Infectología Pediátrica para El Día A Día

Infectología Pediátrica
para el día a día

Claudia P. Beltrán-Arroyave - Pio López López
Editores
Comité de Infectología Pediátrica - ACIN
2020
para el día a día
Claudia P. Beltrán-Arroyave - Pio López López
Pediatra Especialista en Enfermedades Pediatra Infectólogo. Jefe Depto.
Infecciosas. Docente del Departamento de de Pediatría. Director programa
Pediatría. U. Antioquia, Infectología Pediátrica U. del Valle.
Clínica del Prado Ex presidente de la Asociación
Grupo Quirón Salud, Colombiana de Infectología (ACIN)
Clínica El Rosario Presidente Sociedad
Medellín, Colombia Latinoamericana de Infectología
Pediátrica (SLIPE)
Investigador Emérito de
Colciencias
Director del Centro de Estudios en
Infectología Pediátrica (CEIP)
Cali Colombia
Editores
2020
IMPORTANTE: a pesar de que los conceptos emitidos en este libro han sido cuidadosamente
revisados y actualizados, la dinámica de la ciencia o un error humano involuntario pueden
obligar a modificar alguna de las opiniones emitidas. La ciencia es muy dinámica y los lectores
deben mantener al tanto de nuevas investigaciones.
INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA PARA EL DÍA A DÍA

© Claudia Beltrán - Pio López López
pio.lopez@ceiponline.org
Primera Edición 2020
Diseño carátula:
Marcela López - Trino Sánchez - Douglas Rey
Arquint Colombia
Bogotá, Colombia
ISBN 978-958-8404-41-7
Arte y diseño
CENTRO EDITORIAL
catorse@yahoo.com
Cali – Colombia
COMITÉ EDITORIAL INSTITUCIONAL
Camilo Torres Serna, MD. MSP. MSc. PhD.
Esperanza Zúñiga, Ps. MSP.
Prefacio
La sección de infectología pediátrica de la Asociación Colombiana de

Infectología, ha decidido trabajar en conjunto para desarrollar el presente texto que
hemos denominado “Infectología pediátrica para el día a día”. La idea es que sea
una referencia útil al estudiante de medicina, al médico general, al pediatra y al
infectólogo pediatra.
La medicina es una ciencia en cambio constante, a medida que se amplían los

conocimientos y se descubren nuevas verdades, hay necesidad de cambios en los
conceptos manejados hasta ese momento.
En el presente libro se aborda en forma resumida las infecciones más frecuentes

que afectan a la edad pediátrica, a la luz de los nuevos conceptos en farmacocinética
y farmacodinámica de los antimicrobianos.
Nuestros autores han estado muy atentos en resaltar el problema que representa
la resistencia bacteriana en los diferentes cuadros clínicos pediátricos.
Esperamos que el lector encuentre una revisión actualizada de las infecciones

mas frecuentes a la cuales nos enfrentamos en el “día a día” en nuestros hospitales,
y le sirva para tomar decisiones apropiadas, para beneficio de sus pequeños
pacientes.
Los editores agradecen a los autores de los diferentes temas, el interés y el

compromiso para lograr un texto de alta calidad académica.
vi – Infectología pediátrica para el día a día
Autores
Alejandro Díaz D. Pediatra, Especialista Andrés Felipe Romero Andrade,
en enfermedades infecciosas, Departamento de Pediatría, Hospital
Universidad CES. Medellín, Universitario de Neiva, Departamento
Colombia. Fellow de enfermedades de Pediatría. Clínica Medilaser.
infecciosas pediátricas Nationwide Neiva, Colombia
Children’s Hospital. Columbus, OH.
Estados Unidos Anteliz García Eliana, Pediatra,
Especialista en infectología
Alexandra Sierra García, Pediatra, Pediátrica. Universidad de Buenos
Infectóloga Pediatra. Centro Médico Aires, Argentina
Imbanaco. Coordinadora de estudios
clínicos CEIP. Cali, Colombia. Carlos Alberto Pérez Yepes. Pediatra,
Infectólogo Pediatra. Epidemiólogo
Álvaro Hoyos Orrego, Pediatra, Fundación del Área Andina, Docente
Enfermedades Infecciosas y Universidad del Sinú, seccional
Microbiología Médica. Clínica Cartagena. Infectólogo Pediatra
Universitaria Bolivariana. Clínica IMAT-oncomédica. Montería,
Universidad Pontificia Bolivariana. Colombia
Medellín, Colombia
Carlos Garcés Samudio, Pediatra,
Ana Cristina Mariño D. Pediatra, Especialista en Enfermedades
Infectóloga pediatra, Hospital Militar Infecciosas. Profesor Universidad de
Central, Bogotá, Colombia Antioquia y Universidad CES. Clínica
CardioVID. Medellín, Colombia.
Ana María Eraso Díaz del Castillo,
Pediatra, Cardióloga Pediatra, Carlos Mauricio Vergara Lobo,
Hospital San José Infantil, Clínica Pediatra, Especialista en Infectología
Reina Sofía y Clínica Pediátrica de Pediátrica Universidad de Buenos
Colsanitas. Bogotá, Colombia Aires-Argentina
Ana Milena Bravo Muñoz, Pediatra Carlos Torres Martínez, Pediatra,

Infectóloga, Universidad del Valle, Infectólogo Pediatra. Profesor
Cali, Colombia Universidad El Bosque, Bogotá.
Visiting Professor, Institute of Child
Andrea V. Restrepo Gouzy, Pediatra, Health, UCL, Londres
Especialista en Enfermedades
Infecciosas. Profesora Universidad Carolina Acosta Blanco, Pediatra,
CES. Hospital Pablo Tobón Uribe, Especialista en Infectología
Medellín, Colombia Pediátrica. Universidad de Buenos
Aires, Argentina
Andrés Felipe Arias Sánchez, Fellow de
infectología pediátrica - Universidad
CES. Medellín, Colombia
viii – Infectología pediátrica para el día a día
Catalina Arango Ferreira, Pediatra Eduardo López-Medina, Pediatra,

