva.
les nocturnas más elevadas que las diurnas. ¿Qué 4. Hipertensión arterial maligna.
prueba diagnóstica solicitaría a continuación con su 5. Emergencia hipertensiva.
sospecha clínica?
Respuesta: 3 1. Hidroclorotiazida.
2. Amlodipino.
3. Losartán.
4. Enalaprilo.
MIR 2014
5. Diltiazem.
70. Le envían a la consulta de hipertensión arterial los
siguientes pacientes. Señale en cuál NO sospecharía
una hipertensión secundaria:
La hipeuricemia es un efecto secundario frecuente de los
1. Mujer de 25 años con un soplo abdominal. diuréticos, y de ahí que no se deban administrar en caso de
2. Hipertensión arterial con hipopotasemia en un hombre
gota. Los diuréticos de asa y las tiazidas reducen la excreción
de 50 años que no toma fármacos.
3. Mujer de 55 años con índice de masa corporal 28 y de ácido úrico.
dislipemia.
4. Mujer de 78 años que desde hace 3 meses no se con- Respuesta: 1
trola con 3 fármacos.
5. Hombre de 60 años con somnolencia diurna, cefalea
matutina y roncador.
MIR 2012
La causa más frecuente de hipertensión arterial (HTA) es la
227. La expresión clínica más frecuente de la hiperten-
idiopática o esencial, pero en el 10% de los casos hay que
sión arterial esencial es:
descartar causas secundarias de HTA. Sospecharemos HTA
secundaria cuando aparece en individuos jóvenes (opción 1), 1. Ninguna.
es difícil de controlar con fármacos (opción 4), se acompaña 2. Cefalea.
de síntomas que orientan a una etiología secundaria (hiperal- 3. Astenia.
dosteronismo primario opción 2, SAOS opción 5) o presentan 4. Disnea.
episodios precoces de HTA maligna. 5. Epistaxis.
Respuesta: 3
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
La hipertensión arterial esencial es aquélla de causa no La paciente es hipertensa y se deberá seguir tratamiento a
identificable. Aunque la epistaxis o la cefalea son manifesta- pesar de estar embarazada. Tanto los IECA como los ARAII
ciones inespecíficas pero típicas de la hipertensión arterial, la están contraindicados en el embarazo. La opción correcta
expresión clínica más frecuente es la ausencia de síntomas. es cambiar a alfametildopa (opción 5), que es uno de los
fármacos antihipertensivos más utilizados y seguros en el
Respuesta: 1 embarazo.
Respuesta: 5
MIR 2011
49. Enfermo de 60 años con cardiopatía hipertensiva
grave con engrosamiento de las paredes del ven- MIR 2010
trículo izquierdo y con función sistólica normal. 49. Respecto a la hipertensión arterial en el anciano, es
Había acudido a una fiesta de despedida de soltero cierto que:
y comió, como los demás, embutidos y mariscos.
Varias horas después comenzó con disnea y ortop- 1. Rara vez se produce en ellos el fenómeno de “bata-
nea. No refería dolor torácico. Su TA estaba en blanca”.
torno a 150/95 mmHg como había tenido otras 2. En esta edad no es necesario reducir la sal en la dieta.
veces. Se auscultaron crepitantes pulmonares bila- 3. Los bloqueantes adrenérgicos alfa tienen preferencia
terales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? al elegir el tratamiento farmacológico.
4. No produce beneficio tratar la hipertensión arterial en
1. Crisis hipertensiva. mayores de 80 años de edad.
2. Insuficiencia cardiaca diastólica. 5. La cifra de presión sistólica es mejor predictor de car-
3. Insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica. diopatía isquémica que la de diastólica.
4. Derrame pericárdico.
5. Tromboembolismo pulmonar.
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Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular
El tratamiento de la hipertensión en la vejez se asocia a un • La respuesta 4 es falsa, pues los antihipertensivos, además
CD
descenso de los eventos cardiovasculares (respuesta 4 falsa), de reducir la tensión arterial, afectan a diferentes media-
estando especialmente indicado iniciar el tratamiento con dores que contribuyen a la hipertrofia ventricular de forma
medidas no farmacológicas (sobre todo si se tiene en cuenta independiente a la simple respuesta a la sobrecarga de pre-
que la hipertensión sensible a la sal es más frecuente) (res- sión: por ejemplo, se sabe que la angiotensina II, además
puesta 2 falsa). Por otro lado todos los fármacos han demos- de su efecto vasoconstrictor y de estimular a la aldosterona
trado su eficacia para reducir la presión arterial en pacientes y al SNS, tiene por sí sola un efecto mitógeno sobre los
de edad avanzada, por lo que el uso de uno u otro deberá miocitos, contribuyendo directamente al desarrollo de la
individualizarse en función de las comorbilidades de cada hipertrofia ventricular.
paciente (es decir, que los alfabloqueantes sólo tendrían • La respuesta 5 es falsa, pues como sabemos, una de las in-
preferencia en los casos con hipertrofia benigna de próstata) dicaciones principales para el uso de betabloqueantes es la
(respuesta 3 falsa). insuficiencia ventricular sistólica, donde se ha demostrado
Aparte de la hipertensión sistólica aislada, los pacientes de que aumentan la supervivencia.
edad avanzada también presentan con mayor frecuencia
hipotensión ortostática, hipertensión resistente al tratamien- Respuesta: 3
to y fenómeno de “bata blanca” (este último sobre todo en
mujeres) (respuesta 1 falsa).
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Respuesta: 4
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MIR 2018
Pregunta difícil por el modo en que se realiza la pregunta
69. Señale la respuesta FALSA en relación al tratamien-
CD
(método hemodinámico “más importante”). Si selecciona-
to quirúrgico de los aneurismas de aorta torácica:
mos el método diagnóstico de mayor utilidad o más impor-
1. La sustitución de la aorta aneurismática por un injerto tante en la práctica clínica habitual (no el gold standard o
está indicada cuando el diámetro de la aorta ascen- el mejor), deberemos marcar el índice tobillo-brazo (ITB). Es
dente es mayor de 4,5 cm. la prueba más rápida, accesible y fácil, y por ello la primera
2. En pacientes con diagnóstico de enfermedad de Mar- prueba a realizar en una sospecha de oclusión arterial cróni-
fan o válvula aórtica bicúspide, se considerará el tra- ca. Compara la presión sistólica de las arterias de los tobillos
tamiento quirúrgico cuando la aorta tenga entre 4 y 5 con las arterias braquiales. En condiciones normales, las pre-
cm de diámetro. siones en pierna y brazo son similares (ITB igual o mayor a 1).
3. Se considera necesario intervenir sobre la aorta torá-
Si el valor es <0,9-1 indica isquemia, y <0,4 isquemia grave.
cica descendente aneurismática si su diámetro es su-
perior a 6 cm.
4. Se recomienda sustituir la aorta aneurismática cuando, Respuesta: 3
en un periodo de 1 año, se observa un incremento del
diámetro del aneurisma de más de 1 cm.
MIR 2016
Pregunta compleja e impugnable (aunque no fue anulada 10. Pregunta vinculada a la imagen n.º 10.
por el Ministerio) dado que las tres primeras opciones son
falsas, y por lo tanto tendremos que marcar la “más falsa de Señale en qué tipo de la clasificación de De Bakey
todas”. La opción 1 es muy falsa, dado que el diámetro para se podría incluir la patología que se muestra en la
indicar intervención en cualquier región de la aorta es ≥55 imagen:
mm (en pacientes asintomáticos y sin válvula aórtica bicús-
1. Tipo I.
pide ni colagenopatías). La opción 2 es falsa pero menos,
2. Tipo II.
dado que el diámetro para indicar intervención en Mafan es 3. Tipo III.
≥45-50 mm (si hay o no hay factores de riesgo), y en presen- 4. Para poder clasificarla, se debe de apreciar la zona de
cia de válvula aórtica bicúspide es ≥50-55 mm (si hay o no reentrada distal a la luz de la aorta, lo que no se visua-
hay factores de riesgo); así, el rango 4-5 cm incluye a parte liza en la imagen.
de dichos pacientes (opción falsa, pero menos que la 1). La
opción 3 es falsa porque el diámetro para intervenir la aorta
torácica descendente son ≥55 mm, pero por dicho motivo si
nos encontramos una aorta >6 cm “es necesario intervenir” Pregunta puramente teórica sobre la disección de aorta. La
(menos falsa que la 1). Por último, la opción 4 es correcta, clasificación de De Bakey no se emplea en la práctica clínica
aunque se aplica especialmente para los aneurismas de aorta (probablemente la pregunta la haya puesto un radiólogo y no
abdominal. un cardiólogo) y clasifica las disecciones en 3 grupos: I (impli-
ca tanto aorta ascendente como descendente), II (implica
Respuesta: 1 sólo aorta ascendente) y III (implica sólo aorta descendente).
La interpretación de la imagen es sencilla dado que es una
reconstrucción tridimensional de TC, en la cual se ve la disec-
ción como si la estuvieras viendo en una pieza anatómica. La
disección comienza en la aorta descendente, apreciándose
MIR 2017
un afilamiento progresivo de su luz; se trata por lo tanto
66. El método hemodinámico más importante en el
de un tipo III de De Bakey. La clasificación empleada en la
diagnóstico de la isquemia crónica de las extremi-
práctica clínica de las disecciones de aorta es la de Stanford
dades inferiores es:
porque implica decisiones clínicas: tipo A (involucra aorta
1. El método hemodinámico más importante en el diag- ascendente: emergencia quirúrgica) y tipo B (no involucra
nóstico de la isquemia crónica de las extremidades in- aorta ascendente: manejo inicial conservador).
feriores es:
2. Medición segmentaria de presiones. Respuesta: 3
3. Valoración del índice tobillo-brazo o índice de Yao.
4. Pletismografía a nivel distal de las extremidades.
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la disección aórtica, el hematoma intramural aórti- una disminución brusca de la perfusión arterial. Es
co y la úlcera aterosclerótica penetrante. Respecto importante diferenciar entre trombosis y embolia
a las consideraciones diagnósticas y terapéuticas de arterial para poder indicar el tratamiento más ade-
esta entidad, señale la afirmación CORRECTA: cuado. ¿Cuál de las siguientes es la correcta?
1. Actualmente, en nuestro medio, el diagnóstico de esta 1. La presencia de foco embolígeno y pulsos distales en
patología se establece rutinariamente mediante arte- la extremidad contralateral hace sospechar una trom-
riografía percutánea. bosis arterial.
2. La tomografía computarizada no es una buena técnica 2. Si el paciente tiene antecedentes de claudicación y la
de imagen para su diagnóstico. clínica es de inicio brusco sospecharemos embolia ar-
3. Las técnicas ecocardiográficas no suelen aportar datos terial en primer lugar.
de interés en el diagnóstico y estudio de estas entida- 3. Si la extremidad contralateral tiene todos los pulsos
des nosológicas. presentes y la clínica se inicia de forma lenta, sospe-
4. Se considera disección o hematoma intramural aórtico charemos una trombosis arterial.
tipo A de Stanford cuando está afectada la aorta as- 4. Si la clínica se inicia de forma brusca en un paciente
cendente sea cual fuese el lugar de origen de la lesión con foco embolígeno sospecharemos una embolia ar-
o su extensión. terial.
5. La indicación quirúrgica de una disección aórtica es 5. Si el paciente es portador de una derivación arterial
independiente de la afectación de la aorta ascendente. previa sospecharemos de embolia arterial.
Respuesta: 4 Respuesta: 4
Respuesta: 3
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2013
Nos presentan el caso de un paciente intervenido quirúrgi-
88. Ante un paciente de 50 años con sospecha clínica
camente de bypass aortocoronario y al que se le ha implan- de disección aguda de aorta tipo A (clasificación de
tado un balón de contrapulsación, siendo ambos factores Stanford) en situación inestable (dolor precordial
de riesgo para roturas de placa de ateroma. Clínicamente, agudo, hipotensión arterial ligera y ansiedad inten-
presenta también lesiones cutánes compatibles con dicho sa), indique el estudio diagnóstico pertinente para
cuadro (livedo reticularis y lesiones parcheadas). Por el tipo confirmar el diagnóstico e identificar los detalles
de lesiones se debería realizar diagnóstico diferencial con anatómicos previos a la cirugía:
vasculitis como Churg-Strauss o panarteritis nodosa (opción
1 correcta). El órgano afectado más habitualmente es el 1. Tomografía computarizada.
2. Ecocardiografía transesofágica.
riñón (opción 4 incorrecta), pudiendo evolucionar la nefropa-
3. Ecocardiografía transtorácica.
tía en meses (opción 3 correcta). El tratamiento es de soporte 4. Resonancia magnética.
con hipolipemiantes, antihipertensivos, y suspención de 5. Aortografía.
consumo de tabaco. Ningún fármaco ha demostrado mejorar
la evolución (opción 2 correcta). El diagnóstico de certeza se
realizaría con biopsia de las lesiones cutáneas y análisis al
microscopio de luz polarizada, donde se objetivan cristales Paciente con sospecha de disección aórtica aguda tipo A y
birrefringentes rodeados de granuloma a cuerpo extraño. situación clínica inestable en el que nos preguntan la prue-
ba a realizar para confirmar el diagnóstico. Pregunta muy
Respuesta: 4 controvertida y dudosa por existir dos posibles pruebas a
realizar, el ecocardiograma transesofágico (ETE) y la TC. La
arteriografía y RM son pruebas descartables por ser poco
accesibles y lentas en una situación urgente. El ecocardio-
grama trasntorácico (ETT) no permite siempre visualizar
adecuadamente la raíz aórtica, aorta ascendente y arco
MIR 2013
aórtico, por lo que es un método poco sensible para el
87. Mujer de 70 años, hipertensa y diabética que ha tra- diagnóstico de disección de aorta. El ETE se ha considerado
bajado de dependienta toda su vida. Consulta por
siempre de elección en esta situación por ser rápido y no
una lesión maleolar interna en la pierna derecha
con intenso dolor durante todo el día que empeora radiar, y además permite ver si existe insuficiencia aórtica
durante la noche. A la exploración destacan cordo- simultáneamente, lo cual es necesario para programar la
nes varicosos no complicados en ambas extremida- cirugía y decidir si se realizará recambio valvular conco-
des y pulsos femorales y poplíteos normales con mitante en la disección tipo A. Además, si el paciente está
ausencia de distales. ¿Qué exploración deberíamos inestable, para no movilizarlo, el ETE puede ser la única
realizar en primer lugar? prueba diagnóstica a realizar. Por otro lado, la TC, aunque
suponga radiación, ayuda a delimitar anatómicamente
1. Eco-Doppler venoso de miembros inferiores. otros detalles necesarios para la cirugía como la extensión
2. Angiorresonancia de miembros inferiores.
de la disección a troncos supraaórticos o arterias renales o
3. Arteriografía.
4. Índice tobillo-brazo. ilíacas, y se puede complementar con el ETE para visualizar
5. AngioTC. la función de la válvula aórtica. Además, con las nuevas TC
helicoidales la sensibilidad y especificidad de la TC supera
el ETE. Las últimas guías de práctica clínica al respecto no
indican cuál de las dos pruebas es la primer a realizar, sino
Paciente con factores de riesgo cardiovacular y lesión cutá- que describen que la elección entre las mismas depende de
nea sugerente de úlcera arterial por ser intensamente dolo- cada paciente y de la disponibilidad. En nuestro caso, dado
rosa y presentar ausencia de pulsos distalmente a la misma. que el enunciado especifica la necesidad de valorar detalles
La primera prueba a realizar será el índice tobillo-brazo, una anatómicos previamente a la cirugía, se dio como válida
prueba diagnóstica empleada para la evaluación de la circu- la opción 1 (TC), dado que aporta más datos anatómicos
lación arterial en miembros inferiores. Compara la presión (salvo por la estructura de la válvula aórtica, que se ve
sistólica de las arterias de los tobillos (tibiales posteriores y mejor con ETE).
pedias) con las arterias braquiales (humerales). Si el valor es
menor de 1 indica isquemia y menos de 0,4 isquemia grave. Respuesta: 1
Es la prueba más rápida, accesible y fácil de realizar, y por
ello la primera a llevar acabo ante la sospecha de isquemia
arterial.
Respuesta: 4
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pantorrilla derecha cuando sube cuestas y esca- 3. Tromboembolismo pulmonar.
leras y cuando anda en llano durante un tiempo 4. Disección aórtica aguda.
prolongado. Refiere que el dolor se hace tan inten- 5. Vasoespasmo coronario.
so con el esfuerzo que le obliga a pararse, lo que
hace que mejore el dolor en cuestión de minutos.
Como antecedentes personales, destaca que el Caso clínico típico de disección aórtica, en paciente con
paciente es fumador de 20 cigarrillos al día, diabé-
HTA (principal factor de riesgo): dolor intenso, irradiado a la
tico en tratamiento con metformina e hipertenso.
A la exploración, se objetiva una buena perfusión espalda, pulsos disminuidos y soplo de insuficiencia aórtica
periférica del pie derecho, pero presenta un pulso asociado. En el ECG, para que no haya dudas, sólo nos cuen-
pedio disminuido. ¿Qué prueba complementaria, tan datos de sobrecarga de VI, sin ascensos del ST ni nada
entre las siguientes, debe solicitar inicialmente para que nos pueda confundir.
el diagnóstico y valoración de la gravedad de la
enfermedad de este paciente? Respuesta: 4
1. Arteriografía de extremidades inferiores.
2. Índice tobillo-brazo.
3. Tomografía axial computarizada con reconstrucción
vascular de extremidades inferiores. MIR 2009
4. Prueba de esfuerzo en cinta.
35. La opción terapéutica más recomendada en el
5. Resonancia magnética.
momento actual para el aneurisma de aorta abdo-
minal de gran tamaño en pacientes de alto riesgo
quirúrgico es:
Paciente diabético y fumador con clínica sugerente de arte-
riopatía periférica crónica (claudicación intermitente). Nos 1. Resección del aneurisma e injerto quirúrgico conven-
cional.
preguntan la prueba diagnóstica inicial que deberíamos
2. Inducción de la trombosis del saco y bypass axilo-bife-
solicitar para establecer la gravedad del cuadro. Las primeras moral.
pruebas a realizar serían una ecografía Doppler de miembros 3. Tratamiento endovascular con implantación de endo-
inferiores y/o el Índice tobillo-brazo (opción 2 correcta). La prótesis.
angio-RM y el angio-TC son pruebas de imagen útiles para 4. Vigilancia del crecimiento aneurismático.
el diagnóstico y establecimiento de la gravedad del cuadro, 5. Cirugía por vía laparoscópica.
poco cruentas, pero menos disponibles que las previas. La
angiografía sigue siendo la prueba gold-standard, pero es
cruenta y por tanto no de primera elección. La clasificación
clínica de la arteriopatía crónica se realiza en función del El tratamiento de los aneurismas de la aorta abdominal
umbral de la aparición de dolor en la deambulación habitual depende de su tamaño y su sintomatología. El tratamien-
y por la presencia de cambios tróficos, pero no es necesaria to conservador está indicado en aquellos asintomáticos
la realización de una prueba de esfuerzo. menores de 5.5 cm. Para el resto de casos está indicado el
tratamiento quirúrgico (tamaño mayor de 5.5 cm, sintomáti-
Respuesta: 2 cos, rápido crecimiento mayor de 10 mm/año,...). La técnica
de elección (cirugía abierta con resección del aneurisma e
implantación de un tubo protésico, o bien implante percutá-
neo de una prótesis endovascular) es hoy en día controverti-
da y se está estudiando mediante ensayos clínicos, por lo que
MIR 2011 cualquiera de las dos opciones es válida. En pacientes de alto
55. Paciente de 59 años con antecedentes de hiper- riesgo quirúrgico, deberá optarse por el implante percutáneo
tensión arterial de unos 10 años de evolución y de una endoprótesis vascular (opción 3 correcta).
tabaquismo. Su padre falleció súbitamente a los
62 años. Acude al Servicio de Urgencias refiriendo
Respuesta: 3
dolor torácico muy intenso de inicio brusco unas
4 horas antes que se ha desplazado a la región
interescapular. En la exploración presenta palidez,
sudoración profusa, TA 190/104 mmHg, FC 108
lpm y pulsos radiales muy disminuidos; se ausculta MIR 2009
soplo diastólico en borde esternal izquierdo. El ECG
252. Paciente de 65 años de edad, con antecedentes de
revela taquicardia sinusal con aumento del voltaje
diabetes, artrosis, claudicación intermitente geme-
del QRS en varias derivaciones y descenso del ST y
lar bilateral y ausencia de cardiopatías. Acude a
T negativa asimétrica en I, aVL y de V4 a V6. ¿Cuál
urgencias refiriendo dolor en reposo y frialdad de
es el diagnóstico más probable?
pie y pierna izquierda de 4 horas de evolución. La
exploración muestra en miembro inferior izquierdo,
pie pálido y frío y ausencia de pulsos a todos los
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Respuesta: 3
Tema 11. Enfermedades del miocardio
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MIR 2015
ruido. Además, la clínica de debut con síncope sin que nos
49. Hombre de 32 años de edad sin antecedentes de
CD
cuenten datos de insuficiencia cardiaca sería excepcional en interés ni factores de riesgo cardiovascular. Clínica
cualquiera de los otros 3 casos. de disnea al subir un piso de escaleras de 1 mes de
evolución. Consulta por síncope brusco precedido
Respuesta: 1 de esfuerzo. Antecedentes familiares de muerte
no explicada de forma brusca en su hermano. En
la exploración física destaca un soplo sistólico rudo
MIR 2016 más audible en foco aórtico. El electrocardiograma
practicado en consulta muestra un ritmo sinusal
9. Pregunta vinculada a la imagen n.º 9.
con patrón compatible de hipertrofia de ventricular
izquierda. Se realiza un ecocardiograma que docu-
Una mujer de 35 años acude a consulta porque
menta una importante hipertrofia asimétrica de
presenta dolor torácico al esfuerzo. No tiene fac-
septo interventricular con un gradiente dinámico
tores de riesgo cardiovascular. Se ausculta un
subvalvular de 70 mmHg con insuficiencia mitral
soplo sistólico en foco aórtico que aumenta con la
secundaria moderada y fracción de eyección de
maniobra de Valsalva. El ECG muestra ritmo sinusal,
ventrículo izquierdo conservada. ¿Qué opción tera-
ondas Q, trastornos de la repolarización y criterios
péutica es la MENOS indicada?
de hipertrofia ventricular izquierda. En la figura
puede apreciarse una imagen de su ecocardiogra-
1. Beta-bloqueantes.
fía. Señale la opción FALSA:
2. Digoxina.
3. Calcio-antagonistas no dihidropiridínicos.
1. Se trata de una enfermedad hereditaria.
4. Desfibrilador automático implantable.
2. Esta enfermedad se asocia a muerte súbita.
5. Miomectomía septal quirúrgica de Morrow.
3. La fibrilación auricular tiene una mayor incidencia en
las personas con esta enfermedad.
4. La disnea no aparecerá hasta que la paciente desarrolle
disfunción sistólica ventricular izquierda.
Caso clínico florido de miocardiopatía hipertrófica (MCH) en
el que nos dan el diagnóstico hecho al presentarnos el eco-
Pregunta sencilla dado que el caso clínico es tan típico de cardiograma del paciente. Recordad que la hipertrofia ven-
miocardiopatía hipertrófica que no hace ni falta ver la ima- tricular, como en este caso, suele ser asimétrica. El gradiente
gen; un soplo que aumenta con la maniobra de Valsalva en dinámico de 70 mmHg convierte este caso en MCH obs-
un paciente joven y con criterios de hipertrofia en el ECG tructiva, y además tiene insuficiencia mitral secundaria que
no puede indicar otra cosa. La imagen es un ecocardiogra- interpretamos por lo tanto como debida a SAM (movimiento
ma de baja calidad en eje paraesterenal largo en el que se sistólico del velo anterior mitral). Respecto al tratamiento,
observa, a la izquierda de la imagen, un ventrículo izquierdo se usan en casos sintomáticos beta-bloqueantes (primera
muy hipertrófico; adjuntamos una imagen explicativa de las elección) o calcio-antagonistas no dihidropiridínicos (vera-
estructuras que se observan en la imagen (aurícula izquierda, pamilo o diltiazem). La digoxina está contraindicada, por ser
ventrículo izquierdo y raíz aórtica). La MCH asocia clínica de inotropo positivo. Este paciente tiene indicación de desfibri-
insuficiencia cardiaca “diastólica” (con fracción de eyección lador automático implantable (DAI) por la historia familiar
preservada), por lo que no es necesario que los pacientes de muerte súbita y la historia de síncope no filiado (aunque
desarrollen disfunción ventricular para que comiencen a tienen pinta de cardiogénico) y la presencia de una gradiente
manifestar disnea. obstructivo (otros factores que aumentan el riesgo de muerte
súbita son la edad, el grosor ventricular y el tamaño de la
Respuesta: 4 aurícula izquierda. No parece tener relación con el grado de
disnea). La miectomía septal es una opción invasiva para
pacientes sintomáticos refractarios al tratamiento médico.
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una elevación del ST. Así pues, la duda estaría entre el vasoes- dado que sólo hay dos entidades con esta característica:
CD
pasmo coronario transitorio y la enfermedad de Tako-Tsubo. la miocardiopatía hipertrófica (cuando es obstructiva) y el
El cuadro tal y como nos lo describen es muy característico de prolapso de la válvula mitral (cuando cursa con insuficiencia
la segunda entidad, por lo que la respuesta correcta es la 4. mitral). En nuestro caso ambos cuadros no se pueden con-
La miocardiopatía de esfuerzo o estrés o enfermedad de fundir, entre otras cosas por el soplo típico de miocardiopatía
Tako-Tsubo es una entidad que se ha descrito reciente- hipertrófica obstructiva y el crecimiento ventricular que ya
mente. Suele ser desencadenada por episodios severos de hemos comentado. En el resto de enfermedades cardiacas
estrés físico o psicológico y es más frecuente en mujeres que cursan con soplo, éste aumenta con el incremento de la
postmenopáusicas. Se caracteriza por mimetizar un IAM precarga (inspiración) y disminuye con la disminución de la
anterior con elevación del ST, siendo estos dos cuadros misma (Valsalva).
prácticamente indistinguibles desde un punto de vista clíni-
co y electrocardiográfico en la mayoría de los casos (dolor Respuesta: 3
retroesternal opresivo, síntomas de activación adrenérgica,
elevación del ST en derivaciones precordiales, etc.), por lo
que para establecer el diagnóstico diferencial debe recurrirse
a la angiografía coronaria. En la enfermedad de Tako-Tsubo MIR 2010
la angiografía revela, en ausencia de obstrucciones coro- 48. ¿Cuál de las siguientes entidades produce una mio-
narias significativas, una disfunción ventricular izquierda cardiopatía restrictiva?
característica que consiste en una aquinesia transitoria del
ápex cardiaco y de los segmentos distales de las paredes 1. Alcoholismo.
anterior, inferior y lateral con una hiperquinesia de los 2. Tratamiento antineoplásico con adriamicina.
3. Amiloidosis.
basales. En la fase aguda el paciente puede presentar inesta-
4. Feocromocitoma.
bilidad hemodinámica, pero suele recuperarse rápidamente,
5. Ataxia de Friedreich.
siendo el pronóstico excelente y la tasa de recurrencias baja.
Aunque no hay evidencias definitivas de su utilidad, los alfa
y betabloqueantes se utilizan para prevenir las recurrencias
en pacientes que han sufrido varios episodios o ante aquellos Veamos a qué tipo de miocardiopatía (MCP) se asocian cada
casos en los que ha habido riesgo vital. una de las opciones de la pregunta:
1. Alcoholismo: MCP dilatada.
Respuesta: 4 2. Tratamiento antineoplásico con adriamicina: MCP dila-
tada.
3. Amiloidosis: MCP restrictiva (respuesta 3 correcta).
4. Feocromocitoma: MCP hipertensiva.
MIR 2010 5. Ataxia de Friedreich: MCP hipertrófica.
47. Un paciente de 37 años de edad acude a la consul- La etiología de la MCP restrictiva puede ser primaria o secun-
ta por disnea y angina de moderados esfuerzos. daria a procesos infiltrativos (amiloidosis, sarcoidosis), enfer-
A la exploración se advierte un soplo sistólico en medades de depósito (hemocromatosis, enfermedad de Fabry,
el borde esternal izquierdo que se acentúa con la glucogenosis), infiltraciones neoplásicas, radioterapia, etc.
maniobra de Valsalva. El ECG muestra aumento
del voltaje en varias derivaciones y depresión del Respuesta: 3
segmento ST en I, aVL y de V4 a V6. La radiografía
de tórax es normal. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
1. Cardiopatía isquémica.
MIR 2010
2. Estenosis valvular aórtica.
3. Miocardiopatía hipertrófica. 127. Una paciente con un carcinoma de mama ha sido
4. Prolapso de la válvula mitral. tratada con quimioterapia que incluye adriamicina
5. Miocardiopatía dilatada con insuficiencia mitral. y actualmente está recibiendo tratamiento con
trastuzumab. ¿Cuál de los siguientes estudios cree
que es necesario realizar de forma regular en su
seguimiento actual?
Se trata de un cuadro muy preguntado en el MIR: el de la
miocardiopatía hipertrófica (respuesta 3 correcta). Hay diver- 1. Radiografía de abdomen.
sos datos que nos ayudan a sospechar esta entidad: paciente 2. Doppler venoso.
3. Niveles sanguíneos de magnesio.
joven, soplo sistólico en el borde esternal izquierdo que se
4. Ecocardiograma.
acentúa con la maniobra de Valsalva y altos voltajes en el 5. Electroforesis en sangre.
ECG (indicativos de crecimiento ventricular). De entre todos
los datos que nos dan en el enunciado el más importante
sin lugar a dudas es el aumento del soplo con el Valsalva,
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Las antraciclinas (en particular la adriamicina o doxorrubici- parto. La causa es desconocida. El pronóstico depende de la
na) son antineoplásicos cardiotóxicos, que, de forma tardía, normalización o no del tamaño cardiaco tras el parto.
pueden provocar una miocardiopatía dilatada indistingui-
ble de la idiopática. Ésta aparece sobre todo en pacientes Respuesta: 3
mayores con cardiopatía estructural y cuando se administra
ciclofosfamida o radioterapia de forma concomitante. Si se
administran lentamente, la toxicidad de las antraciclinas
es menor. El ecocardiograma es el estudio más eficaz para
Tema 12. Enfermedades del pericardio
confirmar dicha toxicidad, mientras que la utilización de la
gammagrafía isotópica puede detectar la afectación cardiaca
antes de que se haga clínicamente evidente. Aunque el pro- MIR 2019
nóstico es grave, existen algunos casos de recuperación de la 8. Pregunta vinculada a la imagen n.º 8.
función cardiaca tras la supresión de estos fármacos.
Recientemente han despertado interés las pautas combina- Hombre de 61 años consulta por fatigabilidad
das de antraciclinas y trastuzumab empleadas en el trata- progresiva, sensación de plenitud abdominal, debi-
miento del cáncer de mama metastásico (HER2+) y los efec- lidad muscular y pérdida de unos 8 Kg de peso en
tos secundarios que éstas pueden tener sobre el miocardio. el curso del último año. Es originario de Pakistán,
con barrera idiomática que dificulta el interroga-
La administración conjunta de estos dos tipos de fármacos
torio. Es fumador activo, refiere cuadros catarrales
ha demostrado ser muy útil en el manejo de esta patología, frecuentes, sin otros antecedentes de interés. A
aunque por desgracia se ha constatado que el trastuzumab la exploración física destaca por su delgadez y un
incrementa de forma alarmante la cardiotoxicidad de las tinte ictérico de escleróticas. Presenta ingurgitación
antraciclinas. Para paliar este problema se han adoptado yugular que parece aumentar en inspiración, hepa-
diversas estrategias consistentes en evaluar el riesgo cardia- tomegalia de 3 cm por debajo del reborde costal
co de los pacientes previamente al tratamiento, monitorizar derecho, matidez desplazable en flancos y leve
la función cardiaca durante el mismo (p. ej., mediante la edema bimaleolar. La radiografía lateral de tórax
ecocardiografía) (respuesta 4 correcta) o tratar de forma pre- es la que muestra la imagen.Independientemente
de que se deba realizar un estudio en profundidad
coz la disfunción cardiaca resultante de la cardiotoxicidad. El
de los diversos problemas detectados en la historia
uso de antraciclinas menos cardiotóxicos también puede ser y exploración, ¿cuál de las siguientes es la prueba
de utilidad. de mayor utilidad a realizar a continuación?
Respuesta: 4 1. TC de tórax.
2. Ecografía abdominal.
3. Pruebas de funcionalismo respiratorio.
4. Serología de hepatitis B y C.
MIR 2010
155. Una mujer de 37 años, presenta en la semana 38 de
su cuarto embarazo, disnea, ortopnea, disnea paro- Caso clínico complejo en el que la imagen es clave porque
xística nocturna, y edemas sin hipertensión arterial
nos da directamente el diagnóstico, aunque no leyéramos el
ni proteinuria. Su diagnóstico de presunción sería:
enunciado. La radiografía muestra calcificación pericárdica,
1. Preeclampsia. hallazgo diagnóstico por si mismo de pericarditis constrictiva
2. Anemia en gestante. en un paciente con clínica compatible. El cuadro clínico (sín-
3. Miocardiopatía periparto. drome constitucional) es difícil de interpretar sin contar con
4. Embolia de líquido amniótico. la prueba de imagen, pero muestra un caso con semiología
5. Tromboembolismo pulmonar agudo. clara de insuficiencia cardiaca derecha: edemas en miembros
inferiores, ingurgitación yugular con signo de Kussmaul
(aumento de la presión venosa yugular en inspiración), hepa-
Se trata de un cuadro de insuficiencia cardiaca (disnea, tomegalia y ascitis (matidez desplazable en flancos). Ante un
ortopnea, disnea paroxística nocturna y edemas) en el con- caso de pericarditis constrictiva, se deben realizar pruebas de
texto del periparto (respuesta 3 correcta). La ausencia de imagen con vistas a planificar la cirugía (pericardiocentesis),
hipertensión y proteinuria descarta la preeclampsia (respues- principalmente ecocardiograma y RM cardiaca (TC de tórax
ta 1 falsa). La disnea puede aparecer en los diagnósticos de en ausencia de disponibilidad de RM).
las opciones 2, 4 y 5, aunque la ortopnea y la disnea paroxís-
tica nocturna indican con más probabilidad que el problema Respuesta: 1
es cardiaco (respuestas 2, 4 y 5 falsas).
La miocardiopatía del periparto es una forma secundaria de
miocardiopatía dilatada. Ocurre típicamente en multíparas,
de raza negra y mayores de 30 años. Generalmente aparece
en el último mes del embarazo o primeros meses después del
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MIR 2019
9. Pregunta vinculada a la imagen n.º 9.
Pregunta difícil de semiología. La opción incorrecta es la 4,
CD
dado que el roce pericárdico se ausculta mejor con el pacien-
Mujer de 53 años, con antecedentes de carcinoma te inclinado hacia adelante y en espiración (esta posición
de mama en estadio IV, diagnosticado en 2017, en acerca el pericardio a la superficie del tórax). En las opciones
seguimiento por Oncología. Acude al servicio de 2 y 3, los soplos referidos son de estenosis mitral: en el caso
urgencias por disnea de reposo y malestar general de insuficiencia aórtica es el soplo de Austin-Flint, y en el
de una semana de evolución. A la exploración física caso del mixoma auricular es típico que en determinadas
destaca taquipnea a 28 respiraciones/minuto, fre- posturas el mixoma (habitualmente anclado por un pedículo
cuencia cardiaca 130 lpm, PA 80/50 mmHg y disten-
al septo interauricular en la aurícula izquierda) se desplace y
sión venosa yugular. Con respecto a los hallazgos
del ECG que se le realiza (imagen) y a la sospecha
obstruya la válvula mitral.
clínica, señale la respuesta CORRECTA:
Respuesta: 4
1. Presenta criterios electrocardiográficos de sobrecarga
ventricular derecha.
2. El ritmo que se observa es flutter (aleteo) auricular
común con conducción 2:1. MIR 2018
3. La prueba diagnóstica de imagen de elección es un
3. Pregunta vinculada a la imagen n.º3.
ecocardiograma transtorácico urgente.
4. Dada la sospecha clínica, se debe iniciar rápidamente
Mujer de 44 años intervenida de neoplasia de colon
la administración de diurético de asa intravenoso para
mediante laparotomía en línea media sin inciden-
reducir la congestión venosa sistémica.
cias remarcables. Al cabo de unas horas de posto-
peratorio, presenta de forma progresiva mal estado
general, intranquilidad y disconfort. En el momento
de su exploración tiene buen estado de conciencia,
Pregunta de dificultad moderada que presenta un caso clí-
está afebril pero sudorosa, taquicárdica (132 l/min),
nico de disnea progresiva asociada a hipotensión arterial e con hipotensión arterial (82/52 mmHg), frecuencia
ingurgitación yugular (hipertensión venosa sistémica), junto respiratoria de 24 por min y una saturación arterial
con taquicardia sinusal. La coexistencia de hipotensión arte- de oxígeno del 97%. La auscultación respiratoria
rial e hipertensión venosa sistémica debe hacer sospechar un es normal y está rítmica. La palpación abdominal
taponamiento cardiaco. Además, la paciente es oncológica es algo dolorosa y los drenajes quirúrgicos tienen
(factor de riesgo), y el ECG muestra taquicardia sinusal y débito escaso. Revisa una radiografía de tórax
bajos voltajes (compatible con la presencia de derrame realizada para comprobación de una vía central sin
pericárdico severo). Otro hallazgo del ECG es el descenso del apreciar patología cardiopulmonar relevante. En
la analítica urgente objetiva un leve descenso de
intervalo PR, poco frecuente pero muy específico de situacio-
la hemoglobina respecto al preoperatorio. En este
nes con irritación pericárdica, como en la pericarditis aguda. contexto Vd. realiza una ecografía ecoFAST focali-
Ante la sospecha de taponamiento cardiaco, la prueba diag- zada en hipocondrio derecho (imagen 1) y ventana
nóstica de elección es el ecocardiograma transtorácico, y el cardiaca subxifoidea (imagen 2). ¿Cuál es su mejor
tratamiento de elección si se confirma el diagnóstico es la opción terapéutica?
pericardiocentesis urgente.
1. Aviso urgente a cirugía para revaloración de la pa-
Respuesta: 3 ciente por probable sangrado intraabdominal como
complicación de la intervención quirúrgica.
2. Oxígeno a alto débito, sueroterapia intensiva, iniciar
noradrenalina endovenosa y antibioterapia por sospe-
cha de sepsis.
MIR 2019 3. Pericardiocentesis ecoguiada y en función del resul-
tado, revisar posteriormente la causa del posible de-
70. Sobre la auscultación del corazón, señale la res-
rrame pericárdico.
puesta FALSA:
4. Considerar fibrinolisis dada la alta probabilidad clínica
de tromboembolismo pulmonar agudo grave.
1. En la estenosis aórtica grave se puede auscultar un
desdoblamiento inverso o paradójico del segundo
ruido, que es mayor durante la espiración.
2. En la insuficiencia aórtica grave se puede auscultar Paciente con hipotensión arterial tras una laparotomía. Se
un soplo mesodiastólico de baja tonalidad en el foco deben por tanto descartar complicaciones de la intervención
mitral. como sangrado activo que precise reintervención. Se realiza
3. En el mixoma auricular se puede auscultar un ruido
para ello un ecoFAST. En la imagen de la izquierda se obser-
diastólico de tonalidad grave, que se aprecia de forma
intermitente en algunas posturas. va que entre el hígado y el riñón no existe líquido libre, por
4. En la pericarditis aguda se puede auscultar un roce en lo que se descarta la hipótesis del sangrado. Sin embargo,
el borde esternal izquierdo, que se aprecia mejor con en la imagen de la derecha se observa derrame pericárdico
el paciente en decúbito, al final de la inspiración. severo, que junto con la clínica de hipotensión arterial (y
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Hígado
Derrame
pericárdico
Parecía una pregunta tipo caso clínico, pero ¡no! El autor
severo VD
VI nos da el diagnóstico y realiza una pregunta teórica repeti-
Riñón
AD da y asequible sobre la pericarditis. La pericarditis no tiene
AI
ninguna prueba diagnóstica específica, sino que se llega al
diagnóstico por la suma de datos compatibles (al menos 2 de
estos 4: dolor pericardítico, roce pericárdico, derrame peri-
cárdico, ECG compatible). El tratamiento consiste en antiin-
flamatorios y colchicina, incluyendo reposo inicial. No deben
MIR 2018 usarse anticoagulantes para evitar la transformación hemo-
72. Un hombre de 45 años, con antecedentes de un rrágica de un eventual derrame pericárdico (archipreguntado
cuadro febril y dolor torácico, acude al hospital en el MIR). Por último, existe un cierto riesgo de recurrencias
con disnea y taquipnea. En la exploración física (15-30% si no se usa colchicina, aproximadamente la mitad
las cifras de presión arterial están bajas, la presión si el tratamiento incluye colchicina), pero en ningún caso es
venosa yugular elevada con un seno x descendente tan alto como del 75%.
prominente y tiene pulso paradójico. ¿Qué diag-
nóstico sospecharía?
Respuesta: 4
1. Miocardiopatía dilatada.
2. Derrame pericárdico con taponamiento cardiaco.
3. Pericarditis constrictiva.
4. Cardiopatía isquémica.
MIR 2016
61. ¿Qué tratamiento prescribiría a una paciente con
historia previa de pericarditis aguda que ingresa
Caso clínico clásico en el MIR. Hipotensión arterial + ingur- por un nuevo episodio, para evitar recurrencias?
gitación yugular es el diagnóstico clínico de sospecha de un
taponamiento cardiaco. El antecedente de fiebre y dolor torá- 1. Colchina asociada a aspirina o antiinflamatorios.
2. Prednisona.
cico (pensamos en pericarditis aguda) refuerza la sospecha
3. Tratamiento tuberculostático.
clínica. Además, nos dicen que el seno “x” está aumentado, 4. Prednisona asociada a aspirina o antiinflamatorios.
pero no nos dicen nada del seno “y” (que en el taponamien-
to está disminuido pero en la pericarditis constrictiva está
aumentado), y nos dicen que el paciente tiene pulso paradó-
jico, características típicas de las enfermedades con afecta- Pregunta sencilla. El tratamiento de la pericarditis aguda es
ción predominante del corazón derecho (entre las opciones AINE durante 2 semanas asociado a colchicina 3 meses para
que nos dan, el taponamiento y la pericarditis constrictiva). prevenir recurrencias. El Ministerio sacó como anulada la
Por todo ello, la opción más probable es el taponamiento. pregunta directamente porque en la opción correcta (opción
1) hay una errata (en vez de colchicina pone “colchina”),
Respuesta: 2 aunque se entendía perfectamente y lo normal es que la
pregunta no se hubiera anulado.
Respuesta: A
MIR 2017
227. Paciente de 36 años de edad que consulta por pre-
sentar dolor torácico constante, constrictivo, que se
irradia a ambos brazos y que se intensifica en decú-
bito dorsal. En la exploración su médico objetiva
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CD
¿cuál de los siguientes enunciados NO es correcto?
Hombre de 34 años, deportista, que presenta
un cuadro de dolor torácico opresivo, continuo, 1. La radiografía de tórax resulta muy útil para el diag-
irradiado a espalda que se acentúa con la inspira- nóstico.
ción profunda, de 4 días de evolución, sin fiebre. 2. El registro venoso yugular permite objetivar un colapso
Refiere un cuadro de amigdalitis hace 2 meses. x muy profundo.
Auscultación cardiaca rítmica sin soplos. No presen- 3. Es habitual la presencia de pulso arterial paradójico.
ta datos de alteración hemodinámica ni insuficien- 4. El colapso auricular derecho es muy sensible para el
cia cardiaca. Analítica normal, salvo discreta leuco- diagnóstico.
citosis. Al llegar a urgencias se realiza un ECG que 5. El colapso ventricular derecho es muy específico para
se muestra en la figura. A la espera del resultado de el diagnóstico.
los marcadores de lesión miocárdica, su diagnóstico
más probable en este paciente es:
1. Infarto subagudo de miocardio anteroseptal Pregunta que repasa los aspectos semiológicos más caracte-
2. Síndrome de Tietze. rísticos del taponamiento cardiaco, como son el pulso para-
3. Dolor torácico osteomuscular con ECG de deportista. dójico y el seno X prominente en el pulso venoso yugular.
4. Pericarditis aguda. Por otra parte, en cuanto a los signos ecocardiográficos de
5. Angina inestable. taponamiento, primero se colapsa la aurícula derecha (por
estar a menor presión), luego su colapo será más frecuente
(más sensible). El ventrículo derecho se colapsa después y
sólo en casos graves, luego es un hallazgo infrecuente (poco
Nos presentan un caso clínico “de libro” de una pericarditis sensible) pero muy específico (si el ventrículo derecho está
aguda: paciente sin factores de riesgo cardiovascular, con colapsado, existirá taponamiento con gran probabilidad). La
antecedente infeccioso y dolor torácico de días de duración respuesta incorrecta es la 1: la radiografía de tórax permite
que se modifica con movimientos respiratorios. El ECG sospechar la presencia de derrame pericárdico importante
confirma la sospecha clínica: ritmo sinusal con elevación cuando existe cardiomegalia con morfología de corazón “en
cóncava del segmento ST relativamente difusa (no se ve cantimplora”, pero no la presencia de taponamiento: puede
en todas las derivaciones, pero sí se ve en varias caras del existir derrame pericárdico severo en ausencia de tapona-
corazón: V3-V4, y discretamente en II-III-aVF) y descenso del miento cardiaco (sobre todo si el derrame es crónico).
intervalo PR (con ascenso especular en aVR), que es un dato
muy específico de pericarditis. Respuesta: 1
Respuesta: 4
MIR 2014
72. En un paciente con clínica de insuficiencia cardiaca
MIR 2015 que presenta una ascitis desproporcionadamente
8. Pregunta vinculada a la imagen n.º 4. elevada en relación al edema periférico, la etiología
más probable sería:
En este paciente, el procedimiento y/o tratamiento
de elección que recomendaría es: 1. Una estenosis aórtica grave.
2. Una miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular
1. Realización de cateterismo urgente. izquierda significativa.
2. Angioplastia primaria. 3. Una hipertensión pulmonar primaria.
3. Fibrinolisis. 4. Una miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
4. Prednisona 10 mg/12 horas. 5. Una pericarditis constrictiva.
5. Antiinflamatorios en tratamiento prolongado.
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típicamente a ascitis recidivante, rebelde al tratamiento, y elevada con un seno “x” profundo, es decir, con las carac-
que suele ser desproporcionada para el grado de edemas terísticas clínicas típicas de un paciente con taponamiento
periféricos (en miembros inferiores) del paciente. cardiaco, por lo que debemos sospechar una pericarditis que
se ha complicado con derrame pericárdico que ha progresado
Respuesta: 5 hasta provocar un taponamiento cardiaco. En una pericardi-
tis constrictiva el pulso venoso sería en forma de “W” con
senos tanto “x” como “y” profundos.
La duda razonable sería pensar en la posibilidad de un
MIR 2013 paciente que haya sufrido miopericarditis y que haya evo-
84. ¿Que alteración ecocardiográfica es sugestiva de lucionado hacia una miocardiopatía dilatada, que también
taponamiento cardiaco? podría presentar disnea, taquipnea, hipotensión arterial y
PVY aumentada, pero la presión venosa no mostraría un
1. Alternancia eléctrica. seno “x” profundo, típico del taponamiento.
2. Alternancia mecánica.
3. Colapso diastólico de cavidades derechas. Respuesta: 5
4. Colapso sistólico de cavidades derechas.
5. Colapso sistólico de cavidades izquierdas.
MIR 2011
El colapso telediastólico de la aurícula derecha y el colapso 6. Pregunta vinculada a la imagen n.º 3.
diastólico del ventrículo derecho son, probablemente, los
signos ecocardiográficos más frecuentes en relación con el La siguiente prueba a realizar debe de ser:
taponamiento cardiaco. Traduce la presencia de un aumento
Asociada a la pregunta 5, con el enunciado siguien-
de la presión intrapericárdica por encima de la presión de las
te: Un paciente de 38 años sin antecedentes de
cavidades derechas en diástole, momento en el que el volu- interés acude al Servicio de Urgencias aquejando
men del ventrículo derecho es mayor. La alternancia eléctrica dolor torácico epigástrico y disnea. En la explora-
es un signo electrocardiográfico típico de del derrame peri- ción física destaca un paciente intranquilo, sudoro-
cárdico severo, curse o no con taponamiento. La alternancia so, con presión arterial de 105/60 mmHg y frecuen-
mecánica consiste en la sucesión de latidos fuertes y débiles, cia cardiaca de 120 Ipm. Una imagen del ecocardio-
y clásicamente se asocia a insuficiencia cardiaca en fases grama practicado se muestra en la figura 3. ¿En qué
avanzadas. fase del ciclo cardiaco está congelada la imagen?
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te diagnósticas de la pericarditis aguda obligan a MIR 2019
plantearse el diagnóstico diferencial con una de las
175. Muchacho de 15 años de edad, afecto de una car-
siguientes entidades clínicas. Indique cuál:
diopatía congénita tipo comunicación interauricular
ostium secundum, con cortocircuito izquierda-dere-
1. Estenosis valvular aórtica.
cha hemodinámicamente significativo. ¿Cuál de los
2. Infarto agudo de miocardio.
siguientes hallazgos apoyaría el diagnóstico?
3. Enfermedad de Ebstein.
4. Transposición corregida de los grandes vasos.
5. Insuficiencia aórtica aguda. 1. Presencia de cianosis.
2. Soplo sistólico de eyección pulmonar y desdobla-
miento amplio y fijo del 2º R.
3. Cifras de presión arterial diastólica cercanas a 0.
Pregunta fácil y que no podemos permitirnos fallar. Cuando 4. Ausencia de pulsos en extremidades inferiores.
nos encontremos en el MIR con un paciente con dolor
torácico y elevación del ST, debemos centrarnos en tres
posibles entidades:
• IAM: elevación del ST convexa hacia arriba, localizada ge- Pregunta clásica que se contesta utlizando un mantra habi-
neralmente en una zona (respuesta 2 correcta). tual de las cardiopatías congénitas en el MIR: los pacientes
• Angina de Prinzmetal: dolor en reposo, nocturno. La ele- con CIA presentan desdoblamiento amplio y fijo del segundo
vación del ST revierte con vasodilatadores (nitratos, p. ej.). ruido. Además, existirá soplo eyectivo pulmonar por hipe-
Su tratamiento son los calcioantagonistas. raflujo. La cianosis aparece en casos de inversión del corto-
• Pericarditis aguda: elevación del ST difusa (en todas las circuito (derecha-izquierda): síndrome de Eisenmenger. La
derivaciones), cóncava hacia arriba (“en colgadura”). Otro opción 4 se observaría en pacientes con coartación de aorta
dato, específico y más precoz, es el descenso del segmento severa, y la opción 3 es una invención.
PR.
Respecto al resto de opciones que nos plantean: Respuesta: 2
• En la enfermedad de Ebstein el patrón del ECG es una
sobrecarga de cavidades derechas, a veces con síndrome de
Wolf-Parkinson-White asociado.
• En la estenosis aórtica se aprecian signos de hipertrofia
ventricular izquierda, a veces acompañados de bloqueos MIR 2017
AV o de rama. 174. Niño de 9 años que acude a consulta por fatiga-
• En la insuficiencia aórtica aguda no suelen existir sig- bilidad y disnea de esfuerzo progresiva. Al nacer
se le había descubierto un soplo cardiaco, pero no
nos de sobrecarga ventricular izquierda, pues no ha dado
acudió a revisiones. En la exploración física la cara
tiempo a que el corazón se adapte a esta alteración. y las manos están rosadas, mientras que las extre-
• En la transposición de grandes vasos corregida (a la midades inferiores están cianóticas. ¿Qué anomalía
transposición de aorta y arteria pulmonar se asocia una explicaría estos hallazgos?
inversión ventricular, de manera que no existen las altera-
ciones hemodinámicas que sí están presentes en la transpo- 1. Tetrología de Fallot.
sición de grandes vasos aislada, pues la sangre oxigenada 2. Comunicación interventricular con hipertensión pul-
procedente de las venas pulmonares sí alcanza la aorta, monar.
que en este caso nace del VD) pueden observarse diver- 3. Ductus arterioso persistente con síndrome de Eisen-
menger.
sos grados de bloqueo, así como alteraciones en las ondas
4. Coartación de aorta.
derivadas de la inversión ventricular (ausencia de onda Q
en precordiales izquierdas, patrón qR o QS en precordiales
derechas,...).
Pregunta trampa en la que hay que leer dos veces para no
Respuesta: 2 fallar. Ante un niño con clínica cardiológica y diferencias
entre brazos y piernas la mente puede dirigirnos ante una
coartación de aorta. Pero ¡ojo!, la coartación de aorta se
manifiesta, en el niño mayor, como hipertensión arterial,
y las diferencias entre brazos y piernas se encuentran en
las cifras de PA y la intensidad de los pulsos. En cambio, el
niño de la pregunta tiene clínica de insuficiencia cardiaca,
y las diferencias entre brazos y piernas son de coloración.
Tiene cianosis, luego entre las opciones debemos elegir
una cardiopatía cianógena. Las cardiopatías cianógenas
que nos presentan son la tetralogía de Fallot y la situación
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de Eisenmenger. La tetralogía de Fallot se manifestaría con Pregunta teórica sencilla sobre la clasificación de las cardio-
crisis de cianosis con el llanto durante la lactancia (no pasa patías congénitas. Las cardiopatías congénitas que tienen
desapercibida hasta la infancia, como en este caso). Por “agujeros” implican un shunt que produce sobrecarga de
ello, nos quedamos por descarte con el ductus arterioso volumen. Así, para seleccionar la cardiopatía sin sobrecarga
en situación de Eisenmenger. La situación de Eisenmenger de volumen, debemos elegir la que no tenga un “agujero”:
peude aparecer en cualquier cardiopatía congénita con shunt la coartación de aorta, que es una cardiopatía con flujo
izquierda-derecha (CIA, CIV, ductus arterioso persistente...) pulmonar normal. El ductus arterioso persistente es como si
que dejamos evolucionar a su suerte; llega un momento fuera un agujero entre la aorta y la arteria pulmonar, aunque
que el hiperaflujo pulmonar genera hipertensión pulmonar en vez de un agujero sea un conducto que debido a una
severa e irreversible y el sentido del shunt se invierte a diferencia de presiones produce un flujo de sangre desde la
derecha-izquierda, convirtiendo la cardiopatía en cianótica. aorta hasta la arteria pulmonar (cuando las resistencias pul-
La clínica es de hipertensión pulmonar (disnea y fatigabilidad monares bajan). Por otra parte, por técnica de examen fijaos
con los esfuerzos) y el pronóstico es malo. En dicha situa- que la opción 3 incluye a las opciones 1 y 2, luego no podría
ción, está contraindicado el cierre del defecto que motivó el ser ninguna de esas 3 opciones la correcta: sólo deberíamos
problema. Como curiosidad del ductus arterioso persistente dudar entre la 4 y la 5.
en situación de Eisenmenger, como el ductus comunica la
arteria pulmonar con la aorta distalmente a la salida de la Respuesta: 4
subclavia, la cianosis aparecerá en los territorios distales a
la subclavia (abdomen y piernas); en la cabeza y brazos no
habrá cianosis.
MIR 2014
Respuesta: 3
25. Pregunta vinculada a la imagen n.º 13
1. Es un ECG normal.
2. Presenta un bloqueo auriculoventricular de primer
Pregunta sencilla y teórica sobre las cardiopatías congénitas. grado como única alteración.
Las cardiopatías con shunt izquierda-derecha cursan con 3. Presenta un eje del QRS extremo izquierdo.
plétora pulmonar, y aquéllas con shunt derecha-izquierda 4. Presenta un eje del QRS desviado hacia la derecha con
con hipoaflujo pulmonar. La comunicación interventricular, patrón rsR´.
el truncus y el ductus arterioso persistente tienen shunt 5. Hay signos claros de hipertrofia ventricular izquierda.
izquierda-derecha (plétora), mientras que una atresia tricús-
pide dará obligatoriamente hipoaflujo pulmonar. Nos presentan un caso clínico en el que la frase “desdobla-
miento fijo del 2R” ya nos indica la patología que tiene el
Respuesta: 3 paciente (comunicación interauricular -CIA-). Nos piden en
esta pregunta interpretar el ECG: ritmo sinusal a unos 100
lpm, con PR discretamente prolongado (en torno a 200 ms),
QRS ancho con morfología de bloqueo de rama derecha
MIR 2015 (patrón rSR’ en V1 y presencia de onda S ancha en V6) y eje
169. ¿Cuál de las siguientes cardiopatías congénitas NO
desviado a la derecha (complejos QRS predominantemente
se considera como cardiopatía que produce sobre- negativos en I y positivos en aVF). No hay anomalías en la
carga de volumen? repolarización (en presencia de bloqueo de rama derecha
puede haber T negativa en V2 y es normal). Así, la respuesta
1. Comunicación interauricular. correcta es la 4: rSR’ (bloqueo de rama derecha) y eje derecho.
2. Comunicación interventricular. Estos hallazgo son típicos de la CIA ostium secundum, mien-
3. Defectos del tabique aurículo-ventricular. tras que en la CIA ostium primum también hay bloqueo de
4. Coartación de la aorta. rama derecha pero el eje suele estar desviado a la izquierda.
5. Conducto arterioso persistente.
Respuesta: 4
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MIR 2014
Pregunta sencilla. Puede parecer un caso enrevesado, pero se
26. Pregunta vinculada a la imagen n.º 13
CD
trata de una paciente con una cardiopatía congénita (“soplo
¿Cuál sería la sospecha del pediatra y qué otras en la infancia”), y en el enunciado nos dan una información
pruebas complementarias se le realizarían para definitiva: la presencia en el MIR de un desdoblamiento
confirmarlo? amplio y fijo del segundo tono cardiaco es sinónimo de
comunicación interauricular. El resto de datos concuerdan
1. Sospecharía un soplo inocente y no le haría más pruebas. con dicha sospecha: hay un soplo sistólico pulmonar por
2. Dado que presenta un hemibloqueo anterior izquierdo hiperaflujo, no hay cianosis (es una cardiopatía no cianógena
podría tratarse de un canal auriculoventricular parcial a menos que se desarrolle hipertensión pulmonar), y en el
(CIA ostium primun y cleft mitral) por lo que se le rea-
ECG hay bloqueo de rama derecho y eje eléctrico del QRS
lizarían una Rx tórax y un ecocardiograma.
3. Dado que presenta un eje derecho y un patrón rsR´
desviado a la derecha (>90º).
podría tratarse una comunicación interauricular tipo
ostium secundum y se le realizaría una Rx tórax y un Respuesta: 4
ecocardiograma para confirmarlo.
4. Sería preciso plantear la implantación de un marca-
paso.
5. Como existen datos de hipertrofia ventrículo izquierdo
MIR 2013
le realizaría estudio familiar para descartar miocardio-
patía hipertrófica. 158. A un adolescente asintomático se le practica un ECG
que muestra ritmo sinusal y bloqueo de rama dere-
cha. En la exploración física se ausculta un segundo
ruido desdoblado y en la radiografía de tórax se
El cuadro clínico incluye una de esas frases que implica, nada objetiva un arco pulmonar prominente. ¿Cuál sería
más verla, una patología concreta en el MIR: “desdoblamien- su sospecha diagnóstica?
to fijo del 2R” es sinónimo de comunicación interauricular
(CIA). Además, es típico auscultar un soplo pulmonar por 1. Tetralogía de Fallot.
2. Estenosis pulmonar.
hiperaflujo, como nos indican en el enunciado. La CIA ostium
3. Comunicación interauricular.
secundum es la más frecuente, y además se asocia típicamen- 4. Persistencia de ductus arterial.
te en el ECG a eje eléctrico desviado a la derecha (como es 5. Comunicación interventricular.
nuestro caso), mientras que en la CIA ostium primum el eje
está desviado típicamente a la izquierda. En cualquier cardio-
patía congénita, las pruebas diagnósticas iniciales a realizar
son ECG, radiografía de tórax y ecocardiograma (esta última Caso típico de CIA con sobrecarga de cavidades derechas
es la prueba que proporciona el diagnóstico de certeza). (BRD en ECG), hiperaflujo pulmonar (plétora en radiografía
de tórax, aunque aquí lo que nos indican es un arco pul-
Respuesta: 3 monar prominente) y desdoblamiento del segundo tono. En
la estenosis pulmonar y la tetralogía de Fallot puede existir
desdoblamiento del segundo tono, pero en la radiografía
de tórax presentan hiperclaridad por déficit de flujo. La CIV
cursa con plétora pero con soplo paraesternal izquierdo, sin
MIR 2014 desdoblamiento del segundo tono y con sobrecarga biventri-
64. Mujer de 45 años, con antecedentes de soplo car- cular. El ductus persistente también causa plétora pulmonar,
diaco detectado en edad pediátrica. Ingresa en el acompañada de soplo continuo “en maquinaria” (de Gibson).
Servicio de Urgencias por cuadro de palpitaciones,
cansancio fácil y edemas maleolares. La explora- Respuesta: 3
ción física pone de manifiesto ausencia de cianosis.
Saturación de Oxígeno por pulsioxímetro 97%. TA:
120/80 mmHg. Ritmo cardiaco irregular a 100 lpm.
Soplo sistólico eyección (2/6) en foco pulmonar. 2.º
R desdoblado, amplio y fijo. No estertores. Ligera
MIR 2012
hepatomegalia (2-3 cm). Ligeros edemas maleola-
res. ECG: arritmia completa por fibrilación auricular 134. Para confirmar la sospecha clínica de cardiopatía
a 100 lpm. AQRS: +120º. Trastorno de conducción congénita en un niño, usted solicitaría:
de la rama derecha del haz de His. ¿Cuál es su orien-
tación diagnóstica? 1. La realización de una TC o RM.
2. Basta con anamnesis y exploración clínica.
1. Comunicación interventricular. 3. Es necesario realizar un ECG de 24 horas (Holter).
2. Estenosis aórtica. 4. Requiere un cateterismo cardiaco y la angiografía son
3. Estenosis mitral. imprescindibles.
4. Comunicación interauricular. 5. Una Rx Tórax, el ECG y la Ecocardiografía en 2D.
5. Conducto arterioso persistente.
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MIR 2009
Las cardiopatías congénitas son enfermedades estructurales
187. Niña de 10 años con hipertensión arterial sistémica,
del corazón. La primera prueba a realizar sería un ecocardio- ausencia de pulso arterial periférico en extremi-
grama transtorácico (ETT). El ecocardiograma es la prueba dades inferiores y soplo sistólico en región inte-
de elección en los pacientes con cardiopatía congénita con- rescapular. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es
firmada o sospechada. La simple anamnesis y exploración FALSA?
física no nos confirmarían el diagnóstico, ni tampoco un ECG
o radiografía aislados. La TC o la RM cardiaca aportan mayor 1. La Rx de Tórax puede presentar muescas costales.
información estructural y funcional pero se hacen de manera 2. El diagnóstico se efectuará mediante Ecocardiografía
adicional al ETT solo en aquellos casos en que se precisa 2D-Doppler color y/o RM.
3. La paciente padece una Coartación de Aorta.
información que el ETT no aporta completamente, debido a
4. El tratamiento de elección es médico (hipotensores).
que están menos disponibles, son radiantes (TC) o precisan 5. Se asocia frecuentemente a S. de Turner.
sustancias con riesgo de toxicidad (contraste yodado en TC
y gadolinio en RM). El cateterismo puede ser también útil si
se sospecha específicamente una anomalía de las arterias
coronarias o para determinar presiones y saturaciones de las Nos encontramos ante un caso clínico de una de las cardio-
cavidades cardiacas y grandes vasos, pero no como prueba patías congénitas más preguntadas, la coartación de aorta
inicial de diagnóstico de cualquier cardiopatía congénita. (respuesta 3 correcta). Se suele detectar en la edad adulta,
ante la presencia de hipertensión arterial, salvo que sea
Respuesta: 5 una coartación crítica, en cuyo caso el diagnostico se rea-
liza cuando el ductus se cierra ya que suele producir shock
cardiogénico. En la exploración, los pulsos femorales están
ausentes o muy disminuidos, existiendo una diferencia de
20 mmHg con los pulsos de miembros superiores. Además,
MIR 2010 existe un soplo mesosistólico en el área aórtica y región
171. Una niña de 12 años en un estudio cardiológico pre- interescapular. Existe desarrollo abundante de la circulación
vio a ser federada para jugar al baloncesto es diag- colateral. La radiografía de tórax puede mostrar el signo
nosticada de comunicación interauricular. Indique
de Roesler, que son muescas en el reborde inferior costal,
la respuesta correcta:
que aparecen por protrusión de las colaterales de la aorta
1. El tratamiento corrector es únicamente quirúrgico. (respuesta 1 correcta). El diagnóstico de elección nos lo da la
2. Precisa profilaxis de la endocarditis bacteriana en las arteriografía, pero también es útil la ecocardiografía o la RM
situaciones de riesgo. (respuesta 2 correcta). La coartación está asociada con mul-
3. Para su diagnóstico es imprescindible la realización de titud de patologías, entre las que cabe destacar el síndrome
un cateterismo cardiaco. de Turner (respuesta 5 correcta), aneurismas en el polígono
4. La sintomatología clínica tardía consiste en hiperten- de Willis o válvula aórtica bicúspide.
sión pulmonar, arritmias auriculares e insuficiencia car- El tratamiento de elección es quirúrgico en esta edad,
diaca.
reservándose la angioplastia percutánea con balón para
5. Es más frecuente en el sexo masculino.
casos urgentes neonatales y algunas reestenosis postquirúr-
gicas (respuesta 4 falsa), algo ya preguntado en examen MIR
de años anteriores.
Veamos las opciones una por una:
1. Actualmente el tratamiento corrector de la CIA también Respuesta: 4
puede realizarse mediante técnicas percutáneas de car-
diología intervencionista: implante de un dispositivo de
cierre por cateterismo (respuesta 1 falsa).
2. La profilaxis de la endocarditis bacteriana sólo está in-
dicada, ante procedimientos dentales de riesgo, en pa- Tema 14. Enfermedades de las venas y linfáticos
cientes con válvulas protésicas (o material protésico de
reparación valvular), antecedentes de endocarditis previa,
y cardiopatías congénitas cianóticas no corregidas (o co- MIR 2019
rregidas con material protésico en los 6 primeros meses, 223. Mujer de 34 años, fumadora, sin antecedentes de
o si persiste shunt residual tras la corrección). interés ni toma de anticonceptivos, que acude a
3. El diagnóstico es ecocardiográfico. urgencias por presentar dolor en la pierna derecha
de varias horas de evolución. La paciente refiere
4. Respuesta correcta: a la larga puede producirse un sín-
que está de vacaciones y ha estado paseando por
drome de Einsenmenger, con inversión del shunt por la ciudad todo el día. En la exploración física sólo
aumento de las resistencias vasculares pulmonares (hi- destaca la presencia de hinchazón en la región de
pertensión pulmonar), cianosis e insuficiencia cardíaca. la pantorrilla. Está preocupada porque una amiga,
5. Es más frecuente en mujeres. que es médico, le ha sugerido que puede ser una
trombosis. ¿Cuál debe ser su proceder diagnóstico?
Respuesta: 4
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hay que asegurarse que no tiene nada mediante la inferiores, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es
realización de un eco-doppler. FALSA?
2. La paciente tiene una probabilidad previa baja en base
a la historia y los hallazgos en la exploración, por lo 1. En los pacientes sintomáticos, el edema y dolor son
que lo más adecuado es realizar una determinación de frecuentes.
dímeros D, que, de ser negativos, descartarían la pre- 2. El signo de Homans es inespecífico.
sencia de una trombosis venosa sin requerir pruebas 3. La elevación en sangre del dímero-D es específico.
adicionales. 4. Puede confundirse con la rotura de un quiste poplíteo.
3. Al no estar inmovilizada la probabilidad clínica de pre- 5. La dilatación de las venas superficiales puede ser otro
sentar una trombosis es muy baja, así que no requiere signo de trombosis venosa.
estudios adicionales.
4. En todos los pacientes en los que se sospeche una
trombosis venosa aguda hay que realizar de forma ur-
gente una determinación de dímeros-D para el diag-
nóstico.
Pregunta sencilla sobre un tema poco preguntado dentro de
cardiología.
• Respuesta 1 correcta: el dolor y los signos de inflamación
(edema, rubor, calor,...), son los síntomas más frecuentes
Pregunta de dificultad intermedia. Se trata de un caso clínico que aparecen en los pacientes.
de baja probabilidad pre-test de tener trombosis venosa • Respuesta 2 correcta: el signo de Homans (dolor en la pan-
profunda (TVP): mujer joven sin factores de riesgo, con dolor torrilla con la flexión dorsal del pie), es inespecífico y ade-
aparentemente mecánico, tras ejercicio físico, y con explo- más poco útil por no estar siempre presente.
ración física poco sugerente (tan solo presenta hinchazón • Respuesta 3 falsa: la elevación del dímero-D es inespecí-
en la pierna, no se indica que tenga calor o rubor local). El fica. Se trata de un producto de degradación de la fibrina
diagnóstico de la TVP se basa en la clínica, la determinación y su presencia sólo indica que se ha dado una fibrinólisis
de D-dímeros y la ecografía. En este caso, en el que la proba- después de un proceso trombótico. Sus niveles plasmáti-
bilidad pre-test es baja, la mejor prueba complementaria es cos están elevados en la trombosis venosa profunda, pero
una determinación de D-dímeros, por su alto valor predictivo también en el TEP (recuerde que su determinación es una
negativo. La ecografía se realizaría de entrada en casos de prueba de alto valor predictivo negativo, es decir, que si
alta probabilidad pre-test. no está presente ante una sospecha clínica baja nos des-
carta el TEP, pero si aparece no nos lo confirma), disección
Respuesta: 2 aórtica (donde también tiene elevado valor predictivo),
neoplasias, infartos, coagulación intravascular diseminada
(CID), traumatismos, patología hepática, etc.
• Respuesta 4 correcta: la rotura de un quiste poplíteo o de
Baker (acumulación de líquido sinovial en el hueco poplí-
MIR 2018 teo) puede confundirse en ocasiones con una trombosis ve-
74. La localización más frecuente de la trombosis veno- nosa en miembros inferiores, pues también cursa con dolor
sa profunda es: y signos inflamatorios.
• Respuesta 5 correcta: una trombosis venosa puede cursar
1. Plexos venosos de los músculos sóleos.
2. Sector femoral en el muslo.
con dilatación de las venas superficiales al transmitirse la
3. Sector iliaco. presión por una válvula dañada.
4. Vena cava inferior.
Respuesta: 3
Respuesta: 1
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 3
MIR 2019
224. Un niño de 3 años ha sufrido un atropello y se
encuentra en parada cardiaca. Tras el inicio de la
reanimación cardiopulmonar se canaliza una vía
intraósea. ¿Qué medicación debe administrar en MIR 2016
primer lugar?
63. Mientras realiza la anamnesis a un paciente que
consulta por dolor torácico en un Servicio de
1. Adrenalina porque es el fármaco inicial de elección en Urgencias, éste pierde la conciencia, usted le esti-
todas las paradas cardiacas. mula y no responde, le abre la vía aérea y com-
2. Atropina porque en los niños el ritmo electrocardiográ- prueba que el paciente no respira y no le encuentra
fico más frecuente es la bradicardia. el pulso carotídeo. Tras pedir ayuda, ¿cuál es la
3. Bicarbonato para compensar la acidosis. siguiente maniobra que debería realizar?
4. Amiodarona porque lo más probable es que tenga una
fibrilación ventricular. 1. Compresiones torácicas.
2. Golpe precordial.
3. Ventilaciones de rescate.
4. Intubación oro-traqueal.
Pregunta sencilla. La adrenalina es el fármaco de elección en
la PCR de cualquier causa, y sea cual sea el ritmo cardiaco.
En ritmos no desfibrilables se administra desde el principio,
y en ritmos desfibrilables desde el tercer choque (si no es Pregunta fácil sobre resucitación cardiopulmonar. Tras com-
efectivo). probar que el paciente no responde, se abre la vía aérea y
se observa si respira. Si respira, se le coloca en posición de
Respuesta: 1 seguridad y se pide ayuda. Si no respira, se pide ayuda (y un
desfibrilador) y se comienza con RCP básica con prioridad de
las compresiones respecto al las ventilaciones.
Respuesta: 1
MIR 2018
30. Pregunta vinculada a la imagen n.º30.
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Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular
CD
4. Ventilación boca a boca. Compresiones torácicas in- desfibrilable, si persiste la arritmia tras tres choques de desfi-
termitentes. Desfibrilación. Solicitar ayuda. Cuidados brilación. Se administrará en bolo intravenoso. Si se objetiva
post-resucitación. taquicardia polimórfica se debe pautar sulfato de magnesio
5. Reconocimiento precoz y pedir ayuda. Resucitación intravenoso.
cardiopulmonar precoz. Desfibrilación precoz. Cuida-
dos post-resucitación.
Respuesta: 1
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 1
MIR 2011
53. Paciente de 47 años de edad que consulta en el
Pregunta directa sobre interpretación de un ECG: ritmo Servicio de Urgencias por una pérdida brusca de
sinusal (P positiva en I, II, aVF), PR en torno a 200 ms (límite conciencia. ¿Cuál entre los siguientes, tiene un
alto de la normalidad), QRS ancho (unos 4 cuadraditos: 160 mayor rendimiento diagnóstico?
ms) con morfología de bloqueo de rama derecha (positivo
en V1) y hemibloqueo izquierdo anterior. El hemibloqueo 1. Historia clínica.
izquierdo anterior se define por la presencia de un eje 2. Electrocardiograma.
3. Registro Holter.
superior izquierdo más allá de -30º. Para ello, el patrón de
4. Electroencefalograma.
QRS debe positivo en I-aVL y negativo en II-III-aVF, en aVR 5. TC de cráneo.
da igual: si leemos “Pe” cuando el QRS es positivo, “Ne”
cuando es negativo y “Da” cuando da igual, leyendo las deri-
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Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular
CD
la historia clínica: en qué situación se ha producido, si ha
habido desencadenante o síntomas previos, la situación pos-
terior, el tiempo de recuperación, etc. En concreto debe alar-
marnos el síncope de perfil cardiogénico (aquel secundario a
cardiopatía), en el que se produce una pérdida de conciencia
de forma brusca y sin síntomas previos, en relación al ejerci-
cio o con el decúbito, asociado a palpitaciones, con recupera-
ción inmediata a los pocos minutos y sin periodo postcrítico.
Respuesta: 1
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
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Asignatura
Dermatología
Autores: José María Ortiz Salvador, H. C. U. de Valencia (Valencia). Ana María Delgado Márquez, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Jara Valtueña
Santamaría, H. C. U. de Valladolid (Valladolid).
Respuesta: 2 Respuesta: 1
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Nos están describiendo la lesión típica que corresponde a un En la pregunta nos hablan de signos y síntomas de un sín-
granuloma anular. Recordad que la localización más típica drome constitucional (astenia, anorexia, pérdida de peso…),
es en el dorso de la mano. En la histología encontraremos por lo que hay que sospechar un cuadro paraneoplásico. En
necrobiosis del colágeno. la imagen se observa una hiperqueratosis plantar, lo que nos
lleva definitivamente a marcar como correcta la opción 5.
Respuesta: 4
Respuesta: 5
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Asignatura · Dermatología
DM
4. Una dieta restrictiva en proteínas. bordes necróticos que ha crecido hasta condicionar
5. Los inhibidores de la proteasa empleados en la infec- una gran úlcera con el aspecto que muestra la ima-
ción por el VIH. gen adjunta. Dolor intenso. ¿Cuál de los siguientes
diagnósticos le parece más probable?
Pregunta complicada porque es un tema poco preguntado en 1. Infiltración cutánea específica de su proceso mielopro-
el MIR. Todas las opciones son potenciales desencadenantes liferativo.
de crisis de porfiria aguda, excepto la 4. El ayuno o las dietas 2. Necrobiois lipoídica.
hipocalóricas son un clásico desencadenante, pero se refiere 3. Úlcera por microangiopatía diabética.
especialmente a la dieta baja en hidratos de carbono, no de 4. Pioderma gangrenoso.
proteínas. Todas las demás son ciertas. 5. Úlcera hipertensiva.
Respuesta: 4
Ante una úlcera dolorosa con fondo necrótico y bordes sobre-
elevados, en un paciente con sindrome mieloproliferativo,
MIR 2015 estamos en el MIR hablando de un pioderma gangrenoso.
146. ¿Cuál de los siguientes contextos clínicos debe
Recordad que tiene fenómeno de patergia positivo.
hacernos sospechar un proceso paraneoplásico y,
por tanto, nos obliga a realizar un despistaje de Respuesta: 4
neoplasia maligna?
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 2
MIR 2012
171. Enfermo de 60 años que refiere hace 10 días la apa-
rición de lesiones ampollosas en dorso de manos
después de la exposición solar. El cuadro se acom-
paña de fragilidad cutánea. Histopatológicamente MIR 2011
existe una ampolla subepidérmica con depósitos
PAS positivos en y alrededor de los vasos dérmicos 20. Pregunta vinculada a la imagen n.º 10.
superficiales. El diagnóstico más verosímil será:
Supongamos que se establece el diagnóstico de
1. Pénfigo benigno familiar. presunción de una enfermedad autosómica domi-
2. Penfigoide. nante en la que se ven implicados diversos genes
3. Porfiria cutánea tarda. relacionados con el remodelado vascular y la angio-
4. Pénfigo vulgar. génesis. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones parece
5. Síndrome de la piel escaldada. más apropiada?
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Asignatura · Dermatología
Pregunta que trata sobre la enfermedad de Rendu-Osler Se trata de una porfiria cutánea tarda que consiste en una
(telangiectasia hemorrágica hereditaria) que es un trastorno dermatosis fotosensible caracterizada por la aparición de
vascular AD que produce telangiectasias en piel y mucosas. ampollas en zonas fotoexpuestas (dorso de manos) junto con
En la piel son más evidentes en la cara, los labios, debajo de hipertricosis malar y hepatopatía.
la lengua y los dedos de las manos y pies. Es relativamente La porfiria aguda intermitente no tiene manifestaciones cutá-
frecuente que estos pacientes padezcan anemia ferropénica, neas, únicamente tiene manifestaciones viscerales consisten-
siendo la epistaxis la causa más frecuente. Sin embargo, en tes en dolor abdominal cólico, debilidad muscular proximal y
DM
ocasiones, estos pacientes desarrollan poliglobulia hipoxé- manifestaciones psiquiátricas.
mica secundaria a fístulas pulmonares (opción 5 correcta). Una reacción fototóxica aparece generalmente tras la toma
de una medicación oral y la exposición al sol. Las manifes-
Respuesta: 5 taciones cutáneas son como las de una quemadura solar de
alto grado (edema, eritema y a veces vesiculación). Hay una
reacción fototóxica específica denominada pseudoporfiria en
la que están implicados principalmente los antiinflamatorios
MIR 2011 no esteroideos (naproxeno), que es clínicamente igual que
22. Pregunta vinculada a la imagen n.º 11. una PCT salvo que no existe hipertricosis malar ni asociación
Ante la imagen clínica que presenta, una prueba con hepatopatía.
que podría orientarnos en el diagnóstico sería: La epidermólisis ampollosa adquirida es una enfermedad
ampollosa muy rara, no fotosensible, en la que aparecen
Asociada a la pregunta 21, con el enunciado siguien- ampollas ante mínimos traumatismos.
te: La imagen mostrada en la figura 11 corresponde La dermatitis de contacto, como su propio nombre indica es
a las piernas de una enferma de 45 años. La des- una reacción eccematosa a un producto tópico y no requiere
cripción que mejor se adapta al tipo de lesiones que
la necesidad de exposición solar.
presenta sería:
1. Erisipela.
2. Candidiasis.
3. Síndrome de Sweet.
MIR 2011 4. Eritema multiforme.
132. Hombre de 62 años con antecedentes de hábito 5. Toxicodermia postquimioterapia.
enólico importante, portador de virus de hepatitis
C, sigue tratamiento con ibuprofeno por una tendi-
nitis en hombro derecho, acude a su dermatólogo
porque después de pasar 2 semanas de vacaciones El síndrome de Sweet engloba manifestaciones cutáneas +
en la playa observa la aparición de ampollas tensas fiebre + neutrofilia, por lo que también se denomina “der-
en dorso de manos. A la exploración además de matosis febril neutrofílica aguda”. Las lesiones cutáneas
localización y ligera hipertricosis malar. El diagnós- son como las que se describen en el enunciado: placas eri-
tico más probable es: tematoedematosas sobreelevadas, infiltradas, con superficie
ondulante “en montaña rusa” en cara y tronco. Afecta más
1. Epidermólisis ampollosa adquirida. frecuentemente a mujeres de edad media. Se ha descrito aso-
2. Porfiria cutánea tarda.
ciado a infecciones y en un 20% a tumores hematológicos.
3. Reacción fototóxica.
4. Dermatitis de contacto. El tratamiento consiste en corticoides sistémicos. Concepto
5. Porfiria aguda intermitente. preguntado en el MIR 2005.
Respuesta: 3
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
1. Pitiriasis versicolor.
Respuesta: 2 2. Micosis fungoides.
3. Psoriasis en gotas.
4. Pitiriasis rosada de Gibert.
5. Liquen plano.
MIR 2016
212. El virus de la hepatitis C se ha descrito como uno de
los factores implicados en la etiopatogenia de los Pregunta muy sencilla. El liquen plano es una patología
siguientes procesos, EXCEPTO en uno: dermatológica que se manifiesta clínicamente por lesiones
cutáneas en forma de pápulas poligonales planas purpúricas
1. Crioglobulinemia mixta. y pruriginosas (“5p”) localizadas principalmente en cara de
2. Porfiria cutánea tarda. flexión de muñecas, región lumbosacra y tobillos. Dos tercios
3. Liquen plano. de los pacientes suelen tener también lesiones en cavidad
4. Psoriasis pustulosa generalizada de von Zumbuch.
oral, siendo la forma más frecuente la reticular: reticulado
blanquecino en mucosa yugal.
Respuesta: 4
Tema 4. Dermatosis ampollosas
MIR 2017
MIR 2016 10. Pregunta vinculada a la imagen n.º10.
214. Un paciente acude a urgencias por presentar una Mujer de 80 años con antecedentes de hipertensión
eritrodermia con fiebre y malestar general. En la arterial, dislipemia y artrosis cervical en tratamien-
exploración se aprecia en las uñas la presencia de to con enalapril/hidroclorotiazida y simvastatina
piqueteado ungueal y unas zonas amarillentas dis- desde hace años y esporádico con paracetamol.
tales en mancha de aceite. ¿Cuál es la enfermedad Consulta por lesiones cutáneas pruriginosas en
primaria que ha originado el cuadro? tronco y extremidades de 2 semanas de evolución
para las que no ha realizado tratamiento médico
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Asignatura · Dermatología
DM
2. Las lesiones son compatibles con una pustulosis exan- 4. Biopsia de la piel para estudio histológico e inmu-
temática aguda generalizada por lo que iniciaría trata- nofluorescencia directa.
miento con amoxicilina/clavulánico por vía oral. 5. Analítica con determinación de anticuerpos antinu-
3. Con la sospecha de una enfermedad ampollosa au- cleares y anti DNA.
toinmune se realiza una biopsia de las lesiones para
inmunofluorescencia directa. Se cursa ingreso hospi-
talario y se inicia tratamiento con prednisona a dosis
Para diagnosticar una enfermedad ampollosa es importante
de 1mg/kg/día.
4. Con la sospecha de eccema diseminado se realiza realizar una biopsia para estudio anatomopatológico y así
biopsia de lesiones para hematoxilinaeosina y se inicia determinar si la ampolla es intra o subepidérmica, y otra
tratamiento con prednisona a dosis de 1mg/kg/día. biopsia para realizar inmunofluorescencia directa (IFD) y
así determinar qué inmunoglobulina se deposita y dónde lo
hace, así como el C3. Igualmente siempre tenemos que tener
en cuenta la clínica de presentación, la edad y anteceden-
Pregunta controvertida. Nos comentan una paciente de edad tes. En el caso del pemfigoide ampolloso las ampollas son
avanzada con lesiones pruriginosas. Aunque en la imagen las subepidérmicas con eosinófilos, y en la IFD se deposita IgG
lesiones no son las más típicas de penfigoide, porque no se y/o C3 en la membrana basal. Habitualmente se presenta en
ven ampollas tensas sino más bien erosiones, el hecho de ser ancianos en forma de ampollas tenesas sobre piel urticarifor-
una paciente de edad avanzada con lesiones pruriginosas y me muy pruriginosas.
sin afectación de mucosas nos orienta más a penfigoide. En
cualquier caso pensaríamos en una enfermedad ampollosa, Respuesta: 4
por lo que dada la extensión de las lesiones lo correcto sería
ingresar para tratamiento con corticoides y estudio. Es una
pregunta controvertida porque en el caso de haber sido un
penfigoide, en su fase inicial eccematosa podría mostrar la Tema 5. Paniculitis
histología comentada en la respuesta 1, pero nos parece que
la respuesta 3 es más correcta.
MIR 2018
Respuesta: 3 198. Un hombre de 74 años acude a su consulta por
presentar síndrome constitucional con pérdida de
5 kilos de peso en el último mes, junto a astenia.
Refiere que en las tres últimas semanas, además,
ha observado la aparición de lesiones rojizas en
MIR 2015 piernas que en ocasiones drenan un material oleo-
so, asociándose también dolor abdominal y costal,
145. ¿Cuál de las siguientes enfermedades cutáneas está así como dolor y rubor en tobillos y rodillas. Usted
asociada con la enfermedad celíaca? decide realizar una biopsia y observa que en el
tejido celular subcutáneo aparecen “células fan-
1. Dermatitis atópica. tasma”. Las manifestaciones clínicas del paciente
2. Dermatitis herpetiforme. y este hallazgo de la biopsia cutánea le llevará a
3. Moluscum contagioso. realizar una de las siguientes pruebas para hacer el
4. Granuloma anular. diagnóstico definitivo:
5. Rosácea.
1. Endoscopia digestiva: adenocarcinoma gástrico.
2. TC abdominal: cáncer de páncreas.
3. TC torácico: sarcoidosis ganglionar (síndrome de Löfgren).
Pregunta clásica del MIR donde nos preguntan por la aso- 4. Cultivo de los nódulos cutáneos: tuberculosis cutánea
(lupus vulgar).
ciación entre dermatitis herpetiforme (recordad que es una
enfermedad ampollosa que se manifiesta como placas simé-
tricas en codos, rodillas y zona lumbar, muy pruriginosas) Se trata de un paciente con síndrome constitucional, dolor
y la enfermedad celiaca. Por este motivo, como parte del abdominal y que presenta lesiones tipo paniculitis en las que
tratamiento de la dermatitis herpetiforme hay que realizar se detectan células fantasma. Dichas células nos deben hacer
una dieta exenta de gluten. pensar en una pancreatitis o un cáncer pancreático.
Respuesta: 2 Respuesta: 2
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2010
16. Pregunta vinculada a la imagen n.º 8.
Las lesiones que vemos en la imagen son moluscos con-
tagiosos, una infección vírica causada por un poxvirus (no
Una paciente joven consulta por la reciente apa- herpes). No es una zoonosis, y se suele transmitir por con-
rición en las piernas de las lesiones que pueden tacto directo o por fómites. El imiquimod es una alternativa
observarse en la imagen 8. Por las características de de tratamiento pero no es tratamiento de elección. Se puede
las mismas una de las siguientes opciones diagnós- plantear observación, ya que suelen remitir solos, u otros tra-
ticas es muy IMPROBABLE: tamientos como curetaje, crioterapia, tratamientos tópicos...
La respuesta correcta es la 4. Aunque es una infección muy
1. Paniculitis de Weber-Christian.
frecuente en niños, cuando afecta a adultos en zona genital
2. Vasculitis leucocitoclástica.
3. Eritema indurado o enfermedad de Bazin.
se considera de transmisión sexual.
4. Eritema nudoso.
5. Linfangitis nodular. Respuesta: 4
Respuesta: 2
En la imagen vemos lesiones siguiendo una distribución
metamérica en un paciente inmunosuprimido. Aunque nos
dan otros datos para intentar despistarnos, la opción correc-
ta es que se trata de un herpes zoster. La imagen quizás
Tema 6. Infecciones cutáneas
no es la más adecuada ya que no se visualizan vesículas,
pero en los estadios más iniciales en ocasiones sólo se ven
MIR 2019 placas eritematoedematosas. La pista está en que siguen
11. Pregunta vinculada a la imagen n.º11. una distribución metamérica y estamos ante un paciente
inmunodeprimido.
En relación a las lesiones dermatológicas de la ima-
gen señale la respuesta correcta: Respuesta: 2
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Asignatura · Dermatología
DM
sexual. Clínicamente observamos pápulas umbilicadas y pús-
tulas eritematosas y dolorosas en el glande, que son macera-
das por el prepucio sobreadyacente para originar erosiones.
La esporotricosis es una micosis subcutánea que aparece En ocasiones pueden formarse fisuras o úlceras.
típicamente en jardineros, por inoculación de esporas tras un
pinchazo accidental en manos o antebrazo. El cuadro clínico es Respuesta: 1
bastante característico: en el lugar del pinchazo aparece una
lesión ulcerada de evolución tórpida que se asocia a adenopa-
tías y linfangitis regional, en la pregunta referida como “estrías
rojizas visibles como líneas de conexión entre las lesiones”. El
Mycobacterium marinum, que origina el granuloma de los MIR 2011
acuarios, también puede originar un patrón esporotricoide 153. Niño de 6 años que viene a la consulta acompañado
pero nos indicarían contacto con aguas o peceras. del monitor de un centro de acogida de nuestro
barrio por tumoración dolorosa a la palpación de
3 cm de diámetro en zona occipital derecha del
Respuesta: 3 cuero cabelludo. Padece alopecia en dicha zona y
3 adenomegalias de consistencia bastante dura en
región cervical posterior derecha. ¿Qué tratamiento
sería el más adecuado?
Respuesta: 2
Tema 8. Neoplasias cutáneas
MIR 2018
MIR 2014
20. Pregunta vinculada a la imagen n.º20.
216. Joven de 24 años que a los 3 días de un contacto
sexual de riesgo presenta numerosas lesiones pus- Niño de 3 años cuyos padres refieren que presen-
tulosas, pequeñas, muy pruriginosas y que evo- ta lesión en cara interna de antebrazo derecho,
lucionan a diminutas erosiones afectando todo el detectada a los tres meses del nacimiento que en
glande y cara interna del prepucio. Señale cuál es, ocasiones se enrojece y le produce picor. ¿Cuál es
entre las siguientes, la orientación diagnóstica más el diagnóstico más probable y qué actitud llevaría a
probable: cabo?
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 2
Se trata de un niño con una placa eritemato-marronácea.
Probablemente se trate de un mastocitoma, ya que presenta
signo de Darier, pues comentan que en ocasiones se enrojece
y produce picor. Dado que suele desaparecer, la actitud más MIR 2018
correcta sería la observación. 197. Señale la variable de la que dependerá, fundamen-
talmente, la decisión sobre los márgenes quirúr-
Respuesta: 1 gicos en el tratamiento de un caso de melanoma
cutáneo:
MIR 2017
68. Un hombre de 43 años consulta por presentar un
La imagen muestra una lesión cupuliforme con tapón córneo nevus congénito en brazo que en el último mes ha
central compatible clínicamente con un queratoacantoma, cambiado de forma y color. Se realiza extirpación
que puede aparecer como efecto adverso en contexto de quirúrgica de la lesión y el diagnóstico anatomo-
tratamiento con los inhibidores de BRAF. patológico es el siguiente: melanoma de extensión
superficial no ulcerado de 1,3 mm de invasión ver-
Respuesta: 3 tical, 1 mitosis/mm2, que dista 2 mm del margen de
resección más próximo. En la exploración física no
se palpan adenopatías regionales ¿Cuál es la acti-
tud a seguir a continuación?
Respuesta: 2
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Asignatura · Dermatología
MIR 2015
vismodegib (útil en basocelulares localmente avanzados) o la
31. Pregunta vinculada a la imagen n.º 16.
radioterapia (que se emplea ante tumores de gran tamaño,
Paciente de 84 años que presenta una lesión tumo- pacientes de alto riesgo quirúrgico, o tumores con alto com-
ral ulcerada que se muestra en el cuero cabelludo promiso funcional o estético), por lo que la opción 5 también
de más de 20 años de evolución. No adenopatías podría considerarse correcta. Finalmente, el Ministerio dio
locoregionales palpables. Evidentemente la lesión como correcta la opción 1.
deberá ser biopsiada para confirmación diagnóstica
DM
pero, a priori, ¿cuál de los siguientes diagnósticos le Respuesta: 1
parece más probable?
Respuesta: 2
MIR 2015
32. Pregunta vinculada a la imagen n.º 16.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
de bordes irregulares, festoneados, cortados en pico). C: Se trata de la segunda parte de dos preguntas encadenadas.
presencia de más de dos colores (lesión policroma) o cambio Nos cuentan la anatomía patológica de una proliferación
de coloración respecto a meses previos orientan a maligni- melanocítica atípica, es decir, de un melanoma. El factor
dad. D: diámetro mayor de 5-6 mm orienta a malignidad. E: pronóstico más importante de un melanoma que no se ha
evolución, siendo indicadores de sospecha de malignidad un diseminado (ausencia de metástasis en tránsito, de metás-
crecimiento en meses, la presencia de picores y el sangrado tasis ganglionares y de metástasis hematológicas) es el
de la lesión. La lesión número 1 (respuesta correcta) es una índice de Breslow o espesor de la proliferación en milímetros
lesión que cumple al menos 3 de los criterios previamente empezando desde la capa granulosa (la capa córnea es muy
mencionados ya que es asimétrica, sus bordes son irregula- variable dependiendo de la región anatómica en la que
res, con una superficie incluso nodular en algunos puntos y, nos encontremos). Este índice, cuyo punto de corte está en
aunque no podemos saber la dimensión exacta que tiene ya los 0,75-1 mm, divide a los melanomas en proliferaciones
que no nos ofrecen una visión del área anatómica, pareciera melanocíticas de “buen pronóstico” (dentro de lo que cabe
una lesión mayor de 5 mm. Parece que podría tratarse de para un melanoma) y mal pronóstico, y nos hará decidir dos
un melanoma o como mínimo de un nevus atípico. La lesión cosas fundamentales: los márgenes de resección, y la nece-
número 2 es una lesión que presenta una cicatriz central sidad de realizar la técnica de ganglio centinela en caso de
y una zona periférica eritematoviolácea; las características que el paciente no tenga adenopatías palpables. Los niveles
clínicas son compatibles con un dermatofibroma (no debe de Clark, si bien todavía se informa por parte del patólogo,
saber este dato, que es algo muy específico); la lesión no tienen mucha menos relevancia en la toma de decisiones en
tiene mal aspecto y el aspecto cicatricial es lo más remar- el algoritmo de manejo del melanoma.
cable en ella. La lesión número 3 es una lesión simétrica,
regular, de bordes netos y bien delimitados, pequeño tama- Respuesta: 4
ño y que, a pesar de la mala calidad de la foto, tiene una
apariencia vascular. La lesión 4 puede llevar a confusión,
sobre todo por el tamaño de la lesión; se trata de un nevus
melanocítico congénito, y no se pretende que puedan hacer
MIR 2013
el diagnóstico a golpe de ojo, sino que de ver que se trata de
19. Pregunta vinculada a la imagen n.º 10.
una lesión simétrica, monomorfa, regular y monocroma. La
lesión número 5 es una lesión que pertenece a las eritemato- Hombre de 42 años de edad, fumador de unos 20
descamativas: es asimétrica, de bordes irregulares y de gran cigarrillos/día, camionero de profesión, bebedor
tamaño, pero podemos ver que se trata de una lesión con de 1 litro de vino al día. Padre y madre muertos de
escamas compatible con la lesión elemental de la psoriasis. accidentes cerebrovasculares. Entre sus anteceden-
Esta pregunta disminuye su dificultad al tratarse de la prime- tes destaca Herpes zóster oftálmico hace un año
ra parte de una pregunta encadenada. La pregunta 18 y sus y hernia de hiato diagnosticada hace dos años en
respuestas orientan el diagnóstico correcto. tratamiento con omeprazol. Acude remitido a la
consulta por su odontólogo, que está tratándolo
por múltiples caries, por observar en mucosa yugal
Respuesta: 1
derecha, placa blanquecina, de unos 3 centímetros
de diámetro, de contornos irregulares, geográficos,
superficie lisa, no infiltrada al tacto, situada justo
detrás de la comisura bucal (imagen n.º 10). No
MIR 2013 se observaban otras alteraciones en el resto de la
18. Pregunta vinculada a la imagen n.º 9. mucosas, ni en resto del tegumento cutáneo. La
lesión no le provocaba ningún síntoma y no sabía
El informe histológico de la lesión extirpada es precisar el tiempo de evolución al no habérsela
una proliferación compuesta por nidos irregulares visto personalmente. ¿Cuál es el diagnóstico más
de células melanocíticas atípicas. ¿Cuál es el factor probable de este caso?
pronóstico más importante en este tumor?
1. Candidiasis.
1. La edad del paciente. 2. Leucoplasia.
2. Los antecedentes familiares. 3. Liquen plano.
3. La localización anatómica del tumor. 4. Lupus eritematoso.
4. El espesor tumoral (índice de Breslow). 5. Chancro sifilítico.
5. El tipo histológico de melanoma.
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Asignatura · Dermatología
4. HER2/neu.
En esta pregunta nos comentan, en resumidas cuentas, 5. TP53.
una placa blanca en una mucosa. Sin más datos que este,
y habiendo sido ya pregunta de MIR (2008-2010), estamos
habilitados a contestar que se trata de una leucoplasia. El
paciente presenta varios factores de riesgo relacionado con Pregunta difícil que incorpora un nuevo concepto muy de
el desarrollo de este tipo de lesiones mucosas como son el moda en dermatología: la inmunoterapia en el tratamiento
tabaco, el alcohol y la mala situación odontológica. La forma del melanoma maligno. La terapia sistémica de primera
DM
de lesión que nos presentan es la más frecuente: homogénea, elección para un paciente con melanoma metastásico es
lisa y no infiltrada. Si quisieran que contestáramos candidia- la terapia “dirigida”. En los pacientes con un melanoma
sis oral (respuesta 1) deberían añadir el dato clínico de que la cutáneo en estadio avanzado se debe valorar la mutación
lesión desprende con el raspado. En el caso del liquen plano, en el gen BRAF para decidir el tipo de terapia sistémica. En
dermatosis que se encuadra dentro de las eritematodesca- aquellos pacientes con mutación V600 BRAF (60%) se debe
mativas, la afectación de la mucosa oral es muy frecuente iniciar tratamiento con un inhibidor de BRAF (Vemurafenib o
(más de las 3/4 partes de los casos) y la lesión típica es un Dabrafenib). En general, el tratamiento es bien tolerado. No
“reticulado” blanquecino que tiene un aspecto arboriforme; obstante, los pacientes desarrollan progresión de la enfer-
este tipo de lesiones tampoco desprenden con el raspado. La medad a los 6-12 meses de haberlo iniciado. Por otra parte,
afectación mucosa del lupus eritematoso es excepcional y sin aquellos pacientes sin mutación V600 BRAF y/o aquéllos
ninguna lesión en piel la sospecha es remota. Respecto a la cuya enfermedad progresa a pesar del inhibidor de BRAF, la
opción 5, el chancro sifilítico, tal vez pudiéramos caer en la inmunoterapia con Ipilimumab es una alternativa (anticuerpo
tentación por el antecedentes de “mala vida” del paciente, monoclonal anti-CTLA4). La quimioterapia citotóxica, con
aunque no cuentan directamente situaciones sexuales de agente único o en combinación, no ha demostrado mejorar
riesgo; pero la lesión típica es redondeada, erosiva, indurada la supervivencia global de los pacientes con melanoma avan-
e infiltrada. zado. La respuesta es menor al 20% y la duración media de
la respuesta suele ser entre 4-6 meses. Por lo tanto, el rol
Respuesta: 2 de la quimioterapia se reserva a pacientes que no son can-
didatos a la terapia dirigida, o bien cuando la enfermedad
ha progresado a pesar de estas modalidades con mutación
V600 BRAF (60%).
1. BRAF. Respuesta: 2
2. RET.
3. EGFR.
MIR 2009
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143. Enfermo de 50 años de edad que refiere que hace Tema 9. Patología de los anejos
unos 5 años le aparecen en distintas zonas de la
superficie cutánea unas placas eritematosas, algu-
nas con ligera descamación y picor. Posteriormente MIR 2009
le aparecen de forma sucesiva placas infiltradas 144. La isotretinoína oral es el tratamiento de elección
eritematosas y en los últimos meses lesiones tumo- en pacientes con acné severo, que no responde o
rales de gran tamaño, algunas ulceradas. ¿Cuál de lo hace discretamente a los tratamientos tópicos y
los diagnósticos que a continuación se enumeran es tetraciclinas por vía oral. ¿Qué recomendación y/o
el más correcto? control NO es necesario en su administración?
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Asignatura · Dermatología
1. Lesiones esclerosas.
Pregunta que no debemos fallar sobre las patologías cutá- 2. Lesiones liquenificadas.
neas que pueden producir alopecia cicatricial. Los procesos 3. Lesiones atróficas.
que pueden producirlo son: 4. Lesiones habonosas.
• Quemaduras, heridas y lesiones por RT. 5. Lesiones costrosas residuales.
• Infecciones: tiñas inflamatorias, lupus vulgar, lepra...
• Patologías congénitas como la ictiosis o la epidermólisis
ampollosa hereditaria.
DM
• Dermatitis inflamatorias: lupus discoide, esclerodermia, En esta pregunta nos piden que señalemos qué tipo de lesión
dermatomiositis, sarcoidosis y liquen plano (respuesta 2 elemental presenta la paciente.
correcta). El habón es una lesión sobreelevada producida por edema,
De esta pregunta cabe aclarar que si bien ciertas porfirias generalmente roja eritematosa, pruriginosa, de evolución
pueden producir cicatrices y atrofia cutánea (como la por- fugaz. Es la lesión típica de la urticaria.
firia eritropoyética congénita o la porfiria cutánea tarda), la La costra consiste en la desecación de secreciones, exudados,
protoporfiria eritropoyética no suele cursar de esta manera, sangre...
sino en forma de dolor tras la exposición solar (respuesta 1 La esclerosis consiste en la sustitución de la piel normal por
falsa). El resto de las opciones tampoco producen alopecia colágeno; se caracteriza por endurecimiento y adelgazamien-
cicatricial. to de la piel, con pérdida de elasticidad, haciéndose tensa,
dura, lisa y brillante. Es la lesión típica de la esclerodermia.
Respuesta: 2 La atrofia consiste en la disminución o desaparición de la
epidermis y/o de la dermis, desapareciendo las marcas cutá-
neas normales y los anejos. Los vasos subyacentes se ven
fácilmente. Es típica como consecuencia de corticoterapia
tópica crónica.
Tema 11. Eccema La liquenificación es una lesión producida por rascado cró-
nico que se caracteriza por un aumento importante de las
MIR 2017 marcas cutáneas superficiales, como podemos observar en la
imagen vinculada a esta pregunta (opción correcta: 2).
30. Pregunta vinculada a la imagen n.º30.
Respuesta: 4
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Asignatura · Dermatología
DM
forma de máculas eritematopurpúricas con despegamiento localizadas en espalda y abdomen, de color marrón-
y formación de ampollas y abundantes costras en la mucosa negruzco, de tamaños variables entre 0,5-2 cm
oral. Se trata de un síndrome de Stevens-Johnson, que es un de diámetro, bien limitadas, de superficie rugosa,
tipo de toxicodermia grave que afecta la piel y las mucosas, sensación “untuosa” al tacto y en cuya superficie se
acompañado de mal estado general. Habitualmente el origen observa la presencia de tapones córneos. El diag-
es farmacológico y puede afectar otros epitelios, lo que jus- nóstico más probable es:
tificaría la disfagia de la paciente. En el síndrome de la piel
escaldada y el pemfigoide habitualmente el estado general y 1. Melanoma maligno con satelitosis cutánea.
2. Síndrome del nevus basocelular.
las mucosas están conservados. El síndrome mano-pie-boca
3. Hiperpigmentación medicamentosa.
tiende a ser un cuadro más banal. 4. Nevus atípicos múltiples.
5. Queratosis seborreicas.
Respuesta: 2
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Respuesta: 3
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Asignatura
Digestivo y Cirugía General
Autores: Carlos Ferre-Aracil, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Sergio Sevilla-Ribota, H. U. Quirónsalud Madrid (Madrid). Beatriz Rodríguez-Batllori
Arán, H. Infanta Cristina. Parla (Madrid). Julio Sesma Romero, H. G. U. de Alicante (Alicante). Gemma Ibáñez Sanz, H. U. de Bellvitge (L’Hospitalet de
Llobregat, Barcelona). María Udondo González del Tánago, H. U. de Basurto (Bilbao).
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Respuesta: 2
Este paciente presenta un cuadro clínico de hepatitis aguda.
Siendo además ADVP sospecharemos que es debida a un
virus hepatotropo. Así pues, en una primera aproximación
MIR 2011 que describe el enunciado se piden los marcadores para
39. Un hombre de 25 años presenta de forma brusca
averiguar de qué virus se trata. La cuestión es que son todos
astenia e ictericia detectándose unas transaminasas negativos y esto nos obliga a saber ciertas cosas. Lo primero
(ALT y AST) superiores a 2000 UI/l. Los marcadores es que el virus A tiene transmisión fecal-oral, además la IgG
serológicos muestran el siguiente patrón: Anti-VHA no serviría para el diagnóstico de infección aguda. Lo mismo
IgM negativo, HBsAg negativo, anti-HBc IgM positi- sucedería con la respuesta 3 (en general las IgG no sirven
vo y anti-VHC negativo. ¿Cuál es su diagnóstico? para el diagnóstico agudo).
La respuesta 2 tampoco sería pues el virus D necesita del
1. Hepatitis crónica B. virus B para infectar, así que sin evidencia de infección por
2. Hepatitis aguda no viral.
HBV no tendría sentido pensar en virus D. Lo importante para
3. Hepatitis aguda B.
4. Sobreinfección por virus D (delta).
contestar esta pregunta es el hecho que algunos pacientes,
5. Hepatitis aguda A y B. cuando se infectan de manera aguda con el virus C, pueden
tardar varias semanas en desarrollar anticuerpos, y además
éstos no nos permiten diferenciar infección aguda o crónica
(cosa que sí podemos hacer en el caso de la hepatitis B).
Pregunta fácil que se responde si se conocen los datos bási- Es por esta razón que la mejor manera de diagnosticar una
cos de la serología del VHB. Un paciente con una elevación hepatitis aguda por virus C es el RNA del virus (respuesta
aguda de las transaminasas presenta una lesión hepatoce- correcta = 5). Tener en cuenta también que de forma habi-
lular (hepatitis). En este paciente se acompaña de clínica tual el RNA se detecta antes que los anticuerpos.
reciente, lo cual nos orienta a que se trata de una hepatitis En resumen: diagnóstico más precoz y más sensible de VHC
aguda y no crónica, pero eso se debe confirmar con la serolo- = RNA.
gía. La IgM de VHA negativa excluye la hepatitis aguda A. La
existencia de anticuerpos antiHBc indica contacto con el virus Respuesta: 5
y además al ser IgM indica un contacto reciente. El hecho de
tener el antígeno HBs negativo puede llevar a la duda pero
existen con frecuencia falsos negativos por diversos motivos,
el más frecuente es la presencia de cantidades pequeñas de
ese antígeno en el suero, que muchas veces se conoce como MIR 2010
periodo ventana, que es altamente variable. No hay datos 201. En relación con la vacunación con vacuna frente a
que orienten a la presencia del VHC, VHD ni de otras etiolo- la Hepatitis B, ¿cuál de las siguientes afirmaciones
gías que puedan justificar el cuadro clínico como ingesta de es correcta?
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Asignatura · Digestivo y Cirugía General
DG
La vacuna de la hepatitis B contiene una de las proteínas
de la envoltura del virus de la hepatitis B, el antígeno de
superficie de la hepatitis B, el AgHBs (respuesta 3 correcta, Respecto a la opción 1 recordar que la principal vía de trans-
respuestas 1, 2 incorrectas). Hoy en día está incluida en el misión del VHA es la enteral por lo que la viremia suele ser
calendario de vacunación como tres dosis (respuesta 4 inco- baja y de escaso título. La 2 es falsa ya que el virus defectivo
rrecta). Los niveles de anticuerpos antiHBs mayores de 10 que requiere del HBsAg es el VHD (hepatitis Delta). La 3 es
UI se consideran protectores en la mayoría de las personas. cierta, la polimerasa del VHB tiene actividad transcriptasa
Niveles por encima de 100 UI son protectores casi siempre. inversa (por este motivo hay fármacos que son activos frente
La respuesta 5 es incorrecta ya que la vacuna indicada en al VHB y al VIH como Lamivudina o Tenofovir). La 4 es cierta:
caso de heridas sucias es la del tétanos. es por la persistencia del HBsAg más de seis meses cómo se
define que un paciente es portador crónico del VHB (sea HBe
Respuesta: 3 Ag negativo o positivo).
Respuesta: 2
Pregunta fácil sobre conceptos generales de la infección por Por los datos sociodemográficos (niño procedente de Nigeria)
VHC. La vía de transmisión es parenteral, bien por transfu- ya podemos pensar que el VHB es de transmisión vertical. La
sión de hemoderivados (en infecciones antiguas) o por com- serología nos dice que es portador (HBsAg+) crónico (antiHB-
partir agujas o cuchillas de afeitar con un paciente infectado. cIgG+) del VHB. Por lo tanto no se trata ni de una infección
La primoinfección rara vez cursa como hepatitis aguda sinto- aguda (opción 1 incorrecta) ni de una persona vacunada
mática, pero sí cronifica en un 80% de los casos. En general, (opción 3 incorrecta). Portador asintomático es un término
los anticuerpos anti-VHC son positivos, y seguirán siéndolo que no debe utilizarse (opción 4 incorrecta). Se trata por
incluso después de alcanzada la respuesta viral sostenida. tanto de una infección crónica en un paciente que ha adqui-
rido la misma por vía vertical (probablemente se encuentre
Respuesta: 3 en la fase de tolerancia inmune y tenga las transaminasas
normales).
Respuesta: 2
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MIR 2014
39. Los hepatocitos en vidrio esmerilado son caracterís- Pregunta algo desactualizada a raíz de los nuevos tra-
ticos de: tamientos contra el VHC. El VHC es un virus RNA (opción
1 correcta) cuyo genotipo más frecuente en España es el
1. Hepatitis crónica por VHB. 1 (>70% de los casos) (opción 2 correcta). Es una de las
2. Hepatitis crónica por VHC. principales causas de cirrosis hepática (opción 4 correcta).
3. Hepatitis crónica por VH delta. Actualmente tanto la opción 5 como la 3 serían falsas. La
4. Hepatitis por tóxicos.
opción 3 es falsa porque con los nuevos antivirales de acción
5. Hepatitis por alcohol.
directa todos los genotipos del virus responden muy bien
(antiguamente, con el tratamiento con Interferón el genotipo
que peor respondía era el 1). La 5 es falsa porque la ribavi-
Pregunta díficil por referirse a la anatomía patológica de rina en monoterapia nunca ha sido un tratamiento utilizado
las hepatitis virales. Las preguntas referentes a anatomía (siempre se combina con otros antivirales).
patológica son muy infrecuentes, por ello no es útil saber
información muy específica sobre la histología de las enfer- Respuesta: 5
medades para el MIR. Simplemente recordar, por si se repi-
tiera esta pregunta, que los hepatocitos en vidrio esmerilado
son típicos del VHB.
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Asignatura · Digestivo y Cirugía General
DG
hallazgos relevantes (en ocasiones hepatomegalia leve). En algún antiviral (Entecavir o Tenofovir). El tratamiento con IFN
nuestro caso nos dicen que el paciente tiene una hepatitis B tiene la ventaja, respecto a los antivirales, en que es de dura-
pasada (anticuerpos antiHBs+, desconocemos resto de sero- ción recortada (1 año) y puede conseguir el aclaramiento del
logía) y anticuerpos para el VHC, que aunque desconocemos HBsAg. Se plantea en pacientes con factores predictores de
el RNA del VHC sería la causa más frecuente del cuadro del buena respuesta a IFN: Mujeres, jóvenes, adquisición recien-
paciente ante la presencia de anticuerpos. te de la infección, no coinfectados por otros virus, carga viral
baja, transaminasas elevadas, ausencia de fibrosis o cirrosis.
Respuesta: 4
Respuesta: 4
MIR 2012
30. Pregunta vinculada a la imagen n.º 15.
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MIR 2013
40. Hombre de 20 años previamente sano y sin antece-
dentes personales de interés que es llevado al ser-
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Asignatura · Digestivo y Cirugía General
En esta pregunta es importante fijarse en que nos piden Caso clínico típico de hepatitis alcohólica aguda con ante-
indicadores de gravedad en hepatitis aguda. cedente de sobreingesta etílica en paciente con alcoholismo
Los criterios de Child-Pugh incluyen valores de bilirrubina crónico, clínica compatible y datos de insuficiencia hepática.
sérica, tiempo de protrombina, presencia de encefalopatía La exploración física nos pone de manifiesto estigmas de
de origen hepático, niveles de albúmina sérica, grado de hepatopatía crónica y descompensación en forma de ence-
ascitis, y no incluyen a la hipoglucemia ni a los niveles de falopatía hepática. Es muy importante que, si por la clínica
transaminasas entre sus criterios, pero atención: Child-Pugh y datos referidos hasta ahora no deducimos el diagnóstico,
no es una clasificación de gravedad de hepatitis agudas, sino debemos detectar lo que siempre preguntan en el MIR de
de hepatopatías crónicas. esta patología, que es un predominio de la AST respecto a
No queda muy claro de qué tipo de hepatitis aguda nos están ALT (AST/ALT >2).
hablando: viral, alcohólica, tóxica...
En la hepatitis aguda alcohólica se usa el índice de Maddrey, Respuesta: 4
para discriminar a pacientes que se benefician de tratamien-
DG
to con corticoides. Incluye tiempo de protrombina y niveles
de bilirrubina.
La encefalopatía revela disfunción hepática grave en las
Tema 9. Enfermedad hepática grasa no alcohólica
hepatitis agudas, y es dato de gravedad. La hipoglucemia
en una hepatitis aguda es dato de fallo hepático, y suele
aparecer en hepatitis agudas fulminantes, luego sí que pro- MIR 2018
bablemente se pueda considerar criterio de gravedad. Las 90. ¿Cuál de los siguientes fármacos se ha demostrado
cifras de transaminasas no revelan mayor gravedad de la eficaz en la reducción de la fibrosis en paciente con
hepatitis aguda (opción 5 falsa). Recordad que las transa- esteatohepatitis no alcohólica?
minasas (ALT) son un marcador de daño hepático (citolísis)
y no deben interpretarse como un marcador de mala función 1. Pioglitazona.
2. Pentoxifilina.
hepática.
3. Ácido ursodesoxicólico.
4. Fenofibrato.
Respuesta: 5
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: A
Respuesta: 5
Pregunta prototípica sobre una de las complicaciones más
graves que pueden tener los pacientes con colitis ulcerosa: el
desarrollo de una colangitis esclerosante primaria. Paciente
con colitis ulcerosa y colestasis disociada = Colangitis escle-
MIR 2010
rosante primaria. Más del 75% de los pacientes con CEP
32. Un paciente obeso de 35 años de edad, con un con- tienen asociada una colitis ulcerosa que además suele tener
sumo de alcohol de 30 g/día consulta por aumento
rasgos atípicos (respeto del recto, ileítis por reflujo, predomi-
ligero de transaminasas y gammaglutamiltranspep-
tidasa (inferior a dos veces los valores normales).
nio en colon derecho y mayor riesgo de displasia y CCR). Está
El paciente se halla asintomático y la exploración indicado hacer una colonoscopia al diagnóstico de toda CEP
demuestra sólo hepatomegalia de 3 cm por debajo para buscar una CU, si el paciente no la tiene diagnosticada.
del reborde costal. En la ecografía abdominal se
constata un aumento difuso de la ecogenicidad Respuesta: 4
hepática sin otras alteraciones. El diagnóstico más
probable es:
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Asignatura · Digestivo y Cirugía General
DG
hasta 15 diarias, blandas, con sangre mezclada, sedimentación 40 mm a la primera hora. Indique
así como molestias abdominales, urgencia defeca- cuál sería la recomendación más acertada para
toria y tenesmo. En las últimas 48 horas presenta establecer el diagnóstico etiológico del cuadro que
fiebre de hasta 38,5 ºC, motivo por el cual acude a presenta la paciente:
Urgencias. A la exploración destaca presión arterial
de 85/50 mmHg y frecuencia cardiaca de 120 lpm. 1. Anticuerpos antimitocondriales.
El hemograma muestra una cifra de hemoglobina 2. Estudio del metabolismo del hierro.
de 8 g/dl, leucocitos 12.400 por microlitro, plaque- 3. Estudio del metabolismo del cobre.
tas 435.000 por microlitro. La PCR es de 9 mg/dl. 4. Resonancia magnética hepática.
El estudio microbiológico de las heces, incluyendo 5. Serología de virus B y virus C.
coprocultivo, examen de parásitos y determinación
de toxina de Clostridium difficile es negativo. La
endoscopia muestra a lo largo de todo el colon la
imagen que se muestra en la imagen n.º 1. El exa- Pregunta muy típica del MIR: mujer de edad media que
men histológico demuestra la presencia de un pro- acude por prurito y astenia. La colangitis biliar primaria es
ceso inflamatorio crónico, con áreas de infiltración
una enfermedad autoinmune en la que hay un ataque contra
polimorfonuclear, abscesos crípticos y depleción
de células caliciformes. ¿Cuál es el tratamiento de las células del epitelio biliar. Es 10 veces más frecuente en
primera elección del cuadro clínico que más proba- mujeres que en hombres. Se asocia a otras enfermedades
blemente presenta el paciente? autoinmunes, la más frecuente es el síndrome de Sjögren (de
ahí la sequedad de ojos y boca). La presencia de fosfatasa
1. A la edad habitual del cribado en la población general, alcalina elevada y bilirrubina de 3 mg/dl orienta a que es
50 años. una CBP en fase intermedia. Cuando la bilirrubina llega a
2. 10 años antes de la edad habitual recomendada para >6 mg/dl, tienen prurito u osteoporosis intratable, o signos
el cribado en la población general. de enfermedad hepática terminal (cirrosis con MELD ≥15 o
3. A los 20 años de evolución de la enfermedad.
hepatocarcinoma) se indica el trasplante. Para asegurar el
4. Entre los 8 y 10 años de evolución de la enfermedad.
5. En el momento del diagnóstico de la colangitis escle- diagnóstico habría que hacer una ecografía para descartar la
rosante. presencia de dilatación de la vía biliar y por tanto de colesta-
sis extrahepática. Finalmente se asegura el diagnóstico con
la presencia de anticuerpos antimitocondriales (AMA), que
tienen una altísima sensibilidad y especificidad. La biopsia
suele seralizarse en casos dudosos con AMA negativos
Pregunta muy difícil. La colangitis esclerosante (CEP) es un (menos del 5% de las CBP).
factor de riesgo independiente de cáncer de colon, es decir,
que un paciente con colitis ulcerosa sin CEP tiene menos Respuesta: 1
riesgo de padecer cáncer de colon que un paciente con CEP.
Por ello, se recomienda screening con colonoscopia completa
cada 1-2 años desde el diagnóstico de CEP en pacientes con
colitis ulcerosa o los raros casos de Crohn con CEP (la opción
5 sería más correcta). La opción 1 hace referencia al scree- Tema 11. Cirrosis hepática y sus complicaciones
ning en personas sin factores de riesgo de cáncer de colon.
La opción 2 sería el screening en pacientes con familiares
diagnosticados de cáncer de colon menores de 60 años; la MIR 2018
4 sería en un paciente con colitis ulcerosa o enfermedad de 36. En relación con la anatomía de la vena porta una de
Crohn sin CEP. las siguientes afirmaciones es FALSA:
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 2
MIR 2017
80. En el diagnóstico diferencial de un paciente con
ascitis, el gradiente seroascítico de albúmina es muy
importante. ¿Cuál de las siguientes situaciones clíni-
MIR 2017 cas NO se asocia a un gradiente mayor de 1,1 g/dL?
77. Acude a su consulta un hombre de 63 años con
antecedente de cirrosis hepática alcohólica estable, 1. Cirrosis hepática.
que no realiza seguimiento ni tratamiento tras 2. Carcinomatosis peritoneal.
haber estado viviendo en el extranjero. No presen- 3. Síndrome de Budd-Chiari
ta datos de encefalopatía, hay ascitis moderada a 4. Insuficiencia hepática aguda (hepatitis fulminante).
la exploración y en la analítica presenta una bilirru-
bina de 1,8 mg/dL, una albúmina de 3,4 g/dL y una
actividad de protrombina del 50% (Child-Pugh B-8).
Aporta pruebas complementarias realizadas hace Pregunta fácil. La única ascitis que no es provocada por gra-
dos años: una ecografía abdominal sin ascitis, vena diente de hipertensión portal y, por tanto, tiene gradiente de
porta de 15 mm de diámetro y esplenomegalia, así albúmina <11 g/L o 1,1 g/dL, es la carcinomatosis peritoneal.
como una endoscopia oral con presencia de varices
esofágicas grado IV, si bien no ha tenido hasta la
fecha hemorragia digestiva alta conocida. ¿Cuál
Respuesta: 2
de las siguientes afirmaciones le parece la MENOS
adecuada para este paciente?
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Asignatura · Digestivo y Cirugía General
MIR 2016
Pregunta relativamente compleja ya que no nos aportan
74. Un hombre de 67 años, diagnosticado de cirrosis
datos clínicos y tan sólo disponemos del aspecto del líquido hepática y bebedor activo, ingresa por cuadro de
ascítico obtenido por paracentesis diagnóstica (paracentesis distensión abdominal progresiva con malestar difu-
que está siendo realizada en una localización atípica ya que so, de dos semanas de evolución. No refiere fiebre
habitualmente suele pincharse en la fosa iliaca izquierda ni otros síntomas. A la exploración destaca matidez
para evitar que el ciego pueda ser puncionado si accedemos cambiante a la percusión abdominal, con ausencia
por fosa ilíaca derecha). A simple vista parece un líquido tur- de edemas. Se realiza una paracentesis diagnóstica,
bio o quiloso (el líquido ascítico normal, por ejemplo en una encontrando un líquido ligeramente turbio, con
cirrosis, es completamente claro y trasparente). Las opciones 2300 células/mL, de las cuales 30% son linfocitos,
60% polimorfonucleares y 10% hematíes. ¿Cuál es
2, 3 y 4 (proteínas altas, leucocitos altos y gradiente seroascí-
la primera medida terapéutica que pautaría en este
tico de albúmina de no hipertensión portal) van en el mismo paciente de forma inmediata?
sentido ya que serían todas ellas posibles en un líquido infec-
tado y/o con quiloso. La que sería menos posible encontrar 1. Restricción de sal y líquidos.
DG
en una ascitis opaca y con sospecha de ascitis quilosa serían 2. Tratamiento diurético con espironolactona oral.
unos triglicéridos tan bajos (habitualmente son mayores a 3. Tratamiento con una cefalosporina de tercera genera-
200 e incluso mayores de 1000). ción.
4. Paracentesis evacuadora.
Respuesta: 1
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Se trata de una pregunta sencilla. En el MIR debemos ir la TC y la ecografía verían el hígado dismórfico; la respuesta
siempre de lo más frecuente y sencillo a lo más raro y com- 2 es incorrecta pues si nos describieran un líquido ascítico
plejo. Se trata de un paciente cirrótico conocido que acude quiloso nos dirían que es blanquinoso, de aspecto lechoso y
a Urgencias con ascitis y clínica encefalopática. Lo primero además en un linfoma veríamos probablemente adenopatías
que debemos de hacer en este contexto es descartar una en la TC; la tuberculosis peritoneal puede producir la misma
infección como causa de descompensación, por lo que solici- clínica, pero nos pondrían un paciente más joven, probable-
taremos: análisis de sangre, sedimento de orina, urocultivo, mente con derrame pleural o patología pulmonar, y además
hemocultivos, radiografía de tórax y, sobre todo, haremos no es causa de ascitis gelatinosa; la respuesta 5 es incorrecta
una paracentesis diagnóstica para descartar la presencia de pues la clínica no es sugestiva de pericarditis constrictiva y
peritonitis bacteriana espontánea (PBE) mediante el contaje además no produce ascitis gelatinosa. La respuesta correcta
de neutrófilos en líquido ascítico (superior o igual a 250 en es la 4: a favor de ascitis por carcinomatosis peritoneal por
la PBE). La clínica de la PBE es muy variable e inespecífica adenocarcinoma está la edad de la paciente, el síndrome
(dolor abdominal, diarreas, encefalopatía, deterioro de la tóxico como única clínica y que el líquido es de aspecto
función renal...), y debe descartarse siempre esta entidad gelatinoso. Están descritas como causas de líquido ascítico
ante cualquier paciente cirrótico con ascitis que presente gelatinoso (líquido viscoso amarillento, filante) el pseudo-
un deterioro clínico-analítico ya que los síntomas típicos de mixoma peritoneal y las neoplasias de ovario (que sería lo
peritonitis (dolor abdominal, fiebre, sensibilidad a la palpa- más frecuente en una mujer de 80 años). Nos gustaría que en
ción) los presentan como mucho el 50% de los pacientes. la TC describieran implantes peritoneales, pero no lo hacen
No es necesaria una ecografía abdominal porque el paciente y esto aumenta la dificultad de la pregunta. Por eso la mejor
ya presenta ascitis clínicamente evidente (en pacientes con técnica para contestarla es por descarte.
poca ascitis o dudas puede ser muy útil para valorar el lugar
de punción). Respuesta: 4
Respuesta: 3
MIR 2014
235. En un paciente con cirrosis hepática ¿cuál de los
MIR 2014 siguientes es el procedimiento más útil para medir
169. Mujer de 80 años que consulta por presentar, desde la respuesta de la ascitis al tratamiento diurético?
hace 1 mes, aumento progresivo del perímetro
abdominal. Durante los 4-5 meses previos nota 1. Medir el volumen de orina de 24 horas.
astenia, anorexia y adelgazamiento no precisado. 2. Medir el perímetro abdominal diariamente.
En la exploración física se aprecia ascitis a tensión 3. Determinar cada semana el gradiente de albúmina
y edemas maleolares, sin otros signos relevantes. entre el suero y la ascitis.
Una ecografía y TC de abdomen demuestran la pre- 4. Registrar el peso cada día.
sencia de ascitis, de densidad homogénea, sin apre- 5. Evaluar la natriuresis cada 48 horas.
ciarse implantes peritoneales ni masas abdominales
o pélvicas. Hígado, páncreas, suprarrenales, bazo y
riñones sin hallazgos significativos. Se realiza para- Pregunta clásica sobre la monitorización de la respuesta a
centesis a través de aguja gruesa, obteniéndose diuréticos en la ascitis. La mejor forma de evaluar la res-
con dificultad un líquido algo amarillento, denso y puesta es la pérdida de peso por parte del paciente, y más
gelatinoso. ¿Cuál es la etiología más probable? directamente el balance hídrico negativo. La opción 1 es
falsa porque para calcular el balance hídrico hay que tener
1. Descompensación hidrópica secundaria a cirrosis he-
en cuenta la ingesta. Se podría dudar con la natriuresis en
pática.
2. Ascitis quilosa por linfoma no Hodgkin.
48 horas, pero hay que recordar siempre que la natriuresis
3. Tuberculosis peritoneal. viene condicionada por el consumo de sal, luego un sodio
4. Metástasis peritoneal de adenocarcinoma. alto en orina podría traducirnos únicamente una ingesta de
5. Ascitis secundaria a pericarditis constrictiva sal subrepticia y por tanto este paciente ganaría peso.
Respuesta: 4
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more.
que, al entrar al hígado se divide en dos ramas, una para cada
3. Endoscopia con ligadura mediante bandas elásticas.
lóbulo hepático. La anatomía venosa del sistema porta y sus 4. Embolización percutánea con coils de las varices eso-
relaciones (p. ej., la vena esplénica que se ve afectada habi- fágicas.
tualmente por procesos pancréaticos como pancreatitis aguda 5. Derivación portosistémica intrahepática percutánea
o tumores con riesgo de trombosis y formación de varices (por vía transyugular, conocida por sus siglas inglesas
gástricas) han sido preguntadas varias veces en el MIR. como TIPS).
Respuesta: 3
Respuesta: 3
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MIR 2009
Opción 1 correcta. Lipoatrofia facial. Puede ser, como con-
secuencia de los antirretrovirales, si es que toma AZT o D4T 13. Enfermo de 48 años diagnosticado de cirrosis
hepática alcohólica al que venimos controlando
(por ser los más clásicos).
desde hace años. No ha conseguido dejar de beber
Opción 2 correcta. Ginecomastia bilateral. Puede ser, como alcohol. Desde hace 2 años presenta ascitis, que
efecto de la espironolactona o de la cirrosis avanzada. responde cada vez peor al tratamiento diurético.
Opción 3 correcta. Arañas vasculares. Puede ser, como En el momento actual toma 120 mg/día de furose-
estigma de cirrosis. mida, 300 mg/día de espironolactona y tiene ascitis
Opción 4 correcta. Edema maleolar bilateral. Puede ser, el a tensión. Analíticamente destaca Na 121 mEq/l, K
paciente ya ha tenido una descompensación hidrópica, por lo 4,7 mEq/l y creatinina 1,6 mg/dl. ¿Cuál es la actitud
que puede tener un discreto grado de edema maleolar y una terapéutica más correcta en el momento actual?
mínima ascitis. Se habla de “wet and wise”, si al cirrótico le
1. Proponer entrada preferente en un programa de tras-
apura el tratamiento diurético al máximo para eliminar todo
plante hepático.
el edema, y entonces puede aparecer encefalopatía precipi- 2. Establecer un régimen de paracentesis evacuadoras
tada por los diuréticos. Asi que es habitual dejarles con un periódicas con reposición coloidal.
edema mínimo. Y en cualquier caso, el paciente puede estar 3. Insertar un TIPS.
haciendo una nueva descompensación hidrópica. 4. Aumentar aun más las dosis de diuréticos.
La opción 5 es la más improbable (falsa). Para que aparezca 5. Administrar una sobrecarga de suero salino hipertó-
reflujo hepatoyugular tiene que tener compromiso de ventrí- nico para forzar la diuresis.
culo derecho, y no hay ningún antecedente de insuficiencia
cardiaca en este paciente.
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del nódulo tumoral (opción 2 correcta). La ablación percutá-
nea (con inyección de etanol o radiofrecuencia) ofrece peores
resultados que la cirugía, especialmente en tumores mayores
de 2 cm, y se reservaría para pacientes no candidatos a Paciente con hepatocarcinoma que supera criterios de Milán
cirugía. El trasplante hepático no está indicado ante tumores (nódulo >5 cm e invasión tumoral portal) sobre hígado cirró-
únicos resecables y, además, no nos indican que el paciente tico con hipertensión portal (varices). Dado que tiene varices
lleve el tiempo necesario de abstinencia alcohólica (6 meses) y supera Milán no podemos realizar resección quirúrgica.
como para considerarlo candidato a trasplante. La quimio- El hecho de superar Milán también descarta la opción de
embolización es un tratamiento con intención paliativa, trasplante hepático y radiofrecuencia. La quimioemboliza-
indicado en estadíos más avanzados (BCLC-B) con tumores ción está contraindicada cuando hay trombosis portal, sea
que sobrepasan criterios de Milán. tumoral (invasión portal) o por trombo, pues hay riesgo de
insuficiencia hepática. Por tanto, solo tenemos la opción
Respuesta: 2 de sorafenib. El sorafenib se lo podemos ofrecer dado que,
aunque tiene mucha enfermedad tumoral, el paciente tiene
buen estado general y es Child A.
MIR 2017
Respuesta: 4
78. En el diagnóstico de carcinoma hepatocelular, seña-
le la respuesta correcta:
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MIR 2012 El caso que nos presentan es el de un paciente con cirrosis
con buen grado funcional (grado A de Child) que presenta
2. Pregunta vinculada a la imagen n.º 1.
un hepatocarcinoma que sobrepasa los criterios de Milán
En el caso anterior, ¿qué tratamiento, entre los (una lesión <5 cm o hasta tres lesiones <3 cm), por lo tanto
siguientes, propondría en primer lugar? es una lesión no curable y no subsidiaria de tratamiento
quirúrgico. Además refieren invasión vascular y metástasis
1. Trasplante hepático. a nivel suprarrenal, por lo que la lesión no es subsidiaria
2. Radioterapia externa. de quimioembolización. Por otro lado el paciente presenta
3. Ablación con radiofrecuencia. buen estado general, por lo que no consideraríamos el trata-
4. Embolización arterial. miento paliativo. Se trata por tanto de un hepatocarcinoma
5. Quimioterapia sistémica. avanzado, y en esta situación el tratamiento quimioterápico
y antiangiogénico con el fármaco Sorafenib (inhibidor de
tirosinkinasa) aumenta la supervivencia.
Para elegir el tratamiento de este hepatocarcinoma vamos a
Respuesta: 4
ir descartando opciones: la radioterapia no es un tratamiento
del CHC (2 falsa) y no estaría indicada la QT con Sorafenib
ni la quimioembolización al ser un estadío localizado; estos
dos tratamientos estarían indicados para los estadíos avan-
zado (C) e intermedio (B) respectivamente (5 y 4 falsas). MIR 2011
No es posible realizar radiofrecuencia al ser un tumor muy 38. En relación con el hepatocarcinoma es cierto que:
periférico (se ve claramente en la imagen que está pegado
al borde del hígado) y de tamaño elevado (la radiofrecuencia 1. Se prevé un aumento de su incidencia en los próximos
está sobre todo indicada en tumores <2 cm). Por lo tanto el años.
mejor tratamiento y que es posible dar a este paciente es el 2. Suele diagnosticarse en pacientes entre 40 y 50 años.
trasplante. 3. En nuestro medio se relaciona habitualmente con la
Respuesta: 1 infección por el virus de la hepatitis B.
4. En la TC se manifiesta como una lesión hipovascular en
fase arterial.
5. En la actualidad no se dispone de ningún fármaco
capaz de mejorar la supervivencia de los pacientes con
hepatocarcinoma avanzado.
MIR 2012
38. Hombre de 64 años con cirrosis hepática Child A sin
antecedentes de descompensación. Tras detección
de una lesión focal hepática en ecografía de criba- Pregunta controvertida pero difícil de impugnar. El carcinoma
do, se completa es estudio con una TC toracoabdo- hepatocelular (CHC) en nuestro medio tiene cuatro grandes
minal. En esta exploración se objetiva la presencia factores de riesgo: cirrosis, el VHB, el VHC y la aflatoxina B1.
de 4 lesiones hepáticas (una de ellas de hasta 6 cm) En nuestro medio la cronificación del VHB es poco frecuente
con patrón de captación típico de hepatocarcino-
(1-10% de los pacientes) por transmitirse de forma parenteral
ma, invasión vascular tumoral y una metástasis en
glándula suprarrenal derecha. No se observa ascitis.
y por tanto la cirrosis y hepatocarcinoma son raros verlos
El paciente refiere únicamente astenia, pero no pre- provocados por VHB en España. En Asia y de forma global la
senta síndrome general. El tratamiento de elección transmisión es perinatal y en ese caso si no se toman medidas
en este paciente sería: básicas para evitar la transmisión, la cronificación ocurre en
el 90% y por tanto la cirrosis y hepatocarcinoma son muy
1. Tratamiento sintomático y de soporte, ya que presenta frecuentes. En nuestro medio la presencia de mucha gente
un hepatocarcinoma avanzado con invasión vacular y infectada antes de que se empezasen a tomar medidas antes
metástasis.
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de los años 70 y 80 por transfusiones sanguíneas y por agujas Pregunta sencilla sobre un concepto repetido en el MIR.
no bien desinfectadas está haciendo que haya un aumento La hepatotoxicidad idiosincrásica (dosis independiente) por
marcado de incidencia en el diagnóstico de cirrosis en nuestro Amoxicilina/Clavulánico es la más frecuente en nuestro medio.
país (unos 30-40 años después de las infecciones) que proba-
blemente alcanzará un pico de incidencia y luego descenderá Respuesta: 3
por la toma de estas medidas. Por tanto, al aumentar la inci-
dencia de cirrosis lo hará también la de CHC (los pacientes
cirróticos tienen un riesgo de desarrollar CHC de un 4% anual
y lo desarrollan entre 10 y 20 años después de la cirrosis). MIR 2015
Generalmente, aunque en Asia es frecuente el CHC incluso a
42. Un hombre de 25 años consulta por ictericia.
los 30 años, en Europa y EE.UU. ocurre entre los 50 y 70 años Practica el culturismo y se ha inyectado esteroides
y no antes. En el TC, y esto se precisa para el diagnóstico, anabolizantes sustitutos del 17 alfa-alquil, tres
es una lesión arterializada y por tanto hipervascular. En el semanas antes. Por una amigdalitis había tomado
hepatocarcinoma multicéntrico está indicado el Sorafenib, amoxicilina-clavulánico que retiró hace 15 días.
un inhibidor de varias vías de señalización intracelular, que Analítica: AST 1200 UI/L (límite superior normal,
aumenta ligeramente la supervivencia, de 7 a 11 meses. lsn 40), ALT 1300 UI/L (lsn 40), GGT 150 UI/L (lsn
50), fosfatasa alcalina 180 UI/L (lsn 105), bililrrubi-
Respuesta: 1 na total 4,8 mg/dL con predominio de bilirrubina
directa. Serología de virus B: Anti-HBs y Anti-HBc
positivos. La ecografía sugiere esteatosis grado I.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
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agudo, daño vascular hepático (peliosis), hiperplasia nodular Pregunta sencilla sobre una enfermedad hereditaria sisté-
regenerativa y desarrollo de tumores como adenomas y carci- mica muy frecuente en nuestro medio: la hemocromatosis
noma hepatocelular. Así pues, tanto la opción 1 o como 2 la hereditaria tipo 1 (la asociada al gen HFE y la única que
podrían ser correctas, pero el Ministerio dio como correcta la hay que saber para el MIR). El gen HFE se sitúa en el locus
amoxicilina-clavulánico, dado que es más frecuente. HLA en el cromosoma 6 y las mutaciones más frecuentes en
población caucásica son la C282Y y la H63D. Puede ser útil
Respuesta: 1 en el despistaje de familiares (si no han heredado dos alelos
de susceptibilidad difícilmente van a desarrollar sobrecarga
férrica, por lo que se considera una enfermedad autosómica
recesiva). La prueba de cribado (más sensible) en pacientes
MIR 2010 con sospecha de sobrecarga férrica es la determinación de
33. Hombre de 28 años, informático, habitualmente ferritina y del índice de saturación de transferrina.
sano, deportista de gimnasio (Halterofilia), sin
DG
antecedentes patológicos recientes, consulta por Respuesta: 1
malestar general, ictericia, coluria y prurito discre-
to. En la analítica destaca: bilirrubina directa 96
μmol/l (5,6 mg/dl), total 100 μmol/l (5,8 mg/dl), ALT
80 U/l (n<40) AST, 75 U/l (n<40), fosfatasa alcalina
MIR 2018
180 U/l (n<120) y gammaGT 79 U/l (n<45). ¿Cuál es
el diagnóstico más probable entre los siguientes? 50. La hepcidina tiene un papel central en la homeosta-
sis del hierro. ¿Cuál de estas afirmaciones es cierta?
1. Enfermedad de Gilbert.
1. Su ausencia determina la sobrecarga de hierro.
2. Hepatitis viral aguda.
2. El exceso de la misma permite aumentar la absorción
3. Toxicidad por paracetamol.
intestinal de hierro.
4. Toxicidad por anabolizantes por vía oral.
3. Se produce principalmente en el riñón.
5. Toxicidad por amoxicilina-clavulánico.
4. Su síntesis no está influida por el hierro ingerido.
Se trata de un síndrome colestásico. Vayamos descartando Pregunta de dificultad media sobre el metabolismo hepático
opciones…No puede ser un Gilbert ya que en esta enferme- del hierro a través de la hepcidina. La hepcidina inhibe la
dad el aumento de bilirrubina es a expensas de bilirrubina liberación desde los macrófagos y la absorción intestinal de
indirecta, pues existe una alteración en la conjugación de hierro en los enterocitos (opción 2 falsa). Su síntesis hepática
la misma. Tampoco es una hepatitis aguda viral, ya que los (opción 3 falsa) aumenta cuando la ingesta y reservas de
niveles de transaminasas están escasamente elevados, de la hierro son adecuadas (opción 4 falsa). En la hemocromatosis
misma manera que lo están en la toxicidad por paracetamol. hereditaria su síntesis se encuentra alterada, por lo que no
Entre las opciones que nos quedan, ambas pueden provocar existe este mecanismo regulatorio y todo el hierro disponible
un síndrome colestásico, pero dados los antecedentes de en la dieta se absorbe y se acaba acumulando en los diferen-
halterofilia, la toxicidad por anabolizantes orales es más tes órganos y tejidos (opción 1 cierta).
probable.
Respuesta: 1
Respuesta: 4
MIR 2018
Tema 14. Hepatopatías metabólicas e infiltrativas 150. Un hombre de 25 años consulta por temblor. La
exploración objetiva disartria y distonía. Tiene una
historia familiar de enfermedad psiquiátrica y tras-
MIR 2019 tornos del movimiento. ¿Qué prueba diagnóstica
51. Con respecto al estudio genético de la considera más acertada?
Hemocromatosis Hereditaria tipo 1 (gen HFE), seña-
lar la respuesta FALSA: 1. DATSCAN.
2. Estudio de conducción nerviosa.
1. Es la prueba de elección en el cribado de la enfermedad. 3. Electroencefalograma.
2. Es útil en la evaluación de riesgo en familiares de indi- 4. Cobre en orina de 24 horas.
viduos afectos.
3. El gen HFE está en el locus del Complejo Mayor de Histo-
compatibilidad (HLA) en el cromosoma 6, en humanos.
4. Las mutaciones C282Y y H63D en el gen HFE son muy
prevalentes en la población caucásica.
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Pregunta fundamentalmente de Neurología aunque se estu- ción homocigótica 282Y (la más frecuente en nuestro medio)
die en Digestivo. La enfermedad de Wilson es una rara que nos permite confirmar el diagnóstico sin necesidad de
enfermedad hereditaria que suele manifestarse casi siempre realizar más pruebas. La biopsia hepática queda relegada
antes de los 40-50 años de edad. Los órganos principalmen- para casos dudosos y principalmente en aquellos pacientes
te afectados son el hígado (pudiéndose manifestar como en los que nos interese conocer el estado de su hepatopatía
hepatopatía crónica/cirrosis o como fallo hepático agudo) (es decir, únicamente con fines pronósticos, no para esta-
y el SNC, en forma de enfermedad neuro-psiquiátrica. Es blecer el diagnóstico). En este paciente el paso siguiente
bastante característico, dentro de la afectación neurológica, sería recomendar flebotomías periódicas (inicialmente 1-2
el parkinsonismo y los trastornos del movimiento. De las semanales de 500 cc) y controlar cifras de transaminasas
opciones que nos ofrecen, el cobre en orina de 24 horas (que hasta normalizar niveles de ferritina e IST. En caso de contra-
estará aumentado) es la más específica para confirmar el indicación para flebotomías se utilizarán quelantes del hierro
diagnóstico de sospecha. La ceruloplasmina sérica (proteí- como la desferroxamina.
na transportadora del cobre) se encuentra disminuida y es
habitualmente la primera prueba de cribado que se pide en Respuesta: 3
pacientes con sospecha de Wilson.
Respuesta: 4
MIR 2012
137. Niña de 12 años de edad, hija única de padres
sanos no cosanguíneos. No refieren antecedentes
MIR 2012 personales ni familiares de interés. En el examen
37. Hombre de 52 años que consulta para una segunda clínico para iniciar una actividad deportiva, usted
opinión sobre la necesidad de realizarse biopsia encuentra una discreta hepatomegalia de consis-
hepática para estudio de hipertransaminasemia tencia normal, por lo que solicita una analítica, en
detectada hace dos años en análisis rutinarios de la que destaca una ASAT de 80 U/l, ALAT 105 U/l,
empresa. Entre sus antecedentes familiares destaca proteinograma electroforético con todas las frac-
el fallecimiento de su padre por cirrosis hepática de ciones proteínas en rango normal y negatividad de
etiología no filiada. Asintomático y realizando vida la serología de virus hepatotropos. ¿Qué debería
social y laboral sin limitaciones, Niega consumo de descartar y qué prueba indicaría para ello?
alcohol. En la exploración física destaca pigmen-
tación metálica de piel y mínima hepatomegalia 1. Déficit de alfa1-antitripsina. TC torácica para confirmar
no dolorosa. Resto de la exploración física normal. enfisema.
Índice de masa corporal 23. Aporta analítica con los 2. Mucoviscidosis. Determinación de cloro en sudor.
siguientes resultados: bilirrubina, albúmina, transa- 3. Hepatitis autoinmune. Biopsia hepática.
minasas AST y ALT, hemograma y tiempo de pro- 4. Glucogenosis tipo VI (déficit de fosforilasa). Biopsia
trombina normales; glucemia 150 mg/dl; ferritina muscular.
sérica 950 ng/ml; saturación de transferrina >45%. 5. Enfermedad de Wilson. Determinar ceruloplasmina y
Estudio de virus hepatotropos negativo. Ecografía cobre en sangre y orina.
abdominal normal. Le han realizado estudio genéti-
co del gen HFE siendo homocigoto para la mutación
C282Y. ¿Cuál sería la recomendación más acertada
con la información disponible? Se trata de una niña de 12 años con hipertransaminasemia y
hepatomegalia. De las causas que nos presentan, el déficit de
1. Realizar biopsia hepática.
alfa1-antitripsina podría descartarse porque el proteinograma
2. Realizar resonancia magnética hepática.
3. Iniciar tratamiento con flebotomías.
es normal, es raro que se manifieste en tan temprana edad
4. Iniciar tratamiento con desferroxamina. y sin que exista afectación pulmonar (enfisema). La fibrosis o
5. Iniciar tratamiento con vitamina E. mucoviscidosis suele manifestarse más frecuentemente como
pancreatitis crónica e insuficiencia pancreática asociada a
infecciones respiratorias de repetición. La hepatitis autoinmu-
ne suele verse en mujeres de edad media y asociada a otras
Se trata de un paciente con hipertransaminasemia a estudio manifestaciones autoinmunes extrahepáticas. La glucoge-
que presenta función hepática normal, ecografía hepática nosis tipo VI o enfermedad de Hers es una enfermedad muy
normal y serologías virales normales. Nos dan varios datos rara, que puede manifestarse como hepatomegalia y retraso
claves que nos permiten establecer la etiología del cuadro mental y que afecta en edades muy tempranas de la vida.
que son: ferritina aumentada (por encima de 500 y en ausen- Por lo tanto, la enfermedad que más frecuentemente puede
cia de consumo enólico o proceso inflamatorio activo, sugiere ser la responsable del cuadro es la enfermedad de Wilson
con mucha fuerza el diagnóstico de hemocromatosis) y sobre (alteración del metabolismo del cobre), que suele empezar a
todo un índice de saturación de transferrina (IST)>45%. En manifestarse a partir de los 5 años predominando la clínica
este caso además nos dicen que se ha realizado un análisis hepática hasta la segunda década, donde aparecen a partir
genético de mutaciones del gen HFE presentando una altera- de aquí las manifestaciones neurológicas. El diagnóstico se
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DG
y vías biliares? palpación/signo de Murphy). El diagnóstico se confirma com-
binando el signo de Murphy y la litiasis infundibular (muy
1. Es una prueba sensible, económica, fiable y reproducible. probablemente enclavada), que se visualiza como imagen
2. Se considera la prueba de elección de la evaluación ecogénica en forma de teja con sombra acústica posterior;
inicial de ictericia o síntomas de enfermedad biliar.
además el diagnóstico se apoya de otros signos como una
3. Facilita el diagnóstico de colecistitis aguda cuando hay
pared vesicular engrosada que mide hasta 5 mm (normal <4
engrosamiento de la pared vesicular y líquido pericole-
cístico. mm) tal y como indican en la imagen.
4. Permite distinguir los cálculos vesiculares (no dejan
sombra posterior) de pólipos de vesícula (dejan una Respuesta: 1
sombra evidente).
Pregunta muy fácil. Debemos recordar que todas las respues- MIR 2016
tas son correctas menos la última. Los cálculos biliares se ven 80. ¿Cuál de los siguientes NO se considera factor de
hiperecogénicos y generalmente SI dejan sombra acústica riesgo de carcinoma de la vesícula biliar?
posterior y los pólipos vesiculares se ven también hipereco-
génicos pero NO dejan sombra acústica posterior. 1. Litiasis biliar.
2. Alcoholismo crónico.
Respuesta: 4 3. Vesícula en porcelana.
4. Pólipo vesicular de 15 mm.
MIR 2017
13. Pregunta vinculada a la imagen n.º13.
Pregunta poco esperada en el MIR ya que se trata de un
Mujer de 65 años sin antecedentes patológicos de
tumor poco frecuente (aunque con alto potencial de maligni-
interés que acude a Urgencias de un Hospital por
náuseas y molestias persistentes en hipocondrio dad). Es una pregunta impugnable. Los principales factores
derecho que se han agudizado en las últimas 24 de riesgo típicos relacionados con el desarrollo de carcinoma
horas; se acompaña de anorexia con cierto grado de vesícula biliar (CVB) que debemos recordar son: la pre-
de astenia y sensación distérmica. A su entrada en sencia de colelitiasis (litiasis >1 cm) que es el factor más
Urgencias está febril (38,2 ºC), normotensa (125/75 importante; colangiocarcinoma; vesícula de porcelana (en
mm Hg), y con dolor a la palpación selectiva en algunas fuentes aún sigue constando que es controvertido);
hipocondrio derecho; el resto de la exploración antecedente familiar de primer grado de cáncer de vesícula;
física es anodina. La analítica realizada rebela síndrome de Lynch; enfermedad inflamatoria intestinal;
como únicos parámetros alterados una leucocitosis
colangitis esclerosante primaria; anomalías congénitas de
de 13.000/mm3 con neutrofilia asociada. En este
contexto clínico el cirujano de guardia solicita una los conductos biliares; displasia de la vía biliar intrahepática;
ecografía abdominal. Señale la respuesta correcta: adenomiomatosis segmentaria en pacientes mayores de 60
años y portador crónico de Salmonella Typhi o Paratyphi. No
1. La ecografía muestra una vesícula biliar distendida, de obstante, en un metaanálisis reciente consta los pacientes
paredes engrosadas y edematosas, con litiasis infundi- con consumo enólico severo tiene aumentado el riesgo de
bular. Estos hallazgos sugieren el diagnóstico de cole- cáncer de vesícula. Por ello y porque la vesícula de porcelana
cistitis aguda litiásica. sigue siendo un factor de riesgo controvertido debería ser
2. La ecografía muestra una vesícula biliar distendida, de anulada.
paredes engrosadas y edematosas, sin evidencia de li-
tiasis vesicular. Estos hallazgos sugieren el diagnóstico
de colecistitis aguda alitiásica. Respuesta: 2
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Respuesta: 4
MIR 2010
40. La colecistectomía laparoscópica tiene como venta- MIR 2018
ja sobre la colecistectomía por laparotomía:
6. Pregunta vinculada a la imagen n.º6.
1. La reducción de la estancia hospitalaria.
Mujer de 84 años con antecedente de colecistec-
2. Permite conservar la vesícula.
tomía que presenta dolor abdominal e ictericia.
3. No se asocia a lesiones de la vía biliar.
Se realizó una colangiopancreatografía retrógrada
4. Es una técnica exenta de mortalidad.
endoscópica (CPRE). ¿Cúal es el diagnóstico correcto?
5. Es siempre posible realizarla mediante el abordaje la-
paroscópico.
1. Síndrome de Mirizzi
2. Neoplasia de páncreas.
3. Coledocolitiasis.
4. Estenosis postquirúrgica del colédoco.
Tema bastante preguntado en los últimos años. Como saben,
las principales ventajas del abordaje laparoscópico son la
reducción de la estancia postoperatoria, la reducción del
dolor postoperatorio, y una mejor recuperación funcional Pregunta sencilla. Nos presentan a una mujer colecistec-
postquirúrgica. Así, la respuesta correcta es la 1. tomizada (no nos indican cuándo fue) que presenta dolor
abdominal e ictericia. En la colangiografía realizada durante
Respuesta: 1 una CPRE no se objetiva ninguna estenosis pero sí un defec-
to de repleción compatible con coledocolitiasis. Como dato
“freak” tened en cuenta que una coledocolitiasis residual es
aquélla que se “suelta al colédoco” durante una colecistec-
tomía y una colecolitiasis recidivante es la que aparece tras
2 meses después de la colecistectomía. En este caso sería
recidiva.
Respuesta: 3
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DG
2. Colecistectomía laparoscópica.
3. Colocación de un drenaje biliar externo. que es una litiasis la que obstruye y dilata secundariamente
4. Colecistectomía urgente con canulación del colédoco. al conducto, es decir el colédoco con una litiasis, que produce
5. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con su dilatación. Por lo tanto se trata de un cólico biliar que se
esfinterotomía. ha complicado al enclavarse una piedra en el colédoco (cole-
docolitiasis), produciendo un cuadro de obstrucción de la vía
biliar y elevación de la bilirrubina.
Pregunta sencilla. El cuadro clínico es típico de la colangitis
(triada de Charcot con fiebre, ictericia y dolor). La colangitis Respuesta: 4
se trata con antibioterapia de amplio espectro y resucitación
inicial del cuadro séptico. A continuación hay que drenar la
vía biliar, normalmente mediante CPRE. La colecistectomía
se difiere hasta estar seguros que se ha evacuado todo el MIR 2012
material de la vía biliar y la colocación de un drenaje biliar 4. Pregunta vinculada a la imagen n.º 2.
externo se deja como segunda opción en caso de que no se
pueda realizar la CPRE. ¿Cuál es la actitud más recomendable en este
momento?
Respuesta: 5
1. Cirugía urgente de la biliar.
2. Antibioterapia y medidas sintomáticas.
3. Colangiografía retrógada endoscópica con papilotomía.
4. Plantear colecistectomía diferida.
MIR 2012 5. Solicitar una ecoendoscopia para valorar el páncreas.
3. Pregunta vinculada a la imagen n.º 2.
Hombre de 69 años de edad con antecedentes de El tratamiento de elección de la obstrucción de la vía biliar
diabetes mellitus y consumo moderado de alcohol extrahepática (la causa más frecuente es la de nuestro
desde hacía años, que acude a Urgencias por dolor
paciente: coledocolitiasis) consiste en la realización de
abdominal tipo cólico, de 7 días de evolución en
hemiabdomen superior, más localizado en hipo- colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con
condrio derecho. Asocia prurito generalizado que esfinterotomía (papilotomía) y extracción de los cálculos si
le dificulta el sueño y orinas oscuras en los últimos es posible. La antibioterapia y la actitud expectante no es
dos días. En la exploración física destacaba TA admisible en esa situación. En cuanto a la colecistectomía,
130/61, FC 102 lpm, Tª 36,8 °C. El abdomen esta- sí que estaría indicada su realización de forma diferida pero
ba blando, depresible, doloroso a la palpitación tras resolver primero la obstrucción de la vía biliar por CPRE.
profunda y sensación de masa en el hipocondrio
derecho. Los análisis de sangre muestran proteína Respuesta: 3
C reactiva 12,0 mg/dl, Glucosa, 115 mg/dl, Urea 45
mg/dl, Creatinina 0,72 mg/dl, Bilirrubina total 8.45
mg/dl, electrolitos normales, ALT (GPT plasma)
45 U/l, GGT 112 U/l, LDH 110 U/l, Lipasa 16 U/l.
Leucocitos 9,3 10E/µl, hematíes 35,9%, VCM 87,9 MIR 2011
fl, recuento de plaquetas 217 10E3/µl, (N 69,3%,
160. Niño de un año y medio que acude a la Urgencia
L 26,2%, M 4,5%, E0 0,0%, B 0,0%). Se efectuó
por presentar un cuadro de dolor abdominal e
ecografía abdominal que se muestra en la imagen.
ictericia. En la exploración se palpa una masa
¿Cuáles son los hallazgos de la ecografía?
abdominal. Al realizar una ecografía se observa la
presencia de un quiste de colédoco. ¿Qué actitud
1. Vesícula biliar distendida con litiasis en su interior.
terapéutica adoptaremos?
2. Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2010
39. De las cinco afirmaciones que se hacen sobre la
colangitis aguda, una de ellas es FALSA:
Tema 17. Anatomía y fisiología gástrica
1. La presentación clásica se caracteriza por fiebre alta,
ictericia y dolor abdominal.
2. Una causa frecuente de colangitis es la estenosis ma- MIR 2019
ligna del colédoco. 37. Las ramas del nervio vago entran a la cavidad abdo-
3. Es obligatoria la hospitalización, reposición hidroelec- minal a través del:
trolítica, soporte general y terapéutica antibiótica.
4. La endoscopia precoz permite el diagnóstico por co- 1. Ligamento arqueado lateral.
langiografía y el drenaje de la vía biliar. 2. Hiato esofágico.
5. La cirugía de drenaje de la vía biliar se realiza cuando 3. Orificio de la vena cava inferior.
no son posibles otras opciones. 4. Hiato aórtico.
Respuesta: 2 Respuesta: 2
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Asignatura · Digestivo y Cirugía General
Pregunta rara y compleja que se puede contestar fácilmente 1. Interrogarle sobre sus antecedentes (AINEs, dosis, tipo,
tiempo de consumo, historia ulcerosa previa, antece-
recordando que el test de la ureasa es un método para el
dente de hemorragia digestiva,…etc) y realizar tacto
diagnóstico de la infección por H. pylori y que por lo tanto
rectal.
no valora, en principio, la secreción ácida gástrica. Los
DG
2. Colocar sonda nasogástrica con lavado previo a la rea-
pepsinógenos enzimas digestivas producidas por las células lización de endoscopia.
principales del estómago y su disminución (Pepsinógeno 1 3. Realizar inmediatamente una endoscopia digestiva
menor de 30 ug/L y un ratio Pepsinogeno 1/Pepsinógeno 3 para establecer el diagnóstico y aplicar el tratamiento
menor o igual a 3) es un marcador no invasivo de atrofia hemostático.
gástrica y por tanto de hipo o aclorhidria. La pentagastrina es 4. Canalizar al menos una vía periférica de grueso calibre
un análogo de la gastrina y constituye un potente estímulo y para infusión de volumen y obtener determinaciones
analíticas básicas.
permite valorar la secreción máxima ácida (MAO en inglés).
Por último y al menos a modo de curiosidad porque su utili-
dad en la práctica clínica habitual es nula, el test de la comi-
da ficticia sirve para evaluar la fase cefálica (mediada por el Pregunta fácil y muy repetida en el MIR. Ante un cuadro suges-
nervio vago al oler y empezar a saborear los alimentos antes tivo de hemorragia digestiva alta con datos de inestabilidad
de deglutirlos) de la secreción ácida. Consiste en medir la aci- hemodinámica, lo primero (antes incluso de iniciar tratamiento
dez gástrica antes y después de dar al paciente una comida específico) es iniciar medidas de estabilización, incluyendo
ficticia (es decir, una comida en la que se le de a a oler y a asegurar la vía aérea y hacer reposición de la volemia.
probar pero que luego deben escupir en vez de deglutir). En
condiciones normales la secreción ácida debe aumentar un Respuesta: 4
50% con esta comida ficticia que estimula la fase cefálica.
Respuesta: 1
MIR 2017
76. Paciente de 63 años con antecedentes familiares de
primer grado de cáncer colorrectal a los 56 años. En
MIR 2009 sus antecedentes personales destaca un episodio
237. Indique cuál de las siguientes ramas arteriales no de rectorragia secundaria a síndrome hemorroidal
procede de la arteria aorta abdominal: hace 15 años por lo que se realizó una colonoscopia
que fue normal y no ha vuelto a presentar recto-
1. Tronco arterial celíaco. rragia. Acude a urgencias por episodio de hemato-
2. Arteria sacra media. quecia. FC 120 lpm y PA 70/40 mmHg. El análisis de
3. Arteria diafragmática superior. sangre muestra una hemoglobina de 8 g/dL. Señale
4. Arteria renal derecha. la respuesta INCORRECTA en lo que respecta al
5. Arteria gonadal derecha. manejo de este paciente:
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Pregunta referente a la hemorragia digestiva baja (HDB), que Paciente con hemorragia digestiva alta secundaria a úlcera
todavía no había caído nunca en el MIR. La hematoquecia duodenal con vaso visible (Forrest IIa) por lo que está indica-
(sangre de color rojo oscuro o granate, mezclada con las do el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones
heces) es un signo sugestivo de hemorragia digestiva baja endovenoso (ha demostrado mejorar los estigmas endos-
aunque también puede ser producida por una hemorragia cópicos) y tratamiento endoscópico. La opción 1 es la más
digestiva alta masiva con tránsito rápido (podría ser porque correcta aunque para ser perfecta debería poner mantener
el paciente está inestable). Ante una hemoragia siempre lo el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones ya
más importante es estabilizar la paciente, por ello la opción iniciados a la llegada del paciente en lugar de instaurarlos.
1 es incorrecta. No podemos hacer una prueba endoscópica Y también lo más correcto sería si pusiera, una terapéutica
en un paciente inestable. Ante una HDB inestable la primera endoscópica con dos tratamientos endoscópicos esto es, con
prueba a realizar tras la estabilización es una endoscopia alta hemostasia mixta.
para descartar el probable origen alto en un 10-15% de los
casos (opción 2 correcta). Ante una HDB inestable con endos- Respuesta: 1
copia normal o HDB estable la única estrategia diagnóstica
y terapéutica es la colonoscopia (respuesta 3 correcta). La
HDB por diverticulo de Meckel es infrecuente y de personas
jóvenes; se diagnostica mediante la gammagrafía con Tc99m MIR 2015
(respuesta 4 correcta).
3. Pregunta vinculada a la imagen n.º 2.
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MIR 2015
puntos de hematina, pero en el primer caso el tratamiento
41. Un paciente ingresa con el diagnóstico de hemo-
es el mismo que con coágulo y si fuera puntos de hematina rragia digestiva alta en situación hemodinámica
no habría opción correcta. Ante una HDA por úlcera péptica estable. Se practica una gastroscopia que informa:
Forrest IIb (opción 2 incorrecta porque no hay fibrina y 3 “Lesión ulcerada en cara posterior del bulbo duo-
también falsa pues no es un sangrado por varices), se realiza denal con hemorragia activa no pulsátil. Forrest Ib.
tratamiento endoscópico urgente con dos técnicas como son Se practica esclerosis endoscópica con adrenalina
la adrenalina y un endoclip (opción 5 correcta). La opción 1 consiguiéndose hemostasia”. Señala la afirmación
es incorrecta pues no se indica transfusión con hemoglobina correcta:
superior a 7 g/dL excepto en paciente con comorbilidades. La
1. La lesión descrita tiene un riesgo bajo de recidiva he-
opción 4 es falsa pues no es necesaria la revisión sistemática
morrágica.
de una lesión ya tratada, sólo se indicaría en caso de persis- 2. En caso de recidiva hemorrágica es imprescindible la
tencia o recidiva del sangrado. intervención quirúrgica.
3. Por la localización de la lesión puede estar afectada la
DG
Respuesta: 5 arteria gastroduodenal.
4. La descripción y localización de la úlcera sugieren una
lesión de Dieulafoy.
5. En caso de intervención quirúrgica es obligatoria la
práctica de una vagotomía troncular.
MIR 2015
4. Pregunta vinculada a la imagen n.º 2.
En el caso anteriormente descrito y respecto al En una HDA por úlcera péptica duodenal Forrest Ib (sangrado
tratamiento farmacológico cuál es la afirmación en babeo) el riesgo de reciva es alto (respuesta 1 incorrecta),
correcta: y por ello el tratamiento de elección es el tratamiento endos-
cópico e inhibidores de la bomba de protones endovenosos
1. No es preciso el tratamiento farmacológico ya que se
ha identificado la lesión sangrante. durante 72h. En caso de recidiva sin inestabilidad hemodiná-
2. El tratamiento ideal para este paciente es la perfusión mica está indicado un nuevo tratamiento endoscópico. Sólo
de somatostatina ya que se trata de un paciente hepa- en el caso de recidiva hemorrágica inestable se valorará el
tópata. tratamiento quirúrgico o la angiografía con embolización
3. La utilización de omeprazol a altas dosis reduce la re- selectiva (respuesta 2 incorrecta). En los pocos casos que se
cidiva de sangrado. precisa cirugía, ésta se basa en ligadura del vaso y sutura
4. La ranitidina es el fármaco de elección para evitar la simple (respuesta 5 falsa). Anatómicamente, las úlceras
toxicidad farmacológica al tratarse de un paciente con localizadas en cara posterior del bulbo duodenal provocan
hepatopatía crónica.
hemorragia por lesión de la arteria gastroduodenal, y las
5. La erradicación del Helicobacter pylori es la primera
medida a tomar de curvatura menor gástrica por lesión de la arteria gástrica
izquierda (opción 3 correcta). La localización no es típica de
Dielafoy (normalmente están en estómago) ni tampoco que
la mucosa de alrededor esté ulcerada (normalmente la muco-
Ante una HDA por úlcera péptica con alto riesgo de recidiva sa del Dielafoy es de aspecto normal).
(Forrest Ia, Ib, IIa o IIb) es necesario tratamiento endoscópi-
co e inhibidores de la bomba de protones a dosis altas (80 Respuesta: 3
mg) endovenosos durante 72h (opción 3 correcta, opciones
1-2-4 incorrectas). Ante un paciente con úlcera péptica, ya
sea duodenal o gástrica, y haya o no antecedente de AINEs,
hay que investigar si existe infección por H. pylori, y si fuera
así habrá que erradicarlo cuando el paciente esté estable y MIR 2014
pueda tolerar vía oral (normalmente se inicia el tratamiento 88. Un paciente acude a un servicio de urgencias hos-
erradicador al alta a domicilio). Además habrá que recordar pitalarias presentando hematemesis franca. En la
valoración inicial el paciente está pálido y sudoro-
que en una úlcera gástrica hay que realizar controles endos-
so, tiene una frecuencia cardiaca de 110 latidos por
cópicos y biopsias de la úlcera hasta asegurar de la curación minuto y una presión arterial sistólica de 98 mmHg.
de la misma. ¿Cuál de las siguientes acciones NO realizaría en la
atención inicial a este paciente?
Respuesta: 3
1. Asegurar una adecuada oxigenación del paciente.
2. Canalizar dos vías periféricas de grueso calibre.
3. Utilizar el hematocrito como índice de pérdida hemá-
tica.
4. Reponer la volemia con soluciones de cristaloides.
5. Colocar una sonda nasogástrica.
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Estamos ante un paciente que presenta hemorragia diges- Pregunta importante. Un paciente con melena y anteceden-
tiva alta grave en forma de hematemesis e inestabilidad tes de toma de AINE debe sugerir una hemorragia digestiva
hemodinámica. Ante ella debemos iniciar medidas generales alta en primer lugar.
independientes de la causa de la hemorragia que son la repo- La gravedad de la hemorragia se evalúa mediante las cons-
sición de la volemia (para ello necesitamos dos vías periféri- tantes vitales y expresa el grado de resucitación necesaria.
cas de grueso calibre y reponer la volemia con sueroterapia En este caso al estar taquicárdico e hipotenso, el paciente
o cristaloides), y asegurar la vía aérea y la oxigenación (pues presenta una hemorragia grave que debe tratarse con admi-
con la anemia se altera el transporte de oxígeno). Además, nistración de volumen hasta normalizar estos parámetros, así
debemos iniciar tratamiento con inhibidores de la bomba como sangre cuando sea posible, corregir alteraciones de la
de protones y, en caso de sospecha de cirrosis, también con coagulación si precisa y retirar fármacos perjudiciales.
somatostatina/terlipresina. El uso de la sonda nasogátrica La intubación para protejer la vía aérea y la inserción de
está en discusión y su colocación está a criterio del médico. una vía central dependerá del estado del paciente. Tras la
Sin embargo, debe limitarse a los pacientes con hemorragia estabilización hemodinámica se hará una endoscopia y si
digestiva alta en los que se estime que los hallazgos pue- se encuentra una úlcera la clasificación de Forrest indica el
dan tener valor diagnóstico o pronóstico. Por último, como riesgo de resangrado y el tratamiento endoscópico y médico
concepto ya preguntado en el MIR, el hematocrito en la que precisa. En las tres formas con mayor riesgo (Ia-sangrado
hemorragia aguda no nos sirve como predictor de gravedad a chorro; Ib-en sábana; IIa-vaso visible) se recomienda IBP
del sangrado. en perfusión continua y dos tratamientos endoscópicos dis-
tintos, tal y como se indica en la opción 5 con inyección de
Respuesta: 3 adrenalina y colocación de clips, por ejemplo.
Respuesta: 5
MIR 2011
34. Hombre de 43 años sin enfermedades de interés
que acude a Urgencias del Hospital por 4 deposi- MIR 2010
ciones melénicas en las últimas 12 horas. Refiere 28. Un hombre de 40 años sin enfermedades conco-
toma de antiinflamatorios en días previos. En la mitantes, acude a urgencias por melenas de 24
exploración física destaca palidez de piel y muco- horas de evolución sin repercusión hemodinámica.
sas. TA 95/65 mmHg y frecuencia cardiaca 110 lpm. Refiere consumo de antiinflamatorios no esteroi-
El abdomen no es doloroso y en el tacto rectal se deos los días previos por cefalea. La analítica es
demuestran deposiciones melénicas. En la analítica normal salvo el hematocrito de 33%. La endos-
se encuentra una cifra de Hb de 8,1 g/dl. Tras infu- copia digestiva alta realizada de forma urgente a
sión de suero salino y comenzar la transfusión de las 6 horas del ingreso muestra una úlcera antral
concentrado de hematíes la TA es 120/85 mmHg y excavada de 8 mm de diámetro con base de fibrina
la frecuencia cardiaca 90 lpm. Se realiza endoscopia limpia y bordes lisos y regulares. Las biopsias de la
digestiva urgente en la que se encuentran coágulos úlcera resultan benignas y muestran infección por
en el estómago y una úlcera de 2 cm en el antro Helicobacter pylori. ¿Cuál de las siguientes afirma-
gástrico con fondo de fibrina y una pequeña pro- ciones es cierta?
tuberancia blanco-grisácea de 3 mm en el centro de
la úlcera (trombo plaquetar o “vaso visible”). ¿Qué 1. En la endoscopia inicial está indicado aplicar una tera-
actitud le parece más correcta? péutica endoscópica para disminuir el riesgo de reci-
diva hemorrágica.
1. Dado que el paciente es joven, sin enfermedades 2. Dada la ausencia de malignidad en las biopsias iniciales
asociadas y la úlcera ha dejado de sangrar, puede ser y el aspecto endoscópico de la úlcera, se puede descar-
dado de alta precozmente con tratamiento con un in- tar de manera fiable el cáncer gástrico y es innecesario
hibidor de la bomba de protones y erradicación de H. el seguimiento endoscópico.
pylori. 3. Sólo está indicado el tratamiento erradicador del He-
2. Retirar endoscopio, colocar sonda nasogástrica para licobacter pylori si se constata recidiva de la úlcera en
aspiración continua e iniciar tratamiento con un inhi- ausencia de antiinflamatorios no esteroideos.
bidor de la bomba de protones y con somatostatina. 4. Dado que se trata de una úlcera complicada (hemo-
3. Tomar biopsia para la detección de H. pylori, retirar rragia) la mejor opción terapéutica es una vagotomía
el endoscopio procurando no desprender el trombo y piloroplastia.
plaquetar y continuar tratamiento farmacológico con 5. El paciente podría ser dado de alta hospitalaria de
administración intravenosa de inhibidor de la bomba forma precoz.
de protones.
4. Consulta al Servicio de Cirugía para considerar trata-
miento quirúrgico urgente.
5. Tratamiento endoscópico mediante inyección de adre-
nalina en la úlcera y colocación de “clips” (grapas me-
tálicas), seguido de la administración intravenosa de
inhibidor de la bomba de protones.
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DG
pocos siempre del MIR, confirmación histológica de su cu-
las que se mencionan a continuación, considera
ración, para asegurarnos de la ausencia de malignidad,
que es la más adecuada para el tratamiento de este
aunque su aspecto sea benigno. paciente?
• La tercera no es correcta, ya que aunque la tendencia na-
tural sea atribuir la úlcera al consumo de AINE que dice el 1. Tratamiento erradicador del Helicobacter pylori.
enunciado, si se descubre HP positivo en una úlcera debe 2. Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones
de erradicarse. y una gastroscopia de control con biopsia a las 8 se-
• La cuarta es falsa, puesto que como hemos dicho no es manas.
una úlcera complicada, y tengan en cuenta que cada día se 3. Suspender corticoides.
intenta ser más conservador en el tratamiento de la úlcera. 4. Tratamiento quirúrgico (Billrroth I).
Así pues, la correcta será la 5, como ya hemos comentado
al principio.
Pregunta impugnable. Nos presentan a un paciente con
Respuesta: 5 úlcera gástrica que, dado que no nos dicen nada, es Forrest
III y que la primera biopsia muestra benignidad y metaplasia
intestinal. Ante un paciente con úlcera gástrica hay que iniciar
tratamiento con inhibidores de la bomba de protones durante
MIR 2009 8 semanas, y aunque la biopsia sale benigna hay que revisar
4. ¿Cuál de los siguientes datos endoscópicos se aso-
la curación de la úlcera. Una biopsia de benignidad puede ser
cia con un mayor riesgo o alto riesgo de recidiva un falso negativo y por ello lo más importante es asegurarse
hemorrágica en la úlcera péptica? que desaparece en controles endoscópicos con biopsias.
Además, habrá que descartar si la úlcera ha sido producida
1. Tamaño de la úlcera. por H. pylori aunque esto no es urgente dado que solo evitará
2. Base de la úlcera cubierta de fibrina. recidivas. Los corticoides sin toma de AINE no está claro que
3. Base de la úlcera cubierta por un coágulo fijo, adhe- puedan provocar úlcera. Por ello, la opción correcta debería
rido que no se moviliza con el lavado. poner IBP 8 semanas y control endoscópico con biopsias de la
4. Localización de la úlcera en incisura angularis o en cara
úlcera y test de ureasa a las 10-12 semanas.
posterior de bulbo duodenal.
5. Sospecha endoscópica de malignidad de la úlcera.
Respuesta: 2
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Se trata de un paciente gastrectomizado que tiene dolor Pregunta de dificultad media sobre el síndrome de dumping.
abdominal tras la ingesta lo que debe hacernos pensar en un Se trata de una entidad clásica pero poco frecuente en la
síndrome de asa aferente, sin embargo para que el cuadro actualidad, por lo que a veces es difícil de diagnosticar y tra-
fuera típico deberían decirnos que mejora tras el vómito. Por tar. En este caso se trata de un paciente gastrectomizado que
otro lado, nos dan datos que hacen pensar que existe sobre- presenta poco después de comer clínica de malestar general
crecimiento bacteriano como son malabsorción de grasas y y diarrea. Este cuadro es típico de un síndrome de dumping
déficit de vitamina B12. precoz. Su tratamiento se basa en las medidas dietéticas con
una dieta pobre en hidratos de carbono y fraccionada. Sólo
Respuesta: 4 en casos en los que el paciente no mejora se puede plantear
la utilización de análogos de somatostatina e incluso la
reconversión de la recontrucción Billroth II en una Y de Roux,
que mejora de manera significativa este cuadro.
MIR 2014
46. Los fármacos inhibidores de la bomba de protones Respuesta: 2
administrados por vía oral:
1. Aplicar tratamiento con un análogo de la somatosta- 1. Gran parte de las úlceras gastro-duodenales se pueden
tina (octeótrido). atribuir a la infección por H. pylori o lesión mucosa por
2. Seguir unas medidas dietéticas concretas. AINE.
3. Realizar un tratamiento de prueba con una benzo- 2. H. pylori no se relaciona con el desarrollo de linfoma
diacepina. gástrico.
4. Realizar la búsqueda de un probable tumor neuroen- 3. La transmisión de H. pylori se produce de persona a
docrino (p. ej., carcinoide). persona vía oral-oral o fecal-oral.
5. Indicar tratamiento quirúrgico para efectuar una gas- 4. Un menor nivel educativo y un estatus socioeconómico
troyeyunostomía antiperistáltica en Y de Roux. bajo predisponen a mayores índices de colonización.
5. La incidencia de adenocarcinoma gástrico es mayor en
pacientes portadores del H. pylori.
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MIR 2012
Una vez más ha caído una pregunta de Helicobacter pylori,
32. En relacion al Helicobacter pylori, ¿cuál de las
igual de rentable y sencilla que otros años. Es una bacteria siguientes afirmaciones es falsa?
que se transmite vía oral-oral o fecal-oral (medidas higiéni-
cas deficientes), y por ello la colonización es más frecuente 1. La transmisión es por vía oral-oral o fecal-oral.
en estatus socioeconómicos bajos (opciones 3 y 4 correctas). 2. Se asocia casi siempre a gastritis crónica.
Es la primera causa de úlcera péptica duodenal y gástrica 3. Es un microorganismo microaerófilo gramnegativo.
(opción 1 correcta), se relaciona con desarrollo de linfoma 4. Está diseñado para vivir en el medio ácido del estó-
MALT gástrico (opción 2 falsa) y una mayor incidencia de mago.
adenocarcinoma gástrico (opción 5 correcta). 5. El test de ureasa para el diagnóstico del H. pylori pre-
senta una sensibilidad y especificidad inferior al 50%.
Respuesta: 2
DG
gram-negativo, que se transmite por vía fecal-oral y que está
MIR 2013 adaptado al medio ácido como el gástrico. Es responsable de
35. En relación a la infección por H. pylori, señalar la la mayoría de las gastritis crónicas, tipo B, principalmente de
respuesta FALSA: localización antral. En cuanto al diagnóstico, disponemos de
métodos no invasivos como el test del aliento y la serología
1. Se recomienda la erradicación de esta bacteria en per- (con sensibilidad y especificidad superiores al 80%) y méto-
sonas con historia previa de enfermedad ulcerosa pép-
dos invasivos basados en la toma de biopsias con endoscopia
tica, aunque se encuentren asintomáticas.
2. Es recomendable la realización de un amplio despistaje (análisis histológico y test rápido de la ureasa con sensibili-
y tratamiento de esta infección en la población general dad y especificidad en torno al 95%). Por lo tanto, la falsa
para disminuir la incidencia de cáncer gástrico y de sería la opción número 5.
enfermedad ulcerosa péptica.
3. Para comprobar la eliminación de la infección por H. Respuesta: 5
pylori con la prueba del aliento con urea marcada tras
el tratamiento se debe suprimir la toma de inhibidores
de la bomba de protones al menos 2 semanas antes.
4. Se recomienda la erradicación de esta bacteria en fa-
miliares de primer grado de pacientes con cáncer gás-
Tema 22. Gastritis
trico.
5. En pacientes con úlcera gástrica se recomienda que la
comprobación de la erradicación de esta bacteria se MIR 2019
realice con endoscopia y toma de biopsias gástricas
81. Se nos remite un hombre de 45 años tras la extirpa-
para asegurarse de la cicatrización ulcerosa.
ción endoscópica de al menos 7 pólipos gástricos de
entre 1 y 2 mm. El diagnóstico anatomopatológico
es de gastritis crónica con marcada atrofia corporal
y metaplasia intestinal, y focos de microcarcinoide
Pregunta de dificultad media. De nuevo ha caído una pregun- que afecta a las biopsias de cuerpo gástrico y fun-
ta muy teórica de H. pylori. Las indicaciones de erradicación dus. Indique la afirmación CORRECTA:
establecidas son la úlcera péptica (opción 1 cierta) y el linfo-
ma MALT. Después, tenemos las indicaciones controvertidas 1. La mayor parte de los casos cursan con hipogastrinemia.
pero muy aceptadas que son la gastrectomía parcial previa y 2. La metaplasia intestinal en el estómago es indicación
el antecedente familiar de cáncer gástrico (opción 4 cierta). de gastrectomía por la alta tasa de transformación a
Además, hay más indicaciones pero no tan aceptadas y por adenocarcinoma.
tanto impugnables. Lo más importante a recordar es que no 3. En el caso de indicar cirugía, la gastrectomía distal es
la cirugía más indicada.
se realiza un despitaje y tratamiento en la población general,
4. Está indicado el tratamiento con análogos de la soma-
sólo será útil diagnosticar la infección cuando una de las tostatina.
causas anteriormente citadas indica motivo de erradicación
(opción 2 falsa). Para disminuir los falsos negativos en la
prueba del aliento hay que suspender los inhibidores de la
bomba de protones (IBP) durante 2 semanas, y haber ter- Pregunta difícil sobre una complicación muy específica de
minado los antibióticos hace 4 semanas (opción 3 cierta). la gastritis crónica atrófica. Está redactada de forma que
La comprobación de H. pylori se realiza con test de ureasa: invita a pensar que, si los focos de microcarcinoide están en
ya que le hacemos la endoscopia para comprobar curación, cuerpo, el antro es precisamente lo que no deberíamos tocar.
realizaremos el test de ureasa en lugar del test del aliento Vamos a ver por qué son falsas las demás. El mecanismo
(opción 5 cierta). patológico en este caso es que la atrofia gástrica, de la causa
que sea (no nos lo dicen y para este caso no nos importa),
Respuesta: 2 conduce a hipoclorhidria grave con hiperplasia reactiva de
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MIR 2016
células G. Esto, a la larga, puede conducir a la aparición de
72. Señale la respuesta FALSA de entre las siguientes
tumores carcinoides. Pero ojo porque estos tumores no son en relación con el concepto de gastritis:
gastrinomas: lo que ocurre es que la gastrina crónicamente
elevada estimula a su vez a las células similares a las ente- 1. Es un término que debe reservarse para la definir la
rocromafines (enterochromaffin-like o ECL), que son las que existencia de inflamación histológica en la mucosa gás-
terminan malignizando. Por tanto, la 1 es falsa porque lo que trica.
tenemos es hipoclorhidria grave y no hiperclorhidria. La 4 es 2. Existe un espectro de manifestaciones clínicas clara-
falsa porque en todo caso utilizaríamos antagonistas de la mente definidas en relación con la existencia de gas-
gastrina (existen, aunque no se usan en la práctica habitual). tritis.
3. El Helicobacter pylori es una causa frecuente de gastritis.
Y la 2 es directamente incorrecta porque los pacientes con
4. Existe una escasa correlación entre los datos histológi-
atrofia extensa y metaplasia se manejan con seguimiento cos, los síntomas del paciente y los datos endoscópicos.
cada 2-3 años mediante endoscopias de vigilancia, para
detectar precozmente la aparición de focos de adenocarcino-
ma y/o carcinoides. Nos queda la 3, que efectivamente es la
correcta. Se trata de una atrofia gástrica avanzada con focos La gastritis es una inflamación de la mucosa gástrica general-
de carcinoide pequeños y múltiples (este patrón, asociado mente provocada por Helicobacter pylori y cuyo diagnóstico
a la gastritis crónica, suele tener un comportamiento poco tan solo se puede hacer mediante histología. Generalmente
agresivo). Ante este hallazgo, una estrategia válida sería es asintomática, de hecho, normalmente es un hallazgo
extirpar el antro, para disminuir todo lo posible la masa de endoscópico por lo que no tiene unas manifestaciones clí-
células G (como sabéis, la mayoría de ellas están en antro) y nicas definidas ni existe correlación clínica con histología
cortar ese feedback que estimula a la proliferación de células (opción 2 falsa y opción 4 correcta).
ECL. Así se disminuiría el riesgo oncológico sin hacer una
gastrectomía completa, y por tanto con menor morbilidad Respuesta: 2
para el paciente.
Respuesta: 3
MIR 2014
92. Existen la gastritis tipo A y la tipo B. Señale cuál de
las siguientes es una característica de la primera:
MIR 2017
35. ¿Cuál de los siguientes rasgos morfológicos no 1. Predomina en el antro.
esperamos encontrar en la biopsia del cuerpo gás- 2. Es más frecuente que la B.
trico de un paciente con deficiencia de vitamina B12? 3. Está causada por H. pylori.
4. Cursa con aclorhidria.
1. Helicobacter pylori. 5. En el 50% hay antirreceptor anticélulas parietales.
2. Metaplasia intestinal.
3. Hiperplasia de células endocrinas.
4. Atrofia.
Pregunta anulada. La gastritis autoinmune (tipo A) es la
gastritis atrófica superficial que afecta a fundus y cuerpo
(respuesta 1 falsa), por anticuerpos anticélula parietal (90%)
Pregunta algo compleja ya que requiere recordar la anatomía y/o antifactor intrínseco (respuesta 5 falsa). La presencia de
patológica de las gastritis crónicas. En una biopsia gástrica estos anticuerpos provoca una inhibición de las células parie-
de un paciente con déficit de B12 es más probable encontrar tales con la consiguiente aclorhidria y, junto con el hecho
una gastritis atrófica autoinmune (Anemia Perniciosa) que de que la mucosa antral (donde se localizan las células G)
por Helicobacter pylori (opción 4 cierta y opción 1 falsa). está indemne, se produce hipergastrinemia que puede des-
Asimismo, la atrofia gástrica se asocia a metaplasia intestinal encadenar tumores carcinoides. La gastritis por Helicobacter
(opción 2 cierta) y a hiperplasia de las células endocrinas o pylori (tipo B), afecta a antro inicialmente pero puede acabar
enterocromafines (opción 3 cierta) productoras de gastrina. afectando el cuerpo; es la más frecuente de largo (respuestas
En la gastritis crónica asociada a Helicobacter pylori también 2 y 3 falsas). En algunos tipos de gastritis de tipo B aparece
puede haber atrofia y metaplasia intestinal, pero es muy atrofia gástrica y por tanto aclorhidria; por ello, la opción 4
poco frecuente y normalmente no asocia una hiperplasia tan tampoco es correcta y la respuesta fue anulada.
marcada de células endocrinas como la gastritis autoinmune.
La hiperplasia de células endocrinas puede conducir al desa- Respuesta: 2
rrollo de carcinoides tipo I de células G.
Respuesta: 1
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DG
incorrecto decir que un paciente tiene gastritis si no hay una
biopsia de la mucosa gástrica que así lo diga. Cuando vulgar- Pregunta difícil sobre un tema nuevo en el MIR: la gastro-
mente decimos tener una “gastritis”, en verdad deberíamos paresia. Debemos pensar en el diagnóstico de gastroparesia
decir que tenemos epigastralgia, dispepsia, gastroenteritis, cuando nos hablen de una paciente diabética de años de
etcétera. evolución con clínica de retardo del vaciamiento gástrico
(saciedad precoz, vómitos, disminución de la ingesta por la
Respuesta: 4 sintomatología). La diabetes es la causa más frecuente de
gastroparesia. El patrón oro para diagnosticar y también
para evaluar la respuesta al tratamiento es el estudio de
vaciamiento gástrico con isótopos radiactivos para sólidos o
Tema 23. Gastroparesia para líquidos, por tanto, la opción correcta es la 1. Aunque
en estos pacientes también está indicado (para descartar
otras patologías asociadas distintas de la diabetes) hacer
MIR 2018 una manometría gástrica, gastroscopia y en algunos casos el
81. Mujer de 39 años, diagnosticada de diabetes melli- contraste baritado.
tus tipo 1 hace más de 20 años. Desde hace varios
meses refiere presentar cuadros de náuseas, con Respuesta: 1
algunos vómitos alimentarios y distensión abdo-
minal. Ha perdido 6 Kg de peso. Gastroscopia:
esófago normal, estómago con restos alimentarios
y resto de la exploración hasta segunda porción
duodenal sin alteraciones. ¿Qué prueba considera
que es de mayor utilidad para su diagnóstico? Tema 24. Tumores de estómago
1. Ecografía de abdomen.
2. Manometría esofágica. MIR 2011
3. TC de abdomen. 32. ¿En cuál de las siguientes neoplasias gástricas
4. Estudio isotópico de vaciamiento gástrico. en estadio incipiente, se puede considerar como
primera opción terapéutica la erradicación del H.
pylori con antibioterapia e inhibidores de la bomba
de protones?
Se trata de una pregunta sobre un tema muy concreto pero
preguntado en más de una ocasión en los últimos años, por lo 1. Adenocarcinoma gástrico tipo difuso.
2. Adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal.
que debes conocerla. La gastroparesia del paciente diabético
3. Linfoma MALT gástrico.
es una manifestación de polineuropatía diabética por mal 4. Linfoma alto grado gástrico.
control glucémico, en este caso de localización visceral. Se 5. Linfoma de Hodgkin gástrico.
manifiesta en forma de dismotilidad gástrica con dificultad en
el vaciamiento del estómago y clínica de tracto digestivo alto
más o menos específica (saciedad precoz, distensión abdomi- El linfoma tipo MALT es un linfoma de células B de bajo
nal, náuseas y vómitos). El diagnóstico se realiza a través de grado que se relaciona estrechamente con el Helicobacter y
un estudio de vaciamiento gástrico con radioisótopos. que desaparece hasta en el 75% de los casos con la erradica-
ción de la bacteria sin quimioterapia. En el resto de los casos
Respuesta: 4 sería tratamiento oncológico a pesar que el adenocarcinoma
gástrico intestinal y difuso puede ser producido por H. pylori.
Respuesta: 3
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MIR 2010
226. ¿Cuál de los siguientes factores aumenta el riesgo
El único epitelio que tiene vellosidades es el de la imagen
de cáncer gástrico? "B". Las vellosidades son esas proyecciones digitiformes
hacia la luz intestinal que, en casos de celiaquía u otras
1. Dieta rica en grasas animales. enfermedades inflamatorias, se hacen atróficas y disminuyen
2. Rasgo genético con disminución de interleucina 1. su altura o desaparecen. La imagen "A" corresponde a estó-
3. Cepas de Helicobacter pylori cagA+. mago, la "C" a esófago y la "D" a intestino grueso.
4. Gastrectomía parcial de causa benigna reciente (menos
de 5 años). Respuesta: 2
5. Hiperclorhidria.
MIR 2019
4. Pregunta vinculada a la imagen n.º 4.
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1. Biopsia de yeyuno.
2. Arteriografía. MIR 2010
3. Cápsula endoscópica 31. Mujer de 80 años con diagnóstico de hipertensión
4. Radioisótopos. arterial, insuficiencia cardiaca de etiología valvu-
5. RM pélvica. lar por estenosis aórtica severa, anticoagulada
con acenocumarol por fibrilación auricular crónica.
DG
Acude a consulta refiriendo deterioro de su clase
funcional en los últimos meses. Aporta analítica con
Pregunta repetida, en relación con lo que se denomina hemoglobina de 9,5 g/dl, VCM 75 fl, ferritina de 5
hemorragia digestiva de origen oculto u oscuro. Se define ng/ml y se ha realizado gastroscopia y colonoscopia
como aquella hemorragia digestiva manifiesta (exteriorización sin mostrar alteraciones. ¿Cuál de las siguientes
hemática macroscópica) o no (pérdidas microscópicas que técnicas solicitaría para su diagnóstico en primer
provocan anemia ferropénica) cuyo estudio con endoscopia lugar?
digestiva alta y colonoscopia resultan normales. En este caso,
1. Resonancia magnética intestinal.
la causa de la hemorragia puede estar en el intestino delgado y
2. Tránsito esofagogastroduodenal.
por ello necesitamos una prueba como la cápsula endoscópica 3. Cápsula endoscópica.
que objetive la lesión causante. Esta técnica es sólo diagnós- 4. Ecoendoscopia.
tica (realiza fotografías a lo largo del intestino delgado) y no 5. Arteriografía.
terapéutica. De esta manera, en caso de encontrar una lesión
tributaria de tratamiento será necesario después realizar la
enteroscopia con balón (técnica compleja, costosa y con cierta
morbilidad). Realmente lo más adecuado en el manejo de esta Pregunta que puede resultar algo complicada por lo nove-
paciente sería intentar retirar los AINES que toma de forma doso de la respuesta. Parece claro por los antecedentes
crónica por sus dolores articulares y ver cómo evoluciona (acenocumarol) y los datos analíticos (Hb 9,5, VCM 75 con
la anemia (ya que probablemente éstos tengan la culpa, al ferritina de 5) que esta paciente presenta: un sangrado ocul-
poder producir erosiones en todo el tracto gastrointestinal, no to. Lo primero ante tal sospecha sería la realización de una
solamente en la región gastroduodenal). Al no ofrecernos esta colonoscopia y una gastroscopia. Dada su negatividad y la
opción, de las que tenemos, la mejor es la cápsula. alta sospecha que tenemos, actualmente el siguiente paso
se considera la cápsula endoscópica (respuesta correcta = 3).
Respuesta: 3 Además del diagnóstico de hemorragia intestinal, la cáp-
sula intestinal se puede utilizar en otros procesos como el
diagnóstico de EII, el diagnóstico de tumores intestinales,
enfermedad celíaca o algias abdominales difíciles de filiar.
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MIR 2013
Pregunta muy fácil. Existen varios tets diagnósticos para
45. ¿En cuál de las siguientes entidades que se enume-
determinar la presencia de sobrecrecimiento bacteriano
ran a continuación NO es característico la presencia
(SCB). Debido a la gran variabilidad de resultados y la de signos o síntomas de malabsorción?
presencia de muchos falsos positivos y negativos (test de
glucosa, test de lactulosa, de D-Xilosa...), en la práctica 1. Enfermedad de Whipple.
clínica se puede establecer el diagnóstico de SBC cuando el 2. Linfangiectasia intestinal.
paciente presenta al menos 1 factor de riesgo para poder 3. Esprúe celíaco.
presentar SCB + una clínica y/o analítica compatibles + 4. Abetalipoproteinemia.
buena respuesta al tratamiento pautado (antibióticos). Por 5. Enfermedad de Wilson.
tanto, no es necesario biopsiar el intestino (respuesta falsa
1). El resto de afirmaciones son compatibles con SBC, siendo
la estasis enteral por cirugías abdominales previas una de las Pregunta fácil. La enfermedad de Whipple, la linfagiectasia,
principales causas de SBC (respuesta 3 correcta). La diarrea el esprúe celíaco y la abetaliproteinemia son enfermedades
en forma de esteatorrea por malabsorción de grasas y la con malabsorción. En cambio, la enfermedad de Wilson es
anemia megaloblástica por malabsorción de vitamina B12 y una enfermedad hepática por depósito de cobre que puede
folatos pueden estar presentes (respuestas 2 y 4 correctas). provocar alteraciones neuropsiquiátricas y daño hepático,
pero no malabsorción (respuesta 5 incorrecta).
Respuesta: 1
Respuesta: 5
MIR 2016
78. ¿Cuál de las siguientes enfermedades NO se asocia MIR 2009
a sobrecrecimiento bacteriano intestinal?
6. Ante la sospecha clínica de la presencia de un
1. Enfermedad celíaca. síndrome de sobrecrecimiento bacteriano en un
2. Esclerosis sistémica. paciente, todas las siguientes afirmaciones son cier-
3. Divertículos yeyunales. tas EXCEPTO una, señale la respuesta FALSA:
4. Enteritis por radiación.
1. La biopsia intestinal es la prueba diagnóstica.
2. Presencia de anemia.
3. Déficit de vitaminas liposolubles.
4. Antecedentes de cirugía gastrointestinal.
Cualquier causa que altere la anatomía o la motilidad de la
5. Presencia de diarrea.
luz intestinal (al igual que en pacientes con inmunodeficien-
cias) va a favorecer el desarrollo de más microorganismos
bacterianos, responsables de la alteración de la absorción
intestinal y por ello son claras causas de sobrecrecimiento La parte proximal del intestino suele ser estéril, gracias a
las opciones 2, 3, 4. La esclerosis sistémica y la enteritis tres factores: acidez gástrica, peristaltismo y liberación de Ig.
por radiación (respuestas 2 y 4 respectivamente) son ano- Las causas más frecuentes de sobrecrecimiento bacteriano
malías que pueden afectan la motilidad del tubo digestivo, son: hipoclorhidria por gastrectomía (opción 4 correcta),
y los divertículos duodenales (respuesta 3) son alteraciones hipofunción pancreática, hipogammaglobulinemia, alteracio-
anatómicas. La enfermedad celíaca es controvertido de si nes anatómicas e hipomotilidad intestinal.
provoca sobrecrecimiento bacteriano y por ello podría ser Se manifiesta por esteatorrea (opción 5 correcta), anemia
una pregunta impugnable. No obstante, es la que dieron macrocítica (opción 2 correcta), malabsorción de vitamina
como correcta ya que es una enfermedad autoinmune que B12 que no se corrige con FI y mejora con ATB (opción 3
afecta a la mucosa del intestino produciendo alteraciones en correcta).
la absorción y que en principio por dicha fisiopatología sería El diagnóstico definitivo se realiza por cultivo del aspirado
deducible que no debería presentar sobrecrecimiento pero duodenal o yeyunal cuando se aíslan >de 100.000 bacterias
en la literatura no está tan claro. No debemos olvidar que por ml (opción 1 falsa).
una causa principal de sobrecrecimiento es la hipoclorhidria
(un ejemplo típico son los pacientes con toma prolongada de Respuesta: 1
inhibidores de la bomba de protones) ya que la ausencia de
ácido clorhídrico gástrico favorece que crezcan más microor-
ganismos en la luz intestinal.
