NSS: 43068667963 A.

MED: 1F19860R
NOMBRE DEL ASEGURADO:
BRENDA LIZETT MARTINEZ MORALES
CURP: MAMB860710MNLRRR01 SEXO: FEMENINO
DELEGACIÓN: NUEVO LEÓN
UNIDAD UMF NO. 35 CVE PTAL. 333002252110
CONSULTORIO: 10 TURNO: VESPERTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO:
CARTILLA DE SALUD Y CITAS MÉDICAS NÚMERO DE
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
IDENTIFICACIÓN: 0664058003325

SERIE Y FOLIO: VC299794

Unidad Médica Nivel atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora 1 NUEVO LEÓN VC299794

UMF No. 35 Delegación adscripción Patrón (es) Puesto de Trabajo

UMF Adscripción NUEVO LEÓN SPAR MÉXICO MERCHANDISER
UMF No. 35 Días autorizados (letra). Número
Tipo Incapacidad Seis 6 A partir del
INICIAL Control Maternidad 02/13/2024

Ramo de seguro SI Expedido el

Enfermedad general Días Acumulados 02/13/2024
Probable Riesgo 0

• Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y
durante el periodo que se indica en este duplicado.
• Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en estpatrón deberá
avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que se efectué los
• Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del bb.
Tu.
• patEn caso de estar marcado como de Trabajo 0 Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-I
aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del medico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
AVILA PERAZA EVELYN NO APLICA 99339247 NO APLICA

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