Infectóloga. Docente Universidad de Departamento de Pediatría, U. Valle.
Antioquia. Hospital Infantil San Centro de Estudios en Infectología
Vicente Fundación. Medellín, Pediátrica CEIP
Colombia
Elen Sofía Contreras Narváez, Pediatra
Claudia Patricia Beltrán-Arroyave, Infectóloga, U. Buenos Aires,
Pediatra, Infectóloga Pediatra. Clínica Argentina
del Prado. Docente de Pediatría. U.
Antioquia, Medellín, Colombia Germán Camacho Moreno, Pediatra,
Infectólogo Pediatra. Docente
Claudia M. Espinosa, Pediatra, Departamento de Pediatría, U.
Especialista en Enfermedades Nacional de Colombia. Fundación
Infecciosas. Universidad de Hospital de la Misericordia.
Michigan, Ann Arbor Michigan. Fundación Hospital Infantil
Profesora Asociada Universidad de Universitario de San José. Bogotá –
Louisville, Kentucky, Estados Unidos Colombia
Daniela Velásquez Marín, Residente de Isabel Cristina Hurtado Palacios,

Pediatría. U. Antioquia, Medellín, Pediatra, U. Bolivariana, Especialista
Colombia en Enfermedades Infecciosas en
Pediatría. Maestría en Epidemiología.
Derly Carolina Hernández, Pediatra, U. Valle, Cali, Colombia
Especialista en Enfermedades
Infecciosas, U. Valle, Cali, Colombia Isabel Cristina Sánchez Escobar,
Pediatra, Residente de Pediatría,
Diana Carolina Medina, Pediatra, Universidad Pontificia Bolivariana.
Infectóloga Pediatra, U. El Bosque, Medellín, Colombia.
Bogotá, Colombia
Iván Benavidez, Residente de
Diana Carolina Vásquez Pino, Pediatra Infectología Pediátrica. U. del Valle,
Universidad CES. Medellín, Cali, Colombia
Colombia
Iván Felipe Gutiérrez Tobar, Pediatra,
Diana Cristina Ortiz Marín, Pediatra, Infectólogo Pediatra. Clínica Infantil
Especialista en Enfermedades Colsubsidio. Clínica Universitaria
Infecciosas. Universidad CES, Colombia. Bogotá, Colombia
Medellín, Colombia
Jaime Alberto Patiño Niño, Pediatra,
Diego Mauricio Galvis Trujillo, Pediatra Infectólogo Pediatra. Fundación Valle
e Infectólogo. Fundación Hospital de de Lili-Universidad ICESI, Cali,
la Misericordia. Clínica CAFAM. Colombia
Clínica de Marly. Bogotá, Colombia
Autores - ix
Jorge Pérez Matera, Pediatra, Luis Fernando Mejía R. Pediatra,

Infectólogo pediatra Especialista en Enfermedades
Infecciosas. Docente posgrado de
José A Mojica, Pediatra, Infectólogo Pediatría, U. Libre, seccional Cali.
Pediatra. Hospital Meissen, Infectólogo, Fundación Clínica
Ministerio de Salud de Colombia Infantil Club Noel. Cali, Colombia
José Antonio Vargas Soler, Pediatra Luis Gabriel Vinasco S. Pediatra,
Infectólogo. Fundación Especialista en Enfermedades
Cardiovascular de Colombia. Hospital Infecciosas, U. Valle
Internacional de Colombia,
Bucaramanga, Colombia Luis Miguel Sosa Ávila, Pediatra
Juan Camilo Villada Valencia, Pediatra Infectólogo. Hospital Universitario de
Hemato-oncólogo. Hospital Infantil Santander. Clínica Materno Infantil
San Vicente Fundación. Medellín, San Luis. Profesor U.Industrial de
Colombia Santander. Bucaramanga, Santander.
Juan Francisco López Cubillos, Pediatra Luz Angélica Rojas, Pediatra. Residente
Infectólogo, Fundación Valle del Lili, Infectología Pediátrica. Universidad
Cali, Colombia El Bosque, Bogotá, Colombia
Juan Gonzalo Mesa Monsalve, Pediatra, María Alejandra Suárez Fuentes,

Especialista en Enfermedades Pediatra, Infectóloga Pediatra,
Infecciosas. Universidad CES. Clínica Hospital Universitario San Ignacio,
Las Américas. Hospital General de Hospital de San José. Bogotá,
Medellín, Colombia Colombia
Juan Pablo Calle-Giraldo, Pediatra María Eugenia Cuastomail C. Residente

Infectólogo, Departamento de posgrado de Pediatría, U. Libre,
Pediatría, U. Quindío, Armenia, seccional Cali, Colombia
Colombia
María Laura Londoño Castro, Facultad
Juan Pablo Rojas Hernández, Pediatra, de Ciencias para la Salud, U. Caldas,
Infectólogo Pediatra. Docente de Manizales, Colombia
Infectología Pediátrica U. Libre,
seccional Cali. Docente Universidad Martha Isabel Álvarez-Olmos, Pediatra,
Santiago de Cali Infectóloga Pediatra. Jefe, Servicio de
Infectología Pediátrica Fundación
Kelly Márquez Herrera, Pediatra, Cardioinfantil IC. Directora,
Universidad Nacional de Colombia, Especialización Infectología
Infectóloga Universidad Nacional Pediátrica, Universidad El Bosque.
Autónoma de México. Instituto Docente Universidad El Rosario,
Nacional de Pediatría, México Universidad de La Sabana, Fundación
Universitaria de Ciencias de la Salud
Laura Mendoza Rosado, Pediatra (FUCS), Bogotá, Colombia
Infectóloga, Hospital Universidad del
Norte, Barranquilla, Colombia.
x – Infectología pediátrica para el día a día
Miguel Ángel Luengas, Pediatra, Pio López López, Pediatra, Infectólogo