Respuesta: 1
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Asignatura · Digestivo y Cirugía General
DG
pretarse como una respuesta fisiológica del intestino
frente a diversas agresiones (contenido extraño, co- Respuesta: 3
mida en malas condiciones...).
Pregunta fácil que aglutina muchos datos característicos de Tema 28. Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
los distintos tipos de diarrea. La diarrea osmótica se produce
por la presencia de contenido intestinal de alta osmolaridad,
MIR 2018
procedente de la dieta, que arrastra agua hacia la luz; por
eso, cede con el ayuno. La diarrea secretora es consecuencia 79. En la colitis ulcerosa, ¿qué factor NO incrementa el
riesgo de neoplasia colorrectal?
de un aumento en la secreción intestinal, muchas veces en
el contexto de toxinas bacterianas. En ellas, las heces son 1. El tiempo de evolución.
voluminosas, acuosas y de osmolaridad baja, dado que se 2. La afectación extensa de la enfermedad.
está secretando agua activamente hacia la luz. En la diarrea 3. La coexistencia de cirrosis biliar primaria.
motora tenemos un aumento de la frecuencia defecatoria, 4. Los antecedentes familiares de cáncer colorrectal.
sin un cambio en la composición de las heces; puede ser
en respuesta a una agresión mucosa o simplemente como
consecuencia de un aumento del tono vegetativo en relación
El riesgo de cáncer colorrectal en enfermedad inflamatoria
con situaciones de estrés. La 1 es falsa, porque la presencia
intestinal se relaciona con el tiempo de evolución, el grado
de estos datos permite encuadrar los síntomas dentro del
de actividad y otros factores de riesgo comunes a la pobla-
síndrome de diarrea inflamatoria, pero no es diagnóstico de
ción general como el tabaco y los antecedentes familiares. En
gastroenteritis bacteriana (podría ser también una disentería
cambio, la coexistencia con una colangitis biliar primaria no
amebiana, por ejemplo).
aumenta el riesgo; sí lo hace el diagnóstico concomitante de
una colangitis esclerosante primaria.
Respuesta: 1
Respuesta: 3
MIR 2016
32. Mujer de 59 años que presenta diarrea crónica MIR 2017
acuosa de 4 meses de evolución. En la endoscopia,
la mucosa no mostraba aspectos relevantes. En 74. Un paciente de 55 años, con historia de 15 años de
concreto, no se observaron úlceras o áreas fria- colitis ulcerosa, presenta en una colonoscopia de
bles. Se realizó biopsia del colon transverso. En control un cáncer de recto a ocho cm del margen
el estudio histopatológico se reconoció un área anal y actividad moderada de su colitis sobre todo
engrosada por debajo del epitelio de revestimiento en el lado izquierdo del colon. Se estadifica como
superficial, que era más evidente mediante técnica T2N0M0 tras realizar pruebas de imagen. ¿Cuál es
de tricrómico de Masson y que conllevaba atrofia y la intervención correcta para su tratamiento?
denudación epitelial. También se apreció un claro
incremento en la densidad de linfocitos intraepite- 1. Panproctocolectomía con reservorio ileoanal e ileosto-
liales. ¿El diagnóstico de la lesión intestinal es? mía de protección.
2. Resección anterior baja de recto con ileostomía lateral
1. Colitis ulcerosa cronificada. de protección.
2. Colitis pseudomembranosa. 3. Amputación abdominoperineal de recto.
3. Colitis colágena. 4. Radioterapia externa, y si hay buena respuesta, hacer
4. Enfermedad de Crohn fibrosante. una cirugía local y mantener tratamiento médico de su
enfermedad inflamatoria intestinal.
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Respuesta: 1
El cribado de cáncer colorrectal (CCR) está indicado a partir
de los 8 años del debut en un paciente con colitis izquierda
o extensa (este paciente debutó hace 15 años). El riesgo de
MIR 2016 CCR viene determinado por los factores de riesgo siguientes
11. Pregunta vinculada a la imagen n.º 11. (opción 1 falsa): colitis extensa, pseudopólipos, actividad
endoscópica o histológica y antecedentes familiares de CCR.
Mujer de 29 años que presenta dolor abdominal La remisión clínica no exime del cribado aunque sí que es un
mesogástrico, continuo, de cinco días de evolución. factor de buen pronóstico. La técnica de cribado de elección
Se realiza un estudio de imagen mediante tomo- es la colonoscopia con cromoendoscopia y biopsias dirigidas
grafía computarizada, ¿cuál es el diagnóstico más
aunque esta opción no constaba en el MIR y solo constaba lo
probable?
que se hacía anteriormente que es la colonoscopia con biop-
1. Invaginación ileo-cólica. sias escalonadas al azar (opción 3 es la más correcta pero no
2. Ileítis isquémica. perfecta). La opción 4 es incorrecta pues el cribado con test
3. Enfermedad de Crohn. de sangre oculta en heces solo está indicado en población
4. Colitis rádica. general asintomática sin antecedentes familiares de cáncer
ni enfermedad inflamatoria.
Respuesta: 3
Pregunta algo compleja ya que se basa en los hallazgos de
una prueba de imagen que no estamos acostumbrados a
interpretar (TC abdominal con contraste oral). Se trata de
una paciente joven sin factores de riesgo cardiovascular en
principio, por lo que las opciones 2 y 4 son muy poco proba- MIR 2015
bles y las opciones 1 y 3 son más probables (especialmente 38. A un paciente con colitis ulcerosa con afectación
la 3). La opción 1 no es la respuesta ya que nos aportarían hasta el colon transverso se le realiza una colonos-
copia de cribado de cáncer colorrectal. La colonos-
la típica imagen en “donut”, además de tratarse de una
copia no muestra signos de actividad inflamatoria.
patología más bien de la infancia (salvo casos excepcionales Se realizaron múltiples biopsias cada 10 cm. Las
de invaginación por tumores de intestino delgado). La opción biopsias fueron revisadas por 2 patólogos expertos
correcta es la 3 y en la imagen del TC (con contraste intes- demostrando un foco de displasia de alto grado en
tinal y corte en fosa iliaca derecha) se aprecia un segmento una de las biopsias realizadas en el colon sigmoide.
largo de íleon con paredes engrosadas, con relleno filiforme ¿Qué indicaría a continuación?
de su luz. Se trata, por tanto, de una paciente con un brote
suboclusivo (cinco días de clínica) por enfermedad de Crohn 1. Repetir la colonoscopia para confirmar el diagnóstico.
con patrón estenosante. 2. Vigilancia intensiva con colonoscopia cada 3 a 6
meses.
3. Repetir la exploración y realizar una cromoendoscopia
Respuesta: 3 para identificar la lesión y realizar una mucosectomía
endoscópica.
4. Proctocolectomía total.
5. Tratamiento con mesalazina a dosis de 2-3 gramos al
día y repetir la exploración a los 3 a 6 meses.
MIR 2016
69. Un hombre de 60 años de edad con colitis ulcerosa
extensa de 15 años de evolución y en remisión clíni-
ca los últimos 3 años, acude a nuestra consulta para
informarse sobre el riesgo de cáncer colorrectal y
sobre la posibilidad de participar en programas de
prevención. Es correcto informarle que:
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4. Radiografía de tórax.
Tal y como pone el caso, la vigilancia colonoscópica de 5. Serología del virus de la inmunodeficiencia humana
cáncer colorrectal en enfermedad inflamatoria intestinal se (VIH).
realiza mejor cuando la enfermedad está en remisión, porque
si no es difícil discriminar entre displasia e inflamación en las
biopsias. En caso que el paciente no estuviera en remisión
Pregunta difícil. Antes de iniciar tratamiento con inmunosu-
sí que se podría valorar repetir la colonoscopia, pero como
presores o fármacos biológicos se debe solicitar analítica con
remarca que está en remisión, las opciones 1, 2 y 3 son
hemograma, serologías de VHC, VHB, VIH, parotiditis, saram-
incorrectas. La presencia de displasia debe ser confirmada
pión, rubéola y varicela. Antes de iniciar tratamiento con
por un segundo patólogo, y en caso de displasia de alto
fármacos biólogicos hay que realizar siempre, además, un
grado se recomienda panproctocolectomía programada (no
screening de tuberculosis con radiografía de tórax y Mantoux
hemicolectomía del segmento de displasia) debido al riesgo
(PPD). El estudio estándar de la infección tuberculosa latente
de un cáncer colorrectal concomitante o futuro.
en otros grupos de pacientes se realiza con PPD (únicamente
se hace radiografía de tórax si es positivo), pero en pacientes
DG
Respuesta: 4
en tratamiento con anti-TNF el riesgo de reactivación es alto
y el PPD puede ser negativo en un cavernoma, de ahí que se
haga de entrada radiografía de tórax también. Por último,
recordar que el número de linfocitos no nos indica el estado
MIR 2014 inmunitario del paciente.
83. Mujer de 37 años afecta de una colitis ulcerosa
extensa, presenta un brote grave por el que se ini- Respuesta: 1
cia tratamiento con prednisona en dosis de 1 mg/
kg. Tras una semana de tratamiento, la paciente
no presenta mejoría. ¿Cuál es la siguiente medida
terapéutica a realizar?
MIR 2013
1. Pregunta vinculada a la imagen n.º 1.
1. Colectomía subtotal de urgencia y en un segundo
tiempo proctectomía y reservorio ileoanal.
Hombre de 35 años, exfumador desde hace 3
2. Asociar un inmunosupresor como azatioprina.
meses, que presenta un cuadro de 1 mes de evo-
3. Asociar mesalazina en dosis de 4 gramos al día oral y
lución de aumento del número de deposiciones,
triamcinolona rectal 1 aplicación cada 12 horas
hasta 15 diarias, blandas, con sangre mezclada,
4. Ciclosporina endovenosa 2 mg/kg.
así como molestias abdominales, urgencia defeca-
5. Debe valorarse el tratamiento con etanercept (un anti-
toria y tenesmo. En las últimas 48 horas presenta
cuerpo antiTNFa).
fiebre de hasta 38,5 ºC, motivo por el cual acude a
Urgencias. A la exploración destaca presión arterial
de 85/50 mmHg y frecuencia cardiaca de 120 lpm.
Estamos ante una paciente con un brote corticorrefractario El hemograma muestra una cifra de hemoglobina
(pues no ha respondido a prednisona a dosis de 1 mg/kg), de 8 g/dl, leucocitos 12.400 por microlitro, plaque-
tas 435.000 por microlitro. La PCR es de 9 mg/dl.
y por ello debemos plantearnos añadir otro tratamiento,
El estudio microbiológico de las heces, incluyendo
que puede ser ciclosporina i.v. o un biológico (infliximab, coprocultivo, examen de parásitos y determinación
adalimumab, golimumab o vedolizumab). No está indicado de toxina de Clostridium difficile es negativo. La
etanercept en la enfermedad inflamatoria, por lo que la res- endoscopia muestra a lo largo de todo el colon la
puesta correcta es la que sugiere ciclosporina. imagen que se muestra en la imagen n.º 1. El exa-
men histológico demuestra la presencia de un pro-
Respuesta: 4 ceso inflamatorio crónico, con áreas de infiltración
polimorfonuclear, abscesos crípticos y depleción
de células caliciformes. ¿Cuál es el tratamiento de
primera elección del cuadro clínico que más proba-
blemente presenta el paciente?
MIR 2014
93. Ante un paciente con enfermedad de Crohn que 1. Mesalazina 4,5 gramos diarios v.o.
va a comenzar tratamiento con terapia biológica 2. Mesalazina 4,5 gramos diarios v.o. y mesalazina 1
antiTNF (anticuerpos anti-factor de necrosis tumo- gramo diario rectal.
ral alfa), ¿cuál de las siguientes pruebas diagnósti- 3. Metilprednisolona 1 mg/kg/día por vía oral si el pa-
cas no es necesaria antes de iniciar dicha terapia? ciente tolera esta vía.
4. Azatioprina 2,5 mg/kg/d por vía oral, repartidos en 3
1. Valoración del estadio inmunitario mediante contaje tomas.
linfocitario. 5. Infliximab 5 mg/kg, con dosis posteriores de manteni-
2. Serología del virus de hepatitis B (VHB). miento cada 8 semanas.
3. Prueba de la tuberculina.
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MIR 2012
Pregunta impugnable. La imagen muestra una mucosa
226. La intervención quirúrgica más adecuada para un
eritematosa con exudados, sin zonas de mucosa preser- paciente con megacolon tóxico en el contexto de
vada, que lo diferencia del Crohn. Con los datos del caso una colitis ulcerosa es:
(15 deposiciones, con sangre, fiebre con cultivos negativos,
hipotensión, taquicardia, anemia, leucocitosis, PCR 9) pode- 1. Una hemicolectomía izquierda.
mos decir que se trata de una colitis ulcerosa con un brote 2. Una colectomía total con anastomosis ileorrectal.
grave. El tratamiento que se realizaría en la práctica sería 3. Una colectomía total con ileostomía terminal.
administrar corticoides endovenosos, pero esta opción no 4. Una protocolectomía total y anastomosis ileoanal con
estaba dentro de las posibles y por ello la opción correcta es reservorio ileal.
5. Una ileostomía terminal manteniendo el colon en re-
la 3 (corticoides orales). La mesalazina (opción 1 y 2 falsa)
poso.
es el tratamiento de brotes leves; la azatioprina se da en el
mantenimiento (opción 4 falsa) y el infliximab se da cuando
han fracasado los corticoides, es decir, en brotes cortico-
rrefractarios (opción 5 falsa porque el paciente aun no ha El megacolon tóxico es una de las complicaciones más graves
recibido corticoides). de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y es mucho más
frecuente en la colitis ulcerosa. Se define como una dilata-
Respuesta: 3 ción de la luz del colon transverso >5.5 cm, y clínicamente se
manifiesta con dolor abdominal, fiebre, taquicardia e incluso
signos de peritonismo. Inicialmente requiere tratamiento
conservador (antibiótico, corticoides intravenosos y dieta
MIR 2012 absoluta), y si no existe respuesta en 24 horas habrá que
34. Un muchacho de 17 años de edad con enfermedad plantear el tratamiento quirúrgico. Al tratarse de una situa-
de Crohn con afectación colónica de 2 años de evo- ción de urgencia, habrá que evitar la demora que supone la
lución, en tratamiento de mantenimiento con aza- realización de un reservorio ileal y por tanto el tratamiento
tioprina, consulta por la aparición desde hace 5 días de elección es la colectomía total dejando una ileostomía
de nódulos subcutáneos rojo violáceos, calientes,
de descarga (respuesta 3 correcta); posteriormente en un
dolorosos, de localización pretibial, bilaterales aso-
ciada a un incremento del número de deposiciones segundo tiempo se realiza una reintervención para cerrar la
y dolor abdominal. La actitud más adecuada en este ileostomía y realizar un reservorio ileoanal en “j”. En el caso
caso es: de la colitis ulcerosa en la que se propone la cirugía como
tratamiento curativo de manera programada (p. ej., por apa-
1. Recomendar reposo relativo y paños calientes en rición de displasia de alto grado), la intervención de elección
ambas piernas y añadir tratamiento antidepresivo. será la panproctocolectomía con reservorio ileoanal.
2. Biopsiar zonas de piel alejados de las áreas lesionadas
y pautar analgésicos opioides de entrada. Respuesta: 3
3. Sospechar la existencia de una lesión tumoral maligna
intestinal como desencadenante del proceso cutáneo.
4. Sospechar isquemia bilateral de extremidades inferio-
res de origen medicamentoso.
5. Ajuste del tratamiento de la enfermedad intestinal.
MIR 2011
35. En relación con las indicaciones de cirugía en la
Nos comentan un caso clínico de un paciente joven diag- Enfermedad Inflamatoria Intestinal señalar la res-
nosticado de enfermedad de Crohn que presenta una lesión puesta incorrecta:
cutánea coincidiendo con un brote (aumento del número de
1. Muchos pacientes con enfermedad de Crohn van a
deposiciones y dolor abdominal). La lesión dermatológica requerir cirugía en algún momento de su evolución.
más típica asociada a la enfermedad de Crohn y que pre- 2. Las indicaciones quirúrgicas de la Enfermedad de
senta un curso dependiente de la inflamación intestinal es Crohn se limitan a las complicaciones.
el eritema nodoso. Clínicamente aparece como nódulos sub- 3. La solución habitual del megacolon tóxico es quirúr-
cutáneos violáceos, dolorosos y frecuentemente localizados gica.
en extremidades inferiores. El tratamiento de estas lesiones 4. En el tratamiento quirúgico de la colitis ulcerosa la
va encaminado al control del brote de la enfermedad infla- resección debe limitarse únicamente al segmento de
matoria intestinal (EII), con el que se logra controlar la lesión colon afectado.
5. Las complicaciones extraintestinales de la EII suelen
cutánea. La otra lesión dermatológica asociada a la EII es el
remitir tras la resección del intestino dañado, con ex-
pioderma gangrenoso, pero cursa de forma independiente a cepción de la espondilitis anquilosante y las complica-
la EII, se asocia más frecuentemente a la colitis ulcerosa y ciones hepáticas.
su tratamiento consiste en corticoides tópicos, sistémicos y
en casos graves incluso fármacos antiTNF como infliximab.
Respuesta: 5
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MIR 2010
La cirugía en la colitis ulcerosa se realiza cuando no hay 29. Acude a nuestra consulta un paciente de 45 años,
respuesta a ciclosporina o a infliximab y siempre debe ser diagnosticado previamente de colitis ulcerosa corti-
completa o completarse al poco tiempo. Lo que no se debe codependiente e intervenido mediante panprocto-
realizar es resecar solo la zona afectada de colon ya que en colectomía con creación de reservorio ileoanal hace
ese caso recidivaría de nuevo en la zona operada al poco un mes con un postoperatorio no complicado. ¿Cuál
tiempo y al resecar todo el colon y hacer un reservorio se de las siguientes es la complicación más importante
cura la enfermedad. y frecuente derivada de esta intervención a la que
La cirugía de la enfermedad de Crohn sin embargo debe deberemos prestar atención?
realizarse lo más tarde posible, tras fallar todos los fármacos
1. Aparición de reservoritis.
y sólo si no hay más remedio o en caso de complicaciones. 2. Aparición de yeyunitis ulcerativa.
En estos pacientes, muchas manifestaciones extraintesti- 3. Aparición de gastroduodenitis.
nales son dependientes de la inflamación del intestino y 4. Aparición de esofagitis por citomegalovirus.
mejoran al tratar la EII. Sin embargo, la espondilitis y las 5. Aparición de absceso pélvico.
DG
manifestaciones hepáticas (fundamentalmente la colangitis
esclerosante y la esteatosis) no mejoran con el tratamiento
de la enfermedad.
La cirugía de la colitis ulcerosa puede ser urgente (p. ej., en
el caso del megacolon tóxico) o programada (p. ej., ante una
Respuesta: 4
displasia de alto grado). En el primer supuesto la técnica de
elección es la colectomía total con ileostomía terminal (en
este caso se prefiere una técnica más sencilla, dado que el
MIR 2011
paciente se encuentra en una situación crítica), mientras que
36. La colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn
en el segundo es la proctocolectomía total con ileostomía
(EC) son dos transtornos inflamatorios crónicos
y diferenciados de causa desconocida. Para esta-
terminal (de esta manera se evita que la enfermedad pueda
blecer el diagnóstico diferencial entre ambas hay reaparecer en el recto). Recientemente se está imponiendo
que tener en cuenta las siguientes consideraciones la proctocolectomía restauradora con anastomosis anal con
excepto una: bolsa ileal como técnica de elección en las intervenciones
programadas, ya que de esta forma se consigue preservar la
1. La CU afecta el colon y la EC puede afectar a todo el continencia creando un reservorio ileal que se anastomosa al
tracto digestivo. ano y preservando el esfínter anal. Se evita de esta manera
2. En la EC las lesiones suelen ser focales, segmentarias y la ileostomía, por lo que los pacientes gozan de una mejor
asimétricas.
calidad de vida.
3. En la EC existen tres patrones de presentación clínica:
Inflamatorio, fistulizante y obstructivo.
La complicación tardía más frecuente de la proctocolectomía
4. La colonoscopia y la biopsia definen la extensión, siendo con reservorio ileal es la “bolsitis” o “reservoritis” (respues-
posible realizar el diagnóstico diferencial entre ambas. ta 1 correcta), que ocurre en alrededor de un tercio de los
5. El diagnóstico diferencial debe realizarse con el linfoma. pacientes. Este síndrome consiste en un incremento de la
frecuencia de deposiciones, diarreas acuosas, retortijones,
tenesmo, goteo nocturno de heces, artralgias, mialgias y fie-
Pregunta controvertida que podría ser impugnable. bre. Por lo común la inflamación reacciona a los antibióticos,
La primera opción es correcta, la CU sólo afecta al colon y la pero en un pequeño porcentaje de pacientes es refractaria y
EC a cualquier parte del aparato digestivo. obliga a desmantelar la bolsa artificial.
Es cierto que la afectación de la EC suele ser sementaria, par-
cheada y transmural, y que los tres patrones descritos son el Respuesta: 1
inflamatorio, el fistulizante y el estenosante. También es cier-
to que la EC puede confundirse con un linfoma y viceversa.
Lo que es más dudoso es que la colonoscopia con biopsia
permita realizar el diagnóstico diferencial. Es cierto que en MIR 2010
la teoría hay muchas diferencias histológicas y endoscópicas
30. En el tratamiento de mantenimiento a largo plazo
entre las dos. En la práctica, sin embargo, las biopsias son
en pacientes con Enfermedad inflamatoria intesti-
pequeñas (las que se obtienen con el endoscopio, no espe- nal, ¿cuál de los siguientes fármacos es el menos
címenes quirúrgicos) y se puede diferenciar entre procesos recomendable?
agudos y crónicos pero desgraciadamente muchas veces
no se puede diferenciar entre una y otra y hay que ver la 1. Azatioprina.
evolución con el tiempo. Eso ocurre en aquellos casos en los 2. Mesalazina.
que la localización es colónica. Si la localización es ileal no 3. Prednisona.
hay duda de que se trata de un Crohn y ahí sí que permite 4. 6-Mercaptopurina.
la diferenciación. 5. Metotrexato.
Respuesta: 4
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1. Úlceras serpiginosas.
Sobre los corticoides en el tratamiento de la EII es importante 2. Presencia de pseudopólipos.
recordar varias cosas: 3. Presencia de mucosa normal con áreas de inflamación
• No son útiles como tratamiento de mantenimiento (res- (lesiones alternantes).
puesta correcta = 3). 4. Ulceraciones aftosas.
• No evitan recaídas ni alteran la historia natural de la enfer- 5. Estenosis del colon.
medad.
• No son útiles para la enfermedad perianal (tampoco lo son
los aminosalicilatos).
Todas las opciones salvo la 2 son características AP de la
enfermedad de Crohn. Los pseudopólipos o pólipos inflama-
Respuesta: 3
torios son consecuencia de la elevación aparente que pre-
senta la mucosa al haber existido mucha inflamación previa-
mente en la zona circundante que ha quedado “denudada”.
MIR 2009 Respuesta: 2
7. En los resultados de las biopsias colónicas obteni-
das durante una colonoscopia de despistaje ruti-
naria, en un paciente de 35 años de edad, con
colitis ulcerosa extensa de 17 años de evolución,
se aprecia displasia de alto grado, confirmada por
Tema 29. Síndrome de intestino irritable
dos patólogos con experiencia. El paciente tiene en
la actualidad un excelente estado general, estando
asintomático desde el punto de vista digestivo. MIR 2018
No presenta alteraciones analíticas significativas.
86. En el síndrome de colon irritable, es cierto que:
Recibe tratamiento de mantenimiento con azatio-
prina y mesalazina oral a dosis adecuadas, reali-
1. Los estudios rutinarios de laboratorio (análisis) mues-
zando una vida sociolaboral normal. La opción que
tran anomalías específicas de este síndrome.
recomendaremos a nuestro paciente será:
2. Dentro de los síntomas que nos hacen pensar en un
colon irritable se encuentran: dolor abdominal noc-
1. Plantear asociar tratamiento con metotrexato que po-
turno, dolor progresivo y pérdida de peso.
tencie el efecto inmunosupresor obtenido ya previa-
3. Cursa con diarrea o estreñimiento; si se manifiestan
mente con la azatioprina, para disminuir el grado de
ambos, queda descartada esta entidad.
displasia epitelial.
4. En pacientes con colon irritable con predominio de
2. Reforzar mediante la administración de enemas de
diarrea, el estudio diagnóstico debe incluir: cultivo de
mesalazina el efecto antiinflamatorio farmacológico,
heces, cribado de enfermedad celiaca, colonoscopia
para así reducir el grado de displasia epitelial.
con biopsias.
3. Valoración quirúrgica para realización de panproctoco-
lectomía precoz.
4. Valoración quirúrgica para realizar resección segmen-
taria colónica precoz de la zona donde se ha encon-
trado la displasia grave. El síndrome de intestino irritable es un trastorno funcional
5. Repetir dentro de 4 años la exploración, tranquilizando de la motilidad intestinal que consiste en la aparición de
a nuestro paciente y recomendando que mantenga el dolor abdominal asociado a los cambios del ritmo intestinal.
mismo tratamiento que venía realizando. Se trata de un diagnóstico de exclusión: por tanto, cualquier
dato de organicidad (alteraciones de laboratorio, dolor o
diarrea nocturnas, pérdida de peso) nos tienen que hacer
Estamos delante de un paciente con colitis ulcerosa de larga pensar en un diagnóstico alternativo. No necesariamente
evolución y con displasia de alto grado. Nuestra única opción cursa en forma de diarrea: existen formas clínicas con predo-
es la cirugía programada, luego nos quedan sólo dos opcio- minio de diarrea, de estreñimiento o mixtas. Cabe mencionar
nes viables (opciones 3 y 4). que la respuesta dada por correcta es altamente matizable,
La mejor técnica en la actualidad es la proctocolectomía puesto que en pacientes menores de 50 años, con diarreas
total con anastomosis ileoanal, conservando el esfínter poco llamativas, sin datos de alarma (como podrían ser los
anal (opción 3 correcta). antecedentes familiares de cáncer de colon o de enfermedad
inflamatoria intestinal), no sería preciso hacer colonoscopia
Respuesta: 3 para establecer el diagnóstico si los estudios analíticos y los
cultivos fueran negativos y el paciente cumpliera los criterios
diagnósticos.
Respuesta: 4
MIR 2009
251. ¿Cuál de los siguientes hallazgos endoscópicos es
más característico encontrar en la colitis ulcerosa?
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Asignatura · Digestivo y Cirugía General
MIR 2012
33. Cuál de los siguientes datos clínicos, registrados
Esta pregunta incluye conceptos sobre CCR hereditario
durante la realización de la historia clínica de un no polipósico o síndrome de Lynch, así como de poliposis
paciente con diarrea de más de cuatro semanas de adenomatosa familiar (PAF). El síndrome de Lynch se debe
evolución, puede ser econtrado en personas sin a mutaciones germinales en los genes reparadores de ADN
patología orgánica: que se heredan de forma autosómica dominante. Esto tiene
como consecuencia un fenotipo característico que denomi-
1. Pérdida de peso con o sin rectorragia. namos inestabilidad de microsatélites (IMS). Recuerda que
2. Persistencia de la diarrea durante la noche. este fenotipo puede darse también en un 15% de tumores
3. Inicio de los síntomas después de los 50 años.
esporádicos, simplemente por las mutaciones aleatorias que
4. Presencia durante la exploración de dermartitis y/o ar-
tritis.
tienen lugar durante la oncogénesis del tumor, por lo que
5. Expulsión de moco en más del 25% de las defecaciones. ante un hallazgo de IMS es obligatorio confirmar la sospe-
cha de Lynch con un estudio genético. La PAF (en este caso
denominada poliposis hereditaria) se debe a mutaciones
DG
germinales del gen APC, que también se heredan con patrón
El síndrome de intestino irritable es un trastorno muy autosómico dominante.
prevalente en la población (aproximadamente 15-20%),
catalogado dentro de los trastornos funcionales digestivos Respuesta: 4
que se clasifican según los criterios de Roma. Se trata de un
diagnóstico de exclusión en el que se han de descartar razo-
nablemente causas orgánicas. Esto no quiere decir que se
trate de un trastorno de origen psicógeno, de hecho se han
implicado diferentes alteraciones sensoriales e histológicas, MIR 2019
pero se desconoce la causa de las mismas. La edad mayor 215. Los anticuerpos monoclonales dirigidos frente
de 50 años, la aparición de síntomas nocturnos, la pérdida al receptor del factor de crecimiento epidérmico
(EGFR), como el cetuximab o panitumumab están
de peso, la rectorragia y la asociación con manifestaciones
indicados en una de las siguientes situaciones:
extraintestinales nos deben obligar a estudiar otras causas.
Generalmente se manifiesta como distensión abdominal, con
1. Tratamiento adyuvante de pacientes con cáncer de
alteración del ritmo intestinal con estreñimiento alternando
colon estadio III y presencia de sobreexpresión de
con diarrea (que puede presentar de forma frecuente moco). EGFR.
2. Tratamiento neoadyuvante de pacientes con cáncer de
Respuesta: 5 recto estadio III en combinación con radioterapia, con
mutaciones en K-Ras y/o N-Ras.
3. Tratamiento adyuvante en combinación con quimiote-
rapia en pacientes con cáncer de recto estadios II y III,
con sobreexpresión de EGFR.
4. Tratamiento de pacientes con cáncer colorrectal avan-
Tema 30. Tumores del intestino delgado y grueso
zado (estadio IV) sin mutaciones en K-Ras ni N-Ras.
MIR 2019
52. Señale la respuesta INCORRECTA respecto a los
mecanismos de carcinogénesis en el cáncer colo- Los anticuerpos antiEGFR se emplean como tratamiento
rrectal: adyuvante en cáncer de colon metastásico (estadío IV).
Para ello, el único requisito imprescindible es que no haya
1. La presencia de una alteración en los mecanismos de mutaciones de K-Ras ni N-ras, dado que son las dianas del
reparación del ADN que afectan a las proteínas del anticuerpo, y si éstos no están en su estado nativo el fármaco
sistema MMR (MissMatch Repair) da lugar a un ex- no tendrá utilidad en este paciente. No te líes con las distin-
ceso de mutaciones e inestabilidad de microsatélites. ciones entre cáncer de colon y cáncer de recto: recuerda que,
Esto ocurre en aproximadamente el 15% de los cán- a efectos de quimioterapia, el cáncer de recto tiene el mismo
ceres colorrectales esporádicos y en los asociados al
manejo que el cáncer de colon de otras localizaciones.
síndrome de Lynch.
2. El cáncer colorrectal hereditario no polipósico se aso-
cia a la presencia de mutaciones germinales en genes Respuesta: 4
reparadores del ADN (MLH1, MLH2, MSH6, PMS2).
3. Las mutaciones germinales en el gen APC se asocian al
cáncer colorrectal asociado a la poliposis hereditaria.
4. El cáncer colorrectal hereditario no polipósico se he-
reda con carácter autosómico recesivo. MIR 2018
78. Hombre de 52 años de edad derivado al servicio de
digestivo por cuadro de hematoquecia, tenesmo
y reducción del diámetro de las heces. Se realizan
una serie de pruebas, diagnosticándose un adeno-
carcinoma de sigma sin metástasis a distancia. El
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DG
hereditario (a diferencia de los otros tres) y así fue pregunta- paciente de 52 años se le realiza una colonoscopia.
do previamente en el MIR. Todo el colon es de aspecto normal, salvo el hallaz-
go de un pólipo pediculado de 2 cm en sigma que
se extirpa con asa de diatermia. El resultado anato-
Respuesta: 1 mopatológico nos indica que existe un carcinoma
“in situ” limitado a la cabeza del pólipo. Tiene
una TC toracoabdominal informado como normal.
Indique cuál sería la conducta correcta a seguir:
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Respuesta: 3 Respuesta: 2
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Asignatura · Digestivo y Cirugía General
Pregunta muy difícil. El síndrome de Cronkhite-Canada es 1. Adenocarcinoma de intestino delgado estadio IV.
un síndrome esporádico (no hereditario) de poliposis gas- 2. Tumor Neuroendocrino Gastrointestinal (Carcinoide).
trointestinal generalizada raro, que típicamente se asocia 3. Tumor de Krukemberg.
DG
4. Tumor del estroma gastrointestinal (GIST).
a hiperpigmentación mucocutánea, alopecia, problemas de
5. Linfoma gástrico de tipo MALT.
absorción con desnutrición, y distrofia ungueal.
Respuesta: 2
Pregunta fácil si recuerda que los tumores GIST son un tipo
de sarcomas del intestino delgado que sobreexpresan c-kit
(117). Esta pregunta se podía haber contestado sin imagen
ya que la describen perfectamente. El adenocarcinoma es el
MIR 2014
tumor más frecuente del intestino delgado pero no responde
82. A un hombre de 55 años, padre de un hijo celíaco,
a imatinib, y el tumor carcinoide afecta sobre todo al apén-
con anemia ferropénica y aumento reciente del
ritmo deposicional, se le ha realizado una determi-
dice y produce el síndrome carcinoide (rubefacción, diarrea,
nación de los alelos HLA-DQ2 y HLA-DQ8 que ha insuficiencia tricuspídea). El tumor de Krukemberg (opción 3)
resultado negativa. ¿Qué estudio diagnóstico es el es un tumor de origen primario en el estómago que metas-
más apropiado en este caso? tatiza en el ovario. El linfoma MALT se puede curar con el
tratamiento de erradicación de H. pylori ya que se asocia a la
1. Determinación de anticuerpos antitransglutaminasa IgA. infección por dicha bacteria.
2. Endoscopia digestiva alta con toma de biopsias duode-
nales. Respuesta: 4
3. Test de D-xilosa.
4. Evaluar la respuesta a dieta sin gluten.
5. Colonoscopia.
MIR 2013
4. Pregunta vinculada a la imagen n.º 2.
Esta pregunta hay que leerla con cautela. Nos dan un ante-
cedente familiar de hijo celíaco y clínica típica de enfermedad En referencia al paciente del caso clínico anterior,
celíaca, para distraernos y sólo pensar en dicha enfermedad. señale cuál es la opción terapéutica más apropiada
Pero hay un dato muy importante que nos hace resolver la para el tratamiento sistémico de su tumor:
pregunta. Más del 99% de los pacientes con enfermedad
celíaca tienen un genotipo de HLA positivo para DQ2 (95%) 1. Imatinib.
o DQ8. Por ello, la ausencia de DQ2 y DQ8 tien un valor 2. Doxorrubicina.
predictivo negativo de un 99%, que prácticamente descarta 3. Lapatinib.
esta enfermedad. Además, estamos ante un varón >50 años 4. Bevacizumab.
5. Cisplatino y paclitaxel.
con anemia ferropénica y cambio del ritmo intestinal, luego
lo fundamental es descartar cáncer colorrectal y realizar una
colonoscopia.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2013
Se trata de una paciente joven, diagnosticada de carcinoma
38. ¿Cuál de los siguientes supuestos cumple los crite-
rios de Amsterdam-II para el diagnóstico del síndro- colorrectal (CCR) en ángulo hepático. Por otro lado nos
me de Lynch? refieren tres antecedentes familiares (al menos uno de ellos
de primer grado) en dos generaciones consecutivas, y uno
1. Hombre diagnosticado de cáncer colorrectal (CCR) a la de los diagnósticos familiares es menor de 55 años. Por lo
edad de 52 años. Padre diagnosticado de CCR a los 75 tanto, cumpliría criterios diagnósticos de Amsterdam II para
años. Hermano diagnosticado de CCR a los 61 años. el síndrome de Lynch (CCR familiar no polipósico). Recordad
2. Mujer de 48 años diagnosticada de CCR. Madre diag- que actualmente, se utilizan los criterios de Bethesda (son
nosticada de CCR a los 78 años. Prima materna diag- seis). Ante la presencia de uno de los 6 criterios, se realiza un
nosticada de cáncer de mama a los 39 años.
estudio inmunohistoquimíco y posteriormente genético para
3. Hombre de 70 años diagnosticado de CCR. Padre con
CCR a los 45 años. Hermana con cáncer de cérvix ute- la detección de mutaciones en los genes MMR. La presencia
rino a los 61 años. de una mutación en dichos genes confirma el diagnóstico del
4. Mujer de 71 años diagnosticada de CCR. Hermana síndrome independientemente de los criterios de Amsterdam.
diagnosticada de cáncer de endometrio a los 48 años. En este caso, como no nos hablan de estudio genético, pode-
Abuela materna diagnosticada de CCR a los 80 años. mos razonar la pregunta con los criterios de Amsterdam II. El
5. Hombre diagnosticado de CCR a los 51 años. Padre tratamiento de estos pacientes cuando aparece un CCR es la
diagnosticado de CCR a los 70 años. Hermano diag- colectomía total, generalmente con anastomosis ileorrectal:
nosticado de CCR a los 45 años. si tenemos en cuenta que el paciente presentará la mutación
genética correspondiente en todas las células del colon,
parece razonable que, dado que hay que operar al paciente,
Pregunta algo desactualizada. Hasta hace poco el sín- le hagamos una cirugía que le disminuya el riesgo de padecer
drome de Lynch se diagnosticaba si se había excluido poli- un tumor en otro segmento, es decir: descartamos las opcio-
posis adenomatosa familiar y se cumplían los 3 criterios de nes 1, 2 y 3 porque son demasiado selectivas y dejarían colon
Amsterdam II: a) Tres o más familiares afectados de una neo- que tendríamos que vigilar de forma intensiva. La opción 5
plasia asociada a al síndrome de Lynch, uno de ellos familiar (colectomía con anastomosis ileoanal) es una buena opción
de primer grado de los otros dos, b) dos o más generaciones oncológica pero es demasiado agresiva; no podemos realizar
sucesivas afectas y c) uno o más familiares afectos de CCR una cirugía que presenta complicaciones funcionales a largo
diagnosticado antes de los 50 años de edad. Siendo estric- plazo para evitar la aparición de un hipotético tumor futuro.
tos con la pregunta, la única respuesta que cumple todos Por último, tenemos la colectomía total con anastomosis
los criterios es la respuesta 5. Actualmente, se utilizan los ileorrectal (opción 4 correcta): esta cirugía da suficiente
criterios de Bethesda, y ante la presencia de sólo un criterio seguridad de haber eliminado buena parte del riesgo de que
se realiza un estudio inmunohistoquimíco y posteriormente el paciente presenta un nuevo tumor pero tiene un resultado
genético para la detección de mutaciones en los genes MMR. funcional mucho mejor que la anastomosis ileoanal. De todas
La presencia de una mutación en dichos genes confirma el formas, y dado que se deja parte del recto, habrá que seguir
diagnóstico del síndrome independientemente de los crite- al paciente realizándoles rectoscopias periódicas.
rios de Amsterdam.
Respuesta: 4
Respuesta: 5
MIR 2012
MIR 2012 123. Cetuximab es un anticuerpo monoclonal anti-EGFR
35. Una mujer de 35 años es diagnosticada de cáncer empleado en el tratamiento del cáncer colorrectal
de colon localizado en ángulo hepático. Presenta izquierdo avanzado. Existe un efecto secundario
antecedentes familiares de cáncer de colon en característico de este fármaco cuya intensidad es
madre, una tía a la edad de 45 años y un abuelo. La directamente proporcional a la eficacia antitumoral,
intervención quirúrgica más aceptada es: señale cuál:
1. Hipertensión arterial.
1. Hemicolectomía derecha. 2. Ictus.
2. Hemicolectomía derecha aplicada. 3. Hemorragia.
3. Colectomía subtotal. 4. Infarto agudo de miocardio.
4. Colectomía total con anastomosis ileorrectal. 5. Rash cutáneo acneiforme.
5. Colectomía total con anastomosis ileoanal.
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Asignatura · Digestivo y Cirugía General
DG
MIR 2012 3. Gastritis aguda.
4. Íleo paralítico secundario a alteraciones iónicas.
212. Hombre de 42 años de edad, con antecedentes fami- 5. Obstrucción intestinal mecánica a nivel de íleon distal
liares de cáncer colorrectal y cáncer endometrial de o ciego.
su madre y su hermana, presenta en una colonos-
copia pólipos dispersos (4-5 pólipos), y en ángulo
hepático, una masa tumoral ulcerosa y de aparien-
cia infiltrativa, que se biopsia. Histológicamente
se corresponde con un adenocarcinona moderada- Pregunta difícil. La radiografía muestra, estrictamente, dila-
mente diferenciado de tipo mucinoso. Los pólipos tación de asas de intestino delgado sin verse el colon
resecados son adenomas tubulares con displasia ascendente ni descendente y mínimamente el transverso.
leve. ¿Ante qué síndrome hereditario y mutación No indican si la Rx es en bipedestación o no y por lo tanto
genética es más probable que nos encontremos? no podemos saber si adicionalmente tiene niveles o solo
dilatación. La duda inicial es entre íleo paralítico y un tumor
1. Poliposis adenomatosa familiar. Mutación de gen APC.
obstructivo en el ciego que cause esa dilatación.
2. Síndrome de Li-Fraumeni. Mutación en TP53.
3. Cáncer de colon no polipósico (síndrome de Lynch).
Existen casos descritos de íleo paralítico con la metformina y
Mutación de MSH2 y MLH-1. en pacientes diabéticos por alteraciones iónicas. Sin embar-
4. Síndrome de Cowden. Mutación en PTEN. go, y aunque la duda es razonable, la presencia de anemia
5. Síndrome de Gardner. Mutación del gen APC. de meses de evolución que no responde o poco a la ingesta
de hierro es lo que hace pensar como primera posibilidad en
un tumor de ciego/colon derecho. El hecho de que la anemia
tenga un volumen corpuscular normal o en el límite bajo
Se trata de un paciente con antecedentes familiares de carci-
de la normalidad puede estar artefactado por la ingesta de
noma colorrectal (CCR) y cánceres ginecológicos, que en una
hierro.
colonoscopia presenta un cáncer de colon y 4-5 pólipos. En
esta situación habría que investigar la presencia de un síndro-
Respuesta: 5
me familiar de CCR no polipósico, denominado síndrome de
Lynch (concretamente un tipo II puesto que se asocia a otros
tumores). Este síndrome familiar es responsable de aproxima-
damente un 10% de todos los CCR y se debe a alteraciones
en géneres reparadores del DNA: MSH2 (cromosoma 2) y MIR 2011
MLH1 (cromosoma 1). La poliposis adenomatosa familiar, por 2. Pregunta vinculada a la imagen n.º 1.
su parte, se debe a una mutación del gen APC y clínicamente
se manifiesta por la presencia de cientos-miles de pólipos que El manejo clínico inicial más adecuado para el
aparecen a edades muy tempranas, con evolución muy precoz paciente sería:
en 5-10 años y de forma indefectible a CCR.
1. Dieta absoluta, sonda con aspiración nasogástrica
Respuesta: 3 y sueroterapia con C1K. Solicitar TC abdominal, ur-
gente.
2. Enemas de limpieza hasta resolución del cuadro. Repe-
tir Rx de control.
3. Sueroterapia con Bicarbonato 1/6 M. CINa y C1K intra-
MIR 2011 venosos.
4. Dieta absoluta 8 h, probar tolerancia y alta a domicilio
1. Pregunta vinculada a la imagen n.º 1. con lactulosa y domperidona vía oral.
5. Analgesia y omeprazol intravenoso. Si no mejora valo-
Mujer de 83 años con antecedentes personales de rar gastroscopia urgente.
diabetes mellitus, hernia del hiato, úlcera duodenal
y herniorrafia inguinal bilateral. Sigue tratamiento
habitual con metformina. omeprazol y hierro por
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2011
Independientemente de que en la pregunta anterior hallamos
4. Pregunta vinculada a la imagen n.º 2.
pensado en íleo paralítico o en tumor en ciego (esta última En el paciente anterior cuál sería la actitud a seguir
es la correcta), el tratamiento sería similar: colocar una sonda a continuación:
nasogástrica con intención de descomprimir, dieta absoluta,
sueroterapia y una prueba de imagen para identificar la 1. Colocación de sonda nasogástrica.
causa de la obstrucción, generalmente una TC de abdomen. 2. Drenaje percutáneo.
Los enemas, laxantes, procinéticos e incluso la gastroscopia 3. Antibioterapia de amplio espectro.
no harían más que empeorar el cuadro clínico del paciente, y 4. Colocación de sonda rectal.
existiendo la sospecha de obstrucción intestinal no se deben 5. Pancolonoscopia con biopsia.
realizar.
Respuesta: 1
En este caso al sospecharse un tumor en el ciego es nece-
sario confirmar en primer lugar el diagnóstico mediante
colonoscopia y biopsia de la lesión. En segundo lugar una
TC u otras pruebas de imagen para valorar la extensión de
MIR 2011 la enfermedad. La colocación de una sonda nasogástrica no
3. Pregunta vinculada a la imagen n.º 2. sería preciso al no haber datos de obstrucción.
Ya que no hay colecciones ni datos en la clínica ni en la ima-
Paciente de 72 años sin antecedentes médico- gen de abscesos, no estarían indicados ni el drenaje ni los
quirúrgicos de interés que consulta por disnea de
antibióticos. La sonda rectal sería útil en casos de acumula-
reposo y astenia de 1 mes de evolución. No refiere
alteración del ritmo intestinal. A su llegada a urgen-
ción de aire en colon como ocurre tras algunas colonoscopias
cias se encuentra hemodinámicamente estable. Se pero no en este caso.
solicita analítica en la que presenta, en el hemo-
grama. Hb 7,6 g/dl. VCM 72 fl y Hto de 26%. La Respuesta: 5
paciente ingresa para estudio. La imagen 2 muestra
una sección axial del TC realizado a la paciente. ¿En
relación a los hallazgos de la prueba radiológica
cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
MIR 2011
1. Se observa un engrosamiento mural excéntrico a nivel 37. Hombre de 30 años, con antecedente familiar de
del colon ascendente compatible con adenocarci- padre fallecido por cáncer de colon a los 38 años.
noma. Se practica una colonoscopia que muestra cientos
2. Presencia de mínimo engrosamiento parietal del colon de adenomas a lo largo de todo el colon. ¿Cuál de
con hiperemia mucosa difusa compatible con cambios las siguientes afirmaciones es FALSA?
de colitis ulcerosa.
3. Se identifica una colección fluida en el área pericecal 1. El paciente padece una poliposis adenomatosa familiar.
con nivel hidroaéreo compatible con diverticulitis per- 2. El manejo más apropiado es sulindac, colonoscopias
forada. de vigilancia anuales y colectomía total a los 40 años.
4. Se observa un voluminoso fecaloma colónico con obs- 3. De no someterse a tratamiento quirúrgico casi con
trucción proximal. toda seguridad el paciente desarrollará un cáncer co-
5. Presencia de mínima distensión fisiológica de las asas lorrectal.
intestinales compatible con la normalidad para la 4. Deben estudiarse los familiares de primer grado del
edad. paciente.
5. Los hijos del paciente tienen un 50% de riesgo de pa-
decer la misma enfermedad.
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Asignatura · Digestivo y Cirugía General
DG
5 cm localizado en colon derecho en un hombre
de 48 años. No se han encontrado otras lesiones.
Su abuela materna también padeció un cáncer de
colon. Las biopsias son superficiales y muestran un
tumor pobremente diferenciado con abundantes MIR 2010
células inflamatorias en el estroma que se diagnos-
tica como un carcinoma de tipo medular: 38. Un hombre de 75 años, diabético e hipertenso en
tratamiento médico, presenta un adenocarcinoma
1. La quimioterapia es el tratamiento de elección. de recto a 7 cm del margen anal que tras la realiza-
2. Puesto que la biopsia es superficial debe repetirse ción de ecografía endorrectal y resonancia magné-
antes de proceder al tratamiento. tica se estadifica como T3N+. No hay otra patología
3. El pronóstico del tumor depende principalmente de su en el resto del colon y en TC no se objetiva enfer-
alto grado de anaplasia. medad a distancia. El tratamiento más adecuado es:
4. Es poco probable que este tumor se haya desarrollado
sobre un adenoma previo. 1. Resección anterior de recto con extirpación completa
5. Deben estudiarse la inestabilidad de microsatélites y del mesorrecto y anastomosis.
los genes de reaparición de errores del DNA. 2. Amputación abdominoperineal.
3. Quimiorradioterapia preoperatoria y resección anterior
de recto con extirpación completa del mesorrecto y
anastomosis.
4. Quimiorradioterapia preoperatoria y resección local
La pregunta se puede considerar dificil por el término utiliza- con microcirugía endoscópica transanal.
do para el diagnóstico histológico. Realmente están hablan- 5. Quimiorradioterapia preoperatoria y amputación ab-
do del cáncer de colon hereditario no asociado a poliposis o dominoperineal.
síndrome de Lynch. Este síndrome no se podría diagnosticar
con los datos actuales pero sí que se recomienda en pacien-
tes con antecedentes familiares, aunque sean de familiares
de segundo grado, si tienen menos de 50 años, hacer estu- Nos presentan un paciente con cáncer de recto. En esta pre-
dios genéticos. Esto se hace por dos motivos. Primero por- gunta no es importante conocer con exactitud el estadiaje
que tiene importancia para el diagnóstico posterior de este del cáncer colorrectal. Sólo hay que comprender que un
síndrome en esa familia y por lo tanto para el seguimiento T3N+M0 es un tumor localmente avanzado, tributario de
de los familiares del caso índice. En segundo lugar porque una actitud quirúrgica radical (respuesta 4 falsa) previa rea-
tienen importancia pronóstica. La mayoría de las mutaciones lización de tratamientos neo- adyuvantes (preoperatorios) o
y alteraciones en genes y cromosomas que se encuentren adyuvantes (postoperatorios). En el cáncer colorrectal la qui-
en las células tumorales se asocian a un peor pronóstico. mioterapia pre o postoperatoria está indicada en los tumores
Sin embargo, y de ahí su importancia actual, la presencia con ganglios positivos o con metástasis a distancia (estadíos
de inestabilidad de microsatélites es una anomalía que se III y IV, respectivamente). La radioterapia se reserva para los
debe recordar y que está de moda en gastroenterología por tumores de recto y se administra de manera preoperatoria,
asociarse a un mejor pronóstico final. con el objetivo de disminuir la recurrencia locorregional en
pacientes con tumores grandes (estadío II) o ganglios posi-
Respuesta: 5 tivos (estadío III). Por lo tanto, el paciente de la pregunta es
candidato a quimiorradioterapia (respuestas 1 y 2 falsas).
En cuanto al tratamiento quirúrgico radical del cáncer de
recto existen tres modalidades:
1. La resección anterior alta: se emplea en los tumores de
MIR 2010 sigma distal y recto superior (lesiones a más de 12 cm del
27. Los linfomas del intestino delgado tienen los margen anal aproximadamente).
siguientes caracteres EXCEPTO: 2. La resección anterior baja: se utiliza cuando está afecto el
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recto superior y el medio (lesiones entre los 7 y 12 cm del Tema importante y preguntado en múltiples asignaturas, los
margen anal aproximadamente). marcadores tumorales. Recordar que el principal marcador
3. La amputación abdominoperineal (operación de Miles): útil en el CCR es el CEA (antígeno carcinoembrionario, con baja
en el cáncer del recto distal (lesiones a menos de 7 cm del especificidad y utilizado en el seguimiento y no en el diag-
margen anal aproximadamente). nóstico).
Así pues, el paciente es tributario de una resección anterior El CA 15,3 se utiliza en el cáncer de mama, la alfa fetopro-
(baja) de recto, por estar el tumor lejos del margen anal (res- teína en tumores urológicos y hepáticos, la cromogranina en
puesta 4 falsa y 3 correcta). tumores neuroendocrinos como neuroblastoma, carcinoide y
células pequeñas de pulmón, y el CA 125 para el cáncer de
Respuesta: 3 ovario.
Respuesta: 4
MIR 2010
126. Bevacizumab es un fármaco activo en el tratamien-
to del cáncer colorrectal avanzado. Señale cuál es el MIR 2009
mecanismo de acción de este fármaco:
8. Un paciente de 32 años acude a la consulta para
realizar cribado de cáncer colorrectal. El paciente
1. Es un anticuerpo monoclonal anti-EGFR (receptor del
refiere que su padre fue diagnosticado de cáncer
factor de crecimiento epidérmico).
de colon a la edad de 55 años. ¿Qué estrategia de
2. Es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-VEGF
cribado le parece más adecuada en este caso?
(factor de crecimiento endotelial vascular).
3. Es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD20.
1. Realizar una colonoscopia inicial a los 40 años y revi-
4. Es una pequeña molécula que inhibe la tirosinacinasa
siones endoscópicas cada 3 años.
de EGFR.
2. Realizar una colonoscopia inicial a los 40 años y revi-
5. Es un anticuerpo monoclonal anti-HER2/neu.
siones endoscópicas cada 5 años.
3. Realizar una colonoscopia inicial a los 40 años y revi-
siones endoscópicas cada 10 años.
Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado 4. Realizar una colonoscopia inicial a los 50 años y revi-
antifactor de crecimiento endotelial vascular. Bevacizumab siones endoscópicas cada 5 años.
ha demostrado su eficacia en el tratamiento de algunas 5. Realizar una colonoscopia inicial a los 50 años y revi-
siones endoscópicas cada 10 años.
enfermedades neoplásicas como el cáncer de colon, cáncer
de mama, cáncer de pulmón no microcítico y carcinoma
de células renales. En el cáncer de colon o recto avanzado,
bevacizumab se utiliza habitualmente en combinación con Pregunta impugnable que no se anuló.
otros fármacos antitumorales como 5-fluoruacilo, ácido folí- Casi todas las publicaciones refieren que a las personas
nico, irinotecan y otros. asintomáticas que tengan familiares que hayan tenido CCR
Respuesta 1: anticuerpo monoclonal anti-EGFR es el cetuxi- después de los 60 años se les considera riesgo intermedio-
mab que se usa en cáncer de colon. Respuesta 3: anticuerpo bajo hasta los 50 años y no tienen que hacerse nada pero
monoclonal humanizado antiCD20 rituximab, ibritumomab, al cumplir los 50 pasan a riesgo intermedio y tienen que
tositumomab que se usan para el linfoma no Hodgkin. hacerse una colonoscopia al pasar esta edad. Las personas
Respuesta 5: anticuerpo monoclonal anti-HER2/neu es el que tengan un familiar que haya tenido CCR antes de los 60
trastuzumab que se usa para el cáncer de mama metastásico. (como es el caso), se debe adelantar a los 40 años. Lo que
es más difícil es cuándo repetir ya que en la mayoría de los
Respuesta: 2 centros se estratifica el riesgo en función de lo que hallemos
en la primera endoscopia, haciéndolo antes o después según
ese resultado. En esta pregunta sin embargo no nos dicen
nada del resultado de la primera colonoscopia, por lo que
hay que decantarse por 10, 5 o 3 años. Esto es muy difícil ya
MIR 2010
que en la mayoría de los libros no se mojan y dicen entre 3 y
233. En el diagnóstico y seguimiento del cáncer colorrec- 5, y muchos cada 10 años.
tal, ¿cuál de los siguientes marcadores tumorales
Dieron como correcta la 2, pero según la literatura especia-
utilizaría?
lizada también puede ser correcta la 3.
1. Alfafetoproteína.
2. Ca 125. Respuesta: 2
3. Cromogranina A.
4. Antígeno carcinoembrionario (CEA).
5. Ca 15,3.
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MIR 2009
Vuelven a preguntar por la técnica laparoscópica, en este
18. Paciente de 81 años que padece cor pulmonale
crónico, diagnosticado de cáncer de recto situado a
caso hace referencia a las indicaciones de la laparoscopia
8 cm del margen anal, de 3 cm de tamaño sin afec- en los tumores. Actualmente está admitido que la vía lapa-
tación linfática en estadiaje (T1N0) ecografía endo- roscópica puede usarse para tratar tumores siempre que se
rrectal y RM. ¿Cuál es la operación más apropiada? use una técnica adecuada, para ello en el CCR es necesario
resecar los ganglios linfáticos que es algo que sí se puede
1. Resección anterior baja de recto. hacer por laparoscopia (opción 2 falsa).
2. Amputación de recto. La única duda podría ser la opción 5 (correcta) ya que hay
3. Resección anterior baja de recto vía laparoscópica. artículos a favor y en contra pero los últimos metaanálisis
4. Escisión local transanal.
parecen indicar que la supervivencia no es menor.
5. Microcirugía transanal endoscópica (TEM).
Respuesta: 2
DG
Los datos epidemiológicos en esta pregunta son la clave. Nos
dicen que tiene 81 años y padece cor pulmonale, por tanto
tenemos que recurrir a una cirugía lo más mínimamente MIR 2009
invasiva que podamos (opción 5 correcta). 141. ¿Qué gen debería estudiarse en un paciente con
La microcirugía endoscópica transanal (MET) es una técnica cáncer colorrectal no acompañado de pólipos o
quirúrgica mínimamente invasiva que ha emergido porque con pocos pólipos en la mucosa adyacente, que
ofrece varias ventajas sobre la resección transanal tradi- tiene dos miembros adicionales de su familia en
dos generaciones que han desarrollado un tumor
cional al brindar una visualización y exposición mejoradas,
similar?
permitiendo la resección más precisa de los tumores loca-
lizados entre 2 a 22 cm del margen anal. Esta técnica es 1. Ras.
primariamente usada para tumores rectales seleccionados 2. APC.
(tanto benignos como malignos). Sin embargo, la MET puede 3. MSH2.
también ser usada para tratamiento no curativo en pacientes 4. p53.
que no son aptos para una cirugía mayor o cuando el cáncer 5. c-MYC.
ha avanzado a un estadio en donde la curación mediante
resección radical no es probable. Series prospectivas han
mostrado una morbilidad similar, pero una estadía hospita-
laria más corta, tasas de resección incompleta más bajas y Es necesario recordar los 6 criterios de Bethesda para el diag-
pocas recidivas, en relación con la resección transanal. nóstico de CCR no polipósico (síndrome de Lynch). El pacien-
te de la pregunta cumple un criterio de Bethesda: pacientes
Respuesta: 5 con CCR con dos o más familiares de primer o segundo grado
con tumor asociado al sd de Lynch independientemente de la
edad. El resto de criterios de Bethesda son:
• CCR diagnosticado antes de los 50 años,
• CCR sincrónicos, metacrónicos, u otros tumores asociados
MIR 2009 al síndrome de Lynch,
22. Señale la afirmación FALSA en relación con la resec- • CCR con inestabilidad de microsatélites diagnosticado
ción laparoscópica del colon: antes de los 60 años,
• Paciente con CCR y familiar de primer grado con tumor
1. Casi todas las enfermedades del colon y recto, suscep- asociado al síndrome de Lynch y con uno de los cánceres
tibles de tratamiento quirúrgico, se pueden abordar diagnosticado antes de los 50 años,
mediante laparoscopia.
• CCR con infiltración linfocitaria, células en anillo de sello o
2. En la cirugía del cáncer de colon y recto, la disección
ganglionar que se puede realizar por laparoscopia es crecimiento medular diagnosticado antes de los 60 años.
más limitada que la efectuada por laparotomía. Actualmente, ante la presencia de un criterio de Bethesda
3. La cirugía laparoscópica adelanta el retorno a la nor- se realiza un estudio inmunohistoquimíco y posteriormente
malidad de la función intestinal en el postoperatorio, genético para la detección de mutaciones en los genes MMR
en comparación con la resección por laparotomía. (mutaciones en los genes MSH2, MHS6, MLH1).
4. El abordaje laparoscópico favorece un alta hospitalaria
postoperatoria más precoz que tras una resección de Respuesta: 3
colon convencional.
5. En la cirugía del cáncer de colon y recto, las tasas de
supervivencia a largo plazo de los pacientes interveni-
dos por laparoscopia o laparotomía son similares.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Tema 32. Pancreatitis aguda (0-35), ALT 15 UI/L (0-35), albúmina 21 g/L (35-52),
bilirrubina 0,6 mg/dL (0,3-1,2), hemoglobina 10,7
g/dL, plaquetas 288.000/mm3, leucocitos 8.200 /
MIR 2017 mm3, ratio del tiempo de protrombina 1,12 (0,8-
85. Mujer de 64 años, obesa, con dolor epigástrico 1,2). Se realizó una TC abdominal que se presenta
intenso irradiado en cinturón, febrícula, hiperami- en la imagen asociada y también una paracentesis
lasemia marcada, hematocrito del 48% y creatinina obteniéndose un líquido amarillento claro con los
sérica discretamente elevada. En la TC abdomi- siguientes datos analíticos: glucosa 68 mg/dL, albú-
nal se evidencia un páncreas con agrandamiento mina 17 g/L, bilirrubina 0,4 mg/dL, amilasa 3200
difuso, contorno irregular, inflamación alrededor U/L y 200 células/mm3 (70% neutrófilos). Con los
de la glándula y una acumulación de líquido intra- datos disponibles, ¿cuál es, entre los siguientes, el
pancreática. ¿Cuál de estas opciones es CIERTA en diagnóstico más probable en este caso?
relación al manejo de la paciente?
1. Pseudoquiste pancreático con ascitis pancreática.
1. La reanimación mediante fluidoterapia enérgica es bá- 2. Neoplasia quística pancreática con ascitis por carcino-
sica en el tratamiento. matosis.
2. Debe administrarse desde el inicio antibioterapia con 3. Peritonitis secundaria por perforación del tubo diges-
fines profilácticos para evitar la necrosis infectada. tivo.
3. La nutrición parenteral total está indicada a partir de 4. Descompensación ascítica en paciente con hepatopa-
las 48-72 horas. tía crónica avanzada.
4. El uso de inhibidores de la proteasa (aprotinina) ha
demostrado un efecto beneficioso en estos casos.
Respuesta: 1
MIR 2016
14. Pregunta vinculada a la imagen n.º 14.
MIR 2013
Paciente de 40 años, fumador de 25 paquetes/ 43. Una mujer de 55 años ingresa en el hospital con
año. Consumidor de alcohol de 20 UBEs (Unidades el diagnóstico de pancreatitis aguda. ¿Cuál de las
de bebida estándar)/día en los últimos meses. siguientes pruebas o determinaciones analíticas
Diagnosticado de infección por el VHC hace 8 años NO es útil para predecir la gravedad de esta enfer-
sin tratamiento. Relata un cuadro de dolor abdomi- mendad?
nal de varios días de evolución 2 meses antes por
el que no llegó a consultar y que duró aproximada- 1. Tomografia axial computarizada (TC) del abdomen.
mente 1 semana. Consulta ahora por dolor abdo- 2. Creatinina en sandre.
minal inicialmente en epigastrio y posteriormente 3. Niveles de amilasa y lipasa en sangre.
difuso. En el momento del ingreso se aprecia mal 4. Hematocrito.
estado general, edemas en extremidades inferiores 5. Nitrógeno ureico en sangre (BUN).
y un abdomen distendido con signos de ascitis. En
la analítica practicada en una muestra de sangre se
apreciaron los siguientes datos: creatinina 0,68 mg/
dL (0,4-1,2), glucosa 84 mg/dL (75-115), AST 21 UI/L
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Asignatura · Digestivo y Cirugía General
Pregunta muy fácil por ser preguntada de forma repetida en correcta sería hacer TC para ver la necrosis y luego punción
el MIR: los valores de amilasa y lipasa NO son indicadores guiada por la técnica más adecuada (Eco/TC/Ecoendoscopia)
de pronóstico de la pancreatitis aguda (opción 3 incorrecta). para ver si está infectada. Dado que no nos dan está opción,
Además, no sirven para la monitorización de la evolución la 1 es más viable dado que se trata de una prueba de ima-
del proceso inflamatorio, que en la práctica clínica suele gen no invasiva antes de la punción.
realizarse con la PCR. La clasificación de Ranson, es una
clasificación para medir la gravedad de la pancreatitis aguda Respuesta: 1
que incluye los siguientes factores de mal pronóstico: edad,
leucocitos, glucosa, GOT, LDH (en las primeras 24 horas) y
el hematocrito, urea-creatinina, calcio, oxígeno, volumen MIR 2012
extracelular, albúmina y déficit de bases (en las 48 horas 39. Los criterios de Ranson sirven como marcadores
posteriores al ingreso). pronósticos tempranos en la pancreatitis aguda.
Actualmente se trata de una clasificación que se encuentra ¿Cuál de estos criterios no es correcto como predic-
tor de mal pronóstico?
DG
completamente obsoleta pero que debéis recordar ya que
suelen preguntarla en el MIR. Las dos clasificaciones más
1. Glucemia >200 mg/dl.
usadas en la actualidad para determinar el pronóstico de la
2. Leucocitosis >16.000/mm3.
pancreatitis aguda son El BISAP y la clasificación de Atlanta. 3. Edad <55 años.
El BISAP se trata de una escala de predicción de gravedad 4. LDH sérica >350 UI/l.
que se usa en las primeras horas y que incluye 5 parámetros: 5. GOT sérica >250 UI/l.
BUN, alteración nivel de consciencia, presencia de SIRS, edad
>60 años y derrame pleural en la radiografía simple de tórax.
La clasificación de Atlanta, define la pancreatitis aguda como Los criterios de Ranson al ingreso (cuando el paciente
leve, moderada o grave según presente o no complicaciones “LLEGA” como regla mnemotécnica) son:
tardías (días o semanas), e incluye complicaciones locales • Leucocitos >16.000
(necrosis, pseudoquistes y abscesos) y complicaciones sisté- • LDH >350
micas (insuficiencia respiratoria, shock, insuficiencia renal y • Edad >55 años (y no menor de 55 años, por lo tanto esta
hemorragia digestiva alta). es la incorrecta).
• Glucemia >200 mg/dl.
Respuesta: 3 • AST (GOT) >250.
Respuesta: 3
MIR 2013
44. Paciente con pancreatitis aguda. En Tomografía
MIR 2012
Axial Computarizada (TC) realizada a las 72 horas
de ingreso se aprecia una necrosis del 50% del 40. Todas las siguientes están descritas como causa de
páncreas. A la 3.ª semana de ingreso el paciente pancreatitis aguda, excepto:
comienza con fiebre elevada y leucocitosis. Se soli-
cita radiografía de tórax urgente y sedimento uri- 1. Litiasis vesicular.
nario, siendo ambos normales. Señale el siguiente 2. Hipertrigliceridemia.
paso a seguir: 3. Alcohol.
4. Hipercolesterolemia.
1. Punción-aspiración con aguja fina de necrosis pancreá- 5. Traumatismo abdominal.
tica guiada por ecografía o TC.
2. Aspirado broncoalveolar, cultivo de orina y hemocultivos.
3. Resonancia Magnética Nuclear abdominal. Las causas más frecuentes de pancreatitis agudas son: origen
4. Colecistectomía urgente. litiásico (en un 60-70%), alcohólica (causa más frecuente de
5. Ecoendoscopia con punción de las necrosis. pancreatitis crónica), metabólicas (hipercalcemia, hipertrigli-
ceridemia…), idiopáticas y otras menos frecuentes (páncreas
divisum, fibrosis quística, traumatismos abdominales, espe-
Pregunta de dificultad media sobre el manejo de las com- cialmente los no penetrantes…). Sin embargo, la hipercoles-
plicaciones de la pancreatitis. Se trata de una pancreatitis terolemia no está descrita como causa de pancreatitis aguda.
aguda necrotizante que está evolucionando mal. Lo primero En esta pregunta, el Ministerio dio inicialmente como
a descartar es la sobreinfección de la necrosis, que requeriría correcta la opción 5 (traumatismos, que es una causa poco
drenaje. Para ello realizaríamos una TC para delimitar las frecuente), pero rectificó y finalmente marcó como respuesta
colecciones y valorar punción guiada por TC/Eco (respuesta correcta la hipercolesterolemia, que no es una causa de pan-
1 correcta). La respuesta 5 es falsa porque no se puede hacer creatitis aguda (sí lo es la hipertrigliceridemia).
la punción sin hacer previamente una prueba de imagen, al
no conocer la localización de las colecciones. La respuesta Respuesta: 4
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Respuesta: 1
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Asignatura · Digestivo y Cirugía General
MIR 2013
42. Mujer de 62 años que ingresa por ictericia franca. Se
Pregunta atípica sobre el cáncer de páncreas y su relación
realiza una colangiorresonancia magnética nuclear con la diabetes. Se piensa que la diabetes mellitus es un fac-
que muestra una masa en la cabeza del páncreas tor de riesgo para el desarrollo de cáncer de páncreas. Hasta
y estenosis de colédoco adyacente a la masa un cuarto de los pacientes pueden tener DM al diagnóstico.
pero también una estenosis de conducto hepático Se desconoce su relación causal pero su riesgo aumenta en
común. Una punción-aspiración con aguja fina de diabéticos con el paso del tiempo hasta un 40% (respues-
la masa no muestra células malignas. Debido a ta 1 incorrecta). Recordad que ante un paciente de edad
una crisis de broncoespasmo no relacionada con el avanzada, con instauración reciente de diabetes mellitus de
problema pancreático se administran corticoides.
mal control, debemos descartar un cáncer de páncreas (res-
Curiosamente la ictericia cede. Se realiza una TC
abdominal y la masa ha disminuido de tamaño,
puesta 2 correcta). En el cáncer de páncreas la ictericia suele
apreciándose una menor dilatación de la vía biliar. aparecer de forma precoz y la diabetes de forma más tardía
¿Qué prueba sería más útil para confirmar la causa (respuesta 3 incorrecta). La respuesta 4 es algo confusa, pues
más probable del cuadro? hay diabetes mellitus que desaparecen con la resección del
DG
tumor, pero lo más adecuado sería si pusiera "puede desa-
1. Determinación serológica de IgG4.
2. PET-TC. parecer", ya que no ocurre siempre.
3. Gammagrafía con octreótido marcado.
4. Radiografía de tórax. Respuesta: 2
5. Estudio serológico de Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH).
MIR 2019
227. Mujer de 76 años con clínica de ictericia indolora de
Pregunta muy difícil por ser un tema nuevo en el MIR, la pan- 3 semanas de evolución. En el estudio con ecogra-
creatitis autoinmune. Sabemos que se trata de esta entidad fía abdominal se identifica una lesión de 3 cm en
ya que la mujer tiene una ictericia obstructiva por una masa cabeza pancreática. ¿Cuál es el primer estudio com-
en páncreas que simula una neoplasia, pero el hecho de que plementario para el diagnóstico y estadificación de
se resuelva con corticoides es lo que nos permite hacer el esta lesión?
diagnóstico de pancreatitis autoinmune. Así, en verdad lo
más útil para confirmar la causa del cuadro es la evolución 1. PET-TC.
de la paciente y no ninguna prueba diagnóstica. Pero como 2. Ecoendoscopia.
esa opción no sale, marcaremos la opción 1 ya que la eleva- 3. TC toraco-abdomino-pélvico con contraste.
ción de la IgG4 es una prueba específica de la pancreatitis 4. Colangiopancreatografía retrógada endoscópica.
autoinmune tipo 1 (en la tipo 2 necesitaríamos una biopsia,
que no está entre las opciones).
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Respuesta: 4
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La primera opción es cierta: las técnicas de elección para el estigmas de alto riesgo (Ictericia obstructiva producida por
estadiaje son TAC y RMN, reservándose la ecoendoscopia una lesión quística pancreática, realce de componente sóli-
para mejor caracterización en casos dudosos. La invasión do intraquístico ó conducto pancreático principal ≥10mm).
arterial tumoral puede ser criterio de irresecabilidad o con- Además, estaría también indicada si hay alguna caracterís-
vertir a un tumor en borderline-resecable en función de los tica de alarma (tamaño del quiste >30 mm, engrosamiento
vasos afectados y los grados que afecte al vaso. Los criterios o realce de paredes; Conducto pancreático principal de 6-9
de irresecabilidad son metástasis a distancia (incluye mm; nódulos murales no realzados; estenosis de la rama
adenopatías no regionales); afectación arterial: contacto principal con atrofia de páncreas distal ó adenopatías) y
>180º con arteria mesentérica superior, contacto >180º con después se realice una ecoendoscopia que muestre nódulo
tronco celíaco, contacto con primera rama yeyunal de la arte- mural, conducto principal con posible infiltración o citología
ria mesentérica superior, contacto con la aorta; afectación positiva. Por ello, la respuesta 3 es la falsa y la es cierta.
venosa: oclusión (trombosis/tumor) o contacto de la vena Con algo de sentido común, un nódulo intramural nos ha de
mesentérica superior o vena porta irreconstruible. Con esto hacer sospechar “malignidad” y además por descarte, podría
DG
se deduce que la opción 2 la deberían haber especificado señalarse esta respuesta como correcta.
más pues dependiendo del grado de contacto con la arteria y
el tipo de arteria sería resecable o no. Además, la respuesta Respuesta: 3
3 también debería especificarse un poco más aunque ya
remarcan afectación focal de la v. mesentérica superior, con
tan solo esa información no podemos deducir si es una infil-
tración reconstruible o no. Por ello esta pregunta podría ser MIR 2015
impugnable y anulable. Por último, no hay que hacer biopsia 46. En relación con los tumores mucinosos papilares
ante un tumor que va ser operado, sino que la biopsia se intraductales de páncreas, señalar el enunciado
realiza en un paciente con metástasis que va a ir a quimiote- INCORRECTO:
rapia. Por ello, la 4 es falsa y es la que dieron como correcta.
1. Son tumores potencialmente malignos.
Respuesta: 4 2. Su frecuencia se ha incrementado notablemente en la
última década.
3. Se distinguen tres subtipos: de conducto principal, de
conducto secundario y mixto.
4. Deben ser extirpados tan pronto como se diagnosti-
MIR 2016 quen, excepto la variedad de conducto principal.
79. ¿Cuál de las siguientes opciones es FALSA en rela- 5. Su primera manifestación clínica puede ser un cuadro
ción al tumor mucinoso papilar intraductal pancreá- de pancreatitis aguda.
tico?
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Respuesta: 4
Respuesta: 1
MIR 2011
42. Una mujer de 76 años, sin otros antecedentes que
MIR 2014 hipertensión arterial, consulta por ictericia indolora
y prurito, con anorexia. Analíticamente, destaca
2. Pregunta vinculada a la imagen n.º 1
una bilirrubina total de 12 mg/dl (con 9,5 mg/dl de
bilirrubina directa). La ecografía abdominal mues-
En el paciente anterior ¿cuál de los siguientes trata-
tra dilatación biliar intra y extrahepática, junto con
mientos está indicado?
un nódulo hepático único menor de 2 cm, localiza-
do periféricamente, en la cara anterior del lóbulo
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DG
4. Prótesis biliar metálica mediante colangiopancreato-
tumores de cabeza de páncreas. Es progresiva excepto en los
grafía retrógrada endoscópica con opción a quimiote-
rapia paliativa. ampulomas que es típicamente fluctuante.
5. Duodenopancreatectomía cefálica, con ablación per- • Opción 1 falsa: sería una pancreatitis crónica avanzada.
cutánea mediante radriofrecuencia o alcoholización de • Opción 3 falsa: sería clínica de una colangitis.
la lesión hepática. • Opción 4: con el síndrome tóxico sí que se podría sospechar
carcinoma de páncreas, pero la combinación de estos sínto-
mas no es tan específica como la opción 2.
Se trata de una paciente con colestasis (ictericia+prurito)
• Opción 5 falsa: podría ser compatible con la clínica de una
junto con síndrome constitucional, por lo que hay que pen-
coledocolitiasis.
sar en un tumor como primera posibilidad. La presencia de
dilatación intra y extrahepática indica la existencia de una
Respuesta: 2
colestasis extrahepática por obstrucción distal. La ecografía
muestra un nódulo hepático y la TC una lesión de 3,5 cm en
la cabeza del páncreas. La presencia de adenocarcinoma en
la punción-aspiración es indicativa de metástasis. Por tanto,
se trata de un adenocarcinoma de cabeza de páncreas dise- MIR 2009
minado. El tratamiento es paliativo con colocación de próte- 140. Un paciente consulta por pérdida de peso, dolor
sis metálica en el colédoco por CPRE para aliviar el prurito e abdominal y trombosis venosa. En la exploración
ictericia así como quimioterapia paliativa con gemcitabina. tiene esplenomegalia e ictericia. En las pruebas de
imagen se confirma la sospecha clínica de tumor
Respuesta: 4 abdominal de:
1. Estómago.
2. Vesícula.
3. Hígado.
MIR 2010 4. Páncreas.
5. Colon.
36. Paciente de 52 años con datos clinicobiológicos de
ictericia obstructiva de evolución intermitente y
sangre oculta en heces positiva, con dieta idónea.
De los diagnósticos que se reseñan, ¿cuál es el más
probable?
Pregunta típica del cáncer de páncreas.
El signo más frecuente que encontramos en este cáncer es la
1. Carcinoma pancreático. pérdida de peso, mientras que el síntoma más frecuente es
2. Litiasis vesicular. el dolor abdominal a nivel de epigastrio que se irradia hacia
3. Colecistitis crónica. ambos hipocondrios y llega a la espalda.
4. Ampuloma. Además, un síndrome paraneoplásico típico de estos pacien-
5. Colangiocarcinoma intrahepático. tes es la tromboflebitis migratoria, o síndrome de Trousseau.
La esplenomegalia y la ictericia son también frecuentes en
estos pacientes.
El cuadro descrito es el clásico de un ampuloma (respuesta
Por todo ello, la respuesta correcta es la 4, cáncer de páncreas.
correcta = 4). Tener en cuenta que el dato clave para el diag-
nóstico diferencial es la sangre en heces, que en principio no
Respuesta: 4
estaría presente en el resto de opciones. También se habla
de heces plateadas, debido a las melenas acólicas que puede
provocar el ampuloma.
Respuesta: 4
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Tema 36. Enfermedades inflamatorias del esófago 3. Si el paciente refiere dolor torácico la imagen es diag-
nóstica de espasmo esofágico difuso.
4. La imagen corresponde a una acalasia.
MIR 2019
14. Pregunta vinculada a la imagen n.º 14.
Una mujer de 68 años, diagnosticada de hiper- Pregunta sencilla sobre esofagitis eosinofílica, una patología
colesterolemia en tratamiento con simvastatina, en auge que es muy susceptible de seguir siendo preguntada
consulta por disfagia y odinofagia intensas de una en el MIR. Se trata de un paciente joven, con antecedentes de
semana de evolución. Se realiza una gastroscopia atopia y con problemas de disfagia; todo ello apunta a este
(ver imagen). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones diagnóstico. Además se aprecia en la endoscopia la típica
es correcta?
imagen del esófago traquealizado. Para confirmar el diag-
nóstico debe hacerse una biopsia de la mucosa y constatar
1. Aunque no existen datos de inmunosupresión, no
la presencia de más de 15 eosinófilos por campo de gran
puede descartarse la etiología herpética.
2. La etiología más probable es farmacológica, dado su
aumento (opción 2 cierta). La opción 1 no es cierta, aunque es
tratamiento actual con simvastatina. algo que puede ocurrir durante una endoscopia oral y obliga
3. La infección por citomegalovirus es la causa más fre- a retirar rápidamente el endoscopio de la vía respiratoria y
cuente de estas lesiones en personas inmunocompe- valorar la estabilidad del paciente (en ocasiones se puede
tentes. complicar con bronco o laringoespasmo), la opción 3 no tiene
4. La presencia de células gigantes y de cuerpos de inclu- una imagen endoscópica característica y la opción 4 se vería
sión eosinofílicos en el estudio histopatológico de las como un megaesofágo dilatado, con retención de saliva y
biopsias, confirmarían la etiología candidiásica. alimentos y dificultad para progresar a través del esfínter
esofágico inferior/cardias.
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DG
traquealizado al esófago (opción 3 falsa). La imagen es muy
característica de un Barrett (opción 1 cierta) ya que la línea
Z normal ha perdido su morfología al existir una lengüeta
de mucosa columnar (asalmonada) que asciende desde la Se presenta un caso clínico correspondiente a un paciente
unión gastroesofágica. El diagnóstico debe ser confirmado con antecedentes familiares de hernia de hiato y perso-
tomando biopsias de dicha lengüeta (metaplasia columnar nales de alergia y atopia, con sintomatología de reflujo
de tipo intestinal). gastro-esofágico y disfagia a sólidos. Dicha sintomatología
podría corresponder a una entidad conocida como esofagitis
Respuesta: 1 eosinofílica. Esta es una enfermedad primaria del esófago
caracterizada por síntomas esofágicos y/o gastrointestinales
altos, principalmente disfagia e impactación alimentaria, e
intolerancia a los alimentos y síntomas de reflujo gastro-
esofágico. Para su diagnóstico precisa la presencia de >15
MIR 2016 eosinófilos por campo en biopsias de mucosa esofágica. Por
71. Joven de 18 años de edad con antecedentes de lo tanto, en el caso clínico presentado, estarían indicadas
asma, alergia a pólenes, ácaros y pelo de gato, todas las exploraciones complementarias que permitieran
acude a urgencia refiriendo sensación de detención el diagnóstico de dicha entidad, descartando previamente y
de alimentos a nivel retroesternal con práctica inca- a través de un tránsito esofago-gastro-duodenal baritado la
pacidad para deglutir su propia saliva. Refiere epi- presencia de una hernia hiatal que pudiera también explicar
sodios similares en otras ocasiones que han cedido
la presencia de reflujo gastro-esofágico.
de forma espontánea en pocos minutos. ¿Cuál de
los siguientes es el diagnóstico más probable?
Respuesta: 3
1. Esófago de Barrett.
2. Anillo esofágico distal (Schaztki).
3. Esofagitis infecciosa.
4. Esofagitis eosinofílica
MIR 2015
39. Respecto a la enfermedad por reflujo gastroesofá-
gico, ¿cuál de los siguientes enunciados es cierto?
Varón joven con antecedentes de atopia que presenta dis-
fagia intermitente es claramente esofagitis eosinofílica. El 1. La intensidad y frecuencia de pirosis tiene poca rela-
esófago de Barrett sería en un paciente con reflujo de larga ción con la presencia y gravedad de esofagitis endos-
evolución y en general no provoca disfagia. El anillo de cópica.
Shaztki provoca disfagia intermitente pero se asocia a pirosis 2. La mayoría de los pacientes con enfermedad por re-
y no a atopia. La esofagitis infecciosa es una enfermedad flujo gastroesofágico presentan esofagitis en la endos-
más infrecuente que puede dar disfagia, fiebre, odinofagia copia.
3. El tratamiento con inhibidores de la bomba de proto-
o dolor torácico.
nes suele conseguir un buen control de los síntomas
pero no es superior a placebo en la curación endoscó-
Respuesta: 4 pica de la esofagitis.
4. El esófago de Barrett puede progresar a displasia epi-
telial de bajo grado, displasia epitelial de alto grado y
finalmente a carcinoma escamoso de esófago.
5. Los programas endoscópicos de cribado y vigilancia han
MIR 2016 demostrado de forma inequívoca ser capaces de reducir
233. Acude a consultas de pediatría un niño de 13 la mortalidad en pacientes con esófago de Barrett.
años de edad por presentar sensación de pirosis
durante y tras las comidas y disfagia ocasional, que
aumenta con la ingesta de alimentos sólidos como
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1. Sinusitis.
2. Erosión dental por reflujo.
3. Asma.
MIR 2009
4. Laringitis.
5. Tos crónica. 1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es correcta
en relación a la metaplasia columnar del esófago o
metaplasia de Barrett?
Las manifestaciones atípicas del reflujo son el dolor toráci- 1. Su origen es adquirido como consecuencia del reflujo
co no cardiogénico y las manifestaciones extraesofágicas, gastroesofágico crónico.
que pueden ser de origen pulmonar y origen ORL. Se han 2. Se estima que el 0,5% de los pacientes con esófago de
asociado múltiples síntomas pero en los únicos en los que Barrett desarrollan anualmente un adenocarcinoma.
3. Para su diagnóstico es imprescindible la toma de biop-
queda claramente establecido su relación con el reflujo son:
sias cada 1-2 cm y en cada uno de los cuadrantes.
laringitis posterior, tos crónica, erosiones dentales y asma. 4. En la actualidad el mejor marcador de potencial maligni-
Por lo tanto la falsa sería la opción 1. dad sigue siendo la detección de displasia en la biopsia.
5. La cirugía antirreflujo logra controlar el reflujo gas-
Respuesta: 1 troesofágico y hace desaparecer completamente la
metaplasia columnar.
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1. Esfínter esofágico superior hipertenso. Respuesta: 2
2. Ondas peristálticas en cuerpo esofágico y esfínter eso-
fágico superior hipotenso.
3. Aperistalsis de cuerpo esofágico y esfínter esofágico
inferior hipertenso.
4. Esfínter esofágico inferior hipotenso con relajaciones MIR 2009
completas. 2. Un paciente varón de 54 años de edad fue remitido
por el médico de Atención Primaria al especialista
de Aparato Digestivo por episodios de disfagia
para sólidos y líquidos junto a dolor torácico de
Pregunta fácil sobre un caso típico de achalasia primaria: 2 meses de evolución. Al paciente se le realizó un
paciente con disfagia a sólidos acompañado de dolor torá- panendoscopia oral que descartó lesiones neoplá-
cico y pérdida de peso (debemos recordar que la pérdida de sicas y en la manometría esofágica se observó un
peso es un síntoma importante en estos pacientes). Con los trazado compatible con una acalasia. ¿Cuál de los
datos anteriores, podríamos pensar en una neoplasia esofá- siguientes tratamientos le parece el más efectivo?
gica, pero la endoscopia nos limita la entidad al esófago y
no nos indican patología tumoral. En la manometría aprecia- 1. Medidas higiénicas (comer despacio y dieta blanda) y
en los episodios descritos la toma de anticolinérgicos.
remos una alteración en la relajación del EEI y ausencia de
2. Nitroglicerina sublingual antes de las comidas y a de-
peristaltismo esofágico debido a la disfunción neuronal gan- manda en caso de dolor torácico.
glionar que presenta esta entidad. La única respuesta que es 3. Miotomía laparoscópica del esfínter esofágico inferior.
compatible con una achalasia primaria es la 3. La respuesta 4. Dilatación neumática endoscópica del esfínter esofá-
1 podría corresponder con una achalasia del cricofaríngeo. gico inferior.
La respuesta 4 podría corresponder a una esclerodermia con 5. Inyección endoscópica de toxina botulínica en el esfín-
afectación esofágica. La respuesta 2 podría corresponder a ter esofágico inferior.
una deglución fisiológica.
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Respuesta: 5
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MIR 2010
ofrecen demuestra claramente el neumoperitoneo, dado que
3. Pregunta vinculada a la imagen n.º 2.
puede observarse aire o gas libre entre las asas y la pared
Paciente de 86 años de edad con antecedente de abdominal (cuando, en condiciones normales, las asas con-
hipertensión arterial, diabetes mellitus e hipotiroi- tactan directamente con la pared del abdomen).
dismo, que sufrió una fractura de cadera hace cua-
tro meses y desde entonces es dependiente para Respuesta: 2
algunas actividades básicas (Barthel 55), presentan-
do un deterioro cognitivo moderado con Pfeiffer
de 4 errores. Tratamiento habitual con metformina
3 comp. al día de 850 mg, levotiroxina 100 mcg,
ramiprilo 5 mg y ácido acetilsalicílico 100 mg. Acude
MIR 2009
a urgencias por presentar desde una semana antes 17. En mujeres jóvenes con cuadro clínico de dolor
debilidad generalizada, estreñimiento, náuseas y abdominal en fosa ilíaca derecha y fiebre, ¿cuál
vómitos diarios. No fiebre ni síntomas respiratorios debe ser la técnica de imagen inicial?
DG
o urinarios. En la exploración tensión arterial sistó-
lica de 110 mmHg, frecuencia cardiaca 90 sístoles/ 1. La tomografía computarizada con contraste
minuto, palidez mucocutánea, abdomen timpánico 2. La radiografía simple de abdomen.
duro y distendido. Se practica analítica sanguínea, 3. La ecografía abdominal.
orina y radiografía de abdomen que se muestra en 4. La ecografía transvaginal.
la imagen n.º 2. ¿Cuál cree que es la valoración más 5. La tomografía computarizada sin contraste i.v.
adecuada de esta radiografía de abdomen?
MIR 2009
Se trata de una pregunta compleja, dado que debemos iden-
tificar dos problemas a la vez. Nos presentan un paciente 138. Un hombre de 50 años acude a un servicio de
urgencias del Centro de Salud presentando un
diabético de edad avanzada con clínica sugestiva de obstruc-
cuadro de dolor abdominal súbito. ¿Cuál de las
ción intestinal (estreñimiento, náuseas, vómitos y distensión siguientes causas de dolor abdominal se plantearía
abdominal). La placa que nos ofrecen, que comentaremos en último lugar?
luego, revela un segundo problema: aire fuera de las asas
(o neumoperitoneo), lo que indica que la obstrucción ha 1. Infarto agudo de miocardio.
evolucionado hasta la necrosis y la perforación (respuesta 2. Diverticulitis.
2 correcta). 3. Perforación de úlcera péptica.
No hay que confundir las exploraciones radiológicas desti- 4. Aneurisma disecante de aorta.
nadas a demostrar obstrucción de las destinadas a probar 5. Embolia mesentérica.
aire peritoneal libre. La obstrucción puede diagnosticarse
con el empleo de placas de abdomen con el paciente en
bipedestación y en decúbito supino; mientras que para el aire Pregunta sencilla sobre el abdomen agudo y su diagnóstico
peritoneal libre son útiles las placas en bipedestación (tanto diferencial.
de abdomen como de tórax), la radiografía lateral con haz De las respuestas que nos dan a elegir, tanto el IAM como
horizontal llevada a cabo con el paciente en decúbito supino la perforación de la úlcera péptica pueden producir un dolor
(que es la que nos facilitan en la pregunta) y la radiografía abdominal súbito localizado en epigastrio.
con haz horizontal en decúbito lateral izquierdo. Finalmente, La embolia mesentérica, que produce isquemia intestinal, se
la TC es una exploración de gran utilidad para investigar manifiesta asímismo como un dolor agudo centroabdominal.
ambos síndromes. El aneurisma disecante de aorta cursa también como un
La radiografía lateral con haz horizontal en supino que nos dolor agudo, perforante, desgarrante.
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La respuesta que debemos marcar como falsa es la 2, pues Pregunta de dificultad media-baja sobre un signo clásico de
la diverticulitis es una complicación de la enfermedad diverti- la apendicitis aguda. El signo de Rovsing es la presencia de
cular, que cursa con dolor abdominal pero no de instauración dolor en la fosa ilíaca derecha al presionar en la fosa ilíaca
súbita, sino progresiva, pues se produce por obstrucción de izquierda. Se debe a que al presionar en ese punto el aire
un divertículo por restos, que va produciendo isquemia y del colon se mueve de manera retrógrada, distendiendo el
puede llegar a perforar la pared del divertículo. ciego donde está el apéndice inflamado, lo que provoca un
aumento del dolor a ese nivel.
Respuesta: 2
Respuesta: 5
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3. En caso de precisar intervención quirúrgica tras solu-
Pregunta típica donde aunque no sepamos interpretar la cionarse el episodio agudo, el abordaje laparoscópico
imagen la clínica de dolor en FII nos debe hacer sospechar está contraindicado.
en este contexto de una enfermedad diverticular, cuyo trata- 4. En caso de diverticulitis aguda no complicada está in-
miento de entrada es el reposo intestinal, antibioticoterapia y dicada la sigmoidectomía electiva tras la curación del
fluidoterapia. Por todo ello la respuesta más correcta es la 3. primer episodio agudo.
5. Si se produjera una peritonitis generalizada, la técnica
quirúrgica más adecuada es la práctica de una colos-
Respuesta: 3
tomía derivativa sin resección del segmento sigmoideo
afectado.
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La fístula colovesical es una entidad poco frecuente que Tema 43. Obstrucción intestinal
conlleva una comunicación entre un segmento de colon y la
vejiga urinaria. El diagnóstico se basa en la tríada clásica de MIR 2017
fecaluria, neumaturia e infecciones urinarias de repetición. La 11. Pregunta vinculada a la imagen n.º11.
causa más frecuente de fístula colovesical es la diverticulitis
Paciente de 78 años, con antecedentes de sigmoi-
aguda (aproximadamente en un 60-70% de los casos): el
dectomía por diverticulitis hace 12 años. Consulta
paciente presenta una inflamación del colon con un absceso
por distensión abdominal, acompañada de dolor
e inflamación que terminan erosionando la pared de la veji- abdominal difuso, náuseas y vómitos alimentarios,
ga y creando la fístula. La segunda causa más frecuente es con deposiciones escasas líquidas. En la exploración
el cáncer de colon y la tercera la enfermedad de Crohn. La física está afebril, hemodinámicamente estable,
colitis ulcerosa rara vez produce fístulas. con dolor difuso a la palpación del abdomen, que
está distendido y timpanizado sin peritonismo. Los
Respuesta: 4 ruidos hidroaéreos están aumentados. Los estudios
analíticos, que incluyen hemograma, bioquímica,
hemostasia y gasometría, son normales. En la ima-
gen se muestran Rx de abdomen y TAC. ¿Cuál es el
MIR 2009
diagnóstico?
5. Mujer de 80 años, con cardiopatía isquémica e HTA,
que sigue tratamiento con ácido acetilsalicílico y 1. Pseudoobstrucción intestinal.
que refiere un ritmo intestinal con estreñimiento. 2. Oclusión intestinal por bridas.
Acude al S de Urgencias por comenzar con un cua- 3. Isquemia intestinal
dro de dolor abdominal, malestar general y emisión 4. Cáncer de colon.
de sangre roja por ano. En la exploración física sólo
destaca dolor leve a la palpación en abdomen y el
tacto rectal muestra restos de sangre roja. Presenta
Hb 11,2 g/dl, Hto. 35%, urea 55, creatinina 1,2 mg/ Caso clínico vinculado a imagen de un paciente con síndro-
dl. Colonoscopia: se objetivan restos hemáticos, me de obstrucción intestinal: dolor y distensión abdominal
múltiples divertículos y a nivel de sigma se obser- asociado a una disminución o ausencia de deposiciones o
va rezumado activo de sangre en un divertículo. ventoseo aunque en ocasiones pueden persistir deposiciones
Indique cuál de las siguientes respuestas es la acti-
líquidas por rebosamiento (opción 3 falsa). Los RHA suelen
tud más adecuada realizar:
estar aumentados inicialmente y tener un caracter metálico
1. Gammagrafía con tecnecio. como consecuencia del peristaltismo aumentado. En las
2. Suspensión del ácido acetilsalicílico. causas de pseudoobstrucción intestinal (síndrome de Ogilvie
3. Hemicolectomía derecha de urgencia. es la pseudoobstrucción colónica aguda) los ruidos estarán
4. Coagulación de la lesión con tratamiento endoscópico. abolidos (respuesta 1 falsa). La Rx de abdomen muestra un
5. Cápsula endoscópica para descartar otros divertículos colon distendido desde el ángulo esplénico sin dilatación del
en tramos altos. intestino delgado (opción 2 poco probable ya que la obstruc-
ción por bridas suele afectar al intestino delgado). En el TAC
Estamos delante de la hemorragia de un divertículo colónico. se observa dicha dilatación y una zona de cambio de calibre
Es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en inmediatamente anterior al riñón izquierdo, típica imagen de
mayores de 65 años una vez se ha descartado la patología estenosis en corazón de manzana, que sugiere se trata de
rectoanal benigna. un carcinoma colorrectal, que es la causa más frecuente de
La gammagrafía con tecnecio se utiliza en el diagnóstico del obstrucción del colon (opción 4 cierta).
divertículo de Meckel (opción 1 falsa) y la suspensión del
ácido acetilsalicílico no tiene ningún sentido en este caso Respuesta: 4
(opción 2 falsa).
Los datos analíticos que nos cuentan en el enunciado no son
alarmantes, hay anemia probablemente debida al sangrado
crónico asintomático. Tampoco en la exploración física hay MIR 2017
signos de peritonitis ni nos cuentan inestabilidad hemodi-
83. La pseudoobstrucción intestinal crónica es una
námica, luego la hemicolectomía de urgencia no sería la
enfermedad caracterizada por:
primera opción (y menos derecha si lo que está sangrando es
el colon sigmoide) (opción 3 falsa). 1. Múltiples estenosis y ulceraciones del intestino del-
En la mayoría de casos de hemorragia diverticular el sangra- gado.
do cede espontáneamente, pero en el caso de esta paciente 2. Hipertensión portal secundaria con estasis venoso in-
que ya tiene anemia de base y malestar general, lo que nos testinal.
interesa es parar la hemorragia de la manera menos agresiva 3. Propulsión ineficaz del contenido del intestino delgado
posible: coagulación de la lesión con tratamiento endoscópi- con dolor y distensión abdominal.
co (opción 4 correcta). 4. Relajación defectuosa del esfínter anal con evacuación
dificultosa de heces.
Respuesta: 4
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Pregunta de dificultad media por lo novedoso del tema: la también distensión de algunas asas de delgado, lo que debe
pseudoobstrucción intestinal crónica. Es un síndrome que hacernos pensar en un síndrome de Ogilvie. No obstante, la
se caracteriza por presentar cuadros clínicos recidivantes clave en esta pregunta es la clínica, como os mencionamos.
que simulan una obstrucción intestinal (dolor con distensión
abdominal, náuseas, vómitos y ausencia de deposiciones) Respuesta: 2
pero lo más importante de todo es que se producen en
ausencia de proceso obstructivo anatómico (respuesta
correcta 3). Se origina como consecuencia de una alteración
de la motilidad intestinal debido a la afectación de su compo- MIR 2013
nente muscular, neurológico o de ambos. Son más frecuentes 47. Mujer de 55 años, intervenida de apendicitis hace
los casos secundarios a un proceso sistémico aunque puede 24 años, que acude porque estando previamente
deberse a la afectación primaria de dichos componentes. bien, ha comenzado con vómito de repetición tras
Aunque la respuesta 3 debería poner que típicamente afecta desayunar, hacer unas 12 horas, asociado a dis-
DG
intestino grueso, es la respuesta más correcta. La respuesta 1 tensión abdominal. Ha presentado una deposición
sería compatible con la descripción de una enfermedad infla- diarreica a las pocas horas de comenzar el cuadro.
matoria, en concreto la enfermedad de Crohn. La respuesta A la exploración se evidencia distensión abdominal,
2 nada tiene que ver con el tema obstructivo, se producen timpanismo y aumento de ruidos intestinales, pero
no irritación peritoneal. La analítica no presenta
ectasias vasculares intestinales como consecuencia de una
alteraciones. En la radiografía de abdomen aparece
hipertensión portal. En la respuesta 4, el paciente presenta dilatación de asas de intestino delgado, sin poder
un problema defectario por alteración esfinteriana pero no objetivarse gas en la ampolla rectal. Respecto a este
nos hablan en ningún momento de clínica de obstrucción ya caso es cierto que:
que el paciente además presenta deposiciones.
1. Se trata de un cuadro de obstrucción intestinal por
Respuesta: 3 bridas que requiere laparotomía de urgencia.
2. Lo más probable es que nos encontremos ante un caso
de obstrucción a nivel del intestino grueso.
3. El hecho de que la paciente haya presentado una de-
posición diarreica nos permite excluir el diagnóstico de
MIR 2016 obstrucción intestinal. Son necesarios más estudios de
13. Pregunta vinculada a la imagen n.º 13. imagen para asegurar un diagnóstico.
4. Deberíamos indicar la práctica de una colonoscopia
Un paciente de 78 años con historia de síndrome descompresiva.
depresivo, hipertensión y dislipemia en tratamiento 5. El manejo inicial debe ser conservador, con suerotera-
con trazodona, enalapril y simvastatina y antece- pia, aspiración nasogástrica y vigilancia clínica, analí-
dentes de apendicectomía hace 20 años, ingresa tica y radiográfica periódica.
por un ictus isquémico en el territorio de la arteria
cerebral media izquierda sin criterios de fibrinó-
lisis. En el 5º día del ingreso el paciente presenta
una marcada distensión abdominal y ausencia de Pregunta sencilla sobre el tratamiento de la obstrucción
eliminación de heces y gas. El abdomen es discre- intestinal (OI). En un paciente con una OI sin signos de
tamente doloroso a la palpación de forma difusa gravedad lo ideal es colocar una sonda nasogástrica, reposo
sin peritonismo y el peristaltismo está disminuido. digestivo, sueroterapia y vigilancia estrecha. De esta manera
Se solicita una radiografía de abdomen. ¿Cuál es el la mayor parte de los enfermos mejoran y no tienen que ser
diagnóstico más probable? intervenidos quirúrgicamente. Si el enfermo no evoluciona
satisfactoriamente o aparecen signos de gravedad como
1. Vólvulo de sigma. leucocitosis marcada o un abdomen agudo se debe replan-
2. Síndrome de Ogilvie.
tear la necesidad de cirugía urgente. En este caso es poco
3. Oclusión intestinal por bridas, en relación a la cirugía
previa. probable que se trate de una obstrucción de colon porque la
4. Obstrucción intestinal por neoplasia de ciego. dilatación es de intestino delgado y sólo un tumor de ciego,
que raramente es obstructivo, nos podría dar esa imagen
radiológica, por lo que la realización de una colonoscopia
carece de sentido.
Por un lado se trata de un cuadro clínico típico, lo que hace
que sólo con la descripción del caso clínico sospechemos la Respuesta: 5
causa del cuadro. Por otro lado, la imagen no es del todo clara
lo que puede dificultar la pregunta. El caso clínico es el típico
de un paciente con un síndrome de Ogilvie, un paciente mayor
que está ingresado por otra causa y desarrolla de forma más
o menos brusca un cuadro de dolor abdominal y distensión
sin signos de gravedad. En la radiografía simple de abdomen
(proyección AP) se ve dilatación de todo el marco cólico y
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1. 1.
Pregunta sencilla. El caso clínico es característico de un vól- 2. 2.
vulo de sigma y la imagen en grano de café de la radiografía 3. 3.
lo confirma. Ante estos hallazgos hay que proceder a realizar 4. 4.
una devolvulación endoscópica que es el tratamiento de
elección del vólvulo de sigma.
Pregunta relativamente compleja de anatomía radiológica. La
Respuesta: 3 anatomía, especialmente aquéllos conocimientos anatómicos
con relevancia clínica, están cobrando importancia relativa
en el MIR. En primer lugar debemos observar que se trata de
una TC abdominal (corte axial), con contraste intravenoso en
fase portal o venosa (hígado, bazo, riñones homogéneamente
Tema 45. Patología vascular intestinal realzados por realizarse en fase venosa, visualizándose las
arterias menos realzadas). La aorta (1) da como rama media
MIR 2018 y anterior la arteria mesentérica superior - AMS (2) - que hace
una “pinza” sobre la vena renal izquierda que pasa entra
76. Mujer de 78 años con demencia e institucionalizada
es traída por sus cuidadores por dolor abdominal Ao y AMS. La vena mesentérica superior, que se encuentra
importante con deterioro del estado general y englobada por el páncreas, discurre junto a la arteria y algo
distensión abdominal. Analítica con leucocitosis, más lateral y está realzada (3). Por último se señala la arteria
hematocrito elevado, insuficiencia renal y acidosis gastroduodenal (4) que queda cerca de la vesícula biliar.
metabólica. El ECG muestra fibrilación auricular.
La tomografía abdominal detecta asas de intestino Respuesta: 2
delgado edematizadas, con neumatosis intestinal y
portal. El diagnóstico más probable es:
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ta). La existencia de gas intramural (neumatosis intestinal)
dando finalmente tres arterias de mayor entidad: la ileocólica e intraportal también es posible en la isquemia mesentérica
(que irriga íleon terminal, apéndice y ciego), la cólica derecha aguda, pero aparece en las fases evolucionadas de la enfer-
(que irriga colon ascendente y ángulo hepático) y la cólica medad (a diferencia del caso que nos ocupa) y, en general,
media (que irriga colon transverso). El resto del colon (desde requiere la TC para su demostración (respuesta 5 falsa).
el ángulo esplénico hasta el tercio superior del recto) está
irrigado por ramas de la arteria mesentérica inferior (AMI). Respuesta: 2
Por último, recordad que las arterias hemorroidales/rectales
media e inferior provienen de ramas de la arteria hipogás-
trica. El ángulo esplénico constituye un territorio frontera
(entre AMS y AMI) sensible a la isquemia (por eso las colitis MIR 2010
isquémicas típicamente afectan a esta región). En ciertas per-
2. Pregunta vinculada a la imagen n.º 1.
sonas existen anastomosis a este nivel entre la cólica media
y la AMI, conocidas clásicamente como la arcada de Riolano ¿Cuál de las siguientes es la prueba diagnóstica más
(opción correcta la 1). adecuada en el estudio del dolor abdominal de este
paciente?
Respuesta: 1
1. TC abdominal sin contraste para disminuir el riesgo de
daño renal.
2. Repetir radiografía simple de abdomen para descartar
aire libre intraperitoneal.
MIR 2010 3. Hacer una ecografía abdominal para descartar patolo-
1. Pregunta vinculada a la imagen n.º 1. gía biliar y/o renoureteral.
4. Colonoscopia para valorar la integridad de la mucosa
Un hombre de 78 años de edad, con buen estado del colon.
funcional físico y cognitivo, con antecedentes de 5. Angiografía por medio de tomografía axial computari-
diabetes mellitus tipo 2 y cardiopatía en fibrilación zada (AngioTC).
auricular acude al servicio de urgencias de un hospi-
tal terciario por dolor abdominal intenso, continuo,
difuso, de unas 4 horas de evolución. Las constan-
tes vitales son normales. El abdomen es blando Siendo la sospecha de isquemia mesentérica aguda (y en
y levemente doloroso a la palpación sin defensa nuestro caso por mecanismo cardioembólico), la técnica
ni rebote. El ECG muestra fibrilación auricular sin diagnóstica de elección es la angio-TC (respuesta 5 correcta).
otros hallazgos y la glucemia capilar es 140 mg/dl.
La imagen 1 muestra la radiografía simple de abdo- Respuesta: 5
men a su llegada a urgencias. En relación con la lec-
tura de la radiografía, señale, entre las siguientes,
la respuesta correcta:
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1. Hemoglobina.
2. INR. La causa más frecuente de TH en adultos en nuestro medio es
3. Creatinina. el VHC (respuesta 1 incorrecta). Entre las contraindicaciones
4. Bilirrubina. absolutas más importantes que debemos recordar, está el
diagnóstico de cualquier neoplasia previa en menos de 2-5
años o con alta probabilidad de recidiva (excepto para el
cáncer de piel no melanoma) por lo que las metástasis del
Pregunta muy sencilla sobre un concepto básico que además cáncer de colon no suponen una indicación actual. Las únicas
ya ha caído varias veces en el MIR. La puntuación MELD metástasis que pueden ser candidatas a valorar un TH son los
(Model for End-stage Liver Disease) se calcula con tres varia- tumores neuroendocrinos carcinoides, siempre que se erradi-
bles que determinan la función hepática: bilirrubina, INR y que el tumor primario y las metástasis sólo afecten al hígado
creatinina (esta última relacionada con la disfunción renal (respuesta 2 incorrecta). Por otro lado, de forma general, los
típica del paciente cirrótico avanzado). Existe indicación de pacientes con hepatocarcinoma difuso (refiriéndose a tumor
trasplante hepático cuando el MELD es mayor de 15 puntos y que supere a Milán) recibirán tratamiento mediante qui-
además se prioriza más a los pacientes en lista de espera con miembolización y los que presenten afectación extrahepática
puntuaciones más altas (que indican peor función hepática y (adenopatías, metástasis o invasión vascular) serán tratados
peor supervivencia). con Sorafenib, por lo que la respuesta 4 es incorrecta. El
sistema de puntuación MELD clasifica a los pacientes en
Respuesta: 1 función de su gravedad y sirve para asignar un puesto en la
lista de espera de TH (respuesta 3 correcta). Sobre el MELD,
es importante recordar que a partir de un MELD >15 se debe
valorar el TH, que su puntuación varía entre 6 y 40 puntos
y que para su determinación se utilizan variables objetivas:
MIR 2017
creatinina sérica, bilirrubina e INR.
175. Señale cuál de las siguientes es la causa más fre-
cuente de trasplante hepático en la infancia:
Respuesta: 3
1. Enfermedad de Crigler-Najjar de tipo I.
2. Hiperoxaluria primaria tipo I.
3. Atresia biliar
4. Enfermedad de Alagille. MIR 2015
5. Pregunta vinculada a la imagen n.º 3.
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de la anastomosis biliar en la ecografía Doppler no tiene una
4. Presencia de leucocitosis.
trombosis de la arteria hepática sino una estenosis única en 5. Presencia de hematocrito inferior al 30%.
la anastomosis biliar con dilatación de la vía biliar secunda-
riamente. La respuesta 5 también es falsa pues la trombosis
portal se vería en la ecografía Doppler y en el TAC y además
se manifiesta con signos de hipertensión portal y no tendría Como casi siempre en los pacientes críticos y postrauma hay
por qué producir las alteraciones intrahepáticas que se que bucar la respuesta más lógica, y la indicación quirúrgica
observan. Así pues, por descarte nos queda la opción 4. De se hará cuando el paciente tenga una caída de la presión
hecho, la clínica habitual de una trombosis de la arteria arterial y se crea que no se puede poner una solución defi-
hepática suelen ser las complicaciones biliares ya que la nitiva con tratamiento médico o radiológico. En este caso,
vía biliar recibe aporte de sangre únicamente arterial. La se trata de un paciente con un trauma hepático y si hay una
patología se llama colangiopatía isquémica y en las pruebas bajada del hematocrito y de la presión arterial se debe pen-
de imagen se observa una dilatación arrosariada de las vías sar que el sangrado viene del hígado y habrá que hacer una
biliares intrahepáticas bilaterales que incluso forman fugas laparotomía y lavado del abdomen con compresión o “pac-
y lagos bilares (“biliomas”), con riesgo de sobreinfección king” del hígado para parar la hemorragia si no se puede
y complicaciones sépticas (abscesos, colangitis agudas). El ligar la arteria responsable. Lógicamente se mantendrá con
tratamiento de elección ante una colangiopatía isquémica vida al paciente con vasopresores, volumen, monitorización
difusa y con fugas biliares, biliomas y colangitis bacterianas etcétera, pero si el sangrado se debe a un trauma hepático el
agudas de repetición es el retrasplante hepático. tratamiento médico mantendrá con vida al paciente de forma
Respuesta: 4 transitoria y requerirá cirugía.
Respuesta: 3
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6. Pregunta vinculada a la imagen n.º 3.
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indicado cuando se pierde el tejido subcutáneo y el músculo, Pregunta sencilla. Una vez que sabemos que la paciente tiene
porque en esos casos no va a cicatrizar por sí solo. neumoperitoneo hay que buscar la causa de la salida del aire
a la cavidad abdominal. Lo más razonable es que sea una
Respuesta: 2 dehiscencia de sutura (opción 3 correcta) relacionada con la
cirugía, aunque cualquier perforación de víscera hueca como
una úlcera de estrés también podría ser la causa. El resto de
opciones no concuerdan con la presencia de neumoperitoneo.
Tema 48. Complicaciones generales de la cirugía
Respuesta: 3
MIR 2015
1. Pregunta vinculada a la imagen n.º 1.
MIR 2009
Una mujer de 80 años es traída al servicio de urgen- 122. La pauta más consensuada para administrar anti-
cias por un cuadro de dolor abdominal agudo que bióticos de forma profiláctica en cirugía es:
se acompaña de hipotensión, taquicardia y fiebre
de 38 ºC. Entre sus antecedentes destaca una resec- 1. Cada 8 h el día antes y el día de la intervención
ción de colon izquierdo por carcinoma siete días 2. Cada 12 h el día antes y el día de la intervención.
antes. Tras la reanimación inicial se realiza una 3. Monodosis en el momento de la inducción anestésica.
radiografía simple de tórax (que se muestra) que 4. Tres dosis postoperatorias.
resulta diagnóstica de: 5. Monodosis intraoperatoria.
1. Neumoperitoneo.
2. Obstrucción intestinal.
3. Hernia crural estrangulada. Pregunta teórica. Importante retener estos dos conceptos:
4. Neumotórax izquierdo.
• La profilaxis antibiótica quirúrgica solo ha demostrado dis-
5. Isquemia mesentérica.
minuir la incidencia de infecciones de la herida quirúrgica
(no de ITU, neumonías u otras infecciones).
• La pauta más adecuada es monodosis durante la inducción
Pregunta sencilla. Se trata de una paciente sometida hace anestésica (inmediatamente antes de comenzar la cirugía).
7 días a una resección de colon que acude por un abdomen
agudo. Este cuadro no es el más típico de la dehiscencia de Respuesta: 3
anastomosis pero es lo primero que debemos sospechar. En
la radiografía de tórax se ve claramente neumoperitoneo
entre la cúpula del diafragma y el hígado (opción 1 correcta),
lo que confirma la sospecha diagnóstica. Ante la sospecha Tema 49. Patología quirúrgica de la pared
de neumoperitoneo, la primera prueba de imagen a realizar intestinal
es una radiografía de tórax en bipedestación centrada en las
cúpulas diafragmáticas.
MIR 2019
Respuesta: 1 75. ¿Cuál de las siguientes hernias de la pared abdomi-
nal se presenta con mayor frecuencia?
1. Hernia umbilical.
2. Hernia inguinal.
MIR 2015 3. Hernia crural o femoral.
2. Pregunta vinculada a la imagen n.º 1. 4. Hernia de Spiegel.
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ción sería una reparación sin tensión con una malla
protésica.
Respuesta: 1
MIR 2012
43. Sobre las hernias de la región inguinocrural es
FALSO que:
Pregunta sencilla sobre un tema muy preguntado en el MIR, Pregunta fácil sobre un tema muy común que se debe cono-
la hernia de la región inguinal. En este caso hay que conocer cer. Las hernias inguinales indirectas son aquellas que salen
la anatomía y la clasificación anatómica de estas hernias. por el orificio inguinal profundo, es decir, laterales a los
La hernia inguinal (directa o indirecta) sale por encima del vasos epigástricos. Las hernias directas, sin embargo, rom-
ligamento inguinal. La hernia de Spiegel sale en el flanco, pen la fascia transversalis y protuyen medialmente a estos
entre el músculo recto y los oblicuos. La hernia obturatriz vasos. Por último, las hernias crurales aparecen por debajo
se produce en la pelvis por el orificio obturatriz. Por último, del ligamento inguinal y, aunque son menos frecuentes, son
la hernia crural (o femoral) es la que sale por debajo del las que más tendencia a incarcerarse presentan. Toda hernia
ligamento inguinal y por lo tanto la opción 4 es la correcta. inguinal tiene indicación quirúrgica, que normalmente se
realiza según la técnica de Liechtenstein. Esta cirugía se
Respuesta: 4 basa en la colocación de una prótesis para evitar la tensión
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MIR 2017
de la reparación herniaria. La intervención se hará siempre
226. Hombre de 36 años remitido a la consulta de
de forma programada, salvo que haya una complicación Cirugía tras drenaje urgente de absceso peria-
como una hernia estrangulada (es la que presenta compro- nal dos meses antes, persistiendo supuración. El
miso vascular por no poder reducirse, y que por lo tanto paciente estaba siendo estudiado previamente por
tiene indicación de cirugía urgente). En los casos de hernias digestivo por cuadro de diarrea, dolor abdominal
incarceradas (sin compromiso arterial pero que no se pueden y pérdida de peso. Colonoscopia: Recto de aspec-
reducir), habrá que valorar la posibilidad de que pase a ser to normal; a nivel de colon descendente y sigma
una hernia estrangulada para decidir si es necesario cirugía se alternan zonas con aspecto de “empedrado” y
urgente o si se puede diferir. úlceras lineales y profundas con otras de aspecto
normal. Se completa estudio con Eco endoanal y
RM observándose una fístula transesfinteriana alta.
Respuesta: 1 Sin tratamiento médico actual. ¿Cuál sería el trata-
miento inicial más adecuado de la fístula?
1. Fistulotomía.
MIR 2010 2. Colocación de sedal no cortante en el trayecto de la
41. ¿Qué hernia de la pared abdominal tiene la tasa fístula asociado a tratamiento con metronidazol, infli-
más alta de estrangulación? ximab e inmunosupresores.
3. Realizar drenajes repetidos cada vez que presente un
1. Inguinal directa. absceso, asociando tratamiento con infliximab e inmu-
2. Inguinal indirecta. nosupresores.
3. Crural. 4. Esfinterotomía lateral interna.
4. Epigástrica.
5. Lumbar.
Pregunta de dificultad alta porque trata de un tema muy
específico: el tratamiento de la enfermedad perianal en la
Recuerden esta regla sencilla: las hernias inguinales son más enfermedad de Crohn. Los pacientes con enfermedad de
frecuentes, y las crurales se complican con mayor frecuencia. Crohn tienen patología perianal severa y recurrente que ade-
Así pues, respuesta correcta = 3. más es de difícil tratamiento. Se debe ser conservador para
evitar la aparición de incontinencia. En este caso se trata de
Respuesta: 3 una fístula transesfinteriana alta en un hombre, lo que es una
fístula compleja. La fistulectomía (sección de la fístula) tiene
mucho riesgo de incontinencia al cortar demasiado esfínter.
Técnicas como el colgajo de avance y otras similares puede
fracasar por la proctitis asociada. Por ello, en estos pacientes
Tema 50. Patología anal y perianal lo ideal es colocar un seton de drenaje que mantenga la fís-
tula abierta y drenada para evitar la abscesificación e inciar
el tratamiento de la enfermedad, con lo que en muchos casos
MIR 2018 se consigue cerrar la fístula sin cirugía asociada.
226. Un hombre de 35 años acude a urgencias con dolor
perianal intenso y fiebre de 38 ºC de dos días de Respuesta: 2
evolución. En la exploración presenta una masa
dolorosa en fosa isquio-rectal izquierda. ¿Cuál es la
actitud más adecuada?
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MIR 2009
Se trata de una pregunta compleja pero que con tres nocio-
19. El método diagnóstico de elección en coloproctolo-
nes básicas sobre la fisiología de la defecación se puede con- gía para evaluar la integridad de los esfínteres del
testar. El recto tiene una longitud de unos 12-15 cm y tiene canal anal y el grado de infiltración de las lesiones
como principal función actuar de reservorio de las heces en parietales anorrectales es:
los intervalos de tiempo entre los movimientos defecatorios.
El sistema esfinteriano tiene un doble componente: por un 1. Rectoscopia.
lado, está el esfínter interno (fibra muscular lisa, continua- 2. TC pélvica.
ción de la capa muscular propia circular del recto y bajo con- 3. Ecografía endorrectal/anal.
trol involuntario; supone el 70% de la presión de reposo del 4. Anuscopia.
5. Tacto rectal.
sistema) y, por otro lado, el esfínter externo (fibra muscular
estriada, dependiente de los músculos del suelo pélvico/ele-
vador del ano y bajo control de los nervios pudendos - con-
trol voluntario). El tiempo de tránsito colónico desde válvula Pregunta fácil. Para ver el grado de infiltración tumoral y la
DG
iliocecal hasta el recto suele llevar varias horas. Por último, integridad de los esfínteres la mejor técnica es la ecografía
durante la defecación, los músculos del suelo pélvico (eleva- endoanal (opción 3 correcta).
dor del ano y sus distintos tractos) se relajan permitiendo la Recuerden que la ecoendoscopia permite la punción-aspira-
expulsión de las heces. ción de masas mediastínicas y delimitar la extensión local
Respuesta: 3 de tumores digestivos con gran precisión, sin embargo, no
permite la detección de metástasis a distancia, concepto
preguntado en el MIR 2007.
1. Fisura anal.
Pregunta difícil por ser un tema muy poco conocido. Se trata 2. Hemorroides internas.
de una paciente joven con una incontinencia por una lesión 3. Rectocele.
obstétrica del esfínter anal. Como pruebas complementarias 4. Fístula anorrectal.
nos aportan la ecografía endoanal, que evidencia una lesión 5. Prolapso rectal.
estructural de 30º en la cara anterior, y un estudio electro-
fisiológico con una inervación conservada. Por lo tanto, se
trata de un problema estructural con buena función nerviosa.
Estos son los casos más adecuados para la esfinteroplastia Se trata de un absceso perianal. Como ven esa opción no
quirúrgica (respuesta 3 correcta) en la que se soluciona el aparece entre las respuestas pero sí la fístula perianal que es
defecto anatómico y, dado que la paciente presenta buena la fase crónica del absceso (opción 4 correcta). Lo que hay es
funcionalidad, los resultados son muy positivos. Las medidas una fístula que cuando se abscesifica da un cuadro agudo,
higienicodietéticas pueden ayudar a controlar la incontinen- pero es la misma enfermedad. Lo único extraño es por qué
cia, pero no son la medida más importante en una paciente no la drenan en urgencias, probablemente porque aun lo
que puede ser curada con la cirugía. El biofeedback se basa que tiene es un flemón y no un absceso aunque eso no es lo
en hacer ejercicios mientras se recibe información de la fun- más frecuente.
ción del esfínter, con el fin de reeducar el mismo. Esta técnica
es especialmente útil en pacientes sin defectos anatómicos Respuesta: 4
pero con una alteración funcional o nerviosa, es decir, se
trata de “enseñar” a un esfínter estructuralmente normal
cómo debe funcionar. Por último, los esfínteres artificiales no
tienen unos resultados demasiado alentadores, aunque son MIR 2009
la única opción para ciertos pacientes seleccionados.
238. La arteria hemorroidal superior que irriga al recto
Respuesta: 3
es una rama de la arteria:
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Respuesta: 2
MIR 2011
44. En cirugía laparoscópica ¿cuál es el gas más utiliza-
do para la creación del neumoperitoneo?
MIR 2015
130. A un paciente de 40 años, clasificado como 1. Oxígeno.
ASA I según la escala de la American Society of 2. Argón.
Anesthesiologists, se le está practicando una cole- 3. Óxido nitroso.
cistectomía laparoscópica por una colelitiasis. La 4. Helio.
intervención transcurre inicialmente sin complica- 5. Anhídrido carbónico.
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MIR 2019
El neumoperitoneo en la laparoscopia se hace con CO2. Esto
209. En relación al colgajo anterolateral del muslo, seña-
es así porque es un gas inerte, no inflamable, por lo que es le la respuesta INCORRECTA:
seguro en la cavidad abdominal. Además, la parte del gas
que se absorbe puede ser expulsada aumentando la ventila-
1. Se trata de un colgajo de perforantes.
ción para disminuir la hipercapnia. 2. Está irrigado por ramas de la arteria femoral circunfleja
medial.
Respuesta: 5 3. Puede obtenerse realizando una disección tanto supra-
fascial como subfascial.
4. Las perforantes musculocutáneas atraviesan el mús-
culo vasto lateral antes de irrigar la piel del colgajo.
DG
MIR 2019
208. Un hombre de 46 años acude a las 11 de la noche técnica MIR podemos transformarla en algo más sencilla. El
a urgencias por presentar lesiones blanquecinas y colgajo anterolateral de muslo (ALT) se trata de uno de los
rojas, sin flictenas, muy dolorosas, en ambos pies. colgajos de perforantes (respuesta correcta 1) más habituales
El paciente es trabajador de la construcción y refie- en la práctica de un Servicio de Cirugía Plástica y constituye
re haber estado trabajando esa mañana con cemen- la primera indicación en la cobertura de pérdidas de sustan-
to (óxido cálcico). Señale la respuesta correcta: cia que requieran un grosor pequeño (secuelas de fractura de
tobillo, defectos en cara...). Se trata de un colgajo vasculari-
1. El paciente ha sufrido una quemadura química por un zado por perforantes de la arteria circunfleja femoral lateral
ácido por lo que se debe realizar cura con un álcalis (respuesta falsa 2) que en la mayor parte de los casos emer-
para parar la reacción química. Posteriormente cura gen a través del septo que separa el vasto lateral y el recto
de la quemadura con sulfadiacina argéntica y reeva-
anterior del cuádriceps, aunque en otras ocasiones pueden
luación de la misma en las siguientes horas.
2. El paciente ha sufrido una quemadura química por ál- emerger a través del vasto lateral (opción 4 correcta). Este
calis por lo que se debe proceder al lavado exhautivo colgajo se caracteriza por ser un colgajo fasciocutáneo y por
con agua y jabón y después de comprobar el pH de la tanto de escaso grosor pero en situaciones en las que reque-
piel, cura local con sulfadiacina argéntica y reevalua- rimos disminuir al máximo el grosor del mismo (defectos en
ción de las quemaduras en las siguientes horas. dorso de pie, pacientes con panículo adiposo muy grueso
3. Dado el tiempo transcurrido posiblemente sea una re- en los que el colgajo sería demasiado grande...) podemos
acción alérgica. Se procederá a la aplicación de corti- realizar una modalidad más compleja en la que la disección
coide tópico y a la toma de antihistamínicos orales. incluye la arteria perforante una vez emergida la fascia
4. Dado el uso continuado de botas para la realización de
profunda (fascia lata) y de este modo disminuir su grosor
su trabajo el paciente presenta una colononización por
hongos y debe tratarse con antifúngicos tópicos. (opción 3 correcta). Esta pregunta es muy compleja para un
médico general pero sin embargo si pensamos en qué arteria
tendrá su origen el colgajo anterolateral de muslo, podemos
deducir por técnica MIR que no será en la circunfleja femoral
Pregunta en la que un paciente tras contacto con una sus-
medial sino lateral.
tancia abrasiva por motivos laborales sufre una lesión en las
plantas de los pies que han estado en contacto de naturaleza
Respuesta: 2
óxido. Esta exposición sumada a las lesiones blanquecinas
y rojas al mismo tiempo descartan la posibilidad de que el
paciente tenga una reacción alérgica o una colonización fún-
gica (respuestas 3 y 4 falsas). Ante esta exposición a una sus-
tancia abrasiva debemos pensar en una quemadura química. MIR 2017
En ellas es fundamental recordar que no deben ser neutrali- 207. Hombre de 80 años consciente y con aparente
zadas por una sustancia de pH contrario ya que daría lugar a buen estado general. Es trasladado al Servicio
una reacción exotérmica que provocaría una gran liberación de Urgencias tras sufrir quemadura eléctrica al
de calor con un agravamiento del daño producido (respuesta tocar un cable de alta tensión accidentalmente.
1 falsa). Su tratamiento básico incluye un lavado profuso de En la exploración física presenta una quemadura
la quemadura para eliminar por arrastre el contacto químico. en mano derecha, de tercer grado de un 0.2% de
superficie corporal total y una lesión con estallido
Posteriormente en quemaduras químicas debemos minimizar
en primer dedo de pie derecho de menos de un cen-
el uso de tratamientos tópicos con cremas siendo el más indi- tímetro de diámetro. Señale la respuesta correcta:
cado en caso de quemaduras profundas que requieran una
cobertura con cremas la sulfadiazina argéntica (respuesta 2 1. Dada la extensión el tratamiento consistirá en curas
correcta). diarias con sulfadiacina argéntica en su Centro de
Salud y revisión por el especialista en Cirugía Plástica
Respuesta: 2 en 48 horas.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Pregunta difícil. Se trata de un paciente con una quemadura Pregunta sencilla. Las quemaduras se caracterizan por tener
con corriente eléctrica. Tiene la puerta de entrada en la mucho dolor y formar ampollas y exudado abundante. Las
mano y la salida en el pie. Como en todas las quemaduras quemaduras con eritema y dolor intenso son las de primer
eléctricas la expresión externa de la quemadura no es tan grado, y las que tienen una superficie dura y poco dolor son
llamativa como las lesiones externas que se pueden haber las de tercer grado.
provocado. Pensando que la corriente ha atravesado todo el
cuerpo son muchas las complicaciones que pueden aparecer, Respuesta: 3
sobre todo de tipo cardiaco. Por esta razón el paciente debe
ser trasladado a una unidad de quemados para ser vigilado.
El tratamiento local de las lesiones pasa pues a un segundo
plano.
MIR 2011
Respuesta: 2 130. Ante una quemadura profunda circunferencial de
tronco o extremidades ¿cuál es el tratamiento
URGENTE de elección?
1. Dieta absoluta. Pregunta difícil por lo poco conocido del tema. Ante una
2. Administración de ringer lactato según la fórmula de quemadura profunda circunferencial hay que hacer escaroto-
Parkland. mía porque la compresión de esa quemadura evita que haya
3. Administración profiláctica de antibióticos vía intrave- buena circulación en las extremidades y que pueda respirar
nosa. si es en el tronco. Cuando la quemadura no es circunferencial
4. Administración de heparina para profilaxis antitrombó-
es menos problemático porque el tejido se puede expandir
tica.
por la zona no dañada. Por esa razón, lo que hay que hacer
es una escarotomía que permita la expansión del tejido.
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Asignatura · Digestivo y Cirugía General
DG
131. En relación con la aplicación de injertos y colga- larización (importante; puede volver a caer).
jos en cirugía reconstructiva, señale la respuesta • Respuesta 3: los colgajos clásicamente se han dividido en
correcta: axiales (con un pedículo anatómicamente conocido) o ran-
domizados, en los que diseña un colgajo y por su forma
1. Un colgajo puede aportar diferentes tipos de tejidos sabe que “algo de vascularización le llegará por algún
(colgajo compuesto), en cambio los injertos sólo inclu-
sitio” pero no tienen un pedículo como tal descrito.
yen una clase de tejido, generalmente piel.
2. La vascularización de los injertos depende de su pedí- Los colgajos libres se basan en realizar un trasplante de teji-
culo vascular. dos vascularizado (igual que un trasplante de órganos) con
3. Los colgajos libres han de ser necesariamente colgajos su arteria y su vena, que posteriormente se anastomosan
axiales, para poder anastomosar los elementos vascu- por medio de técnicas de microcirugía.
lares de su pedículo a vasos receptores. Un colgajo libre puede ser piel y tejido celular subcutáneo,
4. En caso de accidentes con pérdida de sustancia cutá- músculo, hueso, etc...
nea, los injertos deben realizarse con carácter urgente, Para levantar un colgajo libre necesita saber su pedículo,
en cambio los colgajos pueden diferirse. para disecarlo porque será el que se anastomose a los
5. La diferencia fundamental entre injertos y colgajos re-
vasos receptores.
side en el tipo de vascularización que los nutre: los col-
gajos poseen una vascularización axial (al menos una Por tanto, esta respuesta es verdadera, se mire como se
arteria y una vena como parte del pedículo vascular), mire, es imposible hacer un colgajo randomizado libre, por-
en cambio el pedículo de los injertos lo compone una que no tiene un pedículo conocido.
parte del propio tejido (vascularización tipo rándom). • Respuesta 4: no es aconsejable hacer injertos de urgen-
cia, ni en Pérdidas de Sustancia ni en pacientes quemados.
La primera maniobra antes una PDS es limpiar la herida
Es una pregunta de dificultad elevada, que para responder y hacer curas, y unos pocos días más tarde se plantea la
requiere conocimientos quirúrgicos de cirugía plástica. Esta cobertura con injerto. En el caso en que el defecto interese
pregunta fue anulada, pero veremos cómo, a pesar de su zonas que se deben cubrir obligatoriamente (p. ej., anasto-
dificultad y su redacción algo confusa, no es una pregunta mosis de un bypass, placa expuesta, neurorrafia expuesta,
anulable claramente, como otras. comunicación intracraneal, etc...) se planteará un colgajo
Vamos por partes: de urgencia.
En primer lugar es importante diferenciar injerto y colgajo: • Respuesta 5: respuesta confusa, que intenta liarnos. La cla-
injerto es un tejido que sacamos de un lugar del cuerpo y sificación random/axial se aplica a colgajos. Los colgajos no
lo llevamos a otro sin vascularización, esperando que cree siempre son axiales como hemos visto. Los injertos no tie-
nueva vascularización en el lugar donde asienta. nen vascularización, sino que la crean (neovascularización).
El colgajo, como su propio nombre indica “cuelga”, y lo hace
de su pedículo vascular o vasculonervioso, por el que le llega Respuesta: A
la vascularización. Los colgajos, son, por tanto, verdaderos
tejidos vivos que se pueden trasladar de un lugar a otro.
El pedículo del colgajo puede contener unos vasos anató-
micamente conocidos, en cuyo caso se denominará “axial”, MIR 2009
o puede ser que se diseñe un colgajo sin tener en cuenta 132. Si usted recibe un paciente con quemaduras por
ningún pedículo anatómicamente conocido, simplemente se llama en una sala de urgencias, deberá seguir como
deja colgando de un tejido en el que, por su tamaño y diseño regla primaria:
geométrico, se confía en que haya algún tipo de vasculariza-
ción que lo nutra. 1. Olvidarse de las quemaduras hasta establecer un diag-
nóstico completo del estado del paciente.
Los colgajos además, pueden ser pediculados (se diseca el
2. Aplicar compresas húmedas sobre las quemaduras y
pedículo y se mueve localmente) o libre (se diseca el pedícu- administrar analgésicos por cualquier vía disponible
lo, se secciona, se lleva a un lugar lejano y se anastomosa para aliviar el sufrimiento del paciente.
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Respuesta: 1
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Asignatura
Endocrinología
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, H. Infanta Cristina. Parla (Madrid). Juan Miguel Antón Santos, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Martín
Cuesta Hernández, H. C. San Carlos (Madrid). Javier Villanueva Martínez, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid).
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1. Meningiomas. 300-1200), FSH 1,2 U/L (vn 5-15) y LH 2 U/L (vn 3-15).
2. Carcinoma medular de tiroides. ¿Cuál es el abordaje terapéutico inicial?
3. Carcinoma microcítico pulmonar.
4. Pólipos y carcinoma de colon. 1. Agonistas dopaminérgicos.
2. Cirugía transesfenoidal.
3. Radioterapia externa o radiocirugía.
4. Tratamiento del hipogonadismo hipogonadotropo con
Pregunta fácil sobre un tema clásico, la acromegalia. En la testosterona.
acromegalia debe hacerse despistaje de neoplasias colóni-
cas, dado que la GH estimula el crecimiento de epitelios y por
tanto la aparición de pólipos colónicos que pueden acabar Paciente con macroadenoma hipofisario que se acompaña de
malignizándose. síntomas visuales e hipogonadismo. Los niveles de prolactina
tan elevados confirman que se trata de un prolactinoma y no
Respuesta: 4 de un tumor no funcionante o de otro tipo (son raras las pro-
lactinemias por compresión del tallo hipofisario que superen
los 100-150 mcg/L). El tratamiento de los prolactinomas es
inicialmente médico con agonistas dopaminérgicos siempre,
MIR 2016 con independencia de los síntomas del paciente, salvo con-
85. Un chico de 22 años de edad con hiposmia presenta traindicación, intolerancia o mala respuesta.
falta de desarrollo de caracteres sexuales secun-
darios e infertilidad. Volumen testicular de 4 mL Respuesta: 1
bilateral. Analíticamente, FSH 1,2 U/L (vn 5-15); LH
0,6 U/L (vn 3-15); testosterona 100 ng/dL (vn 300-
1200), prolactina normal. Señale el tratamiento que
le propondrá para conseguir fertilidad:
MIR 2016
1. Bomba de infusión de GnRH. 109. En un paciente diagnosticado de diabetes insípida
2. Administración intramuscular mensual de triptorelina. central idiopática esperamos encontrar (antes de
3. Administración intramuscular de FSH y LH una vez por iniciar tratamiento alguno):
semana.
4. Tratamiento con bromocriptina. 1. Osmolalidad plasmática elevada, natremia alta, osmo-
lalidad urinaria aumentada.
2. Osmolalidad plasmática baja, natremia alta, osmolali-
dad urinaria aumentada.
Pregunta polémica por existir dos opciones potencialmente 3. Osmolalidad plasmática elevada, natremia alta, osmo-
lalidad urinaria disminuida.
correctas. El tratamiento del varón con hipogonadismo
4. Osmolalidad plasmática baja, natremia baja, osmolali-
secundario (hipogonadotropo) se basa en el uso de testos- dad urinaria aumentada.
terona. Además, si el paciente tiene deseo genésico, debe
estimularse la espermatogénesis testicular. Para ello hay
dos opciones: administración de gonadotropinas o de GnRH.
Pregunta conceptual sencilla sobre el diagnóstico diferencial
En los pacientes con hipogonadismo hipotalámico como el
entre diabetes insípida y polidipsia primaria. Aunque lo
síndrome de Kallman (hipogonadismo hipotalámico + hipos-
habitual es que los pacientes tengan natremia y osmolari-
mia), la administración de GnRH es más fisiológica y consi-
dad plasmática normales por compensación secundaria, la
gue mejores resultados que las gonadotropinas. Además, las
tendencia natural, ante la ausencia de ADH, es la deshidra-
gonadotropinas (FSH/LH o hCG) se deben administrar tres
tación por pérdida renal de agua ante la incapacidad para
veces por semana, por lo que la opción 3 no es una pauta
concentrar la orina. En otras palabras: OSM urinaria baja,
correcta.
OSM plasmática elevada e hipernatremia (opción 3 correcta)
Respuesta: 1
Respuesta: 3
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86. Nos remiten desde oftalmología a un hombre de 31
años que consultó por pérdida de visión y cefalea 90. Joven de 24 años con hipogonadismo de origen
progresiva. En la exploración física se constata una hipotalámico secundario a craneofaringioma inter-
hemianopsia temporal y en la resonancia magnéti- venido, en tratamiento sustitutivo con undecanoa-
ca hipofisaria una tumoración de 35 x 30 x 20 mm to de testoterona cada 12 semanas de forma intra-
que comprime quiasma y seno cavernoso. Los resul- muscular, que nos es remitido desde otro centro
tados del estudio funcional son cortisol 14 microg/ para seguimiento. El paciente nos interroga en la
dL, TSH 1,4 microU/mL, T4L 1,2 ng/dL, prolactina visita inicial acerca del seguimiento de su patología
480 microg/L (vn <15), testosterona 160 ng/dL (vn de base, posibles eventos adversos del tratamiento
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Asignatura · Endocrinología
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nos en la mujer constituye un anticonceptivo oral. De igual intratumoral, con desviación del tallo hipofisario y
forma, la administración de testosterona en el varón inhibe la compresión del tejido glandular. Señale cuál de las
siguientes respuestas es INCORRECTA:
espermatogénesis, por lo que aunque mantiene la líbido y la
actividad sexual reduce la fertilidad. En varones que desean 1. La sospecha diagnóstica es una apoplejía hipofisaria.
fertilidad el tratameinto sustitutivo debe hacerse con GnRH 2. Se debería iniciar tratamiento con corticoides a dosis
o FSH y LH, dependiendo del nivel de la lesión. La monitori- altas y observar la evolución, puesto que este trata-
zacion de niveles de LH no es necesaria en hipogonadismos miento podría reducir el volumen de la lesión y evitar
secundarios, pero sí en los primarios (para valorar el grado la intervención.
de adecuación de la dosis). 3. Debe plantearse el tratamiento con glucocorticoides
para evitar una insuficiencia adrenal secundaria que
Respuesta: 4 comprometa el pronóstico vital de la paciente.
4. La presencia de oftalmoplejía y los defectos visuales
constituyen indicaciones para intervenir sin demora
mediante descompresión quirúrgica urgente.
5. Tras la resolución del cuadro agudo, es frecuente el
MIR 2015 desarrollo de panhipopituitarismo.
91. Joven de 25 años sin ningún antecedente personal
ni familiar de interés, que ingresa en Neurocirugía
por fractura craneal por accidente de moto. Tres
días después comienza de forma brusca con poliu- El sangrado agudo de un adenoma hipofisario se conoce
ria, polidipsia y sed intensa tanto diurna como noc- como apoplejía hipofisaria. Es un cuadro grave que asocia
turna. En el estudio realizado se objetiva un volu- síntomas de hemorragia intracraneal (cefalea, vómitos, bajo
men urinario de 7 litros con osmolaridad urinaria nivel de consciencia), síntomas visuales por compresión de
de 190 mOsm/L (90-1200) y osmolaridad plasmática la vía visual, y panhipopituitarismo (siendo lo más grave la
de 292 mOsm/L (275-295). El Na plasmático es 143 hipotensión por déficit de ACTH e insuficiencia suprarrenal
mmol/L. Se realiza prueba de restricción hídrica y
secundaria). El tratamiento médico inicial consiste en sue-
tras comprobar que no hay aumento en la osmolari-
roterapia y esteroides a dosis altas. Además, debe realizarse
dad urinaria, se administra una dosis de 2 microgra-
mos de desmopresina subcutánea. La osmolaridad descompresión quirúrgica urgente cuando existan alteracio-
urinaria posterior es de 410 mOsm/kg. ¿Cuál es el nes visuales o edema de papila.
diagnóstico más probable?
Respuesta: 2
1. Polidipsia primaria.
2. Diabetes insípida central.
3. Insuficiencia suprarrenal aguda.
4. SIADH.
5. Diabetes insípida nefrogénica. MIR 2013
62. Entre las causas posibles de galactorrea se encuen-
tran las siguientes, EXCEPTO:
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MIR 2012
MIR 2012
106. Señale cuál de las siguientes afirmaciones referen-
19. Pregunta vinculada a la imagen n.º 10. tes al Síndrome de Secreción Inadecuada de ADH
(SIADH) es FALSA:
Una paciente solicita un tratamiento de fertilidad
por no poder quedarse embarazada. En la anamesis 1. Los pacientes con SIADH tienen una limitación de
refiere cefaleas frecuentes y alteraciones visuales sodio por orina inferior a 40 mEq/litro como conse-
progresivas. En el estudio se solicita, entre otras cuencia del reajuste a un nivel más bajo de osmolari-
pruebas, una radiografía de cráneo. ¿Qué altera- dad (“reset osmotat”).
ción observa en la imagen radiológica? 2. El dolor postoperatorio y las enfermedades neuropsi-
quiátricas son etiologías conocidas del SIADH.
1. Hipoplasia de la base del cráneo. 3. El SIADH constituye en nuestros días una de las causas
2. Aumento de tamaño de la silla turca. más frecuentes de hiponatremia normovolémica.
3. Lesión osteolítica. 4. El SIADH se caracteriza por una hiponatremia hipoos-
4. Lesión proliferativa osteoblástica. mótica con una osmolaridad urinaria mayor de 100
5. Imagen en “sal y pimienta”. mOsm/kg.
5. La paroxetina y la sertralina deben utilizarse con pre-
caución, por ser fármacos causantes de SIADH en al-
En esta imagen observamos cómo la silla turca está des- gunos pacientes.
dibujada, con aumento del tamaño de la cavidad selar y
erosión de los relieves óseos que la conforman. Eso sugiere
una lesión expansiva intraselar, y por la clínica que describen Pregunta con una leve desactualización. El síndrome de
(amenorrea, cefalea, alteraciones visuales) probablemente se secreción inadecuada de ADH (SIADH) cursa con una disregu-
trate de un adenoma hipofisario secretor de prolactina, esto lación de la liberación de ADH, que se vuelve independiente
es, un macroprolactinoma. de la osmolaridad plasmática (no hay reajuste del osmos-
tato) y produce retención de agua libre. Se puede deber a
Respuesta: 2 situaciones de estrés, a neoplasias malignas (principalmente
carcinoma microcítico de pulmón), a patología pulmonar
(neumonías, tuberculosis, ventilación mecánica, trauma de
pared torácica), a enfermedades del SNC, y a numerosos fár-
macos, entre ellos tiazidas, clorpropamida, opioides, y algu-
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Asignatura · Endocrinología
nos Antipsicóticos y antidepresivos (ISRS los más frecuentes). del que la alteración más importante, y de riesgo vital para
Para diagnosticar SIADH, es preciso reunir: hiponatremia el paciente, es el déficit glucocorticoideo que conduce a una
<135 mEq/l, hipoosmolaridad plasmática <275 mOsm/l insuficiencia suprarrenal. Hay que solicitar análisis de sangre
con osmolaridad urinaria no suprimida (actualmente el para confirmar los datos de insuficiencia suprarrenal (niveles
punto de corte es >150 mOsm/kg por lo que la 4 no es de cortisol plasmático que están inapropiadamente disminui-
100% correcta pero probablemente no impugnable), sodio dos para la situación de estrés). La paciente está hipotensa,
urinario inadecuadamente alto (>40 mmol/l, lo normal en luego hay que tratar la insuficiencia suprarrenal con priori-
este contexto sería menor de 40), ausencia de edemas o de dad sobre cualquier otra actuación, utilizando sueroterapia y
datos de deshidratación (es una hiponatremia con volumen glucocorticoides intravenosos.
extracelular normal), y exclusión de hipotiroidismo y de insu-
ficiencia suprarrenal. La presencia de creatinina, urea y ácido Respuesta: 4
úrico bajos son sugerentes, pero no se consideran criterios
diagnósticos. El tratamiento del SIADH es el de su causa y
el de la hiponatremia, que se realiza con restricción hídrica,
aumento del aporte de sal, tolvaptan o furosemida (producen MIR 2011
eliminación de agua libre) o demeclociclina (útil por inducir 76. Niña de 14 años que consulta por disminución
diabetes insípida). El uso de suero salino hipertónico al 3% del crecimiento desde hace 2-3 años previamente
está indicado ante hiponatremia por SIADH de instauración normal (aporta datos) y que las demás niñas de su
aguda con clínica por afectación del sistema nervioso central. edad tienen un mayor desarrollo físico y sexual.
Últimamente tiene cefaleas y problemas visuales
ED
que nota en clase y al estudiar. No ha tenido la
Respuesta: 1 menarquia ni polidipsia o poliuria. Padres con talla
normal. Exploración: talla baja situada en -2,1 des-
viaciones estándar, proporciones corporales nor-
males, poco vello pubiano y desarrollo mamario. La
MIR 2011 campimetría muestra hemianopsia parcial temporal
izquierda. Edad ósea: retraso de 2 años. Analítica
70. Mujer de 51 años que acude a Urgencias por dismi- general normal. Gonadotrofinas (FSH y LH) y estra-
nución brusca de agudeza visual, cefalea intensa, diol bajos. ¿Cuál le parece la respuesta más idónea?
náuseas y vómitos. Hipotensa y afebril. Presenta
oftalmoparesia derecha por afectación de III par 1. La disminución del crecimiento y desarrollo sexual,
craneal. Una TC craneal evidencia una masa en la edad ósea retrasada, cefalea y alteración visual sugie-
región selar hiperdensa con erosión de las apófisis ren déficit hormonal y compromiso del quiasma óp-
clinoides anteriores. ¿Cuál es la actitud a seguir? tico.
2. Al ser una niña en edad puberal. lo más probable es
1. Sospecharía meningitis química derivada de la rotura que su disminución de crecimiento y retraso sexual
de un tumor epidermoide selar e iniciaría de inmediato sean debidos a un síndrome de Turner.
tratamiento con corticosteroides. 3. No debe tener un tumor hipotalámico por la ausencia
2. Indicaría la realización de una angiografía cerebral de poliuria y polidipsia. Seguramente tenga retraso
para descartar un aneurisma, ya que lo más probable constitucional y su problema visual sea de refracción.
es que estemos ante un caso de hemorragia subarac- 4. Un déficit de hormona de crecimiento puede explicar
noidea y la masa que se evidencia en la TC sea un el retraso del desarrollo y estradiol bajo. Valorar si pre-
aneurisma trombosado paraselar. cisa gafas, por sus cefaleas y alteraciones visuales.
3. Ingreso en UCI y tratamiento del shock que padece la 5. Podría tener un craneofaringioma, pero sería raro que
paciente, y una vez estabilizada practicar resonancia no hubiera dado síntomas antes. Además, no justifica-
cerebral para cirugía programada. ría las gonadotrofinas y estradiol bajos.
4. Determinación de bioquímica y hemograma urgentes,
inicio de terapia con corticosteroides a dosis elevadas
y cirugía transesfenoidal urgente. Niña con trastorno del crecimiento e hipogonadismo hipogo-
5. Punción lumbar para descartar meningitis bacteriana nadotropo (estradiol bajo con hormonas hipofisarias también
previo inicio de antibioterapia empírica. Una vez esta- bajas), con retraso del crecimiento (retraso en la edad ósea)
bilizada la paciente estudio de la masa selar.
y del desarrollo puberal.
Sugiere un problema de hipopituitarismo. Además, tiene
alteraciones visuales, con hemianopsia temporal izquierda,
La sospecha clínica es un cuadro de apoplejía hipofisaria por lo que sugiere un tumor hipofisario con compresión del
sangrado agudo de un adenoma hipofisario (masa hipofisa- quiasma óptico.
ria en la TC craneal). El cuadro cursa con cefalea de instau- Debe realizarse un estudio hormonal y una RM hipofisaria, y
ración brusca y déficits campimétricos por compresión del el tratamiento consistirá en la cirugía transesfenoidal, salvo
quiasma óptico. Son factores predisponentes la existencia de que se trate de un prolactinoma, cuyo tratamiento se hace
un adenoma hipofisario, HTA, embarazo, puerperio, shock, con agonistas dopaminérgicos.
drepanocitosis... Ante la destrucción hemorrágica aguda de
la hipófisis puede instaurarse un panhipopituitarismo agudo, Respuesta: 1
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Asignatura · Endocrinología
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aumento de partes blandas. En la analítica destaca un tiroides, y hay que saber interpretar la imagen e integrar
una VSG de 87 mm/h y una TSH sérica de 0,01 UI/L. esos datos en un cuadro clínico. Si empezamos por la eco-
Se indica realización de una gammagrafía tiroidea. grafía normal, vemos un tiroides aumentado de tamaño (el
¿Cuál de las siguientes imágenes es compatible con istmo tiroideo está aumentado de tamaño) con ecogenicidad
el diagnóstico de la paciente? difusamente heterogénea (lo que descarta la opción 2 que
dice homogéneo). La intensidad es normal o levemente
1. 1. hipoecogénica, y no se evidencian claros nódulos, por lo que
2. 2. descartamos la opción 1. En el Doppler se aprecia aumento
3. 3.
de la vascularización, simulando un “infierno tiroideo”,
4. 4.
lo que apoya tiroiditis, típicamente Graves, lo que cuadra
con las opciones 3 y 4. Pero clínicamente asociada a esos
hallazgos, hipervascularización, parénquima heterogéneo,
Tema clásico en el MIR, concepto repetido varias veces, pero sin nódulos, no sugiere malignidad, sino enfermedad de
esta vez preguntado como imagen. El caso clínico es una Graves. Si encontráramos un nódulo tiroideo, sólido, con
tiroiditis de DeQuervain (febrícula, astenia, palpitaciones, criterios de sospecha como baja ecogenicidad/ hipoecoico,
dolor cervical, elevación de VSG), con supresión de TSH que con microcalcificaciones es cuando podríamos plantearnos
implica una crisis tirotóxica asociada. Como ya ha sido pre- origen maligno y necesidad de punción.
guntado de forma teórica varias veces en el MIR, las tiroiditis
cursan con hipocaptación en la gammagrafía. La dificultad Respuesta: 3
de la pregunta radicaba en reconocer que la imagen 1 es
hipocaptante (la región tiroidea tiene la misma captación
que el resto del cuerpo) mientras que el resto muestran
hipercaptación: la 2 hipercaptación nodular única sugerente
MIR 2017
de adenoma toxico, la 3 isocaptación global con tres nódulos
86. Mujer de 61 años con antecedentes HTA y fibri-
hipercaptantes y una posible región hipocaptante en polo
lación auricular que es seguida en la consulta de
inferior izquierdo, la 4 hipercaptación difusa sugerente de endocrinología por un bocio multinodular (BMN)
Graves. con múltiples nódulos en ambos lóbulos de entre
2,5 y 3 cm, ninguno con características de maligni-
Respuesta: 1 dad en las pruebas de imagen. En la última revisión
refiere desde hace 6 meses disfagia para sólidos.
En la analítica presenta una TSH de 0,001 uU/mL
(0,47-4,68) y T4-libre de 1,62 ng/mL (0,78-2,19). En
la ecografía de seguimiento se describe un BMN
MIR 2017 grande con componente intratorácico y múltiples
15. Pregunta vinculada a la imagen n.º15. nódulos, uno de los cuales presenta un aumento de
tamaño de 3 a 4,4 cm con respecto al control previo
Paciente con bocio. En la imagen se muestra su de hace un año. Se solicita punción aspiración de
ecografía de tiroides en escala de grises y doppler dicho nódulo siendo el resultado de la citología
color. Ante estos hallazgos, señale la respuesta compatible con bocio coloide (citología benigna).
correcta: ¿Cuál es la actitud más correcta a seguir?
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Respuesta: 4
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Asignatura · Endocrinología
MIR 2015
Se puede contestar parándose a pensar. La hormona tiroi-
96. ¿Cuál de los siguientes cuadros clínicos es compati-
ble con el diagnóstico de tiroiditis subaguda?
dea se tolera muy bien, y es una de las pocas medicaciones
clase A en el embarazo, por lo que es ilógico que necesitase
1. Mujer de 38 años con antecedentes de 2 semanas de protector de estómago de forma sistemática o tomarlo con
dolor en tiroides, elevación de la T4 y de la T3, TSH las comidas para disminuir la irritación gástrica. En el emba-
baja y aumento de la captación de tecnecio en la gam- razo, al aumentar el metabolismo basal, hay que aumentar
magrafía. la dosis habitual. En ancianos se suelen usar dosis menores
2. Hombre de 42 años de edad con antecedentes de para evitar descompensaciones cardiacas. La monitorización
dolor en glándula tiroidea hace 4 meses, fatiga, ma- se hace con TSH pasadas varias semanas, para dar tiempo a
lestar general, concentraciones bajas de T4 libre y ele-
readaptarse al eje.
vadas de TSH.
3. Mujer de 31 años de edad con glándula tiroidea au-
mentada de tamaño, indolora a la palpación, TSH baja, Respuesta: 3
T4 y T3 libres elevadas y aumento de la captación de
tecnecio en la gammagrafía.
4. Mujer de 30 años de edad en tratamiento con anticon-
ceptivos orales, con molestias en el cuello y nódulo ti- MIR 2015
roideo palpable que en la ecografía se comporta como
204. ¿Cuál es el tumor maligno más frecuente del tiroides?
sólido. Aumento de la T4 total con TSH normal.
5. Hombre de 46 años de edad que consulta por fatiga
1. Carcinoma oxifílico.
durante los últimos 3 meses. En la analítica se objeti-
2. Carcinoma papilar.
ED
van concentraciones bajas de T4 y T3 libres y de TSH.
3. Carcinoma folicular.
4. Carcinoma anaplásico.
5. Carcinoma medular.
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MIR 2012
Pregunta tramposa. La clínica de la paciente es compatible
83. Hombre de 24 años que refiere astenia progresiva
desde al menos 6 meses, voz ronca, lentitud del con una anorexia nerviosa: pérdida de peso, astenia, bradi-
habla, somnolencia e hinchazón de manos, pies y cardia e hipotensión, amenorrea por inhibición del eje gona-
cara. Exploración: pulso a 52 latidos por minuto, dal, anemia por malnutrición, hipercolesterolemia por dismi-
cara abotargada y piel seca y pálida. Analítica: nución de ácidos biliares, alteraciones electrocardiográficas
Ligera anemia, colesterol 385 mg/dl (normal <220), por alteraciones iónicas... Pero la anorexia no sólo provoca
creatinina 1,3 mg/dl (normal: 0,5-1,1), proteinuria inhibición del eje gonadal, sino que por el estrés metabólico
negativa, TSH 187 µUI/ml (normal 0,85-1,86). ¿Qué que provoca el ayuno y la malnutrición puede aparecer un
estrategia le parece más adecuada? panhipopituitarismo. Por lo que esta paciente aparentemente
anoréxica puede tener asociado un hipotiroidismo, que com-
1. Realizar una ecografía tiroidea antes de iniciar el trata-
miento. parte la misma clínica salvo la pérdida de peso (lo habitual es
2. Determinar la T3 Libre y realizar una resonancia mag- la ganancia ponderal). En este caso lo prioritario es detectar
nética hipofisaria. enfermedad orgánica que suponga un compromiso vital a la
3. Tratar con L-Triyodotironina y una estatina. paciente. Por ello, la primera medida, con independencia de
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si la paciente tiene distorsión de la imagen corporal o no, las células foliculares (forma oxifílica) o la fibrosis (forma
es descartar hipotiroidismo mediante determinación de T4 fibrosa).
y TSH. Lo esperable sería un hipotiroidismo secundario, es
decir, con T4 y TSH bajas. La opción 5 no es correcta pues, Respuesta: 4
aunque sospeche un panhipopituitarismo secundario a la
anorexia, el diagnóstico de panhipopituitarismo es bioquí-
mico y no por prueba de imagen (además, la causa en este
caso sería funcional, no tumoral, y no se vería masa en la TC MIR 2011
craneal). 71. Diez días después de practicarle una hemitiroidec-
Inicialmente el Ministerio, atendiendo a que lo prioritario es tomía a una paciente con un nodulo tiroideo de 1,5
descartar hipotiroidismo, marcó como correcta la opción 2 cm recibe el siguiente informe definitivo por parte
(sospechamos un hipotiroidismo). Sin embargo, en cualquier del anatomopatólogo: “patrón folicular muy celular
caso el supuesto hipotiroidismo de la paciente parece debido sin invasión capsular que invade los vasos sanguí-
a panhipopituitarismo secundario a anorexia nerviosa. Así, neos y nervios adyacentes”. Señale la respuesta
correcta:
como preguntan cuál es nuestra “sospecha” clínica y no qué
debemos descartar de forma prioritaria, sería igualmente 1. Como no existe invasión capsular no es conveniente
correcto responder que “sospechamos” una anorexia ner- realizar más cirugía.
viosa (respuesta 1). Por dicho motivo, finalmente se anuló 2. El patrón folicular es indicación de vaciamiento gan-
la pregunta. glionar cervical profiláctico.
3. Se trata de un carcinoma folicular: requiere completar
ED
Respuesta: A la tiroidectomía.
4. El informe permite descartar un carcinoma papilar con
total seguridad en el tiroides remanente.
5. La medición de la calcitonina plasmática nos permitirá
diferenciar entre un carcinoma papilar y folicular.
MIR 2012
213. Una glándula tiroides difusamente aumentada
muestra al examen microscópico un amplio infil-
trado inflamatorio mononuclear (linfocitos peque- Una PAAF con informe de proliferación folicular es un caso
ños y células plasmáticas), centros germinales diagnóstico impreciso, pues dicha proliferacion puede deber-
bien desarrollados y folículos tiroideos atróficos se a un folículo normal, a un adenoma folicular (tumor benig-
o recubiertos por células de Hürthle. ¿Cuál es el no) o a un cáncer folicular. La gran diferencia entre adenoma
diagnóstico? y cáncer está en la invasión de estructuras vecinas por parte
del cáncer, que solo se puede objetivar en la biopsia. En este
1. Tiroididitis granulomatosa. paciente no existe invasión de la cápsula tumoral pero sí de
2. Adenoma de células de Hürtle (oxifílico).
los vasos sanguíneos y estructuras nerviosas, luego no queda
3. Enfermedad de Graves.
4. Tiroiditis de Hashimoto. duda de que se trata de un cáncer folicular.
5. Tiroiditis de Riedel. El tratamiento de un cáncer folicular consiste en la tiroi-
dectomía completa, ablación con radioyodo (de los restos)
y tratamiento con LT4 a dosis supresoras. No es precisa la
linfadenectomia locorregional pues es un tumor que no suele
dar metástasis ganglionares.
Descripción anatomopatológica de la tiroiditis de Hashimoto.
Las células de Hürthle u oxifílicas, como dato típico MIR,
Respuesta: 3
bastaban para orientar el diagnóstico. El tiroides afecto de
tiroiditis de Hashimoto está aumentado de tamaño de forma
difusa y es generalmente simétrico, de consistencia elástica e
indoloro. Los criterios para su diagnóstico histológico son la
presencia de infiltración linfocitaria intersticial con formación MIR 2011
de folículos linfoides dotados de centros germinales muy 204. En un hombre de 41 años que acude a consulta
visibles y la transformación oxifílica (acidófila) de las célu- por un nódulo en el lóbulo tiroideo derecho se ha
las foliculares que reciben indistintamente los nombres de realizado una punción-aspiración con aguja fina del
células oxifílicas, oncocitos (“células hinchadas”), células de nódulo. El análisis citológico de la muestra obteni-
Askanazy o de Hürthle. Es frecuente la presencia de reacción da tras la punción podría permitirnos:
fibrosa, y los folículos tiroideos suelen ser pequeños y tener
escaso coloide. El proceso es difuso y, en las fases finales de 1. Distinguir entre un adenoma folicular y un carcinoma
folicular mínimamente invasivo.
la enfermedad, la atrofia del parénquima y la fibrosis pueden
2. Identificar las áreas de invasión capsular y/o vascular
ser los hallazgos más relevantes. Algunos autores distinguen
características de un carcinoma folicular.
dos variantes histológicas de la enfermedad según predo- 3. Reconocer la hiperplasia de células C asociada al cán-
mine la infiltración linfocitaria y los cambios oncocíticos de cer medular familiar.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
1. Se asocia a hipertiroidismo.
2. Se asocia a mutaciones del protooncogén ret.
La imagen muestra a una mujer joven con bocio difuso y 3. Es de mal pronóstico.
4. Metastatiza principalmente por vía linfática.
signos claros de hipertiroidismo: piel húmeda, retracción
5. Su curación se comprueba mediante determinación de
palpebral y mirada fija con visión de la esclera superior niveles de calcitonina.
(signo de Von Graefe). Para responder esta pregunta, basta
con reconocer los signos típicos del hipertiroidismo y saber
que la enfermedad de Graves es la causa más frecuente de
hipertiroidismo en general, y en mujeres jóvenes en particu-
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MIR 2009
De cara al MIR, es importante conocer algunos aspectos 66. En una gestante de 20 semanas diagnosticada
diferenciales de las neoplasias tiroideas. En general, todas de hipertiroidismo por enfermedad de Graves-
ellas son más frecuentes en mujeres y cursan con tumoración Basedow, ¿cuál sería el tratamiento más adecuado?
tiroidea y SIN alteración de la función hormonal (respuesta
1. Antitiroideos a dosis altas más levotiroxina para man-
1 falsa). Del carcinoma papilar de tiroides debe recordar:
tener eutiroidismo.
es el más frecuente y el de mejor pronóstico (respuesta 3 2. Antitiroideos a dosis bajas.
falsa), disemina preferentemente por vía linfática (respuesta 3. Tiroidectomía subtotal
4 verdadera), no suele estar capsulado, aparecen cuerpos de 4. Yodo I-131
Psamoma, se relaciona con irradiación previa del tiroides (no 5. Solución de Lugol.
con mutaciones del protooncogén RET, respuesta 2 falsa), y
se trata con tiroidectomía total, ablación con yodo radiactivo
y levotiroxina a dosis supresoras. En su seguimiento se utiliza La enfermedad de Graves es muy preguntada en el MIR y
la tiroglobulina (respuesta 5 falsa). Recuerde que las muta- conviene dominarla a la perfección. En cuanto a su trata-
ciones de RET y el seguimiento con calcitonina son caracte- miento, es muy útil recordar el siguiente esquema:
rísticas del carcinoma medular de tiroides, no del papilar. • En <20 años: 1.ª elección: antitiroideos. 2.ª elección: cirugía.
• De 20-40 años: 1.ª elección: antitiroideos. 2.ª elección: yodo
Respuesta: 4 131.
• En >40 años: 1.ª elección: yodo 131. 2.ª elección: cirugía.
• En la embarazada: 1.ª elección: propiltiouracilo a la mí-
ED
nima dosis eficaz. 2.ª elección: cirugía en el 2.º trimestre.
No usar yodo 131 por la teratogenia. No iniciar otros antiti-
MIR 2009 roideos distintos del propiltiouracilo, pero si una mujer hiper-
65. Una paciente de 34 años presenta una infección tiroidea toma otros antitiroideos y se queda embarazada, se
de vías respiratorias altas con artralgias, asociando mantiene el que tomara (metimazol). En general, se elige
fiebre elevada, dolor cervical anterior, nerviosismo,
cirugía en vez de yodo 131 si hay bocio grande, oftalmopatía
taquicardia, temblor fino y pérdida de peso. Su
exploración muestra un bocio doloroso a la palpa- severa, o sospecha de malignidad.
ción. ¿Su diagnóstico más probable es?
Respuesta: 2
1. Tiroiditis linfocitaria crónica.
2. Tiroiditis subaguda granulomatosa de De Quervain.
3. Tiroiditis aguda bacteriana.
4. Tiroiditis subaguda silente.
5. Tiroiditis de Hashimoto. MIR 2009
67. Ante el diagnóstico citológico de carcinoma medu-
lar de tiroides en una punción-aspiración con aguja
fina (PAAF) realizada en el estudio de un nódulo
Importante el diagnóstico diferencial entre las tiroiditis. tiroideo asintomático, el siguiente paso debería ser:
• Opción 1 y 5 falsas: tiroiditis linfocitaria crónica = Hashi-
moto: el bocio es indoloro y la etiología autoinmune. 1. Repetir PAAF para confirmar el diagnóstico.
• Opción 2 correcta: si nos dicen que se relaciona con un 2. Determinación de calcio en sangre y orina.
cuadro viral tenemos que pensar en primer lugar en una 3. Descartar feocromocitoma asociado.
tiroiditis subaguda de De Quervain. La inflamación del 4. Tiroidectomía total lo antes posible y dosis ablativa de
I-131.
tiroides provoca dolor cervical y la rotura de los folículos
5. Tiroidectomía total más linfadenectomía regional.
tiroideos hace que se libere hormona preformada y se ma-
nifieste con clínica de hipertiroidismo aunque no haya au-
mento de su síntesis. Recuerde que el cáncer medular de tiroides y el feocromoci-
• Opción 3 falsa: la tiroiditis aguda bacteriana daría signos toma se asocian en los síndromes MEN2a y MEN2b. Tan sólo
de infección: dolor, tumefacción eritema, calor... en la zona un 20% de los cánceres medulares de tiroides son familiares,
del tiroides. pero cuando lo son suelen ser síndrome MEN y pueden aso-
• Opción 4 falsa: la tiroiditis subaguda silente es indolora y ciar feocromocitoma.
autoinmune, no relacionada con cuadro viral. Ante un paciente con carcinoma medular de tiroides, antes
de proceder a operarlo o de hacer más pruebas se debe
Respuesta: 2 descartar (y tratar) feocromocitoma asociado, pues si
a un paciente con feocromocitoma se le opera, o se le da
contraste yodado al realizar un TC, corre peligro de muerte.
Este aspecto ha sido preguntado múltiples veces en la histo-
ria del MIR.
Respuesta: 3
199
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Ante un paciente joven con HTA e hipopotasemia lo primero 1. Probar inicialmente tratamiento médico y, en caso de
a descartar es un hiperaldosteronismo primario. Si el scree- no ser efectivo, recurrir a cirugía.
ning con un cociente aldosterona/renina es elevado (>25- 2. Adrenalectomía.
3. Resección quirúrgica selectiva del adenoma.
30), se realizará una prueba de confirmación con sobrecarga
4. Radioterapia para intentar disminuir el tamaño tumoral.
salina, y en caso de no supresión de la aldosterona confir-
maría el diagnóstico (en una persona sana, un exceso de
sodio o volumen produciría una supresión secundaria de la
aldosterona). Otras pruebas de confirmación serán el test del
captopril, test de furosemida, test de fludrocortisona.
Respuesta: 3
200
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ED
Respuesta: 1
MIR 2017
14. Pregunta vinculada a la imagen n.º14.
201
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1. Ketokonazol.
2. Metimazol.
3. Octreótido. MIR 2013
4. Fludrocortisona. 67. Una paciente de 56 años consultó por dolores en
5. Propiltiouracilo. columna dorsolumbar y dificultad progresiva para
realizar las tareas habituales. En los últimos 5 años
aumentó de peso, tiene equimosis con facilidad y
Pregunta fácil si conocemos el tratamiento del síndrome se detectó hipertensión arterial. Exploración física:
de Cushing. En el Cushing suprarrenal benigno, o en los Obesidad de Predominio central, facies redondea-
da, aumento de la grasa supraclavicular, dismi-
ACTH-dependientes en los que no se puede actuar sobre la
nución de la fuerza muscular proximal y algunas
causa primaria, pueden emplearse los tóxicos suprarrenales, estrías rojizas en abdomen. Tiene glucemia de 136
entre los cuales es de elección habitualmente el ketoconazol mg/dl y el estudio radiológico mostró osteoporosis
(excepto en carcinomas suprarrenales, en los que se prefiere y aplastamientos vertebrales. ¿Cuál le parece la
el mitotane por su efecto tóxico sobre las células adrenales). interpretación y actitud más coherentes?
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MIR 2011
La paciente presenta un cuadro muy sugerente de síndro- 72. En una mujer obesa de 42 años se le realiza deter-
me de Cushing. El diagnóstico debe confirmarse mediante minación del cortisol en sangre, orina y saliva y
pruebas de screening/confirmación (p. ej., cortisol libre en todas las determinaciones está elevado. Tras
urinario) seguido de pruebas de diagnóstico etiológico. El la realización del test de supresión nocturna con
estudio etiológico se orienta inicialmente mediante pruebas dexametasona, los niveles de cortisol en sangre
bioquímicas (ACTH <10 indica origen exógeno o suprarrenal; permanecen elevados, por lo que se sospecha
ACTH >10 origen hipofisario o ectópico; supresión en el test síndrome de Cushing ACTH independiente, ¿qué
de Liddle fuerte orienta a microadenoma hipofisario; test prueba adicional solicitaría para confirmar el diag-
nóstico en este momento?
de estímulo del eje con CRH orienta a origen hipofisario...),
confirmándose posteriormente mediante pruebas de imagen 1. Un cateterismo de senos petrosos.
(TC abdominal en sospecha de Cushing suprarrenal, RM cra- 2. Una gammagrafía con somatostatina marcada (Oc-
neal en hipofisario, TC toraco-abdomino-pélvico para rastreo treoscan).
de un tumor con producción ectópica de ACTH). Opción 3 3. Una gammagrafía con Sesta-MIBI.
verdadera, resto falsas. 4. Una ecografía abdominal.
5. Una TC de suprarrenales.
Respuesta: 3
ED
MIR 2012
caso no permiten un diagnóstico de localización (cortisol
84. En caso de sospecha clínica de síndrome de Cushing,
elevado en sangre, orina y saliva, y el test de Nugent o supre-
¿cuál de estas prubas diagnósticas debe realizarse
inicialmente? sión nocturna son solo pruebas de screening del Cushing). A
continuación nos dicen, sin ninguna coherencia con los datos
1. Determinación de cortisol plasmático basal. expuestos, que se sospecha un Cushing ACTH independiente.
2. Determinación de corticotropina (ACTH) plasmática Dicha sospecha requeriría:
basal. a) Un diagnóstico de certeza de Cushing, con un test de
3. Determinación de cortisol libre en orina de 24 horas. Liddle débil que no suprima, o una ausencia de ritmo cir-
4. Resonancia magnética hipofisaria. cadiano, o un cortisol libre urinario mayor de 3x el límite
5. Tomografía axial computarizada abdominal. alto de la normalidad.
b) Una determinación de ACTH suprimida, menor de 10.
No nos dan esos datos. Pero nos dicen que se sospecha un
Cushing ACTH independiente, esto es, de origen suprarre-
nal. Luego la siguiente prueba que se debe realizar es una
Ante una sospecha clínica de síndrome de Cushing lo pri-
TC o RM abdominal. Da igual que la pregunta tenga una
mero es realizar un test de screening. Se consideran test de
redacción mala, y que el caso clínico esté incompleto. Si
screening tanto la determinación del cortisol libre urinario de
sospecho un Cushing suprarrenal tengo que hacer una TC de
24 horas, el test de Nugent (test de supresión con 1 mg de
suprarrenales.
dexametasona en dosis única nocturna) o el ritmo de cortisol
en saliva (tomados a las 9 y 23 horas). De ser patológicos no
Respuesta: 5
confirman un Cushing (pues una situación de estrés meta-
bólico también puede elevar el cortisol a unos rangos que
den positivo en estas pruebas), pero de ser negativos queda
descartada la existencia de un Cushing (presentan un alto
valor predictivo negativo). Para diagnosticar con certeza un MIR 2011
Cushing se emplean el test de Liddle débil, el cortisol a las 127. Hombre de 45 años que consulta por episodios
23 horas y el propio cortisol libre urinario (pues si supera 3 de cefalea acompañados de sudoración profusa y
veces el límite de la normalidad es diagnóstico de Cushing). cifras de tensión arterial elevadas (190/110 mmHg).
El cortisol plasmático basal no es una prueba de diagnós- La exploración es normal. La analítica muestra leu-
tico de Cushing; sólo es necesario para comparar con el cocitosis con desviación izquierda siendo elevados
los niveles de metanefrinas plasmáticas y catecola-
cortisol tras supresión, pero no tiene valor diagnóstico en sí
minas urinarias. En la TC abdominal se observa una
mismo. La determinación de ACTH sirve para, una vez diag- masa suprarrenal derecha. Indique qué fármaco
nosticada la presencia de Cushing, clasificarlo en Cushing emplearía en primer lugar para evitar la crisis hiper-
ACTHdependiente y ACTH-independiente, es decir, es una tensiva asociada a la inducción anestésica:
prueba de localización. Las pruebas de imagen en el Cushing
se hacen guiadas por el perfil bioquímico, luego son siempre 1. Propanolol.
secundarias al estudio bioquímico del Cushing. 2. Furosemida.
3. Captopril.
Respuesta: 3 4. Labetalol.
5. Fenoxibenzamina.
203
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MIR 2010
Se sospecha un feocromocitoma, confirmado con elevación
134. Mujer de 60 años que consulta por aparición en el
de catecolaminas y metanefrinas y presencia de masa supra- último año de una pigmentación progresiva de la
rrenal en la TC abdominal. piel, más evidente en áreas fotoexpuestas, y tam-
El tratamiento de elección es la suprarrenalectomía. Durante bién de mucosa oral y genital. Además refiere aste-
las 2 semanas previas a la cirugía hay que someter al pacien- nia, anorexia, pérdida de peso y dolor abdominal
te a alfabloqueo, generalmente con fenoxibenzamina en en los últimos meses y también pérdida del vello
dosis ascendentes. El objetivo del alfabloqueo es disminuir el axilar y púbico. En la analítica destaca una hiperpo-
riesgo de crisis hipertensiva durante intubación, inducción de tasemia. El diagnóstico más probable es:
la anestesia y manipulación del tumor.
1. Neoplasia intestinal.
Cuando se ha conseguido el bloqueo alfa, se comienza con
2. Insuficiencia suprarrenal crónica.
betabloqueantes. Nunca se pueden usar betabloqueantes 3. Melanoma metastásico.
previo a completar el bloqueo alfa, ya que podría producirse 4. Síndrome de Cushing.
una estimulación de alfareceptores y con ello crisis hiperten- 5. Tumor ovárico.
sivas. Si aparece una crisis hipertensiva antes de completar
el bloqueo alfa, puede usarse o hidralacina o fentolamina
(alfabloqueante reversible de acción rápida); si aparecen
arritmias pueden usarse calcioantagonistas. Hiperpigmentación, síndrome constitucional, dolor abdominal
e hiperpotasemia: el enunciado nos describe un cuadro clínico
Respuesta: 5 muy típico de la insuficiencia suprarrenal, que es necesario
reconocer para el MIR. En cualquier caso, analicemos las res-
puestas una por una:
MIR 2010 La astenia, anorexia y pérdida de peso constituyen el síndrome
72. La insuficiencia suprarrenal por atrofia idiopática: constitucional y pueden hacernos pensar en una neo intestinal
u ovárica. Sin embargo, no producen hiperpigmentación,
1. En nuestro país representa la segunda causa más fre- pérdida del vello ni trastornos electrolíticos (salvo tumores
cuente de enfermedad de Addison tras la tuberculosis. raros: neuroendocrinos, adenoma velloso… que además pro-
2. Aparece cuando existe una destrucción mayor del ducen hipopotasemia, no hiper) (respuestas 1 y 5 falsas). Un
50% de la glándula. melanoma metastásico podría dar pigmentación de la piel y
3. Pueden existir anticuerpos contra el enzima 21-hidro- síndrome constitucional, pero tampoco cursa con hiperpotase-
xilasa.
mia ni alteraciones del vello. Además, la pigmentación estaría
4. El hallazgo de calcificaciones apoya el diagnóstico.
5. En el 40% de los casos se asocia a hepatitis crónica relacionada con las metástasis, no sería difusa ni en relación a
autoinmune tipo IIa. la exposición solar (respuesta 3 falsa). El síndrome de Cushing
también puede dar hiperpigmentación cuando cursa con
niveles altos de ACTH (hipofisario o ectópico), pero produce
La enfermedad de Addison o insuficiencia suprarrenal pri-
aumento de peso e hipopotasemia (respuesta 4 falsa).
maria se produce por la destrucción de las glándulas supra-
rrenales. Es necesaria la destrucción de más del 90% de la
Respuesta: 2
glándula para que se manifieste clínicamente (respuesta 2
falsa). Aunque la etiología más frecuente ha sido clásica-
mente la tuberculosis, hoy en día se considera que la primera
causa de Addison en los países desarrollados es la idiopática
o autoinmune (respuesta 1 falsa). En más de la mitad de los MIR 2009
pacientes con Addison autoinmune aparecen autoanticuer- 68. Acude al Servicio de Urgencias una mujer de 56
pos circulantes contra las suprarrenales, entre ellos los Ac años con clínica de aproximadamente de 9 meses,
anti21-hidroxilasa (respuesta 3 verdadera) aunque se des- de debilidad, cansancio, anorexia, pérdida de peso
conoce su papel en la patogenia de la enfermedad. Además, (4-5 kg), molestias gastrointestinales (náuseas y
estos pacientes pueden asociar otras patologías de etiología vómitos), hiperpigmentación e hipotensión arterial
autoinmune (DM1, vitíligo, enfermedad tiroidea…) que en (90/50 mmHg). En la analítica destacaba: glucemia:
62 mg/dl; sodio, 126 mEq/l y potasio: 5,9 mEq/l.
ocasiones constituyen síndromes poliglandulares autoinmu-
¿Cuál de las siguientes respuestas NO es correcta?
nes (SPA). Es cierto que puede asociarse a hepatitis crónica
autoinmune, pero no en un porcentaje tan alto de los casos 1. La impresión diagnóstica es que se trata de una insufi-
(respuesta 5 falsa). La insuficiencia suprarrenal por tubercu- ciencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison.
losis se diferencia de la autoinmune, fundamentalmente, en 2. La causa más frecuente de enfermedad de Addison es
que destruye la médula adrenal además de la corteza. Por la autoinmune, por ello habitualmente no se realizan
otro lado, es típico del Addison tuberculoso la aparición de pruebas de imagen de suprarrenales para el diagnós-
calcificaciones suprarrenales, que aparecen hasta en el 50% tico etiológico.
de los casos, pero no en la autoinmune (respuesta 4 falsa). 3. Ante la sospecha de insuficiencia suprarrenal primaria,
la determinación de cortisol y ACTH basal es lo más
sensible para establecer el diagnóstico.
Respuesta: 3
204
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ED
el test de ACTH (se mide el cortisol tras dar ACTH, y si no
gico (se debe usar el Liddle fuerte).
aumenta el cortisol lo suficiente es que las suprarrenales
• Tratamiento (respuesta 5): poco importante para el MIR.
fallan). ¡Ojo! La primera prueba a realizar es la toma del cor-
En cualquier causa tumoral, el tratamiento de elección es
tisol basal (si es <3 confirma), pero no es la más sensible. En
quitar el tumor.
cuanto a la opción 2: antiguamente la TBC era la causa más
frecuente de insuficiencia suprarrenal y se hacían pruebas de
Respuesta: 4
imagen para demostrarlo (las suprarrenales aparecen peque-
ñas y calcificadas), pero hoy en día la causa más frecuente es
la autoinmune y estas pruebas no son rutinarias.
MIR 2019
88. Hombre de 78 años con antecedentes de diabetes
MIR 2009 mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina y
69. En un hombre de 44 años con síndrome de Cushing vildagliptina, con última HbA1C 6,8%, HTA en tra-
por un tumor carcinoide bronquial productor de tamiento con enalapril con buen control tensional
ACTH, qué respuesta es FALSA: y dislipemia en tratamiento con atorvastatina con
LDL de 90 mg/dL. Ingresa en planta de medicina
1. El paciente presenta desde hace aproximadamente 6 interna por neumonía adquirida en la comunidad
meses debilidad muscular de predominio proximal, au- con insuficiencia respiratoria aguda secundaria.
mento de peso y tensión arterial, cambios emocionales ¿Qué medicación pautaría para el control glicémico
intensos y aspecto cushingoide. durante su hospitalización?
2. En la analítica presentaba una glucemia de 370 mg/dl
y una alcalosis hipopotasémica. Los niveles de ACTH 1. Suspendería antidiabéticos orales y pautaría insulino-
eran elevados (350 pg/ml). terapia.
3. La resonancia nuclear magnética de región hipofisaria 2. Continuaría con metformina a dosis altas y añadiría
con gadolinio fue normal. El tumor carcinoide se iden- insulina de acción lenta.
tificó con una TC torácica. 3. Mantendría vildagliptina, pero suspendería metfor-
4. Ante un síndrome de Cushing ACTH dependiente, la mina.
prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona 4. Continuaría con igual tratamiento, ya que el paciente
es una medida útil para el diagnóstico etiológico. estaba bien controlado.
5. El paciente se curó con la extirpación del tumor. Pre-
cisó tratamiento rehabilitador durante largo tiempo
por los aplastamientos vertebrales que presentaba de-
bido a la osteoporosis secundaria al hipercortisolismo.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Cuando un paciente diabético es hospitalizado, el manejo Pregunta fácil sobre conceptos básicos de la diabetes. La dia-
de la glucemia suele realizarse mediante insulinoterapia con betes tipo 1 es una enfermedad autoinmune, no hereditaria,
pautas basal-bolo-corrección. Si bien es cierto que algunos asociada a ciertos haplotipos HLA, mientras que la diabetes
antidiabéticos pueden mantenerse, otros (como la metfo- tipo 2 es una enfermedad con un componente genético
mina) pueden presentar contraindicaciones importantes importante y una herencia poligénica, muy ligada a la obesi-
durante el ingreso (deterioro de función renal, administración dad. La diabetes tipo 1 se debe a destrucción autoinmune del
de contrastes, etc.). Además, las pautas con insulina son más páncreas, y puede ligarse a otras enfermedades autoinmu-
flexibles y se adaptan mejor a los cambios de la glucemia nes, como los síndromes PGA. En cambio, la diabetes tipo 2
(ayunas, hiperglucemia de estrés, efectos farmacológicos se debe a resistencia periférica a la insulina, y suele asociarse
como los corticoides, etc.). a obesidad e hipertensión. El tratamiento de la diabetes tipo
1 exige insulinoterapia para sobrevivir, la diabetes 2 suele
Respuesta: 1 tratarse inicialmente con antidiabéticos pero puede acabar
precisando insulina para el control glucémico.
Respuesta: 2
MIR 2018
89. Una mujer de 55 años, diabética tipo 2 y obesa, en
tratamiento con metformina, con Hb A1c de 8%,
cuenta historia de infecciones urinarias de repeti- MIR 2017
ción. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas 88. El coma hiperglicémico hiperosmolar no cetósico:
para asociar a la metformina considera la MENOS
adecuada? 1. Cursa con una osmolaridad plasmática eficaz >320
mOsm/Kg.
1. Inhibidores DPP4. 2. Implica siempre la necesidad de tratamiento con insu-
2. Análogos GLP1. lina tras su curación.
3. Insulina basal. 3. Precisa un importante aporte de bicarbonato para su
4. Inhibidores SGLT2. tratamiento.
4. Es una forma habitual de presentación de la diabetes
juvenil.
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Asignatura · Endocrinología
ED
polidipsia intensas y pérdida involuntaria de 10
lobina glicada. De confirmarse el diagnóstico de diabetes, el kg de peso y es diagnosticado de diabetes melli-
manejo no puede ser exclusivamente dietético. Un diabético tus por una glucemia plasmática de 322 mg/dL y
tipo 2 a día de hoy tiene indicación desde el primer momento una hemoglobina glicosilada de 9,8%. Su médico
de tratamiento médico con metformina, y además tendría le da recomendaciones dietéticas, la conveniencia
indicación de tratamiento hipolipemiante con estatina. Dicho de realizar ejercicio físico, e inicia tratamiento con
tratamiento no debe demorarse a la espera de medidas metformina 850 mg/12 horas y glimepirida 6 mg/
higiénico-dietéticas. Por técnica habitual del MIR, lo lógico día. En las semanas siguientes los controles glucé-
micos se van reduciendo progresivamente. A los 4
seria escoger la opción 2, por ser casi siempre el primer paso
meses la glucemia es de 94 mg/dL y la HbA1c de
en el manejo de enfermedades crónicas. Pero en el caso de la 5,9%. El paciente se queja de episodios frecuentes
diabetes lo indicado en primer lugar es confirmar o descartar de mareo, dolor epigástrico, visión borrosa, sudora-
el diagnóstico sin dilación, para iniciar tratamiento adecuado ción y temblor, que mejoran comiendo algo y que
cuanto antes. Por todo ello, la pregunta salió como anulada ocurren sobre todo al final de la mañana y al final
directamente. de la tarde. ¿Qué modificación propondría en su
tratamiento?
Respuesta: 1
1. Revisar la distribución de hidratos de carbono de su
dieta.
2. Suspender la metformina.
3. Suspender la sulfonilurea.
MIR 2016 4. Sustituir la metformina por un inhibidor de la DPP4.
39. La glucosa se metaboliza dentro de la célula beta
para estimular la secreción de insulina. ¿Cuál de
los siguientes elementos NO interviene en dicho
proceso? La clínica de mareo, sudoración y temblores al final de la
mañana o de la tarde, que mejora con la ingesta, es muy
1. Glucoquinasa. sugerente de hipoglucemias de ayuno. El paciente recibe
2. Transportador de glucosa (GLUT). metformina y sulfonilureas. Además, actualmente está sobre-
3. Canal de calcio. tratado (Hb glicosilada 5,9% para un objetivo 6,5-7%), por lo
4. Enzima limitante de la insulinosecreción. que es evidente que necesita un ajuste a la baja. La metfor-
mina es el primer escalón farmacológico y contribuye mucho
menos a la hipoglucemia que las sulfonilureas, por lo que la
Pregunta sobre fisiología pancreática difícil desde el punto primera medida a realizar sería la retirada de la glimepirida.
de vista teórico pero acertable por técnica MIR. La gluco-
sa es el regulador esencial de la secreción de insulina por Respuesta: 3
la célula ß. Cuando la glucemia supera un nivel umbral,
la glucosa entra en la célula ß a través del transportador
GLUT2. La fosforilación de la glucosa por la glucoquinasa es
el paso limitante que controla la velocidad de secreción de
insulina. El metabolismo de la glucosa-6-fosfato genera ATP,
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
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Asignatura · Endocrinología
Pregunta fácil si no nos dejamos engañar. La metformina Pregunta algo polémica, pero que no debemos fallar. El
puede combinarse de manera segura con insulinoterapia paciente de la pregunta presenta dos determinaciones de
convencional, con insulinas de acción lenta o ultralenta. Está glucemia basal en ayunas mayor o iguales a 126 mg/dl, por
contraindicada en alcohólicos importantes, en situaciones lo que el diagnóstico de diabetes mellitus está confirmado.
agudas de insuficiencia de órgano (cardiaca, renal, hepática El antidiabético de primera elección salvo contraindicación o
o respiratoria), y en procesos sépticos activos que favorezcan mala tolerancia es la metformina. En muchas guías terapéu-
la producción de acido láctico, por su riesgo de acidosis lácti- ticas se considera que todo diabético debe recibir desde el
ca. Por otra parte, se debe suspender metformina previa a la inicio metformina. No obstante, esto no está universalmente
realización de TC con contraste yodado, puesto que favorece aceptado. Lo que, sin embargo, sí se considera que deben
la toxicidad del contraste. hacer todos los pacientes y desde el inicio son las medidas
higienicodietéticas (dieta y ejercicio). Así, la respuesta correc-
Respuesta: 1 ta sería dieta y ejercicio +/- metfomina, y por tanto la opción
3 es más correcta que la 1.
Respuesta: 3
MIR 2015
173. La diabetes mellitus tipo MODY (maturity-onset
diabetes of the young) se caracteriza por todo lo
siguiente EXCEPTO: MIR 2014
ED
96. Un hombre de 62 años con una diabetes mellitus
1. Es un trastorno autosómico dominante. tipo 2 de 10 años de evolución realiza tratamiento
2. Se caracteriza por un defecto genético de la función con metformina y sitagliptina. Hace ejercicio físico
de las células beta del páncreas. escaso y realiza una dieta adecuada. En los últimos
3. Comparte el mismo HLA de riesgo que la Diabetes Me- 6 meses ha perdido peso y tiene más astenia. Sus
llitus tipo 1. controles glucémicos se han deteriorado pasando
4. Los pacientes presentan una hiperglucemia leve en de glucemias basales de 110-140 mg/dl a glucemias
ayunas. de 170-200 mg/dl, así como su hemoglobina gli-
5. Pueden precisar tratamiento con insulina para su control. cosilada que ha pasado de 7,1 a 8,5%. La medida
terapéutica más adecuada a realizar es:
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
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Asignatura · Endocrinología
ED
rios, se intentará alcanzar TA <130/80 mmHg. polidipsida y polifagia. La paciente tiene, casi seguro, una DM
• Control lipídico. Los objetivos LDL han cambiado después tipo 1, y precisará insulina de aquí en adelante para sobrevivir.
de la redacción de esta pregunta, pero en este caso no in- El tratamiento de la cetoacidosis diabética consiste en cuatro
fluye sobre la respuesta correcta. Según la Sociedad Eu- medidas básicas:
ropea de Cardiología, los diabéticos con lesión de órgano • Sueroterapia, con suero salino fisiológico inicialmente y
diana FRCV mayor o enfermedad vascular establecida de- suero glucosado cuando la glucemia baje de 250 mg/dl.
berían conseguir LDL-c <70 mg/dL, mientras que el resto de • Insulinoterapia intravenosa (opción 5 incorrecta) en bomba
diabéticos <100 mg/dL. Las guías ADA abogan por iniciar de perfusión continua.
una estatina de potencia acorde con el riesgo cardiovascu- • Bicarbonato, sólo si el pH inicial es inferior a 7,0 (opción 3
lar en pacientes de riesgo moderado a muy alto. Como ob- incorrecta), y hasta que el pH supere 7,2.
jetivos generales, además: triglicéridos <150 mg/dl y HDL • Potasio, pues aunque hay inicialmente hiperpotasemia, la
>40 en hombres o >50 en mujeres. adición de insulina y la corrección de la acidosis desplazan
• Adelgazar. Se considera objetivo de control el restaurar el el potasio al interior celular, desenmascarando una situa-
normopeso (IMC <25) o al menos reducir un 10% del peso ción de depleción corporal de potasio.
inicial. Ante una cetoacidosis es necesario buscar la causa desenca-
Realizar la glucemia capilar a diario no es un objetivo en sí denante, sobre todo en diabéticos conocidos con tratamiento
mismo. Es una medida útil para mejorar el control glucémico, previo. En la DM tipo 1 puede ser la forma de debut, y no
pero no es el objetivo. El objetivo es que con modificaciones tener ningún desencadenante, pero en un paciente con DM
del estilo de vida y tratamiento farmacológico las glucemias y tratamiento previo hay que descartar fundamentalmente
basales sean inferiores a 130 mg/dl, no que el paciente se infecciones, pancreatitis, y transgresiones dietéticas o far-
las mida. macológicas.
Respuesta: 2 Respuesta: 2
MIR 2011
MIR 2011
73. Una estudiante de 22 años sin antecedentes patoló-
gicos ni uso de medicamentos salvo anovulatorios 74. En la patogenia de la cetoacidosis diabética:
acude a Urgencias por deterioro del estado general
y necesidad de respirar profundamente. Refiere 1. Es deteminante el aumento del umbral renal de glu-
haber perdido peso en los 2-3 últimos días, polidip- cosa.
sia, poliuria y náuseas. No tos ni sensación febril. 2. Existe una menor lipólisis.
Exploración: aspecto de gravedad, presión arterial 3. Existe una reducción en la producción de acetoacetato
100/60 mmHg, respiración profunda y rápida (28 hepático.
rpm), nivel de conciencia conservado, sequedad de 4. Aumenta el aporte de ácidos grasos libres al hígado.
mucosas. No fiebre. Analítica: glucemia 420 mg/dl, 5. Existe una reducción en los niveles de las hormonas de
Na+ 131 mEq/l, K+ normal, pH 7,08, bicarbonato 8 contrarregulación.
mEq/l y cetonuria (+++). ¿Qué respuesta le parece
más correcta?
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La cetoacidosis es una complicación metabólica aguda de cualquier resultado patológico en glucemia basal, SOG o
la DM, generalmente del tipo1, que puede ser la forma de HbA1c debe ser confirmado con una segunda determinación.
debut. En su patogenia es necesaria la combinación de un Así que este paciente, aunque probablemente sea diabético,
déficit de insulina y un aumento, al menos relativo, de gluca- necesita una segunda medición de HbA1c (o una glucemia
gón que estimule la cetogénesis. Los cambios metabólicos se basal, o una SOG) para confirmarlo. Hasta entonces, y dado
deben a dos fenómenos básicos: que no se trata de un paciente de muy alto riesgo (enferme-
a) Descenso de la utilización de glucosa a nivel mitocondrial, dad CV establecida o equivalente) podemos empezar sólo
con aumento de la glucemia (con glucosuria, diuresis os- con medias higiénico-dietéticas. Una vez confirmada/descar-
mótica y deshidratación). tada la diabetes y completado el estudio de riesgo CV, decidi-
b) Aumento de la utilización mitocondrial de ácidos grasos, remos si precisa o no tratamiento hipolipemiante (en caso de
activándose la cetogénesis, por lo que aparece acidosis confirmarse la DM sería necesario comenzar con estatinas).
metabólica con anión GAP elevado.
La elevación de hormonas contrarreguladoras aumenta la Respuesta: 3
gluconeogénesis hepática y la glucogenólisis, contribuyendo
a la elevación de la glucemia. Además aparece un aumento
de lipólisis a nivel adipocitario, liberando ácidos grasos a
sangre y aumentando así su aporte al hígado y músculo. MIR 2010
Por todo esto, la única opción correcta es la 4: “aumenta el 4. Pregunta vinculada a la imagen n.º 2.
aporte de ácidos grasos libres al hígado”.
La enferma ingresa en el Hospital. Tras la estabili-
Respuesta: 4 zación de proceso agudo, se inicia la alimentación
oral. ¿Cuál cree que sería la estrategia más adecua-
da para el control de la diabetes mellitus?
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Se trata de una pregunta atípica sobre el tratamiento de la que la mortalidad del cuadro es muy elevada (alrededor del
diabetes, pues no habla del tratamiento ambulatorio, sino 50%, en relación con la patología subyacente, respuesta 3
del manejo del paciente hospitalizado. El cuadro agudo que verdadera). La cetoacidosis, en cambio, tiene una mortalidad
motiva el ingreso condiciona cambios en el tratamiento de baja (<5%). Después de una descompensación hipergluce-
la diabetes. Por un lado, puede suponer en sí mismo una mia grave puede ser necesario mantener la insulina al alta.
contraindicación temporal para el antidiabético oral (ADO), Aunque con la cetoacidosis es casi imperativo (es un signo
obligando a sustituirlo. En general, cualquier estrés inter- de insulinopenia), en el coma hipersomolar es opcional, y
currente por patología médica o quirúrgica que motive un dependerá principalmente de cuál fuera el control glucémico
ingreso contraindica el uso de ADO, sobre todo secretagogos previo al episodio actual (opción 2 discutible, pero la opción
y metformina. Por otro lado, los procesos agudos graves 3 es claramente verdadera).
suelen producir importantes alteraciones en las cifras de
glucemia en los diabéticos, dificultando enormemente su Respuesta: 3
control. Además, se ha visto que el mantenimiento de la
glucemia dentro de los límites normales mejora el pronóstico
del paciente. En estos casos, la insulina es el método más
rápido, seguro y efectivo para controlar la glucemia. Por todo MIR 2010
esto, es habitual en la práctica clínica sustituir el tratamiento
75. ¿Cuál de los siguientes fármacos emplearía en pri-
antidiabético ambulatorio en el paciente con DM2, por una mer lugar al establecer el diagnóstico de diabetes
pauta de insulina lenta basal más insulina rápida de rescate mellitus tipo 2 en un paciente con antecedentes de
mientras dure el proceso agudo. Finalizado éste, el paciente
ED
HTA, obesidad e insuficiencia cardiaca?
se va de alta con su tratamiento antidiabético habitual (res-
puesta 4 correcta). 1. Rosiglitazona.