Infectólogo Pediatra. Hospital Militar Pediatra, Profesor Titular y Jefe
Central, Instituto Nacional de Departamento de Pediatría. Director
Cancerología, HOMI. Bogotá, programa de especialización en
Colombia Infectología Pediátrica, U. Valle.
Presidente Sociedad Latinoamericana
Mónica Trujillo Honeysberg, Pediatra, de Infectología Pediátrica SLIPE.
Infectóloga Pediatra, Hospital Pablo Director Centro de Estudios en
Tobón Uribe. Clínica Universitaria Infectología Pediátrica CEIP y de la
Bolivariana. Fundación Antioqueña Clínica de VIH Pediátrico.
de Infectología(FAI). Docente UPB, Investigador Emérito de Colciencias.
Universidad Sinú. Coordinadora Cali, Colombia.
Programa Infectología Pediátrica
CES. Medellín, Colombia Rocío Barrero, Pediatra U.
Surcolombiana. Infectóloga
Natalia Ardila Macías, Pediatra, Clínica U.Nacional Autónoma de México.
del Country. Bogotá, Colombia Hospital Infantil Federico Gómez
Natalia González Leal, Pediatra, Rosalba Vivas Tróchez, Pediatra,
Infectóloga Pediatra, Docente U. Infectóloga Pediatra. Servicio de
Caldas, Manizales, Colombia Infectología Pediátrica Clínica Soma.
Docente Adscrita Departamento de
Oskar Andrey Oliveros Andrade, Pediatría, Universidad CES.
Residente Pediatría, U. Libre, Medellín, Colombia
seccional Cali, Colombia
Sandra J. Bernal, Pediatra, Infectóloga
Paola Marcela Pérez Camacho, Pediatra. Clínica Pediátrica Colsanitas
Pediatra, Infectóloga Pediatra, (Organización Keralty). Bogotá -
Fundación Valle de Lili, Universidad Colombia
ICESI, Cali, Colombia
Silvia Juliana Vásquez Lozano, Pediatra,
Patrik Eliana Sarmiento Wilches, Infectóloga Pediatra, U. El Bosque,
Infectóloga Pediatra, Universidad Bogotá, Colombia
Nacional Autónoma de México.
Universidad Industrial de Santander. Taineth Mercado Romero, Residente de
Bucaramanga, Colombia Pediatría, Universidad del Norte,
Barranquilla, Colombia
Paula Andrea Araque Muñoz, Pediatra, Yamile Karina Chaucanez Bastidas,
Infectóloga Pediatra, U. El Bosque Infectóloga Pediatra, U. Nacional
Autónoma de México, México
Yazmín Rodríguez Peña, Pediatra,

Infectóloga Pediatra. Universidad
Militar. Clínica del Country. Clínica
la Colina. Bogotá, Colombia
Tabla de contenido
1 Lectura interpretada del antibiograma 1

Alejandro Díaz D.
2 Absceso cerebral 11
Carolina Acosta Blanco, Carlos Mauricio Vergara Lobo
3 Absceso hepático en niños 15

Paula Andrea Araque Muñoz, Silvia Juliana Vásquez Lozano
4 Accidente ofídico 23
Luis Gabriel Vinasco S.
5 Artritis séptica en pediatría 33

Ana Milena Bravo Muñoz, Elen Sofía Contreras Narváez
6 Bronquiolitis 39
Alejandro Díaz D.
7 Candidemia en recién nacidos 45

Paola Marcela Pérez Camacho
8 Citomegalovirus congénito 51
Laura Mendoza Rosado, Taineth Mercado Romero
9 Coronavirus 2019, sars-cov2/covid-19 61

Eduardo López-Medina, Pío López López, Iván Benavidez
10 Dengue 85
Juan Pablo Rojas Hernández, Oskar Andrey Oliveros Andrade
11 Encefalitis 91
Andrés Felipe Romero Andrade, Eduardo López-Medina
12 Endocarditis infecciosa 97
Martha Isabel Álvarez-Olmos, Ana María Eraso Díaz Del Castillo
13 Enfermedad de Kawasaki. 107

Isabel Hurtado, Juan Francisco López Cubillos
xii – Infectología pediátrica para el día a día
14 Enfermedad diarreica aguda 113

Claudia Beltrán-Arroyave, José A Mojica
15 Infecciones por Streptococcus del grupo B 125

María Eugenia Cuastomail C., Luis Fernando Mejía R.
16 Faringoamigdalitis 135
Ana Cristina Mariño D. Jorge Pérez Matera
17 Fiebre de origen desconocido 143

Iván Felipe Gutiérrez Tobar
18 Fiebre en el paciente pediátrico en cuidados intensivos 149

Jaime Patiño, Paola Marcela Pérez Camacho,
Juan Francisco López Cubillos
19 Fiebre entérica 155

Juan Gonzalo Mesa Monsalve
20 Fiebre recurrente 159

Sandra J. Bernal
21 Fiebre y linfadenomegalias 167

Claudia Beltrán Arroyave,
Andrés Felipe Arias Sánchez
22 Hepatitis en niños y adolescentes 173

Claudia M. Espinosa
23 Hepatitis B 181
Luz Angélica Rojas, Diana Carolina Medina
24 Herpes neonatal 189

Mónica Trujillo Honeysberg, Rosalba Vivas Tróchez,
Diana Carolina Vásquez Pino
25 Infección de vías urinarias en pediatría 197

Carolina Acosta Blanco, Carlos Mauricio Vergara Lobo
26 Infecciones de piel y tejidos blandos 203