2. Sulfonilureas.
Respuesta: 4 3. Repaglinida.
4. Metformina.
5. Vildagliptina.
MIR 2010
74. Un paciente con coma hiperglicémico hiperosmolar Para el MIR es necesario conocer las distintas familias de
no cetósico: antidiabéticos orales (ADO), sus indicaciones y contraindi-
caciones. El ADO de primera elección salvo que haya alguna
1. Suele presentar respiración de Kussmaul. contraindicación es siempre la metformina, que además
2. Implica la necesidad de posterior tratamiento con insu- está especialmente indicada en pacientes con obesidad o
lina al solucionarse el cuadro. sobrepeso con resistencia insulínica (respuesta 4 correcta).
3. Tiene un elevado riesgo de mortalidad. Recuerde que la metformina puede causar acidosis láctica,
4. Para su diagnóstico es necesaria la existencia de una y que sus contraindicaciones son las cuatro insuficiencias
osmolaridad eficaz superior a 280.
(hepática, respiratoria, renal y cardiaca) y cualquier situación
5. Precisa un aporte elevado de bicarbonato para su tra-
tamiento. que aumente el riesgo de acidosis láctica (pacientes alcohó-
licos). Esta pregunta fue muy polémica porque el paciente
tiene antecedentes de insuficiencia cardiaca. Sin embargo,
es la descompensación aguda de la insuficiencia cardiaca la
Las complicaciones metabólicas agudas de la DM son tres: que contraindica su uso, no la situación estable. En este caso,
la hipoglucemia, la cetoacidosis diabética y la hiperglucemia el enunciado sólo habla de antecedentes de IC (descompen-
hiperosmolar (no cetósica). La hiperglucemia hiperosmolar sación previa ya resuelta), por lo que la metformina sigue
no cetósica se produce porque la insulina no es capaz de siendo el ADO de elección.
controlar los niveles de glucemia, que se acumulan y produ-
cen un gran aumento de la osmolaridad plasmática (valores Respuesta: 4
normales 275-290 mOsm, respuesta 4 falsa). A diferencia
de la cetoacidosis, no hay acúmulo de cuerpos cetónicos,
por lo que no suele haber acidosis metabólica (pH normal o
levemente disminuido). La ausencia de acidosis hace inne- MIR 2009
cesario el tratamiento con bicarbonato (respuesta 5 falsa) 71. Un paciente de 70 años con obesidad moderada
en la mayoría de los casos. La respiración de Kussmaul es que padece Diabetes mellitus tipo 2, con función
una taquipnea que intenta compensar la acidosis metabóli- renal conservada, no consigue un control adecuado
ca, por lo que suele estar presente en la cetoacidosis, pero de los valores de glucemia pre y postprandial (glu-
ausente en el coma hiperosmolar (respuesta 1 falsa). El cemias capilares de 200 a 250 mg/dl) con dieta y
coma hiperosmolar se da en ancianos como consecuencia medidas higienicodietéticas. Señale la elección más
de procesos graves que se superponen a su DM2, por lo adecuada:
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1. Metformina.
2. Dieta estricta hipocalórica e inhibidores de la alfaglu- • En pacientes asintomáticos, al menos dos determinaciones
cosidasa. patológicas, ya sean del mismo test o combinación de dos
3. Tiazolidinadionas. pruebas:
4. Insulinoterapia. - Glucemia basal mayor o igual a 12 6.
5. Empleo de dos antidiabéticos orales, o un antidiabé- - Glucemia tras 2 horas de sobrecarga oral mayor o igual
tico oral más insulinoterapia. a 200.
- Hemoglobina glicosilada mayor o igual a 6,5%.
Independientemente de no ser diabética, por su situación de
En el paciente diabético tipo 2 en el que no se consigue un prediabetes y su obesidad (IMC >30) parece evidente que lo
correcto control glucémico (el objetivo es <130 de glucemia mejor será que cambie de estilo de vida (opción 2 correcta),
basal, y <180 de glucemia postprandial) pese a las medidas pues si no lo hace a la larga acabará desarrollando diabetes.
higienicodietéticas, se deben iniciar antidiabéticos orales, También se tendrá que revisar la glucemia basal y hacer
y el fármaco de primera elección en cualquier paciente (y screening de diabetes anualmente, pero no necesariamente
especialmente si es obeso) es la metformina (respuesta 1 SOG, y además lo prioritario será que cambie el estilo de vida
correcta). En cuanto a la metformina, actúa mejorando la (opción 4 falsa).
sensibilidad hepática a la insulina (las glitazonas mejoran la
sensibilidad periférica -músculo y grasa- pero no la hepática), Respuesta: 2
y es especialmente efectiva en pacientes obesos. Su efecto
adverso más frecuente son las molestias digestivas, pero el
más típico (y raro) es la acidosis láctica. En la diabetes tipo
2 el tratamiento se inicia siempre con medidas higienicodie-
MIR 2009
téticas y casi siempre metfomina desde el inicio, pero si al
254. ¿Cuál de las siguientes es la principal causa de
momento del diagnóstico la glucemia basal es >300-350 mg/
muerte en los diabéticos?
dL o tiene clínica cardinal, debería valorarse además insulina
basal hasta estabilizar al paciente. 1. La macroangiopatía.
2. Las complicaciones renales glomerulares.
Respuesta: 1 3. La desnutrición.
4. Infecciones cutáneas purulentas.
5. La cetoacidosis.
MIR 2009
72. Una mujer de 29 años es enviada a la consulta para Pregunta teórica pura: la causa más frecuente de muerte
valoración y para descartar una diabetes mellitus. es la macroangiopatía diabética y principalmente por IAM
Como antecedentes familiares, su madre y una tía (opción 1 correcta).
son diabéticas. Ella tuvo una diabetes gestacional
con parto sin problemas. Su talla es de 167 cms y Respuesta: 1
su peso de 92 kg; IMC de 34. Aporta una analítica
con una glucemia al azar de 135 mg/dl. El test de
tolerancia con 75 g de glucosa oral muestra una
glucemia en ayunas de 112 mg/dl, con valor a las 2
horas de 178 mg/dl. ¿Cuál de las siguientes actua-
ciones es la mejor para esta paciente? Tema 6. Metabolismo del calcio
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Asignatura · Endocrinología
Respuesta: 1
MIR 2019
93. Una mujer de 55 años asintomática con diagnóstico MIR 2016
de hiperparatiroidismo primario. Acude a la con-
ED
88. En unos análisis de rutina de una mujer de 59 años,
sulta con una calcemia de 12 mg/dL y litiasis renal fumadora de 20 cigarrillos/día desde hace 25 años,
demostrada con ecografía. ¿Qué debemos aconse- se detecta una hipercalcemia de 11,3 mg/dL con un
jar a la paciente? fósforo de 3,4 mg/dL. NO resultaría eficiente de
entrada:
1. Realizar seguimiento anual de calcemia y pautar trata-
miento con cinacalcet. 1. Determinar niveles séricos de PTH.
2. Realizar balance calcio-fósforo en la orina. 2. Determinar niveles séricos de vitamina D.
3. Analizar el aclaramiento de creatinina y revalorar a la 3. Determinación de hidroxiprolinuria.
paciente al año. 4. Una radiografía simple de tórax.
4. Completar su estudio con una gammagrafía Sesta
MIBI-Spect y preparar a la enferma para una paratiroi-
dectomía programada.
La excreción urinaria de hidroxiprolina es un marcador
del metabolismo óseo que en ocasiones se utiliza para el
seguimiento de las enfermedades óseas (Paget, osteopo-
Pregunta relativamente directa sobre el tratamiento del
rosis, hiperparatiroidismo 1.º…). Sin embargo, su escasa
hiperparatiroidismo primario. En mayores de 50 años, la pre-
especificidad lo hace poco útil para el estudio diagnóstico
sencia de litiasis renales o una calcemia mayor a 1 mg/dL por
de la hipercalcemia. No es necesario sin embargo conocer
encima del límite superior de la normalidad son indicaciones
este parámetro, ya que la pregunta se responde por descar-
de cirugía (opción 4 correcta).
te. La PTH y vitamina D juegan un papel fundamental en la
regulación del calcio, y su exceso es causa de hipercalcemia.
Respuesta: 4
Existen múltiples patologías causantes de hipercalcemia con
afectación torácica o pulmonar (linfomas, sarcoidosis, neo-
plasias...) por lo que una radiografía simple es una prueba
barata, disponible y rentable.
MIR 2018
95. Mujer de 45 años de edad que acude al servicio de Respuesta: 3
urgencias por cuadro confusional que se acompaña
de disfonía. A la exploración presenta masa palpa-
ble en el cuello y en el análisis de sangre cifras de
calcio plasmático de 15 mg/dL (normal hasta 10,2
mg/dL). Ante estos hallazgos, ¿cuál de los siguiente MIR 2014
diagnósticos debe sospecharse? 100. Paciente de 54 años de edad, con una ingesta etílica
de 110 g/día, que ingresa por un cuadro de diarrea
1. Carcinoma paratiroideo. crónica y con la aparición en los últimos días de
2. Carcinoma medular de tiroides. calambres musculares. En la analítica destaca gluco-
3. MEN tipo I. sa 320 mg/dl, Urea 25 mg/dl, Creatinina 0,75 mg/dl,
4. Adenoma de paratiroides. Potasio 2,5 mmol/l (3,5-5,1), Calcio 2,0 mmol/l (2,2-
2,5), Fósforo 0,52 mmol/l (0,87-1,55) Magnesio 0,25
mmol/l (0,66-0,99) y Albúmina de 28 g/l (35- 52).
¿Con qué iniciaría el tratamiento?
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Asignatura · Endocrinología
ED
ticoides, pero son de segunda línea. ¡Recuerde! La causa
más frecuente de hipercalcemia es el hiperparatiroidismo 1.º, 226. Durante el ayuno nocturno, la principal fuente de
salvo en el paciente hospitalizado en el que es la tumoral. glucosa sanguínea es:
Respuesta: 2
Pregunta directa y teórica, fácil si se ha estudiado en algún
momento. La metabolización de 1 gramo de grasa genera 9
kcal, frente a las 4 kcal que general los hidratos de carbono
y las proteínas. MIR 2018
46. El ser humano NO puede:
Respuesta: 3
1. Convertir glucosa en lactato.
2. Transformar hidratos de carbono en ácidos grasos.
3. Transformar ácidos grasos en hidratos de carbono.
4. Convertir piruvato en glucosa.
MIR 2019
92. Una mujer de 17 años diagnosticada de anorexia
nerviosa restrictiva ingresa en el hospital para el
tratamiento de su cuadro de desnutrición. A los Pregunta de bioquímica básica sobre el metabolismo glucídi-
pocos días presenta disnea de medianos esfuerzos co, razonable con técnica MIR. Nos preguntan cuál de esas
y edemas bilaterales hasta tercio medio de las pier- rutas metabólicas no existe en el ser humano. La conversión
nas que dejan fóvea. Su médico piensa que puede de piruvato en glucosa es parte de la gluconeogénesis, y la
presentar un síndrome de realimentación y solicita conversión de glucosa en lactato es parte del metabolismo
una analítica. De las siguientes posibilidades, ¿cuál
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
anaerobio, dato que podía recordarse o no. Pero la 2 y la 3 da glucógeno hacia glucosa-1-fosfato (G1P), que después se
se contradicen directamente, lo que aumenta la probabilidad trasforma en glucosa-6-fosfato (G6P). En el músculo, como
de que una sea falsa. En concreto, el ser humano puede con- el objetivo es aprovechar la glucosa para generar energía, la
vertir los carbohidratos en grasas (todos somos consciente de G6P pasa a la mitocondria. En el hígado, como el objetivo
que los azúcares refinados engordan), pero no es capaz de es liberar glucosa hacia el cuerpo para que sea utilizada, la
convertir ácidos grasos en hidratos de carbono, lo que es una glucosa-fosfatasa elimina el fosfato y se libera a la sangre.
pena pues sería muy conveniente como diana terapéutica Las glucogenosis son enfermedades por depósito de glucóge-
contra la obesidad. no. Afectan básicamente a músculo (intolerancia al ejercicio,
Respuesta: 3 tendencia a rabdomiólisis) y/o al hígado (hepatomegalia,
hipoglucemia). La alteración de la enzima desramificante
del glucógeno (enfermedad Pompe, con deposito lisosomal)
provoca glucogenosis hepática, muscular y cardíaca. La
MIR 2018 afectación de la glucosa-6-fosfatasa (enfermedad de von
47. El glucógeno es un polisacárido ramificado de alto
Gierke) o de la fosforilasa hepática (enfermedad de Hers)
peso molecular formado por moléculas de glucosa cursan con afectación hepática, mientras que la afectación
unidas entre sí por enlaces alfa-1,4 que forman lar- de la fosforilasa muscular (enfermedad de McArdle) provoca
gas cadenas que se ramifican cada 12-18 unidades afectación muscular.
por enlaces alfa-1,6. En relación al metabolismo del
glucógeno, ¿cuál es la respuesta FALSA? Respuesta: 3
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Asignatura · Endocrinología
ED
uso del aparato digestivo, por lo que la nutrición enteral sería
Respuesta: 3 de elección. El íleo paralítico prolongado supone, por tanto,
la única indicación para recurrir la nutrición parenteral.
Respuesta: 3
MIR 2017
93. Mujer de 43 años intervenida hace 6 años de obe-
sidad mórbida mediante una técnica de derivación
biliopancreática. Ha perdido un 75% del exceso de
peso y mantiene una dieta oral de 1500 Kcal sin nin- MIR 2014
gún problema en su tolerancia. Señale qué suple- 230. En la técnica del bypass gástrico laparoscópico para
mentación NO sería necesaria en esta paciente: el tratamiento de la obesidad mórbida, ¿cuál de las
siguientes afirmaciones es FALSA?
1. Hierro.
2. Calcio 1. Se trata de una intervención que combina la restricción
3. Vitamina D. gástrica con la malabsorción intestinal.
4. Suplemento proteico. 2. Está indicada en pacientes con Índices de Masa Corpo-
ral entre 30 y 35 asociada a comorbilidad como hiper-
tensión, diabetes, artrosis, apnea del sueño.
3. Es la técnica quirúrgica más empleada en el trata-
Pregunta relativamente sencilla. Tenemos una paciente miento de la obesidad mórbida.
operada de obesidad mórbida, con una cirugía de derivación 4. La longitud del asa gastroyeyunal (o asa de Roux) en
biliopancreática, que reduce la superficie de absorción del esta técnica, varía en función del Indice de Masa Cor-
intestino delgado. Esta paciente corre riesgo de malabsorción poral del paciente.
de sustancias que se absorben en intestino delgado proximal, 5. Es necesario realizar una gastroscopia siempre como
como pueden ser las vitaminas liposolubles (A, E, D, K) el parte del estudio preoperatorio.
hierro o el calcio. En cambio, no debería tener problemas de
absorción de B12 o proteínas al absorberse más distalmente.
Pregunta de dificultad media-baja que fue finalmente anu-
Respuesta: 4 lada por el Ministerio. Se trata de una pregunta sobre el
bypass gástrico en la obesidad mórbida. La cirugía bariátrica
está indicada cuando el IMC es mayor de 40 kg/m2 o mayor
de 35 kg/m2 en los casos en los que existen comorbilidades
asociadas. En el caso de un IMC entre 30 y 35 kg/m2 se tra-
MIR 2016 taría de cirugía metabólica (no cirugía bariátrica) y sólo se
87. En un paciente hospitalizado que no es capaz de podría considerar para el tratamiento de la diabetes tipo II.
alimentarse por vía oral durante más de 6 días, ¿en Por esta razón inicialmente el Ministerio dio como incorrecta
cuál de las situaciones clínicas siguientes hemos de la opción 2. Sin embargo, es falso que siempre haya que
usar necesariamente nutrición parenteral?
hacer una gastroscopia antes de la cirugía (opción 5 también
incorrecta), por lo que finalmente la pregunta se anuló.
Muchas guías recomiendan realizar esta prueba para valorar
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1. Orlistat.
la anatomía y descartar patología gástrica, pero no todo el 2. Topiramato.
mundo está de acuerdo y en algunos centros sólo se realiza 3. Sibutramina.
en pacientes seleccionados. El bypass gástrico es la técnica 4. Liraglutida.
quirúrgica más utilizada para el tratamiento de la obesidad 5. Metfomina.
mórbida (opción 3 correcta) y se trata de una técnica mixta
(opción 1 correcta). El componente malabsortivo depende de
la longitud de las diferentes asas usadas para la reconstruc-
ción del tránsito intestinal, por lo que muchos autores varían Todos los fármacos citados son útiles frente a la obesidad,
esta longitud según el IMC del paciente (opción 4 correcta). pero el único de ellos que disminuye la absorción de las
grasas de la dieta es el orlistat, que es un inhibidor de la
Respuesta: A lipasa intestinal (opción 1 correcta). Topiramato reduce el
picoteo y los atracones por la pérdida de control de impulsos.
Sibutramina es un anorexigeno; está retirado del mercado
español pues empeora el riesgo cardiovascular. Metformina
provoca leve pérdida de peso, no demasiado significativa, y
MIR 2013
no se usa como tratamiento de la obesidad en monoterapia.
64. Un paciente con soporte nutricional enteral, pre-
Liraglutide provoca saciedad precoz y pérdida de apetito y
senta a las 72 horas de iniciar la nutrición enteral,
una analítica que muestra una hipofosforemia e se asocia a pérdida significativa de peso. Está especialmente
hipopotasemia, con clínica de insuficiencia cardiaca. indicado en obesidad asociada a DM, aunque actualmente
El paciente es diagnosticado de síndrome de reali- puede utilizarse incluso en obesos no diabéticos.
mentación. Indique cuál de los siguientes factores
NO se considera de riesgo para que un paciente Respuesta: 1
presente este cuadro:
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Asignatura · Endocrinología
ED
alto riesgo cardiovascular y el objetivo en cuanto a co-
En un adulto joven con dislipemia significativa y anteceden- lesterol LDL debe ser <100 mg/dL.
tes familiares hay que sospechar una dislipemia primaria 3. No hay evidencia suficiente de que niveles bajos de
colesterol HDL supongan un factor de riesgo cardio-
o hereditaria. La ausencia de xantomas, y la presencia de
vascular.
hipercolesterolemia con hipertrigliceridemia sugieren fuerte- 4. Lo importante en el riesgo asociado a hipertensión ar-
mente una hiperlipemia familiar combinada. terial es que mejora cuando se reduce la presión arte-
rial independientemente del tipo de fármaco utilizado.
Respuesta: 3 5. La existencia de enfermedad coronaria en la familia es
un factor de riesgo para el paciente.
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Asignatura · Endocrinología
ED
lesión de órgano diana en tanto que aunque hay daño vascu- el padre, no se puede establecer fehacientemente el diag-
lar no hay datos de isquemia a nivel de otros órganos. Dado nóstico. Es una enfermedad autosómica codominante. Eleva
que el GIM no está universalmente disponible, a día de hoy el colesterol LDL por alteración del receptor LDL hepático,
se usa el índice tobillo-brazo como lesión de órgano diana a que impide su retirada de la sangre. No altera los niveles de
nivel vascular, por su mayor disponibilidad. triglicéridos (respuesta 3 falsa, es una hipercolesterolemia,
La hemoglobina glicada no es una lesión de órgano diana, no una hiperlipemia mixta). Aumenta enormemente el riesgo
es simplemente un parámetro de control de la diabetes, pero cardiovascular, siendo frecuentes los fenómenos isquémicos
su alteración no implica la presencia de lesiones viscerales. precoces si no se hace tratamiento. El tratamiento se inicia
con estatinas, pero generalmente dados los niveles tan altos
Respuesta: 5 de colesterolemia se precisa tratamiento combinado con eze-
timibe (inhibidor de la absorción intestinal de colesterol) para
alcanzar los objetivos de control. En los casos más graves se
están utilizando con éxito los inhibidores de la PCSK9.
MIR 2012
89. Hombre de 34 años remitido a la consulta por pre- Respuesta: 3
sentar cifras de colesterol LDL superiores a 250 mg/
dl, de forma persistente. El paciente se encuentra
asintomático pero en la exploración se aprecia la
presencia de manchas induradas blanquecinas en
codos, rodillas y párpados. Su TA es de 135/85 MIR 2010
mmHg. Su padre murió de un infarto de miocardio 78. El ejercicio físico es muy útil en la prevención de la
a la edad de 48 años. En la analítica, realizada en enfermedad cardiovascular porque:
ayunas, destaca un colesterol total de 346 mg/dl,
un LDL colesterol de 278 mg/dl, un HDL colesterol 1. Reduce la glucemia y la tensión arterial.
de 42 mg/dl, unos triglicéridos de 130 mg/dl y una 2. Evita el riesgo de taquiarritmias, incluso después de un
glucosa de 93 mg/dl. Respecto a la enfermedad que infarto de miocardio reciente.
padece este paciente, una de las siguientes afirma- 3. Es aplicable en cualquier situación de prevención pri-
ciones es FALSA. Señale cuál: maria como de prevención secundaria.
4. Aumenta mucho las concentraciones de colesterol
1. Se trata de una enfermedad hereditaria autosómica HDL, aunque eleve un poco las concentraciones de
codominante, con una alta penetrancia, por lo que es colesterol LDL.
frecuente que alguno de los progenitores y hermanos 5. Reduce el consumo muscular de oxígeno.
del individuo la padezcan también.
2. El trastorno genético afecta al gen que codifica el re-
ceptor del LDL colesterol y se han descrito más de 900
mutaciones.
3. El trastorno genético afecta también a la síntesis de los
triglicéridos, provocando en las fases avanzadas de la
enfermedad, un incremento de los mismos, que suele
ser superior a los 500 mg/dl.
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Asignatura · Endocrinología
MIR 2014
La neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN 2) incluye
99. Una mujer de 45 años acude a la consulta remitida
desde Cirugía con el diagnóstico de un tumor neu-
CArcinoma medular de tiroides, FEocromocitoma e hiper-
roendocrino diagnosticado tras pancreatectomía PARAtiroidismo (regla mnemotécnica: “CAFÉ PARA 2”). La
parcial por un tumor de 2 cm en cola del páncreas. localización del feocromocitoma suele ser intraadrenal, y
El tumor había sido detectado de forma casual en característicamente con mayor producción de adrenalina que
una TC abdominal solicitada para completar el estu- noradrenalina. Los carcinomas medulares de tiroides suelen
dio de un quiste simple hepático. Interrogando a la ser bilaterales, multicéntricos y agresivos. El responsable
paciente destacan como antecedentes reglas irre- genético es el protooncogén RET (cromosoma 10), y su
gulares, estando en amenorrea desde hace 6 meses, determinación es clave para el screening familiar (respuesta
y cólicos renoureterales de repetición desde los 20
3 correcta).
años de edad por los que ha precisado litotricia en
varias ocasiones. Además presenta antecedentes
familiares de cólicos renoureterales. ¿Cuál es su Respuesta: 3
sospecha diagnóstica?
ED
5. Un tumor neuroendocrino productor de PTH. 1. Tumores hipofisarios, hiperparatiroidismo y síndrome
de Zollinger-Ellison.
2. Hiperparatiroidismo. feocromocitoma y carcinoma me-
dular de tiroides.
Nos presentan una paciente con un tumor neuroendocrino 3. Hiperparatiroidismo, cáncer microcítico de pulmón y
pancreático y nefrolitiasis con historia familiar de cólicos tumor carcinoide.
renoureterales (lo que nos hace sospechar un hiperpara- 4. Insulinoma, tumor de células claras renal y hepatocar-
tiroidismo primario). Todo ello indica la presencia de una cinoma.
neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo 1 (tumores hipofi- 5. Carcinoma medular de tiroides, insulinoma y glioblas-
toma.
sarios, neuroendocrinos pancreáticos e hiperparatiroidismo
primario). Es probable que las reglas irregulares estén en
relación con hipogonadismo hipofisario (prolactinoma o
tumor compresor). Pregunta teórica directa. El MEN 1 o síndrome de Wermer
asocia tres tumores: tumores de paratiroides, de islotes pan-
Respuesta: 1 creáticos (p. ej., puede provocar un síndrome de Zollinger-
Ellison) y de hipófisis.
El MEN tipo 2a asocia carcinoma medular de tiroides, feocro-
mocitoma y tumores de paratiroides. El MEN tipo 2b asocia,
además de las características del MEN 2a, ganglioneuromas
y hábito marfanoide.
MIR 2013 Respuesta: 1
63. En relación con la neoplasia endocrina múltiple tipo
2 indique la afirmación cierta:
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Respuesta: 2
Pregunta fácil. El tumor carcinoide se puede localizar con la
gammagrafía con octreótido, que va a ser la mejor prueba
para localizar el tumor primario (apendicular, bronquial,
pancreático) y ver su extensión a distancia. La TC es mejor
para evaluar infiltración de estructuras locales, pero la gam-
magrafía es de elección.
Respuesta: 3
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Asignatura · Endocrinología
ED
falsa es la opción 4.
Respuesta: 5
Respuesta: 4
MIR 2013
60. ¿Cuál de las siguientes variables NO es característi-
ca del Síndrome Metabólico?
Respuesta: 2
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Asignatura
Estadística y Epidemiología
Autores: Eduardo Franco Díez, H. U. Ramón y Cajal (Madrid). Héctor Manjón Rubio, H. U. Ramón y Cajal (Madrid). Julio Sesma Romero, H. G. U.
de Alicante (Alicante). Carlos Corrales Benítez, H. U. La Paz (Madrid). Pablo Barrio Giménez, H. Clinic (Barcelona). Ángel Aledo-Serrano, H. Ruber
Internacional (Madrid).
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Cuando manejamos variables cuantitativas (edad), tenemos La curtosis es una medida que refleja la morfología de una
que expresarlas con medidas de tendencia central (media en distribución, en cuanto a su grado de “apuntamiento” (si
este caso, que pueden o no coincidir en ambos grupos) y de la forma es “picuda” o “aplanada”). Se considera que la
dispersión (respuesta 3 correcta). Para poder afirmar que los distribución normal es “mesocúrtica” (coeficiente de curtosis
dos grupos no difieren en cuanto a la edad se realizaría una de Fisher = 0). Una distribución leptocúrtica (curtosis >0)
comparación (contraste de hipótesis) obteniéndose una “p”, tiene mayor concentración de observaciones en el centro
viendo así si las diferencias observadas se deben o no al azar (más picuda) y en los extremos (colas más largas), mientras
(respuestas 1 y 5 falsas). que una distribución platicúrtica (curtosis <0) tiene poca
concentración de observaciones en el centro y los extremos y
Respuesta: 3 más concentración de observaciones en valores intermedios
(distribución aplanada y con colas laterales cortas).
Respuesta: 4
MIR 2013
175. En una población, el valor medio del colesterol total
es de 216 mg/dl, con una desviación típica de 5 mg/
dl. El porcentaje de personas cuyo nivel de coleste- MIR 2012
rol es mayor de 226 mg/dl es, aproximadamente:
186. Va a realizar un ensayo clínico aleatorizado para
comparar la eficacia de dos tratamientos para dejar
1. El 0,025%.
de fumar. Como cree que el sexo puede influir en el
2. El 0,5%.
resultado, le gustaría asegurar que la proporción de
3. El 2,5%.
hombres y mujeres es similar en los dos grupos de
4. El 5%.
tratamiento. ¿Qué tipo de aleatorización utilizaría?
5. El 10%.
1. Aleatorización por bloques.
2. Aleatorización estratificada.
3. No es necesaria la aleatorización si aseguramos el co-
Pregunta de dificultad intermedia sobre la distribución nor- rrecto enmascaramiento del tratamiento.
mal aplicada a estadística descriptiva. Nos piden indicar qué 4. Aleatorización por centros.
porcentaje de una distribución está por encima del valor 5. Aleatorización simple.
medio + 2 veces la desviación típica (216 mg/dl + 2 · 5 mg/
dl = 226 mg/dl). El intervalo media +/- 2 veces la desviación
típica encierra el 95% central de las observaciones. Así, un
Estamos ante una pregunta en la que se trata de realizar
5% de las observaciones estarán fuera de dicho intervalo.
grupos de muestreo según una característica que pensamos
Al ser un intervalo simétrico, la mitad de las observaciones
a priori que podría provocar diferencias en los resultados, en
fuera del intervalo estarán a la izquierda de éste (2,5%), y la
este caso el sexo. Esto se denomina estratificar, por lo que la
otra mitad a su derecha (2,5%). Por lo tanto, por encima del
opción correcta es la 2.
valor 226 mg/dl (límite superior del intervalo que encierra el
95% de la distribución) habrá un 2,5% de las observaciones.
Respuesta: 2
Respuesta: 3
MIR 2011
MIR 2013 173. Un estudio informa que la mediana de supervi-
vencia de los pacientes después del diagnóstico de
177. ¿Cuál de los siguientes parámetros mide el apunta-
cierto tipo de cáncer es de 6 años. ¿Esto quiere decir
miento de una distribución?
que?
1. El coeficiente de Fisher.
1. No hay ningún paciente que sobreviva menos de 6
2. Los cuartiles.
años.
3. La varianza.
2. La mitad de los pacientes sobreviven aproximada-
4. La curtosis.
mente 6 años.
5. La amplitud.
3. El valor esperado del tiempo de supervivencia es 6
años.
4. No hay ningún paciente que sobreviva más de 6 años.
5. La mitad de los pacientes sobreviven más de 6 años.
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Asignatura · Estadística y Epidemiología
La mediana equivale el percentil 50, esto es, indica el valor Pregunta que no debemos fallar sobre un concepto básico
de la distribución en el cual la mitad de las observaciones se en la estadística, como son los distintos tipos de variables.
quedan por encima (>), y la otra mitad por debajo o igual de Las variables se pueden dividir en cualitativas y cuantitativas:
dicho valor (< ó =). 1. Variables cualitativas:
Por lo tanto, si nos dicen que la mediana de supervivencia es Los valores son no numéricos. Se subdivide en:
de 6 meses, indica que la mitad de los pacientes sobreviven - Ordinales: como su nombre indica, los valores siguen un
más de 6 meses, y la otra mitad menos o igual a 6 meses. Por orden (un ejemplo muy típico es el grado de dolor, que
ello, la respuesta correcta es la 5. se determina con escalas).
- Nominales: los valores no siguen un orden determinado
Respuesta: 5 (sexo, color de piel).
- Se subdivide a su vez en dicotómicas (sólo existen dos
posibles valores, p. ej., sexo, presencia o no de una
determinada enfermedad) o no dicotómicas (pueden
MIR 2010 existir más de dos valores, p. ej., color de ojos).
178. ¿Cuál de los siguientes índices NO es una medida de 2. Variables cuantitativas:
dispersión? Los valores que adopta la variable son numéricos. Se sub-
divide en:
1. Desviación estándar. - Discretas: sólo pueden existir como variables números
2. Varianza. enteros (número de hijos).
3. Rango de amplitud. - Continuas: pueden existir decimales (peso, talla, tem-
4. Desviación media. peratura).
5. Mediana.
Con todo esto, vemos que la presencia o no de hemorragia
digestiva, es decir, Sí hemorragia versus No hemorragia,
pertenece a las variables cualititativas nominales dico-
Las medidas de tendencia central son las que nos indican tómicas, o, como dice la respuesta, binarias (respuesta 4
en torno a qué valores se agrupan los valores de nuestra correcta).
ET
variable. Son la media, la mediana y la moda. Las medidas
de dispersión son las que nos indican de forma escueta si Respuesta: 4
los valores en una distribución se alejan mucho o poco de
los valores centrales. Son la varianza, la desviación media,
la desviación estándar y el rango. Por tanto, la respuesta es
la 5, ya que la mediana es una medida de tendencia central. MIR 2009
La desviación media, que no se menciona en el manual, es 210. Hemos realizado un estudio de investigación en
la media de las diferencias en valor absoluto de los valores una determinada área de salud en el que se han
a la media. En cualquier caso es una medida poco útil en incluido 500 pacientes con hipertensión arterial
mediante un muestreo de casos consecutivos. Este
estadística; baste con saber que es una medida de dispersión.
tipo de muestreo consiste en:
Respuesta: 5 1. Escoger “a dedo” a los individuos entre la población
accesible que se suponen más apropiados para partici-
par en el estudio.
2. Dividir a la población en subgrupos de acuerdo a cier-
tas características, y escoger una muestra al azar de
MIR 2009 cada uno de esos grupos.
193. Se realiza un estudio para determinar si se produce 3. Enumerar cada unidad de la población accesible y se-
o no hemorragia digestiva con un determinado tipo leccionar una muestra al azar.
de tratamiento. En este caso la variable principal 4. Elegir a cada individuo que cumpla con los criterios de
del estudio es de tipo? selección del estudio dentro de un intervalo de tiempo
específico o hasta alcanzar un determinado número.
1. Cualitativo continuo. 5. Extraer una muestra al azar a partir de agrupaciones
2. Categórico ordinal. naturales de individuos dentro de la población.
3. Categórico discreto.
4. Cualitativo binario.
5. Categórico dependiente.
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Existen dos técnicas de muestreo; el muestreo probabilístico El error estándar de la media es la medida de dispersión que
abarca una serie de técnicas que tienen en común utilizar utilizamos en la estadística inferencial. Se calcula a partir
algún procedimiento de selección aleatoria, de modo que de la desviación típica (desviación estándar) obtenida de
todos los individuos de la población de estudio tienen una la muestra que hemos utilizado y del número de sujetos de
misma probabilidad de ser incluidos en la muestra, siendo nuestra muestra ("n") a partir de la fórmula: eem = σ/√n,
ésta determinada por azar, y por tanto es más probable que donde el denominador es una raíz cuadrada. Por ejemplo, si
las muestras obtenidas sean representativas. El muestreo no n = 4 y σ = 8 → eem = 8/√4 = 4; (si multiplicamos n por 4
probabilístico selecciona la muestra con métodos en los que → n = 16 y σ = 8) → eem = 8/√16 = 2. El eem ha pasado
no interviene el azar y por eso su desventaja es que los indi- de 4 a 2, se visto dividido por 2: a medida que aumenta la
viduos no tienen la misma probabilidad de ser incluidos en el n disminuye el eem, con lo que podemos inferir datos con
estudio y no se asegura la representatividad de la muestra. mayor precisión.
Entre los primeros tenemos el muestreo aleatorio simple en
el que cada individuo tiene la misma probabilidad de ser Respuesta: 2
escogido (opción 3); el muestreo estratificado en el que la
población se divide en dos o más subgrupos excluyentes
entre sí en función de cierta variable que interese controlar
por poder actuar como factor de confusión y seguidamente MIR 2019
se extrae aleatoriamente una muestra de tamaño propor- 123. Si repetimos indefinidamente un estudio aleatori-
cional en cada subgrupo o estrato (opción 2); el muestreo zado y no sesgado, ¿qué ocurre con el intervalo de
polietápico en el que se seleccionan unidades primarias de confianza al 95% del efecto de la intervención?
muestreo de una población (ej: escuelas) y posteriormente
se seleccionan dentro de esas unidades primarias, unidades 1. Contiene el efecto que tiene la intervención en el 95%
secundarias (niños) y así sucesivamente (opción 5) (si en de los casos (o pacientes).
este último tipo es un muestreo de dos etapas y se incluyen 2. Incluye el 95% de los efectos poblacionales.
todas las unidades secundarias de una unidad primaria se 3. Incluye el 95% de los efectos muestrales.
denomina muestreo por conglomerados, como ejemplo, 4. Incluye el efecto poblacional en el 95% de los estu-
todos los niños de una escuela). Y el último tipo de muestreo dios.
probabilístico es el muestreo sistemático en el que se halla
una constante de muestreo k, de manera que el primer indi-
viduo se elige al azar y después se elige sistemáticamente
Los intervalos de confianza incluyen los resultados de una
uno de cada k individuos según algún factor que los ordene.
teórica simulación en la que seleccionan infinitas muestras
Dentro de los tipos de muestreo no probabilístico tenemos al
de la población, y en cada muestra se realiza un estudio
muestreo de casos consecutivos, en el que se selecciona a los
y se obtiene la media de nuestra variable objetivo. Así, el
sujetos que cumplen criterios de inclusión especificados en el
intervalo de confianza del 95% (media ± 2 · eem) recogerá
protocolo (opción 4). Esta es la técnica más utilizada en los
los valores que tomará la media de esa variable objetivo en
ensayos clínicos. La opción 1 también describe una técnica
el 95% de los hipotéticos estudios realizados en la población
de muestreo no probabilística.
(opción 4 correcta). La opción 1 señala lo que inlcuyen los
intervalos utilizados en estadística descriptiva: el intervalo
Respuesta: 4
del 95% (media ± 2 · σ) recoge los valores obtenidos en el
95% de los pacientes de la muestra.
Respuesta: 4
Tema 2. Estadística inferencial
MIR 2019
122. Si el número de observaciones de una muestra se MIR 2018
multiplica por 4, el error típico (o estándar) de la 215. ¿Con cuáles de las siguientes medidas podemos
media: reducir la amplitud de un intervalo de confianza?
232
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Asignatura · Estadística y Epidemiología
ET
de creatinina en sangre, en un grupo de mujeres la desviación típica-); para variables cualitativas se utiliza el
embarazadas, obteniéndose los siguientes resulta- porcentaje estimado que tendrá la variable en la población.
dos: media (×) 0,8 mg/dL; desviación típica (s) 0,62 Así, dado que nos dan en el enunciado el nivel de confianza
mg/dL; tamaño muestral (n) 85 mujeres. Según los
y de precisión deseados, y la variable utilizada es cuantitativa
datos anteriores el intervalo de confianza para la
media poblacional (?) con un nivel de confianza de
(índice de masa corporal), el único dato que nos falta es la
95% (Z=1,96), es: varianza (opción 2 correcta).
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
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Asignatura · Estadística y Epidemiología
Pregunta sencilla. Nos presentan los resultados de un ensayo tendencia central ni de dispersión sino que se expresan por
clínico en el que se ha realizado un análisis de no inferioridad medio de una proporción o porcentaje (respuestas 2 y 3 fal-
y un análisis de superioridad. El análisis de no inferioridad ha sas). Esta pregunta puede llevar a error al expresar la opción
salido estadísticamente significativo (con mirar simplemente 4 el grado de “asociación” (en vez de comparación) en varia-
la p = 0,01 sería suficiente), por lo que la opción 4 es correc- bles cualitativas. Aunque nos hable de asociación en lugar de
ta. La hipótesis de no inferioridad se prefijó en un HR <1,3, y comparación, la única opción posible es la número 4.
el intervalo de confianza está completamente por debajo de
dicho valor (0,69-1,26), por lo que dicha hipótesis se cumple. Respuesta: 4
La opción 1 es incorrecta porque se refiere a la hipótesis de
superioridad, que no se ha cumplido (p = 0,68).
ET
Aunque en los últimos años en el examen MIR han aparecido
menos preguntas acerca de los distintos tests que podemos
Es imporante recordar para contestar esta pregunta que utilizar en el contraste de hipótesis, se trata de un tema que
el análisis de supervivencia nos sirve precisamente para ha vuelto a reaparecer con fuerza. En primer lugar analiza-
analizar no sólo qué probabilidad existe de que ocurra deter- mos cuántas variables tenemos: una, el grosor del pliegue
minado evento sino también cómo varia dicha probabilidad subcutáneo de grasa. Por tanto tendremos que usar tests de
según el tiempo transcurrido desde el inicio del estudio. comparación. En segundo lugar, analizamos si vamos a com-
De las respuestas, el único estimador propio de análisis de parar la variable entre grupos o momentos del tiempo (en
supervivencia es el estimador de Kaplan-Meier (que, recor- este caso entre 2 grupos), y el tipo de variable que es (cuan-
dad, propiamente dicho no es un estimador, sino el método titativa). Por último debemos tener en cuenta si la variable
habitual para el cálculo de la función de supervivencia). será analizada con tests paramétricos o no paramétricos. En
este caso se trata de una variable en la que nos expresan
Respuesta: 3 directamente que su distribución es no normal. No nos dan el
tamaño muestral, así que no sabemos si n>30 y no podremos
aplicar el teorema central del límite. Tenemos por ello que
usar un test no paramétrico: test de la U de Mann-Whithey.
MIR 2017
Respuesta: 1
122. La prueba de “chi cuadrado” se puede utilizar para
determinar:
235
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Debemos analizar el test estadístico para realizar el con- Resulta un poco liosa la pregunta porque nos mezclan en un
traste de hipótesis. En primer lugar analizamos cuántas mismo estudio análisis de superioridad y de no-inferioridad,
variables estamos estudiando: una, que será el número de cuando siempre hemos dicho que un estudio o se hace con
lesiones de acné que desaparecen. Deberemos por tanto una finalidad o se hace con la otra, pero no se pueden hacer
usar tests de comparación (respuestas 2 y 4 falsas al ser ambas cosas a la vez. Pero así es el MIR, y hay que ser,
tests de asociación). Esta variable es cuantitativa (respuesta en ocasiones, flexible con el contenido de las preguntas.
3 falsa) y será analizada en tres grupos distintos, cada uno Asumiendo esto, vemos que la diferencia para el tromboem-
con un tratamiento. Nos queda saber si podremos usar tests bolismo, en cuanto análisis de superioridad, es claramente
paramétricos o no paramétricos. Si no nos dicen lo contrario, no significativa. Por tanto, no podemos hablar de que se
debemos asumir que cualquier variable cuantitativa sigue observó una frecuencia significativamente menor con ningu-
una distribución normal. Por tanto, en este caso el número no de los tratamientos, porque esa hipótesis, que es de supe-
de lesiones que desaparecen tendrá una distribución normal rioridad, no se corresponde con los datos. La interpretación
y usaremos un test paramétrico que será el Análisis de la de los datos nos la da la respuesta 4, aunque puede resultar
Varianza (ANOVA) (respuesta 1 correcta). ligeramente liosa por la frase “descartando diferencias
superiores al 1%”. Dicho de esta manera parece que sería el
Respuesta: 1 límite de no-inferioridad que debemos asumir, aunque ni el
enunciado ni la gráfica nos dan esta información.
Respuesta: 1
MIR 2016
29. Pregunta vinculada a la imagen n.º 29.
MIR 2016
194. La utilización de la técnica estadística de la regre-
sión múltiple permite:
236
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Asignatura · Estadística y Epidemiología
1. Determinar los valores mínimos de la variable depen- Los resultados mostraron una diferencia absoluta
diente. en VEF1 entre tratamientos de +8 mL a favor del
2. Establecer qué variables independientes influyen en la inhalador HDP-MDI (intervalo de confianza al 95%:
variable dependiente. -59 ml a +67 ml). Señale la respuesta CORRECTA:
3. Determinar la importancia de la variable dependiente
en la población. 1. El nuevo inhalador HDP-MDI es superior al inhalador
4. Establecer la relación simultánea entre un gran nú- control.
mero de variables predictoras. 2. El inhalador FDC-ELIPTUS es no-inferior al inhalador
experimental.
3. El estudio no es concluyente.
4. Ambos inhaladores son equivalentes.
La respuesta nos da la definición perfecta de regresión: esta- 5. El inhalador HDP-MDI es no-inferior al inhalador control.
blecer qué variables independientes influyen en nuestra
variable dependiente. Recordad además que los modelos
de regresión nos permitirán establecer cuánto influyen
dichas variables independientes. Quizá os ha hecho dudar Se trata de un estudio de no-inferioridad. En este caso nos
la número 4, pero acordaros que el sentido de la regresión dan el límite de no significación, siendo éste de -50 ml. Eso
no es estudiar la relación entre las variables predictoras o quiere decir que el tratamiento experimental, para ser consi-
independientes, sino estudiar su relación con la variable derado como no-inferior, deberá como máximo ser peor que
resultado o dependiente. el control en 50 ml. Como veis, el intervalo “se pasa” de este
límite, llegando a -59, por lo que no podemos asumir la no-
Respuesta: 2 inferioridad de HDP-MDI. Esto significa que nuestro estudio
es “no concluyente”, o lo que es lo mismo, no podemos
decir que HDP-MDI es no-inferior. Y la verdad es que, aunque
parezca poca cosa, no podemos decir nada más, porque
MIR 2015 acordaros que si un estudio está diseñado para demostrar
no-inferioridad, o la demuestra o no la demuestra, pero no
186. Algunos trabajos muestran indicios de que existe
demuestra nada más.
relación entre la calidad del sueño de las personas
ET
y la tendencia a la depresión. Para obtener los
anteriores resultados, los investigadores usaron Respuesta: 3
dos cuestionarios distintos, uno sobre la calidad del
sueño y otro sobre los síntomas de depresión que
asignaban una puntuación a cada paciente en cada
uno de ellos. ¿Qué prueba estadística cree usted
que utilizaron para contrastar su hipótesis? MIR 2014
33. Pregunta vinculada a la imagen n.º 17
1. Prueba “t de Student”.
2. Análisis de regresión logística. La siguiente figura describe la función de super-
3. Análisis de la varianza. vivencia de la variable progresión libre de enfer-
4. Prueba de “Chi cuadrado”. medad (Progression-free Survival, PFS) mediante
5. Coeficiente de correlación. el método de Kaplan-Meier de dos grupos de
pacientes. Grupo A: pacientes tratados con el mejor
tratamiento de soporte (Best Suportive Care, BSC).
Grupo B: pacientes que además de BSC reciben
En esta pregunta nos piden alguna manera de relacionar dos Panitumumab. Datos complementarios a la figura:
variables que podríamos estudiar como cuantitativas, pero pacientes con progresión de enfermedad: Grupo
que estrictamente son “ordinales” (escala de puntuación A = 184/232 (79%), Grupo B = 161/231 (70%).
obtenida en dos cuestionarios). Acordaros que en ese caso Porcentaje de censuras: Grupo A = 24/232 (10%),
debemos hacer uso de las técnicas de correlación, obtenien- Grupo B = 38/231 (16%). Prueba de log-rank p
do en este caso el coeficiente de correlación de Spearman <0.0001. Hazard ratio [95%CI]: 0,54 [0,44-0,66]. Cuál
(variables ordinales), que nos indica cómo y cuánto cambia de las siguientes afirmaciones es correcta:
una variable al cambiar la otra.
1. La ganancia en términos de mediana de tiempo hasta
la progresión en el Grupo B, no llega a superar dos
Respuesta: 5 semanas en relación al Grupo A.
2. Para interpretar los resultados de estas dos curvas de
supervivencia es necesario y suficiente la evaluación y
contraste de los porcentajes de progresión, es decir
79% en el Grupo A versus 70% en el Grupo B.
MIR 2015 3. El ratio de las medianas en el tiempo hasta progresión
190. En un ensayo clínico se evaluó la no-inferioridad del de los dos grupos de tratamiento es 0,54.
inhalador HDP-MDI (experimental) frente al inha- 4. La prueba de log-rank evalúa la diferencia promedio
lador FDC-ELIPTUS (control). El límite clínicamente en el tiempo de seguimiento.
relevante inferior se fijó en -50 ml en el volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1).
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
5. Los resultados de la prueba de log-rank y la estima- 4. El promedio de tiempo hasta la progresión es el mejor
ción del hazard ratio (intervalo de confianza al 95%, estimador del efecto de los tratamientos y la dife-
IC 95%), no son compatibles puesto que el primero rencia entre grupos debería indicarse para evaluar su
indica que las diferencias son significativas mientras relevancia.
que el segundo que no lo son. 5. El análisis de hazard ratio no es aceptable puesto que
el porcentaje de censuras es distinto entre grupos, p
<0,0001.
Respuesta: 4
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Asignatura · Estadística y Epidemiología
MIR 2014
Pregunta sobre un concepto clásico en el MIR. La diferencia
192. El coeficiente de correlación de Pearson indica que
existe asociación estadística entre dos variables estadística significativa (respuesta 2 correcta) no indica una
cuando: relevancia clínica de los resultados encontrados. Se debe
recordar que a la hora de valorar los resultados de un estu-
1. Su valor es positivo. dio, lo más importante es la ausencia de sesgos en el diseño,
2. Su valor está entre −1 (menos uno) y 1 (uno) posteriormente que no existan errores aleatorios importantes
3. Su valor se aproxima a cero. (lo más importante será obtener un valor “p” menor de
4. Su valor es igual o muy similar al tamaño muestral uti- 0,05), y posteriormente evaluar la relevancia clínica de los
lizado para su cálculo. resultados, lo cual se podrá valorar con la variable medida
5. Su valor se acerca a sus valores extremos posibles, −1
(en este caso es una variable dura, ya que el dolor mide una
(menos uno) o 1 (uno).
característica clínica relevante) y también con la magnitud
de la diferencia encontrada entre los grupos (en este caso es
pequeña, por lo que, aunque la diferencia es estadísticamen-
Pregunta de dificultad media sobre la interpretación de los te significativa, no es clínicamente relevante).
coeficientes de correlación, en contraste de hipótesis, por
ser un concepto poco preguntado. A la hora de interpretar Respuesta: 2
estos coeficientes (en el caso de la pregunta el coeficiente de
Pearson), tenemos que tener en cuenta tres factores. El pri-
mero es que el valor de estos coeficientes va desde el −1 al
+1 (respuesta 2 falsa). El segundo es que el signo (+/−) nos
MIR 2013
indica si la correlación es positiva/directa (cuando la variable
174. En un contraste de hipótesis estadístico, ¿a qué
“x” aumenta, la variable “y” aumenta) o negativa/inversa
definición corresponde con más exactitud el valor
(cuando la variable “x” aumenta, la variable “y” disminuye): “p”?
respuesta 1 falsa. El último es el valor absoluto del mismo, si
es 0 quiere decir que no existe correlación (respuesta 3 falsa), 1. La probabilidad de observar los resultados del estudio,
y cuanto más próximo esté a los valores más extremos (−1 u otros más alejados de la hipótesis nula, si la hipótesis
ET
ó +1) mayor será la correlación (recuerde que definimos una nula fuera cierta.
correlación fuerte cuando el valor absoluto es >0,7). 2. La probabilidad de que la hipóstesis nula sea cierta.
3. La probabilidad de observar los resultados del estudio
Respuesta: 5 si la hipótesis nula fuera cierta.
4. La probabilidad de que los resultados observados sean
debidos al azar.
5. La probabilidad de observar los resultados del estudio,
u otros más alejados de la hipótesis nula, si la hipótesis
alternativa fuera cierta.
MIR 2014
204. En un ensayo clínico aleatorizado de fase III se
comparó la eficacia de un nuevo analgésico (expe-
rimental) con un tratamiento control (tramadol) Pregunta clásica sobre la definición de error alfa (“p”). El
en pacientes con dolor crónico. La hipótesis de error alfa es aquél que se produce cuando se rechaza la hipó-
trabajo era que el tratamiento experimental reduce tesis nula siendo en realidad cierta. Aplicado a un estudio en
el dolor más que el tramadol. El efecto de los dos el que se comparan varios grupos, el error alfa o “p” sería
tratamientos se determinó a las 48 horas median- la probabilidad de encontrar una diferencia igual o mayor a
te la reducción de la puntuación marcada por el
la observada entre los grupos, y que en realidad no existiera
paciente en una escala analógica-visual de 0 a 100
mm. La reducción media en el grupo tramadol fue dicha diferencia (opción 1 correcta).
de −27 y en el grupo experimental de −31. Se hizo
el contraste de hipótesis para las diferencias, con Respuesta: 1
la correspondiente prueba estadística y se obtuvo
un valor de p = 0,03. Respecto al estudio anterior,
¿cuál de las siguientes conclusiones le parece más
correcta?
MIR 2012
1. El estudio demostró diferencias clínicamente relevantes. 173. En un contraste de hipótesis estadístico, si la hipó-
2. Las diferencias en el efecto analgésico entre los dos tesis nula fuera cierta y se rechazara, ¿cuál de las
tratamientos estudiados fueron significativas. respuestas es CORRECTA?
3. El beneficio-riesgo del tratamiento experimental fue
mejor que el del tramadol. 1. Se somete un error de tipo II.
4. El tratamiento experimental fue un 20% mejor que el 2. Se toma una decisión correcta.
tramadol. 3. La potencia aumenta.
5. Podemos recomendar el uso generalizado del trata- 4. Se comete un error de tipo I.
miento experimental, porque es más eficaz que el tra- 5. Indica un tamaño muestral excesivo.
madol en el tratamiento del dolor crónico.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Para contestar a este tipo de preguntas teóricas sobre con- Nos proponen realizar un análisis para ver si varias variables
traste de hipótesis lo más útil siempre es construirnos nues- influyen sobre la probabilidad de desarrollar cirrosis. Para
tra tabla de 2 x 2. Si estamos ante una situación de hipótesis analizar a la vez todas las variables y evitar sesgos por factor
nula cierta (es decir, el fármaco o maniobra que probamos de confusión, la estrategia más apropiada sería un análisis
no es mejor que el fármaco convencional), y la rechazamos, multivariante en el cual la variable dependiente resultado
es decir, aceptamos que nuestro fármaco es mejor, estamos “cirrosis hepática (sí-no)” es cualitativa. Por ello, la respues-
cometiendo el error que queremos evitar con más esfuerzo ta correcta es regresión logística.
en estadística, el error tipo I o alfa. Dicho error consiste en Recuerden que la nomenclatura de los análisis multivariantes
aceptar diferencias entre dos fármacos que en realidad no (ecuaciones de regresión múltiple) se realiza según sea la
son diferentes. variable dependiente cuantitativa (regresión lineal), cuali-
tativa (regresión logística), o en el contexto de análisis de
Respuesta: 4 supervivencia (regresión de Cox).
Respuesta: 4
MIR 2012
174. Las curvas de Kaplan-Meier constituyen un método
estadístico en: MIR 2011
172. En un ensayo clínico que evalúa la eficacia de un
1. El análisis de supervivencia. nuevo agonista dopaminérgico para el tratamiento
2. La regresión de Poisson. de la enfermedad de Parkinson los investigadores
3. La regresión lineal. concluyen que el nuevo fármaco es eficaz cuando
4. La regresión logística. en realidad no es mejor que el placebo. Han come-
5. La determinación de las odds ratios. tido:
1. Un error tipo I.
2. Un sesgo del observador.
El análisis de supervivencia es un tema de moda en 3. Un sesgo de confusión.
Estadística y que tarde o temprano tomaría importancia en 4. Un error tipo II.
el MIR. Las curvas de Kaplan-Meier sirven para representar 5. Un sesgo de clasificación.
gráficamente la función de supervivencia, en la que mostra-
mos la probabilidad acumulada de haber sufrir un evento de
interés en cada momento del seguimiento. Así, en contrapo- Si en realidad la hipótesis nula (H0, es decir, no hay dife-
sición con el análisis estadístico “convencional”, el análisis rencias entre los fármacos) es cierta, pero los investigadores
de supervivencia no sólo tiene en cuenta la aparición o no llegan a la conclusión de que la hipótesis alternativa (H1, es
de un evento, sino también el momento del tiempo en que decir, sí hay diferencias) es la cierta, están cometiendo un
aparece éste. error alfa o de tipo I.
El error beta o de tipo II ocurre cuando en la realidad la cierta
Respuesta: 1 es la hipótesis alternativa (un fármaco es mejor que otro), pero
los investigadores no lo logran ver y concluyen que no existen
diferencias estadísticamente significativas entre los fármacos.
El error tipo I y tipo II son errores aleatorios (dependen del
azar) y se corrigen (se disminuye la probabilidad de que apa-
MIR 2012 rezcan) aumentando el tamaño muestral.
176. El objetivo de una investigación es determinar la Los sesgos, por el contrario, son errores sistemáticos, debidos
probabilidad de sufrir cirrosis hepática en función a problemas en el diseño del estudio, y se corrigen mejoran-
de la presencia o no de cinco variables: sexo, edad,
do los problemas de diseño que llevaron a ellos.
consumo de alcohol, consumo de drogas y nivel de
actividad física. La técnica estadística más adecuada
para evaluar el objetivo propuesto es: Respuesta: 1
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Asignatura · Estadística y Epidemiología
ET
diferencia entre los dos fármacos arroja un RR de entre 0,69
y 1,18, esto es, que con un 95% de probabilidades, el nuevo Respuesta: 3
fármaco producirá como máximo un 18% más de infartos
que el control (por debajo del 20% establecido como límite
de no inferioridad).
La opción que mejor explica los resultados del estudio es la MIR 2010
4. La 1 y la 2 indican que no se ha demostrado que ningún 177. Para estudiar la posible asociación, entre la rubéola
fármaco sea superior al otro (lo cual conceptulmente es materna y las cataratas congénitas, se selecciona
cierto porque en un estudio de no inferioridad no se puede una muestra de 20 niños con esta enfermedad y
demostrar superioridad). 25 niños con antecedentes y edad semejantes que
La incorrecta es la 5. Como estamos en un diseño de no no la presentan. Una entrevista a la madre de cada
inferioridad, las hipótesis son por un lado la “inferioridad”, y niño determina si tuvo o no la rubéola durante el
por otro lado la “no inferioridad”. La no inferioridad incluye embarazo. ¿Qué test estadístico es el más adecuado
tanto la equivalencia de los dos fármacos, como la superio- para realizar este estudio?
ridad del fármaco experimental, por lo que si se cumple la
1. T-student de datos independientes.
hipótesis de no inferioridad (como ocurre en este caso) no 2. T-student de datos apareados.
es lo mismo que cumplir una hipótesis de equivalencia. Es 3. Ji-cuadrado.
en los estudios de superioridad donde una hipótesis (la nula) 4. Análisis de correlación.
es la equivalencia entre los dos fármacos. En ese tipo de 5. Análisis de la varianza.
diseño es donde podríamos dar una conclusión como la de la
respuesta 5, aunque conceptualmente es incorrecto aceptar
la hipótesis nula de igualdad entre dos fármacos (lo correcto En este tipo de preguntas lo más importante es identificar
es “no rechazarla”). qué variable estamos comparando, y si la comparamos entre
varios grupos o momentos del tiempo. En nuestro caso,
Respuesta: 5 comparamos la variable tener/no tener varicela durante el
embarazo entre dos grupos de niños (20 niños con la enfer-
medad y 25 que no la tienen). Así, estamos comparando una
variable cualitativa (tener SÍ/NO la varicela en el embarazo)
MIR 2010 entre varios grupos de individuos: el test estadístico a utilizar
será la chi-cuadrado (ji-cuadrado).
176. ¿Cuál es la interpretación de la significación esta-
dística (valor de la “p”) de una prueba de contraste
de hipótesis? Respuesta: 3
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MIR 2010
Todo el rollo inicial viene a decirnos que vamos a comparar
179. En un contraste de hipótesis estadístico, la proba-
bilidad de rechazar la hipótesis nula cuando ésta es dos fármacos para ver si uno es no-inferior, es decir, que no
falsa se denomina: es menos eficaz que el otro. Establecemos nosotros mismos
antes del estudio un límite de no-inferioridad, que significa
1. Error tipo II. que sí cabe la posibilidad de que el fármaco experimental
2. Error tipo I. sea un 3% menos eficaz, ya no podemos considerarlo igual
3. Potencia. al otro. Por tanto, no solo hay que fijarse en la diferencia de
4. Eficacia. eficacia de 1%, sino también en el intervalo de confianza
5. Eficiencia. que nos permitirá afirmar con seguridad (p <0,05) si son o
no iguales. Como en este caso el intervalo no sobrepasa el
límite del −3%que nos pusimos, podemos decir con p <0,05
Rechazar la hipótesis nula cuando es falsa supone decir que el fármaco experimental es no-inferior/no menos eficaz
“hay asociación estadística” en nuestro estudio, cuando la que el control. Por tanto: respuesta 4 correcta. Ojo, no se
realidad es que la hay. Por tanto, es un acierto, no un error, líe, estamos comparando un fármaco experimental con uno
no son las opciones 1 ni 2. En concreto, nos están dando la control (de eficacia ya probada) y no al revés, no caiga en
definición de potencia, y la respuesta correcta es la 3. Debe la opción 1. Por una cuestión conceptual no podemos decir
conocer con soltura los conceptos de error alfa y beta (error que fármacos no-inferiores son equivalentes (o que uno
I y II respectivamente) y potencia estadística, que de los tres es superior). Eso es ir un paso más allá y escapa a lo que
es el único que no expresa la probabilidad de errar, sino de es capaz de medir este tipo de estudios. Así que 2 y 5 son
acertar al contrastar hipótesis. Las opciones 4 y 5 están para falsas. La 3 también es falsa, ya que como vimos hemos
distraer, son conceptos que no tienen que ver con el contras- encontrado no-inferioridad significativa, y hemos aceptado
te de hipótesis. En concreto son indicadores de resultado de nuestra hipótesis.
un proceso o programa (ojee su manual de miscelánea).
Respuesta: 4
Respuesta: 3
MIR 2010
190. ¿Cuál de las siguientes situaciones sugiere que
MIR 2010 necesitará un menor tamaño muestral para alcan-
188. En un ensayo clínico comparativo se establece zar los objetivos de un ensayo clínico?
una hipótesis de no-inferioridad de un fármaco
experimental con respecto a un fármaco control 1. Un ensayo que intenta evaluar la diferencia de morta-
activo con un límite de no-inferioridad (límite lidad de un nuevo tratamiento frente al placebo, en el
clínicamente relevante) del −3% en la diferencia que la mortalidad del grupo placebo es muy baja.
de porcentajes de pacientes curados, el cual se 2. Un ensayo clínico cuyo objetivo es evaluar la capacidad
considera aceptable y justificado. El porcentaje de de un nuevo tratamiento para reducir la tensión arte-
pacientes curados al final del estudio resulta ser del rial, en el que se producirá mucho error aleatorio en la
85% con el fármaco experimental y del 84% en el medida de la tensión arterial.
grupo control (diferencia absoluta: +1%; intervalo 3. Un ensayo en el que pretende evaluar el efecto de un
de confianza al 95% bilateral del −2,9% al +4,9%). inmunosupresor sobre la dosis acumulada de esteroi-
Bajo las condiciones del estudio, señale la respuesta des en pacientes diagnosticados de arteritis de células
correcta: gigantes, en el que se intenta demostrar diferencias de
dosis pequeñas entre ambos grupos de tratamiento.
1. El estudio demuestra la no-inferioridad del fármaco 4. Un ensayo clínico en el que usted asume una probabi-
control con respecto al fármaco experimental. lidad de error alfa del 0,1 en vez del 0,05 habitual.
2. El estudio demuestra que el fármaco experimental es 5. Un ensayo clínico en el que usted pretende tener una
superior al fármaco control. potencia del 0,9 en vez del 0,8 habitual.
3. El estudio es inconcluyente.
4. El fármaco experimental es no-inferior comparado con
el fármaco control.
5. El fármaco experimental y el control son equivalentes.
Lo que necesitamos conocer para estimar a priori el tamaño
muestral que un ensayo clínico debe tener es:
• La variabilidad de la variable; cuanto más variable, más ta-
Pregunta liosa pero más fácil de lo que parece, ya que le maño. De igual forma, la imprecisión en su medida requiere
están dando todo lo que necesita saber en el enunciado y no más tamaño muestral (opción 2 falsa).
tiene que recurrir a sus otros conocimientos. Estamos acos- • El error alfa; cuanto más pequeño queremos que sea, más
tumbrados a ver ejemplos de estudios de superioridad, pero muestra necesitaremos (por tanto, la opción 4 es la co-
los de no-inferioridad se interpretan de forma muy parecida. rrecta, ya que propone ser más permisivo con el error alfa
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Asignatura · Estadística y Epidemiología
de lo habitual, lo que por tanto requiere menos tamaño Existen dos errores en epidemiología: los errores aleatorios
muestral). (producto del azar) y los errores sistemáticos o sesgos (por
• El error beta que estamos dispuestos a asumir, cuanto menor errores en la metodología). Dentro de los primeros hay dos
más muestra, y la potencia, que es inversa; cuanto más po- tipos: el error tipo I o alfa, que es la probabilidad de detectar
tencia queramos más muestra necesitamos (opción 5 falsa). diferencias cuando realmente no existen, es decir, aceptar la
• Pérdidas previstas. hipótesis alternativa siendo falsa (es un FP), y el error tipo II o
• Diferencia mínima clínicamente significativa; para discrimi- beta, que es la probabilidad de no detectar diferencias cuan-
nar diferencias pequeñas necesitaremos más tamaño mues- do realmente existen, es decir, de rechazar la hipótesis alter-
tral (opción 3 falsa). nativa siendo verdadera (es un FN). La potencia es el com-
• Contraste uni o bilateral. La opción 1 es también falsa por- plementario del error beta (1-beta) y es la máxima capacidad
que si la probabilidad de eventos en uno de los grupos es de un test de detectar diferencias cuando realmente existen
muy baja, puede que no lleguemos a conocer la incidencia (aceptar la hipótesis alternativa siendo cierta). Los errores
real en ese grupo si el tamaño muestral es demasiado pe- aleatorios se corrigen aumentando el tamaño muestral.
queño, y erraremos al calcular el riesgo relativo.
Respuesta: 3
Respuesta: 4
MIR 2009
MIR 2009 200. Con respecto a los ensayos clínicos de superioridad,
194. Para el empleo de los métodos paramétricos en el señale la respuesta INCORRECTA:
análisis estadístico de los datos, la distribución de
la variable dependiente debe ser: 1. Son aquellos ensayos que se diseñan para detectar di-
ferencias entre dos tratamientos.
1. Emparejada por la edad. 2. Es necesario que se determine a priori la diferencia que
2. Dicotómica. se considera clínicamente irrelevante (delta o límite de
ET
3. Lineal. no-inferioridad).
4. Nominal. 3. El análisis por intención de tratar (ITT) es el de elección
5. Normal. en este tipo de ensayos clínicos.
4. Bajo determinadas circunstancias es posible interpretar
un ensayo de superioridad como de no-inferioridad.
5. Un ensayo de superioridad puede demostrar diferencia
estadísticamente significativa sin que ésta sea clínica-
Pregunta puramente teórica pero bastante sencilla sobre las mente relevante.
pruebas paramétricas.
Son las que más información aportan, pero para poder
aplicarlas se debe cumplir un requisito: la distribución de la
variable debe ser normal (respuesta 5 correcta). Pregunta anulada finalmente por el Ministerio. La respuesta
También pueden aplicarse en distribuciones no normales si inicialmente dada como correcta (esto es, la que es falsa)
la muestra tiene n >30, gracias al teorema central del límite es la 2: el límite de no-inferioridad es necesario calcularlo
(la distribución de las medias de una distribución no normal en los estudios de no-inferioridad, pero no es obligatorio
sigue una distribución normal). disponer de este dato en los estudios de superioridad. Sin
embargo, la opción 1 tampoco es del todo cierta, dado que
Respuesta: 5 el objetivo de los estudios de superioridad no es exactamente
detectar diferencias entre tratamientos (los estudios de no-
inferioridad también detectan diferencias), sino determinar si
esas diferencias implican que un fármaco es superior al otro,
o que el otro es superior al primero.
MIR 2009
195. Sobre el error de tipo I cuando se estudian las dife- Respuesta: A
rencias entre dos tratamientos:
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Asignatura · Estadística y Epidemiología
VP 198, FP 16, FN 2, VN 784. Así pues, VPP = VP/total de Un signo patognomónico es aquél en el que todos los indivi-
positivos (198/214 = 0,925); Especificidad = VN/total de duos que lo presentan tienen la enfermedad, de modo que no
sanos (784/800 = 0,98). Opción 3 falsa, opción 2 correcta. aparece en nadie que no la tenga ni en otras enfermedades.
Podemos por tanto analizarlo como que es un signo tal que
todos los que lo tienen (dan positivo) están realmente enfer-
Enfermos Sanos
mos. La probabilidad de que alguien que ha dado positivo
Positivos 198 16 214 esté realmente enfermo será del 100% y a este valor es lo
Negativos 2 784 786 que conocemos como Valor Predictivo Positivo (VPP).
200 800 1000
Respuesta: 3
En color negro, los datos que nos dan.
En color gris, los datos que calculamos.
MIR 2018 1. Aumenta el área bajo la curva (AUC) del test diag-
222. ¿Cuál de las siguientes características tiene MENOS nóstico de estado de respondedor a la vacuna frente
importancia en un programa de cribado (o detec- Hepatitis B.
ción precoz) poblacional? 2. Aumenta la exactitud global del test diagnóstico de
estado de respondedor a la vacuna frente Hepatitis B.
1. Que la prueba diagnóstica para la detección precoz sea 3. Aumentan los falsos negativos.
muy específica. 4. Aumenta la razón de verosimilitud positiva.
2. Que la identificación precoz del trastorno permita apli-
car intervenciones que mejoren su pronóstico.
ET
3. Que el proceso de detección precoz sea económica-
mente rentable.
4. Que el programa se aplique a un trastorno común con
una gran carga de morbilidad.
Pregunta confusa sobre un tema muy preguntado. Como
se trata de una variable cuantitativa continua, el hecho de
aumentar o disminuir el punto de corte, si no nos dan más
Pregunta sencilla que se refiere a conceptos clásicos de las información, no sabremos si aumenta o disminuye la validez
pruebas de cribado. Éstas deben tener las siguientes carac- del test (o lo que es lo mismo, su área bajo la curva -ABC- o
terísticas: tener una alta sensibilidad, que la enfermedad sea su valor global). Por tanto, la 1 y la 2 se descartan. Hay otra
frecuente en la población (alta prevalencia, que nos lleve a dificultad añadida en la pregunta, y es que nos hablan de
un alto valor predictivo positivo) y grave, que la fase presinto- vacunas, y en general asociamos estar vacunado a estar
mática de la enfermedad no sea corta, que la historia natural sano. Pero ¡cuidado!, en la validación de una prueba diag-
de la patología sea conocida, y que el tratamiento sea más nóstica, dar positivo para la vacunación deberíamos conside-
eficaz en fase presintomática que en sintomática. Además la rarlo como “enfermo”. Por tanto, al llevar el punto de corte
prueba a realizar debe ser rentable en términos económicos, hacia más “sano” (porque disminuimos la concentración de
inocua, aceptable por la población, y fácil de realizar. Lo que anticuerpo exigida para el diagnóstico), lo que hacemos es
no es necesario es que tenga una alta especificidad (opción aumentar la sensibilidad. Acordaos de que una sensibilidad
1). Se priorizará la sensibilidad, intentando conseguir el valor alta se asociaba a una baja tasa de falsos negativos. Por
predictivo positivo a partir de estar estudiando una enferme- tanto, respuesta 3 falsa. Finalmente, razón de verosimilitud
dad con alta prevalencia (mayor probabilidad pre-test). positiva (RVP) = sensibilidad / tasa de falsos positivos. Al
elegir un punto de corte más “sano”, aumentará la sensi-
Respuesta: 1 bilidad del test, por lo que teóricamente aumentará la RVP
(la respuesta 4 era la que hay que marcar y la respuesta
inicialmente dada por válida por el Ministerio); el problema
es que, a la vez que aumenta la sensibilidad, disminuye la
especificidad, y con ello aumenta la tasa de falsos positivos.
MIR 2017
Mediante razonamientos matemáticos complejos se puede
129. Un signo patognomónico supone: comprobar cómo realmente la RVP disminuye. Por dicho
motivo, al no haber ninguna opción correcta, la pregunta
1. Una sensibilidad del 100%.
2. Un área bajo la curva (AUC) de 1.
finalmente fue anulada.
3. Un valor predictivo positivo del 100%.
4. Un elevado número de falsos positivos. Respuesta: A
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2016
de Digestivo; el conocimiento de la enfermedad nos podría
206. Realizamos la determinación de antígeno prostáti-
co específico (PSA) para diagnosticar carcinoma de haber ayudado a contestarla, pero no era imprescindible.
próstata en adolescentes y en ancianos sanos, sin Ante un paciente con hepatitis aguda, siempre preguntamos
hiperplasia benigna de próstata: si hay alguien en la familia (sobre todo niños pequeños) con
diarrea o hepatitis (el aumento de prevalencia en el ámbito
1. La sensibilidad del PSA en los adolescentes será mayor del paciente aumentará la probabilidad pretest). La hepatitis
que en los ancianos. aguda por VHA es la hepatitis más incidente en nuestro
2. La especificidad del PSA en los adolescentes será medio y en niños de guardería puede pasar desapercibida en
menor que en los ancianos. forma de diarrea. La intensidad de la ictericia (recordad que
3. No cambiará la validez interna del PSA en adolescentes
hay hepatitis anictéricas) o los días de duración del cuadro
o ancianos sanos.
4. El valor predictivo positivo del PSA en los adolescentes (variables entre las personas) no son elementos críticos en
será mayor que en los ancianos. este sentido. Tampoco lo son la experiencia del profesional
(puede ayudar a detectar mejor ciertos cuadros, aumentando
la sensibilidad, pero no por ello va a variar la probabilidad
pretest) ni las enfermedades previas del paciente (ya que
En el fondo esta pregunta presenta de manera algo más estamos ante una enfermedad infecto-contagiosa transmiti-
compleja un concepto preguntado hasta la saciedad: la da vía fecal-oral).
validez interna de un test no depende de la prevalencia de
la enfermedad en la población (al final, comparar ancianos Respuesta: 2
y adolescentes se traduce en prevalencias distintas de la
enfermedad prostática). Por tanto sensibilidad y especifici-
dad son constantes e iguales en ancianos y jóvenes. Lo que
sí que cambian son los valores predictivos. En este caso, en MIR 2015
adolescentes, con una menor prevalencia, su VPP será menor 195. A una mujer de 52 años le detectan en una mamo-
(podéis llevar el razonamiento al extremo: si la prevalencia grafía un nódulo y se le aconseja hacer una biop-
en adolescentes es del 0%, el VPP será del 0%; en ancianos, sia mediante punción con control ecográfico. La
paciente le pregunta a Vd. sobre la probabilidad de
con un 100% de prevalencia, un sujeto que diera positivo
tener cáncer si la prueba sale positiva. Como Vd no
en el test tendría una probabilidad de ser enfermo -VPP- del tiene experiencia en este tema busca y encuentra
100%). un estudio que incluye a 112 pacientes, 18 con cán-
cer y 94 sin cáncer. De los 18 pacientes con cáncer
Respuesta: 3 la punción dio un resultado positivo en 16 y de los
94 pacientes sin cáncer la punción dio un resultado
negativo en 88. Con estos datos la la respuesta
correcta es:
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Asignatura · Estadística y Epidemiología
Test + 16 6 22
Test − 2 88 90
18 94 112 En las pruebas diagnósticas que miden variables cuantita-
tivas continuas, el mover el punto de corte que define la
enfermedad modifica los valores de sensibilidad y especifi-
VP =16 / 22 = 0,727
cidad. Cuando el punto de corte se moviliza hacia valores
más “sanos” (p. ej., el límite para hipercolesterolemia de
Respuesta: 1
115 mg/dl de LDL se baja a 100 mg/dl) aumentamos la sen-
sibilidad de la prueba, y disminuimos su especificidad. Como
consecuencia, aumentamos el valor predictivo negativo, ya
que aumentamos la detección de enfermos, por lo que si la
MIR 2015
prueba da un resultado negativo, casi con total seguridad
235. Cuando realizamos el triple test (alfafetoproteina,
éste será cierto. Pero lo que ocurre en este caso es que el
gonadotropina coriónica humana y el estriol no
dintel para considerar insuficiencia renal pasa de 60 ml/min a
conjugado) a las embarazadas, la sensibilidad y
especificidad frente a la trisomía 21 (S. de Down) 15 ml/min de filtrado glomerular, por lo que el dintel pasa de
son del 63 y 95% respectivamente. Ello significa: valores más “sanos” a más “enfermos”. Esto hace aumentar
la capacidad para detectar sanos (aumenta la especificidad
1. El porcentaje de falsos negativos es del 5%. -respuesta 2 verdadera-), y como contrapartida disminuye la
2. El porcentaje de falsos positivos es del 37%. sensibilidad. Secundariamente aumentaría el valor predictivo
3. El Área Bajo la Curva (AUC) ROC valdría 1. positivo.
4. La probabilidad de no tener trisomía 21 (S. de Down)
siendo el resultado negativo es del 95%.
Respuesta: 2
5. La probabilidad de tener resultado positivo a la prueba
ET
teniendo la trisomía 21 (S. de Down) es del 63%.
Pregunta típica del tema de validación de una prueba diag- MIR 2014
nóstica. La sensibilidad se define como la probabilidad de 207. Disponemos de dos tests para diagnosticar una
que, estando enfermo, al aplicarte el test salga positivo (en enfermedad de pronóstico grave. La prueba A tiene
el ejemplo, probabilidad de que teniendo la trisomía 21 al una sensibilidad del 95% y una especificidad del
hacerte la prueba salga positivo: respuesta 5 verdadera). 60% y la prueba B tiene una sensibilidad del 70% y
una especificidad del 99%. Disponemos de un tra-
El complementario de la sensibilidad es la tasa/porcentaje
tamiento eficaz pero que produce efectos adversos
de falsos negativos (probabilidad de que, estando enfermo, importantes y además tiene un coste muy elevado.
al aplicarte el test salga negativo: TFN = 100%-S(%), en la ¿Qué prueba elegiríamos para hacer el diagnóstico?
pregunta TFN = 100 − 63% = 37%, respuesta 1 falsa). La
tasa/pocentaje de falsos positivos es complementario de la 1. La prueba A porque detectará menos falsos positivos.
especificidad (TFP = 100% − E(%), respuesta 2 falsa). Si el 2. La prueba A porque tiene una sensibilidad mayor.
aérea bajo la curva fuera 1 la prueba sería perfecta, con S 3. La prueba B porque detectará más falsos positivos.
y E igual a 1 (respuesta 3 falsa). La especificidad nos dicen 4. La prueba A porque detectará más falsos negativos.
que es del 95%, lo que se interpreta como la probabilidad de 5. La prueba B porque tiene una mayor especificidad.
que, siendo sano (no teniendo la trisomía 21), salga negativo
el test (respuesta 4 falsa, lo que nos definen en esta opción
sería el valor predictivo negativo). Ante una enfermedad con un tratamiento eficaz, pero con
efectos adversos importantes y alto coste, lo más importante
Respuesta: 5 a evitar son los falsos positivos, que desembocarían en efec-
tos adversos y coste económico en vano. El valor que nos
asegura una baja tasa de falsos positivos es la alta especifi-
cidad (respuesta 5 verdadera), ya que ésta nos habla de una
MIR 2014 alta capacidad de detectar a los sanos, y un valor predictivo
positivo alto (por lo que habrá pocos falsos positivos).
206. Si definimos el punto de corte para diagnosticar
insuficiencia renal a través del Índice de Filtrado
Glomerular (IFG) como 15 ml/min en vez de 60 ml/ Respuesta: 5
min está aumentando:
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
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Asignatura · Estadística y Epidemiología
Pregunta sencilla sobre los tests de screening. Para poder 1. Aumenta la sensibilidad.
realizar un test de screening, se deben cumplir una serie de 2. Disminuye la especificidad.
condiciones. Lo más importante es recordar que debemos 3. Aumenta el valor predictivo positivo.
utilizar un test muy sensible en una población con alta pre- 4. Aumenta en valor absoluto los falsos positivos.
valencia de enfermedad (para conseguir un VPP aceptable). 5. Aumenta la validez interna de la serología.
La especificidad es una característica que se pide a los test
de confirmación, no a los de screening. Por lo demás, el test Pregunta de baja dificultad que se contesta sabiendo que
debe ser inocuo, fácil de realizar, de un coste económico el aumento de la prevalencia o probabilidad pre-prueba de
asumible, y aceptable por la población diana. La enfermedad una enfermedad aumenta el valor predictivo positivo de la
debe ser grave, debe tener tratamiento eficaz, el diagnóstico prueba de detección.
precoz debe mejorar el pronóstico, la fase presintomática no
debe ser corta, y se debe conocer su historia natural. Respuesta: 3
Respuesta: 2
MIR 2012
192. Una prueba de laboratorio aparece alterada en 8 de
cada 10 individuos que padecen una determinada
MIR 2013 enfermedad crónica mientras se obtienen valores
198. Una prueba diagnóstica tiene una sensibilidad del
ET
normales en 8 de cada 10 individuos que no sufren
95%, ¿qué nos indica este resultado? dicha enfermedad. Si se aplica la prueba a una
población de 100 individuos de los cuales 20 sufren
1. La prueba dará, como máximo, un 5% de falsos nega- la enfermedad, ¿cuál será el valor predictivo positi-
tivos. vo de la prueba?
2. La prueba dará, como máximo, un 5% de falsos posi-
tivos. 1. 40%
3. La probabilidad que un resultado positivo corresponda 2. 50%
realmente a un enfermo será alta. 3. 60%
4. La probabilidad que un resultado negativo corres- 4. 70%
ponda realmente a un sano será alta. 5. 80%
5. La prueba será muy específica.
Respuesta: 1 Respuesta: 2
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
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Asignatura · Estadística y Epidemiología
ET
3. 99,8%.
la prevalencia, ya que son características intrínsecas del test.
4. 66,2%.
5. 5,3%. Respuesta: 1
251
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
4 no son más que una forma de expresar la definición de Como se ha comentado en la pregunta 195, la potencia es
sensibilidad, especificidad y VPP respectivamente, que debe un VP y el complementario del error tipo II o beta de un test
dominar perfectamente para el MIR. Respecto a la 4, que (FN). El error tipo II y la potencia (relacionados entre sí), no
es cierta, recuerde que en una prueba de screening debe tienen ninguna relación matemática con el error tipo I (FP).
primar la sensibilidad sobre la especificidad. Pero el valor Si nos construimos nuestra tabla veremos que la sensibilidad,
más importante e informativo sobre la eficacia de una prueba que es la probabilidad de obtener un resultado positivo en la
de screening es el VPP, idea que han preguntado en otras prueba estando enfermo, es VP / VP + FN. Por tanto, es la
ocasiones en el MIR. probabilidad de obtener un positivo en el test siendo cierto el
resultado, es decir, estando enfermo (potencia).
Respuesta: 5
Respuesta: 3
MIR 2010
196. Una prueba dio positivo en el 90% de los enfermos; MIR 2009
el 79% de los que dieron positivo estaban enfer- 209. La probabilidad de que un individuo tomado alea-
mos; sólo el 87% de los sanos dio negativo; y el toriamente en una serie de sujetos de estudio tenga
96% de los que dieron negativo estaban sanos. La un resultado negativo en las pruebas diagnósticas
sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo si realmente no tiene la enfermedad se denomina:
positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN)
son: 1. Sensibilidad.
2. Especificidad.
1. S = 0,87, E = 0,90, VPP = 0,79, VPN = 0,96. 3. Proporción de falsos negativos.
2. S = 0,79, E = 0,87, VPP = 0,90, VPN = 0,96. 4. Proporción de falsos positivos.
3. S = 0,79, E = 0,96, VPP = 0,90, VPN = 0,87. 5. Valor predictivo negativo.
4. S = 0,90, E = 0,87, VPP = 0,79, VPN = 0,96.
5. S = 0,87, E = 0,79, VPP = 0,96, VPN = 0,90.
Respuesta: 4 Respuesta: 2
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Asignatura · Estadística y Epidemiología
años del 8 por 1000 con el fármaco A y del 4 por MIR 2017
1000 con el fármaco B. Respecto a estos resultados, 134. En un estudio de cohortes en el que se compara
señale la respuesta correcta: un grupo de sujetos con hipertensión arterial y un
grupo de sujetos con presión arterial normal, se
1. La reducción absoluta del riesgo (RAR) con el fármaco obtiene un incidencia anual de infarto agudo de
B en comparación con el fármaco A es del 50%. miocardio de 15 por mil y de 5 por mil, respectiva-
2. El riesgo relativo (RR) con el fármaco B en comparación mente. Asumiendo que no hay sesgos ni factores
con el fármaco A es del 0,25. de confusión, ¿cual sería el riesgo de infarto agudo
3. Por cada 250 pacientes que tratemos con el fármaco B de miocardio atribuible a la hipertensión entre los
en lugar de con el fármaco A evitaremos una muerte sujetos hipertensos?
por enfermedad cardiovascular.
4. La reducción relativa del riesgo (RRR) con el fármaco B 1. 20 por mil por año.
en comparación con el fármaco A es del 25%. 2. 15 por mil por año.
3. 10 por mil por año.
4. 3 por mil por año.
ET
un evento, opción 3 correcta. El resultado ofrecido en la pri-
mera opción es el Riesgo Relativo (RR)= Ie/Io → 0.008/0,004 MIR 2016
= 50%. El RRR es = (Io-Ie)/Io → (8-4)/8 = 0,5.
191. En un ensayo clínico realizado en mujeres pos-
menopáusicas con un nuevo bifosfonato frente a
Respuesta: 3 placebo, se obtiene como resultado una reducción
del 20% de fracturas vertebrales radiológicas. ¿Cuál
sería el NNT (número de pacientes que será nece-
sario tratar) de esta intervención terapéutica en
comparación con placebo?
MIR 2017
118. El NNT o número de pacientes que deben recibir 1. 80.
tratamiento para conseguir que uno de ellos pre- 2. 5.
sente el acontecimiento de interés se obtiene: 3. 20.
4. 90.
1. Dividiendo por dos la disminución de riesgo relativo.
2. Dividiendo por dos la reducción absoluta del riesgo.
3. Obteniendo el inverso de la reducción del riesgo rela-
tivo. Pregunta clásica del MIR. Cálculo del NNT. Normalmente nos
4. Obteniendo el inverso de la reducción absoluta del suelen dar los valores absolutos de cada grupo, y debemos
riesgo. nosotros hacer la resta, pero fijaos que en esta pregunta ya
nos han dado la reducción absoluta del riesgo (RAR), además
en porcentaje (20%), por lo que sólo nos queda dividir 100
Pregunta que aparece todos los años en el MIR: concepto entre este valor (100/20), de donde obtendremos 5.
del número necesario a tratar (NNT). Se trata del número
de pacientes que hay que tratar con una medida beneficiosa Respuesta: 2
para evitar un evento adverso. Su cálculo consiste en el
inverso de la Reducción absoluta del riesgo (1/RAR) o si está
expresada en tanto por cien 100/RAR.
MIR 2015
Respuesta: 4
181. Le presentan un estudio de cohortes en el que han
participado 1000 mujeres fumadoras y 2000 muje-
res de la misma edad no fumadoras. Si al cabo de 5
253
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Esta es una pregunta de cálculo simple sobre una medida MIR 2015
de asociación (riesgo relativo) y otra de impacto (riesgo 198. En un estudio de cohorte la población tratada con
atribuible). El riesgo relativo es el cociente de la incidencia un fármaco anticoagulante tuvo una incidencia
acumulada en expuestos entre la incidencia acumulada en de hemorragia grave del 3%, mientras que en la
no expuestos. En este caso: (30/1000) / (20/2000) = 3. Este población no tratada la incidencia de hemorragia
resultado se interpretaría de la siguiente manera: las mujeres grave fue del 1%, siendo el NNH (“Number Needed
to Harm”) de 50. ¿Cuál es la interpretación correcta
fumadoras tienen 3 veces más riesgo de ictus que las no
de este dato?
fumadoras. En cuanto al riesgo atribuible, es la incidencia
acumulada en expuestos menos la incidencia acumulada en 1. En el grupo tratado con el anticoagulante 50 personas
no expuestos. En este caso: (30/1000) − (20/2000) = 2% ó presentaron una hemorragia grave.
20 de cada 1000. Este resultado se podría interpretar como: 2. En el grupo tratado con anticoagulante hubo 50 casos
si 1000 fumadores dejaran de fumar, evitaríamos en ellos 20 de hemorragia grave más que en el grupo no tratado.
casos de ictus. 3. El riesgo de presentar una hemorragia grave en los
tratados con el anticoagulante fue 50 veces mayor que
Respuesta: 2 en los no tratados.
4. Fue necesario tratar a 50 personas con el anticoagu-
lante para producir 1 caso de hemorragia grave atri-
buible al fármaco.
5. De cada 100 pacientes tratados con el anticoagulante
50 presentaron una hemorragia grave.
MIR 2015
189. Se realiza un estudio para investigar la asociación
existente entre el factor X y la enfermedad Z. Para
ello se seleccionan 120 sujetos con la enfermedad y
Pregunta novedosa por ser la primera vez en la que hacen
420 controles (sin la enfermedad) emparejados por
edad y sexo. En ambos grupos se encuentra que 20
una pregunta directa sobre este concepto, que pertenece al
sujetos estaban expuestos al factor X. ¿Cuál es la tema de Medidas en Epidemiología. El “número necesario a
razón de ventaja (“Odds Ratio”, OR) entre el factor dañar” (NND = NNH en inglés, number need to harm) es un
X y la enfermedad Z? concepto similar al famoso NNT, que se interpreta el número
de pacientes que hay que “dañar” con un factor de riesgo
1. OR = 1 (no hay asociación). para provocar un caso de enfermedad. Se calcula usando el
2. OR = 2. riesgo atribuible (RA): NNH = 100/RA (expresando el RA en
3. OR = 4. %). En esta pregunta nos lo dan calculado:
4. OR = 6
RA = incidencia en expuestos − incidencia en no expuestos
5. OR = 8.
RA = 3% − 1% = 2%. NNH = 100/2% = 50.
Respuesta: 4
Nos piden el cálculo de la odds ratio (OR), que, recordad,
es el cociente entre el odds en expuestos y el odds en no
expuestos, siendo el odds un cociente entre la probabilidad
de una cosa y de la contraria (en nuestro caso, entre la preva-
lencia de tener el factor de riesgo y de no tenerlo). Acordaos MIR 2015
de que la forma más fácil de calcular el OR es hacer una tabla 199. En un meta-análisis de 15 estudios, la incidencia de
2x2, donde las filas son enfermos y sanos, y las columnas infarto de miocardio con el nuevo medicamento
expuestos y no expuestos. Una vez rellenada el OR se calcula Tromboclean es del 10,8% en comparación con un
8% con heparina. El riesgo relativo es de 1,35, con
dividiendo los productos cruzados. En este caso sería (20 x
un intervalo de confianza al 95% de 1,15 a 1,50
400) / (20 x 100) = 4. y ausencia de heterogeneidad significativa entre
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Asignatura · Estadística y Epidemiología
ET
estar expuesto sería el valor del RR”. Así, si el riesgo de
una persona tratada con heparina fuera 1, el riesgo de una
MIR 2014
persona tratada con Tromboclean sería entre 1,15-1,50, esto
196. En un estudio de cohortes el número de casos nue-
es, entre un 15%-50% mayor que con heparina. Por todo
vos de enfermedad por persona y por unidad de
ello, ante estos resultados podemos concluir que la hepari- tiempo es:
na presenta un riesgo menor de infartos comparada con el
Tromboclean (respuesta 5 verdadera). 1. La incidencia anual.
2. La incidencia o probabilidad acumulada.
Respuesta: 5 3. La tasa de prevalencia.
4. La densidad o tasa de incidencia.
5. El riesgo relativo de desarrollar la enfermedad.
MIR 2014
195. Señale la definición correcta: Pregunta sobre el concepto de densidad de incidencia
(segunda vez que lo preguntan últimamente, en esta ocasión
1. El Número Necesario a Tratar (NNT) es el inverso del con una pregunta más asequible). Cuando en un estudio con
Riesgo Relativo (RR). seguimiento prospectivo (en este caso un estudio de cohor-
2. La Reducción del Riesgo Relativo (RRR) puede diferen-
tes), nos hablan del número de casos nuevos de enfermedad
ciar claramente los riesgos y beneficios grandes de los
pequeños.
por unidad de tiempo (indicándonos así la idea de velocidad
3. La Reducción del Riesgo Relativo (RRR) es una medida con la que aparece la enfermedad), nos están definiendo la
del esfuerzo terapéutico que deben realizar clínicos y densidad de incidencia.
pacientes para evitar resultados negativos de sus en-
fermedades. Respuesta: 4
4. El Número Necesario a Dañar (NND) se calcula divi-
diendo la unidad entre el Número Necesario a Tratar
(NNT).
5. La Reducción del Riesgo Absoluto (RRA) se calcula me-
diante la diferencia absoluta de la tasa de episodios MIR 2014
en el grupo control menos la tasa de episodios en el 205. Se realiza un ensayo clínico en pacientes hiperten-
grupo intervención. sos para valorar la efectividad de un nuevo fármaco
en la reducción de aparición de insuficiencia cardia-
ca. El Riesgo Relativo (RR) de insuficiencia cardiaca
en relación con el fármaco habitual es de 0,69 con
255
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
1. 50.
El riesgo relativo (RR) es una medida de asociación que se 2. 100.
calcula dividiendo la incidencia acumulada en expuestos a 3. 20
un determinado factor, entre la incidencia en no expuestos. 4. 25.
Si el valor es igual a 1, el factor es neutro en cuanto a la aso- 5. 5.
ciación. Si es mayor de 1, será factor de riesgo. Si está entre
0 y 1, es un factor protector, ya que disminuye el riesgo. En
este caso, nos dan un valor bruto por debajo de 1, por lo que
el fármaco sería a priori un factor protector para el desarrollo De nuevo se vuelve a preguntar el concepto de NNT en el
de insuficiencia cardiaca. Sin embargo, el estar el 1 incluido MIR, muy repetido en los últimos años. Como novedad de
en el intervalo de confianza, los resultados no son estadísti- la pregunta, los datos del enunciado son los mismos que los
camente significativos. Esto se deriva de que con un intervalo de la pregunta anterior en la que se pedía calcular el riesgo
de confianza del 95%, el RR podría ser mayor o menor de 1, relativo (RR). Para calcular el NNT debemos calcular primero
por lo que podría ser tanto factor de riesgo como protector. la reducción absoluta del riesgo (RAR). RAR = incidencia
de enfermedad en no expuestos, incidencia en expuestos
Respuesta: 4 = 50/500 - 25/500 = 25/500. El NNT es el valor inverso de
la RAR (NNT = 1 / RAR): NNT = 1/(25/500) = 500/25 = 20.
Habrá que tratar a 20 pacientes con el nuevo fármaco para
evitar un IAM.
MIR 2013
181. En un estudio prospectivo en que se compara un Respuesta: 3
nuevo antiagregante (grupo experimental) frente
al tratamiento habitual con ácido acetilsalicílico
(grupo control) se han obtenido los siguientes
resultados en la prevención de infartos de miocar-
dio (IAM) a los 2 años de tratamiento: nuevo trata- MIR 2012
miento, 25 IAM sobre 500 pacientes; tratamiento
habitual, 50 IAM sobre 500 pacientes. ¿Cuál es el 175. Se ha realizado un ensayo controlado y aletorizado
riego relativo de padecer un IAM con el nuevo tra- en pacientes con hipercolesterolemia para valorar
tamiento respecto al tratamiento habitual? la efectividad de un nuevo fármaco. La variable
final valorada es la presencia de infarto de miocar-
1. 0,75. dio. El Riesgo Relativo (RR) de infarto de miocardio
2. 0,5. en relación en el fármaco habitual es de 0,39 con un
3. 60%. IC al 95% de 0,21 a 1,18. Ante este resultado usted
4. 5% concluiría que:
5. 2.
1. Debería recomendarse la utilización del nuevo fár-
maco.
Pregunta sencilla de cálculo del riesgo relativo (RR). El RR 2. El nuevo fármaco reduce el riesgo relativo en más de
es el cociente entre la incidencia de enfermedad en el grupo un 60%.
expuesto al factor de riesgo o fármaco experimental, y la 3. El tamaño muestral es muy elevado.
4. Existen diferencias estadísticamente significativas entre
incidencia de enfermedad en el grupo no expuesto. En este
el efecto de los fármacos estudiados.
caso, la incidencia en el grupo expuesto al fármaco experi- 5. Los resultados revelan una precisión pobre.
mental es 25/500, y la incidencia en el grupo no expuesto es
de 50/500. RR = (25/500) / (50/500) = 25/50 = 0,5 (como el
denominador es el mismo en las dos fracciones que se divi-
den, se puede quitar). Por lo tanto, el fármaco experimental
es un factor de protector para la aparición de IAM (disminuye
el riesgo a la mitad).
Respuesta: 2
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Asignatura · Estadística y Epidemiología
MIR 2011
Nos piden interpretar los resultados de un ensayo clínico
174. Un artículo de una revista científica, en el que se
expuestos a través de una medida de asociación, el riesgo estudian factores pronósticos del fracaso de una
relativo (RR). El punto de no significación en el RR (y el resto intervención terapéutica para la lumbalgia, informa
de medidas de asociación, que son cocientes) es el 1, ya que que uno de estos factores es que la duración del
supondría que la incidencia del evento es la misma entre el episodio sea superior a un año con un “odds ratio”
grupo expuesto y el grupo no expuesto (el factor de exposi- de 2,0 y un intervalo de confianza al 95% de 1,3 a
ción no supondría ni riesgo ni protección alguna). 2,3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?
En la pregunta que nos plantean, a pesar de que el valor pun-
tual del RR es de 0,39, lo que revelaría un resultado protector 1. La probabilidad de que el verdadero “odds ratio” esté
comprendido 1,3 y 2,3 es 0,95.
de nuestro nuevo fármaco frente a la aparición de infarto
2. Si se repitiera el estudio muchas veces, en un 95% de
de miocardio, cuando miramos el intervalo de confianza ellas se obtendría un “odds ratio” 1,3 y 2,3.
al 95% éste incluye el 1, por lo que los resultados no son 3. El intervalo de confianza está mal calculado, puesto
significativos, debido a que la precisión es pobre (intervalo que no está centrado en el “odds ratio”.
de confianza demasiado amplio). Esto podría arreglarse con 4. La probabilidad de que fracase el tratamiento en un
un nuevo estudio que incluyera un tamaño muestral mayor, individuo cuyo episodio ha durado más de un año es
que mejoraría la precisión del estudio (intervalo de confianza aproximadamente el doble que si la duración hubiera
más estrecho). sido menor.
5. Como el intervalo de confianza no incluye el 1, la aso-
ciación entre duración del episodio y fracaso del trata-
Respuesta: 5
miento es estadísticamente significativa.
ET
ta que la población que no utiliza antipsicóticos. correspondiente intervalo de confianza del 95%, que indica,
Una vez realizado el ajuste por posibles factores de como expresan las opciones 1 y 2, que si se repitiera el estu-
confusión se ha obtenido un riesgo relativo de 2,39 dio muchas veces, en un 95% de esas veces el OR quedaría
(intervalo de confianza al 95% de 1,77-3,22). ¿Cuál comprendido entre 1,3 y 2,3 (esto es, que existe un 95% de
es la interpretación más correcta del resultado? probabilidades de que el verdadero OR esté comprendido
entre esos valores).
1. El resultado es compatible con un incremento de
riesgo asociado al uso de antipsicóticos, pero no es
Cuando un intervalo de confianza de un OR o un RR no
estadísticamente significativo. incluye el valor de no significación, que es el 1 (el valor que
2. El resultado sugiere que los antipsicóticos protegen indica que el factor estudiado no supone riesgo ni protección
frente al riesgo de muerte súbita. alguna), seguro que será estadísticamente significativo (aun-
3. El resultado no es interpretable porque no se ha hecho que no sepamos qué valor va a alcanzar finalmente la “p”).
una asignación aleatoria de los tratamientos. Lo que es falso es que el valor del parámetro estudiado (en
4. Hay un incremento de riesgo pero es pequeño e irrele- este caso OR = 2,0) tenga que estar en el centro del intervalo
vante desde un punto de vista clínico. de confianza. Los valores dentro de un intervalo de confianza
5. El resultado apoya la hipótesis de que el uso de antip-
describen una distribución de probabilidades; si dicha distri-
sicóticos aumenta el riesgo de muerte.
bución es normal, el punto central del intervalo de confianza
será el más probable, que es el valor numérico obtenido (en
este caso 2,0); pero si la distribución es asimétrica, como
Estamos ante un estudio de cohortes (nos da igual si se usan en el caso de la pregunta, el valor más probable (el número
cohortes históricas o no en este caso) en el cual se expresan obtenido, 2,0) no estará en el centro sino desplazado hacia
los resultados según una medida de asociación típica de uno de los extremos del intervalo.
este tipo de estudios, el riesgo relativo (RR). Un resultado no
significativo de RR será aquél que incluya en el interior del Respuesta: 3
intervalo de confianza el 1. Si no lo incluye y queda por deba-
jo de 1 estaremos ante un factor protector. Si no lo incluye y
queda por encima de 1, como en el caso de nuestra pregunta,
estaremos ante un factor de riesgo (opción correcta 5).
MIR 2011
Respuesta: 5 184. En un ensayo clínico se ha comparado la eficacia
de un tratamiento con un nuevo medicamento
frente al de referencia en la prevención secundaria
del infarto de miocardio. La incidencia de infarto
de miocardio a los tres años ha sido del 13% en
el grupo tratado con el nuevo medicamento y del
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no expuestos y sí expuestos dividida entre la incidencia en no
expuestos: 40-20/40 = 0.5 en los de alto riesgo y 10-5/10 = 117. En un ensayo clínico, la magnitud del efecto en el
0,5 en los de bajo riesgo. Por tanto, la falsa es la 2. grupo experimental incluye la suma de diversos
efectos. ¿Cuál de los siguientes NO contribuye al
Respuesta: 2 efecto observado en el grupo experimental?
MIR 2019 El efecto que tiene un fármaco sobre los sujetos que lo reci-
20. Pregunta vinculada a la imagen n.º 20. ben se debe fundamentalmente a su acción farmacológica,
pero también al componente de placebo que existe al saber
¿A qué tipo de análisis corresponde la gráfica de la que se está recibiendo un tratamiento. El fenómeno de regre-
imagen vinculada a esta pregunta? sión a la media ocurre cuando se administra dicho fármaco
a un grupo muestral grande: si el efecto se aleja mucho de
1. Análisis de sensibilidad probabilístico de costeutilidad la media en un sujeto concreto (efecto extremo: o muy alto
incremental.
o muy bajo), en el siguiente sujeto el efecto tenderá a ser
2. Análisis de sensibilidad multivariante de minimización
de costes.
más cercano a la media (dado que es el efecto más probable
3. Análisis de nube de puntos de calidad de vida pobla- de encontrar). Asimismo, si administramos un fármaco a un
cional ajustado por renta per cápita. sujeto y obtenemos un efecto extremo, la siguiente vez que
4. Análisis de sensibilidad univariante de costeefectividad se lo administremos obtendremos un efecto más cercano a
incremental. la media. El efecto "Bradford-Hill" simplemente no existe.
Bradford-Hill es conocido por sus criterios de causalidad,
pero no por ningún efecto especial que tengan los fármacos.
Respuesta: 4
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3. Son legalmente posibles y éticamente aceptables, que vemos no nos puede servir para confirmar la hipótesis
siempre que el niño tenga 12 años o más. aunque lo hubiéramos previsto en el diseño del estudio, si
4. Son legalmente posibles pero no son éticos, dado que bien nos permitirá generar una nueva hipótesis que deberá
los niños no tienen capacidad para consentir con la ser estudiada en el futuro.
investigación.
Respuesta: 2
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1. Un estudio ecológico.
Pregunta de dificultad baja, quizá moderada porque el enun- 2. Un estudio de casos y controles.
ciado es algo enrevesado, en la que se plantea un diseño clá- 3. Un estudio de prevalencia.
sico de un estudio de cohortes. Se sigue de forma prospectiva 4. Un estudio descriptivo.
a sujetos con un factor de riesgo (consumo de cannabis >2
veces) y a otros que no lo tienen, y se compara la incidencia
Pregunta relativamente sencilla si nos damos cuenta de
de una determinada enfermedad (esquizofrenia) durante el
dónde intentan ponernos la trampa. En un primer momento
seguimiento entre los dos grupos. El estudio es un cohortes
parece que nos van a describir un casos-controles, ya que
“retrospectivo” (cohortes históricas) porque la información
nos hablan de cómo partimos del conjunto de enfermos en
se recopila de forma indirecta a través de la historia clínica
los cuales analizamos una exposición pasada como es un
de los pacientes, en lugar de mediante entrevistas clínicas
fármaco. Además luego intentan confundirnos mediante los
periódicas durante el periodo de seguimiento. El seguimiento
datos de exposición a un segundo fármaco dentro de los mis-
sigue siendo prospectivo, dado que la historia clínica de los
mos enfermos. Pero hay que tener muy claro que para que
pacientes se fue recopilando de manera prospectiva (lo que
esto fuera un casos-controles, falta precisamente el grupo de
es retrospectivo es la recogida de datos). No obstante, este
controles, es decir, gente sin la enfermedad (en este caso la
detalle no era preguntado. La muestra no ha sido obtenida
necrolisis toxica), entre los cuales analizariamos también el
por métodos aleatorios, dado que son todos los sujetos que
porcentaje de pacientes expuestos a un determinado fárma-
realizaron el servicio militar, pero que el muestreo sea o no
co o fármacos. Un estudio ecológico tampoco puede ser dado
sea aleatorio no influye en el tipo de estudio.
que la unidad de análisis es el individuo. Finalmente, aunque
podríamos dudar entre un estudio de prevalencia y un estu-
Respuesta: 1
dio descriptivo, pues en el fondo un estudio de prevalencia
no deja de ser un estudio descriptivo, aquí la variable de
exposición se obtiene de un seguimiento retrospectivo (pro-
bablemente procedente de la historia clínica) y en general
MIR 2018 cuando habalmos de un estudio de prevalencia nos referimos
212. En un estudio epidemiológico de cohortes, ¿qué a un estudio totalmente transversal (que además en general
entendemos por pacientes expuestos? pretenden estudiar la frecuencia de una determinada enfer-
medad o factor de riesgo en una población).
1. Pacientes que tienen el factor de riesgo de la enferme-
dad o problema de salud que queremos estudiar.
Respuesta: 4
2. Pacientes que aceptan participar en el estudio tras
otorgar su consentimiento informado.
3. Sujetos que no desarrollan la enfermedad o problema
de salud en estudio durante el seguimiento.
MIR 2018
4. Pacientes que tienen la enfermedad o problema de
salud que queremos estudiar. 219. Cochrane, una organización independiente cuyo
fin es aportar la mejor evidencia disponible, acos-
tumbra a fundamentar sus recomendaciones en
revisiones sistemáticas. ¿De qué cree que se trata
Pregunta fácil en la que el propio enunciado nos da práctica- esta metodología?
mente la respuesta. Lo importante como siempre es recordar
la diferencia fundamental entre cohortes y casos-controles, 1. De un estudio con distribución al azar de los participan-
siendo ésta la secuencia temporal en la que analizamos las tes entre el grupo de intervención y el grupo control.
cosas. Recordad que en los estudios de cohortes se parte de 2. De una técnica estadística que permite combinar los
hallazgos de varios estudios independientes entre sí.
sujetos “expuestos” al factor de riesgo y se analiza longi-
3. De una búsqueda estructurada a partir de una pre-
tudinalmente la aparición de la enfermedad, por lo tanto la gunta bien delimitada y de un protocolo explícito.
respuesta correcta es la número 1. 4. De una técnica de consenso científico válida para gru-
pos de colaboración independientes.
Respuesta: 1
Pregunta puramente teórica sobre la definición de revisión
sistemática. Un revisión sistemática de la literatura es
MIR 2018 aquélla en la que la búsqueda bibliográfica se realiza en
213. El servicio de dermatología de un hospital ha función de unos criterios de selección concretos (inclusión y
registrado durante los últimos veinte años todos exclusión), de modo que todo estudio que cumpla con esos
los casos diagnosticados de necrolisis epidérmica criterios deberá ser incluido en la revisión. La opción 3 es la
tóxica en el centro. Se encuentra que un 20% de que más se ajusta a esta definición. Tenemos que tener pre-
estos pacientes habían estado expuestos a carba-
caución con no marcar la opción 2, que hace referencia más
mazepina en las 6 semanas previas al diagnóstico,
mientras que un 10% habían estado expuestos a
bien al concepto de metaanálisis (que es un tipo concreto de
fenitoína. ¿A cuál de los siguientes corresponde el revisión sistemática).
diseño de este estudio? Respuesta: 3
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enfermedad, y estudios los factores de riesgo, se puede estu- por lo que esto suele conducir a sesgos de cointervención
diar el efecto de múltiples factores sobre la misma condición. (opción 2, a señalar).
Respuesta: 1 Respuesta: 2
Pregunta novedosa sobre un concepto intuitivo. En la estruc- Imagen novedosa en el examen MIR sobre un concepto ya
tura de un proyecto la justificación del mismo debe ir antes explicado y que pertenece al análisis estadístico del metaa-
que los objetivos e hipótesis, y estos a su vez que el estable- nálisis, tan preguntado en los últimos años. Nos presentan
cimiento de la población de referencia (aspecto más práctico un funnel plot o gráfico en embudo, representación de
de la metodología). De manera general en un proyecto los distintos estudios de un metaanálisis en función de su
inicialmente se plasma la justificación, el planteamiento del tamaño y de su resultado. Se trata de un gráfico que permite
problema, el objeto del estudio y las preguntas de investi- una evaluación gráfica del sesgo de publicación (respuesta
gación. Tras esto se expondrán los objetivos e hipótesis, la 1 correcta). En él los estudios de mayor tamaño muestral
fundamentación teórica, y de ahí se pasará a aspectos meto- (más arriba en el eje de ordenadas) tenderán a tener resul-
dológicos como la población diana y la muestra, el diseño tados más homogéneos y similares al resultado agregado
del estudio, el cronograma, el presupuesto y la bibliografía. del metaanálisis, mientras que aquéllos que tienen tamaño
muestral menor (más abajo en el eje de ordenadas) tenderán
Respuesta: 2 a ser más heterogéneos, con resultados con mayor variación
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seguimiento: tanto el síndrome metabólico como la vitamina
MIR 2017 D se analizan en el mismo momento de manera que a cada
120. El diseño de estudio epidemiológico que mejor se individuo solo lo evalúo una vez. No existirá seguimiento
ajusta a la evaluación de la asociación entre una y estaremos ante un estudio descriptivo. En él la base de
reacción adversa poco frecuente y un tratamiento
estudio será el individuo. Se trata por tanto de un estudio
farmacológico frecuentemente utilizado es:
transversal o de corte (respuesta 2 correcta).
1. Un estudio de cohortes.
2. Un estudio de casos y controles. Respuesta: 2
3. Un estudio ecológico.
4. Evaluación de series de casos.
MIR 2017
Nos preguntan acerca de un tema habitual en el examen 132. Un estudio pretende evaluar la asociación entre
MIR, las diferencias entre los estudios de cohortes y casos y la exposición a antiinflamatorios no esteroideos
controles. En este caso se trata de decidir cuál es el tipo de (AINE) e infarto de miocardio. Para ello se compara-
estudio más adecuado en caso de querer analizar la relación rá la exposición a AINE entre los pacientes que sean
entre una reacción adversa poco frecuente y un fármaco muy diagnosticados de infarto de miocardio durante los
frecuente. En este caso deberemos seleccionar directamente 2 próximos años en una cohorte de pacientes de la
personas que han sufrido este evento adverso por ser muy Comunidad de Madrid frente a la exposición a AINE
difícil que tienda a aparecer durante un seguimiento pros- en un grupo control más numeroso sin infarto de
miocardio y que se muestreará de la misma cohor-
pectivo. Una vez seleccionados estos pacientes a los que
te. ¿De qué tipo de estudio se trata?
llamaremos casos, elegiremos una serie de controles sanos,
y analizaremos en cada uno de los dos grupos la exposición 1. Estudio de cohortes anidado en un casocontrol.
al fármaco en el pasado realizando un estudio de Casos y 2. Estudio de cohortes prospectivo aleatorizado
Controles que será el más adecuado en este caso. 3. Estudio de casos y cohortes anidado prospectiva-
mente.
Respuesta: 2 4. Estudio de casos y controles anidado en una cohorte.
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Nos presentan una cohorte de pacientes en la Comunidad El mayor nivel de evidencia en epidemiología nos lo otor-
de Madrid seguida durante 2 años. De ella analizaremos los garán las revisiones sistemáticas (metaanálisis) de ensayos
individuos que sufran un infarto de miocardio y elegiremos clínicos (respuesta 1 correcta). La mayoría de sociedades
de esta misma cohorte una serie de individuos sin infarto científicas reservan su mayor nivel de evidencia (A) a los
de miocardio que denominaremos controles. Tanto en los metaanálisis y las situaciones en las que existen varios ensa-
enfermos (casos) como en los sanos (controles) evaluaremos yos clínicos sobre un mismo tema. Un único ensayo clínico
la exposición a AINE evaluando si existen diferencias. Este aleatorizado suele situarse en un nivel de evidencia inme-
tipo de estudio que hemos descrito se trata de un estudio de diatamente inferior. La pregunta puede considerarse dudosa
casos y controles en el cuál los individuos han sido obtenidos porque no nos indican que el metaanálisis tenga que ser de
a través del seguimiento de una cohorte: casos y controles ensayos clínicos en la opción 1, y si fuera un metaanálisis con
anidado en una cohorte (respuesta 4 correcta). Se trata de un cualquier otro tipo de estudio tendría peor nivel de evidencia
estudio muy útil en enfermedades agudas o con alta morta- que un ensayo clínico; no obstante, se debe sobreentender
lidad inicial (caso del IAM) para evitar la falacia de Neyman. que el autor se refiere al metaanálisis de ensayos clínicos,
que es el más realizado en la práctica clínica. Los estudios
Respuesta: 4 de cohortes tienen peor nivel de evidencia (aunque son los
mejores estudios observacionales). Los estudios observacio-
nales no prospectivo (casos-controles, transversal, serie de
casos…) aportan el peor nivel de evidencia.
MIR 2017
Respuesta: 1
133. ¿Cuál de los siguientes tipos de estudio sería el
de elección para estudiar la asociación entre la
aparición de una reacción adversa grave muy poco
frecuente y tardía, y el consumo de un determinado MIR 2016
medicamento? 28. Pregunta vinculada a la imagen n.º 28.
Se realiza un meta-análisis de dos estudios que
1. Ensayo clínico con el medicamento sospechoso.
comparan un nuevo anticoagulante frente a aceno-
2. Estudio de prevalencia.
cumarol. Los resultados se muestran en la imagen.
3. Estudio de casos y controles.
Señale la respuesta correcta:
4. Estudio ecológico.
1. Se ha utilizado un modelo de efectos fijos, y es por ello
que el estudio con menor número de pacientes tiene
más peso en el metaanálisis.
Pregunta importante acerca de las diferencias entre un estu- 2. Se ha utilizado un modelo de efectos fijos, aunque no
dio de casos y controles y el estudio de cohortes que aparece es el más apropiado en este caso, ya que hay hetero-
con gran frecuencia en el MIR. Cuando debemos evaluar una geneidad significativa entre los estudios.
reacción adversa poco frecuente y que aparece de forma 3. Se ha utilizado un modelo de efectos fijos, y el valor
tardía, será muy complejo que esta aparezca durante el de P de heterogeneidad (P=0,02) indica que el nuevo
seguimiento de una cohorte. Por ello deberemos partir de anticoagulante es superior al acenocumarol.
4. El intervalo de confianza al 95% para el resultado combi-
esta reacción adversa y elegir un grupo de personas que la
nado (total) (0,40-0,95) es más amplio que el que se hu-
sufran (casos). Del mismo modo elegiremos un grupo de per- biese obtenido usando un modelo de efectos aleatorios.
sonas sanas (controles) y evaluaremos en cada uno de ellos
la presencia de la exposición al fármaco. Se tratará por tanto
de un estudio de Casos y Controles. Se trata de una pregunta de metanálisis en que debemos
fijarnos, primero de todo, en el tipo de modelo que se utiliza,
Respuesta: 3 y para esto tenemos dos pistas. La primera es que se puede
observar la palabra “fixed” en el gráfico de la imagen, y la
segunda es que, como podéis ver, los estudios son muy diver-
sos o “heterogéneos” en sus resultados, pero sin embargo
parece que el único que realmente “pesa” es el de mayor
MIR 2017 tamaño muestral, lo cual nos dice que se está aplicando un
234. La medicina basada en la evidencia propone inte- modelo de efectos fijos. Lo siguiente que deberemos inves-
grar las mejores evidencias con la experiencia clíni- tigar es si existe o no heteroteneidad. Aunque gráficamente
ca y las circunstancias de los pacientes en la toma
quede claro que sí que la hay, necesitamos un parámetro
de las decisiones clínicas. En relación a la calidad de
la evidencia qué tipo de estudio nos proporciona “estadístico-matemático” que así nos lo confirme. En la grá-
evidencias de mayor calidad: fica lo encontraremos en el apartado “heterogeneity”, donde
vemos que la P es de 0,02, o sea, significativa. Por ello, sí
1. Revisiones sistemáticas. que existe heterogeneidad. Por tanto, respuesta correcta es
2. Estudio de cohortes. la número 2.
3. Ensayos clínicos aleatorizados.
4. Serie de casos. Respuesta: 2
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Respuesta: 4
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MIR 2016
195. En un estudio farmacoeconómico que comparó
MIR 2016 dos fármacos antibióticos en el tratamiento de la
192. En un estudio epidemiológico se trató de correla- neumonía, fueron incluidos los costes de la medica-
cionar el consumo de carne procesada “per cápita” ción, de las pruebas complementarias y analíticas,
en distintos países en el año 2012 con la incidencia de hospitalización, de los efectos adversos de la
de cáncer de colon registrada en ese mismo año en medicación, del transporte al hospital y de la pérdi-
dichos países. ¿De qué tipo de estudio se trata? da de productividad de los pacientes. ¿Cuál fue la
perspectiva del estudio?
1. Estudio ecológico.
2. Series de casos. 1. Perspectiva hospitalaria.
3. Estudio de caso-cohorte. 2. Perspectiva del Sistema Nacional de Salud.
4. Estudio de corte transversal. 3. Perspectiva extrahospitalaria.
4. Perspectiva de la sociedad.
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1. La medida en que un servicio sanitario mejora el es- 1. Suelen tener objetivos no terapéuticos.
tado de salud de la población al menor coste posible. 2. Pueden realizarse en voluntarios sanos.
2. La posibilidad que un sujeto tiene de ser atendido por 3. Pueden realizarse en pacientes.
el sistema sanitario independientemente de su condi- 4. Suelen ser aleatorizados.
ción social, sexo o lugar de nacimiento. 5. Suelen ser abiertos.
3. La mejora del estado de salud de la población obtenida
por un servicio sanitario en condiciones habituales o
reales de actuación. La fase I de las que son necesarias para la comercialización
4. La medida en que un servicio sanitario alcanza sus ob- de un fármaco, habitualmente denominada como “ensayo
jetivos de mejora del estado de salud de la población
clínico fase I” (a pesar de que en su diseño no es un ensayo
a la cual atiende.
clínico), es el primer test del fármaco en personas. Para ello se
reclutan una muestra de pequeño tamaño, formada por indi-
viduos voluntarios (sanos o no, respuestas 2 y 3 ciertas), que
Recordad estos tres conceptos que ya han sido preguntados prueban un fármaco sin enmascaramiento (respuesta 5 cierta),
en varias ocasiones en MIR previos: y el objetivo principal es la caracterización farmacocinética del
• Eficacia: son los resultados obtenidos en condiciones ideales. fármaco (respuesta 1 cierta). Esta fase no suele ser aleatoriza-
• Efectividad: son los resultados obtenidos en condiciones da (respuesta 4 falsa), ya que no tiene el diseño de un ensayo
reales. clínico, no existiendo grupo control habitualmente.
• Eficiencia: es un concepto económico. Es la valoración de
los efectos obtenidos en el programa según los recursos Respuesta: 4
económicos invertidos (respuesta 1 correcta).
Respuesta: 1
MIR 2015
180. Al comparar las características de los estudios clí-
nicos pragmáticos o confirmatorios respecto de los
estudios clínicos explicativos o exploratorios, ¿cuál
MIR 2015 de las siguientes es una ventaja de los primeros?
178. Si se quisiera estudiar la eficacia y seguridad de
un nuevo citostático para un determinado proceso 1. Información sobre subgrupos de pacientes representa-
oncológico y, al mismo tiempo, contrastar la efica- tivos de la práctica clínica habitual.
cia que añade a dicho tratamiento un nuevo anti- 2. Muestra muy homogénea, con escasa variabilidad.
cuerpo monoclonal, ¿cuál sería el diseño de estudio 3. Mayor capacidad para detectar diferencias en la efica-
más apropiado? cia de las intervenciones.
4. Mayor validez interna.
1. Ensayo paralelo. 5. Menor tamaño muestral.
2. Ensayo cruzado.
3. Ensayo factorial. Los estudios clínicos pragmáticos, confirmatorios, o también
4. Ensayo secuencial. llamados naturalísticos, son aquéllos que tratan de basarse
5. Ensayo de n = 1. en una muestra lo más parecida y representativa de la pobla-
ción real. Por esto, utilizan criterios de inclusión laxos, obte-
niendo muestras heterogéneas (por lo que su validez externa
es alta), y los pacientes suelen ser más representativos de
El diseño factorial consiste en dividir la muestra del estudio la práctica clínica habitual (respuesta 1 cierta). Al tener una
en grupos que toman cada tratamiento por separado, ade- muestra más heterogénea, con mucha variabilidad, habi-
más de grupos que toman cada una de las posibles combi- tualmente requieren mayor tamaño muestral para alcanzar
naciones. De esta manera se pueden analizar los efectos de diferencias significativas. Como contrapartida, los estudios
cada uno de los fármacos por separado y también el efecto explicativos o exploratorios tienen criterios de inclusión más
de la interacción de los mismos al combinarlos. Es además estrictos, generándose una muestra más homogénea, por lo
un diseño eficiente, ya que los individuos que toman la com- que la validez interna de los mismos es mayor, y el tamaño
binación de varios fármacos, suman para la “n” de cada uno muestral necesario será menor (respuestas 2, 3, 4 y 5 falsas).
de los fármacos independientemente. Por lo tanto, un sólo Los estudios explicativos tienen menos aplicabilidad en la
individuo puede contar como dos para la muestra total, en práctica clínica, al tener una validez externa limitada a unos
el ejemplo de esta pregunta, cuando está en el grupo de la pacientes de características muy concretas, debido a tener
combinación del citostático y el anticuerpo monoclonal. criterios de inclusión estrictos.
Respuesta: 3 Respuesta: 1
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ciones evitadas…).
• Costes indirectos: derivados de la reducción de la capacidad
de generar ingresos, disminución del rendimiento laboral
como son la pérdida de productividad, tiempo laboral per-
MIR 2015 dido…
183. Se ha llevado a cabo un estudio con el fin de deter-
minar el riesgo de hemorragia digestiva alta (HDA) Respuesta: 3
asociado con el uso de diferentes anti-inflamatorios
no esteroideos (AINE). Para ello se incluyeron 2.777
pacientes con HDA y 5.532 pacientes emparejados
con los anteriores por edad y mes de ingreso o con-
sulta, en los mismos hospitales, pero por razones MIR 2015
que no tuvieran nada que ver con el uso de AINE. 188. En un estudio farmacoeconómico, el fármaco A
Se calculó el riesgo comparativo de sufrir una HDA produce una esperanza de vida de 5 años con un
asociado a la exposición previa a diferentes AINE. coste total de 5.000 euros, mientras que el fármaco
¿De qué tipo de estudio se trata? B produce una esperanza de vida de 6 años con
un coste total de 15.000 euros (valores medios por
1. Estudio de cohortes. paciente). El criterio de decisión se basa en esco-
2. Estudio de casos y controles. ger la intervención más efectiva con un umbral de
3. Estudio transversal. coste-efectividad de 30.000 euros por año de vida
4. Estudio experimental. adicional ganado por paciente, ¿qué fármaco es
5. Estudio ecológico. coste-efectivo respecto del otro y por qué?
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ponemos también del registro con los diagnósticos 3. El gráfico en embudo (funnel plot) se utiliza habitual-
de alta hospitalarios, ocurridos con posterioridad a mente en los análisis de sensibilidad.
la fecha de la vacunación, y existe un identificador 4. Los modelos de efectos al azar suelen proporcionar
personal común a ambos registros. Indique cuál de intervalos de confianza más amplios que los modelos
estos estudios sería posible realizar usando solo las de efectos fijos.
citadas fuentes de información: 5. La heterogeneidad de los estudios incluidos disminuye
la precisión y exactitud del resultado agregado.
1. Un estudio analítico de cohorte para determinar si la
vacunación aumenta el riesgo de desarrollar un sín-
drome de Guillain-Barré en las 16 primeras semanas
tras la vacunación antigripal. Pregunta teórica sobre conceptos del metaanálisis. Lo correc-
2. Un análisis descriptivo para estimar la incidencia de in- to para evitar cometer un sesgo de publicación es incluir los
farto agudo de miocardio en las primeras 16 semanas estudios publicados y no publicados (respuesta 1 correcta).
tras la vacunación antigripal. Una de las formas con las que podemos detectar este sesgo
3. Un análisis descriptivo para estimar la incidencia de es el funnel plot (respuesta 3 falsa). El uso de un modelo de
fiebre en la primera semana posterior a la vacunación análisis de datos u otro en un meta-análisis va a depender de
antigripal.
la homogeneidad vs. heterogeneidad de los estudios inclui-
4. Un ensayo clínico que compare el riesgo de reacciones
post-vacunales graves (que supongan ingreso hospi-
dos, de forma que si los estudios son homogéneos usaremos
talario) con dos de los tipos de vacunas antigripales un modelo de efectos fijos (respuesta 2 correcta) y si son
utilizados en esa campaña. heterogénos, el modelo de efectos aleatorios. Con este tipo
5. Un estudio de casos y controles para determinar si la de modelo, al ser los estudios más variables entre sí, tenemos
vacunación aumenta el riesgo de desarrollar un infarto menos potencia estadística, con intervalos de confianza más
agudo de miocardio. amplios para el efecto agregado (respuesta 4 y 5 correctas).
Teniendo todo esto en cuenta, la respuesta a marcar es la 3,
inicialmente dada como correcta por el Ministerio. No obs-
Pregunta sobre los tipos de estudios epidemiológicos, en tante, esta pregunta recibió un gran número de impugnacio-
la que podemos descartar fácilmente estar ante un estudio nes (fue fallada por muchos opositores), basadas en distintas
consideraciones: que el análisis de sensibilidad también sirve
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experimental ya que no es el investigador el que determine
que estas personas reciban la vacuna (respuesta 4 falsa). Si para estudiar el sesgo de publicación (que no es algo que
estuviéramos ante un estudio de cohortes, necesitaríamos permita por sí mismo dar la respuesta 3 como correcta), que
tener un grupo expuesto al factor de riesgo (vacuna) y uno en la opción 5 hubiera sido más correcto no hablar de exacti-
no expuesto, y si os dais cuenta solo disponemos de los datos tud porque se puede considerar sinónimo de validez interna,
de las personas vacunadas (respuesta 1 falsa). Tampoco etc. Ante la avalancha de impugnaciones por motivos varios,
podemos hacer un estudio de casos y controles, porque no la pregunta fue finalmente anulada.
estamos partiendo de personas enfermas (IAM) y sanas, sino
de personas que recibieron la vacuna antigripal (respuesta 5 Respuesta: A
falsa). En el enunciado nos hablan de que disponemos de los
datos de un registro sobre personas vacunadas y de datos
de registro de diagnósticos al alta hospitalaria; un infarto
agudo de miocardio sí es un diagnóstico, pero la fiebre no lo MIR 2015
es (respuesta 3 falsa, respuesta 2 verdadera). En la opción 2 208. El desarrollo de los fármacos genéricos se basa en
y 3 nos hablan de que se realiza un “análisis descriptivo” de la evaluación de la bioequivalencia del genérico
los datos, no de que se esté realizando un estudio descripti- en comparación con un producto de referencia ya
vo (no penséis que dichas opciones se refieren a un estudio comercializado. Este concepto se refiere a:
transversal o similar, simplemente se refieren al análisis de
datos). 1. La evaluación de la equivalencia en ensayos clínicos de
eficacia.
2. Lla evaluación de la similitud en ensayos clínicos de
Respuesta: 2
tolerancia.
3. La equivalencia en el proceso de distribución de un
fármaco y por tanto, a la comprobación de que se en-
cuentra con las mismas concentraciones en el lugar de
acción.
MIR 2015 4. La evaluación de la equivalencia farmacocinética.
200. Respecto al meta-análisis de ensayos clínicos señale 5. La comprobación de un efecto similar de los factores
la respuesta FALSA: que influyen en la biodisponibilidad de un fármaco.
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Pregunta acerca de los estudios de bioequivalencia, que per- De nuevo en el MIR tenemos una pregunta sobre los metaa-
miten registrar un fármaco genérico al demostrar su equiva- nálisis, aunque esta vez de menor dificultad que en años
lencia terapéutica con la especialidad de referencia. En este anteriores. A la hora de realizar un metaanálisis se combinan
tipo de estudios, el fármaco genérico no tiene que demostrar cuantitativamente los resultados de los diferentes estudios
la eficacia ni la relación beneficio/riesgo del producto (esto incluidos (respuesta 1 correcta). Los resultados de cada
ya lo hizo el fármaco original), sino que es suficiente demos- paciente se tratan como si todos los pacientes hubieran
trar que sus características farmacocinéticas (concentración participado en un único estudio, obteniendose así una “n”
plasmática máxima alcanzada, tiempo que se tarda hasta inmensa (respuesta 2 falsa). Si no se incluyeran los estudios
alcanzar esa concentración, y cantidad total de fármaco con resultados negativos se cometería un sesgo de publica-
absorbida –área bajo la curva–) no son significativamente ción (respuesta 3 falsa). Al tener que combinar resultados de
distintas a la del producto original, lo que también lo pode- diferentes estudios, hay que tener encuenta aspectos como
mos expresar como que tiene que demostrar equivalencia la calidad o el tipo de estudio incluido (respuesta 4 falsa). El
farmacocinética (respuesta 4 verdadera). metaanálisis se utiliza para dar evidencia científica a temas
inconcluyentes, pero no para arreglar errores de estudios
Respuesta: 4 (respuesta 5 falsa).
Respuesta: 1
MIR 2014
193. Si desea estimar los efectos de una intervención
empleará: MIR 2014
199. Se quiere estudiar si la Vitamina D puede incremen-
1. Un diseño transversal. tar la incidencia del cáncer de mama. En nuestra
2. Un diseño retrospectivo. zona disponemos de un registro poblacional de
3. Un estudio ecológico. cáncer. Para conseguir nuestro objetivo se seleccio-
4. Un ensayo clínico aleatorizado. nan todas las mujeres diagnosticadas de cáncer de
5. Un diseño observacional con selección al azar de los mama del registro que disponemos y cada uno de
participantes. los casos se aparea con dos controles. ¿Qué diseño
de estudio se ha escogido?
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Asignatura · Estadística y Epidemiología
Respuesta: 5 Respuesta: 2
ET
MIR 2014
MIR 2014
203. Respecto a las fases del desarrollo clínico de un
202. Respecto a los diseños de los ensayos clínicos para medicamento, ¿cuál de las siguientes características
demostrar eficacia de los antidepresivos, ¿cuál de NO corresponde a un ensayo clínico en fase 2?
las siguientes es FALSA?
1. Son estudios terapéuticos exploratorios.
1. La inclusión en el diseño de los ensayos clínicos de 2. Se realizan en un número amplio de pacientes (entre
variables secundarias de seguridad es importante para 100 y 1000).
poder establecer la ubicación terapéutica de los medi- 3. Se utilizan para delimitar un intervalo de dosis terapéu-
camentos estudiados. ticas.
2. En estudios de depresión no se considera ético usar un 4. Se requiere el consentimiento informado de los pa-
grupo de control con placebo. cientes para su inclusión en el estudio.
3. La eficacia de los antidepresivos se mide mediante la 5. Suelen ser de corta duración.
proporción de sujetos con una reducción porcentual
predeterminada en las escalas de depresión específi-
cas, como la de Hamilton o la de Beck.
4. Debido a la gran variabilidad de la respuesta entre un Recuenden que la fase II es una fase explicativa, con criterios
estudio y otro, las comparaciones entre fármacos ac-
de inclusión estrictos y por lo tanto con muestras reducidas.
tivos con un diseño de no inferioridad no permiten
concluir eficacia de forma robusta.
5. Aunque la mejoría clínica se puede observar en una o Respuesta: 2
dos semanas, generalmente son necesarias 4 semanas
de seguimiento en los ensayos clínicos para establecer
diferencias significativas.
MIR 2014
208. ¿Qué tipo de análisis de evaluación económica en
salud compara los costes de los resultados de dife-
rentes intervenciones sanitarias medidos en años
de vida ajustados por calidad (AVAC)?
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Los estudios de evaluación económica han sido preguntados Pregunta sencilla sobre los tipos de estudios epidemiológi-
en numerosas ocasiones en el MIR. La forma de preguntarlos cos. Nos presentan un diseño de estudio observacional en el
suele ser mediante pregunta directa dándonos la pista del que se realizó un seguimiento prospectivo (durante 14 años)
tipo de medida usada para evaluar los resultados. Recuerden de dos grupos de pacientes (base individual), uno con un
que siempre que nos hablen de calidad de vida en los resul- factor de riesgo (tener síndrome del aceite tóxico), y otro sin
tados se va a corresponder con los estudios de coste utilidad. dicho factor de riesgo, con el fin de evaluar la aparición de
una enfermedad (neuropatía periférica). Así, se trata de un
Respuesta: 3 estudio de cohortes. Fíjense que aunque el estudio se realizó
en el pasado, el seguimiento fue prospectivo (entre 1981 y
1995, desde un momento más pasado a otro momento pos-
terior en el tiempo).
MIR 2013 Respuesta: 2
178. Durante los meses de octubre a diciembre de 2011
se procedió a la selección de 200 pacientes diag-
nosticados de EPOC a partir de los registros del
programa correspondiente en el centro de salud,
mediante un muestreo aleatorio sistemático. Los
pacientes fueron evaluados mediante una espiro- MIR 2013
metría, y respondieron a un cuestionario de calidad 180. Se plantea comparar la eficacia de dos medicamen-
de vida y a otro sobre adherencia terapéutica. ¿Qué tos antiepilépticos, ambos comercializados desde
tipo de estudio epidemiológico se ha realizado? hace más de 5 años, en la epilepsia parcial refrac-
taria. ¿Cuál de los siguientes diseños elegiría por
1. Ensayo clínico aleatorizado. implicar un menor riesgo de sesgos y para garanti-
2. Estudio de cohortes. zar mejor que las distintas poblaciones de estudio
3. Estudio de casos y controles. son comparables?
4. Serie de casos.
5. Estudio transversal. 1. Ensayo clínico controlado aleatorizado.
2. Estudio de cohortes.
3. Estudio de casos y controles.
4. Estudio prospectivo de dos series de casos expuestos a
Nos presentan un estudio observacional, que no tendrá ambos medicamentos.
seguimiento de los pacientes (se van a registrar datos del 5. Estudio retrospectivo del tratamiento de los casos de
presente: una espirometría, un cuestionario sobre calidad de epilepsia refractaria y los resultados obtenidos.
vida, y la adherencia al tratamiento), y en el que la base de
investigación es individual y no comunitaria (se estudiarán
200 “pacientes”). Por tanto, se trata de un estudio transver- Pregunta muy sencilla, recurrente en el MIR, en la que nos
sal. No es un estudio de casos y controles porque no existe preguntan cuáles son los estudios con menos sensibilidad a
grupo control (sólo tendríamos un grupo de 200 “casos” de los sesgos. Los estudios experimentales son los que mejor
EPOC), porque no hay seguimiento retrospectivo (no se pre- diseño tienen, y por ello son los mejores para demostrar
gunta por el pasado), y además porque no se va a estudiar la hipótesis y los que menos sesgos tienen. Así, entre los estu-
asociación de ningún factor de riesgo para EPOC. dios que nos presentan, el mejor sería el ensayo clínico.
Respuesta: 5 Respuesta: 1
MIR 2013
179. Un grupo de 1000 pacientes diagnosticados de MIR 2013
Síndrome del Aceite Tóxico (SA T) fueron segui- 183. En 2005, Goosens y cols. publicaron un estudio en el
dos desde 1981 hasta 1995 junto con un número que observaron una buena correlación entre el uso
similar de vecinos sin dicho diagnóstico. Entre los poblacional de antibióticos y la tasa de resistencia
pacientes con SAT se observó en 1995 un 20% con a antimicrobianos. En dicho estudio la unidad de
signos de neuropatía periférica frente a un 2% en análisis fue cada uno de los 26 países europeos que
los vecinos. Según el diseño descrito ¿de qué tipo participaron, ¿a qué tipo de diseño correspondería
de estudio se trata? este estudio?
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Asignatura · Estadística y Epidemiología
1. Estudio sociológico.
2. Estudio de intervención comunitaria. se haya previsto para cada caso (opción 2 correcta). Una vez
3. Estudio de cohorte de base poblacional. aparecen los casos y se les asignan los controles, la inves-
4. Estudio ecológico. tigación es exactamente igual que en un estudio de casos
5. Estudio transversal. y controles convencional (preguntando a casos y controles
sobre la presencia de factores de riesgo en el pasado).
Todos los años se pregunta al menos una vez sobre las dife-
ET
MIR 2013 rencias entre los estudios de cohortes y los de casos y contro-
184. ¿Qué es un estudio de casos y controles anidado? les, y este MIR 2013 no iba a ser menos. Recuerden que en
cualquier pregunta en la que se pida marcar una caracterís-
1. Es el tipo de estudio de casos y controles en el que tica de un estudio de cohortes o de un casos-controles es en
la serie de controles está apareada con los casos en realidad una pregunta comparativa en la que algunas de las
posibles factores de confusión otras opciones serán propias del otro estudio. Así, en nuestro
2. Es el tipo de estudio de casos y controles en el que la
caso, las opciones 1 y 2 son propias del estudio de casos-
serie de controles está muestreada aleatoriamente de
controles. La opción 3 es propia del estudio transversal. La
la cohorte que da origen a los casos.
3. Es el tipo de estudio de casos y controles en el que opción 4 es propia de los estudios experimentales (ensayo
tanto los casos como los controles se extraen del clínico y ensayo de campo). La opción 5 es la propia del estu-
mismo hospital o centro de estudio. dio de cohortes: existe un tipo de estudio de cohortes que
4. Es el tipo de estudio de casos y controles que se realiza es el de “cohortes históricas” o “cohortes retrospectivo”. El
para estudiar los factores etiológicos de las malforma- nombre es engañoso porque el diseño sigue siendo prospec-
ciones congénitas y que se llevan a cabo en las unida- tivo, pero (qué le vamos a hacer) se llama así. Es un estudio
des de neonatología. de cohortes en el que se hace un seguimiento indirecto de los
5. Es el tipo de estudio de casos y controles que se realiza
pacientes a través de sus historias clínicas, empezando por el
en poblaciones estáticas o cerradas en las que no se
pasado y finalizando en el presente (por lo tanto, la dirección
permita la entrada o salida de la misma.
de la investigación es prospectiva). Recuerden que el estudio
de cohortes retrospectivo utiliza datos indirectos y, por ello,
es de peor calidad que el cohortes convencional.
El estudio de casos y controles anidado es un diseño especial
del estudio de casos y controles en el que no disponemos Respuesta: 5
de un número suficiente de casos en el momento de querer
realizar el estudio. Debido a ello, se elige una cohorte de
pacientes a la que se seguirá durante un periodo de tiempo
(p. ej., la ciudad en la que resida el investigador). La cohorte MIR 2013
no es estática, sino que su contenido puede variar en el 190. Los ensayos clínicos de fase II (señale la respuesta
tiempo (fallecimientos, nacimientos, migración...). Se irán cierta):
recogiendo los datos de los casos a medida que vayan apa-
reciendo en la cohorte según pasa el tiempo. Cada vez que 1. Se suelen realizar en grupos de pacientes no muy nu-
aparece un caso, se seleccionan de manera aleatoria entre merosos.
los sujetos sanos de la cohorte el número de controles que 2. Regulatoriamente son estudios observacionales.
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1. Estudio piloto.
2. Estudio en fase I. MIR 2013
3. Estudio en fase II. 194. Una de las siguientes afirmaciones sobre el meta-
4. Estudio en fase III. análisis de ensayos clínicos es cierta:
5. Estudio en fase IV.
1. La posible heterogeneidad de los estudios incluidos se
suele examinar con el método conocido como el grá-
fico en embudo (funnel plot).
Pregunta sencilla. La fase del ensayo clínico que precede a la 2. Una de las desventajas de los modelos de efectos alea-
comercialización del fármaco (a su registro y aprobación por torios es que conceden un peso excesivo a los estudios
las agencias reguladoras) es la fase III. Además, como carac- con pequeño tamaño muestral.
terística adicional, se incide en que, a diferencia de la fase 3. El metaanálisis consiste en el análisis estadístico del
conjunto de resultados obtenidos en un ensayo clínico
II, en la fase III los criterios de selección de la muestra son
sobre diferentes cuestiones.
laxos para favorecer una mayor validez externa y conseguir 4. El análisis de sensibilidad no sirve para evaluar el sesgo
demostrar resultados positivos (y por tanto aprobación del de publicación.
fármaco) para el máximo espectro de pacientes. 5. No es necesario valorar la calidad de los estudios in-
cluidos.
Respuesta: 4
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Asignatura · Estadística y Epidemiología
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incluidos ya que la validez de los resultados del metaanálisis MIR 2012
depende de ello. Existen múltiples escalas para determinar, 180. Para relaciones del alcohol con los accidentes de
en función de las características de cada estudio, su calidad. tráfico se procedió de la manera siguiente: Por cada
accidentado se seleccionó un individuo no acciden-
Respuesta: 2 tado que pasaba a la misma hora por una carretera
de características similares a la del accidentado.
Se les extrajo sangre para cuantificar la cifra de
alcoholemia. ¿Cuál es el tipo de diseño de estudio
empleado?
MIR 2012
178. ¿Cuál de los siguientes diseños es un diseño experi- 1. Estudio Transversal o de prevalencia.
mental? 2. Estudio de cohortes.
3. Estudio de casos y controles.
1. Estudio de casos y controles. 4. Ensayo clínico.
2. Estudio de cohortes. 5. Estudio ecológico.
3. Estudio transversal.
4. Serie de casos.
5. Un ensayo clínico controlado. Estamos ante un estudio en el que partimos de una situación
patológica en el presente (accidente de tráfico) e investiga-
mos sobre un posible factor de riesgo condicionante en el
Pregunta básica en la que nos piden señalar cuál es el único pasado (la ingesta de alcohol previa al accidente, que se
estudio experimental de entre las opciones: el ensayo clínico mide con la tasa de alcoholemia). Vamos de enfermedad a
controlado. factor de riesgo, y el seguimiento es retrospectivo, por lo que
estamos ante un estudio de casos y controles.
Respuesta: 5
Respuesta: 3
MIR 2012
MIR 2012
179. Se ha realizado un estudio epidemiológico con el
objetivo de dilucidar si existe asociación entre la 183. En una comunidad se ha detectado un cluster o
administración de una nueva vacuna antigripal y la agregación de casos de leucemia no atribuible a
aparición de síndrome de Guillain-Barré. Para ello la variablidad habitual de la enfermedad. ¿Cuál es
el diseño más adecuado para analizar su posible
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Respuesta: 5
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Respuesta: 3
MIR 2012
MIR 2012
200. Cuando se realiza un estudio de bioequivalencia
189. Se está planificando un ensayo clínico en Fase III para evaluar si un fármaco genérico es bioequiva-
para evaluar la eficacia, en términos de erradicación lente con el producto original, ¿cuál es el criterio
microbiológica, en una nueva fluorquinolona en principal utilizado habitualmente por las agencias
pacientes con infección del tracto urinario. ¿Cuál de reguladoras (Agencia Española y Agencia Europea)
los siguientes diseños es el más apropiado? para su autorización?
Respuesta: 3
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Se considera que dos especialidades farmacéuticas son Pregunta polémica con dos posibles opciones verdaderas.
bioequivalentes cuando tienen el mismo principio activo De primeras se pueden descartar las opciones 2, 3 y 4, ya
(tanto en cantidad como en calidad) (respuesta 4 incorrecta) que para comparar la eficacia de un nuevo tratamiento el
y, tras la administración de las mismas dosis en idénticas mejor diseño siempre será experimental (nunca un estudio
condiciones, presentan una biodisponibilidad similar. Los observacional). Nos quedamos por tanto dudando entre la
excipientes pueden variar en la formulación genérica (res- opción 1 y la 5.
puesta 1 incorrecta). La bioequivalencia de dos medicamen- Entre ellas, el Ministerio se decantó por la 1, un diseño
tos garantiza que sus efectos, en eficacia y seguridad, son mejor metodológicamente (doble ciego, y con más tiempo
esencialmente similares. Los ensayos y los procedimientos de seguimiento para poder ver evolución del deterioro),
estadísticos utilizados para determinar la bioequivalencia pero peor éticamente ya que está controlado con placebo,
están normalizados y son comunes a todas las agencias mientras que la opción 5 utiliza como control fármaco activo.
reguladoras (EMEA y FDA). Los parámetros farmacocinéticos Sin embargo, la enfermedad que nos plantean (Alzheimer)
que se utilizan para medir la biodisponibilidad son: no tiene hoy en día fármacos aprobados que sean capaces
• Cmax = concentración plasmática máxima. de detener la progresión de la enfermedad, que es lo que
• Tmax = tiempo que se tarda en alcanzar la Cmax. queremos demostrar del nuevo fármaco. Esto hace que, a día
• ABC = área bajo la curva de concentración plasmática a lo de hoy y según las recomendaciones de las principales socie-
largo del tiempo. Es proporcional a la cantidad de principio dades científicas, en los ensayos clínicos para fármacos que
activo total absorbido. actúen sobre la progresión de la enfermedad de Alzheimer,
Los estudios de bioequivalencia entre dos especialidades está justificada la utilización de placebo como control. Los
farmacéuticas se realizan mediante ensayos generalmente fármacos actualmente aprobados para la enfermedad de
cruzados, en los que se administra el fármaco en voluntarios Alzheimer (anticolinesterásicos y memantina) actúan como
sanos a los que se extraen varias muestras de sangre suce- tratamiento sintomático, pero no detienen la progresión de
sivas en las que se miden los parámetros ya comentados. la enfermedad. El mejor diseño no siempre es el más ético.
Son bioequivalentes aquellas especialidades farmacéuticas
en las que, administradas a la misma dosis, el cociente de Respuesta: 1
los parámetros mencionados (Cmax, Tmax y ABC) de las dos
especialidades se encuentre en torno a 1, con un intervalo de
confianza del 90% (¡ojo!, no del 95%) que se permite que MIR 2011
oscile entre 0,8 y 1,25. Este intervalo implica una diferencia 176. Para determinar la efectividad de un tratamiento qui-
porcentual del 20% bilateral. Este valor del 20% se ha acep- rúrgico comparando dos técnicas diferentes, el tipo de
tado porque se considera la máxima diferencia aceptable diseño que ofrece la mayor “evidencia científica” es:
carente de relevancia clínica (es de la misma magnitud que la
diferencia que es esperable encontrar entre lotes del mismo 1. Un estudio controlado aleatorizado de 50 pacientes.
fármaco, entre individuos tratados con el mismo fármaco o 2. Una serie de casos de un único centro con 475 pacientes.
3. Un estudio de cohortes de 50 pacientes.
en un mismo individuo en dos situaciones diferentes).
4. Un estudio con casos y controles de 100 pacientes.
5. Los consejos dados por un panel de expertos mundia-
Respuesta: 3 les en base a su experiencia personal.
Respuesta: 1
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MIR 2011
el siguiente caso, le volveremos a asignar el número de
179. Se diseña un estudio para evaluar el efecto sobre
la salud de la exposición a los teléfonos móviles en controles que hayamos pensado.
el que durante 10 años se sigue a una población En la pregunta en cuestión nos hablan de que están
inicialmente sana. ¿Qué tipo de diseño tiene este siguiendo una cohorte de pacientes durante 8 años, y que
estudio? a lo largo de ese periodo de tiempo han aparecido 250
casos de enfermedad. Vamos a seleccionar a esos enfermos
1. Estudio de casos y controles. y comparar si estaban expuestos o no a un factor de riesgo
2. Estudio de cohortes. con un grupo de controles. Por tanto, dado que los casos
3. Estudio transversal. han ido apareciendo progresivamente, se trata de un estu-
4. Serie de casos.
dio de casos y controles “anidado”.
5. Ensayo controlado.
Respuesta: 3
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una enfermedad. Queremos usar estos datos para 2. Estudio de cohortes.
analizar asociación de esta enfermedad con cierta 3. Estudio de casos y controles anidado.
predisposición genética cuyo diagnóstico es muy 4. Estudio experimental.
caro y no podemos realizarlo a todo el grupo de 5. Estudio ecológico.
trabajadores sólo a 500 de ellos. El diseño que sería
conveniente usar en este caso es:
1. Estudio transversal o de corte. En primer lugar, queda claro que el estudio es observacional
2. Estudio de cohortes. ya que no se realiza ninguna intervención. Por lo tanto, des-
3. Estudio de casos y controles anidado. cartamos la opción de los estudios experimentales.
4. Estudio experimental. La clave de la pregunta está en fijarnos que los datos que se
5. Estudio ecológico. utilizan proceden de “250 países”, esto es, no son datos de
individuos sino comunitarios. De los estudios observaciona-
les que nos ofrecen, el único que trabaja con datos comuni-
tarios es el estudio ecológico (opción correcta).
El estudio de casos y controles anidado en una cohorte es El diseño del estudio consiste en analizar, en un único
una variante del estudio de casos y controles que, como momento del tiempo (sin seguimiento a lo largo de años
tal, mantiene sus mismas características (es retrospecti- venideros), la relación entre la incidencia de alergias ese año
vo, parte de enfermos -casos- y controles e investiga la y los niveles de polución según datos de 250 países. Al no
aparición de un factor de riesgo en el pasado, etc.). La haber seguimiento, es como si fuera un diseño transversal.
diferencia con un estudio de casos y controles “normal” es Sin embargo, el dato clave es que se basa en datos comuni-
el modo en que se reclutan los pacientes. Mientras que en tarios (que obtendremos de registros que haya en esos 250
un estudio de casos y controles “normal” los pacientes se países con los datos que nos interesan), por lo que se trata
reclutan todos a la vez, obteniendo una muestra de nuestra de un estudio ecológico.
población diana, el estudio de casos y controles anidado
va cogiendo los casos poco a poco, a medida que van apa- Respuesta: 5
reciendo en la población. Esto es, el reclutamiento de los
pacientes dura un determinado tiempo, no es instantáneo.
El estudio se llama “anidado en una cohorte” porque es de
esa “cohorte” (o grupo poblacional) del que vamos a obte-
MIR 2011
ner los casos, una vez aparezcan. Cada vez que observamos
un caso nuevo de enfermedad en la cohorte que estamos 182. Se desea estudiar la asociación de determinadas
exposiciones con una enfermedad cuyo periodo de
siguiendo, seleccionamos en ese momento uno o varios
latencia es muy largo. En este caso el tipo de estu-
controles para comparar con ese caso. Cuando aparezca dio más adecuado sería:
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Respuesta: 3 Respuesta: 1
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MIR 2011
193. ¿En qué tipo de evaluación económica solamente se
183. Si desea leer críticamente un artículo sobre un ensa- valoran los costes, sin que se evalúen los resultados
yo clínico aleatorizado empleará la declaración: clínicos obtenidos?
1. CONSORT. 1. Análisis coste-beneficio.
2. QUOROM. 2. Análisis de minimización de costes.
3. PRISMA. 3. Análisis coste-efectividad.
4. STROBE. 4. Análisis coste-utilidad.
5. STARD. 5. Estudios de coste de la enfermedad.
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clínicos obtenidos.
4. La diferencia entre los costes necesarios para evitar los
existe una figura que representa una distribución de los estu-
riesgos y los costes intrínsecos para obtener los bene- dios escogidos, llamada “funnel plot”. Dicha distribución
ficios terapéuticos. debe ser homogénea. Un ejemplo de test para determinar si
5. El cociente entre los costes médicos directos y el grado existe un alto riesgo de sesgo de publicación es el Egger test.
de calidad de vida resultante de emplear cada alterna- Una vez seleccionados los artículos, sus resultados se com-
tiva terapéutica evaluada. binan entre sí estadísticamente, como si los participantes de
cada estudio hubieran en realidad participado en un macro-
estudio mucho mayor. Al conseguir de este modo tamaños
muestrales inmensos, los resultados serán más precisos,
Pregunta fácil. La eficacia mide los resultados en condiciones
consiguiendo de este modo intervalos de confianza más
ideales. La efectividad mide los resultados de una interven-
estrechos y mayores probabilidades de alcanzar la significa-
ción en el medio habitual en que se aplica. Y por último, la
ción estadística que con cada estudio individual.
eficiencia compara los resultados obtenidos con los costes
Al igual que un ensayo clínico con criterios de selección muy
que se han empleado (opción correcta 3).
estrictos, y por tanto mayor homogeneidad en la muestra de
pacientes, tiene una mayor potencia estadística, y de este
Respuesta: 3
modo, ofrece mayor precisión en sus resultados. Cuanto
más homogéneos entre sí sean los estudios incluidos en
un metaanálisis, mayor será la homogeneidad del conjunto
de pacientes de todos esos estudios y se podrá llegar a
MIR 2011 resultados más precisos. La homogeneidad de los estudios
195. Respecto al metaanálisis de ensayos clínicos señale incluidos en un ensayo clínico se mide con el estadístico I^2
la respuesta CORRECTA: (I al cuadrado).
Por último, no merece la pena explicar las técnicas utilizadas
1. La heterogeneidad de los estudios incluidos potencia para agregar estadísticamente los resultados de cada estu-
la precisión y exactitud de los resultados agregados. dio, pero sí conviene conocerlas. El modelo de efectos fijos
2. El sesgo de publicación consiste en publicar los estu-
se utiliza cuando los estudios incluidos tienen alta homoge-
dios negativos para perjudicar a los promotores de los
neidad, y proporciona mayor precisión en sus estimaciones.
mismos.
3. Cuando los resultados de los ensayos son homogéneos El modelo de efectos aleatorios se utiliza cuando los estudios
es apropiado aplicar un modelo de efectos fijos. son heterogéneos entre sí y proporciona menor precisión.
4. Con los modelos de efectos aleatorios (al azar) los in- Así, la respuesta correcta es la 3.
tervalos de confianza son más estrechos que con los
modelos de efectos fijos. Respuesta: 3
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MIR 2010
una situación presente y pregunta sobre el pasado). No lo
182. Los estudios epidemiológicos de tipo corte trans-
versal son los más apropiados para: confunda con estudios prospectivos, como son el de cohortes
y el ensayo clínico, en el que se empieza conociendo sólo la
1. Realizar inferencias causales sobre la relación entre la exposición al factor de riesgo y con el tiempo se ve si apare-
exposición a un factor y la enfermedad. cen o no los resultados. Los estudios transversales y ecológi-
2. Estimar la incidencia real de una enfermedad a partir cos son estudios de corte, indagan solo sobre un momento
de un muestreo aleatorio. en el tiempo y no dos.
3. Estimar la prevalencia de una enfermedad crónica.
4. Diferenciar entre factores etiológicos y factores pro- Respuesta: 3
nósticos de la enfermedad.
5. Diferenciar entre casos incidentes y casos prevalentes
de la enfermedad.
MIR 2010
La opción 3 es la correcta. Los estudios transversales son 184. Indique en cuál de los siguientes tipos de estudio
la asignación de los pacientes a los distintos grupos
los mejores para estimar la prevalencia de una enfermedad
objeto de estudio, está “controlada” por el investi-
crónica y son los más útiles en planificación sanitaria. Esto gador:
es prácticamente lo único que debe saber sobre este tipo de
estudios para el MIR. Pero repasemos el resto de opciones y 1. Ensayo clínico de grupos paralelos.
veamos porqué son falsas para profundizar: 2. Estudio de casos y controles.
• Opción 1: los estudios transversales no pueden inferir cau- 3. Estudio de cohortes.
salidad porque no siguen la lógica temporal de exposición 4. Estudio transversal.
y luego resultado, en todo caso solo pueden generar hipó- 5. Estudio con controles históricos.
tesis. Recuerde que los únicos que pueden demostrar cau-
salidad son los ensayos clínicos y los estudios de cohortes,
ninguno más.
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• Opción 2 y 5: igualmente, como no hay un seguimiento La asignación controlada supone que al entrar en el estudio
temporal de los encuestados, no se puede calcular inciden- a cada individuo, en un principio sin factores de riesgo, se
cias, lo que descarta ambas opciones. De nuevo los únicos le destina a estar expuesto a un factor de riesgo, protector
que pueden hacer esto son el ensayo clínico y cohortes. o fármaco determinado. Ya sea de forma aleatoria (mejor)
• Opción 4: falso, en todo caso solo pueden generar hipótesis. o a dedo (peor). Esta es la característica fundamental de
los estudios experimentales, que son el ensayo clínico y el
Respuesta: 3 ensayo de campo. Por tanto, la respuesta correcta es la 1.
En los estudios observacionales (transversales, ecológicos,
casos-controles, cohortes), cada individuo ya viene con
su factor de riesgo o enfermedad “puesta” al entrar en el
estudio, aunque usted lo desconozca y tenga que indagar
MIR 2010 sobre ella, por lo tanto se clasifica el mismo por sus propias
183. En un estudio un pediatra seleccionó 30 niños que características en uno u otro grupo, sin que intervenga el
habían presentado el Síndrome de Reye y otros 60 investigador. El estudio con controles históricos (opción 5) es
pacientes que sufrieron enfermedades víricas de
un tipo de estudio casos-controles. También puede referirse
carácter más leves. Se interrogó a los padres sobre
el consumo de ácido acetilsalicílico en los niños. a un tipo de ensayo clínico, de peor calidad, en el que uno de
¿Cuál es el tipo de diseño de estudio empleado? los grupos se toma de un estudio pasado y por tanto ya no lo
asigna el investigador.
1. Estudio Transversal o de prevalencia.
2. Estudio de cohortes. Respuesta: 1
3. Estudio de casos y controles.
4. Ensayo clínico.
5. Estudio ecológico.
MIR 2010
Se trata de un ejemplo perfecto de un estudio de casos y 185. Señale la respuesta INCORRECTA respecto a los
controles (opción 3). Se empieza conociendo el resultado estudios de cohortes:
(haberse puesto o no enfermo, sufrir síndrome de Reye) y
1. Pueden ser prospectivos o retrospectivos.
se indaga en el pasado sobre la posible exposición al factor
2. Son estudios observacionales y descriptivos.
de riesgo que se supone causante de la enfermedad (haber 3. Permiten establecer con claridad la secuencia temporal
tomado aspirina). Es un estudio analítico (intenta relacionar de los eventos de interés.
causa con consecuencia) longitudinal (indaga sobre dos 4. Permiten medir la incidencia de enfermedad.
momentos diferentes en el tiempo) y retrospectivo (parte de 5. Pueden medir los efectos de exposiciones infrecuentes
en la población.
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MIR 2010
La respuesta falsa es la 2. Son estudios observacionales
189. Señale la opción correcta entre las siguientes carac-
(no asignan a cada individuo su factor de riesgo, como los terísticas sobre el diseño de un ensayo clínico:
experimentales) pero son analíticos, no descriptivos. Esto
es, que intentan correlacionar una cosa con otra, causa con 1. Un ensayo clínico controlado con un fármaco activo es
consecuencia, factor de riesgo con enfermedad… es decir, de mejor calidad que un ensayo clínico controlado con
hacen un análisis estadístico para ver si hay asociación entre placebo.
dos variables (ojo que demostrar causalidad estrictamente 2. Cuando se dispone de controles históricos no es nece-
es ya otro tema bien distinto, que requiere más criterios). El sario realizar un ensayo clínico controlado.
estudio casos-controles es también observacional analítico. 3. Un estudio abierto se define por la ausencia de un
grupo control.
Estudios observacionales descriptivos son el transversal.
4. La necesidad de un enmascaramiento doble ciego es
ecológico y series de casos. El resto de opciones son carac- mayor cuando la variable de medida es mortalidad.
terísticas muy importantes del estudio de cohortes, que debe 5. La asignación aleatoria tiende a distribuir las variables
conocer al dedillo porque las preguntan muchísimas veces en pronósticas conocidas o desconocidas de forma equi-
el MIR. Otra característica importante es que pueden medir tativa a cada grupo de comparación.
varios efectos de una misma exposición.
Respuesta: 2
La opción 5 es correcta. Viene a decir que la aleatorización
es capaz de disminuir los sesgos de selección y por factor de
MIR 2010 confusión. El tema de errores sistemáticos y la forma de mini-
mizarlos es cada vez más preguntado en el MIR. Repáselo.
187. En un ensayo clínico aleatorizado, controlado y con
Veamos por qué el resto son falsas:
diseño doble-ciego se han administrado dosis crecien-
tes de 10 mg, 20 mg, 50 mg y 100 mg de un nuevo • Opción 1: ambos son igualmente válidos y el uso de pla-
fármaco en un total de 60 pacientes (15 pacientes cebo es la única forma de conocer el efecto absoluto de un
por cada grupo de dosis), con el fin de establecer la fármaco.
relación entre la eficacia y toxicidad del nuevo fárma- • Opción 2: los controles históricos siempre es mejor evitar-
co. Además, se ha incluido un grupo control con 15 los, ya que tienden a sobrevalorar el efecto de la nueva
pacientes. Señale la respuesta correcta: intervención. Siempre será mejor hacer un ensayo con con-
troles concurrentes.
1. Se trata de un estudio Fase I. • Opción 3: el ensayo clínico abierto (“open label”) es aquel
2. Se trata de un estudio Fase IIa.
que no usa enmascaramiento.
3. Se trata de un estudio Fase IIb.
4. Se trata de un estudio Fase III. • Opción 4: cuando la variable de medida es “fuerte” y cla-
5. Se trata de un estudio Fase IV. ramente objetiva, no hay posibilidad de imprecisiones en la
valoración por parte de distintos observadores, como es el
Se trata de un estudio en fase II, con pocos pacientes y orien- caso de la mortalidad. En estos casos el enmascaramiento
tación explicativa más que pragmática, para obtener infor- es menos necesario.
mación preliminar sobre eficacia, toxicidad y dosis-respuesta.
Es muy frecuente en esta fase el diseño en escalada de dosis. Respuesta: 5
Dese cuenta que no puede ser un estudio de fase I porque
se habla ya de pacientes y controles, y por tanto enfermos,
mientras que en fase I se incluyen casi siempre voluntarios
sanos. No es fase III y IV por el pequeño número de pacientes MIR 2010
y porque la orientación es muy pragmática; aunque se habla 191. Un investigador del hospital está pensando realizar
de eficacia no se habla de compararla con otros tratamientos, un ensayo clínico prospectivo aleatorizado que será
ni en condiciones habituales, sino muy controladas. Ahora la base para su tesis doctoral, pero sólo en su hos-
bien, ¿cómo distinguimos entre fase IIa y IIb? Esto es más pital y sólo en 60 pacientes (30 aleatorizados a un
difícil ya que se trata de una subclasificación menos extendida fármaco ya autorizado pero en una indicación no
que defienden algunos autores, con criterios menos claros. En autorizada y 30 aleatorizados a un fármaco control
general, se considera que los estudios IIa son estudios piloto, autorizado para la indicación en estudio). Señale la
en los que se evalúa si el fármaco es lo suficientemente eficaz respuesta correcta:
como para que merezca la pena seguir haciendo estudios. Los
1. Al ser un estudio en un solo centro, es suficiente con-
estudios IIb tienen como principal objetivo (que es lo que nos tar con el informe favorable del Comité Ético de In-
da la clave para responder a la pregunta) la búsqueda de la vestigación Clínica del hospital para iniciar el ensayo
mejor dosis (evaluar relación dosis-respuesta): se comparan clínico.
varias dosis del fármaco para ver cuál tiene una mejor rela- 2. El informe favorable de un Comité Ético de Investiga-
ción beneficio-riesgo, que será la que se utilice en la fase III. ción Clínica no es necesario en este caso, ya que el
número de pacientes es menor de 100.
Respuesta: 3 3. Se obtendrá el consentimiento informado verbal bajo
presencia de testigos siempre que sea posible, salvo
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Respuesta: 4 cientes.
2. Que el tratamiento vaya a ser utilizado de forma crónica.
3. Que la eficacia del tratamiento esté en duda.
4. Que existan criterios clínicamente relevantes para va-
lorar la eficacia.
5. Que se puedan establecer unos criterios claros para
MIR 2010 interrumpir el ensayo.
192. Con respecto a los ensayos clínicos necesarios para
el registro de medicamentos, señale la afirmación
INCORRECTA: El ensayo clínico n = 1 es aquel en que se aplican dos o más
tratamientos a un único paciente, para elegir el más ade-
1. Los fase III, también llamados confirmatorios, intentan cuado para ese paciente concreto. Por tanto, es un estudio
proporcionar una base adecuada para la evaluación incapaz de obtener resultados que se puedan generalizar
del beneficio/riesgo que apoye el registro del medica-
(opción 1 falsa). Es especialmente útil para evaluar el tra-
mento.
2. Se diseñan específicamente para evaluar la efectividad tamiento sintomático de enfermedades para las que no se
del tratamiento a estudio. conoce una intervención cuya eficacia haya sido bien esta-
3. No permiten detectar acontecimientos adversos poco blecida en ensayos clínicos convencionales (generalmente
frecuentes. enfermedades raras) (opción 3 cierta) o para la que se ha
4. No siempre se pueden extrapolar sus resultados a la registrado amplia variabilidad interindividual en la respuesta.
población general. También es útil para la evaluación del tratamiento de sínto-
5. La asignación aleatoria evita sesgos y permite tener mas subjetivos crónicos que por su naturaleza y variabilidad
confianza en que las diferencias encontradas entre los fisiopatológica son difíciles de estudiar en ensayos con
grupos se deben al tratamiento recibido.
grupos (p. ej., cefalea, dispepsia no ulcerosa, dolor articular,
dolor muscular, signos neurológicos y psiquiátricos, etc.).
El problema estudiado debe ser crónico y estable (opción 2
Para registrar un medicamento es necesario haber llega- cierta), con síntomas repetidos reversibles, que puedan ser
do a realizar estudios fase III, que describan su eficacia y descritos en una escala categórica o continua y ser fácilmen-
seguridad. Los estudios fase IV son estudios que se realizan te reconocibles y evaluables por el paciente (opción 4 cierta).
después de que la AEM haya aprobado la distribución y Como todos los ensayos, debe incluir en su protocolo crite-
comercialización del mismo, y se enmarcan en lo que se rios claros para interrumpirlo en caso de que esté en peligro
denomina farmacovigilancia. Por tanto, en la pregunta nos la integridad del paciente (opción 5 cierta).
están pidiendo que distingamos qué características son
propias de los estudios hasta fase III y cuáles pertenecen a Respuesta: 1
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MIR 2010
Pregunta repetida constantemente en el examen MIR: El
198. ¿En qué tipo de evaluación económica se evalúan
los resultados clínicos a través de los años de vida
ensayo clínico aleatorio es la evidencia más sólida para estu-
ganados? diar relaciones causa-efecto, porque existe asignación alea-
toria de los individuos a los diferentes grupos de tratamiento.
1. Análisis coste-efectividad. El ensayo clínico debe ser concurrente, es decir, que los dos
2. Análisis coste-utilidad. grupos se seleccionan, tratan y siguen durante el mismo
3. Análisis coste-beneficio. periodo de tiempo, simultáneamente. Si no es concurrente
4. Análisis coste-consecuencia. el grupo control puede ser histórico, pero la validez de las
5. Estudios de coste de la enfermedad. conclusiones exigiría presumir que las características de la
población y todas las circunstancias implicadas fueron simila-
res en el pasado, y esto es muy difícil de probar. Por tanto, no
Análisis coste efectividad: compara el coste que supone en podemos utilizar un grupo control histórico (no concurrente)
condiciones reales obtener un año de vida ganado (respuesta en la comparación de ensayos clínicos. Del mismo modo
1 correcta). debe ser prospectivo y no retrospectivo.
Análisis coste-utilidad: analiza la cantidad y calidad de vida,
años de vida ajustados por calidad. Respuesta: 3
Análisis coste-beneficio: mide los costes y los efectos en
términos económicos.
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MIR 2009 estos presentan características pronósticas comparables.
202. ¿Cuál de las siguientes características es propia de
las fases precoces de la investigación con un nuevo Respuesta: 4
fármaco?
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Respuesta: 4
Un ensayo clínico paralelo es aquel en el que cada individuo
recibe un único tratamiento independiente del otro y los
resultados obtenidos en los grupos que se comparan entre
sí. En el ensayo clínico cruzado cada individuo recibe ambos
MIR 2009
(todos) tratamientos secuencialmente. A diferencia del estu-
dio paralelo, en el análisis estadístico de un diseño de grupos 213. ¿Cuál de las siguientes es una característica de los
estudios de casos y controles apareados?
paralelos deben tenerse en cuenta los factores tiempo, trata-
miento y secuencia. Como ventajas un ensayo clínico cruzado 1. Es posible seleccionar más de un control por cada
en comparación con el paralelo tiene que necesita menos caso.
tamaño muestral pues cada sujeto está en los dos grupos 2. Son estudios de diseño cruzado.
y que hay menos variabilidad intraindividual o intragrupal 3. Cada sujeto actúa como su propio control.
pues cada sujeto actúa como su propio control. Pero la varia- 4. Se realiza un seguimiento prospectivo de los sujetos
bilidad interindividual no se modifica. Como inconvenientes seleccionados, que es concurrente para los casos y
es que las pérdidas son más relevantes, que requiere más para los controles.
tiempo por el periodo de lavado de los fármacos, la posi- 5. En un estudio de casos y controles, el emparejamiento
garantiza la eliminación de los factores de confusión.
ble existencia de efecto secuencia o residual (influencia de
fármaco A en B o en placebo) y de efecto periodo (la enfer-
medad puede variar en su comportamiento y coincidir con
el cruce de fármacos, interpretándose erróneamente como
efecto de los fármacos) y que este tipo de estudios no puede
usarse en enfermedades con tratamiento curativo, enferme-
dades que cursan en brotes y en enfermedades infecciosas.
Respuesta: 2
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La forma más simple de estudio casos y control es aparear La opción 1 no es correcta porque no es un estudio ética-
cada caso con un control (1:1) según un factor/es que se mente correcto, ya que ante una paciente VIH no se puede
considera/n confundente/s. De esta forma el control tiene determinar al azar si toma tratamiento antirretroviral o
el mismo valor de la variable confundente que el caso. Las no (debemos guiarnos por criterios clinicoserológicos). La
principales variables de apareamiento son género y edad, opción 2 tampoco es correcta porque no hace referencia
aunque puede haber muchas otras (raza, estado civil...). En al efecto de los fármacos sobre el retraso psicomotor, sino
este diseño los casos y controles están balanceados y por únicamente si la propia infección por VIH tiene repercusión
lo tanto cualquier diferencia entre ellos no puede deberse sobre el mismo. La opción 3 tampoco es correcta porque nos
al factor confundente. Sin embargo, el emparejamiento no dice que compara la prevalencia y no la incidencia y además
garantiza la eliminación de los factores de confusión, ya que no elimina el factor de confusión que puede ser la propia
la recolección de datos es muy compleja, principalmente en infección del VIH que también puede relacionarse con el
el grupo control y no se puede estimar el efecto de la variable deterioro psicomotor (encefalopatía por VIH). La 5 tampoco
de apareamiento. Como generalmente existen muchos con- es cierta ya que los controles deberían ser niños sin retraso
troles disponibles, en muchas situaciones puede ser posible psicomotor de las mismas características que los casos. La
aparear cada caso con varios controles (1:x). Las opciones 2 correcta es la opción 4, un estudio en el que se parte de niños
y 3 describen características de un ensayo clínico cruzado. Y no infectados por VIH (así se elimina el factor confusión de la
por definición un estudio casos y control es retrospectivo y a infección por VIH) de madres seropositivas, unos expuestos
veces se utilizan controles históricos y no concurrentes, por a antirretrovirales y otros no expuestos y se compara la inci-
tanto (opción 4 falsa). dencia de retraso psicomotor.
Respuesta: 1 Respuesta: 4
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214. Deseamos investigar la hipótesis de que los fárma- 217. En un análisis coste-utilidad, la utilidad siempre la
cos antirretrovirales que se administran durante el vamos a medir en:
embarazo para prevenir la transmisión vertical del
VIH pueden afectar negativamente el aprendizaje 1. Unidades monetarias.
en los niños expuestos intraútero a estos fármacos, 2. Grado de efectividad.
independientemente de que estos niños resulten 3. Consecuencias clínicas obtenidas.
o no infectados por el VIH. De entre los siguientes 4. Años de vida ajustados por calidad.
diseños de estudios, ¿cuál es el más adecuado? 5. Unidades de calidad de vida ganadas.
Respuesta: 4
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MIR 2009 3. Para asegurar que las características basales de los su-
218. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA sobre jetos incluidos sean comparables entre los grupos de
los estudios transversales? tratamiento, la aleatorización puede estratificarse por
todos los criterios de inclusión y exclusión que se des-
1. Sólo tienen como finalidad estimar la prevalencia de criben en el protocolo.
una determinada variable. 4. Un estudio con diseño abierto tiene más validez meto-
2. Los estudios transversales utilizan técnicas estadísticas dológica que si se realiza con enmascaramiento de los
descriptivas y analíticas. tratamientos.
3. A veces se utilizan para investigar la asociación de una
determinada exposición y una enfermedad.
4. En los estudios transversales analíticos la medición de
la exposición y la enfermedad se realiza simultánea- Cuando el proceso de enmascaramiento se ha realizado
mente. debidamente ni el paciente, ni el médico ni el estadísta saben
5. Los estudios transversales descriptivos tienen como qué tratamiento está recibiendo cada paciente. Es en estas
finalidad estimar la frecuencia de una variable de in- situaciones cuando la posibilidad del efecto placebo tiene
terés en una determinada población en un momento su mayor protagonismo. Todos los pacientes reciben una
concreto. intervención, el grupo experimental mejorará porque el trata-
miento es efectivo, pero el grupo control que recibe placebo
puede experimentar también ligera mejoría por dicho efecto
Los estudios transversales, de prevalencia o de corte estudian viéndose reducidas las diferencias entre ambos grupos. La
la relación entre una enfermedad y una serie de variables en opción 4 es falsa por esto mismo, el grupo que no recibe
una población determinada y en un momento puntual de el fármaco y recibe placebo pensará que no mejora por ello
tiempo. La observación de la enfermedad y de los factores mismo y estaremos observando unas diferencias que serían
de exposición es simultánea, siendo ésta su principal carac- menores si pensaran que están siendo tratados. La opción 2
terística. Sus ventajas son: es falsa ya que existe un método de enmascaramiento para
1. Es el estudio más apropiado para estimar la prevalencia situaciones en las que los fármacos tienen distintas formas
(frecuencia de una variable) de una enfermedad (pero no farmacéuticas, en el que a un grupos se le administra un
es su única finalidad) y por tanto es el mejor estudio para fármaco y el placebo de la otra forma farmacéutica y al
planificación sanitaria. otro grupo lo contrario; esta técnica se conoce como double
2. Evalúan múltiples variables en un mismo estudio. dummy o doble simulación. La opción 3 puede llevar a con-
3. Son útiles para enfermedades crónicas y/o factores de fusión, pero no se pueden utilizar los criterios de exclusión
riesgo de inicio lento y larga duración. para estratificar en la aleatorización ya que si un paciente
4. Son de bajo coste y escaso tiempo de realización. presenta estos criterios es excluido del estudio y no formará
5. Pueden usarse para contrastar la relación causa-efecto parte ni del grupo control ni del experimental.
(aunque tienen escasa potencia).
Como inconvenientes destacan: Respuesta: 1
1. Falta de secuencia temporal.
2. Incurren en gran cantidad de sesgos.
3. No son útiles para enfermedades raras o de corta duración.
Por tanto, son tanto estudios descriptivos (describen las MIR 2018
características y frecuencia) y analíticos (pueden buscar 210. En relación con los ensayos clínicos fase III realiza-
relación causa-efecto). dos en oncología, señale la respuesta verdadera:
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La existencia de factores que hagan que uno de los grupos Se trata de una pregunta sobre validez interna y externa de
de estudio tengan mayor o menor riesgo de desarrollar la un estudio clínico. Recuerden que la validez interna se verá
enfermedad puede dar lugar a la aparición de sesgos si se aumentada si: los criterios de inclusión o exclusión son estric-
distribuyen de forma distinta entre los grupos. Esta es la base tos, la asignación de los grupos es aleatoria y existe enmas-
fundamental del sesgo por factor de confusión que debemos caramiento de los tratamientos. También si se controla con
evitar a priori en caso de que conozcamos esos factores placebo. Recuerden también que unos criterios de inclusión o
pronósticos que pueden afectar al resultado. En este caso la exclusión estrictos, a la vez que aumentan la validez interna,
estratificación o apareamiento a la hora de aleatorizar los reducen la externa (puesto que la muestra a la que se pue-
individuos a los distintos grupos de tratamiento nos llevará a den extrapolar los resultados es más restringida debido a lo
conseguir que se distribuyan de manera homogénea y evitar estricto de los criterios de selección).
la aparición de un sesgo.
Respuesta: 5
Respuesta: 3
MIR 2014
MIR 2017 198. Queremos conocer si el consumo de café puede
121. En un estudio de casos y controles, ¿cuál es el estar asociado a la malformación neonatal por lo
impacto que tendría un error de clasificación de la que se diseña un estudio casos control. Se entrevis-
exposición de tipo “no diferencial” (es decir que ta a un grupo de mujeres que han tenido niños con
ocurra con la misma probabilidad en el grupo de malformaciones y lo mismo en un grupo de madres
casos y en el de los controles) sobre la medida de sin hijos con malformaciones. Las entrevistas las
asociación? realizarán dos entrevistadores entrenados median-
te un cuestionario previamente validado. Además,
1. Acercaría la medida de asociación al valor nulo. los entrevistadores ignoran si la entrevistada es
2. Sesgaría el resultado hacia la hipótesis alternativa. un caso o un control. ¿Qué tipo de sesgo podemos
ET
3. Sesgaría el resultado en una dirección impredecible. introducir?
4. No modificaría la medida de asociación.
1. Sesgo de información.
2. Sesgo de memoria.
3. Sesgo del entrevistador.
Pregunta poco habitual en el MIR acerca de un sesgo que 4. Sesgo de selección.
no es preguntado habitualmente. Nos piden analizar qué 5. Falacia ecológica.
ocurre cuando se produce un sesgo de clasificación/medida/
información no diferencial. Este sesgo hace que la diferencia
entre los dos grupos analizados tienda a disminuir como
Se trata de un sesgo típico de los estudios de casos-controles.
consecuencia de los errores en los dos. De este modo la dife-
Los casos, al haber presentado el evento de interés, están
rencia tenderá a cero y este sesgo hace que se infraestime
más “predispuestos” a recordar las diversas exposiciones
la asociación.
que sufrieron antes de presentar la enfermedad, mientras
que los controles, al estar sanos, tienden a “recordar menos”
Respuesta: 1
exposiciones pasadas.
Respuesta: 2
MIR 2014
197. En un estudio clínico para evaluar la eficacia de un
nuevo medicamento en el tratamiento de la crisis
de migraña (señale la CORRECTA): MIR 2014
200. Se quiere realizar un estudio para valorar el efec-
1. Unos criterios de inclusión estrictos aumentan la vali- to de la exposición al consumo de alcohol sobre
dez externa del estudio. el cáncer de páncreas. Es posible que la relación
2. Unos criterios de exclusión estrictos reducen la validez pueda estar afectada por el efecto de la exposición
interna del estudio. al consumo de tabaco. Si sólo se quiere analizar el
3. El control con un brazo placebo aumenta la validez efecto del consumo de alcohol, ¿qué tipo de sesgo
externa del estudio. se puede producir?
4. El enmascaramiento reduce la validez interna del estudio.
5. La asignación aleatoria aumenta la validez interna del 1. Sesgo de exposición.
estudio. 2. Sesgo de diagnóstico.
3. Sesgo de realización.
4. Sesgo por efecto vigilancia (o de Hawthorne).
5. Sesgo de confusión.
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Clásica pregunta sobre el factor o sesgo de confusión, que Pregunta fácil y muy repetida en el MIR. El análisis por
es un factor de riesgo para la enfermedad en estudio, y que intención de tratar se utiliza para evitar el sesgo de atric-
además se asocia estadísticamente a la exposición cuya ción y consiste en analizar los datos de todos los pacientes
asociación causal con la enfermedad queremos estudiar. Es aleatorizados en el estudio (independientemente de si no
decir: cuidado al estudiar la relación entre alcohol y cáncer completaron el protocolo del estudio, si cursaron pérdida
de páncreas, porque beber alcohol se asocia a fumar, y fumar o si no llegaron a tomar la medicación). Cada paciente se
se asocia también a cáncer de páncreas. Hay que tener en considera como perteneciente al grupo al que fue aleatori-
cuenta esto tanto a la hora del diseño como a la hora del zado, independientemente de si se traspasó de un grupo a
análisis de los datos para no cometer el sesgo. otro (p. ej., un paciente aleatorizado a tratamiento médico al
que finalmente se le hace cirugía por fracaso del tratamiento
Respuesta: 5 médico se considera un fracaso del tratamiento médico y no
un éxito de la cirugía).
Respuesta: 4
MIR 2013
187. ¿Cómo se denomina al ensayo clínico en el que los
pacientes, los investigadores y los profesionales
sanitarios implicados en la atención de los pacien- MIR 2013
tes desconocen el tratamiento asignado?
189. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre un ensa-
1. Enmascado. yo clínico que evalúa la eficacia de un nuevo medi-
2. Triple ciego. camento en el tratamiento de las crisis de migraña
3. Abierto. es FALSA?
4. Simple ciego.
5. Doble ciego. 1. Podría emplearse un diseño cruzado.
2. Está justificado emplear placebo como brazo control si
está previsto un tratamiento de rescate.
3. No es necesario que el estudio sea doble ciego.
4. El ensayo debe llevarse a cabo inicialmente en adultos
Pregunta difícil ya que el autor de la pregunta intenta enga-
y posteriormente, si procede, realizar otros en ancia-
ñarnos mencionando a tres tipos distintos de individuos en nos y en población pediátrica.
el enunciado. Sin embargo, se trata de un doble ciego: ni el 5. La asignación a los grupos que se comparan debe ser
paciente ni los médicos que atienden al paciente (tanto los aleatoria.
habituales como los participantes en el estudio o “investiga-
dores”) conocen el tratamiento que toma el paciente. Para
que fuera un triple ciego, el enunciado nos debería decir
que el analista de los datos (el estadista), que suele ser una Pregunta compleja ya que para contestarla no sólo son nece-
persona distinta de los investigadores del estudio, tampoco sarios conceptos de epidemiología, sino también sobre las
conoce el tratamiento que recibe cada paciente. crisis de migraña. Las opciones entre las que se debe dudar
son la 1 y la 3. El Ministerio dio como correcta la opción 3,
Respuesta: 5 ya que la mayoría de ensayos clínicos sobre la migraña han
sido doble ciego. En las crisis de migraña el objetivo primario
de eficacia de un tratamiento cualquiera es el alivio del dolor
y el resto de síntomas. Al tratarse de variables subjetivas,
es muy conveniente que el diseño sea doble ciego, ya que
MIR 2013 evitaríamos así el posible efecto Hawthorne derivado de que
188. En los ensayos clínicos con frecuencia se analizan el paciente o el investigador conozca el tipo de tratamiento
los datos según el principio de “análisis por inten- recibido. La otra opción dudosa es la opción 1. Las crisis de
ción de tratar” lo que significa que: migraña tienen una duración e intensidad de los síntomas
variable y no predecible de crisis a crisis, por lo que un diseño
1. Se analizan sólo los datos de los pacientes que termi-
nan el estudio.
cruzado no es el más indicado. No obstante, es cierto que
2. Se analizan sólo los datos de los pacientes que cum- “podría” utilizarse un diseño cruzado (ya saben que, como
plen el protocolo. poder, en Medicina se puede casi cualquier cosa), y en la lite-
3. Se excluyen del análisis a los pacientes que abandonan ratura existen múltiples estudios con diseño cruzado sobre
el estudio por presentar efectos adversos tratamientos antimigrañosos. Así, es más falsa la opción 3.
4. Se analizan los datos de todos los pacientes como
pertenecientes al grupo al que fueron asignados, con Respuesta: 3
independencia del tratamiento que hayan recibido.
5. Se excluyen a los pacientes que abandonan el estudio
por cualquier motivo antes de finalizar el estudio.
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1. Para “controlar” la confusión en un estudio, las va- 1. Cuando se obtiene un resultado estadísticamente sig-
riables que la producen deben conocerse obligatoria- nificativo.
mente de antemano. 2. Cuando el investigador ha controlado razonablemente
2. La confusión ocurre cuando una tercera variable se las posibles fuentes de sesgo.
asocia tanto a la exposición como al desenlace. 3. Cuando el investigador no ha cometido fraude y los
3. Los análisis estadísticos multivariantes reducen la con- resultados son auténticos.
fusión. 4. Cuando se ha publicado en una revista con alto factor
4. El diseño de los ensayos controlados con distribución de impacto.
aleatoria minimiza la confusión. 5. Cuando el intervalo de confianza de la principal me-
5. La medición inexacta o sesgada de algunas variables dida de efecto no incluye el valor nulo.
puede generar confusión.
ET
que “minimiza” la confusión, porque puede no eliminarla del
todo en algunas circunstancias). Respuesta: 2
Así, tenemos que elegir entre las opciones 1 y 5. Ambas
opciones son falsas: la número 5 porque los errores en la
medición no producen sesgos por factor de confusión, sino
sesgos de medida (de clasificación); y la número 1 porque MIR 2012
el sesgo por factor de confusión es el único controlable “a
188. Un ensayo clínico “abierto” significa:
posteriori” con análisis multivariante o estratificación, pero,
sin embargo, para poder realizar las correcciones necesarias, 1. No requiere ingreso.
debemos conocer las variables de antemano para poderlas 2. Pueden incluirse sujetos en el ensayo.
medir a lo largo del estudio. 3. No existe grupo control.
Entre estas dos opciones, que son falsas, la clave está en 4. No enmascarado.
intuir qué es lo que nos está preguntando el examinador. Y 5. Sus resultados son extrapolables a la población general.
leyendo la opción 1, parece que está claro que lo que nos
quiere preguntar es el hecho de que el sesgo por factor de
confusión es el único que se puede controlar a posteriori; la El tipo de diseño “abierto” consiste en ausencia de mas-
redacción de dicha opción es bastante mala, pero en estadís- king o enmascaramiento. Cuando existe enmascaramiento,
tica hablar de “conocer” una variable puede ser sinónimo de este puede ser “simple ciego”, cuando el paciente no sabe
haber medido esa variable (no de conocer que puede generar si toma placebo o fármaco activo, “doble ciego”, cuando
confusión); así, aunque no hayamos medido si los pacientes tampoco conoce esta condición el médico que lo asiste, o
de nuestro estudio fuman o no (como posible factor de con- “triple ciego”, cuando ni siquiera el estadístico que analiza
fusión), podríamos recabar ese dato a posteriori e incluirlo los datos lo sabe.
en un análisis estratificado o multivariante para ver si genera
confusión. Respuesta: 4
De este modo, el Ministerio dio como correcta la opción 1 (en
resumen, es falso que el sesgo por factor de confusión sólo
pueda controlarse a priori), y como incorrecta la opción 5
(que no es lo que nos quiere preguntar el autor de la pregun-
ta, y además, por técnica de examen podemos descartarla ya MIR 2012
que por “poder”, casi todo se “puede” en el MIR). 190. Cuando vamos a realizar un ensayo clínico aleato-
rizado doble-ciego, ¿en qué consiste la técnica de
Respuesta: 1 doble simulación?
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1. Validez interna.
2. Validez externa. MIR 2011
3. Precisión. 185. En un ensayo clínico la comparabilidad de los gru-
4. Sesgo de clasificación. pos experimental y control la determina:
5. Confusión.
1. El doble ciego.
2. La aleatorización.
3. El tamaño de la muestra.
La validez externa es el concepto que expresa la capaci-
4. El análisis por intención de tratar.
dad de poder aplicar los resultados de un estudio a una 5. El triple ciego.
población determinada. Por tanto, la validez externa de un
estudio depende del espectro de pacientes incluidos, y sólo
podremos aplicar los resultados de un estudio para el tipo de
pacientes sobre los que se testó el fármaco o intervención. Pregunta sobre los sesgos y los modos que tenemos para
Así, si en un estudio sobre diabetes participan sólo pacientes prevenirlos. La comparabilidad de los grupos experimental
hospitalarios, es probable que los resultados no podamos y control (esto es, que sean “comparables entre sí”, muy
aplicarlos a pacientes ambulatorios, por las distintas caracte- parecidos) viene dada por la homogeneidad de sus carac-
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Asignatura · Estadística y Epidemiología
terísticas, es decir, por la ausencia de sesgos de selección Si ni el paciente ni el médico saben lo que están tomando
(errores sistemáticos por los cuales la selección de la muestra la valoración de unos síntomas ya de por sí subjetivos se
hace que el grupo experimental y el control difieran significa- volverá algo más “objetiva”.
tivamente en alguna característica).
Los sesgos de selección se previenen mediante la aleatori- Respuesta: 1
zación. Si formamos los grupos experimental y control de
manera aleatoria a partir del pool de pacientes que tenemos,
será más probable que las características de los pacientes se
repartan de forma homogénea entre los grupos que sí forma- MIR 2010
mos los grupos mediante métodos no aleatorios. 186. Se plantea un estudio de casos y controles para
En cuanto al resto de preguntas, el enmascaramiento (doble investigar la asociación entre la toma de antide-
ciego, triple ciego) previene los sesgos de clasificación, presivos durante el embarazo y el riesgo de mal-
el análisis por intención de tratar previene los sesgos de formaciones congénitas cardiacas. Con el fin de
atricción, y el tamaño de la muestra lo que disminuye es la minimizar la posibilidad de un sesgo consistente en
probabilidad de que aparezcan errores aleatorios (error alfa que las mujeres que han tenido un hijo con malfor-
y beta). mación recuerden mejor su posible exposición en
el embarazo a medicamentos antidepresivos que
las mujeres con niños no malformados, ¿cuál de los
Respuesta: 2 siguientes procedimientos sería el más adecuado?
ET
a los controles.
paciente o de un evaluador. ¿Cuál de las siguientes
4. Seleccionar los controles mediante apareamiento
estrategias utilizaría para minimizar el riesgo de
(matching) con los casos.
sesgos en la medida de la variable principal de efi-
5. Realizar un análisis por intención de tratar.
cacia?
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MIR 2009
elegir incorrectamente la muestra y se soluciona utilizando
204. Suponga que en el grupo experimental de un
ensayo clínico con antiarrítmicos, la incidencia de técnicas de aleatorización. Dentro de éste se incluyen el
eventos de interés (arritmias y muertes por causas sesgo del voluntario, el sesgo de diagnóstico o de Berkson,
cardiacas) se reduce de forma estadísticamente sig- la falacia de Neyman y el sesgo del obrero sano. El sesgo
nificativa con respecto al grupo control. Sin embar- de información se produce al clasificar erróneamente a los
go, la mortalidad por todas las causas es superior participantes del estudio y se soluciona empleando técnicas
en el grupo experimental. ¿Es correcto concluir a de enmascaramiento. Hay dos tipos de este último sesgo:
favor del fármaco experimental? los diferenciales (el sesgo se produce solo en uno de los
grupos) y los no diferenciales (en ambos grupos). En el sesgo
1. No, ya que la mayor mortalidad global en uno de los
de información diferencial se incluyen el sesgo de memoria
grupos puede haber reducido las oportunidades de
sufrir eventos de interés entre los pacientes a él asig- o amnésico y el de atención o de Hawthorne y en ellos se
nados. puede tanto sobre como infraestimar el factor de riesgo.
2. Sí, ya que la mortalidad por causas no cardiovasculares En los no diferenciales se infraestima el factor de riesgo. El
no tiene nada que ver con el problema que estudia ese sesgo de confusión se produce porque una variable ajena
ensayo clínico. al estudio modifica los resultados obtenidos. Esta variable
3. Sí, si los dos grupos son homogéneos en cuanto al ajena es factor de riesgo para la enfermedad, factor de riesgo
pronóstico antes de iniciar el tratamiento; no en caso para el factor de riesgo y no ha de ser factor intermedio entre
contrario. el factor de riesgo y la enfermedad. Por último, el sesgo de
4. Sí, si el ensayo se diseñó para valorar diferencias en
atricción se produce por diferencias sistemáticas en abando-
arritmias y muertes cardiacas.
5. Sólo si los resultados sobre los eventos de interés coin- nos, pérdidas o cumplimiento terapéutico entre los grupos de
ciden con los de otros estudios similares. comparación y se evita por el análisis de intención de tratar.
Respuesta: 2
Respuesta: 1
MIR 2009
211. El sesgo amnésico que puede producirse en los
estudios de casos y controles:
1. Es un sesgo de selección.
2. Es un sesgo de clasificación diferencial.
3. Es un sesgo de clasificación no diferencial.
4. Es un sesgo de confusión.
5. No es realmente un sesgo sino un error que acontece
en estudios con ancianos.
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Asignatura
Ginecología y Obstetricia
Autores: Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alejandro García Carreras, H. G. U. Gregorio Marañón (Madrid). María Gómez
Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona).
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Respuesta: 3
MIR 2015
165. Con ecografía vaginal, ¿a partir de cuánto tiempo
desde de la concepción es posible ver un embrión
con latido cardiaco?
Tema 2. Diagnóstico prenatal
1. Entre 14 y 21 días.
MIR 2018 2. Entre 21 y 28 días.
3. Entre 28 y 35 días.
9. Pregunta vinculada a la imagen n.º 9. 4. Entre 35 y 42 días.
5. Entre 42 a 49 días.
Mujer de 28 años de edad que ha estado en tra-
tamiento por un síndrome de ovario poliquístico,
acude a la consulta para el control del embarazo
refiriendo una amenorrea de 10 semanas. En la
ecografía se objetiva un feto único, vivo, con una Pregunta díficil por la manera en que está formulada. El
longitud cefalo-caudal (CRL) de 57 mm, que corres- latido cardiaco se ve con ecografía transvaginal a partir de
ponde a 12 semanas. Señale la opción correcta: la sexta semana de embarazo o amenorrea, esto es, que en
un ciclo ideal de 28 días se verá 3 semanas después de la
1. Debemos asumir que la edad gestacional real son 12 ovulación que es el día teórico de la concepción. Veintiún
semanas, reasignar una nueva FUR (Fecha de última días después de la ovulación comienza la sexta semana de
regla) o FPP (Fecha probable de parto) y planificar el
gestación. Expresado de la forma habitual sería a partir de la
resto de los controles del embarazo en base a esta
edad gestacional.
semana 5+1 (se han completado 5 semanas de embarazo y
2. Seguiremos considerando que la edad gestacional está en el primer día de la sexta).
real son 10 semanas, ya que coincide con la FUR de
la paciente. Planificaremos el resto de los controles en Respuesta: 2
función de esta edad gestacional, aunque dejaremos
constancia de esta discordancia en la historia clínica.
3. Ante esta discordancia, solicitaremos una analítica de
sangre para cuantificar la hormona ß-HCG y decidir
en función de sus niveles cuál es la edad gestacional MIR 2012
real para poder planificar el resto de los controles del 153. De los siguientes marcadores ecográficos, señale el
embarazo. que no se considera para el diagnóstico prenatal
4. Solicitaremos un nuevo control ecográfico en 2 sema- del primer trimestre de la gestación:
nas para ver la evolución y diagnosticar con más cer-
teza la edad gestacional correcta. 1. Sonoluscencia nucal.
2. Hueso nasal.
3. Regurgitación tricuspídea.
4. Quiste del plexo coroideo.
5. Estudio del flujo en el ductus venoso.
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Asignatura · Ginecología y Obstetricia
Pregunta de dificultad elevada. El único hallazgo ecográfico Los trastornos hipertensivos del embarazo son el factor
que no supone un marcador de cromosomopatías es el quiste de riesgo más impotante para el crecimiento intrauterino
del plexo coroideo (opción 4), que es en sí mismo una mal- retardado; una vez diagnosticado debe hacerse un estudio
formación. La sonoluscencia nucal (opción 1) es el criterio Döppler para evaluar el bienestar fetal.
ecográfico del screening combinado de cromosomopatías del
primer trimestre. La ausencia de hueso nasal (opción 2) en el Respuesta: 2
primer trimestre también es marcador de cromosomopatía,
aunque no forma parte del screening combinado, al igual que
el resto de las opciones. La regurgitación tricuspídea (opción
3) y el ductos venoso retrógrado en el primer trimestre
(opción 4), también podrían asociarse a aneuploidías. Tema 4. Control del bienestar fetal
Actualmente el triple screening (AFP + B-hCG + estriol Pregunta de dificultad baja. Se trata de una mujer con ges-
no conjugado) que se realizaba en el 2.º trimestre se ha tación a término con registro estresante y RAF negativo. En
reemplazado por un screening combinado en el primer este caso, dado que tiene una dilatación cervical, el propio
GC
trimestre (semana 11) que combina: translucencia nucal + enunciado de la pregunta determina realizar una microto-
edad materna + B-hCG + PAPP-A; este screening se realiza ma para establecer el pH fetal (prueba de bienestar fetal
a todas las gestantes y se considera positivo si es mayor de de elección). Piden adoptar la actitud correcta en función
1/270, haciendo necesaria la realización de una prueba de del resultado del pH. Recuerden: pH <7,20 = extracción
diagnóstico prenatal invasiva. Puesto que se realiza a todas urgente, pH entre 7,20 - 7,25 = repetir muestra en 15 - 20
las gestantes, se trata de la indicación principal de amniocen- minutos, pH >7,25 = dejar evolucionar el parto. Por tanto,
tesis en la actualidad. la opción correcta es la 2.
Respuesta: 2 Respuesta: 2
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1. Beta-HCG en sangre.
2. Histeroscopia diagnóstica. el contrario, el hecho de que la paciente se llegue a quedar
3. Legrado uterino diagnóstico-terapéutico. embarazada, aunque posteriormente aborte, implica que sus
4. Estudio hormonal ginecológico. trompas son permeables y no tiene dificultades a la hora de
la concepción, por lo que la realización de una histerosalpin-
gografía, que valora la permeabilidad tubárica, no tendría
sentido en esta paciente (opción 1 falsa)
Plantean una paciente de edad avanzada pero que continúa
teniendo reglas. En toda paciente en edad reproductiva con Respuesta: 1
sangrado lo primero que hay que descartar es el embarazo,
por lo que la prueba a realizar inicialmente será el test de
embarazo, bien sea en sangre o en orina. En caso de ser
positivo habría que realizar diagnóstico diferencial entre MIR 2017
las distintas hemorragias de primer trimestre y, en caso de
233. Mujer de 32 años con test de gestación positivo y
ser negativo, con el endometrio engrosado que presenta la amenorrea de 9 semanas. Consulta por hipereme-
paciente habría que realizar una biopsia endometrial, bien sis gravídica de 6 días de evolución y metrorragia
fuera con cánula de Cornier o bien dirigida con histeroscopia. escasa de 3 horas de evolución. En la exploración
Si se realiza una biopsia endometrial a una paciente embara- se comprueba sangrado escaso de cavidad uterina
zada se puede provocar un aborto, por lo que es fundamental y útero aumentado como gestación de 14 semanas.
descartar embarazo en pacientes con sangrado antes de En el estudio ecográfico presenta imagen intra-
adoptar medidas diagnósticas más agresivas, por muy des- uterina en “copos de nieve” y ausencia de saco
cabellada que resulte la edad de esta paciente en concreto. gestacional intraútero. La determinación de ß-HCG
es de 110.000 mUI/mL. Tras evacuación por succión
Por otra parte, la mola hidatiforme se puede presentar años
y curetaje se diagnostica de mola hidatiforme com-
después de un embarazo, por persistencia de tejido trofo- pleta. En el seguimiento posterior está indicado:
blástico, por lo que podría ocurrir que esta paciente tuviera
una mola sin necesidad de haberse quedado embarazada 1. Tratamiento con metotrexate y ácido folínico semana-
con 51 años. les hasta normalizar las cifras de ß- HCG.
2. Determinación semanal de ß-HCG hasta que tres con-
Respuesta: 1 secutivas sean negativas, después determinación men-
sual hasta completar el año.
3. Realización de TC cerebral y torácico cada 3 meses
durante 1 año.
4. Realización de radiografía simple de tórax cada 3
MIR 2018 meses durante 1 año.
104. Mujer de 36 años que acude a la consulta por haber
sufrido tres abortos espontáneos en el primer tri-
mestre. No ha tenido ningún embarazo a término.
En una mola gestacional el tratamiento mediante legrado por
Entre los estudios que solicitará en primer término,
NO se incluye: aspiración siempre debe ir seguido de controles de bHCG, ini-
cialmente semanales, hasta la remisión completa para poste-
1. Histerosalpingografía. riormente espaciar los controles a mensuales o bimensuales
2. Cariotipo en sangre periférica de ambos miembros de hasta al año. Esto tiene como objetivo detectar las recidivas
la pareja. y la necesidad de tratamientos complementarios.
3. Determinación de anticuerpos antifosfolípidos.
4. Ecografía vaginal. Respuesta: 2
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4. Es necesario que se realice controles periódicos ya que 8 cm y con las membranas amnióticas prominentes.
en el 40% de los casos desarrollará una neoplasia tro- Nunca había sentido contracciones. ¿Qué consejo le
foblástica gestacional. daría para el próximo embarazo?
Respuesta: 2
Pregunta de dificultad baja. Se trata de un caso clínico típi-
co de incompetencia cervical. En primer lugar se describe
el antecedente de conización como la posible etiologia.
Además, tiene tres abortos de 2.º trimestre. Por último, pre-
MIR 2015 senta la clínica y la exploración típica: dilatación cervical sin
163. Una mujer de 26 años acude a Urgencias por dolor contracciones. En esta entidad el tratamiento es realizar un
abdominal y escasas pérdidas hemáticas vaginales. cerclaje cervical entre las 12 y las 14 semanas. Actualmente
Refiere una amenorrea de 7 semanas. Le realiza un el pesario cervical podría ser una alternativa al cerclaje en
test de embarazo, con resultado positivo. ¿Cuál es estas pacientes.
el siguiente paso?
GC
nal de prostaglandinas. no es cierto que:
Respuesta: 4
MIR 2014
184. Una mujer de 32 años solicita consejo preconcepcio-
nal. La paciente le refiere que fue sometida a una
conización cervical por una lesión intraepitelial de MIR 2011
alto grado (H-SIL) y que posteriormente sufrió tres 231. Paciente de 32 años con test de gestación positivo
abortos entre las 20 y 22 semanas de gestación. y amenorrea de 9 semanas. Consulta por hipereme-
No tiene hijos vivos. En las tres ocasiones acudió a sis gravídica de 6 días de evolución y metrorragia
Urgencias con sensación de peso en hipogastrio y escasa de 3 horas de evolución. En la exploración
allí se constató que llegaba con una dilatación de se comprueba sangrado escaso de cavidad uterina
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Respuesta: 2
Respuesta: 4
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Respuesta: 2
MIR 2009
169. Paciente gestante de 38 semanas en periodo de
MIR 2015 dilatación (4 cm, primer plano); disfruta de aneste-
161. Primigesta de 41 años, en la 38 semana, con diabe- sia epidural. Hace un año se le realizó cesárea por
tes gestacional en tratamiento con dieta de 2200 situación transversa. Estando previamente bien y
Kilocalorías e hipertensión arterial esencial. Acude de forma súbita presenta un sangrado que coincide
a urgencias por dolor hipogástrico de inicio brusco, en el registro cardiotocográfico fetal con 4 desace-
GC
con afectación de su estado general, acompañado leraciones tipo DIP 2 seguidos de una bradicardia
de una metrorragia escasa de sangre oscura. En la fetal a 70 latidos por minuto. La presentación fetal
Monitorización No Estresante (MNS) detectamos un se palpa sobre el estrecho superior de la pelvis y la
patrón de frecuencia cardiaca fetal no reactivo. La dinámica uterina prácticamente ha cesado. Su acti-
principal sospecha diagnóstica será: tud es:
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MIR 2012
• La respuesta correcta es la 3. El antecedente de cesárea pre-
154. ¿Cuándo NO está indicado hacer profilaxis anti-
via es un factor de riesgo para la rotura uterina, que cursa biótica durante el parto para la prevención de la
con sangrado, sufrimiento fetal en forma de bradicardia infección neonatal por estreptococo del grupo B?
mantenida y palpación de partes fetales por debajo del
tejido celular subcutáneo, con cese de la dinámica uterina. 1. En la embarazada con screening positivo en vagina o
El tratamiento es la laparotomía urgente. recto en las 5 semanas previas al parto.
2. En la embarazada con el antecedente de un recién na-
Respuesta: 3 cido con infección por estreptococo del grupo B.
3. En la embarazada con bacteriuria por estreptococo en
el embarazo en curso.
4. En la embarazada con cultivo desconocido o no reali-
zado y parto pretérmino.
Tema 8. Patología médica durante la gestación 5. En la cesárea programada en la gestante sin trabajo de
parto con membranas íntegras.
MIR 2018
83. Mujer de 30 años de edad, embarazada de 33 Pregunta de escasa dificultad. Recuerden que el estrep-
semanas, que consulta por prurito de una semana tococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) es la causa
de evolución. Las pruebas hepáticas muestran un más frecuente de sepsis neonatal. Sólo es necesario hacer
leve incremento en los valores de transaminasas
profilaxis si prevemos que el recién nacido va a atravesar
(AST 77 UI/L y ALT 84 UI/L), así como de fosfatasa
alcalina (155 UI/L) y gammaglutamil-transpeptidasa el canal del parto (no cesárea) y la mujer es portadora en el
(125 UI/L), con una cifra de bilirrubina total de 2,3 screening anorrectal. Si en el momento del parto el resultado
mg/dL. El hemograma y el estudio de coagulación del cultivo anorrectal es indeterminado, sólo se administrará
son normales, la ecografía abdominal no muestra profilaxis si asocia factores de riesgo (fiebre intraparto, bolsa
alteraciones hepáticas ni biliares y la serología de rota de más de 18 horas, pretérmino, urocultivo positivo, o
virus de hepatitis, así como los autoanticuerpos son hijo previo con sepsis). No se administrará profilaxis si pre-
negativos. ¿Cuál de las siguientes actitudes es la vemos que el niño nacerá por cesárea y/o si la madre no es
correcta? portadora del estreptococo.
1. Realizar una biopsia hepática para establecer el diag-
nóstico de la enfermedad hepática. Respuesta: 5
2. Tratar a la paciente con ácido ursodesoxicólico, ya que
probablemente se trata de una colestasis intrahepática
benigna del embarazo.
3. Interrumpir el embarazo ya que el diagnóstico más
probable es el hígado graso agudo del embarazo. Tema 10. Estados hipertensivos del embarazo
4. Realizar una resonancia magnética para descartar una
colangitis esclerosante primaria.
MIR 2019
168. Primigesta de 28 años, sin antecedentes médicos
de interés. IMC 25 kg/m2. Presión arterial en primer
Ante una paciente con prurito en el tercer trimestre de trimestre de 95/65 mmHg. Gestación única de curso
embarazo los diagnósticos más probables son la colestasis normal hasta el momento. Acude en la semana
intrahepática y el prurito del embarazo. Aunque en esta 34+1 a la realización de la ecografía del tercer tri-
pregunta no nos hablan de los ácidos biliares, que sería el mestre: feto vivo en cefálica con peso estimado de
dato diagnóstico principal de colestasis intrahepática, sí 1760g (percentil 5), índice de pulsatilidad medio en
nos hablan de un perfil hepático de colestasis que descarta arterias uterinas en el percentil 97, índice cerebro-
placentario en percentil 3, e índice de pulsatilidad
causa obstructiva, infecciosa o autoinmune; por lo que el
en arteria umbilical en percentil 75. Líquido amnió-
diagnóstico de sospecha ha de ser la colestasis intrahepática tico normal (bolsa mayor de 38 mm) y movimientos
y el tratamiento empírico hasta el diagnóstico definitivo ha fetales percibidos durante la exploración y por la
de ser el ácido ursodesoxicólico. El hígado agudo graso del madre. En la consulta de obstetricia se constata que
embarazo no suele presentar prurito sino dolor abdominal y la presión arterial es de 135/91 mmHg. Refiere que
fracaso hepático agudo, y en el caso de la colangitis esclero- se le han hinchado las manos en la última semana y
sante primaria uno de los síntomas principales es la fiebre. que desde el día anterior tiene náuseas y ha vomi-
tado en dos ocasiones. Se solicita una analítica en
Respuesta: 2 la que destaca: glucosa 105 mg/dL, creatinina 0.64
mg/dL, ALT (GPT) 109 U/L, AST (GOT) 110 U/L, LDH
460 U/L, billirrubina total 1,3 mg/dL, amilasa 50 U/L,
sodio 139 mEq/L, potasio 4,49 mEq/L, hemoglobina
12,5 g/dL, hematocrito 36%, plaquetas 77 x 1000/
μL, leucocitos 13.100/μL, índice proteína/creatinina
0,35, cociente sFlt-1/PlGF 577, y presencia de esquis-
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una restricción de crecimiento (CIR), por lo que podemos des- Una gestante con tensión arterial sistólica mayor o igual a
cartar las opciones 1 y 2 también fijándonos en que el feto no 140 mmHg y/o diastólica mayor o igual a 90 mmHg que apa-
es sólo un feto pequeño para la edad gestacional. rece antes de la semana 20 de gestación (sin ser un gemelar,
hídrops o mola) es una hipertensión crónica -respuesta 3
Respuesta: 4 correcta-. La hipertensión gestacional es aquella que apa-
rece a partir de la semana 20 de gestación; la preeclampsia
también aparece a partir de la semana 20 de gestación y,
además de presentar hipertensión, se acompaña de protei-
nuria mayor o igual a 300 mg en orina de 24 horas. Cuando
MIR 2016 una preeclampsia se asocia a convulsiones, entonces es una
163. El Síndrome HELLP se define por un cuadro de: eclampsia.
1. Hipertensión arterial, proteinuria, edemas generaliza-
Respuesta: 3
dos y aumento de peso por retención hídrica.
2. Anemia hemolítica microangiopática, disfunción he-
pática y trombocitopenia que puede progresar a coa-
gulación intravascular diseminada, en gestantes con
hipertensión arterial.
3. Anemia hemolítica, hipertensión arterial o elevación de MIR 2011
la presión sistólica previa en 20 mm de Hg, proteinuria 162. Una gestante de 34 semanas de edad gestacional
>30 mg/dL en orina de 24 horas, elevación de transa- ingresa por urgencias con cefalea, escotomas visua-
minasas hepáticas y bajo nivel de conciencia. les centelleantes y dolor epigástrico en barra. Su
4. Hipertensión arterial en gestantes de más de 20 sema- tensión arterial es de 170/110 mmHg, tiene edemas
nas acompañada de anemia hemolítica, trombocitope- y proteinuria 3+. En la analítica sanguínea el hema-
nia, dolor epigástrico agudo y bajo nivel de conciencia. tocrito, las plaquetas y las enzimas hepáticas son
normales. ¿Que actitud recomendaría?
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Respuesta: 5 Respuesta: 1
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3. Nalgas completas.
4. De cara mentoposterior.
5. De frente. MIR 2013
153. Mujer de 26 años, primigesta de 32 semanas acude
a urgencias por dolor cólico y lumbalgia. No refiere
Esta pregunta se anuló. pérdida de líquido. A la exploración no se obser-
Inicialmente el Ministerio dio como correcta la opción 4, pero van sangrado ni líquido amniótico en vagina. Se
finalmente la pregunta fue anulada por haber 2 respuestas confirma latido cardiaco fetal normal y la ecografía
correctas (cara mentoposterior y frente). vaginal nos informa de un acortamiento cervical
Recuerden que, en principio, las posturas fetales que no del 60%. En los primeros 10 minutos de vigilancia
deben dejarse evolucionar por vía vaginal en ningún caso cardiotocográfica presenta 3 contracciones. ¿Qué
pensaría como primera opción en esta paciente?
son: la situación transversa, la actitud de frente, la variedad
mentoposterior de la actitud de cara y la presentación podá- 1. Antibióticos.
lica en caso de ser nalgas incompletas o nalgas completas 2. Sulfato de Magnesio.
no bien apoyadas. 3. Hidratación intravenosa.
Respecto a la presentación podálica, destacar que durante 4. Corticoesteroides y tratamiento tocolítico.
años se ha considerado contraindicación de parto vaginal, 5. Ecografías seriadas.
pero recientemente se están comenzando a permitir los par-
tos en podálica siempre y cuando se cumplan unos requisitos
de situación ideal (nalgas puras o completas bien apoyadas, Caso clínico de amenaza de parto pretérmino (modificacio-
que no sea pretérmino, que no haya signos de pérdida de nes cervicales y contracciones regulares en <34 semanas
bienestar fetal, que el obstetra tenga pericia en las manio- de edad gestacional), que se debe tratar con betametasona
bras de extracción...). Históricamente en el MIR no se ha o dexametasona + tocolítico. La hidratación intravenosa
permitido dejar evolucionar por vía vaginal una presentación también podría ser correcta aunque no es lo más efectivo, y
podálica cuando lo han preguntado en forma de caso clínico. el sulfato de magnesio sólo si se prevé un parto inminente.
Respuesta: 3 Respuesta: 4
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Nos piden la actitud obstétrica ante una amenaza de parto En una puérpera con fiebre e inflamación de la mama, la
pretérmino en la 34 semana de gestación con bolsa rota y sin primera sospecha diagnóstica debe ser una mastitis. En este
afectación fetal. Puesto que la tocolisis está contraindicada caso la prueba de imagen no aporta ninguna información al
en casos de bolsa rota, son incorrectas todas las respuestas caso clínico para acertar la pregunta. En caso de que en la
que incluyan uteroinhibidores (1,2 y 3). Además, los corticoi- ecografía mamaria describiesen un absceso, además de pau-
des para la maduración pulmonar fetal en caso de bolsa rota tar antibioterapia debería plantearse el drenaje del mismo.
deben administrarse si la edad gestacional es inferior a 34 Dado que en esta paciente sólo describen signos de mastitis
semanas, por lo que no procede en este caso. sin absceso, el tratamiento será antibiótico y seguimiento.
Por otro lado, no existe pérdida de bienestar fetal, por lo que En aquellas pacientes que presenten una mastitis refractaria
no está indicada la cesárea (opción 5 incorrecta). al tratamiento o mastitis de repetición habría que plantearse
En gestantes con rotura prematura de membranas pretérmi- una biopsia mamaria para descartar un tumor mamario sub-
no se finaliza la gestación en la semana 34, por lo que si la yacente; sin embargo, en un primer diagnóstico en una puér-
paciente no se pusiera de parto espontáneamente (dilatación pera no es preciso obtener biopsia ni PAAF. También podría
3 cm, borramiento 80%) se debería inducir el mismo. plantearse el cultivo de la leche materna para obtener un
antibiograma en caso de mastitis refractaria al tratamiento.
Respuesta: 4 La presencia de mastitis durante el puerperio no contraindica
la lactancia materna. De hecho, abandonar la lactancia en
el momento agudo puede empeorar la sintomatología y se
debe recomendar el vaciado periódico de la mama.
MIR 2017
166. En una gestante en la que el embarazo ha trascurri-
do con normalidad y en la 42 semana más un día, el MIR 2018
registro cardiotocográfico es no reactivo. ¿Cuál de
105. ¿Cuál de las siguientes es la secuencia de medidas
las siguientes conductas es la aconsejada?
CORRECTA ante una hemorragia postparto?
1. Repetir el registro a las 48 horas.
1. Masaje uterino, colocación de sonda vesical, reposi-
2. Realizar una ecografía.
ción de la volemia, administración de uterotónicos y
3. Realizar una amnioscopia.
revisión del canal del parto.
4. Interrumpir la gestación.
2. Masaje uterino, colocación de sonda vesical, reposi-
ción de la volemia, administración de uterotónicos y
ecografía transvaginal.
3. Masaje uterino, colocación de sonda vesical, reposi-
Un embarazo de 42 o más, se considera un embarazo crono- ción de la volemia, administración de uterotónicos y
lógicamente prolongado o embarazo postérmino y siempre taponamiento uterino.
debe finalizarse la gestación. 4. Masaje uterino, colocación de sonda vesical, reposi-
ción de la volemia, administración de uterotónicos y
ligadura de arterias uterinas.
Respuesta: 4
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Los primeros pasos ante una hemorragia postparto son el Las vacunas con virus vivos no pueden administrarse en el
masaje uterino, el sondaje vesical, y la administración de embarazo independientemente de la cepa de virus con que
uterotónicos para favorecer la contracción uterina; reposición estén fabricadas (opciones 1, 2 y 4 falsas). Sin embargo, su
de la volemia para estabilizar la paciente; y revisar el canal administración accidental durante la gestación no supone
del parto para determinar si la causa de la hemorragia es una indicación para interrumpir la gestación (opción 3
una atonía uterina o un desgarro en el canal del parto. Las correcta). Su administración genera inmunidad permanente
medidas mecánicas, tales como el taponamiento uterino, sin necesitar la administración de inmunoglobulina concomi-
la embolización de las arterias uterinas o la histerectomía tante (opción 5 falsa).
serían las siguientes medidas a realizar en caso de que la
causa del sangrado fuese una atonía uterina y no se redujese Respuesta: 3
a pesar del masaje uterino y las medidas farmacológicas.
Respuesta: 1
MIR 2014
186. Una mujer de 27 años, embarazada de 10 semanas
y con asma alérgica grave persistente. En la actuali-
Tema 17. Fármacos y embarazo dad está adecuadamente controlada con budesoni-
da inhalada diaria y salbutamol inhalado a deman-
da de rescate. Acude a su consulta preocupada por
MIR 2018 los posibles efectos teratogénicos de su medicación
41. ¿Cuál de estos fármacos está contraindicado en antiasmática. ¿Cuál de las siguientes sería la actitud
embarazadas por el riesgo de malformaciones con- correcta?
génitas?
1. Dado que el asma mejora durante el embarazo en la
1. Gentamicina. mayoría de pacientes, lo mejor para la paciente y el
2. Dexametasona. feto es suspender el tratamiento antiasmático.
3. Isotretinoína. 2. Suspender la budesonida por haberse relacionado con
4. Alfa-metildopa. un riesgo aumentado de malformaciones fetales y re-
emplazarla por un antileucotrieno oral (montelukast).
3. Retirar el tratamiento actual y reemplazarlo por pred-
nisona oral a la menor dosis posible.
El único fármaco contraindicado durante el embarazo de los 4. Mantener el tratamiento actual y tranquilizar a la pa-
enumerados es la isotretinoína por su efecto teratógeno. En ciente acerca de sus efectos secundarios y de la ne-
GC
pacientes tratadas con este fármaco se recomienda no inten- cesidad de un adecuado control del asma durante la
tar gestación hasta pasado al menos un mes de la suspensión gestación.
del tratamiento. 5. Reemplazar la budesonida por un anticuerpo mono-
clonal anti-IgE (omalizumab) por su mayor seguridad
en el embarazo al no ser un fármaco.
Respuesta: 3
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
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GC
4. 47, XXX.
Respuesta: 1 Respuesta: 1
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Pregunta de dificultad media. Es un síndrome de Morris, Pregunta muy difícil en la que nos dan a elegir entre varios
causado por una resistencia periférica a la teststerona, por anticonceptivos hormonales como tratamiento del acné en
lo cual las pacientes tienen fenotipo femenino aunque el una paciente joven. No existen los anticonceptivos de sólo
cariotipo es 46XY. Tienen testiculos que no descienden y estrógenos, por lo que la respuesta 3 se descarta fácilmente.
vagina terminada en fondo de saco (no útero ni ovarios). Debemos combinar un estrógeno con un gestágeno con
Clásicamente son adolescentes altas que debutan con ame- acción antiandrogénica. De entre las demás opciones nos
norrea, desarrollo mamario normal y falta de vello axilar y decantamos por la 4 porque el norgestimato es el que más
púbico. potencia antiandrogénica tiene, aunque tanto el levonorges-
trel como el norgestrel tienen cierta acción antiandrogénica
Respuesta: 5 también.
Respuesta: 4
MIR 2011
170. Mujer de 17 años de edad que acude a la consul-
MIR 2017
ta por retraso en el inicio de la pubertad. Refiere
ausencia de menarquia. En la exploración física des- 164. Para el diagnóstico del síndrome de ovario poli-
tacan los siguientes hallazgos: talla 1,49 cm, cuello quístico (Grupo de Consenso, Rotterdam), se deben
ancho, pezones mamarios muy separados, y mamas cumplir 2 de 3 criterios establecidos. ¿Cuál NO es un
y vello púbico propios de la etapa I de Tanner. criterio diagnóstico?
Señale cuál de las siguientes pruebas confirmará el
diagnóstico con mayor probabilidad: 1. Hiperandrogenismo clínico y/o analítico.
2. Resistencia a la insulina.
1. Hormona de crecimiento. 3. Oligo y/o anovulación.
2. Resonancia magnética de cráneo. 4. Ovarios poliquísticos definidos por ecografia (12 o más
3. Cariotipo. folículos por ovario).
4. Hormona folículoestimulante (FSH).
5. Hormona luteinizante (LH).
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Asignatura · Ginecología y Obstetricia
1. Es una endocrinopatía muy poco frecuente en mujeres ovario poliquístico. Actualmente lleva dos años de
en edad reproductiva. búsqueda de embarazo sin éxito. ¿Cuál sería su pri-
2. Existe un mayor riesgo a largo plazo de desarrollar dia- mera recomendación para alcanzar dicho objetivo?
betes mellitus y carcinoma endometrial.
3. Clínicamente, es típico en este síndrome la polimeno- 1. Fecundación in vitro.
rrea, obesidad e hirsutismo. 2. Inseminación artificial intraconyugal (IAC).
4. Habitualmente la concentración sérica de FSH es 3. Metformina.
mayor que la de LH. 4. Pérdida de peso.
5. No existe una imagen ecográfica ovárica característica. 5. Adopción.
1. Ecografía transvaginal.
2. Test de estrógeno-gestágenos. MIR 2010
3. Determinación plasmática de FSH y LH. 160. Respecto a la asociación del uso de anticonceptivos
GC
4. Determinación plasmática de estradiol y progesterona. orales de estrógeno-gestágenos y cáncer, una de
5. Determinación plasmática de prolactina. las siguientes afirmaciones es FALSA:
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
1. Embarazo múltiple.
MIR 2017 2. Hiperestimulación ovárica.
167. Paciente de 33 años sin antecedentes de interés que 3. Infección Pélvica.
acude a su consulta refiriendo 3 abortos espontá- 4. Hiperprolactinemia.
neos resueltos mediante legrado en el último año 5. Estrés y trastornos psicológicos en la pareja.
y medio. ¿Cuál de las siguientes pruebas NO consi-
deraría de primera elección en el estudio de dicha
pareja?
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Asignatura · Ginecología y Obstetricia
1. Anticonceptivos orales.
• Trastornos psicológicos y estrés (respuesta 5 correcta). 2. Quistectomía ovárica por laparoscopia.
• Complicaciones derivadas de la cirugía: infecciones... (res- 3. Antiinflamatorios no esteroideos.
puesta 3 correcta). 4. Análogos de la GnRH durante 3 meses.
Por tanto, descartando, la respuesta falsa es la 4. Los tras- 5. Ooforectomía por laparoscopia.
tornos de la prolactina pueden causar infertilidad, pero no
son consecuencia de la medicación que se da en una FIV.
Se trata de una mujer nuligesta con un endometrioma de
Respuesta: 4 tamaño considerable que además es sintomático, lo que
hace indicada la cirugía. Puesto que está sin cumplir su deseo
genésico, lo más adecuado es evitar la anexectomía y realizar
tan sólo una quistectomía, siempre de elección mediante
laparoscopia.
Tema 23. Endometriosis
Respuesta: 2
MIR 2016
161. Mujer de 27 años remitida a consulta de ginecolo-
gía para su valoración refiriendo dispareunia desde
hace unos 8 meses, junto con disquecia y recto-
rragia ocasional coincidiendo con la menstruación MIR 2011
desde hace 3-4 meses. También refiere dismenorrea 165. ¿Cuál de las siguientes no es una manifestación
desde hace años que controla bien con Ibuprofeno. clínica característica de la endometriosis?
Lleva intentando quedarse embarazada unos 16
meses sin haberlo conseguido aún. En la explo- 1. Hipermenorrea.
ración ginecológica tan solo se aprecia dolor al 2. Dismenorrea.
presionar fondo de saco vaginal posterior. ¿Qué 3. Esterilidad primaria.
prueba considera usted que le permitiría llegar al 4. Dolor pélvico crónico.
diagnóstico de certeza de su patología? 5. Dispareunia.
1. Ecografía transvaginal.
2. Laparoscopia diagnóstica.
3. Resonancia magnética. La endometriosis es un cuadro clínico bastante bien reconocible
4. Colonoscopia. en el MIR por dolor pélvico de años de evolución en pacientes
jóvenes. Ese dolor se acentúa con las relaciones sexuales (dis-
GC
pareunia), con la menstruación (dismenorrea) y con la defeca-
ción (disquecia). Su complicación más grave es la esterilidad.
Caso clínico típico de endometriosis: mujer con dismenorrea,
dispareunia, disquecia, esterilidad, y dolor en la exploración Respuesta: 1
ginecológica. Lo habitual es que con el caso clínico y la eco-
grafía ginecológica hagamos un diagnóstico de sospecha de
endometriosis. La RMN es otra prueba de imagen que puede
ayudarnos con el diagnóstico. Sin embargo el diagnóstico
de certeza sólo lo obtendremos operando a la paciente y MIR 2010
obteniendo muestras de esa endometriosis que se estudien 162. Respecto a la Endometriosis, ¿cuál de las siguientes
en anatomía patológica. Por lo que el diagnóstico de certeza afirmaciones es cierta?
nos lo dará la cirugía (laparoscopia en este caso) -respuesta
2 correcta-. 1. Todas las lesiones endometriósicas tienen el mismo
origen histogénico.
2. El diagnóstico clínico de la endometriosis es muy se-
Respuesta: 2 guro y no suele precisar de métodos diagnósticos com-
plementarios.
3. Las recidivas de la endometriosis tras el tratamiento
quirúrgico conservador de los ovarios son raras.
4. La hormonoterapia posterior a la cirugía aumenta
MIR 2011 mucho las posibilidades de conseguir después un em-
163. Mujer de 30 años, sin hijos, que consulta por disme- barazo.
norrea de varios años de evolución, aunque el dolor 5. El embarazo influye favorablemente sobre la endome-
se ha intensificado en los últimos meses. En la explo- triosis.
ración se detecta una tumoración en ovario derecho,
con útero poco móvil y doloroso. Ovario izquierdo
normal y doloroso. Por ecografía se visualiza una
formación quística homogénea con endometrioma
en ovario derecho de 7 cm de diámetro. ¿Cuál es el
tratamiento indicado en esta paciente?
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
La endometriosis es un patología que afecta a mujeres en trial). Una vez llegado al diagnóstico de hemorragia uterina
edad fértil y consiste en la presencia y proliferación endome- disfuncional, dado que presenta anemia que no ha mejorado
trial fuera de la localización habitual. La etiopatogenia de la con ácido tranexámico y mefenámico, el siguiente tratamien-
enfermedad no está aclarada (opción 1 incorrecta), pero las to a plantear es el DIU de levonorgestrel. Podría plantearse
hormonas juegan un papel fundamental, siendo una enfer- duda en esta pregunta con los anticonceptivos orales, ya que
medad estradiol-dependiente, aunque sólo la estimulación no presenta ninguna contraindicación hacia los mismos, pero
cíclica mantiene este efecto; situaciones como el embarazo el control del sangrado es mejor con el DIU de levonorgestrel
o la administración continua no cíclica de estrógenos o pro- y con menores efectos secundarios que con los anticoncepti-
gesterona inhiben la ovulación y pueden llevar a la atrofia vos combinados, puesto que no le administramos estrógenos
endometrial (opción 5 correcta). a la paciente. También podría plantear duda la cirugía, como
La laparoscopia nos da el diagnóstico de certeza de endome- siguiente paso tras el fracaso del tratamiento médico; sin
triosis (opción 2 incorrecta) y es a la vez el tratamiento de embargo, dado que el tratamiento médico utilizado en esta
elección. Se debe intentar un tratamiento lo más conservador paciente ha sido escaso, podría aún plantearse potenciar ese
posible, evitando la rotura de los quistes para evitar implan- tratamiento médico antes de plantearse la histerectomía. Por
tes peritoneales postquirúrgicos. Posteriormente puede indi- todo ello, la respuesta correcta es la 4.
carse hormonoterapia (principalmente análogos de GnRH)
para conseguir mayor alivio del dolor y disminución de los Respuesta: 4
implantes en los meses sucesivos. Sin embargo, dicho trata-
miento médico no ha demostrado utilidad para el tratamien-
to de la esterilidad por endometriosis (opción 4 incorrecta).
Con frecuencia la enfermedad no puede ser controlada con el
tratamiento médico y cirugía conservadora, requiriendo histe- Tema 25. Infecciones genitales
rectomía total con doble anexectomía (opción 3 incorrecta).
MIR 2018
Respuesta: 5 97. Mujer de 24 años consulta por dolor abdominal
bajo de dos semanas de evolución que ha empeo-
rado con la última relación sexual. Refiere tener
pareja reciente con la que sólo ocasionalmente uti-
liza preservativo. A la exploración presenta regular
Tema 24. Metrorragias estado general. Tª de 38,6 ºC, leucocitos 16.000/
uL (85% neutrófilos); PCR 30 mg/L. La exploración
con espéculo evidencia flujo vaginal anormal abun-
MIR 2018 dante y movilización cervical dolorosa. Indique la
233. Mujer de 45 años. Dos gestaciones previas con par- respuesta FALSA:
tos normales (G2PN2). Sangrado menstrual abun-
dante desde hace aproximadamente 1 año. En eco- 1. Iniciaríamos tratamiento antibiótico tan pronto como
grafía se observa un mioma subseroso de 2 cm que sospechemos el diagnóstico.
ha permanecido estable desde hace varios años. Se 2. Indicaríamos como prueba complementaria preferente
realiza biopsia endometrial que resulta normal. La una histerosalpingografía para valoración tubárica.
paciente presenta hemoglobina 10 g/dL a pesar de 3. El retraso en el diagnóstico y tratamiento aumenta la
ferroterapia oral y la cantidad de flujo menstrual aparición de secuelas.
no ha disminuido a pesar de tratamiento con ácido 4. La presencia de absceso sería criterio de hospitaliza-
tranexámico y ácido mefenámico. ¿Cuál de los ción.
siguientes es el tratamiento de primera elección en
esta paciente?
1. Histerectomía total conservando anejos. Caso clínico típico de enfermedad inflamatoria pélvica (dolor
2. Anticonceptivos combinados orales. abdominal, dolor a la movilización cervical, flujo patológico,
3. Ablación endometrial. antecedente de relación sexual de riesgo, fiebre, datos ana-
4. DIU de levonorgestrel. líticos de infección). En esta paciente faltaría una ecografía
para completar todos los criterios diagnósticos mayores; sin
embargo, es importante iniciar la administración de antibióti-
Se trata de una paciente con hemorragia uterina disfuncio- co cuanto antes ante la sospecha de esta enfermedad, ya que
nal: hemorragia perimenopáusica en la que no se objetiva el retraso en el tratamiento aumenta el riesgo de secuelas
causa orgánica, dado que lo único visualizado en la ecografía (dolor pélvico crónico y esterilidad, principalmente) -opción
es un mioma que por su localización (subseroso) no tiene por 1 y 3 verdadera-. La mayor parte de las pacientes pueden ser
qué afectar a la cavidad endometrial y producir sangrado, es tratadas de forma ambulatoria; pero hay algunas situaciones
pequeño y además lleva estable años. Para más información que obligan a un tratamiento antibiótico intravenoso y, por
nos ofrecen una biopsia endometrial para descartar patolo- tanto, a ingreso hospitalario. Principalmente estas situacio-
gía intrauterina (cáncer de endometrio o hiperplasia endome- nes son: absceso tubo-ovárico, infección grave (inestabilidad
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MIR 2011
hemodinámica, sepsis), no mejoría con el tratamiento ambu-
209. Las tricomonas se transmiten por contacto directo,
latorio -opción 4 verdadera-. La histerosalpingografía podría y no lo hacen a través de fómites, como toallas,
ser útil en caso de esterilidad tras una enfermedad inflama- artículos de aseo, etc. Esta característica es debida
toria pélvica, pues nos ayudaría a valorar si las trompas son a que:
permeables o no; pero no es una prueba que se haga a todas
las pacientes, sino sólo en caso de esterilidad y fundamen- 1. No forman quistes, por lo que no son viables en el
talmente no en el momento agudo de la infección, puesto medio exterior.
que podría agravarla diseminando la infección en la cavidad 2. No afectan clínicamente a la uretra del varón y por ello
abdominal -opción 2 falsa-. el inóculo es mínimo.
3. Son inmóviles y no alcanzan el cérvix vaginal.
4. Son anaerobias estrictas y mueren por acción del oxí-
Respuesta: 2 geno.
5. Carecen de cápsula, por lo que son poco resistentes.
MIR 2015
160. ¿Cuál de los siguientes datos NO corresponde a una Pregunta de dificultad media-alta que se constesta sobre
vulvovaginitis por hongos? todo descartando el resto de opciones.
La tricomona es un anaerobio facultativo, no estricto (res-
1. El embarazo aumenta el riesgo de esta infección. puesta 4 falsa). Es móvil, de hecho tiene flagelos (respuesta
2. Puede presentarse en mujeres que nunca tuvieron re- 3 falsa). Se comporta como portadora residiendo en la uretra
laciones sexuales. del varón (respuesta 2 falsa). La respuesta inicialmente dada
3. Es típica la secreción vaginal con placas o grumos blan- por el Ministerio fue la 1: efectivamente, las tricomonas no
cos adheridos a las paredes de la vagina.
forman quistes y son poco resistentes en el medio exterior.
4. Se puede diagnosticar en un frotis en fresco de la se-
creción vaginal sin necesidad de tinción. Pero las cápsulas son en cualquier caso estructuras típicas
5. Al añadir una gota de potasa a la secreción vaginal se de algunas bacterias, no de protozoos (respuesta 5 también
desprende un fuerte olor a pescado. verdadera).
Dado que existen dos respuestas vedaderas, la pregunta fue
finalmente anulada.
Pregunta fácil acerca del diagnóstico diferencial entre vulvo-
Respuesta: A
vaginitis. El olor a pescado tras administrar hidróxido potási-
co a la secreción vaginal es típico de la vaginosis bacteriana
GC
por Gardnerella. El resto de opciones son características
típicas de la infección por Candida, que al no tratarse de
una enfermedad de transmisión sexual puede presentarse en MIR 2009
mujeres que nunca hayan tenido relaciones sexuales. 172. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la enfer-
medad pélvica inflamatoria es INCORRECTA?
Respuesta: 5
1. La mayoría de las veces se origina por vía ascendente.
2. Para el diagnóstico es imprescindible la toma de cultivo
por laparoscopia.
3. La promiscuidad sexual incrementa el riesgo de pade-
MIR 2013 cer la enfermedad.
154. ¿Cuál es el tratamiento antibiótico ambulatorio 4. Puede tener como secuela la esterilidad.
de elección en la enfermedad inflamatoria pélvica 5. Los gérmenes causantes de la enfermedad más fre-
leve/moderada? cuentes son la Neisseria gonorrhoeae y la Chlamydia
trachomatis.
1. Clindamicina y gentamicina.
2. Metronidazol.
3. Azitromicina.
4. Amoxicilina-clavulánico y doxicilina. Pregunta fácil sobre la EIP que no debe fallarse.
5. Ceftriaxona y doxiciclina. La mayoría de las veces se origina por vía ascendente (res-
puesta 1 correcta).
Los gérmenes más frecuentes son C. trachomatis y N. gono-
En la enfermedad pélvica inflamatoria el tratamiento ambu- rrheae (respuesta 5 correcta).
latorio de elección es la ceftriaxona (dosis unica i.m.) + Entre los factores predisponentes está la promiscuidad sexual
doxicilina (14 días vía oral); se debe objetivar respuesta en (respuesta 3 correcta), ser portadora de DIU, procedimientos
48 horas. diagnósticos como la histerosalpingografía...
La secuela más frecuente es el dolor pélvico crónico, mientras
Respuesta: 5 que la más grave es la esterilidad (respuesta 4 correcta).
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
1. Conización.
2. Histerectomía total sin anexectomía.
Pregunta de dificultad leve-moderada. El herpes genital
3. Radioterapia pélvica con intención curativa.
(opción 1) aparece en pacientes con factores de riesgo para
4. Repetir una biopsia más amplia.
ETS; cursa con prurito pero asociado a lesiones vesiculosas
en racimos que derivan a costra.
La enfermedad de Paget (opción 2) se manifiesta por un
área bien delimitada de aspecto geográfico, roja, prurigi- Pregunta desactualizada. Paciente con cáncer de cérvix
nosa y costrosa, que suele aparecer en los labios mayores. diagnosticado en biopsia cervical. Se trata de un estadio IA
Generalmente se confunde con una micosis y suele parecer según el antiguo estadiaje. Con el nuevo estadiaje de 2018
una lesión vírica, el borde es neto, y es poco frecuente. la extensión en superficie no es un criterio que se tenga en
La carúncula uretral (opción 3) es una formación anatómica cuenta para valorar el estadio tumoral, por lo que a día de
que no produce síntomas. hoy probablemente no nos pondrían un valor de extensión en
El granuloma crónico de la vulva (opción 4) tiene aspecto superficie sino de profundidad para tener en cuenta el esta-
granulomatoso y aparece en la mucosa de la vulva con pre- diaje y así decidir el tratamiento. No obstante, al describir un
sencia de erosiones en la cara interna de los labios menores tumor tan pequeño, el tratamiento más indicado en este caso
y fisuras longitudinales en el pliegue interglúteo. continuaría siendo la conización, que es la respuesta que
El carcinoma vulvar escamoso (opción 5) se presenta con marcó el Ministerio. Por dos motivos principales: por un lado
historia de prurito inicial, que desarrolla un nódulo friable a para asegurar el estadio del tumor, ya que se obtiene una
la exploración. muestra más amplia para confirmar profundidad del mismo;
y, por otro lado, porque si se confirma que es un estadio IA1
Respuesta: 5 ya estaría operada con la realización de la conización y no
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Asignatura · Ginecología y Obstetricia
MIR 2016
precisaría más tratamiento. Si finalmente en la conización
162. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera
se determinara que la profundidad tumoral es mayor, habría en relación con la infección por el virus del papilo-
que completar el tratamiento con cirugía más radical o con ma humano?
radioterapia en función de los factores de riesgo de recidiva.
La opción 4 quedaría incompleta porque, aunque nos daría 1. Sólo el 20% de las mujeres sexualmente activas se in-
más información del estadio, no valdría como tratamiento en fectará por este virus.
caso de confirmarse un estadio IA1 y posteriormente habría 2. La mayoría de las mujeres infectadas desarrollarán dis-
que someter a la paciente a conización. Las opciones 2 y 3, plasia cervical o cáncer.
por el contrario, son demasiado radicales con la información 3. No se ha demostrado que otros cofactores como el
tabaco o una respuesta inmunitaria alterada estén re-
que tenemos en este momento acerca del tumor.
lacionados con el desarrollo de displasia.
4. El virus es transitorio en la mayoría de las mujeres.
Respuesta: 1
GC
159. El virus del papiloma humano se ha relacionado con
Respuesta: 2 la neoplasia cervical intraepitelial y el cáncer de cue-
llo uterino. ¿Qué genotipo es el más oncogénico?
1. Genotipo 16.
MIR 2016 2. Genotipo 11.
160. Mujer de 45 años, madre de tres hijos, acude a consul- 3. Genotipo 6.
ta de diagnóstico precoz. La citología cervicovaginal 4. Genotipo 23.
es compatible con lesión escamosa intraepitelial de 5. Genotipo 55.
alto grado. ¿Cuál de las siguientes opciones elegiría?
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 1 Respuesta: 4
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Asignatura · Ginecología y Obstetricia
MIR 2009
alguna de ellas. Si ya existe infección protegerá solo de las
176. Mujer de 27 años, que acude a consulta de gine-
cología remitida desde su médico de cabecera con cepas no infectadas y tampoco de la patología que se pueda
el diagnóstico citológico cervical de lesión intrae- desarrollar por la infección. No se ha demostrado que la
pitelial de alto grado (HSIL). Fumadora, sin hijos, inmunidad sea a largo plazo.
sin pareja estable y con deseos reproductivos. Se
realiza una colposcopia con biopsia y el estudio Respuesta: 3
histológico informa de lesión intraepitelial de alto
grado (HSIL). ¿Cuál es la conducta indicada en esta
paciente?
MIR 2009
GC
219. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el papi- El HPV invade la célula epitelial del cuello uterino y puede
lomavirus humano (HPV) NO es cierta? dejar su ADN en forma de episoma (sin unirlo al genoma del
huésped, es lo más frecuente) o bien insertarlo en el genoma
1. Los serotipos 16 y 18 son los causantes del 70% de los
del huésped y poner a trabajar toda la maquinaria celular
cánceres de cérvix uterino.
2. La vacuna tetravalente ha demostrado disminución del para producir réplicas de sí mismo. Cuando esto ocurre, se
riesgo de neoplasia de cérvix en mujeres no infectadas producen las proteínas E (sobre todo E7) que se unen a pro-
previamente. teínas supresoras de tumores como la p53. Este es el inicio
3. La inmunidad que se adquiere ya se ha comprobado del proceso carcinogénico. La evolución de la patología pasa
que es de por vida. por una serie de lesiones que se inician como CIN (neoplasia
4. La vacuna tetravalente también reduce el riesgo de le- intraepitelial cervical) I, II y III, precursores del cáncer cervical
siones vaginales asociadas al HPV en mujeres. in situ y posteriormente del cáncer invasivo. Un CIN III impli-
5. Se están llevando a cabo estudios para valorar el coste- ca gran riesgo de desarrollo de cáncer invasor.
efectividad.
Los coilocitos son células cervicales obtenidas por citología
que indican infección por el VPH.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
324
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Asignatura · Ginecología y Obstetricia
Respuesta: 5
GC
Mujer postmenopáusica que sangra: antes de cualquier
tratamiento lo primero es descartar cáncer de endome-
trio mediante biopsia endometrial -respuesta 2 correcta-.
Además en el caso clínico dan datos que descartan otras MIR 2012
causas de sangrado: citología normal para que no penséis en 144. Paciente de 67 años con antecedente de menopau-
patología cervical, exploración genital normal para descartar sia a los 55 años, 3 gestaciones con 3 partos eutó-
sangrado de genitales externos, no toma terapia hormonal cicos, diabetes tipo 2 de 6 años de evolución, tra-
tamiento con nifedipino por hipertensión arterial.
sustitutiva ni anticoagulación, fármacos que podrían provo-
Consulta por cuadro de metrorragia escasa inter-
car un sangrado genital. Y la señora es obesa, un factor de mitente de 2 meses de evolución. En la exploración
riesgo para cáncer de endometrio. ginecológica se aprecian unos genitales externos
sin lesiones, un cérvix uterino de aspecto atrófico,
Respuesta: 2 un útero y anejos normales a la palpación y un
estudio citológico de cérvix normal. En el estudio
ecográfico transvaginal se aprecia un endometrio
hiperecogénico de 7 mm. ¿Cuál de las siguientes
pruebas es la más indicada y con mayor sensibilidad
MIR 2013 para establecer un diagnóstico?
148. Una mujer de 65 años, previamente sana, consulta
1. Conización de cérvix.
por metrorragia escasa de tres semanas de evo-
2. Citología endometrial.
lución. El examen ginecológico y la ecografía son
3. Histeroscopia y biopsia en endometrio.
normales. ¿Qué actitud tomaría?
4. Resonancia nuclear magnética de pelvis.
5. Exploración bajo anestesia de aparato genital y biopsia
1. Realizar estudio de coagulación
de cérvix y endometrio.
2. Solicitar exploración pélvica con TC.
3. Tratamiento de prueba con anovulatorios.
4. Histerectomía.
5. Biopsia endometrial.
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Pregunta fácil. Nos encontramos ante una metrorragia La cirugía histeroscópica tan sólo resuelve patologías intrau-
postmenopáusica en una paciente con factores de riesgo de terinas. El embarazo tubárico, como su propio nombre indica,
cáncer de endometrio: edad avanzada, diabética e hiperten- está en la trompa y la histeroscopia no tiene acceso a ella.
sa. Además presenta un endometrio engrosado (>5 mm). Por
tanto, lo primero que hay que descartar es patología maligna Respuesta: 2
endometrial, siendo la prueba de elección la histeroscopia
con toma de biopsias (opción 3).
MIR 2012
Los únicos sistemas de cribado aceptados por la OMS son:
150. La cirugía histeroscópica permite el tratamiento
la colonoscopia para el cáncer de colon, la citología para el
de una gran variedad de patologías intrauterinas,
excepto: cáncer de cérvix y la mamografía para el cáncer de mama.
El resto de los cánceres aun no tienen un sistema de cribado
1. Los pólipos endometriales. aprobado.
2. El embarazo tubárico.
3. Los miomas submucosos. Respuesta: 1
4. Algunas malformaciones.
5. Las hemorragias por hipertrofia endometrial.
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Asignatura · Ginecología y Obstetricia
MIR 2009
174. Mujer de 44 años de edad, con antecedentes de
Pregunta clásica del MIR donde nos preguntan qué hacer
dos embarazos normales y ningún dato patológi- ante una hiperplasia endometrial.
co destacable en su historia ginecológica. Acude En las hiperplasias sin atipias, el tratamiento depende de la
a la consulta para revisión refiriendo que ha sido edad de la paciente.
controlada en medicina interna para descartar un En mujeres jóvenes, se emplean anticonceptivos orales con
cáncer de colon no poliposo hereditario (síndrome altas dosis de gestágenos, o bien un DIU de progesterona.
de Lynch tipo II). Esta paciente tiene un elevado En premenopáusicas el tratamiento consiste en administrar
riesgo de padecer un cáncer de colon a lo largo medroxiprogesterona en la segunda fase del ciclo, o emplear
de su vida, pero también tiene un mayor riesgo
un DIU de progesterona.
de padecer otros tipos de neoplasias. Señale cuál
de los siguientes cánceres ginecológicos es el que
En postmenopáusicas, el tratamiento es histerectomía con
implica un mayor riesgo de presentación en esta doble anexectomía, o bien ablación endometrial.
paciente: En las hiperplasias con atipias, como le ocurre a la paciente
del caso clínico, el tratamiento es histerectomía (y como tiene
1. Cáncer de mama. 55 años se asocia doble anexectomía) (respuesta 1 correcta).
2. Cáncer de vulva.
3. Cáncer de ovario. Respuesta: 1
4. Cáncer de endometrio.
5. Cáncer de cuello uterino.
GC
1. La imagen visualizada corresponde a un tumor mesen-
Respuesta: 4 quimal sin poder definir claramente su dependencia.
2. Lo más probable es que se trate de un tumor de origen
intestinal con carcinomatosis peritoneal.
3. La presencia de ascitis sugiere una diseminación de un
tumor de origen ovárico.
MIR 2009 4. Solo la determinación de marcadores tumorales nos
175. Mujer de 55 años, hipertensa y diabética con IMC podrá definir su origen y las posibilidades de maligni-
>30. Acude a consulta de ginecología por sangra- dad o benignidad.
do vaginal de varios días de evolución tras 5 años
de amenorrea. La línea endometrial medida por
ecografía es de 10 mm. La biopsia tomada por his-
teroscopia informa de hiperplasia de endometrio Pregunta difícil, pero que ya ha caído previamente en el
compleja atípica. ¿Cuál es la mejor opción terapéu- MIR 2014 de forma similar. Nos presentan una paciente con
tica? clínica digestiva inespecífica, una masa pélvica y ascitis en
el TC. Dado que no nos hablan de sangre en heces y que
1. Histerectomía total con salpingooforectomía bilateral.
en la TC se visualiza ascitis debemos decantarnos como
2. Análogos GnRH.
3. Resección endometrial por histeroscopia. primera posibilidad por un cáncer de ovario y no de origen
4. Dispositivo liberador de levonorgestrel. intestinal. Por otra parte comentan que a la exploración se
5. Gestágenos. palpa una tumoración abdomino-pélvica, lo cual nos puede
llevar a pensar que se palpan los ovarios, y siendo la paciente
postmenopáusica también es un signo de cáncer de ovario.
Respuesta: 3
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Respuesta: 2
MIR 2015
158. Mujer de raza caucásica de 28 años de edad, nulí-
para, acude para revisión ginecológica anual y soli-
MIR 2016
citando la posibilidad de reducir el riesgo de cáncer
31. Mujer de 20 años con tumoración ovárica de 15 de ovario dado que su madre falleció a causa de esta
cm, sólido-quística, detectada por ecografía tras neoplasia a los 64 años de edad. En el interrogato-
presentar síntomas abdominales inespecíficos. En rio detallado no se identifican otros antecedentes
el estudio histopatológico de la pieza correspon- familiares de cáncer ovárico ni mamario. ¿Cuál de las
diente se encuentran dientes, pelos, zonas de epi- siguientes estrategias es la más idónea para reducir
telio intestinal, áreas de epitelio escamoso (15%) y el riesgo de cáncer de ovario en esta paciente?
bronquial, así como elementos neuroectodérmicos
y embrionarios en varias de las preparaciones his- 1. Oclusión tubárica bilateral.
tológicas. En referencia a este caso, señale el diag- 2. Salpingooforectomía bilateral por laparoscopia.
nóstico correcto: 3. Administración diaria continuada de aspirina a baja
dosis.
1. Teratocarcinoma. 4. Aconsejarle que utilice lactancia artificial si queda ges-
2. Teratoma inmaduro. tante.
3. Teratoma quístico maduro. 5. Tratamiento con anticonceptivos orales combinados.
4. Disgerminoma.
Respuesta: 2 Respuesta: 5
328
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Asignatura · Ginecología y Obstetricia
GC
nocarcinoma de colon (opción 5) porque la clínica suele ser
distinta (anemia, restos hemáticos en heces, estreñimiento)
y por la localización de la masa (suele ser abdominal, no pél- Pregunta de escasa dificultad. Los tumores del ovario se
vica). Finalmente, el tumor de Krukenberg (opción 2), que se clasifican histológicamente en epiteliales, estromales y deri-
trata de una metástasis en ovario de un carcinoma gástrico, vados de las células germinales. De ellos, los más frecuentes
es menos frecuente que un adenocarcinoma de ovario y no son los epiteliales, dentro de los cuales hay que conocer
hay datos asociados que nos hablen de un cáncer gástrico el cistoadenocarcinoma seroso (el más frecuente de todos;
en el caso clínico. Por tanto, la opción más razonable es la asocia cuerpos de psammoma), el cistoadenocarcinoma
opción 4 (adenocarcinoma de ovario) que además cuadra mucinoso (tiene como marcador tumoral el Ca19,9 y el CEA),
con el caso planteado: mujer, edad avanzada, ascitis y masa el endometroide y el tumor de Brenner (epitelio semejante al
pélvica. urotelial). Los tumores carcinoides no son de origen epitelial.
Respuesta: 4 Respuesta: 4
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MIR 2019
MIR 2009 213. Una paciente de 32 años acude a su consulta tras
ser intervenida de un cáncer de mama derecho
177. Una mujer de 54 años inicia estudio por molestias
mediante cirugía conservadora. El informe de ana-
abdominales. El escáner descubre una lesión quís-
tomía patológica informa de carcinoma ductal infil-
tica de 8 cm en el ovario derecho y dos nódulos
trante moderadamente diferenciado de 2 cm con
abdominales que parecen depender del peritoneo.
afectación de 8 de 12 ganglios aislados. Receptores
El CA 125 es normal. ¿Cuál de estas actitudes le
de estrógenos y progesterona positivos. Her2 nega-
parece más acertada?
tivo. El tratamiento adyuvante indicado incluiría
todas las opciones EXCEPTO:
1. Laparotomía exploradora, para diagnosticar y tratar un
probable cáncer de ovario.
2. Puede tratarse de un quiste lúteo, convendría realizar 1. Quimioterapia sistémica.
un tratamiento de prueba con anovulatorios y reeva- 2. Radioterapia sobre lecho mamario.
luar en tres meses. 3. Hormonoterapia con inhibidores de la aromatasa.
3. Se trata de un cáncer diseminado, la paciente debe 4. Radioterapia sobre hueco axilar.
recibir quimioterapia sistémica.
4. Vigilancia, repitiendo la exploración con escáner en
tres meses.
Pregunta sobre el tratamiento del cáncer de mama, muy pre-
5. Antibioterapia de amplio espectro, ante la posibilidad
de una infección de origen ginecológico. guntado en el MIR. Dado que a la paciente se le ha realizado
cirugía conservadora precisa radioterapia sobre la mama y,
por presentar afectación axilar, además de la linfadenecto-
mía precisará radioterapia sobre hueco axilar. Debido tam-
Pregunta fácil sobre un tema muy preguntado.
bién a la afectación axilar y a la edad de la paciente precisa
Ante una mujer en edad no reproductiva con imagen quística
quimioterapia sistémica. Por presentar receptores hormona-
anexial + nódulos peritoneales hay que sospechar Ca de
les positivos será tratada también con hormonoterapia, sin
ovario y realizar laparotomía exploradora. El Ca 125 puede
embargo, la hormonoterapia de elección en esta paciente es
ser normal (es más sensible en los epiteliales) (respuesta 1
el tamoxifeno, no los inhibidores de la aromatasa (respuesta
correcta).
3 falsa).
Respuesta: 1
Respuesta: 3
330
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Asignatura · Ginecología y Obstetricia
GC
lados (pN1). ¿Qué tratamiento sistémico adyuvante
considera más adecuado para esta paciente?
MIR 2017
1. Hormonoterapia adyuvante que incluya inhibidores de 172. Con respecto al cáncer de mama hereditario, señale
aromatasa. la respuesta FALSA:
2. Quimioterapia adyuvante, preferentemente con antra-
ciclinas y taxanos, seguida de hormonoterapia. 1. Supone aproximadamente un 20% de todos los casos
3. Quimioterapia adyuvante en asociación con el anti- de cáncer de mama.
cuerpo monoclonal trastuzumab, seguida de hormo- 2. Se debe sospechar en aquellas familias con varios
noterapia. miembros afectados
4. Quimioterapia adyuvante, preferiblemente con antra- 3. Las alteraciones genéticas conocidas causantes del
ciclinas y taxanos. cáncer de mama hereditario suelen tener una herencia
autosómica recesiva.
4. Puede estar indicado llevar a cabo una mastectomía
Pregunta sobre el tratamiento en el cáncer de mama. A esta profiláctica.
paciente se le ha realizado tumorectomía y ganglio centinela
y preguntan sobre el tratamiento adyuvante sistémico. Esta
paciente necesitará radioterapia, pero sería parte del trata- El cáncer de mama es una entidad con un alto componente
miento local, así es que se centran en la quimioterapia y la hereditario, debiéndose sospechar una mutación genética en
hormonoterapia. Dado que tiene ganglio axilar positivo, ki 67 las familias con mas de un familiar afecto. Las mutaciones
alto, un tumor pobremente diferenciado (en definitiva, fac- conocidas que aumentan el riesgo de cáncer de mama son
tores de mal pronóstico), precisará quimioterapia -en cáncer BRCA1 y BCRA2, localizadas en el C17 y C13, y presentan
de mama, de elección, antraciclinas y taxanos-. Puesto que herencia autosómica dominante. En las personas afectas
tiene receptores hormonales positivos le administraremos se debe hacer un seguimiento exhausitivo con ECO, MMX
hormonoterapia. Y dado que el HER 2 es negativo, no precisa y RMN de mama para la detección precoz de las lesiones
trastuzumab. Opción 2 correcta. cancerosas u ofrecer una mastectomía profiláctica.
Respuesta: 2 Respuesta: 3
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MIR 2016
168. Chico de 18 años con dolor mamario y nódulo MIR 2015
retroareolar en la palpación. ¿Cuál es la causa más
166. Una de las siguientes respuestas es FALSA respecto
frecuente?
al cáncer de mama:
1. Carcinoma de mama.
1. La mayoría de los tumores (70%) tienen receptores
2. Mastitis periductal.
para hormonas.
3. Papiloma intraductal.
2. El estadio medido según el sistema TNM es uno de los
4. Ginecomastia puberal.
factores pronóstico de la enfermedad.
3. La presencia de adenopatías axilares contraindica la
cirugía de la mama.
La causa más frecuente de nódulo retroareolar doloroso en 4. Las antraciclinas y los taxanos son los quimioterápicos
más empleados en el tratamiento complementario.
un varón de 18 años es la ginecomastia puberal persistente
5. La cirugía conservadora de la mama asociada a la ra-
-respuesta 4 correcta-. Tanto el cáncer de mama como el dioterapia tiene resultados comparables a la mastec-
papiloma intraductal son excepcionales en varones jóvenes y tomía.
en el caso del papiloma intraductal suele presentar secreción
sanguinolenta por el pezón. La mastitis periductal es típica
de mujeres con lactancia materna, siendo también una enti-
dad rara en un varón joven. Pregunta fácil. El estado axilar condiciona el abordaje inicial
de la axila: si es normal se realiza la técnica del ganglio cen-
Respuesta: 4 tinela, y si hay metástasis linfadenectomía. El tipo de cirugía
sobre la mama es independiente del estado axilar.
Respuesta: 3
332
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Asignatura · Ginecología y Obstetricia
GC
nódulo palpable, la conducta adecuada es la biopsia guiada
por esterotaxia. Lo ideal es realizar una biopsia “de vacío”,
Pregunta de dificultad media. De las situaciones descritas pero también puede realizarse con aguja gruesa.
la única que no permite hacer cirugía conservadora es la
radioterapia previa, pues está contraindicado irradiar una Respuesta: 2
zona ya irradiada, y la cirugía conservadora sólo se permite
si va asociada a radioterapia. La opción 2 es incorrecta, ya
que en mamas grandes el tamaño del tumor no es excluyen-
te si le permite hacer márgenes libres. La metástasis axilar
MIR 2013
obliga a la linfadenectomía axilar, pero en la mama se puede
hacer tratamiento conservador. En los tumores multifocales 202. En relación al carcinoma inflamatorio de mama,
¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
podemos hacer cuadrantectomía, no así en los multicéntri-
cos que obliga a hacer mastectomía. En las gestantes de 32 1. Las células tumorales muestran infiltración epidérmica.
semanas se puede hacer radioterapia con protección de la 2. Corresponde a formas de carcinoma in situ.
zona abdominal. 3. Tiene abundante infiltrado inflamatorio en el estroma
del tumor.
Respuesta: 1 4. Tiene buen pronóstico.
5. Muestra invasión de los linfáticos dérmicos por células
tumorales.
MIR 2013
29. Pregunta vinculada a la imagen n.º 15.
El carcinoma inflamatorio es un cáncer infiltrante que se
Mujer de 52 años asintomática que acude a un caracteriza por la rápida diseminación por los vasos linfáticos
programa de detección precoz de cáncer de mama.
de la dermis, por lo cual tiene un peor pronóstico.
Para completar el estudio se realiza una radiografía
ampliada que se muestra en la imagen n.º 15. ¿Cuál
es el signo radiográfico que define los hallazgos? Respuesta: 5
333
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Respuesta: 2
MIR 2012
146. Una mujer de 42 años con implantes mamarios con-
sulta por tumor palpable en cuadrantes internos
de mama derecha. ¿Qué prueba de imagen debe
indicarse para descartar un cáncer? MIR 2011
167. ¿Cuál de las siguientes no es una forma de presen-
1. Ecografía mamaria. tación del cáncer de mama?
2. Mamografía.
3. Resonancia magnética. 1. Eccema de areola-pezón.
4. TC. 2. Microcalcificaciones en mamografía.
5. PET. 3. Inflamación generalizada de la mama.
4. Adenopatía axilar.
5. Nódulo con imagen mamográfica de calcificación se-
milunar o en “cáscara de huevo”.
Pregunta compleja. La mamografía es el método diagnóstico
por imagen principal en patología mamaria. Se utiliza en
pacientes asintomáticas como método de screening y en
sintomáticas para alcanzar un diagnóstico. Generalmente se El cáncer de mama puede reconocerse bien de forma clínica
realizan dos proyecciones de cada mama: en craneocaudal y cuando da síntomas, o bien en un estudio mamográfico de
en oblicua externa a 60º. rutina.
La indicación principal de la resonancia magnética (RM) es la En el primer caso las formas típicas de presentación son:
detección de la multifocalidad. También puede utilizarse en • Nódulos de bordes imprecisos, fijos y adheridos a planos
el control de las cicatrices en caso de tratamientos conserva- profundos.
dores, en pacientes con prótesis mamaria y en el screening de • Alteraciones del complejo areola-pezón o síntomas inflama-
mujeres de muy alto riesgo por ser portadoras de una muta- torios de rápido avance (sospecha de cáncer inflamatorio).
ción del gen BRCA. No está claro que la existencia de prótesis • Adenopatías fijas palpables en la axila.
per se sea indicación de realización de entrada de RM. En el caso de diagnóstico por screening, pueden observarse
microcalcificaciones finas y agrupadas o distensión arquitec-
Respuesta: 3 tural como cambios más frecuentes. La imagen en cáscara de
huevo no es típica.
Respuesta: 5
334
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Asignatura · Ginecología y Obstetricia
Respuesta: 1
MIR 2009
178. Una de las siguientes aseveraciones sobre el gan-
MIR 2010 glio centinela en el cáncer de mama es cierta:
165. La presencia de la mutación genética de las células
germinales BRCA-1 confiere a las pacientes portadoras: 1. El ganglio centinela es el primer ganglio que recibe el
drenaje linfático del tumor primario.
1. Un mayor riesgo de presentar cáncer de mama exclu- 2. El ganglio centinela es el primer ganglio metastati-
sivamente. zado.
GC
2. Un mayor riesgo de presentar cáncer de mama y de 3. Para su correcta localización es imprescindible la inyec-
ovario. ción de un colorante en la zona peritumoral (azul de
3. Dado que es una mutación de trasmisión autonómica isosulfan).
recesiva el riesgo de presentar cáncer de mama es 4. La existencia de una adenopatía axilar palpable en una
menor del 10% a lo largo de la vida. paciente con un tumor de 3 cm de diámetro no se con-
4. La mastectomía profiláctica de las pacientes portado- sidera una contraindicación a la técnica de detección.
ras de esta mutación sólo debe realizarse (si se indica) 5. Si durante la identificación del ganglio centinela solo
por encima de los 45 años (postmenopausia), ya que capta la cadena mamaria interna se considerará como
por encima de esta edad existe la mayor incidencia de prueba fallida.
tumores de mama.
5. Mejor pronóstico si presentan un cáncer de mama, ya
que la histopatología de los tumores que aparecen en
las pacientes portadoras es más favorable (en términos
de grado histológico de malignidad, presencia de re- Pregunta que no podemos fallar porque es un concepto que
ceptores hormonales, etc.). ya ha sido preguntado con anterioridad en el MIR.
El ganglio centinela es el primero que recibe el drenaje
linfático de toda la mama y por tanto del tumor primario
Las mutaciones del BRCA-1 y BRCA-2 se asocian a un riesgo (respuesta 1 correcta, respuesta 2 incorrecta).
muy aumentado de cáncer de mama y de ovario (respuesta Para localizarlo se puede emplear un colorante, pero también
2 correcta). El riesgo estimado de padecer cáncer de mama se usa un radiofármaco (99mTC), que se detecta por gam-
siendo portadora es del 60-85% a lo largo de la vida, mien- macámara (respuesta 3 incorrecta).
tras que el riesgo de desarrollar cáncer de ovario es aproxi- Las adenopatías palpables lo contraindican (respuesta 4
madamente del 50% para BRCA-1 y del 15% para BRCA-2. incorrecta), ya que hay que hacer linfadenectomía completa.
La prevalencia de BRCA-1 es mayor que la de BRCA-2, sobre Si da + en la cadena mamaria interna hay que hacer biopsia
todo en familias con antecedentes de cáncer de mama y selectiva de la cadena mamaria interna (respuesta 5 inco-
ovario. rrecta).
Respuesta: 2 Respuesta: 1
335
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2009
179. A una mujer de 43 años se le ha realizado una -respuesta 2 incorrecta-. La terapia con lubricantes vaginales
tumorectomía de mama derecha con biopsia de pueden reducir la dispareunia, pero no las infecciones uri-
ganglio centinela en la que la anatomía patológica narias secundarias a la atrofia -respuesta 4 incorrecta-. En
muestra “carcinoma ductal infiltrante de 0,6 cm de el tratamiento de la menopausia no se utilizan andrógenos
diámetro mayor, con bordes quirúrgicos libres. Dos -respuesta 1 incorrecta-.
ganglios centinelas sin células tumorales”, y sin sig-
nos de metástasis a distancia. Presenta un cáncer de Respuesta: 3
mama en el siguiente estadio:
1. pT3N1M0.
2. pT1aN0M0.
3. pT1bN0M0. MIR 2012
4. pT1cN0M0. 145. El estudio WHI (Women’s Health Initiative) puso de
5. pT2N1M0. manifiesto que la terapia de reemplazo con estró-
geno/progesterona oral en la menopausia produce
mayor riesgo de padecer:
Respuesta: 3
Pregunta difícil. El estudio Women’s Health Initiative se
publicó en la revista JAMA en 2002. Se incluyeron 16000
mujeres posmenopáusicas entre 50-79 años con un útero
intacto. Las participantes recibieron estrógenos equinos
Tema 32. Climaterio y menopausia conjugados (0,625 mg/día) y acetato de medroxiprogeste-
rona (2,5 mg/día), o bien placebo. El objetivo primario fue
MIR 2019 determinar la incidencia de enfermedad coronaria y cáncer
de mama. Otros objetivos fueron el estudio de la incidencia
165. Señale la respuesta correcta en relación al trata-
de embolismo pulmonar, cáncer de endometrio, cáncer colo-
miento de la disfunción sexual de una mujer de
60 años en menopausia desde hace 5 y con atrofia rrectal, fractura de cadera y muerte debido a otras causas.
vaginal que consulta por dispareunia: En 2002, después de una media de 5 años de seguimiento,
los datos y el control de la Junta de seguridad recomendaron
1. El nivel en sangre de testosterona libre es predictor detener el estudio porque la aparición de cáncer de mama
del éxito terapéutico de la administración exógena de invasor superó el límite de detección para este efecto adver-
andrógenos. so y los resultados estadísticos apoyaban este hecho. Los
2. El uso de estrógenos orales combinados con gestáge- resultados hasta ese momento fueron (OR con IC al 95%):
nos vaginales es el tratamiento más eficaz. cardiopatía isquémica 1,29 (1,02-1,63) (opción 1 verdadera);
3. La terapia estrogénica local en la vagina con prepara- cáncer de mama 1,26 (1,00-1,59); infarto 1.41 (1,07-1,85);
dos de dosis baja no precisa de combinación con ges- embolismo pulmonar 2.13 (1,39-3,25); cáncer colorrectal
tágenos.
0.63 (0,43-0,92); cáncer de endometrio 0.83 (0,47-1,47; frac-
4. La terapia con lubricantes vaginales reduce la dispare-
unia y las infecciones urinarias secundarias a la atrofia. tura de cadera 0.66 (0,45-0,98); y la muerte debido a otras
causas 0,92 (0,74-1,14).
Respuesta: 1
En relación al tratamiento de la paciente postmenopáusica
es importante recordar que si se administran estróge-
nos sistémicos (orales o transdérmicos) debemos asociar
un gestágeno para evitar los efectos secundarios de los MIR 2010
estrógenos sobre el endometrio (hiperplasia endometrial, 161. Desde el punto de vista hormonal, ¿qué es lo patog-
cáncer de endometrio); sin embargo, esto no es así para los nomónico de la menopausia?
estrógenos locales en vagina, ya que hay estudios que han
demostrado que el riesgo de hiperplasia endometrial en estas 1. Prolactina elevada.
pacientes es similar a la población general postmenopáusica 2. LH normal y Progesterona elevada.
-respuesta 3 correcta-. El tratamiento más eficaz para la 3. FSH normal y Estradiol alto.
atrofia vulvovaginal son los estrógenos locales, no los orales 4. FSH elevado y Estradiol bajo.
5. Delta 4 Androstendiona alta.
336
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Asignatura · Ginecología y Obstetricia
Respuesta: 4
Otros
MIR 2017
165. La causa más frecuente de fístulas vesicovaginales
es:
1. La cirugía ginecológica.
2. El parto
3. El cáncer de cuello de útero o vagina.
4. La radioterapia de los cánceres ginecológicos.
GC
cológica, siendo la RDT o la patología maligna excepcionales.
Respuesta: 1
337
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
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Asignatura
Hematología
Autores: Álex Bataller Torralba, H. Clinic (Barcelona). Irene Sánchez Vadillo, H. U. La Paz (Madrid). Adriana Pascual Martínez, H. U. Infanta Elena (Madrid).
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Respuesta: 5 Respuesta: 3
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Asignatura · Hematología
Respuesta: 3
Caso clínico de anemia de trastorno crónico. Mujer de 70 años
(postmenopáusica) con anemia (Hb <12), normocítica (VCM
entre 80-100) con hierro sérico bajo (<50) y ferritina elevada
(>200). Este tipo de anemia se asocia a enfermedades infla-
MIR 2013
matorias o infecciosas de carácter crónico como por ejemplo
232. Un paciente de 29 años acude a su consulta con
la polimialgia reumática (opción 3 verdadera). En cualquier
diagnóstico de aplasia medular severa. ¿Cuál es el
caso, esta pregunta se puede contestar por descarte. La ane- tratamiento de elección?
mia ferropénica secundaria a la pérdida de sangre y la talase-
mia minor son anemias microcíticas (VCM <80). Además en 1. Transfusiones periódicas y antibióticos.
las anemias ferropénicas los depósitos de hierro están bajos 2. Andrógenos y transfusiones de plaquetas.
(ferritina <20). Las anemias secundarias a malabsorción intes- 3. Trasplante de médula ósea alogénico si hermano HLA
tinal forman parte del grupo de anemias carenciales, es decir, idéntico.
por malabsorción de hierro (anemia microcítica) o de vitamina 4. Trasplante autólogo de médula ósea para evitar re-
B12/ácido fólico (anemias macrocíticas). chazo.
5. Ciclosporina A y globulina antitimocítica.
Respuesta: 3
HM
103. Hombre de 71 años de edad que presenta analítica
con pancitopenia severa sin presencia de células Respuesta: 3
inmaduras y con estudio medular sugestivo de
anemia aplásica grave. ¿Cuál sería el abordaje tera-
péutico fundamental?
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
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Asignatura · Hematología
MIR 2016
suficiente para la maduración de eritrocitos jóvenes (opción
41. Respecto de la vitamina B12 ¿qué opción considera
correcta? 4 falsa). Por descarte, la opción “menos falsa” es la 2, que es
la que el Ministerio dio como correcta inicialmente: el factor
1. Su principal fuente para el organismo es la ingesta de intrínseco protege a la vitamina B12 de la digestión a su paso
frutas y verduras. por el intestino delgado (decimos “menos falsa” porque la
2. Sus depósitos se localizan en el hígado. unión del factor intrínseco con la B12 se produce en el duo-
3. Se conjuga en el íleon con el factor intrínseco. deno). Dado que no hay ninguna opción realmente correcta,
4. Su déficit conduce a reducción de los niveles de homo- esta pregunta fue anulada finalmente.
cisteína en plasma.
Respuesta: A
HM
1. La vitamina B12 se absorbe en el duodeno. Respuesta: 2
2. El factor intrínseco se combina con la vitamina B12 en
el estómago protegiéndola de la digestión y de su paso
por el intestino delgado.
3. El complejo vitamina B12-factor intrínseco se une a re-
ceptores de la superficie epitelial yeyunal. MIR 2011
4. Aún en ausencia del factor intrínseco, la cantidad de 80. ¿Qué etiología habría que suponer ante una ane-
vitamina B12 de la dieta es suficiente para el proceso de mia de 5 g/dl de Hb, VCM de 125 fl, reticulocitos de
maduración de los eritrocitos jóvenes. 2 por mil, LDH 5 veces superior al límite normal e
5. El factor intrínseco proviene de la dieta. hiperbilirrubinemia no conjugada?
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2018
Se trata de una anemia no regenerativa ya que reticulocitos
10. Pregunta vinculada a la imagen n.º10.
2 por mil (0,2%) es inferior de 1-2% que es lo que marca
que sea arregenerativa (respuesta 2 falsa). Es además una Una mujer de 40 años acude al servicio de urgen-
anemia muy macrocítica (VCM 125) por lo que las respuestas cias por síndrome anémico. En la exploración física
1 y 3 son falsas. se observa palidez mucocutánea con tinte ictérico
En las anemias megaloblásticas la LDH puede estar muy en conjuntivas. En los análisis de sangre periférica
elevada como en este caso. De hecho, es la única enferme- destacan los siguientes datos: leucocitos 7.380/µL,
dad no neoplásica que eleva tanto la LDH. El aumento de hemoglobina 7,6 g/dL, VCM 97 fl, plaquetas 78.000/
bilirrubina y LDH son debidos a la hemólisis periférica de µL, LDH 1.092 U/L, bilirrubina total 3,4 mg/dL y bili-
rrubina indirecta 2,9 mg/dL. Ante los hallazgos del
eritrocitos que han conseguido madurar pero que presentan
frotis de sangre periférica, indique el diagnóstico
alteraciones que limitan su vida media. Recuerden que la de sospecha correcto:
anemia megaloblástica puede provocar pancitopenia.
1. Anemia hemolítica autoinmune.
Respuesta: 5 2. Mielofibrosis.
3. Anemia hemolítica microangiopática.
4. Anemia drepanocítica.
1. Esferocitosis hereditaria.
2. Drepanocitosis. MIR 2017
3. Anemia hemolítica autoinmune. 17. Pregunta vinculada a la imagen n.º17.
4. Anemia sideroblástica.
Nos es remitido desde Atención Primaria un pacien-
te joven de 22 años de edad para estudio. Es ori-
El cuadro que nos presentan es el típico de una anemia ginario de Jamaica y lleva cinco meses viviendo
en España. El motivo de consulta al médico de
regenerativa (reticulocitos elevados), compatible con hemó-
familia fue una sensación de cansancio. Como ante-
lisis crónica extravascular (colelitiasis, bilirrubina levemente cedentes explica unos dolores de varios años de
aumentada, LDH levemente aumentada, esplenomegalia). evolución en diversas articulaciones, de intensidad
Por estos datos ya podemos descartar la anemia sidero- moderada, sin signos inflamatorios, que no habían
blástica (opción 4 falsa). No nos comentan que la paciente sido estudiados en su país. La exploración clínica
sea de raza afroamericana y además es una mujer adulta muestra palidez de mucosas y una lesión ulcerada
(la drepanocitosis da clínica en la edad pediátrica con crisis dolorosa en la pierna, de tres años de evolución,
vasooclusivas y múltiples complicaciones; opción 3 falsa). por la que no había consultado. No recordaba nin-
Por último, el CHCM está elevado (valor normal 32-36), gún traumatismo local. La analítica muestra una Hb
de 7,6 g/dL, reticulocitos 417.000/uL, Hto 22,8%,
siendo muy característico de la esferocitosis hereditaria (en
leucocitos 13.540/uL, con 51% de neutrófilos y 36%
donde hay una reducción del volumen eritrocitario debido a de linfocitos, plaquetas 286.000/uL, bilirrubina 2,12
la forma esférica de los hematíes, aumentando la concentra- mg/dL, (directa 0,4 mg/dL) y lactato deshidrogena-
ción de hemoglobina dentro de éstos; opción 1 verdadera). sa 318 U/L (v.n. <190 U/L). Un estudio básico de la
Una anemia hemolítica autoinmune presentaría un cuadro coagulación se encuentra dentro de los rangos nor-
subagudo (no como este que es crónico) y normalmente sería males. La radiografía de tórax es normal, así como
sintomático, sin tener un CHCM elevado. un Eco-Doppler de extremidades inferiores. ¿Qué
tipo de anemia sospecharía Ud. antes de iniciar los
Respuesta: 1 correspondientes estudios confirmatorios?
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Asignatura · Hematología
Empecemos a analizar esta pregunta por el final: anemia Pregunta fácil. La esferocitosis hereditaria es una anemia
(Hb 7,6 g/dl), regenerativa (reticulocitos 417.000/ul) con hemolítica congénita de herencia autosómica dominante
LDH y bilirrubina aumentadas (318 U/L y 2,12 mg/dl, res- (opción 1 falsa). El defecto existente en las proteínas del
pectivamente). Se descarta de entrada la opción 3, anemia citoesqueleto del hematíe produce una alteración en la per-
por enfermedad crónica y la opción 4, anemia por déficit de meabilidad de su membrana que se traduce en un aumento
hierro, ambas anemias de tipo arregenerativas. Los datos de la fragilidad osmótica (opción 2 falsa). La hemólisis es de
analíticos son propios de una anemia de tipo autoinmune. Si carácter crónico pudiendo cursar con o sin anemia (opción 3
además tenemos en cuenta el resto de datos clínicos (pacien- falsa). La destrucción de los eritrocitos se produce habitual-
te jamaicano, dolores articulares y una úlcera en la pierna) mente en el bazo siendo característica la esplenomegalia,
el cuadro es compatible con anemia por células falciformes la ictericia y la colelitiasis secundaria a la formación de
(opción 1 correcta). Aunque la imagen no es necesaria para cálculos de bilirrubinato cálcico (opción 5 falsa). La esplenec-
contestar esta pregunta, muestra una úlcera en la pierna tomía está indicada en casos de anemia grave o sintomática
secundaria a las crisis vasoclusivas provocadas por la oclu- (opción 4 verdadera).
sión de pequeños capilares por los eritrocitos falciformados.
Respuesta: 4
Respuesta: 1
MIR 2015
MIR 2017 78. Paciente de 45 años que acude a urgencias por
229. Señale cuál de los siguientes anticuerpos monoclo- malestar general, cefalea y cansancio progresivo
nales ha demostrado su eficacia en el tratamiento en las últimas semanas. A la exploración física se
de la hemoglobinuria paroxística nocturna: detecta un ligero tinte ictérico de piel y mucosas y
se palpa esplenomegalia de 2 cm bajo el reborde
1. Rituximab. costal. La analítica presenta hemoglobina 8,6 g/dL,
2. Alemtuzumab. VCM 100 fL. La cifra de reticulocitos está elevada
3. Eculizumab. y en el frotis de sangre se observa anisopoiqui-
4. Ocrelizumab. locitosis. En la bioquímica destaca LDH 1300 UI/L,
bilirrubina 2,2 mg/dL y haptoglobina indetectable.
¿Qué prueba es la más apropiada para orientar el
diagnóstico de la paciente?
El eculizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que
se une con elevada afinidad a la proteína C5 del sistema del 1. Test de sangre oculta en heces.
complemento; de esta forma evita la formación del complejo 2. Test de Coombs.
C5b-9 en la superficie de los eritrocitos. El fármaco reduce la 3. Determinación de hierro, cobalamina y ácido fólico.
hemólisis intravascular y estabiliza los niveles de la hemog- 4. Ecografía abdominal.
5. Aspirado de médula ósea.
lobina. Ha sido aprobado para el tratamiento de la HPN.
Recuerda que este fármaco aumenta el riesgo de desarrollar
HM
infección meningocócica.
Caso clínico que reúne todas las características de una ane-
Respuesta: 3 mia hemolítica. Entre los datos analíticos destaca la anemia
(Hb 8,6 g/dl), macrocítica (VCM 100) y regenerativa (reticu-
locitos altos). Recuerda que aunque las anemias hemolíticas
suelen ser normocíticas, es habitual que exista macrocitosis
MIR 2015 por el elevado porcentaje de reticulocitos que hay en sangre
periférica. Presenta asimismo LDH y bilirrubina elevadas
77. En relación a la Esferocitosis Hereditaria es cierto
que: como consecuencia de la lisis y haptoglobina indetectable
al encontrase unida a la hemoglobina libre. En cuanto a los
1. Es una anemia hemolítica congénita de herencia ligada datos clínicos, la exploración física revela esplenomegalia e
al cromosoma X que es causa anemia severa. ictericia, ambos hallazgos típicos de este tipo de anemias.
2. Se caracteriza por una disminución de la fragilidad os- Entre las opciones, el test de Coombs es la prueba diagnósti-
mótica. ca de elección siempre que se sospeche una anemia hemolí-
3. Se manifiesta como episodios de anemia aguda medi- tica de origen autoinmune (opción 2 correcta).
camentosa
4. El tratamiento de elección cuando es sintomática es la
Respuesta: 2
esplenectomía.
5. Raramente se asocia a colelitiasis.
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MIR 2013
A día de hoy el diagnóstico de LES en este caso requeriría
93. A una mujer de 30 años, asintomática, en un exa-
men rutinario se le detecta anemia. En la explora- al menos de un criterio analítico. Los ANA posibilitarían
ción física se aprecia ictericia conjuntival y esple- dicho diagnóstico, pero un test de Coombs positivo, además
nomegalia. La paciente refiere historia familiar de contar igualmente como criterio analítico, nos daría el
de litiasis biliar en edades tempranas. Todo ello diagnóstico de la anemia hemolítica autoinmune asociada a
sugiere el diagnóstico más probable de: lupus, facilitando una actitud terapéutica. Por ello, a la hora
de “elegir una sola prueba” sería una opción más completa
1. Déficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. (opción 2 falsa). El déficit de ácido fólico y vitamina B12
2. Talasemia minor. también pueden dar anemia macrocítica, pero en estos dos
3. Deficiencia de vitamina B12 y/o ácido fólico.
procesos hay hemólisis intramedular o eritropoyesis ineficaz
4. Déficit familiar de piruvatokinasa.
5. Esferocitosis herediataria. que no produce descenso de la haptoglobina. El déficit de
ferritina produce anemia microcítica y tampoco encontramos
haptoglobina indetectable.
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Asignatura · Hematología
1. Aplasia medular e inmunoterapia con timoglobulina y cos y microcíticos y con niveles elevados de hemog-
ciclosporina. lobina A2, ¿cuál sería su diagnóstico?
2. Esferocitosis hereditaria y esplenectomía.
3. Anemia hemolítica autoinmune asociada a infección 1. Anemia ferropénica.
respiratoria y corticoides. 2. Alfatalasemia menor.
4. Anemia perniciosa e inyecciones periódicas de vita- 3. Betatalasemia menor.
mina B12. 4. Rasgo falciforme.
5. Leucemia aguda y quimioterapia. 5. Anemia de Cooley.
En este caso nos presentan una anemia levemente macrocíti- Pregunta de dificultad media en la que debemos hacer un
ca con LDH y bilirrubina muy elevadas, lo que hace sospechar diagnóstico diferencial entre distintos tipos de anemia.
hemólisis. La clave de que la hemólisis es autoinmune nos la Analicemos cada opción por separado:
dan en el enunciado: “el estudio de anticuerpos irregulares • Opción 1 (incorrecta): en la anemia ferropénica el défi-
es positivo en forma de panaglutinina”, que lo que quiere cit de los depósitos de hierro provoca un trastorno en la
decir es que hay un autoanticuerpo pegado a la membrana maduración de los precursores eritropoyéticos de manera
de los hematíes que artefactúa el estudio y hace que reaccio- que el número de hematíes en sangre periférica está dis-
ne con todos los hematíes del panel eritrocitario. minuido y además estos son microcíticos e hipocromos. En
En la analítica también destaca una leucocitosis con neutro- un estudio de la Hb la HbA2 estará disminuida.
filia (16900 leucos con 85% de neutrófilos) y además confir- • Opción 2 (incorrecta): en la alfatalasemia menor está dis-
man que no hay blastos. La leucocitosis neutrofílica la pro- minuida la síntesis de una de las cadenas alfa de la glo-
ducen las infecciones o la toma de corticoides, por ejemplo. bina. Por tanto, en un estudio de la Hb, tanto la HbA como
la HbF estarán disminuidas puesto que la estructura de
Respuesta: 3 ambas se compone de dos cadenas alfa. En el laboratorio
existirá un número de hematíes normal o aumentado y
una anemia microcítica e hipocroma.
• Opción 3 (correcta): en la betatalasemia menor existe
una disminución en la síntesis de las cadenas beta. En
MIR 2010 la electroforesis de la Hb se observa una disminución de
103. ¿Cuál de los siguientes datos NO es propio del sín- la HbA1 (compuesta por dos cadenas alfa y dos beta) y
drome hemolítico? un aumento compensatorio de la HbA2 (compuesta por
dos cadenas alfa y dos delta). La HbF suele ser normal.
1. Adenopatías. En el laboratorio existirá un número de hematíes normal
2. Esplenomegalia.
o aumentado y una anemia microcítica e hipocroma. El
3. Hiperbilirrubinemia.
4. Incremento LDH sérica. diagnóstico generalmente se hace por casualidad al rea-
5. Reticulocitosis. lizar un análisis de sangre puesto que la mayoría de los
pacientes están asintomáticos.
• Opción 4 (incorrecta): en el rasgo falciforme se produce
un defecto en la estructura de la Hb de forma que los he-
HM
Pregunta fácil. La hemólisis define la destrucción acelerada matíes pierden elasticidad y adquieren forma de hoz. En
de hematíes. Como consecuencia se produce un incremento la electroforesis de la Hb aparece HbS y HbA. La HbF está
de la bilirrubina indirecta (opción 3 incorrecta), de la LDH disminuida.
(opción 4 incorrecta) y de la hemoglobina libre en suero y • Opción 5 (incorrecta): la anemia de Cooley o betatalase-
en orina. La haptoglobina disminuye al formarse comple- mia mayor se produce por ausencia de síntesis de cadenas
jos de haptoglobina-Hb que son eliminados por el sistema beta. Las pruebas de laboratorio son compatibles con las
monofagocítico. Además la estimulación del sistema macró- del caso clínico, sin embargo, podemos descartar esta op-
fago provoca esplenomegalia (opción 2 incorrecta). Como ción porque el paciente no presenta clínica.
mecanismo compensatorio de la hemólisis se produce un
aumento de la eritropoyesis que se traduce en un incremento Respuesta: 3
de reticulocitos en sangre periférica (opción 5 incorrecta). Las
adenopatías no guardan ninguna relación con la hemólisis
(opción 1 correcta).
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importante de 5,6 g/dl de hemoglobina con VCM 75 infiltración masiva por elementos inmaduros con
fl y leucocitosis neutrofílica. En la bioquímica llama núcleo hendido, y numerosas astillas y bastones de
la atención un aumento de bilirrubina total de 5 Auer en el citoplasma. ¿Cuál es le diagnóstico más
mg/dl a expensas de bilirrubina no conjugada. La probable de esta paciente?
madre relata desde la infancia episodios similares
que incluso han llevado a la transfusión en tres 1. Leucemia mieloide crónica.
ocasiones previas realizadas en su país. Su familia 2. Leucemia aguda promielocítica.
presenta un historial de anemia y hematuria. ¿Qué 3. Leucemia aguda monoblástica.
prueba plantearía en este momento y cuál sería su 4. Leucemia linfoide crónica.
sospecha diagnóstica? 5. Leucemia linfoide aguda.
Respuesta: 3
MIR 2012
97. Una mujer de 43 años consulta a su médico de
atención primaria por cansancio, gingivorragias y
petequias. Se realiza analítica en la que destaca:
anemia de 8 g/dl; trombopenia de 4000/microlitro
y leucopenia de 1200/microlitro con neutropenia Tema 10. Síndromes mielodisplásicos
absoluta. En el estudio de coagulación se observa
alargamiento de APTT (43”) actividad de la pro-
trombina disminuida (55%), hipofibrinogenemia MIR 2017
(98 mg/dl) y presencia de concentración elevada de 97. ¿Cuál de los siguientes parámetros NO forma parte
dímero-D y monómeros de fibrina. Se remite para del International Prognostic Scoring System - IPSS-
estudio hematológico urgente, realizándose un para los síndromes mielodisplásicos?
aspirado de médula ósea en el que se observa una
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Asignatura · Hematología
HM
pronóstico (opción 3 falsa) dado que tiene un tratamiento
específico (la lenalidomida) (opción 1 verdadera, opción 2 y
Lo primero que debe tener en cuenta antes de elegir entre
4 falsas). Recuerda además que suele ser más frecuente en
las diferentes opciones son los antecedentes del paciente ya
mujeres y que cursa habitualmente con anemia macrocítica
que en el MIR toda la información que le dan es importante.
y trombocitosis.
Pues bien, el paciente tuvo un linfoma de Hodgkin tratado
mediante un autoTPH. Siete años después se presenta con
Respuesta: 1
una anemia macrocítica y con trombopenia.
Lo primero que debe pensar es en una posible recaída del
linfoma o en alguna complicación secundaria al tratamiento
antitumoral que recibió en el pasado.
MIR 2012 Podemos descartar la invasión medular del linfoma (opción
95. ¿Cuál de las siguientes drogas es útil en el síndrome 2 incorrecta) puesto que la anemia en tal caso sería normocí-
mielodisplásico? tica y normocrómica. Tampoco se trata de un hipotiroidismo
radiógeno puesto que en el enunciado no se describe la
1. Azacitidina. clínica típica del hipotiroidismo y tampoco hacen referencia
2. Imatinib. a los valores de hormonas tiroideas (opción 1 incorrecta). La
3. Bortezomib.
anemia megaloblástica se produce por déficit de vitamina
4. Rituximab.
B12 y/o folato y, aunque la anemia que presenta el pacien-
5. Zoledronato.
te es macrocítica, no hay ningún otro dato que nos haga
sospechar en esta patología (respuesta 3 incorrecta). En la
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MIR 2009
107. En relación con los síndromes mielodisplásicos,
señale la afirmación correcta: Pregunta de moderada dificultad, que pregunta sobre con-
ceptos fáciles, pero en una situación clínica atípica. Nos
1. Tiene mayor incidencia en mujeres jóvenes.
explican un paciente con analítica y exploración física com-
2. La pancitopenia es un hallazgo poco frecuente (menos
del 5%). patibles con un síndrome mieloproliferativo crónico (leucoci-
3. La presencia de citopenias o monocitosis sin anemia se tos en el límite alto con desviación a la izquierda, es decir,
da en más del 90% de los pacientes. formas jóvenes; trombocitosis, esplenomegalia). Por ello,
4. La presencia de anemia con sideroblastos en anillo es una leucemia aguda megacarioblástica no sería una opción
de mal pronóstico y suele conllevar una supervivencia (en la que veríamos blastos). En una mielofibrosis veríamos
inferior a un año. esplenomegalia, pero además no esperaríamos aumento de
5. La celularidad cuantitativa de la médula ósea está casi la serie granulocítica ni megacariocítica (más bien van con
siempre aumentada o normal con patrón ferrocinético pancitopenia y reacción leucoeritroblástica). La duda es con
de eritropoyesis ineficaz.
la trombocitemia esencial (dada la trombocitosis extrema),
pero no hemos de caer en la tentación de marcarla, pues un
dato muy importante que nos dicen es que el reordenamien-
Los síndromes mielodisplásicos deben sospecharse ante un to BCR/ABL es positivo, lo cual es la lesión genética definito-
paciente anciano (respuesta 1 falsa) que acude con anemia ria de la leucemia mieloide crónica, debido a la traslocación
macrocítica pero en el que la B12 y el folato son normales, y del cromosoma 9 y 22 (opción 2 correcta; opción 1 falsa).
la LDH alta pero <1000. Aprovecha para recordar que la mutación del gen JAK2 ocu-
Nos preguntan por las generalidades de los síndromes mie- rre en un 90% de las policitemias veras y en un 50% de las
lodisplásicos: trombocitemias esenciales.
• Son típicos de pacientes ancianos con predominio en varo-
nes (opción 1 falsa). Respuesta: 2
• Suelen cursar con pancitopenia (opción 2 falsa) y alteracio-
nes morfológicas en sangre periférica. La anemia es casi
constante (opción 3 falsa) y característicamente no res-
ponde a los tratamientos habituales de la anemia (por eso MIR 2018
estas entidades se llaman anemias refractarias).
33. Pregunta vinculada a la imagen n.º33.
• La médula ósea es normo o hipercelular. El diagnóstico se
hace con aspirado medular. Tienen eritropoyesis ineficaz y ¿Cuál es el diagnóstico radiológico?
aumentado del depósito de hierro en las células (aumenta
la ferritina, la transferrina y los sideroblastos) (opción 5 co- 1. Lesiones líticas en palas ilíacas.
rrecta). 2. Abombamiento de línea renopsoas derecha sugestivo
• La anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA) es de adenopatías.
el síndrome mielodisplásico con mejor pronóstico (opción 3. Esplenomegalia.
4 falsísima). 4. Sacroileítis izquierda.
Respuesta: 5
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Pregunta asociada a imagen en la que se aprecia un aumento Describen paciente con dolor tipo quemazón en pies, con
de la silueta esplénica por debajo del reborde costal. A pesar analitica en la que presenta leve poliglobulia y trombocitosis
de que el Ministerio dio por buena la esplenomegalia como importante. Debemos sospechar trombocitemia esencial, con
respuesta correcta a esta pregunta, la realidad es que la eritromelalgia como síntoma característico.
radiografía simple de abdomen es una prueba poco represen-
tativa para valorar el tamaño esplénico, siendo otros méto- Respuesta: 2
dos más sensibles y específicos para su valoración, como la
ecografía o la TC abdominal. Por otra parte, existe cierto
grado de artrosis que podría impresionar de sacroileítis, por
lo que consideramos la pregunta impugnable (aunque el MIR 2014
Ministerio no la anulara finalmente).
32. Pregunta vinculada a la imagen n.º 16
1. Biopsia cutánea.
MIR 2017 2. Microangiografía.
3. Determinación de crioglobulinas.
96. ¿En cuál de los siguientes tipos de leucemia el uso
4. Triptasa sérica.
de Imatinib es el elemento terapéutico clave para el
5. Estudio de mutación JAK-2.
control de la enfermedad a largo plazo?
HM
60%. Todos los siguientes datos concuerdan con
31. Pregunta vinculada a la imagen n.º 16
el diagnóstico de Policitemia Vera EXCEPTO uno.
Señálelo:
Paciente de 48 años fumador. Consulta por crisis
de enrojecimiento simétrico y bilateral en ambos
1. Niveles de eritropoyetina séricos elevados.
pies acompañado de dolor urente (imagen). En la
2. Presencia de la mutación V617F del gen JAK-2.
exploración general, el examen neurológico y los
3. Esplenomegalia moderada.
pulsos periféricos son normales. En la analítica
4. Presencia de prurito “acuágeno” y eritromelalgia.
destaca: Hb 16,8 g/dl, leucocitos 12.400/mm3, pla-
5. Presencia de leucocitosis neutrofílica y trombocitosis.
quetas 720.000/mm3. Bioquímica: Glucosa 87 mg/
dl, Creatinina 0,7 mg/dl, Proteínas 7,5 g/dl, Calcio
9,4 mg/dl, GOT 40 U/l, GPT 35 U/l, GGT 64 U/l, FA
124 U/l, LDH 187 U/l, VSG 24 mm/h. Hemostasia Los niveles altos de EPO orientan justo a lo contrario, a
e immunoglobulinas normales. Serología frente a poliglobulia secundaria, ya que el mecanismo de las anemias
virus de hepatitis B y C negativa. ¿Cuál es el diag-
secundarias consiste en aumentar la EPO, y como consecuen-
nóstico más probable?
cia aparece la poliglobulia. Por definición, en la policitemia
1. Livedo reticularis. vera los niveles de EPO están normales o disminuidos.
2. Eritromelalgia.
3. Enfermedad de Buerger. Respuesta: 1
4. Mastocitosis sistémica.
5. Crioglobulinemia mixta.
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Respuesta: 4
MIR 2011
84. Paciente con los siguientes parámetros en san- MIR 2009
gre periférica: Hb 10,5 g/dl, leucocitos 11.000/ul
con 40% segmentados, 10% cayados, 5% meta- 111. La policitemia vera NO se asocia con:
mielocítos, 4% mielocitos, 1% eosinófilos y 1%
basófilos. Normoblastos 5%. Plaquetas 300.000/ul. 1. Leucocitosis.
Morfología de serie roja en sangre: aniso-poiqui- 2. Trombocitosis.
locitosis y dacriocitos. En la exploración se palpa 3. Niveles elevados de B12.
esplenomegalia de 12 cm bajo reborde costal. El 4. Niveles elevados de eritropoyetina.
diagnóstico más probable es: 5. Esplenomegalia.
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Asignatura · Hematología
Respuesta: 3
En el linfoma folicular (linfoma de bajo grado), el tratamien-
to con rituximab-CHOP (R-CHOP) consigue remisión en un
elevado porcentaje de pacientes, si bien las recaídas son fre-
Tema 12. Síndromes linfoproliferativos crónicos. cuentes (opción 2). Es por ello que se ha propuesto un man-
Linfomas no Hodgkin. tenimiento con rituximab durante 2 años tras el tratamiento,
alargando el tiempo de respuesta de estos pacientes (opción
MIR 2019 1 verdadera). En los pacientes que tienen recaídas precoces
y con histologías desfavorables, el trasplante de progenito-
99. En la leucemia linfoide crónica NO es un marcador
del mal pronóstico: res hematopoyéticos puede ser una opción a considerar. Es
muy importante recordar que en el folicular, al igual que en
1. Hipermutaciones de IgVH.
muchos linfomas de bajo grado, la abstención terapéutica es
2. Alta expresión de ZAP 70. una opción actualmente válida, reservada para los pacientes
3. Mutaciones de TP53. asintomáticos y sin criterios de tratamiento urgente, en los
4. Alta expresión de CD38. que se hace un seguimiento y reevaluación en cada visita.
Respuesta: 2
HM
Inmunología) para mejorar la afinidad de las inmunoglobuli- tentes. Es característica la hipogammaglobulinemia y las
nas. En el caso de la LLC, el hecho de detectar esta hipermu- segundas neoplasias por el estado de inmunodeficiencia que
tación en el gen IgVH nos traduce que es una célula que ha tienen los pacientes. También se asocia a anemia hemolítica
madurado más y que tiene menos agresividad y proliferación autoinmune por auto-anticuerpos calientes. Lo que no es
(al contrario, si el gen no está mutado se correlaciona con característico de esta patología es la trombosis (opción 1
una evolución más agresiva). correcta).
Respuesta: 1 Respuesta: 1
MIR 2016
MIR 2019
95. La tricoleucemia (leucemia de células peludas) pre-
100. En cuanto al tratamiento del linfoma folicular, una
senta como rasgos característicos clínicobiológicos:
de las siguientes aseveraciones es FALSA:
1. Linfocitosis en sangre periférica superior a 50.000 lin-
1. El tratamiento de mantenimiento con rituximab pro- focitos /microL.
longa la duración de las remisiones. 2. Marcadores de línea linfoide T.
2. En la era de la inmunoterapia, la actitud de observa- 3. Eritrodermia generalizada exfoliativa, placas y tumores
ción sin tratamiento no es adecuada en este subtipo cutáneos.
de linfoma. 4. Pancitopenia y esplenomegalia.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2015
La tricoleucemia es una neoplasia hematológica de estirpe B
21. Pregunta vinculada a la imagen n.º 11.
(opción 2 falsa). El cuadro clínico típico se caracteriza por la
presencia de pancitopenia (opción 1 falsa) y esplenomegalia Paciente de 49 años sin antecedentes de interés.
(opción 4 verdadera). A diferencia de otros síndromes linfo- Refiere historia de 2 semanas de evolución de dolor
proliferativos las adenopatías son escasas. Habitualmente se abdominal difuso independiente de la ingesta y la
asocian a trastornos inmunológicos como vasculitis (siendo deposición y acompañado de 5 vómitos ocasionales,
típica la panarteritis nodosa) y las infecciones (neumonías por malestar general y sudoración profusa. Analítica:
Legionella) (opción 3 falsa). El aspirado de médula ósea suele Hb 12 gr/dL. Leucocitos 10x10^9/L (Neutrófilos
ser seco, por lo que hay que realizar una biopsia para el diag- 80%, Linfocitos 15%, Monocitos 3%, Eosinófilos
nóstico. El tratamiento de primera elección es la cladribina 1%). Plaquetas 270x10^9/L. Glucosa 100 mg/dL,
Urea 80 mg/dl, Creatinina 1.5 mg/dL, A. Úrico 12
(análogo de las purinas).
mg/dL, LDH 7800 UI/L; GOT, GPT y fosfatasa alcalina
normales. TAC: Gran masa (16cm) en retroperito-
Respuesta: 4 neo que infiltra páncreas, asas de intestino delgado
y riñón derecho. La biopsia es la que se muestra en
la imagen. Inmunohistoquímica: CD20 (+) CD3(-) bcl
2 (-), CD10+, bcl 6 (+), P53 (-), TDT (-) Mib1 (índice de
proliferación) 100%. Genética: reordenamiento del
MIR 2016
8q24, gen c-myc. ¿Cuál es el diagnóstico?
176. Mujer de 78 años con antecedentes de diabetes
tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales, 1. Linfoma difuso B de célula grande.
HTA en tratamiento con beta-bloqueantes e inhi- 2. Linfoma linfocítico.
bidores de la ECA, e insuficiencia cardiaca con- 3. Linfoma Folicular 3b.
gestiva grado 1 de la NYHA, con FEVI del 48%, y 4. Linfoma T de tipo intestinal.
actualmente asintomática. Estado funcional: ECOG 5. Linfoma de Burkitt.
0. Historia de 2 años de evolución de pequeños
bultos en el cuello. Biopsia de adenopatía cervical:
linfoma folicular grado 2. Estudio de extensión: Hb
12 gr/dL, Leucocitos 6.900/microL (Neutrófilos 60%, Tinción con hematoxilina-eosina que muestra una prolifera-
Linfocitos 27%, Monocitos 6%, Eosinófilos 4%, ción de células neoplásicas linfoides que tampoco da grandes
Basófilos 4%) Plaquetas 220.000/microL. MO: infil-
pistas acerca del diagnóstico. En cualquier caso esta pregunta
trada por Linfoma folicular. Creatinina 1,5 mg/dL,
LDH 235 U/L, Beta2 microglobulina 2,1 microg/mL. puede contestarse directamente a partir de los datos clínicos
TAC: adenopatías menores de 3 cm en territorios sin necesidad de recurrir a la imagen. Quizás lo más fácil
cervical, axilar, retroperitoneo, ilíacos e inguinales; es analizar conjuntamente los resultados de la inmunohis-
hígado y bazo normales. ¿Cuál de los siguientes toquímica y la genética. Los linfocitos son CD20 (+) con lo
tratamientos es el más apropiado? que se trata de una neoplasia de células B (opción 4 falsa).
El alto índice de proliferación (100%) junto con la llamativa
1. Rituximab-CHOP (Ciclofosfamida, Adriamicina, Vincris- elevación de la LDH (7800 U/L) indican que se trata de un
tina, Prednisona). linfoma de alto grado (opción 2 y 3 falsas). Por último el reor-
2. Rituximab-CVP (Ciclofosfamida, Vincristina, Predni-
denamiento 8q24 y la implicación del gen c-myc deben darte
sona).
3. No tratar y vigilar (esperar y ver). la pista final ya que ambos son característicos del linfoma
4. Rituximab-Bendamustina. de Burkitt (opción 1 falsa). Fíjate además en que la paciente
debuta con una masa abdominal de gran tamaño (forma de
presentación más frecuente en Occidente).
Respuesta: 5
Mujer anciana con numerosas comorbilidades y con diagnós-
tico de linfoma folicular. El linfoma folicular es una neoplasia
de linfocitos B de bajo grado que habitualmente cursa con
pocos síntomas y suele diagnosticarse en estadios avanzados
MIR 2015
(en este caso concreto describen adenopatías diseminadas e
invasión de la médula ósea). En los síndromes linfoproliferati- 22. Pregunta vinculada a la imagen n.º 11.
vos de bajo grado la instauración de un tratamiento depende
¿Qué tratamiento es el más adecuado en el pacien-
de la clínica que presente el paciente. En este caso dejan te anterior?
claro que la paciente está totalmente asintomática, incluso
incluyen el estado funcional de la paciente (ECOG 0). En esta 1. Cirugía citorreductora seguido de quimioterapia tipo
situación no está indicado iniciar ningún tipo de tratamiento Rituximab-CHOP hasta remisión completa.
debiéndose realizar un seguimiento estrecho (opción 3 ver- 2. Rituximab-CHOP/21 x 6-8 ciclos seguido de Radiotera-
dadera). pia del retroperitoneo.
3. Rituximab-CHOP /21 x 6-8 ciclos seguido de QT inten-
Respuesta: 3 siva y trasplante de stem-cell (TASPE).
354
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Asignatura · Hematología
Respuesta: 1
MIR 2014
19. Pregunta vinculada a la imagen n.º 10
Anciano asintomático con hallazgo de leucocitosis aislada: Los linfomas no Hodgkin MALT gástricos típicamente afec-
enunciado típico de la leucemia linfática crónica. En la ima- tan sólo al estómago. No presentan grandes adenopatías
gen se muestra un frotis en el que se objetivan linfocitos (respuesta 1 falsa), son poco agresivos (respuesta 4 falsa) y
HM
de pequeño tamaño y aspecto maduro (flecha azul) y las se relacionan con la infección con Helicobacter pylori. En los
famosas sombras de grumprecht (flecha roja), linfocitos que casos con Helicobacter pylori positivo, el tratamiento del lin-
se rompen al realizar la extensión en sangre periférica por foma consiste únicamente en erradicar con pauta antibiótica
su excesiva fragilidad (opción 4 correcta). En cuanto al resto la infección (respuesta 2 correcta).
de las opciones: poco probable el diagnóstico de viriasis ya
que el paciente está asintomático y no se hace referencia a Respuesta: 2
fiebre ni a sintomatología infecciosa (opción 1 incorrecta);
la característica principal de la gammapatía monoclonal de
significado incierto es que el paciente está asintomático pero
no cursa con leucocitosis, su diagnóstico se basa en el hallaz-
go casual de un componente monoclonal en sangre (opción
MIR 2013
3 incorrecta); recuerden que los síndromes mielodisplásicos
cursan con citopenias en sangre periférica (opción 5 incorrec- 99. En la macroglobulinemia de Waldenström se pro-
ducen todas las manifestaciones que se indican
ta). Quizás la opción con la que más han dudado los oposito-
EXCEPTO una:
res ha sido la leucemia mieloide crónica: la clave está en que
el paciente presenta una leucocitosis aislada, la hemoglobina 1. Lesiones osteolíticas.
y las plaquetas se mantienen en el rango normal y además 2. Proliferación de linfoplasmocitos.
no describen esplenomegalia, signo omnipresente en los 3. Componente monoclonal IgM.
síndromes mieloproliferativos crónicos (opción 2 incorrecta). 4. Hiperviscosidad.
5. Adenopatías y esplenomegalia.
Respuesta: 4
355
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2011
La macroglobulinemia de Waldenström es un linfoma lin-
81. Un paciente de 74 años de edad es diagnosticado
foplasmocitoide. Se caracteriza por la proliferación de un
de leucemia linfática crónica B estadio IIB de RAI-
linfocito (linfopasmocito) (2 verdadera), con capacidad de BINNET. Tras recibir 6 ciclos de fludarabina presenta
producir IgM que produce hiperviscosidad (3 y 4 verdaderas). astenia importante y palidez de piel y mucosas. En
Como cualquier linfoma se caracteriza por presentar adeno- la analítica destaca: leucocitos 5600/ul con fórmula
patías y/o esplenomegalia (5 verdadera), pero no produce normal, hemoglobina 3 g/dl y plaquetas 250000/ul.
lesiones osteolíticas (1 falsa). Reticulocitos 0%. Niveles normales de LDH y test
de Coombs directo negativo. El diagnóstico más
Respuesta: 1 probable es:
1. Linfoma de Zona Marginal tipo MALT. En la LLC tras tratamiento se presenta anemia severa arrege-
2. Linfoma Linfoplasmático. nerativa (reticulocitos 0%), se podría pensar aplasia de serie
3. Linfoma Difuso de Células Grandes B. roja sólo por eso (respuesta 4 correcta) pero también puede
4. Linfoma de Células del Manto. ir descartando las demás opciones. Con leucocitos y plaque-
5. Linfoma Linfoblástico de células B precursoras. tas en rango normal se descarta la progresión (respuesta 1
falsa) y el síndrome de Ritcher (respuesta 3 falsa). Con LDH
en rango y test de Coombs directo negativo se descarta la
anemia hemolítica autoinmune (respuesta 2 falsa).
El linfoma no Hodgkin (LNH) de células grandes B representa
Recuerden que en la LLC la anemia puede tener tres orígenes
un tercio de los LNH; es el LNH más frecuente en el mundo
principales: origen infiltrativo (aplasia pura de la serie roja),
occidental.
disregulación inmune (anemia hemolítica inmune) e hiperes-
plenismo.
Respuesta: 3
Respuesta: 4
MIR 2012
99. La alteración genética característica del linfoma de
Burkitt es la translocación t(8;14). ¿Qué oncogén se MIR 2011
activa mediante esta translocación? 83. La hipogammaglobulinemia es un hallazgo frecuen-
te en los enfermos con:
1. BCL-2.
2. c-MYC. 1. Linfoma de Hodgkin.
3. Ciclina D1. 2. Leucemia linfática crónica.
4. MAF. 3. Linfoma de células grandes.
5. BCL-6. 4. Tricoleucemia.
5. Linfoma folicular.
Respuesta: 2
MIR 2010
110. De todos los siguientes, ¿cuál es el parámetro con
mayor valor pronóstico en los linfomas de células
grandes?
356
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Asignatura · Hematología
Los factores pronósticos de los linfomas de alto grado se han Pregunta que deja claro que en el MIR hay que saberse los
agrupado en el índice pronóstico internacional (IPI). Recoge CD y las translocaciones de los linfomas no Hodgkin (por
un conjunto de variables fáciles de recordar si recuerda la mucho que nos pese).
palabra “ELENA tiene linfoma”. E: Edad, L: LDH, E: Estadio Se trata de un linfoma del manto (opción 1 correcta). Lo más
Ann Arbor, N: número de áreas extraganglionares, A: afec- importante que hay que saber sobre el linfoma del manto es
tación estado general. De entre las opciones la única que que se parece a una leucemia linfática crónica puesto que
forma parte del IPI es la tasa sérica de LDH (opción 2 correc- ambas debutan con linfocitosis y presentan CD5 positivo. Sin
ta). Recuerde que en el linfoma folicular se aplica el índice embargo es mucho más agresivo que la LLC y tiene el CD23
pronóstico FLIPI, que valora el número de áreas ganglionares negativo (la LLC tiene CD23 positivo).
afectas en lugar de las extraganglionares, incorpora los Además hay que saber qué expresa la ciclina D1 por la t (11; 14).
valores de hemoglobina y no incluye la afectación del estado El tratamiento será QT agresiva.
general. Si no sabemos que es un linfoma del manto en la pregun-
ta nos dan un dato que nos puede servir para descartar
Respuesta: 2 opciones. El paciente tiene infiltración del tubo digestivo
(localización extraganglionar) que es estadio IV y por tanto
descartamos las opciones 2 y 5.
Respuesta: 1
MIR 2009
113. De todos los siguientes parámetros el que mayor
importancia pronóstica tiene en los linfomas agre-
sivos es:
HM
de hematología se expone que la LDH es el principal factor ticas.
pronóstico de los linfomas agresivos (opción 3 correcta). Esta
es la opción que dio por buena el Ministerio.
Pero en textos generales (p. ej., en el Harrison) se habla del
índice IPI para estadiar linfomas agresivos, y este estadiaje La tricoleucemia es un SLPC que afecta a varones de edad
tiene cinco componentes con la misma importancia, entre media y que se caracteriza por fibrosis de MO. Cursa
ellos las opciones 1, 3 y 4 (pregunta anulable). con pancitopenia, característicamente hay monocitopenia
Regla mnemotécnica para recordar los componentes del y esplenomegalia. Existe linfocitosis moderada a expensas
IPI: “ELENA tiene linfoma”: Edad, LDH, Estado general del de tricoleucocitos (linfocitos con prolongaciones citoplasmá-
paciente, número de estaciones extraganglionares afectas y ticas) con positividad para CD25 y CD103 y a la fosfatasa
Ann-Arbor. ácida tartrato resistente. De forma típica hay infecciones por
Legionella y por micobacterias atípicas así como fenómenos
Respuesta: A autoinmunes del tipo PAN. Se trata con 2-CdA. Es muy rara
la existencia de adenopatías y por tanto de ensanchamiento
mediastínico.
357
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2015
Pregunta sobre la afectación renal en el mieloma. Recordad 82. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA con
que las causas más frecuentes de afección renal son el riñón respecto al mieloma múltiple?
del mieloma (por acúmulo de cadenas ligeras en los túbulos;
respuesta 1 correcta) y la hipercalcemia. Aun así, hay otras 1. Son datos importantes para el pronóstico la citogené-
tica y los niveles séricos de albúmina y beta2-microg-
afectaciones del riñón en el mieloma, como por ejemplo la
lobulina.
hiperuricemia (como un síndrome de lisis tumoral cuando hay 2. El bortezomib, la talidomida, la lenalidomida y la poli-
gran cantidad de células neoplásicas; respuesta 3 correcta) e quimoterapia son herramientas terapéuticas muy útiles.
incluso por acidosis tubular renal tipo síndrome de Fanconi 3. El trasplante autogénico de progenitores hematopo-
en el túbulo proximal (respuesta 4 correcta). Otras que hay yéticos proporciona una larga supervivencia libre de
que recordar es la enfermedad por depósito de cadenas lige- progresión.
ras (afectación mesangial con síndrome nefrótico). Lo que no 4. El trasplante alogénico se debe considerar un procedi-
está implicado en el daño renal asociado al mieloma es una miento experimental (de eficacia no probada).
vasculitis necrotizante (opción 2 falsa). 5. La radioterapia no tiene ningún papel en el trata-
miento de la enfermedad o sus complicaciones.
Respuesta: 2
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Asignatura · Hematología
MIR 2014
El diagnóstico de mieloma múltiple requiere el cumplimiento
105. Paciente de 68 años que consulta por edemas
y astenia. En la analítica realizada se constata de los siguientes criterios: 1. Componente monoclonal en
creatinina de 5 mg/dl, hemoglobina de 10 g/dl y suero y/o orina. 2. Infiltración de células plasmáticas en
una marcada hipogammaglobulinemia en suero a médula ósea o plasmocitoma. 3. Daño de órganos diana
expensas de IgG, IgA e IgM. Un análisis de orina (hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia, lesiones óseas...).
revela la presencia de cadenas ligeras kappa. ¿Cuál La descripción del daño de órganos diana está contenida en
es su sospecha diagnóstica? el enunciado de la pregunta (anemia, insuficiencia renal y
fractura patológica del fémur). Por lo tanto, para confirmar
1. Enfermedad por depósito de cadenas ligeras kappa. el diagnóstico será necesario demostrar la presencia del
2. Síndrome nefrótico.
componente monoclonal y la invasión de la médula ósea
3. Amiloidosis.
4. Mieloma IgA con preoteinuria Bence-Jones. (opción 4 correcta).
5. Mieloma de cadenas ligeras.
Respuesta: 4
Respuesta: 2
MIR 2014
107. Acude al Servicio de Urgencias un hombre de 72
años con una fractura patológica en fémur izquier-
do. Tras la intervención quirúrgica, se realiza el
MIR 2013
HM
estudio diagnóstico para averiguar la patología
subyacente con los siguientes hallazgos: hemoglo- 31. Pregunta vinculada a la imagen n.º 16.
bina 9,5 g/dl, proteínas totales 11 g/dl, (VN: 6-8 g/
dl), albúmina sérica 2 g/dl,(VN 3,5-5,0 g/dl), beta 2 En la radiografía de la imagen n.º 16 se observa:
microglobulina 6 mg/l (VN 1,1-2,4 mg/l), creatinina
sérica 1,8 mg/dl (VN: 0,1-1,4 mg/dl). Indique cuáles 1. Lesiones líticas.
serían las pruebas diagnósticas necesarias para con- 2. Lesiones blásticas.
firmar el diagnóstico más probable: 3. Alteraciones en sal y pimienta.
4. Hiperostosis focal.
1. Serie ósea radiológica y aspirado de médula ósea. 5. Craneoestenosis.
2. Electroforesis sérica y urinaria y pruebas de función
renal.
3. Aspirado de médula ósea y concentración de calcio En la imagen se observan lesiones radiolúcidas diseminadas,
sérico.
con aspecto parcheado, de tamaño heterogéneo, que se
4. Aspirado de médula ósea y electroforesis sérica y uri-
naria.
corresponen con lesiones líticas (que son típicas del mieloma
5. Biopsia de la fractura patológica y serie ósea radioló- múltiple). El aspecto en “sal y pimienta”, típico del hiperpa-
gica. ratiroidismo primario, se observa como lesiones moteadas
más difusas y de pequeño tamaño.
Respuesta: 1
359
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 4
Caso clínico típico y sencillo de linfoma de Hodgkin (opción
2 correcta). Paciente joven con adenopatía palpable supra-
clavicular y síntomas B. Biopsia de la adenopatía con células
grandes CD15 y CD30 positivas (células Reed Sternberg)
MIR 2009
rodeadas del clásico infiltrado inflamatorio que caracteriza a
115. Con respecto al tratamiento del mieloma múltiple,
este tipo de linfomas. Aunque para contestar esta pregunta
¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
no es necesario apoyarse en la imagen, hay que reconocer
1. La mayoría de pacientes experimentan remisión com- que es muy reveladora y apoya el diagnóstico. En el centro
pleta con melfalán y prednisona. de la imagen se observa la típica célula de Reed Sternberg,
2. Se logran respuestas que alargan la supervivencia más linfocito B anómalo de gran tamaño, con abundante citoplas-
allá de 15 años. ma y múltiples núcleos, cada uno de ellos con un nucleolo
3. Los pacientes jóvenes pueden beneficiarse de altas grande en su interior.
dosis de quimioterapia seguida de autotrasplante en
precursores hematopoyéticos. Respuesta: 2
4. Se deben utilizar estrategias de quimioterapia de in-
ducción, consolidación y mantenimiento como en las
leucemias agudas.
5. El trasplante alogénico es el de elección en pacientes
ancianos. MIR 2015
84. El prurito es una manifestación típica de todas las
Pregunta difícil sobre el tratamiento del mieloma. Vayamos siguientes enfermedades, salvo:
comentando cada opción:
1. Este tratamiento se utiliza en pacientes ancianos y no 1. Linfoma de Hodgkin.
suele curar la enfermedad. 2. Policitemia vera.
2. La supervivencia media pese al tratamiento es de 3-5 3. Micosis fungoide.
años. 4. Mastocitosis sistémica.
5. Leucemia aguda mieloblástica.
3. Opción correcta. Cada vez se hace más trasplante de
médula ósea en enfermedades hematológicas, así que si
nos encontramos opciones de trasplante, debemos con-
siderarlas aunque no tengamos ni idea. Además, en la Pregunta que se contesta por descarte: entre las enfermeda-
respuesta pone “pueden”, y ya saben que en el MIR casi des hematológicas en las que típicamente puede aparecer
todo se “puede”. prurito destacan el linfoma de Hodgkin, la policitemia vera,
4. No se “debe” tratar el mieloma como las leucemias; hay la mastocitosis sistémica y la micosis fungoide. La leucemia
múltiples estrategias según cada paciente (en el MIR casi aguda mieloblástica no parece asociarse con este síntoma
nunca se “debe”). (opción 5 correcta).
5. En ancianos, el tratamiento de elección es melfalán +
prednisona. Respuesta: 5
Respuesta: 3
360
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Asignatura · Hematología
MIR 2009
112. Paciente de 40 años con cuadro clínico de sudo-
MIR 2010 ración, fiebre y pérdida de peso en las últimas
212. ¿Cuál será la conclusión más probable en una semanas. En la exploración y pruebas de imagen se
biopsia ganglionar cervical de un varón de 24 años encontraron adenopatías mediastínicas, cervicales
con fiebre en la que el patólogo describe unas y retroperitoneales. Tras un estudio histológico se
células grandes con amplio citoplasma, núcleos diagnostica de Enfermedad de Hodgkin del tipo
bilobulados y grandes nucléolos de tipo inclusión depleción linfocítica. En la biopsia de médula ósea
acompañadas de eosinófilos, células plasmáticas y no se objetiva infiltración por la enfermedad.
ocasionales polimorfonucleares? Señale de los siguientes en qué estadio del sistema
Ann Arbor se encontraría este paciente:
1. Infección viral de tipo citomegalovirus.
2. Linfoma de células grandes de posible línea T. 1. Estadio III-A.
3. Mononucleosis infecciosa. 2. Estadio III-B.
4. Reacción de tipo alérgico de causa desconocida. 3. Estadio IV-A.
5. Linfoma de Hodgkin. 4. Estadio IV-B.
5. Estadio II-A.
HM
Pregunta sencilla de anatomía patológica. Las células gran- La clasificación de Ann Arbor del linfoma de Hodgkin hay que
des, de citoplasma amplio, núcleos bilobulados y grandes saberla porque la han preguntado varias veces:
nucléolos se corresponden con las células de Reed-Sternberg. • Estadio I: única región ganglionar.
Son imprescindibles para el diagnóstico de la enfermedad de • Estadio II: varias regiones ganglionares a un mismo lado del
Hodgkin pero no son patognomónicas ya que pueden apare- diafragma.
cer en otros linfomas. Se consideran linfocitos activados (nor- • Estadio III: varias regiones a ambos lados del diafragma.
malmente de estirpe B) (opción 2 incorrecta). Cuando estas • Estadio IV: localización extranodal (médula ósea...).
células aparecen rodeadas de otras células reactivas (PMN, • A: sin síntomas B.
eosinófilos, células plasmáticas…) estamos ante un linfoma • B: con síntomas B (pérdida de peso, fiebre tumoral, sudora-
de Hodgkin de tipo celularidad mixta (opción 5 correcta). La ción nocturna). ¡El prurito no es un síntoma B!
presencia de una adenopatía cervical apoya el diagnóstico Ahora ya podemos responder a la pregunta:
ya que esta es la forma más común de presentación de esta • Lo primero que nos cuentan es que la paciente tiene sínto-
clase de linfoma. Además predomina en varones jóvenes mas B: ya podríamos descartar las opciones 1, 3 y 5.
(20-30 años) y puede acompañarse de síntomas B (fiebre, • Tiene adenopatías a ambos lados del diafragma (cervicales,
pérdida de peso y sudoración nocturna). mediastínicas y retroperitoneales) así que sólo puede ser un
estadio III o IV.
Respuesta: 5 • No nos dice que tenga afectación extranodal (incluso nos
cuentan que la médula ósea no está infiltrada) así que po-
demos descartar la opción 4 y nos quedamos con la 2.
Respuesta: 2
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 3
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Asignatura · Hematología
MIR 2015
Mujer joven con sangrado de piel y mucosas y trombopenia
83. Paciente de 74 años de edad, asintomático, que en
aislada. Cuadro clínico típico de la púrpura trombocitopénica una analítica de rutina presenta plaquetas 40.000
idiopática (PTI). Esta pregunta se contesta por descarte. La plaquetas/?L, siendo el resto del hemograma nor-
mutación del JAK 2 es típica de síndromes mieloproliferativos mal y la bioquímica completa normal. Señale la
crónicos que cursan con niveles de hemoglobina elevados, respuesta correcta:
leucocitosis y lo más importante para poder contestar a esta
pregunta, trombocitosis. 1. El diagnóstico más probable es una Púrpura Trombo-
citopénica Idiopática y se debe iniciar tratamiento es-
Respuesta: 1 teroideo lo antes posible.
2. Se trata de una trombopenia grave con alto riesgo de
sangrados espontáneos.
3. Se debería realizar un frotis de sangre periférica para
descartar una pseudotrombocitopenia o trombopenia
MIR 2015 espúrea antes de realizar medidas adicionales.
79. Mujer de 35 años de edad en tratamiento hormonal 4. El diagnóstico más probable es el de un síndrome mie-
por infertilidad. Acude a Urgencias por síndrome lodisplásico, por lo que la prueba inicial a realizar sería
constitucional y parestesias en hemicuerpo izquier- un estudio de médula ósea.
do. En análisis de sangre se detecta: Hb 7.5 gr/ 5. Se debe realizar un estudio inicial con serologías vi-
dL, reticulocitos 10% (0.5-2%), plaquetas 5.000/ rales, estudio de autoinmunidad y ecografia abdomi-
uL, leucocitos normales, LDH 1.200 UI/L, test de nal. Si todas estas pruebas fueran normales se debería
Coombs directo negativo, haptoglobina indetecta- completar el estudio con un frotis de sangre periférica.
ble. Morfología de sangre periférica con abundan-
tes esquistocitos. Pruebas de coagulación normales.
¿Cuál es la sospecha diagnóstica y el tratamiento
Ante una trombopenia aislada en un hemograma, y más en
más adecuado?
un paciente asintomático, siempre se debe realizar un frotis
1. Anemia hemolítica autoinmune. Iniciar esteroides. en sangre periférica para descartar la presencia de agregados
2. Enfermedad de von Willebrand. Administración de plaquetarios (pseudotrombopenia) que en ocasiones puede
desmopresina. estar originado por los antioagulantes de la muestra (EDTA)
3. Púrpura trombocitopénica. Iniciar esteroides y transfu- (opción 3 correcta).
sión de plaquetas.
4. Síndrome de Evans. Iniciar esteroides. Respuesta: 3
5. Púrpura trombótica trombocitopénica. Tratamiento
con plasmaféresis.
HM
lítica presenta hemoglobina 8,2 g/dl, VCM 100 fl,
(plaquetas 5.000/ul) y con pruebas de coagulación norma-
plaquetas 25000/ul y leucocitos 7500/ul con fór-
les (recuerda que esto último distingue la PTT de la CID). mula normal. La cifra de reticulocitos está elevada
Clínicamente refiere sintomatología neurológica (parestesias y en el frotis de sangre se observan numerosos
en hemicuerpo izquierdo). El tratamiento de elección siem- esquistocitos. Los estudios de coagulación (TTPA,
pre que sea posible es la plasmaféresis (opción 5 correcta). TP y Fibrinógeno) son normales. En la bioquímica
Analizando el resto de las opciones: no se trata de una destaca LDH 2700 UI/l y bilirrubina 2,6 mg/dl. ¿Cuál
anemia hemolítica autoinmune ni de un síndrome de Evans es el diagnóstico más probable de la paciente?
porque el test de Coombs es negativo (opción 1 y 4 falsas).
En la enfermedad de von Wilebrand son característicos los 1. Púrpura trombocitopénica autoinmune.
2. Púrpura trombótica trombocitopénica.
sangrados con cifra de plaquetas normal (opción 2 falsa). La
3. Aplasia medular.
púrpura trombocitopénica no se asocia a anemia hemolítica y 4. Trombocitopenia inducida por fármacos.
en cualquier caso no se deben trasfundir plaquetas de forma 5. Coagulación intravascular diseminada.
rutinaria (opción 3 falsa).
Respuesta: 5
363
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
El caso descrito se corresponde a una PTT (opción 2 correcta): Aunque en un principio se pensó que esta pregunta iba a ser
paciente que tras la ingesta de un fármaco presenta anemia anulada porque la dosis de prednisona que se especifica es
hemolítica (esquistocitos, aumento de la cifra de reticulotici- irrisoria (prednisona 1mg/día) finalmente se ha considerado
tos, LDH y bilirrubina en sangre periférica) y trombopenia con como correcta la opción 5 porque se entendió que se trata de
coagulación (TTPA, TP y fibrinógeno) normal. Clínicamente una errata y que el autor quería decir “1 mg/kg/día”.
manifiesta signos de sangrado (petequias en miembros
inferiores) y síntomas neurológicos (cefalea). Para completar Respuesta: 5
el cuadro clínico clásico falta únicamente la insuficiencia
renal. La PTI es típica de mujeres en edad media y cursa con
trombopenia aislada +/− anemia no hemolítica (opción 1 MIR 2013
incorrecta). En la CID existe trombopenia, anemia hemolítica 98. Una mujer de 33 años consulta por epistaxis de
y alteración de la coagulación (opción 5 incorrecta). La repetición, petequias y equimosis. Las pruebas
presencia de anemia hemolítica asociada a la trombopenia de laboratorio muestran trombocitopenia con un
descarta la opción de trombopenia inducida por fármacos recuento plaquetario de 4000 plaquetas/microlitro.
(opción 4 incorrecta). En la aplasia medular existe pancito- El diagnóstico de presunción inicial es de púrpura
penia y la cifra de reticulocitos en sangre periférica es baja al trombocitopénica inmunitaria crónica (PTI). ¿Cuál
de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto al
tratarse de una anemia arregenerativa (opción 3 incorrecta).
diagnóstico de PTI?
Mujer joven que tras un cuadro viral presenta una trombope- La gammaglobulina i.v. se utiliza, asociada a corticoides, en
nia aislada con petequias en abdomen/miembros inferiores y la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), en los casos en
equimosis en zonas de decúbito: diagnóstico de púrpura trom- los que se necesite una respuesta muy rápida por sangrado
bocitopénica autoinmune (PTI). El tratamiento de elección son importante. También se utiliza como tratamiento único en
siempre los corticoides (prednisona a dosis de 1mg/kg/día los pacientes con contraindicación para recibir corticoides
x 2-3 semanas). Se debe evitar la transfusión de plaquetas (mujer embarazada, intolerancia a corticoides por toxicidad
siempre y cuando no exista una urgencia hemorrágica ya que previa, etc.).
dada la naturaleza autoinmune de esta entidad el rendimien-
to de las transfusiones suele ser pobre (opción 1 incorrecta). Respuesta: 4
364
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Asignatura · Hematología
MIR 2011
Pregunta sencilla. Mujer con alteraciones de la hemostasia
82. ¿En cuál de las siguientes circunstancias está indi-
cada la transfusión de unidades de plaquetas en un primaria (epistaxis y menstruaciones abundantes), cifra de
paciente con púrpura trombocitopénica idiopática plaquetas en rango normal y un test de agregación plaque-
(PTI)? taria alterado. Debemos sospechar en una alteración de la
función plaquetar (trombocitopatías). La trombocitopatía
1. 11.000 plaquetas/mm3, melenas, Hb 10 g/dl, VCM 85 que se produce como consecuencia del déficit congénito de
fl, TA 85/60 mmHg, FC 115 lpm. la Gp IIb-IIIa es la enfermedad de Glanzmann (respuesta 1
2. 7.000 plaquetas/mm3, púrpura en extremidades infe- correcta).
riores, Hb 13 g/dl, FC 90 lpm, TA 150/85 mmHg.
3. 5.000 plaquetas/mm3, Hb 12 g/dl, VCM 85 fl, TA
Respuesta: 1
120/60 mmHg, FC 80 lpm.
4. 80.000 plaquetas/mm3, Hb 8,5 g/dl, VCM 71 fl, FC 85
lpm, TA 110/60 mmHg.
5. 50.000 plaquetas/mm3, epistaxis, Hb 13 g/dl, TA
130/60 mmHg, FC 70 lpm. MIR 2009
249. ¿Cuál de los siguientes receptores de la membrana
plaquetaria participa en la formación de los enlaces
El tratamiento crónico de la PTI se basa en esteroides a dosis cruzados responsables de la agregación plaquetaria?
altas. En el caso de pacientes corticorrefractarios o corticode-
1. Receptor GP Ib.
pendientes, se debe iniciar una segunda línea de tratamiento 2. Receptor GP IIb/IIIa.
realizando una esplenectomía o pautando análogos de la 3. Receptor P2Y12.
trombopoyetina (romiplostin o eltrombopag). En el momento 4. Receptor P2X1.
agudo, se puede iniciar tratamiento con inmunoglobulinas 5. Receptor PAR-1.
en el caso de pacientes con sangrado activo o mujeres
embarazadas, pues sirven para aumentar de forma rápida
y puntual la cifra de plaquetas. La transfusión de plaquetas No es rentable estudiarse cada tipo de receptor plaquetario,
es poco rentable, pues se consumen rápidamente, de modo aunque sí es conveniente saber el Gp Ib/IX y el Gp IIb/IIIa. El
que se reservan sólo para casos de hemorragias graves que primero de ellos interviene en la fase de adhesión plaquetaria
comprometen la vida del paciente (SNC, aparato digestivo...). al unirse al factor vW subendotelial y su déficit origina el
La opción 1 es la única opción en la que el paciente presenta síndrome de Bernard-Soulier o enfermedad de las plaquetas
trombocitopenia grave, sangrado digestivo (melenas), ane- gigantes. El Gp IIb/IIIa interviene en la agregación plaqueta-
mización (Hb 10 g/dl) e inestabilidad hemodinámica (TA: ria al unir las plaquetas al fibrinógeno y su déficit es la causa
85/60 mmHg; FC: 115lpm). de la denominada tromboastenia de Glanzmann.
Respuesta: 1 Respuesta: 2
HM
Tema 17. Trombocitopatías Tema 18. Alteraciones de la coagulación
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Asignatura · Hematología
MIR 2016
Pregunta sencilla si te fijas en 3 datos clave: 1. Antecedentes
93. Mujer de 46 años con antecedentes de valvulopatía
reumática, que precisa sustitución valvular mitral de metrorragias: sangrado de mucosas característico de
por una prótesis mecánica. La evolución posto- los trastornos de la hemostasia primaria. 2. Cifra normal
peratoria inicial es favorable. Sin embargo, tras de plaquetas (380.000). 3. Antecedentes familiares de
comenzar tratamiento con acenocumarol desarrolla sangrado (tía materna con epixtasis frecuentes). La única
un cuadro de necrosis cutánea afectando región opción correcta posible es la 5. No te líes con las pruebas de
abdominal y extremidades. ¿Cuál de las siguientes coagulación: destaca únicamente la elevación del TTPA rela-
alteraciones justificaría este cuadro? cionado con la función que tiene el factor vW en el trasporte
del factor VIII. ¡No te equivoques con la hemofilia, que cursa
1. Deficiencia de antitrombina.
con sangrados musculares y de articulaciones y es muy rara
2. Factor V Leiden.
3. Hiperhomocisteinemia. en mujeres!
4. Deficiencia de proteína C.
Respuesta: 5
MIR 2015
81. Mujer de 29 años de edad con antecedentes de Un tromboembolismo pulmonar en una mujer joven sin
reglas abundantes y anemia ferropénica de larga factores de riesgo de trombosis debe hacerte sospechar una
HM
evolución que ha precisado tratamiento con ferro-
trombofilia. Si además tenemos en cuenta el antecedente
terapia desde los 17 años. Consulta porque tras
una extracción dental tiene hemorragia que ha reciente de aborto, la prolongación del TTPA en las pruebas
precisado tratamiento hemostático local. Relata de coagulación y la ausencia de antecedentes familiares de
que una tía materna presenta epistaxis frecuentes. trombosis parece razonable sospechar un síndrome antifos-
En analítica presenta: 8000 leucocitos/uL, Hb 10,7 g/ folípido y solicitar el anticoagulante lúpico como se indica en
dL, VCM 76 fL, 380.000 plaquetas/uL; la bioquímica la opción 2.
es normal. Actividad de protrombina 90%; INR 0,9;
Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado (TTPA) Respuesta: 2
48 seg (39 seg) con un TTPA ratio de 1,3 y fibrinó-
geno derivado 340 mg/dL. ¿Cuál es la sospecha
diagnóstica más probable y cómo lo confirmaría?
MIR 2013
1. Hemofilia A y prueba de mezclas.
94. Niño de 18 meses de edad, con calendario vacunal
2. Anticoagulante lúpico y estudio de ANAS.
completo hasta la fecha, que consulta en el Servicio
3. Anemia sideroblástica y aspirado medular.
de urgencias por tumefacción de la rodilla derecha
4. Trombocitopatía congénita y estudio de agregación
tras jugar en el parque, sin traumatismo evidente.
plaquetaria.
En la anamnesis dirigida, la madre refiere que un
5. Enfermedad de von Willebrand y determinación de
tío de ella tenía problemas similares. La exploración
factor vW.
ecográfica es compatible con hemartros y en la ana-
lítica que se realiza sólo destaca un alargamiento
del APTT de 52” (normal 25-35”). ¿Cuál es la hipóte-
sis diagnóstica más probable?
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
El diagnóstico más probable es la hemofilia A: enfermedad Nos presentan un caso de clínica hemorrágica en una MUJER
congénita (mencionan antecedentes familiares y edad de (recuerden que la hemofilia A y B sólo se da en hombres) con
presentación temprana: 18 meses), ligada al cromosoma X antecedentes familiares (sugiere enfermedad congénita) con
(se da en varones), con déficit de producción del factor VIII de sangrado en mucosa y test de hemorragia alargado (indica
la coagulación. Se manifiesta con un APTT alargado y clínica fallo de hemostasia primaria). El test de tiempo de hemorra-
de hemorragia interna (la más frecuente: hemartros). gia se ha sustituido hoy en día en la mayoría de laboratorios
por el test PFA-100.
Respuesta: 4 La coagulopatía más frecuente de fallo de hemostasia prima-
ria que es AD es la enfermedad de von Willebrand (respuesta
1 correcta).
El APTT o TTPA está alargado porque como el FcvW acom-
paña al VIII, a veces se produce alargamiento del tiempo de
MIR 2012 cefalina.
101. Mujer de 25 años de edad que acude a consulta El déficit de factor VII (vía extrínseca) se descarta al saber
porque desea quedar embarazada y quiere saber que la actividad de protrombina es del 100%. El déficit del
qué tratamiento debe realizar durante el eventual
factor XI es la hemofilia C (autosómica recesiva) que es muy
embarazo, ya que es portadora del Factor V Leiden
en heterocigosis. Nunca ha tenido ningún fenó- poco frecuente y no altera el tiempo de hemorragia porque
meno trombólico. Se realizó la determinación del afecta a la hemostasia secundaria.
mencionado factor como estudio familiar tras un
episodio de embolia del pulmón en un hermano. Respuesta: 1
¿Qué tratamiento se deba aconsejar?
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Asignatura · Hematología
Pregunta compleja sobre coagulopatías, tema poco pregun- Tema 19. Anticoagulantes
tado en el MIR.
Partimos de tiempo de sangría alargado (= fallo en la MIR 2019
adhesión) + disminución de la agregación con ristocetina + 98. Hombre de 75 años que recibe tratamiento anticoa-
disminución de la actividad el factor VIII. gulante con dabigatrán por una fibrilación auricu-
Sólo cuadra con todo esto una opción; vayamos viendo como lar. Acude al servicio de urgencias por hemorragia
descartar el resto: digestiva en forma de melenas. Se realiza analítica
1. Tiempo de sangría normal (es un problema de coagulación, en la que presenta Hb 6,8 g/dL, plaquetas 234.000/
no de adhesión). mm3, creatinina 1,5 mg/dL, TTPa 60 segundos,
2. Tiempo de sangría normal (es un problema de coagulación tiempo de trombina 100 segundos. Ha tomado la
última dosis de dabigatrán hace 4 horas y precisa
por fallo de la GP IIb/IIIa, no de la adhesión -como sería el
realización de endoscopia urgente. ¿Qué fármaco
caso de la enfermedad de Bernard-Soulier por fallo de la utilizaría para revertir el efecto del dabigatrán?
GP Ib/IX-). ¡Ojo! Aunque falle la coagulación, la coagula-
HM
ción con ristocetina es normal. 1. Vitamina K.
3. Actividad del factor VIII normal (pero sí que falla la adhe- 2. Idarucizumab.
sión y la agregación con ristocetina). 3. Plasma fresco congelado.
4. Opción correcta (el factor VIII baja porque el factor von 4. Sulfato de protamina.
Willebrand lo estabiliza).
5. Afectaría a la agregación pero no a la adhesión ni al factor VIII.
En este caso, tenemos un paciente tratado con dabigatran
con una hemorragia grave (melenas), con repercusión orgá-
Respuesta: 4
nica (anemia importante y leve insuficiencia renal). Este
paciente necesita revertir su anticoagulación, y debido que
está tomando dabigatran, este puede ser revertido con su
único antídoto, el idarucizumab (anticuerpo monoclonal
MIR 2009 anti-dabigatran). La vitamina K no tendría efecto (dabigatran
117. En la enfermedad tromboembólica venosa en el inhibe la trombina, no es un anti-vitamina K), y la protamina
paciente con trombofilia. Es FALSO que: tampoco (es el antídoto de la heparina no fraccionada). El
plasma fresco congelado sería una opción si no disponemos
1. Suele manifestarse a edades más precoces. de idarucizumab (aportaría la trombina necesaria), aunque
2. Suele ser causa de enfermedad tromboembólica reci- el efecto es lento y se requieren grandes volúmenes para
divante. revertir el efecto del inhibidor.
3. Debe sospecharse en caso de antecedentes familiares
positivos.
Respuesta: 2
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
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Asignatura · Hematología
Pregunta difícil en la que debes combinar tus conocimientos Mecanismo de acción de fármacos anticoagulantes. Heparina:
de Hematología y Otalmología. Actualmente es controvertido actúa como cofactor de la antitrombina III potenciando
el hecho de suspender el tratamiento con anticoagulantes/ la inhibición de la trombina y los factores IX, X, XI y XII
antiagregantes antes de una cirugía de cataratas. Teniendo (opción 1 correcta). Anticoagulantes orales (acenocumarol,
en cuenta que hoy en día esta cirugía se realiza con anestesia warfarina): interfieren en el metabolismo de la vitamina K
tópica y que la herida quirúrgica se realiza sobre la córnea inhibiendo a la enzima epoxidorreductasa, imprescindible
(tejido carente de vasos sanguíneos y que por lo tanto no para la síntesis de los factores II, VII, IX, X, proteínas C y S
sangra) no parece justificado suspender el tratamiento anti- (opción 2 correcta, opción 5 incorrecta). Nuevos anticoagu-
coagulante o antiagregante y más si tenemos el motivo de la lantes orales: el DabigaTRan inhibe la TRombina (factor Dos);
anticoagulación en este caso concreto (portador de prótesis el rivaroXaban y apiXaban inhiben el factor Xa: opciones 3
valvular mecánica) (opción 1 correcta). y 4 correctas.
Respuesta: 1 Respuesta: 5
Anticoagulantes. Regla mnemotécnica: Los anticoagulantes El efecto secundario más frecuente de las heparinas es el
que contengan la letra “D” inhiben al factor Dos (trombi- sangrado, pero de entre las opciones dadas la complicación
na). Los que contengan la letra “X” inhiben al factor X. El más frecuente es la plaquetopenia. La trombopenia inducida
Dabigatrán es un inhibidor directo del factor Dos o trombina por heparina suele aparecer a la semana de iniciado el trata-
(opción 1 correcta). El apixaban y el rivaroxaban inhiben al miento y se debe a la aparición de anticuerpos antiheparina
factor X (opción 2 y 3 falsas). El acenocumarol interviene FP4. Puede producir sangrado asociado a trombosis arterial
en el metabolismo de la vitamina K inhibiendo a la enzima y venosa.
epóxido reductasa implicada en la síntesis de los factores de
coagulación II, VII, IX y X (opción 4 falsa). El clopidogrel es Respuesta: 5
un antiagregante plaquetario (opción 5 falsa).
HM
Respuesta: 1
MIR 2011
86. Mujer de 25 años gestante de 9 semanas. Acude a
urgencias por tumefacción de la pantorrilla izquier-
MIR 2014 da de dos días de evolución. Eco-Doppler venoso de
45. ¿Cuál de los siguientes emparejamientos entre miembros inferiores: ocupación de vena poplítea
fármaco anticoagulante y mecanismo de acción es femoral superficial y femoral profunda del miem-
INCORRECTO? bro inferior izquierdo por material ecogénico con
mala compresibilidad de dichos vasos. ¿Cuál sería
1. Heparina - cofactor de la antitrombina III. el tratamiento más adecuado?
2. Acenocumarol - inhibe la vitamina K epóxido reduc-
tasa. 1. Heparina de bajo peso molecular solapada con dicu-
3. Dabigatrán - inhibe la trombina. marínicos al menos los 5 primeros días, hasta obtener
4. Rivaroxabán - inhibe el factor Xa. INR entre 2 y 3. Después, dicumarínicos solos.
5. Warfarina - inhibe la absorción de la vitamina K. 2. Sólo heparina de bajo peso molecular mientras dure el
embarazo, pasando a dicumarínicos tras el parto si es
preciso prolongar el tratamiento.
3. Sólo dicumarínicos desde el principio.
4. Fibrinólisis con activador tisular del plasminógeno (tPA).
5. Los anticoagulantes están contraindicados en el emba-
razo. Sólo medias de compresión fuerte.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
La trombosis venosa profunda en la gestante precisa anticoa- Tema 20. Trasplante de progenitores
gulación, por lo que se utiliza HBPM que es segura durante el hematopoyéticos (TPH)
embarazo a diferencia de los dicumarínicos que son terató-
genos. Tras el parto se puede utilizar HBPM o dicumarínico. MIR 2019
104. Mujer de 47 años diagnosticada de enfermedad de
Respuesta: 2 Waldenström agresiva tras 4 líneas de tratamiento
y recidiva precoz post trasplante autólogo de pro-
genitores hematopoyéticos. Tras tratamiento de
rescate se obtiene buena respuesta. Como tiene un
hermano HLA idéntico se realiza intensificación con
MIR 2010 trasplante alogénico de progenitores con acondicio-
112. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones relativas a los namiento con fludarabina y busulfán. En el día 14
fármacos anticoagulantes es cierta? tras infusión de progenitores se aprecia aumento
progresivo de peso, con aumento de bilirrubina
1. Los cumarínicos tienen pocas interacciones farmacoló- hasta 4,5 mg/dL y molestias abdominales difusas
gicas. sin fiebre, con hepatomegalia moderada ligeramen-
2. El tratamiento de la trombocitopenia inducida por he- te dolorosa y oleada ascítica positiva. ¿Cuál es la
parina consiste en la disminución de la dosis de hepa- actitud más adecuada en este caso?
rina.
3. Los cumarínicos son seguros durante todo el emba- 1. Iniciar tratamiento con esteroides a dosis altas ante po-
razo. sibilidad de enfermedad aguda injerto contra huésped
4. El test más utilizado para el control de la heparina no hepática.
fraccionada es el TTPA (tiempo de tromboplastina par- 2. Ampliar cobertura antibiótica ante posibilidad de com-
cial activada). plicación infecciosa.
5. El fondaparinux es un nuevo anticoagulante de admi- 3. Considerar síndrome de obstrucción sinusoidal y valo-
nistración oral. rar iniciar tratamiento con defibrotide.
4. Tratamiento sintomático y ver evolución.
Pregunta fácil sobre anticoagulantes. Repasemos cada una Pregunta de dificultad media-alta sobre el manejo del tras-
de las opciones: plante alogénico de progenitores hematopoyéticos (TPH).
• Opción 1 y 3 (incorrectas): los cumarínicos son anticoagu- Se nos presenta el caso de una paciente pluritratada a la
lantes orales. Hay muchos fármacos que pueden potenciar que se lleva a cabo un TPH y posteriormente presenta una
o inhibir su efecto. Recuerde que la rifampicina y los anti- complicación sistémica. Esta clínica es muy típica de un sín-
conceptivos orales pueden inhibir su acción. Están contra- drome de obstrucción sinusoidal (antes llamada enfermedad
indicados durante el embarazo por su efecto teratógeno. venooclusiva hepática), en la que se produce un aumento
Atraviesan la barrera placentaria pudiendo producir altera- de la presión venosa hepática secundario a daño endotelial,
ciones en la organogénesis. produciendo un cuadro de colestasis con edemas y aumento
• Opción 5 (incorrecta): el fondaparinux es un inhibidor se- de peso. Este síndrome es raro y aparece sobre todo en
lectivo del factor Xa por su unión selectiva a la ATIII que se pacientes que han recibido mucho tratamiento, en concreto
administra por vía subcutánea. con algunos quimioterápicos específicos, así como radiotera-
• Opción 2 (incorrecta): la trombopenia inducida por hepa- pia hepática. El tratamiento se basa en el control hidroelec-
rina es un raro efecto secundario que se produce debido trolítico y en casos graves (como el de la paciente), añadir
a la formación de anticuerpos antiheparina-FP4 que pro- defibrotide, que es un preparado de oligonucleótidos que se
ducen sangrado asociado a trombosis arterial o venosa. El cree que puede ayudar a mitigar la inflamación endotelial de
tratamiento consiste en retirar la heparina y cambiarla por los sinusoides hepáticos. La opción de la enfermedad injerto
otro inhibidor de la trombina del grupo de los heparinoides: contra huésped sería válida, aunque no sería la primera
la huridina. opción en este caso y esperaríamos un aumento de peso y
• Opción 4 (correcta): para el control de la HNF se emplea el ascitis (pero recordad que la EICH aguda afecta sobre todo
TTPA que debe mantenerse entre 1,5-2. Recuerde que las a hígado, intestino y piel). Aparentemente no parece una
HBPM no necesitan control. complicación infecciosa (opción 2 falsa) y la opción 4 no nos
aporta ningún beneficio al paciente.
Respuesta: 4
Respuesta: 3
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Asignatura · Hematología
MIR 2018
109. Hombre de 35 años con leucemia mieloide aguda Pregunta sobre conceptos generales sobre el TPH ya pre-
sometido a alotrasplante de progenitores hema- guntados en el MIR. Todas las opciones son características
topoyéticos con acondicionamiento mieloablativo. propias del TPH excepto la 4. Recuerda que el efecto injerto
Se encuentra en tratamiento con tacrolimus en contra leucemia es una propiedad del TPH alogénico, basada
rango terapéutico y profilaxis con aciclovir y un en la capacidad de los linfocitos T del donante para reco-
azol. Estando ambulatorio y sin complicaciones pre- nocer como extraños los antígenos tumorales de las células
vias, acude al hospital en el día +24 postrasplante leucémicas del receptor y destruirlas. Por este motivo, las
con eritema cutáneo generalizado que afecta con recaídas tumorales son más frecuentes en los TPH autólogos
mayor intensidad a palmas y plantas, cara, cuello,
que en los alogénicos.
tronco, flancos y cara interna de los muslos. Es de
reciente aparición (24-48 horas) y se acompaña de
anorexia, náuseas, diarrea acuosa y dolor abdomi- Respuesta: 4
nal. ¿Cuál es la actitud terapéutica más adecuada?
HM
Ocurre cuando las células T del donante atacan al tejido del
receptor (opción 1 verdadera). La EICH aguda generalmente
ocurre en los primeros 100 días posteriores al trasplante y sus
MIR 2018 órganos diana fundamentales son la piel, el hígado y el intes-
113. Con respecto al trasplante de progenitores hemato- tino. La EICH crónica se manifiesta como una afección mul-
poyéticos señale la afirmación FALSA: tisistémica que puede aparecer a continuación de la forma
aguda, después de la resolución de la misma o bien surgir
1. En pacientes que carecen de un donante familiar o no de novo. Su clínica y sus alteraciones anatomopatológicas
emparentado HLA-idéntico se puede emplear la sangre se asemejan a diversas enfermedades autoinmunes como la
de cordón umbilical como fuente alternativa. esclerodermia o el lupus. Las pautas más habituales para la
2. En pacientes que carecen de un donante familiar o no profilaxis de la EICH aguda se basan en la combinación de un
emparentado HLA-idéntico se pueden emplear células inhibidor de la calcineurina (ciclosporina A o tacrolimus) con
progenitoras de un donante haploidéntico.
metotrexate. El tratamiento de la EICH establecida se basa
3. En el trasplante autólogo las células se encuentran crio-
preservadas y han de descongelarse previo a su admi- en la administración de fármacos inmunosupresores adicio-
nistración. nales, añadidos a los que el paciente estuviera tomado como
4. El efecto injerto contra leucemia es mayor en el tras- profilaxis, como por ejemplo la metilprednisolona (opción 2
plante autólogo que en el alogénico. verdadera). La enfermedad de injerto contra huésped puede
ser en gran medida evitada si se utiliza médula ósea de la
cual se ha eliminado la mayor parte de los linfocitos T. Sin
embargo, este tipo de trasplantes presentan la desventaja de
un efecto injerto contra tumor disminuido, un mayor riesgo
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
de falla del trasplante, una mayor probabilidad de reaparición Pregunta específica sobre un tema poco preguntado, por
del cáncer, además de una inmunodeficiencia general, lo que lo que puede aumentar su dificultad. La irradiación de los
resulta en un paciente más susceptible a infecciones virales, hemoderivados inactiva las células TCD8 del donante que
bacterianas y fúngicas (opción 3 falsa). Una vez transcurrido puedan contener las bolsas a transfundir. Mediante la irra-
el año desde a trasplante la mayoría de los receptores habrán diación de los hemoderivados se eliminan esos linfocitos T e
producido linfocitos T nuevos compatibles con las células del impedimos que puedan reconocer los tejidos del receptor y
donante, en este periodo se reduce la necesidad del trata- atacarlos (enfermedad injerto contra receptor transfusional).
miento inmunosupresor (opción 4 verdadera). Esta irradiación se reserva a pacientes inmunodeprimidos
que necesitan transfusión (opción 4 verdadera). En cuanto a
Respuesta: 3 las otras opciones, las reacciones hemolíticas tardías suelen
tener una detección de anticuerpos inicial negativa (es debi-
do a un efecto "boost", por el cual el paciente presenta nive-
les muy bajos de anticuerpos contra antígenos del donante
MIR 2009 y tras 2-4 semanas aparece una reacción hemolítica con
118. La enfermedad injerto contra huésped es una com- anticuerpos positivos) (opción 1 falsa). El citrato es necesario
plicación característica del: para quelar el calcio y evitar la coagulación de los hemoderi-
vados, por lo que no se debe retirar (además, la hipocalcemia
1. Trasplante hepático. por citrato se ve en pacientes con transfusiones masivas o
2. Trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. con fallo renal/hepático grave) (opción 2 falsa). Por último,
3. Trasplante singénico de progenitores hematopoyéticos. el hierro está en la hemoglobina, dentro de los hematíes, por
4. Trasplante renal.
lo que no puede ser "lavado" (opción 3 falsa).
5. Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.
Respuesta: 4
374
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Asignatura · Hematología
MIR 2016
98. El médico de guardia solicita al banco de sangre
hemoderivados para un paciente politraumatizado
del grupo A+. Si no se dispusiera este, ¿cuál de
los siguientes sería el tratamiento alternativo más
correcto?
Respuesta: 3
MIR 2010
107. Un paciente de 75 años de edad afecto de Leucemia
Linfática Crónica en tratamiento con Fludarabina
vía oral, ingresa por cuadro de rectorragia pre-
sentando anemia de 7,5 g/dl con reticulocitosis,
Coombs directo negativo, bilirrubina indirecta, LDH
y Haptoglobina normales. Se transfunden 2 concen-
trados de hematíes. A las 72 horas del ingreso pre-
senta cuadro febril con exantema maculopapular en
palmas y plantas y elevación de fosfatasa alcalina y
GGT. El cuadro es compatible con:
HM
La enfermedad injerto contra huésped asociada a transfusión
(EICH-AT) es una infrecuente pero fatal complicación de las
transfusiones de hemoderivados que afecta fundamentalmen-
te a pacientes inmunodeprimidos. Se origina por un fallo mul-
tiorgánico que provocan los linfocitos T del donante al reaccio-
nar contra los antígenos de histocompatibilidad del receptor.
Clínicamente se manifiesta como un síndrome agudo que
compromete piel, hígado, tracto intestinal y médula ósea.
Entre los síntomas más comunes se incluyen el rash cutáneo
y pruriginoso, la sensación de náusea constante, la diarrea
acuosa, el dolor abdominal y la ictericia. El diagnóstico se
realiza en base a los síntomas, los resultados de laboratorio
y las biopsias de los tejidos. El tratamiento va dirigido a
disminuir los efectos de la reacción inmune del injerto sobre
el receptor. Para ello se emplean inmunodepresores, entre
los que se incluyen la prednisona o la ciclosporina. En los
pacientes de alto riesgo puede prevenirse mediante la radia-
ción gamma de los hemoderivados que elimina los linfocitos
T del producto a transfundir.
Respuesta: 1
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
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Asignatura
Infecciosas y Microbiología
Autores: José Loureiro Amigo, H. Clinic (Barcelona). Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12
de Octubre (Madrid).
MIR 2019
60. Cuando se realiza un antibiograma en caldo a una Pregunta bastante directa sobre el tratamiento antibiótico
bacteria, ¿qué entendemos por concentración míni- de las infecciones por Pseudomonas. Los antibióticos que
ma inhibitoria o CMI? tienen actitividad frente a Pseudomonas son: piperacilina-
tazobactam, ceftazidima, cefepime, meropenem, imipenem,
1. Es aquella concentración mínima de antimicrobiano aztreonam, los aminoglucósidos, ciprofloxacino, levofloxa-
que inhibe el crecimiento del 50% del inóculo inicial cino y colistina. La única opción que hace referencia a un
bacteriano. antibiótico anti-pseudomónico es la 3.
2. Es aquella concentración mínima de antimicrobiano
que inhibe la proliferación (visual) en el caldo de creci-
Respuesta: 3
miento.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2015
224. Mujer de 69 años que consulta por disuria y pola-
Fácil. Pregunta sobre antifúngicos en la que nos piden el quiuria, síntomas que ha sufrido en numerosas
mecanismo de acción de las equinocandinas, que es la inhi- ocasiones en los últimos dos años. Cuenta que
bición de la síntesis de pared celular mediante la inhibición desde hace 3 meses está tomando cotrimoxazol en
de la enzima 1,3-beta-glucano-sintetasa. dosis diaria nocturna, recetado por su médico de
cabecera. En el servicio de Urgencias del hospital se
Respuesta: 3 le cursó un sedimento y un cultivo de orina. El sedi-
mento urinario fue patológico (piuria significativa,
nitritos positivos). Se le prescribió ciprofloxacino,
y se le citó de nuevo con su médico de Atención
Primaria. El urocultivo resultó positivo (Escherichia
MIR 2017 coli, >10 (5) UFC/ml) y el resultado del antibiograma
53. Paciente de 80 años procedente de una residencia informaba de resistencia a ampicilina, cotrimoxa-
de ancianos. Presenta sepsis de origen urinario que zol y quinolonas, pero sensibilidad a fosfomicina,
no responde al tratamiento empírico con ceftriaxo- antimicrobiano que usted le prescribe. ¿Cuál de las
siguientes respuestas es FALSA?
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Asignatura · Infecciosas y Microbiología
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380
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Asignatura · Infecciosas y Microbiología
Respuesta: 2 Respuesta: 4
MIR 2019
62. Hombre de 60 años hospitalizado es diagnosticado
de una bacteriemia relacionada con el catéter veno-
so central. El laboratorio de microbiología informa
que en todos los frascos de hemocultivos se obser-
van cocos grampositivos en racimos. La PCR directa
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
382
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Asignatura · Infecciosas y Microbiología
383
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MIR 2012
El paciente presenta una endocarditis por un germen sensible
24. Pregunta vinculada a la imagen n.º 12.
al tratamiento antibiótico que está recibiendo, por lo que no
es preciso cambiarlo (es más, en estreptococos la combina- ¿Qué sustrato clínico o inmunológico tiene, entre
ción penicilina G + gentamicina es una de las combinaciones los siguientes, una relación etiopatogénica más
terapéuticas de elección). Pero sí que debemos considerar la estrecha con el proceso actual de este paciente?
cirugía de sustitución valvular, dado que presenta insuficien-
cia cardiaca que probablemente sea secundaria a insuficien- 1. Alteración profunda de la inmunidad humoral.
cia mitral en relación con la endocarditis mitral que padece. 2. Endocarditis tricuspídea.
Debe recordar cuáles son las principales indicaciones de 3. Hepatitis por virus C.
4. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
cirugía valvular en la endocarditis (que casi siempre consiste
5. Leucopenia grave.
en la sustitución valvular por una prótesis):
• Insuficiencia congestiva moderada a severa debida a dis-
función valvular.
• Válvula protésica inestable con dehiscencia parcial. Los antecedentes epidemiológicos claramente orientan a un
• Bacteriemia persistente a pesar de antibioterapia óptima. proceso debido, probablemente, a la utilización de drogas
• No disponibilidad de terapia antimicrobiana microbicida por vía parenteral. En estas circunstancias siempre debe-
efectiva (p. ej., endocarditis fúngica o por Brucella). mos pensar en la posibilidad de una endocarditis infecciosa
• Endocarditis de válvula protésica por S. aureus con compli- derecha. En estas circunstancias el agente responsable es
cación intracardiaca. Staphylococcus aureus oxacilinsensible y la válvula afecta-
• Recidiva de endocarditis de válvula protésica tras antibio- da mayoritariamente la tricúspide. La presencia de clínica
terapia óptima. pulmonar obliga a buscar en la radiografía la presencia de
émbolos sépticos pulmonares (como es el caso).
Respuesta: 2
Respuesta: 2
MIR 2012
23. Pregunta vinculada a la imagen n.º 12.
MIR 2011
La radiografía que se adjunta corresponde a un 112. Un hombre de 68 años es evaluado por presentar
paciente de 24 años de edad, adicto a drogas por fiebre, pérdida de peso y disnea de esfuerzo. La
vía parenteral, que presenta un cuadro clínico de exploración física revela un nuevo soplo diastólico
tres semanas de evolución de disnea, fiebre, tos y aórtico y estigmas de embolismos periféricos. El
dolor torácico, sugerente de un proceso infecccioso. ecocardiograma muestra una vegetación de 1 cm
¿Cuál sería, entre los siguientes, el primer diagnós- en la válvula aórtica y en dos de dos hemocultivos,
tico a considerar? se aísla Streptococcus bovis sensible a penicilina.
Tras iniciar ratamiento de endocarditis, ¿cuál de las
1. Aspergilosis pulmonar angioinvasora. siguientes exploraciones nos podría ayudar en el
2. Tuberculosis pulmonar bilateral. diagnóstico?
3. Embolismo séptico pulmonar por Stafiloccocus aureus.
4. Infección pulmonar por Nocardia. 1. Prueba de tolerancia a la glucosa.
5. Neumonía bilateral por Pseudomonas. 2. Radiografía de tórax.
3. Endoscopia digestiva alta.
4. Colonoscopia.
5. Ecografia abdominal.
Los antecedentes epidemiológicos claramente orientan a un
proceso debido, probablemente, a la utilización de drogas
por vía parenteral. En estas circunstancias siempre debe- Dado que el diagnóstico ya está hecho en la pregunta la
mos pensar en la posibilidad de una endocarditis infecciosa única complicación radica en conocer la relación que existe
derecha. En estas circunstancias el agente responsable es entre las bacteriemias por S. bovis y las lesiones neoplásicas
Staphylococcus aureus oxacilinsensible y la válvula afecta- en intestino. En este sentido, estaríamos obligados a la
da mayoritariamente la tricúspide. La presencia de clínica realización de una colonoscopia como despistaje del cáncer
pulmonar obliga a buscar en la radiografía la presencia de de colon.
émbolos sépticos pulmonares (como es el caso), que apare-
cen a modo de abscesos cavitados múltiples. Respuesta: 4
Respuesta: 3
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Asignatura · Infecciosas y Microbiología
1. Absceso cerebral.
2. Tumor primario del sistema nervioso central.
La presencia de cocos grampositivos (CGP) en orina ha de 3. Metástasis de tumor sólido.
hacer pensar en una infección por Enterococccus spp. 4. Toxoplasmosis cerebral.
Ante la presencia de E. faecalis y mientras no se demuestre lo
contrario por antibiograma, el tratamiento de elección es la
ampicilina. Si fuese resistente a ésta, deberían utilizarse fár-
Pregunta difícil pero en la que pesa mucho el antecedente de
macos activos frente a CGP resistes a betalactámicos como
shock séptico. Aunque no nos dan más datos, y aún sin tener
serían: vancomicina, teicoplanina, linezolid, daptomicina,
conocimientos de radiología para interpretar la resonancia
etc. Recuerde que los enterococos son resistentes a todas las
magnética craneal, hay que pensar que la paciente puede
cefalosporinas.
tener una lesión ocupante de espacio que esté en relación al
antecedente de shock séptico y la única opción que se puede
Respuesta: 5
relacionar es el absceso cerebral.
Respuesta: 1
Respuesta: 4
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2015
En el caso clínico de esta pregunta tenemos un paciente
174. ¿Cuál es la complicación evolutiva más frecuente en
con fiebre, cefalea y alteración del lenguaje sin rigidez de las meningitis bacterianas en la edad pediátrica?
nuca. Cuando vemos este cuadro lo que hay que pensar de
entrada es la posibilidad de una encefalitis vírica (que cursan 1. Hipoacusia.
con proteinorraquia, pleocitosis de predominio linfocitario 2. Epilepsia residual.
y glucorraquia normal) (opción 2 correcta). La alteración 3. Retraso mental.
tomográfica del lóbulo temporal además nos da una pista 4. Hidrocefalia.
de que probablemente este paciente tenga una encefalitis 5. Defectos visuales.
herpética. De entrada, una meningitis no es lo más probable
por la ausencia de signos meníngeos (opción 1 falsa) y un
absceso cerebral captaría contraste en el TC (opción 4 falsa).
Las secuela neurológica más frecuente de la meningitis bac-
La encefalitis límbica es un cuadro autoinmune muy infre-
teriana en la edad pediátrica es la hipoacusia (11% niños),
cuente y que cursa sin fiebre (opción 3 falsa).
siendo menos frecuentes el retraso del desarrollo (5%), la
paresia y/o la espasticidad (4%) y la epilepsia (4%). Tanto es
Respuesta: 2
así que en los primeros meses tras una meningitis se reco-
mienda seguimiento con audiometrías. En el seguimiento
a largo plazo, la mayoría de los niños que han sufrido una
MIR 2016 meningitis aguda puede presentar alguna secuela crónica,
105. Ante un paciente de 65 años sin antecedentes de siendo la más frecuente las alteraciones intelectuales o del
interés que acude a la urgencia de un hospital, con comportamiento (alteraciones cognitivas, limitaciones aca-
fiebre de 39 ºC, síndrome meníngeo y signos de démicas, déficit de atención), que pueden estar presentes
gravedad (coma, PA 80/60 mmHg, mal perfundido),
hasta en el 78% de los niños.
¿cuál de las siguientes actuaciones considera más
correcta en este momento?
Respuesta: 1
1. Extraer hemocultivos, perfundir suero salino y admi-
nistrar tratamiento con dexametasona, ceftriaxona,
vancomicina y ampicilina intravenosos y después hacer
TAC craneal y punción lumbar si no hay contraindica-
ción y reevaluar el tratamiento tras el TAC. MIR 2015
2. Hacer TAC con la urgencia que se pueda, fondo de 207. En las infecciones del sistema nervioso central la
ojo, posterior cultivo del LCR y tratamiento antibiótico elección de un antibiótico debe tener en cuenta no
dirigido según los datos del GRAM del LCR. solo la sensibilidad de microorganismo responsable
3. Poner antitérmico iv, iniciar tratamiento con dopamina sino también su capacidad de atravesar la barrera
iv a dosis alfa y cuando esté estable hemodinámica- hematoencefálica. La inflamación de las meninges
mente, hacer TAC craneal, punción lumbar e iniciar favorece el paso de algunos antibióticos que no la
tratamiento antibiótico guiado según los datos analíti- atraviesan normalmente. ¿Cuál de los siguientes
cos del LCR. fármacos no debe usarse por vía sistémica por no
4. Iniciar tratamiento con ceftazidima + aciclovir + vanco- atravesar esta barrera, ni en el caso de meningitis?
micina intravenosos.
1. Penicilina G.
2. Vancomicina.
3. Rifampicina.
Pregunta sencilla y directa. Nos presentan un paciente con
4. Cloramfenicol.
fiebre y síndrome meníngeo que podemos decir que está 5. Sulfametoxazol.
casi en shock séptico. La sospecha de meningitis bacteriana
aguda es clara y nos preguntan por la mejor secuencia de
actuación. En esta situación de extrema gravedad lo priori-
tario es salvar la vida del paciente y por lo tanto cualquier Pregunta de altísima dificultad, que salió directamente
opción que no sea administrar tratamiento antibiótico empí- anulada por el Ministerio en la plantilla provisional de
rico se descarta (opciones 2 y 3 falsas), ya que evidentemente respuestas del MIR 2015 por tener dos opciones correctas:
en este paciente la punción lumbar se va a demorar (primero penicilina (opción 1) y vancomicina (opción 2). Recordad
habrá que remontar su presión arterial, colocar vía central, que, en general, los antibióticos que actúan en la membrana
etc.). El tratamiento empírico adecuado en una persona >50 plasmática son fármacos hidrosolubles, así que atraviesan
años es ceftriaxona ó cefotaxima asociada a vancomicina y mal las membranas, y por lo tanto pasan peor la barrera
ampicilina (opción 1 correcta). Con ceftazidima y aciclovir no hematoencefálica (BHE) si comparamos con las otras tres
cubrimos adecuadamente ni el neumococo (causa más fre- opciones (antibióticos liposolubles). Cuando las meninges
cuente de meningitis bacteriana aguda en mayores de 20-35 están inflamadas los antibióticos atraviesan mejor la BHE:
años) ni Listeria, por lo tanto esta opción es falsa. recordad que la vancomicina se usa en las meningitis para
cubrir los neumococos resistentes y que la penicilina es el
Respuesta: 1 tratamiento de elección en la neurosífilis. Por lo tanto, tam-
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Asignatura · Infecciosas y Microbiología
MIR 2012
bién puede haber sido anulada por el Ministerio por no tener
140. Ante un niño de 7 meses con fiebre e irritabilidad,
ninguna respuesta correcta. No obstante, entre las opciones fontanela abombada y un estudio de líquido cefa-
presentadas habría que marcar la vancomicina, que es la que lorraquídeo con 110 células/mm3 (75% linfocitos),
peor atraviesa la BHE. proteínas 120 mg/dl y glucosa 28 mg/dl (glucemia
sérica 89 mg/dl), ¿cuál es la sospecha disgnóstica
Respuesta: A más razonable?
1. Meningitis vírica.
2. Meningitis bacteriana.
3. Meningitis tuberculosa.
MIR 2015 4. Síndrome mononucleósico.
221. ¿En qué situación clínica emplearía un tratamiento 5. Síndrome de Guillain-Barré.
antimicrobiano combinado?
Respuesta: 3 Respuesta: 3
MIR 2013
116. Paciente de 48 años que consulta por un cuadro MIR 2010
de fiebre, cefalea frontal intensa y sensación nau- 62. ¿En cuál de las siguientes enfermedades se observa
seosa de 48 horas de evolución. A la exploración pleocitosis en el LCR?
física presenta un estado general conservado. No
tiene lesiones cutáneas. Se aprecia una discreta 1. Esclerosis lateral amiotrófica.
rigidez de nuca con signo de Kernig positivo. Ante 2. Síndrome de Guillain-Barré.
la sospecha de meningitis se practica a una punción 3. Encefalitis herpética.
lumbar que da salida a un líquido de aspecto claro, 4. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
con proteínas 170 mg/dl, glucosa 54 mg/dl (glucosa 5. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
plasmática 98 mg/dl) y células 280 con un 89% de
linfocitos. ADA 4 Ul/l. ¿Cuál es la causa más proba-
ble de la meningitis de este paciente?
La pleocitosis (aumento de células) en LCR es típica de las
1. Neisseria meningitidis.
infecciones, como la encefalitis herpética (opción 3 correcta).
IF
2. Mycobacterium tuberculosis.
3. Streptococcus pneumoniae. El Guillain-Barré se caracteriza precisamente por lo contrario,
4. Enterovirus. pocas células y aumento de proteínas (opción 2 falsa). En la
5. Virus herpes 6. esclerosis lateral amiotrófica hay que descartar justamente
cualquier alteración del LCR para poder hacer el diagnóstico
(opción 1 falsa). El Creutzfeldt-Jakob se diagnostica por biop-
Nos presentan un caso de meningitis linfocitaria con glucosa
sia cerebral y en la LMP no se suele observar pleocitosis en
normal y ADA bajo, en paciente con buen estado general.
LCR (opciones 4 y 5 falsas).
Por la corta evolución (dos días) se descarta tuberculosis,
que tendría respuesta con predominio polimorfonuclear pro-
Respuesta: 3
bablemente (pero no siempre). Quedan los virus, y la causa
más frecuente es Enterovirus (más del 90% de meningitis
linfocitarias en la población española).
Respuesta: 4
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 5
388
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Asignatura · Infecciosas y Microbiología
Respuesta: 3
MIR 2009
230. Ante un cuadro de fiebre de 39 ºC, cefalea y afecta-
ción del nivel de consciencia en un paciente de 16
años, sin inmunodeficiencia conocida ni sospecha-
da, ¿qué determinación en LCR le interesaría menos Tema 4. Infecciones respiratorias
conocer en un primer acercamiento etiológico?
389
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
1. Streptococcus pneumoniae
2. Hemophilus influenzae B. microorganismo saprofítico ubicuo que se encuentra en el
3. Mycoplasma pneumoniae. suelo, en la materia orgánica (sobre todo en descomposición)
4. Staphylococcus aureus. y en el agua, y se adquiere bien por inhalación o por inocu-
lación a través de la piel.
Respuesta: 3
La pregunta más polémica de infecciosas por lo ambiguo del
redactado. En niños menores de 5 años la causa bacteriana
más frecuente de neumonía comunitaria es el neumococo
(respuesta correcta según el Ministerio), pero entre los 5 y
MIR 2015
los 17 es el Mycoplasma pneumoniae.
124. Paciente de 60 años que acude a urgencias del hos-
pital por cuadro de dolor torácico izquierdo, con tos
Respuesta: 1 y expectoración amarillenta, temperatura de 38.7
ºC, sensación de falta de aire. Saturación arterial
de 02 80%. Hemograma leucocitos 12000/uL con
86% de polimorfonucleares. Rx de tórax: infiltrado
alveolar en base izquierda con broncograma aéreo.
MIR 2016
Ante la sospecha de neumonía, se hace Ag de neu-
100. Un paciente de 64 años de edad, agricultor, exfu- mococo en orina que es positivo y se envía cultivo
mador (5 años), EPOC y afecto de artritis reu- de esputo al servicio de Microbiología. ¿Qué trata-
matoide en tratamiento corticoideo. Consulta en miento antibiótico empírico de los indicados es más
urgencias por presentar cefalea intensa de 2 días correcto en espera de resultados microbiológicos?
de evolución con desviación de comisura bucal.
Como antecedente, relata que tras cuadro gripal 1. Ceftazidima.
hace un mes, persiste tos, expectoración purulenta 2. Claritromicina
y ocasionalmente hemoptoica, febrícula, anorexia, 3. Azitromicina
astenia y pérdida de peso. A su llegada se aprecia 4. Ceftriaxona
la existencia de fiebre de 38.2 ºC, abscesos cutáneos 5. Doxiciclina.
múltiples en manos, espalda y nalgas (algunos con
trayectos fistulosos) y parálisis facial central dere-
cha, infiltrados apicales con pequeño derrame pleu-
ral asociado en la radiografía de tórax y leucocitosis Este paciente presenta una neumonía típica (de libro) por lo
con neutrofilia. Entre los siguientes diagnósticos de que solo con eso ya podrías asumir que es neumocócica, pero
sospecha consideraría MÁS probable: además nos dan el dato de la antigenuria, por lo que no cabe
ninguna duda. El tratamiento de elección del neumococo
1. Neoplasia pulmonar con metástasis cerebrales. siempre va a ser un beta-lactámico, en el caso de la neumo-
2. Tuberculosis diseminada.
nía grave (este paciente satura al 80%, eso es muy grave)
3. Nocardiosis.
4. Aspergilosis.
una cefalosporina de tercera como la ceftriaxona. Aunque no
sería incorrecto administrarle biterapia (ceftriaxona + azitro-
micina por ejemplo), dado que ya sabemos la etiología y que
no hay ninguna necesidad de cubrir los gérmenes atípicos,
podemos quedarnos tranquilos con la monoterapia, ya que
Nos presentan un paciente inmunodeprimido (tratamiento
la biterapia no ha demostrado ser superior a la monoterapia.
corticoideo crónico) que presenta un cuadro constitucional
Recordad que lo que sería incorrecto sería realizar monote-
(anorexia, astenia, pérdida de peso) con fiebre y que como
rapia con un macrólido ya que la resistencia del neumococo
focalidad presenta síntomas respiratorios larvados de varias
a macrólidos casi alcanza el 30% en nuestro país, mientras
semanas (tos y expectoración purulenta), una cefalea con
que a cefalosporinas de 3.ª generación es prácticamente
focalidad neurológica (parálisis facial) y además abscesos
inexistente.
cutáneos. Con el dato de los abscesos cutáneos es fácil
pensar en que la clínica neurológica puede responder a un
Respuesta: 4
absceso cerebral y si lo ligamos todo con el antecedente
profesional (agricultor, contacto con la tierra y el suelo) surge
la posibilidad de la nocardiosis, que en este caso presenta
manifestación pulmonar inespecífica en forma de infiltrado
apical asociada a manifestaciones cutáneas y cerebrales. MIR 2014
Un tumor pulmonar diseminado no produciría fiebre ni leu- 114. Paciente de 70 años de edad diagnosticado hace
cocitosis en principio. La duda más razonable de un cuadro tres años de mieloma múltiple que está en perio-
constitucional con fiebre y síntomas respiratorios estaría con do de neutropenia tras un ciclo de quimioterapia.
la tuberculosis diseminada. En este caso la clave para ir a Ingresa por fiebre, tos y expectoración amarillenta.
por la Nocardia y desechar la tuberculosis son los abscesos La radiografía de tórax muestra una imagen de
cutáneos y el antecedente laboral, ya que Nocardia es un condensación en hemitórax derecho. El diagnóstico
más probable es:
390
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Asignatura · Infecciosas y Microbiología
1. Neumonitis tóxica postquimioterapia. 1. Paracetamol 1 gramo por vía oral cada 8 horas y vigi-
2. Neumonía neumocócica. lancia en su domicilio.
3. Neumonía por Aspergillus. 2. Claritromicina oral, 1 gramo cada 24 horas.
4. Neumonía vírica por virus respiratorio comunitario. 3. Ceftriaxona intravenosa, 1 gramo cada 24 horas aso-
5. Neumonía por citomegalovirus. ciada a azitromizina intravenosa, 500 mg/24 horas.
4. Amoxicilina/ácido clavulánico oral, 875/125 mg cada 8
horas.
5. Ceftazidima intravenosa, 1 gramo cada 8 horas aso-
La causa más frecuente de neumonía, independientemente ciada a tobramicina intravenosa, 6 mg/kg cada 24
del tipo de paciente, es neumococo, aunque debemos de horas.
cubrir también S. aureus meticilinresistente y Pseudomonas
en caso de neutropénicos.
Opción 3 correcta. Las guías españolas, europeas y america-
Respuesta: 2 nas recomiendan para la neumonía del paciente sin comor-
bilidades relevantes, como es el que nos ocupa, que tengan
criterios de ingreso (éste lo tiene por taquipnea, edad y DM),
tratamiento combinado con dos fármacos a elegir entre beta-
MIR 2014 lactámico, levo o moxifloxacino, y un macrólido (salvo si es
por Legionella, donde las quinolonas son de elección).
115. Hombre de 50 años, bronquítico crónico que ingre-
sa por cuadro neumónico con hemocultivo positivo
a Streptococcus pneumoniae, con una CMI a la Respuesta: 3
penicilina de 0,0125 mg/l. Se inicia tratamiento con
penicilina 2 millones cada 4 horas. Al quinto día
sigue con fiebre de 38 ºC. ¿Cuál de las siguientes
decisiones le parece correcta?
MIR 2011
1. Cambiaría el tratamiento a ceftriaxona por su mayor 109. Paciente de 40 años de edad, fumador desde los
eficacia. 18 años y sin antecedentes patológicos de interés.
2. Añadiría al tratamiento una quinolona. Consulta por cuadro de 24 horas de evolución de
3. Cambiaría a amoxicilina/clavulánico. escalofríos, fiebre termometrada de 39 ºC y tos
4. Descartaría la presencia de un empiema pleural. con expectoración. La radiografía simple de tórax
5. Seguiría con el mismo tratamiento, suponiendo que pone de manifiesto un aumento de densidad con
simplemente es un problema de tiempo. patrón alveolar en el lóbulo superior derecho y el
paciente es diagnosticado de neumonía adquirida
en la comunidad. ¿Cuál es el agente etiológico más
frecuente y por lo tanto de obligada cobertura al
Preguntado multiples veces: ante una neumonía con fiebre elegir el tratamiento antibiótico empírico?
que persiste más de 72 horas hay que sospechar empiema (es
la complicación más frecuente de la neumonía neumocócica). 1. Mycoplasma pneumoniae.
Es sensible a penicilina, por lo tanto cambiar el antibiótico no 2. Chlamydia pneumoniae.
tiene sentido. 3. Streptococcus pneumoniae.
4. Legionella pneumophila serogrupo 1.
5. Haemophilus influenzae.
Respuesta: 4
391
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Respuesta: 3
Siempre que preguntan sobre el diagnóstico de la Legionella,
lo que quiere el autor de la pregunta es que le conteste que
lo mejor es pedir el antígeno en orina. No se despisten por-
que diga el enunciado “confirmar o descartar” (parece que
MIR 2018
se refiere a diagnóstico de certeza, esto es, algo relacionado
114. Hombre de 34 años que consulta en el servicio
con los cultivos, pero hay truco). En el caso de la Legionella
de urgencias por disuria y quemazón en el meato
el cultivo de esputo tiene una Sens. y Esp. en torno al 80% y uretral, con presencia de una secreción blaquecina
se debe hacer en varios medios (no sólo BCYE). Esta S y E son y espesa que sale a través del meato desde hace 3
similares a las que tiene el Ag urinario, por lo que lo mejor días. ¿Cuál de las siguientes respuestas es FALSA?
es el antígeno porque es más rápido y, para ustedes,
porque está de moda (el detalle de necesitar varios medios 1. Hay que obtener una muestra del exudado uretral para
de cultivo también ayuda a decidir). realizar el diagnóstico etiológico.
2. Se realizará tratamiento empírico con ceftriaxona in-
Respuesta: 3 tramuscular y azitromicina vía oral en dosis únicas, en
espera de los resultados microbiológicos.
392
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Respuesta: 2
393
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MIR 2016
232. Una mujer de 24 años de edad consulta al haber
Nos presentan un paciente que cuenta úlcera indolora con
apreciado adenopatías inguinales. En el interro- adenopatías que se resolvió, factores de riesgo para ETS y
gatorio no se recoge la presencia de ninguna pruebas para sífilis positivas. Ahora consulta por fiebre y
molestia local ni datos sugerentes de infección de malestar general, por lo que podemos asumir que se trata
transmisión sexual. En la exploración se aprecian de una sífilis secundaria (aunque no nos cuenten específica-
dos adenopatías, una en cada ingle, de 1 cm de mente el “típico” rash palmoplantar, recuerden que la sifilis
diámetro mayor, blandas, móviles, no dolorosas. secundaria puede dar prácticamente cualquier sintomatolo-
No se aprecia ninguna lesión cutánea en miembros gía). Aunque la considerásemos como sífilis latente tempra-
inferiores, ano o periné. ¿Qué prueba considera
na (por lo inespecífico del cuadro), tanto la sífilis secundaria
imprescindible?
como la latente temprana (han pasado 4 meses desde las
1. Una serología de lúes puesto que lo más probable es úlceras) se tratan como indica la opción 5: una única dosis
que se trate de una infección por Treponema pallidum. de penicilina intramuscular.
2. Una exploración ginecológica a fin de descartar un
cáncer de ovario. Respuesta: 5
3. Por las características clínicas parece tratarse de unos
ganglios normales y no deben hacerse exploraciones
complementarias.
4. Debe realizarse una prueba de Paul-Bunell a fin de des-
cartar una mononucleosis infecciosa. MIR 2012
120. Un varón de 19 años consulta por un cuadro de
febrícula, mialgias y odinofagia, acompañado de
máculas cutáneas generalizadas no pruriginosas
Pregunta de dificultad alta. Por un lado, ante una chica joven durante los últimos 7 días. En el interrogatorio
con adenopatías inguinales todos tenemos la tentación de refiere, como único suceso médico, haber presen-
pedir una serología luética. Sin embargo, nos pintan unas tado una úlcera anal que le causaba dolor a la
adenopatías de características “inocentes”: de un centímetro defecación en el mes anterior, que desapareció
escaso, móviles, blandas y no dolorosas, por lo que lo más progresivamente sin ninguna intervención. ¿Cuál es
probable es que sean... nada (opción 1 falsa), por lo que la el germen causante de este cuadro clínico?
opción menos mala en esta pregunta es la 3. Evidentemente
1. Treponema pallidum.
con la edad de la paciente no estamos pensando en cáncer 2. Gonococo.
de ovario (opción 2 falsa) y aunque la mononucleosis puede 3. Virus de herpes simple de tipo 2.
hacer adenopatías inguinales no es causa de adenopatías 4. Chlamydia trachomatis.
inguinales aisladas y sin ninguna otra clínica (opción 4 falsa) 5. Entamoeba coli.
Respuesta: 3
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Respuesta: 3
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MIR 2014
La actinomicosis cervicofacial es la forma más frecuente de
116. Acude a la consulta de un centro de salud un chico
de 17 años refiriendo fiebre de 39 ºC de 48 h de presentación de la actinomicosis. Actinomyces spp. es un
evolución con dolor de garganta. El médico de bacilo grampositivo anaerobio o microaerofílico que produce
familia consulta la historia del paciente donde no cuadros lentamente progresivos que se presentan como
costa ninguna enfermedad previa. El paciente no masas con tendencia a la fistulización, y que con frecuencia
refiere tos y a la exploración realizada por su médi- se diagnostican en quirófano en pacientes a los que se les
co de familia revela presencia de exudado amigda- había diagnosticado de posible tumor. Los gránulos de azu-
lar blanquecino bilateral y adenopatías cervicales fre son característicos pero no patognomónicos, y consisten
anteriores aumentadas de tamaño y dolorosas a la en acúmulos de Actinomyces. Es muy sensible a penicilinas
palpación. ¿Cuál sería el tratamiento de elección de
(y por tanto a amoxicilina), por lo que el paciente de la
este paciente?
pregunta mejoraba transitoriamente mientras lo tomaba. El
1. Penicilina V o amoxicilina. tratamiento debe prolongarse en torno a un año. Candida
2. Amoxicilina/Clavulánico. es una opción rarísima de osteomieltis y no mejoraría con
3. Doxiclina. amoxicilina, al igual que no mejoraría una osteomielitis
4. Ciprofloxacino. tuberculosa o un tumor. Las celulitis faciales no tienen nada
5. Metronizadol. que ver con esto.
Respuesta: 3
Respuesta: 4
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Asignatura · Infecciosas y Microbiología
Respuesta: 1
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MIR 2016
Pregunta desactualizada. Tradicionalmente se ha con-
52. ¿Cuál es el reservorio de Salmonella typhi A en una
persona portadora?
siderado que el tratamiento de elección de la diarrea por
Clostridium difficile era el metronidazol oral (500 mg/8 h
1. Los divertículos del colon. 10-14 días) en los casos leves, reservándose para los casos
2. La vesícula biliar. graves la vancomicina oral (125 mg/6 h 10-14 días). Sin
3. El intestino delgado. embargo, las últimas guías terapéuticas recomiendan en
4. El intestino grueso. adultos optar como primera elección por la vancomicina oral
en todos los casos (excepto en la edad pediátrica, que se
mantiene el metronidazol como primera opción) asociando en
Pregunta sencilla sobre Salmonella typhi. Recuerda que tras los casos graves metronidazol endovenoso a la vancomicina
una fiebre tifoidea estas bacterias pueden persistir en la vía oral. Si hay intolerancia a la vía oral se coloca una sonda
biliar hasta un año después del episodio agudo, sobre todo nasogástrica para poder administrar vancomicina o incluso
si hay alteración estructural de la vía biliar o litiasis, o si no enemas de vancomicina.
se ha hecho tratamiento antibiótico correcto (ceftriaxona o
quinolonas si la cepa es sensible). Respuesta: 4
Respuesta: 2
MIR 2013
125. Lactante de 13 meses que acude a urgencias por fie-
bre de hasta 39° C de 48 horas de evolución sin otra
MIR 2016 sintomatología asociada. Exploración por órganos
77. Un paciente con gastroenteritis por Salmonella, y aparatos sin hallazgos significativos, destacando
acude a la consulta. El paciente está deshidratado. buen estado general. Usted le iba a entregar el alta
¿Qué tratamiento le darías, sabiendo que, previa- domiciliaria pero el adjunto de Pediatría que está
mente, el paciente no tenía ninguna enfermedad? de guardia le pide un sistemático de orina y un uro-
cultivo por sondaje. En la orina destaca leucocituria
1. Amoxicilina endovenosa. ++, hematuria + y nitritos ++ y en el Gram de orina
2. Ciprofloxacino oral. se observan bacilos gramnegativos. En la analítica
3. Ceftriaxona intramuscular. de sangre no existe leucocitosis y la proteína C
4. Hidratación oral o endovenosa. reactiva es de 50 mg/l. El adjunto le dice ahora que
no es preciso que el niño ingrese y que le paute
un antibiótico oral. Señale el tratamiento empírico
menos adecuado en este caso:
Pregunta fácil y directa sobre el tratamiento de una gastroen-
1. Amoxicilina.
teritis en paciente adulto sano inmunocompetente: rehidra-
2. Amoxicilina-clavulánico.
tación. No está indicado el antibiótico, que sí está indicado 3. Cefuroxima axetilo.
en algunos casos por el riesgo de infección complicada o 4. Cotrimoxazol.
metastásica: neonatos (<3 meses), personas >50 años (por 5. Cefixima.
el riesgo de placa de ateroma o aneurisma), trasplantados,
síndromes linfoproliferativos, infección VIH, prótesis articula-
res, prótesis vasculares, artropatías, o drepanocitosis.
Ante una infección urinaria por bacilo gramnegativo, inde-
Respuesta: 4 pendientemente de que sea niño o no, la amoxicilina es la
PEOR opción porque más del 75% de cepas de E. coli en
España son resistentes a amoxicilina. Cotrimoxazol tampoco
sería una maravilla, porque la tasa de resistencias oscila en
torno al 35%, pero algo mejor que amoxicilina sí que es.
MIR 2015 Presuponemos como agente etiológico un E. coli porque
44. El tratamiento antibiótico recomendado en una causa la inmensa mayoría de infecciones urinarias por bacilo
diarrea aguda por Clostridium difficile es: gramnegativo en toda la población, incluyendo lactantes.
1. Administrar vancomicina por vía oral.
Respuesta: 1
2. Administrar vancomicina por vía intravenosa.
3. Administrar ciprofloxacino por vía oral.
4. Administrar metronidazol por vía oral.
5. Administrar rifaximina por vía oral.
MIR 2012
206. Paciente de 15 años que acude por la noche al
Servicio de Urgencias con un cuadro de náuseas,
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1. Rotavirus.
MIR 2011 2. Yersinia Enterocolitica O3.
114. Una mujer de 40 años ingresa en el senvicio de 3. Giardia Intestinalis.
urgencias con fiebre de 38 ºC y dolor lumbar dere- 4. Escherichia Coli O157:H7.
cho. En la analítica destacan 25.000 leucocitos/ 5. Ascaris Lumbricoides.
mm3 con desviación a la izquierda y en la ecografía
abdominal se evidencia una litiasis coraliforme. Al
realizar un urocultivo ¿cuál es el microorganismo
que esperamos encontrar? De entre los mencionados, el agente más frecuentemente
causante de SHU de origen intestinal es E. coli 0157:H7,
1. Escherichia coli. también llamado E. coli enterohemorrágico (ECEH), y debes
2. Enterococcus faecalis. recordarlo para el MIR (respuesta 4 correcta). Su acción se
3. Salmonella typhi. debe a la producción de la llamada toxina Shiga, que es la
4. Candida albicans. causante del cuadro. Otros géneros como Shigella, Yersinia,
5. Proteus mirabilis. Salmonella o Campylobacter también pueden producirlo,
aunque son menos frecuentes que el anterior (respuesta
2 incorrecta) Los Rotavirus son la causa más frecuente de
Otra de las asociaciones típicas que no debe fallarse es la diarrea en niños menores de 5 años (respuesta 1 incorrecta).
relación de Proteus mirabilis con la formación de cálculos Giardia intestinalis es lo mismo que Giardia lamblia, y causa
coraliformes. Se debe a la producción bacteriana de ureasa típicamente diarrea con malabsorción (respuesta 3 incorrec-
que hidroliza la urea a amonio y produce la alcalinización ta). Ascaris lumbricoides produce un cuadro de clínica respi-
de la orina, lo que precipita diferentes compuestos con la ratoria (síndrome de Loeffler) seguido de dolor abdominal y
formación de estruvuita y cristales de carbonato de apatita. diarrea (respuesta 5 incorrecta).
IF
Respuesta: 5 Respuesta: 4
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3. Vancomicina.
Las bacterias citadas son enterobacterias causantes de cua- 4. Linezolid.
dros de gastroenteritis. La que causa con mayor frecuencia
bacteriemia es Salmonella enteritidis, por tanto, una GEA
en la que se aísla este patógeno hay que tratarla cuando Pregunta bastante directa sobre el tratamiento de la bac-
exista riesgo de infección metastásica (neonatos, mayores teriemia asociada a catéter por estafilococos (cocos gram-
de 50 años por su riesgo de ateromatosis, drepanocitosis, positivos que crecen racimos). Dado que se trata de una
portadores de prótesis articulares o vasculares, inmunode- bacteriemia nosocomial hay que pensar que el estafilococo
primidos). Además recuerden que la bacteriemia recurrente responsable pueda ser un MRSA o un S. epidermidis resisten-
por Salmonella en pacientes VIH pertenece a la categoría C. te a meticilina, por lo tanto se descartan la cloxacilina y la
cefazolina (al menos empíricas). Vancomicina es de elección
Respuesta: 2 porque linezolid nunca es una buena opción en la infección
endovascular (al menos de entrada).