Isabel Cristina Sánchez Escobar,
Mónica Trujillo Honeysberg, Luis Miguel Sosa Ávila
Tabla de contenido - xiii
27 Infecciones periorbitarias 213

Luis Miguel Sosa Ávila
28 Influenza 221
Pío López López
29 Leptospirosis 229
Diego Mauricio Galvis Trujillo
30 Linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH) 235

Carlos Torres Martínez
31 Malaria congénita 245

Carlos Alberto Pérez Yepes, Yazmín Rodríguez Peña
32 Malaria en el paciente pediátrico 249

Diego Mauricio Galvis Trujillo
33 Meningitis y encefalitis 257

Juan Pablo Rojas Hernández,
Oskar Andrey Oliveros Andrade
34 Microcefalia de origen infeccioso 267

Patrik Eliana Sarmiento Wilches
35 Miocarditis 275
José Antonio Vargas Soler
36 Mononucleosis infecciosa 281

Patrik Eliana Sarmiento Wilches,
Yamile Karina Chaucanez Bastidas
37 Neumonia adquirida en la comunidad 287

Patrik Eliana Sarmiento Wilches
38 Neumonía complicada 297

Juan Francisco López Cubillos,
Paola Marcela Pérez Camacho, Jaime Alberto Patiño Niño
39 Neutropenia febril en el paciente con cáncer 305

Alejandro Díaz D.
xiv – Infectología pediátrica para el día a día
40 Osteomielitis en pediatría 313

Derly Carolina Hernández, Diana Cristina Ortiz Marín
41 Otitis media aguda 321

Daniela Velásquez Marín, Claudia Beltrán-Arroyave
42 Infecciones por parvovirus en pediatría 327

Iván Felipe Gutiérrez Tobar
43 Pericarditis 331
44 Píoventriculitis 337
Anteliz García Eliana
45 Rotavirus 345
Pío López López
46 Rubéola congénita (SRC) 349

Yazmín Rodríguez Peña, Natalia Ardila Macías
47 Sarampión 355
Kelly Márquez Herrera
48 Sepsis en pediatría, adquirida en la comunidad 359

49 Sepsis neonatal 367

María Alejandra Suárez Fuentes, Miguel Ángel Luengas
50 Manejo del recién nacido y lactante

expuesto al VIH materno 379
Alexandra Sierra García, Pío López López
51 Sida pediátrico 391

Pío López López, Alexandra Sierra García,
52 Sífilis congénita 399

Álvaro Hoyos Orrego
Tabla de contenido - xv
53 Síndrome hemofagocítico 409

Catalina Arango Ferreira, Juan Camilo Villada Valencia
54 Toxoplasmosis congénita 415

Álvaro Hoyos Orrego
55 Tuberculosis, infección latente 425

Isabel Hurtado
56 Tuberculosis congénita 431

Kelly Márquez Herrera, Rocío Barrero
57 Tuberculosis en niños 437

Isabel Cristina Hurtado Palacios
58 Tuberculosis meníngea 445

Andrea V. Restrepo Gouzy, Carlos Garcés Samudio
59 Varicela gestacional y neonatal 451

María Laura Londoño Castro, Natalia González Leal
60 Varicela en niños 465

Rosalba Vivas Tróchez, Martha Isabel Álvarez-Olmos
61 Virus linfotrópicos t humanos tipos 1 y 2 471

Carlos Alberto Pérez Yepes
62 Virus Zika 475

Juan Pablo Calle-Giraldo, Eduardo López-Medina
63 Vacunación del niño prematuro 481

Germán Camacho Moreno, Eliana Peña Hoyos.
64 El día a día en la vacunación en niños 487

Claudia Beltrán-Arroyave, Pío López López
65 Anexo 491
Síndromes autoinflamatorios en pediatría
xvi – Infectología pediátrica para el día a día
1
LECTURA INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA
Alejandro Díaz D. MD.
Pediatra
Especialista en enfermedades infecciosas
Universidad CES. Medellín – Colombia
Fellow de enfermedades infecciosas pediátricas
Nationwide Children’s Hospital. Columbus, OH. Estados Unidos
Generalidades
La terapia antimicrobiana ha tenido un impacto significativo en la reducción de

la morbimortalidad asociada con infecciones. Sin embargo, no está libre de
problemas; el mal uso y abuso indiscriminado de los antibióticos ha llevado a la
selección de cepas resistentes y a la formación/ dispersión de múltiples mecanismos
de resistencia.
El avance en los conocimientos sobre los mecanismos de resistencia a los

antibióticos, se ha visto influenciado en parte por la inclusión de la lectura
interpretada del antibiograma como primer escalón para reconocerlos, basándose en
el uso de pruebas fenotípicas y moleculares para su identificación, y así poder
brindar al clínico información oportuna para la toma de decisiones. Con su
interpretación correcta, los programas de uso racional de antibióticos pueden
desarrollar guías para determinar la mejor terapia antibiótica empírica para
determinada infección bacteriana de acuerdo con la epidemiologia institucional y
evitar un posible fracaso terapéutico, así como para diseñar programas de control y
monitorización de la resistencia antimicrobiana. Algunas limitaciones de esta
estrategia son el incremento en la complejidad de los mecanismos de resistencia,
bacterias con múltiples mecanismos de resistencia expresados de forma simultánea,
la información limitada sobre nuevos mecanismos de resistencia, la incapacidad
para detectar resistencias de bajo nivel, la deducción errónea de un mecanismo de
resistencia y la confusión que puede generar al médico en la toma de decisiones 1.
La interpretación del antibiograma tiene relevancia epidemiológica y