Respuesta: 3
Tema 8. Problemas especiales en Infecciosas
MIR 2018
MIR 2018
115. Mujer de 65 años, sometida a trasplante de precur-
sores hematopoyéticos hace 30 días y neutropenia 118. Luis es un joven de 25 años que sufrió esplenecto-
grave. Comienza con tos y expectoración hemop- mía tras accidente de bicicleta hace 1 año. Tiene un
toica además de fiebre y disnea de moderados perro que le mordió hace 24 horas y le ha produci-
esfuerzos que no mejora a pesar de cinco días de do una pequeña herida en la mano derecha. Acude
tratamiento con amoxicilinaclavulánico (875/125 a su centro de salud (situado a 3 horas del hospital
mg/8 h) y levofloxacino (500 mg/12 h). En la radio- más cercano) por fiebre de 39 ºC, dolor en la herida
grafía de tórax se observan múltiples nódulos pul- y malestar general. A la exploración PA 100/60 mm
monares mal definidos, alguno de ellos cavitado. Hg, FC 110 latidos por minuto, ligera inflamación en
De entre los siguientes, ¿cuál es el diagnóstico de la herida sin pus. ¿Cuál de las siguientes actuacio-
sospecha más probable? nes está más indicada en este momento?
Respuesta: 3
MIR 2018
117. Hombre de 85 años portador de catéter venoso
periférico que, una semana después de estar hos-
pitalizado por un ictus, comienza con tiritona y MIR 2017
fiebre. Se realizan hemocultivos y desde microbio-
logía se informa que están creciendo cocos gram 103. Ante un paciente con fiebre neutropénica tras qui-
positivos en racimos. En espera del antibiograma, mioterapia por leucemia, con sospecha de asper-
¿cuál es el tratamiento antibiótico más adecuado? gilosis invasiva, ¿cuál de las siguientes pruebas es
considerada la más rentable?
1. Cefazolina.
2. Cloxacilina. 1. Cultivo de esputo espontáneo.
2. Fondo de ojo.
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Asignatura · Infecciosas y Microbiología
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Nos dan un caso de síndrome hemofagocítico (ya diagnosti- Pregunta difícil y novedosa. Nos cuentan un paciente ado-
cado) en el que lo importante es reconocer que se trata de un lescente que presenta un cuadro de 4-5 días de evolución
hemofagocítico primario (los linfocitos de esta niña son dis- compatible con una mononucleosis por VEB. Posteriormente
funcionantes) y por lo tanto además de la inmunosupresión, presenta empeoramiento consistente en: fiebre elevada, pan-
el tratamiento definitivo será un trasplante de médula ósea. citopenia, hepatitis, coagulopatía, confusión e insuficiencia
respiratoria. Se descarta focalidad infecciosa bacteriana ya
Respuesta: 1 que presenta cultivos negativos, LCR normal, radiografía sin
infiltrados y la procalcitonina es normal (la procalcitonina es
un marcador que cuando se eleva orienta hacia origen bac-
teriano de la sepsis y tiene mayor especificidad y sensibilidad
MIR 2015 que la PCR). Entre las complicaciones de la mononucleosis
223. ¿Cuál de las siguientes especies bacterianas no es
infecciosa, se encuentra el síndrome hemofagocítico, que es
una enterobacteria? la complicación que nos están describiendo. Para su diag-
nóstico tiene que cumplir cinco de los siguientes criterios:
1. Escherichia coli. temperatura >38,5 ºC, esplenomegalia, citopenias (de dos
2. Proteus vulgaris. lineas: Hb <9, plaquetas <100.000 o neutrofilos <1000),
3. Klebsiella pneumoniae. hipertrigliceridemia, hemofagocitosis en médula ósea/higa-
4. Pseudomonas aeruginosa. do/bazo o ganglios, ferritina >500 mg/ml, recuento o activi-
5. Salmonella enteritidis. dad disminuida de NK, elevación de CD25. El tratamiento se
realiza con inmunosupresores, por lo tanto la opción correcta
es la opción 5.
En la gran familia de las enterobacterias se incluyen muchos
bacilos gramnegativos como Citrobacter, Enterobacter, Respuesta: 5
Escherichia, Klebsiella, Morganella, Proteus, Providencia,
Salmonella, Serratia, Shigella y Yersinia. Sin embargo
Pseudomonas aeruginosa no pertenece a este grupo.
MIR 2013
Respuesta: 4 216. Paciente politraumatizado ingresado en la UCI que
presenta neumonía asociada a ventilación mecá-
nica. El hemocultivo es positivo a Acinetobacter
baumannii resistente a carbapenem y ampicilina/
sulbactan. ¿Cuál de los siguientes antibióticos seria
MIR 2014 de elección?
120. Chico de 16 años que consulta por presentar amig-
dalitis pultácea, fiebre de hasta 38,5 ºC, adenopatías 1. Cefepima.
cervicales dolorosas, exantema macular no prurigi- 2. Vancomicina.
noso en tórax y hepatoesplenomegalia leves, de 4-5 3. Linezolid.
días de evolución. El test de Paul-Bunnell y la IgM 4. Amikacina.
para el virus de Epstein-Barr son positivos. Durante 5. Colistina.
su ingreso desarrolla fiebre continua de hasta 40 ºC,
pancitopenia, hepatitis ictérica y coagulopatía de
intensidad progresiva. A la semana del ingreso, se
traslada a UCI por confusión e insuficiencia respira- Pregunta de alto nivel de dificultad. Acinetobacter baumanii
toria. Los hemocultivos y un urocultivo son negati- es un bacilo gramnegativo aerobio no fermentador de glu-
vos, el LCR es normal y la placa de tórax no muestra cosa, que provoca típicamente patología en pacientes con el
infiltrados. La procalcitonina es normal, pero PCR y perfil del que se presenta en este caso. Aunque es muy com-
ferritina están muy elevados. De los enunciados a
plejo predecir el fenotipo de sensibilidad a partir de los datos
continuación, ¿cuál sería el planteamiento diagnós-
que se nos dan, es altamente probable que sea resistente a
tico y terapéutico más correcto?
ceftazidima si lo es a carbapenem y ampicilina-sulbactam.
1. Tiene una sepsis bacteriana de origen indeterminado y se Vancomicina y linezolid sólo tienen actividad frente a gram-
debe administrar ceftriaxona y tratamiento de soporte. positivos. La dificultad estriba en diferenciar entre amikacina
2. Tiene una sepsis bacteriana de origen indeterminado y y colistina. En general, la resistencia a amikacina es un
se debe administrar vancomicina, ceftacidima y trata- fenómeno más habitual que la resistencia a colistina en A.
miento de soporte. baumanii, siendo esta última más infrecuente, por lo que la
3. Se trata de una mononucleosis infecciosa de curso opción sería colistina.
grave y se deben de administrar glucocorticoides.
4. Se trata de una mononucleosis infecciosa de curso
Respuesta: 5
grave y se debe iniciar tratamiento con aciclovir.
5. Realizaría una biopsia/aspirado de médula ósea y si se
confirma hemofagocitosis, iniciaría tratamiento con
inmunosupresores.
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Asignatura · Infecciosas y Microbiología
1. Staphylococcus aureus.
2. Streptococcus pneumoniae.
3. Meningococo. Acinetobacter baumannii es un cocobacilo gramnegativo
4. Streptococcus virídans. aerobio no fermentador (opciones 1 y 2 falsas) que produce
5. Streptococcus pyogenes. infecciones nosocomiales, especialmente en UCI (general-
mente neumonía asociada a ventilación mecánica, aunque
también puede dar ITU asociada a sondaje vesical, bacterie-
mias, meningitis 2.ª a ventriculostomías, etc. -opción 3 falsa-
Se trata de una bacteriemia asociada a catéter con tuneli- ). Generalmente si diagnóstico requiere de cultivo, aunque
tis (inflamación del trayecto tunelizado del catéter que el para identificar la especie concreta son necesarias técnicas
paciente tiene presumiblemente para darle quimioterapia, un genómicas. El tratamiento de elección es imipenem asociado
catéter port-a-Cath o un Hickman probablemente). La causa a sulbactam o a amikacina, debido a la elevada resistencia a
más frecuente de bacteriemias asociadas a catéter son los antibióticos que presenta (opción 4 falsa).
estafilococos, así que la opción es la 1. Los esteptococos son
una causa poco habitual de bacteriemia asociada a catéter. Respuesta: 5
El meningococo no es un grampositivo, aparte de ser una
causa excepcionalmente rara de este proceso.
Respuesta: 1
MIR 2011
113. Un paciente acude al Servicio de Urgencias con
fiebre sin focalidad de 24 horas de evolución,
hipotensión e impresión de gravedad. Sufrió una
MIR 2012 esplenectomía dos años antes para estadificación
119. La sepsis grave se define como la sepsis que pre- de enfermedad de Hodgkin. ¿Qué microorganismo
senta uno o más signos de disfunción de órganos. se implica con mayor frecuencia en este cuadro?
Entre los siguientes señale el incorrecto:
1. Streptococcus pneumoniae
1. Hipotensión. 2. Pseudomonas aeruginosa
2. Oliguria (diuresis <0,5 ml/kg). 3. Salmonella no typhi
3. Niveles plasmáticos elevados de proteína C reactiva o 4. Pneumocystis jirovecii
procalcitonina. 5. Streptococcus viridans
4. Hipoxemia con Pa 02/Fi 02<250.
5. Hiperlactoacidemia.
En los pacientes esplenectomizados es fundamental saber
que existe riesgo de sufrir infecciones graves por microorga-
nismos encapsulados como son: Streptococcus pneumoniae,
La PCR y la procalcitonina son parámetros bioquímicos muy Neisseria spp y Haemophilus influenzae (frente a los que
IF
útiles en la práctica clínica para valorar las infecciones bac- deben vacunarse) así como por Capnocytophaga canimorsus
terianas, pero no son criterios de clasificación de la gravedad (flora de la boca de los perros, por tanto lo veremos en mor-
de la sepsis. deduras de perro) y el protozoo Babesia microtii.
Respuesta: 3 Respuesta: 1
MIR 2012
MIR 2010
204. Acinetobacter baumannii es un microorganismo
asociado a infección nosocomial que se caracteriza 232. Dentro del cuadro clínico de la sepsis, señale la afir-
por: mación que MENOS se ajusta a la realidad:
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
1. Alrededor del 50% de los pacientes con sepsis grave o 1. Administrar precozmente corticoides y proteína C ac-
shock séptico desarrollan un síndrome de distrés res- tivada.
piratorio del adulto (SDRA). 2. Administrar precozmente bicarbonato.
2. Por definición la sepsis se acompaña de bacteriemia. 3. Ingreso en UCI para ventilación mecánica asistida.
3. La hiperventilación es un signo precoz. 4. Administración de antibióticos y estabilización hemo-
4. La lesión del endotelio vascular es el mecanismo prin- dinámica.
cipal de la disfunción de órganos. 5. Administración de tratamiento inotrópico con dobuta-
5. El patrón hemodinámico del shock séptico incluye un mina.
gasto cardiaco normal o elevado y una disminución de
las resistencias vasculares periféricas.
1. Coxiella burnetii.
MIR 2009 2. Rickettsia conorii.
3. Borrelia burgdorferi.
119. Una paciente diabética de 65 años acude a urgen-
4. Yersinia pestis.
cias por fiebre de 38,5 ºC y malestar general junto
con síndrome miccional. Su tensión arterial es
de 90/60 mmHg, frecuencia cardiaca 105 lpm y
frecuencia respiratoria de 22 rpm con saturación Clásica del MIR sobre la transmisión de Coxiella burnetii,
arterial de O2 del 89%. En la exploración física des- que a diferencia de las rickettsias carece de vector conocido
tacaba puñopercusión izquierda positiva. En la ana- (opción 1 correcta). Todas las demás opciones tienen vec-
lítica sobresalía leucocitosis de 15700/mm3 (87%; tor: Rickettsia conori - garrapata Rhipicephalus sanguineus
neutrófilos) y creatinina de 1,4 mg/dl. Coagulación (garrapata); Borrelia burgdorferi - garrapatas del género
con 90.000 plaquetas. Señale aquella medida inicial
Ixodes; Yersinia pestis - pulga de la rata (Xenopsylla cheopis).
cuyo retraso tenga una mayor influencia negativa
en la evolución del cuadro:
Respuesta: 1
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Asignatura · Infecciosas y Microbiología
MIR 2019
191. Hombre de 46 años veterinario de profesión que
Pregunta sencilla sobre la fiebre Q. El cuadro agudo produce
consulta porque desde hace 10 días tiene picos de neumonía y/o hepatitis aguda de forma típica (opción 1
fiebre ondulante de 39 ºC junto con dolor de testí- correcta). La endocarditis se produce sobre todo en adultos
culo derecho, dolor lumbar intenso y tumefacción ya que el factor de riesgo es que haya una válvula cardiaca
progresiva con gran impotencia funcional en rodilla previamente dañada (opción 2 incorrecta). No se conoce
izquierda. En la exploración destaca una artritis de exactamente el mecanismo de transmisión pero se cree que
rodilla por lo que se procede a artrocentesis y se es por inhalación (opción 3 incorrecta). Los beta-lactámicos
extraen 70 ml de líquido sinovial de aspecto infla- carecen de actividad frente a Coxiella (opción 4 incorrecta),
matorio. Señale la respuesta INCORRECTA en este
siendo el tratamiento de elección en las formas agudas levo-
caso:
floxacino o doxiciclina (macrólidos como alternativa).
1. En esta situación los hemocultivos ofrecen escasa ren-
Respuesta: 1
tabilidad diagnóstica.
2. El test de rosa de Bengala puede resultar de gran utilidad.
3. En la radiografía simple de rodilla lo esperable es en-
contrar únicamente aumento de partes blandas.
4. Una buena aproximación terapéutica puede ser la aso- MIR 2018
ciación de doxiciclina (100 mg/12 horas vía oral) du-
119. Mujer de 38 años de edad de profesión veterinaria,
rante 45 días y estreptomicina (1 g/día intramuscular).
encargada de la vigilancia de animales salvajes y de
ayudar a partos de ganado doméstico. Comienza
con un cuadro de fiebre alta con escalofríos, cefa-
lea, mialgias y tos no productiva que interpreta
Caso clínico de brucelosis, fácil de reconocer: veterinario, como un proceso gripal. Acude por presentar dolor
fiebre subaguda con dolor lumbar (probable espondilodiscitis torácico. En la radiografía de tórax se objetivan
lumbar), monoartritis de gran articulación (rodilla) y orquitis. infiltrados pulmonares bilaterales en campos infe-
La sospecha clínica es fácil de establecer, las opciones de riores. Se realiza una prueba serológica con eleva-
ción de títulos de anticuerpos frente a antígenos
esta pregunta no tanto. La opción 1 es la incorrecta porque
en fase II. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es
los hemocultivos actuales tienen bastante rentabilidad (pue- CIERTA?
den ser positivos hasta el 70% de los casos). La opción 2 es
verdadera, ya que aunque los cultivos puedan ser positivos
1. La forma de trasmisión de esta entidad es por garrapatas.
suelen tardar un mínimo de 3 días y normalmente más de 2. Tanto la doxiciclina como la hidroxicloroquina son efica-
7 días, por lo que una serología con el método del Rosa de ces para tratar las formas agudas de esta enfermedad.
Bengala es muy sensible y rápida para hacer un screening 3. En su forma aguda también presenta, generalmente,
inicial. La opción 3 también es verdadera, son los hallazgos a elevación de anticuerpos frente a antígenos en fase I.
esperar en una artritis aguda, no esperaremos encontrar cal- 4. La mortalidad en las formas agudas es casi inexistente.
cificaciones ni erosiones. La opción 4 también es verdadera;
el tratamiento de la brucelosis se puede hacer con doxiciclina
6 semanas (48 días) + estreptomicina intramuscular las pri-
meras 2-3 semanas, o bien con la combinación de doxiciclina Caso clínico en el que presentan una veterinaria que presenta
+ rifampicina durante 6 semanas. una neumonía atípica (fiebre alta, mialgias, cefalea, infiltra-
do intersticial) y nos dan un dato serológico (elevación de
Respuesta: 1 anticuerpos frente a antígenos de fase II) que corresponde
a la fiebre Q aguda (Coxiella burnetti). La opción 1 es falsa
porque no hay transmisión vectorial. La opción 2 es falsa
porque en la fase aguda el tratamiento de elección son las
tetraciclinas o las quinolonas, pero la hidroxicloroquina sólo
IF
MIR 2019 es útil para las formas crónicas. La opción 3 es falsa porque
235. ¿Qué es cierto respecto a la fiebre Q causada por los anticuerpos contra antígenos de fase I son típicos de
Coxiella burnetii? las formas crónicas (mientras que los característicos de la
infección aguda son los de fase II). Y la opción 4 (aunque
1. La infección aguda es causa de neumonía y hepatitis desconociéramos el dato de que la mortalidad de la fiebre Q
aguda. aguda es inferior al 1%) es la correcta por descarte.
2. La endocarditis es frecuente en los niños aunque rara
en adultos. Respuesta: 4
3. El antecedente de mordedura por un animal domés-
tico debe hacer pensar en su etiología.
4. Los antibióticos beta-lactámicos son de elección en el
tratamiento.
MIR 2016
103. Hombre de 25 años sin antecedentes de interés que
acude a urgencias con fiebre, cefalea, mialgias, náu-
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
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Asignatura · Infecciosas y Microbiología
1. Treponema pallidum.
No hay lugar a duda, múltiples veces preguntado en el MIR. 2. Borrelia burgdorferi.
Importante recordar esta asociación. 3. Bartonella henselae.
4. Rickettsia conorii.
Respuesta: 1 5. Coxiella burnetii.
Respuesta: 4
Pregunta difícil que hay que contestar por descarte, o porque
nos sepamos que los tifus exantemáticos no están trasmi-
tidos por garrapatas, sino por piojos en el caso del tifus
epidémico (Rickettsia prowazekii) y por pulgas en caso del MIR 2012
tifus endémico (Rickettsia typhi). Los tifus exantemáticos son
28. Pregunta vinculada a la imagen n.º 14.
producidas por Rickettsias, no hay que confundirlas con las
fiebres recurrentes producidas por Borrelia: fiebre recurrente En estas circunstancias el tratamiento más adecua-
endémica (Borrelia hispanica) trasmitida por garrapata, do para esta enferma es:
fiebre recurrente epidémica (Borrelia recurrens) transmitida
por piojos (fíjense que tanto el tifus “epidémico” como la 1. Penicilina G sódica i.v.
fiebre recurrente “epidémica” son producidas por piojos, por 2. Doxiciclina.
eso son epidémicas). Por descarte, las demás opciones son 3. Cotrimoxazol.
producidas por garrapatas: enfermedad de Lyme (Borrelia 4. Gentamicima.
burgdorferi), fiebre mediterranea botonosa (Rickettsia cono- 5. Ceftriaxona.
rii) y fiebre de las montañas rocosas (Rickettsia rickettsii).
Respuesta: 5
Aunque el inicio sugiera que nos enfrentamos a una de las
novelas más famosas de la historia de la humanidad debe-
mos acordarnos que estamos en el bloque de Infecciosas
del examen MIR. La lesión cutánea de la fotografía es muy
MIR 2012 característica de “mancha negra”. Además, el cuadro clínico
27. Pregunta vinculada a la imagen n.º 14. también nos ayuda a imaginar que se trata de una infección
por Rickettsia conorii. La presencia de fiebre elevada, cefalea
Mujer de 46 años que vive en un lugar de La prominente, afectación palmoplantar y la lesión cutánea de
Mancha, acude a Urgencias en el mes de agosto. la fotografía orientan clínicamente a una fiebre botonosa
IF
Refiere que tres días antes, de manera brusca, mediterránea, cuyo tratamiento es la doxiciclina.
comienza con fiebre de 40° acompañada de cefa-
lea intensa y hoy nota la aparición de manera Respuesta: 2
diseminada de las lesiones que se exponen en la
porción inferior de la fotografía, que también afec-
tan palmas y plantas. A la exploración se observa,
además de estas lesiones, en cara posterior de
muslo derecho otra lesión mostrada en la porción
MIR 2009
superior de la fotografía. El examen físico no reveló
otras anomalías. Los análisis mostraron 4.300 mm3, 229. Paciente que acude a Urgencias con fiebre intermi-
con discreta linfopenia. GOT 68 U/l. GPT 47 U/l. Las tente, escalofríos, cefalea, debilidad y abundante
radiografías de tórax fueron normales. ¿Cuál es el sudoración nocturna de 3 días de evolución. Como
agente etiológico que verosímilmente condiciona el antecedente epidemiológico destaca un viaje a la
cuadro? Península Arábiga hace 3 semanas donde consu-
mieron leche de camella. El modo más rápido de
diagnosticar la infección sospechada es:
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 3
Tema 10. Infecciones por micobacterias
MIR 2019
108. Respecto al tratamiento de la tuberculosis, una de MIR 2018
las siguientes afirmaciones es FALSA: 63. ¿Cuál de estas micobacterias NO pertenece al com-
plejo Mycobacterium tuberculosis?
1. El tratamiento de la enfermedad tuberculosa incluye
varios fármacos con el fin de prevenir el desarrollo de 1. Mycobacterium bovis.
cepas resistentes y el fracaso terapéutico. 2. Mycobacterium kansasii.
2. El tratamiento de la infección tuberculosa latente in- 3. Mycobacterium africanum.
cluirá isoniacida durante 6 a 9 meses o rifampicina du- 4. Bacilo de Calmette-Guerin (BCG).
rante 4 meses.
3. Bedaquilina es un fármaco nuevo, indicado en la tu-
berculosis multisensible.
4. Cicloserina, estreptomicina, PAS y levofloxacino son Dificultad media. Por segunda vez nos preguntan por las
fármacos indicados en la tuberculosis multirresistente. especies del grupo Mycobacterium tuberculosis: las más
importantes son M. tuberculosis, M. bovis (y su derivado
BCG), M. africanum y M. microtti. En cambio, M. kansasii
es una micobactería atípica que no pertenece a ningún
Pregunta sencilla sobre los fármacos para el tratamiento complejo.
de la tuberculosis. La opción correcta es la difícil, ya que la
bedaquilina es un fármaco de reciente introducción que de Respuesta: 2
momento solo está indicado para el tratamiento de las tuber-
culosis multirresistentes (opción 3 falsa). Todas las demás
opciones son verdaderas y no plantean ninguna dificultad,
por lo que aun desconociendo completamente la bedaquilina MIR 2018
se podía contestar por descarte.
120. ¿Cuál es la pauta estándar actual, en nuestro medio,
de tratamiento de la tuberculosis pulmonar?
Respuesta: 3
1. Isoniazida + rifampicina + pirazinamida (6 meses).
2. Isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol (2
meses) seguido de isoniazida + rifampicina (4 meses).
3. Isoniazida + rifabutina + etambutol (9 meses).
4. Isoniazida + rifampicina + pirazinamida (2 meses) se-
guido de isoniazida + rifampicina (4 meses).
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Asignatura · Infecciosas y Microbiología
1. Linfadenitis dermatopática.
Fácil y directa. Actualmente la pauta estándar de tratamiento 2. Linfadenitis tuberculosa.
antituberculoso es la que dice la opción 2, con cuatro fár- 3. Sarcoidosis.
macos en la fase de inducción durante 2 meses y luego dos 4. Linfadenitis sifilítica.
fármacos en la fase de mantenimiento durante 4 meses, con
opción de retirar el 4.º fármaco (etambutol) de la inducción
si se conoce al antibiograma de la micobacteria que estamos
Pregunta relativamente sencilla si nos guiamos por la clínica
tratando.
y por la imagen. La imagen muestra un granuloma necro-
tizante con material caseoso en su interior (es el material
Respuesta: 2
amorfo rosado que se ve a la derecha de la imagen), rodeado
de una empalizada de macrófagos epitelioides y hasta se
ve alguna célula gigante multinucleada; solo con esto ya
podríamos decir que es una tuberculosis. Pero además nos
MIR 2017
dan otra pista, y es que la única clínica del paciente es una
108. ¿Cuál de las siguientes constituye una ventaja de
adenopatía y que además presentó un “eritema indurado”
los ensayos de liberación de gamma interferón
(IGRA) frente a la prueba cutánea de la tuberculina
(de Bazin), que es una paniculitis lobulillar con vasculitis que
en el diagnóstico de infección tuberculosa latente? se produce como consecuencia de una reacción de hipersen-
sibilidad frente a antígenos de M. tuberculosis. La linfadenitis
1. Evita los falsos positivos de la vacunación previa con dermatopática es la presencia de adenopatías en pacientes
BCG. con enfermedades crónicas de la piel (linfomas cutáneos,
2. Tiene mayor capacidad para predecir las tuberculosis psoriasis...) pero ni hay granulomas ni el paciente tiene
de reactivación. patología cutánea. La sífilis tampoco va con granulomas y la
3. Tiene mayor capacidad de predecir la eficacia de la única duda podía estar con la sarcoidosis, pero los granulo-
profilaxis con isoniazida.
mas sarcoideos no tienen necrosis caseosa en el centro y la
4. Evita los falsos negativos por anergia en pacientes muy
inmunosuprimidos.
pista del eritema indurado previo nos orienta claramente a
la tuberculosis.
Respuesta: 2
Pregunta sobre los ensayos de liberación de interferón
gamma (IGRA por sus siglas inglesas), que todavía no se
habían preguntado en el MIR. Los IGRA detectan la presencia
de linfocitos T de memoria sensibilizados frente a antígenos
de otras micobacterias, incluidas la cepa BCG utilizada para MIR 2016
la vacuna de la tuberculosis), por lo que son específicos 20. Pregunta vinculada a la imagen n.º 20.
para esta bacteria (no tienen reacción cruzada) y tienen una
sensibilidad algo superior al Mantoux. En esta pregunta la ¿Cuál de las siguientes opciones responde mejor al
duda lógica es entre la opción 1 y la opción 4. Sin embargo la patrón radiológico de la imagen?
opción 1 es claramente la correcta y es una de las principales
1. Patrón en panal.
utilidades de los IGRA (diferenciar los falsos positivos por la
2. Patrón destructivo.
vacunación al usarse antígenos más específicos), mientras 3. Patrón miliar.
que la 4 no es correcta porque aunque puede mejorar algo la 4. Patrón microquístico.
sensibilidad, la inmunodepresión profunda es una causa de
falso negativo de los IGRA.
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amoxicilina-clavulánico sin mejoría de los síntomas. 3. Tuberculosis pulmonar cavitada y extensa con gran
Se le realiza un análisis donde destaca una cifra de carga bacilar.
leucocitos de 8000/microL y una hemoglobina de 4. Tuberculosis diseminada asociada a la infección por VIH.
12,8 g/dL. En la radiografía de tórax se observa un 5. Tuberculosis extrapulmonar en inmunodeprimidos de
derrame pleural izquierdo loculado que ocupa un cualquier origen.
tercio del hemitórax. Una toracentesis muestra un
líquido amarillento con las siguientes característi-
cas: hematíes 2000/?L, leucocitos 2500/?L con 90%
de linfocitos, proteínas 4,9 g/dL, lactato deshidro- Actualmente se utiliza la pauta de inducción con 4 fármacos
genasa 550 U/L, glucosa 67 mg/dL y ausencia de (hasta conocer el resultado del antibiograma) precisamen-
células malignas en el estudio citológico. ¿Cuál de
te por la elevada prevalencia de la resistencia primaria a
las siguientes pruebas sería más útil para diagnos-
ticar la causa del derrame pleural? isoniazida que ya tenemos en nuestro medio. Además de
las opciones expuestas es la única indicación con grado de
1. Una tomografía computarizada (TC) torácica. evidencia I-A. El resto de las opciones son algunas de las
2. Medición del pH del líquido pleural. recomendaciones de experto clásicas para utilizar 4 fármacos
3. Medición de la adenosina desaminasa del líquido pleural. de entrada por tratarse de pacientes de alto riesgo en los
4. Prueba de la tuberculina. que no querías arriesgarte a un fallo del tratamiento porque
tuvieran una resistencia primaria a isoniazida.
Respuesta: 2
Pregunta sencilla. Nos presentan un derrame pleural de un
mes de evolución en un paciente africano que ha tenido
fiebre y tos. Solo con eso ya deberíamos estar pensando en
tuberculosis. Pero además nos dan el análisis del líquido,
que es un exudado de predominio linfocitario. La causa más MIR 2014
frecuente en el mundo para un líquido de estas caracterís- 61. El complejo Mycobacterium tuberculosis inclu-
ticas es la tuberculosis. Y nos preguntan qué exploración ye el bacilo causante de la tuberculosis humana
complementaria nos puede ayudar más al diagnóstico, por (Mycobacterium tuberculosis hominis, bacilo de
tanto será aquella que más nos ayude a confirmar/descartar Koch), así como otras micobacterias, entre las que
una tuberculosis pleural. La respuesta es el ADA (adenosin se encuentran las siguientes, excepto una:
deaminasa), enzima que de forma característica está ele-
1. Mycobacterium bovis.
vada en los derrames tuberculosis y que se caracteriza por 2. Mycobacterium africanum.
su altísima sensibilidad, si bien no tan buena especificidad 3. Bacilo de Calmette-Guerin (BCG).
(o dicho de otra manera, muy alto valor predictivo negati- 4. Mycobacterium microti.
vo). En cualquier caso, con un antecedente epidemiológico 5. Mycobacterium avium-intracellulare.
compatible y un líquido compatible con ADA elevado en
este paciente hay pocas dudas para hacer un diagnóstico de
presunción de tuberculosis pleural y tratarlo. En un paciente
Dentro del género Mycobacterium se reconocen varios com-
joven el TC torácico no nos aportará demasiado ya que no
plejos de especies, entre ellos el complejo Mycobacterium
esperamos encontrarnos una neoplasia (opción 1 falsa).
tuberculosis, formado por M. tuberculosis, M. bovis, M.
El pH será útil pero probablemente será bajo (como es de
africanum y M. microti. La cepa BCG es una cepa atenuada
esperar en un exudado que lleva tiempo) y no nos orientará
de M. bovis, utilizada para la vacunación en algunos países.
mucho (opción 2 falsa) y la prueba de la tuberculina puede
Mycobacterium avium-intracellulare es un complejo diferen-
ser útil pero este paciente puede tenerla falsamente negativa
te, conocido habitualmente como MAI.
(puede ser que aún no se haya positivizado en el transcurso
de esta primoinfección tuberculosa) y su negatividad no nos
Respuesta: 5
descarta la tuberculosis pleural, que es lo más importante a
descartar en este paciente (opción 4 falsa).
Respuesta: 3
MIR 2014
118. Un paciente con historia de consumo excesivo de
alcohol ha sido diagnosticado de tuberculosis pul-
monar por un cuadro de tos, fiebre, expectoración,
MIR 2015 aislándose en el cultivo de esputo Mycobacterium
126. La principal indicación para utilizar 4 fármacos en el tuberculosis. El paciente ha iniciado tratamiento
tratamiento inicial de la tuberculosis es: con isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinami-
da, con adecuada tolerancia. A los 20 días del inicio
1. Afectación del sistema nervioso central. del tratamiento se recibe un informe de resistencia
2. Alta prevalencia de resistencia primaria a isoniacida. a rifampicina del M. tuberculosis aislado en el espu-
to. ¿Qué régimen seleccionaría en función de este
informe?
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Asignatura · Infecciosas y Microbiología
Respuesta: 1
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MIR 2011
152. Niño de un año de edad cuya madre acaba de ser Recordar que la rifampicina se metaboliza por vía hepática y
diagnosticada de tuberculosis pulmonar bacilífera,
se excreta por la circulación enterohepática. Por este motivo,
habiendo iniciado tratamiento correcto. El niño
está asintomático con una exploración normal
no es necesario modificar su dosificación en pacientes con
prueba de tuberculina (PT) negativa y Rx de tórax insuficiencia renal.
normal. ¿Cuál sería la actitud a adoptar en el niño?
Respuesta: 1
1. Sólo separarlo de la madre hasta que ésta concluya su
tratamiento (al menos 6 meses).
2. Realizar una TC de alta resolución pulmonar y, si es
normal, repetir la PT a las 8-12 semanas.
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Asignatura · Infecciosas y Microbiología
MIR 2010
119. ¿Qué tipo de paciente tiene menos riesgo de desa-
Pregunta sobre las patologías asociadas a la infección cró-
rrollar tuberculosis activa? nica por VEB, entre las que no se encuentra el sarcoma de
Kaposi, que se asocia al VHH-8 (opción 4).
1. Varón de 40 años con infección por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana con linfocitos CD4 del 1%. Respuesta: 4
2. Mujer de 65 años con artritis reumatoide en trata-
miento con fármacos antiTNF.
3. Mujer de 50 años con trasplante renal.
4. Niño de 12 años con padre diagnosticado de tuber-
culosis bacilífera y que en el estudio de contactos pre- MIR 2017
senta Mantoux positivo de 20 mm. 55. Previo a la realización de un trasplante de órganos,
5. Varón de 45 años, no vacunado de BCG, que al co- se determina de forma sistemática el estatus sero-
menzar un nuevo trabajo le detectan un Mantoux de lógico (presencia de anticuerpos) tanto del donante
12 mm. como del posible receptor, frente a determinados
microorganismos, entre los que se incluye citome-
galovirus (CMV). ¿En cuál de las siguientes situacio-
nes, se da la mayor incidencia de enfermedad por
Un Mantoux positivo (mayor de 5 mm) únicamente indica CMV, en los receptores de un trasplante de órganos
exposición al bacilo tuberculoso, y por sí sólo no es indica- sólidos?
ción de tratamiento de infección tuberculosa latente (TILT)
(respuesta 5 correcta). Son indicaciones de TILT aquellos 1. Cuando tanto el donante como el receptor del órgano
Mantoux positivos que presenten alguna de las siguientes tienen serología positiva frente a CMV.
2. Cuando el donante tiene serología negativa frente a
características, por ser mayor el riesgo de desarrollar una
CMV y el receptor positiva.
tuberculosis activa: 3. Cuando tanto el donante como el receptor del órgano
1. Edad menor de 35 años. tienen serología negativa frente a CMV.
2. Conversor reciente (hace menos de 2 años). 4. Cuando el donante tiene serología positiva frente a
3. Lesiones fibróticas en placa de tórax (tractos hiliófugos, CMV y el receptor negativa.
engrosamientos pleurales).
4. Pacientes VIH positivos (respuesta 1 incorrecta).
5. Pacientes con cualquier tipo de inmunodepresión (toma
crónica de corticoides, trasplantados, DM, IRC, gastrecto- Pregunta de dificultad media sobre un tema complejo como
mizados…) (respuesta 3 incorrecta). es el trasplante y el CMV, pero que se contesta utilizando la
6. ADVP, presidiarios, indigentes. lógica. El paciente trasplantado necesita recibir inmunode-
7. Pacientes en tratamiento con antiTNF (respuesta 2 inco- presión potente en los primeros meses post-trasplante, de
rrecta). manera que está expuesto a sufrir infecciones graves por
8. Silicosis. Además, los contactos de pacientes bacilíferos CMV. El riesgo es mayor si el paciente carece de anticuerpos
que presenten un Mantoux positivo postexposición, debe- frente al CMV, es decir, es seronegativo (opciones 1 y 2
rán recibir también profilaxis tras haber descartado enfer- falsas). Asimismo, si recibe un órgano de un donante sero-
medad activa (respuesta 4 incorrecta). positivo, esto significa que en ese órgano puede haber copias
En todos estos casos, los pacientes reciben isoniacida en de CMV latentes (opción 3 falsa), que puedes reactivarse al
monoterapia durante 6-9 meses, aunque puede prolongarse encontrarse en un nuevo hospedador que carece de respues-
hasta 12 meses en circunstancias particulares. ta inmune específica frente a CMV, por lo que hay que evitar
esta situación (opción 4 correcta).
Respuesta: 5
Respuesta: 4 IF
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Pregunta fácil sobre virus. Preguntan por la opción falsa y no son frecuentes, pero en personas mayores la enfermedad
es fácil identificar que la 4 es incorrecta, ya que Anopheles puede contribuir a la muerte (opción 4 falsa). La duda más
es el mosquito que transmite la malaria (Plasmodium) mien- importante está con la opción 3, que es falsa por dos motivos,
tras que el mosquito que transmite el Zika, el Dengue y el primero porque la PCR está disponible en muy pocos centros
Chikungunya es el Aedes. Todas las demás opciones son y el método diagnóstico habitual es la serología (ELISA), y
ciertas y no plantean ninguna dificultad. segundo porque estrictamente hablando la técnica basada
en la detección de ácidos nucleicos del virus Chikungunya no
Respuesta: 4 es una PCR sino una RT-PCR (reacción en cadena de la poli-
merasa con retrotranscriptasa), ya que para la detección de
virus RNA hay que “retrotranscribir” primero las hebras de
RNA a DNA complementario (para lo que se utiliza la enzima
MIR 2017 transcriptasa inversa), que luego se amplifica con la técnica
110. ¿A qué familia pertenece el agente causal del PCR tradicional.
molusco contagioso?
Respuesta: 1
1. Arboviridae.
2. Virus del papiloma humano.
3. Poxvirus.
4. Coxsackie.
MIR 2016
201. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta en
relación a la vacunación y el embarazo?
Pregunta sobre la taxonomía de los virus. La opción 1 es
1. El embarazo de la madre es una contraindicación para
la que se descarta de entrada porque no existe la familia administrar la vacuna contra la varicela a su hijo.
Arboviridae. Por lo demás, el virus del Molluscum contagio- 2. Las vacunas inactivadas suponen un riesgo para el feto.
sum es un Poxvirus. 3. Están recomendadas las vacunas vivas atenuadas.
4. Ante una exposición de riesgo, la embarazada puede
Respuesta: 3 recibir inmunoglobulinas inespecíficas.
1. La poliomielitis paralítica.
Pregunta de dificultad media sobre el Chikungunya, enferme- 2. La difteria.
dad emergente que se pregunta por primera vez en el MIR. 3. La viruela.
4. El sarampión.
Para responderla sin saber mucho simplemente hay que ir
a lo seguro y es que el síntoma principal y diferenciador de
esta entidad son las artralgias con patrón poliarticular y que Pregunta muy fácil que casi podemos decir que es de cultura
son muy intensas y debilitantes (opción 1 correcta). Tras la general. La viruela es la única enfermedad infecciosa que ha
remisión del cuadro febril pueden persistir artralgias durante sido posible erradicar en el mundo. Otras infecciones candi-
meses en algunos pacientes. Se describió por primera vez datas a la erradicación en la actualidad son la poliomielitis,
durante un brote ocurrido en el sur de Tanzania en 1952 la dracunculiasis o el pian.
(opción falsa 2) y de hecho su nombre significa en makonde
literalmente “el que te dobla”. Las complicaciones graves Respuesta: 3
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Asignatura · Infecciosas y Microbiología
MIR 2015
Pregunta de alta dificultad sobre el brote de ébola de 2014 en
128. En relación con el tratamiento de las infecciones
por virus del grupo herpes, señalar la respuesta Sierra Leona, Liberia y Guinea Conacry. En este brote la mor-
FALSA: talidad se ha situado entre 50-75% (opción 1 falsa). Aunque
los casos en personal sanitario han sido muy mediáticos, y es
1. El tratamiento con aciclovir de la infección genital pri- cierto que es una población en riesgo ni mucho menos repre-
maria causada por virus herpes simplex 2 reduce drás- sentan el 50% de los infectados (opción 3 falsa). La causa de
ticamente el número de recidivas. muerte suele ser un fallo multiorgánico por hemorragia en
2. La mononucleosis infecciosa en un adulto sano es un múltiples órganos y sobre todo hepática (opción 4 falsa). La
enfermedad autolimitada que no requiere tratamiento mortalidad es más alta en pacientes mayores y con comorbili-
antiviral específico.
dad, como es lógico, siendo los adultos jóvenes y sanos los que
3. Se ha demostrado que aciclovir acorta significativa-
mente la duración y la intensidad de los síntomas en tienen más posibilidades de sobrevivir (opción 5 falsa). El único
los pacientes con gingivoestomatitis herpética. tratamiento disponible es el de soporte, fundamentalmente la
4. Tanto ganciclovir IV como valganciclovir oral son útiles reposición hidroelectrolítica (opción 2 correcta) y se ha sugeri-
para el tratamiento de una coriorretinitis por citome- do la utilización de antibióticos para prevenir la translocación
galovirus en un paciente con SIDA. bacteriana o cuando hay una sepsis sobreañadida.
5. En los pacientes adultos con varicela actualmente está
indicado iniciar tratamiento precoz con aciclovir o val- Respuesta: 2
ganciclovir.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2013
El aislamiento del virus en una muestra no diagnostica enfer-
217. ¿Cuál de los siguientes virus puede permanecer en
medad (debido a su latencia), por lo tanto lo ideal es demos- latencia después de la infección primaria y reacti-
trar replicación viral mediante PCR, que cuantifica el número varse frecuentemente en un paciente trasplantado?
de copias, por lo que sirve de diagnóstico y monitorización.
La serología solo sería útil en infección reciente (seroconver- 1. Virus de la hepatitis A
sión o detección de IgM específica), ya que en la reactivación 2. Virus respiratorio sincitial.
la respuesta serológica es menos predecible: en el paciente 3. Citomegalovirus.
inmunocompetente no se produce aumento de IgM, mien- 4. VIH
tras que en inmunocomprometidos puede haber aumento 5. Rotavirus.
de títulos de IgG que puede acompañarse de aumento IgM.
No obstante, esta IgM puede persistir durante meses. La
antigenemia es la detección del antígeno pp65 del CMV en El único virus de los que se exponen capaz de establecer
leucocitos, por lo tanto pierde sensibiliad en neutropénicos. latencia en la célula huésped y reactivaciones posteriores
Los cultivos son pruebas muy específicas, detectan el virus es CMV, al igual que todos los integrantes de la familia
pero no su activación, en pacientes inmunocomprometidos Herpesviridae.
pueden detectarse virus con frecuencia en orina y en otros
fluidos a pesar de no presentar enfermedad activa. Respuesta: 3
Respuesta: 3
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3. La queratitis hepática casi siempre afecta a ambos 3. Tratamiento ambulatorio con aciclovir, valaciclovir o
ojos. famciclovir oral.
4. El virus de Epstein-Barr presenta una relación etioló- 4. Ingreso hospitalario y tratamiento con aciclovir o fam-
gica con el linfoma endémico de Burkitt, la enferme- ciclovir.
dad de Hodgkin y el carcinoma nasofaríngeo. 5. Inmuglobulina parenteral y vacunación.
5. La vía frecuente de transmisión de citomegalovirus es
la aérea.
1. Mononucleosis infecciosa.
2. Exantema alérgico.
De todos los virus a los que hace referencia esta pregunta el 3. Malaria por Plasmodium falciparum.
único que puede ser erradicado es el virus de la hepatitis C. 4. Fiebre tifoidea.
Para ello se utiliza interferón pegilado alfa-2a (o 2b) asocia- 5. Dengue.
do a ribavirina. Con este esquema de tratamiento utilizado
24 semanas en los genotipos 2 y 3, o 48 semanas en el
genotipo 1, se consigue una respuesta del 80% (genotipos 2
y 3) o del 40% (genotipo 1). El dengue es una infección viral típica de zonas tropicales
como el Caribe, producida por un flavivirus y transmitida
Respuesta: 5 por el mosquito Aedes aegypti. El periodo de incubación
oscila entre 2 y 7 días y la clínica típica es la presencia de
IF
artromialgias, fiebre (se la conoce como fiebre quebranta-
huesos precisamente por esta clínica) y cefalea con erupción
maculopapular que puede evolucionar a cuadro petequial,
MIR 2011
asociando trombocitopenia. En casos de segundas infec-
110. Mujer de 71 años con antecedentes de artritis
ciones, es una enfermedad más grave que cursa como una
reumatoide en tratamiento con sulfasalazina 1 g/8
fiebre hemorrágica.
h, prednisona 15 mg/d y etanercept 25 mg veces/
semana. Acude a urgencias por clínica de 72 h
compatible con herpes zóster facial afectando a Respuesta: 5
hemifacies derecha incluyendo pabellón auricular,
respetando frente y quemosis conjuntival. ¿Cuál
sería el tratamiento adecuado?
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Respuesta: 2
Pregunta bastante absurda y sin sentido en la que nos pre-
guntan a qué paciente no le pediríamos una serología de
VIH (es decir, una determinación de anticuerpos anti-VIH). El
MIR 2009 Ministerio dio como opción correcta la 1 y es cierto, ser un
niño menor de 18 meses de una madre VIH es una causa de
227. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones referidas al
citomegalovirus es cierta?
falso positivo de la serología VIH, ya que los anticuerpos de
la madre atraviesan la placenta y pueden permanecer circu-
1. Posee el genoma de menor tamaño de todos los her- lantes en la sangre del neonato durante meses, por lo que
pes virus humanos. en estos lactantes hay que hacer determinación del antígeno
2. La inmunidad celular es esencial para eliminar y con- p24 o PCR de VIH. La opción 4 (paciente con Pneumocystis)
trolar el desarrollo excesivo de la infección. es una indicación clara para pedir una serología VIH y en la
3. El virus facilita la presentación de antígenos tanto a opción 2 (tuberculosis pulmonar en nuestro medio) también
los linfocitos T citotóxicos CD8 como a los linfocitos T estaría indicado, al igual que en cualquier paciente con una
CD4.
manifestación clínica de SIDA o infecciones que son más
4. En casi todos los casos se replica y disemina originando
una sintomatología clínica muy característica (fiebre,
frecuentes en el paciente VIH (trombopenia, neumonía neu-
418
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Asignatura · Infecciosas y Microbiología
mocócica...). Sin embargo, la opción 3 carece de sentido; no Pregunta directa y sencilla. Las técnicas serológicas se uti-
se entiende cuál es el motivo para pedir una serología VIH a lizan para el diagnóstico de la infección VIH (opciones 1, 2
un chico de 20 años con una fractura de tobillo de la que no y 4 falsas) pero para el seguimiento se utiliza la PCR, que
nos especifican nada más, salvo que se quiera justificar con permite cuantificar la carga viral y por lo tanto monitorizarla
la recomendación de algunos expertos que consideran que (opción 3 correcta).
se puede ofrecer una serología VIH a cualquier persona que
entre en contacto con el entorno sanitario. Respuesta: 3
Respuesta: 1
MIR 2017
109. Un paciente VIH positivo regresa de Guatemala con
MIR 2018 diarrea acuosa sin productos patológicos y sin otra
121. Hombre de 45 años que consulta por tos producti- sintomatología. En la tinción de Kinyoun de las
va, dolor pleurítico en costado derecho y fiebre de heces se observan unas estructuras de color rojo
48 h de evolución. Se aprecia una saturación basal ovalado de unas 9 micras de diámetro. Lo más pro-
de O2 del 88% y estertores en base derecha. La RX bable es que se trate de:
de tórax muestra una consolidación basal derecha.
Tiene antecedentes de infección por VIH bien con- 1. Cyclospora spp.
trolada con antirretrovirales (linfocitos CD4 550 2. Giardia lamblia.
cel/uL y carga viral de VIH indectectable). ¿Cuál de 3. Acanthamoeba spp.
los tratamientos antimicrobianos empíricos que se 4. Ascaris lumbricoides.
citan a continuación le parece más adecuado?
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
senta un recuento de linfocitos CD4 de 176 células/ 4. Estudios de resistencia del VIH a fármacos antirretrovi-
ml. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? rales.
5. Análisis del tropismo de correceptores.
1. Rotura de bulla enfisematosa subpleural.
2. Neumonía bacteriana necrotizante adquirida en la co-
munidad.
3. Tuberculosis pulmonar. Para el seguimiento de un paciente infectado por el VIH
4. Neumonía por Pneumocystis jiroveci. los dos parámetros más importantes para tomar decisiones
sobre su tratamiento son la carga viral y los CD4 (opción 1 y
3 incorrectas). El estudio de las resistencias será útil cuando
se produzca un fracaso terapéutico (siempre tras asegurar el
Esta pregunta hay que leerla de final a principio. Nos correcto cumplimiento terapéutico) (opción 4 incorrecta) y el
presentan un paciente VIH con <200 CD4 (no conocido análisis del tropismo es una determinación obligada antes de
previamente) que consulta por un cuadro subagudo de plantear utilizar como tratamiento el maraviroc (que solo se
febrícula, malestar general y tos seca y que de repente se podrá utilizar en pacientes con tropismo X5, es decir prefe-
pone grave porque hace un neumotórax. Esta presentación rencia por el correceptor CCR5) (opción 5 incorrecta). Lo que
clínica es relativamente característica de una neumonía por no nos aporta ninguna información útil para el seguimiento
Pneumocystis, que de forma no infrecuente se complica con de los pacientes VIH es la cuantificación de inmunoglobuli-
neumotórax. La tuberculosis y la neumonía comunitaria no nas (opción 2 correcta), lo típico es que exista una hipergam-
se complican en forma de neumotórax sino en forma de maglobulinemia policlonal y en fases muy avanzadas una
derrame pleural. La duda podría estar con la rotura de una hipogammablobulinemia.
bulla subpleural, que podría explicar el neumotórax pero no
explicaría la clínica de infección respiratoria que presentaba Respuesta: 2
el paciente previamente.
Respuesta: 4
MIR 2014
58. En la práctica clínica habitual, en los pacientes
infectados por el virus de la inmunodeficiencia
MIR 2016 humana (VIH) que están siendo sometidos a trata-
107. Paciente con diagnóstico de VIH sin antecedentes miento antirretroviral, la herramienta de laborato-
neurológicos previos que es derivado al servicio de rio que se utiliza para, a corto plazo, conocer si el
Urgencias por episodio de crisis convulsiva. ¿Cuál es tratamiento está siendo eficaz es:
la etiología MENOS probable?
1. Los niveles de linfocitos T CD4, que aumentan rápida-
1. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. mente si el tratamiento está siendo eficaz.
2. Meningitis criptocócica. 2. Los niveles de anticuerpos antiVIH, que descienden
3. Encefalopatía VIH. cuando una combinación de antivirales es efectiva.
4. Linfoma primario del SNC. 3. La antigenemia p24, que aumenta en tratamientos
eficaces.
4. La carga viral plasmática (ARN del VIH por ml de
plasma), que disminuye hasta niveles indetectables en
Pregunta difícil ya que la etiología de las crisis comiciales tratamientos eficaces.
en el paciente VIH varía según las series consultadas. En las 5. La intensidad de las bandas que se observan en el Wes-
series clásicas las causas más frecuentes de crisis comicial tern-Blot, que van desapareciendo si el tratamiento es
de debut en el paciente VIH son la toxoplasmosis y la ence- eficaz.
falopatía VIH, siendo la más infrecuente de todas la LEMP
(opción 1).
Respuesta: 1
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Respuesta: 5 Respuesta: 1
MIR 2014
185. Señale la respuesta INCORRECTA con respecto a la MIR 2013
infección por virus de la inmunodeficiencia humana 112. Un paciente con infección VIH se presentó con 40
(VIH) y gestación: linfocitos CD4/ul y una carga viral de 2 millones
de copias/ml en el momento del diagnóstico. Inició
1. La cesárea programada no reduce la tasa de transmi- tratamiento antirretroviral con efavirenz, tenofovir
sión vertical del virus. y emtricitabina y 3 semanas más tarde desarrolló un
2. Se ofrecerá a la gestante la posibilidad de realizar tra- cuadro de fiebre, malestar general y adenopatías
tamiento antirretroviral sea cual sea su estadio de la cervicales bilaterales. El Mantoux fue negativo, en
enfermedad, con la finalidad de prevenir la transmisión la Rx de tórax se observaban múltiples adenopatías
vertical del virus. mediastínicas y en los análisis más recientes presen-
3. La transmisión vertical del virus se asocia a la carga viral taba 77 linfocitos CD4/ul y una carga viral de VIH-1
materna. de 1000 copias/ml. ¿Cuál es el diagnóstico más pro-
4. Se tiene que ofrecer a toda gestante la serología VIH en la bable?
IF
primera consulta, sea cual sea el momento del embarazo.
5. Las mujeres infectadas por el VIH tienen un mayor 1. Tuberculosis ganglionar como síndrome de reconstitu-
riesgo de presentar abortos espontáneos, muerte fetal ción inmune.
intraútero y retraso del crecimiento intrauterino. 2. Linfoma de alto grado.
3. Reacción adversa al tratamiento antirretroviral.
4. Criptococosis sistémica.
La cesárea disminuye la tasa de transmisión vertical, de
5. Infección por Pneumocystis jirovecii.
hecho una carga detectable o una carga desconocida en el
momento del parto es indicación de cesárea. El resto son
ciertas. Recuerde que aunque aumenta la tasa de prematuri-
dad, el CIR y la muerte intraútero, no se ha visto aumentada Opción 1 correcta. El síndrome de reconstitución inmune
la frecuencia de malformaciones fetales congénitas, concep- (SRI) asociado al VIH es un síndrome caracterizado por el
to ya preguntado en el MIR. empeoramiento de infecciones ya conocidas o aparición de
infecciones previamente subclínicas en un paciente infec-
Respuesta: 1 tado por VIH, que inicia tratamiento antirretroviral (TAR)
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MIR 2011
partiendo de cifras de linfocitos TCD4 muy bajas, habitual- 27. Pregunta vinculada a la imagen n.º 14.
mente menores de 50. Aparece como media en torno a las
3 semanas del inicio del TAR y sus manifestaciones clínicas Paciente de 46 años de edad que consulta por un
son variadas en función del proceso reactivado o empeorado cuadro progresivo de hemiparesia derecha y tras-
(ceguera por retinitis por CMV, clínica neurológica por LEMP torno del habla de 4 semanas de evolución. VIH
previamente subclínica, o como en el caso que nos ocupa, positivo desde hace 10 años. No infecciones opor-
adenopatías mediastínicas y generalizadas compatibles, tunistas. No tratamiento antirretroviral. La explo-
como primera posibilidad, con una tuberculosis ganglionar): ración demostró un paciente afebril. Afasia mixta,
hemiparesia derecha de predominio faciobraquial
obviamente el Mantoux era negativo, como en casi cualquier
(fuerza en mano 1/5 pierna 4/5) y hemihipoeste-
paciente con cifras bajas de linfocitos TCD4. sia derecha. La analítica mostraba una carga viral
de 207 copias/ml. CD4 204 cel/mm3. El estudio de
Respuesta: 1 LCR demostró líquido acelular con glucosa normal
y proteínas elevadas de 60 mg/dl. Se practicó una
RM craneal. En las secuencias FLAIR (A de la imagen
14) se observaron varias lesiones hiperintensas,
la mayor en la sustancia blanca del lóbulo frontal
MIR 2013
izquierdo y otras menores periventriculares y en
115. Entre los siguientes fluidos corporales sin contenido el esplenio del cuerpo calloso. Estas lesiones no
hemático, cuál de ellos NO se considera potencial- ejercían efecto de masa ni se realzaban tras la admi-
mente infeccioso para la transmisión del VIH (Virus nistración de gadolinio (B de la imagen). ¿Cuál es el
de la Inmunodeficiencia Humana): diagnóstico más probable de su proceso cerebral?
Opción 4, orina. El resto de líquidos son bien conocidos trans- Pregunta clínica típica de enfermedad neurológica del VIH.
misores. El líquido pleural es un trasudado del plasma, de ahí Lo primero es fijarse en el tiempo de evolución (4 semanas),
que también contenga viriones. lo segundo en el estado inmunológico (204 CD4+) y lo terce-
ro es la exploración neurológica: progresivamente adquiere
Respuesta: 4 déficits neurológicos de distintas localizaciones, demostrán-
dose una afectación de la sustancia blanca en RM (secuen-
cias FLAIR) con lesiones hiperintensas (“blancas”), que
suelen distribuirse de forma parcheada y asimétrica. Estas
manifestaciones son característicasde la Leucoencefalopatía
MIR 2012
Multifocal Progresiva.
113. Una de las siguientes condiciones no es definitoria
de SIDA:
Respuesta: 4
1. Candidiasis oral.
2. Toxoplasmosis cerebral.
3. Tuberculosis pulmonar.
4. Neumonía por Pneumocystis jiroveci.
5. Linfoma cerebral primario. MIR 2011
28. Pregunta vinculada a la imagen n.º 14.
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Conociendo la enfermedad causante del cuadro debemos Recuerden que la TBC puede aparecer en estadios preco-
saber que se asocia al virus JC, por lo que habrá que hacer ces en el paciente VIH positivo, con una media de CD4 de
una PCR para dicho virus. alrededor de 326 (respuesta 4 correcta). Por debajo de 200
CD4, aparecen oportunistas como las nocardiasis pulmonar,
Respuesta: 3 Toxoplasma gondii y Pneumocystis jirovecii (respuestas 1 y 3
incorrectas). Por debajo de 100 CD4, es típica la meningitis
criptocócica (respuesta 5 incorrecta) y la angiomatosis bacilar
por Bartonella henselae. Y ya en niveles por debajo de 100-50
MIR 2011 CD4, son características las infecciones por CMV, infecciones
116. Con respecto a la transmisión vertical materno- diseminadas por micobacterias no tuberculosas, Aspergillus y
infantil del virus de la inmunodeficiencia humana, Pseudomona aeruginosa (respuesta 2 incorrecta).
¿cuál de las siguientes respuestas es la correcta?
Respuesta: 4
1. No existe la transmisión madre-hijo del VIH.
2. El tratamiento antirretroviral durante la gestación dis-
minuye la trasmisión del VIH al niño.
3. El VIH no se transmite a través de la leche materna.
4. El tratamiento antirretroviral al niño tras el parto está MIR 2010
contraindicado. 122. En cuanto al tratamiento de la infección por el virus
5. Las mujeres gestantes con infección por el VIH no de la inmunodeficiencia humana (VIH), ¿cuál de las
deben ser tratadas con antirretrovirales. siguientes afirmaciones es FALSA?
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1. Tratamiento de infección tuberculosa latente, profilaxis Tema 13. Infecciones por hongos
primaria de Pneumocystis jirovecii y tratamiento anti-
rretroviral.
2. Tratamiento de infección tuberculosa latente y profi- MIR 2019
laxis primaria de P. jirovecii. No tiene criterios de inicio 106. Hombre de 55 años, sometido a trasplante alogéni-
de tratamiento antirretroviral. co de progenitores hematopoyéticos hace 3 meses.
3. Tratamiento de infección tuberculosa latente y trata- Posteriormente desarrolló enfermedad del injerto
miento antirretroviral. No tiene criterios de inicio de contra el huésped, por lo que precisó dosis elevadas
profilaxis de P. jirovecii. de glucocorticoides y como consecuencia desarro-
4. Tratamiento de infección tuberculosa latente. No tiene lló una diabetes, con malos controles glucémicos.
criterios de inicio de profilaxis de P. jirovecii ni de trata- Presenta desde hace 3 semanas un cuadro de fie-
miento antirretroviral. bre, tos seca, dolor torácico y deterioro progresivo
5. Seguimiento sin ninguna intervención específica en del estado general. En la radiografía de tórax se
este momento. observa un nódulo en lóbulo superior izquierdo,
que también puede apreciarse en una TC de tórax
acompañado del signo del halo. La mala evolución
clínica conduce a la realización de broncoscopia y
Pregunta desactualizada. A día de hoy la respuesta más de biopsia transbronquial que pone de manifiesto
correcta sería la opción 3. 1) Cualquier paciente VIH con un la presencia de hifas de grueso tamaño, no septa-
das, con ocasionales ramificaciones en ángulo recto.
PPD positivo tiene indicación de tratamiento de infección
¿Cuál de los siguientes tratamientos es el más ade-
tuberculosa latente (una vez descartada enfermedad activa). cuado para este paciente?
2) Las indicaciones de profilaxis primaria de (cotrimoxazol)
de Pneumocystis jirovecii son: CD4 <200/mcL, candidiasis
1. Anfotericina B.
oral o condición definitoria de SIDA. 3) Aunque hasta hace 2. Voriconazol.
poco no había evidencia sólida para indicar el tratamiento 3. Caspofungina.
antirretroviral en pacientes con CD4 >500/mcL, actualmente 4. Anidulafungina.
la inmensa mayoría de guías y expertos recomienda iniciar
tratamiento antirretroviral en cualquier paciente con infec-
ción VIH.
Caso prototípico de MIR en el que todo apunta a una asper-
Respuesta: 4 gilosis pulmonar invasiva del paciente neutropénico hemato-
lógico; así se ha preguntado ya varias veces. La trampa viene
cuando llegamos a los datos microbiológicos, ya que cuando
nos explican la biopsia nos dicen que hay hifas no septadas
y ramificadas en ángulo recto. Las hifas de Aspergillus son
MIR 2009 septadas y se ramifican en ángulo agudo (Aspergillus -
130. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones obliga a Agudo), mientras que las hifas no septadas nos deben hacer
descartar infección por VIH? pensar en el género de los Mucorales, que incluye como
principales representantes Mucor spp. y Rhizopus spp., y que
1. Faringoamigdalitis estreptocócica de repetición. pueden hacer el mismo tipo de infecciones que Aspergillus,
2. Dermatomicosis extensas. si bien son menos frecuentes. Los hongos del género Mucor
3. Trombocitopenia autoinmune.
son intrínsecamente resistentes a voriconazol (que es el
4. Anemia ferropénica.
5. Cáncer digestivo en persona joven. tratamiento de elección en el caso del Aspergillus) y su tra-
tamiento de elección es la anfotericina B (opción 1 correcta).
Respuesta: 1
La trombocitopenia autoinmune es un hallazgo temprano de
la infección por VIH que aparece en hasta un 10% de pacien-
tes, de modo que ante una trombopenia autoinmune se debe
descartar VIH (opción 3 correcta). Podemos dudar con la
opción 2 (dermatomicosis extensa), pero no nos olvidemos MIR 2018
que dermatomicosis = tiña, que no se asocia a VIH (opción 2 62. ¿Qué respuesta es CIERTA respecto a Candida albi-
incorrecta), al contrario que la micosis de las mucosas (can- cans?
didiasis) que sí se asocian.
1. Es el principal agente causante de neumonía asociada
Respuesta: 3 a ventilación mecánica en las unidades de críticos.
2. Es un hongo filamentoso que requiere medios con san-
gre de cordero para su aislamiento en el laboratorio de
microbiología.
3. Se destruye masivamente en presencia de fluorquino-
lonas.
4. Las infecciones causadas por este hongo suelen res-
ponder bien a los compuestos azólicos.
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4. C. krusei.
Pregunta fácil de hongos. La mayoría de aislamientos de C. 5. C. giliermondii.
albicans son sensibles a fluconazol. Todas las demás son
falsas, raramente produce neumonía asociada a la ventila-
ción mecánica, es una levadura y las quinolonas no tienen
Con respecto al tratamiento de las especies de Candida
actividad sobre Candida.
no-albicans merece la pena recordar que C. krusei es intrín-
secamente resistente a fluconazol, que C. glabrata y C. gui-
Respuesta: 4
llermondi pueden ser resistente a fluconazol con frecuencia,
que y que C. parasilopsis tiene sensibilidad disminuida a las
candinas. C. tropicalis, al igual que C. albicans, suele ser
MIR 2017 sensible a fluconazol.
22. Pregunta vinculada a la imagen n.º22
Respuesta: 4
El paciente cuyas radiografías se muestran está
siendo seguido en las consultas de neumología por
una bronconeumopatía obstructiva crónica. Entre
sus antecedentes figura una tuberculosis tratada,
sin indicios de reactivación. Consulta por aumento, MIR 2015
en el último año, de la tos y más expectoración de 232. Paciente de 45 años de edad en el 15º día postras-
la habitual, con ocasionales esputos hemoptoicos. plante de progenitores hematopeyéticos, con una
La radiografía simple que se muestra es similar a las neutropenia absoluta, plaquetas de 15000/uL y una
realizadas en los controles anuales excepto por un hemoglobina de 7 g/dL, que presenta un cuadro
ligero aumento de la radiopacidad sobre la lesión clínico de dolor ocular con edema periorbitario con
del lóbulo superior derecho. Se decide realizar TC discreta secreción nasal serosanguinolenta. ¿Cuál es
torácica en posición supino y prono cuyas imágenes el diagnóstico de presunción?
se muestran en un corte de campos pulmonares
superiores. ¿El diagnóstico más probable es? 1. Hematoma periorbitario.
2. Reacción alérgica, posiblemente a la medicación.
1. Cáncer de pulmón cavitado. 3. Sinusitis aguda bacteriana, probablemente estafilocó-
2. Micetoma en una cavidad existente. cica.
3. Absceso pulmonar. 4. Sinusitis por Aspergillus spp.
4. Neumonía necrotizante. 5. Mucormicosis.
Pregunta relativamente fácil. Si nos fijamos en la clínica, el Los Mucorales son unos hongos de distribución ubicua y
paciente lleva un año de evolución de unos síntomas muy que únicamente causan patología en pacientes muy inmu-
leves (aumento de la tos y esputos hemoptoicos ocasionales) nodeprimidos (como los neutropénicos o los trasplantados)
y no ha presentado fiebre en ningún momento, por lo que y en diabéticos evolucionados, sobre todo en el contexto de
podemos descartar la neumonía y el absceso (opciones 3 y cetoacidosis diabética. A través de los senos nasales y para-
4 falsas). En la imagen vemos una cavidad de paredes finas nasales inician una invasión de los vasos locales, provocando
(lo que ya nos induce a pensar que se trata de una antigua un cuadro muy grave con lesiones isquémicas y necrotizantes
caverna tuberculosa más que de un cáncer (opción 1 falsa); del macizo facial como el que presenta la paciente de esta
la clave está en darse cuenta de que dentro de la caverna hay pregunta. Dado que es un cuadro de extrema gravedad que
una especie de “bola” que se desplaza a favor de la grave- requiere tratamiento con anfotericina B y drenaje quirúrgico
dad, motivo por el que nos dan en las imágenes cortes axia- es muy importante la sospecha clínica.
les de TC en supino y prono, y así demostrar que se mueve.
IF
Esto es y característico de los micetomas o aspergilomas Respuesta: 5
(opción 2 correcta), y no ocurre con los cánceres.
Respuesta: 2
MIR 2014
111. Una paciente en tratamiento quimioterápico por
leucemia ingresa por una neumonía para la que se
MIR 2015 ha prescrito tratamiento con cefepime. En una Rx/
121. ¿Cuál de las siguientes especies de Candida spp, TC de tórax se observa un infiltrado con el signo
suele ser resistente o como mínimo tener una sensi- del halo y menisco semilunar. La lesión es periférica
bilidad disminuida a fluconazol? y se indica una punción transtorácica para toma de
muestras. Hasta tener los resultados histológicos
1. C. albicans. y microbiológicos definitivos, ¿qué antimicrobiano
2. C. tropicalis. añadiría al tratamiento?
3. C. parapsilosis.
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1. Ganciclovir.
2. Caspofungina. Los pacientes con neutropenias profundas y mantenidas así
3. Fluconazol. como aquellos sometidos a tratamiento esteroideo prolon-
4. Piperacilina-tazobactam. gado presentan un riesgo elevado de sufrir una aspergilosis
5. Voriconazol. invasiva. La elevada mortalidad de la misma ha hecho que
se busquen marcadores biológicos y radiológicos que se
anticipen al diagnóstico clínico. En este sentido es funda-
Se trata de una paciente inmunodeprimida, con una lesión mental la detección de antígenos circulantes en sangre
típica en la radiografía: signo del halo y menisco semilunar, (Galactomanano) y el hallazgo de determinados signos
que tenemos que asociar rápidamente a Aspergillus. El trata- radiológicos en la TC de tórax de alta resolución (como el
miento de elección es el voriconazol. La caspofungina se ha signo del halo).
aprobado como tratamiento de rescate.
Respuesta: 5
Respuesta: 5
MIR 2011
208. Indique cuál de los siguientes hongos es dimórfico y
MIR 2013
patógeno primario, por lo que puede causar enfer-
219. Señale cuál de los siguientes factores NO se asocia medad en personas previamente sanas:
a un mayor riesgo de candidemia invasora en un
paciente con cáncer: 1. Cryptococcus neoformans (Criptococosis).
2. Histoplasma capsulatum (Histoplasmosis).
1. Nutrición parenteral. 3. Aspergilllus fumigatus (Aspergilosis invasiva).
2. Neutropenia postquimioterapia. 4. Mucorales (Mucormicosis rinocerebral).
3. Portador de reservorio venoso central. 5. Alternaria alternata (Feohifomicosis).
4. Antibioterapia previa de amplio espectro.
5. Candidiasis orofaríngea.
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Debe recordar para el MIR de manera esquemática que exis- de carro" o "panal de abeja". Así pues y por descarte lle-
ten tres tipos de hongos: las levaduras (Candida y Criptococo) gamos a la opción 3. Solo por la imagen diríamos que es
(respuesta 4 incorrecta), los hongos filamentosos (con hifas un CE4, que junto al estadio CE5 (quiste degenerado y con
septadas, como Aspergillus y Scedosporium, o no septadas, una membrana muy calcificada) son los estadios inactivos
como el género Mucor) (respuestas 1 y 5 incorrectas) y los del quiste hidatídico y no requieren tratamiento salvo com-
hongos dismórficos, que se comportan como hongo filamen- plicación.
toso o como levadura según les convenga (Histoplasma,
Coccioides, Paracoccioides…). Estos últimos pueden afectar Respuesta: 3
también a individuos inmunocompetentes. La histoplasmosis
da una clínica respiratoria semejante a una tuberculosis pul-
monar, y es típico el antecedente de visitas a zonas húmedas
y a cuevas (respuesta 2 correcta). Penicillium marneffei es el MIR 2019
agente causante de la peniciliosis, que da clínica de infección
18. Pregunta vinculada a la imagen n.º18.
sistémica tras exposición a roedores (respuesta 3 incorrecta),
y es la única especie de su género que presenta dimorfismo Hombre de 34 años, que presenta fiebre de hasta
térmico (por eso no se incluye al género Penicillium entre los 39.3 ºC desde hace 2 semanas, junto con malestar
hongos dismórficos). general, astenia y dolor abdominal. El paciente
reside en la zona sur de Madrid, pero es originario
Respuesta: 2 de Guinea Ecuatorial, habiendo visitado este país
por última vez hace 1 año. A la exploración física
destaca esplenomegalia palpable, que por ecogra-
fía corresponde a un bazo de 17 cm. En la analítica
presenta aumento de PCR y LDH, y un hemograma
con Hb 10,1 g/dL, leucocitos 2.900/μL y plaquetas
Tema 14. Infecciones por parásitos
80.000/μL. En el frotis de sangre periférica no se
observan anomalías morfológicas ni parásitos intra
MIR 2019 o extracelulares. Después de realizar una TC de
tórax y abdomen, junto con distintos cultivos y
15. Pregunta vinculada a la imagen n.º 15.
serologías de VIH, VHB y VHC, todos con resultado
negativo, se obtiene un aspirado de médula ósea
Las características ecográficas del quiste hidatídico
(imagen). ¿A cuál de los siguientes corresponde la
hepático permiten ayudan a decidir el manejo tera-
imagen?
péutico más conveniente. Respecto a la imagen que
se muestra, ¿cuál es la respuesta correcta?
1. Gametocitos de Plasmodium falciparum.
2. Amastigotes de Leishmania infantum.
1. Es unilocular y anecoico, por lo que se considera activo.
3. Tripomastigotes de Trypanosoma brucei.
Una opción terapéutica es combinar aspiración, e infu-
4. Microfilarias de Loa Loa.
sión de agentes escolicidas.
2. Al estar densamente calcificado no requiere trata-
miento farmacológico.
3. Por su aspecto ecográfico es inactivo y no requiere tra- Caso clínico clásico de MIR de leishmaniasis visceral (fiebre
tamiento, salvo complicación. alta + esplenomegalia + pancitopenia), en el que nos faltaría
4. Muestra vesículas hijas, lo que es compatible con
solo la hipergammaglobulinemia policlonal, pero con una
quiste activo. Su ruptura puede producir diseminación
peritoneal.
imagen muy clara de un aspirado medular en el que se ven
amastigotes de Leishmania intracelulares, en una fotografía
muy similar a la que aparece en el manual de Infecciosas.
IF
Pregunta criminal sobre el quiste hidatídico en el que nos Respuesta: 2
ponen una imagen ecográfica de baja calidad y se pretende
que la identifiquemos como un quiste hidatídico inactivo. En
la clasificación de la OMS se correspondería por descarte a
un quiste CE4, que se describe como una lesión heterogé-
nea que no presenta vesículas hijas. No obstante, sin saber MIR 2018
mucho y simplemente intentando describir la imagen eco- 116. Hombre de 38 años que acude a urgencias por cua-
gráfica se puede acertar por descarte. La opción 1 es falsa dro de fiebre por encima de 39 ºC y deterioro del
porque la imagen no es anecoica, sino que en su interior hay nivel de conciencia tras haber realizado un viaje
contenido. La opción 2 es falsa porque no se puede decir que a Guinea Ecuatorial sin profilaxis antimalárica. En
la analítica destaca: creatinina de 3,4 mg/dL, AST
el quiste esté densamente calcificado, ya que en ese caso
764 U/L, ALT 678 U/L. El laboratorio informa de la
veríamos una sombra acústica posterior muy evidente. La visualización en sangre de un Plasmodium falci-
opción 4 es falsa porque la imagen tampoco es la típica de parum con un nivel de parasitemia del 6%. ¿Qué
las vesículas hijas, que se ven típicamente como en "rueda tratamiento instauraría en este momento?
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Fácil. Caso clínico de malaria en el que nos dan varios datos Pregunta directa sobre un protozoo que no se había pregun-
de malaria grave: deterioro del nivel de conciencia, insufi- tado en el MIR. Sin embargo, en el enunciado nos explican
ciencia renal, hipertransaminasemia y parasitemia >5%. Por la forma de transmisión, la clínica y hasta el diagnóstico: es
todo ello el paciente requiere el tratamiento de elección de la Babesia. Borrelia burgdorferi produce la enfermedad de
la malaria grave: artesunato intravenoso. Lyme, Francisella tularensis provoca la tularemia y Rickettsia
conori es el agente causal de la fiebre botonosa; y aunque
Respuesta: 2 los tres se transmiten por garrapatas, los cuadros clínicos
mencionados no se parecen a una malaria ni cursan con
hemólisis, ni mucho menos se diagnostican con un frotis de
sangre periférica.
MIR 2018
223. Mujer boliviana de 35 años de edad, embarazada de Respuesta: 4
3 meses, que lleva viviendo 10 años en España con
su pareja, que es español y no ha viajado nunca a
Latinoamérica. La mujer tiene otros dos hijos con su
pareja, nacidos en España y un hermano que vive
en Bolivia y otro en España. Durante el embarazo MIR 2015
le han diagnosticado infección por Trypanosoma 122. A un paciente de Bolivia diagnosticado de enfer-
cruzi. ¿Cuál de las siguientes actuaciones a realizar medad de Chagas se le realiza un hemograma que
sobre la enfermedad es INCORRECTA? muestra 1.100 eosinófilos/?L (12% de los leuco-
citos). ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el
1. Recomendar que sus hijos se hagan la serología de T. MENOS probable?
cruzi por el riesgo de transmisión transplacentaria.
2. Informar a la paciente del riesgo de transmisión de T. 1. Infestación por Schistosoma haematobium.
cruzi y de la actitud que se va a tomar durante el em- 2. Infestación por Ancylostoma duodenalis.
barazo, parto y postparto. 3. Infestación por Strongyloides stercoralis.
3. Recomendar que su marido se haga la serología de T. 4. Infestación por Ascaris lumbricoides.
cruzi por el riesgo de haberle transmitido la enferme- 5. Infestación por Necator americanus.
dad por vía sexual.
4. Recomendar que sus hermanos se hagan la serología
de T. cruzi por el riesgo de transmisión vectorial.
Aunque prácticamente cualquier infección por helmintos
puede producir eosinofilia en esta pregunta la clave es la
geografía. Schistosoma haematobium es un trematodo pro-
Trypanosoma cruzi se puede transmitir por vía vertical, por pio de África y Oriente Medio, pero no existe en el continente
vía parenteral y a través de su vector, la chinche Triatoma, americano.
que es el medio más habitual de transmisión. Sin embargo
no se transmite por vía sexual, y por eso la opción incorrecta Respuesta: 1
que hay que marcar es la 3, ya que el marido únicamente se
podría haber contagiado si hubiera viajado a un área endé-
mica donde exista la chinche (Latinoamérica en esencia),
pero en el enunciado nos especifican que no lo ha hecho.
MIR 2014
113. Mujer de 53 años, que consulta por fiebre de 15 días
Respuesta: 3
de evolución, sin síntomas de focalidad infecciosa.
En la exploración se detecta una hepatomegalia
dolorosa a 5 cm del reborde costal y se palpa el
bazo a 14 cm del reborde costal izquierdo. En el
hemograma se aprecia Hb 8,5 g/dl, Leucocitos 630/
MIR 2017 ml (linfocitos 63%, monocitos 20%, neutrófilos
107. Uno de los siguientes patógenos trasmitidos por 17%) y plaquetas 35.000/ml. La bioquímica muestra
garrapatas se puede confundir con una malaria, una elevación moderada de la bioquímica hepáti-
dadas las características clínicas con que suele cur- ca, LDH normal y se observa en el proteinograma
sar, que incluye fiebre y hemolisis, así como por una hipergammaglobulinemia policlonal (3,5 g/
su aspecto en el estudio microscópico de frotis de dl). Tiene antecedentes de infección por VIH cono-
sangre teñido con Giemsa. ¿Cuál de los siguientes cida desde hace 10 años y adherencia irregular al
corresponde al patógeno descrito? tratamiento antirretroviral, con determinaciones
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Asignatura · Infecciosas y Microbiología
Respuesta: 3
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Respuesta: 5
MIR 2013
162. Niña de 3 años, procedente de Bangladesh, que
consulta por episodios febriles intermitentes de
3 semanas de evolución, asociados a debilidad y
pérdida de apetito. A la exploración física llama la MIR 2012
atención esplenomegalia marcada y palidez muco- 118. Mujer de 47 años de edad. Natural de Cochabamba
cutánea. En las pruebas complementarias destaca: (Bolivia), reside en España desde hace 8 años. A
hemoglobina 8,5 mg/dl, hematocrito 26%, VCM 86 mediados del año 2009 comienza con palpitaciones,
fl, HCM 29 pg, leucocitos 2800/ml con 300 neutrófi- disnea y edemas progresivos en extremidades infe-
los/ml, plaquetas 54000/ml, GOT 85 U/l, GPT 92 U/l riores. Es diagnosticada de insuficiencia cardiaca
e hipergamaglobulinemia policlonal en proteino- secundaria a miocardiopatía por Chagas. ¿Cuál es el
grama de suero. Señale el diagnóstico más probable agente etiológico de esta enfermedad endémica en
con los datos disponibles hasta este momento: varios países de Latinoamérica?
Respuesta: 3
430
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Asignatura · Infecciosas y Microbiología
1. P. falciparum. Nos dan todos los datos necesarios para sospechar una leis-
2. P. vivax y P. ovale. hmaniasis visceral:
3. P. malariae. • Procedencia de la India.
4. P. cynmology y P. knowlesi. • Fiebre prolongada + hepatoesplenomegalia + pancitopenia
5. P. brasilianum. + hipergammaglobulinemia policlonal.
Otro dato clínico muy característico es la hiperpigmentación
cutánea (kala-azar = fiebre negra), pero es un fenómeno
infrecuente y tardío.
Recuerden que de las cinco especies de Plasmodium las úni- Respecto al diagnóstico podéis recordar que la biopsia de
cas que dan hipnozoitos son P. ovale y P. vivax. médula ósea es lo más rentable para buscar el parásito
(tinción con Giemsa). Que les suene además el cultivo NNN.
Respuesta: 2 Tratamiento de elección en nuestro medio: Anfotericina B
liposomal.
Respuesta: 4
MIR 2010
118. ¿Cuál de los siguientes nematodos se transmite por
artrópodos (mosquitos)?
MIR 2009
123. Paciente de 30 años procedente de la India que con-
sulta por cuadro de fiebre continua de 38-38,5 ºC
de 2 meses de evolución, hepatomegalia con gran
esplenomegalia. Analítica: pancitopenia e hiper-
gammaglobulinemia. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
1. Fiebre tifoidea.
2. Paludismo.
3. Esquistosomiasis.
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Asignatura
Inmunología
Autores: Álex Bataller Torralba, H. Clinic (Barcelona). Jorge Adeva Alfonso, H. G. U. Gregorio Marañón (Madrid). Óscar Cabrera Marante, H. U. 12
de Octubre (Madrid).
Respuesta: 1
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Pregunta que a priori puede parecer difícil por los conceptos Pregunta de dificultad baja. La inmunidad innata es ines-
presentados, pero en la que si se aplican los conocimientos pecífica y no genera memoria (siempre da respuestas
de Inmunología se puede responder. El receptor de la célula primarias; Respuestas 1 y 2 falsas). Los neutrófilos y los
T (TCR) es el que interactúa con las moléculas HLA y todo monocito-macrófagos son células integrantes de este siste-
ello se hace a nivel de membrana, por lo que las respuestas ma, fagocitando patógenos. Sin embargo, estos últimos son
2 y 4 son ciertas (recordad que el 95% de los linfocitos T también células presentadoras de antígeno, por lo que sí que
tienen cadenas alfa/beta y el 5% gamma/delta). Los Toll Like participan CPA (respuesta 4 falsa). Los linfocitos T y B son los
Receptors son los receptores que reconocen patógenos por protagonistas de la inmunidad adquirida y no participan en
parte de las células de la inmunidad innata (macrófagos, la innata (respuesta 5 falsa).
por ejemplo) y lo reconocen a nivel de la membrana. Por Respecto a la opción verdadera (Respuesta 3), los receptores
descarte, nos quedaría la opción 1, que se trata de receptores de las células de la inmunidad innata reconocen antígenos
intracelulares que reconocen microorganismos intracelulares inespecíficos, en concreto, patrones moleculares asociados a
o fagocitados. Lo importante de esta pregunta es que nos patógenos (PAMP); sus receptores se llaman RRP (receptores
quede claro que tanto los TCRs como los Toll-Like hacen su de reconocimiento de patrones) y uno de los más importan-
función de reconocimiento fuera de la célula y por eso son tes y preguntados en el MIR es la familia de los TLR (toll like
de membrana. receptors).
Respuesta: 1 Respuesta: 3
Las opsoninas son moléculas coadyuvantes de la fagocitosis. Se trata de una pregunta muy básica. Requiere conocer que
Entre ellas se encuentran las inmunoglobulinas, componen- la inmunidad innata (natural o inespecífica) es la más rápida
tes del sistema del complemento o la lectina fijadora de (y no mejor) en dar respuesta a un agente invasor nuevo para
manosa. Las opsoninas reconocen los antígenos de las par- un organismo concreto.
tículas a fagocitar, recubriéndolas. Los fagocitos (como los Una vez que tenemos esto claro, tres de las opciones son
macrófagos o las células dendríticas) poseen receptores de incorrectas porque pertenecen a la inmunidad adaptativa
opsoninas en su superficie, por lo que las opsoninas actúan (específica o aquirida), como son las IgG, los linfocitos Th2, y
como puente entre la partícula a fagocitar y el fagocito. los linfocitos Tc; los linfocitos T memoria circulantes no exis-
ten. La opción correcta son los TLR, que son unos de los sub-
Respuesta: 2 tipos más importantes de RRP (receptores de reconocimien-
tos de patrones) y pertenecen a la inmunidad inespecífica.
Respuesta: 4
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Asignatura · Inmunología
MIR 2010
actúa cuando los microorganismos atraviesan las barreras
214. ¿Cuál de las siguientes propiedades es característi-
ca de la Inmunidad Innata? epiteliales y penetran en nuestro organismo (opción 1).
Los antígenos son reconocidos por un número limitado de
1. Reconoce estructuras microbianas altamente conser- receptores (opción 5) conocidos como los receptores de
vadas y compartidas por diferentes tipos de especies reconocimiento de patrones (RPR), entre los que se encuen-
microbianas. tran los Toll-like receptores (TLR) (opción 2) o los scavenger
2. Sus componentes celulares y humorales principales entre otros. Finalmente los microorganismos son eliminados
son los linfocitos (T y B) y los anticuerpos, respectiva- por células fagocitarias, como los macrófagos, o mediante la
mente. liberación de citoquinas, reactantes de fase aguda o comple-
3. Es llevada a cabo por receptores celulares y solubles
mento (opción 4).
altamente polimórficos con una distribución celular de
tipo clonal.
4. Guarda memoria de contactos previos con el mismo Respuesta: 3
patógeno aumentando la intensidad de la respuesta
con cada nueva exposición.
5. Tiene un tiempo de acción lento o diferido (días o se-
manas).
MIR 2009
241. Señale la respuesta correcta en relación a la res-
puesta inmune:
En esta pregunta quieren que reconozcáis las diferencias 1. Los 3 principales tipos de tejido linfoide periférico son
entre la inmunidad innata, natural o inespecífica y la inmu- el bazo, los nódulos linfáticos y el tejido linfoide aso-
nidad adaptativa o específica. La opción 1 (correcta) es una ciado a la mucosa (MALT).
característica de la inmunidad innata. Estas estructuras tan 2. Los neutrófilos, eosinófilos y basófilos son llamados en
conservadas a lo largo de la evolución poseen unos patrones su conjunto linfocitos de respuesta inmune retardada.
que llamamos PAMPs (patrones moleculares asociados a 3. Los mastocitos están especializados en la respuesta in-
patógenos), y nuestra inmunidad innata es capaz de recono- mune contra virus y secretan sustancias que alejan a
cerlos mediante los receptores de reconocimiento de patóge- los eosinófilos y basófilos en lugar de inflamación.
4. Los linfocitos T maduran en la médula ósea.
nos (RRP). Las opciones 2, 3, 4 y 5 son características propias
5. Los linfocitos y las líneas mieloides derivan de una cé-
de la inmunidad adaptativa. lula madre mesenquimal pluripotente.
Respuesta: 1
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1. IgM.
2. IgA.
Concepto muy repetido en el MIR. El HLA es el MHC (com-
3. IgE.
4. IgG. plejo mayor de histocompatibilidad) que poseemos los seres
humanos. Los antígenos leucocitarios humanos (HLA) son
proteínas que se encuentran en la superficie de las celúlas,
y no en el núcleo. Las móleculas de HLA se dividen en dos
La IgG difunde muy bien por las membranas al interior de clases: I y II. Los HLA de clase I se encuentran en la superficie
los espacios extracelulares y de hecho es la única Ig capaz de todas las células nucleadas y plaquetas, y los de clase II
de atravesar la placenta (sobre todo IgG1 e IgG3). La enfer- en la superficie de las células presentadoras de antígeno. Son
medad hemolítica del recién nacido se produce cuando los las moléculas más polimórficas que se conocen. Cumplen con
eritrocitos fetales contienen algún antígeno heredado del la función de diferenciar lo propio de lo ajeno y aseguran la
padre y que no lo posee la madre. Por contactos previos en respuesta inmune. Las IgA, IgM e IgG son tipos de inmuno-
otro embarazo/aborto, la madre tiene anticuerpos específicos globulinas o anticuerpos producidos por los linfocitos B y
contra esos antígenos. Estos anticuerpos, que corresponden células plasmáticas. Las citoquinas son proteínas que regulan
a la clase IgG, atraviesan la placenta, y se unen a los hema- la función de las células del sistema inmune que las producen
tíes fetales, los cuales son destruidos fundamentalmente en u otros tipos celulares inmunes y actúan sobre receptores
el bazo (macrófagos, linfocitos y NK). específicos.
Respuesta: 4 Respuesta: 3
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Asignatura · Inmunología
Pregunta sobre un tema infrecuente en los últimos años en histocompatibilidad es el proceso por el que los linfocitos T
el MIR: las interleucinas. La principal función de las inter- sólo pueden reconocer antígenos por medio de su receptor
leucinas es regular los eventos que atañen a las funciones de células T (TCR) presentados en el contexto de una célula
de las células del sistema inmunitario, como la activación, presentadora por medio de moléculas HLA propias. Las dos
diferenciación o proliferación, la secreción de anticuerpos, primeras opciones hacen referencia a que el TCR (al contra-
la quimiotaxis, o la regulación de otras citocinas y factores, rio que la Ig de superficie de los linfocitos B) no es capaz
entre otras. Se dividen en tres grandes grupos: antivirales de reconocer antígenos en forma natural o soluble ni en su
(IFN alfa/beta, IL12, IL15), proinflamatorias (TNF, IL1, IL6) y forma conformacional sin procesar, sino que sólo reconoce
reguladoras (IL10). antígenos procesados y presentados en moléculas HLA.
Respuesta: 4 Respuesta: 5
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Asignatura · Inmunología
1. Inhibe el crecimiento bacteriano. 1. Está caracterizada por una respuesta temprana me-
2. Incrementa la actividad bactericida de los fagocitos. diada por IgG (Inmunoglobulina tipo G).
3. Estimula la vía alternativa del complemento. 2. Las inmunoglobulinas son secretadas por distintos
4. Estimula la síntesis de proteínas de fase aguda y de tipos celulares, incluyéndose los macrófagos y los lin-
inmunoglobulinas. focitos T.
5. Produce secuestro de hierro sérico. 3. Las respuestas inflamatorias reactivas a infecciones
por parásitos son mediadas por IgD (Inmunoglobulina
tipo D).
4. Los linfocitos B presentan en su superficie inmunoglo-
Aunque se dude entre el resto de respuestas, en inmunología bulinas y moléculas del complejo mayor de histocom-
hay que tener claro las tres vías de activación de la cascada patibilidad siendo capaces de funcionar como células
presentadoras de antígeno.
del complemento: la vía clásica (que se activa por la acción
5. La maduración final de los linfocitos B se produce en
de complejos antígeno-anticuerpo), la vía alternativa (que se el timo.
activa espontáneamente por la interacción de componentes
de las membranas de los microorganismos), y la vía de las
lecitinas (que se activa por la interacción de lecitinas con
microorganismos). Ninguna de ellas se activa por la fiebre. De nuevo pregunta de inmunología en la que conviene ir
leyendo las opciones poco a poco para identificar la opción
Respuesta: 3 correcta. Con esta pregunta repasamos las principales carac-
terísticas de la inmunidad humoral.
• Opción 1 (incorrecta): la IgG participa en la respuesta secun-
daria frente a los antígenos a partir del segundo encuentro
con un mismo antígeno. Se trata por tanto de una respuesta
MIR 2013 tardía. La respuesta temprana o primaria frente a los antíge-
212. Las inmunoglobulinas circulantes constituyen las nos está mediada por la inmunidad innata y la IgM.
principales moléculas efectoras de la respuesta • Opción 2 (incorrecta): las inmunoglobulinas son secretadas
inmune humoral. Señale la respuesta INCORRECTA
únicamente por los linfocitos B. Recuerde que también pue-
con respecto a las mismas:
den ser fabricadas como receptor de membrana del linfo-
1. El isotipo de una inmunoglobulina viene determinado cito B.
por el tipo de cadena pesada y de cada ligera que la • Opción 3 (incorrecta): las respuestas inflamatorias reactivas
configuran. frente a infecciones por parásitos son mediadas por IgE.
2. Las inmunoglobulinas circulantes son sintetizadas por • Opción 4 (correcta): los linfocitos B pueden actuar como
las células dendríticas en los órganos linfoides secun- células presentadoras de antígeno y como tal expresan
darios. HLA-II en su superficie. Además, los linfocitos B presentan
3. Los genes que codifican las regiones variables de las receptores en su membrana (BCR) que se corresponden con
cadenas de las inmunoglobulinas sufren un reorde-
Ig de superficie.
namiento somático V(D)J durante el desarrollo de los
linfocitos B.
• Opción 5 (incorrecta): la maduración final de los linfocitos
4. La inmunoglobulina G (IgG) es la predominante en el B se produce en la médula ósea. En el timo se produce la
suero y en el espacio extravascular. maduración final de los linfocitos T.
5. La IgG es la única inmunoglobulina que atraviesa la
placenta. Respuesta: 4
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Asignatura · Inmunología
MIR 2019
57. Una niña de 2 años de edad está siendo estudiada
Se trata de un niño con una aparente inmunodeficiencia
por presentar dificultad para la cicatrización de (abscesos hepáticos, tuberculosis, nocardiosis…) con cuadro
heridas e infecciones de partes blandas bacteria- diarreico, además de mucha otra información que incluso
nas y fúngicas de repetición, sin formación de pus. puede liarnos. En primer lugar, dada la severidad de las infec-
Señale cuál de los siguientes diagnósticos considera ciones, no parece una inmunodeficiencia humoral (en la que
correcto: tendríamos infecciones más leves de tipo ORL y diarreas), y
además nos dice que tiene buenos niveles de anticuerpos,
1. Deficiencia de adherencia leucocitaria. por lo que la ID variable común no sería una opción (opción
2. Inmunodeficiencia común variable. 2 falsa). Por otro lado, no nos informan de lesiones telangiec-
3. Deficiencia de mieloperoxidasa. tásicas ni de marcha atáxica, por lo que la opción 3 tampoco
4. Enfermedad granulomatosa crónica. sería probable. Recordad que en la enfermedad granuloma-
tosa crónica (EGC) hay un trastorno en el procesamiento de
microorganismos fagocitados y, por lo tanto, hay abscesos y
dificultad en el procesamiento de microorganismos típicos de
Pregunta de inmunodeficiencias (ID) en las que una niña los fagocitos (micobacterias, nocardia), por lo que el cuadro
presenta infecciones bacterianas y fúngicas de repetición en sería compatible con la opción 1. En los niños, la EGC puede
partes blandas, sin formación de pus (es decir, no hay acu- manifestarse con granulomas del tracto GI que provocan
mulación de neutrófilos). El déficit de adherencia leucocitaria diarrea y además pueden tener positividad para anticuerpos
(opción 1) es una enfermedad de trastorno de la fagocitosis contra ciertos microorganismos (como S. cerevisiae), aunque
que concuerda con esta clínica, ya que son pacientes con recordad que esto también era frecuente en la enfermedad
infecciones piógenas que no forman pus (pues los neutrófilos inflamatoria intestinal. El síndrome de hipercincemia e hiper-
no pueden llegar ahí al no poder adherirse a los vasos para calproectinemia (opción 4) es una enfermedad rara en la que
pasar al tejido), y que además tienen problemas de cicatriza- hay una elevación sérica de calprotectina (que fija el zinc),
ción (se describe una caída tardía del cordón umbilical). La ID con elevación secundaria de zinc sérico, de etiología desco-
común variable (opción 2) es una ID humoral que nos daría nocida, y que causa daño inflamatorio sistémico en forma de
clínica de infecciones ORL y diarrea por déficit de anticuer- diarreas, hepatoesplenomegalia, artritis e infecciones.
pos; aparece hacia la 2.ª-3.ª década de la vida. El déficit de
MPO (que es casi asintomático) y la enfermedad granuloma- Respuesta: 1
tosa crónica también son trastornos de la fagocitosis, pero
en este caso el problema está en la lisis de los productos
fagocitados, por lo que normalmente tienen infecciones con
formación frecuente de pus y abscesos (opción 3 y 4 falsas).
MIR 2018
Respuesta: 1 56. Respecto a la enfermedad hemolítica del recién
nacido, señale la respuesta correcta:
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Asignatura · Inmunología
MIR 2017
no ser así, el tratamiento definitivo del síndrome de DiGeorge
100. Hombre de mediana edad, sano hasta que fue diag-
nosticado de linfoma no-Hodgkin, siendo tratado intenta suplir dicha carencia y puede realizarse mediante dos
con quimioterapia (CHOP) y anticuerpos anti-CD20 técnicas: trasplante de células de timo o trasplante de células
(Rituximab). Alcanzó remisión completa pero tras hematopoyéticas de donante HLA idéntico.
finalizar el tratamiento presenta infecciones res-
piratorias de duración prolongada y dos ingresos Respuesta: 1
por neumonía. Señale el estudio complementario
menos útil para reconocer y tratar una posible
inmunodeficiencia secundaria:
MIR 2015
218. En las reacciones de hipersensibilidad mediada por
IgE:
El síndrome de DiGeorge se produce por una malformación
congénita que afecta al tercer y cuarto arcos faríngeos.
IM
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MIR 2014
La hipersensibilidad tipo 1 es una reacción alérgica pro- 54. ¿En cuál de los siguientes contextos clínicos NO
vocada por re-exposición a un tipo específico de antígeno está recomendado el uso de gammaglobulinas
referido como un alérgeno. La diferencia entre una respuesta intravenosas?
inmunitaria normal y una hipersensibilidad de tipo 1 es que
las células plasmáticas secretan IgE de una forma descon- 1. Tratamiento sustitutivo en inmunodeficiencias humo-
trolada. Esta clase de anticuerpos se unen a los receptores rales (defecto en la formación de anticuerpos).
para la porción constante del anticuerpo sobre la superficie 2. Prevención de la gammapatía monoclonal de signifi-
cado incierto (MGUS).
de los mastocitos tisulares y basófilos circulantes (opción
3. Tratamiento del síndrome de Kawasaki.
2 y 5 incorrectas). Al unirse al antígeno (alérgeno) a dos
4. Manejo de patologías neurológicas inflamatoria/autoin-
moléculas adyacentes de IgE se produce la degranulación mune (síndrome de Guillain-Barré, esclerosis múltiple).
de estas células, que liberan gran cantidad de mediadores: 5. Manejo terapéutico de la púrpura trombopénica in-
histamina, leucotrienos C4, D4 y E4 (SRSA), leucotrieno B4, mune (PTI).
factor activador plaquetario (PAF), factores quimiotácticos
de eosinófilos y neutrófilos, heparina, kalicreína, etcétera
(respuesta 1 correcta). Ejemplos de hipersensibilidades tipo1 En pacientes con enfermedades del sistema inmune que impi-
son todas las enfermedades atópicas (asma bronquial, rinitis den la producción endógena de gammaglobulinas, es posible
alérgica, urticaria). En la reacción de hipersensibilidad tipo II suplementarlas farmacológicamente. Las gammaglobulinas
o mediada por anticuerpos específicos, los anticuerpos IgG humanas se administran en caso de agammaglobulinemia
o IgM se fijan a sus antígenos (en la superficie de células o asociada a X o enfermedad de Bruton (XLA), o en inmuno-
tejidos) y activan el complemento, iniciando y amplificando deficiencia común variable (CVID). Además, otras acciones
la reacción inflamatoria (reclutamiento de neutrófilos, libera- terapéuticas de las gammaglobulinas son: el bloqueo de
ción de sustancias vasoactivas, etc.). También se incluye aquí células reticuloendoteliales; la inhibición del complemento;
la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo (respuesta la regulación de la red idiotipo-anti-idiotipo; la modulación
3 incorrecta). de la producción de citokinas; y la modulación de la produc-
ción de linfocitos. Por todo ello, tienen indicación aprobada
Respuesta: 1 para el enfermedad de Kawasaki, púrpura trombocitopénica
inmune, EICH, esclerosis múltiple, miastenia gravis, síndro-
me de Guillain-Barré y polineuropatía crónica inflamatoria
desmielinizante. La gammapatía monoclonal de significado
MIR 2015 incierto en una enfermedad hematológica en la que se obser-
220. Un hombre de 43 años consulta por síndrome va una banda monoclonal pero de curso benigno e indolente,
diarreico, y refiere entre sus antecedentes 3 neu- que no requiere tratamiento.
monías en la edad adulta. ¿Cual de las siguientes
estudios inmunológicos debemos solicitar? Respuesta: 2
1. Recuento de inmunoglobulinas séricas y test de capa-
cidad de producción de anticuerpos.
2. Test de fagocitosis y metabolismo oxidativo de los neu-
trófilos.
MIR 2013
3. Test de apoptosis (muerte celular programada) en los
linfocitos circulantes del paciente 163. Acude de urgencia al centro de salud, un niño de
4. Estudio del repertorio y clonalidad de los linfocitos T 15 meses de edad, que durante la cena, tras ingerir
(alfa/beta). un bocado de tortilla, presenta de forma súbita:
5. En este paciente no procedería solicitar estudio inmu- enrojecimiento facial de predominio perioral, lesio-
nológico alguno. nes habonosas en tronco y extremidades, y tos. A
su llegada al centro se encuentra consciente y se
objetiva, además de lo descrito: tiraje supraester-
nal, rinorrea acuosa abundante, hipoventilación
La pregunta orienta hacia una inmunodeficiencia de tipo bilateral sin sibilancias, y relleno capilar inferior a 2
humoral: infecciones pulmonares y de los senos paranasa- segundos. De las siguientes afirmaciones, señale la
les crónicas o recurrentes, meningitis, sepsis por bacterias respuesta CORRECTA:
piógenas extracelulares. Microorganismos más frecuen-
1. Lo prioritario es canalizar una vía venosa.
tes: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, 2. La metilprednisolona por vía intramuscular es el trata-
Staphylococcus aureus. También son frecuentes las infesta- miento de elección.
ciones por Giardia lamblia. Por ello, que habría que pensar 3. Se trata de un cuadro de urticaria asociado a asma, y
en evaluar la funcionalidad de los linfocitos B mediante el debe ser tratado con antihistamínicos y broncodilata-
recuento de Ig séricas y un test de evaluación de producción dores inhalados.
de anticuerpos (respuesta 1 correcta). 4. Se debe recomendar a los padres su traslado a un Ser-
vicio de Urgencias hospitalario
Respuesta: 1 5. Se debe administrar sin más dilación, adrenalina por
vía intramuscular.
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Asignatura · Inmunología
MIR 2012
Nos encontramos ante un cuadro clínico muy sugestivo de
139. Niño de 2 años, en sus antecedentes personales
reacción de hipersensibilidad tipo I, con crisis anafiláctica, destacan: 3 episodios de otitis media aguda, 1
probablemente en relación con alergia al huevo. Las reaccio- meningitis meningocócica y 2 neumonías (una de
nes anafilácticas están mediadas por IgE, que se fija en los lóbulo medio y otra de lóbulo superior izquierdo).
receptores de alta afinidad para la Fc de IgE en la superficie Ha ingresado en 3 ocasiones por púrpura trom-
de mastocitos y basófilos. Al unirse el antígeno (alergeno) a bopénica (en tres ocasiones los anticuerpos anti-
dos moléculas adyacentes de IgE se produce la degranula- plaquetas fueron negativos y en la médula ósea
ción de estas células. El tratamiento de la crisis anafiláctica se observaban megacariocitos normales). Varios
consiste en la administración de adrenalina, concepto ya varones de la familia materna habían fallecido en
la infancia por procesos infecciosos. En la explora-
preguntado anteriormente en el MIR.
ción física presenta lesiones típicas de dermatitis
atópica. En el estudio inmunológico destaca una
Respuesta: 5 leve disminución de subpoblaciones de linfocitos
T; elevación de IgA e IgE; disminución de IgM y IgG
en el límite inferior de la normalidad. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?
MIR 2013
1. Síndrome de Wiskott-Aldrich.
214. Neonato con cardiopatía, tetania e hipocalcemia, 2. Síndrome hiperIgE.
linfopenia profunda de células T (inmunofenotipo 3. Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia.
T-B+NK+) y delección 22q11; ¿cuál de los siguientes 4. Inmunodeficiencia combinada severa ligada al X.
procedimientos constituiría el único tratamiento 5. Inmunodeficiencia variable común.
curativo de su inmunodeficiencia?
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
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Asignatura
Miscelánea
Autores: Sara Gallo Santacruz, H. Can Misses (Ibiza). Jara Valtueña Santamaría, H. C. U. de Valladolid (Valladolid). Héctor Manjón Rubio, H. U. Ramón
y Cajal (Madrid).
Anestesia
• Movilidad cervical limitada (dificultada para la extensión
cervical, posición necesaria para intubar) ya sea por malfor-
MIR 2019
maciones, tumoraciones, radioterapia o cirugía previa, etc.
203. Respecto a la clasificación del riesgo anestésico de • Test de la mordida grado 3, en el que se valora la capacidad
la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA),
de protusión mandibular, la imposibilidad para morder el
señale la respuesta FALSA:
labio superior con los incisivos inferiores sería un grado 3.
• Clasificación de Mallampati III o IV, a la apertura oral del
1. Es la escala más utilizada para la valoración del riesgo
paciente solo conseguimos ver paladar duro (IV) o bien pa-
anestésico.
2. Valora el estado físico del paciente. ladar duro + base de la úvula pero ésta no se ve completa-
3. La clasificación del paciente dependerá del tipo de ci- mente (III).
rugía a la que va a ser sometido. Cuantos más predictores de vía aérea difícil tenga el pacien-
4. Tiene en cuenta la patología concomitante que pre- te, mayor probabilidad que de así sea cuando vayamos a
senta el paciente. realizar la intubación.
Respuesta: 3
La clasificación de ASA es la más empleada en la valoración
preanestésica del paciente que va a ser intervenido quirúrgi-
camente. Pretende estimar el riesgo anestésico del paciente
en función de su situación basal, sin tener en cuenta la ciru- MIR 2018
gía a la que se va a someter, por lo tanto, no depende de la 24. Pregunta vinculada a la imagen n.º24.
cirugía que le se va a realizar al paciente.
Hombre de 75 años que acude a urgencias por
Respuesta: 3 dolor abdominal y fiebre de 24h de evolución. A la
exploración física encontramos un paciente febril,
obnubilado, inestable hemodinámicamente y con
vientre en tabla. Se solicita TC abdominal que
revela neumoperitoneo y contenido abundante en
MIR 2019 cavidad peritoneal. Se decide traslado urgente a
quirófano. Iniciamos resucitación con fluidos y ante
204. Al evaluar la vía aérea de un paciente durante la
la necesidad de infusión de vasoactivos, el residen-
consulta preanestésica podemos encontrar diferen-
te procede a canalización de catéter venoso central.
tes hallazgos. Señale aquel que NO es un predictor
Al observar el color de la sangre muestra dudas
de vía aérea difícil:
y solicita realización de gasometría. Resultados:
pH 7,30; pO2 95 mmHg; pCO2 44 mmHg; HCO3 18
1. Mallampati IV. mmol/L; SO2 95%. Señale la respuesta FALSA:
2. Apertura bucal menor de 3 cm (distancia interincisivos).
3. Distancia tiromentoniana mayor de 6.5 cm. 1. La imagen mostrada se ha obtenido a través de ultra-
4. Imposibilidad de morder el labio superior con los inci- sonidos.
sivos inferiores. 2. Una de las posibles complicaciones de esta técnica es
la punción de la arteria carótida común.
3. Si nos atenemos a los valores gasométricos, la técnica
ha sido exitosa.
4. Con esta técnica se ha demostrado disminuir la tasa de
Dentro de la exploración física que realizamos en la consulta complicaciones.
de preanestesia, un parte crucial es valorar la vía aérea del
paciente para predecir una posible vía aérea difícil, es decir,
un paciente que sea difícil de intubar y/o ventilar. Son predic-
tores de vía aérea difícil:
• Apertura oral o distancia interincisivos menor de 3cm.
• Distancia tiromentoniana menor menor de 6cm (equivale a
un cuello corto).
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2017
Canalización de una vía venosa central, en este caso yugular
65. Un hombre de 25 años de edad, militar de profe-
interna. La imagen mostrada es ecográfica, y ayuda cla- sión, es encontrado en coma con temperatura de
ramente a la canalización de la misma (en caso contrario 41 ºC tras ejercicio físico vigoroso a mediodía un
se trata de una técnica a ciegas guiada por referencias día caluroso. Su presión arterial pese al aporte de 3
anatómicas). Realizar punciones venosas con ecografía ha litros de cristaloides es de 80 mm de Hg, con oligu-
disminuido la tasa de complicaciones. Una de estas posibles ria y ascenso de lactato. Su frecuencia cardiaca es
complicaciones es pinchar la arteria carótida en lugar de la de 125 lpm con ECG que muestra una taquicardia
vena yugular interna, que es lo que ha ocurrido en la pregun- supraventricular. En la analítica destaca una activi-
ta, y ante la duda analizas la sangre extraída y la gasometría dad de protrombina de 30% e INR de 3. Señale la
respuesta verdadera:
resulta corresponder a sangre arterial con oxemia de 95,
saturación de 95%... La falsa es la 3, ya que por la gaso- 1. La elevación de enzimas musculares es mayor en el
metría vemos que la técnica no ha sido exitosa porque no golpe de calor clásico que en golpe de calor por ejer-
hemos puncionado la vena yugular interna que era nuestro cicio.
objetivo, sino la arteria carótida. 2. Se debe realizar una punción lumbar para el diagnós-
tico del cuadro.
Respuesta: 3 3. Hay que administrar digoxina para control de la fre-
cuencia cardiaca.
4. Se deben evitar los vasoconstrictores periféricos para
el tratamiento de la hipotensión.
MIR 2018
178. Se presenta en la consulta de valoración preanes-
tésica un hombre portador de stent fármacoactivo Existen dos variantes de golpe de calor (GC): el GC clásico
implantado hace 2 meses, en tratamiento con (GCC) y el GC por ejercicio (GCE). La causa del GCC es una
ácido acetilsalicílico (AAS) 300 mg/d y clopidogrel excesiva temperatura del entorno y afecta a individuos que
75 mg/d y que debe someterse a una cirugía pro-
presentan alguna alteración del sistema termorregulador, de
gramada de extracción dentaria múltiple. Señale la
mejor recomendación para mantener el equilibrio
manera que ante esas elevadas temperaturas no consiguen
entre el riesgo trombótico y el riesgo hemorrágico una liberación de calor suficiente y su temperatura corporal
de la cirugía propuesta: aumenta. Se trata, principalmente, de sujetos con tendencia
a la deshidratación, problemas cardiovasculares o alteracio-
1. Retrasar la cirugía durante 3 meses. nes de la sudoración: ancianos, discapacitados, diabéticos,
2. Mantener el tratamiento antiagregante. cardiópatas o pacientes tratados con anticolinérgicos o
3. Suspender el AAS y mantener el clopidogrel. diuréticos. En el caso del GCE, en cambio, la temperatura
4. Reducir la dosis de AAS a 100 mg/día y suspender el corporal aumenta debido a una excesiva producción endó-
clopidogrel hasta el día siguiente de la cirugía.
gena de calor en relación con un ejercicio físico intenso,
afectando a individuos jóvenes sanos que realizan un gran
esfuerzo físico, como son los deportistas, los soldados y
Pregunta anulada por no existir ninguna opción correcta. los trabajadores a altas temperaturas. La rabdomiolisis y el
Ante un paciente con doble antiagregación, se debe retrasar aumento de CPK acompañante es más frecuente en el GC
la cirugía, siempre que sea posible, hasta la retirada de un por ejercicio. Durante el GC todos los tejidos del organismo
antiagregante y que el paciente se quede con solo uno. En pueden verse afectados, siendo el SNC el más perjudicado
este caso, 3 meses, más los 2 que ya han pasado, serían 5 debido a la extrema sensibilidad al calor de las neuronas,
meses, pero un stent farmacoactivo precisa en principio 6-12 y también destaca la afectación hepática por ser algo cons-
meses de doble antiagregación (en función de si se puso por tante en todo GC, tanto clásico como por ejercicio. El inicio
angina estable o por síndrome coronario agudo). Deberían precoz del enfriamiento corporal es la medida terapéutica
indicarnos retrasar hasta retirar la doble antiagregación (uno más importante en el GC. El modo más efectivo de aumentar
de los dos), ya que la cirugía no impresiona de urgente o no la liberación de calor es estimular la evaporación, por lo que
diferible. Si no se puede demorar la cirugía valoramos riesgo- lo más habitual es rociar continuamente la piel del paciente
beneficio. En estos casos el riesgo de trombosis del stent con agua tibia y exponerle a una corriente de aire templado,
es tan alto, que lo más beneficioso suele ser dejar la doble mientras le masajeamos para evitar una vasoconstricción
antiagregación, especialmente en intervenciones menores cutánea refleja que dificulte la pérdida de calor. El motivo
(Odontología, cataratas, Dermatología), siempre y cuando no de utilizar agua tibia y no fría es precisamente evitar dicha
sea diferible, que sería lo idóneo. En intervenciones mayores vasoconstricción. De la misma manera, que, si se puede,
habría que valorar multidisciplinarmente el riesgo-beneficio debemos evitar el uso de vasoconstrictores periféricos por-
de cirugía no diferible y doble antiagregación. que dificulta la eleminación de calor. Estos pacientes requie-
ren ingreso en UCI y llevar a cabo medidas de soporte como
Respuesta: 3 en todo paciente crítico. Las arritmias (fundamentalmente
taquiarritmias supraventriculares) no requieren tratamiento
específico, ya que ceden al disminuir la temperatura. En caso
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Asignatura · Miscelánea
de fallo cardíaco debe evitarse la digoxina por la posibilidad es hipertenso desde hace 10 años, con frecuencia cardiaca
de hiperpotasemia asociada. En diferentes protocolos de normal, auscultación normal, sin obesidad y realiza ejercicio
actuación, contemplan la posibilidad de sumergir al paciente con normalidad, por lo que el riesgo cardiovascular es bajo y
en agua helada o envolverlo en hielo. Este método requiere no sospechamos comorbilidades cardiológicas. Por ello, sólo
masaje continuo para evitar la vasoconstricción que produce sería necesario realizarle ECG.
el frío en la piel.
Respuesta: 4
Respuesta: 4
MIR 2014
MIR 2016 23. Pregunta vinculada a la imagen n.º 12
170. Acude a su consulta un hombre de 80 años de
edad para valoración de una colecistectomía pro- Una mujer de 88 años de edad con antecedentes
grama por laparoscopia. Presenta antecedentes de de demencia tipo Alzheimer, insuficiencia mitral y
hipertensión arterial en tratamiento desde hace fibrilación auricular persistente, ingresa en un hos-
10 años. Niega enfermedad cardiaca ni pulmonar. pital por un deterioro de su estado general que se
No presenta dolor torácico. Tiene una vida activa atribuye a una infección urinaria. Las vías venosas
y diariamente acude al gimnasio en donde alterna periféricas no son accesibles y se opta por canalizar
natación y caminar por la cinta al menos una hora. una vena central a través de una vena periférica
Tratamiento habitual: nebivolol 5 mg cada 24 horas (vena cefálica) guiado por ecografía. Una vez rea-
e hidroclorotiazida 12,5 mg al día. Exploración lizada la técnica, se comprueba que por el catéter
física: peso 73 kgs; talla 179 cms; presión arterial refluye la sangre de forma normal. La paciente no
138/80 mmHg; frecuencia cardiaca 60 latidos/minu- ha presentado complicaciones durante la maniobra
to. No se auscultan soplos. ¿Cuál de los siguientes y posteriormente se realiza una radiografía de con-
es el planteamiento preoperatorio más adecuado? trol del catéter. ¿Dónde le parece que se ha ubicado
el extremo distal del catéter?
1. Realizar una prueba de esfuerzo.
2. Realizar una ecocardiografía. 1. Vena subclavia derecha.
3. Realizar una gammagrafía con talio y dipiridamol. 2. Vena yugular derecha.
4. Realizar electrocardiograma. 3. Vena cava superior.
4. Vena basílica derecha.
5. Tronco braquiocefálico.
de evaluación de pruebas complementarias del paciente de demencia tipo Alzheimer, insuficiencia mitral y
con riesgo cardiovascular. El paciente de nuestra pregunta fibrilación auricular persistente, ingresa en un hos-
pital por un deterioro de su estado general que se
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
atribuye a una infección urinaria. Las vías venosas que acaba de prescribir el inicio de una perfusión con
periféricas no son accesibles y se opta por canalizar nitroprusiato sódico.
una vena central a través de una vena periférica 4. A una mujer de 32 años con una fibrilación auricular
(vena cefálica) guiado por ecografía. Una vez rea- de inicio hace menos de 24 horas, en la que el in-
lizada la técnica, se comprueba que por el catéter tento de cardioversión farmacológica ha fracasado y
refluye la sangre de forma normal. La paciente no que está esperando para una cardioversión eléctrica
ha presentado complicaciones durante la maniobra en urgencias las próximas horas.
y posteriormente se realiza una radiografía de con- 5. A un varón de 66 años con una neumonía en el lóbulo
trol del catéter. ¿Dónde le parece que se ha ubicado inferior derecho, en tratamiento con levofloxacino oral
el extremo distal del catéter? y oxigenoterapia con mascarilla facial con una concen-
tración de oxígeno del 24% que le proporciona una
1. Retirar todo el catéter y volverlo a introducir. saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría del
2. Extraer unos 10 cm el catéter e instaurar el tratamiento 97%-98%.
oportuno.
3. Canalizar otra vía venosa central por la yugular.
4. Dejarlo como está porque se puede utilizar para moni-
torizar presión venosa central. La aspiración del contenido gástrico durante la anestesia
5. No podemos utilizar el catéter porque ha perforado la es una complicación grave y de morbimortalidad elevada.
vena y se localiza en pulmón. Una de las principales medidas para evitarla es el ayuno
preoperatorio adecuado, con el fin de disminuir el volumen
del contenido gástrico durante la inducción anestésica. Los
periodos de ayuno recomendados para cada alimento son:
Pregunta difícil sobre el manejo de la malposición de una
Líquidos claros: 2 horas. Leche materna: 4 horas. Lácteos y
vena venosa central. Las vías venosas centrales se colocan
comidas ligeras: 6 horas. Comidas ricas en grasas: 8 horas. El
en condiciones estériles, y, tras colocarlas, habitualmente el
uso de chicles o caramelos debe evitarse el día de la cirugía
extremo proximal del catéter, que queda por fuera de la piel,
porque aumenta las secreciones salivares y gástricas. La car-
se contamina. Así, es importante no introducir esa porción
dioversión eléctrica se realiza mediante sedación o anestesia
contaminada del catéter, por lo que si es necesario recolocar-
general por lo que la paciente debe permanecer en dieta
lo se debe hacer de nuevo en condiciones estériles, teniendo
absoluta. El resto de pacientes presentan infecciones (urina-
precaución con la porción contaminada del catéter, y a poder
ria o pulmonar), crisis hipertensiva y TVP que en principio no
ser no volviendo a introducir cualquier porción del catéter
requerirán de ningún proceso anestésico, por lo que no está
que se retire. En nuestro caso, nos vale con que el catéter,
indicado necesariamente dejar en dieta absoluta.
cuya colocación se realizó porque la paciente no tenía otros
accesos disponibles, se quede situado con su extremo distal
Respuesta: 4
en la subclavia: por ello, con retirarlo hasta que el extremo
distal quede situado en la subclavia (desde donde se ha
metido a la vena basílica) es suficiente.
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Asignatura · Miscelánea
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Farmacología
La codeína es un opioide menor y un profármaco, como ya
han preguntado en mires anteriores. Para pasar de forma
MIR 2019
inactiva a forma activa precisa ser metabolizado por el
42. Las siguientes asociaciones de fármaco y reacción CYP2D6. Debido al polimorfismo genético del CYP2D6, en
tipo A (consecuencia del efecto farmacológico) son
la población existen metabolizadores ultra-rápidos, rápidos,
ciertas EXCEPTO una, señálela:
intermedios y lentos. Si eres una persona metabolizadora
ultra-rápida, convertirás velozmente a la forma inactiva en
1. Clozapina y agranulocitosis.
2. Morfina y depresión respiratoria.
activa, pudiendo dar lugar a efectos secundarios precoces,
3. Ibuprofeno y hemorragia gastrointestinal. como nos cuenta la pregunta. El paciente presenta efectos
4. Ciclofosfamida y neutropenia. secundarios de los opioides (miosis, somnolencia, bradip-
nea...) al poco tiempo de la administración, debido a que
ha pasado muy rápidamente todo el fármaco inactivo a
forma activa. Mientras que el CYP2D6 se caracteriza por el
Una reacción adversa es aquella que se presenta a las dosis
polimorfismo genético, el CYP3A4 se caracteriza por tener
terapéuticas habituales, lo que las diferencia de las intoxica-
inductores e inhibidores del mismo, como por ejemplo el
ciones. Son frecuentes; en torno al 40% de los pacientes que
zumo de pomelo que pertenece a los inhibidores. Tener dos
toman algún fármaco las presentan y debemos diferenciar
alelos no funcionantes CYP2D6 sería un metabolizador lento.
dos tipos de reacciones adversas. Las reacciones tipo A son
las más frecuentes y son predecibles, relacionados con el
Respuesta: 4
efecto del fármaco: es un aumento de su respuesta farma-
cológica, que se exagera (recordamos A de Aumentada);
son dosis dependiente, a más dosis más aumento del efecto
farmacológico. Sin embargo, las tipo B son impredecibles, no
MIR 2019
tienen nada que ver con los efectos del fármaco ni son dosis
dependiente (recordamos B: Bizarra). En las respuestas que 44. En los ancianos se producen cambios en la sensibi-
lidad a los efectos de diversos fármacos, cambios
nos dan, sabemos que un efecto de la morfina es disminución
que deben tenerse en cuenta para evitar la apari-
de la frecuencia respiratoria, siendo por ello la depresión res- ción de efectos adversos en esta población especial-
piratoria un efecto adverso tipo A (respuesta 2 incorrecta); el mente susceptible. Indique cuál de los siguientes es
ibuprofeno es gastrolesivo, pudiendo provocar hemorragias INCORRECTO:
por su respuesta exagerada (respuesta 3 incorrecta). La ciclo-
fosfamida es un agente quimioterapéutico que puede produ- 1. Aumenta la sensibilidad a los fármacos antimuscarínicos.
cir citopenias de las tres series (respuesta 4 incorrecta), y por 2. Aumenta la sensibilidad a los anticoagulantes orales
eso se deben hacer controles analíticos. La agranulocitosis es anti vitamina K.
una reacción de tipo B, es inesperada, no es un efecto far- 3. Aumentan los efectos de los barbitúricos en el sistema
macológico normal aumentado de la clozapina. Recordemos nervioso central.
otros fármacos que pueden causar agranulocitosis: metima- 4. Disminuye el efecto de los diuréticos.
zol, metamizol, carbamacepina, fenitoína, ticlopidina, ácido
valproico y sulfonamidas.
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Asignatura · Miscelánea
única que va en contra de este argumento (las otras tres van Los anticonceptivos orales son un sustrato del CYP3A4, por
en la misma línea, de aumento de sensibilidad o efectos), lo que se disminuye su eficacia cuando el paciente toma a
viniendo a decir la respuesta 4 que disminuye el efecto de los su vez un inductor del CYP3A4, que acelera el metabolismo
diuréticos porque disminuye la sensibilidad a estos. de los anticonceptivos. Inductores: quinidina, barbitúricos
(fenobarbital), tabaco, alcohol, rifampicina, fenitoína, car-
Respuesta: 4 bamacepina.
Respuesta: 1
MIR 2019
132. Está usted fuera de la consulta y un familiar le
pregunta si un determinado medicamento está o MIR 2019
no contraindicado en embarazadas. ¿Qué aplica-
219. Respecto a la homeopatía, señale la respuesta
ción de acceso público, desarrollada por la Agencia
INCORRECTA:
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios,
que contiene la información oficial sobre medica-
mentos autorizados en España, incluyendo su ficha 1. Para un mismo síntoma, la reproducibilidad en la selec-
técnica y prospecto, podría consultar en la web o ción de remedios entre homeópatas expertos es baja.
aplicación móvil? 2. La evidencia actualmente disponible indica que los
remedios homeopáticos no son más efectivos que el
placebo.
1. CIMA.
3. La homeopatía sostiene que el remedio correcto es
2. FEDRA.
aquel que produce síntomas contrarios a los que pa-
3. Vademecum.
dece el paciente.
4. FDA-DRUGS.
4. La mayoría de las preparaciones homeopáticas con-
sisten en píldoras de sucrosa impregnadas con una
sustancia pulverizada diluida repetidamente en agua y
alcohol hasta llegar a concentraciones prácticamente
FDA (Food and Drug Administration) es la agencia del indetectables.
Departamento de Salud de Estados Unidos que se encarga de
la regulación y legislación de fármacos, alimentos, productos
biológicos, cosméticos. Y consta de sus propias aplicaciones.
Vademecum es un libro o manual usado por profesiona- Pregunta novedosa que con lógica se puede contestar. La
les sanitarios para consultar indicaciones, presentaciones, homeopatía es una práctica creciente en el ámbito "para-
composición, etc. de los medicamentos. Está en formato sanitario" que se basa en reproducir los mismos síntomas
online, papel y también como aplicación informática, pero que el paciente padece y que se pretenden combatir. En
no pertenece a la Agencia Española de Medicamentos y pro- griego hómoios es ‘semejante’ y páthos es ‘padecimiento,
ductos Sanitarios. FEDRA (FARMACOVIGILANCIA ESPAÑOLA enfermedad’. Para ello se administran píldoras o diluciones
DATOS DE LAS SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS) de sustancias con concentraciones prácticamente indetecta-
es un formulario electrónico o aplicación que la AEMPS bles (respuesta 4 verdadera) siendo nula su utilidad terapéu-
(Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) tica y correspondiendo más bien a una práctica fraudulenta.
pone a disposición de los profesionales sanitarios y ciuda- Es por ello que en los estudios realizados hasta la fecha no
danos, mediante el cual pueden notificar las sospechas de se encuentran diferencias con respecto al uso de placebo
reacciones adversas a medicamentos al Sistema Español de (respuesta 2 correcta) y, siendo una "pseudociencia" sin fun-
Farmacovigilancia. CIMA es la aplicación de la AEMPS que damento aparente, las terapias administradas difieren entre
contiene la información oficial sobre medicamentos autori- las personas que las practican (opción 1 correcta).
zados en España.
Respuesta: 3
Respuesta: 1
MIR 2018
MIR 2019 42. ¿Cuál es la consecuencia de un alto volumen apa-
rente de distribución de un fármaco?
157. ¿Cuál de los siguientes fármacos antiepilépticos NO
disminuye la eficacia de los anticonceptivos orales?
1. Menor concentración en plasma.
2. Mayor velocidad de eliminación.
1. Valproato. 3. Mayor efecto farmacológico.
2. Carbamazepina.
MC
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Asignatura · Miscelánea
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MIR 2016
Pregunta compleja que aborda los mecanismos que modifi-
6. Pregunta vinculada a la imagen n.º 6.
can la toxicidad por paracetamol, que son fundamentalmen-
Una paciente de 76 años consulta por dolor en la te tres:
masticación y alteraciones en la oclusión dentaria. 1. Inducción del citocromo P450: este citocromo transforma
Entre sus antecedentes destaca una hipertensión al paracetamol en N-acetil-p-benzoquinonemina (NAPQI),
de muchos años de evolución que trata con dieta un metabolito intermedio altamente reactivo y electrofí-
hiposódica y nifedipino y unos episodios de pér- lico. Este compuesto es capaz de unirse a moléculas del
dida de conciencia diagnosticados, hace más de 25 hepatocito, produciendo stress oxidativo y necrosis hepa-
años, de “epilepsia”, por los que sigue tratamien- tocelular (hepatotoxicidad con patrón hepatocelular, no
to con 100 mg/día de fenitoína. Por lo demás, se patrón colestásico, respuesta 4 incorrecta).
encuentra bien, no ha perdido peso y mantiene una
2. Depleción de glutatión: NAPQI en condiciones normales es
vida normal por edad. La exploración de la boca
puede observarse en la figura. ¿Cuál sería la actitud conjugado rápidamente con glutatión, formando compues-
más razonable en un primer momento? tos, que no son tóxicos (respuesta 3 incorrecta). Cuando
las reservas de glutatión se depletan en un 70%, NAPQI
1. Dado que el hipotiroidismo es la causa más probable comienza a acumularse produciendo daño hepatocelular.
del problema de la paciente, solicitaría una analítica Períodos de ayuno y desnutrición, condiciones frecuentes
completa que incluya TSH. en el alcoholismo, pueden llevar a depleción de glutatión
2. Consideraría la posibilidad de factores yatrógenos y y aumento del riesgo de toxicidad por paracetamol.
evaluar la retirada tanto de la fenitoína como del nife- 3. Factores genéticos. Los polimorfismos existentes en los
dipino.
diferentes citocromos pueden explicar diferencias en la
3. Lo más probable es que factores locales como una
mala higiene dental estén en el origen del problema, susceptibilidad a la intoxicación. La pregunta es muy di-
por lo que haría recomendaciones en este sentido y fícil de responder, dado que la opción 2 habría sido cierta
remitiría la paciente a un odontólogo. si en vez de poner “N-acetilsalicilina” hubiera puesto “N-
4. La causa más habitual de hiperplasia gingival en la acetilcisteína” (que es el antídoto de la intoxicación por
vejez son las leucemias monocíticas, por lo que inicia- paracetamol).
ría estudios en este sentido. Al encontrar una respuesta así en el MIR lo más probable
es que sea una errata y que el autor hubiera querido poner
“N-acetilcisteína”; por dicho motivo, el Ministerio decidió
anular esta pregunta. La respuesta 1 fue la inicialmente
La imagen número 6 nos muestra un paciente con hiperplasia dada como correcta. La N-acetilcisteína es un precursor
gingival. La hiperplasia gingival asociada a medicamentos es de glutatión que previene la toxicidad por paracetamol al
una reacción adversa que aparece tras el uso sistémico de limitar la acumulación de NAPQI. En etapas más tardías de
algunos fármacos. No se conoce con precisión su patogéne- la intoxicación, N-acetilcisteína es beneficiosa a través de
sis. Causa dolor al masticar, trastornos del habla, hemorra- mecanismos anti-inflamatorios y antioxidantes. Después de
gia gingival, alteraciones periodontales, oclusión dentaria las 8 horas protege frente al fallo hepático fulminante pero
y daños estéticos. La hiperplasia gingival puede aparecer no frente a la necrosis (si antes de las 8 h). La vitamina E, al
hasta en un 50% de pacientes tratados con fenitoína y se ha tener propiedades antioxidantes, podría mejorar también la
asociado (aunque con menor frecuencia) con la administra- hepatotoxicidad (respuesta 1 correcta).
ción de otros antiepilépticos. Asimismo, constituye uno de
los efectos adversos más frecuentes de los antagonistas del Respuesta: A
calcio, en especial de nifedipino, así como de la ciclosporina.
Respuesta: 2
MIR 2016
37. Entre los fármacos opiáceos, ¿cuál evitaría en un
paciente con historia de predisposición a presentar
MIR 2016 convulsiones?
36. Respecto a la hepatotoxicidad por paracetamol,
señale la respuesta correcta: 1. Tramadol.
2. Hidroxicodona.
1. Resulta agravada por el déficit de vitamina E. 3. Fentanilo.
2. La N-acetilsalicilina reduce la gravedad de la necrosis. 4. Morfina.
3. Se produce por la acumulación de un metabolito tó-
xico del glutatión.
4. El patrón de presentación más habitual es el colestá-
sico.
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Asignatura · Miscelánea
Respuesta: 3
MC
MIR 2014
43. ¿De qué factores depende el volumen aparente de
distribución de un fármaco?
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Asignatura · Miscelánea
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Pregunta sencilla si recordamos que el acenocumarol es un el antídoto específico y debe administrarse en la sobredosis
fármaco anticoagulante oral, y lo que se determina en sangre de paracetamol, pero también en cualquier fallo hepático
no es la concentración del fármaco sino su efecto sobre la agudo, independientemente del resultado del nomogra-
coagulación, es decir el INR. La gentamicina, digoxina, feni- ma durante al menos 5 días. Hoy en día se recomienda la
toína y litio son fármacos en los que clásicamente se miden administración precoz de N-acetilcisteina desde el inicio del
sus concentraciones sanguíneas al tener un rango terapéutico cuadro, dados los beneficios que puede aportar frente a la
estrecho (es decir, posibilidad de aparición de efectos secun- necrosis hepática. En caso de insuficiencia hepática grave,
darios si se sobrepasa el rango, y posibilidad de no conseguir es necesario valorar la necesidad de un trasplante hepático.
el efecto deseado si estamos por debajo del rango). En cuanto al resto de respuestas: la elevación de transami-
nasas es tardía (24-72 horas) cuando se empieza a instaurar
Respuesta: 1 la insuficiencia hepática; la protamina es el antídoto para
revertir los efectos de la heparina y no del paracetamol; las
concentraciones plasmáticas deben medirse lo antes posible
a partir de las 4 horas (no 6 horas); la atropina es un antago-
MIR 2012 nista y se usa como antídoto de los fármacos que producen
201. Un niño de 2 años de edad es traído al Servicio
sintomatología colinérgica (p. ej., insecticidas organofos-
de Urgencias porque se ha tomado el contenido forados); antes de ponerse en contacto con el coordinador
del frasco de Apiretal® (paracetamol) que estaba de trasplantes hay que realizar un nomograma, y solo en el
hacia la mitad, hace aproximadamente 30 minutos. caso de que el riesgo de hepatotoxicidad sea elevado o haya
El niño tiene buen estado general y la exploración síntomas de insuficiencia hepática grave, se consideraría el
física es anodina. Se inicia administración de carbón trasplante hepático.
activado y se mantiene la observación. ¿Cuál es la
actitud a seguir a partir de ese momento? Respuesta: 2
1. Solicitar las transaminasas hepáticas en sangre y si no
están alteradas darle el alta.
2. Mantenerlo en observación hasta que hayan pasado
4 h desde la ingesta, extraer sangre para determinar MIR 2011
la concentración de paracetamol y comprobar que se 122. Nos consultan para valorar a una mujer de 83 años
dispone de N-acetilcisteína intravenosa por si hubiera que ha ingresado en el servicio de traumatología
que administrarla. por una fractura de cadera hace 6 horas. Tiene
3. Mantenerlo en observación hasta que hayan pasado antecedentes de hipertensión arterial, hiperlipe-
4 h desde la ingesta, extraer sangre para determinar mia, demencia moderada y vive en una residencia.
la concentración de paracetamol y comprobar que se Su tratamiento habitual es tiazida, atorvastatina,
dispone de Protamina, que es el antídoto necesario. donepezilo, calcio y vitamina D. Antes de la frac-
4. Mantenerlo en observación hasta que hayan pasado tura caminaba independientemente. Exploración:
6 h desde la ingesta, extraer sangre para determinar Paciente confusa. Pulso 90 lpm, frecuencia respi-
la concentración de paracetamol y comprobar que se ratoria 20 rpm. TA 170/88 mmHg, presión venosa
dispone de Atropina, que es el antídoto necesario. yugular normal. La analítica y la radiografía de
5. Ponerse en contacto con el Coordinador de trasplantes tórax son normales. El electrocardiograma muestra
por si fuera necesario el trasplante hepático. un ritmo sinusal sin alteraciones isquémicas. ¿Cuál
de las siguientes es la actitud terapéutica más
correcta?
Pregunta desactualizada. La intoxicación por paracetamol 1. Retrasar la cirugía hasta que haya desaparecido el cua-
es una de las intoxicaciones medicamentosas más frecuentes dro confusional.
en niños pequeños. El paracetamol se absorbe rápidamente. 2. Retrasar la cirugía y realizar un ecocardiograma.
Dosis únicas superiores a 140 mg/kg, alrededor de 10 g, 3. Retrasar la cirugía hasta un buen control de la tensión
pueden producir toxicidad hepática y necrosis centrolobulillar. arterial.
Dosis únicas superiores a 20 g son letales, aunque esto es 4. Iniciar un betabloqueante y realizar la cirugía.
variable. Estas cifras son menores en hepatópatas y alcohóli- 5. Realizar osteosíntesis cerrada, evitado en todo caso la
cos, que pueden ser solo de 2 g. implantación de prótesis.
Son indicadores de mal pronóstico: bilirrubina >4 mg/dl,
creatinina >3,3 mg/dl, prolongación del tiempo de protrom-
bina más del 50% y encefalopatía hepática. En esta pregunta nos plantean el caso de una paciente que
Para el diagnóstico y tratamiento se suelen usar nomogra- tras una fractura de cadera presenta cuadro confusional.
mas específicos, que correlacionan las concentraciones plas- Además, en la exploración física dejan reflejado tensión
máticas de paracetamol que pueden producir hepatotoxici- arterial elevada y fc de 90 lpm.
dad, con el tiempo transcurrido desde la ingesta (a partir de La opción más adecuada es la respuesta 4, dado que el cua-
las 4 horas de la ingestión). Si no han transcurrido más de 4 dro confusional puede ser secundario al hecho de haberse
horas, se administrará carbón activado. La N-acetilcisteína es fracturado la cadera (ingreso hospitalario fuera de su entorno
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1. Fenitoína.
habitual en paciente con demencia moderada, dolor...), y 2. Cisaprida.
por tanto no debe ser controlado previo a la cirugía (que en 3. Claritromicina.
muchos casos consiste en implante de prótesis). 4. Ketoconazol.
Lo mismo ocurre con la hipertensión arterial, que muy proba- 5. Omeprazol.
blemente en este momento aparezca a consecuencia de una
hiperreactividad simpática por el dolor tras la fractura.
En esta paciente, donde la exploración física es normal, y las
pruebas complementarias son normales, no parece indicada Son fármacos inhibidores del citocromo P 450 (inhibirían la
la realización urgente de ecocardiograma. metabolización de tacrolimus, aumentando por tanto su con-
Por tanto, la opción correcta es la 4, pues se produce menor centración plasmática), entre otros, los macrólidos (opción 3
demora en la cirugía y se administran betabloqueantes para incorrecta), los azoles (opción 4 incorrecta), el ritonavir y la
mejor control tensional y de frecuencia cardiaca. cimetidina. El omeprazol también es un inhibidor de una de
las isoenzimas del citocromo (opción 5 incorrecta).
Respuesta: 4 Los fármacos inductores del citocromo (y que por tanto
pueden disminuir la concentración en sangre del tacrolimus)
son fenitoína, barbitúricos, etanol y rifampicina (opción 1
correcta).
MIR 2011 Por último, la cisaprida es sustrato de dicho citocromo
(opción 2 incorrecta).
154. Un niño de 10 años es traído a urgencias porque
desde hace 2 horas se le gira involuntariamente el
cuello a la derecha asociando marcado dolor cer- Respuesta: 1
vical en cada giro. La abuela, posteriormente, nos
dice que está vomitando desde ayer, por lo que le
dio un jarabe: ¿cuál sería la actitud terapéutica más
acertada?
MIR 2011
1. Inyectar un anticolinérgico intravenoso. 235. ¿Cuál de las siguientes vías de administración tiene
2. No tratar hasta no realizar en los días próximos un mayor metabolismo de primer paso?
electroencefalograma.
3. No tratar hasta no saber en días próximos el resultado 1. Intravenosa.
del cultivo del líquido cefalorraquídeo. 2. Rectal.
4. Llamar al psiquiatra de urgencias. 3. Sublingual.
5. Poner un antibiótico intravenoso tras obtener muestra 4. Intramuscular.
de exudado faríngeo. 5. Subcutánea.
El cuadro que nos describen en la pregunta parece compa- Nos referimos como metabolismo de primer paso a una prime-
tible con un efecto secundario de los fármacos con propie- ra metabolización hepática que sufren los fármacos cuya fase
dades colinérgicas, como es el caso de la metoclopramida, de absorción se realiza por vía digestiva, acabando gracias a
fármaco antiemético y procinético muy empleado, que es la circulación portal en el hígado (administración oral y rectal
probablemente el medicamento contenido en el jarabe que fundamentalmente). Los fármacos que se absorben por vía
describe el enunciado. sublingual llegan directamente a la circulación sistémica desde
Dentro de sus efectos adversos se incluyen cuadros extrapira- las venas que se encuentran en la cara inferior de la lengua.
midales como acatisia, tortícolis, crisis oculógiras, y también Por este motivo, de las diferentes vías mencionadas en la
distonías agudas. pregunta, la que tiene mayor metabolismo de primer paso
La clínica cede con la administración de un fármaco con es la rectal.
propiedades anticolinérgicas.
Respuesta: 2
Respuesta: 1
MIR 2010
MIR 2011 205. Todas las siguientes opciones, referidas a cinética
202. El fármaco inmunosupresor Tacrolimus es meta- de medicamentos, son correctas EXCEPTO una que
bolizado principalmente por el citocromo P-430 debe indicar:
(CYP3A4). ¿Cuál de los siguientes fármacos puede
MC
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3. Fármacos con importante metabolismo hepático “de 1. Dada la edad del paciente y los antecedentes, es pro-
primer paso” tienen alta biodisponibilidad oral. bable que presentara insuficiencia renal, que empeoró
4. La alcalinización de la orina aumenta el aclaramiento por la infección respiratoria y que es responsable del
renal de fenobarbital (ácido débil). cuadro clínico.
5. La acidificación de la orina aumenta la eliminación 2. La dosis de claritromicina administrada fue elevada
renal de anfetamina (base débil). para la probable insuficiencia renal del paciente, acu-
mulándose y dando lugar a los síntomas referidos.
3. Los síntomas relatados son frecuentes con concentra-
ciones sanguíneas elevadas de tacrolimus, como es
Los fármacos que se consumen vía oral y se absorben en el
el caso, por lo que puede pensarse que se ha estado
estómago o intestino van a la porta, atravesando, por tanto, administrando durante mucho tiempo una dosis de-
el hígado. Es lo que se conoce como “primer paso hepático” y masiado elevada del inmunosupresor.
es un factor que influye en la biodisponibilidad del fármaco. Si 4. La claritromicina ha podido inhibir la eliminación de
el metabolismo hepático del fármaco es alto va a disminuir la tacrolimus, máxime si se ha administrado una dosis no
cantidad de fármaco que llega a la circulación general, por lo ajustada a la función renal del paciente, y la acumula-
tanto la biodisponibilidad será menor (respuesta 3 incorrecta). ción de este fármaco es la responsable de la situación.
5. La infección respiratoria es la única responsable de la
situación, que no ha sido tratada de forma adecuada
Respuesta: 3
con el antibiótico elegido.
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Asignatura · Miscelánea
MIR 2009
ubiquitina es una ciclina (proteínas implicadas en la regula-
225. ¿Cuál de los siguientes antibióticos es el que puede
generar un mayor número de interacciones medica- ción del ciclo celular) la ciclina será degradada y la replica-
mentosas? ción detenida. De esta forma la ubiquitina interviene en la
renovación de las proteínas celulares y también en el ciclo
1. Ciprofloxacino. celular. Debes además relacionar el proteosoma con algunos
2. Ceftazidima. de los fármacos administrados para el mieloma múltiple,
3. Azitromicina. como el bortezomib (inhibidor del proteosoma). La opción 2,
4. Rifampicina. tripéptido antioxidante, hace referencia al glutatión.
5. Gentamicina.
Respuesta: 3
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1. Enfermedad de Wilson.
2. Enfermedad de Huntington.
3. Distrofia miotónica de Steinert. El concepto de portador asintomático se da en las enferme-
4. Temblor/ataxia asociado a X frágil. dades autosómicas recesivas, no en las dominantes, en las
que ser portador implicaría ser enfermo (1 falsa). El cromo-
soma Y solo está presente en varones, por lo que producirá
menos enfermedades que las alteraciones en el cromosoma
Pregunta sencilla que nos recuerda que debemos conocer los X, presente en hombres y mujeres (2 falsa). Característica
principales trastornos por expansión de tripletes, entre los fundamental de la herencia mitocondrial: solo las mujeres
que se encuentran la corea de Huntington, la distrofia mio- transmiten la enfermedad a toda su descendencia. No el
tónica de Steinert y el síndrome del X frágil, todos ellos con varón. El citoplasma y orgánulos pertenecen al ovocito, por
herencia dominante. El de herencia recesiva es la ataxia de tanto, a la madre (3 correcta). Las formas clásicas de heren-
Friedreich. Aprendeos del manual el triplete que se expande cia mendeliana son monogénicas autosómicas recesivas y
de los principales trastornos. dominantes (4 falsa).
Respuesta: 1 Respuesta: 3
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Asignatura · Miscelánea
Respuesta: 1
MIR 2018
93. Joven de 24 años de edad, estudiante de matemá-
ticas, que acude a la consulta para confirmar la sos-
pecha diagnóstica después de realizar una consulta
MIR 2018 en Google. Desde la infancia tiene episodios de
54. Isabel tiene tres hijos varones y una hija (María), dolor intenso, lancinante, en manos y pies, de dura-
todos ellos sanos. Un hermano y un tío materno ción entre minutos y días. Los relaciona con el ejer-
de Isabel fallecieron por estar afectos de la enfer- cicio físico, el estrés o la fiebre, y fue diagnosticado
medad de Duchenne; una enfermedad recesiva de “dolores del crecimiento”. Posteriormente nota
ligada al cromosoma X. Actualmente, María desea que no tiene sudoración después de hacer deporte.
quedarse embarazada y quiere conocer el riesgo Además ha observado lesiones cutáneas punti-
de transmitir la enfermedad a su descendencia. formes, de color rojo oscuro, en “la zona del traje
Con los datos recogidos, ¿cuál es la probabilidad de baño”, consideradas inespecíficas. Consigue el
de que María sea portadora de la enfermedad de diagnóstico después de reunir tres claves (neuro-
Duchenne? patía dolorosa, hipohidrosis y angioqueratomas).
¿Cuál cree Vd. que es el diagnóstico?
1. 2/3.
2. 1/2. 1. Enfermedad de Fabry.
3. 1/4. 2. Enfermedad de Pompe.
4. Menos de 1/4. 3. Polineuropatía amiloidótica hereditaria.
4. Enfermedad de Gaucher.
Pregunta relativamente compleja sobre genética (en este Paciente con los signos y síntomas típicos de la enfermedad
caso una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X). de Fabry, enfermedad de depósito lisosomal, con herencia
Isabel tiene un hermano enfermo, lo que implica que su recesiva ligada a X. Signos y síntomas:
madre era necesariamente portadora; teniendo esto en En infancia y adolescencia:
cuenta, tendría el 50% de probabilidades de ser portadora • Neurológicos: dolor y parestesias, sobre todo en manos y
(de haber heredado el cromosoma X afecto de su madre; pies, intolerancia al calor, hipohidrosis o anhidrosis.
entendemos que su padre era sano, dado que el tío enfermo Cutáneos: la lesión cutánea típica son los angioquerato-
es materno). El problema de esta pregunta es que, además mas no dolorosos, principalmente en región entre ombligo
de esta información, sabemos que Isabel tiene 3 hijos varo- y rodillas.
nes que son sanos. Si fuese portadora, la probabilidad de • Oculares: opacidad corneal (córnea verticillata).
que esto ocurriera (que no le hubiera pasado el cromosoma Entre segunda y cuarta década de la vida:
X afecto a ninguno) sería 1/2 • 1/2 • 1/2 = 1/8. Esto implica • Renales: deterioro de la función renal.
que es muy improbable que Isabel sea portadora (1/8 de pro- • Cardiovasculares: fenotipo análogo a la miocardiopatía hi-
babilidades), y por tanto, que también lo sea su hija María pertrófica y arritmias.
(tiene necesariamente menos de 1/4 de probabilidades). • Cerebrovasculares: AIT, ictus.
Las causas de muerte suelen ser: insuficiencia renal, insufi-
Respuesta: 4 ciencia cardiaca o enfermedad cerebrovascular.
MC
Respuesta: 1
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MIR 2017
• Con una longitud entre 5 y 55 repeticiones los individuos
47. Una mujer de 27 años acude a la consulta de aseso-
ramiento genético tras tener un hijo con síndrome son normales.
de Down. En el niño se identifica una trisomía 21 • Por encima de 200 repeticiones (mutación completa) se pa-
con translocación 21/21 heredada de la madre. dece la enfermedad. La causa es que un número elevado
¿Cuál sería el riesgo de recurrencia de síndrome de de repeticiones produce un bloqueo o inactivación del gen
Down en los futuros hijos de esta mujer? FMR-1. En los varones que poseen una única copia de gen
la inactivación conduce a una ausencia de proteína FMR-1,
1. El riesgo de recurrencia será de un 10-15%, como en lo que provoca el conjunto de síntomas clínicos conocidos
el resto de translocaciones. como síndrome del cromosoma X frágil.
2. El 100% de los fetos viables nacerán con síndrome de
• Existe una tercera posibilidad (premutación) que se carac-
Down.
3. El riesgo de recurrencia será muy bajo (1- 2%). terizara por un número de repeticiones entre 55 y 200. En
4. El riesgo de recurrencia será del 50%. este caso el funcionamiento del gen FMR-1 no llega a estar
tan afectado como para que aparezcan síntomas.
El problema puede aparecer en la descendencia, ya que una
premutación tiende a aumentar de tamaño cuando pasa
Patogenia del síndrome de Down: lo más frecuente es una
de una generación a otra (fenómeno de anticipación). Si se
trisomía del cromosoma 21 “libre o de novo”, pero tambien
alcanza el umbral de las 200 repeticiones el niño nacido pade-
puede ser producido por una translocación heredada o por
cerá el síndrome del cromosoma X-frágil. Este síndrome debe
un mecanismo de mosaicismo. En el caso de una transloca-
sospecharse en personas con autismo, deficiencia mental o
ción heredada, las más frecuentes son entre un cromosoma
problemas con el aprendizaje. El retraso mental suele ser más
21 y el 14 o 22, con un riesgo de transmisión del 3 al 15%
acentuado en varones que en mujeres. Existen varios rasgos
dependiendo si la translocación es de origen materno (10-
fenotípicos y clínicos, además del retraso mental, que nos
15%) o paterno (3-5%). Pero si se trata de una translocación
deben hacer sospechar, aunque no tienen porque aparecer en
de un cromosoma 21 con otro 21 la herencia es del 100%.
todos los pacientes: macroorquidismo, macrocefalia, rasgos
dismórficos faciales (frente amplia, orejas largas…), escoliosis,
Respuesta: 2
hiperlaxitud, hiperactividad… La posesión de varios de estos
rasgos y síntomas por parte de una persona puede hacer sos-
pechar la presencia del síndrome y debe optarse por realizar el
diagnóstico oportuno. Por otro lado, el estado de premutación
MIR 2017 puede dar lugar en adultos a dos cuadros clínicos más:
48. Niño de 3 años remitido a consulta de genética para • Síndrome de temblor/ataxia asociado al cromosoma X frágil
valoración por retraso psicomotor, retraso del len- (FXTAS: Fragile X-Associated Tremor/Ataxia Syndrome): se
guaje e hiperactividad sin rasgos dismórficos signi- caracteriza por un temblor intencional y ataxia en hombres
ficativos ni malformaciones asociadas. Es el primer de más de 50 años. Sólo lo padecen en torno al 20% de los
hijo de una pareja sana, joven y no consanguínea. varones con premutación en el gen FMR-1.
Un tío materno tiene retraso mental y la abuela
• Fallo ovárico prematuro asociado al cromosoma X frágil
materna presentó fallo ovárico precoz. ¿Cuál de las
siguientes pruebas diagnósticas sería la más apro- (FXPOI: Fragile X-Associated Primary Ovarian Insufficiency):
piada para establecer el diagnóstico? las pacientes portadoras de las formas premutadas tienen
un mayor riesgo de desarrollar desde una baja reserva ová-
1. Estudio genético de expansión de tripletes del gen rica hasta una menopausia precoz. Aproximadamente un
FMR1. 20% de las mujeres con premutación tiene fallo ovárico
2. Estudio metabólico completo. prematuro frente al 1% de la población normal.
3. Cariotipo de alta resolución.
4. Evaluación psicométrica. Respuesta: 1
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Las enfermedades de almacenamiento lisosómico o depósito dad autosómica recesiva (respuesta 2 correcta) y 25% de
lisosomal, son un grupo de trastornos hereditarios (la mayo- probabilidad de heredar dos copias del alelo normal y no
ría autosómicos recesivos a excepción de la enfermedad de desarrollar la enfermedad ni ser portador.
Fabry, Hunter y Hers), que producen sus primeros síntomas
generalmente en la niñez o adolescencia, acortando la expec- Respuesta: 2
tativa de vida y provocando grados variables de discapacidad
en las personas afectadas. Están causadas por una alteración
genética y mal funcionamiento de las enzimas lisosomales,
lo cual provoca la acumulación de diferentes sustancias no MIR 2016
metabolizadas en el lisosoma con alteración de la función 153. ¿Cuál es el diagnóstico más probable de un recién
y muerte celular. Dependiendo del defecto bioquímico y la nacido con microcefalia, retraso del crecimiento
sustancia que se acumule en los lisosomas se distinguen las intrauterino, cardiopatía congénita, pie astrágalo
siguientes enfermedades: vertical y una facies peculiar (microftalmia, hendi-
• Esfingolipidosis. Se incluyen en este grupo la enfermedad duras palpebrales pequeñas, micrognatia y orejas
de Gaucher, enfermedad de Niemann-Pick, enfermedad de displásicas), las manos con el dedo índice y meñi-
Fabry, enfermedad de Farber, enfermedad de Tay Sachs, que sobre el medio y anular?
gangliosidosis, leucodistrofia metacromática, enfermedad
1. Trisomía 18. (Síndrome de Edwards).
de Sandhoff y enfermedad de Krabbe.
2. Trisomía 13. (Sindrome de Patau).
• Mucopolisacaridosis. Incluyendo el síndrome de Hurler, 3. Trisomía 21. (Síndrome de Down).
síndrome de Scheie, síndrome de Hunter, síndrome de San- 4. Trisomía 9.
filippo, síndrome de Morquio, y síndrome de Sly.
• Enfermedades por depósito de glucógeno. Glucogenosis
tipo II o enfermedad de Pompe.
• Glucoproteinosis. Se incluye la sialidosis o mucolipidosis I, El síndrome de Edwards se trata de un síndrome polimal-
la fucosidosis, la manosidosis, la galactosialidosis, la aspar- formativo generalmente incompatible con la vida, de origen
tilglucosaminuria y la enfermedad de Schindler. genético (trisomía 18). Clínicamente supone la asociación
de varias alteraciones: anomalías craneofaciales (microce-
Respuesta: 4 falia, fontanelas amplias, occipucio prominente, colobomas,
orejas displásicas de implantación baja, boca pequeña,
etc.), anomalías de las extremidades (mano trisómica, con
tendencia a puños cerrados, con el segundo dedo montado
sobre el tercero, y el quinto sobre el cuarto, uñas hipoplási-
MIR 2016 cas, hipoplasia radial, pies zambos, talón prominente, etc.),
45. Francisco es un niño afecto de fenilcetonuria, enfer- alteraciones urogenitales (testes no descendidos, hipoplasia
medad autosómico recesiva debida a mutaciones de labios mayores, malformaciones uterinas, alteraciones
del gen de la fenilalanina hidroxilasa. ¿Qué posibi-
renales, etc.), presencia de cardiopatía congénita hasta en un
lidades tienen sus padres de tener otro hijo afecto
de dicha enfermedad? 90% de los casos y alteraciones gastrointestinales.
MIR 2015
215. Una pareja sana tiene una hija de 8 años con
La herencia autosómica recesiva se da cuando el alelo alte- hepatoesplenomegalia. El laboratorio de genética
rado es recesivo sobre el normal, por lo que con una sola bioquímica ha detectado en ella un déficit de la
copia del alelo alterado no se expresa la enfermedad. El enzima beta-glucosidasa ácida (glucocerebrosidasa)
alelo alterado tiene que heredarse tanto del padre como de y molecularmente presenta la mutación N370S en
la madre para que se exprese. Al ser autosómico, el gen se homocigosis. ¿Qué diagnóstico es el correcto?
encuentra en uno de los 22 pares de cromosomas no sexua-
1. Enfermedad de Fabry (Xq22.1).
les, o autosomas, pudiendo afectar con igual probabilidad a 2. Enfermedad de Huntington (4p16.3).
hijos e hijas (respuesta 3 y 4 incorrectas) Lo más habituales 3. Ataxia cerebelosa autosómica dominante SCA1
es que los padres sean heterocigotos (portadores sanos). Los (6p22.3).
hijos de una pareja en la que ambos son portadores tienen 4. Adrenoleucodistrofia (Xq28).
una probabilidad del 50% de ser portadores de una copia del 5. Enfermedad de Gaucher (1q22).
alelo alterado (no expresaran la enfermedad pero podrían
MC
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2014
Pregunta de genética acerca de enfermedades por depósito
50. Un hombre de treinta y cinco años (caso índice)
lisosomal. La enfermedad de Gaucher es una enfermedad afecto de ataxia y con manifestaciones clínicas
autosómica recesiva (como la mayor parte de enfermedades desde hace tres años, presenta una mutación
por depósito lisosomal) caracterizada por un déficit de la expansiva trinucleotídica CAG en heterocigosis en
enzima glucocerebrosidasa (participante en la degradación el gen ATXN1. El diagnóstico molecular es de ataxia
lisosómica de los glucolípidos), lo que conlleva un acúmulo espinocerebelosa tipo 1 (SCA1; 6p22.3) y en el infor-
de glucocerebrósido (un tipo de esfingolípido) en las células me genético se dice que la enfermedad es de pene-
del sistema fagocítico mononuclear. Se incluye dentro del trancia completa a lo largo de la vida. En el consejo
grupo de las lipidosis, que son enfermedades producidas por genético se explicarán al caso índice los riesgos de
transmitir la enfermedad a su descendencia. ¿Qué
almacenamiento de lípidos y pertenecen al más amplio grupo
se deduce de lo expuesto?
de las enfermedades por depósito lisosomal. Las células que
acumulan el glucocerebrósido son denominadas células de 1. Al ser el caso índice varón, heredarán la ataxia todos
Gaucher, y adquieren un aspecto característico. Las podemos los descendientes de sexo femenino; pero ningún hijo
ver sobre todo en médula ósea, hígado, bazo y ganglios varón.
linfáticos. Las manifestaciones de la enfermedad de Gaucher 2. La mutación se transmitirá al 50% de los descendien-
incluyen anemia, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia tes del caso índice, que desarrollarán la ataxia a partir
indolora y lesiones óseas. El malestar, el dolor característico y de algún momento de su vida.
la incapacidad producidos por estos trastornos óseos afectan 3. La mutación se transmitirá al 25% de los descendien-
tes del caso índice, que desarrollarán la ataxia a partir
gravemente a la calidad de vida de quienes la padecen.
de algún momento de su vida.
4. La ataxia se transmitirá a lo largo de la vida del caso
Respuesta: 5 índice afectando a toda su descendencia.
5. Si la pareja del caso índice es portadora de otra mu-
tación SCA (p. ej., en SCA36, gran heterogeneidad
genética), la ataxia la padecerán el 25% de los des-
cendientes a partir de algún momento de su vida. Si la
MIR 2015 pareja no es portadora, la ataxia no se transmitirá.
216. ¿Cuál de los siguientes en un oncogen cuyo pro-
ducto de transcripción es un receptor de membrana
con actividad tirosin kinasa de un factor de creci-
miento? Esta es una pregunta típica de MIR de enfermedades here-
ditarias por expansión de tripletes nucleótidos. De estas
1. HER2/neu. enfermedades tenemos que saber:
2. p53.
• La gran mayoría son autosómicas dominantes, incluída la
3. myc.
4. APC. ataxia espinocerebelosa tipo 1, así como la enfermedad de
5. Ras. Huntington y la ataxia espinocerebelosa tipo 3 también pre-
guntadas en el MIR recientemente. Recordad que la ataxia
de Friedreich (GAA) es autosómica recesiva.
• En cada generación aumenta el número de copias de los
El HER2/neu, conocido también como ErbB2, es un pro- tripletes apareciendo la enfermedad más precoz (fenómeno
tooncogén localizado en el brazo largo del cromosoma 17. de anticipación) y con clínica más grave.
Codifica una glicoproteína con actividad tirosín-kinasa en su • Son de penetrancia variable. La penetrancia genética indica
dominio intracitosólico. Se trata de un receptor para el factor la proporción de individuos que expresan un fenotipo pato-
de crecimiento de tipo epidérmico humano, aunque, a la lógico, entre todos los que presentan un genotipo portador
fecha, no se le conocen ligandos y se considera un receptor de la mutación. En este caso nos dice que la enfermedad
huérfano. Es clave para el crecimiento y la división normal de tiene una penetrancia completa a lo largo de la vida, lo que
las células, por lo que su expresión anormal está vinculada significa que todos los pacientes que tengan la expansión
a procesos cancerosos. Se ha convertido en un importante a lo largo de su vida presentarán sintomatología de ata-
marcador y diana de tratamiento oncogénico, especialmente xia espinocerebelosa. Sabiendo así que es una enfermedad
del cáncer de mama. Las pacientes con cáncer de mama que autosómica dominante con penetrancia completa, la res-
presentan amplificación de HER2/neu presentan general- puesta correcta sería la mutación se trasmitirá al 50% de la
mente una forma más agresiva de cáncer, además de una descendencia y a todos los que se les trasmita desarrollarán
mayor resistencia a tratamientos convencionales (tamoxi- ataxia a lo largo de su vida.
feno). Sin embargo son pacientes que pueden responder
al tratamiento con trastuzumab, un anticuerpo monoclonal Respuesta: 2
humanizado que se dirige contra el dominio extracelular del
receptor HER2/neu, aumentando la tasa de supervivencia de
las pacientes.
Respuesta: 1
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Asignatura · Miscelánea
MIR 2014
La enfermedad de Duchenne es un tipo de distrofia muscular
51. Un hombre de 30 años (caso índice) afecto de
atrofia óptica de Leber presenta la mutación del que se hereda con patrón autosómico recesivo ligado a X.
genoma mitocondrial LHON11778A. En el consejo Esto significa que la descendencia de una mujer portadora
genético se le informará de los riesgos de trans- (XXd) supone un 50% de riesgo de hijas portadoras (Xd
misión de la enfermedad a su descendencia. ¿Qué de la madre, X del padre) y un 50% de riesgo de hijos con
información es la correcta? la enfermedad (Xd de la madre, Y del padre) (respuesta 1
correcta, respuesta 5 incorrecta). En cambio, los hijos de
1. El caso índice transmitirá la enfermedad a todos sus padres afectos (XdY) nunca tendrán la enfermedad (la X pro-
descendientes varones (herencia holándrica). viene siempre de la madre) (respuesta 2 incorrecta) y las hijas
2. La enfermedad se transmitirá al 50% de los descen-
siempre serán portadoras. La respuesta 3 es incorrecta ya
dientes del caso índice, independientemente de su
sexo. que se refiere a una herencia autosómica recesiva (no ligada
3. La enfermedad se transmitirá a todos los descendien- al sexo). La respuesta 4 también es incorrecta, ya que, para
tes del caso índice, por ser de herencia paterna. que una hija estuviera enferma, necesariamente el padre
4. La enfermedad se transmitirá a los descendientes de debería estar enfermo, y no nos lo dicen.
sexo femenino; pero a ningún varón.
5. La enfermedad no se transmitirá a los descendientes Respuesta: 1
del caso índice, por ser de herencia materna.
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producida las células cancerígenas. Y la opción 5 nos habla siempre, que es algo que en el MIR debe hacernos pensar
de un cáncer hereditario codificado en un gen y con herencia que esa opción es falsa). Sin embargo, el hecho de que en sus
autosómica dominante, como sería el caso, por ejemplo, del hermanos haya 51 y 68 repeticiones del triplete no determina
síndrome de Lynch o cáncer colorrectal hereditario no asocia- exactamente cuántas repeticiones tendrá nuestra paciente,
do a poliposis. Pero un oncogén es una mutación de un alelo que es quien nos interesa; los casos con 40-50 repeticiones,
de un gen somático, por lo que no se hereda. además, suelen empezar la sintomatología en edad avanza-
da, similar a la que tiene la paciente. Así, con la información
Respuesta: 4 que nos dan no podemos establecer tampoco que el riesgo
de la paciente sea “claramente” inferior al 50%, como nos
indica la opción 5. De ese modo, pese a ser la opción más
MIR 2013 correcta y la inicialmente dada por válida por el Ministerio, la
211. Una mujer asintomática de 62 años tiene dos pregunta fue anulada. Las respuestas 2, 3 y 4 son incorrectas,
hermanos menores varones diagnosticados de la ya que se refiere a enfermedades con herencia autosómica
enfermedad de Huntington, ambos con mutaciones recesiva, ligada al sexo y mitocondrial, respectivamente.
expansivas en el gen IT15 (huntingtina, cromosoma
4p16.3) de 51 y 68 repeticiones CAG; que iniciaron Respuesta: A
la enfermedad a los 35 y 29 años, respectivamente.
La mujer había rehusado las pruebas genéticas ante
el temor de conocer si había heredado una muta-
ción, como sus hermanos (diagnóstico molecular MIR 2012
presintomático). Actualmente está angustiada ante 220. Un hombre presenta una deleción parcial en el gen
la posibilidad de haber transmitido la enfermedad de la distrofina (cromosoma Xp21) que le ocasiona
a sus descendientes. Antes de efectuar un diagnós- la semiología propia de la distrofia muscular de
tico molecular el genetista le informa de los riesgos Becker. Acude a la consulta de genética con su
de ser portadora de una mutación. ¿Qué informa- esposa, para valorar los riesgos de transmisión de
ción es la correcta? la enfermedad. ¿Qué información correcta será pro-
porcionada en el transcurso del consejo genético?
1. Por la herencia autosómico dominante, el riesgo de ser
portadora y padecer la enfermedad es siempre del 50%. 1. Según la herencia autosómica dominante, la mitad de sus
2. Por la herencia autosómico recesiva, el riesgo de ser hijos heredarán la enfermedad y sin distinción de sexos.
portadora y padecer la enfermedad es del 25%. 2. Sus hijas no heredarán la enfermedad, pero todos sus
3. Al ser una enfermedad ligada al sexo, ella es portadora futuros hijos varones serán portadores y pueden trans-
obligada y la transmitirá al 50% de su descendencia. mitir la mutación al 50%.
4. Por la herencia mitotocondrial, si la enfermedad pro- 3. Sus hijos varones no heredarán la enfermedad, pero
cedía de su madre el riesgo es del 100%, y nulo si todas sus futuras hijas serán portadoras y pueden
procedía de su padre. transmitir la mutación al 50%.
5. Al permanecer asintomática, el riesgo de ser portadora 4. No hay riesgo: la herencia de la enfermedad es del tipo
es claramente inferior al 50%. mitocondrial, nunca transmitida por los varones.
5. Según la herencia autosómica recesiva, un 25% de sus
hijos manifestarán la enfermedad en la infancia, sin
La enfermedad o corea de Huntington es una enfermedad distinción de sexos.
genética por expansión de tripletes que tiene una herencia
autosómica dominante, que es lo más frecuente. La expan-
sión de tripletes significa que, con cada generación, hay un Pregunta fácil sobre enfermedades de herencia monogénica.
codón (triplete de nucleótidos) que aumenta en número, se La distrofia muscular de Becker es una enfermedad mono-
expande. A partir de determinado número de repeticiones génica con herencia recesiva ligada al cromosoma X. En este
(en este caso a partir de 35-40 repeticiones del triplete CAG), tipo de enfermedades, los varones padecen la enfermedad
el gen se vuelve no funcional, dando lugar a aparición de la con mayor frecuencia, mientras que las mujeres suelen ser
enfermedad. Cuanto mayor sea el número de tripletes, antes portadoras.
se desarrollará la enfermedad y con mayor gravedad. Por lo En el caso de que un varón esté afectado, siendo portador de
tanto, en generaciones sucesivas tiende a aparecer antes y la mutación en su cromosoma X, transmitirá dicha mutación
peor. En este caso, nos presentan una paciente de 62 años a todas sus hijas (que serán portadoras), mientras que nunca
con dos hermanos con la enfermedad (51 y 68 repeticiones transmitirá el gen mutado a sus hijos varones (respuesta
de CAG, que iniciaron los síntomas a los 35 y 29 años, res- correcta 3, respuesta incorrecta 2). Respecto al resto de
pectivamente). Por tanto, al haber pasado la edad media opciones, en esta pregunta nos indicaban ya en el enunciado
de presentación de la enfermedad (entre los 30 y 50 años), que el gen responsable de la distrofia de Becker se encuen-
es menos probable que llegue a desarrollar la enfermedad tra en el cromosoma Xp21. Sabiendo que se trataba de una
porque tenga suficiente número de tripletes, a pesar de que enfermedad ligada al cromosoma X, las respuestas 1, 4 y 5
la herencia sea autosómica dominante (lo que supondría no podían ser correctas.
un 50% de riesgo de padecer enfermedad). Respuesta 5
correcta y respuesta 1 incorrecta (fíjense que además pone Respuesta: 3
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Asignatura · Miscelánea
MIR 2012
• La respuesta 4 es incorrecta porque asume que, al encon-
221. Una niña de 8 años (caso índice) está diagnosticada
clínicamente como afecta de neurofibromatosis trarse la paciente asintomática, no es portadora del gen
tipo 1 (NF1) o enfermedad de Von Recklinghausen mutado (esto no es correcto porque la penetrancia no es
con múltiples neurofibromas, manchas de café con completa).
leche y nódulos de Lisch. Su padre (no diagnosti- • La respuesta 5 asume precisamente lo contrario que la res-
cado de NF1) falleció por accidente de circulación puesta anterior, es decir, que la madre es portadora del
a los 38 años. La madre presenta a la exploración gen sin lugar a dudas y que es preciso hacer diagnóstico
dos manchas café con leche y acude a la consulta preimplantacional en todos los casos, lo cual no es correcto.
de consejo genético con su nueva pareja donde se • La respuesta 2 es la opción correcta, ya que indica que
plantea un diagnóstico genético pre implantación
es necesario hacer diagnóstico genético en la madre (para
(DGP). ¿Está indicado en este caso un DGP?
descartar que sea portadora asintomática), y sólo en caso
1. Sí, al tener la madre 2 manchas café con leche, es de que encontremos la mutación, estaría indicado el diag-
portadora y el DGP está indicado en estos casos. nóstico preimplantacional en el futuro hijo.
2. Está indicado tras detectar la mutación causante en el
caso índice y eventualmente en su madre. Respuesta: 2
3. No está indicado, pues la NF1 responde a mutaciones en
el gen neurofibromín (17q11.2), con herencia recesiva.
4. No, dos manchas café con leche no son diagnósticas y
su nueva pareja es muy improbable que sea portador
(la NF1 es una enfermedad poco frecuente). MIR 2011
5. Está indicado con estos datos un DGP consistente en 223. Una mujer (Consultante) de 31 años de edad y
seleccionar embriones in vitro, para implantar en el asintomática presenta gestación de 10 semanas
útero materno aquellos sin la mutación. según estudio ecográfico (primípara). Su hermano
menor (caso índice) de 26 años está afecto de ata-
xia y diagnosticado genéticamente como portador
heterocigoto de una mutación expansiva de 70
Pregunta de genética sobre el consejo genético y la necesidad
repeticiones CAG en el gen SCA3 (cromosoma 14).
de realizar diagnóstico preimplantacional, muy similar a una La Consultante se deriva a la consulta de consejo
pregunta del MIR 2011. La neurofibromatosis tipo 1 es una genético donde se valora una posible biopsia de
enfermedad hereditaria de herencia autosómica dominante corion para estudiar el genotipo fetal. ¿Está indica-
y alta penetrancia, cuyo gen responsable se encuentra en el do este procedimiento invasivo como diagnóstico
cromosoma 17q. Para el diagnóstico clínico de la enfermedad prenatal (DPN) en este caso?
es necesario cumplir dos o más de los siguientes criterios:
1. Al menos seis manchas café con leche (>5 mm en niños y 1. Está indicado tras estudiar el genotipo de la Consul-
>15 mm en adultos). tante y únicamente si éste es heterocigoto.
2. No está indicado, puesto que la ataxia SCA3 es de pe-
2. Al menos dos neurofibromas, o una neurofibroma plexi-
netrancia completa y la Consultante está asintomática
forme. y por lo tanto no ha heredado la mutación.
3. Efélides axilares o inguinales (signo de Crowe). 3. Puede estar indicado en el siguiente embarazo, tras
4. Glioma de nervio óptico. estudiar el genotipo del primer hijo y detectar la mu-
5. Al menos dos nódulos de Lisch (hamartomas de iris). tación en el mismo.
6. Lesiones óseas típicas (displasia de esfenoides, displasia 4. La ataxia SCA3 es de herencia recesiva, por lo que no
de huesos largos). existe riesgo apreciable de transmisión de la enferme-
7. Antecedentes de neurofibromatosis tipo 1 en padres o her- dad y el DPN no está indicado.
manos. 5. Está indicado sea cual fuere el genotipo de la Con-
sultante, pues la ataxia SCA3 es de herencia materna
La madre del caso índice de la pregunta, por tanto, no cum-
(transmitida por las mujeres).
ple criterios para ser diagnosticada de neurofibromatosis.
Otra cosa diferente es que, aunque no cumpla criterios clíni-
cos de dicha enfermedad, la madre no sea portadora de la
mutación, aunque no haya desarrollado el fenotipo (hemos La enfermedad de Machado-Joseph es un tipo de ataxia cere-
dicho que la penetrancia de la enfermedad es alta, pero no belosa asociada a la expansión de tripletes de nucleótidos
es completa, es decir, puede haber pacientes que porten el CAG, que se transmite con carácter autosómico dominante
gen mutado pero no tengan síntomas). La respuesta 3 es (opciones 4 y 5 incorrectas).
incorrecta, dado que hemos dicho que se trata de una enfer- Las enfermedades causadas por expansión de tripletes se
medad autosómica dominante. caracterizan por presentar en ocasiones un fenómeno de
Respecto a las restantes opciones: anticipación, por el cual la enfermedad se desarrolla más
• La respuesta 1 es incorrecta dado que hemos dicho que precozmente en los hijos que en los padres.
la madre no cumple criterios de neurofibromatosis, y no Además, los síntomas pueden comenzar a aparecer desde la
existen criterios clínicos que nos indiquen que un paciente adolescencia hasta la senectud, por lo que el hecho de que
MC
sea portador. Sólo sabremos si es portador asintomático si un futuro progenitor esté asintomático no implica que no sea
hacemos un análisis genético. portador de la enfermedad (opción 2 incorrecta).
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2011
En relación con la pregunta, si analizamos el ADN de la
225. La variabilidad genética es una realidad que está
madre y vemos que es heterocigota para dicha mutación, ello siendo demostrada por los estudios del genoma
implica un 50% de probabilidades de transmisión a la des- humano. En relación con la misma, señale la res-
cendencia, por lo que sí podría estar indicado el diagnóstico puesta correcta:
prenatal (opción 1 correcta).
1. La variabilidad genética es superior en la raza humana
Respuesta: 1 que en los gorilas.
2. La principal causa de variabilidad genética está en el
aumento de variantes en cadenas largas de DNA.
3. Las variaciones genéticas debidas a la modificación de
un solo nucleótido (Single-nucleotide polymorphisms
MIR 2011 SNP) se concentran habitualmente en zonas geográfi-
224. Un hombre de 21 años es portador de una mutación cas específicas.
(de etiología validada) en el gen MFN 2 (mitofusin 4. Los estudios genéticos más rentables y eficaces para
2 cromosoma 1p36.2). Recientes estudios sitúan estudiar la asociación de una variante genética con
tales mutaciones como la causa más frecuente de una enfermedad determinada se fundamentan en es-
la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 2A tudios de grupos étnicos concretos.
(CMT2A). El gen MFN2 determina la fusión entre 5. Los estudios del genoma humano utilizan frecuente-
las mitocondrias circunstancia importante de su mente el análisis de SNP.
fisiología y morfología. Acude a la consulta de con-
sejo genético con su esposa en la que un reciente
análisis ha descartado mutaciones en el citado gen
Los polimorfismos de nucleótido único (“Single Nucleotide
MFN2. Ambos están asintomáticos. ¿Cuál es el ries-
go de transmisión de la enfermedad?
Polymorphisms”, SNP) consisten en el cambio de un sólo
nucleótido por otro en una secuencia genética. Estos poli-
1. No hay riesgo, porque el CMT2A es mayoritariamente morfismos, de los cuales hay millones, se distribuyen por
de herencia recesiva y ambos padres han de ser porta- todo el genoma, tanto en exones como en intrones.
dores (la esposa no lo es) para poder transmitirla. Tienen una gran importancia biológica, ya que son el
2. Al tratarse de un efecto sobre las mitocondrias, la en- principal determinante de la variabilidad genética de los
fermedad únicamente se transmitirá vía materna (he- individuos. Desde el punto de vista médico también tienen
rencia materna), por lo que no existe riesgo. una gran relevancia pues las diferentes alternativas de un
3. Al tratarse de una enfermedad de herencia autosómica
determinado SNP pueden determinar, por ejemplo, dife-
dominante, el riesgo de tener un hijo afecto es del
50%.
rente propensión a desarrollar una enfermedad, una mayor
4. El gen MFN2 está en el cromosoma 1, por lo que todos agresividad clínica de la misma o diferencias en la forma de
los hijos varones están exentos de riesgo, en cambio responder a distintos tratamientos.
todas sus hijas serán portadoras. Para su análisis se emplean técnicas como la reacción en
5. No hay riesgo, puesto que la enfermedad no ha apa- cadena de la polimerasa o los microarrays.
recido en el padre (penetrancia incompleta).
Respuesta: 5
Respuesta: 3
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Asignatura · Miscelánea
Respuesta: 1
La traducción consiste en la síntesis de proteínas a partir le
mRNA en los ribosomas. Su dirección es 5´ a 3´ y se basa en
el código genético según el cual cada triplete de nucleótidos
(codón) traduce un único aminoácido, si bien cada aminoá-
MIR 2010
cido puede ser representado por varios tripletes (código
218. Los organismos vivos se reproducen mediante la degenerado). Existen 20 aa codificados que son transporta-
transmisión de su información genética a sus pro-
dos por el tRNA. La traducción se inicia con el triplete AUG
genies. Señale la respuesta correcta en relación a la
transmisión de la información genética: (metionina) y termina por UAA, UAG o UGA.
Las mayoría de las células usan el ADN como material here-
1. Todas las células guardan su información genética en ditario.
la misma forma química, el ARN (ácido ribonucleico). Existen muchos genes afuncionales, es decir, que no se trans-
2. Las células eucariotas mantienen su ADN (ácido des- criben ni se traducen en proteínas.
oxirribonucleico) libre en el citoplasma. La transcripción es la síntesis de una molécula de mRNA a
3. La mitocondria contiene su propio material genético y partir de otra de DNA. Es un proceso selectivo cuyo punto
es una organela que evolucionó desde una bacteria y de inicio está indicado por un promotor (caja TATA), al que
sobrevivió por simbiosis.
se fija el aparato transcriptor. El mRNA está compuesto por
4. El número de genes y de proteínas es siempre el mismo
en un organismo. secuencias codificantes (exones) y no codificantes (intrones),
5. La cantidad de ADN no codificante va disminuyendo al y posteriormente sufre un proceso de maduración o splicing
subir en la escala evolutiva. en el que se pierden los intrones y se le incorporan a su extre-
mo 5´ el casquete “cap” y al 3´ la cola “poli-A”. Por tanto,
el gen funcional, que se va a traducir consta solo de exones.
Recombinando secuencias de exones se pueden crear nuevos
Las células utilizan el ADN para almacenar su información genes con nuevas proteínas.
genética (respuesta 1 falsa). Las células eucariotas, a dife-
rencia de las procariotas, tienen su ADN dentro del núcleo Respuesta: 4
celular (respuesta 2 falsa). Tanto las mitocondrias como los
cloroplastos contienen su propio ADN ya que derivan de
bacterias procariotas que fueron fagocitadas y sobrevivieron
por simbiosis (respuesta 3 verdadera). Todas las células del
hombre, excepto los gametos, contienen el mismo número MIR 2009
de cromosomas, sin embargo, las proteínas que se encuen- 247. Señale cuál de las siguientes respuestas es FALSA
tran en cada célula pueden ser muy diferentes (respuesta 4 con respecto al control genético:
falsa). La cantidad de ADN no tiene que ver con la escala
evolutiva, de hecho es frecuente que las plantas tengan un 1. Todos los tipos celulares de un organismo multicelular
elevado número de cromosomas. contienen el mismo ADN.
2. Las células de diferentes tipos sintetizan un conjunto
de proteínas diferentes.
Respuesta: 3 3. Una célula puede cambiar la expresión de sus genes en
respuesta a señales externas.
4. La expresión génica puede ser regulada a varios nive-
les de la vía que conduce desde el ADN al ARN y a la
proteína.
MIR 2009 5. El control genético es muy estricto para evitar mutacio-
246. El control de la expresión de los genes es crucial nes lo que implica que cada gen mantiene el control
para la evolución. Señale cuál de las respuestas sobre una única proteína.
siguientes es verdadera:
MC
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Esta pregunta sería anulable pues aunque la opción 5 es evitar en este tipo de pacientes) (respuesta 4 falsa). Los
la que han dado como correcta al ser falsa, la opción 1 es antidepresivos son fármacos "sucios" que actúan en muchos
discutible pues se sabe que dentro de un mismo organismo receptores y canales. Entre ellos debes recordarlos por su
pueden existir mosaicismos (diferentes líneas celulares) y el efecto anticolinérgico ("parasimpaticolítico) y sus efectos
ejemplo más claro es el síndrome de Turner. Cada célula de adversos característicos: estreñimiento, glaucoma, deterioro
un mismo tipo expresa una serie de genes activos y por tanto cognitivo y retención urinaria (respuesta 3 falsa). La correcta
expresa un conjunto de proteínas, de ahí la diferente función es la 1 ya que son los antihistamínicos de primera generación
de los órganos y sistemas. (difenhidramina, clorfeniramina, hidroxicina, etc.) los que
tienen efectos sedantes y se incluyen en los criterios STOPP,
Respuesta: 5 no así los de segunda generación (cetirizina, ebastina, lora-
tadina, etc.) que tienen efecto anti-H1 con menor sedación
que los de primera.
Respuesta: 1
Geriatría
MIR 2019
210. La polifarmacia (uso de 5 ó más fármacos conco- MIR 2019
mitantemente) es uno de los síndromes geriátri- 211. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones clínicas NO
cos más importantes. Los ancianos polimedica- forma parte del síndrome de fragilidad del anciano?
dos tienen más riesgo de reacciones adversas a
medicamentos e interacciones farmacológicas. Los 1. Debilidad.
criterios STOPP (Screening Tool of Older Person´s 2. Pérdida de apetito.
Prescriptions)/START (Screening Tool to Alert doc- 3. Mala tolerancia al ejercicio.
tors to Right Treatment) nos ayudan a detectar 4. Enlentecimiento.
la prescripción inadecuada (STOPP) y la falta de
prescripción de fármacos indicados en el anciano
(START). ¿Cuál de los siguientes NO se ajusta a un
criterio STOPP?
El concepto de anciano frágil o vulnerable ya ha aparecido en
los últimos años en el examen MIR, en este caso nos pregun-
1. Uso de antihistamínicos de segunda generación por
tan por los criterios de fragilidad de Fried, siendo estos los
riesgo de sedación y efectos colinérgicos.
criterios más usados y aceptados para la detección del ancia-
2. Uso prolongado de benzodiacepinas de vida media
larga por riesgo de sedación prolongada, confusión, no frágil. Los criterios de Fried son: baja resistencia o mala
trastorno del equilibrio y caídas. tolerancia al esfuerzo, baja actividad física, enlentecimiento
3. Antidepresivos tricíclicos en prostatismo por riesgo de o lentitud, debilidad y pérdida de peso no intencionada. Pero
retención urinaria. no pérdida de apetito como tal. La presencia de 3 o más
4. Uso prolongado de neurolépticos en el parkinsonismo criterios se considera fragilidad.
por empeoramiento de síntomas extrapiramidales.
Respuesta: 2
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La mayoría de síndromes o enfermedades que conocemos dencia de enfermedad en pacientes en paciente paliativos, a
como “geriátricas”, aunque acuñemos ese nombre, no son mayor puntuación mejor estado general y mayor superviven-
específicos del anciano, son más frecuentes pero no especí- cia. Lo que no debemos hacer es tratar con benzodiacepinas
ficos, ya que muchos pacientes “frágiles” a cualquier edad un síndrome confusional agudo.
las pueden padecir, como alguien encamado con úlceras por
presión, alguien con enfermedad neurodegenerativa con Respuesta: 3
encamamiento, caídas, fragilidad, síndrome confusional,
etc. Por lo tanto, las patologías no son específicas a la edad
(respuesta 1 incorrecta). Los síntomas en el anciano si se ven
alterados por su capacidad fisiológica de respuesta, porque MIR 2017
su reserva funcional es menor (respuesta 2 y 3 incorrecta). 210. Dentro de las escalas de valoración geriátrica, el
Son presentaciones atípicas, inespecíficas, pueden no hacer índice de Barthel es una escala de valoración fun-
fiebre, debutar con un síndrome confusional. El mensaje que cional que mide la capacidad para realizar las acti-
quieren transmitir, y que debéis recordar, es que los ancia- vidades de la vida diaria entre las que se incluyen
nos SANOS no tienen alteraciones analíticas relevantes. Los las siguientes excepto:
parámetros analíticos, los puntos de corte que utilizamos,
1. Capacidad para vestirse.
son los mismos para todos los adultos y ancianos (no se usan
2. Capacidad para ir al retrete.
puntos de corte diferente para glucosa, enzimas, hormonas, 3. Capacidad para comer por sí solo.
o electrolitos). Hay muchas enfermedades que son más pre- 4. Capacidad para manejo de su medicación.
valentes, como el hipotiroidismo o la insuficiencia renal, pero
la TSH o la creatinina no están alteradas en un anciano SANO
y su punto de corte será el mismo. Una TSH o una creatinina
patológica no son "normales para su edad" sino que impli- Pregunta muy sencilla porque ya ha caído en el MIR de forma
can enfermedad. Una hiponatremia o una hipernatremia no casi idéntica. Una de las escalas de evaluación más usadas
son "normales para su edad". Son "más frecuentes por su en geriatría es la capacidad de realizar actividades básicas de
edad", pero normales no son. la vida diaria (ABVD: alimentación, continencia de esfínteres,
movilidad básica, aseo, baño y vestido). El índice de Barthel
Respuesta: 4 es, posiblemente, el instrumento más usado en la actualidad
para medir el estado funcional en relación a las ABVD y es un
índice pronóstico de la morbi-mortalidad intrahospitalaria.
La capacidad para el manejo de medicación es una actividad
MIR 2019 instrumental de la vida diaria (AIVD) que se miden mediante
217. Mujer de 82 años con carcinoma renal con metásta- el índice de Lawton y Brody.
sis óseas y hepáticas, actualmente sin tratamiento
específico. Aceptable situación funcional basal, con Respuesta: 4
Barthel 90/100 y PPS 60/100. Consulta por desorien-
tación y agitación psicomotriz en las últimas 48
horas. ¿Qué medida NO recomendaría?
PPS (Palliative Performance Status) valora la capacidad para masa muscular. Está vestido con la bata de casa y
deambular, autocuidados, ingesta, nivel de conciencia y evi- huele a orina. Rechaza contestar a las preguntas del
Mini-Mental. En las pruebas de laboratorio desta-
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can leucocitos 13.000/microL, glucemia 300 mg/dL, 5. Es imprescindible que el médico no añada nuevas in-
hemoglobina A1c 11%, INR 0,9. Orina: más de 50 comodidades con la práctica de exploraciones comple-
leucocitos/ campo y nitritos +. Urocultivo: >100.000 mentarias que no sean estrictamente necesarias.
colonias de bacilos gram-negativos. Es ingresado
en el hospital, recibe antibióticos, insulina y se
reinicia acenocumarol con buena evolución. Está
estable y quiere irse a su domicilio. La enfermera de Todas las respuestas cumplen los principios bioéticos de no
planta refiere que es incapaz de autoadministrarse maleficencia y beneficencia excepto la respuesta 1. Se tiene
la insulina. ¿Cuál de los siguientes es el próximo
que seguir siempre una orientación diagnóstica inicial que
paso para determinar la seguridad del paciente en
su domicilio?
incluya las entidades más probables, tal y como se indica
en la respuesta 3 (la 1 y la 3 serían contradictorias). Cuando
1. Referir a Atención Primaria y trabajo social del área se trate de pacientes de edad avanzada tenemos que evitar
para determinar la seguridad en el domicilio. las intervenciones que puedan provocarle incomodidades o
2. Evaluación formal de la capacidad para tomar decisio- riesgos innecesarios (respuestas 4 y 5 correctas). Siempre
nes concernientes a su salud. individualizando el caso y teniendo en cuenta una valoración
3. Evaluación para descartar demencia. global del paciente (respuesta 2 correcta).
4. Evaluación para descartar depresión.
Respuesta: 1
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MIR 2014
La 1 y la 5 son incorrectas porque plantean conductas agre-
165. Una mujer de 90 años demenciada, incontinente e
sivas en una paciente anciana frágil en la que en el mismo inmovilizada por hemiparesia presenta una úlcera
enunciado nos indica que su deseo es evitarlas. La respuesta sacra de grado III. En la exploración vemos que está
3 es a más completa: deja claro que se tiene que hacer una en la cama sobre una almohadilla húmeda y con
valoración individual de la paciente respetando sus prefe- una sonda de alimentación que está bien colocada.
rencias. La respuesta 2 se puede interpretar como que no Está afebril y tiene un pulso y una tensión arterial
se aplica ningún tipo de tratamiento. El hecho de que haya normales. Tiene una úlcera sacra de 4 x 4 cm que
limitación en cuanto a métodos diagnósticos y tratamientos se extiende hacia la fascia con exudado verde y
agresivos no implica que haya abstención terapéutica. Se piel normal que rodea la úlcera. ¿Cuál es la primera
prioridad en los cuidados de esta paciente?
tiene que priorizar el confort e intentar evitar el padecimien-
to. La respuesta 5 no es correcta porque la información que 1. Empezar tratamiento con antibióticos.
nos dan tampoco indica que la paciente esté en fase agónica, 2. Cultivar el exudado del decúbito.
podemos mejorar su disnea con mórficos, y si no mejoran los 3. Aplicar vendajes semihúmedos de solución salina tres
síntomas plantear sedación. veces al día.
Respuesta: 3 4. Hacer cambios posturales a la paciente cada dos horas.
5. Colocar una sonda urinaria permanente.
Respuesta: 2
MC
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MIR 2013
Las ABVD son el conjunto de actividades primarias de la
134. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con
respecto a las características clínicas de la neumonía persona, encaminadas a su autocuidado y movilidad, que le
que presenta un anciano frágil comparado con un dotan de autonomía e independencia elementales y le per-
adulto con el mismo diagnóstico? miten vivir sin precisar ayuda continua de otros; son seis: la
alimentación, la continencia de esfínteres, movilidad básica,
1. Ambos tipos de pacientes, por lo general, presentan usar el retrete (aseo), baño y vestido. Una de las escalas más
un grado de comorbilidad similar. utilizadas para medir las ABVD es el índice de Barthel.
2. Puede presentarse clínicamente en forma de delirium. Las AIVD son las que permiten a la persona adaptarse a su
3. Tienen el mismo riesgo de sufrir pérdida en sus capa- entorno y mantener una independencia en la comunidad;
cidades de autocuidado.
incluyen actividades como: llamar por teléfono, comprar,
4. En el anciano frágil requiere mayor grado de reposo o
permanencia en cama para evitar complicaciones. cocinar, cuidar la casa, manejar medicación, utilizar transpor-
5. La edad modifica la antibioterapia empírica de la neu- tes, manejar el dinero, etc. La escala que se usa para medir
monía adquirida en la comunidad. las AIVD es el índice de Lawton y Brody.
Respuesta: 4
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Asignatura · Miscelánea
MIR 2016
cuales nunca mejorará (respuesta 1 correcta).Un buen estado
203. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones relativas al
nutricional, necesitándose a veces suplementos proteicos, tabaco es FALSA?
es también importante en el tto de las UPP (respuesta 3
correcta). 1. La principal causa de muerte relacionada con el tabaco
Como nos describen una placa necrótica de 5 cm que afecta son las neoplasias malignas.
a planos profundos, es necesario el desbridamiento quirúrgi- 2. En promedio, uno de cada tres fumadores morirá de
co (respuesta 4 correcta). forma prematura como consecuencia del tabaco.
En las úlceras infectadas se deben emplear antibióticos 3. El tabaco aumenta el riesgo de cáncer de vejiga.
sistémicos, mientras que en las úlceras contaminadas el tra- 4. Los que suspenden el tabaquismo tienen una tasa de
mortalidad por cáncer de pulmón casi del 50% menor
tamiento es desbridamiento y antisépticos locales (respuesta
a los 10 años que los sujetos que continúan el con-
5 correcta). sumo.
Nuestra úlcera no está infectada sino contaminada, por
lo que no usaremos antibioterapia sistémica (respuesta 2
incorrecta).
En las UPP no está indicado de entrada recoger cultivo El tabaco es factor de riesgo para múltiples tumores, pero
del exudado de la herida ya que el resultado será de flora la principal causa de muerte relacionada con el tabaco es la
polimicrobiana contaminante (respuesta 2 incorrecta). Si se enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
sospecha infección se deben recoger hemocultivos durante
el pico febril. Respuesta: 1
Respuesta: 2
MIR 2015
194. Cuando se realiza un cribado para una enferme-
Medicina preventiva dad, dirigido a grupos de riesgo elevado, buscando
enfermedad en su estadio inicial, se denomina:
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ocupantes de espacio en hígado. ¿Cuál sería la pri- observa úlceras por decúbito, escucha algún ruido
mera exploración que realizaría? respiratorio y presenta una respiración diferente
con periodos de apnea. Usted llega al diagnóstico
1. Marcadores tumorales. clínico de “últimas horas de vida”. Ante esta situa-
2. TC de cuerpo entero. ción NO se recomienda:
3. PET-TC.
4. Gastroscopia + colonoscopia. 1. Cuidar el interior de la boca, aplicar lubricantes a los
5. Una PAAF. labios y uso de lágrimas artificiales.
2. Pautar escopolamina para los ruidos respiratorios.
3. Tranquilizar a los cuidadores, explicando bien lo que
está ocurriendo.
Se trata de un paciente con un tumor metastásico de origen 4. Realizar cambios posturales para evitar las úlceras por
desconocido (TOD). TOD es aquel tumor que debuta como presión.
metástasis, sin que se descubra el tumor primario tras una
exploración clínica y estudios iniciales de imágenes guiados
por la clínica. En la pregunta nos describen un paciente en situación agó-
Este paciente no tiene clínica que focalice el origen del nica ("últimas horas de vida"). Es una situación irreversible
tumor, y en las pruebas básicas (radiografía de tórax, aná- en la que no podemos implementar un tratamiento curativo.
lisis básico) no hay datos que orienten hacia un primario. Ante esta situación nuestros esfuerzos deben ir dirigidos a
Se puede encuadrar pues como un TOD. En los protocolos proporcionar confort físico y psicológico a paciente y familia
del TOD se recomienda como primera opción obtener una (opción 3 correcta). Dado que se prevé que el paciente falle-
muestra histopatológica de una metastásis accesible, por cerá de forma inminente no tiene sentido realizar cambios
delante de las pruebas de imagen no dirigidas o los marca- posturales, este paciente ya tiene úlceras y no vamos a
dores tumorales. Los marcadores tumorales no sirven para curarlos con los cambios posturales (opción 4 falsa). En caso
el diagnóstico y además pueden desorientar, conduciendo de que el paciente se presente agitado, con dolor, disnea
a pruebas innecesarias y a retrasos diagnósticos (p. ej., un o signos de disconfort se puede plantear la sedación. Se
cáncer de pulmón con metástasis hepáticas puede tener administra en perfusión intravenosa y los fármacos utilizados
elevados el CEA y Ca 19.9). Los estudios radiológicos no suelen ser midazolam, morfina y butilescopolamina. Este
dirigidos pueden desenmascarar otras lesiones, pero éstas último se utiliza para disminuir las secreciones bronquiales.
pueden no corresponer al origen primario. En cambio, la
PAAF de la lesión metastásica permite diferenciar como poco Respuesta: 4
entre adenocarcinoma / epidermoide / melanoma / sarcoma,
orientando la búsqueda del tumor primario. Y en caso de
que no oriente sobre el tumor primario, existen algoritmos
de manejo quimioterápico del TOD en función de que sea
sarcoma / epidermoide / adenocarcinoma o neuroendocrino. MIR 2019
Por ello es una prueba mucho más rentable, y prioritaria 218. En relación con la sedación paliativa, señale la res-
sobre los estudios de imagen no dirigidos. puesta INCORRECTA:
En este paciente, tenemos metástasis hepáticas y parietales.
Si sólo tuviera metástasis hepáticas, dado el riesgo de san- 1. La morfina es el fármaco más utilizado en sedación.
grado y complicaciones asociado a la punción hepática sería 2. El delirium es el síntoma que con más frecuencia con-
valorable realizar una TC toracoabdominal para intentar duce al uso de la sedación paliativa en la mayoría de
localizar una lesión más accesible. Pero teniendo una lesión las series.
3. Ante la presencia de un síntoma refractario en un pa-
ósea parietal izquierda, directamente abordable, está claro
ciente en situación de últimos días de vida, es nece-
que lo más rentable en este paciente es obtener una biopsia/ sario solicitar el consentimiento explícito, implícito o
PAAF de dicha lesión. delegado antes de iniciar la sedación.
4. La decisión multidisciplinar y consensuada en equipo
Respuesta: 5 puede redundar en un menor uso de la sedación como
herramienta paliativa.