académica. Incluirla entre las prácticas cotidianas repercutirá positivamente en la
ecología local y evidentemente en los resultados de cada paciente. Por lo tanto, el
principal objetivo de la lectura interpretada del antibiograma, es evitar el fracaso
terapéutico. El médico debe tener conceptos básicos sobre como reconocer los
fenotipos naturales de las bacterias más frecuentes, reconocer resultados que sean
2 – Infectología pediátrica para el día a día
atípicos o imposibles, y saber interpretar los fenotipos resistentes para poder elegir
los antibióticos empíricos o dirigidos más apropiados según el caso.
La lectura interpretada requiere de la identificación bacteriana a nivel de

especie. Deben identificarse resultados inusuales y utilizar antibióticos marcadores,
usados para detectar la presencia de un mecanismo de resistencia que afecte a ese
medicamento y al resto de su familia (por ejemplo, resistencia a oxacilina en S.
aureus predice resistencia a la mayoría de los betalactámicos). Los pilares básicos
de la lectura interpretada del antibiograma son: a) caracterizar el fenotipo de
resistencia a partir del estudio de sensibilidad de un microorganismo previamente
identificado frente a grupos de antibióticos pertenecientes a una misma familia o
relacionados por mecanismos de resistencia comunes; b) deducir a partir del
fenotipo de resistencia, el correspondiente mecanismo bioquímico implicado, y c)
inferir la relevancia clínica, y modificar si es necesario, el fenotipo previamente
establecido a partir del mecanismo de resistencia deducido. El previo conocimiento
de los fenotipos naturales, los mecanismos de resistencia, los mecanismos de acción
de los antibióticos y los parámetros de farmacocinética y farmacodinámica del
antibiótico (PK/PD), le permite al laboratorio una mejor interpretación de los
resultados obtenidos y modificar el reporte para que el clínico pueda tomar una
decisión más acertada2.
Tipos de antibiograma
En un paciente con sospecha de infección bacteriana, deben tomarse los

cultivos pertinentes e iniciar antibióticos de forma empírica, con base en la
epidemiologia, el tipo de infección y los resultados de la tinción de Gram. El
antibiograma individual representa un reporte de los resultados de las pruebas de
sensibilidad antibiótica a la bacteria aislada. Éste es utilizado por el médico para
determinar la mejor terapia dirigida, según el tipo de infección, agente causal,
mecanismos de resistencia expresados, PK/PD y perfil de seguridad del antibiótico,
y comorbilidades del paciente. El laboratorio se encarga de editar el resultado, con
el fin de evitar que el clínico utilice el antibiótico activo con el menor espectro
posible (Figura 1).
En cambio, el antibiograma consolidado es un reporte generado por el

laboratorio de microbiología que contiene la susceptibilidad antibiótica de todos los
aislamientos bacterianos en un periodo determinado (usualmente un año). Es una
herramienta útil no solo para el clínico sino también para el laboratorio de
microbiología. Éste incluye: información verificada y consolidada de cultivos de
diagnóstico (no de vigilancia), datos de al menos 30 aislamientos por especie, solo
el primer aislamiento por paciente, y solo antibióticos usados rutinariamente. El
Lectura interpretada del antibiograma - 3
reporte se informa como porcentaje de sensibilidad al antibiótico a cada bacteria,

con reglas de interpretación previamente establecidas (Figura 2).
Figura 1. Ejemplo de un reporte de susceptibilidad antibiótico

A) Reporte original generado por el laboratorio B) Reporte editado para el personal clínico
Cultivo Cultivo
Tipo de muestra: orina Tipo de muestra: orina
Resultado: >100.000 UFC de E.coli Resultado: >100.000 UFC de E.coli
Susceptibilidad Susceptibilidad
Antibiótico CIM(mcg/MI) Interpretación Antibiótico CIM(mcg/MI) Interpretación
Amikacina <8 S Amikacina <8 S
Amoxicilina >16 R Amoxicilina >16 R
Amoxicilina/clavulonato <2 S Amoxicilina/clavulonato <2 S
Aztreonam <2 S Cefotaxime <4 S
Cefotaxime <2 S Gentamicina <1 S
Ceftriaxona <2 S
Cefazolina <4 S
Cefepime <2 S
Piperacilina/tazobactam <8 S
Ciprofloxacina <0,25 S
Gentamicina <1 S
Imipenem <1 S
Meropenem <1 S
Figura 2. Ejemplo de antibiograma institucional

Betalactámicos Otros
#Aislamientos
Sulfametoxasol
Vancomicina
Clindamicina
Gentamicina
Trimetoprim
Rifampicina
Ceftriaxona
Doxiciclina
Sulbactam
Cefazolina
Ampicilina
Ampicilina
Oxacilina
Linezolid
Organismo
Grampositivos
SAMS 500 R 100 100 100 100 70 95 100 95 98 97

SAMR 450 R R R R 100 75 90 100 98 99 98
S.pneumoniae 100 90 90 100 100 90 80 100 80
E.faecalis 205 100 100 R R 100 R R 100 R
Betalactámicos Amino/Glic Otros
#Aislamientos
Sulfametoxasol
Ciprofloxacina
Piperacilinaa
Gentamicina
Trimetoprim
Meropenem
tazobactam
Ceftriaxona
Aztreonam
Sulbactam
Cefazolina
Ampicilina
Ampicilina
Amicacina
Cefepime
Grampositivos
Organismo
E.coli 190 44 70 95 80 90 95 100 90 85 90 60 80

K.pneumoniae 130 R 50 92 70 85 95 95 90 86 99 75 90
E.cloacae 120 R R 80 R 75 90 100 85 80 95 90 95
R=Resistencia intrínseca.
Consideraciones generales del reporte de sensibilidad antibiótica
Pruebas de susceptibilidad
El organismo es expuesto in-vitro a diferentes antibióticos en diferentes

concentraciones. Los ensayos más comunes son la prueba de difusión con disco o
Kirby Bauer, prueba de difusión con cintilla o E-test y la microdilución en caldo.
Esta última se considera la prueba de referencia y es la base para los equipos
automatizados utilizados actualmente.
Concentración inhibitoria mínima (CIM) y puntos de corte (PC)
CIM es la concentración más baja de antibiótico que es capaz de inhibir el

crecimiento in-vitro de un organismo después de 18-24 horas de incubación. Los
PC, son las CIM o tamaños del halo de inhibición, usados para diferenciar un
resultado como sensible, intermedio o resistente. Estos PC son establecidos para
cada antibiótico por los grupos European Committe of Antimicrobial Susceptibility
Testing (EUCAST) y Clinical Laboratory Stardards Institute (CLSI) en los Estados
Unidos según parámetros microbiológicos, farmacológicos y clínicos 3-5. El
laboratorio debe evaluar y reportar los antibióticos más apropiados según el
organismo aislado, sitio de la infección, y disponibilidad institucional. Con base en
esta información, el aislamiento bacteriano se clasifica como:
- Sensible: CIM por debajo del PC de sensibilidad. La CIM puede ser

alcanzada fácilmente con dosis estándar del antibiótico. Alta probabilidad
de éxito terapéutico
- Intermedio: CIM entre el PC de sensibilidad y resistencia. Se requieren
dosis más altas del antibiótico o que éste alcance altas concentraciones en
el sitio de infección para alcanzar la CIM. El efecto terapéutico es incierto.
- Resistente: CIM por encima del PC de resistencia. La CIM no es alcanzada
incluso con las dosis más altas del antibiótico. La presencia de mecanismos
de resistencia es probable. Alta probabilidad de fracaso terapéutico.
• Los valores de la CIM y de los PC son diferentes para cada antibiótico
y para cada bacteria. Es importante que el reporte incluya los dos
valores.
• La relación CIM/PC puede ayudar a la elección del antibiótico. Por
ejemplo, si un antibiótico X tiene una CIM de 0.5 ug/mL y un PC de 2
ug/mL, y un antibiótico Y tiene una CIM de 2 ug/mL y PC de 16
ug/mL, en este caso la opción más favorable sería el antibiótico Y.
Correlación con el resultado clínico
La correlación entre la información obtenida in-vitro, y la eficacia real del

medicamento en el contexto clínico, depende de la combinación de muchos
factores, entre ellos, el tipo y localización de la infección y la habilidad del
medicamento para alcanzar concentraciones adecuadas en dicho sitio. También es
importante conocer el mecanismo de acción y capacidad bactericida o
bacteriostática de los antibióticos, no solo en general, sino también para bacterias
específicas (por ejemplo, las penicilinas son betalactámicos bactericidas contra S.
pneumoniae, pero bacteriostáticos contra Enterococcus spp). El riesgo de inducción
o selección de resistencia al elegir un antibiótico inapropiado también tiene impacto
en el desenlace clínico (Por ejemplo, el uso de clindamicina en infecciones por S.
aureus con resistencia inducible, o el uso de cefalosporinas de tercera generación en
infecciones por bacterias Gram-negativas productoras de betalactamasa tipo
AmpC). El laboratorio debe alertar al clínico sobre escenarios específicos donde
ciertos antibióticos no deberían ser utilizados, o donde la terapia combinada es
preferible6.
Recomendaciones prácticas para los agentes infecciosos más

frecuentes en pediatría
La lectura interpretada del antibiograma requiere del conocimiento de

fenotipos comunes, inusuales e imposibles, de antibióticos marcadores y sus
posibles asociaciones con mecanismos de resistencia específicos, el conocimiento
de múltiples mecanismos de resistencia que afectan uno o varios antibióticos. Toda
esta información está más allá del objeto de este capítulo. A continuación, se
exponen normas básicas de interpretación para las bacterias más comunes a las que
el pediatra se enfrenta diariamente.
La interpretación del antibiograma se basa comúnmente en la susceptibilidad a

betalactámicos, ya que son los antibióticos más utilizados en la práctica clínica. A
su vez, los mecanismos de resistencia más frecuentes afectan a estos antibióticos,
como lo son el cambio en su sitio de acción (modificación del blanco terapéutico –
PBPs) y la inactivación enzimática (producción de betalactamasas)7. Es por esto que
mientras estos antibióticos permanezcan susceptibles, el laboratorio limita o
excluye otras familias de antimicrobianos del reporte final. Además, el laboratorio
siempre ajustará el reporte para incluir los antibióticos activos con el menor
espectro antimicrobiano posible, para evitar el uso indiscriminado de antibióticos de
amplio espectro.
Bacterias grampositivas
Staphylococcus aureus
a. >90% de los aislamientos son resistentes a penicilina debido a la
producción de penicilinasa.
b. El tamizaje de resistencia a oxacilina es mandatorio.
c. S. aureus meticilino-sensible (SAMS).
i. Las penicilinas “anti-estafilocócicas” (por ejemplo,
oxacilina), son resistentes a esa penicilinasa, y son el
tratamiento de elección.
ii. La sensibilidad a oxacilina (CIM 4 mcg/mL) predice
susceptibilidad a cefalosporinas de todas las generaciones.
Sin embargo, solo las cefalosporinas de primera generación
tienen eficacia clínica comparable.
d. S. aureus meticilino-resistente (SAMR)
i. La resistencia a oxacilina se produce por una mutación en
el sitio de acción de los betalactámicos, por lo tanto,
confiere resistencia a toda esta familia, excepto a
cefalosporinas de quinta generación (ceftarolina).
ii. El laboratorio debe reportar otros antibióticos:
vancomicina, clindamicina, trimetoprim-sulfametoxasol,
daptomicina, linezolid.
iii. En infecciones graves, el tratamiento de elección es la
vancomicina. Considerar terapia combinada u otras
opciones cuando la CIM es 2 mcg/mL o superior.
iv. La resistencia a vancomicina es muy rara. Si la CIM de
vancomicina es 4 mcg/mL o superior, verifique con el
laboratorio.
v. Si considera usar clindamicina, verifique que el laboratorio
haya realizado la prueba D-test para descartar resistencia
inducible.
Streptococcus pneumoniae
a. Las penicilinas (penicilina G, ampicilina o amoxicilina) son el
tratamiento de elección. La sensibilidad a penicilinas predice
sensibilidad a cefalosporinas y carbapenémicos.
b. La resistencia ocurre principalmente por mutaciones en el blanco
terapéutico (PBPs). En infecciones no complicadas, aumentar la dosis
y frecuencia del antibiótico es suficiente. S. pneumoniae no produce
betalactamasas, por lo tanto, adicionar sulbactam o clavulanato no es
estrategia efectiva.
c. La resistencia a betalactámicos es elevada en algunos países y es