Paciente terminal y cuidados paliativos Esta pregunta finalmente no se impugnó, pero es bastante
confusa. El objetivo de la sedación paliativa el alivio del sufri-
miento del enfermo mediante una reducción proporcionada
MIR 2019 del nivel de conciencia de manera farmacológica. El fármaco
216. Acude al domicilio de un paciente tras llamada más utilizado para la sedación paliativa es el midazolam, y
porque el paciente en los últimos días ha cambia- es el usado como sedante principal, pero los pacientes suelen
do de situación clínica. Refiere debilidad y fatiga recibir opioides de forma concomitante debido a la disnea, al
extrema, ha dejado de comer y beber, con episo- dolor o porque el paciente terminal ya los toma previamente.
dios de atragantamiento y en la exploración física
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MIR 2018
190. Mujer de 45 años diagnosticada de cáncer de Paciente oncológico con tratamiento crónico para el dolor en
mama estadio IV con metástasis óseas múltiples, el tercer escalón de la OMS (opioide mayor). Sin haber expe-
en tratamiento hormonal y bifosfonatos intrave- rimentado cambios en su enfermedad (no progresión, ningún
nosos. Acude a su consulta refiriendo dolor óseo dato de interés de lo conocido previamente), el dolor ya no
basal intenso (EVA=7), en varias localizaciones, sin
está controlado; sus dosis de morfina cada 12h parece que
sintomatología neurológica asociada y exacerba-
ciones del dolor (EVA=9) varias veces al día que le le alivian pero no el tiempo suficiente. Cuatro horas antes de
obligan a permanecer en reposo. En tratamiento la siguiente dosis el paciente empieza a experimentar dolor,
con ibuprofeno (600 mg cada 8 horas) y tramadol por lo que la dosis ya no es suficiente para cubrir las 12 hasta
(150 mg al día). ¿Qué tratamiento consideraría más la siguiente toma. Es decir, la misma dosis ya no produce
adecuado en esta paciente para mejorar el control suficiente efecto analgésico, porque el paciente ha desarro-
del dolor? llado tolerancia a la morfina o también puede denominarse
ineficacia de final de dosis. Deberíamos aumentar su dosis
1. Suspender ibuprofeno y tramadol e iniciar un opioide morfina y valorar. Cuando a pesar del aumento de dosis no
mayor como morfina u oxicodona.
se controla el dolor por la tolerancia dicho opioide en con-
2. Suspender tramadol, mantener ibuprofeno e iniciar un
opioide mayor como morfina u oxicodona. creto, debemos hacer rotación de opioide, es decir, cambiar
3. Suspender ibuprofeno y tramadol e iniciar un opioide a otro opioide mayor para evitar la tolerancia desarrollada
al primero.
MC
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
1. Etoricoxib.
2. Ibuprofeno.
3. Ácido acetil salicílico.
4. Ketorolaco. MIR 2017
216. Mujer de 89 años diagnosticada de un adenocarci-
noma de colon con metástasis hepáticas. Acude a la
Los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), también lla- consulta tres semanas después del diagnóstico con
mados coxib (etoricoxib, celecoxib…), son antiinflamatorios estreñimiento de tres días de evolución sin náuseas
no esteroideos (AINE) tan eficaces como el ácido acetilsa- ni vómitos. A la exploración clínica el abdomen
licílico, pero con menores efectos secundarios. Los AINEs es blando, depresible y con ruidos presentes. La
clásicos (AAS, ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco, indome- paciente toma 20 mg día de cloruro mórfico desde
tacina…) actúan inhibiendo la enzima ciclooxigenasa (COX) el diagnóstico, con dolor abdominal controlado.
de modo no selectivo, inhibiendo por tanto los 2 subtipos: ¿Cuál considera que es la actitud terapéutica más
adecuada?
COX-1 y COX-2. Ambas enzimas poseen características y
funciones diferentes, por ello al ser bloqueadas el resultado 1. Bajar dosis de opioides a la mitad.
es distinto en cada una: 2. Pautar un laxante osmótico y comprobar mediante un
• Bloqueo de la COX-1: efectos secundarios gastrointestina- tacto rectal que no exista impactación fecal.
les, renales, plaquetarios (antiagregante). 3. Pautar un procinético.
• Bloqueo de la COX-2: bloquea mecanismos de la inflama- 4. Realizar una TC urgente ante la sospecha de obstruc-
ción, reduciendo así la respuesta inflamatoria, dolorosa y ción intestinal.
febril.
De este modo, los inhibidores selectivos de la COX-2 produ-
cen menos efectos gastrointestinales, renales y plaquetarios
que los AINEs no selectivos. Pero estos fármacos no están Hasta el 90% de los sujetos en fase terminal desarrolla
exentos de efectos adversos ya que producen efectos cardio- estreñimiento fruto de un conjunto de causas como la dis-
vasculares y elevación de las cifras de tensión arterial, por minución de la actividad física, disminución de la ingesta de
lo que su uso hay que restringirlo en personas cardiópatas o alimentos, la hipercalcemia secundaria a metástasis óseas,
hipertensos mal controlados. tumoraciones digestivas intraluminales y tratamiento farma-
cológico, sobre todo el tratamiento con opioides. Como ya
Respuesta: 1 han preguntado en otras ocasiones en el MIR, siempre que
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Asignatura · Miscelánea
MIR 2016
se utilicen estos fármacos habrá que emprender las medidas
185. Respecto a la sedación terminal, señale la respuesta
profilácticas correspondientes con laxantes. La fibra está INCORRECTA:
contraindicada porque aumenta el volumen de las heces, lo
que, en un tracto poco móvil, favorece la impactación fecal 1. Está indicada en pacientes que se encuentran cerca de
y obstrucción intestinal. En esta pregunta nos presentan una su fallecimiento.
paciente con estreñimiento de tan solo 3 días de duración, 2. Debe emplearse para aliviar síntomas refractarios a los
sin signos de obstrucción ya que tiene abdomen depresible tratamientos convencionales.
y blando y con ruidos (respuesta 4 incorrecta). Su dolor 3. No está indicada cuando lo solicita el paciente en si-
abdominal es atribuible al adenocarcinoma de colon, bien tuación terminal aduciendo motivos existenciales.
4. Debe emplearse aún si se sospecha que va a ser la
controlado con morfina 20 mg diarios, por lo que no estaría
responsable de acortar la vida del paciente.
indicado bajar la dosis de opioides porque podría reapare-
cerle dolor abdominal debido a la tumoración (respuesta 1
incorrecta, además en el caso de bajar la dosis sería una
disminución más progresiva y no a la mitad por riesgo de La sedación paliativa está indicada en pacientes que se
síndrome de abstinencia). Un procinético no estaría indicado encuentran cerca de su fallecimiento para aliviar uno o más
ya que su uso está más indicado para naúseas y vómitos síntomas refractarios. Para iniciarla siempre se requiere el
que para el estreñimiento (respuesta 3 incorrecta). Por ello, consentimiento explícito, implícito o delegado por parte
nos quedamos con la respuesta 2: ante un estreñimiento no del paciente. Lo puede pedir el enfermo, aduciendo incluso
complicado en un paciente terminal lo indicando es pautar motivos existenciales y no se considerará eutanasia aunque
laxantes, y se puede realizar también un tacto rectal para pueda acortarle la vida.
evaluar si existe impactación fecal.
Respuesta: 3
Respuesta: 2
MIR 2014
MIR 2016 163. Hombre de 84 años afecto de insuficiencia respira-
178. Paciente de 66 años diagnosticado de adenocarci- toria grave secundaria a linfangitis carcinomatosa
noma de páncreas estadio IV hace 8 meses. Sigue asociada a cáncer gástrico. Un compañero de su
tratamiento con morfina de liberación retardada servicio ha iniciado, ese mismo día, tratamiento con
200 mg/12 horas vía oral, ibuprofeno 600 mg/6 morfina oral 10 mg/4 horas. El paciente está inquie-
horas vía oral, parafina y lactulosa. Desde hace 15 to, a 34 respiraciones por minuto, la saturación de
días refiere parestesias y dolor lancinante ocasio- O2 es del 80% con una FiO2 del 28%. ¿Cuál debe ser
nal en zona lumbar derecha y periumbilical que no su actitud?
cede con ingesta de morfina de rescate. La explo-
ración neurológica es normal. Señale cuál sería el 1. Retirar el tratamiento porque puede empeorar la insu-
manejo más apropiado: ficiencia respiratoria.
2. Aumentar las dosis hasta 20 mg/4 horas según evolución.
1. Realizar tomografía axial computarizada y evaluar 3. Aumentar el flujo de oxígeno al 35%.
compresión nerviosa ya que se trata de dolor neuro- 4. Cambiar el tratamiento de morfina por escopolamina.
pático. 5. Añadir al tratamiento risperidona.
2. Valorar tratamiento neurolítico ya que el dolor neuro-
pático es de difícil control.
3. Disminuir la dosis de morfina ya que es ineficaz en este
Estamos delante de un paciente terminal que empieza con
tipo de dolor.
4. Administrar amitriptilina o gabapentina, dexameto-
disnea, taquipnea y desaturación al cual ya le hemos iniciado
sona y aumentar la dosis de morfina. un pauta de morfina oral. La primera opción y por tanto la
correcta es aumentar los opiáceos, aunque posiblemente
también acabaríamos aumentando el flujo de oxígeno, pero
tenemos que tener claro que lo que le va a mejorar más a
nivel sintomático en este momento es la morfina. Podemos ir
El paciente presenta dolor neuropático típico por las caracte- aumentado la dosis o bien cambiar de vía de administración
rísticas del dolor que nos cuentan en el enunciado: pareste- para que tenga un efecto más rápido (transmucosa, subcutá-
sias, lancinante… Este tipo de dolor se trata con antiepilép- nea, intravenosa). La risperidona es un antipsicótico que en
ticos tipo amitriptilina, gabapentina, pregabalina. La dexa- estos momentos no estaría indicado ya que con la morfina
metasona puede ayudar a disminuir en edema producido por controlaremos la taquipnea y la ansiedad del paciente. La
la misma neoplasia. Asimismo, se puede aumentar la dosis escopolamina se utiliza para los estertores que en este caso
de morfina para conseguir mejor control del dolor de base. no nos indican que tenga.
MC
Respuesta: 4 Respuesta: 2
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2014
totalmente, ya que controlan su dolor en esta fase final, por
170. En cuanto a los estertores agónicos (estertores pre
mortem) es cierto que: lo que habrá que cambiar la vía de administración (respuesta
2 incorrecta). La metoclopramida es un procinético, por lo
1. Es una situación bien tolerada por la familia. que estaría contraindicado ante una obstrucción mecánica
2. Originan una respiración silenciosa. (respuesta 5 incorrecta), lo que usaremos será un espasmo-
3. Se tratan con morfina. lítico como el bromuro de hioscina, que además, reduce las
4. Se tratan con procinéticos. secreciones gastrointestinales. Aunque la vía de elección en
5. Se tratan con escopolamina. el paciente oncológico terminal es la vía oral, cuando esta
no está disponible, la vía subcutánea es muy buena opción,
ya que genera pocas complicaciones, es cómoda y fácil de
La escopolamina es un fármaco anticolinérgico que se utiliza usar, lo que permite al paciente mayor autonomía y poder
en los estertores de la agonía para disminuir las secreciones estar en su domicilio. La respuesta correcta es por tanto la 3,
respiratorias. que incluye morfina (analgésico), haloperidol (antiemético),
dexametasona (antiinflamatorio y antiemético) y bromuro de
Respuesta: 5 hioscina (antiespasmódico y antisecretor).
Respuesta: 3
MIR 2013
129. Paciente de 93 años diagnosticado de adenocar- MIR 2013
cinoma de colon ascendente con carcinomato- 130. En un paciente en situación terminal de enferme-
sis peritoneal, metátasis hepáticas y pulmonares. dad que precisa morfina para un correcto control
Encamado en su domicilio el 90% del día. Sigue sintomático, ¿cuál de las siguientes actuaciones,
tratamiento con morfina de liberación retardada, encaminadas al control del estreñimiento, está con-
dexametasona 8 mg/día, lactulosa, parafina y un traindicada?
zolpidem a las 22 horas. Comienza con dolor cóli-
co periumbilical, náuseas y vómitos alimentarios. 1. Pautar laxantes osmóticos.
Tras su evaluación es diagnosticado de obstrucción 2. Pautar laxantes estimulantes de la motilidad colónica
intestinal. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? 3. Pautar fibra.
4. Pautar laxantes reblandecedores de heces.
1. Suspender fármacos por vía oral y preparar para reali- 5. Pautar laxantes vía rectal.
zación de colonoscopia.
2. Administrar metoclopramida intravenosa para el con-
trol de vómitos y suspender laxantes y morfina hasta
reevaluar evaluación clínica. El 90% de pacientes tratados con opiáceos desarrollan
3. Suspender fármacos por vía oral y administrar morfina, estreñimiento. Esto se debe a una acción directa sobre los
haloperidol, dexametasona y bromuro de hioscina por receptores de opioides del tracto gastrointestinal, disminu-
vía subcutánea para el control de los síntomas.
yendo la motilidad y la secreción. Para prevenir y tratar este
4. Suspender fármacos por vía oral y realizar tomografía
tipo de estreñimiento, se deben usar laxantes, cualquiera de
axial computarizada para valorar cirugía urgente.
5. Suspender fármacos por vía oral y administrar fenta- ellos, ya que, entre otros efectos, producen aumento de la
nilo trasndérmico para control del dolor y metoclopra- motilidad gastrointestinal (por irritación o acción directa) y/o
mida y dexametasona por vía intravenosa para control reblandecen las heces (al aumentar la secreción o por efecto
de vómitos. osmótico, aumentando el contenido en agua del bolo fecal),
lo que favorece su evacuación. La fibra únicamente aumenta
el volumen de las heces, lo que, con una motilidad disminui-
da, favorecerá la impactación fecal y obstrucción intestinal,
En esta pregunta nos presentan un paciente en estado
por lo que está contraindicada (respuesta 3 correcta).
terminal de su enfermedad (adenocarcinoma de colon muy
avanzado, con metástasis en varias localizaciones y carci-
Respuesta: 3
nomatosis peritoneal, por lo que ya no es quirúrgico ni va
a responder favorablemente a otros tratamientos). Ante
una obstrucción intestinal aguda en un paciente terminal,
no está indicada la realización de medidas agresivas como
la colonoscopia (respuesta 1 incorrecta) o un tratamiento MIR 2013
quirúrgico (respuesta 4 incorrecta), ya que se estima que su 208. ¿Cuál es la base funcional a nivel medular del dolor
supervivencia es inferior a 6 meses y lo que pretendemos es referido?
que su calidad de vida sea la mejor posible. Es importante
suspender los fármacos vía oral, ya que el tránsito intestinal 1. La activación exclusiva de neuronas específicas de la
está afectado, pero nunca se deben suspender los opioides nocicepción.
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Asignatura · Miscelánea
Respuesta: 4
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MIR 2012
diarse a la línea media. El dolor visceral se transmite por el
235. Paciente de 60 años diagnosticada de neoplasia
de mama hace 10 años. Realizó tratamiento con sistema nervioso simpático y se produce porque las vísceras
radioquimioterapia y posteriormente tratamiento responden al estiramiento o a la irritación química, pero no
hormonal durante 5 años. Un estudio con gam- a la temperatura.
magrafía ósea realizado por dolores óseos politó-
picos demostró la presencia de metástasis óseas. Respuesta: 5
Actualmente está en tratamiento con opioides
menores y AINE con buen control del dolor. Acude
a consulta por cefalea que no cede con la actual
analgesia realizando una TC cerebral que muestra
imágenes compatibles con metástasis cerebrales. MIR 2011
En relación al tratamiento del dolor, indique la 120. En relación a la escala analgésica de la OMS señale
CORRECTA: la respuesta correcta:
1. Se debe cambiar a opioides mayores. 1. Los AINE y el paracetamol están en el mismo escalón
2. Se deben administrar las dosis extras de opioides que analgésico.
sean necesarias. 2. Los opioides mayores y menores forman parte del
3. Se deben añadir corticoides. mismo escalón analgésico.
4. Se debe cambiar a un opioide mayor y mantener los 3. Cuando cambiamos de escalón analgésico se debe
AINE. mantener el fármaco del escalón anterior.
5. Se debe ingresar a la paciente para tratamiento endo- 4. El metamizol se corresponde con el tercer escalón.
venoso con opioide mayor. 5. Los opioides mayores se administran solamente por vía
parenteral.
En este caso no se trata de ir siguiendo la escala de dolor de Tema preguntado ya en diferentes ocasiones. La escala
la OMS porque nos dicen que el dolor lo tiene bien controla- analgésica de la OMS consta de tres escalones. En el primero
do con opioides menores y AINE. Consulta por cefalea secun- están los AINE y el paracetamol (opción 1 correcta, opción 4
daria a la hipertensión craneal. Los corticoides son útiles para incorrecta), en el segundo escalón encontramos los opioides
tratar el edema provocado por tumores cerebrales primarios menores y en el tercer escalón los opiodes mayores, más
o metástasis cerebrales. También se utilizan cuando existe potentes (opción 2 incorrecta).
compresión nerviosa y como euforizante y antianorexígeno Los AINE se pueden mantener en los tres escalones terapéu-
en el paciente terminal. El más utilizado es la dexametasona. ticos, pero no se deben mezclar opiodes débiles (2.º escalón)
y potentes (3.er escalón). (Por tanto, opción 3 incorrecta).
Respuesta: 3 Por último, la opción 5 es falsa porque los opiodes se pueden
administrar por muy diferentes vías (oral, intravenosa, en
parches...).
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MIR 2010
Pregunta controvertida. 123. Con referencia al tratamiento del dolor agudo, seña-
Como muchas cosas en medicina, la participación de la le la respuesta INCORRECTA entre las siguientes:
enfermería en un equipo multidisciplinar es importante a la
hora del manejo del dolor agudo postoperatorio. 1. Los efectos secundarios de los opiáceos son frecuentes
Una de las maneras de evaluar cuánto dolor tiene un pacien- aunque no graves salvo la depresión respiratoria que
te es con la escala analgésica visual, en la cual el paciente se puede revertir con naloxona.
señala sobre una línea en qué punto se encuentra su dolor. 2. El primer signo de sobredosificación de opiáceos es la
Es cierto también que la mejor técnica (a igualdad de efica- somnolencia.
3. La mayoría de los opiáceos actúan sobre los receptores
cia) es aquella que produce menos efectos secundarios.
mu.
Por tanto, las opciones 1, 2 y 3 son correctas. 4. La normeperidina -metabolito de la petidina- puede
Respecto a la opción 5, es cierto que la analgesia controlada provocar hiperexcitabilidad refractaria a la naloxona.
por el paciente cada vez se está empleando más y puede 5. La combinación de opiáceos e inhibidores de la ci-
ser más efectiva y con menos efectos secundarios que la clooxigenasa (AINE) no aporta valor en el tratamiento
analgesia pautada convencional, ya que es el propio paciente del dolor agudo postoperatorio.
el que, si tiene dolor, aumenta los niveles de analgesia. La
forma de prevenir los efectos secundarios (principalmente si
hablamos de opioides) es que en el caso de que un paciente Respuesta 5 incorrecta: Las combinaciones de analgésicos
esté sin dolor y por los efectos de los fármacos comience opiáceos y no opiáceos se utilizan de forma habitual en el
a estar algo sedado, no va a ser capaz de aumentar la tratamiento del dolor agudo postoperatorio, siendo la base
analgesia por sí solo. En cambio, con la analgesia pautada de la analgesia balanceada. El objetivo de estas combinacio-
convencional, en ocasiones podemos administrar más dosis nes es obtener una analgesia efectiva con una disminución
de las necesarias para el paciente y producir sedación sin que en la incidencia de los efectos indeseables. El resto de las
sea necesario. respuestas son correctas.
La opción 4 fue dada como falsa por el Ministerio dado
que, si bien el paracetamol (fármaco del primer escalón Respuesta: 5
analgésico), se emplea en prácticamente todo tipo de dolor,
incluido el postoperatorio, en estos casos el empleo de
paracetamol aisladamente no suele ser suficiente, pues
el paciente durante la cirugía ha requerido habitualmente
administración de opioides. Por todo ello, en el manejo del MIR 2010
dolor postoperatorio se combinan casi siempre opioides con 125. En la decisión terapéutica de un paciente neoplási-
paracetamol. co es fundamental determinar el estadio tumoral.
¿Cuál o cuáles son los elementos claves para deter-
Respuesta: 4 minar el estadio de diseminación de un tumor?
El síndrome de la vena cava superior es un conjunto de sínto- A la hora de determinar el estadio de diseminación de un
mas causados por el deterioro del flujo sanguíneo a través de tumor lo más importante es el TNM que se tienen que saber
la vena cava superior a la aurícula derecha. Los síntomas que con detalle en algunos tumores como el de pulmón o el de
hacen sospechar de este síndrome son la disnea, tos, e infla- mama. T equivale a tamaño/invasión del tumor, N hace refe-
mación de la cara, cuello, tronco superior y extremidades. El rencia al número de ganglios linfáticos afectados y M a las
síndrome de la vena cava superior es generalmente una señal metástasis. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 4.
de carcinoma broncogénico localmente avanzado, fácilmente
detectable en una radiografía simple de tórax. Es una urgencia Respuesta: 4
oncológica que se trata con radioterapia de urgencia.
MC
Respuesta: 4
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2010
renales y gastrointestinales. Aquí el ministerio dio por buena
129. En relación con el estreñimiento en el paciente con
cáncer en situación paliativa, señale la respuesta la respuesta 4, donde se dan 2 AINEs (AAS y ketorolaco)
INCORRECTA: porque asumió que la AAS se daba a dosis antiagregantes
y no a dosis analgésico-antiinflamatorias, por lo que podría
1. Está provocado habitualmente por diversas causas. combinarse con otros AINEs.
2. Se debe descartar la hipocalcemia por su manejo espe-
cífico. Respuesta: 3
3. La disminución de la actividad física contribuye a em-
peorar este síntoma.
4. La disminución de la ingesta de alimentos disminuye la
masa fecal. MIR 2009
5. Muchos de los fármacos que se utilizan en esta fase, 135. Un paciente de 73 años, hipertenso y con ante-
como la amitriptilina, contribuyen al estreñimiento. cedentes de endarterectomía carotídea derecha
hace 2 años, es diagnosticado de carcinoma de
páncreas con metástasis peritoneales, hepáticas
y pulmonares. El paciente rechaza el tratamiento
Pregunta que se contesta por descarte. El estreñimiento con quimioterapia, aceptando únicamente manejo
sintomático. Recibe tratamiento con morfina de
en paciente con cáncer terminal está causado por diversas
liberación prolongada (llegando hasta 300 mg/
causas, entre ellas se encuentra la inmovilización, la falta
día), lorazepam y metoclopramida, consiguiéndose
de ingesta (que disminuye el contenido fecal y por tanto el un control adecuado de los síntomas. En la última
número de deposiciones), diversos fármacos y también la semana reaparece dolor abdominal y náuseas y se
HIPERcalcemia que muchas veces es secundaria a metástasis añade dificultad para la deglución y periodos de
óseas. Por lo tanto, la respuesta incorrecta es la 2. agitación. El paciente está caquéctico, postrado,
confuso, ictérico y con sequedad de mucosas. ¿Cuál
Respuesta: 2 de las siguientes afirmaciones, sobre el manejo del
paciente, considera correcta?
La escala analgésica de la OMS es útil para elegir el/los fár- Pregunta típica sobre los cuidados del paciente terminal.
macos a emplear en función de la intensidad del dolor. La respuesta 1 es falsa, pues en los opiáceos no existe dosis
En el primer escalón tenemos el dolor de intensidad leve, máxima, y es muy poco probable que en un paciente en fase
en que se emplean los AINE, paracetamol o metamizol. terminal vaya a producir adicción o depresión respiratoria.
En el segundo escalón, con dolor de intensidad moderada, Las respuestas 3 y 4 también son falsas, pues en las últimas
se emplean AINE más opiáceos menores (tramadol, codeína). horas de vida no se ha visto que la sueroterapia o la nutrición
En el tercer escalón, con dolor de intensidad severa, se parenteral aporten ningún beneficio, y menos aun en forzar
emplean opiáceos mayores, manteniéndose los AINE. la ingesta oral.
En los tres escalones se pueden utilizar fármacos adyuvan- La respuesta 5 es claramente falsa, pues en los pacientes
tes, como algunos antiepilépticos (gabapentina, pregabali- terminales la presencia de confusión es bastante frecuente,
na) antidepresivos (duloxetina) o corticoides. debido a la enfermedad y sus consecuencias, la medicación
No deben combinarse dos opiáceos, por lo que la opción empleada (antineoplásicos, opiáceos, colinérgicos), etc.
incorrecta es la 3 (morfina y tramadol son dos opiáceos del La respuesta correcta es la 2, ya que en pacientes con confu-
tercer y segundo escalón respectivamente), si bien a veces sión se recomienda administrar haloperidol, y ante agitación
esta combinación se puede ver en la práctica clínica. terminal, están indicadas BDZ como el midazolam, por su
La escala de la OMS no permite dar 2 AINEs al mismo tiempo efecto ansiolítico y sedante.
por el riesgo elevado de efectos adversos cardiovasculares, Respuesta: 2
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Respuesta: 2
Concepto preguntado en otras ocasiones en el MIR. Existen
4 principios clásicos de la bioética separados en dos grupos
como ética de mínimos y ética de máximos. En la ética de
mínimos incluimos la no maleficencia (recuerda el "primum MIR 2018
non nocere") y la justicia (entendida como distribución de 193. Mujer con enfermedad neurodegenerativa en fase
los recursos de forma equitativa); la ética de máximos hace avanzada. Llega al servicio de urgencias del hos-
referencia a la beneficencia y la autonomía. Cuando alguno pital con una infección respiratoria, que ha des-
encadenado una insuficiencia respiratoria global
de estos entra en conflicto, son los principios de la ética de
aguda. La paciente tiene registrada una directriz
mínimos los que prevalecen. Así pues, es la confidencialidad anticipada. En dichas instrucciones previas señala
la que no forma parte de dichos principios, aunque sí que “que no quiere ser sometida a ventilación mecáni-
está presente en el código deontológico y quebrantar el ca”. También dejó establecido que nombra como
secreto profesional tiene consecuencias legales. En las últi- su representante a su amigo Pedro. El médico que
mas décadas se han complementado estos principios con lo valora a la paciente en urgencias y ha leído la direc-
que se conoce como bioderechos. Son una forma de juridifi- triz anticipada plantea a Pedro sus dudas sobre la
car los principios de la bioética y se agrupan en el acrónimo misma, ya que el cuadro es agudo y potencialmente
VIDA (vulnerabilidad, integridad, dignidad y autonomía). reversible tras tratamiento que incluye la venti-
lación mecánica, y parece que el documento está
redactado pensando en una situación crónica, no
Respuesta: 2 en la actual. Usted considera CIERTO que:
1. Informaremos a su hija y que sea ella quien informe Paciente con enfermedad neurodegenerativa en fase avanza-
a la paciente, pues es quien mejor la conoce y sabe da y con documento de instrucciones previas donde manifies-
cómo reaccionará. ta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se
2. Debemos dar la información a la paciente, de acuerdo cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas
a la capacidad de comprensión. circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente,
3. Como médicos responsables de la paciente sabemos sobre los cuidados y el tratamiento de su salud. Debemos
cuál es el mejor tratamiento. Dado que la paciente no respetar las voluntades establecidas por la paciente y evitar
es capaz de comprenderlo, la decisión es exclusiva-
el “paternalismo”; prevalece la autonomía del paciente (2
mente nuestra.
4. Ya hablamos con su hija ayer y decidimos ocultarle la
falsa). Lo establecido en las voluntades anticipadas, preva-
sospecha diagnóstica para que no sufriera, así que no lece sobre opinión de terceros (otros familiares) (4 falsa).
le daremos más información, independientemente de Según la ley, puede ser designado un representante para
lo que ella nos pregunte. que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el
MC
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ciones de la paciente, la opción correcta es la 3. Ante una que tengan que adoptar los profesionales sanitarios, ya que
enfermedad neurodegerativa avanzada con episodio de es un órgano de asesoramiento, que podrá proponer alterna-
agudización, no podemos asegurar una mejoría absoluta y, tivas o soluciones éticas a decisiones clínicas controvertidas.
por tanto, una retirada posterior de la ventilación mecánica
como se propone. Respuesta: 1
Respuesta: 3
MIR 2018
196. ¿Por qué es necesario obtener un consentimiento
MIR 2018 informado de procedimientos diagnósticos y tera-
195. Un hombre de 75 años ingresa en el hospital porque péuticos?
se niega a comer y ha perdido un 30% de su peso.
Tiene historia de esclerosis múltiple que ha empeo- 1. Es un requisito legal que exime al médico de cualquier
rado en los últimos meses. Vive en residencia desde responsabilidad.
hace 15 años. Su único familiar era su hermana que 2. Supone una toma de decisión compartida después de
murió hace 3 meses y desde entonces es cuando él informar al paciente del procedimiento.
se ha deteriorado. Se ha vuelto incontinente, ha 3. Da libertad al médico para realizar nuevos procedi-
dejado de comer y de participar en eventos socia- mientos.
les. Impresiona de depresión psicótica. Físicamente 4. Permite determinar si el paciente es capaz de tomar
es capaz de comer. Se inicia medicación psicotropa decisiones.
que se suspende por eventos adversos. Si su estado
nutricional mejora, es posible retomar sus medica-
ciones. Rechaza líquidos intravenosos y luego los
acepta pero se arranca la vía IV unas horas más El Consentimiento Informado no exime de responsabilidades
tarde. Una alternativa es realizar una gastrostomía al médico ni da libertad para hacer todo lo que uno quiera.
endoscópica percutánea (PEG) y darle el alta a su La capacidad o no para tomar decisiones de un paciente se
residencia. ¿Cuál de las siguientes actuaciones es la determina previamente a la obtención del consentimiento
más apropiada para este paciente? informado, ya que si no es capaz habrá que obtener el con-
sentimiento por representación (tutor legal, familiares, etc.).
1. Solicitar a la comisión de ética del hospital que ayude
Es una toma de decisión referente a la salud de un individuo,
a determinar la decisión que sea de mayor interés para
el paciente
una vez el equipo médico ha explicado las opciones, benefi-
2. Valorar si la residencia acoge al paciente si no se rea- cios, complicaciones, riesgos, etc., del caso.
liza la PEG.
3. Pedir una orden judicial para realizar la PEG. Respuesta: 2
4. Enrolar al paciente en cuidados paliativos terminales.
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La entrevista motivacional se define como una estrategia prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares
centrada en el paciente, que facilita el cambio de comporta- o de hecho. Al ser un procedimiento que implica riesgos
mientos ayudando al paciente a explorar y resolver su ambi- e inconvenientes de notoria y visible repercusión negativa
valencia y mejorando su motivación intrínseca. Es, por tanto, sobre la salud del paciente, el consentimiento será por escri-
una herramienta útil con pacientes que se encuentran ambi- to, además de verbal.
valentes y con poca motivación. La entrevista motivacional
se adhiere al hecho de que el cambio de comportamiento no Respuesta: 3
es responsabilidad única del paciente, es un esfuerzo com-
partido con el profesional. Es una herramienta valiosa para
la Promoción de la Salud. La entrevista semiológica establece
la naturaleza del problema o los problemas de salud del MIR 2017
paciente (se trata de llegar a una definición diagnóstica a 219. Un paciente de 76 años, diagnosticado hace unos
partir de un relato del paciente). En la entrevista operativa, 18 meses de adenocarcinoma de estómago irrese-
el profesional aplica una técnica o habilidad conocida y cable, con extensión locorregional y en tratamiento
requerida por el paciente (p. ej.: una técnica instrumental o con quimioterapia. Ingresa por intolerancia a la
quirúrgica). El profesional y paciente tienen claro el conte- ingesta por vómitos reiterados, con fiebre y disnea.
nido de la entrevista. La entrevista informativa se centra en Se comprueba radiológicamente progresión de la
enfermedad tumoral y una bronconeumonía bila-
recabar y dar información.
teral con insuficiencia respiratoria, deterioro de la
función renal y coagulopatía. Se decide iniciar anti-
Respuesta: 3 bioterapia de amplio espectro y nutrición e hidrata-
ción por vía parenteral, pero el paciente expresa su
negativa a todo ello. En este caso concreto:
MIR 2017
220. Mujer de 40 años con un carcinoma de recto a 8
Uno de los supuestos del consentimiento informado por
cm del margen anal. Se le propone como mejor
representación es el caso clínico que explica la pregunta: tratamiento una intervención quirúrgica de resec-
cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a crite- ción del tumor y se considera con ella la posibilidad
rio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico de que una ostomía transitoria o definitiva sea
MC
o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el necesaria. La paciente rechaza esta posibilidad con
paciente carece de representante legal, el consentimiento lo firmeza. ¿Cuál debe ser la actitud del cirujano?
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1. Descartar la intervención quirúrgica y proponerle un 2. Practicar directamente el drenaje ya que en las situa-
tratamiento con radioquimioterapia aun sabiendo que ciones de urgencia puede prescindirse del consenti-
no tiene los mejores resultados. miento informado.
2. Acometer la intervención quirúrgica y realizar la os- 3. Intentar localizar a un familiar para que decida por el
tomía si con ello se extirpa toda la enfermedad de la paciente.
paciente, dado que es el mejor tratamiento para ella. 4. No debe solicitarse dado que el drenaje no es necesario.
3. Comenzar la intervención y evaluar la necesidad de
una ostomía, y si fuera necesaria, detener la interven-
ción para no realizarla.
4. Obtener el consentimiento de los padres o marido y El consentimiento informado no es imprescindible en situa-
declarar a la paciente incompetente para la toma de ciones con riesgo inmediato grave para la integridad física
decisiones. o psíquica del enfermo, siempre que no haya tiempo para
solicitar consentimiento puesto que la demora en nuestra
actuación podría incluso causar la muerte del paciente.
Pregunta sobre la Ley de Autonomía del paciente. En princi- Actuamos sin consentimiento dado riesgo vital inminente.
pio, la mejor opción y la que hay que marcar es la 3 (dada
como correcta inicialmente por el Ministerio). No obstante, Respuesta: 2
al ser una pregunta confusa y sujeta a distintas interpre-
taciones, finalmente se anuló. Explicamos a continuación
la argumentación para marcar la respuesta inicialmente
correcta (3). La pregunta explica que el médico informa de MIR 2017
la posibilidad de tener que realizar colostomía, además de 222. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es correcta
la resección, y la paciente rechaza la colostomía, pero no con respecto a los principios básicos de la Bioética?
toda la cirugía. Por tanto, respetando el derecho a decidir
sobre sí misma y el principio de autonomía del paciente, la 1. Son las fuentes fundamentales a partir de las cuales
opción más correcta es realizar la intervención. En caso de justificamos las pautas para la acción, los deberes y las
que intraoperatoriamente se considere necesario que, para reglas.
hacer la resección, hace falta también la colostomía, debe- 2. La capacidad de comprensión y la falta de coerción
externa son fundamentales a la hora del ejercicio de la
mos finalizar la intervención y no realizar dicha colostomía,
autonomía.
puesto que la paciente se opone. Por el contrario, si intrao-
3. El principio de beneficencia y el de autonomía están
peratoriamente se observa que es posible hacer resección del relacionados y en ocasiones pueden entrar en con-
tumor sin hacer colostomía, sí deberemos llevarla a cabo. No flicto.
podemos contradecir la decisión de la paciente, con capaci- 4. El principio de justicia se refiere a la compensación de-
dad para decidir. Ni recurrir a familiares dado que la paciente bida a los pacientes por las posibles malas prácticas
es mayor de edad y con capacidad de decidir. Y tampoco le médicas.
podemos quitar la oportunidad de intervenirla solo porque
rechace una de las diferentes posibilidades dentro de la ciru-
gía. Por tanto, programamos la cirugía, se realiza exploración
Pregunta muy sencilla. Las tres primeras respuestas son
intraoperatoria, y si se puede llevar a cabo sin colostomía,
correctas, aunque se podría haber dudado un poco por las
procedemos a ello; si no, se cierra post-exploración intrao-
definiciones que se dan. Pero está claro que al llegar a la
peratoria y se informa a la paciente una vez despierte de la
respuesta 4, es una respuesta completamente falsa que no
anestesia general.
genera ningún tipo de duda, ya que el principio de justicia se
refiere a la distribución equitativa de los recursos y a la igual-
Respuesta: 3
dad en cuanto al trato de los pacientes sin hacer distinciones
por origen, racial, sociocultural o socioeconómico.
Respuesta: 4
MIR 2017
221. Un joven de 23 años, presenta de forma brusca un
dolor punzante en el hemitórax izquierdo que se
acompaña de disnea progresiva. Decide acudir al
Servicio de Urgencias del Hospital más próximo. El MIR 2017
médico que lo atiende constata -36- obnubilación, 223. La comunicación en la práctica clínica tiene como
cianosis, taquipnea y una exploración física compa- objetivo primordial:
tible con neumotórax que se confirma en la radio-
grafía de tórax. La saturación de oxígeno es del 1. La gratificación profesional.
70%. El médico cree que debe colocarse un drenaje 2. El avance científico.
torácico. ¿Cuál es la actitud correcta? 3. Servir a las necesidades del paciente.
4. La exactitud diagnóstica.
1. Solicitar el consentimiento informado antes de practi-
carlo.
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MIR 2016
Dentro de las habilidades comunicativas de la práctica clínica
180. Una mujer de 82 años es ingresada en el hospital
habitual se encuentra: saber escuchar, transmitir la informa- por cansancio y molestias digestivas y es diagnos-
ción con un lenguaje claro y sencillo, verificar que el paciente ticada de cáncer de colon mediante colonoscopia.
comprende la información, cercionarnos que nosotros enten- Es viuda. Sus médicos estiman que es competente
demos aquéllo que el paciente explica... Todo ello nos lleva y capaz de tomar decisiones. Sus hijos refieren que
al objetivo de servir a las necesidades del paciente. ellos siempre han tomado las decisiones por su
madre e insisten en que a ella no se le haga ningu-
Respuesta: 3 na referencia al cáncer, con amenaza de demanda
si se le dice algo relativo al cáncer. ¿Cuál de las
siguientes actuaciones es la más apropiada por
MIR 2017 parte de los médicos?
224. El máximo rendimiento en la entrevista entre el médi-
1. Preguntar al paciente si quiere que sus médicos le den
co y el paciente se obtiene cuando el facultativo:
la información sobre su enfermedad a ella o a sus hijos.
2. Aceptar los deseos de los hijos y pedir a todo el per-
1. Lleva la iniciativa con el fin de obtener respuestas con-
sonal involucrado en el tratamiento que no le digan al
cretas.
paciente que tiene cáncer.
2. Se mantiene distante.
3. Explicar a los hijos que los médicos están obligados a
3. Comprende lo que el paciente le explica.
dar al paciente toda la información relevante sobre su
4. Manifiesta que se hace cargo del problema como si el
problema médico.
paciente se tratara de su hermano.
4. Pedir a sus hijos que estén presentes cuando le digan
a su madre que tiene cáncer.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 3
Esta pregunta se responde con sentido común; aunque
debamos mantener una relación empática con los pacientes
tenemos que poner límites en nuestra relación con ellos y
agregar a un paciente a cualquier red social, por muy bien MIR 2016
que nos caiga, es pasar esos límites. 189. Una mujer de 22 años de edad acude a su consulta
con un moratón en el pómulo derecho y alrededor
Respuesta: 3 del ojo del mismo lado. La paciente evita su mirada
pero le dice que es muy torpe y de nuevo se ha caído
por las escaleras. Usted se plantea la posibilidad de
que la paciente sufra violencia doméstica. La pacien-
te no menciona nada en la entrevista clínica aunque
MIR 2016 refiere algunas molestias abdominales que atribuye
186. Respecto a la toma de decisiones al final de la vida a gases. ¿Qué debe hacer o decir a continuación?
señale la respuesta INCORRECTA:
1. Toma nota de este hallazgo para ver si la paciente lo
1. La negativa a intervenciones para conservar la vida del trae en la próxima visita o presenta otros hallazgos que
paciente puede considerarse suicidio o incluso asesinato. sugiera malos tratos.
2. La administración de antibióticos o la infusión de suero 2. Le hace la siguiente pregunta “Usted no está siendo
debe evitarse en estas situaciones. golpeada, ¿verdad?”.
3. Deben suspenderse aquellas actividades que se de- 3. Le pregunta: “¿Alguna vez ha sido golpeada, abofe-
muestren que no son útiles para el paciente. teada, pateada, o agredida físicamente de cualquier
4. Los médicos son los responsables de firmar la orden de manera por alguien? “.
no reanimación explicando los motivos. 4. Solicita una consulta al psiquiatra para ayudar a determi-
nar si se es una superviviente de la violencia doméstica.
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Respuesta: 3
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2. “La causa de los síntomas que han motivado su in- “Voluntad Vital Anticipada” del paciente establece
greso es un quiste del hígado que se ha complicado y que su mujer es la representante que debe tomar
hay que valorar con otros especialistas cómo hacer un las decisiones respecto a su atención médica y que
tratamiento definitivo”. él no quiere medidas extraordinarias usadas para
3. “A pesar de que Ud. no ha manifestado nunca estar prolongar su vida incluyendo la nutrición artificial.
interesado por conocer el diagnóstico de su enferme- ¿Cuál de las siguientes es la recomendación más
dad, antes de trasladarlo al Servicio de Oncología debo apropiada para este paciente?
informarle que tiene un cáncer de pulmón con metás-
tasis en el hígado y va a requerir quimioterapia cuyos 1. Colocar una sonda nasogástrica permanente y dar el
resultados no se podrán valorar de aquí a un tiempo”. alta a una residencia con cuidados especializados.
4. Informar sólo a los familiares ya que el paciente nunca 2. Colocar una sonda nasogástrica a medio plazo y dar el
preguntó sobre su proceso. alta a una residencia con cuidados especializados hasta
5. “Si le parece bien hablamos del estado de su enfer- que se curen las escaras.
medad...”. “Con los exámenes practicados sabemos 3. Dar el alta a una residencia con cuidados especializa-
que tiene varios nódulos en el hígado, como quistes. dos hasta que curen las úlceras por presión.
En el análisis de la punción realizada aparecen unas 4. Poner una sonda por gastrostomía y dar el alta a do-
células que sugieren un tumor maligno de procedencia micilio.
pulmonar”. “Este tipo de tumores responden a los tra- 5. Dar el alta a domicilio con cuidados paliativos del área
tamientos actuales con quimioterapia y por lo tanto le sanitaria.
proponemos que el Servicio de Oncología, con el que
ya hemos contactado, inicie esta pauta de inmediato”.
de la deglución indica que se atraganta con todo 3. Dirigiéndose al familiar con quien ha mantenido la in-
tipo de consistencias de los alimentos. El médico formación del proceso durante el ingreso y argumen-
del hospital sugiere alimentación por sonda. La tando la contribución al conocimiento científico.
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La ley orgánica de autonomía del paciente establece los 1. La asistencia sanitaria más elemental que no requiere
de grandes estructuras organizativas ni de una gran
principios en los que se basa el consentimiento informado.
inversión tecnológica, puesta al servicio de la pobla-
Éste debe hacerse en general de forma verbal, y se hará por
ción para satisfacer sus necesidades de acuerdo con
escrito en aquellos procedimientos diagnósticos o terapéuti- el plan de salud desarrollado e implementado por la
cos que sean de mayor riesgo o más invasivos. Administración.
Es un acto exigible ética y legalmente, y debe hacerse siem- 2. La asistencia sanitaria realizada por personal médico
pre excepto en los casos que contempla específicamente la y de enfermería, con el apoyo de personal auxiliar y
ley (urgencia vital, beneficio de la salud pública). administrativo, dirigido a la población de un área sani-
El consentimiento informado por representación se debe taria básica de un territorio concreto.
hacer en pacientes menores de edad o bien en aquellos inca- 3. La atención que se da a la población de un área terri-
torial.
pacitados legalmente (demencias, retraso mental).
4. La asistencia sanitaria esencial basada en métodos y
Por último, y como dice la ley orgánica en la que se desarro-
tecnologías prácticos, científicamente fundados y so-
lla, se basa en el principio de autonomía. cialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad a un coste so-
Respuesta: 1 portable por ésta.
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Asignatura · Miscelánea
Pregunta que nos la encontramos en un examen MIR y pilla dad que pretenden la excelencia, máximos, es un proceso
por sorpresa a todos los opositores, ya que no tenemos por voluntario. Esto se ajusta más a la respuesta 1. La respuesta
qué conocer la declaración de Alma-Ata, pero no nos debe 2 y 4 se encuadran en el ámbito de la autorización. La 1 y 3
bloquear y debemos intentar encontrar la respuesta que más en el de la acreditación de calidad. La 3 es menos correcta
nos parezca que se adecúa, tanto en contenido como en porque, aunque las normas ISO certifican calidad, existen
redacción. La declaración de Alma-Ata tiene como objetivo otros organismos que lo pueden hacer.
proteger y promover la salud para todas las personas del
mundo. En su punto VI define la atención primaria de salud Respuesta: 1
como la atención sanitaria esencial, basada en la práctica,
en la evidencia científica y en la metodología y la tecnología
socialmente aceptables, accesible universalmente a los indi-
viduos y las familias en la comunidad a través de su completa
participación, y a un coste que la comunidad y el país lo pue- MIR 2019
den soportar, a fin de mantener cada nivel de su desarrollo,
221. ¿Qué dimensión de la Atención Sanitaria trata
un espíritu de autodependencia y autodeterminación. Es el de esquematizar la teoría del “queso suizo o de
primer nivel de contacto de los individuos, las familias y las Gruyere” de Reason?
comunidades con el Sistema Nacional de Salud, acercando
la atención sanitaria al máximo posible al lugar donde las 1. La calidad en la atención del paciente.
personas viven y trabajan, constituyendo el primer elemento 2. La calidad en la investigación clínica.
del proceso de atención sanitaria continuada. Requiere por 3. La seguridad en la atención del paciente.
tanto de un gran sistema organizativo y de una metodología 4. La equidad en la gestión sanitaria.
y tecnología adecuadas.
Respuesta: 4
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Pregunta de elevada complejidad sobre los estudios farma- El Sistema Nacional de Salud se caracteriza por:
coeconómicos. Nos preguntan sobre el análisis de sensibili- • Financiación pública, universalidad y gratuidad de los ser-
dad, utilizado para evaluar la robusted de los resultados en vicios sanitarios.
los estudios farmacoeconómicos. El concepto base es que • Derechos y deberes definidos para los ciudadanos y para los
modificando variables de “incertidumbre” (variables impor- poderes públicos.
tantes con alta influencia sobre el resultado final i.e: costes • Descentralización política de la sanidad en las comunidades
mas importantes, efectividad...) se pueden producir modifi- autónomas.
caciones en el resultado, siendo por tanto el estudio poco • Prestación de una atención integral de la salud, abordando
robusto. Si por el contrario los resultados no se modifican o las esferas física, psíquica y social.
se modifican muy poco el estudio es considerado robusto. La • Integración de las diferentes estructuras y servicios públicos
opción 1 y 4 son estrictamente correctas. La opcion 2 y 3 por al servicio de la salud en el Sistema Nacional de Salud.
técnica de examen podían hacernos dudar, pues se contradi-
cen. Cieramente los análisis de sensibilidad pueden ser uni o Respuesta: 1
multivariantes (opción 2 correcta) y los análisis de extremos
pretenden ver como se comportan los resultados modifican-
do las varaibles (una o varias) a sus valores extremos (los
más favorables y los más desfavorables i.e: máximo coste,
mínimo coste) (opción 3 incorrecta). MIR 2017
125. En un estudio se comparó el tratamiento de pacien-
Respuesta: 3 tes diagnosticados de artritis reumatoide con un
nuevo fármaco antirreumático frente al tratamien-
to estándar con metotrexato. El coste incremental
del nuevo fármaco antirreumático fue de 28.000
euros por cada año de vida ajustado por calidad
MIR 2018 (AVAC) adicional ganado con respecto a metotrexa-
217. La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) to. Indique qué tipo de análisis farmacoeconómico
se evalúa mediante: se realizó:
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Asignatura · Miscelánea
pueden ser justificados por los beneficios clínicos subjetivos desde el punto de vista terapéutico (considerando así dentro
adicionales obtenidos. Si los costes adicionales originados no de un mismo grupo un fármaco cuyo principio activo sea el
superan el umbral de coste-utilidad permitido (coste máximo mismo, como sucede con los fármacos genéricos). El titular
que asumiríamos por cada unidad de efectividad ganada), del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, es
podemos decir que el fármaco B es coste-útil respecto al el responsable, de forma anual, de establecer los nuevos
otro. En cambio, si se supera el umbral de coste-efectividad conjuntos y sus precios de referencia, así como de revisar los
permitido, el fármaco B no será coste-útil y no podremos precios de referencia de las presentaciones de medicamentos
permitir usarlo. incluidas en los conjuntos ya existentes y, en su caso, proce-
da a la supresión de los conjuntos cuando hayan dejado de
Respuesta: 4 cumplir los requisitos exigidos para su establecimiento.
Respuesta: 1
MIR 2017
126. ¿Qué tipo de análisis económico se utiliza si com-
paramos un medicamento genérico con el medica- MIR 2016
mento de referencia? 171. Entre los elementos conceptuales que definen la
Atención Primaria de Salud está el concepto de
1. Análisis de minimización de costes. atención integral. ¿Cuál es su significado?
2. Análisis de coste-efectividad.
3. Análisis de coste-beneficio. 1. Interrelación de promoción, prevención, tratamiento,
4. Análisis de coste-utilidad. rehabilitación e inserción social.
2. A lo largo de toda la vida de la persona (desde su na-
cimiento hasta su muerte).
3. Abordando las esferas física, psíquica y social.
Dentro de los análisis económicos, el de Minimización de 4. Coordinando la atención en consulta y en domicilio, ya
Costes compara procedimientos/acciones/fármacos cuyos sean a demanda o programadas.
resultados son equivalentes (por ejemplo, fármaco genérico
y su referencia) y cuantifica los costes de ambos.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2016
Es un error muy grave modificar el tratamiento sin entrevistar
184. ¿Cuál de los siguientes sistemas de prescripción
ni explorar al paciente solo viendo las constantes vitales y terapéutica le parece el más adecuado para evitar
hablando con otro personal sanitario. Siempre se tiene que errores en el tratamiento del paciente hospitalizado?
hacer una valoración antes de hacer cambios en el trata-
miento. La respuesta 1: solicitar pruebas urgentes sin ver el 1. Informar directamente a la enfermera de más con-
paciente tampoco se debería de hacer a no ser que se tratara fianza.
de una situación excepcional; aunque otro compañero haya 2. Escribir de puño y letra todos los pormenores del tra-
valorado el paciente la noche anterior, antes de pedir prue- tamiento.
bas se tiene que visitar. 3. Dictar el tratamiento a la secretaria para que lo pase a
la enfermera.
4. Cumplimentar el registro de prescripción electrónica.
Respuesta: 2
Respuesta: 4
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Asignatura · Miscelánea
Respuesta: 3
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
El EFQM es el modelo de gestión de calidad más empleado La Organización Panamericana de la Salud (OPS) es el orga-
en países europeos. Se fundamenta en un visión global de nismo especializado de salud del sistema interamericano.
la gestión (una visión “holística”), que tiene en cuenta las Tiene su sede en Washington y está dedicada a controlar y
actividades de las diferentes organizaciones, sus resultados, coordinar políticas que promuevan la salud y el bienestar en
y las opiniones de los participantes (personal trabajador, los países americanos (respuesta 4 incorrecta). El resto de
gestores y clientes). las respuestas corresponden a modelos o normas de calidad.
Con este modelo se realizan análisis sistemáticos de la situa-
ción de la organización en cuestión que se desea evaluar. Respuesta: 4
Estos análisis son fundamentalmente autoevaluaciones que
buscan puntos fuertes en las empresas u organizaciones (que
hay que mantener) y áreas de mejora.
MIR 2009
Respuesta: 2 215. Los denominados Grupos Relacionados por el
Diagnóstico (o “GRD”) constituyen una herramienta
de gestión que clasifica los episodios de hospitaliza-
ción:
MIR 2010
1. En función del proceso clínico y el consumo de recursos.
197. En el contexto de una evaluación económica, ¿cuál
2. En función del proceso clínico sin tener en cuenta el
de los siguientes costes NO es un coste sanitario
consumo de recursos.
directo?
3. Sin tener en cuenta el proceso clínico sólo en función
del consumo de recursos.
1. Días de hospitalización.
4. Sin tener en cuenta el proceso clínico ni el consumo de
2. Analíticas realizadas.
recursos.
3. Días de absentismo laboral por baja médica.
5. Sólo cuando se ha realizado un procedimiento quirúr-
4. Traslado de pacientes en ambulancia.
gico independientemente del consumo de recursos.
5. Exámenes y pruebas complementarias efectuadas.
Los costes sanitarios pueden dividirse en costes tangibles y Los grupos relacionados con el diagnóstico (GDR) es un tér-
costes intangibles. Los costes intangibles son aquellos no mino que define grupos de pacientes con el mismo diagnós-
valorables por los mecanismos de precio del mercado (miedo, tico clínico y con iso-consumo de recursos y servicios hospi-
dolor, sufrimiento…). Los costes tangibles son las pérdidas talarios. Permite analizar los costes identificando los tipos de
económicas que genera una enfermedad en la sociedad que procedimientos cuya atención genera más gasto al sistema.
pueden ser medidas; a su vez se dividen en dos: Costes tan-
gibles directos que son los gastos sanitarios y no sanitarios Respuesta: 1
que produce una enfermedad directamente (hospitalización,
desplazamientos, cambios en la estructura del hogar…). Los
costes tangibles indirectos son los derivados de la reducción
de la capacidad para generar ingresos que sufre un paciente
con una enfermedad (tiempo laboral perdido, productividad Anatomía
disminuida…). Por lo tanto, la respuesta 3 es incorrecta, ya
que se trata de un coste indirecto.
MIR 2011
Respuesta: 3 221. Sólo uno de los siguientes es un derivado de la cres-
ta neural:
1. Cápsula suprarrenal.
2. Intestino.
MIR 2010 3. Miocardio.
199. ¿Cuál de entre los siguientes NO es un modelo o 4. Cerebelo.
una norma de calidad? 5. Huesos del cráneo.
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Asignatura · Miscelánea
Fisiología
Los tejidos derivados de las crestas neurales son:
• Tejido conectivo y huesos de cara y cráneo.
MIR 2016
• Médula suprarrenal.
• Células de Schwann. 42. Con respecto al músculo esquelético, elija la opción
correcta:
- Células gliales.
• Melanocitos. 1. En reposo, el músculo solo tiene ATP suficiente para
• Piamadre y aracnoides. mantener la contracción durante unos segundos.
• Dermis de cara y cuello. 2. La creatina fosfato es una molécula con un potencial
• Células C del tiroides. de transferencia de fosforilos bajo.
• Odontoblastos. 3. Durante un ejercicio intenso, la lactato deshidrogenasa
• Tabique troncoconal del corazón. oxida el piruvato en exceso a lactato.
• Ganglios de los nervios craneales, espinales, simpáticos y 4. La alanina es utilizada para transportar nitrógeno y es-
parasimpáticos. queletos carbonados desde el hígado al músculo.
Por todo ello, la opción más correcta es la número 5. El
término de cápsula suprarrenal es algo ambiguo, y podría
hacer referencia tanto a la glándula suprarrenal en su con- El músculo tiene una reserva energética en la que destaca
junto (por lo que la opción 1 sería parcialmente válida) como el ATP (adenosín trifosfato), la fosfocreatina, la glucosa y
exclusivamente a la corteza (que haría que la opción 1 fuera los ácidos grasos. Cuando el músculo está en reposo, su
totalmente falsa). Al final, dado el alto número de impugna- fuente energética principal (95%) son los ácidos grasos. Pero
ciones que recibió esta pregunta, pese a que el Ministerio dio cuando comienza la actividad física el combustible cambia
como válida inicialmente la opción 5 (que es más correcta), para poder atender la demanda que el ejercicio le exige. En
la pregunta fue anulada. los primeros momentos debe recurrir a los combustibles de
disposición inmediata: el ATP y la fosfocreatina. El ATP de
Respuesta: A reserva solo puede suministrar energía en los primeros dos a
cinco segundos posterior al inicio de la contracción por estar
en concentraciones muy limitadas (respuesta 1 correcta).
Pero, por ser el ATP el principal mediador en todos los proce-
sos oxidativos, el musculo debe recurrir a la resíntesis de ATP
Anatomía patológica a través de dos mecanismos: uno de acción rápida mediante
la fosfocreatina durante los primeros 8 a 15 segundos tras
MIR 2010 iniciar la contracción y otra de acción más lenta como lo
210. Las células y tejidos tienden a adaptarse a la persis- son los procesos en los que se genera energía a través de
tencia de estímulos lesivos mediante diversos meca- la oxidación de glucosa, ácidos grasos y eventualmente
nismos. La metaplasia es un fenómeno adaptativo aminoácidos y cuerpos cetónicos. Estos procesos oxidativos
tisular caracterizado por: pueden tener lugar en presencia de oxígeno (metabolismo
aeróbico) o en ausencia del mismo (metabolismo anaeróbi-
1. Aumento del tamaño y del número de las células del co). Al comienzo, después de agotar las reservas musculares
tejido. del ATP y de fosfocreatina, comienza el metabolismo anae-
2. Sustitución y cambio fenotípico reversible de un tipo
róbico de la glucosa con la posterior formación de acido lác-
celular de un órgano por otro más resistente al estí-
mulo nocivo.
tico. Una vez que se ha alcanzado los niveles adecuados de
3. Disminución del número y tamaño de las células del adaptación cardiovascular y respiratoria –aproximadamente
órgano lesionado. 90 segundos después de iniciado el entrenamiento- comien-
4. Aumento del tamaño pero no del número de las célu- za el metabolismo aeróbico de la glucosa el cual va a ser la
las del órgano. principal fuente de energía en los próximos treinta minutos
5. Proliferación y desdiferenciación irreversible de las cé- de ejercicio. Transcurrido este tiempo, seguiremos con un
lulas del tejido lesionado. proceso oxidativo aeróbico pero utilizando los ácidos grasos
de reserva como fuente de energía.
(FGF) es:
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: A
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Asignatura
Nefrología
Autores: Borja de Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alberto López-Serrano, H. U. San Juan de Alicante (Alicante). Juan Miguel Antón
Santos, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Miguel Amores Luque, H. U. Ramón y Cajal (Madrid).
Respuesta: 4
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
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Asignatura · Nefrología
MIR 2018
Paciente con insuficiencia renal que toma enalapril: 2 fac-
144. Hombre de 47 años, con antecedentes de síndrome
NF
depresivo, es atendido en urgencias tras haberlo tores de riesgo para desarrollar hiperpotasemia. El cuadro
encontrado en su domicilio inconsciente. En la clínico es inespecífico, pero el ECG da la clave: taquicardia
gasometría arterial destaca: pH 6,94; HCO3 5 mEq/L; sinusal a unos 110 lpm (aunque con la hiperpotasemia es
PaCO2 17 mmHg. El anión gap o hiato aniónico más típico que haya bradicardia, suele ser con cifras muy
es de 35 (valor normal 12 ± 2). La glucemia y la altas de potasio), con muy mala visualización de ondas P,
creatinina fueron normales y los cuerpos cetónicos ensanchamiento del QRS y ondas T picudas (fijaos que son
negativos. La osmolaridad calculada reveló un valor prácticamente igual de altas que los QRS).
de 295 mOsm/kg, frente a una osmolaridad medida
directamente de 325 mOsm/kg. Señale la afirma-
Respuesta: 2
ción correcta:
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Los vómitos repetidos conducirán a alcalosis metabólica por El pH se mantiene en unos niveles apropiados (entre 7,35-
pérdida de ácido clorhídrico (respuesta 2 incorrecta) e hipera- 7,45) (repuesta 1 verdadera) gracias a una serie de sistemas
milasemia (respuesta 1 incorrecta); la depleción de volumen tampón, siendo el más importante el sistema carbónico/
que inducen los vómitos conducirá a activación del sistema bicarbonato (regulados por el pulmón y el riñón respectiva-
renina-angiotensina-aldosterona, con la consiguiente apari- mente). El aumento de pCO2 se produce por una disminución
ción de hipopotasemia (favorecida a su vez por la alcalosis de la ventilación alveolar (respuesta 2 falsa, y por tanto
metabólica) (respuesta 4 incorrecta) y deshidratación hipona- correcta), produciendo acidosis respiratoria. Las acidosis
trémica con hipocloremia (favorecida a su vez por la pérdida metabólicas pueden producirse por ganancia de ácidos o
de ácido clorhídrico) (respuesta 3 correcta). por pérdida de bases (respuesta 3 verdadera); en los casos
debidos a ganancia de ácidos (por ejemplo en acidosis lácti-
Respuesta: 3 ca, cetoacidosis diabética, intoxicaciones, etc.) es esperable
encontrar un aumento del anion gap (respuesta 4 verdadera).
La administración de bicarbonato para tratar una acidosis
metabólica se reserva cuando existe pH <7,20 (respuesta 5
MIR 2016 verdadera).
112. La ecuación MDRD permite calcular el filtrado glo-
merular con una fórmula abreviada que incluye, Respuesta: 2
además de la creatinina sérica, los siguientes pará-
metros EXCEPTO:
1. Edad.
2. Talla. MIR 2015
3. Sexo. 213. ¿Cual de las substancias vasoactivas mencionadas
4. Raza. contrae preferentemente las arteriolas eferentes
glomerulares en la mayoría de estados fisiológicos?
1. Adrenalina.
La fórmula MDRD es capaz de predecir el filtrado glomerular 2. Noradrenalina.
con mucha fiabilidad en valores <60 ml/min. Para calcularlo 3. Endotelina.
utiliza como parámetros la edad, el sexo, la creatinina plas- 4. Angiotensina II.
mática y la raza del paciente (existe un factor de corrección 5. Bradicinina
en función de si el paciente es o no de raza negra). Así, la
respuesta falsa, y por tanto correcta es la número 2 (la talla
no se emplea en esta ecuación).
La circulación renal es capaz de mantener una presión de
filtrado más o menos constante gracias a un juego de con-
Respuesta: 2
tracción y dilatación de las arteriolas aferentes y eferentes.
En situación basal, la arteriola aferente está vasodilatada
(gracias a las prostaglandinas) y la arteriola eferente está
vasoconstreñida (gracias al sistema nervioso simpático alfa-
MIR 2015 adrenérgico), puesto que ello mejora el filtrado. La arteriola
98. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA eferente se contrae gracias a la acción de las sustancias alfa-
en relación a las alteraciones del equilibrio ácido- agonistas y la angiotensina II. La angiotensina II (formada
base? por la activación del SRAA) actua de manera selectiva o
preferente sobre dichas arteriolas, lo que permite mantener
1. El pH arterial se regula por la ecuación de Henderson-
Hasselbach y es de 7.35-7.45. el filtrado pese al descenso de la presión intravascular en los
2. La hipercapnia (aumento de la PaCO2) es consecuencia estados de hipovolemia (respuesta 4 correcta). La adrenalina
del aumento de producción de CO2. y la noradrenalina, pese a ser sustancias alfa-agonistas,
3. La acidosis metabólica ocurre por aumento de produc- actúan tanto a nivel de las arteriolas aferentes como efe-
ción endógena de ácidos, acumulación de ácidos y/o rentes (no de manera tan selectiva sobre la eferente), por lo
pérdida de bicarbonatos. que su secreción tiene un efecto neto menor sobre la capa-
4. En los pacientes con acidosis láctica es frecuente en- cidad de filtrado glomerular (respuesta 1 y 2 incorrectas). La
contrar una brecha o diferencia aniónica superior a 12 endotelina es una sustancia vasoconstrictora de la arteriola
mmol/L.
aferente (respuesta 3 falsa), mientras que la bradicinina
5. El uso de soluciones alcalinizantes debe reservarse para
casos de acidemias graves con ph <7.20. vasodilata la arteriola aferente a través de la síntesis de
prostaglandinas (respuesta 5 falsa).
Respuesta: 4
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Asignatura · Nefrología
MIR 2014
En la insuficiencia renal se produce una acidosis metabó-
49. La tasa de filtración glomerular aumenta cuando:
NF
lica con anión gap aumentado por acumulación de ácidos
1. Aumenta la resistencia en la arteriola aferente glome- inorgánicos (debido a la disminución de su excreción renal,
rular. apareciendo cuando el filtrado glomerular desciende por
2. Disminuye la resistencia en la arteriola eferente glome- debajo del 25%), a excepción de las debidas a nefropatía
rular. tubulointersticial o los diabéticos afectos de acidosis tubular
3. Aumenta la actividad de los nervios simpáticos renales. renal de tipo IV (ya que en éstos existe un aumento de las
4. Se produce obstrucción de la vía urinaria. pérdidas tubulares de bicarbonato) (pregunta 3 correcta)
5. Disminuye la concentración de las proteínas plasmáticas.
Respuesta: 3
511
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
512
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Asignatura · Nefrología
Nos presentan el caso de una anciana con signos clínicos natrémicas graves, pero no en las hipernatrémicas (respuesta
NF
evidentes de deshidratación (hipotensión arterial con ortos- 1 incorrecta). Por tanto, debemos elegir entre suero isotónico
tatismo y taquicardia) (respuesta 3 incorrecta). En la analítica o hiposalino. Como en este caso la paciente presenta una
se observa la existencia de una acidosis metabólica (pH y hipernatremia grave (clínica neurológica o sodio plasmático
bicarbonato bajos) (repuesta 1 incorrecta) con un “adecua- mayor o igual a 155) deberemos administrar suero hiposalino
do”, pero no efectivo, intento de compensación mediante (respuesta 2 correcta, respuesta 5 incorrecta).
hiperventilación (respiración de Kussmaul, pCO2 muy baja)
(respuesta 2 incorrecta). Asimismo, se objetiva un deterioro Respuesta: 2
de la función renal. Dada la ya citada clínica de depleción de
volumen, lo más probable es que la causa de dicho deterioro
sea de origen prerrenal secundario a pérdidas digestivas
debidas a diarrea (mancha de deposición en la ropa, hipo- MIR 2012
potasemia) (repuesta 5 correcta). Necesitaríamos unos iones
223. La reabsorción de sodio en la nefrona distal aumen-
en orina para averiguar si el fracaso renal se encuentra en
tará cuando se produzca:
fase prerrenal o de fracaso renal agudo parenquimatoso (por
necrosis tubular aguda debida a hipoperfusión mantenida), 1. Un aumento del osmolaridad plasmática.
pero lo que es indudable que la causa que inició dicho fra- 2. Un aumento del volumen del plasma.
caso renal agudo era de tipo prerrenal. La administración de 3. Un incremento de la concentración de sodio en
bicarbonato está indicada cuando existe una acidosis meta- plasma.
bólica importante (recordemos, además, que las opciones 4. Un aumento de la presión arterial media.
tajantes en el MIR (“en ningún caso”) no suelen ser ciertas) 5. Un incremento de la concentración de potasio en
plasma.
(respuesta 4 incorrecta).
Teniendo en cuenta que, como hemos mencionado con ante-
rioridad, no podemos determinar si actualmente el fracaso
renal se encuentra en fase prerrenal o parenquimatosa, y que El incremento de la concentración plasmática de potasio
además podría considerarse que la compensación para evitar conduce a una hiperfunción del intercambiador sodio-potasio
la acidosis no es “tan adecuada”, pues no ha sido efectiva mediado por aldosterona en el túbulo distal, produciéndose
(pH sigue siendo acidótico), finalmente se anuló la pregunta. un incremento de la excreción de potasio acoplado a un
incremento de la reabsorción de sodio (respuesta 5 correc-
Respuesta: A ta). La única opción de las expuestas que podría plantear
dudas es la 3, ya que existen hipernatremias por depleción de
volumen en las que existe aumento de la resorción de sodio;
sin embargo, debemos darnos cuenta que un aumento en la
MIR 2012 concentración plasmática de sodio implica un aumento de
107. Mujer de 19 años, peso 60 kg, con deshidratación la osmolaridad plasmática, y por lo tanto, las opciones 1 y 3
aguda por larga exposición al sol. Presión arterial son iguales. Tanto la hipertonicidad (respuesta 1 incorrecta),
tumbada 100/60 mmHg. De pie, 70/50 mmHg con como la hipervolemia (respuesta 4 incorrecta) disminuyen la
sensación de mareo. Niveles de sodio sérico 155 reabsorción de sodio para forzar las pérdidas.
mmol/l. ¿Cuál es el tratamiento más correcto, en las
primeras 24 h teniendo en cuenta la totalidad de los
Respuesta: 5
datos de que disponemos?
1. Cetoacidosis diabética.
Pregunta polémica. Nos presenta el caso de una deshidra- 2. Acidosis láctica.
tación hipertónica (sodio elevado). La vía de reposición de 3. Diarrea aguda.
4. Insuficiencia renal aguda.
elección es la oral (siempre que la situación clínica lo permi-
5. Intoxicación por metanol.
ta). La reposición con agua o suero glucosado (que contiene
exclusivamente agua y glucosa) no es suficiente, ya que en
cualquier deshidratación, independientemente de su meca-
nismo, es necesaria la reposición tanto de agua como de
electrólitos (respuestas 3 y 4 incorrectas). La reposición con
suero hipertónico está indicada en las deshidrataciones hipo-
513
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Pregunta fácil sobre un tema que debe dominar. Ante cual- ECG normal (hiperK leve); 2. Ondas T picudas (la única que
quier acidosis metabólica, debe calcular siempre el anión define una hiperK moderada, ya los siguientes se consideran
gap: GAP = Na - (Cl + HCO3), siendo su valor normal entre hiperpotasemia grave); 3. Depresión ST; 4. Ensanchamiento
8-16 mEq/l. del QRS; 5. Aumento del PR; 6. Desaparición onda P; 7.
Las acidosis metabólicas con anion gap elevado se producen Patrón sinusoidal; 8. Asistolia. Debe saber además que ante
por una ganancia neta de ácidos, que puede tener tres cau- una hiperpotasemia grave como la de nuestro paciente
sas: aumento de la producción endógena (cetoacidosis dia- (bradicárdico, con QRS ensanchado y ausencia de onda P), la
bética, alcohólica, del ayuno, acidosis láctica, rabdomiólisis primera medida siempre es administrar gluconato cálcico lo
masiva por salida desde el interior del miocito), disminución antes posible. Después induciremos la entrada de potasio en
de su excreción (insuficiencia renal), e ingestión exógena las células (bicarbonato, insulina y glucosa, betaagonistas) y
(intoxicación por salicilatos, etanol, etilenglicol, metanol, por último forzaremos las pérdidas con resinas de intercam-
formaldehído). bio iónico y furosemida, que tardan horas en hacer efecto.
Las acidosis metabólicas con anion gap normal se producen Por último, recuerde que tanto la hipercalcemia como la
por una pérdida de bases, habitualmente bicarbonato, lo que hipermagnesemia producen en el ECG un acortamiento del
obliga a aumentar la concentración de cloro plasmático para QT (“El K ensancha el ECG, el calcio lo estrecha”) (respuestas
mantener la electroneutralidad corporal (por ello son hiper- 2 y 3 incorrectas).
clorémicas). Las pérdidas de bicarbonato pueden ser digesti-
vas (diarrea, fístulas digestivas...) (respuesta 3 correcta) o Respuesta: 1
renales (acidosis tubulares I, II y IV; diuréticos ahorradores de
potasio e inhibidores de anhidrasa carbónica...).
Respuesta: 3
MIR 2010
93. En un paciente con hiperpotasemia y disminución
de la excreción urinaria de potasio, ¿cuál de las
siguientes es la causa más probable?
MIR 2010
43. Hombre de 85 años con antecedentes personales 1. Tratamiento con espirolactona.
de infarto de miocardio hace 6 meses, con fracción 2. Intoxicación digitálica.
de eyección de ventrículo izquierdo del 30%, diabe- 3. Síndrome de lisis tumoral.
tes mellitus tipo 2 e insuficiencia renal (Creatinina 4. Nutrición parenteral.
basal de 1,7mg/dl). Su tratamiento habitual incluye 5. Ejercicio físico.
enalapril, furosemida, bisoprolol y eplerenona.
Acude a urgencias por malestar general y diarrea.
Al examen físico presenta PA 90/40 mmHg, frecuen-
cia cardiaca de 45 lpm, con ausencia de onda p en el
ECG y QRS ancho. ¿Cuál de las siguientes alteracio- La hiperpotasemia puede producirse por:
nes hidroelectrolíticas esperaría encontrar? • Sobreaporte de potasio: suele deberse a iatrogenia a la
hora de administrar sueros y nutriciones parenterales (res-
1. Hiperpotasemia. puesta 4 incorrecta)
2. Hipercalcemia.
• Redistribución: en este caso, la cantidad total de potasio es
3. Hipermagnesemia.
4. Hipernatremia. normal, pero sus niveles extracelulares están aumentados.
5. Hipercloremia. Sucede, por ejemplo, en la intoxicación digitálica (por blo-
queo de la Na/K ATPasa, se impide su entrada a la célula)
(respuesta 2 incorrecta), en el ejercicio físico intenso, en la
hemólisis y en los estados de lisis tumoral (al romperse las
La respuesta correcta es hiperpotasemia (respuesta 1 correc- células, el potasio sale al medio extracelular) (respuestas
ta). Este paciente tiene varios factores para padecer una 3 y 5 incorrectas), en el déficit de insulina y uso de beta-
hiperpotasemia: insuficiencia renal (por disminución del bloqueantes (por disminución de la entrada de potasio al
filtrado glomerular, el potasio no es eliminado y se acumula), interior celular) y en la acidosis metabólica (se introducen
tratamiento con IECA (enalapril) y ahorradores de potasio hidrogeniones en el interior celular, intercambiándose por
(eplerenona) (por bloqueo del SRAA), y toma de betablo- potasio para mantener la electroneutralidad).
queantes (bisoprolol, que dificulta la entrada de potasio en • Disminución de la excreción renal de potasio: bien por des-
las células e impide por tanto su redistribución). censo del filtrado (insuficiencia renal) o bien por déficit de
Debe conocer al dedillo la clasificación y el manejo de la acción de mineralocorticoides, tanto por hipomineralocor-
hiperpotasemia, puesto que lo preguntan casi todos los ticismos (insuficiencia suprarrenal) como por uso de fár-
años. Recuerde que cuando exista una discrepancia entre las macos que impidan su acción: diuréticos ahorradores de
cifras de potasio y el ECG, prevalece este último a la hora del potasio (respuesta 1 correcta), IECA/ARA II, heparinas…
tratamiento. Como ayuda, recuerde también que el ECG se
altera de “atrás a adelante” según aumenta la gravedad: 1. Respuesta: 1
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Asignatura · Nefrología
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tran las siguientes EXCEPTO: venosa de 1 litro de solución salina isotónica?
Respuesta: 2 Respuesta: 3
Respuesta: 4 Respuesta: 4
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2009
Independientemente del valor del pH que tenga en sangre un
73. Debemos sospechar ante un paciente con hipona-
tremia y hiperosmolaridad plasmática que tiene:
paciente, debemos interiorizar que:
• HCO3 bajo (<22) = acidosis metabólica.
1. Hiperproteinemia. • CO2 bajo (<35) = alcalosis respiratoria.
2. Hiperlipemia El paciente presenta las dos alteraciones anteriores (respues-
3. Hiperglucemia. ta 5 correcta), pero se compensan entre sí y por eso el pH
4. Anasarca. es normal (7,35-7,45). La alcalosis respiratoria (hiperventi-
5. Cirugía con utilización de soluciones de lavado. lación) es una respuesta compensadora ante la presencia de
acidosis metabólica, que es el trastorno inicial. Y para con-
firmar que la respuesta correcta es la 5, calculamos el anión
gap (cada vez es más necesario saber la fórmula para el
El algoritmo diagnóstico de la hiponatremia es muy impor- MIR). Anión gap = Na - HCO3 - Cl = 22 (los valores normales
tante para el MIR. Ante un paciente con hiponatremia, lo son 8-16). El anión gap debe pedirse ante cualquier acidosis
primero en que nos tenemos que fijar es en la osmolaridad metabólica para conocer su causa (si está alto, la causa es
plasmática, que puede ser: un acúmulo de ácidos en sangre, p. ej., cetoacidosis diabética
• Normal: existencia de una sustancia en sangre que altera o acidosis láctica).
la proporción de agua libre de mi plasma, artefactando la
lectura de los niveles de sodio a nivel de laboratorio (inte- Respuesta: 5
ferencia con la medición). Por ejemplo, hiperproteinemia
(mieloma), hiperlipidemia.
• Alta: se acumula en plasma una sustancia osmóticamente
activa, por lo que la Osm sube, arrastrando agua al interior
del vaso y diluyendo así los niveles de sodio. Por ejemplo, hi- Tema 2. Glomerulonefritis
perglucemia (opción 3 correcta), administración de manitol o
sorbitol.
MIR 2018
• Baja: hiponatremia verdadera (el paciente tiene el Na+
bajo, y como es el principal responsable de la Osm plas- 130. Hombre de 28 años de edad que acude a urgencias
del hospital por presentar hematuria macroscópica.
mática, está baja). Deberemos fijarnos posteriormente en
¿Cuál de las siguientes alteraciones en el análisis de
el volumen extracelular (normal, bajo o alto) para diagnos- orina apoyaría el diagnóstico de glomerulonefritis?
ticar la causa de la hiponatremia.
1. Hematíes dismórficos y/o cilindros hemáticos.
Respuesta: 3 2. Proteinuria de 1 g/día, con resultado negativo en tira
reactiva y con microalbuminuria mayor de 300 mg/24
horas.
3. Coexistencia de hematuria con piuria sin bacteriuria.
4. Coágulos en la orina a simple vista.
MIR 2009
95. Un paciente de 48 años acude al hospital por un
cuadro de fiebre de 40 ºC, dolor lumbar izquierdo
y disuria, con una tensión arterial de 90/50 mmHg. La existencia de cilindros hemáticos es patognomónico de
En la analítica de sangre destaca: Na 137 mmol/l, K daño glomerular; los hematíes dismórficos orientan asimis-
5,1 mmol/l, Cl 103 mmol/l, pH 7,42, HCO3 12 mmol/l, mo a daño glomerular, sobre todo si se encuentran en alto
pCO2 20 mmHg, creatinina 1,6 mg/dl. ¿Cuál de los porcentaje (>80%) (respuesta 1 correcta).
siguientes diagnósticos es cierto?
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Asignatura · Nefrología
20-40). Se realiza biopsia renal. ¿Cuál de estos diag- faringoamigdalitis aguda. La familia refiere dos epi-
nósticos le parece más probable encontrar en la sodios previos autolimitados similares coincidiendo
NF
biopsia? con una gastroenteritis y una otitis media respecti-
vamente. ¿Cuál es su diagnóstico de sospecha?
1. Glomerulonefritis membranosa.
2. Glomerulonefritis de cambios mínimos. 1. Glomerulonefritis membranoproliferativa.
3. Glomerulonefritis mesangial IgA. 2. Nefropatía IgA.
4. Glomerulonefritis membranoproliferativa. 3. Síndrome de Alport ligado al X.
4. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
Nos presentan un paciente con síndrome nefrítico (fracaso Paciente (sobre todo si es un niño o adulto joven) con cua-
renal, proteinuria y hematuria) y complemento bajo. Con dros de hematuria recidivante desencadenada por procesos
todos estos datos, la única opción posible es la GMN mem- infecciosos debe hacernos en una GMN mesangial IgA como
branoproliferativa (respuesta 4 correcta). El resto de opcio- primera posibilidad (respuesta 2 correcta). Del resto de
nes no descienden el complemento, y además tanto la GMN opciones:
membranosa como la ECM producen síndrome nefrótico y • La GMN postinfecciosa suele ser una enfermedad mo-
no nefrítico. nobrote, que necesita además de un periodo de latencia
mínimo de 5-7 días entre el inicio de la sintomatología in-
Respuesta: 4 fecciosa y la aparición de la clínica renal (respuesta 4 falsa).
• La GMN membranoproliferativa puede aparecer en las pri-
meras 72 horas de una infección y cursa con complemento
bajo (no nos lo dan); no obstante, no suele ser recidivante
MIR 2017 y aparece a edades más adultas (respuesta 1 falsa).
135. Paciente de 50 años de edad ingresado para estudio • El síndrome de Alport ligado al X cursa con hematuria y
de síndrome nefrótico. Se realiza biopsia renal con proteinuria progresivos (no intermitentes ni desencade-
los siguientes hallazgos: engrosamiento uniforme nados por infecciones) que conducen a insuficiencia renal
y difuso de la pared de los capilares glomerula- terminal en la 2-3.ª década de la vida, junto con sordera
res. Con la tinción de plata se observan espículas neurosensorial y alteraciones de la visión por esferofaquia
(spikes) y la inmunofluorescencia muestra depósi- y lenticono (respuesta 3 falsa).
tos de IgG y C3 a lo largo de la pared capilar. En
suero se detectan autoanticuerpos circulantes con- Respuesta: 2
tra el receptor tipo M de la fosfolipasa A2 (PLA2R).
La entidad causante del síndrome nefrótico en este
paciente es:
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MIR 2015
99. Hombre de 47 años de edad que consulta por ede-
mas en miembros inferiores de 3 semanas de evo-
lución. En la analítica sanguínea presenta creatinina
1.3 mg/dL, colesterol total 270 mg/dL y albúmina
2.4 g/dL. En el sedimento de orina presenta 15-20
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Asignatura · Nefrología
Dado que la mayoría de casos de GMN esclerosante focal y Ocasionalmente pueden presentar proteinuria, pero muy
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segmentaria se deben a hiperfiltración (raros los casos prima- raramente alcanza el rango nefrótico (respuesta 3 falsa, y por
rios y familiares), el tratamiento se basa en la administración tanto correcta). A nivel anatomopatológico, se objetiva pro-
de IECAs o ARA-II por su efecto antiproteinúrico (disminuyen liferación mesangial con depósito de IgA difuso en el 100%
la presión intraglomerular al vasodilatar la arteriola eferente) de los casos, pudiendo asociarse a elevación de la IgA sérica
(respuesta 1 correcta). Del resto de opciones: hasta en un 50% de los casos (respuesta 1 verdadera). En
• El tratamiento de la GMN aguda postinfecciosa se basa en la biopsia cutánea, al igual que en la púrpura de Schönlein-
el control del foco infeccioso y tratamiento sintomático del Henoch, se encuentran a veces depósitos endoteliales de
síndrome nefrítico. IgA (respuesta 5 verdadera). La conducta es expectante
• La GMN extracapilar o en semilunas debe tratarse agresi- con seguimiento sin tratamiento en la mayoría de los casos
vamente con corticoides a altas dosis y ciclofosfamida. (control estricto de la tensión arterial), pues se trata de una
• La GMN de cambios mínimos se trata con ciclos de gluco- enfermedad benigna; sólo en algunos casos estaría indicada
corticoides. la terapia con esteroides.
• La GMN membranoproliferativa se trata con el control de la
causa primaria, pudiendo precisar terapia esteroidea e in- Respuesta: 3
munosupresora en función del cuadro clínico y la severidad
del mismo.
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Asignatura · Nefrología
MIR 2012
Nos presentan de nuevo un caso clínico de síndrome nefrítico
21. Pregunta vinculada a la imagen n.º 11.
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con hallazgo de semilunas en la biopsia renal, por lo que
Paciente que debuta con hipertensión arterial, se trata de una glomerulonefritis rápidamente progresiva
edemas, hematuria, proteinuria moderada y ANCA (GNRP) o en semilunas. Dado que nos dan el dato de anti-
positivos. La imagen procede de la biopsia renal cuerpos lineales antimembrana basal glomerular, no será una
practicada. El estudio mediante inmunofluorescen- GNRP tipo II o GNRP por depósitos inmunes, ya que produce
cia no demuestra anticuerpos antimembrana basal depósitos granulares (respuesta 4 incorrecta), ni una GNRP
ni complejos inmunes. ¿Cuál sería el primer diag- tipo III o GNRP pauciinmune en la que no existen depósitos
nóstico? inmunológicos (respuesta 2 incorrecta). Tampoco podrá ser
una glomerulonefritis (GN) lúpica ni una GN membranosa,
1. Glomerulonefritis proliferativa difusa aguda postin-
ya que aunque ambas se pueden complicar evolucionando
feccciosa.
2. Glomerulonefritis rápidamente progresiva de tipo hacia una GNRP, darían en todo caso depósitos granulares
pauciinmune. (respuestas 3 y 5 incorrectas). Por tanto, sólo podrá ser una
3. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II. GNRP tipo I, que es debida a anticuerpos antimembrana
4. Síndrome de Goodpasture. basal glomerular y que produce depósitos lineales, siendo la
5. Enfermedad de cambios mínimos. responsable de la enfermedad de Goodpasture. La enferme-
dad de Goodpasture puede cursar con afectación pulmonar
o sin ella. Se denomina síndrome de Goodpasture cuando
aparece afectación renal y pulmonar. El problema es que
Nos presentan clínicamente un síndrome nefrítico, y en la el Ministerio ha utilizado incorrectamente como sinónimos
imagen podemos observar un glomérulo renal rodeado por enfermedad y síndrome de Goodpasture (como ya sucedió
una semiluna. Se trata por tanto de una glomerulonefritis en otra ocasión), y la respuesta dada inicialmente como
rápidamente progresiva (GNRP) o en semilunas (respuestas 1 válida fue la 1 (síndrome de Goodpasture). Dado que la
y 5 incorrectas). La GNRP tipo I es debida a anticuerpos anti- pregunta era compleja y muchos opositores la fallaron, hubo
membrana basal glomerular, y es la responsable de la enfer- muchas impugnaciones y la pregunta se anuló por el proble-
medad de Goodpasture. La GNRP tipo II se debe a depósito ma semántico de haber confundido una “enfermedad” de
de inmunocomplejos (respuesta 3 incorrecta). La GNRP tipo Goodpasture con un “síndrome” de Goodpasture.
III es de etiología desconocida, cursa sin depósitos inmunoló-
gicos en la inmunofluorescencia (pauciinmune) y se asocia en Respuesta: A
algunos casos a anticuerpos ANCA (respuesta 2 correcta).
Dado que no existe afectación pulmonar, no podemos hablar
de síndrome de Goodpasture (respuesta 4 incorrecta).
MIR 2011
Respuesta: 2 101. En un paciente que presente Síndrome Nefrótico
por Lesiones Mínimas (Cambios Mínimos) la inmu-
nofluorescencia glomerular revela:
Respuesta: 4
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Pregunta directa sobre glomerulonefritis que debe recordar. Para contestar el 100% de las preguntas de glomerulonefritis
La GNRP es un síndrome caracterizado por afectación renal hay que saber tan sólo tres cosas:
en forma de síndrome nefrítico (habitualmente con oligoa- 1. Si se presentan como síndrome nefrótico o como síndrome
nuria progresiva), con rápido deterioro de la función renal en nefrítico.
días o semanas, secundario al daño inmune en el glomérulo. 2. Si descienden o no complemento.
Su etiología es múltiple, pudiendo ser primaria o secundaria 3. Las patologías típicas con las que se asocian.
a enfermedades sistémicas (como evolución de cualquier GN Así, dan síndrome nefrótico la GN de cambios mínimos, la
primaria, LES, vasculitis, neoplasias, fármacos). GN membranosa, GN esclerosante focal y segmentaria y la
Independientemente de su origen, en todas ellas la microsco- GN membranoproliferativa. Por el contrario, se presentan
pia óptica es idéntica: se observan semilunas en el glomé- como síndrome nefrítico la GN proliferativa endocapilar,
rulo, debidas a la proliferación de células inflamatorias por la GN rápidamente progresiva, la GN mesangial IgA y la
“fuera” de los vasos glomerulares (entre ellos y la cápsula GN membranoproliferativa, que puede dar ambos cuadros
de Bowman) secundaria a la rotura de la membrana basal indistintamente. En cuanto al complemento, sólo hay tres
(lo que permite la salida y proliferación de dichas células GN primarias que lo descienden: la GN rápidamente pro-
inflamatorias) (respuesta 2 correcta). gresiva de tipo II, la GN proliferativa endocapilar y la GN
Dentro de las GNRP primarias, tenemos tres tipos, que se membranoproliferativa. Además, cinco GN secundarias lo
diferencian por su inmunofluorescencia (pero no por su descienden también, y responden al acrónimo de “LESS C”:
microscopia óptica), que es el reflejo de su etiopatogenia: LES, Endocarditis, sepsis, shunt (nefritis del shunt) y crioglo-
1. GNRP tipo I: secundaria a enfermedad por anticuerpos an- bulinemia. Por último, la ateroembolia renal cursa asimismo
timembrana basal glomerular, con depósitos lineales en con hipocomplementemia.
la inmunofluorescencia. El paciente del caso presenta clínica (edemas, orinas espu-
2. GNRP tipo II: secundaria a daño por inmunocomplejos con mosas) y analítica (hipoproteinemia, proteinuria de 3g/
depósitos granulares de IgM y C3. día, función renal conservada) de síndrome nefrótico, y el
3. GNRP tipo III: de etiología desconocida, sin depósitos in- complemento es normal. Por tanto, podemos descartar todas
munes. aquellas que cursen con síndrome nefrítico o den hipocom-
Como regla general para acordarse de los depósitos de plementemia (respuestas 2 y 5 incorrectas). La estenosis de
inmunofluorescencia, recuerde que todas las GN cursan con la arteria renal nos daría una clínica de HTA vasculorrenal,
depósito de IgG y C3 granular salvo: pero no produce síndrome nefrótico, por lo que podemos
1. Depósito lineal: GNRP tipo I. descartarla (respuesta 1 incorrecta). La opción 4, que dice
2. Depósito IgA granular: GN mesangial IgA. “riñón ópticamente normal”, equivale a GN de mínimos
3. Sin depósitos: GNRP tipo III, GN cambios mínimos, GN es- cambios. Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en
clerosante focal y segmentaria. niños, pero es una causa rara en adultos, en quienes se aso-
En cuanto a la microscopia óptica de las GN, sólo debe acor- cia con enfermedad de Hodgkin, atopia/alergias (p. ej., toma
darse de tres asociaciones: de AINE) o infecciones virales. Además, precisa tratamiento
1. Semilunas: GNRP. con corticoides para su remisión, siendo muy rara la remisión
2. Humps o jorobas: GN postestreptocócica. espontánea. Por todo ello, podemos descartarla razona-
3. Spikes o espigas: GN membranosa. blemente (respuesta 4 incorrecta). La GN membranosa es
la causa más frecuente de síndrome nefrótico en adultos,
Respuesta: 2 y en la primera que debo pensar si no me dan más datos.
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debe memorizar) se encuentra la toma de captopril (pero no 4. Glomerulonefritis proliferativa difusa endocapilar.
los IECA como grupo), por lo que la GN membranosa es la 5. Hialinosis segmentaria y focal.
opción válida (respuesta 3 correcta).
Respuesta: 3
En la GMN aguda postinfecciosa se observa exudación
(PMN) y proliferación celular en todo el glomérulo (difusa) al
microscopio óptico. En la microscopia electrónica destacan
las denominadas jorobas o “humps” que son depósitos de
MIR 2009 material electrodenso subepiteliales. En la inmunofluores-
97. Un paciente de 60 años portador de una válvula cencia existen depósitos granulares de C3, IgG y fibrina en
protésica mitral acude por un cuadro de fiebre, todas las zonas del glomérulo: subendoteliales y subepitelia-
hipertensión arterial, disnea progresiva y oliguria.
les. Los depósitos mesangiales de IgA son característicos de
En la analítica se constata una creatinina sérica de
680 micromol/l (7,6 mg/dl), sedimento urinario con la GMN mesangial IgA.
hematíes dismórficos y cilindros hemáticos, y pro-
teinuria de 2,8 g/24 horas. El estudio inmunológico Respuesta: 4
mostró C3 sérico descendido y ANCA negativos.
¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más pro-
bable?
1. Glomerulonefritis membranosa.
2. Insuficiencia renal prerrenal.
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Respuesta: 2 Respuesta: 3
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hipoalbuminemia) impuro (FG <60 ml/min) en un paciente
con una enfermedad inflamatoria crónica de larga evolución 1. Proteinuria de Bence-Jones y tubulopatía con cilindros.
como es la espondilitis anquilosante. Por ello, existe una 2. Amiloidosis.
fuerte sospecha de amiloidosis sistémica con afectación 3. Vasculitis.
renal. Así, la prueba diagnóstica inicial de elección es la biop- 4. Depósito de cadenas ligeras.
5. Hipercalcemia e hiperuricemia.
sia de la grasa subcutánea (respuesta 3 correcta). Si con ello
no obtuviésemos el diagnóstico, estaría indicada la biopsia
de otras muestras como la rectal o la renal para objetivar la La afectación renal ocurre en el 50% de los pacientes con
presencia de material amiloide en la muestra. mieloma múltiple. La primera causa es la hipercalcemia,
pero también puede aparecer por otras causas. Existen
Respuesta: 3 cinco formas de afectación renal en el mieloma múltiple:
1. Riñón de mieloma: por precipitación intratubular aguda de
proteínas de Bence-Jones (que son las cadenas ligeras de
las inmunoglobulinas) (respuesta 1 incorrecta).
MIR 2012 2. Síndrome de Fanconi secundario: por llegada masiva de
56. Una mujer de 58 años acude para una visita de proteínas al túbulo contorneado proximal, que impide la
seguimiento por diabetes mellitus e hipertensión. reabsorción de otros elementos.
Se siente bien, pero afirma que ha dejado de tomar 3. Amiloidosis renal: por depósito intersticial de proteína
verapamilo por estreñimiento. Presenta intoleran-
amiloide (respuesta 2 incorrecta).
cia a los IECA por tos. En la exploración, la presión
arterial es de 156/92 mmHg. En la analítica incluyen
4. Depósito intersticial de cadenas ligeras: por precipitación
una creatinina de 1,6 mg/dl, excreción de proteínas del componente monoclonal en el mesangio glomerular
en orina de 24 horas de 1,5 g/día y un aclaramien- (en vez de en los túbulos), semejante a las lesiones de
to de la creatinina de 45 ml/min. Sobre esta base, Kimmelstein-Wilson de la nefropatía diabética (respuesta
¿cuál es el tratamiento más eficaz para enlentecer 4 incorrecta).
la progresión de la nefropatía diabética tipo 2 de la 5. Fracaso renal agudo favorecido por varios factores: ane-
paciente? mia, hipercalcemia, hiperuricemia, susceptibilidad a las in-
fecciones y nefropatía por contrastes yodados (respuesta 5
1. Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina.
incorrecta).
2. Bloqueador del receptor de la angiotensina.
3. Antagonista del calcio.
La vasculitis renal no figura entre los mecanismos responsa-
4. Alfabloqueante. bles de afectación renal (respuesta 3 correcta).
5. Betabloqueante.
Respuesta: 3
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Respuesta: 4
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intermitente y al que hace un mes por hipertensión rístico es encontrar cilindros granulosos o tubulares de
arterial le indican tratamiento con valsartán e hidro- células epiteliales de color “pardo lodoso”, FENa >1%,
clorotiazida, acude a urgencias por malestar gene- UNa >20 mmol/L, y densidad de orina inferior a 1015.
ral, astenia, pérdida de apetito y de peso. La presión 4. En las enfermedades de vasos finos y glomérulos (glo-
arterial es 215/105 mm Hg y no tiene edemas.La merulonefritis/vasculitis) lo característico es encontrar
analítica sanguínea muestra hemoglobina de 10 g/ hematuria con cilindros eritrocíticos, eritrocitos dis-
dL, urea 172 mg/dL, creatinina 6,4 mg/dL, potasio mórficos, cilindros granulosos y proteinuria.
6,3 mEq/L, bicarbonato 17,2 mmol/L. En orina pro-
teinas 75 mg/dL y sedimento normal. Una ecografía
muestra riñón derecho de 10 cm y riñón izquierdo
Concepto ampliamente repetido en el MIR. Los criterios
de 7 cm de longitud, ambos de contorno liso y sin
dilatación pieloureteral. ¿Cuál es su actitud?
de prerrenalidad son: Na urinario <10, EFNa <1%, IIR <1,
Osm urinaria >500 mOsm/Kg, elevación de cocientes (BUN/
Cr, urea orina/urea plasma…). La necrosis tubular aguda es
1. Transfundir un concentrado de hematíes, indicarle
dieta pobre en sal y en potasio, subir la dosis de val- causa de fracaso parenquimatoso y no FRA prerrenal (res-
sartán y pedir una angioTC ambulatoriamente. puesta 1 falsa, por tanto correcta).
2. Hacer un electrocardiograma, indicarle dieta pobre en
sodio y en potasio, suspender valsartán e hidroclotia- Respuesta: 1
zida, indicarle amlodipino y bicarbonato y pedirle un
ecodoppler renal.
3. Hacerle un electrocardiograma, indicarle dieta pobre
en sodio y en potasio, subir valsartán y pedirle una TC
abdominal. MIR 2018
4. Bajar urgentemente la presión arterial con captopril 128. Sospecharemos insuficiencia renal aguda de origen
sublingual y furosemida, pedir TC urgente y dializar al pre-renal en presencia de:
paciente.
1. Hipotensión, elevación de las cifras de urea y creatinina
sérica, osmolaridad en orina inferior a 500 mOsm/kg y
excreción fraccional de sodio superior a 1%.
Nos presentan un paciente con fracaso renal, acidosis meta- 2. Intolerancia digestiva, elevación de las cifras de urea
bólica e hiperpotasemia moderada. Tiene antecedentes de y creatinina séricas, osmolaridad en orina superior a
vasculopatía importante (claudicación intermitente), riñones 500 mOsm/kg y excreción fraccional de sodio inferior
pequeños con asimetría en el tamaño renal, y el deterioro se a 1%.
produce después de haber iniciado tratamiento con ARA-II. 3. Administración intravenosa previa de contraste io-
dado, elevación de las cifras de urea y creatinina sé-
Por ello, se sospecha una estenosis de la arteria renal. Así,
ricas, osmolaridad en orina inferior a 500 mOsm/kg y
debemos suspender los fármacos que contribuyan al FRA excreción fraccional de sodio superior a 1%.
(antihipertensivos), tratar las alteraciones del medio interno 4. Administración previa de un antibiótico aminoglicó-
(hiperpotasemia, acidosis metabólica) y solicitar un doppler sido, elevación de las cifras de urea y creatinina séricas
renal para confirmar el diagnóstico (respuesta 2 correcta). El e isostenuria.
amlodipino se puede usar para controlar la función renal ya
que no empeora el filtrado glomerular, por su efecto vasodi-
latador de la arteriola aferente.
Los criterios de prerrenalidad son: osmolaridad urinaria alta
Respuesta: 2 (>500 mOsm/Kg), sodio urinario bajo (<10-20), excreción
fraccional de sodio baja (<1%), índice de insuficiencia renal
bajo (<1) y aumento de los cocientes que relacionan la urea
y la creatinina (respuesta 2 correcta). Las náuseas, los vómi-
tos y la intolerancia digestiva es clínica atribuible a la uremia.
MIR 2019
137. Respecto al análisis de orina señale la respuesta Respuesta: 2
FALSA:
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Respuesta: 3 Respuesta: 2
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4. Oliguria con osmolaridad alta y sodio bajo. el filtrado glomerular al actuar sobre las prostaglandinas.
5. Diuresis conservada con sodio bajo. 3. La biopsia sólo se hace si el origen de la IRA es parenqui-
matoso, y sólo en algunos casos.
4. El seguimiento de este paciente no requiere una monitori-
zación tan exhaustiva.
Concepto muy preguntado en el MIR. La causa más frecuente 5. La loperamida trataría la gastroenteritis (GE) (siempre y
de FRA es la prerrenal (70%), seguido de la parenquimatosa cuando no sea infecciosa, en cuyo caso no se debería dar),
(20%) y de la obstructiva o postrenal (10%). La hipoperfu- pero estamos en el bloque de Nefrología y nos preguntan
sión a la que se ve sometida el riñón en el FRA prerrenal, por la situación renal del paciente, que de todos modos
activa el SRAA. Así, la angiotensina II vasoconstriñe la es prioritaria a la GE (se “puede” dar si la GE no es infec-
arteriola eferente para aumentar la presión de filtrado, y la ciosa, pero no se “debe dar”).
aldosterona aumenta la reabsorción de sodio para aumentar
la volemia (puesto que al llegar menos flujo al riñón, éste lo Respuesta: 1
interpreta como que el volumen circulante está disminuido),
produciéndose una orina escasa (oliguria), concentrada (alta
osmolaridad) y baja en sodio (Na urinario <20-30 mEq/l,
EFNa <1%). Por ello, la respuesta correcta es la 4.
Tema 5. Insuficiencia renal crónica
Respuesta: 4
MIR 2019
229. Los pacientes con enfermedad renal crónica pre-
sentan manifestaciones óseas en relación con los
MIR 2009 trastornos del metabolismo mineral-óseo. ¿Cuál de
94. Un paciente de 65 años acude al servicio de urgen- las siguientes afirmaciones es FALSA?
cias por un cuadro de hipotensión ortostática,
taquicardia y anuria de 24 horas de evolución. 1. La osteopatía adinámica ha aumentado su prevalencia,
La exploración física y estudios complementarios en particular en ancianos y diabéticos.
revelan una reducción de la presión venosa, dismi- 2. La enfermedad ósea adinámica es secundaria a la in-
nución de la turgencia cutánea, creatinina en plas- toxicación por aluminio.
ma de 400 micromol/l (4,47 mg/dl) y sodio urinario 3. La osteítis fibrosa quística es la lesión clásica del hiper-
inferior a 10 mmol/l. El paciente refiere además un paratiroidismo secundario.
cuadro de gastroenteritis de 5 días de evolución y 4. Las concentraciones reducidas de calcitriol contribuyen
bajo aporte hídrico. Conteste la respuesta correcta: al hiperparatiroidismo secundario.
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1. La hiperfiltración.
2. La malnutrición. MIR 2015
3. La hiperpotasemia. 102. ¿Cuál de las siguientes situaciones clínicas conlleva
4. La acidosis. un mayor riesgo de progresión de la enfermedad
renal crónica y requeriría un control más estricto
por parte del nefrólogo?
Son factores de progresión independientes del daño renal 1. Paciente diabético con un filtrado glomerular de 46
crónico la HTA (el más importante), la proteinuria, la hiper- mL/min y un cociente albumina/creatinina en orina de
tensión intraglomerular con fenómeno de hiperfiltración 25 mg/g.
(respuesta 1 correcta), la hiperlipidemia, la hiperfosforemia/ 2. Paciente diabético con filtrado glomerular de 89 mL/
aumento del producto fosfocálcico y el tabaco. min y cociente albumina/creatinina en orina de 475
mg/g.
3. Paciente hipertenso con filtrado glomerular de 65 mL/
Respuesta: 1 min y cociente albumina/creatinina en orina de 150
mg/g.
4. Paciente hipertenso de 70 años con 1 quiste simple
en cada riñón, filtrado glomerular de 35 mL/min y co-
MIR 2017 ciente albumina/creatinina en orina de 10 mg/g.
5. Paciente hipertenso de 87 años con filtrado glomerular
138. Una paciente obesa, en tratamiento antiagregante de 30 mL/min y cociente albumina/creatinina en orina
con ácido acetilsalicílico por un episodio de ACV de 5 mg/g.
previo, con HTA mal controlada presenta creatinina
de 6 mg/dL y potasio de 5,8 mEq/L. Su médico le
indica una ecografía en la que se aprecian riñones
de pequeño tamaño y mala diferenciación cortico-
medular. El nefrólogo decide remitir a la paciente La proteinuria mantenida es factor independiente de pro-
a la consulta de prediálisis sin realizar una biopsia gresión de insuficiencia renal crónica. Esto es especialmente
renal. Todos los siguientes son argumentos para importante en la nefroangioesclerosis hipertensiva y en la
rechazar la biopsia renal EXCEPTO uno. Señálelo: nefropatía diabética, donde la pérdida de nefronas (por la
hiperglucemia mantenida o por el exceso de presión intra-
1. Existe riesgo de hemorragia.
glomerular) conduce a hiperfiltración con albuminuria y
2. La paciente es obesa.
3. La paciente tiene una HTA mal controlada. esclerosis progresiva glomerular. La albuminuria de grado
4. Tiene poca rentabilidad. moderado (antes llamada microalbuminuria) se define como
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Asignatura · Nefrología
la aparición de albuminuria de entre 30-300 mg/día (en orina La insuficiencia renal crónica se define, según las últimas
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de 24 horas, menos fiable porque requiere apropiada reco- guías de la KDIGO (2012), como la persistencia durante más
gida de la muestra) o 30-300 mg/g en el cociente albumina/ de 3 meses (respuesta 1 falsa, por tanto correcta) de una
creatinina en micción aislada. Así, el paciente con más riesgo alteración estructural o funcional renal (puesta de manifiesto
de evolución es el paciente de la opción 2 (opción 2 correc- por alteraciones en el sedimento, en las pruebas de imagen
ta), ya que pese a presentar un FG de 89 ml/min (estadio o en la histología), con o sin disminución del filtrado glo-
II), la albuminuria de alto grado (>300 mg/día o mg/g) tiene merular (respuesta 2 verdadera), o bien por un FG menor
altas probabilidades de empeorar el FG si no se controla de 60 ml/min sin otros signos de lesión renal (respuesta 3
apropiadamente. verdadera). Se clasifica en 5 estadios (respuesta 4 verdadera)
atendiendo al FG:
Respuesta: 2 1. Riñón normal (FG 90-120 ml/min);
2. Enfermedad renal leve (FG 60-89 ml/ min);
3. Insuficiencia renal moderada (FG 30-59 ml/min);
4. Insuficiencia renal grave (FG 15-29 ml/min);
MIR 2014 5. Insuficiencia renal terminal (FG <15 o paciente en trata-
123. Mujer de 72 años con diabetes tipo 2 e insuficiencia miento renal sustitutivo).
renal crónica en estadio 5. Ante la sospecha de un A su vez, cada estadio se puede “subdividir” según el grado
tromboembolismo pulmonar indique qué prueba de albuminuria (añadiendo a continuación la letra corres-
diagnóstica estaría contraindicada: pondiente):
1. A1 (albuminuria <30 mg/día);
1. Ecocardiograma transtorácico. 2. A2 (albuminuria de 30-300 mg/día);
2. Gammagrafía pulmonar. 3. A3 (albuminuria >300 mg/día).
3. AngioTC pulmonar. Las opciones que generan dudas son la 1 y la 5. La prepara-
4. Electrocardiograma.
ción para la terapia sustitutiva renal mediante la realización
5. Radiografía de tórax.
de una fístula arteriovenosa se indica en paciente en estadio
IV avanzado (FG <25-20 ml/min) en los que se prevé necesi-
dad de diálisis en menos de 1 año (ya que la fístula tarda en
Pregunta recurrente en el MIR. En la insuficiencia renal cróni- “madurar”, esto es, en estar lista para poder utilizarla, unos
ca, máxime en estadios avanzados, deben evitarse el empleo meses) (respuesta 5 verdadera).
de fármacos nefrotóxicos. En este caso, además, existen
alternativas para alcanzar el diagnóstico de tromboembolis- Respuesta: 1
mo pulmonar, por lo que el empleo de contrastes yodados
estaría en principio contraindicado (respuesta 5 correcta)
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Pregunta difícil acerca de la anemia de los pacientes con insu- que es el responsable de los fenómenos de osteítis fibrosa
ficiencia renal crónica (IRC). Si bien el principal contribuyente quística (reabsorción subperióstica de falanges, quistes óseos
es el déficit de eritropoyetina, suelen coexistir otros factores pardos, cráneo en sal y pimienta…) (respuesta 3 incorrecta).
como la ferropenia (por el aumento de pérdidas digestivas
por gastropatía urémica), la disminución de la vida media Respuesta: 1
del hematíe (por el ambiente urémico) y la malabsorción de
fólico y B12. Los pacientes con insuficiencia renal crónica pue-
den tener unos niveles de ferritina falsamente normales pese
a existir una depleción de los depósitos de hierro (ya que MIR 2011
la ferritina es un reactante de fase aguda, que se eleva en 100. La insuficiencia renal crónica es una patología cada
estados proinflamatorios como la IRC). Por ello, para estimar vez mas prevalente en nuestros pacientes. En las
los depósitos de hierro corporales en estos enfermos, deben sociedades industrializadas la causa más frecuente
evaluarse conjuntamente los siguientes parámetros: VCM es:
(bajo en la ferropenia), ancho de distribución eritrocitario
e índice reticulocitaria (elevados en la ferropenia), ferritina 1. Diabetes mellitus.
sérica (sugerente de ferropenia en estos enfermos unos nive- 2. Hipertensión arterial.
les <100) e índice de saturación de transferrina (IST <20% 3. Glomerulonefritis.
4. Riñón quístico.
es asimismo sugerente de ferropenia en los pacientes con
5. Infecciones urinarias de repetición.
IRC). Si se sospecha la coexistencia de ferropenia (como en
este enfermo, que tiene un VCM <80 y una ferritina <100),
deben reponerse los depósitos de hierro antes de iniciarse
la terapia con análogos de la eritropoyetina (persiguiendo Pregunta directa que debes recordar. La causa más frecuente
como objetivos la normalización del VCM, una ferritina >100 de IRC es la diabetes mellitus (respuesta 1 correcta), segui-
y un IST >20%) (respuesta 4 correcta). da de la HTA (nefroangioesclerosis) (respuesta 2 incorrecta).
Las glomerulonefritis son la principal causa en Europa de IRC
Respuesta: 4 en estadio de diálisis, pero no de IRC en general (respuesta 3
incorrecta). Las otras dos opciones son mucho más infrecuen-
tes (respuestas 4 y 5 incorrectas).
1. Hiperfosfaturia.
2. Calcificaciones vasculares.
MIR 2010
3. Reabsorción subperióstica. 92. Con respecto a la enfermedad cardiovascular en la
4. Producto fosfocálcico elevado. insuficiencia renal crónica, ¿cuál de las siguientes
5. Aumento de las fosfatasas alcalinas. afirmaciones es correcta?
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tratamiento de todos estos enfermos, tanto diabéticos como
MIR 2017
no diabéticos (respuesta 2 incorrecta).
Los pacientes con IRC padecen con frecuencia una anemia 144. ¿Cuál de las siguientes nefropatías NO tiene una
causa hereditaria definida?
multifactorial, siendo lo más importante el déficit de eritro-
poyetina por la hipofunción renal, por lo que es frecuente 1. Nefronoptisis.
el tratamiento de la misma con productos eritropoyéticos 2. Nefropatía quística medular.
exógenos. Pero deben utilizarse con cuidado (manteniendo 3. Riñón en esponja medular.
niveles de Hb entre 11-12 g/dl y Hto del 33-36%) ya que pro- 4. Esclerosis tuberosa.
ducen un aumento de la viscosidad y celularidad sanguíneas,
por lo que pueden incrementar la tensión arterial y la mor-
talidad por eventos cardiovasculares (respuesta 3 correcta).
Por último, recuerde que en la hiperlipemia del síndrome El riñón es esponja medular o enfermedad de Cacchi-Ricci
nefrótico está indicado el tratamiento con estatinas, ya que suele ser una enfermedad de aparición esporádica, y muy
mejoran el pronóstico (respuesta 5 incorrecta). raramente presenta una herencia AD (respuesta 3 correcta).
El resto de opciones se consideran patologías hereditarias.
Respuesta: 3
Respuesta: 3
MIR 2009
93. En el curso de la Enfermedad Renal Crónica, la ins-
tauración de nicturia suele significar que: MIR 2013
121. Un paciente de 52 años con enfermedad renal cró-
1. El riñón aumenta la diuresis para mantener el filtrado nica estadio V, secundaria a poliquistosis autosómi-
glomerular normal. ca dominante, recibe un injerto renal de donante
2. Se ha asociado una alteración en la secreción de ADH. cadáver. Un hermano suyo de 34 años acude a visi-
3. El mecanismo de concentración de la orina persiste tarle y refiere desconocer si padece la enfermedad
intacto aunque esté reducido el filtrado glomerular. por no haber acudido nunca a un médico desde la
4. La función renal se ha reducido a la mitad aproxima- adolescencia. ¿Qué actitud o prueba le parece más
damente. adecuada para recomendarle en ese momento?
5. Ha aumentado mucho la carga diaria de solutos.
1. Estudio genético mutacional y de ligamiento.
2. Ecografía abdominopélvica
3. Tomografía axial computarizada helicoidal con con-
traste iodado.
El término “enfermedad renal crónica” (ERC) engloba
4. Resonancia nuclear magnética abdominal y cerebral.
pacientes con patología renal persistente más de tres meses,
5. Controles clínicos periódicos.
y es más amplio que el de insuficiencia renal. La insuficiencia
renal comienza con FG <60 ml/min, cuando el riñón se vuelve
insuficiente para ejercer sus funciones. La ERC puede darse
con FG rigurosamente normal si hay alteraciones crónicas del La poliquistosis renal del adulto (de herencia autosómica
sedimento urinario (ERC estadio I). En el estadio II, el filtrado dominante) cursa con una evolución lenta y progresiva a la
glomerular se ha reducido a 60-90 ml/min, cuando lo normal insuficiencia renal crónica por aparición de grandes quistes
son 120 ml/min, y la creatinina sérica y funciones renales son renales que van sustituyendo al parénquima renal normal.
todavía normales (no hay insuficiencia). Se empieza a hablar Por ello, la prueba más indicada para el diagnóstico es la
de IRC (o ERC estadio 3/4/5) cuando se baja de 60 ml/min. ecografía (respuesta 2 correcta), que nos mostrará la presen-
En nuestra pregunta, la aparición de nicturia, que es uno de cia de estos quistes, siendo una técnica inocua (al contrario
los primeros síntomas de la IRC e implica pérdida de la fun- que la TC por la radiación, y la RM por el gadolinio; respues-
ción isostenúrica (respuesta 3 falsa), sugiere que se acerca la tas 3 y 4 falsas) y barata (a diferencia del test genético; res-
IRC y que estaremos ya cerca de los 60 ml/min (la mitad del puesta 1 falsa). Los controles analíticos periódicos solos nos
filtrado glomerular normal: respuesta 4 correcta). permitirán detectar la presencia de insuficiencia renal cuando
se eleve la creatinina (es decir, cuando el filtrado glomerular
Respuesta: 4 sea <50%), y en ningún caso nos aclararán el origen de la
misma (respuesta 5 falsa).
Respuesta: 2
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Respuesta: 1
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hematuria (y en algunos casos síndrome nefrítico) (respuesta
1 incorrecta). 1. Insuficiencia cardiaca.
2. Síndrome nefrótico.
Respuesta: 5 3. Glomerulonefritis proliferativa.
4. Insuficiencia hepática.
5. Insuficiencia renal.
MIR 2009
99. La afectación renal de la Amiloidosis se caracteriza Nos encontramos ante un caso clínico en el que describen
por: a la perfección las características de un síndrome nefrótico
(respuesta 2 correcta).
1. La presencia de proteinuria, frecuentemente de rango Hablamos de síndrome nefrótico clínico ante la presencia de
nefrótico. proteinuria, edemas e hipoalbuminemia. Hablamos de sín-
2. La presencia de microhematuria con brotes frecuentes
drome nefrótico bioquímico cuando tenemos una proteinuria
de hematuria macroscópica.
3. Presentarse en el 90% de los casos como Fracaso superior a 3 gramos/1,7metros cuadrados/día en adultos, o
Renal Agudo. bien superior a 40 mg/metro cuadrado/hora en niños.
4. Desarrollar muy frecuentemente hipertensión arterial En la pregunta no nos indican nada acerca de la bioquímica
maligna. urinaria, pero la presencia de edemas blandos, con fóvea,
5. No evolucionar generalmente hacia la esclerosis renal. que aparecen a nivel escrotal, palpebral y de miembros infe-
riores, junto con ascitis en un niño sin otros antecedentes
y por lo demás con buen estado general, nos orienta clara-
Hay que saber que la afectación de la amiloidosis a nivel mente hacia el síndrome nefrótico como respuesta a marcar
renal suele ser a modo de síndrome nefrótico (y por tanto:
proteinuria + edemas: respuesta 1 correcta). Además, la Respuesta: 2
proteinuria mantenida en el tiempo implica hiperfiltración y
puede dar lugar a la aparición de glomeruloesclerosis focal y
segmentaria (opción 5 incorrecta).
¡Recuerde! Existen dos tipos principales de amiloidosis: en Tema 8. Microangiopatía trombótica:
los dos tipos el órgano vital más frecuentemente afectado síndrome hemolítico-urémico y
es el riñón, pero se diferencian en qué órgano provoca la púrpura trombótica trombocitopénica
muerte del paciente:
• Amiloidosis tipo 1 (AL, mieloma): corazón (tenemos 1 cora-
zón). MIR 2017
• Amiloidosis tipo 2 (AA, enfermedades sistémicas crónicas): 99. Mujer afrocaribeña de 47 años sin antecedentes
riñón (tenemos 2 riñones). de interés que acude a urgencias por fiebre, aste-
nia, malestar general, visión borrosa y disestesias
Respuesta: 1 en hemicuerpo izquierdo. La exploración física es
normal. En la analítica destaca anemia (Hb 9 g/
dL), trombopenia grave (plaquetas 16.000/?L), y
elevación marcada de LDH. Respecto a este caso la
respuesta correcta es:
MIR 2009 1. La primera sospecha es una anemia hemolítica autoin-
189. Paciente de 7 años de edad que consulta por mune y la prueba más importante para el diagnóstico
aumento de tamaño de la bolsa escrotal derecha, será un Coombs directo.
siendo derivado a la consulta de Cirugía para des- 2. La primera sospecha es un cuadro de microangiopatía
cartar hidrocele o hernia inguinal. Es visto en la tipo púrpura trombótica trombocitopénica, y se debe
consulta de Cirugía tres semanas más tarde donde realizar un frotis de sangre periférica.
aprecian edema escrotal y de pene, edema palpe- 3. La primera sospecha es un cuadro de microangiopatía
bral y edema de miembros inferiores siendo remi- tipo purpura trombótica trombocitopénica, y se deben
tido a Urgencias. No refiere oliguria. Exploración: determinar unos niveles de ADAMTS 13 y hasta que
FC: 90 lpm TA: 105/65 mmHg. Ta: 36,5 ºC. Sat O2: no se tenga un resultado concluyente no se debería
98%. Buen estado general, color pálido de piel. empezar tratamiento.
Edemas palpebrales bilaterales. Edema con fóvea 4. La primera sospecha es una púrpura trombocitopénica
hasta raíz de miembros inferiores. Edema escrotal autoinmune con sangrado cerebral y anemización se-
y peneano. Auscultación cardiopulmonar normal. cundaria. Se deben determinar anticuerpos antipla-
Abdomen distendido, no doloroso, con aparente quetarios para orientar el tratamiento.
ascitis sin visceromegalias, ni masas anormales.
ORL: normal. Antecedentes personales sin relevan-
cia. Antecedentes familiares: Padre con diabetes
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1. Trombocitosis. Respuesta: 3
2. Insuficiencia renal con microtrombos en capilares glo-
merulares en la biopsia renal.
3. Hipertensión arterial.
4. Hematuria y proteinuria no nefróticas.
MIR 2012
229. Hombre de 54 años, con antecedentes personales
Todos los síndromes de microangiopatía trombótica cur- de DM, HTA e insuficiencia renal crónica leve, que
presenta somnolencia y hemiparesia derecha. En la
san con una triada común de trombopenia por consumo
analítica: creatinina de 2,3 mg/dl, Hb 10,3 g/dl y pla-
(respuesta 1 falsa, por tanto correcta), anemia hemolítica quetas 20.000 mmm3, con coagulación normal. En
microangiopática (con Coombs negativo y con presencia de TC craneal: lesiones isquémicas con necrosis micro-
esquistocitos en el frotis) y fracaso renal agudo (en ocasio- hemorrágicas. Posteriormente comienza con dete-
nes por la inflamación glomerular inducida por la isquemia rioro progresivo del nivel de conciencia y aumento
aparecen datos de síndrome nefrítico con HTA, hematuria y de Cr, LDH y bilirrubina no conjugada. Se realiza
proteinuria). Coombs directo que es negativo. Esquistocitos en
frotis. Ante la sospecha diagnóstica la conducta a
Respuesta: 1 seguir es:
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Presentan un caso claro de púrpura trombótica trombocito- • Opción 4 incorrecta: en la CID el estudio de coagulación
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pénica (PTT): anemia con datos de hemólisis (aumento de está alterado.
LDH y de bilirrubina no conjugada) y esquistocitos (fragmen- • Opción 5 incorrecta: en un caso típico de HPN le hablarían
tos de hematíes, que son típicos de las anemias hemolíticas de orinas oscuras acompañadas de trombosis venosas.
microangiopáticas), asociada a síntomas de afectación renal
y del SNC. Informan de que el Coombs directo negativo para Respuesta: 3
descartar directamente las anemias hemolíticas autoinmu-
nes. Además el paciente tiene trombopenia y, como dato
muy importante, la coagulación es normal (nos sirve como
diagnóstico diferencial con coagulación intravascular disemi-
nada). El tratamiento es la plasmaféresis. Tema 9. Trastornos tubulointersticiales
Caso típico y que debe recordar para el día del MIR sobre
la PTT. MIR 2018
Se trata de una microangiopatía trombótica caracterizada 132. ¿Cuál de las siguientes es la forma más frecuente de
por el depósito de agregados de plaquetas que obstruyen presentación de la nefropatía por litio?
la microcirculación. Debido al consumo de plaquetas y por
mecanismo mecánico aparece también anemia hemolítica. 1. Glomeruloesclerosis.
La clínica viene bien recogida en el caso: fiebre acompañada 2. Diabetes insípida nefrógena.
de mayor o menor grado de afectación neurológica (des- 3. Nefropatía túbulo-intersticial crónica.
orientación, confusión, convulsiones…) y de insuficiencia 4. Nefritis intersticial aguda.
renal aguda. La analítica muestra trombopenia y una anemia
hemolítica no autoinmune que se produce por fragmentación
de los hematíes al pasar a través de los capilares trombo- El litio es un fármaco empleado en el tratamiento del tras-
sados. Esta anemia tiene las características propias de una torno bipolar. Es frecuente que produzca efectos secunda-
anemia hemolítica (aumento de LDH, bilirrubina indirecta, rios. A nivel renal, la más frecuente es la diabetes insípida
Hb libre, reticulocitos…..) con Coombs negativo. El estudio nefrogénica, que puede aparecer hasta en el 20-40% de
de coagulación (TTPA y TP) es normal. los pacientes (respuesta 2 correcta). A largo plazo además
• Opción 1 incorrecta: el déficit de G6PDH es congénito y puede aparecer nefropatía tubulo-intersticial crónica con
suele ser asintomático hasta que el organismo entra en lento deterioro de función renal. La nefritis intersticial aguda
contacto con un agente oxidante como fármacos/infeccio- y la glomerulonefritis (por lesión podocitaria) son muy infre-
nes. No se asocia a trombopenia. cuentes.
• Opción 2 incorrecta: si fuese una anemia hemolítica autoin-
mune nos hablarían de anticuerpos o de prueba de Coombs Respuesta: 2
positiva. No habría trombopenia.
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en una pielonefritis xantogranulomatosa, en la que típica- • Acidosis metabólica con anión gap normal y orinas alcali-
NF
mente observaremos en la biopsia o en el sedimento de orina nas, debido a la incapacidad para reabsorber bicarbonato
la presencia de macrófagos espumosos cargados de lípidos (respuesta 4 verdadera).
(respuesta 2 correcta). • Datos de afectación tubulointersticial: leucocituria o piuria,
proteinuria de bajo peso molecular (de diferente composi-
Respuesta: 2 ción a la de origen glomerular, siendo habitualmente <3.5
g/24 h) (respuesta 1 falsa, y por tanto correcta).
• Aparición de insuficiencia renal progresiva por fibrosis in-
tersticial y atrofia tubular (respuesta 3 verdadera).
MIR 2016
19. Pregunta vinculada a la imagen n.º 19. Respuesta: 1
Respuesta: 4
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1. Isostenuria.
2. Alcalosis metabólica hipoclorémica. bien en ellos. Para decidir entre estas opciones, utilizaremos
3. Atrofia tubular y fibrosis intersticial en el estudio histo- 2 conceptos importantes:
lógico renal. • Qué nefropatías tienen eosinofiluria: enfermedad ateroem-
4. Sedimento urinario normal o poco expresivo. bólica renal, Churg-Strauss y la nefropatía intersticial inmu-
5. Proteinuria de cuantía menor de 2 gramos por día. noalérgica (= por hipersensibilidad).
• Qué nefropatías cursan con riñones aumentados de ta-
maño: AMIloidosis, POliquistosis renal, TROmbosis de la
vena renal, DM, y en algunos casos la nefropatía intersticial
Las nefropatías tubulointersticiales cursan con alteración de
inmunoalérgica.
la función tubular, que es una función básicamente reab-
Regla mnemotécnica para las cuatro enfermedades prin-
sortiva. Aparecen los llamados síndromes pierdesal, con
cipales con aumento del tamaño renal: “A MI PO-TRO
poliuria y tendencia a la deshidratación, e hiponatremia por
DIABÉTICO le crecen los riñones” (con la musiquilla de “a mi
excreción aumentada de sodio. En cuanto al equilibrio ácido-
burro, a mi burro, le duele la cabeza, y el médico le manda
base, aparece acidosis metabólica (por la pérdida renal
una bufanda nueva”).
de bicarbonato a nivel del túbulo contorneado proximal)
Así, la única opción entre la 3 y la 4 con eosinofiluria +
hiperpotasémica (por la incapacidad de excreción renal de
aumento de la silueta renal es la nefropatía intersticial por
potasio). Al alterarse la función del asa de Henle se pierde la
hipersensibilidad (respuesta 4 correcta).
génesis del gradiente corticomedular, lo que nos lleva a una
diabetes insípida nefrogénica por incapacidad de concentra-
Respuesta: 4
ción de la orina (isostenuria). Aparece proteinuria por inca-
pacidad de reabsorción tubular (no por filtración patológica,
como pasa en las glomerulopatías), siendo ésta de bajo peso
molecular y habitualmente de escasa cuantía (<1 g/24 h). El
sedimento urinario suele ser normal o poco alterado, dado Tema 10. Enfermedades vasculares renales
que no se filtran elementos anormales a la sangre; pueden
aparecer cilindros hialinos pero no hemáticos.
MIR 2012
111. Un paciente varón de 45 años de edad con antece-
Respuesta: 2
dentes de litiasis úrica con cólicos nefríticos expul-
sivos de repetición desde hace 25 años, acude a
Urgencias refiriendo palpitaciones y dolor lumbar
derecho intenso desde 2 horas antes. El análisis
de orina muestra un pH de 5,5 y leucocituria sin
MIR 2009 proteinuria. El electrocardiograma confirma una
98. Un paciente de 66 años, previamente sano, acude fibrilación auricular no conocida previamente. En
a Urgencias refiriendo dolor lumbar bilateral y la la bioquímica sanguínea destaca una creatinina de
aparición de un rash cutáneo, que relaciona con la 0,9 mg/dl, un calcio de 11 mg/dl y una LDH de 950
ingesta en días previos de Ibuprofeno por molestias U/l. ¿Cuál es la maniobra diagnóstica más útil a
faríngeas. Analíticamente destaca una creatinina realizar?
plasmática de 3,4 mg/dl, una hemoglobina de 12,1
g/dl, 9.800 leucocitos/mm3 con 10% de eosinófilos 1. Radiografía simple de abdomen.
y 379.000 plaquetas/mm3. En la orina se objetiva 2. Urografía intravenosa.
hematuria microscópica y abundantes leucocitos, 3. TC espiral con contraste.
sin bacteriuria. Se realizó una ecografía que mostró 4. Ecografía abdominal.
unos riñones aumentados de tamaño, con buen 5. Ecocardiografía Doppler.
grosor cortical y sin dilatación de la vía urinaria.
Ante estos datos, ¿cuál de los siguientes le parece
el diagnóstico clínico más probable?
Paciente con antecedente de cólicos nefríticos de repetición,
1. Enfermedad ateroembólica renal. que acude por lo que inicialmente parece otro cólico. No obs-
2. Enfermedad de membrana basal fina.
tante, la existencia de un sedimento urinario sin hematuria,
3. Nefropatía por analgésicos.
y el hallazgo de una fibrilación auricular no conocida junto
4. Nefritis intersticial por hipersensibilidad.
5. Síndrome hemolítico-urémico. con una LDH muy elevada (que es un marcador de necrosis
tisular) apoyan firmemente la sospecha de infarto renal de
origen cardioembólico. Por ello, la prueba a realizar será una
TC helicoidal con contraste para confirmar dicho diagnóstico
En la pregunta nos hablan de un antecedente de consumo lo antes posible (respuesta 3 correcta), ya que estaría indi-
de AINE asociado con la aparición de los síntomas, así que cado realizar fibrinólisis local/trombectomía en las 6 primeras
como respuesta habrá que elegir alguna de las relacionadas horas (el paciente acude tras dos horas del inicio del cuadro)
con AINE (respuestas 3 o 4): en el MIR no suelen poner ante-
cedentes si no son relevantes, así que nos tenemos que fijar Respuesta: 3
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tensión arterial de 175/95 mmHg, así como ante- 3. Nefropatía intersticial crónica.
cedentes de infarto de miocardio e ictus cerebral 4. Insuficiencia renal prerrenal.
presenta una creatinina de 1,9 mg/dl. Se inicia
tratamiento con un inhibidor de la enzima de con-
versión de la angiotensina a dosis bajas. A los pocos
días de inicio del tratamiento acude por dificultad Nos presentan una tira de orina con proteinuria y hematuria
para caminar y malestar general con tensión arte- francas en un paciente con deterioro de la función renal
rial de 150/90 mmHg. En la analítica se detecta crea- (según afirma el enunciado), por lo que estamos ante un
tinina de 6 mg/dl y K+ de 7,8 mEq/l. Tras estabilizar síndrome nefrítico (respuesta 2 correcta). Aportan además
y mejorar la situación del paciente qué exploración un sedimento de orina en el que se observan hematíes dis-
realizaría de inicio para aclarar esta evolución:
mórficos, que van a favor del diagnóstico previo.
1. Biopsia renal.
2. Cistografía para descartar patología obstructiva baja. Respuesta: 2
3. Estudio de microalbuminuria.
4. Pruebas de imagen dirigidas al estudio de existencia de
patología arterial renal.
5. Determinación de aldosterona en plasma.
Tema 13. Trasplante renal
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MIR 2017
monitorizarse estrechamente sus niveles); la ciclosporina
141. Señale la respuesta correcta respecto a los criterios
imprescindibles para poder realizar un trasplante puede causar hirsutismo e HTA, mientras que el tacrolimus
renal de donante cadáver: es un fármaco diabetógeno, pero los dos son fármacos
ampliamente empleados (respuesta 1 falsa, por tanto co-
1. Compatibilidad de grupo ABO y prueba cruzada nega- rrecta).
tiva (suero del receptor no reacciona frente a linfocitos • La azatioprina es un inhibidor de las purinas; su principal
T del donante). efecto adverso es el desarrollo de citopenias (sobre todo en
2. Identidad donante-receptor en el antígeno de histo- pacientes con déficit de la enzima TMPT).
compatibilidad DR. • El micofenolato de mofetilo actúa inhibiendo la síntesis
3. Ausencia de anticuerpos citotóxicos en el receptor.
de las purinas (concretamente la guanosina); su efecto
4. El donante debe tener menos de 65 años de edad.
adverso más importante es a nivel gastrointestinal (sobre
todo causa causando diarrea) (respuesta 2 verdadera).
• El sirolimus es un inhibidor de la mTOR, siendo su principal
Los requisitos más importantes para la evaluación pretras- efecto secundario el desarrollo de hiperlipidemia (respuesta
plante son la compatibilidad AB0 (requisito imprescindible) y 4 verdadera).
una prueba de reactividad cruzada negativa (que demuestre
la ausencia de anticuerpos preformados, responsables del Respuesta: 1
rechazo hiperagudo) (repuesta 1 correcta). La compatibili-
dad HLA-DR (HLA-II) es deseable pero no imprescindible para
la realización del trasplante (respuesta 2 falsa). El cultivo
mixto de linfocitos (T y B) del receptor frente al suero de un MIR 2015
grupo de donantes preseleccionados solo se reserva para 105. ¿Cuál de las siguientes combinaciones de fárma-
pacientes hiperinmunizados (por transfusiones o trasplantes cos se utiliza habitualmente en el tratamiento de
previos) (respuesta 3 falsa). La edad no se considera un cri- mantenimiento de los pacientes portadores de un
trasplante renal?
terio de exclusión (respuesta 4 falsa).
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ticio renal y en los túbulos renales.
3. Fibrosis y atrofia tubular.
4. Glomerulonefritis proliferativa sin afectar al intersticio.
5. Presencia de anticuerpos circulantes antidonante e in-
fartos renales.
Respuesta: 2
MIR 2013
213. En el caso de un trasplante de órganos sólidos, si
queremos inhibir la enzima calcineurina en las célu-
las del paciente trasplantado, ¿qué inmunosupresor
deberíamos utilizar?
1. Ciclofosfamida.
2. Sirolimus.
3. Azatioprina.
4. Micofenolato mofetilo.
5. Ciclosporina.
Respuesta: 5
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Asignatura
Neumología y Cirugía Torácica
Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quirónsalud A Coruña (La Coruña). Natalia Martos Gisbert, H. HM Sanchinarro (Madrid). Juan Miguel Antón Santos,
H. Infanta Cristina (Parla, Madrid). María Udondo González del Tánago, H. U. de Basurto (Bilbao).
Respuesta: 3
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flujo al pasar desde la CPT al VR. Esto tiene varias utilidades; disnea (sin ningún otro dato clínico) e insuficiencia respi-
por ejemplo: permiten comprender el hecho de que aunque ratoria hipoxémica (PaO2 54 mmHg) e hipercápnica (PaCO2
en las restricciones parenquimatosas suele existir cierta 65); por lo que ya podemos avanzar que presenta hipoventi-
disminución del valor absoluto de los flujos pulmonares lación. Como guinda, nos ofrecen ya calculado el gradiente
(ocasionada porque los pulmones restrictivos son “más alveolocapilar de 14 mmHg (<15 mmHg, es decir, normal
pequeños” desde el punto de vista fisiológico y por tanto sea cual sea la edad del paciente, que no conocemos), lo
contienen menos aire y los flujos que movilizan son menores cual implica necesariamente que todos los elementos que
en términos absolutos), en realidad, al ajustar el flujo por el intervienen en el intercambio gaseoso están preservados
volumen “empequeñecido” de dichos pulmones, se observa (vías aéreas, alvéolos, membranas alveolocapilares y vascu-
como los flujos aéreos son incluso algo más elevados de lo latura pulmonar). Por tanto y recapitulando, una hipoxemia
normal (para vencer la menor compliance del parénquima con hipoventilación pero con pulmones “sanos”, sólo puede
restrictivo). Pues bien, el patrón que se observa en la curva explicarse como una hipoventilación de causa “extrapulmo-
de esta pregunta corresponde con una estenosis fija de la nar” (p. ej., por depresión de los centros respiratorios -intoxi-
vía aérea superior, típicamente una estenosis traqueal (p. caciones, daño encefálico-, enfermedades neuromusculares,
ej., post intubación prolongada), pues se aprecia un aplana- etc.). Regresando a la pregunta, nos ofrecen EPOC, fibrosis
miento inspiratorio y espiratorio de la curva (una “meseta” pulmonar y TEP como opciones posibles, pero todas ellas
de flujo, que corresponde con el máximo flujo que logra afectarían al intercambio gaseoso en el pulmón y por tanto
pasar a través de la estenosis); igualándose los picos de flujo cursarían con elevación del gradiente alveolocapilar (opcio-
espiratorio e inspiratorio (PEF = PIF, algo típico de esta rara nes 1, 2 y 3 falsas). Por último, en la opción 4, encontramos
entidad). Para confirmar el diagnóstico suele ser preciso rea- “enfermedad neuromuscular” (p. ej., síndrome de Guillain
lizar una broncoscopia que atestigüe tal estenosis (respuesta Barré, ELA, miastenia gravis, etc.), que son una causa clásica
2 correcta). Pero existe otra vía para acertar esta pregunta de hipoxemia causada no por afectación del intercambio
si dominamos los algoritmo diagnóstico de la enfermedades gaseoso (gradiente Aa normal) sino por disminución de la
restrictivas y obstructivas: nos ofrecen una espirometría en ventilación (respuesta 4 correcta).
la que comprobamos una CVF 103% por lo que podemos
descartar la presencia de restricción, así que una pletismo- Respuesta: 4
grafía en este escenario no va a ayudarnos (dado que la CVF
es normal, no me hace falta conocer el VR para saber que la
CPT estará conservada; respuesta 1 incorrecta). Además, al
presentar una obstrucción (FEV1/CVF 65%) no reversible (test
broncodilatador negativo) tampoco tiene sentido realizar un MIR 2016
test de provocación, ni con histamina, ni con metacolina, ni 121. Encontrándose de guardia médica en el Servicio
con ejercicio; pues ya presenta una obstrucción irreversible de Urgencias de su hospital, tiene que atender a
(respuestas 3 y 4 incorrectas). De esto modo, aunque no un paciente de 64 años de edad con insuficiencia
respiratoria aguda. Su estado clínico es crítico, con
hubiéramos oído hablar de las curvas flujo- volumen ni de la
baja saturación de oxígeno e inestabilidad hemodi-
estenosis traqueal, por puro descarte, podríamos llegar a la námica. Se realiza Rx urgente de tórax que muestra
respuesta correcta. atelectasia de 2/3 del pulmón derecho. Se procede
a intubación orotraqueal y ventilación en modo
Respuesta: 2 asistido, con FiO2 de 1,0. En una gasometría arte-
rial practicada posteriormente obtenemos estos
valores: pH 7,23; PaO2 60 mmHg y PaCO2 30 mmHg.
¿Cuál es la causa de la hipoxemia?
MIR 2017
150. En el estudio de un paciente con disnea se realiza 1. Cortocircuito.
una gasometría arterial basal. En dicha exploración 2. Hipoventilación.
se observa una presión parcial de oxígeno (PaO2) de 3. Baja presión de O2 inspirado.
54 mmHg, una presión parcial de anhídrido carbó- 4. Enfermedad neuromuscular.
nico (PaCO2) de 65 mmHg y un gradiente alveolo-
arterial de oxígeno de 14. A la vista de estos resul-
tados, ¿cuál de los siguientes diagnósticos es más
probable?
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Al ver que hay una enfermedad extrapulmonar (anemia) y
140. En la exploración funcional de un paciente con
cuatro patologías respiratorias, la primera impresión es mar-
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, son
car la anemia, en al que todos sabemos que no baja la PO2. esperables todos los hallazgos MENOS uno:
Pero en la anemia la insuficiencia respiratoria que aparece se
debe a baja capacidad de fijación de oxígeno por la menor 1. FEV1 menor del 80%.
cantidad de hemoglobina, con una saturación de oxígeno 2. DLCO disminuida.
rigurosamente normal, luego no puede ser la respuesta. 3. Cociente FEV1/FVC inferior al 0,7.
NM
En la intoxicación por CO existe una alteración en el trans- 4. Volúmenes pulmonares disminuidos.
porte de O2 por la hemoglobina. Concretamente, convierte a 5. Prueba broncodilatadora negativa.
la hemoglobina en carboxihemoglobina y ésta es incapaz de
transportar el O2 de forma eficaz. La saturación de hemog-
lobina hace referencia a la cantidad de oxihemoglobina divi- La EPOC es una enfermedad que presenta un patrón obs-
dido por la suma de oxihemoglobina + desoxihemoglobina tructivo (FEV1/FVC <0,7) en el estudio de los volúmenes
(no participa la carboxihemoglobina), con lo que en principio pulmonares. Se caracteriza por la dificultad en el vaciamiento
la saturación de O2 en la intoxicación por CO es normal. En de los pulmones (por lo tanto, el aire se queda dentro). Por
algunos pulsioxímetros antiguos no se distinguía la onda de este motivo, los pacientes con EPOC presentan un aumento
absorción de la carboxihemoglobina de la de la hemoglobina, de la capacidad pulmonar total (CPT), sobre todo a expensas
incorporándola por ello al numerador del cálculo, con lo que de un gran aumento del volumen residual (VR). La DLCO
sí que se podría tener una saturación falsamente descendida. puede estar disminuida, especialmente en aquellos pacientes
con EPOC y enfisema. Generamente los pacientes con EPOC
Respuesta: 3 presentan una escasa reversibilidad en la prueba broncodi-
latadora.
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la principal sospecha es que se trate de un linfoma.
4. El paciente tiene una atelectasia del lóbulo superior como la 4 son potencialmente válidas según las guías. Dado
derecho; la primera sospecha diagnóstica es un carci- que nos exponen un caso potencialmente resecable con la
noma broncogénico. cirugía al no haber invasión, la respuesta más adecuada
según el Ministerio es la cirugía seguida de quimioterapia
para no retrasar la intervención (pero sin que haya evidencia
científica sólida detrás). Una de las preguntas que más dudas
Pregunta asequible en donde nos presentan una radiografía suscitó en el examen 2018.
de buena calidad con una opacidad en el ápex pulmonar
derecho que se acompaña de desplazamiento mediastínico Respuesta: 1
ipsilateral y desplazamiento craneal de la cisura mayor,
hallazgo típico que corresponde a una atelectasia de lóbulo
superior derecho, que se aprecia perfectamente. La causa
más habitual y que estamos obligados a descartar en un MIR 2018
paciente de 65 años, ex-fumador, es un carcinoma bronco-
187. En relación a la presencia de mutaciones en EFGR
génico provocando obstrucción del bronquio lobar superior en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico,
derecho. ¿cúal de las siguientes afirmaciones es FALSA?
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Respuesta: 3
De nuevo un clásico del MIR: etiología de las acropaquias
(hipocratismo digital, dedos en palillo de tambor o clubbing
digital). Si bien existen formas idiopáticas y hereditarias; la
mayoría son secundarias a un trastorno sistémico, y de éstas,
MIR 2017 la gran mayoría (75-85%) de origen pulmonar (carcinoma
23. Pregunta vinculada a la imagen n.º23. no microcítico de pulmón, metástasis pulmonares, bron-
quiectasias, infecciones pulmonares crónicas como abscesos
Hombre de 58 años sin antecedentes clínicos ni qui-
pulmonares o TBC, neumonías intersticiales o mesoteliomas),
rúrgicos de interés salvo fumador con historia de
disnea progresiva. Acude a urgencias por aumento
seguidas por las de origen cardiaco (10%) (endocarditis
de su disnea. La radiografía de tórax practicada se subaguda, hipertensión pulmonar primaria, cardiopatías
muestra en la imagen. Señale en que grupo semio- congénitas cianógenas) y digestivo (5-10%) (cirrosis, EII,
lógico debe encuadrarse: tumores). Otras causas más raras: hipertiroidismo, hemoglo-
binopatías. Como puede verse, de todas las anteriores, la que
1. Tumoración de tejidos blandos de la pared torácica. no se asocia típicamente con las acropaquias es la coartación
2. Consolidación alveolar. aórtica (que no es una cardiopatía cianógena), respuesta 2
3. Atelectasia. correcta.
4. Derrame pleural.
Respuesta: 2
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MIR 2017
Pregunta difícil por tratarse de un tema novedoso en el MIR,
211. En relación con el tratamiento de un paciente
los tumores de pared torácica. Ante una tumoración de pared
fumador con un cáncer de pulmón no microcítico
de 4 cm de diámetro, situado en la región periférica
torácica anterior, hay que recordar que el diagnóstico más
del lóbulo superior derecho, que invade la pleura habitual es tumor de origen condroide. Lo más probable es
visceral y se acompaña de afectación ganglionar un osteocondroma, tumor benigno. La segunda posibilidad
hiliar ipsilateral. ¿Cuál de las siguientes opciones es displasia fibrosa. Menos probable es condrosarcoma.
terapéuticas es más apropiada? Dado que no se puede descartar un origen maligno (opción
NM
1 incorrecta), es preciso hacer una biopsia (opción 4 incorrec-
1. Radioterapia sobre la afectación ganglionar y valorar ta), que no tiene riesgo aumentado de diseminación local en
cirugía con posterioridad. caso de condrosarcoma (opción 3 incorrecta).
2. Quimioterapia neoadyuvante y posteriormente valorar
cirugía.
3. Quimioterapia inicial y después valorar radioterapia.
Respuesta: 2
4. Cirugía y valorar quimioterapia adyuvante posterior.
MIR 2016
Pregunta fácil sobre cáncer de pulmón, que requiere dominar 125. Un paciente ex fumador, diagnosticado previamen-
el estadiaje e integrarlo con su manejo terapéutico. Se trata te de EPOC acude a revisión. En la exploración física
de una paciente con un tumor T2a (mide 4 cm, invade pleu- se detecta la existencia de hipocratismo digital de
ra visceral) N1 (adenopatías hiliares ipsilaterales) M0. Por aparición reciente. ¿Cuál es la explicación más acep-
tanto estadío IIb. Este tumor de entrada ha de considerarse table para este hallazgo en el contexto clínico que
resecable, por lo que si el paciente es operable (cosa que no se describe?
nos especifican) su tratamiento ha de ser la resección quirúr-
1. Carcinoma pulmonar.
gica con quimioterapia coadyuvante (respuesta 4 correcta). 2. Bronquiectasias.
Lo importante de esta pregunta es que en este estadío lo 3. Fibrosis pulmonar.
prioritario es la resección pulmonar, siendo la quimioterapia 4. Cardiopatía cianótica.
algo secundario en importancia; no debiéndose en ningún
caso retrasar la cirugía por el inicio de la quimioterapia ni
supeditar la misma a la respuesta quimioterápica (respuesta
2 falsa). Pregunta repetida en el año 2010. Ante un paciente fumador
que desarrolla acropaquias es obligado descartar cáncer pul-
Respuesta: 4 monar. La variante este año ha sido que no han mencionado
acropaquias sino el término clásico/arcaico “dedos hipocráti-
cos” (o hipocratismo digital).
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1. Tumor de Pancoast.
Nos dan un paciente con disfonía y cuadro constitucional, 2. Tumor de mediastino.
que en la exploración ORL no tiene afectación directa de 3. Mesotelioma pleural localizado.
cuerda vocal (no es un cáncer de laringe) pero si una paráli- 4. Tumor bronquioloalveolar.
sis unilateral, lo que es diagnóstico de parálisis recurrencial. 5. Cáncer microcítico de pulmón con metástasis cerebrales.
Esto sugiere como diagnóstico más probable una neoplasia
pulmonar, que al infiltrar nervio recurrente ya será conside-
rada T4. La radiografía nos da efectivamente una imagen Nos hablan de un clarísimo caso de tumor de Pancoast,
de aumento de densidad en lóbulo superior izquierdo, que típicamente de estirpe epidermoide o escamosa, que se
podría ser la propia masa o bien neumonitis obstructiva (no caracteriza por destruir la primera y segunda costillas así
queda claro con la descripción del enunciado). como afectación de las raíces nerviosas C8, T1 y T2. Cursa
con dolor localizado en hombro-brazo, especialmente en la
Respuesta: 1 región cubital. Puede haber atrofia de los músculos de la
mano y un síndrome de Horner por afectación del simpático
cervicotorácico (miosis, ptosis, enoftalmos y en ocasiones
anhidrosis ipsilateral).
MIR 2015
66. Paciente de 68 años tiene una masa tumoral diag- Respuesta: 1
nosticada de carcinoma pulmonar no células peque-
ñas en el bronquio principal derecho a 1 cm de la
carina traqueal. En la mediastinoscopia se aprecian
adenopatías contralaterales que son positivas. El
tratamiento recomendado sería: MIR 2015
138. Con respecto al carcinoma microcítico de pulmón,
1. Quimioterapia previa neumonectomía derecha. una de las siguientes afirmaciones es FALSA:
2. Cirugía y radioterapia posterior de todas las cadenas
ganglionares afectas. 1. Se emplea un sistema simplificado de estadificación.
3. Neumonectomía derecha y quimioterapia posterior. 2. La mayoría de los casos se diagnostican en estadios
4. Quimioterapia y radioterapia. avanzados.
5. Radioterapia. 3. El derrame pericárdico corresponde a la enfermedad
avanzada.
4. La definición del estadio limitado o avanzado depende
de que todo el tumor conocido pueda ser contenido
El TNM del cáncer de pulmón cambió a la VIII edición en
en un campo tolerable de radioterapia.
enero 2017, no obstante esta pregunta mantendría en la 5. Las adenopatías supraclaviculares contralaterales se
actualidad su respuesta original del MIR 2015. consideran generalmente enfermedad avanzada.
Actualmente este tumor sería un T2 (tumor en bronquio
principal, la distancia a carina no influye en la estadificación
actual), N3 (adenopatías contralaterales), Mx (no hay datos
sobre adenopatías), por tanto un estadío IIIB. En el MIR 2015 Inicialmente la respuesta del Ministerio fue la 5, pero final-
se habría considerado un T3N3Mx, pues la distancia a la cari- mente se anuló. Las adenopatías supraclavicualres contrala-
na menor de 2 cm lo cambiaba de T2 a T3. El tratamiento en terales pueden considerarse en algunos casos enfermedad
todos los casos de N3 es sistémico, con quimio/radioterapia localizada y el derrame pericardico, aunque sea irradiable,
paliativa, sin posibilidad de rescate quirúrgico. se considera enfermedad diseminada siempre. Creemos que
Actualmente ante un caso como éste se debería estudiar la por esta consideración, que aparece en el Harrison, consi-
presencia de mutaciones guía (EGFR o ALK) y la expresión de deraron que la respuesta 5 era la correcta. Hace unos años
PDL1, pues se podría optar por terapias biológicas o inmuno- se utilizaba un sistema simplificado de estadificación que
moduladores en vez de la clásica quimiorradioterapia. consistía básicamente en enfermedad localizada (abarcable
en un campo de radioterapia) y enfermedad extendida. En
Respuesta: 4 la actualidad, sin embargo, el carcinoma microcítico también
se estadifica mediante el TNM y se usan los mismos criterios
que para el carcinoma no microcítico (aunque en general se
definen los dos mismos estadíos localizado y avanzado). Por
lo tanto, un paciente con N3 (adenopatía supraclavicular) se
MIR 2015 considera enfermedad diseminada.
67. Un paciente que refiere dolor torácico y cervicobra-
quial. A la exploración física se advierte miosis y Respuesta: A
enoftalmos unilateral. En la radiografía de tórax se
observa opacidad en vértice y erosión de las prime-
ras costillas. ¿Cuál es su diagnóstico?
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gunta cambiaría su respuesta en la actualidad.
1. Derrame pleural izquierdo encapsulado. Paciente con un tumor de 4 cm, sin contacto pleural, y no
2. Tumoración de las partes blandas anteriores del tórax. nos dicen nada de afectación del bronquio principal. En su
3. Colapso del lóbulo superior izquierdo.
momento era un T2a pues se consideraba T2a entre 3 y 5
4. Masa mediastínica anterior.
5. Elevación de la cúpula diafragmática izquierda.
cm, y T2b entre 5 y 7 cm. Actualmente el T2 abarca solo
de 3 a 5 cm, y se considera T2a con tamaño >3 y ≤4cm, y
T2b con >4 y ≤ 5cm; por tanto, por casualidad coincide la
estadificación T actual con la previa (si hubiera sido 4.1 cm
En la radiografía del tórax se observa un aumento de densi- habría cambiado). Tiene adenopatías hiliares homolaterales
dad en campo pulmonar medio izquierdo, una elevación del (N1) y sin metástasis (M0). Tanto en el TNM actual como en
hemidiafragma izquierdo y una elevación del hilio izquierdo, el previo es un T2N1M0.
todo sugestivo de una pérdida de volumen pulmonar por una No obstante, la combinación T1/2-N1-M0 en el TNM 7.ª
atelectasia del lóbulo superior izquierdo. edición era un estadiaje IIA (respuesta correcta en momento
la 2), y ahora se considera un IIB. Por ello, de repetirse esta
Respuesta: 3 pregunta la respuesta correcta a día de hoy sería T2aN1M0
o IIB, respuesta 3.
Respuesta: 2
MIR 2014
8. Pregunta vinculada a la imagen n.º 4
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1. Una aspergilosis broncopulmonar alérgica. Paciente exfumador (EPOC) con clínica de 5 meses de evo-
2. Un timoma invasivo. lución de debilidad en extremidades superiores y disfonía
3. Un carcinoma indiferenciado de células pequeñas. (por posible compresión de raíces nerviosas cervicales y del
4. Una neumonía. nervio recurrente), disnea con tos y expectoración, y altera-
5. Un mesotelioma pleural. ción hidroelectrolítica con hiponatremia con una osmolaridad
plasmática baja y una osmolaridad urinaria alta (sugestivo de
SIADH). En la Rx de tórax se observa una gran masa parame-
Se trata de una lesión muy central, sin broncograma aéreo diastínica izquierda con retracción de estructuras (tráquea),
en paciente fumador. Es un hallazgo casual, con lo que muy sugestiva de proceso neoproliferativo. Un proceso neo-
descartamos neumonía. El mesotelioma se expresa princi- proliferativo pulmonar central que se acompaña de un SIADH
palmente con derrame pleural y engrosamiento pleural. El es muy sugestivo de un carcinoma microcítico.
timoma se proyecta en zona retrocardiaca en la radiografía La mejor prueba diagnóstica definitiva es la toma de una
lateral de tórax (mediastino anterior). La ABPA se observan muestra para su análisis anatomopatológico mediante una
bronquiectasias con moco (imágenes en “dedo de guante”), fibrobroncoscopia. Probablemente también tendremos que
y son bilaterales. La opción más probable es el carcinoma realizar una TC de tórax + abdomen + cerebral para el esta-
microcítico (de células pequeñas o “oat cell”). diaje, pero no nos dará el diagnóstico definitivo.
Respuesta: 3 Respuesta: 5
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De las alternativas terapéuticas iniciales, ¿cuál es, Las manos que aparecen en la imagen 7 correspon-
probablemente, la más indicada en este caso? den a un hombre de 52 años de edad, sin antece-
dentes patológicos de interés que acudió a la con-
1. Prednisona i.v. (1 mg/kg/día) y ciclofosfamina en bolus sulta por una enfermedad que debutó clínicamente
(500 mg/m2/tres semanas) tres meses antes. Indique entre las siguientes, cuál
NM
2. Cirugía. es la alteración que se muestra:
3. Isoniazida (300 mg/día), rifampicina (600 mg/día), pi-
razinamida (25 mg/kg/día) y etambutol (25 mg/K/día). 1. Nodulos de Heberden.
4. Carboplatino con etopósido. 2. Artropatía psoriásica.
5. Inmunoglobulinas i.v. y plasmaféresis. 3. Acropaquias.
4. Panadizos.
5. Quistes óseos.
Respuesta: 3
Pregunta de dificultad intermedia sobre metástasis cerebra-
les. Recuerden que la causa más frecuente de metástasis
cerebrales en pacientes varones es el cáncer de pulmón
(respuesta 2 correcta), mientras que en la mujer es el cáncer
de mama. Recuerden, además, que en el MIR la información MIR 2011
que nos dan suele ser por algo, y en el enunciado nos comen- 14. Pregunta vinculada a la imagen n.º 7.
taban que el único antecedente de interés era exfumador.
¿Qué prueba considera realizar en primer lugar?
En los cánceres de cabeza y cuello es más frecuente la inva-
sión locorregional ganglionar, siendo menos frecuentes las 1. Gasometría arterial basal.
metástasis a distancia. Por otro lado, en el cáncer vesical, 2. Ecocardiograma.
cáncer de páncreas y el cáncer de colon, el órgano al que más 3. Rx de manos.
frecuentemente metastatizan es el hígado. 4. Rx simple de tórax.
5. Hemograma y bioquímica rutinaria.
Respuesta: 2
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Existen formas idiopáticas y familiares de acropaquias, aun- sedación e intubación orotraqueal, y no está indicado some-
que son muy raras. La forma secundaria aparece relacionada ter a una cirugía diagnóstica a un paciente que no es can-
con diversas enfermedades, sobre todo a nivel pulmonar, didato a una cirugía terapéutica (la lesión era no resecable),
entre las que destacan las neoplasias pulmonares (carcinoma luego no es adecuada en este caso. La mejor prueba diagnós-
broncogénico y tumores pleurales) y afectaciones pulmona- tica no quirúrgica para una lesión pulmonar periférica es la
res crónicas como la fibrosis pulmonar idiopática, la fibrosis punción transtorácica o transparietal (respuesta 4 correcta).
quística y la sarcoidosis. También podemos encontrarla en La toma de muestra por punción para cultivo microbiológico
casos de cardiopatía congénita, endocarditis bacteriana, es insuficiente, pues permite diagnosticar infección pero no
enfermedades inflamatorias intestinales y neoplasias del debemos olvidar la posibilidad de la presencia de cáncer. La
tracto gastrointestinal. Si aparecen de forma unilateral debe- localización de la lesión hace que sea inaccesible la toma de
mos pensar en una afectación vascular subyacente. Por todo muestras por mediastinoscopia (ésta prácticamente se utiliza
ello, la prueba diagnóstica que debería realizarse en primer sólo para el estudio de las adenopatías y/o lesiones medias-
lugar sería la radiografía de tórax. tínicas), que también es una técnica quirúrgica.
Respuesta: 4 Respuesta: 4
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3. Bronquiectasias.
1. Realizar una mediastinoscopia. 4. Nódulo pulmonar.
2. Debe contraindicarse la intervención quirúrgica con 5. Secuestro pulmonar.
intención curativa por la edad avanzada del paciente.
3. Se debe llevar a cabo un test de consumo de oxígeno,
dada la limitación respiratoria que presenta. Esta pregunta fue muy polémica, aunque el Ministerio final-
4. Debe indicarse la resección quirúrgica (lobectomía del mente dio como válido el nódulo pulmonar (respuesta 4
lóbulo inferior del pulmón derecho) de forma directa. correcta). En la imagen se observa una lesión redondeada,
5. Debe realizarse una punción transtorácica. de bordes bien definidos, en el pulmón derecho. La polémica
viene por la definición de nódulo y masa, pues en principio
un nódulo puede medir hasta 3-4 cm, y por encima de ese
Esta pregunta marcó un antes y un después en la historia
tamaño se considera masa. Como la escala de la imagen
del MIR.
permite medir su tamaño, esta lesión debería considerarse
Ante un estadio T1-2-3N0M0 según los resultados del escá-
una masa, opción que no aparece entre las respuestas. En
ner, hay en teoría tres actitudes posibles. N0 quiere decir que
cualquier caso, la opción de nódulo sigue siendo la “menos
no se visualizan ganglios patológicos, mayores de 1 cm, pero
mala”. Un infiltrado alveolar suele tener los bordes mal defi-
eso no quiere decir que no los haya de menor tamaño. Las
nidos (respuesta 2 falsa). Tampoco es un secuestro pulmo-
tres posibles actitudes son:
nar, pues la imagen muestra cómo la lesión tiene un pedículo
• Proceder directamente al tratamiento (opción correcta: 4).
vascular hacia los vasos pulmonares (opción 5 falsa). Las
Los verdaderos negativos del escáner (que son la mayoría)
bronquiectasias y el derrame cisural tienen imágenes radio-
salen beneficiados al evitarse demoras, pero los falsos ne-
lógicas muy diferentes (respuestas 1 y 3 falsas).
gativos podrían verse perjudicados, sea porque se les priva
de una QT neoadyuvante, sea porque una adenopatía con-
Respuesta: 4
tralateral los convierta en irresecables (y en la cirugía ya
se les ha resecado al menos un lóbulo de pulmón, lo que
empeora su calidad de vida).
• Proceder a una mediastinoscopia: en ese caso, los falsos
negativos del escáner se ven beneficiados pues se puede MIR 2010
optimizar su tratamiento, pero los verdaderos negativos sí 14. Pregunta vinculada a la imagen n.º 7.
van a ver expuestos a las complicaciones que entraña la
mediastinoscopia (la tasa de complicaciones es del 3% y la ¿Dónde localizaría la lesión de la imagen 7?
mortalidad del 0,1%). A día de hoy sólo habría que hacerla
si existe una alta sospecha de que pese a no haberse obser- 1. Lóbulo superior.
vado adenopatías en la TC torácica, realmente sí que haya 2. Lóbulo medio.
3. Lóbulo inferior.
(p. ej., ante un cáncer microcítico).
4. Pleura.
• Proceder a un PET-TC para confirmar la negatividad del es- 5. Mediastino.
tadio N. ¡Ojo!, PET-TC, no PET convencional. Es la mejor
opción a nivel teórico, pero no está universalmente dispo-
nible a nivel práctico. Si sale negativo, confirmaría N0. Si Pregunta difícil, pues para responderla es necesario conocer
sale positivo, hay un tercio de probabilidad más o menos de la anatomía radiológica pulmonar. El pulmón derecho se
que sea un falso positivo por procesos inflamatorios o infec- divide en tres lóbulos: superior, medio e inferior. El lóbulo
ciosos, pero en cualquier caso obligaría a realizar mediasti- superior es de localización anterosuperior. El lóbulo medio
noscopia previa a la cirugía para concretar el estadiaje. es anterior, lateral al corazón. El lóbulo inferior constituye la
Este paciente tiene un estadio T2a (tumor de más de 3 cm y base del pulmón, pero también asciende posteriormente por
menos de 4) N0 M0 en el escáner, por tanto Ib. Clásicamente encima del hilio pulmonar. Así, la localización del nódulo-
ante un estadiaje resecable N0 se habría procedido a mediasti- masa de la TC es posterior, y por tanto del lóbulo inferior
noscopia confirmatoria. Pero desde hace años se prefiere asumir (probablemente en el segmento basal posterior) Respuesta
el escaso porcentaje de falsos negativos del escáner y proceder 3 correcta.
a la cirugía sin demora. Si asumimos ese estadiaje radiológico, El pulmón izquierdo tiene una distribución anatómica pare-
el tratamiento es cirugía mediante lobectomía (como dice la 4), cida, con una gran diferencia: no tiene lóbulo medio, sino
sin QT previa pues en el estadio Ib no es necesaria. língula, que pertenece al lóbulo superior.
Respuesta: 4 Respuesta: 3
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habida cuenta de que la supervivencia media desde el diag-
133. El eclotinib es un fármaco activo en pacientes con
cáncer de pulmón cuyo mecanismo de acción es: nóstico ronda los 12-18 meses (quizás el diagnóstico fue muy
precoz y la respuesta al tratamiento muy buena), en todo
1. Inhibe la topoisomerasa 2. caso era la mejor opción de respuesta.
2. Inhibe el EGFR (receptor del factor de crecimiento epi-
dérmico). Respuesta: 2
3. Inhibe la polimerización de la tubulina.
NM
4. Inhibe la despolimerización de la tubulina.
5. Inhibe la Hidroxi-Metil-Glutaril-Coenzima A
MIR 2019
36. Al introducir un drenaje torácico por el tercer
Pregunta anulada por un error tipográfico. espacio intercostal-línea media clavicular como
Realmente, el fármaco tiene por nombre Erlotinib, y la tratamiento del neumotórax espontáneo, ¿qué
opción correcta sería la número 2, es decir, un inhibidor estructuras atravesará para conseguir la reexpan-
de la tirosinquinasa del EGFR, que está sobreexpresada en sión pulmonar?
algunos tumores.
Este fármaco se emplea en oncología como tratamiento del 1. Piel - tejido subcutáneo-músculo dorsal ancho - mus-
carcinoma no microcítico de pulmón en estadios avanzados, culatura intercostal-pleura visceral.
consiguiendo un aumento de la supervivencia de los enfermos. 2. Piel - tejido subcutáneo - músculo serrato lateral - mus-
culatura intercostal - pleura parietal.
3. Piel - tejido subcutáneo - musculatura pectoral - mus-
Respuesta: A culatura intercostal - pleura parietal.
4. Piel - tejido subcutáneo - músculo infraespinoso - mus-
culatura intercostal - pleura parietal.
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Joven de 22 años sin antecedentes de interés que Nos presentan un neumotórax espontáneo primario grave
acude a urgencias por dolor torácico y abdomi-
(más del 50% de cámara, satO2 89%, opción 1), un probable
nal inespecífico. Presión arterial de 90/50 mmHg,
frecuencia cardiaca 120 latidos por minuto y satu-
hemotórax postraumático (opción 2), y un empiema para-
ración basal 94%. Auscultación respiratoria con neumónico (opción 4); situaciones todas en las que estaría
hipofonesis generalizada bilateral. ¿Cuál es el diag- indicado colocar un drenaje torácico (se podría discutir si el
nóstico y tratamiento inicial según la imagen? hemotórax, dado que se acompaña de inestabilidad, podría
además precisar de toracotomía urgente); pero lo que es
1. Atelectasia. Fisioterapia respiratoria. indiscutible es que el paciente de la opción 3 no precisa un
2. Neumotórax. Drenaje torácico. drenaje torácico, pues lo que describen no es compatible con
3. Atelectasia. Broncoscopia un derrame pleural ni con un neumotórax (que serían, grosso
4. Neumotórax. Videotoracoscopia.
modo, las indicaciones del drenaje), sino más bien una ate-
lectasia (veladura pulmonar con desplazamiento mediastíni-
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co ipsilateral), describiéndonos además el mecanismo de la sólo “ligera” hay que ser prudentes en su interpretación).
atelectasia (obstrucción endobronquial por tumor broncogé- Otras entidades que pueden presentar valores discretamente
nico). Por tanto y dado que piden señalar a quién no debería elevados de ADA son precisamente los derrames linfoproli-
colocársele un drenaje torácico, sin duda habría que marcar ferativos. Por todo lo anterior, esta paciente, con factores
la opción 3. de riesgo y datos citobioquímicos que sugieren que puede
tener un derrame tuberculoso, pero en la que no podemos
Respuesta: 3 descartar que se trate de una recidiva de su linfoma; está
NM
indicado progresar en el diagnóstico. El siguiente paso para
filiar la etiología del derrame será realizar una biopsia pleural
(respuesta 1 correcta); normalmente se intenta primero rea-
MIR 2017 lizar una biopsia pleural cerrada (o “ciega”) que es menos
152. Mujer de 45 años diagnosticada de linfoma folicular cruenta (y tiene buena sensibilidad cuando la afectación es
y en tratamiento con poliquimioterapia (R-CHOP). difusa, como en el derrame tuberculoso). Si tras uno o dos
Ingresa por dolor pleurítico en costado izquierdo. intentos de biopsia ciega aún no se logra llegar al diagnós-
En la radiografía de tórax se evidencia un derrame tico, se debería proceder a una biopsia pleural guiada por
pleural de moderada cuantía y en la toracocentesis toracoscopia (vídeotoracoscopia).
se comprueba un exudado serohemorrágico con
12.000 leucocitos/uL con predominio de neutrófilos Respuesta: 1
y ausencia de células mesoteliates. La tinción de
Ziehl y el cultivo de micobacterias fueron negativos
y la adenosindeaminasa en líquido pleural estaba
ligeramente elevada. De las siguientes, ¿cuál sería
la prueba diagnóstica más rentable? MIR 2017
231. Paciente de 51 años, sin antecedentes de interés.
1. Biopsia pleural con aguja Consulta por fiebre, mal estado general y dolor
2. Tomografía por emisión de positrones (PET). pleurítico de una semana de evolución que no ha
3. Cultivo de micobacterias en sangre cedido a pesar de un tratamiento antibiótico pau-
4. Determinación de lisozima en líquido pleural. tado. Ingresa consciente, orientado y con fiebre
de 38,7 ºC. En la exploración física destaca una
abolición del murmullo vesicular en la mitad basal
posterior del hemitórax derecho. En la analítica
Pregunta sobre el manejo diagnóstico de un derrame pleu- tiene leucocitos 19.000/mm3 (80% neutrófilos). En
ral. Nos indican que se trata de un exudado (luego hay que la radiografía se ve un derrame pleural que ocupa
asumir que existe lesión directa sobre la pleural, de tipo la mitad del hemitórax derecho. ¿Cuál debería ser
inflamatorio/ infecciosa o tumoral) serohemorrágico (dato la actitud a seguir?
algo inespecífico, pero que orienta a etiología neoplásica,
TEP, o traumatismo) y con predominio neutrofílico (propio 1. Realizar una videotoracoscopia diagnóstica y terapéu-
tica.
de los derrames paraneumónicos, o del tuberculoso en sus
2. Realizar una toracocentesis diagnóstica.
fases iniciales). Es decir, tenemos un exudado pleural con 3. Cambiar el antibiótico utilizado hasta el momento.
un amplio diagnóstico diferencial. Pero nos ofrecen más 4. Colocar un drenaje pleural de forma urgente.
datos sumamente interesantes: la paciente tiene un linfoma
folicular en tratamiento con poliquimioterapia R- CHOP (es
decir, tiene un linfoma activo, y por tanto riesgo de recidiva
tumoral); está profundamente inmunodeprimida por la qui- Pregunta fácil sobre el manejo diagnóstico de un derrame
mioterapia (lo que favorece infecciones agudas así como una pleural. Nos presentan a un paciente con un cuadro de fiebre
posible reactivación tuberculosa); y en el estudio del líquido y dolor pleurítico de una semana de evolución, sin mejoría a
hay ausencia de células mesoteliales (este dato, si bien algo pesar de tratamiento antibiótico y con semiología de derra-
inespecífico, suele corresponder a derrames tuberculosos, me pleural en la exploración. Por si quedara alguna duda,
pero puede encontrarse en otras afectaciones pleurales difu- nos dicen que le realizan una radiografía de tórax en la que
sas), y adenosin deaminasa (ADA) ligeramente elevada. Este se confirma la presencia de un derrame pleural hasta campo
último dato también habla a favor de un posible derrame medio; y presenta leucocitosis neutrofílica en la analítica
tuberculoso. Los niveles de ADA en líquido pleural deben sanguínea. Todos los datos clínicos, analíticos y radiológicos
interpretarse según la prevalencia de la TBC en la población; sugieren que estamos ante un derrame metaneumónico de
así, niveles de ADA elevados tienen valor predictivo positivo cuantía relevante (ocupa hasta la mitad del hemitórax, bas-
en poblaciones con prevalencia moderada-alta de TBC; y en tante mayor de 10 mm en la radiografía lateral); por lo que
poblaciones con prevalencia baja, un valor bajo de ADA tiene el siguiente paso a seguir es realizar una toracocentesis diag-
alto valor predictivo negativo. Cuanto mayor sea el punto de nóstica (respuesta 3 correcta) para así poder ver el aspecto
corte que elijamos para interpretar la ADA en líquido, mayor macroscópico del líquido, calcular los criterios de Light, el
será su especificidad para derrame tuberculoso, pero menor recuento celular, conocer pH y glucosa del líquido, y realizar
su sensibilidad, y viceversa (por eso, ante una elevación tinción de Gram y cultivo de la muestra; para así poder con-
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Respuesta: 2
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64. La práctica de una radiografía posteroanterior de
MIR 2016 tórax en espiración forzada es de gran utilidad para
124. La causa mas frecuente de quilotórax es: el diagnóstico de:
MIR 2015
30. Pregunta vinculada a la imagen n.º 15. MIR 2015
137. Un paciente consulta por desarrollo reciente y
Mientras exploramos a este paciente, bruscamente progresivo de acropaquias y deterioro general. Se
presenta empeoramiento de su estado hemodiná- inicia la búsqueda de posible neoplasia subyacente.
mico y aumento de su taquipnea. Se observa des- ¿Cuál de los siguientes tumores tiene más posibili-
viación traqueal hacia la izquierda, venas yugulares dad de ser diagnosticado?
distendidas y ausencia de ventilación en el hemitó-
rax derecho. El diagnóstico más probable es: 1. Adenocarcinoma gástrico
2. Epidermoide esofágico
Pregunta asociada a la 29, con el siguiente enun- 3. Timoma mediastínico
ciado: 4. Folicular de tiroides
Paciente de 25 años de edad trasladado al Box de 5. Mesotelioma pleural
reanimación del Servicio de Urgencias tras acciden-
te de tráfico. A su ingreso está hipotenso, taquicár-
dico y taquipneico. La radiología portátil de tórax
muestra fracturas costales derechas desde el cuarto
arco costal hasta el noveno e imagen de contusión
pulmonar derecha, y la de pelvis es la que se adjun-
ta. ¿Cuál es la mejor conducta a continuación?
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Las acropaquias pueden deberse a distintas patologías: Paciente con antecedentes de cirrosis hepática que presenta
enfermedades pulmonares (80 a 85% de las acropaquias), un derrame pleural con características de trasudado (criterios
enfermedades digestivas (cirrosis, enfermedad inflamatoria de Light negativos, con proteínas pleura/plasma 0,3 y LDH
intestinal), cardiopatías cianógenas, endocarditis, y algunos pleura/plasma 0,2). Es necesario tratar adecuadamente la
tumores. Dentro de las enfermedades pulmonares, lo más enfermedad de base para solucionar el derrame. El resto de
frecuente es el cáncer de pulmón (habitualmente no micro- estudios se realizarán en el caso de tratarse de un exudado.
cítico y metastásico) y su aparición en un paciente fumador
NM
obliga a descartar esta entidad. También se pueden observar Respuesta: 5
acropaquias en los pacientes con bronquiectasias, abscesos
pulmonares, mesotelioma e intersticiales.
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pero no están en el rango de quilotórax (triglicéridos >110 el que se detecta la imagen que se muestra en la
mg/dl). En este punto (chico joven con derrame exudado figura 5. ¿Cómo la definiría desde el punto de vista
linfocitario) la principal sospecha diagnóstica es una tuber- radiológico?
culosis pleural. Además nos aportan los niveles de adenosin-
desaminasa (ADA), que están muy elevados (>45 U/l tiene 1. Condensación pulmonar bilateral.
2. Infiltrados pulmonares bilaterales e hiperclaridad late-
una sensibilidad para diagnóstico de tuberculosis del 97%),
ral y basal izquierda.
lo apoya todavía más el diagnóstico. 3. Patrón intersticial bilateral difuso e hiperclaridad pul-
En cuanto al resto de opciones: los derrames paraneumóni- monar basal bilateral.
cos complicados tienen un predominio polimorfonuclear; el 4. Patrón reticulonodular bilateral.
derrame en el tromboembolismo pulmonar acostumbra a ser 5. Patrón alveolar bilateral e hiperclaridad bilateral.
serohemático; en la insuficiencia cardiaca encontramos un
trasudado; y los criterios analíticos para un quilotórax son
tener unos triglicéridos superiores a 110 mg/dl. En la radiografía observamos aumento de densidad en
ambos lóbulos superiores. En el caso del lado derecho, con
Respuesta: 4 clara limitación por la cisura menor. Se trata de infiltrados
pulmonares asociados a pérdida de volumen pulmonar sobre
todo en el lado izquierdo. Pero si observamos el hemitórax
izquierdo veremos una banda de hiperclaridad (más negro)
MIR 2012 basal y periférica, delimitada por la pleura visceral del pul-
món izquierdo (fijense en que hay una fina línea blanca de
112. Un varón de 64 años consulta por fiebre, tos,
arriba abajo), lo que sería un neumotórax. Así pues, la res-
disnea y dolor pleurítico derecho de 1 semana de
evolución. En la radiografía de tórax se aprecia puesta 2 es la correcta.
un derrame pleural derecho loculado que ocupa La respuesta 1 es incompleta ya que no habla del neumotórax.
dos terceras partes del hemitórax. Durante la tora- La respuesta 3 es incorrecta por no tratarse de un patrón
cocentesis se extrae un líquido amarillento cuyo intersticial y menos aun difuso.
análisis muestra: leucocitos 30 mg/dl, pH 7, lactato La respuesta 4 es incorrecta e incompleta.
deshidrogenenasa 3500 U/l, adenosina desaminasa La respuesta 5 es errónea porque la hiperclaridad no existe
45 U/l y ausencia de gérmenes en la tinción de en el lado derecho.
Gram. ¿Cuál es la siguiente acción más apropiada Respuesta: 2
en este paciente?
1. Antibioticoterapia intravenosa.
2. Antibioticoterapia intravenosa y repetir la toracocente-
sis diagnóstica en 24 horas. MIR 2011
3. Antibioticoterapia intravenosa y repetir la toracocente- 10. Pregunta vinculada a la imagen n.º 5.
sis diagnóstica si no hay mejoría en 48 horas.
4. Antiobioticoterapia intravenosa y realizar una toraco- Con respecto a la etiología de la imagen radiológica
centesis evacuadora (terapéutica) si se aísla algún ger- en cuestión, ¿cuál de estas afirmaciones le parece
men en el cultivo del líquido pleural. correcta?
5. Antibioticoterapia intravenosa y colocar un tubo o ca-
téter torácico para drenar todo el líquido pleural. 1. Neumonía bilateral.
2. Neumotórax espontáneo bilateral.
3. Neumotórax espontáneo izquierdo secundario a tuber-
Ante la presencia de un derrame pleural en el contexto de
culosis con afectación bilateral.
una neumonía es obligatorio, siempre que se pueda, la rea- 4. Neumotórax espontáneo primario izquierdo.
lización de una toracocentesis diagnóstica. En este caso el 5. Neumotórax bilateral secundario a neumonía bilateral.
derrame pleural es de tipo exudado con predominio polimor-
fonuclear y cumple criterios de empiema y de complicación
(loculado en la radiografía, pH de 7, y glucosa de 30 mg/dl). Tenemos infiltrados bilaterales apicales (que en un paciente
Se trata de un probable derrame metaneumónico complicado indigente es muy sugestivo de tuberculosis pulmonar) y neu-
que precisa de tratamiento antibiótico y drenaje mediante un motórax izquierdo. La única opción valida y que comprende
tubo o catéter torácico. las dos entidades es la respuesta 3.
Respuesta: 5 Respuesta: 3
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Si analizamos las constantes del enunciado, vemos que el disnea grave a pesar de tratamiento, >6 meses sin fumar,
paciente no está grave, luego descartamos las opciones de FEV1<45%, DLCO >20%, TLC >100% y/o RV >150% y/o
intervención urgente (opciones 2 y 5 falsas). ratio RV/TLC aumentado, enfisema heterogéneamente dis-
El tratamiento consiste en reexpandir el pulmón mediante la tribuido con áreas de parénquima preservado (se benefician
inserción de un tubo de drenaje pleural conectado a un aspi- sobre todo los pacientes con afectación predominante en
rador. En un segundo tiempo hay que plantearse, en función lóbulos superiores), y WT6 (6 minutes walking test) >140
de la presencia o no de riesgo de recurrencias, si es necesario metros pero con disminución del consumo de O2 medido
NM
realizar técnicas para la prevención de recidivas. en cicloergometría. Contraindicaciones: >75 años, consumo
La opción correcta es la 4 ya que tenemos que saber la de tabaco <6 meses, comorbilidad grave, caquexia grave u
cuantía del neumotórax para saber qué actuación es la más obesidad, deformidades torácicas o toracotomías previas,
conveniente (opción 3 falsa). Si es <20-30% (3 cm de cáma- enfisema distribuido homogéneamente de forma difusa (con
ra apical) el tratamiento es reposo y observación ya que se poco parénquima preservado), especialmente si FEV1 <20%,
puede reexpandir espontáneamente, y si a los 3 días no se ha DLCO <20% o alteración grave del intercambio gaseoso
resuelto se valora colocar el tubo con aspiración. En cambio (PaCO2 >60 y/o PaO2 <45 mmHg), o hipertensión pulmonar.
si es >20-30% o sintomático se coloca el tubo en el momen-
to que se diagnostica. Respuesta: 3
Respuesta: 4
MIR 2018
142. El estudio de la gravedad multifuncional de la EPOC
Tema 4. Enfermedad pulmonar obstructiva se realiza con los índices BODEX y BODE, que tienen
crónica (EPOC) algunos criterios comunes. ¿Cuál de los siguientes
criterios forma parte exclusivamente de uno de los
dos índices?
MIR 2019
1. Valoración de la disnea (MRC).
150. La Cirugía de Reducción de Volumen (CRV) es una
2. Distancia recorrida (metros).
técnica quirúrgica que se emplea en pacientes con
3. Índice de masa corporal (IMC).
EPOC grave, con la que se pretende mejorar la
4. Capacidad vital forzada (FVC).
función pulmonar de los pacientes con enfisema y
reducir la mortalidad. La aplicación de este proce-
dimiento requiere una selección adecuada de los
pacientes. ¿Cuál de los siguientes criterios deses- Pregunta asequible sobre el índice BODE. El índice multidi-
timaría a los pacientes con EPOC para este tipo de mensional BODE es el mejor predictor global de pronóstico
tratamiento? de un paciente EPOC estable. El índice BODE incluye el esta-
do nutricional (Body Mass Index), el grado de Obstrucción,
1. Predominio de las lesiones enfisematosas en lóbulos la Disnea y la tolerancia al Ejercicio físico en el walking-test
superiores.
de 6 minutos. Como el walking-test no es una prueba de
2. FEV1<40%.
3. Lesiones enfisematosas heterogéneas de distribución
uso habitual en las consultas de Atención Primaria, hay una
difusa. variante simplificada, el BODEx, en la que se sustituye el
4. Capacidad de esfuerzo reducida tras realizar programa ejercicio físico por el número de Exacerbaciones. Por tanto,
de rehabilitación respiratoria. la que no se comparte entre ambos índices es la tolerancia
al ejercicio físico.
Respuesta: 2
Una pregunta sobre la cirugía de reducción de volumen,
aspecto ya preguntado con anterioridad en el MIR. Esta
técnica quirúrgica se reserva para los pacientes con enfisema
grave, especialmente cuando presentan importante repercu-
MIR 201
sión funcional y la afectación enfisematosa está localizada;
pues se ha demostrado que la resección de las regiones 143. Recibe en su consulta a un varón de 65 años, ex
fumador con un consumo acumulado de 50 paque-
pulmonares más afectadas mejora la disnea, la tolerancia al
tes/ año y con diagnóstico de EPOC tipo enfisema.
ejercicio e incluso modestamente los resultados espirométri- Refiere tos con poca expectoración y disnea de
cos. En esta pregunta directamente nos exponen algunos de moderados esfuerzos. Solicita pruebas funcionales
los criterios de inclusión y exclusión que empleó el National respiratorias. De los siguientes resultados, ¿cuál le
Emphysema Treatment Trial, el principal ensayo clínico que parece MENOS probable?
evaluó los resultados de esta técnica (que por extensión son
los que se utilizan para la selección de pacientes) y que se 1. FEV1 (flujo espiratorio en el primer segundo) menor
resumen a continuación. Criterios de inclusión: <75 años, del 80%.
2. DLCO (capacidad de difusión) normal.
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3. Relación FEV1/FVC menor del 70%. 1. Ajuste del tratamiento inhalado con broncodilatado-
4. TLC (capacidad pulmonar total) aumentada. res de larga duración combinando anticolinérgicos y
beta-2 adrenérgicos con glucocorticoides inhalados.
2. Iniciar pauta de glucocorticoides orales durante 6
meses para el control de las exacerbaciones.
Pregunta fácil, repetida con diferentes redacciones a lo largo 3. Comprobar que el paciente realiza correctamente la
de la historia del MIR. En un paciente con sospecha de EPOC técnica inhalatoria.
esperamos encontrar una espirometría obstructiva, por tanto 4. Iniciar pauta de oxigenoterapia crónica domiciliaria.
con un índice de Tiffeneau <70% (criterio diagnóstico), con
un FEV1 <80% y una capacidad pulmonar total (CPT) normal
o aumentada. Además nos dicen que es un EPOC tipo enfi-
sema, por lo que esperamos encontrar la CPT aumentada y Pregunta en la que a día de hoy sería impugnable la opción
un descenso de la DLCO, dato clásico que ha sido objeto de 1, pues no es imprescindible el uso de corticoides inhalados.
múltiples preguntas en el MIR. La clasificación GOLD cambió en 2017, modificando el trata-
miento. Nos dan un paciente EPOC grado 3, grupo D: al tener
Respuesta: 2 FEV1 30-39% es grado 3, por las reagudizaciones frecuentes
es un paciente de alto riesgo (C o D), y al tener disnea grado
mayor de 2 es paciente muy sintomático, por tanto grado
D. Con eso ya podemos establecer el tratamiento farmaco-
lógico, que sería el correspondiente a un grado D de GOLD.
MIR 2017 En el momento de formularse esta pregunta, eso era beta-
149. Una de las siguientes intervenciones NO ha demostra- agonistas de acción corta de rescate, anticolinérgico y beta-
do influir en la evolución de los pacientes con EPOC: agonista de acción prolongada como tratamiento de base, y
corticoides inhalados para prevenir agudizaciones (opción 1
1. Oxigenoterapia en pacientes con hipoxemia crónica.
correcta). No obstante, a día de hoy el tratamiento del EPOC
2. Cirugía de reducción de volumen en pacientes selec-
cionados con enfisema. grupos C y D no es obligatoriamente una triterapia, sino
3. Tratamiento con N-acetilcisteína. que puede ser monoterapia con anticolinérgico, o biterapia
4. Interrupción del tabaquismo. con anticolinérgico + beta-agonista de acción prolongada, o
triterapia añadiendo el corticoide.
No está indicado añadir corticoides orales en una situación
estable (sí que lo estaría en una agudización, pero no de
Pregunta fácil sobre EPOC: de todas las intervenciones
forma tan prolongada sino tan solo unos días, se recomien-
propuestas, la única que NO ha demostrado influir sobre la
dan pautas cortas de 5 días), luego la opción 2 es incorrecta.
evolución de la EPOC es la N-acetilcisteína (opción 3 correc-
Siempre que haya un deterioro clínico hay que comprobar
ta). La oxigenoterapia en pacientes con hipoxia crónica y,
que la técnica inhalatoria sea correcta antes de establecer
sobre todo, interrumpir el tabaquismo, son las dos únicas
modificaciones terapéuticas. Además, como el paciente
intervenciones que han demostrado disminuir la mortalidad
tiene saturación de base de 88% tiene indicación de oxige-
de estos pacientes (opciones 1 y 4 falsas), y la cirugía de
noterapia crónica domiciliaria; recuerda que está indicada
resección pulmonar (bullectomía) en pacientes enfisemato-
en pacientes no fumadores, estables clínicamente, con tra-
sos bien seleccionados ha demostrado mejorar parámetros
tamiento farmacológico correcto, y que tengan hipoxemia
funcionales respiratorios y mejorar la clase funcional y la
grave, o bien PaO2 <55 mmHg (o saturación <89%, como
sintomatología (opción 2 falsa).
este caso) o bien PaO2 55-60 (o saturación = 89% justa) en
presencia de complicaciones tipo hipertensión pulmonar,
Respuesta: 3
poliglobulia, etc.
Respuesta: 2
MIR 2016
122. Acude a la consulta un hombre de 67 años, exfu-
mador, con el diagnóstico de EPOC grave (índice
multidimensional BODE 5, FEV1 38%, índice de MIR 2016
masa corporal 23, índice de disnea según la escala 228. Dentro de las alteraciones funcionales características
mMRC 3, distancia recorrida en la prueba de los 6 de la EPOC, ¿cuál está más relacionada con la afecta-
minutos marcha 260 m) que ha tenido 3 ingresos ción enfisematosa del parénquima pulmonar?
hospitalarios por exacerbación de su EPOC en los
últimos 7 meses. Además presenta antecedentes de 1. Disminución de la capacidad de difusión para el mo-
HTA, cardiopatía isquémica con IAM hace 5 años y nóxido de carbono.
claudicación intermitente. En la exploración clínica 2. Disminución de los niveles de saturación de la oxime-
destaca una disminución del murmullo vesicular tría durante las pruebas de esfuerzo.
con sibilancias espiratorias en ambos campos pul- 3. Patrón obstructivo grave en la espirometría
monares y una saturación en la oximetría del 88%. (FEV1<50%).
¿Cuál de las siguientes estrategias terapéuticas NO 4. Aumento del volumen residual.
sería recomendable para este paciente?
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Asignatura · Neumología y Cirugía Torácica
MIR 2015
Pregunta clásica. Diferencias entre el perfil clínico del feno-
14. Pregunta vinculada a la imagen n.º 7.
tipo bronquitis crónica y del fenotipo enfisematoso. En el
enfisema hay una mayor disnea (síntoma subjetivo), pero En el paciente anterior, ¿cuál de las siguientes acti-
para un mismo grado de afectación todos los parámetros tudes estaría menos justificada?
objetivos (saturación, hipertensión pulmonar, numero de
reagudizaciones, etc.) están peor en un paciente bronquítico, 1. Realizar un TAC torácico.
salvo un único parámetro. La DLCO, difusión de CO, está 2. Solicitar niveles séricos de alfa-1-antitripsina.
NM
disminuida en el enfisema por pérdida de la superficie de 3. Pedir una prueba de la marcha de 6 minutos.
intercambio gaseoso (en el bronquítico puede haber una 4. Solicitar pruebas cutáneas de alergia.
leve disminución por discordancia ventilación/perfusión, 5. Iniciar tratamiento con broncodilatadores.
pero menos frecuente y menos significativa). La FEV1 suele
estar más afectada en los pacientes bronquíticos. El volumen
residual puede verse aumentado en ambas patologías, y la
Ante una grave afectación de la capacidad de difusión del
desaturación con el esfuerzo también se ve en los dos casos
monóxido de carbono sugestiva de enfisema grave, está
(en el bronquítico por fenómenos de atrapamiento dinámico,
indicado la realización de un TAC del torax así como la deter-
en el enfisematoso por la alteración de la difusión pulmonar)
minación de unos niveles de alfa1-antitripsinaT, máxime
cuando no sabemos si es o no fumador (podría tratarse de
Respuesta: 1 un heterozigoto y no es raro diagnosticar a estos pacientes
en edad adulta). La prueba de la marcha de los 6 minutos
es una prueba pronóstica en estos pacientes y forma parte
del índice BODE. En estos pacientes, a no ser que exista una
MIR 2015 clínica compatible con un componente asmático/alérgico, no
13. Pregunta vinculada a la imagen n.º 7. está indicada la realización de pruebas cutáneas de alergia,
que es más útil en el asma o para diagnosticar ABPA.
Un hombre de 60 años consulta por disnea. Se
realiza una exploración funcional respiratoria Respuesta: 4
(Espirometría con prueba broncodilatadora, Test
de capacidad de difusión de CO y Pletismografía)
cuyo informe se muestra en la imagen. ¿Cuál es el
diagnóstico más compatible con los resultados?
MIR 2015
1. Asma bronquial. 59. El tratamiento quirúrgico del EPOC, o cirugía de
2. Fibrosis pulmonar idiopática. reducción de volumen pulmonar, es actualmente
3. EPOC fenotipo enfisema. un arma terapéutica más dentro del tratamiento
4. Restricción torácica por cifoescoliosis. multidisciplinario del mismo. ¿Cuál de las siguien-
5. Bronquiectasias. tes afirmaciones es correcta?
Respuesta: 3
571
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 5
MIR 2015
61. Hombre de 73 años de edad, exfumador, antece-
dentes de HTA, obesidad grado II, diabetes tipo 2
y EPOC grave con oxigenoterapia crónica domicilia-
ria. Acude a Urgencias por aumento progresivo de
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Asignatura · Neumología y Cirugía Torácica
NM
mentado es el déficit de alfa1- antitripsina. 1. El paciente está hiperventilando.
4. Las acropaquias no son características de la EPOC y 2. El gradiente alveoloarterial de oxígeno está elevado.
su presencia debe sugerir bronquiectasias asociadas o 3. El paciente está en acidosis respiratoria.
carcinoma broncopulmonar. 4. El nivel de bicarbonato es normal.
5. Espirométricamente, se detecta obstrucción por un co- 5. Se debería considerar iniciar ventilación mecánica.
ciente FEV1/FVC inferior a 0,70.
La EPOC es una enfermedad inflamatoria crónica secunda- Paciente con EPOC reagudizado con una gasometría que
ria a la inhalación del humo del tabaco (principalmente). muestra una acidosis respiratoria (pH bajo con PaCO2 alta).
Obviamente no existen tantas células inflamatorias implica- Al presentar una PaCO2 alta, nos indica que existe cierto
das ni se ha demostrado ningún componente genético como componente de hipoventilación (el paciente no ventila bien,
en el asma (a excepción del déficit de alfa1-antitripsina), no elimina dióxido de carbono y éste se acumula en sangre),
pero sigue siendo una enfermedad inflamatoria de la vía pero nunca hiperventilación (veríamos una PaCO2 baja). En
aérea y muchos pacientes se benefician de tratamiento anti- este caso, al tratarse de una acidosis con pH por debajo de
inflamatorio inhalado (corticoides). 7,30, se debe valorar la necesidad de ventilación mecánica.
Respuesta: 2 Respuesta: 1
MIR 2013
MIR 2014 52. Un hombre de 67 años consulta por disnea de
136. En un paciente con enfermedad pulmonar obstruc- moderados esfuerzos de aparición progresiva en
tiva crónica (EPOC) leve en fase estable se eviden- los últimos años. Tiene expectoración blanquecina
cia poliglobulia e insuficiencia respiratoria. En la diaria y a veces ruidos respiratorios, especialmente
radiografía de tórax no se aprecian alteraciones en invierno con las infecciones respiratorias. Ha
reseñables. ¿Cuál de los siguientes procedimientos sido fumador de unos 20 cigarrillos diarios durante
consideraría realizar en primer lugar para descartar los últimos 45 años. En la exploración se encuentra
la coexistencia de otras enfermedades que puedan eupneico, normocoloreado, con una saturación de
justificar los hallazgos descritos? oxígeno del 94% y presenta disminución genera-
lizada del murmullo vesicular en la auscultación
1. Poligrafía respiratoria. torácica como únicos hallazgos de interés. La radio-
2. Ecocardiograma. grafía de tórax muestra una silueta cardiaca alarga-
3. Tomografía computarizada torácica. da, con signos de hiperinsuflación o atrapamiento
4. Gammagrafía pulmonar. aéreo pulmonar, sin otras alteraciones. Se realiza
5. Punción de médula ósea. una espirometría con el siguiente resultado: FVC
84%, FEV1 58%, FEV1/FVC 61%, sin cambios tras
broncodilatador. Entre los señalados, indique el
tratamiento más adecuado para este paciente:
La EPOC se asocia con frecuencia al síndrome de apnea-
hipopnea del sueño (SAHS), que se debe sospechar en 1. Corticoide inhalado diario.
aquellos pacientes con EPOC que teniendo una alteración 2. Oxigenoterapia domiciliaria con fuente portátil de oxí-
funcional leve presentan complicaciones que no se corres- geno para deambulación.
ponderían con su gravedad. La poliglobulia y la insuficiencia 3. Antagonista de leucotrienos por vía oral.
respiratoria (sobre todo hipercápnica) en una EPOC leve 4. Corticoide oral durante tres meses.
deben hacernos sospechar la coexistencia de un SAHS. Por 5. Tiotropio inhalado.
otra parte, una disnea elevada con signos de insuficiencia
cardiaca derecha en un paciente EPOC deben hacernos sos-
pechar la coexistencia de hipertensión pulmonar.
Respuesta: 1
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
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Asignatura · Neumología y Cirugía Torácica
MIR 2012
En algunos pacientes con EPOC y retención crónica de CO2
63. La rehabilitación pulmonar produce todas excepto (hipercápnicos) se observa un fenómeno de hipercapnia
una de las siguientes acciones en los pacientes con
progresiva cuando les administramos oxígeno. Esto se debe
EPOC:
a que el principal estímulo para la ventilación en estos
1. Mejora la calidad de vida. pacientes ha dejado de ser el CO2 y pasa a ser el O2 y, al tener
2. Mejora la disnea. “demasiado” O2, se produce un descenso de la ventilación
3. Mejora la capacidad del ejercicio. con el consecuente empeoramiento de la PaCO2.
NM
4. Disminuye la frecuencia de hospitalización. Debemos interpretar la PaO2 y la PaCO2 como dos conceptos
5. Disminuye la mortalidad. totalmente distintos. La PaO2 se diagnostica mediante gaso-
metría y/o pulsioximetría, y la hipoxemia se trata mediante el
aporte de O2. La PaCO2 se diagnostica únicamente mediante
Pregunta polémica. Según las guías nacionales sobre la gasometría, y la hipercapnia se trata produciendo un aumen-
EPOC (GESEPOC), la rehabilitación pulmonar mejora disnea, to de la ventilación.
la calidad de vida y la capacidad de ejercicio con un nivel de Estamos ante un paciente con EPOC y criterios de exa-
evidencia A, y disminuye la utilización de los servicios sani- cerbación (aumento de la disnea, tos y expectoración). La
tarios y los ingresos hospitalarios con un nivel de evidencia somnolencia acentuada muy probablemente se deberá a que
B. No se ha observado mejoría en la supervivencia en estos presenta hipercapnia. Desde el punto de vista respiratorio,
pacientes (respuesta 5 correcta). los objetivos son mantener una oxigenación adecuada (PaO2
En cambio, según las guías GOLD internacionales la rehabi- superior a 60 mmHg) y un pH dentro de los límites de la nor-
litación sí que ha demostrado mejorar la supervivencia, con malidad. En nuestro paciente observamos acidosis respirato-
un grado IB de evidencia. ria a pesar del tratamiento recibido pero con PaO2 aceptable.
Si volviese a caer este concepto, leed con precaución. Para corregir la PaCO2 la mejor opción es la utilización de
Recordad que según las guías GESEPOC (y esta pregunta ventilación mecanica no invasiva (si estuviera muy grave o
MIR) no aumenta la supervivencia. Pero no la descartéis muy somnoliento se debería intubar y administrar ventilación
automáticamente, por si hubiese alguna opción descabe- mecánica invasiva). Respuesta correcta: 2.
llada, y “la rehabilitación mejora la supervivencia” fuera En la acidosis respiratoria NUNCA se debe dar bicarbonato
“menos mala”. porque aumentaría la PaCO2. Además, en este caso aumen-
tar el flujo de oxígeno empeoraría la situación ya que el
Respuesta: 5 paciente retendría más CO2.