particularmente importante para la meningitis, debido a la reducida
penetración de los antibióticos al sistema nervioso central. Para
meningitis, solo se considera S. pneumoniae sensible a la penicilina
cuando la CIM es inferior a 0.06 mcg/mL, y a cefalosporinas de tercera
generación cuando la CIM es inferior a 0.5 mcg/mL.
d. En caso de resistencia a penicilinas y cefalosporinas, el laboratorio
reportará otras opciones como vancomicina, rifampicina o
fluoroquinolonas (levofloxacina y moxifloxacina).
Enterococcus spp.
a. Todas las especies son intrínsecamente resistentes a cefalosporinas,
penicilinas antiestafilocócicas y clindamicina.
b. El laboratorio debe reportar ampicilina como tratamiento de elección.
En caso de resistencia, se consideran otras opciones como vancomicina
y linezolid.
c. La sensibilidad a ampicilina predice sensibilidad a amoxicilina,
piperacilina e imipenem.
d. La combinación de ampicilina o vancomicina con aminoglicósidos es
sinérgica y bactericida y se recomienda en infecciones graves como la
endocarditis. El laboratorio debe evaluar la actividad de los
aminoglicósidos a bajas y altas concentraciones para determinar su
potencial eficacia clínica.
Bacterias gramnegativas
Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis

a. La producción de betalactamasas es frecuente en estas dos bacterias.
Su búsqueda es mandatoria.
b. En ausencia de betalactamasa, las penicilinas son el tratamiento de
elección. En caso de estar presente, el laboratorio debe reportar la
actividad de penicilinas con inhibidor de betalactamasa (sulbactam,
clavulanato) y cefalosporinas de tercera generación.
Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa

a. Existen más de 900 tipos diferentes de betalactamasas. Las más
relevantes desde el punto de vista terapéutico son las betalactamasas de
espectro extendido (BLEE) y las betalactamasas tipo AmpC8,9. Existen
reglas básicas y pruebas fenotípicas que pueden ayudar a diferenciar de
forma acertada entre las dos (Tabla 1). El laboratorio debe notificar su
presencia y guiar al clínico en la escogencia antibiótica.
Tabla 1. Reglas básicas para diferenciar las betalactamasas más frecuentes
BLEE AmpC
Hidroliza cefalosporinas 3G Si Si
Inhibición por clavulanato Si No
Hidroliza cefoxitin No Si
Inhibición por ácido borónico No Si

Hidroliza carbapenem No No
Especies más comunes E.Coli Enterobacter

K. pneumoniae Serratia
Citrobacter
b. Se debe sospechar resistencia de amplio espectro cuando al menos una

cefalosporina de tercera generación está afectada.
c. En infecciones causadas por bacterias productoras de BLEE, el
tratamiento de elección es un carbapenémico o un antibiótico no
betalactámico activo (por ejemplo, fluoroquinolona o aminoglicósido).
En cuanto a bacterias con betalactamasa AmpC, además de las
previamente mencionadas, podría usarse cefepime en casos con
inoculo controlado debido a su estabilidad superior en comparación
con otras cefalosporinas.
d. La presencia de una CIM superior al punto de corte de sensibilidad en
al menos un carbapenémico debe alertar sobre la presencia de
carbapenemasas. El laboratorio debe establecer la realización de
pruebas fenotípicas y/o moleculares para su caracterización, según la
epidemiologia local, los recursos y necesidades de cada institución7
(Tabla 2).
e. La afectación de diferentes familias de antibióticos, sugiere la
presencia de múltiples mecanismos de resistencia de forma simultánea.
Esto es común en bacterias como Pseudomonas aeruginosa10.
Tabla 2. Carbapenemasas más frecuentes y como identificarlas en el laboratorio

Serina-carbapenemasas Metalo-betalactamasas
Test de Hodge Si No
Meropenem + ácido borónico Si No
Método de inactivación de
carbapenem modificado (mCIM) Si No
Meropenem + EDTA (eCIM) No Si
Detección molecular disponible Si Si
Especies más comunes E.Coli K. pneumoniae

K. pneumoniae Pseudomona
Acinetobacter
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.
2
ABSCESO CEREBRAL
Carolina Acosta Blanco. MD.
Especialista en Infectología Pediátrica
Universidad de Buenos Aires-Argentina
Carlos Mauricio Vergara Lobo, MD.
Universidad de Buenos Aires-Argentina
Generalidades
El absceso cerebral es una entidad seria que se define como una infección focal
en el parénquima cerebral, con inicio como un área localizada de cerebritis y luego
continúa como una colección de pus dentro de una cápsula bien vascularizada,
como resultado de la extensión de una infección que puede darse mediante
contigüidad anatómica, siembras hematógenas y/o introducción directa por
trauma, hasta el cerebro1-,3.
Es una infección poco frecuente en pediatría. Aunque es la supuración