Respuesta: 2
MIR 2011
58. Un paciente diagnosticado previamente de EPOC MIR 2010
acude a urgencias por un cuadro de 3 días de 52. Un paciente fumador de 79 años consulta por
duración con aumento de su disnea habitual hasta disnea para moderados esfuerzos y tos poco pro-
hacerse de reposo, tos con expectoración blanque- ductiva. Se realiza una gasometría arterial en la
cina y somnolencia acentuada. Tras recibir trata- que se observa: pH 7,45, PaO2 54 mmHg y PaCO2
miento con oxígeno a bajas concetraciones bron- 42 mmHg. La radiografía de tórax muestra signos
codilatadores y corticoides se realiza una segunda de hiperinsuflación pulmonar. En la espirometría
gasometría arterial con fracción inspiratoria de se observa un volumen espiratorio forzado en el
oxígeno al 28% que muestra un pH de 7,32, P02 primer segundo (FEV1) del 48%, una capacidad vital
61 mmHg, PC02 58 mmHg, HC03- 29 mmol/l. ¿Cuál forzada (FVC) del 85% y una relación FEV1/FVC del
sería la interpretación que haría usted de la gaso- 56%. A la vista de estos resultados el paciente es
metría arterial y qué tratamiento utilizaría? diagnosticado de EPOC. ¿Cuál es la gravedad de su
enfermedad según la clasificación GOLD?
1. Aumentaría el flujo del oxígeno porque tiene acidosis
respiratoria aguda e hipoxemia. 1. Muy leve.
2. Iniciaría ventilación mecánica no invasiva porque tiene 2. Leve.
una insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda con 3. Moderada.
acidosis respiratoria moderada. 4. Grave.
3. Añadiría bicarbonato sódico para corregir la acidosis 5. Muy grave.
metabólica aguda.
4. El paciente no tiene insuficiencia respiratoria por lo
que continuaría con la misma pauta farmacológica.
5. Añadiría aminofilina intravenosa como estimulante
respiratorio, ya que apreció hipoxemia e hipercapnia.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Pregunta desactualizada, que hoy día tendría otra res- El tratamiento farmacológico del paciente EPOC se basa en
puesta. La clasificación GOLD nos permite clasificar la gra- el uso de anticolinérgicos y ß2 agonistas (salbutamol, sal-
vedad de un paciente con EPOC y optimizar su tratamiento. meterol…). Además, es útil el uso de glucocorticoides (GC):
Se ha ido modificando con el tiempo. Desde la revisión de • GC inhalados en pacientes con hiperreactividad bronquial y
2011 se separa el concepto de la gravedad de la obstrucción respuesta broncodilatadora positiva (fenotipo mixto bron-
y de la enfermedad, y en la revisión de 2017 el grado de obs- quitis-asma).
trucción dejó de influir en la gravedad de la enfermedad. La • GC inhalados en pacientes con reagudizaciones significa-
obstrucción se clasifica según los valores de FEV1 obtenidos tivas: ≥2 al año o única agudización que precise ingreso).
en la espirometría: Estos pacientes constituyen estadios C o D en la clasifica-
• Grado I o leve ≥80%. ción GOLD, y previo a 2017 se consideraba obligatoria la
• Grado II o moderada: 50-79%. adición de GC para disminuir el número de reagudizacio-
• Grado III o grave: 30-49%. nes. En la nueva revisión GOLD de 2017 el uso de glucocor-
• Grado IV o muy grave: <30%. ticoides se reserva para pacientes que NO se controlan con
En cambio, la enfermedad se clasifica en letras A-B-C-D; en biterapia con broncodilatadores (como este paciente).
función de las agudizaciones hay EPOC de alto riesgo (C o • GC sistémicos en las reagudizaciones.
D: agudizaciones frecuentes o única agudización que precisa En el paciente que se nos presenta existen tres reagudizacio-
ingreso) o de bajo riesgo (A y B: pocas agudizaciones, 1 sin nes en el último año, y además la prueba broncodilatadora
ingreso o ninguna al año); en función del grado de disnea se es positiva, por lo que existen dos razones para añadir los GC
subclasifica: inhalados (respuesta 2 correcta). La teofilina puede usarse en
• Bajo riesgo y disnea de grandes esfuerzos es grupo A, en- el tratamiento de la EPOC no controlado, pero tiene un difícil
fermedad leve. manejo y cada vez se usa menos (respuesta 1 incorrecta).
• Bajo riesgo y disnea de moderados o pequeños esfuerzos es Los antagonistas de los leucotrienos y el cromoglicato se
grupo B, enfermedad moderada. usan en el tratamiento del asma, no de la EPOC (respuestas
• Alto riesgo y grandes esfuerzos grupo C, grave. 3 y 5 falsas). Por último, la N-acetilcisteína es un mucolítico
• Alto riesgo y moderados o pequeños esfuerzos grupo D, que no ha demostrado su eficacia en la EPOC y por lo tanto
muy grave. no está indicado (respuesta 4 falsa, y concepto repetido en
Por tanto, este paciente a día de hoy tiene enfermedad grupo MIR 2017).
B, moderada, dado que el FEV1 menor de 50% no influye en
la clasificación de la enfermedad, no relatan agudizaciones Respuesta: 2
previas, y tiene disnea de moderados esfuerzos.
Esta pregunta apareció en el examen del año 2010, previa-
mente a la nueva clasificación GOLD. La clasificación vigente
en aquel momento clasificaba la enfermedad en grados I-IV MIR 2009
según el FEV1, pero con modificaciones según la clínica. Por 38. Un paciente fumador presenta en la espirometría
FEV1 sería un GOLD III pero por tener insuficiencia respirato- forzada un volumen espiratorio forzado en el
ria se sobreclasificaba a GOLD IV, muy grave. primer segundo (FEV1) del 31% del predicho, una
capacidad vital forzada (FVC) del 80% del predi-
cho y una relación FEV1/FVC del 40%. Según estos
Respuesta: 5
resultados, el paciente presenta:
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Asignatura · Neumología y Cirugía Torácica
la SEPAR era ligeramente distinta, por lo que la opción que Pregunta controvertida pues no tiene una respuesta clara
se dio como válida fue la 3, una obstrucción del flujo aéreo según las guías. En el embarazo hay habitualmente miedo
grave. a usar medicación, pero en el asma están establecidas dos
Hay que recordar que la clasificación SEPAR se utiliza para cosas: el mal control asmático es mucho más lesivo que los
los trastornos obstructivos distintos de la EPOC, que tiene su fármacos, y tanto los corticoides como los beta-agonistas de
propia clasificación de gravedad (GOLD). Este paciente no acción prolongada no están contraindicados. El caso clínico
tiene un diagnóstico de EPOC, luego sería incorrecto aplicarle es una paciente asmática bien controlada con salmeterol/
NM
el GOLD. fluticasona, que si no estuviera embarazada sería candidata
a reducir un escalón terapéutico retirando el salmeterol. El
Respuesta: 3 embarazo es mal momento para hacer ajustes de medica-
ción, por lo que probablemente lo más razonable es mante-
ner el mismo tratamiento. No obstante, esa opción no se pro-
porciona. Dado que nos piden modificar el tratamiento y nos
MIR 2009 dicen que está bien controlada (aunque deberían explicitar
40. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con que lleva más de un año bien controlada para poder deses-
referencia al uso de agonistas beta-2-adrenérgicos calonar el tratamiento), nos están pidiendo que bajemos un
en crisis de broncoespasmo? escalón y retiremos el beta-agonista de larga acción, dejando
con monoterapia con corticoides, luego la opción correcta
1. Los beta-2-adrenérgicos carecen de efectos estimulan- es suspender el combo y cambiar a budesonida. El preferir
tes cardiacos. budesonida sobre fluticasona se debe a la mayor antigüedad
2. Son eficaces por vía oral. y por tanto experiencia de uso de la budesonida.
3. Consiguen relajación de la musculatura lisa de vías aé-
reas de pequeño y gran calibre.
4. Tienen efectos antiinflamatorios bronquiales. Respuesta: 4
5. Su potencia como broncodilatadores es similar a la de
la aminofilina.
MIR 2017
Los agonistas beta son útiles en la crisis de broncoespasmo 146. En un paciente que acude con una crisis asmática,
porque relajan la musculatura lisa del bronquio consiguiendo ¿cuál de los siguientes hallazgos es el que indica
peor evolución?
su dilatación (opción 3 correcta).
Es falso que tengan efectos antiinflamatorios (opción 4 falsa) 1. Silencio auscultatorio.
para eso se utilizan los corticoides; no son útiles por vía oral 2. Taquipnea.
(opción 2 falsa) y por este motivo se administran por vía 3. Espiración prolongada.
inhalatoria; poseen efectos estimulantes cardiacos (opción 1 4. Presencia de sibilancias a la auscultación.
falsa; acuérdense de que los betabloqueantes se usan para
disminuir la demanda cardiaca) y su potencia es muy superior
a la aminofilina.(opción 5 falsa).
Pregunta directa sobre la gravedad de los diversos hallazgos
Respuesta: 3 en una crisis asmática. El hallazgo de taquipnea (FR >14),
sibilancias y alargamiento espiratorio es prácticamente
constante en crisis asmáticas leves, moderadas y graves; y
por sí mismos no ayudan a matizar la gravedad de la crisis
(respuestas 2, 3 y 4 incorrectas). Se consideran signos de gra-
Tema 5. Asma vedad la disnea de reposo moderada, el empleo de muscula-
tura accesoria, sibilancias intensas, FC >120 lpm, taquipnea
intensa (FR >30) y el pulso paradójico; y se consideran signos
MIR 2018 de extrema gravedad (y por tanto riesgo vital inmediato, que
139. Una mujer de 29 años con asma moderada persis- deberían hacernos considerar ingreso en UCI) la cianosis,
tente bien controlada con fluticasona/ salmeterol bradicardia, hipotensión, el movimiento paradójico del tórax,
cada 12 horas y terbutalina a demanda descubre
el silencio auscultatorio (respuesta correcta 1) y la disminu-
que está embarazada de 5 semanas. ¿Qué actitud
es la más correcta? ción del nivel de conciencia.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
intermitentes de predominio nocturno. Rx de tórax exploración respira a 42 rpm con tiraje supraclavi-
normal. Espirometría dentro de la normalidad con cular y presenta sibilancias inspiratorias y espira-
prueba broncodilatadora negativa. ¿Cuál de las torias diseminadas. El flujo pico ha bajado de 310
siguientes pruebas solicitaría a continuación? a 220 l/min. Una gasometría extraída con oxígeno
al 28% muestra una pO2 de 54 mmHg y una pCO2
1. Rx de senos paranasales. de 35 mmHg. ¿Cuál de las siguientes actitudes le
2. TAC torácico. parece MENOS indicada?
3. Test de metacolina.
4. Prick-test. 1. Aumentar el flujo de oxígeno.
2. Administrar 80 mg de metilprednisolona i.v.
3. Nebulizar bromuro de ipratropio junto con salbutamol
cada 20 minutos.
Pregunta clásica sobre diagnóstico del asma. El asma es 4. Administrar magnesio intravenoso.
una patología con obstrucción reversible y variable de la 5. Iniciar ventilación mecánica no invasiva.
vía aérea. Por ello, se debe realizar una espirometría con
test broncodilatador, en busca de obstrucción reversible.
Pero precisamente por ser obstrucción reversible es posible
(y altamente probable) que en un momento concreto un Son signos de extrema gravedad o de riesgo vital inmediato,
paciente no tenga obstrucción espirométrica, por lo que una y por lo tanto de ingreso en UCI: disnea muy intensa, cianosis,
espirometría negativa no descarta asma. Ante una espirome- bradicardia, bradipnea, hipotensión, movimiento paradójico
tría sin obstrucción, se debe solicitar un test de provocación toracoabdominal, silencio auscultatorio y disminución del
bronquial, con histamina o metacolina. nivel de conciencia. Ante esta situación en el paciente asmá-
tico está contraindicada la ventilación mecánica no invasiva
Respuesta: 3 (retrasa una situación generalmente inevitable y empeora el
pronóstico vital) y se debe proceder a la intubación orotra-
queal del paciente para su ventilación invasiva. La BiPAP o
ventilación mecanica no invasiva se utiliza especialmente en
MIR 2015 pacientes con agudización hipercápnica de la EPOC, insufi-
ciencia cardiaca aguda grave (edema agudo de pulmón) y en
58. En un paciente con síntomas de asma, la confirma-
ción diagnóstica de la enfermedad se efectuará en los pacientes immunodeprimidos con neumonía.
primer lugar mediante:
Respuesta: 5
1. La constatación de una obstrucción reversible del flujo
aéreo en la espirometría.
2. Unas pruebas cutáneas alérgicas positivas.
3. Un incremento del número de eosinófilos en el esputo
inducido. MIR 2013
4. La elevación del óxido nítrico en el aire espirado 51. Acude a revisión a la consulta de alergia una mujer
(FENO). de 53 años de edad con asma bronquial. Refiere
5. La presencia de una Ig E específica en sangre a un repetidas agudizaciones con clínica nocturna, utili-
aeroalérgeno. zación frecuente de medicación de rescate y disnea
de esfuerzo al caminar en llano. Tiene una espiro-
metría que muestra un cociente prebroncodilata-
dor del FEV1/FVC del 60% y un FEV1 del 55%. Las
Ante la sospecha de asma la primera prueba a realizar es pruebas cutáneas son positivas para ácaros y la IgE
una espirometría con prueba broncodialtadora. En caso de total de 150 UI/ml. La paciente está siendo tratada
demostrar una obstrucción reversible con Salbutamol ya con una combinación de salmeterol/budesonida a
tenemos el diagnóstico de asma (ante una clinica compa- dosis altas (50/500 mg: 2 inhalaciones dos veces al
tible). Las pruebas cutáneas de alergia, los eosinófilos en día), prednisona oral de mantenimiento (10 mg/día)
esputo, la elevación del oxído nítrico en aire espirado y la y teofilina. De las siguientes opciones, ¿cuál es la
presencia de IgE en sangre a un aeroalérgeno son pruebas actitud terapéutica más aconsejable?
“secundarias”, que completan el diagnóstico y pueden ayu-
1. Añadiir sulfato de magnesio.
darnos en el caso de existir dudas al respecto. 2. Aumentar la dosis de prednisona a 30 mg/día.
3. Añadir omalizumab.
Respuesta: 1 4. Pautar tratamiento nebulizado en el domicilio.
5. Cambiar a una combinación con dosis altas de bude-
sonida y formoterol.
MIR 2014
133. Un paciente asmático de 55 años acude a Urgencias
con una agudización. Una hora después de la admi-
nistración de oxígeno suplementario y dos nebuli-
zaciones de salbutamol el paciente no mejora. A la
578
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Asignatura · Neumología y Cirugía Torácica
Se trata de una paciente con asma bronquial alérgica extrín- urgente. Las respuestas 3 y 5 son incorrectas porque no
seca mal controlada a pesar de realizar un tratamiento con contemplan el inicio rápido del tratamiento. La respuesta
un corticoide inhalado (budesonida), un beta2-agonista de perfecta sería empezar inmediatamente tratamiento bronco-
larga duración (salmeterol), corticoides sistémicos (predni- dilatador nebulizado y corticoideo endovenoso en urgencias
sona oral 10 mg/día) y xantinas (teofilina). Nos dan un dato y, según evolución, valorar traslado a la UCI, pero no está
muy relevante: tiene una IgE elevada (superior a 100 UI/ml), entre las respuestas expuestas.
con lo que se podría beneficiar de un tratamiento anti-IgE La opción 1 es incorrecta pues el manejo de esta paciente
NM
(omalizumab). Este tratamiento solo ha demostrado benefi- debe iniciarse en urgencias, aun no es candidata a manejo en
cios a pacientes con asma e IgE elevada. El tratamiento con UCI con intubación. Pero la 2 también es incorrecta, porque
corticoides orales de forma crónica debe evitarse al máximo, en el tratamiento de una crisis moderada o grave es obligado
con lo que siempre será la última opción. El sulfato de mag- el uso de corticoides sistémicos. Por no haber ninguna opción
nesio se puede utilizar en la agudización grave del asma, correcta la pregunta fue anulada.
pero no para su control. La dosis de salmeterol/fluticasona
50/500 es máxima, y no tiene ningún sentido cambiar a la Respuesta: A
dosis máxima de formoterol/budesonida porque son equi-
valentes.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 5
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Asignatura · Neumología y Cirugía Torácica
MIR 2018
Pregunta que cumple los cánones MIR sobre tromboembo-
18. Pregunta vinculada a la imagen n.º18.
lismo pulmonar. Nos presentan un paciente con un factor
Mujer de 74 años con HTA, nefrectomía izquierda de riesgo clásico (en este caso el viaje transatlántico) con
por tuberculosis renal en 2004 y trastorno de depre- disnea de aparición aguda y abrupta. Ante un escenario así,
sión mayor con mutismo tratado con terapia elec- y máxime si como en esta ocasión apenas nos dan ningún
troconvulsiva. Última sesión hace dos semanas. Es dato alternativo (no nos dicen que tenga fiebre ni datos de
traída a la urgencia por síncope. En la exploración infección aguda ni crónica), siempre hay que considerar la
NM
PA 142/90 mmHg, FC 105 lpm, saturación de oxí- posibilidad de un TEP. Y en la radiografía, el hallazgo de un
geno 89%, taquipnea a 30 rpm con tiraje. ECG sin infiltrado triangular con el vértice hacia el hilio y la base en la
signos de isquemia aguda. Rx tórax con aumento
superficie pleural (joroba de Hampton) es típico del TEP con
de diámetro de la arteria pulmonar. Analítica con
urea 89 mg/dL, creatinina 2,1 mg/dL, BNP 945 pg/ infarto pulmonar establecido (es muy raro ver esa morfología
mL, troponina 34 ng/mL (normal <0,5), dímero-D triangular bien delimitada en infiltrados neumónicos). La ver-
3.200 ng/dL. Se realiza la siguiente prueba. Ante los dad es que en la TC torácica que ofrecen no se bien el trombo
hallazgos, ¿cuál es la actuación más correcta? (de hecho, parece que el contraste está en la fase venosa
pulmonar en lugar de en la arterial), y sólo se ve con claridad
1. Confirmar el diagnóstico con una angioTC tórax. un ligero derrame con consolidación adyacente (en este caso,
2. Anticoagular con heparina y monitorización estrecha el infarto pulmonar). A pesar de lo inespecífico del corte de
de constantes vitales. TC, la clínica típica y la radiología simple se bastan para que
3. Administrar diuréticos de asa endovenosos, nitritos y
la opción correcta sea considerar el infarto pulmonar como
antiagregantes.
4. Administrar fibrinolíticos ante la gravedad del cuadro. la etiología más probable (opción 3 correcta).
Respuesta: 3
Nos ofrecen una paciente que presenta un cuadro clínico de
alta sospecha de tromboembolismo pulmonar: cuadro de
síncope, desaturación, taquicardia, y en la radiografía simple MIR 2016
aumento del tamaño del cono de la pulmonar. Al ser alta 126. Una mujer de 59 años con antecedentes personales
sospecha no está indicado realizar D-dímeros, pero se rea- de cáncer de mama intervenida hace 8 meses y
lizan y son positivos. Como es una paciente nefrectomizada osteoporosis, sufre una caída y tiene una fractura
y con insuficiencia renal, se le realiza una gammagrafía de de cuello de fémur derecho. Es intervenida quirúr-
ventilación-perfusión, con múltiples defectos de perfusión gicamente y permanece ingresada en reposo con
discordantes, lo que establece el diagnóstico de TEP. Se trata escayola durante 10 días. A la semana siguiente
de un TEP clínicamente estable, por lo que no está indicada de su alta nota de forma súbita falta de aire que la
la fibrinolisis, pero con criterios de alto riesgo (debut con lleva a consultar a su médico de cabecera que nota
que su pantorrilla derecha tiene edema y dolor a
síncope, desaturación, taquicardia importante), por lo que
la palpación. ¿Qué elementos clínicos NO serían
precisa monitorización estrecha para si empeorase poder importantes a la hora de determinar que tiene un
hacerla. Por tanto, la respuesta correcta es anticoagular con riesgo clínico alto de padecer una tromboembolia
heparina no fraccionada (mejor que HBPM dada la insuficien- pulmonar?
cia renal) y monitorizar.
1. El antecedente de cáncer de mama.
Respuesta: 2 2. La historia de osteoporosis.
3. El antecedente de haber estado mas de 3 días en re-
poso.
4. La presencia de edema unilateral de la pantorrilla de-
recha.
MIR 2017
25. Pregunta vinculada a la imagen n.º25.
Nos preguntan por los datos que aumentan la sospecha de
Un hombre de 45 años de edad, sin antecedentes enfermedad tromboembólica, que son dos cosas: la clínica
de interés, acude a urgencias por disnea en las del paciente y los factores de riesgo de enfermedad trom-
últimas 24 horas, desde que regresó de un viaje
boembólica. Los factores de alto riesgo se pueden agrupar
desde Méjico. En urgencias se realizan las pruebas
de imagen que se muestran. ¿Cuál es el diagnóstico en tres grandes grupos de patologías: patologías que con-
más probable? dicionan inmovilismo (como fracturas de MMII o cirugías
mayores), patologías hematológicas que alteran la coagu-
1. Neumonía bacteriana. lación (típicamente Factor V de Leyden o mutación 20210
2. Empiema. de la protrombina) y patologías médicas procoagulantes,
3. Infarto pulmonar. como puede ser un cáncer activo, un síndrome nefrótico,
4. Tuberculosis pulmonar. un síndrome antifosfolípido, o una infección o pancreatitis
graves. La osteoporosis no es un factor de riesgo tromboem-
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 4
MIR 2015
228. Una mujer de 58 años ingresa en la Unidad de Corta
Estancia Médica por un cuadro clínico que comen-
MIR 2013
zó con un episodio de síncope y a continuación 95. Una mujer de 63 años de edad, ingresada en el
presentó sensación de mareo y disnea. En la explo- hospital para tratamiento quirúrgico de un cáncer
ración física se encuentra sudorosa, afebril a 126 de colon presenta dolor pleurítico en hemitórax
latidos por minuto y a 30 respiraciones por minuto, izquierdo y disnea de comienzo brusco. A la explo-
con una presión arterial de 88/46 y una saturación ración la enferma está taquipneica, con signos
de oxígeno del 85% mientras respira aire ambien- de mala perfusión periférica y TA sistólica de 70
te. La auscultación cardíaca muestra taquicardia mmHg. Un ECG muestra inversión de la onda “T” de
sin soplos ni galope y la auscultación pulmonar VI a V4. ¿Cuál es la conducta clínica más adecuada
es limpia. ¿Cuál, de entre los siguientes, le parece para realizar a continuación?
diagnóstico más probable?
1. Pautar morfina, furosemida y dopamina y vigilar evo-
1. Tromboembolismo pulmonar. lución.
2. Accidente cerebrovascular agudo de territorio posterior. 2. Se debe solicitar determinación de dímero D para con-
3. Síndrome coronario agudo. firmar o descartar el diagnóstico de embolia de pulmón.
4. Shock hipovolémico. 3. Hay alta sospecha de embolia de pulmón y se debe ini-
5. Edema agudo de pulmón secundario a flutter auricular. ciar tratamiento con heparina de bajo peso molecular
sin realizar más estudios.
4. Existe alta sospecha de embolia de pulmón masiva y se
debe realizar angioTC para confirmarla y valorar trata-
Síncope, disnea, taquicardia, taquipnea, desaturación e miento fibrinolítico.
inestabilidad hemodinámica. Todo apunta a un TEP. Aunque 5. Se debe solicitar determinación de NTproBNP y Tropo-
en el enunciado del caso clínico no nos nombran el síntoma ninas y conocer el resultado antes de realizar un nuevo
principal de tromboembolismo pulmonar (ínicio súbito de la procedimiento diagnóstico.
disnea), si que hacen referencia a otro síntoma muy común
en estos pacientes: síncope y posteriormente disnea. Se obje-
Paciente con disnea brusca (TEP o neumotórax), dolor pleu-
tiva insuficiencia respiratoria, lo que nos hace pensar en una
rítico y antecedente de riesgo de TEP (está ingresada en el
causa pulmonar, pero presenta una auscultación pulmonar
hospital y tiene un cáncer de colon). Sus constantes nos indi-
“limpia”, lo que descarta la respuesta 5 y nos orienta hacia
can que está inestable (tensión arterial sistólica de 70 mmHg
el tromboembolismo pulmonar.
y con mala perfusión periférica). Estamos ante un TEP con
inestabilidad hemodinámica (antiguo “TEP masivo”). En esta
Respuesta: 1
situación se debe confirmar mediante angioTC torácico (no
es necesario solicitar dímero D en la alta sospecha) y en caso
de no existir contraindicación, se debe valorar el tratamiento
fibrinolítico. La morfina, furosemida y dopamina se pautarían
MIR 2014 en el caso de tratarse de un edema agudo de pulmón. La
142. Hombre de 65 años con antecedente de neoplasia determinación de NTproBNP y troponinas se reserva para
de páncreas en curso de quimioterapia. Consulta en aquellos pacientes con TEP hemodinámicamente estables
Urgencias por dolor y edema de todo el miembro pero con sospecha de disfunción del ventrículo derecho. En
inferior desde la ingle. ¿Qué prueba diagnóstica caso de existir elevación de algún parámetro se debe reali-
es más coste-efectiva para confirmar la sospecha zar una ecocardiografía para la valoración de la función del
diagnóstica?
ventrículo derecho; ojo, en el caso de paciente estable con
1. Dímero D. disfunción no está indicada la fibrinólisis.
2. Resonancia magnética.
3. Flebografía. Respuesta: 4
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Asignatura · Neumología y Cirugía Torácica
NM
Abdomen normal. Extremidades: sin alteraciones. derecho. La gasometría arterial espirando aire
Hemograma: normal. Troponina: 1,2 ng/ml (normal: ambiente muestra los siguientes datos: pH 7,32;
<0,04). ECG: Taquicardia sinusal a 130 lpm. T inver- PC02 28 mniHg; P02 50 mmHg. En el ECG se observa
tida en V1-V4. AngioTC torácica: defecto de reple- una onda T invertida de V1 a V4. Tras la adminis-
ción en ambas arterias pulmonares principales. Una tración de oxígeno, la saturación de 02, medida por
hora después de su llegada a Urgencias persiste TA pulsioximetría es del 90%. Se le realiza radiografía
70/55 mmHg. ¿Cuál sería el tratamiento inicial más de tórax y TC espiral de tórax con contraste (ima-
adecuado? gen 6). De las siguientes opciones en relación con
el manejo de este paciente, ¿cuál le parece la más
1. Heparina no fraccionada, 10000U i.v. ante la sospecha acertada en este caso?
clínica. Fibrinólisis con activador tisular del plasminó-
geno (tPA), 100 mg i.v., una vez confirmado el diag- 1. Iniciar ventilación mecánica no invasiva y broncodilata-
nóstico. dores.
2. Enoxaparina: 80 mg sc cada 12 horas, comenzando 2. Cefotaxima i.v. 2 g/8 horas más azitromicina i.v. 500
ante la sospecha diagnóstica. mg/día y tubo de drenaje pleural.
3. Enoxaparina: 80 mg sc cada 12 horas, comenzando 3. Morfina i.v. 5 mg en dos minutos e iniciar infusión de
tras la confirmación diagnóstica. dopamina 2-5 ug/kg/min.
4. Fondaparinux, 7,5 mg sc diarios. 4. Activador tisular del plasminógeno 100 mg i.v. en dos
5. Tromboendarterectomía pulmonar de urgencia. horas seguida de anticoagulación.
5. Aspirina 325 mg por vía oral y nitroglicerina sublingual.
Hombre con clínica compatible con TEP (síncope; en este Paciente con el antecedente típico de intervención reciente y
caso no nos nombran la “disnea súbita” tan típica en las con la clínica típica de un tromboembolismo pulmonar (TEP):
preguntas del MIR) y que se confirma mediante la angioTC disnea brusca, expectoración hemoptoica y dolor pleurítico
de tórax. (TEP con infarto pulmonar). La febrícula también es habitual.
Sabemos que estos pacientes mueren por disfunción del ven- La hipotensión es un signo de gravedad que indica inestabi-
trículo derecho, con lo que hay que evaluar el estado hemo- lidad hemodinámica.
dinámico y del corazón derecho. En este caso el paciente está Las exploraciones complementarias también son sugestivas,
hemodinámicamente inestable (hipotensión, taquicardia...) y y además nos definen gravedad. ECG con taquicardia y
con alteración cardiaca (troponina elevada, ECG patológico). signos de isquemia subepicárdica que en este contexto son
Sin duda es tributario de fibrinólisis si no tiene ninguna indicativos de sobrecarga de volumen en ventrículo derecho.
contraindicación. Cuando existe sospecha intermedia-alta Gasometría arterial con hipoxemia-hipocapnia: muy suges-
de TEP se inicia de inmediato el tratamiento con heparina tiva de TEP aunque inespecífica. Radiografía del tórax ines-
(previa a la confirmación por prueba de imagen), pero para pecíficamente anormal, con derrame pleural y discreta ele-
realizar fibrinólisis sí que es necesario tener una confirmación vación del hemidiafragma derecho, con una silueta cardiaca
de la existencia de TEP por prueba de imagen. normal. TC de tórax en la que destaca el mismo derrame
La tromboendarterectomía pulmonar es una técnica quirúr- pleural con discreto colapso pulmonar pasivo y una imagen
gica agresiva que se reserva para aquellos pacientes con triangular con base pleural compatible con infarto pulmonar.
inestabilidad hemodinámica y con contraindicación para la Por tanto, estamos ante un TEP agudo con infarto pulmonar,
anticoagulación/fibrinólisis. con repercusión hemodinámica y con repercusión cardiaca.
Por tanto, tenemos que escoger una opción que haga refe-
Respuesta: 1 rencia al tratamiento de esta patología. Y esa es la 4, ya que
el tratamiento del TEP es la anticoagulación, pero ante un
TEP con afectación hemodinámica debemos realizar fibrino-
lisis con activador tisular del plasminógeno (si el paciente no
tiene contraindicación). En el caso de estar disponible, tam-
MIR 2011 bién se podría realizar una fibrinolisis endarterial. Recuerda
11. Pregunta vinculada a la imagen n° 6. que a día de hoy no está indicada la fibrinolisis de pacientes
hemodinámicamente estables aunque tengan disfunción del
Hombre de 63 años, fumador importante e inter- ventrículo derecho.
venido hace un mes por neoplasia de sigma, acude
al Servicio de Urgencias por presentar disnea de 48
horas de evolución que comenzó bruscamente y se Respuesta: 4
ha acompañado de un esputo hemoptoico y dolor
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 2
MIR 2010
9. Pregunta vinculada a la imagen n.º 5.
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Asignatura · Neumología y Cirugía Torácica
NM
inferior derecho. ¿Cuál es la actitud inicial correcta?
saturación de O2 del 85%. Recuerde que la hipoxemia siem-
pre indica organicidad, por lo que el síndrome ansioso es la 1. Se debe realizar un estudio complejo para llegar a un
hipótesis menos probable, independientemente de lo que se diagnóstico inicial, pudiendo descartarse de entrada la
vea (o no) en la radiografía (respuesta 1 correcta). existencia de embolia de pulmón dado que se realizó
tratamiento profiláctico con heparina tras la cirugía.
Respuesta: 1 2. Aunque la probabilidad clínica de embolia de pulmón
es baja debe realizarse una TC de arterias pulmona-
res para descartarla, antes de iniciarse ningún trata-
miento.
3. Debe realizarse la determinación dímero D y si es posi-
MIR 2010 tiva iniciarse tratamiento con heparina.
10. Pregunta vinculada a la imagen n.º 5. 4. La probabilidad clínica de embolia de pulmón es alta
debiendo iniciarse tratamiento con heparina y después
En el caso anterior, posteriormente se recibieron los realizar con una TC de arterias pulmonares para con-
siguientes resultados: Gasometría basal: pH 7,47, firmar el diagnóstico.
PCO2 28,6 mmHg, PO2 58,6 mmHg. Hemograma: 5. El paciente probablemente padece una embolia de
10.300/mm3 leucocitos con 58% de neutrófilos, pulmón y debe iniciar tratamiento fibrinolítico.
hemoglobina 15,2 g/dl, hematocrito 44,1%, pla-
quetas 225.000/mm3. Bioquímica: troponina I 0,12
ng/ml (N <0,04), mioglobina 51,5 mg/ml (N <65,8),
ProBNP 916,8 pg/ml (N <300) y dímeroD 2085 Pregunta fácil y típica de MIR, que no debe fallar. Disnea de
microg/litro (N <230). Con estos datos, elige entre
aparición brusca en un paciente intervenido en las semanas
las siguientes pruebas complementarias, aquella
que en su opinión, le permitirá confirmar su princi-
previas y con antecedentes de trombosis venosa profunda,
pal sospecha diagnóstica? este paciente tiene un TEP hasta que se demuestre lo contra-
rio (respuestas 1 y 2 incorrectas). Cuando la sospecha clínica
1. Ecocardiograma. es ALTA, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento con
2. Angiografía coronaria. heparina y posteriormente confirmar el diagnóstico con
3. Angio/TC pulmonar. una angioTC o gammagrafía de V/Q (respuesta 4 correcta).
4. Repetir determinaciones de troponina y mioglobina. Recuerde que el dímeroD sirve para descartar TEP (alto valor
5. Hemocultivos y cultivos de esputos. predictivo negativo) pero sólo está indicado en pacientes
con baja sospecha clínica (respuesta 3 incorrecta), y que la
fibrinólisis se realiza sólo en casos de TEP masivo con inesta-
Fácil. Mujer con disnea de aparición brusca, hipoxemia, bilidad hemodinámica (respuesta 5 incorrecta).
hipocapnia, dímeroD positivo y enzimas cardiacas norma-
les: nuestra primera sospecha diagnóstica debería ser el Respuesta: 4
tromboembolismo pulmonar. El diagnóstico de elección del
TEP se realiza con angioTC pulmonar o gammagrafía de
ventilación-perfusión, por lo que la opción correcta es la 3.
El ecocardiograma puede diagnosticar un TEP y es útil en la
valoración del pronóstico, pero su rentabilidad diagnóstica es MIR 2009
mucho menor que la angioTC o la gammagrafía (respuesta 47. Mujer de 40 años, diagnosticada de cáncer de
1 falsa). El resto de opciones no permiten confirmar el TEP. mama, en tratamiento quimioterápico, con insu-
ficiencia respiratoria aguda por una neumonía.
Valores de dímeroD elevados y empeoramiento
Respuesta: 3
súbito de su disnea junto a hemoptisis. En lo refe-
rente a la conducta a seguir en este caso, indique la
respuesta correcta entre las siguientes:
585
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 1
Tenemos alta sospecha de TEP: disnea de aparición brusca y
hemoptisis con antecedentes de cáncer de mama.
En este caso el dímeroD no nos ayuda, ya que por sí solos, los
carcinomas pueden provocar su elevación (opción 1 falsa).
No nos podemos quedar con el diagnóstico de neumonía ya MIR 2009
que si existe una sospecha clínica fundada se debe empezar 39. Un paciente con antecedentes de trastorno de
ansiedad, acude a urgencias, presentando: P CO2 =
el tratamiento anticoagulante, incluso antes de llegar al
18 mmHg, pH = 7,6, [HCO3-] = 20 mEq/l. ¿Qué tras-
diagnóstico de certeza (opciones 2, 3 y 4 falsas).
torno puede padecer?
Actualmente la TC helicoidal es la técnica de elección para
visualizar TEP centrales. De todas formas, esta opción es la 1. Acidosis metabólica.
correcta porque es la única que propone iniciar tratamiento 2. Alcalosis metabólica.
anticoagulante (opción 5 correcta). 3. Alcalosis respiratoria aguda.
4. Acidosis respiratoria crónica.
Respuesta: 5 5. Acidosis respiratoria aguda.
586
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Asignatura · Neumología y Cirugía Torácica
MIR 2012
Pregunta difícil sobre un concepto nunca antes preguntado
66. Un paciente ingresado por pancreatitis aguda,
en el MIR, la ventilación mecánica protectora en el distrés comienza con taquipnea, taquicardia, sudoración
respiratorio; no obstante, pregunta asequible siguiendo y cianosis progresica. La PaO2 es de 55 mmHg
método de examen: me preguntan cuál es la incorrecta (cociente PaO2/FiO2 <200 mmHg). La radiografía
entre cuatro opciones sobre una modalidad de ventilación de tórax muestra infiltrados alveolares bilaterales.
protectora; y me ofrecen tres opciones que enuncian acti- La presión de enclavamiento capilar pulmonar es
tudes conservadoras: “evitar una presión meseta >30 cm normal. La oxigenoterapia no mejora la situación.
NM
de H20...”, “utilizar la menor FiO2 posible...” y “ajustar la ¿Qué diagnóstico es el más probable?
PEEP… al tiempo que se previene la distensión excesiva...”;
1. Neumonía nosocomial.
sin embargo, en la opción 1 me indican una actitud ventila-
2. Insuficiencia cardiaca.
toria agresiva “ajustar el volumen tidal >10 ml/kg de peso 3. Linfangitis carcinomatosa.
real”. Analizando así la pregunta se acertaba esta cuestión, 4. Tromboembolismo pulmonar.
que no es sino una enumeración de principios de la denomi- 5. Distrés respiratorio.
nada ventilación protectora en el distrés respiratorio, que se
basa en una serie de recomendaciones que buscan optimizar
el reclutamiento pulmonar sin producir fenómenos de sobre-
distensión del pulmón, lo cual ha demostrado beneficios Hombre ingresado en un hospital por un proceso grave que
en la mortalidad. Los principios en cuestión son: emplear desarrolla infiltrados pulmonares algodonosos bilaterales
volumen tidal <10 ml/kg de peso ideal, mantener una pre- con insuficiencia respiratoria grave (PAFI <200) y una pre-
sión meseta <30 cm de H20, frecuencia respiratoria pautada sión de enclavamiento normal. Son los criterios diagnósticos
entre 15- 25 rpm, FiO2 <0,7 si PaO2 >90, PEEP >10-12 cm de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). En un
de H2O (ajustada a la mecánica pulmonar y respuesta clínica paciente con estas características puede existir dificultad en
como posibilidad de reclutamiento, empleo de la mínima diferenciar un SDRA de un edema agudo de pulmón, pero
sedación para lograr adecuada sincronía con el ventilador, si se tratara de un edema de pulmón la presión de enclava-
emplear estrategias para disminuir la incidencia de neumonía miento pulmonar estaría elevada (>18 mmHg) indicándonos
asociada al ventilador y minimizar la posibilidad de desreclu- que el responsable de la patología pulmonar es la disfunción
tamiento durante la aspiraciones. del ventrículo izquierdo.
Respuesta: 1 Respuesta: 5
MIR 2018
141. Dentro de la definición del síndrome de distrés
respiratorio agudo (SDRA), señale la respuesta Tema 9. Enfermedades intersticiales 1:
INCORRECTA: neumonitis intersticiales idiopáticas
Respuesta: 3
587
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Nos presentan un caso más o menos típico de fibrosis pul- características mixtas entre la NIU y la NID, sin corresponder-
monar idiopática (cuyo patrón de presentación radiológica se claramente con ninguno de ellos (tiene vidrio deslustrado,
más habitual es la denominada neumonía intersticial usual): áreas de pequeña panalización, bronquiolectasias…); y hasta
disnea de esfuerzo progresiva de seis meses de evolución, en un 40% de los casos es secundario a una enfermedad
crepitantes bibasales y “densidades radiológicas” bibasales. sistémica subyacente, principalmente colagenosis (respuesta
Esta descripción, si bien algo vaga, es plenamente con- 3 correcta). La NIL es un cuadro muy raro, caracterizado por
gruente con la clínica típica de la FPI. Además nos cuentan la proliferación linfoide en el territorio intersticial (se asocia a
la biopsia pulmonar. Hay que recordar que no hay ningún cuadros linfoproliferativos y situaciones de inmunosupresión).
hallazgo específico de la FPI en la biopsia, motivo por el La NO puede ser idiopática (neumonía organizada criptogé-
cual hoy en día, si el cuadro clínico-radiológico es típico y no nica) o representar una respuesta pulmonar ante diversos
hay sospechas alternativas, no se recomienda la realización procesos, entre los que se incluyen las enfermedades del
sistemática de biopsias. Los hallazgos histológicos predomi- colágeno, las infecciones virales o bacterianas, los episodios
nantes son los fenómenos fibrosantes (“fibrosis de los septos de aspiración y los fármacos (p.e.: amiodarona). Clínicamente,
y desarrollo de focos fibroblásticos”); siendo la afectación cursa con un cuadro subagudo de tos no productiva, disnea
de predominio subpleural y basal lo más característico. Por y fiebre; es generalmente bilateral, con múltiples zonas de
todo ello, la opción 2 (neumonía intersticial usual) debe mar- consolidación alveolar, generalmente periféricas y de presen-
carse como correcta (el resto de opciones presentan cuadros cia variable (migratorias), a veces con densidad en «vidrio
clínico-radiológico e histológicos muy diferentes). deslustrado» rodeadas por áreas de mayor densidad (signo
del «halo inverso»).
Respuesta: 3
Respuesta: 3
MIR 2017
151. El patrón histológico de enfermedad intersticial MIR 2016
más frecuentemente asociado a conectivopatías es: 22. Pregunta vinculada a la imagen n.º 22.
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dato típico de enfermedades intersticiales y del enfisema. Por Para el diagnóstico de silicosis es imprescindible un antece-
tanto, en ausencia de imagen asociada este cuadro clínico es dente de contacto a polvos inorgánicos (canteras de granito,
compatible con una fibrosis pulmonar idiopática. La imagen cuarzo...), que no es expresado en el enunciado.
corrobora el diagnóstico clínico, dado que muestra un corte La neumonitis intersticial inespecífica es otra enfermedad
de TC con patrón destructivo de predominio basal y periféri- intersticial pulmonar difusa idiopática (como la FPI), pero
co, con patrón en panal y alguna bronquiectasia. habitualmente se manifiesta con patrón en vidrio deslustrado
en la TC de tórax. Si bien es cierto que en fases avanzadas
NM
Respuesta: 4
podemos observar algún signo de fibrosis, la presencia de
panal de abeja y bronquiectasias de tracción sin vidrio des-
lustrado nos hace pensar en una FPI.
589
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MIR 2010
linfocitario en lavado bronquioalveolar, con un cociente CD4/
227. ¿Qué medidas funcionales periódicas tiene un
papel básico en el seguimiento y manejo de las CD8 <1(al revés que en la sarcoidosis, y similar al de la neu-
enfermedades pulmonares intersticiales crónicas? monía organizada criptogénica -NOC-). Lo que no es carac-
terístico es la presencia de eosinofilia (su presencia de hecho
1. Espirometría y test de provocación mediante metaco- debe hacernos pensar más bien en alguna de las eosinofilias
lina. pulmonares, a saber: síndrome de Churg Strauss, aspergilo-
2. Espirometría, volúmenes pulmonares, medida de la sis broncopulmonar alérgica, neumonía eosinófila aguda o
difusión para el monóxido de carbono (DLCO) y gaso- crónica, síndrome de Löeffler o síndrome hipereosinofílico).
metría arterial en reposo.
3. Espirometría y medida de la fuerza de los músculos
Respuesta: 2
respiratorios.
4. Prueba máxima de ejercicio en cicloergómetro con ga-
sometría arterial.
5. Espirometría y curva presión/volumen.
MIR 2016
21. Pregunta vinculada a la imagen n.º 21.
590
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Uno de ellos es el de neumonía organizada, similar a la En los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es
BONO (bronquiolitis obliterante con neumonía organizada) típica la presencia de un patrón restrictivo en las pruebas
en tanto que da cuadro constitucional e infiltrados alveolares funcionales respiratorias junto con disnea de esfuerzo (por
migratorios, pero diferente en cuanto al lavado broncoalveo- engrosamiento de la membrana alveolocapilar).
lar. La toxicidad por amiodarona puede aparecer en cualquier Recuerden que en un sujeto sano el hematíe, a su paso por
momento del tratamiento, tanto en pacientes que llevan una el capilar pulmonar, ya ha realizado el intercambio de gases
o dos semanas de tratamiento como en pacientes que llevan en el primer tercio del recorrido. Si ese sujeto sano realiza
NM
meses o años, por lo que no se puede excluir por llevar tanto ejercicio, aunque los hematíes circulan más rápidamente tie-
tiempo tomándolo. Es más frecuente con dosis superiores a nen los 2/3 siguientes de margen para que se pueda realizar
400 mg al día sostenidas más de un mes. En cuanto a las el intercambio gaseoso correctamente. Los hematíes de los
otras dos opciones: la sarcoidosis cursa con cociente CD4/ pacientes con una enfermedad intersticial, como la FPI, ya
CD8 mayor de 3 en el lavado broncoalveolar, y las neumo- necesitan en situación de reposo todo el recorrido del capilar
nitis fibrosantes tienen patrón radiológico intersticial, no alrededor del alvéolo para conseguir efectuar el intercambio
alveolar como el que muestra la radiografía. de gases, con lo que en ejercicio no tienen margen de mejora
y aparece la disnea característicamente en esta situación.
Respuesta: 1 Por otra parte la FPI aparece típicamente en varones de
alrededor de 60 años, y asocia acropaquias y crepitantes
finos tipo “velcro” en la auscultación pulmonar. En el caso
de presentar síntomas sistémicos podríamos estar ante una
enfermedad intersticial pulmonar secundaria a una enfer-
MIR 2015
medad sistémica (esclerodermia, dermatomiositis, artritis
63. Hombre de 70 años, presenta disnea progresiva y
reumatoide, lupus...), con lo que deberíamos plantearnos un
tos no productiva de varios años de evolución. En la
Rx de tórax se observan placas pleurales en pleura
diagnóstico alternativo.
mediastínica y diafragmática. En la TC se confirman
dichas placas apreciando además la presencia de Respuesta: 1
afectación reticulonodulillar de predominio en cam-
pos inferiores. De entre las siguientes, ¿qué actitud
recomendaría en primer lugar?
MIR 2009
1. Completar su historia tabáquica.
2. Indagar sobre exposición ocupacional. 45. Uno de los siguientes hallazgos NO sería esperable
3. Solicitar analítica de sangre para descartar eosinofilia. en un paciente con antecedente de exposición al
4. Hacer pruebas funcionales respiratorias completas. asbesto. ¿Cuál es?
5. Proponer una biopsia transbronquial.
1. Mesotelioma pleural.
2. Adenopatías mediastínicas calcificadas.
3. Atelectasia redonda.
La presencia de placas pleurales en la pleura diafragmática 4. Carcinoma broncogénico.
es prácticamente patognomónica de exposición al asbesto. 5. Placas pleurales.
Además, este paciente tiene afectación intersticial de predo-
minio en bases pulmonares, lo que sugiere una asbestosis,
enfermedad intersticial por asbesto. En esta ocasión es esen- La exposición al asbesto puede causar distintas formas de
cial indagar sobre la exposición laboral a fibras de amianto. afectación pulmonar, entre las que se incluyen:
• Asbestosis (fibrosis) pulmonar.
Respuesta: 2 • Lesiones pleurales benignas (placas hialinas, fibrosis y de-
rrame pleural benigno).
• Atelectasia redonda.
• Mesotelioma maligno pleural, y
• Carcinoma broncopulmonar.
MIR 2012 Como ven las adenopatías mediastínicas calcificadas no se
228. En un paciente en estudio por sospecha de fibrosis incluyen en la patología pulmonar causada por asbesto. Aquí
pulmonar idiopática, ¿cuál de los siguientes sínto- los querían confundir con la silicosis donde sí son típicas las
mas o signos debe hacernos sospechar un diagnós-
adenopatías calcificadas en cáscara de huevo.
tico alternativo?
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1. Tromboembolismo pulmonar con infartos.
Pregunta conceptual sobre la sarcoidosis. La sarcoidosis es 2. Neumonía por Pneumocystis jiroveci.
una enfermedad inflamatoria intersticial multisistémica que 3. Proteinosis alveolar.
afecta al pulmón en el 90% de los pacientes. Lo más fre- 4. Edema pulmonar.
5. Neumonía eosinófila crónica.
cuente es afectación solo ganglionar, y se denomina estadio
I cuando tan solo hay adenopatías. Cuando hay afectación
intersticial se puede evidenciar patrón intersticial en la
radiografía, con (estadio II) o sin (estadio III) adenopatías Paciente con disnea subaguda (de varias semanas de evo-
asociadas; su dato mas precoz y por tanto mas sensible es la lución) que presenta una radiografía muy característica: en
afectación de la difusión del CO que refleja la afectación del negativo del edema agudo de pulmón. La opción correcta es
intersticio. El dato característico es la presencia de un lavado la neumonía eosinófila crónica (NEC). El tromboembolismo
broncoalveolar rico en linfocitos, con un cociente CD4/CD8 pulmonar con infartos tan extensos y bilaterales es muy
aumentado, superior a 3 (por ello, opción 3 incorrecta). inusual, y además la clínica suele ser aguda o súbita. La neu-
Clásicamente se aproximaba el diagnóstico con la elevación monía por Pneumocystis jiroveci generalmente se produce en
de la ECA (enzima conversora de angiotensina), pero dicha pacientes con alteraciones de la inmunidad. La proteinosis
elevación es poco sensible (hay sarcoidosis sin ella) y poco alveolar se presenta como un infiltrado focal y el edema
especifica (se puede ver también en otras patologías granu- pulmonar es justamente la imagen inversa: los hilios pul-
lomatosas). monares hiperdensos con la periferia pulmonar preservada.
Respuesta: 3 Respuesta: 5
MIR 2014
MIR 2015 6. Pregunta vinculada a la imagen n.º 3
115. Una mujer de 35 años consulta por la aparición de
unas lesiones máculo-papulosas en miembros supe- En relación con el diagnóstico de sospecha que ha
riores sin otros síntomas. La biopsia de una de ellas establecido, ¿cuál sería la prueba de confirmación
demuestra la presencia de granulomas no caseifi- más indicada?
cantes. Los análisis de sangre son normales salvo
una elevación de los niveles de enzima converti- 1. Determinación de presión capilar pulmonar, mediante
dora de la angiotensina (ECA). En la radiografía de catéter de Swan-Ganz.
tórax se detectan adenopatías hiliares bilaterales. 2. Lavado broncoalveolar.
¿Cuál de las siguientes considera la actitud más 3. Tomografía computarizada torácica (arterias pulmo-
adecuada? nares).
4. Determinación de eosinófilos en sangre periférica.
1. Iniciar tratamiento con corticoides por vía oral. 5. Determinación de anticuerpos antiVIH.
2. Iniciar tratamiento con hidroxicloroquina por vía oral.
3. Iniciar tratamiento con azatioprina por vía oral.
4. Iniciar tratamiento con leflunomida por vía oral.
5. Continuar estudio sin iniciar tratamiento. El diagnóstico de la neumonía eosinófila crónica se establece
mediante una situación clinicoradiológica compatible junto
con eosinofilia en sangre periférica. Además, habitualmente
se recurre a la fibrobroncoscopia, donde un lavado broncoal-
Paciente mujer, entre 30-40 años, con adenopatías hiliares veolar con abundantes eosinófilos (entre 30-50%) termina de
bilaterales, afectación cutánea y con granulomas no caseifi- confirmar el diagnóstico. Esta pregunta ha sido algo contro-
cantes en una lesión. El diagnóstico es claro de sarcoidosis. vertida puesto que las pruebas que confirman el diagnóstico
En esta situación (sarcoidosis estadio I, porque solo tiene pueden ser tanto el lavado broncoalveolar como la eosinofilia
afectación adenopática pulmonar) no se requiere iniciar nin- en sangre periférica, pero dado que en la definición diagnós-
gún tratamiento específico, pues tiene una muy alta tasa de tica de NEC se incluye la eosinofilia periférica y no el lavado,
regresión espontánea. la opción correcta es la eosinofilia en sangre periférica.
Respuesta: 5 Respuesta: 4
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MIR 2014
quística, HIstiocitosis X, Tuberculosis, Neumonitis por hiper-
156. El diagnóstico de sarcoidosis se realiza en base a:
sensibilidad crónica, Espondilitis anquilosante, Sarcoidosis
1. Cuadro clinicorradiológico compatible y presencia de y Silicosis). La linfangioleiomiomatosis es una enfermedad
granulomas no caseificantes en uno o más órganos, esencialmente de mujeres en edad fértil. El enfisema se
con cultivos de micobacterias y hongos negativos. acompaña de hiperclaridad en los ápices pulmonares, no de
2. Elevación del nivel sérico de la enzima de conversión hiperdensidad. La fibrosis pulmonar idiopática es de afecta-
de la angiotensina en un paciente con un cuadro clini- ción en bases. No nos cuentan ningún antecedente laboral de
corradiológico compatible. contacto con polvos inorgánicos con lo que hace poco proba-
3. Hallazgos radiológicos característicos en la tomografía ble la silicosis. Esta combinación es típica de la histiocitosis X
axial computarizada de alta resolución de tórax en un
y el tratamiento será dejar de fumar.
paciente con sospecha clínica.
4. Presencia de alveolitis linfocitaria con predominio de
linfocitos CD4+ en el lavado broncoalveolar en un pa- Respuesta: 5
ciente con un cuadro clinicorradiológico compatible.
5. Hallazgo de celularidad granulomatosa en una pun-
ción aspirativa con aguja fina (PAAF) de un órgano
afecto en un paciente con un cuadro clinicorradioló-
MIR 2013
gico compatible.
12. Pregunta vinculada a la imagen n.º 6.
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En la alveolitis alérgica extrínseca nos plantearían un
Respuesta: 3
paciente en contacto con algo de tipo alérgico (granjero,
palomas...). En la neumoconiosis habría algún antecedente
laboral sugestivo (trabajador de canteras de granito, minas
de carbón...). La linfangitis carcinomatosa es un estadio
MIR 2012 avanzado de una neoplasia pulmonar (diseminación linfá-
214. Si el informe anatomopatológico de la biopsia de tica pulmonar), por lo que nos plantearían un paciente con
una adenopatía del mediastino indica la presencia síndrome constitucional marcado (anorexia, astenia...) o con
de múltiples granulomas no caseificantes con abun-
una neoplasia pulmonar de base.
dantes macrófagos activados, ¿cuál de las siguien-
tes enfermedades es más probable?
Respuesta: 3
1. Sarcoidosis.
2. Sepsis de origen pulmonar por bacterias grampositivas.
3. Histiocitosis de células de Langerhans.
4. Tuberculosis pulmonar. MIR 2010
5. Metástasis de timoma invasivo. 17. Pregunta vinculada a la imagen n.º 9.
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1. Con las características de la lesión cutánea y la radio- Esta pregunta resume casi todas las características de la
grafía de tórax, el diagnóstico puede aceptarse. histiocitosis X que debe conocer para el MIR (respuesta 4
2. La elevación del enzima convertidor de la angiotensina correcta).
se considera una prueba poco sensible pero muy espe- Fumador joven con tos y disnea progresivas, imagen radioló-
cífica para el diagnóstico. gica con infiltrados intersticiales y quistes aéreos en campos
3. A pesar de que solamente el 25% de los pacientes
superiores, patrón restrictivo (y/o obstructivo) con disminu-
tiene granulomas en el hígado, el 75% tiene alteracio-
nes clínicas o en la analítica hepática.
ción de la DLCO. Recuerde que el diagnóstico se realiza con
4. La prueba de la tuberculina es positiva en la mayoría de la TC, biopsia transbronquial y lavado broncoalveolar, en las
pacientes con sarcoidosis. que se demuestra la presencia de más de un 5% de células
5. La eventual hipercalcemia se atribuye a un aumento de de Langerhans (CD1+, proteína S-100 y gránulos de Birbeck).
actividad de la paratohormona. La medida terapéutica más importante es el abandono del
tabaco.
Respuesta: 4
El diagnóstico de sarcoidosis requiere una biopsia que
demuestre la existencia de granulomas no caseificantes,
en un contexto clinicoradiológico compatible. El enunciado
nos aporta la biopsia, el eritema nodoso y las adenopatías
hiliares de las preguntas anteriores nos dan el contexto MIR 2009
clinico-radiológico, por lo que podemos aceptar el diag- 42. Una mujer joven en edad fértil, no fumadora, con-
nóstico de sarcoidosis sin hacer más pruebas (respuesta sulta por disnea de esfuerzo y tos. Presenta antece-
dentes personales de neumotórax recurrente. En la
1 verdadera). La elevación de la ECA es un marcador de
radiografía de tórax y en la tomografía computa-
actividad que puede ser útil en el diagnóstico, pero actual- rizada torácica se observan quistes aéreos disemi-
mente se considera poco fiable (respuesta 2 falsa). La afec- nados de paredes delgadas, principalmente en las
tación histológica hepática (granulomas) es muy frecuente, zonas basales. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos
pero raramente da manifestaciones clínicas o analíticas considera que es más probable?
(respuesta 3 falsa). Durante los periodos de actividad de
la enfermedad existe anergia cutánea, por lo que, lejos de 1. Bronquiolitis respiratoria.
positivizarse el Mantoux, pueden darse falsos negativos en 2. Linfangioleiomiomatosis.
pacientes con infección tuberculosa latente (respuesta 4 3. Microlitiasis alveolar.
4. Histiocitosis X pulmonar.
falsa). Probablemente intentaban confundir con la prueba de
5. Neumonía intersticial descamativa.
Kweim, una prueba parecida al Mantoux pero específica de
la sarcoidosis, y que actualmente ya no se emplea en nuestro
medio. El granuloma sarcoideo tiene capacidad para sinteti-
zar vitamina D activa, lo que puede producir hipercalcemia. La linfangioleiomiomatosis es una de esas enfermedades en las
Este mecanismo es, por tanto, dependiente de la vitamina D que tienen que pensar directamente y sin dudar: mujer joven
y no de la PTH (respuesta 5 falsa). con disnea de esfuerzo, tos, neumotórax recidivante y quilotó-
rax es el caso típico. No tiene relación con el tabaco, de hecho
Respuesta: 3 parece que existen factores hormonales en su patogenia.
Respuesta: 2
MIR 2010
56. Un paciente fumador de 35 años consulta por fiebre,
disnea, tos, dolor torácico y pérdida de peso. La MIR 2009
radiografía de tórax muestra infiltraciones intersti-
84. Paciente de 46 años que refiere tos no productiva
ciales con pequeños quistes aéreos que afectan a los
frecuente y disnea tras los medianos esfuerzos,
campos pulmonares superiores y medios, con con-
sin ortopnea ni DPN. En la auscultación se objetiva
servación del volumen pulmonar. En las pruebas de
una disminución global del murmullo vesicular y
función respiratoria se aprecia un patrón restrictivo
en la radiografía de tórax micronódulos en todo el
con disminución de la capacidad de difusión para el
parénquima pulmonar y adenopatías mediastínicas
monóxido de carbono. ¿Cuál considera que es, entre
e hiliares bilaterales. Tras seguir un tratamiento
los siguientes, el diagnóstico más probable?
farmacológico, mejoró su sintomatología, con desa-
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NM
4. Sarcoidosis.
5. Asbestosis. con desplazamiento de la tráquea a la izquierda (recordad:
la traquea es “de derechas”). No existe una atelectasia lobar
superior derecha porque no retrae la tráquea, sino que la
desplaza a la izquierda.
Sabiendo dos cosas se acierta esta pregunta, que parece a
simple vista complicada. Respuesta: 1
1. Si en el MIR hablan de coexistencia en la placa de tórax de
adenopatías hiliares + patrón intersticial -o nodulillar, re-
ticulonodulillar, etc.-, debemos plantearnos tres opciones:
TBC, sarcoidosis, silicosis. MIR 2015
La asbestosis tendría afectación pleural, y en el granuloma 12. Pregunta vinculada a la imagen n.º 6.
eosinófilo (histiocitosis X) nos hablarían de quistes y nódu-
los (pero lo más importante sería la epidemiología: varón En un hemograma reciente el único dato destacable
joven fumador). es una eosinofilia del 16%. ¿Qué prueba diagnósti-
2. La respuesta al tratamiento de la sarcoidosis: sólo se trata ca de las siguientes aportaría mas información en el
estudio de la paciente?
si hay afectación del parénquima pulmonar o síntomas
persistentes (como en nuestro caso) con corticoides, y si 1. Ecocardiograma.
responde, la afectación parenquimatosa cede pero las 2. Determinación de Ig E total y P-ANCAS.
adenopatías permanecen. La silicosis no tiene ningún tra- 3. Broncofibroscopia.
tamiento eficaz (la descartamos). 4. Tomografía computarizada.
Todavía podría ser TBC, pero nos darían en el enunciado 5. Test de metacolina y flujo espiratorio máximo (peak
algún dato clínico que nos hiciera inclinaros por ella (fiebre, flow).
sudoración nocturna, datos de microbiología...), y la tos pro-
bablemente sería productiva. Así, nos inclinamos finalmente
por la sarcoidosis (respuesta 4 correcta).
La prueba diagnóstica de elección ante la presencia de una
Respuesta: 4 alteración del mediastino en la radiografía de tórax es la TC,
independientemente de cuál sea la sospecha diagnóstica
inicial.
Respuesta: 4
Tema 12. Enfermedades del mediastino
MIR 2015
MIR 2009
11. Pregunta vinculada a la imagen n.º 6.
50. Mujer de 51 años de edad, que consulta por debi-
Mujer de 29 años fumadora. Consulta por tos de lidad generalizada y visión doble de 3 meses de
predominio nocturno y disnea de esfuerzo. Aporta evolución. Se le realiza un test de Edrofonio y una
una rx de tórax realizada en su centro de salud (ver Electromiografía que permiten un diagnóstico de
imagen). ¿Cuál es el diagnóstico radiológico de sos- Miastenia Gravis. En Rx y TC torácica se encuentra
pecha? imagen de masa mediastínica de localización ante-
rosuperior de 5x4x4 cm, y densidad homogénea.
1. Ensanchamiento mediastínico. ¿Qué patología mediastínica debemos sospechar
2. Infiltrado intersticial bibasal. como más probable?
3. Dilatación aórtica.
4. Atelectasia lobar 1. Bocio endotorácico.
5. Crecimiento de cavidades derechas. 2. Tumor neurogénico.
3. Teratoma.
4. Linfoma.
5. Timoma.
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Respuesta: 3 Respuesta: 2
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1. Bronquio principal derecho.
en ningún caso se deben introducir nutrición ni emboladas
2. Bronquio principal izquierdo.
3. Bronquio lobar medio. de aire, y simplemente se debe retirar y e intentar una nueva
4. Bronquio intermediario. colocación.
Respuesta: 1
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MIR 2009
46. Si una masa borra en la radiografía posteroanterior pero éste también participa activamente, produciéndose
de tórax el borde derecho de la silueta cardiaca, una auténtica interacción entre ambos. Entre estos últimos
está localizada en: modos se encuentra la ventilación con apoyo de presión
(PSV, traducido del inglés muchas veces como “presión-
1. Língula. soporte”). Ésta es una modalidad de ventilación espontánea
2. Lóbulo superior derecho. en la cual cada esfuerzo inspiratorio del paciente es asistido
3. Lóbulo medio. por el ventilador hasta un límite programado de presión
4. Lóbulo inferior derecho. inspiratoria (PSV). La ventilación es disparada por el pacien-
5. Hilio pulmonar.
te, lo cual mejora la sincronía con el ventilador y el grado
de soporte puede variar desde un soporte ventilatorio casi
total hasta la ventilación espontánea, por lo que permite
adaptarse a los cambios de la demanda ventilatoria del
Este es el denominado signo de la silueta en las radiografías
paciente; preservando el trabajo respiratorio y reduciendo la
de tórax. Cuando una masa borra la silueta cardiaca, dicha
necesidad de sedación y relajantes musculares, facilitando
masa se sitúa en el mismo plano que el corazón, es decir, en
por lo tanto la desconexión de la ventilación mecánica (es
el lóbulo medio en el pulmón derecho o en la língula si se
uno de los modos de ventilación preferidos para el “destete”
trata del lado izquierdo. Cuando la masa se sitúa superpues-
del ventilador). Por todo lo expuesto, NO es el método de
ta al corazón (se ve claramente el contorno de ambos) debe-
elección al inicio de la ventilación mecánica pues NO asegura
mos localizarla en un plano posterior al corazón, es decir, en
el volumen/ minuto de un paciente que no respira espontá-
los lóbulos inferiores de ambos pulmones.
neamente (respuesta 4 falsa), y a diferencia de la ventilación
controlada por volumen, su principal complicación NO es
Respuesta: 3
el barotrauma (respuesta 3 falsa), sino que su principal
problema es la variabilidad del volumen circulante según
cambia la mecánica respiratoria del paciente. Por último, la
frecuencia respiratoria NO la programa el médico sino que
la “dispara” el propio paciente al iniciar el esfuerzo ventila-
Tema 21. Ventilación mecánica torio (el ventilador detecta el incremento del flujo, que sirve
de “trigger” para que se inicie el apoyo ventilatorio), por lo
MIR 2017 que la opción 1 es falsa y la 2 correcta. De hecho, por pura
148. Respecto al modo de ventilación mecánica con técnica de examen, se podría advertir que la opción 1 y la 2
apoyo de presión o PSV (siglas en inglés de son contradictorias, reduciendo las posibilidades de acierto a
“Pressure-Support Ventilation”) es cierto que: una sola de las dos opciones, en este caso la 2.
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Nos hablan de un paciente EPOC que se ha descompensado, disminuido especialmente en la espiración, el flujo espirato-
probablemente por una infección respiratoria. Recuerden rio disminuye mucho, así que la compensación para evacuar
que en estos pacientes la administración de oxígeno debe el volumen corriente es aumentar el tiempo espiratorio) y
realizarse de forma cuidadosa, nunca superando una FiO2 del percusión timpánica pues los pulmones están hiperinsuflados
24-26%, pues si damos oxígeno a concentraciones superio- de aire. La única opción que recoge estos hallazgos es la 3.
res podemos causar de forma yatrógena una depresión del
centro respiratorio con retención masiva de CO2, como en el Respuesta: 3
NM
caso de la pregunta.
La mejor actitud ante un paciente en insuficiencia respira-
toria (PCO2 >50) que además tiene disminución del nivel de
consciencia es dar soporte ventilatorio mediante intubación MIR 2019
y ventilación mecánica. 154. Un hombre acude a su consulta por disnea. En la
Repasen las indicaciones de ventilación mecánica en el exploración física del tórax se aprecia una dismi-
manual de neumología. Una de ellas es la insuficiencia respi- nución de la movilidad del hemitórax derecho,
ratoria hipercápnica aguda (PaCO2 >45 mmHg y pH <7,30). con disminución de las vibraciones vocales en ese
mismo lado y desviación de la tráquea hacia el lado
Respuesta: 4 izquierdo. Además, a la percusión se aprecia mati-
dez en todo el hemitórax derecho y ausencia de
murmullo vesicular en ese mismo hemitórax. Usted
pensaría en:
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en los bronquios de mayor calibre y habitualmente se modi-
fican con la tos.
Respuesta: 4
MIR 2010
11. Pregunta vinculada a la imagen n.º 6.
Respuesta: 1
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Asignatura
Neurología y Neurocirugía
Autores: Ángel Aledo Serrano, H. Ruber Internacional (Madrid). Pablo Gómez-Porro Sánchez, Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo (Madrid). Víctor
Gómez Mayordomo, H. C. San Carlos (Madrid). María L. Gandía, H. U. La Paz (Madrid). María Udondo González del Tánago, H. U. de Basurto (Bilbao).
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Respuesta: 4 Respuesta: 3
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Asignatura · Neurología y Neurocirugía
NR
2. En la cápsula interna, brazo posterior del lado derecho.
3. En el pedúnculo cerebral izquierdo.
4. En la porción medial de la protuberancia caudal del
Se trata de un síndrome de Horner o lesión del sistema ner- lado izquierdo.
vioso simpático ocular, que puede producirse en cualquier 5. En el bulbo raquídeo antes de la decusación del fascí-
punto de su recorrido anatómico, siendo etiologías típicas el culo corticoespinal derecho.
infarto bulbar lateral, la compresión del ganglio estrellado
por tumores del vértice pulmonar, la disección carotídea y las
lesiones del seno cavernoso.
Nos describen un síndrome cruzado (afecta a la hemicara
de un lado y al hemicuerpo del lado contrario), por lo que
Respuesta: 3
la lesión se encontrará en el tronco del encéfalo. La parálisis
facial periférica puede producirse bien por lesión del nervio
facial tras su salida en el ángulo pontocerebeloso, o bien
MIR 2012 como en este caso por lesión completa de su núcleo (que
76. Un paciente de 32 años, diabético en tratamiento recibe fibras corticonucleares del hemisferio contralateral),
con insulina y un buen control de sus cifras de glu- situado medialmente en la protuberancia, por donde des-
cemia, acude a su consulta por presentar hormigueo ciende la vía piramidal (que, tras decusarse en el bulbo
en ambas manos, con sensación de acorchamiento raquídeo, inervará al hemicuerpo contralateral).
e insensibilidad térmica de instauración progresiva
en el curso de 2 semanas. No refiere trastornos
visuales, déficit de fuerza, torpeza motora ni otros Respuesta: 4
síntomas. En la exploración encuentra una aneste-
sia para el dolor y la temperatura en ambas manos
y porción distal de los antebrazos; la sensibilidad
posicional y la vibratoria están conservadas. No MIR 2012
presenta atrofia muscular ni déficit de fuerza. Los
reflejos musculares son normales y simétricos. No 225. ¿Qué tipo de fibras vegetativas son las que iner-
se observa dismetría, disdiadococinesia ni temblor van las glándulas sudoríparas y los músculos
intencional. El resto de la exploración neurológica piloerectores?
es rigurosamente normal. Indique cuál es el diag-
nóstico más probable en este caso: 1. Fibras simpáticas adrenérgicas.
2. Fibras simpáticas colinérgicas.
1. Neuropatía periférica sensitiva simétrica distal de causa 3. Fibras parasimpáticas adrenérgicas.
diabética. 4. Fibras parasimpáticas colinérgicas.
2. Lesión comprensiva medular cervical. 5. Las glándulas sudoríparas no poseen invervación, siendo
3. Síndrome del túnel del carpo bilateral. controladas únicamente por factores humorales.
4. Enfermedad desmielinizante tipo esclerosis múltiple.
5. Lesión medular central cervical.
Disociación termoalgésica limitada a extremidades superio- Las glándulas sudoríparas reciben inervación del sistema
res = ¡síndrome medular central! Se produce por lesión de nervioso simpático, cuyas fibras suelen usar noradrenalina,
las fibras del tracto espinotalámico lateral (que vehicula la con la excepción de la médula adrenal (adrenalina) y precisa-
sensibilidad termoalgésica) a nivel de su decusación en la mente de las glándulas sudoríparas (acetilcolina).
comisura anterior. Es típico de siringomielia, hidromielia y
tumores intramedulares. Respuesta: 2
Respuesta: 5
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MIR 2011
Pregunta díficil. Para intentar sacar este tipo de preguntas
218. Durante una intervención neuroquirúrgica la
hay que identificar en primer lugar si la lesión se sitúa a
estimulación eléctrica cortical directa produjo un
“movimiento de prensión de ambas manos”. ¿Qué derecha o izquierda. La lesión es izquierda puesto que hay
área cortical estimulada eléctricamente produce afectación de la hemicara izquierda (siempre ipsilateral a la
esta respuesta? lesión cerebral) y miembros derechos (siempre contralateral
a la lesión cerebral). Así, descartamos las opciones 2 y 3.
1. Área motora primaria. La disección de la arteria carótida interna puede cursar
2. Área motora secundaria. con miosis, ptosis y debilidad en hemicuerpo pero no con
3. Área promotora. afectación propia del troncoencéfalo (debilidad hemicara,
4. Área motora suplementaria. vértigo, disartria) además de que suele debutar con pérdida
5. Área parietal de asociación.
de visión (amaurosis fugax) no con diplopía (opción 1 falsa).
La disartria/disfagia (afectación pares craneales bajos, IX-X)
sitúan la lesión en el bulbo, y la afectación del sistema sim-
La clave de esta pregunta es que al estimular un único punto pático (Horner) y de los núcleos vestibulares (vértigo) en el
en el cerebro se desencadena un movimiento de “ambas bulbo lateral. Es un síndrome de Wallenberg, y esta zona del
manos”. Esto descarta como posibilidad al área motora pri- bulbo es irrigada por la arteria vertebral o la PICA (opción 4
maria, pues su estimulación produce movimiento en el hemi- correcta). La arteria cerebelosa anteroinferior irriga la protu-
cuerpo contralateral (opción 1 incorrecta). El área motora berancia y el cerebelo, podría tener una clínica similar pero
secundaria incluye al área premotora, motora suplementaria SIN disartria o disfagia (opción 5 falsa).
y parietal de asociación, así que podríamos descartarla por- Respuesta: 4
que no puede haber más de una respuesta correcta (opción
2 falsa). El área parietal de asociación se encarga de trans-
formar la información visual en instrucciones motoras, y en
este caso no interviene ningún estímulo visual así que queda MIR 2010
descartada (opción 5 falsa). La duda surge entre el área pre- 224. El “brazo posterior de la cápsula interna” contiene
motora y el área motora suplementaria, pues ambas tienen fibras de proyección de naturaleza motora y fibras
representación somatotópica bilateral y pueden desencade- de conexión o radiaciones talámicas, de naturaleza
sensitiva. ¿Qué fibras de las citadas a continuación
nar movimientos tanto ipsi como contralaterales a la esti-
se localizan en este “brazo posterior”?
mulación eléctrica. Para contestar a esta pregunta debemos
recordar que el área PRemotora actúa sobre la musculatura 1. Fibras corticoputaminales.
PRoximal, y que el área motora suplementaria actúa sobre la 2. Fibras de las radiaciones talámicas anteriores.
musculatura distal (como son las manos, opción 4 correcta). 3. Fibras frontopónticas.
4. Fibras corticoespinales.
Respuesta: 4 5. Fibras corticonucleares.
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Asignatura · Neurología y Neurocirugía
NR
2. Fibrinolisis intravenosa.
3. Antiagregación con ácido acetilsalicílico 300 mg.
pofisaria vertebral. Están de moda las preguntas de anatomía
4. Evacuación quirúrgica del hematoma. vascular en el MIR. La imagen que nos encontramos es un
TC cervical con contraste con un corte axial del cuello. No es
una pregunta complicada si recordamos conceptos básicos
El tratamiento de la trombosis venosa cerebral (TVC) es de anatomía. La arteria vertebral se origina en la arteria
la anticoagulación con heparina de bajo peso molecular o subclavia y asciende por los agujeros vertebrales, por tanto
heparina sódica que ha demostrado ser segura incluso en será la arteria más próxima a la vertebral y encuadrada en
los casos de hemorragia secundaria a la TVC (producida por dicho canal vertebral. Anterior a las vértebras tendremos la
rotura de las venas secundaria al aumento de la presión). arteria carótida (más pequeña y medial) y la vena yugular
(más ancha y lateral).
Respuesta: 1
Respuesta: 3
MIR 2018
19. Pregunta vinculada a la imagen n.º19.
MIR 2018
Hombre de 77 años de edad encontrado en su
155. En un hombre de 70 años, hipertenso, con una
domicilio con hemiplejia derecha y afasia global.
hemiplejia derecha de instauración brusca con una
Última vez visto asintomático 20 horas antes. Se
leve disartria, sin alteraciones en la evocación ni en
realiza TC craneal que se muestra. Señale la res-
la comprensión del lenguaje, ¿qué tipo de ictus cree
puesta CORRECTA:
que es más probable que haya sufrido?
1. La imagen no permite determinar el tiempo de isque-
1. Un infarto lacunar capsular izquierdo.
mia; podrían haber transcurrido sólo unos minutos
2. Un infarto silviano cortico - subcortical fronto-tempo-
desde la aparición del déficit
ral izquierdo.
2. No cumple criterios para la administración de trata-
3. Un infarto de tronco cerebral.
miento fibrinolítico.
4. Una hemorragia lenticular izquierda.
3. El ingreso en una unidad de ictus no está indicado en
este paciente.
4. Ante el tamaño del infarto se debe plantear una
craniectomía descompresiva, antes de que aparezca Se trata de un síndrome motor puro con hemiplejia y disar-
edema cerebral. tria, sin clínica cortical (afasia, apraxia, agnosia, hemianop-
sia). Por lo tanto, lo más probable es que se trate de un
Se relata un paciente última vez visto bien hace 20 horas, con infarto lacunar. Si fuera un infarto silviano esperaríamos
focalidad neurológica congruente con infarto de arteria cere- clínica cortical (en el lado izquierdo afasia); un infarto de
bral media izquierda. Se realiza TC craneal y se observa infar- tronco daría algún síntoma de par craneal. Por último, en la
to ya establecido (muy hipodenso) en el territorio de dicha hemorragia lenticular a veces se produce clínica solo motora,
arteria. El tiempo de evolución debe considerarse desde la como en la pregunta, pero es menos frecuente que un infarto
última vez que lo vieron bien (es decir, 20 h de evolución), lacunar.
y además tener un territorio tan hipodenso implica infarto
establecido y no recuperable. No se puede aplicar fibrinolisis Respuesta: 1
(tiempo menor a 4,5 h) ni trombectomía mecánica (tiempo
menor a 6 h), por lo que la actitud con nuestro paciente es
control de constantes y manejo en unidad de ictus.
Respuesta: 2
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2017
Pregunta complicada. En los hematomas profundos no se
2. Pregunta vinculada a la imagen n.º2.
recomienda el tratamiento quirúrgico para evacuar el hema-
¿Dónde se localiza la arteria basilar? toma ya que no se ha demostrado beneficio, generando
incluso mayores secuelas que la actitud conservadora. La
1. 1. opción 2 es controvertida ya que la hemorragia intraventri-
2. 2. cular en sí no es una indicación de cirugía a no ser que se
3. 3. relacione con complicaciones como la hidrocefalia. La hemo-
4. 4. rragia cerebelosa con empeoramiento del nivel de conciencia
o las hemorragias superficiales con deterioro neurológico sí
son indicación de evacuación del hematoma.
La arteria basilar nace de la conjunción de ambas arterias
vertebrales y asciende rostral a la protuberancia hasta divi- Respuesta: 3
dirse en sendas arterias cerebrales posteriores.
Respuesta: 2
MIR 2016
231. Hombre de 88 años autónomo para todas las acti-
vidades de la vida diaria y con antecedentes de
MIR 2017 HTA bien controlada, fibrilación auricular antia-
gregada y un adenocarcinoma de próstata a los 78
28. Pregunta vinculada a la imagen n.º28.
años actualmente libre de enfermedad. Es traído a
urgencias por clínica de afasia y hemiparesia dere-
¿Cuál de los siguientes síntomas o signos es MENOS
cha de inicio brusco, 45 minutos antes. ¿Cuál es la
frecuente en un paciente con la siguiente imagen?
actitud más correcta?
1. Desviación de la mirada hacia la izquierda.
1. Realizar TC craneal y si no hay lesiones hemorrágicas ni
2. Hemiparesia derecha.
otras contraindicaciones en la analítica, iniciaría trom-
3. Disartria.
bolisis endovenosa de forma inmediata.
4. Pupilas arreactivas.
2. Realizar TC craneal urgente y si no hay sangrado iniciar
anticoagulación.
3. Realizar TC craneal e ingreso en centro de rehabilita-
La dificultad de esta pregunta radica en identificar qué ción, ya que su actitud no diferirá independientemente
de si la etiología es isquémica o hemorrágica.
nos están enseñando en la imagen. En la imagen se ve un
4. No hace falta TC craneal, aunque retiraría la antiagre-
angioTC con oclusión de la arteria cerebral media izquierda, gación.
que se ve como una ausencia de contraste en la misma, al
comparar con la contralateral. Los síntomas de infarto de la
arteria cerebral media izquierda incluyen desviación oculoce-
falica hacia el lado de la lesión, hemiparesia contralateral a Al contrario que el sangrado cerebral evidenciado en prue-
la lesión y disartria, pero no se afectan las pupilas. bas de neuroimagen, y el tiempo de evolución mayor de 4,5
horas, la edad no es una contraindicación absoluta para la
Respuesta: 4 administración de fibrinólisis intravenosa en el tratamiento
agudo del infarto cerebral. En este caso, dada la buena situa-
ción basal del paciente, y una vez descartada la hemorragia
mediante TAC cerebral, podría administrarse.
MIR 2017
Respuesta: 1
158. ¿En qué situaciones NO estaría indicada una inter-
vención quirúrgica para tratar una hemorragia
cerebral?
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Asignatura · Neurología y Neurocirugía
Respuesta: 5
Recuerde: la HTA es el factor de riesgo más importante para
NR
el ictus. Además, es modificable, por lo que el tratamiento
médico debe ir encaminado a lograr un óptimo control de
la misma. MIR 2013
61. Una mujer de 76 años nos consulta porque está pre-
Respuesta: 2 ocupada por su riesgo de sufrir un accidente cere-
brovascular ya que su madre falleció por esta causa
hace un año. Está diagnosticada de hipertensión
arterial y diabetes mellitus tipo 2 por lo que sigue
MIR 2014 tratamiento con glipizida, aspirina, enalapril y ator-
vastatina. Fuma 20 cigarrillos al día y lleva una vida
152. Un hombre de 80 años es ingresado por un cuadro sedentaria. A la exploración se detecta una presión
brusco de afasia y hemiparesia derecha. Como arterial de 150/80 mm de Hg. En la analítica destaca
antecedentes destaca, hipertensión, bien contro- una hemoglobina A1C de 8% y un LDL colesterol
lada con dieta y deterioro cognitivo en el último de 110 mg/dl. ¿Cuál de las siguientes acciones se
año en estudio por su neurólogo. La TC craneal de asocia con una mayor reducción del riesgo de sufrir
urgencias demuestra un hematoma lobar frontal un accidente cerebrovascular?
izquierdo sin captación de contraste. ¿Cuál es la
causa más probable del hematoma? 1. Conseguir un óptimo control de la presión arterial.
2. Conseguir unos niveles óptimos de hemoglobina A1C.
1. Malformación arteriovenosa enmascarada por el he- 3. Añadir al tratamiento un antioxidante.
matoma agudo. 4. Abandonar el tabaco.
2. Hipertensión arterial crónica. 5. Conseguir unos niveles de LDL inferiores a 100 mg/dl
3. Vasculitis aislada del sistema nervioso.
4. Tumor cerebral.
5. Angiopatía cerebral amiloidea (angiopatía congofílica).
Pregunta polémica. Todos son factores de riesgo importantes
y objetivos a controlar en la paciente. Desde el punto de vista
Ante una hemorragia cerebral en un anciano con deterioro del riesgo vascular gobal la medida más importante en este
cognitivo hemos de pensar en la angiopatía amiloide como caso es el cese del tabaco. Sin embargo, la pregunta se refie-
primera causa. El antecedente de hipertensión arterial podría re específicamente a riesgo de “accidente cerebrovascular”,
hacernos dudar, pero nos dicen que ésta se encuentra con- y el factor de riesgo más fuertemente asociado al ictus (y con
trolada, y además la localización lobar es típica de la angio- mayor reducción de riesgo al eliminarlo) es la hipertensión
patía amiloide. arterial (respuesta 1).
Respuesta: 5 Respuesta: 1
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 1
MIR 2011
16. Pregunta vinculada a la imagen n° 8.
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Asignatura · Neurología y Neurocirugía
1. Cirugía de evacuación.
2. Control de la tensión arterial, de la glucemia y de la El tratamiento quirúrgico o endovascular de las estenosis
fiebre. de la arteria carótida interna se emplea en la prevención
3. Instauraría tratamiento fibrinolítico puesto que la clí- secundaria del ictus aterotrombótico y lacunar. La técnica de
nica tiene menos de tres horas de evolución. elección es la endarterectomía carotídea, que está indicada
4. Tratamiento con anticoagulación con heparina sódica. en las estenosis de más del 70%, tanto si son sintomáticas
5. Iniciaría tratamiento con fármacos antiepilépticos para
como asintomáticas (en estas últimas siempre que no exista
la profilaxis de crisis epilépticas.
alto riesgo quirúrgico). La angioplastia carotídea con coloca-
ción de stent es una técnica novedosa para el tratamiento de
esta patología, que de momento se reserva para las esteno-
La actitud más adecuada en los ictus hemorrágicos es el sis de más del 70% asintomáticas y que son de alto riesgo
control de la tensión arterial, de la glucemia y de la fiebre quirúrgico. Teniendo en cuenta la comentado la respuesta
de producirse ésta, entre otras medidas generales. La eva- correcta es la 4.
cuación quirúrgica se reserva para casos seleccionados de
NR
hemorragias cerebrales, pero está contraindicada en las de Respuesta: 4
localización profunda como en este caso. El resto de opcio-
nes son incorrectas.
Respuesta: 2
MIR 2010
61. En relación con la patología cerebrovascular, señale
la respuesta FALSA:
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Se trata de una hemianopsia homónima derecha (opción 1 rrágico previo o una malformación arteriovenosa cerebral es
falsa): no ve el campo nasal del ojo izquierdo ni el campo una contraindicación absoluta (aunque sea antigua y esté
temporal del derecho, por lo tanto habrá lesión de las vías tratada), y que la ventana temporal se ha ampliado hasta
visuales por detrás del quiasma (cintillas ópticas, radiaciones 4,5 horas.
ópticas o corteza occipital). Por todo ello la respuesta correcta es la 3, y el resto de opcio-
Si estuviera afectada la arteria cerebral anterior (opción 2 nes (anticoagulación y antiagregación) irían encaminadas a
falsa) tendría clínica de hemiparesia y hemihipoestesia crural la prevención secundaria del ictus.
contralateral o bien signos de afectación del lóbulo prefron-
tal, que son los territorios vasculares que le corresponden. Respuesta: 3
La afectación del nervio óptico derecho daría una anopsia
monocular ipsilateral (opción 3 falsa).
La afectación del quiasma óptico daría una hemianopsia
heterónima (se perderían los dos campos nasales o los dos MIR 2009
temporales) (opción 4 falsa). 54. Una mujer de 26 años acude a urgencias refiriendo
La correcta es la opción 5 ya que la afectación de la arteria una cefalea intensa que ha comenzado bruscamen-
cerebral media, como su territorio vascular incluye el lóbulo te mientras miraba un escaparate hace 2 h. y persis-
temporal y parietal por donde transcurren las radiaciones te. La exploración neurológica completa y sistémica
ópticas, su afectación puede manifestarse con una hemia- son normales. Tiene antecedentes de migrañas,
nopsia contralateral. aunque describe este dolor como diferente. Señale
También nos podrían decir que se trata de un infarto en cuál de las siguientes es correcta:
territorio de la arteria cerebral posterior izquierda, pero no
1. Esta paciente podría tener un problema urgente con
existe esa opción. Además, nos gustaría que en este caso más de un 40% de mortalidad.
nos dijera que existe respeto de la visión macular (aunque 2. En este caso, una TC craneal sería una radiación no
no siempre es así). justificada y una mala gestión de los recursos.
3. Lo más adecuado sería instaurar tratamiento sintomá-
Respuesta: 5 tico con analgesia y remitirla a consultas de Neurología.
4. Una punción lumbar no aportaría nada porque la pa-
ciente está afebril.
5. Sólo si tuviera un electrocardiograma normal sería ade-
cuado iniciar tratamiento del dolor.
MIR 2009
53. En un paciente de 58 años sin antecedentes de
interés que acude a urgencias con una hemiparesia
derecha y afasia motora de noventa minutos de Cefalea intesa y brusca en el MIR tiene que haceros pensar
evolución, que tiene una glucemia de 132, con una en HSA. Que no les hagan dudar con los antecedentes de
coagulación normal y una TC craneal sin hallazgos, migraña, y más si dice que el dolor es distinto al habitual.
usted indicaría: Recorden que la causa más frecuente de HSA espontánea es
la rotura de aneurismas saculares y que la mortalidad global
1. Anticoagulación con heparina sódica. es del 40-50%, con un 10% el primer día y hasta un 40% el
2. Anticoagulación con heparina de bajo peso molecular. primer mes. De los que sobreviven más de la mitad presentan
3. Fibrinólisis con rt-PA.
déficits neurológicos por la hemorragia o sus complicaciones.
4. Antiagregación con aspirina.
5. Antiagregación con clopidogrel. Por tanto, es una patología muy grave, el diagnóstico y tra-
tamiento de la cual no se tiene que demorar (opción 3 falsa).
El dolor debe tratarse siempre, la opción 5 no tiene ningún
sentido. La TC es la prueba diagnóstica de elección (opción 2
falsa) y la primera a realizar, se ven un 95% de las HSA. En
Ante cualquier paciente con déficit neurológico de instaura-
el caso de que la TC sea normal debe hacerse una punción
ción brusca tenemos que pensar en un ictus. Es una emer-
lumbar que demuestre la presencia/ausencia de sangre en el
gencia médica que requiere la aplicación inmediata de unas
LCR (opción 4 falsa).
medidas generales (control de temperatura, TA y glucemia),
y una TC cerebral urgente para determinar la naturaleza del
Respuesta: 1
cuadro y así poder administrar un tratamiento específico.
En la TC la hemorragia se ve de modo inmediato (la sangre
aguda es hiperintensa), mientras que una neuroimagen nor-
mal nos orienta hacia isquemia cerebral, pues en las primeras
horas apenas se aprecian signos precoces como la hiperden- MIR 2009
sidad de la arteria cerebral media. 63. Mujer de 78 años, hipertensa, diabética y anticoa-
En los ictus isquémicos como el de este caso procederemos gulada con acenocumarol por fibrilación auricular.
a aplicar la fibrinólisis intravenosa siempre que no haya Consulta por un cuadro agudo, sin trauma previo,
contraindicaciones para ello. Recuerde que un ictus hemo- de intenso dolor cervicodorsal irradiado a miembro
superior derecho que aumenta con las maniobras
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Asignatura · Neurología y Neurocirugía
NR
neoplasias, coagulopatías, terapias anticoagulantes, enfer-
medad de Paget y malformaciones vasculares. La localización
más frecuente la constituye la columna dorsal, siendo su pre-
sentación clínica característica un intenso dolor agudo con o Tema 3. Neurocirugía
sin irradiación radicular en ausencia de trauma, continuando
con compromiso sensitivo y/o motor que progresa dentro de
minutos u horas pudiendo alcanzar la paraplejia. El hecho de MIR 2019
que el dolor aumente con las maniobras de Valsalva nos tiene 25. Pregunta vinculada a la imagen n.º 25.
que hacer sospechar de patología con afectación radicular.
Hombre de 64 años con astenia y debilidad de 5
Opción 2 falsa: los aneurismas de aorta suelen ser asintomá-
semanas de evolución. Comienza en los últimos
ticos o bien dan a la larga insuficiencia aórtica. días con torpeza en extremidades izquierdas y dos
Opción 3 falsa: la malformación de Chiari tipo I (herniación episodios de disartria. Se realiza la siguiente RM
de la parte inferior del encéfalo: las amígdalas cerebelosas craneal con secuencias potenciadas en T1 sin y con
y la parte inferior del cerebelo por el agujero occipital hacia contraste i.v. ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha y
el canal vertebral) aunque sea congénita, es asintomática o la actitud a seguir?
bien se manifiesta en la adolescencia o en adultos jóvenes
dando clínica de cefalea recurrente, dolor cervical y espasti- 1. Encefalitis herpética, tratamiento con aciclovir y este-
cidad progresiva de las extremidades inferiores. roides.
Opción 4 falsa: los infartos cerebrales no duelen. Además, de 2. Glioma de bajo grado, tratamiento exclusivo con ra-
ser un infarto en territorio de la arteria vertebral izquierda se dioterapia.
3. Encefalomielitis aguda diseminada, tratamiento con
produciría una paresia de miembros derechos y un síndrome
esteroides y control con RM en 6 semanas.
de Horner izquierdo ya que la vía simpática baja a lo largo de 4. Glioblastoma, cirugía con resección máxima seguida
mesencéfalo, protuberancia y bulbo sin decusarse. de tratamiento con quimiorradioterapia.
Opción 5 falsa: La disección de la arteria carótida es más
frecuente en gente joven, puede dar dolor cervical, cefalea
y síndrome de Horner ipsilateral. Por otro lado, la disección
puede producir un trombo que ascienda por la carótida y En la imagen se aprecia una lesión intraaxial con intensa cap-
vaya a la arteria cerebral media de ese lado, por lo que tación irregular de contraste, de predominio periférico, con
podría producir una hemiparesia contralateral (incluida cara). focos de necrosis central sin captación (‘realce en anillo’).
De todas formas, el Horner sería ipsilateral a la disección y la Asocia edema digitiforme -vasogénico- que es característico
hemiparesia contralateral a la carótida diseccionada. del glioblastoma, y una clínica compatible. Su tratamiento es
resección y quimiorradioterapia.
Respuesta: 1
Respuesta: 4
MIR 2009
239. ¿Dónde se origina la arteria coroidea anterior?
MIR 2019
1. Arteria carótida común. 26. Pregunta vinculada a la imagen n.º 26.
2. Arteria carótida interna.
3. Arteria cerebral media. Joven de 17 años con traumatismo craneoencefá-
4. Arteria cerebral anterior. lico secundario a choque frontal mientras jugaba
5. Arteria comunicante posterior. al rugby sin presentar pérdida de consciencia pero
sí deterioro clínico con obnubilación y amnesia. El
paciente está estable tanto hemodinámica como
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 1
MIR 2019
200. Un hombre de 44 años de edad, trabajador de la
construcción, consulta por un dolor lumbar de dos
semanas de duración. Dos años antes consultó por MIR 2018
un proceso similar. Se trata de un dolor no irra- 151. Un niño de 13 años presenta un cuadro subagudo
diado, que mejora con el reposo nocturno. No se de cefalea y diplopia. La exploración neurológica
acompaña de déficit motor o alteraciones sensitivas muestra una parálisis de la mirada vertical y la reso-
en la exploración física. La maniobra de Lasegue es nancia magnética una lesión captante de contraste
negativa. ¿Qué exploración complementaria consi- en la región pineal que obstruye el acueducto de
dera indicada? Silvio. El diagnóstico más probable es:
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Asignatura · Neurología y Neurocirugía
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entre el córtex cerebral y la duramadre en forma de semiluna
en la TC basal. Se produce por rotura de vasos cortico-
Caso clínico complejo. La presencia de clínica neurológica y
durales (más frecuentemente venas). En este caso hematoma
manchas cutáneas nos orienta a una facomatosis (por otra
subdural derecho.
parte sólo nos presentan facomatosis como posibles respues-
tas). La clave la da el tipo de manchas que tiene el paciente,
Respuesta: 1
que son específicas de cada facomatosis. Nos indican que
el lactante tiene manchas hipopigmentadas, que son típicas
de la esclerosis tuberosa (manchas “en hoja de fresno”). En
la neurofibromatosis tipo I nos hablarían de manchas café
con leche en tronco y pelvis; en la neurofibromatosis tipo II MIR 2015
no son típicas las manchas cutáneas; y en el Sturge-Weber 71. Un niño de 7 años presenta un cuadro subagudo
nos hablarían de nevus vascular tipo “vino de Oporto”, en de ataxia cerebelosa e hipertensión endocraneal. La
general en la frente o párpado superior. La presencia de resonancia magnética demuestra una lesión expan-
tumores cardiacos (rabdomiomas) también es característica siva en el vérmix cerebeloso que capta contraste y
de la esclerosis tuberosa. obstruye el cuarto ventrículo. El diagnóstico más
probable es:
Respuesta: 4 1. Meningioma.
2. Metástasis cerebelosa.
3. Glioblastoma multiforme.
4. Meduloblastoma.
MIR 2018 5. Linfoma.
175. Hombre de 36 años sin antecedentes personales
de interés que acude al servicio de urgencias por
un cuadro de aparición brusca de intenso dolor
en la cara posterior del miembro inferior derecho Ante un tumor infratentorial en la línea media en un niño (en
que llega hasta el pie. En la exploración presenta: este caso, vérmix cerebeloso, a cada lado del cual se sitúan,
Lasègue derecho positivo a 10º, disminución de lateralmente, los hemisferios cerebelosos), y además con
fuerza en la flexión plantar del pie derecho, hipoes- signos que sugieren malignidad (carácter expansivo o capta-
tesia en borde externo del pie derecho y ausencia ción de contraste), hemos de pensar en un meduloblastoma
de reflejo aquíleo derecho. La radiografía simple de y en un ependimoma. Si se trata de un tumor quístico con un
columna lumbar no muestra alteraciones significa- nódulo mural adyacente sobre todo en hemisferios cerebelo-
tivas. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más
sos, hay que pensar en un astrocitoma pilocítico.
probable?
MIR 2015
El paciente presenta una clínica típica de una radiculopatía 118. En un paciente de 14 años con Síndrome de Down
S1. La hernia que más frecuentemente puede provocar esta que presenta nucalgias (exploración neurológica
radiculopatía es la hernia L5-S1 posterolateral de causa normal) y va a ser sometido a anestesia general
degenerativa. (intubación orotraqueal) para cirugía abdominal
electiva debe descartarse:
Respuesta: 4
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
1. Inestabilidad atloaxoidea.
2. Fístulas traqueoesofágicas. El tumor primario infratentorial más frecuente en niños y
3. Tumor cerebral. adultos jóvenes es el astrocitoma pilocítico. Además, los
4. Hiperplasia de cuerdas vocales. hallazgos histológicos que nos describen son característicos:
5. Hidrocefalia. patrón quístico e importante proliferación vascular que, al
contrario de lo que ocurre en otros gliomas, no es indicativo
de malignidad.
Respuesta: 4
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Asignatura · Neurología y Neurocirugía
NR
lateral y del dorso del pie, y de la flexión dorsal del pie, por
lo que una lumbalgia que se acompaña de incapacidad para
Un año más, nos presentan un caso típico de hipertensión realizar este movimiento debe hacernos pensar en una radi-
intracraneal idiopática del adulto (clásicamente denominada culopatía L5, generalmente por herniación del disco L4-L5.
“hipertensión intracraneal benigna” o “pseudotumor cere-
bri”): mujer de mediana edad, obesa, con cefalea intensa y Respuesta: 5
papiledema bilateral, ante cuyo hallazgo habría que realizar
TC craneal para descartar LOE intracraneal, como paso previo
a la punción lumbar, que nos daría el diagnóstico definitivo
(elevada presión de apertura con apariencia y composición MIR 2013
del LCR normales). 69. Un cuadro de cefalea que empeora con los esfuer-
zos, cursa con empeoramientos y mejorías a lo
Respuesta: 4 largo del día y se asocia con edema de papila, es
típico del síndrome de hipertensión intracreal. Los
estudios de TC/RM son normales, confirmándose se
trata de un síndrome de hipertensión intracreaneal
benigna o pseudotumor cerebrii. ¿A qué tipo de
MIR 2013 Personas afecta este proceso con más frecuencia?
27. Pregunta vinculada a la imagen n.º 14.
1. Mujeres delgadas de 30-40 años de edad.
Se trata de un enfermo de 42 años que presenta 2. Hombres obesos de 50-60 años de edad.
un dolor lumbar intenso, irradiado por glúteo, cara 3. Mujeres obesas de 20-40 años de edad.
dorsal de muslo y dorsolateral de la pierna derecha. 4. Mujeres obesas de 60-70 años de edad
En la exploración (imagen n.º 14) encontramos un 5. Hombres delgados de 30-40 años de edad.
pie derecho caído (foto 1) y ocurre lo que puede ver
cuando le pedimos que levante las puntas de los
pies (foto 2). Debe sospechar:
La hipertensión intracraneal benigna o pseudotumor cerebri
1. Neuropatía del nervio ciático común. es más frecuente en mujeres obesas de edad media. Otros
2. Neuropatía del nervio ciático poplíteo externo o pe- factores asociados son toma de anticonceptivos orales, endo-
roneal.
crinopatías y algunos fármacos.
3. Radiculopatía S1 derecha.
4. Radiculopatía L5 derecha.
5. Hernia discal L3-L4. Respuesta: 3
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Asignatura · Neurología y Neurocirugía
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tratamiento de la lesión, si es accesible y de tamaño ade- del canal comprime las raíces nerviosas con el movimiento,
cuado, es la intervención quirúrgica seguida de radioterapia provocando claudicación de la marcha y parestesias gemela-
holocraneal (opción 4 correcta) o radioterapia fraccionada en res pero mejorando con la flexión del tronco (subir cuestas).
el lecho en función del caso. Nuestra prioridad deber ser la A diferencia de la claudicación isquémica los pulsos pedios
extirpación quirúrgica de la lesión que ya provoca clínica de sí que están presentes en la claudicación neurógena o este-
hemiparesia; el examen anatomopatológico nos dará a pos- nosis del canal lumbar. La respuesta falsa es la 3, la hiperre-
teriori el diagnóstico definitivo. Por ello es más resolutiva la flexia es síntoma de primera motoneurona, y en la estenosis
cirugía que una biopsia cerebral, aparte de que el diagnóstico del canal no se afecta la médula sino las raíces nerviosas
no es que sea incierto (opción 3 falsa). La radiocirugía no es (estrechez bajo L2).
adecuada para una única metástasis y de 3 cm de diámetro
(opción 2 falsa). La extirpación de una metástasis única Respuesta: 2
cerebral con el primario controlado aumenta ligeramente
la supervivencia (opción 1 falsa). La respuesta 5 no tiene
sentido.
MIR 2009
Respuesta: 4
64. En relación con las fracturas postraumáticas de la
base craneal, es INCORRECTO que:
Respuesta: 4
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MIR 2009
El tratamiento antipiscótico de elección en la enfermedad de
240. En el contexto de una lesión en el hemisferio cere-
bral derecho, el paciente presenta dilatación de la Parkinson son aquellos antidopaminérgicos "más amables",
pupila derecha y alteración en los movimientos del es decir, los que menos parkinsonizan. El que menos lo hace
ojo derecho. Estos síntomas son debidos a: es la clozapina, sin embargo no se utiliza como primera
opción dado el riesgo de agranulocitosis y la necesidad
1. Herniación subfalcina o subfalcial (cingular). de monitorización con hemogramas seriados. El segundo
2. Herniación transtentorial (uncinada, temporal mesial). antipsicótico que menos parkinsoniza (y el más utilizado de
3. Herniación amigdalar. primera elección) es la quetiapina.
4. Acidosis metabólica.
5. Hidrocefalia.
Respuesta: 1
Respuesta: 1
MIR 2017
MIR 2019
157. ¿Cuál de las siguientes enfermedades NO se pre-
158. Un paciente con una enfermedad de Parkinson en senta como un síndrome acineto-rígido?
tratamiento estable con levodopa empieza a pre-
sentar alucinaciones visuales bien estructuradas, 1. Enfermedad de Huntington.
asociadas a cierta irritabilidad. El cuadro no mejora 2. Enfermedad de Sydenham.
disminuyendo la dosis de levodopa, empeorando 3. Enfermedad de Wilson.
además su situación motora. ¿Cuál es el medica- 4. Parálisis supranuclear progresiva.
mento más adecuado para tratar las alucinaciones?
1. Quetiapina.
2. Haloperidol. Pregunta de dificultad intermedia. La enfermedad de Wilson
3. Risperidona. (degeneración hepatolenticular) produce acúmulo de cobre
4. Lorazepam. en el hígado y los ganglios basales, siendo el caso típico una
persona joven con hepatopatía y cuadro neurológico consis-
tente en parkinsonismo y alteraciones cognitivas y conduc-
tuales. Recordemos que la parálisis supranuclear progresiva
es un síndrome rígido-acinético que cursa con parálisis de
la mirada vertical (sobre todo hacia abajo), retrocollis, ble-
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Asignatura · Neurología y Neurocirugía
NR
inexpresiva… los trastornos del sueño (sueños vívidos,
Respuesta: 2 trastorno de conducta del sueño REM) suelen preceder a la
aparición de los síntomas motores. Mucho ánimo. A. C.
Respuesta: 3
MIR 2017
161. ¿Cómo se denomina el trastorno del movimiento
caracterizado por contracción simultánea de mús-
culos agonistas y antagonistas, que induce cambios MIR 2015
de postura y movimientos anormales? 230. ¿Qué es cierto del temblor esencial?
1. Mioclonias. 1. Generalmente mejora con propanolol.
2. Distonía. 2. Inicialmente es en reposo.
3. Corea. 3. Puede mejorar con levodopa a dosis bajas.
4. Acatisia. 4. Es más grave en los casos de presentación familiar.
5. Suele empeorar con la ingesta alcohólica.
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MIR 2013
La enfermedad de Parkinson incluye, además de la clínica
75. Mujer de 75 años que consulta por insomnio.
extrapiramidal, síntomas denominados “no motores”, entre Refiere que desde hace años se despierta por la
los que figura la disautonomía (hipotensión ortostática, noche con sensación de hormigueo, quemazón en
impotencia funcional, estreñimiento, sialorrea…). Otros que las piernas y a veces en los brazos; estos síntomas
debe recordar son la anosmia, los trastornos del sueño, la se presentan también por la tarde. Nota mejoría
limitación de la supraversión de la mirada, la hipofonía y la al mover las piernas, pero los síntomas recurren
micrografia, además de la marcha característica: festinante a durante el reposo, por lo que no puede volver a
pequeños pasos con disminución del braceo y camptocormia. conciliar el sueño. Este cuadro nos podría orientar
al diagnóstico de un síndrome de piernas inquietas
¿Cuál de las siguientes es FALSA?
Respuesta: 2
1. El diagnóstico de esta afectación se basa en criterios
clínicos.
2. Habría que realizar una analítica básica que incluyera
MIR 2013 perfil férrico, hormonas tiroideas y B12 y ácido fólico.
72. En un paciente con parkinsonismo, cuál de las 3. El tratamiento estaría indicado en pacientes que pre-
siguientes situaciones le parece MENOS probable sentan alteración del sueño o de la calidad de vida
que ocurra en la enfermedad de Parkinson: pero no altera el curso de la enfermedad.
4. El diagnóstico se confirma con biopsia muscular.
1. Ausencia de respuesta a la levodopa. 5. El pramipexol y el ropirinol se utilizan en el trata-
2. Disquinesias coreicas bajo tratamiento con levodopa. miento.
3. Distonía en el pie.
4. Alucinaciones visuales bajo tratamiento.
5. Antecedentes familiares de parkinsonismo.
Se trata de un cuadro claro de síndrome de piernas inquietas.
La biopsia muscular es normal y no aporta ningún dato al
diagnóstico, que es clínico.
La ausencia de respuesta a L-dopa debe hacernos dudar del
diagnóstico de enfermedad de Parkinson idiopática y sospe- Respuesta: 4
char otras formas de parkinsonismo.
Respuesta: 1
MIR 2011
123. Una mujer de 85 años consulta por cansancio y
debilidad especialmente por las mañanas. A veces
MIR 2013 se encuentra inestable al caminar y tiene que sen-
74. En un paciente que se presenta en la segunda tarse para recuperar el equilibrio. En dos ocasiones
década de su vida con un cuadro progresivo de ha tenido que sentarse para no caer pero niega
parkinsonismo, temblor, distonía y alteración de síntomas de mareo. Tiene hipertensión arterial,
conducta, usted debe siempre realizar un estudio incontinencia urinaria y artrosis. Su tratamiento es
para descartar la presencia de una enfermedad hidroclorotiazida (25 mg/d), oxibutinina (10 mg/d),
cuyo tratamiento adecuado puede mejorar los sín- lisinopril (10 mg/d), calcio (1500 mg/d) y paraceta-
tomas neurológicos y detener el curso clínico. ¿De mol (3 g/d). A la exploración destaca una tensión
qué enfermedad se trata? arterial de 115/70 mmHg, pulso 80 lpm. Sus movi-
mientos son lentos. Tiene un temblor moderado en
1. Enfermedad de Huntington. las manos. Puede levantarse de la silla lentamente
2. Enfermedad de Wilson. pero sin necesidad de apoyarse en los brazos.
3. Síndrome de Tourette. Camina levemente inclinada hacia delante con poco
4. Corea de Sydenham. balanceo de los brazos. Gira lentamente pero sin
5. Enfermedad de Parkinson de inicio juvenil. perder el equilibrio. No es capaz de mantenerse
sobre un solo pie. ¿Cuál de las siguientes posibles
actuaciones realizaría en primer lugar?
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Asignatura · Neurología y Neurocirugía
NR
MIR 2010
• Opción 2 correcta: la asimetría de los síntomas es típica
69. Nos consulta un hombre de 49 años, diestro, por del Parkinson.
temblor y torpeza en su mano derecha de 3 meses
• Opciones 4 y 5 falsas: la parálisis de la mirada hacia abajo
de evolución. Salvo una hipercolesterolemia que
trata con dieta, no tiene otros antecedentes rele-
y la inestabilidad postural con caídas frecuentes debe ha-
vantes. En la exploración del miembro superior cernos pensar en parálisis supranuclear progresiva (PSP).
derecho se objetiva temblor de reposo que aparece
con la distracción, rigidez espontánea en rueda Respuesta: 2
dentada y una marcada bradicinesia. En el miembro
inferior derecho se observa una mínima pero evi-
dente afectación del taconeo. No tiene alteraciones
semiológicas en los miembros izquierdos y los refle-
jos posturales son normales. El paciente comenta
Tema 5. Enfermedades desmielinizantes
espontáneamente que los síntomas han comenza-
do a afectar su vida personal y laboral. ¿Cuál de las
siguientes opciones terapéuticas es la más indicada MIR 2019
en este caso, especialmente si queremos reducir el
234. Acude un paciente diagnosticado de esclerosis múl-
riesgo de disquinesias o fluctuaciones motoras?
tiple a urgencias por un episodio de ataxia brusca
limitante desde hace 4 días. ¿Cuál debe ser la acti-
1. Agonista de la dopamina.
tud más apropiada desde la urgencia?
2. Levodopa/carbidopa de liberación estándar.
3. Levodopa/carbidopa de liberación “retard”.
4. Levodopa/carbidopa estándar + estacapona. 1. Iniciar tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas.
5. Levodopa/carbidopa estándar + rasagilina. 2. Iniciar tratamiento con corticoides intravenosos.
3. Iniciar tratamiento con fingolimod.
4. Iniciar tratamiento con interferón beta.
Respuesta: 1
MIR 2018
235. ¿Cuál de los siguientes supuestos clínicos es más
probable que se corresponda con una esclerosis
múltiple?
MIR 2009
62. En un paciente diagnosticado de Enfermedad de 1. Mujer de 36 años que nota descargas eléctricas desde
Parkinson hace un año todos los siguientes sínto- la región cervical a las nalgas al doblar el cuello, con
mas nos harían dudar del diagnóstico EXCEPTO uno hallazgo exploratorio de piramidalismo en ambas pier-
de ellos: nas y hemihipoestesia con nivel D1.
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Respuesta: 3
MIR 2014
144. Señale en qué situación clínica NO indicaría interfe-
rón beta de inicio en un paciente diagnosticado de
MIR 2016 esclerosis múltiple:
129. Acude a la consulta un enfermo diagnosticado de
esclerosis múltiple hace 6 meses. ¿Qué sintomato- 1. Múltiples brotes recurrentes.
logía NO esperaría encontrar? 2. Mala respuesta a los corticoides en los brotes.
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Asignatura · Neurología y Neurocirugía
Respuesta: 5
NR
MIR 2012
18. Pregunta vinculada a la imagen n.º 9.
MIR 2012
17. Pregunta vinculada a la imagen n.º 9.
MIR 2011
Hombre de 43 años que consulta por un cuadro de 66. ¿Cuál de los siguientes subtipos celulares NO par-
debilidad de miembro inferior izquierdo al caminar ticipa en la inmunopatología de la esclerosis múlti-
y urgencia urinaria. Empeoramiento en los dos ple?
últimos años. En la exploración se objetiva una
paraparesia espástica asimétrica de predominio 1. Linfocito T CD4+.
izquierdo y una alteración de la sensibilidad vibra- 2. Linfocito T CD8+.
toria de ambos miembros inferiores. Se realiza una 3. Macrófagos.
resonancia magnética cerebral y cervical. ¿Cuál es el 4. Linfocitos B.
diagnóstico más probable del paciente? 5. Basófilos
1. Mielopatía vascular.
2. Esclerosis múltiple primaria progresiva. Pregunta atípica sobre esclerosis múltiple, que puede con-
3. Mielopatía por déficit de vitamina B12. testarse por descarte. En las lesiones o placas de desmie-
4. Mielopatía en el contexto de una colagenosis.
linización agudas hay un infiltrado de células T CD4+ y
5. Neuromielitis óptica (síndrome de Devic).
macrófagos. Cuando la placa se cronifica, predominan los
linfocitos B y T CD8+.
Respuesta: 5
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MIR 2010
228. Mujer de 26 años de edad con antecedentes de un Tema 6. Enfermedades de la placa motora
cuadro de alteración sensitiva de la pierna izquier-
da hace 6 meses, que acude a urgencias por un
cuadro de dolor ocular a la movilización del ojo MIR 2019
derecho y disminución de la agudeza visual de 5 160. La electromiografía (EMG) permite registrar la acti-
días de duración. ¿Cuál será la primera sospecha vidad eléctrica del músculo mediante la inserción
diagnóstica? de un electrodo de aguja concéntrico en el mismo.
¿Cúal de las siguientes afirmaciones es la correcta?
1. Vasculitis en el marco de una colagenosis.
2. Esclerosis múltiple. 1. En la Miastenia Gravis, el potencial de acción muscular
3. Lupus eritematoso sistémico con afectación cerebral. compuesto inicial producido por la estimulación eléc-
4. Patología vascular protrombótica. trica está ligeramente reducido o es normal.
5. Migraña con aura visual. 2. En las polimiositis, distrofias musculares y otras miopa-
tías, los potenciales de unidad motora son de elevada
amplitud y de duración aumentada.
3. En el Síndrome de Eaton Lambert, la estimulación re-
Pregunta muy sencilla sobre esclerosis múltiple. Ante una petitiva a alta frecuencia produce una disminución del
mujer joven con alteraciones sensitivas y que acude por un potencial de la respuesta.
cuadro de neuritis óptica (dolor a la movilización ocular y 4. El fenómeno de la miotonía se caracteriza por descar-
pérdida de agudeza visual) nuestra primera sospecha diag- gas repetitivas de baja frecuencia que tienen en gene-
nóstica deberá ser la esclerosis múltiple (opción 2 correcta ral ondas positivas agudas.
Respuesta: 2
Pregunta que aparentemente parece muy difícil pero pode-
mos deducir si conocemos la miastenia gravis. Como sabe-
mos, un paciente con MG parte con fuerza normal y si se le
MIR 2009 fatiga presenta debilidad. De la misma forma, en el EMG es
61. Una mujer de 32 años acude a un servicio de urgen- lógico pensar que el potencial de acción inicial sea normal, y
cias por un cuadro de pérdida de fuerza en ambas tras la estimulación repetitiva disminuya (respuesta 1 verda-
piernas y dificultad para orinar de instauración en dera). Lo contrario pasa con el síndrome de Lambert-Eaton,
48 horas. En la exploración se aprecia un nivel sen- en el que la estimulación repetitiva a alta frecuencia mejora/
sitivo asociado a una hiperreflexia difusa con signo
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Asignatura · Neurología y Neurocirugía
1. Polineuropatía paraneoplásica.
aumenta el potencial de acción, como pasa con la clínica 2. Polimiositis.
(respuesta 3 falsa). En miopatías, los potenciales de acción 3. Miopatía asociada a alcoholismo.
son de menor amplitud y duración breve (respuesta 2 falsa). 4. Síndrome de Eaton-Lambert.
En neuropatías, los potenciales de acción son polifásicos, de
gran amplitud y duración aumentada. La miotonía es len-
titud anormal en la relajación del músculo después de una Pregunta muy típica del MIR y que no se debe fallar. Nos
contracción voluntaria, típica de la enfermedad de Steinert, hablan de un paciente con debilidad fluctuante a lo largo del
que se caracteriza por presentar en el EMG descargas repeti- día y que asocia diplopia. En nuestra mente tiene que saltar
tivas de alta frecuencia que van disminuyendo en intensidad la alarma de trastorno de la placa motora (miastenia gravis,
conforme el músculo termina de relajarse (respuesta 4 falsa). Eaton-Lambert, botulismo). El botulismo no cuadra puesto
que no presenta antecedente de consumo de conservas.
Respuesta: 1 Recordemos que en la miastenia hay anticuerpos que destru-
yen/saturan los receptores postsinápticos, de manera que al
NR
principio quedan algunos receptores para efectuar el movi-
miento y posteriormente se saturan y por ello aparece debi-
MIR 2017 lidad progresiva con el movimiento y la debilidad aumenta
26. Pregunta vinculada a la imagen n.º26. conforme avanza el día (fenómeno de fatigabilidad). En el
Eaton-Lambert, los anticuerpos bloquean la liberación presi-
Paciente de 74 años que consulta por debilidad náptica de acetilcolina, por lo que a la acetilcolina le cuesta
muscular. Aporta una TC realizada en otro centro. liberarse y necesita de muchas contracciones musculares
¿Cuál de las siguientes determinaciones apoyaría para que la placa motora empiece a funcionar, por ello al
nuestra sospecha diagnóstica más probable?
principio hay debilidad y posteriormente se va resolviendo.
1. Anticuerpos frente a receptor de acetilcolina. La clave para resolver la pregunta se encuentra en que es una
2. Anticuerpos frente a canales del calcio. debilidad que mejora con el ejercicio sostenido y que en el
3. Anticuerpos antisintetasa. EMG la estimulación repetitiva produce aumento progresivo
4. TSH y anticuerpos antitiroideos. del potencial de acción, es decir, que lo facilita. Este fenóme-
no de facilitación solo aparece en el Eaton-Lambert y no se
ve en las miopías (polimiositis o miopatía asociada a alcoho-
lismo) ni en las neuropatías (paraneoplásica). La causa más
La imagen que se muestra es un corte axial de TC torácica con frecuente de Eaton-lambert es paraneoplásico por carcinoma
contraste i.v., donde se aprecia una tumoración de mediastino microcítico de pulmón.
anterior, siendo lo más frecuente que se trate de un timoma.
Además, junto a la clínica, nos debe poner sobre la sospecha Respuesta: 4
de una miastenia gravis, donde la detección de anticuerpos
anti-receptor de acetilcolina es la prueba diagnóstica.
Respuesta: 1
MIR 2011
69. Un hombre de 64 años, diagnosticado de miastenia
gravis hace 1 año, en tratamiento con esteroides
a dosis bajas (3 mg/día de deflazacort) y antico-
MIR 2017 linesterásicos, asintomático desde hace 6 meses,
213. Hombre de 59 años de edad, fumador activo, con consulta por leve dificultad para tragar y diplopía
antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y vespertinas desde hace unos días. Ingresa en el
alcoholismo. Refiere cuadro progresivo en los últi- hospital por sospecha de crisis miasténica y se inicia
mos 2 años de dificultad para subir escaleras con tratamiento de la misma. Al día siguiente la enfer-
debilidad en miembros inferiores y superiores que mera avisa a las 03 h de la madrugada porque el
fluctúa durante el día y mejora levemente con el paciente hace un ruido extraño al inspirar, como un
ejercicio sostenido. Ocasionalmente ha presentado ronquido suave, el paciente está profundamente
episodios de diplopia. Últimamente se ha añadido dormido y muy sudoroso, pero no impresiona de
tos seca persistente. Como parte del estudio se estar fatigado. ¿Qué actitud es más correcta?
realiza un electromiograma que muestra aumentos
incrementales en el potencial de acción muscular en 1. Tranquilizar a la enfermera y a la familia, pues el pa-
respuesta a la estimulación nerviosa repetitiva. Una ciente es roncador habitual y está tranquilamente dor-
TC de tórax muestra linfadenopatía subcarinal y un mido. Se debe colocar en decúbito lateral.
nódulo de 3,1 cm en el lóbulo inferior izquierdo. 2. Avisar a cuidados intensivos por sospecha de insufi-
Estos hallazgos son consistentes con neoplasia pri- ciencia respiratoria aguda, para valorar posible intuba-
maria pulmonar. ¿Cuál es el diagnóstico del cuadro ción orotraqueal y ventilación asistida.
asociado? 3. Hacer estudio polisomnográfico para descartar apnea
del sueño.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
1. Encefalopatía hiperglucémica.
2. Encefalopatía de Korsakoff.
3. Infarto cerebeloso.
Tema 7. Enfermedades nutricionales y metábolicas 4. Administrar inmediatamente tiamina.
5. Intoxicación por plomo.
MIR 2015
72. Paciente de 70 años con el único antecedente de
ser ex-alcohólico desde hace 3 años y diagnostica- Caso típico de encefalopatía de Wernicke (“la frase OJO que
do de gastritis atrófica. Consulta por cuadro de 4 Wernicke ANDA LOCO” sirve para recordar los síntomas y
meses de evolución que se inició con parestesias signos, en su orden típico de aparición y resolución). Es una
distales y simétricas en miembros inferiores y pro- urgencia médica y precisa de la administración inmediata de
gresivamente fue añadiéndose dificultad para la tiamina (vitamina B1). Muy importante: no debe confundirse
marcha, siendo esta imposible sin ayuda, y episo-
con la encefalopatía de Korsakoff, que es una posible com-
dios confusionales de presentación paroxística. A
la exploración neurológica los pares craneales son plicación de la de Wernicke y consiste en un estado amnésico
normales, presenta una ligera bradipsiquia, fallos con déficit de la memoria reciente y fabulación (“amnesia
en sensibilidad profunda en cuatro miembros, fabulatoria”). Mucho ánimo. A. C.
actitud pseudodistónica en miembros superiores,
dismetría dedo-nariz y talón rodilla bilateral con Respuesta: 4
ojos cerrados, reflejos osteotendinosos exaltados,
Babinski bilateral y paresia distal en miembros
superiores. Señale la respuesta correcta:
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Asignatura · Neurología y Neurocirugía
Si sospechamos que un paciente tiene encefalopatía de Ante una tetraparesia progresiva en una persona joven con
Wernicke causado por déficit de vitamina B1 (frecuente en antecedente reciente de infección viral (¡dato importantísi-
alcohólicos, clínica de ataxia, síndrome confusional y alte- mo!, típicamente gastrointestinal o respiratoria), debemos
raciones oculomotoras) debemos asegurarnos de que se le pensar en un síndrome de Guillain-Barré o “polirradicu-
administra antes tiamina que glucosa, ya que la tiamina o loneuritis aguda”. Recuerda que es la enfermedad de las
vitamina B1 es un cofactor en el metabolismo de la glucosa “A”: Aguda, Ascendente, Arrefléxica. Mucho ánimo. A. C.
y su déficit puede exacerbarse con la administración inicial
de glucosa. Respuesta: 3
Respuesta: 4
MIR 2014
150. ¿Qué signo o síntoma NO es típico del síndrome de
NR
Guillain-Barré?
Tema 8. Neuropatías
1. Parálisis facial.
2. Alteración de esfínteres.
MIR 2016
3. Hipo o arreflexia tendinosa.
82. Mujer diagnosticada de diabetes mellitus tipo 1 4. Debilidad muscular.
desde hace 24 años. Acude a consulta con clínica 5. Disautonomía.
de 3 meses de evolución de hormigueos en ambos
pies, con distribución en calcetín, con dolor pares-
tésico y sensación de pies calientes de predominio
nocturno, que interfiere notablemente su sueño. El síndrome de Guillain-Barré consiste en una polirradicu-
¿Cuál de los siguientes fármacos utilizaría en prime- loneuritis aguda predominantemente motora (recuerde la
ra línea para el tratamiento de su patología? regla de las A: Ascendente, Aguda, Arrefléxica). Puede incluir
parálisis facial en el 50% de los casos, y debe vigilarse la
1. Ibuprofeno
2. Oxicodona.
aparición de disautonomía e insuficiencia respiratoria, que
3. Duloxetina. pueden llevar a la muerte.
4. Paracetamol.
Respuesta: 2
Respuesta: 3
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2018
y al alcohol, y tiene un EEG con descargas generalizadas.
149. En una mujer con una crisis epiléptica que presenta
las siguientes características clínicas: aura epigás- El tratamiento más eficaz es el ácido valproico, como han
trica, olor desagradable, desconexión del medio, preguntado varias veces en el MIR, pero en mujeres en edad
automatismos motores (chupeteo, deglución, aper- fértil se pueden valorar otros tratamientos (por ejemplo leve-
tura y cierre de una mano) y amnesia postcrítica, tiracetam) por el riesgo de teratogenia de éste.
¿cuál es su sospecha diagnóstica?
Respuesta: 1
1. Crisis generalizada no convulsiva o ausencia típica.
2. Epilepsia parcial contínua.
3. Crisis amiotónica.
4. Crisis parcial compleja del lóbulo temporal.
MIR 2016
130. Hombre de 39 años de edad que en los 3 últimos
meses ha tenido dos episodios de movimientos
Pregunta sobre la epilepsia focal más importante para el saltatorios amplios e involuntarios de miembros
MIR y más frecuente en el adulto caucásico: la epilepsia del izquierdos, que en unos dos minutos llevan a pérdi-
lóbulo temporal medial. Esta epilepsia suele comenzar en da de conciencia. En el estudio neurorradiológico se
adolescentes/jóvenes y produce crisis parciales complejas ha encontrado una lesión expansiva frontal dere-
(con alteración de conciencia) con semiología característica cha sugestiva de glioma cerebral. ¿Cómo clasificaría
(olor, aura abdominal o digestiva, alteración de memoria la epilepsia de este paciente?
o “déjà-vu”, desconexión del medio, automatismos de la
1. Generalizada sintomática.
mano y orales con chupeteo, y confusión postcrítica). Esta
2. Parcial sintomática.
epilepsia se suele deber a la esclerosis de hipocampo y puede 3. Parcial criptogénica.
ser farmacorresistente, por lo que en algunos casos puede 4. Parcial secundariamente generalizada sintomática.
requerir cirugía para su control.
Respuesta: 4
La presencia de clínica focal (miembros izquierdos) y de una
lesión frontal contralateral (“foco” de la crisis) nos indican
un origen parcial de la misma, con generalización secundaria
que lleva a la pérdida de consciencia.
MIR 2017
156. Un joven de 15 años acude al neurólogo refirien-
Respuesta: 4
do en los meses previos sacudidas matutinas en
ambos brazos sin afectación del nivel de concien-
cia. Además, sus padres refieren episodios de
desconexión con mirada fija y automatismos orales
prácticamente a diario. En los días previos ha pre-
sentado una crisis tónicoclónica generalizada en un MIR 2015
contexto de privación de sueño e ingesta alcohóli- 19. Pregunta vinculada a la imagen n.º 10.
ca. Existen antecedentes familiares de un proceso
similar. ¿Cuál de los siguientes procesos sospecha- Niño de 4 años y 6 meses con un desarrollo psico-
ría en primer lugar? motor normal previo, que comienza a presentar
múltiples episodios de desconexión del medio con
1. Epilepsia mioclónica juvenil tono mantenido y parpadeo rápido sutil de segun-
2. Síndrome de Lennox-Gastaut. dos a lo largo del día y dificultades de aprendizaje
3. Epilepsia del lóbulo temporal mesial en los últimos meses. Se realiza un electroence-
4. Consumo de drogas. falograma en vigilia. Se muestra una imagen del
registro durante la maniobra de hiperventilación.
¿A qué síndrome epiléptico corresponde?
632
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Asignatura · Neurología y Neurocirugía
1. Valproato.
Pregunta clásica del MIR en la que nos describen un caso 2. Carbamacepina.
de libro de crisis de ausencia típica (petit mal): comienzo 3. Fenitoína.
durante la educación primaria, sin retraso psicomotor pero 4. Gabapentina
con retraso escolar debido a las múltiples crisis diarias (“pic- 5. Clonazepam.
nolepsia”), que se pueden desencadenar con la hiperventila-
ción o la hipoglucemia. El EEG también es típico: descargas
punta-onda en ambos hemisferios simultáneamente (“bilate-
Se trata de un claro caso de crisis de ausencia. Fíjese en la
rales simétricas”). Mucho ánimo. AC.
edad, la clínica y el EEG. El tratamiento de elección es val-
proico o etosuximida, y el pronóstico es bueno (desaparición
Respuesta: 4
de las crisis en la edad adulta generalmente).
Respuesta: 1
NR
MIR 2015
20. Pregunta vinculada a la imagen n.º 10.
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Ante una epilepsia en una adolescente, que se presenta Los episodios que describe la pregunta recuerdan a crisis epi-
típicamente al despertar, debemos sospechar que se trate lépticas pero con características muy atípicas: ojos cerrados,
de una mioclónica juvenil. Los “saltos violentos” descritos llanto, movimientos pélvicos, duración mayor de 2 minutos,
corresponden a las mioclonías en miembros superiores carac- no respuesta a fármacos antiepilépticos… Tenemos que
terísticas de este síndrome. El hecho de que empeore con las plantearnos si el origen de este cuadro es realmente una
transgresiones del sueño (salidas nocturnas) no es un dato descarga neuronal anómala (crisis epiléptica) o si subyace
específico, ya que puede corresponder a casi cualquier tipo una patología psiquiátrica sin participación de ningún foco
de epilepsia. El cuadro típico incluiría, además, antecedentes epileptógeno (crisis psicógena o pseudocrisis). Para ello
familiares similares. El pronóstico es bueno durante la edad es de gran utilidad el videoEEG, que consiste en grabar al
adulta. Tratamiento de elección: ácido valproico. paciente mientras se obtiene un registro electroencefalográ-
fico y permite conocer cómo es la actividad cerebral durante
Respuesta: 5 la crisis. No debe confundirle que el paciente “ya haya sido
diagnosticado de epilepsia”, pues con cierta frecuencia las
crisis psicógenas aparecen en el contexto de verdaderos
pacientes epilépticos.
MIR 2012
202. ¿Cuál de los siguientes antiepilépticos se espera Respuesta: 1
produzca un menor número de interacciones far-
macológicas?
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Asignatura · Neurología y Neurocirugía
MIR 2010
- Tónicas.
168. Nos llega a la consulta un niño de 7 años diagnosti-
cado de crisis de ausencias típicas. ¿Qué dato clínico - Mioclónicas.
de los abajo expuestos NO esperaría encontrar en - Tonicoclónicas o gran mal.
el paciente? - Ausencias: no hay confusión posterior.
En este caso hay una desviación oculocefálica hacia la dere-
1. Automatismos motores leves en la cara durante la crisis. cha (recuerden que los ojos en los focos epilépticos miran
2. Confusión postcrítica. al lado contrario de la lesión), lo que nos indica que la crisis
3. Descargas generalizadas punta-onda a 3 Hz en el elec- ha comenzado en una zona concreta del cerebro (posible-
troencefalograma durante la crisis. mente frontal izquierda) y posteriormente hay una pérdida
4. Pérdida completa de la conciencia de segundos de du-
brusca del conocimiento con movimientos tonicoclónicos de
ración.
5. Con maniobras de hiperventilación podemos provocar los dos hemicuerpos, por tanto hay afectación de los dos
las crisis del niño. hemisferios (secundariamente generalizada). La respuesta
correcta es la 4.
NR
Respuesta: 4
Pregunta sencilla sobre las crisis de ausencia típicas. Durante
las crisis el niño pierde completamente la conciencia duran-
te unos segundos (opción 4 falsa), realiza automatismos
(opción 1 falsa), en el EEG es patognomónico las punta-
Tema 10. Cefalea
onda a 3 Hz (opción 3 falsa) y podemos provocarle las crisis
con maniobras de hiperventilación o hipoglucemia (opción 5
falsa). Lo que no aparece en una crisis de ausencia típica es MIR 2019
la confusión postcrítica, los niños se recuperan de las crisis 156. Señale cuál es FALSA con respecto a la cefalea en
que duran unos segundos y continúan jugando o hablando racimos:
como si nada les hubiera ocurrido (opción 2 correcta).
1. Tiene una duración entre 30 y 180 minutos.
Respuesta: 2 2. Se acompaña de lagrimeo, rinorrea y signo de Horner
homolaterales al dolor.
3. Es más frecuente en mujeres.
4. El tratamiento sintomático puede hacerse con oxígeno
al 100% por mascarilla.
MIR 2009
55. Varón de 18 años que es traído a Urgencias por la
familia por presentar, mientras estaba comiendo,
Pregunta sobre las características típicas de la cefalea en
desviación ocular y cefálica a la derecha, seguido
de pérdida de conocimiento brusca, durante la cual racimos (de Horton, o “cluster headache”). Es una cefalea
se evidenciaron movimientos tónico clónicos de trigémino-autonómica, con los rasgos de este grupo de
los cuatro miembros, de unos 4 minutos de dura- cefaleas primarias: estrictamente unilateral, y acompañada
ción, quedando posteriormente en sueño profundo de signos como el lagrimeo, el ojo rojo por inyección con-
durante unas dos horas. ¿Cuál es el diagnóstico de juntival, el síndrome de Horner o la rinorrea (respuesta 2
sospecha? correcta). Dura más de 30 minutos (más que la hemicránea
paroxística), y menos de 180 (respuesta 1 correcta). Es más
1. Síncope vasovagal. frecuente en varones jóvenes (respuesta 3 falsa, la que hay
2. Crisis mioclónica.
que señalar). Como tratamiento sintomático agudo se pue-
3. Crisis tonicoclónica generalizada.
4. Crisis parcial secundariamente generalizada. den usar los triptanes intranasales o subcutáneos, así como
5. Crisis parcial compleja. el oxígeno a alto flujo (respuesta 4 correcta). Como trata-
miento preventivo (para abortar un racimo), se puede usar el
verapamilo y los corticoides.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
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Asignatura · Neurología y Neurocirugía
1. Propranolol.
2. Flunaricina. El sumatriptán está indicado en el tratamiento de la fase
3. Carbamacepina aguda de la migraña, es decir, del ataque migrañoso. El resto
4. Topiramato. de opciones se utilizan para el tratamiento profiláctico, es
5. Nadolol. decir, para evitar que se produzcan nuevos ataques.
Respuesta: 1
Nos presentan un caso típico de migraña. Para el tratamiento
preventivo de las crisis se emplean betabloqueantes (pro-
pranolol, nadolol), calcioantagonistas no dihidropiridínicos
(verapamilo, flunaricina) y antiepilépticos (valproato, topira- MIR 2012
mato). Mucho ánimo. A. C. 80. Una mujer de 42 años, casada y con 2 niños en edad
escolar, consulta a su médico de familia por un
fuerte dolor de cabeza de unos 7 días de evolución.
Respuesta: 3
NR
Aunque ya hace más de un año que viene teniendo
episodios similares, en los dos últimos meses se
han agravado notablemente. El dolor es como un
peso que comienza en la zona occipital, se extiende
a ambas regiones temporales y apenas se le alivia
MIR 2014
tomando pastillas de 650 mg de paracetamol, por lo
143. Mujer de 40 años que consulta por aproxima- que solicita una TC (está convencida de que “algo
damente 20 episodios al día de dolor intenso, tiene que tener en la cabeza”). ¿Cuál de las siguien-
periocular izquierdo de 15 minutos de duración, tes es la causa más plausible de su cefalea?
acompañado de intenso lagrimeo y rinorrea. Su
exploración y resonancia magnética son normales. 1. La migraña.
Su tratamiento de elección sería: 2. Los trastornos vasculares.
3. La arteritis de la arteria temporal.
1. Indometacina. 4. La tensional.
2. Lamotrigina. 5. La oncológica.
3. Verapamilo.
4. Prednisona.
5. Carbonato de litio.
La tensional es la cefalea más frecuente. Suele ser bilateral,
opresiva, de intensidad leve o moderada (a diferencia de
La cefalea hemicránea paroxística se engloba dentro de las la migraña, más intensa), de frecuencia diaria y asociada a
llamadas “cefaleas trigémino-autonómicas”. Se caracteriza situaciones de estrés, ansiedad o depresión. Debe tratarse el
por una respuesta espectacular a indometacina y su estric- episodio agudo con analgesia habitual (paracetamol o AINE),
ta unilateralidad, y consiste en al menos cinco episodios y como tratamiento preventivo se utiliza la amitriptilina.
diarios, de menos de 30 minutos de duración, de dolor muy
intenso orbitario, supraorbiatrio o temporal, acompañada de Respuesta: 4
al menos uno de los siguientes síntomas ipsilaterales: inyec-
ción conjuntival y/o lagrimeo, congestión nasal y/o rinorrea,
edema palpebral, sudoración frontal y facial, miosis o ptosis.
MIR 2011
Respuesta: 1
64. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es cierta
respecto a la cefalea en racimos?
1. Aparición nocturna.
2. Presencia de síntomas vegetativos.
MIR 2013
3. Más frecuente en varones.
233. ¿Qué fármaco NO estaría indicado en el tratamien- 4. Puede volverse crónica.
to preventivo de la migraña? 5. Duración media del episodio 8 horas.
1. Sumatriptán.
2. Topiramato
3. Propranolol. La cefalea en racimos (o “en rachas”, “de Horton” o
4. Flunarizina. “Cluster Headache”) se caracteriza por todas las opciones
5. Ácido Valproico. propuestas excepto en una: las crisis suelen durar menos de
una hora. Cada “cluster” puede durar semanas, con varias
crisis diarias.
Respuesta: 5
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MIR 2010
En esta pregunta nos aportan muchos datos que vamos a
67. Hombre de 30 años con crisis de dolor intenso uni-
lateral, diario, de localización frontoorbitaria dere- ir analizando detenidamente hasta llegar al diagnóstico. El
cha, acompañadas de nerviosismo, de instauración paciente tiene una meningitis linfocitaria (LCR claro, con
gradual y remisión en aproximadamente una hora. pleocitosis leve, proteínas elevadas y glucosa baja), lo cual
Dichas crisis suelen durar 3-4 semanas, reaparecien- podría corresponder con cualquiera de las cinco opciones que
do a los pocos meses. En la exploración durante la nos dan. Nos aportan más información sobre el LCR: ADA
crisis presenta ptosis, miosis y enoftalmos derecho, normal, cultivos negativos y ausencia de células malignas.
edema palpebral y rinorrea derecha. El diagnóstico Estas tres pruebas serían útiles si alguna de ellas fuera posi-
clínico de sospecha de este paciente sería: tiva, pero su sensibilidad no es lo suficientemente alta como
para descartar en la primera punción tuberculosis, infección
1. Neuralgia del trigémino.
2. Síndrome de Horner secundario a proceso expansivo o malignidad. También tenemos los resultados de la RM
retroocular. con gadolinio, que muestra captación de contraste por las
3. Migraña complicada. meninges. Esta imagen es muy típica de la carcinomatosis
4. Arteritis de células gigantes. leptomeníngea, aunque no patognomónica ya que también
5. Cefalea histamínica (en brotes). puede aparecer en la hipotensión intracraneal. Por último, no
debemos olvidar los antecedentes personales del paciente:
“recientemente diagnosticado de carcinoma pulmonar de
células pequeñas”, precisamente el tumor que da origen a la
Pregunta fácil sobre la cefalea en racimos (histamínica o de mayoría de las metástasis cerebrales.
Horton): varón con dolor retroorbitario unilateral intenso,
rinorrea, síndrome de Horner, en un patrón recurrente de Respuesta: 4
crisis periódicas (opción 5 correcta). La neuralgia del trigé-
mino cursa con dolor lancinante hemifacial, paroxístico y
breve, más frecuente en mujeres (opción 1 falsa). Un pro-
ceso expansivo retroocular no provocaría enoftalmos sino
exoftalmos (opción 2 falsa). La migraña complicada tendría Tema 11. Trastornos de la memoria y demencias
que presentar síntomas de lesión cerebral (opción 3 falsa).
La arteritis de células gigantes o de la temporal cursaría con MIR 2019
pérdida de visión bilateral, claudicación mandibular, síndro-
159. ¿Cuál de las siguientes características NO es habi-
me constitucional, etc. (opción 4 falsa). tual en la demencia por cuerpos de Lewy?
Respuesta: 5
1. Fluctuaciones en el estado cognitivo del paciente.
2. Presencia de un trastorno de conducta asociado al
sueño REM.
3. Reducción en la captación del transportador de dopa-
mina en las pruebas de neuroimagen funcional (DAT
MIR 2009
scan).
56. Varón de 52 años, fumador, recientemente diagnos- 4. Limitación en la mirada vertical, especialmente en la
ticado de carcinoma pulmonar de células pequeñas. mirada inferior.
Consulta por un cuadro de 2 semanas de evolución
que asocia cefalea opresiva frontonucal que aumenta
con la tos, visión doble binocular en mirada hacia la
derecha y episodios de oscurecimiento visual rápida- La parálisis supranuclear de la mirada hacia abajo es un
mente transitorio en ambos ojos. En la exploración se signo precoz reconocido en la PSP. El resto de opciones son
pone de manifiesto rigidez nucal, parálisis del sexto típicas de la enfermedad por cuerpos de Lewy: deterioro
par derecho y papiledema bilateral. Una tomografía
cognitivo con flucutaciones, alucinaciones visuales, parkin-
computarizada sin y con contraste es anodina. Se
efectúa una punción lumbar que da salida a un LCR
sonismo con DATSCAN patológico, trastorno de conducta del
hipertenso (28 cm de H2O) claro, con proteinorraquia sueño REM, hipersensibilidad a neurolépticos.
de 65 mg/dl, glucorraquia de 10 mg/dl (glucemia: 98
mg/dl), ADA normal, ligera pleocitosis linfocitaria Respuesta: 4
(15 células por mm3), cultivos negativos y ausencia
de células malignas. Una resonancia magnética con
gadolinio muestra captación leptomeníngea basal y
en la convexidad bilateral. ¿Cuál de los siguientes es
el diagnóstico más probable? MIR 2018
152. Una mujer de 78 años presenta un cuadro clínico
1. Neurosífilis. de amnesia episódica de 2 años de evolución al
2. Meningitis fúngica. que se ha asociado en los últimos meses dificultad
3. Meningitis tuberculosa. para el reconocimiento de caras conocidas, apraxia
4. Meningitis carcinomatosa. del vestido, anomia y desorientación temporal. La
5. Linfoma del sistema nervioso central. familia confirma un claro deterioro funcional en
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Asignatura · Neurología y Neurocirugía
NR
cuolado de la sustancia gris.
Caso clínico donde nos presentan una enfermedad de
Respuesta: 4
Alzheimer. El trastorno de conducta del sueño REM se rela-
ciona con la enfermedad de Parkinson, el resto son correctas.
Respuesta: 2
MIR 2016
131. Una paciente de 65 años debutó dos años antes
con una apraxia del habla y evolutivamente ha
MIR 2017 desarrollado un parkinsonismo rígido-acinético de
predominio en hemicuerpo derecho con mioclonías
159. Un hombre de 60 años de edad presenta un cua- sobreimpuestas y fenómeno de mano alienígena o
dro de demencia rápidamente progresiva, rigidez, miembro extraño. ¿Qué diagnóstico considera más
ataxia, mioclonias, que persisten durante el sueño probable?
y descargas de alto voltaje en el EEG. ¿Qué alte-
ración, entre las siguientes, es la que podremos 1. Enfermedad de Parkinson.
encontrar en el LCR? 2. Degeneración corticobasal.
3. Enfermedad de Alzheimer.
1. Hipoglucorraquia. 4. Enfermedad de Huntington.
2. Bandas oligoclonales positivas.
3. Aumento del índice de IgG.
4. Proteína 14-3-3 positiva.
La degeneración corticobasal es un trastorno neurodege-
nerativo caracterizado por un parkinsonismo asimétrico y
afectación cortical (apraxia, fenómeno del miembro alien...).
Pregunta muy típica del MIR. Ante un cuadro de demencia La enfermedad de Parkinson no cursa con deterioro cognitivo
rápidamente progresiva en el MIR se nos tiene que venir inicialmente, del mismo modo que no hay síntomas motores
a la cabeza la enfermedad priónica (Creutfeld-Jakob). El al comienzo de la enfermedad de Alzheimer. En la enferme-
cuadro clínico típico de la forma esporádica, que es la más dad de Huntington son típicos los movimientos coréicos con
frecuente y la que hay que saberse para el MIR, es “demen- trastorno del ánimo y de la conducta.
cia rápidamente progresiva”, ataxia y mioclonías, así como
diversos tipos de anomalías neurológicas. El diagnóstico de Respuesta: 2
confirmación es la biopsia cerebral, donde se observa dege-
neración espongiforme. Pero al ser ésta una prueba invasiva
y sólo hacerse en la necropsia, para el diagnostico clínico nos
apoyamos en: cuadro clínico característico + EEG complejos MIR 2016
con altos voltajes + LCR con presencia de proteína 14-3-3 132. Un paciente de 72 años acude a consulta con pérdi-
(poco específico). No tiene tratamiento y lleva a la muerte da de memoria progresiva y dificultad para encon-
en menos de 1 año. trar las palabras de un año de evolución. ¿Cuál es
la exploración más útil para caracterizar el tipo de
Respuesta: 4 déficit cognitivo que presenta?
1. Evaluación neuropsicológica.
2. Resonancia magnética cerebral.
3. Tomografía de Emisión de Positrones.
4. Electroencefalograma.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2013
Ante la sospecha de cualquier demencia, se ha de realizar 73. Un hombre de 77 años con antecedentes de
una evaluación neuropsicológica completa con el objetivo Diabetes Mellitus tipo 2, fue diagnosticado hace 2
de caracterizar los dominios cognitivos afectados (memoria, años de deterioro cognitivo leve. En aquel momen-
lenguaje…) y orientar así el diagnóstico clínico. to se practicó un Minimental (Folstein) 28/30, Test
de Yesavage abreviado 14/15, una analítica con
Respuesta: 1 TSH y factores de maduración normales junto con
serologías de LUES y VIH negativas y una resonan-
cia magnética (RM) que mostraba atrofia cortical
difusa predominante en zona posterior. El paciente
acude acompañado de su esposa que refiere evolu-
MIR 2014 ción progresiva y lenta del deterioro de la memoria
148. En el tratamiento de los pacientes afectos de enfer- (p. ej., en ocasiones se ha confundido con las dosis
medad de Alzheimer, ¿cuál de las siguientes opcio- de insulina). No existen alucinaciones ni trastorno
nes terapéuticas considera más adecuada? conductual. El Minimental actual es de 24/30 y el
Test de Yesavage 14/15, no existe focalidad neu-
1. Es de elección el tratamiento inicial de cualquier tipo rológica, temblor ni trastornos del tono o de la
de incontinencia urinaria con fármacos como la oxibu- marcha a la exploración física. Hace 2 meses acudió
tinina, por sus efectos anticolinérgicos. a Urgencias tras un traumatismo craneoencefálico
2. El tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa. leve por caída accidental (la única en 2 años) y se
3. Para el tratamiento de la depresión asociada priorizar realizó una tomografía que no aportaba nueva
la utilización de antidepresivos tricíclicos. información respecto a la RM previa. ¿Cuál es el
4. Los neurolépticos típicos a dosis elevadas. diagnóstico más probable en este paciente?
5. La terapia de reemplazo con estrógenos.
1. Demencia frontotemporal.
2. Enfermedad de Alzheimer.
3. Demencia vascular.
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa cerebral (rivastigmi- 4. Enfermedad por cuerpos de Lewy.
na, galantamina) son el tratamiento de elección de la enfer- 5. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
medad de Alzheimer en fases leves-moderadas.
Respuesta: 2
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Asignatura · Neurología y Neurocirugía
MIR 2011
Pregunta recurrente en el MIR de los últimos años: ante
149. Un hombre de 67 años acude a la consulta presen-
un paciente de edad avanzada con deterioro cognitivo y tando un deterioro cognitivo progresivo y de rápi-
alucinaciones visuales hay que sospechar una demencia por da evolución (meses) que afecta preferentemente
cuerpos de Lewy. No olvide que asocia hipersensibilidad a a las funciones corticales prefrontales (fluencia
neurolépticos. verbal, funciones ejecutivas) y parietales (función
visual-constructiva). También destaca un déficit en
Respuesta: 3 la capacidad atencional, preservación de la capa-
cidad mnésica, síntomas psicóticos que incluyen
alucinaciones visuales y olfativas e ideas delirantes
secundarias, síntomas extrapiramidales (parkinso-
nismo acinético) y neurovegetativos, alteraciones
MIR 2011 en la marcha y notable fluctuación de la gravedad
67. En relación con la demencia con cuerpos de Lewy de la clínica de un día para otro. El cuadro clínico
indique la opción falsa: sugiere:
NR
1. Son frecuentes las fluctuaciones cognitivas y atencio-
nales. 1. Una demencia tipo Alzheimer.
2. El parkinsonismo se incluye entre los criterios diagnós- 2. Una demencia vascular.
ticos. 3. Una demencia-SIDA.
3. Los síntomas psicóticos son frecuentes, predominando 4. Una demencia por cuerpos de Lewy
las alucinaciones visuales. 5. Una demencia de Pick.
4. Los neurolépticos deben utilizarse en la mayoría de
pacientes para controlar los trastornos conductuales.
5. La respuesta a la levodopa suele ser escasa y transitoria.
Pregunta sobre los rasgos típicos de la demencia por cuer-
pos de Lewy: deterioro cognitivo, afectación de funciones
prefrontales y parietales, alucinaciones visuales y extrapira-
En la demencia por cuerpos de Lewy existe hipersensibilidad midalismo.
a neurolépticos, concepto clásicamente preguntado en el
MIR, por lo que éstos deben evitarse. El resto de opciones Respuesta: 4
son correctas, y son ideas clave que debe conocer de esta
enfermedad.
Respuesta: 4
MIR 2009
165. Un hombre mayor es llevado a urgencias por la
policía municipal. Cuentan los policías que deambu-
laba por la calle sin poder explicar donde vivía. Está
MIR 2011 correctamente vestido aunque con zapatillas de
68. El gen de la apolipoproteína epsilon, en el cromoso- casa y no es capaz de decir cuál es su domicilio. Se
ma 19, posee tres alelos, E2, E3, E4. Se conoce que muestra algo inquieto y dice que su hija irá a bus-
interviene en el transporte del colesterol, su forma carle aunque no recuerda su teléfono. Es incapaz
E4 se considera un factor de riesgo para: de responder a preguntas sencillas como su edad,
el nombre de su hija o un teléfono. No existen alte-
1. Enfermedad de Alzheimer. raciones de otro tipo. El diagnóstico sería:
2. Enfermedad de Parkinson.
3. Corea de Huntington. 1. Trastorno psicótico.
4. Enfermedad de CADASIL (arteriopatía cerebral autosó- 2. Trastorno depresivo.
mica dominante con infartos cerebrales y leucoencefa- 3. Trastorno por abuso de alcohol.
lopatía). 4. Trastorno bipolar.
5. Ataxia-teleangiectasia. 5. Demencia.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
La clínica descrita tampoco coincide con un trastorno bipolar La esclerosis lateral amiotrófica se caracteriza por tetrapare-
ni con una depresión, y tampoco nos habla de alucinaciones, sia y cuadro bulbar progresivo (degenerativo), objetivando
delirios, ni otros síntomas claves de los trastornos psicóticos, en la exploración datos de primera motoneurona (en nuestra
por lo que por descarte podemos marcar la opción 5 como paciente: Babinski) y segunda motoneurona (atrofia y fasci-
la más correcta. culaciones). El diagnóstico de la ELA es clínico, objetivando
dichos hallazgos en la exploración. La prueba complemen-
Respuesta: 5 taria más útil es el EMG, puesto que nos permite analizar
datos de segunda motoneurona de forma más precoz (como
por ejemplo las fibrilaciones). El EMG no sirve para detectar
datos de primera motoneurona, los cuales los tenemos que
MIR 2009 objetivar nosotros en la exploración.
231. En la enfermedad de Alzheimer se produce una
degeneración de la corteza cerebral. Las lesiones Respuesta: 2
que se observan en la corteza cerebral, además de
las placas seniles, son:
1. TC cerebral.
2. Estudio electromiográfico.
3. RM cerebral.
4. Potenciales evocados multimodales.
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Asignatura · Neurología y Neurocirugía
Se trata de una pregunta en la que nos piden conocer bien la paciente no tenga fasciculaciones (signo de 2.ª motoneu-
semiología de las lesiones de primera y segunda motoneuro- rona) no descarta ELA, simplemente hace que sea un caso
na. Fíjese en los datos que nos dan: hiperreflexia osteoten- menos típico.
dinosa, signo de Babinski o respuesta cutaneoplantar exten- Siguiendo el algoritmo diagnóstico, una vez descartadas
sora... son todos datos de lesión de primera motoneurona. otras causas de alteración de la motoneurona con RM
El balance motor disminuído puede encontrarse tanto en normal, la prueba diagnóstica esencial es el EMG donde se
lesiones de primera como de segunda motoneurona. objetiva gran denervación. La estimulación repetitiva se uti-
liza en el diagnóstico diferencial de las enfermedades de la
Respuesta: 2 placa motora (miastenia gravis, Eaton-Lambert y botulismo).
Recuerde que en la ELA no hay alteraciones cognitivas, sen-
sitivas ni esfinterianas.
NR
58. Mujer de 60 años que consulta por cuadro de 4
meses de evolución de pérdida de fuerza pro-
gresiva en miembros inferiores y disfonía. En la
exploración realizada no presentaba fasciculacio- Tema 14. Miopatías
nes, los pares craneales estaban conservados, no
presentaba déficits campimétricos, el balance mus-
cular en miembros superiores estaba conservado MIR 2018
aunque presentaba amiotrofia en primer interó- 53. ¿Cuál es el mecanismo genético subyacente a la dis-
seo izquierdo. En miembros inferiores presentaba trofia miotónica tipo 1 o enfermedad de Steinert?
paresia proximal bilateral asimétrica, estando el
miembro inferior derecho a 4/5 y el miembro infe- 1. La expansión de un trinucleótido en el gen ZNF9.
rior izquierdo a 3+/5; a nivel distal presentaba una 2. La duplicación de regiones concretas del gen CNBP.
paresia del grupo anteroexterno derecho a 4/5 3. La presencia de mutaciones puntuales en el gen
siendo el resto del balance normal; las sensibilida- DMPK.
des superficial y profunda estaban conservadas, 4. La expansión de un trinucleótido en el gen DMPK.
los reflejos osteotendinosos estaban exaltados en
los 4 miembros con aumento de área reflexógena
siendo la respuesta plantar izquierda extensora y la La distrofia miotónica tipo 1 o enfermedad de Steinert es la
derecha flexora. Un estudio de resonancia nuclear distrofia muscular del más frecuente en adultos europeos. Su
magnética cerebral y de columna completa de bajo herencia es AD, y se debe a una expansión del triplete CGT
campo fue normal. ¿Cuál sería la actitud más lógica en el gen DMPK (Dystrophia Myotonic Protein Kinase), situa-
a realizar de inicio? do en el brazo largo del cromosoma 19. Al igual que otras
enfermedades por expansión de tripletes (como la enferme-
1. Solicitar un estudio electromiográfico con estimulación dad de Huntington) presenta fenómeno de anticipación géni-
repetitiva por la alta sospecha de enfermedad de placa
ca (edad de presentación más temprana en la descendencia).
neuromuscular.
2. Solicitar una bioquímica urgente ante la sospecha de
una parálisis hipopotasémica. Respuesta: 4
3. Solicitar una arteriografía de columna cervical ante la
sospecha de una malformación arteriovenosa cervical.
4. Realizar un estudio electromiográfico con estudio de MIR 2017
unidades motoras.
160. Sobre la distrofia miotónica tipo I (enfermedad de
5. Determinación de anticuerpos antiGM1 ante la alta
Steinert), señale la afirmación INCORRECTA:
sospecha de una neuropatía motora multifocal con
bloqueos de conducción.
1. La debilidad muscular en extremidades es de predomi-
nio distal.
2. Es una enfermedad autosómica recesiva con penetran-
cia casi completa
Esta pregunta puede resultar complicada por la longitud de 3. En esta enfermedad son características las cataratas
su enunciado y por el gran número de datos semiológicos posteriores subcapsulares.
que aporta. La clave está en identificar que la paciente 4. Hay que vigilar la aparición frecuente de bloqueos de
presenta exclusivamente clínica motora, que consiste en conducción cardiaca.
afectación asimétrica de 1.ª y 2.ª motoneurona. Esto en el
MIR será siempre una ELA.
Como signos de 1.ª motoneurona aparecen los reflejos Pregunta sencilla. En la enfermedad de Steinert la herencia
osteotendinosos exaltados y el Babinski izquierdo (respuesta es autosómica dominante por expansión de tripletes. El resto
cutaneoplantar extensora). Como signos de 2.ª motoneurona de opciones son correctas.
están la paresia en miembros inferiores y la amiotrofia del
primer interóseo (muy característica). El hecho de que la Respuesta: 2
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MIR 2012
15. Pregunta vinculada a la imagen n.º 8.
Como sucede en ocasiones, los datos semiológicos y anam-
nésicos que nos dan son suficientes para acertar la pregunta:
Una paciente de 47 años, carnicera, consulta por la miotonía o dificultad para relajar los músculos de la
una clínica dos-tres años de evolución de debilidad mano tras contraerlos debe ponernos sobre la pista de una
en las manos. Simultáneamente, experimenta una distrofia miotónica de Steinert, que es la distrofia muscular
sensación de “entumecimiento” que ha atribuido más frecuente después del Duchenne, y la más frecuente del
al contacto con la carne fría procedente del frigo- adulto. Su herencia es AD, y se debe a una expansión del
rífico, pero que últimamente también experimenta triplete CGT en el gen DMPK (Dystrophia Myotonic Protein
en circunstancias no relacionadas con su trabajo
Kinase), situado en el brazo largo del cromosoma 19. Al
(abrir botellas, p. ej.). El interrogatorio pone de
manifiesto caídas “casuales” en el último año. La
igual que otras enfermedades por expansión de tripletes
exploración física muestra una leve ptosis palpe- (como la enfermedad de Huntington) presenta fenómeno de
bral y debilidad en el giro de la cabeza, con atrofia anticipación génica (edad de presentación más temprana en
de los esternocleidomastoideos. También presenta la descendencia).
una discreta paresia a la flexión dorsal de ambos
pies. Los reflejos osteotendinosos están presentes Respuesta: 1
y simétricos. Al solicitarle que abra bruscamente
las manos tras mantenerlas fuertemente cerradas,
lo hace de una manera lenta y dificultosa, tal como
puede observarse en la figura. ¿Cuál de las siguien-
tes entidades es la que con más probabilidad pre- Tema 15. Coma y muerte encefálica
senta la paciente?
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Asignatura · Neurología y Neurocirugía
NR
ciencia cardiaca, anoxia…) o en el caso de lesión diencefá-
lica bilateral.
Respuesta: 1
MIR 2010
230. Un paciente de 35 años es traído al Servicio de
Urgencia tras sufrir un accidente de tráfico. No
abre los ojos ante estímulos dolorosos. No obedece
órdenes y emite sonidos incomprensibles. Su brazo
derecho aparece deformado y no responde a estí-
mulos dolorosos; sin embargo, su mano izquierda
responde en un movimiento intencionado hacia el
estímulo. Su Escala de Coma de Glasgow (GCS) es:
1. 12.
2. 9.
3. 5.
4. 8.
5. 2.
Respuesta: 4
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
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Asignatura
Oftalmología
Autores: Silvia Pérez Trigo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Jaime Campos Pavón, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Patricia Ramiro Millán, H. C. U. Lozano
Blesa (Zaragoza).
Respuesta: 1
MIR 2018
37. ¿Cuál de las siguientes arterias NO es rama de la
arteria carótida externa?
MIR 2019
172. Mujer de 62 años con diagnóstico de diabetes tipo 1. Arteria lingual.
2 de 15 años de evolución, con mal control a pesar 2. Arteria facial.
del tratamiento con antidiabéticos orales. Presenta 3. Arteria oftálmica
disminución de agudeza visual de dos meses de 4. Arteria temporal superficial.
evolución en su ojo izquierdo. Se realiza una
Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) y se obser-
va una afectación macular. ¿Cuál de las siguientes
maculopatías está más relacionada con el descenso
de agudeza visual de este paciente?
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Pregunta de dificultad media-alta. En esta pregunta de paciente, se debe descartar una enfermedad renal (como por
anatomía pura, si uno no recuerda las ramas de la carótida ejemplo, una estenosis de la arteria renal), como causa de
externa, puede intentar la técnica de descarte usando la la hipertensión sistémica mantenida, de ahí que las opcio-
intuición. La carótida externa irriga regiones de cabeza y cue- nes sean: determinar la creatinina, medir la presión arterial
llo. Al denominarse externa, algunas de sus ramas recorren sistémica y la auscultación abdominal en busca de un soplo.
la superficie facial, por lo que la opción de arteria facial y
arteria temporal superficial pueden descartarse como correc- Respuesta: 4
tas. De entre las dos opciones restantes, la arteria lingual y
la arteria oftálmica; uno puede suponer que como el origen
embrionario de ojo está unido al desarrollo cerebral, la caró-
tida interna es la arteria que da origen a la arteria oftálmica. MIR 2016
Recuerda las ramas principales de la arteria carótida externa: 215. Un hombre con miopía magna, de 47 años, inter-
6 ramas colaterales (arteria tiroidea superior, arteria lingual, venido de cataratas hace 2 años, acude a urgencias
arteria facial -ambas forman el tronco linguofacial-, arteria refiriendo una pérdida profunda e indolora de
occipital, arteria auricular posterior y arteria faríngea ascen- visión en su ojo derecho. ¿Cuál de los siguientes
dente), y 2 terminales (arteria temporal superficial y arteria diagnósticos puede provocar esta sintomatología?
maxilar).
Respuesta: 3 1. Endoftalmitis postquirúrgica
2. Desprendimiento de retina.
3. Degeneración macular asociada a la edad, forma hú-
meda.
4. Desprendimiento posterior de vítreo.
MIR 2017
29. Pregunta vinculada a la imagen n.º29.
Mujer de 32 años de edad, sin ningún tratamiento Pregunta de dificultad media-baja. Aunque en la pregunta
en la actualidad, que acude a Urgencias con un cua- no se mencionan los síntomas característicos del despren-
dro de cefalea, ojos sin inyección ciliar y el fondo dimiento de retina regmatógeno (miodesopsias, fotopsias y
de ojo que se ve en la imagen. A la vista de las visión de telón), la pérdida profunda e indolora de visión nos
alteraciones funduscópicas, ¿cuál de las siguientes indica que estamos ante un desprendimiento de retina. Los
exploraciones sería la MENOS relacionada con la factores de riesgo que aparecen en la pregunta son la miopía
sospecha diagnóstica? magna y el estar intervenido de catarata. Recuerda que tam-
bién son la edad avanzada y los traumatismos oculares. Uno
1. Determinación de creatinina sérica.
2. Medida de la presión arterial (PA). puede pensar en un primer momento que estamos ante un
3. Auscultación abdominal (periumbilical) en busca de un caso de endoftalmitis porque nos indican que está operado
soplo. de catarata, pero recuerda han pasado 2 años desde la ciru-
4. Medida de la presión intraocular (PIO). gía (por lo que la probabilidad es muy baja) y las endoftal-
mitis producen ojo rojo doloroso. Si el paciente tuviese una
membrana neovascular coroidea asociada a la miopía (que
es similar a la degeneración macular asociada a la edad pero
La dificultad de esta pregunta radica en reconocer la imagen en pacientes más jóvenes y miopes magnos), en la pregunta
de fondo de ojo. La calidad de la fotografía es muy baja, lo nos hablarían de metamorfopsias y escotoma central.
que provoca que no se diferencien bien los hallazgos. Sin
embargo, aunque uno no sepa lo que aparece en esta retino- Respuesta: 2
grafía, sí puede observar que es una alteración de la retina
bilateral. La cefalea y que la retina está afectada de forma
bilateral, junto con la falta de antecedentes de la paciente,
su edad joven, y que no se asocia ningún otro signo ocular en
la descripción del caso clínico (ojo rojo, dolor ocular, células MIR 2016
inflamatorias intraoculares, etc.), nos lleva a pensar que la 217. Mujer de 84 años que acude por pérdida de visión
paciente tiene un problema sistémico de base. Por ello, se en el ojo izquierdo de 4 días de evolución acom-
puede descartar la presión intraocular como exploración a pañada de metamorfopsias. En la mácula se apre-
realizar en un primer momento, ya que es la única opción cian abundantes exudados duros, dos pequeñas
que no descartaría un problema sistémico. Si uno es capaz hemorragias profundas y un desprendimiento de la
retina neurosensorial localizado. En el ojo contra-
de reconocer los exudados, las hemorragias en astilla, el
lateral presenta abundantes drusas blandas. Ante
estrechamiento del calibre arterial y el edema retiniano, este cuadro, ¿Cuál de los siguientes diagnósticos le
podrá llegar al diagnóstico de una retinopatía hipertensiva parece más probable?
bilateral. No se observa edema de papila (hipertensión
maligna), por lo que será un grado III según la clasificación 1. Desprendimiento posterior de vítreo agudo.
de Keith-Wegener. En este caso, debido a la juventud de la 2. Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE)
Exudativa.
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Asignatura · Oftalmología
OF
en el fondo de ojo se observa un edema de papila, es decir el 4. Esclerouveítis.
borde se ve borroso y se acompaña de hemorragias. 5. Coriorretinopatía central serosa.
Respuesta: 2
Pregunta de dificultad media. El enunciado es un caso clínico
del diagnóstico diferencial del ojo rojo. Tres de las opciones
son tipos de uveítis, otra es una úlcera corneal. Estas cuatro
MIR 2016 opciones producen dolor, ojo rojo, disminución de visión y
234. Señale cuál de las siguientes enfermedades macula- fotofobia. Sin embargo, la coriorretinopatía serosa central
res NO es típica de un ojo con miopía grave: no produce ojo rojo ni fotofobia; además, tampoco produce
dolor (la retina no duele), pero sí disminución de visión,
1. Neovascularización coroidea. que es su síntoma principal. Esta enfermedad ha salido
2. Desprendimiento regmatógeno de retina por agujero
en dos opciones MIR en los últimos años, aunque no han
macular.
3. Maculopatía traccional. preguntado ningún caso clínico de la misma. A continuación
4. Vasculopatía coroidea polipoidea. se resumen sus características más importantes. En la corio-
rretinopatía serosa central se produce un desprendimiento
seroso de la retina y/o del epitelio pigmentario de la retina.
Es más frecuente en varones, típicamente jóvenes. Se asocia
Pregunta de dificultad media. La miopía magna (maligna, a estrés o tratamiento con corticoides. Su clínica consiste en
grave o degenerativa) es una patología degenerativa que se visión borrosa, escotoma central y metamorfopsia. Se utiliza
produce por un aumento progresivo del eje anteroposterior en su diagnóstico: fondo de ojo, tomografía de coherencia
del globo ocular durante años. El estiramiento de la retina óptica, angiografía con fluoresceína y verde indocianina.
provoca degeneraciones periféricas, con riesgo de ruptura Normalmente es una enfermedad autolimitada en el 90% de
de la retina y por lo tanto de desprendimiento de retina. los casos, pero si no se resuelve o hay episodios repetidos se
También se producen roturas prematuras de la membrana aplica terapia fotodinámica.
de Bruch (estrías de laca) lo que permite que puedan desa-
rrollarse membranas neovasculares coroideas o membranas Respuesta: 5
miópicas (como la DMAE exudativa pero en edades más
tempranas). El estafiloma posterior es un rasgo distintivo
de los miopes altos, constituye el área de protrusión de la
pared ocular posterior, por adelgazamiento y expansión de MIR 2015
la misma, lo cual ocurre de forma gradual. Además, la altera-
149. Hombre de 75 años que refiere disminución de agu-
ción coriorretiniana degenerativa provoca placas de atrofia,
deza visual central en su ojo derecho de dos sema-
más frecuentemente a nivel del polo posterior y en la zona nas de evolución. En el examen de fondo de ojo se
peripapilar. Por último, existe una fuerte adhesión vítreo- aprecian drusas blandas y desprendimiento seroso
retiniana a nivel macular, lo que asocia con una maculopatía a nivel de la mácula. ¿Qué tratamiento es actual-
traccional, que incluye la separación de las capas de la retina mente el más indicado para esta enfermedad?
(también denominada retinosquisis foveal) y el agujero
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
1. Angiofluoresceingrafía.
Pregunta de dificultad baja. El caso clínico es un paciente 2. Potenciales evocados visuales.
3. Toma de muestra vítrea mediante vitrectomía.
con una degeneración macular asociada a la edad (DMAE).
4. Resonancia Magnética Nuclear.
La clave para contestar esta pregunta es reconocer como 5. Campimetría computarizada.
signo típico de la DMAE las drusas. Al tener una clínica de
corta evolución y un desprendimiento seroso, presuponemos
que se trata de una DMAE húmeda o exudativa, en la que
el tratamiento es con antiangiogénicos. Recuerda que en el Pregunta de dificultad media-baja. En el diagnóstico de la
mercado nacional tenemos actualmente tres opciones: rani- DMAE (degeneración macular asociada a la edad) es funda-
bizumab, bevacizumad y aflibercept. mental la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la angio-
grafía con fluoresceína (AFG). La única opción que puede lle-
Respuesta: 3 var a error es la campimetría computarizada (campo visual),
porque si uno va deprisa puede confundirlo con la OCT. La
campimetría se utiliza en el diagnóstico y seguimiento del
glaucoma y en enfermedades que afecten a la vía visual, por
ejemplo, una lesión en el quiasma.
MIR 2014
29. Pregunta vinculada a la imagen n.º 15 Respuesta: 1
Paciente de 67 años que refiere disminución de
agudeza visual unilateral y metamorfopsia de rápi-
da evolución. La retinografía adjunta presenta la
imagen del ojo afecto. El diagnóstico más probable MIR 2014
sería: 218. La causa más frecuente de pérdida visual irreversi-
ble en el mundo occidental en personas de más de
1. Degeneración macular asociada a la edad exudativa. 50 años es:
2. Desprendimiento de retina.
3. Retinosis pigmentaria. 1. Retinopatía diabética.
4. Trombosis vena central de la retina isquémica. 2. Glaucoma crónico simple.
5. Melanoma coroideo ecuatorial. 3. Degeneración macular asociada a la edad.
4. Desprendimiento de retina.
5. Cataratas.
Pregunta de dificultad media-baja. Sólo con el caso clínico
del enunciado se podía responder la pregunta, porque en
un paciente mayor con pérdida brusca de visión y metamor-
fopsia lo primero que se debe descartar es una degeneración Pregunta de dificultad baja, pero que puede conllevar a error
macular asociada a la edad de tipo exudativo. Además, por el punto de corte de la edad que ha escrito el autor.
como ayuda al diagnóstico la pregunta está vinculada a una La DMAE (degeneración macular asociada a la edad) es
retinografía que no deja lugar a dudas: hemorragia macular la causa más frecuente de pérdida visual irreversible en el
con membrana neovascular coroidea en un ojo derecho. mundo occidental en personas mayores. Dependiendo de los
El desprendimiento de retina tiene como clínica visión de libros hablan de más de 50 años, más de 60 años o más de
telón progresivo o pérdida brusca de visión, pero no produce 65 años. La otra gran causa de ceguera legal, la retinopatía
metarmorfopsia y la retinografía sería totalmente diferen- diabética, es la causa más frecuente en las personas entre los
te. La retinosis pigmentaria produce pérdida de visión con 20-65 años de edad, es decir, en personas en edad laboral.
reducción concéntrica del campo visual, acompañada de
mala visión nocturna. En la retinografía se observarían espí- Respuesta: 3
culas. En una trombosis de vena central de retina se produ-
cen hemorragias en llama y la metamorfopsia no es habitual
a no ser que haya edema macular. Y por último, el melanoma
coroideo ecuatorial se localiza, como su nombre indica, en el MIR 2013
ecuador de la retina y no en la mácula.
144. ¿Cuál es el tratamiento de primera elección de la
degeneración macular húmeda asociada a la edad?
Respuesta: 1
650
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Asignatura · Oftalmología
Respuesta: 5
OF
Veamos las opciones una por una:
1. Si la conjuntivitis no afecta la córnea, no puede producir
pérdidas de visión de forma permanente (respuesta 1 falsa).
MIR 2012 2. Las cataratas son una de las causas de disminución progre-
169. Mujer de 75 años diagnosticada hace tres años de siva de la agudeza visual, no brusca (respuesta 2 falsa).
drusas blandas en el fondo del ojo. Refiere pre- 3. El glaucoma se caracteriza por empezar afectando la perife-
sentar, desde hace dos semanas, metamorfopsia y ria del campo visual, no la zona central (respuesta 3 falsa).
pérdida visual importante en su ojo derecho que le 4. Las queratitis pueden provocar una disminución de la agu-
impide leer. Señale el diagnóstico más probable: deza visual si afectan la transparencia corneal (respuesta
4 falsa).
1. Membrana epirretiniana macular.
5. La causa más frecuente de ceguera en nuestro medio en
2. Agujero macular.
3. Trombosis de la vena central de la retina.
mayores de 50-65 años es la degeneración macular senil
4. Degeneración macular senil. asociada a la edad (DMAE) (respuesta 5 correcta).
5. Coriorretinopatía serosa central.
Respuesta: 5
Respuesta: 4
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
La pérdida de la agudeza visual en los pacientes diabéticos primero que “debemos pensar”. La DMAE tiene una clínica y
puede ser de dos tipos: una exploración diferentes, con síndrome macular (disminu-
1. Progresiva: siendo la causa más frecuente el edema ma- ción de la agudeza visual, escotoma central, metamorfopsias
cular (que sobreviene por la exudación debida al aumento y discromatopsias) y un fondo de ojo con drusas y neovasos.
de la permeabilidad vascular) (respuesta 2 correcta) y que Por último, la retinopatía por VIH sí podría ajustarse a la
se puede tratar con inyecciones de fármacos anti-VEGF y/o descripción de la pregunta, pues existen hemorragias y exu-
de corticoides (dexametasona en dispositivo de liberación dados, pero no es lo primero que “debemos pensar”.
prolongada). En algunos casos seleccionados también se
puede utilizar láser focal. Los ensayos clínicos publicados Respuesta: 4
recientemente demuestran que el ranibizumab es superior
a la fotocoagulación focal con láser argón en términos de
mejoría de agudeza visual.
2. Brusca: siendo la causa más frecuente la hemorragia ví-
trea (ocasionada por la formación de neovasos en la re- Tema 2. Neurooftalmología
tinopatía diabética proliferativa) y que se trata mediante
la vitrectomía (siendo necesario a posteriori la panfoto- MIR 2018
coagulación con láser argón para eliminar los neovasos). 29. Pregunta vinculada a la imagen n.º29.
De forma global, la causa más frecuente de pérdida de la
agudeza visual en los diabéticos es el edema macular. Mujer de 35 años con historia de cefalea de dos sema-
nas de evolución, hipotiroidismo y un índice de masa
Respuesta: 2 corporal de 30 que presenta la siguiente imagen de
fondo de ojo. ¿Cuál de los siguientes es el hallazgo
MENOS probable que nos podremos encontrar?
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Asignatura · Oftalmología
MIR 2017
Pregunta de dificultad media. En un paciente fumador, con
173. El reflejo luminoso está mediado por los fotorre-
ceptores retinianos y consta de cuatro neuronas. tos persistente y un síndrome de Horner (miosis, ptosis y
La primera (sensorial), la segunda (internuncial), la anhidrosis hemifacial) lo primero que debemos descartar es
tercera (motora preganglionar) y la cuarta (motora un tumor de Pancoast, es decir, un tumor en el vértice del
posganglionar). Esto es importante para la explo- pulmón. La lesión de la vía pupilar (que es lo que nos pregun-
ración clínica del reflejo pupilar aferente. ¿Cuál de tan en el enunciado: “respecto a la sintomatología ocular,
las siguientes situaciones no se acompaña de un ¿dónde se localiza la lesión?”) se produce en la vía simpática
defecto pupilar aferente relativo? (encargada de la dilatación pupilar, por eso al lesionarse se
produce miosis) a nivel del ganglio cervical superior (que
1. Desprendimiento de retina.
tiene relación anatómica con el vértice del pulmón). La vía
2. Catarata.
3. Neuritis óptica parasimpática se encarga de la contracción pupilar, por eso
4. Obstrucción de la vena central de retina. cuando se produce una lesión en ella, el resultado es una
midriasis. Recuerde que el núcleo de Edinger-Westphal per-
mite el reflejo fotomotor consensuado.
OF
(nervio óptico, quiasma o tracto-cintilla óptica). Por lo tanto, MIR 2013
la única opción que queda a descartar es la catarata. 146. Paciente de 61 años con antecedentes de HTA y
Diabetes Mellitus que consulta por diplopía de
Respuesta: 2 inicio brusco. En la exploración oftalmológica pre-
senta ptosis ojo derecho, limitación de la aducción,
supra e infraducción y movimientos pupilares con-
servados. El diagnóstico más probable es:
MIR 2014
1. Aneurisma de la arteria comunicante posterior.
36. Juan tiene 60 años, fuma de 2 paquetes/día desde 2. Parálisis postraumática.
hace años y refiere desde hace 6 meses tos persis- 3. Isquemia microvascular.
tente. Comprueba que su párpado izquierdo está 4. Neoplasia.
más caído y que la pupila de ese ojo es más peque- 5. Migraña oftalmopléjica.
ña. Juan refiere que la parte medial de su mano
izquierda está adormecida y con menos fuerza. Su
médico comprueba la ptosis palpebral y la miosis
izquierda; comprueba que puede cerrar con fuer- Pregunta de dificultad media. El paciente tiene como antece-
za ambos párpados simétricamente y que las dos dentes HTA y DM, por lo que la causa más probable de esta
pupilas responden correctamente a la luz. Además parálisis oculomotora sea una isquemia en la vasavasorum del
comprueba que no suda por la hemicara izquierda,
III par. Sabemos que es una parálisis del III par craneal porque
que siente menos el pinchazo en la superficie inter-
el paciente tiene afectados varios músculos inervados por
na de dicha mano y que tiene menos fuerza en la
prensión de dicha mano. Respecto a la sintomatolo- este par: elevador del párpado superior (ptosis), recto medio
gía ocular, ¿dónde se localiza la lesión? (limitación de la aducción), recto superior (limitación de la
supraducción) y recto inferior (limitación de la infraducción). Se
1. Las fibras simpáticas, en algún nivel que abarcaría puede descartar que el paciente presente una lesión compresi-
desde el hipotálamo a la columna de Clark intermedio- va del nervio, porque la pupila está intacta (movimientos pupi-
lateral de la médula dorsal. lares conservados). Recuerde que las fibras parasimpáticas que
2. El nervio motor ocular común izquierdo en el mesen- llevan la inervación de la pupila se localizan en la parte más
céfalo.
periférica del nervio, por lo que se afectan si éste se comprime,
3. El núcleo de Edinger-Westphal, encima del núcleo del
mientras que las ramas motoras viajan en el interior.
nervio motor ocular común izquierdo.
4. Las fibras parasimpáticas, en algún nivel que abarcaría
desde el núcleo de Edinger-Westphal hasta el músculo Respuesta: 3
constrictor de la pupila izquierda.
5. El músculo tarsal exclusivamente.
MIR 2010
60. Un paciente de 40 años acude al servicio de urgen-
cias por cefalea y alteraciones visuales no bien defi-
nidas. En la TC craneal se objetiva un gran tumor
hipofisario. ¿Cuál de los siguientes datos esperaría
encontrar en la exploración?
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 4
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Asignatura · Oftalmología
MIR 2017
Caso clínico de paciente con fiebre nosocomial (3 semanas
27. Pregunta vinculada a la imagen n.º27.
de ingreso), que como síntoma guía presenta pérdida de
agudeza visual. Hay que tener en cuenta los factores de Hombre de 30 años, portador del virus de la inmu-
riesgo de este paciente: está ingresado en cirugía desde nodeficiencia humana (VIH), que acude al Servicio
hace 3 semanas (por lo tanto, parece lógico pensar que de Urgencias por pérdida progresiva de visión en su
le habrán hecho una cirugía abdominal), lleva un catéter ojo izquierdo, sin otra sintomatología oftalmológi-
venoso central y está recibiendo nutrición parenteral. Todo lo ca acompañante. A la exploración funduscópica se
mencionado son factores de riesgo de candidemia invasora observa la imagen de la figura. Ante esta imagen,
(opción 1 correcta), que puede asociarse a uveítis posterior cabe sospechar:
(típicamente cursa con pérdida de agudeza visual indolora)
1. Un recuento de linfocitos CD4 inferior a 100.
por siembra hematógena en la retina y la coroides en el con- 2. La patología observada es de origen medicamentoso.
texto de una candidemia. El resto de opciones tienen poco 3. Este paciente requiere un tratamiento quirúrgico.
sentido: el paciente no presenta factores de riesgo para una 4. Estamos ante un problema autoinmune.
reactivación del CMV; una infección por micobacterias no
sería tan aguda; y Pseudomonas aeruginosa no se asocia a
afectación ocular.
La dificultad de esta pregunta radica en reconocer la imagen
Respuesta: 1 del fondo de ojo. En la retinografía se aprecia una retinitis
por citomegalovirus (CMV) con imagen típica de “pizza
queso y tomate”. Sin embargo, en el enunciado no te piden
OF
realizar un diagnóstico diferencial, sino decir qué opción
MIR 2018 está relacionada con la patología. En un paciente con VIH
las enfermedades oportunistas suelen aparecer cuando la
28. Pregunta vinculada a la imagen n.º28.
inmunidad baja. Por lo que, aunque uno no sepa qué es lo
Hombre de 40 años que consulta por visión borro- que tiene el paciente, debe contestar por lógica. Además,
sa, dolor y ojo rojo derecho de 3 días de evolución. los antecedentes del paciente (VIH, con pérdida de visión
La exploración biomicroscópica se muestra en la indolora, que orienta a causa retiniana) te hacen pensar que
imagen. La presión intraocular en ese ojo es 10 tiene una retinitis por CMV, ya que la causa más frecuente
mmHg. El fondo de ojo no muestra alteraciones. de retinitis y ceguera en el SIDA es la infección por CMV. Este
¿Cuál es la primera opción diagnóstica? tipo de uveítis específica es típica de los pacientes con VIH
con un recuento de linfocitos T CD4 inferior a 100. Recuerda
1. Coriorretinitis.
que la afectación ocular más frecuente en el paciente con
2. Queratitis herpetiforme.
3. Uveítis anterior.
SIDA es la retinopatía producida por el propio virus VIH.
4. Crisis glaucomatociclítica.
Respuesta: 1
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
1. Queratoconjuntivitis infecciosa.
extremidades de mayor longitud, laxitud de las articulacio- 2. Uveítis anterior aguda.
nes, problemas pulmonares, cardiacos, etc. En los ojos pue- 3. Distrofia corneal.
den producir subluxación del cristalino (hacia temporal-supe- 4. Queratopatía bullosa.
rior mayoritariamente) pero no tiene asociación con procesos 5. Glaucoma agudo.
inflamatorios. Recuerda que los dos criterios diagnósticos
mayores actuales del síndrome de Marfan son el aneurisma
de aorta ascendente y la subluxación del cristalino.
Pregunta de dificultad media-baja. La pregunta trata de
Respuesta: 4 un paciente joven con espondilitis que presenta de manera
brusca un ojo rojo doloroso. Esto nos debería llevar a pensar
en la opción correcta: uveítis anterior aguda. En la imagen se
aprecia un ojo rojo, con turbidez en cámara anterior, típica
MIR 2013 de las uveítis.
Si aun así tenemos dudas, en el enunciado nos dan más
145. Mujer de 30 años y antecedentes patológicos de
esclerosis múltiple que acude por miodesopsias en pistas para poder descartar las otras opciones:
ambos ojos de una semana de evolución. La explo- • El inicio ha sido brusco, por lo que no puede ser una distro-
ración de fondo de ojo muestra vitritis, conglome- fia corneal, que se desarrolla a lo largo de los años.
rados inflamatorios en forma de “bolas de nieve” • No puede ser una queratoconjuntivitis infecciosa porque no
en cavidad vítrea inferior y periflebitis periférica en presenta secreciones.
ambos ojos. ¿Cuál es su diagnóstico? • La queratopatía bullosa es debida a la descompensación
endotelial por pérdida de células endoteliales a lo largo de
1. Uveítis intermedia.
la vida o tras una cirugía de catarata, típica de pacientes
2. Síndrome de manchas blancas.
con edad avanzada, no de jóvenes.
3. Neuritis óptica.
4. Uveítis anterior. • La presión intraocular es de 10 mmHg, lo que descarta el
5. Coroiditis punteada interna. glaucoma agudo.
Respuesta: 2
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Asignatura · Oftalmología
Respuesta: 2
Tema 4. Glaucoma
OF
MIR 2019
173. Mujer que acude a urgencias por disminución de
MIR 2010
visión brusca de ojo izquierdo, hiperemia y dolor
138. ¿Por qué los pacientes en edad infantil diagnostica- muy intenso, después de la instilación de un colirio
dos de Artritis Idiopática Juvenil deben someterse con tapón rojo, que no sabe precisar. ¿Cuál es el
a revisiones periódicas oftalmológicas, aunque no diagnóstico más probable?
presenten signos o síntomas clínicos de enferme-
dad ocular?
1. Queratitis traumática.
2. Glaucoma agudo.
1. Porque la Artritis Idiopática Juvenil se asocia con
3. Uveítis anterior aguda.
mucha frecuencia a alteraciones congénitas retinianas.
4. Conjuntivitis aguda.
2. Porque la Artritis Idiopática Juvenil influye en el desa-
rrollo de defectos refractivos miópicos severos.
3. Porque la Artritis Idiopática Juvenil se asocia con fre-
cuencia a uveítis anterior crónica. Pregunta de dificultad alta, ya que si uno no sabe que los
4. Porque los niños con Artritis Idiopática Juvenil deben
colirios con tapón rojo son midriáticos puede no entender la
ser revisados con la misma frecuencia que un niño con
otro tipo de enfermedad infantil.
pregunta. Sin embargo, también se puede intentar responder
5. Porque la Artritis Idiopática Juvenil se asocia a subluxa- la pregunta por descarte. La paciente no ha sufrido un trau-
ción del cristalino. matismo, ni tiene legañas, por lo que se descarta la queratitis
traumática y la conjuntivitis aguda. Entre el glaucoma y la
uveítis, hay que elegir el glaucoma agudo, ya que los colirios
en general no provocan uveítis, mientras que los colirios
La manifestación ocular característica de la artritis idiopática que dilatan la pupila pueden provocar glaucoma agudo en
juvenil es la uveítis anterior (respuesta 3 correcta). Es más personas predispuestas anatómicamente. Por este motivo,
frecuente en la forma oligoarticular precoz (donde cursa de este tipo de colirios tienen un tapón rojo para diferenciarlos
forma crónica) y tardía (donde lo hace de forma aguda). Otras de los demás (para evitar una equivocación). Recuerda que
manifestaciones oculares asociadas a la artritis idiopática juve- los otros colirios usados en las consultas de Oftalmología
nil son las cataratas, la queratopatía en banda y el glaucoma. tienen tapones de color amarillo (llevan anestésico, o anesté-
sico con fluoresceína) y tapones de color verde (pilocarpina:
Respuesta: 3 produce miosis).
Respuesta: 2
MIR 2009
129. Un paciente de 27 años, con infección por VIH e
inmunodepresión avanzada, refiere pérdida de MIR 2018
visión bilateral, mayor en ojo izquierdo. El diagnós-
200. Hombre de 67 años de edad, diabético y asmático,
tico más probable a descartar es:
con un glaucoma primario de ángulo abierto en
ambos ojos. Presenta una presión ocular de 34
1. Desprendimiento de retina.
mmHg en su ojo derecho y 31 mmHg en su ojo
2. Coroiditis toxoplásmica.
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Pregunta de dificultad media. Después de realizar una cirugía Pregunta de dificultad baja. La inervación del músculo orbi-
de cataratas con la técnica de facoemulsificación, una de cular (encargado de cerrar los ojos) es vehiculada por el VII
las complicaciones más frecuentes a largo plazo es la opa- par craneal o facial. Si se daña, produce un déficit del cierre
cificación de la cápsula posterior donde se implanta la lente palpebral, no una ptosis. Por lo que esta opción es falsa. A
intraocular (en algunas series hasta el 30% de los pacientes nivel neurológico, las ptosis se producen por daño en el III
operados). Se produce por la proliferación de las células par (músculo elevador del párpado superior) o por lesión
epiteliales de esta cápsula, lo que produce una pérdida de de la vía simpática (músculo de Müller). Un traumatismo
visión: el paciente cree que se le ha “reproducido la catara- facial grave, que afecte el vértice orbitario puede producir
ta”. El tratamiento consiste en abrir una ventana en la zona una lesión de fibras simpáticas (síndrome de Horner) y del III
opacificada con láser YAG. par, ya que son estructuras que salen hacia la órbita por la
fisura orbitaria superior. Si se produce una lesión a nivel del
Respuesta: 2 suelo de la órbita, se puede afectar el nervio infraorbitario y
provocar una hipostesia.
Respuesta: 2
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Asignatura · Oftalmología
MIR 2016
207. Paciente de 34 años que jugando a tenis recibe el Las fístulas carotidocavernosas se producen por rotura
impacto de la bola a nivel de la órbita izquierda. de la arteria carótida o una de sus ramas dentro del seno
A la exploración presenta importante hematoma cavernoso, por traumatismos craneoencefálicos o de forma
palpebral, hiposfagma, diplopia a la visión superior espontánea en pacientes con ateromatosis. Producen un
con limitación de la versión superior del globo ocu- exoftalmos pulsátil con soplo audible por el propio paciente,
lar. ¿Qué sospecharía? oftalmoplejía, dilatación venosa orbitaria y ocular por trans-
misión de la presión arterial a las venas (“vasos en cabeza
1. Fractura de la pared inferior del suelo de la órbita con
de medusa”). Se puede producir aumento de la tensión ocu-
atrapamiento del músculo recto inferior.
2. Fractura del arco cigomático. lar por dificultad de drenaje del humor acuoso a las venas
3. Fractura de la pared superior de la órbita con atrapa- epiesclerales. El diagnóstico se hace por medio de la TC con
miento del músculo recto superior. contraste y angiografía. El tratamiento en las fístulas que
4. Fractura dentoalveolar. no se resuelven espontáneamente será neuroquirúrgico o
mediante radiología intervencionista.
Respuesta: 2
Pregunta de dificultad media. El enunciado es el típico caso
de fractura orbitaria por traumatismo contuso, denominada
en estallido o blow-out. Son debidas a un golpe con un
objeto pequeño (puño o pelota de tenis) que empuja al
globo ocular hacia dentro, aumentando la presión orbitaria MIR 2012
OF
y fracturando las paredes más débiles, normalmente el suelo 167. Ante un traumatismo directo sobre el lado derecho
de la cara tras el cual el paciente presenta hemato-
orbitario (acompañado o no de la pared medial). Se acompa-
ma palpebral unilateral, diplopía en la mirada ver-
ña de hematoma palpebral (que suele ser unilateral), hipos-
tical y dificultad para la apertura de la boca. ¿Cuál
tesia infraobitaria, enoftalmos y diplopía (por atrapamiento de las siguientes afirmaciones es cierta?
del recto inferior y/o oblicuo inferior). Si uno no recuerda las
fracturas blow-out, puede responder a la pregunta descar- 1. Estamos con gran probabilidad ante una fractura de
tando opciones según la clínica. El paciente tiene una diplo- tercio medio facial tipo Le Fort I.
pía vertical, así que lo primero que se debe pensar es en la 2. Se trata probablemente de una fractura óbitomalar
afectación de los músculos que actúan en el eje vertical. De unilateral. El diagnóstico se comprobaría idealmente
las opciones, sólo dos nos hablan del atrapamiento de dos mediante TC (Tomografía computarizada).
3. Se trata de una fractura de la base del cráneo a nivel
músculos. Por lo que podemos descartar el resto. Cuando se
del agujero carotídeo.
atrapa el músculo recto superior, el paciente no podrá mirar
4. El diagnóstico probable es la fractura con dislocación
hacia inferior, por lo que es en la infraversión cuando verá del cóndilo carotídeo.
doble. Mientras, que si se atrapa el músculo recto inferior, el 5. El diagnóstico probable es la fractura mandibular con
paciente tendrá diplopía a la supraversión, como nos dicen una fractura del tercio medio facial tipo Le Fort I.
en el enunciado. Recuerda que el techo y pared lateral de
la órbita son mucho más gruesas y por lo tanto, su fractura
es más difícil, y necesitará un impacto mucho mayor con un
objeto de mayor tamaño. Pregunta de dificultad alta que puede resultar intimidante,
aunque aplicando la lógica se puede llegar a resolver. El
Respuesta: 1 paciente ha recibido un traumatismo facial directo con afec-
tación de la región orbitaria derecha (hematoma palpebral
unilateral), lo que invita a eliminar sin darle más vueltas la
respuesta 3, ya que sería muy raro que con ese traumatismo
se produjera una lesión de base de cráneo antes que una
MIR 2012 facial. Además el paciente presenta diplopía y trismus (difi-
81. Si después de una TCE apareciese exoftalmos pulsá- cultad para abrir la boca), por lo que descartamos la 1, que
til, soplo audible, intensa quemosis conjuntival, nos sólo justificaría la dificultad para la apertura bucal, pero no
indicaría la posible existencia de:
la afectación orbitaria. Lo más probable es que la diplopía
1. Hematoma subdural crónico. se deba al atrapamiento del músculo recto inferior por una
2. Fístula carotidocavernosa. fractura del suelo de la órbita (una de las paredes más débi-
3. Hidrocefalia postraumática. les junto con la medial). Los traumatismos faciales pueden
4. Fractura de base craneal anterior. ir acompañados de una fractura del arco cigomático, lo que
5. Trombosis del seno venoso sagital. produce trismus o dificultad a la apertura de la boca, y de
fracturas malares con hundimiento de la eminencia malar.
Para descartar estas fracturas y la afectación del globo ocular
es necesario realizar una tomografía axial computarizada
(opción 2 correcta). Se pueden descartar las fracturas del
maxilar superior porque producen hematomas periorbitarios
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
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bilaterales o en antifaz, y el que presenta este paciente es 134. ¿Cuál de las siguientes enfermedades sistémicas no
unilateral. se asocia con depósitos de materiales extraños en
Como información adicional, las fracturas del tercio medio la córnea?
de la cara se clasifican según la clasificación de Le Fort:
• Le Fort I: afecta transversalmente (línea de fractura hori- 1. Hipercalcemia.
zontal) a la apófisis alveolar del maxilar, entre la apertura 2. Gota.
piriforme y la línea de implantación dentaria. Estas frac- 3. Diabetes mellitus.
turas no afectan a ninguna pared orbitaria (por lo que se 4. Cistinosis.
5. Enfermedad de Fabry.
descartan la opción 1 y 5).
• Le Fort II: la línea de fractura discurre por la raíz nasal,
hueso lacrimal, reborde infraorbitario y por la pared del
maxilar hasta la apófisis pterigoides. Pregunta de dificultad media. Se puede acertar sólo por des-
• Le Fort III: afecta la raíz nasal, hueso lacrimal, apófisis carte ya que todas las opciones menos la diabetes mellitus
frontal del hueso malar, pared lateral y posterior del maxi- son enfermedades de depósito. En la enfermedad de Fabry
lar hasta apófisis pterigoides. los depósitos corneales son llamados córnea verticillata. La
gota (cristales de urato monosódico) y la cistinosis (depósitos
Respuesta: 2 de cistina) también pueden afectar la córnea y la conjuntiva.
MIR 2009
148. Acude a urgencias un paciente de 35 años de edad,
que estando en su casa manipulando un frasco que
contiene un líquido de limpieza que no sabe pre-
cisar, aunque cree que es un desengrasante para
Le Fort I Le Fort II Le Fort III hornos, al oprimir el pulsador el líquido alcanza sus
ojos. Eso ha ocurrido hace unos minutos y le traen
directamente a urgencias pues apenas puede abrir
los ojos. ¿Qué hacer?
Tema 7. Córnea y esclera 1. Hacer una cuidadosa anamnesis para tratar de ave-
riguar la naturaleza del agente cáustico y utilizar el
neutralizante adecuado.
MIR 2012
2. Enviar a un acompañante al domicilio para que nos
168. Hombre de 35 años que acude al servicio de traiga el envase del producto y lavar con el neutrali-
Urgencias por dolor en su ojo derecho de 3 días de zante correspondiente.
evolución. La exploración biomicroscópica del seg- 3. Pasar por alto la anamnesis y la exploración y proceder
mento anterior muestra, tras tinción con fuoresceí- a lavar los ojos con suero fisiológico o agua durante 15
na, una úlcera corneal central en forma de dendrita. a 30 minutos.
¿Cuál es su diagnóstico? 4. Realizar una tinción con Fluoresceína Sódica para valo-
rar adecuadamente las lesiones del segmento anterior.
1. Queratitis herpética. 5. Enviar a un Centro con Oftalmólogo de guardia.
2. Abrasión corneal.
3. Queratitis fúngica.
4. Queratitis bacteriana. Pregunta sencilla sobre el manejo en urgencias de pacientes
5. Crisis glaucomatociclítica. con lesiones oculares por agentes químicos. Debemos recor-
dar que lo más importante y la primera acción a realizar
es el lavado ocular con agua o suero salino abundante
Pregunta de dificultad baja. La clave es conocer la conexión (respuesta 3 correcta), incluso antes de la anamnesis del
entre el término “dendrita” y la etiología por herpes virus. paciente.
La infección activa por herpes virus produce un defecto epi- En el caso de que el agente fuera sosa cáustica, la solución
telial en forma ramificada que tiñe de manera positiva con debe acificarse con ácido acético.
fluoresceína llamado “dendrita”. Su tratamiento consiste El lavado debe ser prolongado, de hasta 30 minutos.
en antivíricos tópicos (aciclovir/ganciclovir en pomada), Posteriormente se pueden evaluar las posibles lesiones,
antibióticos tópicos para evitar la sobreinfección bacteriana, mediante inspección, tinción con fluoresceína, y en función
lágrimas artificiales y analgésicos. de la gravedad, remitir al especialista para su tratamiento.
Respuesta: 1 Respuesta: 3
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Asignatura · Oftalmología
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149. Paciente de 52 años de edad que acude a consulta Pregunta de dificultad media. Se puede acertar descartando
manifestando que desde hace tres días nota visión la opción que no es una enfermedad de superficie ocular
borrosa con molestias en ojo derecho que se acen- (uveítis o inflamación intraocular), ya que el caso clínico nos
túan cuando está en lugares muy iluminados o en la habla de una conjuntivitis, que es una patología que afecta a
calle si hace sol. Al ser explorado encontramos una las capas externas del globo ocular.
discreta hiperemia conjuntival y tras la tinción con Recuerda que el blefaroespasmo pertenece a la tríada defen-
colirio de fluoresceína sódica observamos sobre la siva junto al lagrimeo y la fotofobia, típicos de las erosiones-
córnea central una figura lineal ramificada de unos
úlceras corneales.
5 mm de longitud que nos sugiere que estamos
ante:
Respuesta: 4
1. Queratitis bacteriana.
2. Queratitis vírica.
3. Queratoconjuntivitis epidémica.
4. Queratitis por Acantamoeba.
5. Queratitis medicamentosa. Tema 11. Causas de leucocoria en el niño
MIR 2015
176. ¿Cuál de las siguientes se correlaciona con la retino-
Nos describen la clínica típica de una queratitis: ojo rojo patía del recién nacido prematuro?
doloroso, con inyección ciliar, fotofobia y visión borrosa por
OF
afectación a la transparencia de la córnea. La tinción con 1. La bilirrubina.
fluoresceína (que nos muestra los déficit epiteliales) nos 2. La gentamicina.
orienta a su etiología. La queratitis vírica cursa con úlceras 3. Los corticoides.
epiteliales dendríticas (ramificadas) y suele estar causada la 4. El oxígeno.
mayoría de las veces por el VHS-1 o bien por el herpes zóster 5. El fentanilo.
(respuesta 2 correcta).
No se trata de una queratitis bacteriana, pues en este caso se
observaría un infiltrado corneal grisáceo e incluso hipopion
(respuesta 1 falsa). Tampoco se trata de una queratitis por Pregunta de dificultad media, o alta si uno no sabe los
Acantamoeba, pues nos deberían decir que el paciente es factores de riesgo de esta enfermedad. La retinopatía del
portador de lentes de contacto (respuesta 4 falsa). En el caso prematuro o fibroplasia retrolental consiste en la prolifera-
de la queratitis medicamentosa nos deberían hablar de la ción neovascular de la retina periférica en prematuros. Los
exposición a algún agente farmacológico (respuesta 5 falsa). factores de riesgo más importantes son: el bajo peso al nacer
Por último, no se trata tampoco de una queratoconjuntivitis por debajo de 1,5 kilos, la edad gestacional por debajo de 33
epidémica, que cursaría con clínica de conjuntivitis, con semanas, la oxigenoterapia y enfermedades concomitantes.
secreción serosa y reacción folicular acompañante, siendo El tratamiento varía dependiendo del grado de retinopatía,
muy típica la presencia de una adenopatía preauricular (res- desde observación a fotocoagulación láser, crioterapia o
puesta 3 falsa). cirugía.
Respuesta: 2 Respuesta: 4
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Respuesta: 2
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Asignatura
Otorrinolaringología
Autores: Jonathan Esteban-Sánchez, H. U. de Getafe (Madrid). Iván Muerte-Moreno, H. C. San Carlos (Madrid). Isabel Cardoso-López, H. Ntra. Sra.
de América (Madrid). Luz López Flórez, H. G. U. Gregorio Marañón (Madrid).
Tema 1. Oído
Esta es una pregunta de MIR típica. Se trata de un ejercicio
simple de una acumetría. La sordera brusca idiopática es
MIR 2019
una pérdida de características neurosensoriales en mayor o
31. Pregunta vinculada a la imagen n.º 31. menor medida. La sordera neurosensorial se caracteriza por
un Rinne positivo (se escucha mejor por la vía aérea que por
Una mujer de 62 años acude a la consulta de ORL
a instancias de su familia porque dicen que no
la ósea) y por un Weber lateralizado al oído sano, como viene
oye bien. La otoscopia es normal y se realizan las reflejado en la opción número 1.
pruebas audiológicas que se muestran en la imagen
(audiometría tonal, timpanometría, reflejo estape- Respuesta: 1
dial y audiometría verbal). ¿Cuál es el diagnóstico
más probable?
1. Rinne positivo (+) del oído derecho y Weber hacia el MIR 2017
oído izquierdo. 105. Paciente de 75 años afecto de diabetes mellitus
2. Rinne negativo (-) del oído derecho y Weber hacia el tipo 2 con mal control de la glucemia en los últimos
oído izquierdo. años. Tiene retinopatía proliferativa y microalbu-
3. Rinne positivo (+) del oído izquierdo y Weber hacia el minuria como signos de afectación de los órganos
oído derecho. diana. Consulta hace 3 semanas en el Servicio de
4. Rinne negativo (-) del oído izquierdo y Weber hacia el Urgencias por otalgia y otorrea. Le prescribieron
oído derecho. ciprofloxacino por vía tópica. Hoy acude nueva-
mente por aumento del dolor local y parálisis del
VII par craneal ipsilateral. En la exploración del
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MIR 2016
133. Una chica de 20 años acude a urgencias porque ha
El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es la causa notado tras levantarse, al mirarse al espejo, debili-
más frecuente de vértigo periférico y es secundario a la pre- dad en toda la mitad derecha de la cara (incluida la
sencia de otolitos en los canales semicirculares. El canal más frente, cerrar el párpado y para sonreir). Se acom-
comunmente afecto es el canal semicircular posterior. Para paña de disgeusia, con sensación de sabor metálico
diagnosticar el VPPB en este canal, necesitamos reproducir la de los alimentos así como de hiperacusia y dolor
clínica a través de la maniobra de provocación (Dix-Hallpike) mastoideo ipsilateral. En la exploración no se evi-
y para llevar a cabo el tratamiento se deben hacer las manio- dencia déficit de la fuerza ni déficits sensitivos en
bras liberadoras de los otolitos (Maniobra de Epley). extremidades ni alteraciones del habla ni lenguaje.
En este caso, ¿cuál de las siguientes aseveraciones
es la correcta?
Respuesta: 1
1. El diagnóstico más probable es una placa desmieli-
nizante en hemiprotuberancia contralateral, la ex-
ploración complementaria más necesaria sería una
resonancia magnética craneal.
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OR
209. Señale qué característica de la dirección de batida
del nistagmo es propia de una síndrome vestibular agua en el mismo. Además, dado que las otitis externas son
periférico agudo no posicional: bastante dolorosas, se deben añadir analgésicos orales hasta
la resolución del cuadro (respuesta correcta 4).
1. Con fijación visual y en posición primaria de la mirada
cambia o alterna la dirección de manera espontánea y
Respuesta: 4
periódicamente.
2. Con fijación visual cambia de dirección al mirar a uno
u otro lado.
3. Con fijación visual y en posición primaria de la mirada es
vertical hacia abajo puro, sin componente horizontal. MIR 2015
4. Tanto con fijación visual como al anularla es unidirec-
143. Niño de 1 año de edad, que no pasó las pruebas de
cional.
cribado auditivo al nacimiento y que presenta unos
potenciales evocados auditivos del tronco cerebral
que determinan una hipoacusia bilateral leve-
El nistagmo es el movimiento involuntario del ojo que puede moderada en el oído derecho y moderada-grave en
aparecer tanto en patologías vestibulares periféricas como el oído izquierdo. ¿Cuál es la actitud más correcta a
seguir en el momento actual?
centrales. Un nistagmo cuyo origen es un déficit vestibular
periférico siempre será unidireccional y horizontal. Este nis- 1. Realizar una audiometría en el plazo de 6 meses para
tagmo se verá claramente disminuido al fijar la vista o lo que confirmar el diagnóstico.
es lo mismo, aumentará con la inhibición de la fijación visual, 2. Cirugía para adaptar un implante coclear en el oído
pero nunca cambiará de dirección. derecho.
3. Esperar hasta los 3 años para comprobar si desarrolla
Respuesta: 4 el lenguaje.
4. Adaptación de audioprótesis bilateral y rehabilitación
logopédica.
5. Cirugía para adaptar un implante coclear en el oído
izquierdo.
MIR 2016
210. ¿Cuál es la causa más frecuente de síndrome verti-
ginoso?
1. Enfermedad de Ménière.
2. Neurinoma del acústico.
3. Vértigo posicional paroxístico.
4. Neuronitis vestibular viral
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MIR 2014
A nuestro juicio, la pregunta del bloque de ORL del MIR 2015
212. Si un paciente presenta una parálisis facial que no
que más dudas puede generar. Se trata de un paciente de
afecta a la musculatura de la frente debemos pen-
un año de edad en el que se ha documentado inicialmente sar que la lesión se encuentra:
una hipoacusia mediante las pruebas de cribado neonatal
(que suelen ser las otoemisiones acústicas o los potenciales 1. A nivel supranuclear.
automáticos, según el centro), y posteriormente se confirma 2. En el ganglio geniculado.
al menos con otro estudio de PEATC al año de vida, ya que 3. En el foramen estilomastoideo.
son los dos únicos estudios que vienen reflejados en el enun- 4. En el ángulo pontocerebeloso.
ciado. Ante este paciente lo prioritario es la estimulación 5. En el conducto auditivo interno.
auditiva temprana, imprescindible para un desarrollo del len-
guaje y escolar adecuado (opciones 1 y 3 falsas). El método
de ayuda auditiva lo marca el grado de hipoacusia. Dado que Nos presentan un típico caso de una parálisis facial central.
presenta una hipoacusia leve-moderada en el oído derecho La diferencia entre la parálisis facial periférica y central se
y moderada-grave en el izquierdo, es posible una buena encuentra en que en esta última no existe afectación de la
adaptación con prótesis auditivas (audífonos) (respuesta frente. Si utilizamos la lógica la única respuesta correcta sería
4 correcta), desestimando así las opciones que incluían un la opción 1 (afectación supranuclear) ya que es la única afec-
implante coclear (opciones 2 y 5). El implante coclear se indi- tación central que nos dan. Las otras opciones representan
ca en aquellos pacientes con hipoacusias severas bilaterales. diferentes puntos del nervio facial una vez sale de los núcleos
motores, que darán afectación de características periféricas.
Respuesta: 4
Respuesta: 1
MIR 2015
202. ¿Cuál de los siguientes pares craneales tiene el
recorrido de mayor longitud a través de un conduc-
MIR 2014
to óseo? 213. La asociación de edad avanzada, diabetes, otalgia
que no evoluciona favorablemente a pesar del
1. El trigémino tratamiento y parálisis del VII par craneal llevan
2. El patético o troclear a pensar en uno de los siguientes cuadros clínicos
3. El óptico como primera opción:
4. El facial
5. El olfatorio 1. Carcinoma de nasofaringe.
2. Miringitis granulosa.
3. Laberintitis difusa.
4. Carcinoma del hueso temporal.
Pregunta muy directa. De las opciones que nos muestran, de 5. Otitis externa maligna.
largo el nervio facial es el que presenta un recorrido pura-
mente intraóseo con mayor recorrido. Todos los demás pre-
sentan un recorrido limitado únicamente al fragmento en el
que a través de un orificio o fisura, salen del cráneo. El nervio Pregunta típica del MIR de respuesta inmediata. Se trata de
facial presenta un recorrido, en gran parte, dentro del hueso la forma de presentación típica de una otitis externa maligna
temporal. Se divide en 3 segmentos o porciones. El primer (respuesta 5 verdadera). En el MIR nos lo presentarán como
segmento (“laberíntico”) comienza desde el poro del con- un paciente generalmente mayor, inmunodeprimido (diabé-
ducto auditivo interno y termina en la primera rodilla o codo tico mal controlado, ingresado en oncología…) que presenta
del facial (donde se situa el ganglio geniculado), junto a éste una clínica de otitis con mal control mediante los tratamien-
sale el nervio petroso superficial mayor que da inervación tos habituales y que presenta además algún dato sospechoso
parasimpática al ojo y la mucosa nasal. El segundo segmento como la afectación de algún par craneal (en esta pregunta el
(“timpánico”) comienza en el ganglio geniculado y termina VII par). Es patognomónico si nos cuentan además que en la
en la segunda rodilla del facial (piramidal), de este segmento otoscopia existe tejido de granulación. El agente causante es
sale el nervio estapedial para el músculo del estribo; recorre Pseudomonas aeruginosa y el tratamiento de elección es, en
la pared medial de la caja timpánica de anterior a posterior primer lugar, restablecer la inmunidad del paciente, antibio-
y de superior a inferor. El tercer segmento (“mastoideo”) terapia y en ocasiones cirugía.
comienza en la segunda rodilla del facial y termina en el
agujero estilomastoideo; de este segmento emerge el nervio Respuesta: 5
cuerda del tímpano (que inerva los dos tercios anteriores de
la lengua y la glándula submaxilar y lingual). Desde aquí,
a través del agujero estilomastoideo, se hace extracraneal.
Respuesta: 4
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Asignatura · Otorrinolaringología
OR
Respuesta: 5 de Ménière es puramente clínico. Respuesta correcta 2.
Respuesta: 2
MIR 2013
140. La asociación, en una mujer de 42 años, de una
parálisis de IX y X pares craneales izquierdos (dis-
fonía y disfagia) con acúfenos pulsátiles en el oído MIR 2012
izquierdo, debe hacer descartar en primer lugar una 166. Niño que acude a consulta de ambulatorio por-
de las siguientes enfermedades: que se lleva la mano al oído, sin fiebre ni signos
inflamatorios agudos y que en la exploración se
1. Linfoma de la orofaringe. observa un tímpano sonrosado/ambarino. Como
2. Neurinoma del acústico. antecedentes refiere que hace un mes presentó un
3. Carcinoma papilar de tiroides. episodio de otalgia, fiebre acompañada de irritabi-
4. Paraganglioma yugulotimpánico. lidad y que fue tratado con amoxicilina 40 mg/kg/
5. Angiofibroma de nasofaringe. día. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
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Asignatura · Otorrinolaringología
El diagnóstico se realiza con RM con gadolinio, y los poten- tración de corticoides en el embarazo reduce la incidencia
ciales evocados de tronco también son muy útiles en su de distintas patologías, como son neumotórax, ductus per-
detección. sistente, hemorragia intraventricular, enterocolitis necroti-
Con respecto al tratamiento, la actitud expectante es una zante y enfermedad de membrana hialina.
opción especialmente en pacientes ancianos con tumores
pequeños. Dada la posibilidad de complicaciones por el Respuesta: 5
crecimiento del tumor, en pacientes jóvenes el tratamiento
es obligado, siendo las modalidades más eficaces la radiote-
rapia y la extirpación quirúrgica.
Por todo lo dicho, la respuesta correcta es la 3, ya que ante
toda hipoacusia neurosensorial debemos descartar la Tema 2. Nariz y senos paranasales
presencia de un neurinoma.
MIR 2016
Respuesta: 3 211. ¿Cuál es el germen que se aísla con frecuencia en
las secreciones y costras de las rinitis atróficas?
1. Actynomices israelii.
MIR 2009 2. Klebsiella ozaenae.
3. Moraxella catharralis.
190. ¿Cuál de estos datos de la Historia Clínica, NO 4. Streptococo pneumoniae.
constituye un factor de riesgo de hipoacusia en la
infancia?
OR
5. Administración de corticoides durante el embarazo. nombre que adquiere es el de ocena y el germen más común-
mente aislado es Klebsiella.
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Respuesta: 4
1. Conducto torácico.
Tema 3. Laringe 2. Nervio laríngeo recurrente.
3. Nervio vago.
4. Nervio laríngeo superior.
MIR 2019
113. Le llaman a las 2 de la madrugada porque hay un
paciente en urgencias que se está asfixiando. La
enfermera le tiene preparado un gotero con teofili- La causa más frecuente de lesión iatrogénica del nervio
na y un bisturí para realizar una traqueotomía. Sin laríngeo recurrente es en la tiroidectomía. Durante el acto
dudarlo, usted elige el bisturí porque: quirúrgico es una de las estructuras más importantes que
debemos localizar y respetar en todo su recorrido dada la
1. El paciente presenta estridor espiratorio y signos evi- cercanía a la glándula extirpada.
dentes de edema pulmonar.
2. El paciente está muy cianótico. Respuesta: 2
3. El paciente está taquicárdico y sudoroso.
4. El paciente presenta estridor inspiratorio y tiraje.
MIR 2013
Debido a la presencia de maloclusión dentaria y la desviación 141. Le toca ayudar a sacar de quirófano a una pacien-
de la mandíbula al realizar la apertura bucal, inmediata- te después de una tiroidectomía total. Cuando le
mente pensamos en una fractura mandibular. Podemos así retiran el tubo de intubación, la paciente inicia una
descartar la opción 1 (fractura del tercio medio) y la número clínica de obstrucción respiratoria con estridor. La
3 (fractura del arco cigomático). La clave es hacia dónde se herida está bien. ¿Cuál de los siguientes diagnósti-
dirige al abrir la boca. Ante una fractura izquierda, dado que cos debe considerar en primer lugar?
la musculatura desplaza anterior e inferiormente la man-
1. Edema de glotis.
díbula, producirá una desviación mentoniana hacia el lado 2. Edema agudo de pulmón
lesionado. 3. Parálisis bilateral de las cuerdas vocales.
4. Laringitis subglótica.
Respuesta: 4 5. Estenosis subglótica postintubación.
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Asignatura · Otorrinolaringología
3. Pulmón.
En esta pregunta describen una insuficiencia respiratoria 4. Esófago.
aguda inmediatamente posterior a una cirugía de tiroides. 5. Laringe.
En primer lugar, nos puntualizan que la herida tiene buen
aspecto, con lo que se descarta la formación de un hemato-
ma sofocante, que puede ocurrir en la cirugía de cuello y que
requeriría evacuación inmediata y eventual traqueotomía. La Pregunta fácil y de sentido común. Lo primero que tienen que
estenosis postintubación queda descartada, ya que requiere ver es que claramente es una pregunta de ORL (fíjense siem-
un tiempo de desarrollo que supera a la intubación quirúrgi- pre en qué bloque están antes de contestar una pregunta
ca. Sin duda la respuesta correcta, que no debe dudar, es la MIR), por lo que la respuesta correcta va a ser la 5.
3, la parálisis bilateral de cuerdas. Esta es una complicación Una adenopatía cervical les debe hacer pensar de entrada
relativamente frecuente en cirugía de tiroides, principalmen- siempre en un tumor de cabeza y cuello, así que el pulmón
te por la lesión de los nervios laríngeos inferiores, que varía se queda fuera.
desde la sección de los nervios que producen una parálisis Si fuera un tumor de una estructura superficial, no debutaría
definitiva, hasta la paresia transitoria por la manipulación con adenopatías, sino con una lesión o tumoración aprecia-
quirúrgica, que suele recuperarse en meses. ble a simple vista en la piel del paciente, por lo que la 1 y la
2 son falsas.
Respuesta: 3 Efectivamente, el carcinoma epidermoide de laringe es el
tumor más frecuente de cabeza y cuello, además si su ubica-
ción no es glótica (en cuyo caso produce disfonía) puede no
dar signos de alarma y debutar con adenopatías, y este es un
MIR 2012 paciente fumador y bebedor, lo cual nos pone en la pista de
163. ¿Cuál es la causa que con mayor frecuencia produce
un tumor como el de laringe.
los nódulos de las cuerdas vocales? El carcinoma de esófago es mucho menos frecuente, y debu-
taría antes con disfagia que con adenopatías cervicales.
1. La tuberculosis laríngea.
2. la amiloidosis laríngea. Respuesta: 5
OR
3. Las infecciones virales.
4. La infección por Haemphilus infuenzae.
5. Las alteraciones funcionales de la voz.
MIR 2010
Pregunta sencilla en la que como posibles respuestas se 144. Varón de 50 años que acude a la urgencia de un
exponen distintos factores etiológicos de laringitis. Los hospital con fiebre de 38,5 ºC, odinofagia intensa
nódulos de las cuerdas vocales son lesiones habituales en y voz gangosa, de 2 horas de evolución. Se esta-
pacientes que presentan malos hábitos fonatorios, o que, por blece el diagnóstico de epiglotitis aguda. Señalar
su profesión, fuerzan mucho la voz, como es el caso de los la actitud más correcta de las que se relacionan a
profesores, cantantes… (respuesta 5 correcta). La tuberculo- continuación:
sis laríngea y la amiloidosis son causas raras de laringitis cró-
1. Prescribir corticoides asociados a amoxicilina-clavulá-
nica, y las lesiones que producen son variables, pero no son
nico por vía oral, y alta hospitalaria.
nódulos (respuestas 1 y 2 incorrectas). Las infecciones virales 2. Práctica de traqueotomía e ingreso ante la eventual
causan laringitis aguda inespecífica, la típica de un cuadro aparición de disnea severa.
catarral (respuesta 3 incorrecta). El Haemophilus influenzae 3. Toma de muestra para hemocultivo, posponiendo el
es el causante clásico de la epiglotitis aguda tanto del adulto tratamiento hasta conocer el resultado de aquél.
como del niño (respuesta 4 incorrecta). 4. Intubación orotraqueal e ingreso en UVI.
5. Ingreso hospitalario, tratamiento i.v. con corticoides y
Respuesta: 5 cefalosporina de 3.ª generación, y vigilancia estrecha
de la evolución.
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MIR 2019
111. Respecto al cáncer de cabeza y cuello, indique la
opción INCORRECTA: MIR 2017
111. La angina de Ludwig es:
1. La mayor parte de los tumores de la glándula parótida
son benignos y alrededor del 50% de los tumores de 1. Una infección del suelo de la boca y espacios subman-
las glándulas salivales menores pueden ser malignos. dibulares potencialmente grave por el posible compro-
2. El virus del papiloma humano se relaciona con el desa- miso de la vía aérea.
rrollo de tumores malignos de la orofaringe en pacien- 2. Una infección del suelo de la boca y espacios subman-
tes no fumadores ni bebedores. dibulares potencialmente grave por su extensión al
3. En tumores local o regionalmente avanzados la radio- seno cavernoso.
terapia y quimioterapia son menos eficaces cuando se 3. Una forma de amigdalitis por anaerobios.
administran simultáneamente tras la cirugía. 4. Su origen habitual es un absceso retrofaríngeo.
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Asignatura · Otorrinolaringología
La angina de Ludwig es una infección del suelo de la boca y El serotipo más comúnmente aislado es el 16. Entre el resto
de los espacios submandibulares, de carácter severo, donde de opciones encontramos el virus de Epstein-Barr, pero dicho
lo prioritario es asegurar la vía aerea por su posible compro- virus se asocia al cáncer de cavum dentro de la patología
miso (opción 1 correcta, opción 2 falsa). No es una forma tumoral ORL.
de amigdalitis por anaerobios, como dice la opción 3, ni se
origina a partir de un absceso retrofaringeo como la opción Respuesta: 3
4, ya que la angina de Ludwig suele producirse en el contexto
de una boca séptica.
OR
El tumor que más se relaciona fisiopatológicamente con el tratamiento que requiere es puramente sintomático, analgé-
VPH es el carcinoma epidermoide de orofaringe. Además ha sico y antipirético.
de tenerse en cuenta su serología ya que puede modificar el
pronóstico del mismo y su actitud terapéutica. Respuesta: 1
Respuesta: 2
MIR 2012
164. Paciente de 64 años fumador y bebedor importante
MIR 2014 sin otros antecedentes de interés. El cuadro que
210. Paciente de 45 años con hábito tabáquico modera- explica es de odinodisfagia de 3 meses de evolución
do, no bebedor, sin otros antecedentes de interés y otalgia izquierda. Aporta informe del odontólogo
que ha sido diagnosticado de un carcinoma esca- que descarta causa de origen dental. También refie-
moso de orofaringe cT1N2b. Está pendiente de re haber sido visitado por diferentes especialistas
decisión de tratamiento en comité. ¿Qué agente aportando una TC de cabeza y cuello (sin contras-
infeccioso le interesaría despistar antes de plantear te yodado) que es informado como normal. A la
el tratamiento? exploración destaca una disminuición en la capaci-
dad de propulsión de la lengua; la palpación de la
1. Helicobacter pylori. base de la lengua izquierda objetiva una induración
2. Virus Herpes Simple tipo 2. de consistencia pétrea de aproximadamente 3 cm y
3. Virus del papiloma humano. con laringoscopia indirecta no se observa ninguna
4. Virus de Ebstein-Barr. ulceración de la mucosa. La palpitación cervical es
5. Citomegalovirus. negativa para adenopatías. ¿Cuál es su diagnóstico
de presunción y conducta?
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MIR 2011
Ante un paciente fumador y bebedor con molestias de larga 140. Ante un paciente con mal estado general, fiebre
evolución en la cavidad oral u orofaringe, lo más importante (temperatura axilar 39,5 °C), tumefacción subman-
es descartar un tumor. Una TC sin contraste puede pasar por dibular bilateral de seis días de evolución, dolor
alto una lesión que no sea demasiado grande. Ante la duda bucal y trismus, ¿cuál de las siguientes afirmaciones
hay que hacer una nueva TC con contraste o incluso una RM. es correcta?
Si además se palpa una lesión tan sugerente de malignidad
como la descrita, y que además limita la movilidad de la 1. La primera probabilidad diagnóstica es de carcinoma
de suelo de boca con metástasis cervicales bilaterales.
lengua, hay que biopsiarla cuanto antes. La laringoscopia
2. La prioridad terapéutica es garantizar la alimentación
normal sólo indica que el tumor no afecta a hipofaringe ni
del paciente.
laringe. Así, la respuesta correcta es sin duda la 4. 3. Nos encontramos casi con seguridad ante una medias-
La respuesta 1 es incorrecta, ya que el odontólogo ya ha tinitis.
descartado la afección dentaria. La 2 es incorrecta, ya que la 4. Debemos considerar de forma prioritaria el riesgo de
molestia lleva 3 meses de evolución. Además, se palpa una obstrucción de la vía aérea.
induración pétrea, no una tumefacción fluctuante, que suge- 5. Debemos realizar como primera medida diagnóstica
riría un absceso. La 3 es incorrecta, ya que es evidente que la una citología mediante punción-aspiración con aguja
limitación para mover la lengua se debe a la lesión, y no a un fina.
proceso primario. La 5 es incorrecta, ya que ante una lesión
de estas características no podemos atribuirla a una infla-
mación inespecífica; lo fundamental es descartar un tumor.
Se trata de una angina de Ludwig, que es una infección del
Respuesta: 4 suelo de la boca en el contexto de una boca séptica. No se
trata de un tumor, ya que presenta claramente un cuadro
infeccioso grave. En estos pacientes lo prioritario es asegurar
la vía aérea, mucho antes que asegurar su alimentación.
No se trata de un absceso periamigdalino, por lo que no
MIR 2011
hay que pinchar como dice la opción 5, ya que el absceso
138. Ante un diagnóstico de carcinoma nasofaríngeo
periamigdalino no da esa tumefacción tan localizada en el
avanzado la terapéutica que inicialmente se debe-
ría recomendar comprende:
suelo de la boca, de manera bilateral. Y por supuesto no es
una mediastinitis.
1. Quimiorradioterapia simultánea.
2. Quimioterapia de inducción seguida de cirugía y radio- Respuesta: 4
terapia.
3. Cirugía del tumor y disección cervical bilateral.
4. Quimioterapia paliativa.
5. Radioterapia paliativa.
MIR 2011
141. Los factores de riesgo más importantes en la carci-
nogénesis del carcinoma oral de células escamosas
(carcinoma epidermoide de la mucosa oral) son:
Deben recordar que el cáncer de cavum es un tumor com-
pletamente distinto a los demás tumores ORL. Mientras que 1. El consumo de alcohol y de tabaco.
2. La exposición a la luz solar y la dieta con abundante
en general los demás tumores ORL son tumores relacionados
grasa.
con el tabaco y el alcohol, que afectan a pacientes de unos 3. La exposición a fibras de asbesto y al níquel.
50-60 años, cuya anatomía patológica es carcinoma epider- 4. Las dietas ricas en fibra e hidratos de carbono.
moide y cuyo tratamiento es quirúrgico, el cáncer de cavum 5. La infección por virus del herpes simple tipo 1 y virus
está relacionado con el virus de Epstein-Barr, afecta a pacien- de varicela-zóster.
tes jóvenes o más ancianos, y su tratamiento de elección no
es quirúrgico, sino con RT y QT.
En esta pregunta es errónea entonces toda opción que
implique cirugía del tumor primario (ya que las adenopatías
si se eliminan quirúrgicamente), como las opciones 2 y 3, y El factor de riesgo más importante en los tumores ORL epi-
evidentemente que el tumor sea avanzado no implica que el dermoides, o sea, casi todos, son el tabaco y el alcohol.
tratamiento sea paliativo, lo que nos deja como única opción La boca no es menos, ya que el desarrollo de tumores en esa
válida la 1. localización tiene las mismas características que en la faringe
La RT es el tratamiento de elección de los cánceres de cavum, y la laringe, es decir, naturaleza epidermoide, relación con
pero en estadios avanzados la radioquimioterapia simultá- tabaco y alcohol, sexo masculino, edad 50-60 años, trata-
nea debe considerarse el tratamiento estándar. miento quirúrgico de elección...
Respuesta: 1 Respuesta: 1
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Asignatura · Otorrinolaringología
La exploración típica de una amigdalitis bacteriana estrep- El adenoma pleomorfo es el tumor benigno más frecuente de
tocócica encontramos adenopatías cervicales, sobre todo las glándulas salivares. Aparece más frecuentemente en la
a nivel yugulodigástrico (respuesta 5 correcta), fiebre, mal glándula parótida y su tratamiento es mediante parotidecto-
estado general, odinofagia (respuesta 2 correcta), faringe mía superficial respetando el nervio facial. La parotidectomía
enrojecida con petequias en paladar blando (respuesta total incluyendo la resección del nervio facial se reserva para
1 correcta), exantema rasposo -escarlatina- (respuesta 3 el tratamiento de los tumores malignos.
correcta), otalgia refleja...
En cambio, la presencia de vesículas en mucosa orofaríngea Respuesta: 3
es típico de una etiología vírica (respuesta 4 incorrecta).
Respuesta: 4
MIR 2015
140. El tumor maligno más frecuente de la glándula sub-
OR
maxilar es:
MIR 2010
Una de las complicaciones más características tras una paro- 140. Cuando acude a la consulta un paciente joven
tidectomía es ésta, el síndrome de Frey. Se caracteriza por con una masa cervical en la línea media que en la
la sudoración de la zona intervenida en aquellas situaciones exploración si le hacemos deglutir observamos que
en las que se debería producir salivación. Este fenómeno se se produce su ascenso, hemos de pensar que puede
debe a que tras una parotidectomía, puede existir reinerva- tratarse de:
ción errónea que en lugar de dirigirse a la glándula parótida
resecada, se puede dirigir a las glándulas sudoríparas. El 1. Quiste branquial.
2. Adenopatía.
tratamiento de este síndrome es la inyección de toxina botu-
3. Fibroma.
línica en los casos más severos. 4. Quiste tirogloso.
5. Neurinoma.
Respuesta: 3
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Tema 6. Otros
Quiste tirogloso: lesión congénita más frecuente del cuello.
Suele debutar en la infancia al sobreinfectarse. Se presenta
MIR 2019
como una masa no fluctuante en la línea media del cuello
entre hioides y tiroides, que asciende con la deglución. 112. Ante un paciente que ha sufrido una caída acciden-
tal con traumatismo en el mentón y que presenta
disoclusión con mordida abierta lateral derecha
Respuesta: 4 y desviación de la mandíbula a la izquierda en la
apertura oral, el diagnóstico de sospecha es:
Respuesta: 3
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Asignatura · Otorrinolaringología
MIR 2014
211. Mujer de 25 años, sin antecedentes de interés ni
Nos presentan un caso clínico sobre un tema poco pregunta-
hábitos tóxicos que acude a urgencias por dolor do en el MIR, el de la patología de la ATM.
intenso en el oído derecho, imposibilidad total para La fractura más frecuente del territorio maxilofacial es la
abrir la boca, de instauración súbita y sin antece- fractura nasal, por lo que la respuesta 1 es la falsa.
dente traumático previo. Refiere usar placa de des- En el resto de opciones nos aportan datos característicos de
carga por hábito de apretamiento dental nocturno. las fracturas de cóndilo mandibular. Es cierto que su trata-
¿Cuál es su diagnóstico? miento no siempre es quirúrgico, ya que en la mayoría de los
casos basta con una reducción cerrada.
1. Luxación del cóndilo mandibular por delante de la emi-
Debido a una lesión a nivel condilar, se debe vigilar el cre-
nencia articular.
2. Bloqueo articular agudo (luxación anterior del menisco
cimiento de la mandíbula en niños pequeños, para evitar
articular). alteraciones de su crecimiento.
3. Fractura del cóndilo mandibular. A la exploración, la mandíbula se desvía lateralmente al abrir
4. Anquilosis fibrosa de la articulación temporomandi- la boca.
bular. Y por último, también es cierto que la ortopantomografía
5. Anquilosis ósea de la articulación temporomandibular. sigue siendo el método diagnóstico de elección, si bien tam-
bién puede emplearse la TC.
Respuesta: 1
Se trata de una paciente que de forma súbita presenta dificul-
tad para la apertura bucal sin antecedente traumático, lo que
descarta la fractura (respuesta 3 falsa). La instauración repen-
tina nos permite eliminar las anquilosis que aparece de forma
lentamente progresiva (respuestas 4 y 5 falsas). Por tanto,
dudaríamos entre la opción 1 y la 2. En la luxación articular
se suele describir dificultad para el cierre de la mandíbula,
comienzo al bostezar, maloclusión dentaria o una protrusión
OR
de la arcada inferior (respuesta 1 falsa). Ante un paciente
con predisposición al bruxismo que de manera espontánea
presenta dificultad para la apertura bucal debemos sospechar
el cuadro más común de patología de la articulación tempo-
mandibular, síndrome de disfunción de la ATM con luxación
anterior del menisco articular (respuesta 2 verdadera).
Respuesta: 2
MIR 2009
155. Paciente de 28 años que durante una pelea recibe
un puñetazo en el mentón y acude a urgencias pre-
sentando tumefacción preauricular derecha, oto-
rragia, limitación de la abertura bucal y contacto
prematuro de los molares del lado afecto. ¿Qué es
FALSO en relación a esta patología?
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Asignatura
Pediatría
Autores: Felisa Vázquez Gómez, H. U. HM Montepríncipe (Madrid). David Torres Fernández, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Eduard Mogas Viñals, H.
U. Vall d’Hebron (Barcelona).
Tema 1. Neonatología
Pregunta de dificultad moderada sobre reanimación neo-
natal. Nos enuncian un recién nacido a término que nace
MIR 2019 con escaso latido cardiaco y sin respiración, por lo que es
169. Señale la respuesta INCORRECTA sobre “toxoplas- candidato a maniobras de reanimación neonatal según el
mosis y embarazo”: algoritmo habitual para recuperar y reanimar al neonato.
Sin embargo, tras estas maniobras durante 15 minutos de
1. El riesgo de transmisión vertical disminuye con la edad manera adecuada, no tiene signos vitales. Por tanto, dado
gestacional.
que el riesgo de mortalidad y morbilidad es inasumible,
2. El tratamiento con espiramicina 3 g/d disminuye el
riesgo de infección fetal. hay que detener la reanimación (opción 4 correcta, opción
3. El test de avidez de IgG se realiza ante sospecha de 2 incorrecta). La decisión de interrumpir una reanimación
infección materna (IgM e IgG positivas). siempre es difícil y debe ser siempre individualizada. De
4. La secuela más frecuente es la coriorretinitis subclínica. manera orientativa, las guías sugieren valorar detener las
maniobras de reanimación a los 10 minutos si el APGAR es
0 o no hay frecuencia cardiaca en ningún momento, o a los
20 minutos si la frecuencia es persistentemente menor de 60
Pregunta teórica en relación a la toxoplasmosis en el emba- lpm. En relación a la opción 1, aunque es cierto que en todo
razo. La respuesta 1 es incorrecta dado que, como en el momento hay que reevaluar continuamente si las maniobras
resto de las TORCH excepto la rubeola, el riesgo de infec- de reanimación son adecuadas, nos dice de manera dema-
ción aumenta según avanza el embarazo (sin embargo, son siado categórica "cambiar el tubo", sin darnos datos de que
más graves las infecciones en el primer trimestre aunque el paciente esté incorrectamente ventilado. En relación a la
más infrecuentes, dado que los órganos fetales están aún opción 3, la hipotermia pasiva (no hay que confundirla con
formándose). La coriorretinitis subclínica es la secuela más la hipotermia activa empleada en el encefalopatía hipóxico-
frecuente, recordando la típica Tétrada de Sabin de las 4 "C": isquémica) consiste en apagar la fuente de calor de la cuna
Coriorretinitis, Calcificaciones intracraneales, Convulsiones e al inicio de la reanimación ante la potencial sospecha de un
hidroCefalia. Las respuestas 2 y 3 son opciones correctas en recién nacido que puede tener una reanimación muy dificul-
relación al tratamiento y diagnóstico durante el embarazo. tosa y precisar hipotermia activa posteriormente.
Respuesta: 1 Respuesta: 4
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Pregunta sobre malformaciones del área maxilofacial del Pregunta ya repetida en el examen MIR sobre la hernia dia-
recién nacido. La respuesta 4 es falsa porque se suele corre- fragmática. La hipoplasia pulmonar característica condiciona
gir más tarde y no suele haber problemas con la alimentación una hipoxia que da lugar a una vasoconstricción pulmonar,
(a veces no hay problemas, otras se usan tetinas especiales, con hipertensión pulmonar, originando a la vez circulación
o sondas). La etiología es multifactorial, teniendo base gené- fetal persistente y/o DAP con cortocircuito derecha-izquierda.
tica (de manera aislada o asociándose a síndromes genéti- De ahí que se considere la alteración con mayor relevancia
cos) y ambiental. Entre las causas ambientales se incluyen fisiopatológica y clínica, a pesar de que muchas otras altera-
algunos fármacos utilizados durante el embarazo (opciones 1 ciones pueden aparecer asociadas a la patología, como atre-
y 2 verdaderas). Típicamente el riesgo de otitis media aguda sia de esófago, defectos cardiacos o malrotación intestinal.
está aumentado (opción 3 verdadera).
Respuesta: 4
Respuesta: 4
MIR 2018
MIR 2019 164. Un recién nacido presenta al minuto del nacimiento
230. Recién nacido a término con retraso del crecimiento una frecuencia cardiaca de 80 latidos por minu-
intrauterino y microcefalia que en las primeras 24 to, una respiración lenta e irregular, ausencia de
horas de vida presenta ictericia, petequias y esple- tono muscular con flacidez generalizada, respuesta
nomegalia. Tiene una bilirrubina total de 12 mg/ ausente al golpeo enérgico de la planta del pie y
dL y la indirecta de 2,5 mg/dL. En el hemograma se coloración rosada en el cuerpo con las extremida-
constata una trombocitopenia. El Coombs directo des azuladas. ¿Qué puntuación del test de Apgar le
es negativo. En la tomografía axial computarizada corresponde?
cerebral se observan calcificaciones periventricula-
res. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Dos puntos.
2. Cinco puntos.
1. Infección perinatal por el Streptococcus agalactiae. 3. Tres puntos.
2. Infección intrauterina por el virus de la rubeola. 4. Seis puntos.
3. Infección congénita por citomegalovirus (CMV).
4. Infección congénita por el virus de la inmunodeficien-
cia humana (VIH).
Pregunta directa, nunca preguntada en la historia del examen
MIR, sobre el test de Apgar. En este caso nos solicitan dar
una puntuación Apgar a un recién nacido con necesidad de
iniciar rápidamente una reanimación por las características
Cuadro clínico típico de infección por citomegalovirus (CMV)
descritas. Toca sumar: FC <100 lpm 1 punto; respiración
congénito, cuya tríada clínica típica puede recordarse con
lenta e irregular, aunque presente, 1 punto; acrocianosis con
la regla mnemotécnica: Coriorretinitis, Microcefalia y cal-
coloración rosada de tronco 1 punto; no respuesta a estímu-
cificaciones periVentriculares. Además, aparecerán el resto
los 0 puntos; y no presencia de tono muscular 0 puntos. Total:
de hallazgos del síndrome TORCH (opción 3 correcta).
test de Apgar 3; opción correcta, por tanto, la número 3.
El Coombs directo negativo nos indica que la hiperbili-
rrubinemia no es por causa de incompatibilidad de grupo
Respuesta: 3
materno-fetal. Recordad el CMV es la infección connatal más
frecuente, la primera causa de trombopenia neonatal y que el
diagnóstico de elección es detección en orina.
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Asignatura · Pediatría
Pregunta de dificultad media-alta sobre el hipotiroidismo Pregunta sencilla si se sabe que la más frecuente es la tipo III,
congénito. El hipotiroidismo congénito primario es la causa es decir, bolsón proximal y fístula distal. Al haber una fístula
más frecuente de las alteraciones endocrinas del recién naci- distal que comunica con vía aérea, al iniciar la respiración se
do, siendo diagnosticado en la mayoría de ocasiones por el rellena el tubo digestivo de aire.
programa de cribado neonatal (un caso por cada 3000-3500
recién nacidos). Alrededor del 90% de los casos son hipoti- Respuesta: 5
roidismos permanentes y el resto transitorios (respuesta 1 y 2
correcta). En cuanto a la etiología de los permanentes desta-
can: a) Disgenesias tiroideas: alteraciones en la morfogénesis
de la glándula tiroides. Son la causa más frecuente de hipoti- MIR 2015
roidismo congénito permanente (80-90%) y afectan con más 175. Un recién nacido prematuro presenta a los 2 días de
frecuencia al sexo femenino. b) Dishormonogénesis: grupo vida un cuadro de mal estado general, petequias y
heterogéneo de errores congénitos que consisten en bloqueo equimosis subcutáneas y sangrado persistente por
total o parcial de cualquiera de los procesos implicados en la las zonas de punción. La radiografía de tórax es
síntesis y la secreción de las tiroideas. Su expresión clínica es compatible con una hemorragia pulmonar. En el
variable, constituyendo en conjunto el 10-20% de la etiolo- estudio de coagulación los tiempos de protrombi-
na y parcial de tromboplastina están alargados. El
gía global del hipotiroidismo congénito (opción 3 falsa).
recuento de plaquetas es de 105.000/uL. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?
Respuesta: 3
1. Coagulación intravascular diseminada secundaria a
una sepsis neonatal.
2. Trombocitopenia neonatal autoinmunitaria.
MIR 2016 3. Trombocitopenia neonatal aloinmunitaria.
165. La causa más frecuente por la que un recién nacido 4. Enfermedad hemorrágica del recién nacido por déficit
puede precisar reanimación en el paritorio es: de vitamina K.
5. Hemorragia neonatal por disfunción plaquetaria.
1. Prematuridad.
2. Aspiración de meconio.
3. Metabolopatías.
4. Malformaciones cardiacas. Pregunta de complejidad alta en la que hay que tener en
cuenta los factores de riesgo que nos cuentan: es prematuro
y por tanto de alto riesgo de infección. El resto de patologías
que nombran no son más frecuentes en prematuros. El déficit
PD
Se estima que alrededor de un 5-10% de recién nacidos de vitamina K es excepcional con profilaxis al nacimiento uni-
no es capaz de realizar una adecuada transición a la vida versal; la disfunción plaquetaria también es una enfermedad
extrauterina, y por lo tanto realizar un adecuado intercambio muy rara. Si fuera una trombopenia neonatal autoinmune,
gaseoso, precisando entonces maniobras de reanimación en nos tendrían que contar patología autoinmune en la madre,
sala de partos. De todas las causas citadas, la prematuridad lo más frecuente una PTI. La mayor duda está entre las otras
es la más frecuente de ellas, tanto por la propia inmadurez 2 opciones, pero como nos cuentan que es prematuro y tiene
que caracteriza dichos pacientes como por prevalencia. mal estado general, es más frecuente un sepsis y por tanto
cuadro de CID en este contexto.
Respuesta: 1
Respuesta: 1
MIR 2015
170. En el tipo más frecuente de atresia de esófago:
MIR 2014
1. La ecografía prenatal realizada en el tercer trimestre 79. Dentro de las anomalías congénitas de la pared
permite el diagnóstico en un 60-80% de casos. abdominal están el onfalocele y la gastrosquisis.
2. Se asocia en un 50% de casos a microgastria y defec- Ambas entidades son defectos de la pared. ¿En qué
tos del tubo neural. se diferencian?
3. La distancia entre los bolsones atrésicos proximal y dis-
tal es mayor que en los otros tipos de atresia. 1. El onfalocele se produce a nivel umbilical y la gastros-
4. Debe realizarse una gastrostomía en las primeras 48 quisis a nivel epigástrico.
horas de vida para permitir la alimentación enteral. 2. El defecto, en el caso de la gastrosquisis, es de mayor
5. La presencia de aire en el estómago e intestino del- tamaño que el onfalocele.
gado en la radiografía de abdomen confirma la exis- 3. En el onfalocele, un saco peritoneal recubre el conte-
tencia de una fístula distal. nido abdominal y en la gastrosquisis no.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
4. El onfalocele, a diferencia de la gastrosquisis, se asocia 1. Se debe intervenir cuanto antes para evitar el riesgo de
frecuentemente con la atresia intestinal. estrangulación.
5. A diferencia del onfalocele, en la gastrosquisis el trata- 2. A partir de los 3 ó 4 años de vida, al ser frecuente su
miento quirúrgico se puede diferir. cierre espontáneo antes de esa edad.
3. Con el fin de utilizar prótesis en la cirugía, se reco-
mienda esperar a que el paciente sea mayor.
4. Si el niño presentara vómitos durante los accesos febri-
Pregunta de dificultad baja. Se trata simplemente de recodar les.
que el onfalocele es un defecto de la pared abdominal en 5. Ante la sospecha de que se trate de un onfalocele.
el que las asas intestinales salen al exterior recubierto por
peritoneo, mientras que la gastrosquisis no tiene recubierta
peritoneal, por lo que las asas intestinales salen al exterior sin
ninguna cobertura. Recuerden que el síndrome de Weckwith- Dado el cierre espontáneo de las hernias umbilicales en la
Wiedemann asocia defectos de la pared abdominal, especial- edad infantil, éstas sólo se cierran quirúrgicamente si persis-
mente el onfalocele. Luego la opción correcta es la número 3. ten después de los 3-4 años de edad, si aparecen síntomas
de incarceración o dolor recurrente, o si el anillo herniario
Respuesta: 3 es mayor de 20 mm. No debe realizarse al diagnóstico ya
que el riesgo de estrangulación es escaso. La aproximación
quirúrgica no tiene que ver con el uso de una prótesis para
el cierre. Los vómitos durante cualquier proceso febril son
muy típicos de todos los niños (sin patología de base). Por
MIR 2014
definición no se trata de un onfalocele sino de una hernia,
178. Lactante de 1 mes de vida que acude a urgencias
porque está recubierta por piel.
del hospital remitido por su pediatra por ictericia.
Refiere ésta desde hace 10 días y ha ido en aumen-
to. En la analítica de sangre destaca una bilirrubina Respuesta: 2
total de 7 mg/dl siendo la bilirrubina indirecta de
1,5 mg/dl. La causa más probable, de entre las
siguientes, de esta ictericia es:
Respuesta: 5
MIR 2013
165. ¿Cuándo se aconseja intervenir quirúrgicamente la
hernia umbilical infantil?
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Asignatura · Pediatría
1. Por la imposibilidad de deglutir saliva. Pregunta fácil. La enfermedad de membrana hialina se debe
2. Por las malformaciones cardiacas frecuentemente aso-
a un déficit de surfactante pulmonar y es más frecuente en
ciadas.
3. Por el riesgo de neumonitis por aspiración. recién nacidos pretérmino. El surfactante es producido por
4. Por la imposibilidad de alimentación enteral. los neumocitos tipo II a partir de las 20 semanas de edad
5. Por la traqueomalacia asociada. gestacional, pero la madurez pulmonar se alcanza a las 34
semanas de edad de gestación. Antes de las 34 semanas,
la cantidad de surfactante producida puede ser insuficiente
La pregunta informa directamente de que estamos ante una para mantener permeables los alvéolos, que pueden colapsar
atresia de esófago. Si existe adecuada neumatización gas- produciendo distrés respiratorio.
trointestinal, necesariamente deberá existir asimismo una
fístula traqueoesofágica distal (que deja pasar aire desde la Respuesta: 1
vía respiratoria permeable hacia el aparato digestivo), que
es lo más frecuente ante una atresia esofágica (tipo III). En
caso de existir fístulas traqueoesofágicas, el principal riesgo
que puede poner en peligro la vida del paciente son las
neumonías aspirativas, motivo que implica la necesidad de MIR 2011
intervención urgente. 161. Respecto a la profilaxis de la Eritroblastosis Fetal
Respuesta: 3 por Isoinmunización Rh de la madre con gammag-
lobulina antiRh ¿cuál de las siguientes afirmaciones
es la verdadera?
PD
MIR 2012
1. Sin profilaxis la probabilidad de que una mujer Rh ne-
136. Niño de 1 mes, alimentado con lactancia materna gativa con hijo Rh positivo se inmunice tras el primer
exclusiva, consulta porque realiza una deposición parto es de 1 entre 1.000.
cada 5 o 6 días con esfuerzo pero de consistencia 2. La dosis estándar de 250-300 microgramos de gam-
blanda. ¿Cuál sería nuestra actitud? maglobulina antiRh es suficiente para todos los casos
de riesgo de inmunización.
1. Iniciar tratamiento laxante. 3. Hoy se preconiza administrar alrededor de las 28 se-
2. Suplementar la lactancia materna con fórmula anties- manas de edad gestacional una dosis de 250 micro-
treñimiento. gramos de gammaglobulina antiRh a las embarazadas
3. Indicar estimulación rectal diaria. Rh negativas no inmunizadas, cuando el Rh del padre
4. Se considera un ritmo intestinal normal. es positivo o desconocido.
5. Se deriva a Digestivo Infantil para descartar megacolon 4. La profilaxis postparto se debe administrar antes de
agangliónico. que transcurran 7 días de la fecha del parto.
5. En caso de realizar una amniocentesis precoz a las mu-
jeres Rh negativas no inmunizadas, antes de las 20
A partir del primer mes de vida, se considera normal que en semanas de edad gestacional, no es necesario hacer
niños alimentados con lactancia materna exclusiva se pro- profilaxis porque a esa edad todavía no se han mani-
duzcan deposiciones con una periodicidad tan baja como 1 festado los antígenos de los hematíes fetales.
vez por semana. Por tanto, la respuesta correcta es la núme-
ro 4. Sin embargo, la edad del paciente (justo 1 mes de vida)
es límite para poder empezar a considerar normal un ritmo
deposicional tan bajo, y además el hecho de que informen La isoinmunización maternofetal hace referencia a la res-
que “realiza una deposición cada 5 o 6 días” sugiere que puesta inmune de la madre Rh negativa al ponerse en
ese ritmo intestinal lleva al menos 1 o 2 semanas presente contacto con los hematíes Rh positivos de su hijo. El proceso
(desde los 15-21 días de vida). Por dicho motivo, se decidió por el que la madre desarrolla anticuerpos antiRh (D) en res-
finalmente impugnar la pregunta. puesta al contacto con el antígeno Rh (D) de origen paterno
presente en el feto, afecta sólo al 0,15-0,4% de todos los
Respuesta: A recién nacidos (respuesta 1 falsa). De ellas, el 20-25% se
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MIR 2009
presenta en su forma más grave y la mitad de estos casos
171. Entre los efectos de la adicción a la cocaína en una
ocurrirán antes de la semana 34. mujer gestante, es FALSO que exista:
La administración de inmunoglobulina antiD no está indicada
en pacientes previamente sensibilizadas al antígeno D. Para 1. Mayor riesgo de desprendimiento de placenta.
el resto de sensibilizaciones no se dispone actualmente de 2. Riesgo de teratogénesis por la cocaína.
inmunoglobulina profiláctica (respuesta 2 falsa). 3. Mayor incidencia de parto postérmino.
La profilaxis postparto debe administrarse en las primeras 72 4. Mayor incidencia de hipertensión materna.
horas (respuesta 4 falsa). 5. Mayor incidencia de retraso del crecimiento
Deben administrarse dosis de 300 µg en todas las exploracio-
nes que comporten riesgo de hemorragia transplacentaria:
biopsia de corion, amniocentesis, cordocentesis, versión La cocaína produce en el feto malformaciones congénitas
cefálica externa, etc. Tras técnicas invasivas realizadas antes (relacionadas con vasoconstricción), bajo peso y prematuri-
de las 12 semanas, una dosis de 150 µg sería suficiente dad, hemorragias intracraneales, alteraciones neurológicas y
(respuesta 5 falsa). conductuales...
En la madre, por efecto vasoconstrictor, se relaciona con HTA,
Respuesta: 3 abruptio y parto pretérmino (no postérmino: respuesta 3 falsa).
Respuesta: 3
MIR 2010
157. A una mujer embarazada, tras realizar cribado
serológico en la primera consulta prenatal, se le
MIR 2009
recomienda que no coma carne cruda o poco coci-
nada y que evite el contacto con gatos o elementos 180. Neonato de 17 horas de vida, trasladado desde
que puedan estar contaminados con sus excretas. un hospital comarcal sin cuidados intensivos.
¿Cuál cree que ha sido la información que se ha Embarazo con diabetes gestacional. Parto espon-
suministrado desde el laboratorio que justifique táneo, cefálico, amniorrexis 11 horas antes, con
estos consejos prácticos? líquido claro. La edad gestacional es de 36 semanas.
En la exploración física se observa mal estado gene-
1. La detección de anticuerpos IgG frente a rubéola es ral, color terroso de piel, cianosis acra, taquipnea,
positiva. aleteo nasal, retracciones intercostales, quejido. FC:
2. La detección de anticuerpos IgG frente a rubéola es 150 lpm FR: 80 rpm Buena ventilación bilateral. Se
negativa. palpa hígado a 1 cm, llanto agudo, hipotonía gene-
3. La detección de anticuerpos IgG frente a toxoplasma ralizada. TA: 47/31 mmHg. ¿Cuál sería la sospecha
es positiva. clínica?
4. La detección de anticuerpos IgG frente a toxoplasma
es negativa. 1. Hemorragia cerebral.
5. La detección de anticuerpos frente a antígenos no tre- 2. Sepsis.
ponémicos es negativa. 3. Fenilcetonuria.
4. Enfermedad de las membranas hialinas.
5. Hipoglucemia en hijo de madre diabética.
Respuesta: 4
MIR 2009
188. Con relación al tratamiento del hipotiroidismo con-
génito, indique la respuesta correcta:
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Asignatura · Pediatría
PD
siguiente:
Respuesta: 1
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MIR 2017
176. ¿Cuál de las siguientes NO es una característica Se presenta un caso clínico correspondiente a una telarquia
del retraso constitucional del crecimiento y de la prematura, que corresponde a un desarrollo mamario uni
pubertad? o bilateral antes de los 8 años de vida, sin otros signos de
pubertad precoz. De etiología desconocida, la mayoría de
1. Talla baja proporcionada durante la niñez, inadecuada ocasiones ocurre en los primeros años de vida y tiende a la
para el contexto familiar. regresión espontánea. Como se ha mencionado, no se acom-
2. Longitud al nacimiento pequeña para la edad gesta- paña de aumento de velocidad de crecimiento, cambios en
cional.
la edad ósea, pubarquia o axilaria u otros signos de pubertad
3. Antecedentes familiares de maduración -28- tardía.
4. Talla final acorde a la talla diana o genética. precoz. No precisa tratamiento, por lo que se recomienda
seguimiento periódico hasta resolución.
Respuesta: 1
Pregunta que hace referencia al concepto de retraso cons-
titucional del crecimiento, preguntado clásicamente en
el MIR. En esta variante de la normalidad de la talla baja
encotramos pacientes pediátricos que en los primeros años MIR 2014
de la vida presentan un crecimiento armónico de talla y peso, 174. Sobre el crecimiento y desarrollo de un niño sano
pero por debajo del p3 de forma característica (respuesta 1 en el primer año de vida, ¿cuál de las siguientes
correcta). Es típico que en la familia encontremos antece- afirmaciones NO es cierta?
dentes de “estirón puberal” tardío, en las etapas finales de
1. Entre los 3 y 4 meses de edad, la velocidad de ganan-
la adolescencia, con talla final normal para su talla genética
cia ponderal aumenta hasta alrededor de 40 g al día.
o diana (talla final esperable según las medidas de ambos 2. A los 4 meses se duplica el peso al nacer.
progenitores). Respuestas 3 y 4 correctas. Sin embargo, 3. El peso de un recién nacido puede disminuir un 10%
estos niños suelen tener un peso al nacimiento adecuado del peso al nacer durante la primera semana.
para su edad gestacional, ya que el retraso constitucional 4. La percepción de permanencia de un objeto es un hito
del crecimiento no tiene expresividad intraútero (respuesta del desarrollo fundamental, que ocurre hacia los 9
2 falsa). Recordad sobre las pruebas complementarias que meses de edad.
la radiografía de edad ósea mostrará una edad inferior a la 5. Al año de vida, es capaz de caminar de la mano, usa
cronológica y que las pruebas de laboratorio serán normales. la pinza índice-pulgar para coger un objeto sin ayuda
y entregarlo a otra persona bajo petición o gesto y
emplea unas pocas palabras además de “papá” y
Respuesta: 2 “mamá”.
Respuesta: 1
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Asignatura · Pediatría
PD
meses, de modo que un niño que cumpla todas las habilida-
des probablemente tendrá más edad. En determinados textos
MIR 2012 estas habilidades parecen corresponder más a una edad de
138. Se define la pubarquia prematura como la aparición 18 meses, opción que finalmente el Ministerio dio como váli-
de vello pubiano antes de los 8 años en la niña y da (cambió de respuesta correcta de la 2 a la 3).
antes de los 9 años en los niños. En relación con
esta entidad, indique la respuesta verdadera: Respuesta: 3
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Esta pregunta se puede considerar impugnable, fundamen- edad ósea retrasada ya que no ha iniciado la pubertad (el
talmente por los términos elegidos a la hora de elaborar cada primer signo es el crecimiento testicular >4 cc), y, sin perder
respuesta. El Ministerio dio por correcta la 5. Se considera de vista que está dentro de la normalidad, está más cerca
que los niños inician el desarrollo puberal cuando los testes del retraso constitucional del desarrollo que de cualquier otra
miden alrededor de 4ml de volumen. A partir de ahí, los situación patológica.
varones prosiguen su desarrollo sexual e inician el brote de
crecimiento puberal aproximadamente 2 años después (lo Respuesta: 2
que habitualmente suele corresponder a un volumen testicu-
lar de 10-15 ml).
En cambio, las niñas suelen realizar dicho brote de crecimien-
to puberal un poco antes, generalmente durante los 2 prime-
MIR 2009
ros años y antes de la menarquia y de haber completado el
181. La valoración del desarrollo psicomotriz constituye
desarrollo mamario.
una exploración importante para detectar trastor-
Recordar que en todos los casos puede haber variaciones que nos del desarrollo durante la primera infancia. ¿A
no tienen por qué traducir patología. qué edad el 50% de los lactantes deben mantener-
se sentados sin ayuda?
Respuesta: 5
1. A los 4-5 meses.
2. A los 5-6 meses.
3. A los 6-7 meses.
MIR 2010 4. A los 7-8 meses.
5. A los 8-9 meses.
166. Niño de 12 años con una talla para la edad en el
percentil 10 y cuya velocidad de crecimiento esta
por encima del percentil 25. Existen antecedentes
de baja talla familiar en la rama materna y de Pregunta puramente teórica sobre los hitos del desarrollo de
pubertad retrasada en la paterna. La exploración los lactantes.
física es normal, siendo su volumen testicular de 3
Sólo debemos recordar que a los 5-6 meses, el 50% de los
cc. Señale la respuesta correcta:
niños se sientan con ayuda, mientras que de 6-7 meses, el
1. La opción terapéutica de elección es el empleo de hor- 50% de los niños se sientan sin ayuda (respuesta 3 correcta).
mona del crecimiento.
2. El indicador clínico que mejor refleja la normalidad del Respuesta: 3
proceso es la velocidad de crecimiento.
3. La edad ósea probablemente estará adelantada con
respecto a la cronológica.
4. Es aconsejable estudiar el eje de la hormona del creci-
miento.
5. Se debe realizar control periódico de la talla cada 2
Tema 3. Nutrición
meses.
MIR 2018
159. Señale qué perfil bioquímico en suero es sugerente
de raquitismo por deficiencia de vitamina D en un
Nos presentan un niño de 12 años con percentil 10 para la lactante de 5 meses de edad:
edad (talla normal) y antecedentes de talla baja familiar,
y nos piden que evaluemos el riesgo y actuemos en con- 1. Calcio normal; fosfato normal; fosfatasas alcalinas (FA)
secuencia. Debe darse cuenta que todos los datos que nos normales; hormona paratiroidea (PTH) normal; 25 OH
dan indican normalidad, de forma que el caso no merece vitamina D baja.
más atención ni seguimiento que las revisiones pediátricas 2. Calcio normal; fosfato bajo; FA normales; PTH normal;
habituales (opciones 1, 4 y 5 falsas). Se considera hipocre- 25 OH vitamina D baja.
3. Calcio bajo; fosfato alto; FA elevadas; PTH normal; 25
cimiento a una talla menor del percentil 3 para la edad. De
OH vitamina D baja.
los índices de crecimiento, el más sensible para detectar 4. Calcio normal; fosfato normal; FA elevadas; PTH ele-
alteraciones del crecimiento es la velocidad de crecimiento. vada; 25 OH vitamina D baja.
Existe un retraso de crecimiento cuando la velocidad de
crecimiento, medida durante un periodo mínimo de 6 meses
de observación, está bajo el percentil 10 de las curvas de
crecimiento de Tanner. Aunque no supiéramos este dato con Pregunta directa, de dificultad media, sobre las característi-
exactitud, el hecho de que la pregunta diga “velocidad por cas bioquímicas del raquitismo. Por definición, la causa más
encima del percentil 25”, nos debe transmitir que estamos frecuente es el déficit de vitamina D, lo que provoca la apari-
ante un caso de desarrollo normal (opción 2 verdadera). La ción de hipocalcemia y a su vez un aumento compensador de
opción 5 es falsa: en todo caso este niño tendería a presentar paratohorma (PTH). Como consecuencia se produce: reabsor-
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Asignatura · Pediatría
MIR 2013
ción de calcio y fósforo del hueso, con aumento de fosfatas
159. La leche humana es el alimento natural y apropiado
alcalina (desmineralización); y reabsorción renal de calcio, durante el primer año de vida. ¿Cuál de las siguien-
con disminución de la reabsorción de fósforo en el riñón. tes aseveraciones al respecto NO es cierta?
Ambas condiciones conllevan a una normocalcemia final.
1. La lecha humana contiene anticuerpos bacterianos y
Respuesta: 4 víricos.
2. La lactancia natural se asocia con una menor inciden-
cia de alergia o intolerancia a la leche de vaca.
3. Están bien reconocidas las ventajas psicológicas de la
lactancia al pecho tanto para la madre como para el
MIR 2015 niño.
171. Para decidir postponer el alta a un niño en la mater- 4. No se ha documentado la transmisión de infección por
nidad a las 48 horas del parto se tendrá en cuenta VIH por la leche materna.
los siguientes criterios EXCEPTO uno, indíquelo: 5. La leche humana contiene lactoferrina, que tiene un
efecto inhibitorio en el crecimiento de E. coli.
1. Ictericia evidente en el primer día de vida
2. VDRL positivo.
3. Pérdida de peso del 7%.
4. Lactancia materna no establecida. La lactancia materna tiene múltiples ventajas: prácticas
5. Falta de evacuación de meconio. (disponible, no requiere preparación…), psicológicas, inmu-
nitarias (confiere inmunidad gastrointestinal y sistémica:
contiene IgA, Ac antibacterianos y antivíricos, macrófa-
gos…), disminuye el riesgo de alergias y atopia (eccema…),
Pregunta que genera dudas entre dos opciones, la 3 y la 4. Se
y previene dificultades de la alimentación (vómitos, diarrea,
considera normal hasta una pérdida de peso del 10% en la
cólicos…). La lactoferrina es una proteína de defensa capaz
primera semana de vida. Una pérdida del 7% en las primeras
de inhibir el crecimiento de una gran variedad de bacterias
48 horas sería indicación de seguimiento, pero ambulatorio.
grampositivas y gramnegativas (entre las que destacan
Escherichia coli enterotoxigénica que se aisló por primera vez
Respuesta: 3
en la leche humana en 1960). La lactancia materna está con-
traindicada en las madres infectadas por VIH dado el riesgo
de transmisión del virus por leche materna.
PD
179. Señale la respuesta correcta en relación a la lactan-
cia materna:
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Pregunta de dificultad media-baja. Últimamente tiende a pre- realizar un ayuno de 4 horas y rehidratar durante ese tiempo
guntarse en el MIR la actitud en los casos de deshidratación ya que no nos indican que el niño vomite tras cada toma de
en los niños. Es un tema muy pediátrico y muy frecuente en la lactancia. Habitualmente no se realiza la introducción de un
vida real. La causa más frecuente es la gastroenteritis aguda. alimento nuevo (arroz) durante un proceso infeccioso. No es
Recuerden que en caso de que la deshidratación sea leve o preciso realizar un coprocultivo ya que el cuadro parece vírico,
moderada y siempre y cuando podamos usar la vía oral, la y aunque fuera bacteriano no cambia el manejo del paciente,
rehidratación debe ser oral. Tan sólo cuando la deshidratación por lo que habitualmente se realiza si hay empeoramiento del
es grave o no tolera por boca, debe indicarse rehidratación estado general del paciente o si precisa ingreso. No se reco-
i.v. En caso de usar la vía oral, son de elección las soluciones mendará fórmula sin lactosa, ya que no parece un síndrome
hiposódicas y continuar con alimentación normal, sin necesi- postenteritis por déficit transitorio de lactasa (habitualmente
dad de retirar la lactosa de la dieta. Dado que la causa más ocurre tras 2 semanas de diarrea y clínica de diarrea osmótica).
frecuente de gastroenteritis aguda infantiles son de causa
vírica, no necesitan tratamiento antibiótico. Solo se tratan con Respuesta: 5
antibiótico las producidas por Campylobacter jejuni (por tanto,
en deposiciones con productos patológicos se recogerá copro-
cultivo) y no en el resto de gérmenes aunque sean bacterias. Tema 5. Enfermedades del aparato respiratorio
Por tanto, la opción que mejor se adapta es la número 2.
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Asignatura · Pediatría
MIR 2015
225. Ante una niña de 7 meses de edad que acude a
Un test del sudor para descartar fibrosis quística debería
urgencias con un cuadro sugerente de bronquioli- pedirse cuando existe patología meconial (retraso en la
tis, ¿cuál sería el agente etiológico más probable? eliminación de meconio, íleo meconial), aislamiento de
Pseudomonas aeruginosa en secreciones respiratorias y fallo
1. Adenovirus. de medro. Un paciente con fibrosis quística típicamente tiene
2. Virus parainfluenza 1. pérdidas de NaCl por sudor, y por tanto, sabor salado en la
3. Virus de la gripe B. piel, y si se deshidrata, presenta alcalosis metabólica hipoclo-
4. Bocavirus. rémica e hiponatrémica (no hipernatrémica).
5. Virus respiratorio sincitial.
Respuesta: 5
1. Crisis asmática.
PD
2. Bronquiolitis.
Pregunta de dificultad baja. Lo importante aquí es recordar 3. Neumonía.
que la fibrosis quística es de herencia autosómica recesiva, de 4. Tosferina.
hecho, es la enfermedad autosómica recesiva más frecuente 5. Infección respiratoria de vías altas.
en la raza caucásica. Recuerden que se han descrito muchas
mutaciones que afectan al gen que codifica un regulador de
iones transmembrana (CTRF) y que se encuentra en el brazo
largo del cromosoma 7. Por ser una enfermedad autosómica Se trata de uno de los temas más preguntados de pediatría
recesiva, si ambos padres son portadores la estadística de la dentro de las enfermedades respiratorias, y que no debe-
descendencia en cada embarazo es: 25% probablidades de mos fallar, pues todos los años existe alguna pregunta al
que sea sano, 50% de que sea portador, 25% de que sea respecto.
afecto. Luego la opción correcta es la opción número 3. La bronquiolitis aguda (respuesta 2 correcta) se describe
como el primer episodio de sibilancias en menores de dos
Respuesta: 3 años. El agente que más se relaciona es el VRS.
La clínica típica es la que nos describen en el caso clínico,
es decir, lactante de pocos meses de edad que comienza
con infección respiratoria de vías altas, con rinorrea y fiebre,
MIR 2013 que va progresando a dificultad respiratoria, tos paroxística
y sibilancias.
161. En un lactante de 3 meses de edad todas las mani-
festaciones clínicas reseñadas a continuación obli- En la exploración es frecuente apreciar tiraje, aleteo nasal y
garían a descartar una Fibrosis Quística, EXCEPTO: taquipnea.
El diagnóstico es clínico fundamentalmente, y el tratamiento
1. Retraso en la evacuación del meconio. de soporte.
2. Sabor salado de la piel. El pronóstico en general es bueno una vez pasada la fase
3. Aislamiento en secreciones de Pseudomonas aerugi- crítica, que son las primeras 48 horas.
nosa.
4. Deterioro/detención de la curva ponderal. Respuesta: 2
5. Deshidratación hipernatrémica.
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Asignatura · Pediatría
MIR 2018
Caso clínico complejo sobre un neonato que presenta clínica
158. Lactante de 1 mes de vida que presenta vómitos
de 24 horas de evolución. Come con apetito y llora digestiva desde el nacimiento, con empeoramiento progre-
entre las tomas. Desde el nacimiento toma bibe- sivo, incluso asociando afectación neurológica. Por la edad
rón y no vomitaba previamente. En función de la se cubre de forma empírica etiología gastrointestinal, meta-
sospecha diagnóstica más probable, ¿qué pruebas bólica e infecciosa hasta ver evolución. Mejora con todo ello
diagnósticas le parecen más adecuadas? pero la pista nos la da el hecho de que con la introducción de
la lactancia artificial el niño vuelve a empeorar mucho. Ese
1. Es un reflujo gastro-esofágico fisiológico para su edad, curso cronológico debe hacernos pensar en una enterocolitis
es suficiente con posición semiincorporada tras las grave inducida por proteínas de leche de vaca. Es lo único
tomas.
que ha comido desde el nacimiento y desde entonces ha
2. Puede ser una gastroenteritis, haría gasometría venosa
e iones y administraría rehidratación intravenosa. estado mal. Su etiología es habitualmente de tipo mixto, con
3. Probablemente tenga una estenosis hipertrófica de pí- mediación parcial de IgE y su tratamiento pasará por iniciar
loro, le pediría una ecografía hidrolizados proteicos. Opción 1 correcta. Tanto la enferme-
4. Hay que descartar una malformación congénita del dad por reflujo como la hernia de hiato no cursan de forma
tracto digestivo con un tránsito gastro-duodenal. tan aguda ni con afectación neurológica (opción 2 y 4 falsas);
la sepsis podría ser ya que mejora con antibióticos, pero no
cursaría con empeoramiento al introducir la alimentación
ni con una evolución tan prolongada como 20 días de vida
Nos enfrentamos a la clásica pregunta sobre estenosis hiper-
(opción 3 falsa).
trófica del píloro; lactante de 1 mes, sano previamente, que
Respuesta: 1
de forma brusca comienza con vómitos, aunque mantiene el
apetito y el llanto (está irritable y llora por tener sensación
de hambre) en todo momento. Ante estas características en
MIR 2017
el examen MIR no hay duda de la patología a sospechar y
la prueba complementaria a pedir: una ecografía. Opción 3 82. Acerca de la enfermedad celíaca, ¿cuál de las
siguientes afirmaciones es FALSA?
correcta. Sobre el resto de opciones, el RGE cursaría con una
clínica más larvada; en el caso de una gastroenteritis (raro 1. Los estudios serológicos para el diagnóstico de enfer-
que curse con hambre y sin diarrea) valoraríamos el estado medad celíaca se deben realizar con el individuo reali-
de deshidratación y según ello haríamos o no pauta de rehi- zando una dieta que incluya gluten.
dratación intravenosa; sobre las malformaciones congénitas 2. La causa más común de persistencia de títulos seroló-
más frecuentes digestivas recordad que el divertículo de gicos elevados es la ausencia de cumplimiento dieté-
Meckel es el más frecuente, no siendo un mes de vida la edad tico o la ingesta inadvertida de gluten.
PD
más característica de él ni la clínica mencionada tampoco 3. El test serológico inicial de cribado de enfermedad ce-
(opciones 1, 2 y 4 falsas). líaca es la IgA antitransglutaminasa.
4. La investigación de HLA-DQ2/DQ8 se debe de emplear
de rutina para descartar la existencia de enfermedad
Respuesta: 3 celíaca.
Respuesta: 4
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 3 Respuesta: 3
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Asignatura · Pediatría
MIR 2015
Pregunta de complejidad alta porque no nos dan nada de clí-
172. ¿Cuál de los siguientes datos NO es propio de la
nica, sólo una biopsia. Además, como sabéis, la enfermedad estenosis hipertrófica del píloro?
celiaca no tiene una biopsia patognomónica, pero el resto
de enfermedades de las opciones no dan atrofia vellositaria. 1. Alcalosis metabólica.
2. Vómitos proyectivos de contenido bilioso.
Respuesta: 2 3. Incidencia familiar.
4. Predominio del sexo masculino.
5. Masa mesoepigástrica palpable.
MIR 2015
34. Pregunta vinculada a la imagen n.º 17. Pregunta fácil, en una estenosis hipertrófica de píloro. Los
vómitos no pueden ser biliosos porque la obstrucción es
Según el diagnóstico emitido en la pregunta ante-
rior, ¿cuál es la mejor opción terapéutica? previa al duodeno.
PD
93. La dieta sin gluten es el pilar fundamental en el píloro hay que visualizar el aumento de la capa muscular a
tratamiento de la enfermedad celíaca. Al respecto, nivel del píloro, lo que origina un cuadro de vómitos no bilio-
son numerosos los productos manufacturados con sos y proyectivos típicamente en el lactante pequeño (suelen
una composición incierta en cuanto al gluten, sien- preguntarlo en el día 21 de vida). Aunque la gasometría
do frecuente encontrar etiquetados engañosos. De típica de estos pacientes objetiva una alcalosis metabólica
los siguientes grupos de alimentos ¿Cuál podemos hipoclorémica, no es diagnóstica. Tampoco es necesario
considerar completamente seguro en la dieta de un radiar al niño. Sin ninguna duda, y varias veces preguntado
paciente celíaco? en el MIR, la prueba de elección es la ecografía abdominal
(opción número 4).
1. Conservas de carne: Hamburguesas, albóndigas
2. Leche y derivados: yogur, queso, nata, cuajada.
3. Salsas, condimentos y aditivos alimentarios Respuesta: 4
4. Pasta integral: fideos, macarrones, tallarines
5. Productos de charcutería, embutidos, patés.
MIR 2014
Pregunta de complejidad media por indicarnos alimentos dis- 180. Acude al Centro de Salud un niño de 4 años que,
tintos de los cereales, pero que se puede sacar por intuición. 5 minutos antes, comienza con cuadro de angio-
Los únicos alimentos de los expuestos que no tienen trazas edema en cara, conjuntivitis, congestión nasal y
de cereales son los lácteos; en las conservas sí puede haber ronquera, coincidiendo con la ingesta de una cucha-
rada de yogur que le dieron por error en el colegio.
trazas de cereales.
Entre los antecedentes está diagnosticado de aler-
gia a proteínas de leche de vaca. En la exploración
Respuesta: 2 se constata hipotensión leve, frecuencia cardiaca
110 lat/min, Sat O2 93%, está pálido y algo sudoro-
so, con sibilancias diseminadas. ¿Cuál es el primer
tratamiento de elección?
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Pregunta de dificultad baja. Repetición del mismo concepto 1. Reducción hidrostática con enema de barrio.
que en el MIR previo. Se trata de un niño con una anafilaxia 2. Reducción hidrostática con insuflación de aire.
por tener varios sistemas afectos: cutáneo (angiedema), res- 3. Antibioterapia de amplio espectro (ampicilina y genta-
piratorio (congestión nasal, sibilancias, SatO2 93%) y circula- micina) durante al menos 24 años.
4. Tratamiento conservador con dieta normal para su
torio (hipotensión), ante la toma de un alérgeno en este caso
edad pero exenta de gluten.
conocido (proteínas de leche de vaca). Por lo tanto, la pri- 5. Tratamiento quirúrgico.
mera medida a tomar es la inyección de adrenalina, que ha
demostrado ser más eficaz intramuscular (opción 3 correcta).
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Asignatura · Pediatría
asociada. Lo que da la pista definitiva son los anticuerpos Ante un caso de hematoquecia en un lactante que, por lo
antitransglutaminasa, que son muy sensibles y específicos demás, no presenta ningún otro síntoma o signo, debemos
(en especial los IgA). El diagnóstico se debe continuar con pensar siempre en una intolerancia a las proteínas de la leche
endoscopia con biopsia intestinal y finalizar mediante el des- de vaca (IPLV), sobre todo si, como es el caso, ha iniciado
censo de los anticuerpos y la mejoría clínica y analítica con recientemente la lactancia mixta. La fisura anal es la causa
la retirada del gluten. más frecuente de hematoquecia, pero en el caso clínico no
puede faltar el dato de estreñimiento para que pensemos en
Respuesta: 4 ella (opción 1 falsa). El resto de opciones sobre la IPLV son
ciertas. Recuerde que es más frecuente la intolerancia (no
mediada por IgE), que la alergia (mediada por IgE). Respecto
al diagnóstico, hay autores que defienden que se debe rea-
MIR 2011 lizar una colonoscopia con o sin biopsia para caracterizar la
151. Niño de 28 días de vida, nacido a término. entidad antes de retirar la leche de vaca, y otros que propo-
Antecedentes de embarazo y parto normales. Ha nen retirarla directamente, pero en ningún caso se requiere
sido alimentado con lactancia materna desde el ecografía. La opción 4 es cierta: se postula que las proteínas
nacimiento. Consulta porque hace 8 días comenzó vacunas ingeridas por la madre pueden aparecer solo parcial-
con vómitos, inicialmeníe esporádicos y desde hace mente hidrolizadas en leche materna.
5 días, después de todas las tomas. Está permanen-
temente hambriento. Los vómitos son de contenido
Respuesta: 1
alimentario “a chorro”. El abdomen, en la palpa-
ción, es blando y depresible, sin visceromoegalias.
En los análisis destacaban, en la gasometría pH
7,49, bicarbonato 30 mEq/l, PC02 53 mmHg, exceso
de base +8 mEq/l. Iones: Na 137 mEq/l. K 3,1 mEq/l, MIR 2010
Cl 94 mEq/l. Teniendo en cuenta el diagnóstico más 172. Niña de 10 años con dolor abdominal de un año
probable en el cuadro clínico descrito. ¿Cuál es la de evolución, más intenso y prácticamente diario
prueba complementaria de elección para confirmar en los últimos 2 meses, que aumenta con la inges-
ese diagnóstico clínico? ta. No pérdida de apetito ni alteración del ritmo
intestinal. Exploración física normal. ¿Cuál sería el
1. Radiografía simple de abdomen. manejo diagnóstico inicial?
2. pHmetría.
3. Ecografía abdominal. 1. Se solicita una ecografía abdominal.
4. Determinación de electrólitos en el sudor. 2. Se realiza hemograma, velocidad de sedimentación,
5. Esofagogastroscopia. proteína C reactiva y bioquímica básica.
PD
3. Se tranquiliza a los padres sin pruebas diagnósticas.
4. Se pide radiografía simple de abdomen.
El cuadro descrito es una estenosis hipertrófica de píloro. 5. Se remite para gastroscopia.
Recuerden, se trata de un varón de 15-30 días de vida con
vómitos alimenticios no biliosos proyectivos tras las tomas,
tras lo que queda hambriento. Esto produce alcalosis meta-
bólica hipoclorémica. La prueba de elección para confirmar Pregunta controvertida que finalmente fue anulada.
el diagnóstico es la ecografía abdominal. Presentan un dolor abdominal recurrente y con la ingesta,
pero que no altera la función digestiva. Pretende ser un caso
Respuesta: 3 de dolor abdominal funcional, y por eso dieron inicialmente
por cierta la respuesta 3. Sin embargo, el protocolo sobre
dolor abdominal recurrente de la AEP, indica que debe des-
cartarse razonablemente organicidad con el apoyo de alguna
prueba diagnóstica. Recomienda en primera visita pedir
MIR 2010
pruebas de laboratorio y si acaso alguna de imagen, siendo
170. Lactante de 3 meses que en las últimas deposiciones más útil la ecografía que la radiografía simple.
presenta hebras de sangre roja y moco mezcladas
con las heces. No tiene fiebre, vómitos, ni diarrea y
su estado general es bueno. Es alimentado desde Respuesta: A
hace una semana con lactancia mixta. Todas las
siguientes afirmaciones son ciertas EXCEPTO una:
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2009
Pregunta desactualizada. Según los criterios diagnósti-
182. Un lactante de 35 días de vida acude a urgencias cos de enfermedad celíaca, la presencia de una respuesta
por presentar vómitos proyectivos, de contenido
inequívoca a la retirada de gluten y unas características
no bilioso, en cantidad y frecuencia progresivos
desde hace 3 días, con presencia de pequeñas
histológicas compatibles son suficientes para el diagnóstico
estrías de sangre en los últimos vómitos. A la explo- definitivo de celiaquía, y nuestro paciente cumple ambos
ración presenta aceptable estado de hidratación, criterios. Además de presentar anticuerpos antitransglutami-
ligera ictericia y abdomen sin hallazgos destacables nasa positivos.
a la palpación. ¿Qué exploración complementaria La inversión de las pruebas serológicas, como ocurre en el
solicitaría para confirmar el diagnóstico? caso clínico que nos presentan, donde los anticuerpos se han
negativizado, apoya el diagnóstico. Todo este proceso es
1. Esofagogastroscopia. independiente de la edad al diagnóstico.
2. Tránsito digestivo baritado.
El Ministerio dio como correcta la opción 3, sin embargo,
3. Analítica bioquímica hepática.
4. Ecografía abdominal.
actualmente, la respuesta 4 es la correcta.
5. TC con contraste digestivo.
Respuesta: 3
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Asignatura · Pediatría
MIR 2009
Pregunta de dificultad media-alta en relación al hipospadias.
260. Mujer de 40 años, con Diabetes Mellitus tipo I e
historia de ferropenia desde hace años. En estudio La opción 3 es correcta, es una de las definiciones de la
en las consultas de Digestivo por cuadros de dolor malformación. La opción 1 es incorrecta, intentando confun-
abdominal difuso y recurrente de características dirnos con el epispadias (meato en cara dorsal, mientras que
inespecíficas, que ceden de forma espontánea. en el hipospadias está en la cara ventral). Lo más frecuente
Presenta un ritmo intestinal normal pero con epi- es que el hipospadias sea distal, que normalmente es aislado
sodios ocasionales de aumento del número de sin asociarse a otros procesos; a diferencia del hipospadias
deposiciones, de consistencia líquida y sin sangre. mediopeneano y proximal (que aunque raro, sí que se
La exploración física es normal. En analítica: Hto. puede asociarse a otras malformaciones) y del epispadias,
36%, Hb 11,9 g/dl, Fe 37 microg/dl, ALT 55, Ac
que forma parte del espectro de malformaciones del seno
Antitransglutaminasa TIS IgA 195 u/ml. Se realiza
biopsia intestinal. ¿Qué datos histológicos espe- urogenital (opción 2 y 4 incorrectas). El tratamiento es la
ra encontrar para realizar el diagnóstico en esta reparación quirúrgica.
paciente?
Respuesta: 3
1. Atrofia de las criptas.
2. Presencia de granulomas en la mucosa.
3. Infiltración de eosinófilos en la submucosa.
4. Atrofia subtotal de las vellosidades. MIR 2018
5. Abscesos de las criptas.
136. Niña de dos años diagnosticada de reflujo vesicou-
reteral unilateral grado II (reflujo al uréter, pelvis y
cálices sin dilatación de la vía urinaria y morfología
papilar normal). ¿Cuál es el tratamiento más ade-
Se trata de una enfermedad o esprúe celíaco (clínica malab- cuado de inicio ante esta patología?
sortiva con anemia ferropénica y anticuerpos antitransgluta-
minasa IgA positivos). La biopsia duodenal es muy caracterís- 1. Inyección endoscópica de dextranómero en el trayecto
tica pero no patognomónica (común para todos los esprúes). ureteral intramural.
En ella existen cambios inflamatorios con infiltrado mono- 2. Reimplantación ureteral por vía abierta.
nuclear crónico en la lámina propia y típicamente linfocitos 3. Reimplantación ureteral laparoscópica.
intraepiteliales, así como lesiones epiteliales con una mucosa 4. Tratamiento conservador mediante observación y pro-
plana con atrofia vellositaria pero con grosor conservado a filaxis antibiótica/antiséptica.
expensas de la hipertrofia de las criptas. Los granulomas son
típicos del Crohn, la infiltración de eosinófilos de la enteritis
eosinofílica y los abscesos crípticos neutrofílicos o criptitis
PD
Pregunta de dificultad baja sobre el reflujo vesicoureteral y
de la CU.
su manejo inicial; se trata de una paciente de 2 años, con
reflujo de grado II unilateral. Lo más lógico es que por el
Respuesta: 4
curso natural de la patología se resuelva de forma espon-
tánea al ser un grado II y unilateral. Las opciones 1,2 y 3
reúnen afirmaciones para ser muy activos y agresivos en el
manejo, incluyendo cirugía. Mientras la opción 4 indica una
Tema 7. Nefrourología actuación más “conservadora”, observando y añadiendo
profilaxis antibiótica para evitar infecciones urinarias. La
única característica errónea de la pregunta es que las guías
MIR 2019 actuales no recomiendan la profilaxis en un grado II, pero la
142. Respecto al hipospadias, señale la respuesta opción 4 es la única que reúne la condición de no hacer nada
correcta: invasivo, convirtiéndola así en la opción más correcta.
1. Hernia crural.
2. Torsión de hidátide de Morgagni.
3. Epididimitis.
4. Torsión testicular.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2016
Clínica de escroto agudo en la que tenemos que hacer
150. Niño de 12 meses de edad, que en los exámenes
diagnóstico diferencial entre torsión de hidátide, torsión de salud practicados desde el nacimiento presenta
testicular o epididimitis. Nos describen un dolor agudo, testículo derecho en conducto inguinal que no es
de 6 horas de evolución, atraumático y muy intenso y con posible descender hasta el escroto. Señale la res-
acusada limitación a la movilidad. En un paciente de 9 años puesta CORRECTA:
debemos descartar una torsión testicular y actuar de forma
urgente por la viabilidad limitada de este teste. La torsión de 1. El diagnóstico más probable es el de testículo retráctil.
hidátide cursaría con una clínica mucho más subaguda, con 2. Se ha de esperar hasta los dos años de edad a que
una masa azulada en la parte superior del teste; y en el caso ocurra descenso espontáneo del mismo.
3. La gonadotropina coriónica humana es el tratamiento
de la epididimitis el dolor se ve acompañado de tumefacción
de primera elección.
y eritema, siendo típico en adolescentes y tras el antecedente 4. La indicación de orquidopexia no debe diferirse.
de haber mantenido relaciones sexuales previas.
Respuesta: 4
Pregunta controvertida. Se trata de un caso clínico con testí-
culo en canal inguinal desde el nacimiento. La AEP (Sociedad
Española de Pediatría) recomienda en sus opciones de trata-
MIR 2017 miento la orquidopexia laparoscópica como tratamiento de
181. Niña de 2 meses de edad que se remite a la consulta 1.ª elección. Aunque existe posibilidad de administración de
de urología infantil por presentar reflujo vésico- HCG buscando un efecto LH para determinar el descenso del
ureteral bilateral grado III. Antecedentes: diagnósti- testículo, las tasas de éxito son muy discutidas. Por ello, el
co prenatal de ectasia piélica bilateral. Pielonefritis adecuado desarrollo de técnicas endoscópicas, los avances
aguda, al mes de vida, tras la realización de la cis-
en la anestesiología y un menor impacto psicológico en los
touretrografía diagnóstica. De las siguientes opcio-
nes, ¿cuál sería la indicación más recomendable?
padres y los niños, ha condicionado a la mayoría de los
expertos a recomendar la intervención quirúrgica antes de los
1. No hacer nada; ya que el reflujo puede desaparecer de 18 meses de edad, pero no antes de los 6 por la posibilidad
forma espontánea. de descenso espontáneo. Cuando se acompaña de una hernia
2. Tratamiento endoscópico del reflujo. inguinal, podría incluso adelantarse la edad de la cirugía.
3. Solicitar gammagrafía renal (DMSA) y realizar un uro-
cultivo mensual. Respuesta: 4
4. Profilaxis antibiótica con amoxicilina y solicitar gamma-
grafía renal (DMSA).
MIR 2010
Estamos ante un una lactante de 2 meses con reflujo vesi- 174. Durante la exploración física de un lactante de 13
coureteral (RVU) grado III bilateral; acaba de padecer un meses resulta imposible la palpación del testículo
pielonefritis, por lo que por una parte deberemos monitorizar derecho; el resto de la exploración de los genitales
adecuadamente a esta paciente, con seguimiento estrecho externos es normal. El manejo de este paciente
incluirá:
en consultas (opción 1 falsa), con determinación de existen-
cia o no de cicatrices renales transcurridos unos meses de la 1. Realizar una ecografía abdominopélvica para determi-
infección por medio de la DMSA, gold standard para el diag- nar la localización exacta de la gónada no palpable.
nóstico de daño renal. Además, por el riesgo alto de padecer 2. Seguir al paciente clínicamente y ecográficamente
nuevas infecciones debemos iniciar profilaxis antibiótica hasta los dos años.
(un RVU grado III, uni- o bilateral en niñas, es indicativo de 3. Indicar la realización de una laparoscopia exploradora
iniciarlo), siendo en lactantes con menos o igual de 2 meses para determinar la presencia o no del testículo dere-
de edad de elección la amoxicilina en dosis única nocturna cho, realizando una orquidopexia en función de los
asociada o no a ácido clavulánico (opción 4 verdadera). La hallazgos de la laparoscopia.
4. Realizar un cariotipo para descartar la presencia de al-
corrección endoscópica la plantearemos cuando haya ITUs
teraciones cromosómicas.
febriles recurrentes (la corrección quirúrgica disminuye el 5. El paciente presenta una anorquia unilateral y no pre-
número de pielonefritis), o bien si existe patología asociada cisa ningún estudio diagnóstico.
al RVU (ureterocele, duplicidad renal) que dificulta la correc-
ción espontánea del reflujo (opción 2 falsa).
Respuesta: 4
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Asignatura · Pediatría
Pregunta desactualizada. Pregunta difícil y actualmente concepto ya preguntado en examen MIR previos. En cuanto
desactualizada, por existir disparidad de criterio respec- a los criterios de ingreso, aunque puede existir cierta laxitud
to al momento de operar una criptorquidia. La Academia en ellos, deberán hospitalizarse todos los pacientes con tos
Americana de Pediatría recomienda la orquidopexia al año de ferina menores de 12 semanas de vida, prematuros o niños
edad, la Sociedad Europea de Urología Pediátrica, antes de los con patología de base, por ser quienes presentan más riesgo
12-18 meses. Sin embargo, la Sociedad Española de Cirugía de complicación (respuesta 4 falsa).
Pediátrica proponía hasta hace muy poco intervención a los 2
años. Por tanto el Ministerio dio como correcta fue la 2. Respuesta: 2
Actualmente, el desarrollo de técnicas endoscópicas, los
avances en la anestesiología y un menor impacto psicológico
en los padres y los niños, ha condicionado a la mayoría de
los expertos a recomendar cirugía antes de los 18 meses de MIR 2016
edad, pero no antes de los 6 por la posibilidad de descenso 154. La aparición de fiebre elevada de 39 ºC en un lac-
espontáneo. Cuando se acompaña de una hernia inguinal, tante de 10 meses que cede bruscamente después
podría incluso adelantarse la edad de la cirugía. de 3-5 días, seguido de un exantema morbiliforme
Respecto al resto de opciones y al diagnóstico, la laparos- cefalocaudal con enantema constituido por pápulas
copia puede considerarse la técnica más precisa para loca- rojizas en paladar, y que se resuelve en una sema-
lizar el testículo, actualmente sería la opción recomendada na, asociado a buen estado general, suele estar
producido por:
(opción 3 sería la correcta, aunque no sin haber realizado
previamente una ecografía). La ecografía está indicada,
1. Parvovirus B19.
aunque existen dudas sobre su capacidad para detectar testí- 2. Herpes virus tipo 6.
culos intraabdominales. El estudio hormonal y sexo genético 3. Virus Coxackie A16.
se reserva para los casos de ausencia bilateral de testículos 4. Primoinfección por virus de Epstein-Barr.
o que se acompañan de signos de hipovirilización, como
hipospadias (opciones 4 y 5 falsas).
PD
MIR 2017
180. Señale la respuesta correcta respecto a la tosferina:
MIR 2014
1. Es poco contagiosa, con unas tasas de ataque inferio-
177. ¿Cuál de las siguientes asociaciones (enfermedad-
res al 20% en personas susceptibles.
síntoma o signo clínico) es incorrecta?
2. Es un motivo frecuente de tos prolongada en adoles-
centes y adultos.
1. Sarampión-Manchas de Koplik
3. Los individuos vacunados y los que han pasado la en-
2. Exantema súbito-Fiebre
fermedad adquieren inmunidad permanente.
3. Eritema infeccioso-Anemia por aplasia medular
4. Los niños menores de dos años con sospecha de tosfe-
4. Varicela-Adenopatías occipitales
rina requieren ingreso hospitalario por riesgo de com-
5. Escarlatina-Fiebre y disfagia
plicaciones.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2013
en niños con fiebre y odinofagia, produciendo un exantema 22. Pregunta vinculada a la imagen n.º 11.
micropapular palpable más acusado en pliegues (opción 5
correcta). La opción incorrecta es la número 4, dado que las La paciente presentaba crepitantes bibasales y una
adenopatías retroauriculares y/o cervicales son típicas de la saturación de O2 del 90%. La radiografía de tórax
rubéola, no de la varicela. mostró un aumento tenue de densidad bibasal
de aspecto intersticial. La serología para VIH de
Respuesta: 4 urgencia fue negativa. Se cambió el tratamiento
antibiótico a levofloxacino, se ingresó a la paciente
y se solicitaron diversas pruebas complementarias.
Al cuarto día la paciente quedó afebril, se recupe-
ró de la disnea y las lesiones cutáneas se fueron
MIR 2013 aclarando progresivamente en sentido inverso a su
21. Pregunta vinculada a la imagen n.º 11. aparición. ¿Cuál de las siguientes pruebas cree Ud.
que permitió el diagnóstico definitivo?
Mujer de 33 años de edad, trabajadora de la lim-
pieza en una ludoteca infantil y con antecedentes 1. Serología IgM del Mycoplasma.
de frecuentes episodios de amigdalitis pultácea. 48 2. Serología virus influenza H1N1.
horas antes de la consulta inicia un cuadro de fiebre 3. Serología IgM del sarampión.
de hasta 38 ºC son odinofagia. Por este motivo se 4. Serología IgM Parvovirus B-19.
automedica con amoxicilina-clavulánico. A las 12 5. Pruebaas treponémicas y reagínicas para la lúes.
horas aparece un exantema pruriginoso genera-
lizado motivo por el que consulta a su médico de
familia que cambia el antibiótico a azitromicina y
añade corticoides al tratamiento por sospecha de La evolución típica del sarampión es como se indica: el
toxicodermia medicamentosa. 24 horas más tarde la exantema se inicia en la línea de implantación del cabello,
fiebre persiste, se añade cierta sensación disneica y región retroauricular, frente y región cervical, como máculas
tos, motivo por el que consulta el servicio de urgen- eritematosas y pápulas. Se extiende cefalocaudalmente,
cias hospitalario. La exploración física muestra una afectando palmas y plantas. Presenta facies de catarro con-
paciente con fiebre de 39 ºC, con estado general juntival y de mucosas. En la radiografía de tórax se pueden
afectado, exantema en cara, tronco y espalda, pru-
apreciar adenopatías parahiliares en un 75% y discretos infil-
riginoso, confluente, con lesiones papulares, habo-
nosas, diseminadas que afectan palmas y plantas.
trados pulmonares en un 20%. Se puede encontrar de forma
La exploración de la cavidad oral no muestra placas ocasional esplenomegalia, adenopatías y una linfopenia
pultáceas amigdalares, pero sí unas lesiones eri- absoluta. Transcurrido un periodo de 2 o 3 días, se produce
tematosas con centro blanquecino frente a ambas una mejoría brusca, con desaparición de las lesiones en el
arcadas dentrarias superiores (imagen n.º 11). ¿Cuál orden cronológico en el que aparecieron y una fina descama-
sería la mejor manera de definir estas lesiones ción en las zonas confluentes. Por tanto, y dada la sospecha
teniendo en cuenta el contexto de la paciente? clínica, el diagnóstico definitivo lo permite la serología IgM
del sarampión.
1. Muguet.
2. Manchas de Koplik.
3. Aftas.
Respuesta: 3
4. Liquen.
5. Leucoplasia.
MIR 2012
231. Un lactante de 7 meses acude a Urgencias derivado
Se trata de una mujer en contacto con niños (trabajadora de de su pediatra de zona por sospecha de Enfermedad
en una ludoteca infantil) y con infecciones amigdalares de de Kawasaki. Refiere fiebre de hasta 39,5 °C de 5
repetición. El uso de antibióticos no mejora y tampoco parece días de evolución que no cede a pesar de trata-
tratarse de una toxicodermia medicamentosa ya que el cua- miento con amoxicilina pautado hace 72 horas por
dro persiste con un uso de corticoides. La sensación disneica, sospecha de faringoamigdalitis aguda. Durante las
con tos, exantema típico que afecta palmas y plantas junto últimas 24 horas asocia exantema eritematoso no
con las lesiones bucales frente a ambas arcadas dentarias pruriginoso de evolución cefalocaudal y durante
superiores (manchas de Koplik) hacen sospechar un saram- los últimos días llama la atención a sus padres la
tos y una intensa conjuntivitis. No refieren rinorrea.
pión. El resto de lesiones de la pregunta no se relacionan con
A la exploración clínica presenta subcrepitantes en
el contexto clínico de la paciente. ambas bases pulmonares sin taquipnea ni signos de
dificultad respiratoria. A la exploración orofaríngea
Respuesta: 2 se evidencian manchas blanquecinas en mucosa
yugal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
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Asignatura · Pediatría
1. Enfermedad de Kawasaki.
2. Escarlatina. hemorragias subconjuntivales (opción 3 falsa). El diagnós-
3. Reacción alérgica a la amoxicilina. tico se basa fundamentalmente en la serología o la PCR
4. Mononucleosis infecciosa. (opción 2 falsa) ya que la sensibilidad del cultivo es menor
5. Sarampión. del 25%. El tratamiento de elección es un macrólido (opción
4 verdadera), aunque solo mejora la clínica si se administra
en las primeras 2 semanas, luego solo impide la transmisión.
Dado que es una enfermedad altamente contagiosa (tasa
Lactante de 7 meses que presenta una enfermedad exante-
de ataque del 80%), debe tratarse a los contactos también
mática de progresión craneocaudal y que asocia manchas
con el mismo fármaco y duración (opción 3 falsa). [Regla
blanquecinas en mucosa yugal. La presencia de estas man-
mnemotécnica para el tratamiento: tos ferINA-eritromicINA].
chas blanquecinas (manchas de Koplik) es patognomónica
de sarampión. Otros datos que nos invitan a pensar en dicha
Respuesta: 4
etiología son la edad del paciente (todavía no ha recibi-
do vacunación frente a sarampión, que se inicia a los 15
meses), y el hecho de que el diagnóstico de sospecha fuera
enfermedad de Kawasaki; existen muy pocas enfermedades
que cursen con exantema palmoplantar, y entre ellas están MIR 2009
el Kawasaki (no se habría sospechado probablemente de no 183. Niño de 2 meses que acude a urgencias por tos
haber exantema palmoplantar) y el sarampión. intensa. Dos semanas antes había comenzado con
congestión respiratoria superior y tos leve, etique-
Respuesta: 5 tándose el cuadro por un pediatra como un cuadro
catarral. La tos empeoró hasta causar vómitos y
episodios de apnea con cianosis. Su madre también
ha presentado tos durante varias semanas. Durante
el examen físico el niño comenzó a toser, persis-
MIR 2010 tiendo ésta durante más de 30 segundos, con jadeo
inspiratorio, y cierto grado de cianosis. Después de
173. Niño de 11 años que acude por tos seca de 2 sema- dejar de toser el niño estaba agotado, con llanto
nas de evolución que ha aumentado en los últimos débil. Analíticamente se observó una leucocitosis
días; en la actualidad es espasmódica y emetizante. de 34.000 con un 85% de linfocitos. ¿Cuál es el
No se acompaña de fiebre ni de dificultad respirato- agente etiológico más probable de este cuadro?
ria. No convive con personas con tos crónica ni exis-
te ambiente tabáquico en el hogar. Está correcta- 1. Chlamydia trachomatis.
mente vacunado y no tiene antecedentes de interés 2. Adenovirus.
PD
clínico. Su crecimiento y desarrollo son normales, 3. Bordetella pertussis.
presenta hemorragia subconjuntival bilateral y la 4. Bordetella parapertussis.
auscultación es normal, sin ruidos sobreañadidos. 5. Rinovirus.
Señale la respuesta correcta:
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Tema 12. Inmunizaciones y vacunas 3. Cara anterolateral externa del muslo (músculo vasto
externo).
4. Región dorso-glútea (cuadrante superior externo del
MIR 2019 glúteo mayor).
127. De acuerdo al calendario común de vacunación
infantil del Consejo Interterritorial de 2018, ¿qué
vacuna se recomienda con una pauta a los 4 meses,
12 meses y 12 años? Pregunta original e inédita en la historia MIR con la intención
de hacer aún más global el examen y conocer también aspec-
1. Hepatitis B. tos técnicos de la vacunación, en este caso, sobre el lugar de
2. Enfermedad neumocócica. administración. La elección del lugar de inyección depende
3. Haemophilus Influenzae B.
básicamente de la edad del niño. Las dos localizaciones
4. Enfermedad meningocócica C.
anatómicas preferidas son la cara anterolateral externa del
muslo (tercio medio del músculo vasto externo o lateral) en
los lactantes menores de 12 meses y los de entre 1 y 2 años,
Pregunta directa de calendario vacunal. La vacuna del y el hombro (músculo deltoides) en niños de 3 años o más
meningococo C es de tipo inactivada conjugada. Se adminis- y adolescentes. La región glútea-ventral es una alternativa
tra con esquema 1+1+1. Debido a su gran inmunogenicidad cuando no pueden usarse los lugares recomendados (p. ej.:
se administra una sola dosis en el primer año de vida (4 en un lactante con escayolas en ambas extremidades inferio-
meses), y posteriormente la segunda a los 12 meses y la res) siempre que la enfermera esté entrenada para identificar
tercera a los 12 años. la zona recomendada.
Respuesta: 4 Respuesta: 3
Respuesta: 2
MIR 2018
220. ¿Cuál es el lugar anatómico recomendado para la
administración de una vacuna por vía intramuscular MIR 2017
en lactantes de menos de 12 meses de edad?
128. Un profesional sanitario, no vacunado frente al
Virus de la hepatitis B (VHB), se pincha accidental-
1. Recto anterior del abdomen.
mente con una aguja con sangre de un paciente
2. Deltoides.
con infección crónica por dicho virus. ¿Cuál de las
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Asignatura · Pediatría
MIR 2016
Pregunta de dificultad media en la que es importante 199. Respecto a las vacunaciones infantiles, ¿cuál de las
fijarse en dos detalles: 1) que el paciente expuesto no está siguientes afirmaciones es correcta?
vacunado, y 2) que el sujeto fuente tiene una hepatitis cró-
nica, dando por hecho riesgo de infección. En este caso la 1. Los prematuros deben ser vacunados de acuerdo a su
profilaxis postexposición incluye la vacunación frente a la edad corregida.
enfermedad junto con la administración de inmunoglobulina 2. Las vacunas vivas atenuadas están generalmente con-
antihepatitis B de forma inmediata, que puede ser simultá- traindicadas en los niños inmunodeprimidos.
3. La vacuna triple vírica (sarampión, rubeola y parotiditis)
nea a la primera dosis de la vacuna.
está contraindicada en niños con alergia al huevo.
4. Las inmunoglobulinas interfieren con las vacunas inac-
Respuesta: 1 tivadas (muertas).
PD
cia entre la administración de inmunoglobulinas y vacunas
1. El 95% de los casos de tumores malignos de pene son
carcinomas escamosos.
inactivadas.
2. Las parejas femeninas de pacientes varones con cáncer de
pene no tienen una incidencia mayor de cáncer de cérvix. Respuesta: 2
3. La afectación por el virus del papiloma humano (HPV)
en sus subtipos 16 y 18, incrementa el riesgo de cáncer
de pene.
4. La vacunación para el HPV de los niños varones es una
recomendación en el actual calendario. MIR 2016
200. Teniendo en cuenta la clasificación sanitaria de las
vacunas, indique cuál de las siguientes es una vacu-
na no sistemática:
La vacuna frente al virus del papiloma humano no está inclui-
da en el calendario vacunal actual para varones, aunque 1. Vacuna antigripal.
cada vez se recomienda más por las diferentes sociedades 2. Vacuna antihepatitis B.
científicas por su posible acción para prevenir distintos subti- 3. Vacuna antipoliomielítica.
pos de lesiones genitales y anales. Opción 4 falsa, siendo el 4. Vacuna antisarampión.
resto de afirmaciones correctas.
De todas las citadas, la vacunación antigripal no forma parte
Respuesta: 4
del calendario vacunal sistemático. Sus indicaciones: mayo-
res de 65 años, niños y adolescentes en tratamiento crónico
con salicilatos, niños y adultos con cardiopatía, neuropatías,
neoplasias, anemias crónicas, metabolopatías e inmunode-
MIR 2016 presión, personas que pueden transmitir a individuos de alto
198. La clasificación más útil de las vacunas las divide en riesgo o personal sanitario.
vivas o atenuadas y vacunas inactivadas. ¿Cuál de
las siguientes enfermedades se puede prevenir con Respuesta: 1
una vacuna viva atenuada?
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 1
MIR 2015
191. ¿La vacunación con vacuna antipoliomielítica inac-
MIR 2016 tivada genera inmunidad de grupo? (señale la res-
235. Lactante de 3 meses correctamente vacunado para puesta correcta):
su edad, que tras dos semanas de rinorrea, estornu-
dos y tos, ingresa por intensificación de los accesos 1. Si.
de tos, con cianosis al final de los mismos, que fina- 2. No.
lizan con inspiración profunda o gallo inspiratorio, 3. Solo cuando se utilizan vacunas con adjuvantes.
precisando estimulación, aspiración de secreciones 4. Solo frente al virus polio tipo 3.
y oxígeno para recuperarse de los mismos. Según su 5. Solo si se administra con vacuna DTP.
sospecha diagnóstica y con respecto a la vacuna de
dicha enfermedad, todas son verdaderas EXCEPTO:
1. La vacuna en España se administra combinada con la Muchas vacunas (y en concreto la de la poliomielitis) generan
antidiftérica y antitetánica. inmunidad de grupo por las tasas vacunales. Si la inmensa
2. Se deben vacunar a los adultos que vayan a estar en mayoría de la población está vacunada, disminuye el virus en
contacto con lactantes menores de 6 meses. el ambiente y hace que las personas no vacunadas tengan
3. La inmunidad tanto natural como vacunal, permanece menor probabilidad de infección (inmunidad de grupo).
de por vida.
4. La vacunación está preparada a partir de microorganis- Respuesta: 1
mos muertos.
Tanto la infección natural por tos ferina como la vacunación MIR 2014
confieren una protección limitada; se estima en 4-20 años 234. ¿Cuál de las siguientes vacunas parenterales está
para la infección natural y en 4-7 años para la adquirida contraindicada durante el embarazo?
mediante la vacunación.
1. Vacuna frente al tétanos.
Respuesta: 3 2. Vacuna frente al sarampión.
3. Vacuna frente a la tos ferina.
4. Vacuna frente a la hepatitis B.
5. Vacuna frente a la gripe.
MIR 2015
164. Con respecto a la conducta ante pacientes obstétri-
Pregunta de dificultad baja-media. En esta pregunta solo hay
cas expuestas a la Varicela, es FALSO:
que saber dos cosas: la primera es que en el embarazo están
1. Se debe separar a las mujeres infectadas de otras pa- contraindicadas las vacunas de gérmenes vivos atenuados, y
cientes obstétricas la segunda que la vacuna del sarampión (junto con rubéola y
2. Todas las pacientes obstétricas expuestas, sin certeza parotiditis) pertenece a la triple vírica (que es una vacuna de
de inmunidad previa, deben realizarse una determina- virus vivos atenuados).
ción serológica de su estado de inmunización.
3. Se debe administrar inmunoglobulina específica a las Respuesta: 2
pacientes obstétricas expuestas no inmunes.
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Asignatura · Pediatría
PD
2. Vacunación a los adultos con vacuna conjugada anti-
que la vacuna del sarampión puede producir una disminución neumocócica (PCV7).
transitoria de la inmunidad celular y negativizar un Mantoux 3. Vacunación a los niños con vacuna polisacárida poliva-
que sin la interferencia de la vacuna sería positivo (respuesta lente antineumocócica.
2 falsa). Actualmente no está contraindicada en pacientes 4. Vacunación a los adultos con vacuna polisacárida poli-
alérgicos al huevo, incluso si han tenido una reacción anafi- valente antineumocócica (PPV23).
láctica previa. 5. La mejora en las condiciones de vida y un mejor uso de
La respuesta 5 fue dada como la opción incorrecta inicial- antibióticos.
mente por el Ministerio ya que era falso que “no esté con-
traindicada” en todos los casos, sino que sí que lo estaba
en pacientes con reacción anafiláctica previa (concepto La introducción de la vacuna conjugada antineumocócica en
totalmente desactualizado actualmente). Pero la opción 2 los países desarrollados ha disminuido la incidencia de infec-
también era falsa, por lo que finalmente se anuló. A día de ción invasiva por S. pneumoniae en la población pediátrica.
hoy, la única opción falsa sería la 2. Recuerden que la vacuna polisacárida polivalente previa no
era tan eficaz en menores de 2 años, en los que la infección
Respuesta: A invasiva puede cursar de manera más grave.
Respuesta: 1
MIR 2012
197. Médico traumatólogo de 40 años que en una sero-
logía rutinaria se le detecta niveles de HBs de 30 MIR 2011
UI/l. Refiere vacunación completa según pauta
197. En un niño con una inmunodepresión severa por
estándar frente a hepatitis B hace 4 años. Sería
un cuadro linfoproliferativo. ¿Cuál de las siguientes
recomendable:
vacunas estaría contraindicada?
1. Reiniciar pauta vacunal (0-1-6 meses)
1. Triple vírica (sarampión/rubéola/parotiditis).
2. Reiniciar pauta vacunal (0-1-2-12 meses).
2. Hepatitis B.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
1. Encefalitis japonesa.
En una inmunodeficiencia grave están contraindicadas las 2. Fiebre tifoidea.
vacunas de microorganismos vivos: Triple vírica, VVZ, BCG, 3. Fiebre amarilla.
sabin (polio oral) y fiebre amarilla. 4. Rabia.
5. Dengue.
Respuesta: 1
Respuesta: 4 Respuesta: 5
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Asignatura · Pediatría
MIR 2016
216. Unos padres acuden a urgencias con su hijo de dos
años porque refieren que se ha dado un golpe cerca
del ojo derecho jugando. Efectivamente se observa
un hematoma en el párpado derecho aparentemen-
te sin importancia. En el fondo de ojo se observan
hemorragias intrarretinianas no sólo en el ojo que
refieren los padres sino también en el otro ojo.
Llama la atención que el niño parece adormilado y
con poco tono. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones
debería considerar respecto a este cuadro clínico?
Respuesta: 1
MIR 2009
PD
259. Niño de 8 meses de edad que su madre trae a
Urgencia por rechazo del alimento desde hace 30
días. A la exploración presenta desnutrición y pali-
dez intensa, cefalohematoma parietal izquierdo,
manchas equimóticas redondeadas y de borde bien
delimitado en ambos muslos y zona escrotal. El niño
llora mucho durante la exploración y está muy agi-
tado. El diagnóstico de presunción más probable es:
Respuesta: 2
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Asignatura
Psiquiatría
Autores: Ezequiel Jesús Pérez Sánchez, Instituto de Neuropsiquiatría y Adicciones, PSMAR (Barcelona). Berta Pinilla Santos, Psiquiatra en ámbito pri-
vado (Madrid). Florencio García Escribano, H. C. San Carlos (Madrid). Kazuhiro Tajima Pozo, H. U. Fundación Alcorcón (Madrid).
Tema 1. Introducción
y superficial) y también los bloqueos del pensamiento (pese
a que alguna clasificación los sitúe como síntoma positivo
MIR 2015
producto de la desorganización conceptual).
156. En el transcurso de la entrevista de un paciente,
usted cae en la cuenta de que no está entendiendo
Respuesta: 3
lo que el paciente le dice. Decide centrar su aten-
ción en el discurso y se da cuenta de que éste no
tiene una idea directriz a pesar de que fragmentos
concretos del mismo resultan comprensibles. Esta
alteración del lenguaje-pensamiento, típica por MIR 2018
otro lado de la esquizofrenia, es lo que en psicopa-
201. Mujer de 26 años de edad con esquizofrenia que
tología se conoce como:
acude a la consulta de salud mental después de
una hospitalización reciente por una descompen-
1. Disociación del pensamiento.
sación psicótica. Tras permanecer ingresada 22
2. Fuga de ideas.
días es dada de alta la semana previa a la revisión
3. Lenguaje perseverante.
actual. La familia refiere que la encuentran muy
4. Desorganización del pensamiento.
intranquila y con gran inquietud psicomotriz. En la
5. Bloqueo del pensamiento.
exploración se evidencia que no puede permanecer
sentada y está contínuamente dando vueltas por la
consulta sin un propósito concreto. No se objetivan
los síntomas psicóticos positivos que motivaron su
La clave de esta pregunta está en que es típico de la esqui- ingreso, desde que en el hospital ajustaron su tra-
zofrenia y en que no existe un hilo conductor. Es lo caracte- tamiento con 15 mg de haloperidol al día. El diag-
rístico del pensamiento disgregado. nóstico de la situación que presenta la paciente es:
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2017
Pregunta que trata un tema recurrente en el MIR, los factores
184. Señale qué tipo de trastorno se ajusta mejor a
la siguiente descripción clínica: desarrollo insi- pronósticos de la esquizofrenia. La respuesta correcta es la
dioso aunque progresivo de un comportamiento 2, ya que los síntomas afectivos presentes o antecedentes
extravagante, con incapacidad para satisfacer las son un factor de buen pronóstico, por lo que su ausencia
demandas de la vida social y de una disminución constituye mal pronóstico.
del rendimiento en general. No hay evidencia de
alucinaciones ni de ideas delirantes. Aparecen ras- Respuesta: 2
gos “negativos” sin haber estado precedidos de
síntomas psicóticos claramente manifiestos:
1. Esquizofrenia residual.
2. Esquizofrenia paranoide. MIR 2015
3. Esquizofrenia simple.
153. Se denomina esterotipia a:
4. Esquizofrenia hebefrénica.
1. Gestos bucolinguales extraños.
2. Repetición reiterada e innecesaria de un acto.
Pregunta clásica en el MIR sobre los subtipos de esquizofrenia, 3. Movimientos muy aparatosos que aumentan la expre-
aunque se había dejado de lado en las últimas convocatorias. sividad de los gestos.
La clave para identificar el tipo de esquizofrenia está en la 4. Agitaciones psicóticas muy intensas.
frase “aparecen rasgos negativos sin haber estado precedidos 5. Gestos aparatosos acompañados de palabras soeces.
por síntomas psicóticos manifiestos”, esto es, cuadro psicótico
sólo con clínica negativa desde el inicio: esquizofrenia simple
(respuesta 3). Como curiosidad, sólo se contempla su diagnós- Las estereotipias son movimientos repetitivos que carecen de
tico según criterios CIE, no en el DSM, que a su vez elimina los finalidad, y que pueden aparecer en pacientes con trastornos
subtipos en su versión más reciente (DSM 5). psicóticos de larga evolución.
Respuesta: 3 Respuesta: 2
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Asignatura · Psiquiatría
MIR 2014
En el estupor no suele existir reactividad a estímulos externos.
172. Un varón de 67 años, esquizofrénico en tratamiento
médico, es atendido en una ciudad del Sur de España
el 15 de agosto por presentar fiebre y deterioro del Respuesta: 3
nivel de consciencia. A la exploración, presenta una
puntuación de la escala de coma de Glasgow de 5
puntos, taquipnea a 45 respiraciones por minuto,
saturación de oxígeno por pulsioximetría del 75%, MIR 2013
temperatura rectal de 41 ºC, y en la analítica la CPK
173. En el diagnóstico diferencial entre paranoia y esqui-
es de 30.000 U/l. Se realiza una punción lumbar que
zofrenia, es FALSO que:
es normal. Señale la respuesta correcta:
1. Los temas persecutorios aparecen en ambas entidades.
1. El enfriamiento sumergiendo al paciente en una ba-
2. El delirio es más comprensible en la paranoia
ñera con hielo es el método más seguro para reducir
3. El Yo está más desestructurado en la esquizofrenia.
la temperatura.
4. Ambas entidades aparecen clásicamente en las mismas
2. No es preciso sedar al paciente, intubarlo y conectarlo
edades.
a ventilación mecánica.
5. Los síntomas disociativos son típicos de la esquizofrenia.
3. La afectación hepática es rara en esta patología.
4. En caso de hipotensión se debe utilizar dopamina a
dosis superiores a 10 microgramos/kg/minuto.
5. El cerebelo es especialmente sensible a la temperatura
elevada por encima de 40 grados. Pregunta que se acierta guiándose por el cuadro comparati-
vo de esquizofrenia y trastorno delirante crónico, donde se
recalca el inicio precoz de la esquizofrenia, frente a un inicio
más tardío e insidioso en la paranoia (opción 4 incorrecta). La
Nos describen un cuadro clínico compatible con síndrome opción 5 se trata de una opción que desde un punto de vista
neuroléptico maligno: hipertermia, disminución del nivel estricto es también falsa, ya que los síntomas disociativos no
de conciencia y elevación muy alta de CK, ante un paciente son típicos de la esquizofrenia (no se recogen dentro de la
que suponemos que toma neurolépticos (esquizofrénico con sintomatología positiva de la enfermedad). El DSM IV esta-
medicación) y en circunstancias de riesgo (intuimos deshidra- blece que los trastornos mentales donde pueden aparecer
tación por estar al solazo un 15 de agosto). Únicamente falta síntomas disociativos son: trastorno de estrés postraumático,
la rigidez muscular en el enunciado como dato clínico típico. reacción a estrés agudo, y los trastornos de somatización. Sin
En cuanto al tratamiento, se realiza en UCI con medidas de embargo, la opción 4 es francamente más falsa que la opción
soporte que incluyen la intubación y ventilación mecáni- 5, y por ello la pregunta no se anuló finalmente.
ca, y se debe disminuir la temperatura con antitérmicos y
medidas físicas (pero sumergir en una bañera a un paciente Respuesta: 4
intubado posiblemente no sea “el método más seguro”).
Las alteraciones principales son las renales; las hepáticas no
son típicas pero pueden aparecer. Los fármacos específicos
para el tratamiento son el dantrolene y la bromocriptina. La MIR 2012
hipotensión suele ser secundaria a deshidratación y responde
PQ
155. Referido a las formas clínicas de la esquizofrenia,
a sueroterapia (si es necesario utilizar drogas vasoactivas, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
suelen ser suficientes dosis bajas). Como dato curioso a
conocer y respuesta a esta pregunta, el cerebelo es un órga- 1. La forma CATATÓNICA se presenta con sintomatolo-
no especialmente sensible a la hipertermia; de ahí que sea gía pobre, predominio de delirios y suele ser de inicio
frecuente el parkinsonismo como secuela permanente de un temprano.
síndrome neuroléptico maligno. 2. En la forma HEBEFRÉNICA existe predominio de alte-
raciones psicomotrices, negativismo y conductas este-
riotipadas.
Respuesta: 5
3. La presencia de estados de exaltación anímica, ma-
niforme con estravagancias es propia de las formas
SIMPLES.
4. La forma PARANOIDE presenta predominantemente
MIR 2014 trastornos del pensamiento y trastornos sensopercep-
tivos.
224. ¿Cuál de estas afirmaciones es FALSA respecto al
5. Los síntomas obsesivos y compulsivos asociados a dis-
estupor?
gregación progresiva son habituales en la forma ES-
QUIZOTÍPICA.
1. Es una alteración de la conciencia.
2. Puede darse en la melancolía.
3. Supone un estado reversible por estímulos moderados.
4. Se utiliza el término en estados de mutismo y reduc-
ción de la actividad motora.
5. En Neurología es un estado que precede al coma.
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MIR 2012
MIR 2010
160. Una de las siguientes características clínicas corres-
ponde al Trastorno Delirante: 153. La ecolalia y la ecopraxia se observa en:
Respuesta: 1
MIR 2009
163. En la exploración física del paciente con esquizofre-
MIR 2010 nia es frecuente encontrar:
149. Respecto a la esquizofrenia, señale la respuesta
FALSA: 1. Anomalías endocrinas.
2. Signos neurológicos menores.
1. En Estados Unidos la prevalencia de esquizofrenia a lo 3. Alteraciones cardiológicas.
largo de la vida es de alrededor del 1%. 4. Alteraciones inmunitarias.
2. La esquizofrenia tiene igual prevalencia en varones que 5. Dermopatías crónicas.
en mujeres.
3. La evolución de la enfermedad es similar en hombres
que en mujeres.
4. Según el DSM-IV-TR la incidencia anual de esquizofre-
nia varía de 0,5 a 5,0 por 100.000.
5. Las tasas de incidencia y prevalencia son aproximada-
mente iguales en todo el mundo.
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Asignatura · Psiquiatría
1. Aplanamiento afectivo.
2. Alogia. Respuesta dada por correcta por el Ministerio: 3 (metilfe-
3. Comportamiento desorganizado. nidato). Pregunta controvertida, la poca información del
4. Disminución de la atención. enunciado dificulta la decisión de tratamiento que se pide
5. Abulia. (concretamente el tratamiento que no se plantearía). Se trata
de un cuadro de “depresión asociado a importante astenia y
ansiedad” en que no se concreta la orientación diagnóstica
ni otros antecedentes y en que las 2 opciones farmacológicas
Pregunta puramente teórica pero fácil sobre los síntomas
que lógicamente hay que considerar en primera línea son la
negativos en la esquizofrenia.
paroxetina (ISRS, tratamiento antidepresivo de elección) y la
Los síntomas negativos son, como su nombre indica, debidos
amitriptilina (antidepresivo tricíclico, grupo en desuso por la
a un déficit de las funciones normales:
aparición de alternativas igualmente eficaces y más seguras;
• Aplanamiento afectivo.
concretamente la amitriptilina parece ser el tricíclico más
• Abulia.
eficaz). De las otras 2 opciones, el alprazolam (respuesta 1)
• Alogia. Pobreza de pensamiento y fluidez verbal.
es una benzodiacepina de vida media corta (aunque existe
PQ
• Pérdida del funcionamiento social.
formulación de vida media más prolongada) poco recomen-
• Déficit de atención.
dada dado su potencial adictivo y de otras complicaciones;
El comportamiento desorganizado (opción 3 falsa, y por
el uso de benzodiacepinas en depresión se destina al control
tanto la que hay que marcar), no pertenece a los síntomas
sintomático inicial y durante un tiempo breve, el periodo de
negativos, pues incluye tanto déficit (catatonia: rigidez,
latencia de respuesta antidepresiva (3-4 semanas). Por su
posturas fijas) como agitación, comportamientos pueriles e
parte, el metilfenidato es un psicoestimulante indicado para
inapropiados socialmente...
el tratamiento del TDAH en la infancia y que en depresión se
contemplaría como alternativa de potenciación en el caso de
Respuesta: 3
una depresión resistente, aunque con evidencia poco con-
trastada y no incluido en las recomendaciones de la mayoría
de guías clínicas, incluida la española.
MIR 2019
185. Es frecuente la comorbilidad en el trastorno bipolar MIR 2018
con:
202. Para el tratamiento de la manía aguda están apro-
bados por la FDA los siguientes antipsicóticos,
1. Trastorno obsesivo-compulsivo. EXCEPTO:
2. Estrés postraumático.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 2
En esta pregunta nos piden que decidamos por la incorrecta
respecto al abordaje de un episodio maníaco y se puede con-
testar fácilmente por existir 2 opciones contrapuestas: 1 y 3.
MIR 2017 La respuesta 1 dice que habría que proceder al ingreso, reali-
185. Acude a Urgencias un hombre de 41 años, diagnos- zándolo de forma involuntaria si el paciente se negase y la 3
ticado de trastorno bipolar, que ha realizado una contempla posibilidad de control ambulatorio si el paciente
sobreingesta de carbonato de litio. A la exploración se negase a ingresar. Al tratarse de un episodio maníaco, es
destaca temblor intenso, ataxia, disartria y un nis- decir, grave, sin conciencia de enfermedad y, en este caso,
tagmo vertical. Se le realiza una litemia que resulta con clínica psicótica, la actuación adecuada es proceder
de 4,1 mEq/L. ¿Cuál es la mejor opción terapéutica?
al ingreso de forma involuntaria (que siempre contará con
autorización judicial). Además, la opción 4 va a favor de esta
1. Hidratación.
2. Hemodiálisis. actuación. El control verbal +/- farmacológico de la agitación
3. Lavado gástrico. es un procedimiento habitual en una urgencia psiquiátrica.
4. Aminofilina.
Respuesta: 3
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Asignatura · Psiquiatría
PQ
en las otras tropezaba dentro de la casa. Sus ante- Respuesta: 2
cedentes médicos incluyen hipertensión arterial
sin cambios posturales en la presión arterial, gota,
artrosis y depresión. Toma 5 medicinas regularmen-
te. ¿Cuál de las siguientes es la que más probable- MIR 2015
mente contribuya a las caídas en este paciente? 150. ¿Qué análisis deben ser controlados en los trata-
mientos de mantenimiento con sales de litio?
1. Alopurinol.
2. Hidroclorotiazida. 1. Enzimas hepáticas.
3. Lisinopril. 2. Anticuerpos antinucleares.
4. Paroxetina. 3. Ferritina y sideremia.
4. Función tiroidea y renal.
5. Tirocalcitonina.
La paroxetina, antidepresivo ISRS, tiene una ligera actividad Se deberán controlar periódicamente la función tiroidea
anticolinérgica, produciendo sequedad de boca, estreñimien- (hipotiroidismo es el efecto secundario tiroideo más frecuen-
to, sedación y visión borrosa, aumentando así el riesgo de te) y renal (la alteración grave de la función o la aparición
caída en pacientes vulnerables (ancianos, en quienes son de nefropatía estructural indicarían retirada o contraindican
más frecuentes estos efectos). su uso).
Respuesta: 4 Respuesta: 4
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Respuesta: 2 Respuesta: 1
MIR 2013
MIR 2014
166. Señale cuál de los siguientes psicofármacos NO
220. Mujer de 50 años de edad que desde hace 1 mes requiere control de los niveles en sangre:
presenta un ánimo deprimido, anhedonia, pérdi-
da de memoria, llanto fácil, pérdida de energía, 1. Clozapina.
sensación de inutilidad y culpa, pérdida de peso 2. Carbonato de litio.
marcada y despertar precoz, así como incapacidad 3. Ácido valproico.
para realizar sus tareas habituales en el hogar. En 4. Imipramina.
trámites de separación desde hace 3 meses. Señale 5. Carbamacepina.
el diagnóstico más apropiado:
1. Distimia.
2. Seudodemencia. Pregunta anulada. Inicialmente se dio por buena la opción
3. Trastorno adaptativo depresivo. 4, ya que la determinación de niveles de imipramina no es
4. Episodio de depresión mayor.
algo rutinario en todos los Centros. Sin embargo, la pregunta
5. Depresión menor.
fue anulada ya que obtener los niveles plasmáticos de los
tricíclicos como la imipramina, según las guías de práctica
clínica, debe realizarse de rutina, especialmente en casos de
Depresión mayor. Se merma el funcionamiento global de ausencia de respuesta antidepresiva. En cuanto al litio, val-
la paciente, y la intensidad de los síntomas depresivos es proato y carbamacepina, los niveles plasmáticos se obtienen
elevada. de rutina por dos motivos: comprobar que el fármaco está en
rango terapéutico, y evitar efectos secundarios. Los niveles
Respuesta: 4 de clozapina también pueden pedirse, aunque estrictamente
no son necesarios ya que su principal efecto adverso, la
agranulocitosis, puede ser cribado mediante la realización
periódica de un recuento leucocitario.
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Asignatura · Psiquiatría
PQ
MIR 2013 Respuesta: 5
172. Lo más probable es que las preguntas específicas
directas acerca del suicidio planteadas al comienzo
de una entrevista con un paciente deprimido:
MIR 2012
1. Alarmen al paciente. 161. El litio constituye el tratamiento profiláctico de pri-
2. Refuercen una ganancia secundaria. mera elección en el Trastorno Bipolar tipo I. ¿Cuál
3. Aumenten la resistencia al cambio terapéutico. de los siguientes efectos secundarios es caracterís-
4. Sean más eficaces si se realizan de manera prudente e tico de este fármaco?
indirecta.
5. Carezcan de influencia en la probabilidad de un in- 1. Temblor postural fino.
tento de suicidio. 2. Cefaleas de predominio frontal.
3. Atracones bulímicos especialmente de hidratos de car-
bono.
De nuevo nos encontramos con una pregunta controvertida. 4. Hiperlipemia (aumento de los triglicéridos en sangre).
Aunque hemos recalcado que preguntar sobre la ideación 5. Puede inducir depresión con riesgo autolítico especial-
suicida no incrementa el riesgo de suicidio, es cierto que mente importante.
debe preguntarse acerca del tema de una manera prudente.
Respuesta: 4
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El litio puede producir como efecto adverso temblor postural de manía resistente al tratamiento especialmente cuando
que es fino (opción 1 correcta). Ninguna otra opción presenta existen síntomas catatónicos, lo que constituye un factor de
un efecto secundario característico del litio. riesgo para desarrollar un síndrome neuroléptico maligno
con la administración de neurolépticos.
Respuesta: 1 Asimismo, la opción 5 es incorrecta puesto que la presencia
de delirios no excluye directamente la presencia de un epi-
sodio depresivo o maníaco de un trastorno bipolar. Por otra
parte, a pesar de que se han propuesto modelos de herencia
MIR 2012 autosómica en algunos casos de familias con múltiples afec-
233. En un paciente de 35 años con un síndrome depresi- tados, el modelo más aceptado en la actualidad para el tras-
vo en tratamiento con inhididores de la recaptación torno bipolar es el de una herencia poligénica compleja. En
de la serotonina, está contraindicado el empleo de consecuencia, a pesar de la versión del Ministerio, no puede
uno de los siguientes antimicrobianos: aceptarse la opción 3 como correcta. Tanto las opciones 1
como 4 son correctas.
1. Doxiciclina.
2. Amoxicilina-Clavulánico.
3. Daptomicina. Respuesta: A
4. Linezolid.
5. Vancomicina.
MIR 2011
Pregunta clásica del MIR sobre efectos adversos e interac- 143. Señale cuál de las siguientes aseveraciones es la
correcta en relación con el suicidio en la esquizo-
ciones de los antibióticos. Recuerden que linezolid no puede
frenia:
ser utilizado junto con los antidepresivos inhibidores de la
recaptación de serotonina (ISRS) puesto que pueden producir 1. El porcentaje de personas con esquizofrenia que fa-
un síndrome serotoninérgico. llece por suicidio alcanza el 5%.
2. La presencia de deterioro cognoscitivo se asocia con
Respuesta: 4 un menor riesgo de suicidio.
3. El riesgo de suicidio es mayor en las personas de edad
media con varios años de evolución de la enfermedad.
4. El riesgo de suicidio es mayor en mujeres.
5. El riesgo de suicidio es mayor en las personas proce-
MIR 2011 dentes de un estatus socioeconómico bajo.
142. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO ES CIERTA
para el trastorno bipolar?
El Ministerio inicialmente dio como correcta la opción 2, pero
1. Se presenta con la sucesión de fases depresivas y ma- la pregunta fue finalmente anulada.
níacas, aunque pueden presentarse intervalos de nor- El argumento se apoyaba en la noción clásica de que el
malidad.
prototipo clínico de paciente suicida con esquizofrenia es el
2. La TEC (terapia electroconvulsiva) es indicación te-
rapéutica en el trastorno bipolar en casos de manía de un varón joven (sobre los 20 años), con un buen nivel de
grave o resistente al tratamiento. inteligencia previo, que padece un primer episodio psicótico
3. La herencia admitida en el trastorno bipolar es de tipo y posteriormente un cuadro depresivo (depresión postpsicóti-
autosómico dominante con penetrancia incompleta. ca), en el que desarrolla una consciencia exagerada del dete-
4. El tratamiento del trastorno bipolar con carbonato de rioro que la enfermedad conlleva. A pesar de tratarse de una
litio está indicado tanto en fase maníaca como para descripción clásica, existe evidencia empírica contradictoria
una terapéutica profiláctica. al respecto. Esta noción hace que el Ministerio considere
5. La presencia de delirios excluye el diagnóstico de tras- incorrectas las opciones 3 y 4.
torno bipolar.
La opción 1 no puede considerarse directamente como
incorrecta puesto que distintos estudios han descrito preva-
lencias de suicidio en una horquilla situada entre el 5 al 15%
El Ministerio dio en un principio como buena la opción 2, de pacientes esquizofrénicos. En todo caso, hay que recordar
pero esta pregunta fue finalmente anulada. que no se dispone de un único y bien establecido porcentaje.
El Ministerio inicialmente consideró que la aplicación de TEC Los síntomas negativos de la esquizofrenia (cuando no se
se limitaría a los casos de depresión grave resistente al tra- confunden con síntomas depresivos) se han descrito como
tamiento o en las que el tratamiento habitual está contrain- protectores frente al suicidio, mientras que los positivos
dicado (embarazo, enfermedad somática grave…), de forma (delirios, alucinaciones) aumentan el riesgo. Aunque el dete-
que es incorrecto administrar TEC en la manía. La bibliografía rioro cognitivo esquizofrénico (a día de hoy centrado en el
es contradictoria y no permite conclusiones inequívocas al deterioro de la memoria de trabajo, principalmente) no es
respecto. Además, la TEC se aplica habitualmente en casos un síntoma negativo, se encuentra habitualmente asociado
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a ellos, por lo que la presencia de deterioro cognitivo podría ción), Appetite (pérdida de apetito), Psychomotor (inhibición
asociarse también con menor riesgo suicida. psicomotora), Suicide (ideas suicidas).
El estatus socioeconómico bajo se ha asociado con una No nos refieren ningún antecedente psiquiátrico, por lo que
mayor incidencia de esquizofrenia, pero no con una peor el trastorno bipolar II puede descartarse (requeriría, no sólo
evolución o con el suicidio. De hecho, estudios internacio- cumplir criterios de depresión mayor, que no los cumple, sino
nales registraron que el curso de la esquizofrenia era más la presencia de un episodio hipomaníaco), y por duración
favorable en los países en vías de desarrollo que en los del tampoco cumple los criterios de distimia o ciclotimia (más de
llamado primer mundo. 2 años de persistencia de síntomas).
Respuesta: A Respuesta: 3
PQ
en este caso) y, por otro, que no se trata de un trastorno metilfenidato (estimulante anfetamínico) o la risperidona
depresivo o ansioso. (antipsicótico atípico) aunque esta última a dosis menores
Describen un grado de interferencia moderado. En psiquia- de las referidas en la pregunta.
tría, “leve” significa que la actividad laboral y social se Es frecuente al inicio de un tratamiento antidepresivo añadir
desempeña a pesar de los síntomas; “moderado” significa benzodiacepinas para el tratamiento sintomático inmediato
que se continúa con la actividad laboral y social pero de del insomnio y de los síntomas ansiosos puesto que el anti-
forma dificultosa; “grave” significa que el sujeto es incapaz depresivo tarda entre 4-6 semanas en ser efectivo. Una vez
de llevarlas a término de forma absoluta o casi absoluta. alcanzada la respuesta terapéutica antidepresiva, debería
Los grados de interferencia leve y moderada son propias de retirarse gradualmente el ansiolítico por el riesgo existente
trastornos mentales leves, como los cuadros adaptativos, de desarrollar tolerancia y dependencia.
y las interferencias graves propias del trastorno depresivo
mayor, por ejemplo. Respuesta: 1
Hay que recordar que los trastornos afectivos (depresión
mayor, distimia, trastornos bipolares) producen muchos
otros síntomas además del humor depresivo. Un regla mne-
motécnica (en inglés) para recordar los otros síntomas de MIR 2010
la depresión mayor, además del humor depresivo, es GI-ve 146. En el tratamiento de la depresión en una paciente
E-nergy CAPS-ules (dar cápsulas de energía): Guilt (culpa), anciana con insuficiencia cardiaca avanzada, hiper-
Illusion (pérdida de ilusión), Energy (pérdida de energía, fati- tensión pulmonar severa, anemia e insuficiencia
ga física y psíquica), Concentration (pérdida de concentra- renal crónica, ¿qué fármaco elegiría?
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De las opciones que nos dan para responder, la que más se Pregunta teórica sobre el diagnóstico de la depresión endó-
ajusta es la de episodio hipomaníaco, que cursa igual que la gena.
manía pero es de menor intensidad y duración (respuesta 2 Debemos quedarnos con la idea de que existe en esta enfer-
correcta). medad un aumento de la secreción de cortisol, y una ausen-
La distimia no se ajusta a la descripción, pues es una varie- cia de respuesta al test de supresión con dexametasona.
dad de trastorno depresivo, de baja intensidad y más de dos
años de duración (respuesta 3 incorrecta). Respuesta: 5
El trastorno límite de la personalidad es típico que debute
en la adolescencia, con sensación de vacío, impulsividad,
cambio rápido del estado de ánimo, inestabilidad afectiva...
(respuesta 4 incorrecta).
Tema 4. Trastornos de ansiedad
El trastorno esquizotípico, que está muy próximo a la esqui-
zofrenia, y el trastorno psicótico breve, tampoco concuerdan
con la clínica del paciente (respuestas 1 y 5 incorrectas). MIR 2019
184. Referente al trastorno obsesivo compulsivo (TOC),
Respuesta: 2 señale la opción FALSA:
1. La presión arterial.
2. La función tiroidea.
3. El título de anticuerpos.
4. El volumen de eyección ventricular.
La respuesta al tratamiento farmacológico en el TOC se
5. El segmento ST. estima en un 70% de los casos, siendo generalmente parcial
(alrededor de un 60% de reducción de síntomas) y existiendo
un elevado riesgo de reaparición de los síntomas cuando se
abandona o suspende el tratamiento. Los ISRS a altas dosis
En el MIR son muy frecuentes las preguntas sobre el trata- son la estrategia farmacológica de primera línea, tan efica-
miento del trastorno bipolar con sales de litio, en particular ces como la clomipramina, antes el de elección (respuesta
sobre los efectos adversos del mismo y los controles del 1 correcta) pero mejor tolerados. El tratamiento psicológico
tratamiento. de elección en TOC, al mismo nivel e incluso defendida
Antes de iniciar el tratamiento con litio debemos descartar la como por encima que el tratamiento con ISRS, es la terapia
presencia de embarazo, y analizar la función renal y tiroidea, cognitivo-conductual o conductual.
realizar un hemograma y una bioquímica básica y un ECG.
Periódicamente debemos valorar la función renal y las hor- Respuesta: 2
PQ
monas tiroideas (respuesta 2 correcta), pues entre los efectos
adversos del litio se encuentran la diabetes insípida nefrogé-
nica, la nefritis intersticial, y el hipotiroidismo.
Otra alteraciones endocrinas asociadas al tratamiento con
MIR 2019
litio son un aumento de las hormonas paratiroideas, una
disminución del cortisol y un aumento de la glucemia. 190. ¿Cuál de los siguientes síntomas NO es un criterio
clínico para diagnosticar un trastorno por estrés
postraumático?
Respuesta: 2
1. Disociación.
2. Rexperimentación.
3. Conductas de evitación.
4. Alteración del control de los impulsos.
MIR 2009
162. El test de supresión con dexametasona se emplea
como test biológico complementario para el diag-
nóstico de:
1. Esquizofrenia.
2. Trastorno bipolar.
3. Alcoholismo
4. Trastorno somatomorfo.
5. Depresión endógena.
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Respuesta: 4 Respuesta: 4
Respuesta: 3
MIR 2017
187. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a los
MIR 2018 trastornos de ansiedad es FALSA?
204. ¿Cuál es la orientación diagnóstica ante un hombre
de 35 años sin antecedentes médicos que acude a 1. Pueden manifestarse como estados persistentes de in-
consulta explicando temores insuperables a entrar quietud psicomotora y nerviosismo.
en lugares concurridos tras haber experimentado 2. La activación ansiosa puede alterar los niveles de cor-
hace un mes, al entrar en un centro comercial, un tisol y de otras hormonas.
episodio agudo de ansiedad con síntomas somáti- 3. Pueden manifestarse como estados bruscos y rápidos
cos (taquicardia, sudores, disnea..)? de inquietud psicomotora y nerviosismo.
4. La presencia de síntomas depresivos excluye el diag-
nóstico de trastornos de ansiedad.
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MIR 2016
Pregunta algo atípica respecto a los trastornos de ansiedad
225. Mariano es un señor de 53 años de edad que acude
que es más fácil de responder analizando y descartando res- a su consulta refiriendo sentir un gran malestar
puestas. Respuesta 1 y 3 ciertas, la presentación clínica de desde hace ya unos años. Relaciona el malestar con
los trastornos de ansiedad es variada en cuanto a síntomas una conducta que encuentra absurda pero que es
y curso, pudiendo aparecer como estados persistentes de incapaz de evitar. Esta conducta que lleva a cabo
preocupación y nerviosismo (T. ansiedad generalizada) o siempre al llegar a su casa de vuelta del trabajo
en forma de episodios inesperados con miedo persistente a consiste en accionar el pomo del baño del piso
recurrencia (T. pánico) o crisis ante determinados estímulos superior de la vivienda antes de hacer cualquier
y evitación (Fobias). La ansiedad, como respuesta fisiológica otra cosa, incluso antes de saludar a su familia.
Algunas veces ha intentado resistirse a hacerlo
de huida ante amenazas, produce cambios físicos y homeos-
pero solo ha conseguido angustiarse y demorar la
táticos, estando estrechamente vinculada con alteraciones conducta unos minutos. Éste comportamiento que
en el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (respuesta 2 cierta). Mariano realiza de un modo incoercible y automá-
Por último hay que tener en cuenta que los trastornos de tico es lo que se denomina:
ansiedad pueden asociar síntomas depresivos (frecuente-
mente) que incluso pueden llegar a constituir un trastorno 1. Trastorno obsesivo-compulsivo.
depresivo (cumplir criterios del mismo), pudiendo existir 2. Obsesión.
conjuntamente (comorbilidad no excluyente); respuesta 4, 3. Impulsión.
falsa -correcta-. 4. Compulsión.
Respuesta: 4
Pregunta de enunciado ambiguo. Nos preguntan cómo se
llama el “comportamiento” que tiene Mariano. Mariano
MIR 2016
presenta un trastorno obsesivo-compulsivo (opción 1), dado
222. Hombre de 26 años, soltero, que es traído a con- que tiene de forma crónica una obsesión que le lleva compul-
sulta por su familia por llevar 3 meses negándose a
sivamente a realizar una determinada acción, con afectación
salir se su casa. La razón que aduce el paciente es el
convencimiento de que tiene la mandíbula asimé- afectiva. Pero el “comportamiento” que realiza (accionar el
trica y la cara torcida. Según refiere esta situación pomo de la puerta del baño), dentro de su cuadro clínico,
es progresiva y cada vez se ve mas deforme cuando recibe el nombre de compulsión (opción 4 correcta). En
se observa en el espejo. Se avergüenza de su aspec- esta pregunta se debe tener precaución con el lenguaje que
to, por lo que no quiere salir, se angustia mucho emplea el autor de la pregunta al formularla para no marcar
cuando ve su imagen y no puede dejar de pensar la opción 1: no nos preguntan por el trastorno que tiene
todo el día en su deformidad. Ha consultado con Mariano, sino por el nombre del comportamiento que rea-
varios cirujanos maxilofaciales pero éstos le dicen liza. Una compulsión es un acto motor o mental, voluntario
que no presenta asimetría facial y lo remiten al
y estereotipado, que el sujeto vive como absurdo pero no
psiquiatra. El diagnóstico del paciente es:
puede evitar por la angustia que supone su evitación.
1. Trastorno depresivo mayor con ideas delirantes incon-
gruentes con el estado de ánimo. Respuesta: 4
2. Trastorno obsesivo compulsivo.
PQ
3. Esquizofrenia paranoide.
4. Trastorno dismórfico corporal.
MIR 2015
Pregunta controvertida. Las características que se describen 151. ¿Cuál de las siguientes características NO es típica
en el enunciado sugieren un trastorno dismórfico corporal, ya de los contenidos de las ideas obsesivas?
que la clínica se focaliza en defectos físicos de la cara y existe
gran interferencia en la vida y rutina del paciente. Ahora 1. Pensamientos sexuales.
bien, el enunciado habla de “convencimiento” y esto podría 2. Fonemas.
hacer dudar con el diagnóstico diferencial con trastorno deli- 3. Necesidad de simetría.
rante de tipo somático. Sin embargo, esta opción no aparece 4. Duda patológica.
entre las respuestas ofrecidas, siendo el resto descartables 5. Contaminación.
ya que no se refiere clínica del estado anímico de base (res-
puesta 1 falsa), ni cuadro psicótico de tipo esquizofrénico
(respuesta 3 falsa); aunque es trastorno dismórfico corporal
se relaciona clínica y etiológicamente con el TOC (de hecho Las temáticas obsesivas más frecuentes son las de conta-
cambió la clasificación en el DSM V), la pregunta no señala minación, duda patológica, simetría y contenidos sexuales.
obsesiones más allá de las corporales que orientarían hacia Los fonemas como tal no son una obsesión, aunque podrían
este trastorno (respuesta 2 falsa). entrar en el terreno de la compulsión.
Respuesta: 4 Respuesta: 2
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1. Consumo de alcohol y abuso de drogas. En esta pregunta, el objetivo es buscar diagnósticos dife-
2. Trastornos psicosomáticos. renciales a un trastorno de angustia, y entre ellos debe-
3. Trastornos depresivos.
mos descartar: hipertiroidismo, feocromacitoma, angina de
4. Trastornos psicóticos.
5. Conductas suicidas. pecho, abstinencias de sustancias o bien intoxicaciones de
sustancias psicoestimulantes. Aunque es una pregunta que
podría ser impugnable, no se anuló. El motivo de duda es que
el trastorno de estrés postraumático cursa con crisis noradre-
Los síntomas psicóticos como delirios y alucinaciones no nérgicas similares a una crisis de pánico (en el contexto del
aparecen en las neurosis. flashback o reexperimentación del episodio traumático.
Respuesta: 4 Respuesta: 5
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Respuesta: 4
MIR 2011
201. De entre los siguientes hipnóticos, ¿cuál tiene una
duración de efectos más corta?
MIR 2010
1. Temazepam.
2. Flurazepam. 152. Señalar en cuál de los siguientes trastornos NO se
3. Zopiclona. observa déficit cognitivo:
PQ
4. Triazolam.
5. Quazepam. 1. Esquizofrenia.
2. Trastorno bipolar.
3. Pseudodemencia.
La opción correcta es la 4 porque el triazolam es el único 4. Depresión unipolar.
que tiene una vida media ultracorta, como el midazolam. 5. Trastorno dismórfico corporal.
A menor vida media, menor duración del efecto hipnótico.
El temazepam y la zoplicona son de vida media corta y el
flurazepam y el quazepam de vida media larga.
En casos de insomnio de conciliación (dificultad sólo para
conciliar el sueño) lo aconsejable es un hipnótico de la menor El trastorno dismórfico corporal (recuerda, según el DSM-V
vida media posible, puesto que así no se produce somnolen- integrado en el espectro de trastornos obsesivo-compulsivos)
cia matutina al despertar al haberse ya metabolizado com- consiste en una preocupación exagerada acerca de un
pletamente el fármaco y sus metabolitos activos. defecto físico, habitualmente facial. Existe sobrevaloración e
La zoplicona, como el zolpidem y el zaleplon, se consideran interferencia de la rutina por esta preocupación, conduciendo
hipnóticos no benzodiacepínicos puesto que se unen única- a aislamiento, restricción o evitación social y búsqueda de
mente o preferentemete a los receptores BZ1, aquellos rela- soluciones (especialmente cirugía), pero no entraría en rango
cionados con la sedación. Las benzodiacepinas se unen tanto delirante (conservada conciencia y juicio de realidad). De los
al receptor BZ1 como al BZ2 (miorrelajante) y BZ3 (ansiolíti- presentados, es el único que no se relaciona potencialmente
co), con lo que no únicamente actúan como hipnóticos. con déficits cognitivos.
Respuesta: 4 Respuesta: 5
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Pregunta importante por haber sido preguntada en varias • Opción 1 correcta: los pacientes que padecen TOC tienen
ocasiones. La respuesta correcta es el flumazenilo. ideas obsesivas irracionales, y las más frecuentes son las
obsesiones de limpieza, seguidas de las de duda y los pen-
Respuesta: 5 samientos intrusivos.
• Opción 2 correcta: los trastornos de angustia son los pro-
blemas psiquiátricos más frecuentes en la población ge-
neral, con una prevalencia del 17%. Son más frecuentes
en mujeres (excepto TOC y fobia social, que es igual de
MIR 2009 frecuente en hombres que en mujeres) y su incidencia dis-
157. Señalar cuál de los siguientes síntomas NO es carac- minuye con la edad. Este mismo concepto se ha repetido
terístico del trastorno obsesivo-compulsivo: ya en examen MIR anteriores (MIR 97, MIR 06).
• Opción 3 correcta: en los trastornos de ansiedad es fre-
1. Pensamientos e imágenes recurrentes.
2. Meticulosidad. cuente la comorbilidad con abuso de alcohol, siendo en
3. Ausencia de introspección. ocasiones empleado para reducir la ansiedad.
4. Lentitud. • Opción 4 correcta: el trastorno de estrés postraumático
5. Compulsiones. (TEPT) aparece tras una situación muy traumática que ha
puesto en peligro la vida o integridad física del paciente,
y consiste en la reexperimentación del suceso, en forma
El TOC se caracteriza por la presencia de obsesiones y com- de recuerdos, sueños relacionados, flashbacks, evitación
pulsiones que alteran de manera significativa el funciona- de situaciones que le recuerden a la situación traumática
miento normal del paciente. vivida y embotamiento emocional (desinterés por el en-
Las obsesiones son pensamientos e imágenes recurrentes torno). Lo más frecuente es que aparezca en los primeros
(opción 1 correcta), que son “egodistónicos” para el pacien- 6 meses tras el suceso. Si aparece en el mes siguiente y
te, es decir, que el paciente los vive de manera desagradable. dura menos de 4 semanas es considerado un trastorno por
La meticulosidad y la lentitud forman parte de las compulsio- estrés agudo.
nes (opciones 2, 4 y 5 correctas), que son actos voluntarios • Opción 5 incorrecta: esta opción nos está describiendo
que se repiten y con el fin de neutralizar las obsesiones. el trastorno de angustia o trastorno de pánico, caracteri-
Las obsesiones de contaminación y los rituales de limpieza zado por crisis de angustia recurrentes, que aparecen sin
son los más frecuentes, seguidos de las obsesiones de duda desencadenante aparente, en que existe preocupación a
y compulsiones de comprobación. experimentar nuevas crisis.
Por último, una característica importantísima del TOC es que El trastorno de ansiedad generalizada cursa de modo dife-
el paciente comprende lo absurdo de su forma de proceder y rente, con preocupación excesiva ante una amplia gama
de sus pensamientos, es decir, existe introspección (opción 3 de situaciones, que producen síntomas físicos y psíquicos
incorrecta), pero a pesar de ello no puede evitarlos. (alteraciones del sueño, fatiga, falta de concentración...).
Respuesta: 3 Respuesta: 5
MIR 2009
Tema 5. Trastornos somatomorfos
158. Respecto a los trastornos de ansiedad señale la res-
puesta FALSA:
MIR 2016
1. Los pacientes que sufren un trastorno-obsesivo com- 224. Una paciente presenta una larga historia de múl-
pulsivo tienen ideas obsesivas irracionales e intrusivas. tiples síntomas físicos: pérdida de memoria, dolor
Las más frecuentes son las obsesiones de limpieza. de cabeza, mareos, vómitos, dolor genital, dolor en
extremidades, distensión abdominal e irregularida-
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Asignatura · Psiquiatría
Respuesta: 5
MIR 2014
223. ¿Cuál de los siguientes factores NO se asocia a buen MIR 2010
pronóstico del trastorno de conversión?
148. Señale cuál de los siguientes trastornos NO es
1. Inicio agudo. reconocido en el DSM-IV-TR como trastorno soma-
2. Presencia de factores estresantes claramente identifi- tomorfo:
cables al inicio de la enfermedad.
3. Cociente intelectual alto. 1. Trastorno de conversión.
4. Ausencia de otros trastornos psiquiátricos y procesos 2. Trastorno de despersonalización.
legales. 3. Hipocondría.
5. Presencia de convulsiones y temblores. 4. Trastorno dismórfico corporal.
5. Trastorno por dolor.
PQ
Respuesta: 5 tomorfos, llamados en esta nueva edición “Trastornos de
síntomas somáticos y trastornos relacionados”. Incluye:
• Trastorno por síntomas somáticos.
• Trastorno de ansiedad por enfermedad (antes hipocondría).
• Trastorno de conversión (trastorno de síntomas neurológi-
MIR 2012
cos funcionales).
159. Mujer de 52 años que acude a Urgencias con una • Factores psicológicos que afectan a otras afecciones médicas.
parálisis bilateral de las extremidades superiores
• Trastornos de síntomas somáticos y relacionados no espe-
que se había instaurado de manera brusca dos
horas antes. En la entrevista se muestra risueña y cificados.
verbaliza no entender por qué sus familiares están • Trastorno facticio (a uno mismo y a otro).
tan preocupados. La familia refiere que el día ante- Según la nueva clasificación, en esta pregunta habría 2 res-
rior su hijo había sido detenido por la policía por puestas falsas, ya que ni la despersonalización ni el trastorno
tráfico de drogas y todavía no había podido contac- dismórfico corporal (ahora vinculado al espectro obsesivo-
tar con él. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico compulsivo) se consideran trastornos somatomorfos.
más probable?
Respuesta: 2
1. Trastorno facticio.
2. Trastorno delirante.
3. Hipocondriasis.
4. Trastorno depresivo mayor.
5. Trastorno conversivo.
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MIR 2018
207. Mónica es una chica de veinte años que es llevada Respuesta correcta: 4 (la falsa). El principal motivo de hospi-
al servicio de urgencias por sus padres porque ya talización en los TCA (trastornos de conducta alimentaria) en
no saben qué hacer con ella. Desde hace unos tres nuestro medio son las complicaciones debidas a la malnutri-
años está obsesionada con su silueta y parece que ción, situación más propia de la anorexia nerviosa. Del resto
todo lo juzga en base al aspecto físico, infravalo- de opciones, hay que tener claro que la principal medida
rando otras cualidades personales que tiene y que
terapéutica en la anorexia con infrapeso y malnutrición es
todos reconocen. Desde hace unos cinco meses
presenta además episodios que le hacen sentir- la restitución nutricional, siendo determinante un correcto
se muy mal y que describe como incontrolables, estado nutricional para un adecuado funcionamiento cog-
consistentes en la ingesta de cantidades enormes nitivo y respuesta a psicoterapia. La TCC (terapia cognitivo
de comida en muy poco tiempo. Esto le ha venido conductual) es la que mejor respuesta ofrece para el control
ocurriendo cada vez con más frecuencia llegando de conductas alteradas en la bulimia, también es la más
a ocurrirle entre dos y tres veces por semana los aplicada en la anorexia.
últimos 3 meses. Cuenta por ejemplo que anoche
ingirió cuatro paquetes de galletas en una hora y Respuesta: 4
media tras lo que, como habitualmente suele hacer,
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Asignatura · Psiquiatría
MIR 2013
recordar que muchas pacientes anoréxicas, en su presenta-
168. ¿Cuál de los siguientes hallazgos biológicos no es
propio en una persona con bulimia nerviosa que ción, niegan tales preocupaciones, por lo que la sospecha de
presenta episodios de atracones y vómitos autoin- un proceso orgánico puede ser mayor.
ducidos?
Respuesta: A
1. Peso normal.
2. Hiperpotasemia.
3. Hipertrofia parotídea.
4. Sobrepeso.
5. Miocardiopatía. Tema 10. Trastornos por abuso de sustancias
MIR 2015
De todas las complicaciones que se asocian a las conductas 154. Hombre de 28 años que es traído a urgencias, un
purgativas en la bulimia, las más frecuentes son hipo- sábado en la madrugada, en estado de agitación
potasemia, hiponatremia, hiperamilasemia, hipocloremia, psicomotriz y con ideas delirantes. Su acompa-
hipomagnesemia e hiponametria. Puede recordar esta regla ñante refiere abuso previo, por parte del pacien-
mnemotécnica, aunque no muy bonita: “Yo cuando POTO te, de cocaína. ¿Qué signo/síntoma NO esperaría
me bajo el POTASIO”, por lo tanto hipopotasemia. encontrar?
1. Hipotermia.
Respuesta: 2
2. Taquicardia.
3. Midriasis.
4. Diaforesis.
5. Dolor torácico.
MIR 2011
148. ¿Cuál de los siguientes trastornos no es necesario
incluirlo en el diagnóstico diferencial de los trastor- En una intoxicación por cocaína, es frecuente encontrar
nos de conducta alimentaria?
taquicardia, HTA, sudoración, hipertermia y síntomas psicóti-
1. Trastorno psicótico.
cos, dado que es una sustancia dopaminérgica. El tratamien-
2. Consumo de tóxicos. to debe ser sintomático.
3. Diabetes mellitus.
4. Hipotiroidismo. Respuesta: 1
5. Neoplasias de SNC.
PQ
señale la respuesta correcta:
que el trastorno de la conducta alimentaria al que la pregun-
ta parece referirse es la anorexia nerviosa. 1. Suele ser un consumo individual lo cual indica un
Determindas formas de esquizofrenia pueden incluir en sus mejor pronóstico.
delirios ideas de envenenamiento o ideas extrañas sobre el 2. El inicio del abuso en la adolescencia no ha demos-
trado un mayor riesgo de convertirse en adicto.
funcionamiento corporal que llevan a la persona a ayunar y
3. Es independiente del riesgo de contagio por el VIH.
adelgazar de forma extrema. El consumo de determinados 4. La droga más popular entre los adolescentes es el can-
tóxicos, como las anfetaminas, produce la inhibición del nabis.
apetito y un aumento del catabolismo, conllevando ambos 5. Debe considerarse en adolescentes que llegan a la Ur-
factores una importante pérdida ponderal. El debut de una gencia con una crisis comicial.
DM puede limitarse sólo a una pérdida de peso sin causa
aparente. Asimismo, las neoplasias que afectan al hipotála-
mo pueden producir conductas alimentarias alteradas, ya sea
en forma de anorexia como de hiperfagia. El hipertiroidismo, Es una atípica pregunta de abuso de sustancias. En un
con el desarrollo de una pérdida ponderal a pesar del incre- adolescente que presenta alteraciones de conducta bruscas
mento de la ingesta, puede hacer sospechar la presencia de o bien crisis epilépticas, siempre debe de sospecharse un
anorexia nerviosa, no así el hipotiroidismo. consumo concomitante de tóxicos.
En estos casos de base orgánica, faltaría la alteración psi-
cológica típica de la anorexia nerviosa: preocupación por el Respuesta: 5
aumento de peso, el rechazo a incrementar el peso y altera-
ción de la percepción de la figura corporal. Con todo, hay que
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 4
MIR 2012
234. ¿Cómo actúan la Cianamida o el Disulfiram en un
paciente alcohólico?
MIR 2009
1. Reducen el efecto del OH en el organismo, disminu- 166. Un hombre de 23 años de edad es encontrado por
yendo el posible efecto positivo de un nuevo consumo. la policía en estado comatoso y llevado al servicio
2. Incrementa el efecto tóxico del OH, desmotivando al de urgencias hospitalario. El paciente está hipo-
paciente de cara a nuevos consumos. ventilando a 4 respiraciones/min, cianótico y con
3. Anulan el efecto del OH en el organismo, actuando pupilas mióticas. Existen múltiples señales de veno-
como antagonistas. punción. Tras control de la vía aérea, ventilación
4. Por su efecto estabilizador del ánimo posibilitan un y circulación, se administran 2,0 mg de naloxona
mayor control del consumo. intravenosa. El paciente despierta del coma, la fre-
5. Ocupan receptores GABA, reduciendo el “craving”. cuencia respiratoria aumenta a 24/min, está inquie-
to con diaforesis y midriasis. ¿Cuál de las siguientes
acciones es la más adecuada en este momento?
La opción correcta es la 2. La cianamida y el disulfiram 1. Alta a su domicilio aconsejando seguimiento en pro-
actúan como interdictores, es decir, que interrumpen el grama de deshabituación.
normal metabolismo del alcohol (inhiben la enzima aldehído 2. Observación en urgencias con exámenes frecuentes
deshidrogenasa), produciendo una acumulación de acetal- del estado mental durante un mínimo de 4 a 6 horas.
dehído que es tóxico y produce efectos muy desagradables 3. Iniciar infusión de naloxona intravenosa con 2/3 de la
(rubefacción, dolor de cabeza, mareos, palpitaciones....). El dosis inicial por hora.
objetivo es que el paciente asocie el consumo de alcohol 4. Administrar 10 mg de metadona intramuscular.
con los síntomas físicos desagradables y así se produzca una 5. Sujeción mecánica en prevención de cuadro de agita-
ción y agresión.
aversión al consumo.
Respuesta: 2
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Asignatura · Psiquiatría
Ante toda intoxicación, lo prioritario es la comprobación Tema 11. Trastornos mentales orgánicos o
y/o restauración de las funciones vitales mediante soporte trastornos cognitivos
cardiorrespiratorio.
Posteriormente debemos evitar que se siga absorbiendo el MIR 2019
tóxico, favorecer su excreción y administrar el antídoto en 189. Un paciente de 79 años es traído a urgencias a las 7
caso de que exista. de la tarde desde una residencia geriátrica no asis-
En este caso clínico nos platean una típica intoxicación por tida. No disponemos del informe de derivación, que
opiáceos, que cursa con miosis, bradipnea y alteración del se ha perdido durante el traslado. Está desorien-
tado en tiempo y espacio, tiene problemas para
nivel de conciencia. Lo prioritario es proteger la vía respi-
recordar información sencilla, en ocasiones se pone
ratoria, colocar una vía intravenosa, y después administrar muy nervioso y agitado porque ve personas ame-
naloxona intravenosa. nazantes en el box de urgencias, incluso cuando se
Tras la respuesta a la naloxona, el paciente debe permanecer encuentra a solas y en otras aparece somnoliento y
en observación al menos 3-4 horas (respuesta 2 correcta). desatento. El principal dato que apoya el diagnósti-
Como en el caso del paciente que nos presentan, al adminis- co de delirium frente al de demencia, es:
trar naloxona corremos el riesgo de precipitar un síndrome
de abstinencia agudo (midriasis, diaforesis, rinorrea...). Este 1. La presencia de alucinaciones visuales.
síndrome de abstinencia deberá valorarse antes de proceder 2. La fluctuación del nivel de alerta.
al alta. 3. Los síntomas cognitivos.
4. La agitación psicomotriz.
Respuesta: 2
Pregunta de diagnóstico diferencial entre demencia y delí-
rium (síndrome confusional agudo), caso clínico al que se
refiere el enunciado y cuyo elemento fundamental para el
MIR 2009 diagnóstico es la alteración fluctuante del nivel de conciencia
253. Un paciente varón de unos 40 años es traído a / alerta (respuesta 2). Otros datos que permiten el diagnós-
urgencias por haber sido hallado caído en la vía tico diferencial son la edad, el inicio agudo del cuadro, con
pública en una zona de ocio nocturno. El paciente alteración mental global y llamativa y los antecedentes de
está poco reactivo, presenta una frecuencia respira- algún estresor físico (infeccioso, tóxico-metabólico, farmaco-
toria de 7 por minuto, una presión arterial de 90/60 lógico; en un tercio multifactorial) o la hospitalización.
y frecuencia cardiaca de 58 por minuto. Pupilas
mióticas. Después de asegurar la permeabilidad
de la vía aérea, ¿cuál sería el paso inmediato más
Respuesta: 2
apropiado a seguir?
PQ
pitantes de delirium.
2. Iniciar un tratamiento esteroideo es una causa poten-
cial de delirium.
Nos encontramos ante una intoxicación por opiáceos (pro- 3. Las benzodiacepinas son los fármacos más adecuados
bablemente heroína) debido a las pupilas mióticas, la depre- para el tratamiento de la inversión del ciclo sueño-
sión respiratoria, la alteración del estado de conciencia y la vigilia característico del delirium.
hipotensión arterial. El antídoto para ello es la naloxona que 4. La movilización precoz del paciente durante la hospi-
debe ser prioritaria tras asegurar la vía aérea a cualquier talización no previene la aparición del delirium.
procedimiento diagnóstico.
Respuesta: 2
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
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Asignatura · Psiquiatría
Respuesta: 2 Respuesta: 2
MIR 2012
MIR 2009
157. La coexistencia de alucinaciones y de alteraciones
de la conciencia es sugestiva de: 137. Una mujer de 89 años con antecedentes de depre-
sión, hemorragia digestiva por úlcera gastroduode-
1. Los estados ansiosos. nal, hipertensa, enfermedad diverticular de colon
2. Los estados confusionales. y fractura vertebral, sufre una caída fortuita en
3. Los estados depresivos. la calle e ingresa en el hospital por fractura de
4. Los estados maníacos. cadera. Está en tratamiento con citalopram, loraze-
5. Los estados psicóticos. pam, enalapril, omeprazol, lactulosa, alendronato
y calcio. El riesgo de delirium es elevado en la fase
postoperatoria. ¿Cuál de las siguientes intervencio-
nes NO puede ser considerada como preventiva en
PQ
situaciones de riesgo de delirium?
La respuesta correcta es la 2. Las alteraciones en el nivel de
conciencia (fluctuación a lo largo del día, enturbamiento, 1. Movilización precoz.
alteración de la orientación respecto a la propia persona o el 2. Ajuste del horario de la medicación al respeto del
entorno) siempre indican la presencia de un trastorno mental sueño.
orgánico, ya sea un delirium = estado confusional (trastorno 3. Detección precoz de la deshidratación y repleción de
mental orgánico agudo) o una demencia (trastorno mental volumen.
orgánico crónico). Ningún trastorno psiquiátrico lo produce. 4. Aumentar la dosis de sedantes para facilitar descanso.
Por otra parte, en un trastorno orgánico cerebral puede 5. Restringir sondas a situaciones estrictamente necesarias.
aparecer añadido cualquier otro síntoma psicopatológico:
ansiedad, alteraciones del ánimo, alteraciones sensopercep-
tivas o delirios, etc. La presencia de delirium es bastante habitual en ancianos
con pluripatología, como la mujer del caso clínico.
Respuesta: 2 Para su prevención se incluyen una serie de medidas no far-
macológicas, como unos horarios fijos, adaptando la medi-
cación a sus horarios de actividad, para evitar despertarles
por la noche y alterar su ciclo vigilia/sueño, promover una
movilización precoz, evitar alteraciones hidroelectrolíticas
MIR 2010
que podrían precipitarlo, evitar tratamientos no necesarios
66. Un paciente de 78 años, previamente sano, pre-
como son el uso de sondajes, medicación innecesaria... (res-
senta una clínica de varias horas de evolución de
alteración del nivel de conciencia y de las funciones
puestas 1, 2, 3 y 5 correctas).
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Tema 12. Trastornos del sueño La estructura del sueño en el anciano cambia, como lo hacen
el resto de proceso fisiológicos sometidos al envejecimiento.
El caso refleja los cambios típicos: dificultades para concili-
MIR 2017 cación (retraso de fase), sueño más superficial (aumenta el
41. Señale cuál de las siguientes afirmaciones refe- porcentaje de sueño REM), con lo que disminuye la cantidad
rentes a la fisiología y estructuración del sueño es y calidad del sueño nocturno, compensado con descansos
verdadera: diurnos (siesta).
1. Durante el sueño REM, aparecen los husos del sueño y
los complejos K.
Respuesta: 1
2. La temperatura corporal disminuye ligeramente du-
rante el sueño.
3. El primer periodo de sueño REM, suele ser de mayor
duración que los restantes. MIR 2012
4. La fase I de sueño no REM constituye el 30% del
198. Nos consulta una mujer de 84 años, por insomnio
tiempo total de sueño.
de conciliación. Tras fracasar a medidas de higiene
del sueño, se decide iniciar tratamiento farmacoló-
gico. ¿Cuál de los siguientes fármacos seleccionaría
para la paciente?
Pregunta novedosa sobre un tema muy poco preguntado en
el MIR. Respuesta correcta, la 2. La temperatura corporal 1. Diacepam.
disminuye 0,5 ºC durante el sueño, debido a una inestabili- 2. Lormetacepam.
dad en la regulación hipotalámica durante las fases no REM. 3. Fenobarbital.
Respecto al resto de opciones, es en la fase II del sueño no 4. Clordiacepóxido.
REM cuando pueden aparecer los husos del sueño y comple- 5. Cloracepato.
jos K en el EEG (respuesta 1 falsa); el sueño REM aumenta
su duración conforme avanza el sueño, siendo máxima su
proporción en el último tercio del mismo y antes de des- La respuesta correcta es la 2, puesto que es la única ben-
pertar (respuesta 3 falsa); la fase I del sueño no REM, fase zodiacepina de vida media corta que nos facilitan como
de cambio entre vigilia a sueño, es duración variable pero respuesta. El lormetazepam, como indica su nombre, es
generalmente breve (10 minutos). un derivado del lorazepam, y comparte con éste numero-
sas características farmacocinéticas. El fenobarbital no es
Respuesta: 2 una benzodiacepina, sino un barbitúrico que ya no se usa
como sedante o hipnótico en la rutina diaria por sus efectos
secundarios y desarrollo de dependencia. Cuando existe
un problema de conciliación del sueño, el tratamiento más
MIR 2017 adecuado (después de las medidas conductuales, que son el
209. Mujer de 75 años sin antecedentes patológicos primer paso) es un hipnótico de vida media corta, para que
destacables que consulta por disminución en el no produzca efectos secundarios como hipersomnolencia al
tiempo total de horas de sueño, con dificultad despertar.
para conciliar el sueño de más de 1 hora, refiriendo
que se levanta durante la noche con facilidad más Respuesta: 2
de dos veces y que le cuesta de nuevo conciliar el
sueño más de 30 minutos. Durante el día presenta
una actividad normal con tendencia a hacer siesta.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones le parece la
correcta, teniendo en cuenta que la exploración físi-
ca es normal y la paciente presenta un mini-mental
de 31/35?
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Asignatura · Psiquiatría
PQ
dimientos, falta de empatía y tendencia a conductas arries- personalidad, caracterizados por inmadurez e inestabilidad
gadas y violentas debido a un pensamiento irresponsable e emocional). Hay que recordar que el estilo histriónico consis-
impulsivo. te en elevada necesidad de atención, teatralidad y relaciones
presididas por la necesidad de seducción y manipulación. En
Respuesta: 3 cambio, lo propio del estilo límite o borderline es la inesta-
bilidad y la impulsividad. Esto suele implicar conflictos en
todas las áreas de la vida y no hay que olvidar que es el tras-
torno de personalidad que más frecuentemente realiza ten-
MIR 2014 tativas autolíticas de repetición, aunque de escasa letalidad.
219. Una mujer de 23 años acude a urgencias por encon-
trarse muy nerviosa tras una discusión con su pare- Respuesta: 1
ja. En su historia clínica se reflejan varias demandas
semejantes en el año anterior, en dos de ellas tras
un gesto autolítico. Se constatan también conflic-
tos frecuentes en las relaciones de pareja, cambios
laborales y discusiones familiares. Dice sentirse MIR 2010
incomprendida por todos incluidos los psiquiatras 145. Señalar en cuál de los siguientes trastornos de la
que la atienden. El diagnóstico sería: personalidad es más IMPROBABLE la aparición de
sintomatología alucinatoria:
1. Trastorno de la personalidad límite.
2. Trastorno de la personalidad histriónico. 1. Trastorno límite.
3. Distimia. 2. Trastorno esquizotípico.
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3. Trastorno obsesivo-compulsivo.
4. Trastorno esquizoide. Así pues, lo más razonable y que mejor encaja es el trastor-
5. Trastorno paranoide. no esquizoide de la personalidad. De hecho el enunciado
es prácticamente un listado de los criterios diagnósticos de
tal trastorno (falta de interés en relaciones interpersonales,
escasos hobbies y más bien solitarios, frialdad emocional,
Los trastornos de personalidad se clasifican en tres grandes pocos amigos, indiferencia al aplauso o la crítica).
grupos o “clusters”, siendo estos:
• A: paranoide, esquizoide y esquizotípico. Los sujetos de Respuesta: 4
este grupo pueden parecer raros y excéntricos. Ya en su
denominación se puede intuir la posibilidad de síntomas
relacionados o cercanos a la esquizofrenia, con lo que nin-
guno de estos sería la respuesta.
• B: histriónico, narcisista, límite y antisocial. Estos individuos MIR 2009
a menudo parecen dramáticos, emocionales y erráticos en 159. Paciente de 27 años que acude por tercera vez en la
sus sentimientos y comportamientos. A priori no parece semana a la urgencia por cortes superficiales, auto-
que la sintomatología alucinatoria tenga especial relación inflingidos, en ambos brazos. En la entrevista clíni-
ca destacan datos como importante impulsividad,
en este grupo, pero uno de los criterios diagnósticos del
consumo de diferentes tóxicos de manera abusiva,
trastorno límite (también conocido como borderline), es inestabilidad en las relaciones y numerosos inten-
que bajo la influencia del estrés pueden presentar ideación tos autolíticos. Señale el diagnóstico más probable:
paranoide o disociativa muy marcadas, pudiendo llegar a
catalogarse a veces de alucinatoria. 1. Fase maníaca de un trastorno afectivo bipolar.
• C: por evitación, dependiente, obsesivo-compulsivo. Estos 2. Trastorno de personalidad límite.
individuos parecen sufrir frecuentemente múltiples miedos 3. Trastorno de personalidad esquizotípico.
y ansiedades. Así, la respuesta correcta sería la 3, ya que 4. Trastorno de ansiedad generalizada.
de todos los mencionados el que presenta menos probabi- 5. Síndrome de Cotard.
lidades de sufrir fenómenos alucinatorios es el trastorno de
personalidad obsesivo-compulsivo.
Pregunta sencilla sobre los trastornos de la personalidad,
Respuesta: 3 debido a que ya han planteado un caso de trastorno límite
de manera similar en varios exámenes MIR.
El trastorno límite (opción 2 correcta) pertenece a los tras-
tornos de la personalidad, conductas arraigadas e inflexibles
que son desviaciones extremas de la personalidad de los
MIR 2010 sujetos sanos. Se caracteriza por inestabilidad en todos los
150. Ante un hombre de 32 años, que desde hace años ámbitos (principalmente afectiva), con sentimientos de vacío,
se muestra reservado, tiene escaso contacto con los gestos impulsivos y autolíticos, cambios rápidos entre el
sucesos cotidianos, escaso interés en las relaciones
amor y el odio... Es frecuente la comorbilidad con el abuso
sexuales, suele estar interesado en actividades soli-
tarias, apenas tiene amigos, y es poco influenciable
de sustancias.
ante críticas o elogios de los demás, se debería
pensar en realizar un diagnóstico de: Respuesta: 2
MIR 2018
Vayamos descartando opciones… no es un trastorno de la 206. Unos padres acuden a consulta preocupados por la
situación de su hijo que va a repetir 4º de Educación
personalidad por evitación porque el paciente no evita nada,
Primaria Obligatoria (EPO). En el colegio se quejan
pues su falta de relación no se debe a la ansiedad que esto le de su comportamiento, pero no han realizado nin-
puede generar, sino a una falta de interés en ello. guna intervención. Los padres se sienten culpables
No es un antisocial pues no nos hablan de desprecio a las porque han retrasado la petición de ayuda por los
normas sociales, ni tampoco de impulsividad, agresividad o problemas de salud de la hermana. Hace 2 años la
falta de remordimientos ante hechos delictivos. diagnostican de leucemia y han estado centrados
No se trata de un paranoide pues no se nos habla de suspi- en su tratamiento que ha evolucionado positiva-
cacia ni desconfianza hacia otras personas. mente. Manifiestan que su hijo tiene problemas
Tampoco sería un trastorno narcisista de la personalidad, con los compañeros por su carácter, es muy inquie-
to y distraído, no acepta perder y se altera cuando
pues no se nos da ningún dato a favor de ello.
no gana. Los problemas los tuvo de siempre, pero
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Asignatura · Psiquiatría
PQ
2. Corea de Huntington 78. Es patognomónico de la enfermedad llamada Gilles
3. Síndrome Gilles de la Tourette. de la Tourette:
4. Esquizofrenia hebefrénica.
1. La existencia de tics bucofonatorios.
2. La existencia de tics motores.
3. Un nivel intelectual alto.
Pregunta sencilla de Psiquiatría infanto-juvenil, ya que para 4. La existencia de ideas obsesivas.
el MIR trastorno con tics es igual a trastorno de Gilles de la 5. Los trastornos de conducta.
Tourette (respuesta 3 correcta). Además la pregunta hace
mención a la existencia de tics vocales, considerados clá-
sicamente como casi patognomónicos de este síndorme y
El trastorno de Gilles de la Tourette es un subtipo de trastor-
hace referencia a la comorbilidad con conducta compulsiva,
no de tics en el que se combinan tics motores y fonatorios.
presentando en alrededor del 40% de casos asociación con
Así como los tics motores pueden desarrollarse en el seno de
TOC; otra comorbilidad frecuente es el TDAH (50%).
otros trastornos, los tics bucofonatorios (coprolalia, ecolalia)
combinados con los motores son exclusivos del trastorno
Respuesta: 3
de Gilles de la Tourette. Hay que recordar que la duración
mínima del trastorno es de 12 meses.
Respuesta: 1
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2012
162. Señale cuál de los siguientes tratamientos está indi- Recuerda: la clasificación DSM vigente, desde su publicación
cado para el trastorno por déficit de atención con en 2013, es la DSM-V. Dicho dato no influye en la respuesta
hiperactividad: a la pregunta.
Los principales efectos indeseados de los estimulantes anfe-
1. Fluoxetina. tamínicos en el niño son:
2. Haloperidol. • A corto plazo: estimulación adrenérgica periférica (taqui-
3. Sertralina. cardia, elevación de la TA)
4. Metilfenidato.
• A largo plazo: detención del crecimiento por su efecto ano-
5. Clozapina.
rexígeno (suprimen el apetito) y catabólico (estimulan el
metabolismo).
En consecuencia, las medidas que es necesario recoger pre-
La opción correcta es la 4. Las opciones 1 y 3 son antidepre- vias al inicio del tratamiento son la frecuencia cardiaca y la
sivos tipo ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de TA para compararlas con las posteriores y el peso y la talla
serotonina). Las opciones 2 y 5 son antipsicóticos, el primero para monitorizar que el ritmo posterior de desarrollo sea el
típico y el segundo atípico. Ninguna es de indicación en el adecuado. No están indicadas inicialmente otras exploracio-
trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). nes complementarias. La exploración física es de rutina.
Antiguamente se aceptaba el uso de antidepresivos tricícli-
cos en el tratamiento, pero hoy en día no se utilizan. Sólo se Respuesta: 2
utilizarán antipsicóticos si las alteraciones de conducta son
graves y no mejoran con el tratamiento indicado, puesto que
el efecto antagonista dopaminérgico de los antipsicóticos
puede de hecho empeorar el déficit atencional. Hay que
recordar que el déficit neurobiológico que se presupone al
TDAH es una hipoactividad de la dopamina en la corteza
frontal. Las anfetaminas y sus derivados (como el metilfe-
nidato) son agonistas dopaminérgicos y por ello se utilizan
en este trastorno. Como alternativa (segunda elección) al
metilfenidato se utilizan fármacos no estimulantes, como la
atomoxetina (que tiene acción noradrenérgica).
Respuesta: 4
MIR 2011
145. Tras diagnosticar un trastorno por déficit de aten-
ción e hiperactividad (TDAH) según criterios del
DSM-IV y antes de iniciar tratamiento con psico-
estimulantes la American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry propone la realización de:
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Asignatura
Reumatología
Autores: Eva Álvarez Andrés, H. U. Severo Ochoa (Madrid). Irene Monjo Henry, H. U. La Paz (Madrid). David Bernal, H. U. de Fuenlabrada (Madrid).
Diego Benavent Nuñez, H. U. La Paz (Madrid).
Respuesta: 4
Tema 2. Artritis por microcristales
MIR 2019
MIR 2009 195. Hombre de 50 años con antecedente de ingre-
so reciente por cuadro de hemorragia digestiva
81. En relación con los test de laboratorio de inmu- aguda. Acude a urgencias por cuadro agudo de
nología, para el diagnóstico y seguimiento de las dolor de rodilla que comienza esa noche, con enro-
Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. ¿Cuál de jecimiento e impotencia funcional, dolor al roce y
las siguientes afirmaciones NO es cierta? febrícula. En la exploración tiene también signos
inflamatorios en primera articulación metatarsofa-
1. Los anticuerpos antinucleares son útiles en el proceso lángica. Se realiza analítica general con hemograma
diagnóstico, pero no tienen ningún papel en el segui- normal, creatinina e iones normales y PCR 2 mg/dL.
miento posterior de estas enfermedades. El líquido sinovial es amarillento no filante y con
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 4
742
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Asignatura · Reumatología
MIR 2016
renal, la tiazida por aumento de la absorción de uratos y el
142. Hombre de 40 años, sin antecedentes de interés,
que presenta artritis aguda de rodilla derecha de 5 ácido acetilsalicílico a dosis bajas por competición renal con
días de evolución así como febrícula de hasta 37.7 el ácido úrico, que acaba produciendo una disminución de la
ºC. No refiere antecedente traumático. Presenta secreción de urato.
derrame articular, calor a la palpación y limitación
funcional por el dolor. Se practica artrocentesis Respuesta: 5
diagnóstica en la que se evidencian 30000 cels/
microL con predominio de neutrófilos. En el exa-
men con luz polarizada se descubren cristales
romboidales y cilíndricos con birrefringencia débil-
mente positiva. En la radiografía simple de rodillas MIR 2014
se descubren depósitos radiodensos en el menisco 15. Pregunta vinculada a la imagen n.º 8
externo de la rodilla. Señale la respuesta FALSA:
Paciente de 75 años con antecedentes de hiperten-
1. El tratamiento inicial consistirá en antiinflamatorios no sión arterial e hiperuricemia. En tratamiento con
esteroideos, así como la aspiración del líquido sinovial. IECA y alopurinol 100 mg diarios. Acude a urgencias
2. Es conveniente la realización de cultivo del líquido si- por un cuadro de varios días de evolución de dolor
novial para descartar sinovitis infecciosa. de ritmo inflamatorio en las pequeñas articulacio-
3. Una vez pasado el brote agudo habrá que instaurar nes de las manos de curso progresivo junto con
tratamiento con alopurinol para disminuir la incidencia fiebre diaria de hasta 37,8 ºC. Presenta lesiones
de nuevos brotes de artritis en el futuro. sobreelevadas amarillentas en la piel alrededor de
4. El diagnóstico más probable es una artritis aguda por las articulaciones interfalángicas y metatarsofalán-
depósito de cristales de pirofosfato cálcico (pseudo- gicas que en los últimos días han dejado salir un
gota). líquido amarillento a través de la piel. En la explo-
ración presenta signos inflamatorios a nivel de
las interfalángicas proximales y distales de ambas
manos. Se realiza una radiografía simple de ambas
Se trata de un paciente con una monoartritis aguda que por
manos (ver imagen). ¿Cuál de las siguientes afirma-
las características del líquido y lo observado al microscopio ciones es cierta en relación al diagnóstico de este
es bastante sugestiva de condrocalcinosis. De todas formas, paciente?
siempre conviene enviar muestra a microbiología para des-
cartar que haya sobreinfección. El tratamiento inicial son 1. El drenaje de material blanquecino amarillento a través
AINEs y analgésicos, así como aspirado del líquido sinovial. de la piel es sinónimo de infección y requiere el inicio
En la condrocalcinosis no está indicado el tratamiento con de tratamiento antibiótico de forma inmediata.
alopurinol. 2. Si en el análisis del líquido sinovial presentara un re-
cuento de células de entre 2000 y 60.000 /µl se tra-
taría de una poliartritis séptica y se debería iniciar
Respuesta: 3
tratamiento específico de inmediato.
3. Para establecer el diagnóstico de gota tofácea es im-
prescindible que los niveles de ácido úrico se encuen-
tren muy por encima del rango de referencia en todas
MIR 2015 las determinaciones.
4. Para confirmar el diagnóstico es recomendable un es-
206. Entre los factores exógenos que favorecen la apa- tudio completo del líquido.
rición de gota están los fármacos. De los siguientes 5. La técnica diagnóstica de elección es la artrorresonancia.
indicados ¿cuál considera Vd. que NO favorece la
hiperuricemia?
RM
1. El ácido acetilsalicílico a dosis inferiores a 1g diario. El caso clínico descrito corresponde a una gota tofácea evo-
2. La hidroclorotiacida. lucionada. A pesar de lo sugerente de la descripción (pacien-
3. La ciclosporina A. te tratado con alopurinol, nódulos amarillentos, exudación
4. El etambutol.
de líquido amarillento, no necesariamente infeccioso) es
5. Los estrógenos.
conveniente, como dice la respuesta correcta, hacer un estu-
dio completo del líquido, sobre todo para descartar sobrein-
fección que a veces complica la evolución de estos enfermos.
De entre los factores de la pregunta, los que claramente no
Respuesta: 4
están implicados en el desarrollo de gota son los estrógenos,
que, si lo piensas, tienen un efecto protector responsable de
que la enfermedad sea más frecuente en el varón. Recuerda
que los estrógenos aumentan la excreción renal de ácido
úrico. El resto de fármacos sí se relacionan con la gota:
etambutol y ciclosporina por disminución de la excreción
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
Respuesta: 2
MIR 2012
91. Hombre de 62 años con antecedentes de hiperten-
MIR 2013 sión arterial en tratamiento con captoprilo, úlcera
102. Paciente de 50 años, bebedor importante que pre- duodenal y urolitiasis por ácido úrico. Consulta por
senta desde hace 9 meses episodios de una semana crisis de podagra típica similar a otras presentadas
de duración de artritis en 1.ª metatarsofalángica, en los últimos dos años. En la exploración se obser-
tobillo y/o tarso. Elija la opción correcta: van tofos en ambos pabellones auriculares. Los
análisis muestras ácido úrico 10,1 mg/dl, creatina
1. Es necesario realizar tomografía axial computarizada 1.5 mg/dl. Indique cuál de las siguientes respuestas
abdominal para descartar pancreatitis crónica. es FALSA en relación con su posible tratamiento
2. Realizaría análisis del líquido sinovial de una articula- con alopurinol:
ción afecta.
3. Trataría las crisis agudas con alopurinol. 1. Su empleo es de segunda elección, cuando han fraca-
4. El diagnóstico más probable es una artritis reactiva. sado los uricosúricos.
5. Está indicado iniciar tratamiento con metotrexato. 2. Su empleo por tiempo prolongado es prácticamente
obligado porque existen tofos.
Se describe un paciente con episodios de monoartritis y/u oli- 3. Su introducción debe demorarse hasta que se haya
goartritis autolimitados, probablemente compatible con una resuelto al ataque actual con antiinflamatorios o con
colchicina.
artritis microcristalina. La actitud más correcta es realizar una
4. Su introducción debe ser gradual hasta una dosis que
análitica de sangre y orina incluyendo niveles de ácido úrico consiga una uricemia inferior a 6 mg/dl.
séricos y uricosuria de 24 horas, y hacer una artrocentesis 5. En los primeros meses de tratamiento se aconseja
diagnóstica para confirmar que se trata de líquido inflamato- asociar dosis bajas de colchicina para prevenir nuevos
rio e identificar cristales de urato monosódico. El tratamiento ataques.
inicial de una artritis gotosa es con AINE y/o colchicina. No se
añade alopurinol en el momento agudo.
Respuesta: 2
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Asignatura · Reumatología
Tema 3. Vasculitis
El alopurinol es el tratamiento de primera elección para dis-
minuir las cifras de ácido úrico. Debe pautarse una vez que se
MIR 2019
haya resuelto el ataque agudo de gota y se aconseja asociar
dosis bajas de colchicina durante 6-12 meses para evitar 5. Pregunta vinculada a la imagen n.º 5.
nuevos ataques. El objetivo del tratamiento es conseguir una
Mujer de 86 años que consulta por alteraciones de
uricemia inferior a 6 mg/dl y reducir los tofos gotosos. la visión. Entre sus antecedentes personales desta-
ca un mieloma múltiple IgA Kappa diagnosticado
Respuesta: 1 hace 10 años, en seguimiento desde entonces por el
Servicio de Hematología. Actualmente, presenta un
cuadro de hemianopsia temporal derecha, de apa-
rición súbita, sin dolor ocular ni afectación contra-
MIR 2009 lateral. La paciente es valorada por el oftalmólogo,
que diagnostica una neuropatía óptica isquémica.
83. Paciente varón de 53 años de edad que acude a
El TAC craneal no muestra alteraciones relevantes.
la consulta por dolor y tumefacción a nivel de la
La ecografía de las arterias temporales objetiva un
articulación metatarsofalángica del primer dedo del
halo hipoecoico en todas las ramas de la arteria
pie derecho de una semana de evolución. Entre sus
temporal superficial. Ante la sospecha de patología
antecedentes personales destaca una hipertensión
vascular, se realiza biopsia de la arteria temporal
arterial tratada con diuréticos. Respecto a la patolo-
derecha. La imagen corresponde a una sección his-
gía que presenta el paciente, cuál de las siguientes
tológica de la pared de la arteria temporal. ¿Qué
en FALSA:
técnica solicitaría para confirmar el diagnóstico en
este caso?
1. La colchicina es muy útil, reduciendo el número y la
intensidad de los ataques en pacientes tratados o no
con fármacos hipouricemiantes. 1. Tricrómico de Masson.
2. La disminución del aclaramiento renal de ácido úrico 2. Rojo Congo.
es la causa más común de hiperuricemia y gota. 3. Ácido peryódico de Schiff (PAS).
3. La identificación de cristales de urato monosódico en 4. Metenamina de plata.
líquido sinovial permite un diagnóstico preciso de la
enfermedad.
4. El inicio del tratamiento hipouricemiante ha de comen-
zarse en el brote agudo asociado a AINE. A priori sospechamos una arteritis de células gigantes,
5. La práctica de radiografías en las articulaciones con por lo que se realiza biopsia de arteria temporal, pero en
ataques de gota es útil si se desea descartar otras en- la imagen no vemos la anatomía patológica típica de ésta
tidades detectables radiológicamente. sino esa sustancia amorfa y acelular que se tiñe de rosa con
hematoxilina-eosina y parece "desquebrajada": se trata de
material amiloide. La confirmación de su naturaleza se hace
Este señor parece tener claramente un ataque de gota con rojo Congo, donde veríamos que dicha sustancia se
(podagra, que es su forma de presentación más frecuente). vuelve rojiza y, al verla con microscopio de luz polarizada,
Además, nos dan un dato en el enunciado que nos orienta a cambia a color verde manzana. Fijaos que nos hablan de
pensar en eso y es que el paciente estaba tomando diuréticos, antecedente de mieloma de años de evolución y el paciente
que es la causa identificable más frecuente de hiperuricemia. no presenta la típica cefalea. En cuanto a la ecografía de
El inicio del tratamiento hipouricemiante debe demorarse arterias temporales, es una prueba con una alta sensibilidad
hasta la resolución del cuadro articular agudo, manteniendo y especificidad para el diagnóstico de arteritis de células
colchicina o AINEs para evitar que se desencadenen nuevos gigantes (con el signo del halo) pero hay algunos casos de
ataques por el hecho de comenzar el hipouricemiante (la falso positivo, donde podemos ver este signo sin que se trate
respuesta 4 es la falsa). Si se dan hipouricemiantes en el de arteritis de células gigantes: otros tipos de vasculitis,
RM
ataque agudo o inmediatamente tras él, se corre riesgo de enfermedades infecciosas como la sífilis, amiloidosis o enfer-
precipitar un nuevo ataque de gota (¡recuérdenlo que es medades hematológicas.
muy preguntado!).
Respuesta: 2
Respuesta: 4
MIR 2019
32. Pregunta vinculada a la imagen n.º 32.
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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios
MIR 2018
Nos presentan un caso de fiebre de origen desconocido y 172. Mujer de 18 años con historia de asma bronquial,
síndrome constitucional, donde las pruebas iniciales rea- que consulta ante púrpura cutánea, artralgias y
lizadas (estudio inmunológico, microbiológico, imagen...) edemas en miembros inferiores. Presenta elevación
son normales, por lo que realizan un PET-TC que nos da la de reactantes de fase aguda, filtrado glomerular
normal y proteinuria en rango no nefrótico. En la
clave. En la imagen se aprecia captación de aorta y arterias
radiología se observa un velamiento de los senos
axilares, es decir, tenemos afectación de grandes vasos. paranasales. Los anticuerpos anti citoplasma de
Entre las opciones tenemos las dos vasculitis de vaso gran- neutrófilos (ANCA) y anticuerpos antinucleares
de (arteritis de la temporal y Takayasu); la duda nos surge (ANA) son negativos. ¿Cuál es el diagnóstico más
con tromboangeítis obliterante y enfermedad por IgG4. La probable?
tromboangeítis obliterante afecta a vasos de pequeño y
mediano calibre, siendo excepcional la afectación de vasos 1. Lupus eritematoso sistémico con afectación renal.
grandes (aquí está la clave); además, no suele presentarse 2. Vasculitis tipo EGPA (granulomatosis eosinofílica con
como síndrome constitucional ni fiebre, sino con síntomas poliangeitis o síndrome de Churg-Strauss).
3. Púrpura de Schönlein-Henoch.
vasculares únicamente. Sin embargo la enfermedad por
4. Granulomatosis con poliangeitis (enfermedad de We-
IgG4 sí que forma parte del diagnóstico diferencia de una gener).
vasculitis de vaso grande; aunque no es lo más frecuente sí
puede haber afectación vascular de aorta y grandes vasos; se
presenta más típicamente como fiebre de origen desconocido
y síndrome constitucional. Nos presentan un cuadro de vasculitis sistémica: púrpura
cutánea (nos indica vasculitis de pequeño vaso), afectación
Respuesta: 4 renal, artralgias. La afectación renal y las artralgias nos
podrían hacer pensar en LES, pero dados los ANA positivos
y la ausencia de otros datos típicos de lupus, queda razo-
nablemente descartado y nos centraremos en una vasculitis
de pequeño vaso. Los ANCA son negativos (ojo, que sean
MIR 2019 negativos no nos descarta que se trate de una vasculitis
196. Hombre de 40 años de edad que consulta por un asociada a ANCA). Fijémonos en el resto de pistas: paciente
cuadro de 3 meses de febrícula, astenia, pérdida con antecedentes de asma (esto nos tiene que hacer pensar
de peso, secreción nasal purulenta, tos con expec- como primera posibilidad en una vasculitis granulomatosa
toración hemoptoica y púrpura palpable. En las con eosinofilia/Churg-Strauss), y velamiento de senos para-
exploracione