intracraneana más común, se calcula que el padecimiento se presenta en 1/10 000
admisiones hospitalarias, aproximadamente el 25 % de los casos se presentan en
< 15 años, siendo el grupo de 4 a 7 años el más afectado, extremadamente
infrecuente antes de los 2 años de edad, con predominio en el sexo masculino y una
tasa de mortalidad que ha disminuido en los últimos años del 5 a 10%, gracias al
diagnóstico de la TAC (Tomografía axial Computarizada). En los niños, el
principal foco de infección es el ótico, seguido del foco para nasal y los traumas 1,2.
En orden de importancia etiológica, los causantes de absceso cerebral en niños

son estreptococos gramnegativos (60-70%), bacilos anaeróbicos (20-40%), S.
aureus (0-15%) y hongos (5%). En recién nacidos se han encontrado gérmenes
como Citrobacter koseri y Enterobacter sakasaki2,3, 5,6.
Tabla 1. Etiología polimicrobiana de los abscesos cerebrales1,3,5.
Origen Microbiología Localización en

SNC
Oídos y mastoides Enterobacterias, Proteus ,Streptococo, Lóbulo temporal/
Bacteroides fragilis, Pseudomonas. occipital
Senos paranasales Sreptococus;Haemophilus,Staphylococcus Lóbulo frontal

Aureus,Bacteroides spp, Enterobacterias
Absceso dental Streptococus, Bacteroides, Lóbulo frontal

Fusobacterium,Actinomyces.
Trauma y post S.aureus, Contiguos a la

quirúrgicos Streptococcus,Pseudomonas,Enterobacter. lesión
neurológico
Pulmón Fusobacterium,Anaerobios,Streptococcus Unión cortico-
subcortical Múltiples
Cardiopatía Streptococcus viridans,Anaerobios ,
congénita Haemophilis spp
Inmunosupresión Hongos , Nocardia

Parasito,Enterobacterias,Mucorales, Unión cortico-
Scedoporium subcortical/lobares
VIH T.gondi, Listeria monocytogenes, Múltiples /únicos
Micobacnterium
Diagnóstico
Se basa en historia clínica detallada. Se apoya mucho en el cuadro clínico y

estudios imagenologicos, entre los cuales es de elección un tac de cerebro con
contraste (sensibilidad aproximada al 100 %). Otros estudios útiles son radiografía
simple de cráneo, gammagrafía y RNM (ésta tiene mejor sensibilidad para
diferenciar entre empiema y colecciones, visualizar pequeños abscesos y definir
límites anatómicos de la infección y complicaciones4.
Cuadro clínico. Fiebre y vómitos 55%, cefalea 75%, signos neurológicos

focales 50%. Irritabilidad en lactantes, crisis convulsiva en 20 a 30% más
generalizadas que focales. Irritación meníngea 5,6.
Laboratorios. Hemograma leucocitosis leve, PCR y VSG aumentada,

Hemocultivos (+) solo en 10%. La punción lumbar no está indicada por HTE,
cultivo del material purulento obtenido del drenaje del absceso brinda la mejor
oportunidad para el diagnóstico microbiológico3,5.
Absceso cerebral - 13
Algoritmo diagnóstico de absceso cerebral
Tabla 2. Tratamiento inicial del absceso cerebral.
Condición preexistente Localización del absceso Esquema de elección

Sinusitis Lóbulo frontal Penicilina +metronidazol o
Cefotaxima +metronidazol o
Vancomicina +Cefotaxima
+metronidazol
Otitis media, Mastoiditis Lóbulo temporal cerebelo Penicilina +metronidazol

+ceftazidime
Infecciones dentarias Lóbulo frontal , múltiple Penicilina + metronidazol
Traumatismo craneano o Vancomicina + Cefotaxima

infección postquirúrgica
Tratamiento
Se debe realizar un manejo multidisciplinario médico o médico quirúrgico. Se
debe iniciar tratamiento empírico según el origen del absceso y fisiopatología de
éste. Los antibióticos usados de forma empírica son:
• Vancomicina 60 mg/kg/día cada 6 horas, Metronidazol 30 mg/kg/día
cada 6 horas, Ceftazidime 100 mg/kg/día a 220 mg/kg/día cada 8
horas.
• Ceftriazona 100 mg/kg/día cada 12 horas o Cefotaxima 200 a 300
mg /kg /día cada 6 horas.
En todos los casos, el esquema empírico será modificado hacia uno definitivo
y especifico según los hallazgos en cultivos 1,3,5.
El tratamiento quirúrgico está indicado en:
• Absceso > de 2.5 cm
• Efecto de masa con HEC
• Deterioro neurológico progresivo.
• Aumento del absceso despuésde dos semanas de tratamiento
antibacteriano.
• Mismo tamaño del absceso luego de 4 semanas de antibioticoterapia5.
Procedimientos quirúrgicos: Aspiración estereotaxica
Exeresis completa: (Capsulectomia total)
El seguimiento se hace por imágenes TAC de cerebro y clínica del paciente. La
curación total del realce puede tardar 12 a 16 semanas y un área residual que capta
el contraste puede persistir por 6 meses.
REFERENCIAS
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3
ABSCESO HEPÁTICO EN NIÑOS
Paula Andrea Araque Muñoz, MD.
Infectóloga Pediatra
Universidad El Bosque
Silvia Juliana Vásquez Lozano, MD.
Bogotá-Colombia
Generalidades
El absceso hepático es una entidad clínica que representa un problema de salud

pública con una alta incidencia en países en vías de desarrollo. Ha presentado un
cambio en su demografía, etiología, diagnóstico y tratamiento en los últimos años 2,3.
Es un reto diagnóstico y terapéutico debido a las manifestaciones clínicas variables
e inespecíficas, siendo importante tener una alta sospecha clínica para el inicio
temprano en su manejo. Las modalidades diagnósticas disponibles y la evolución en
los procedimientos mínimamente invasivos han permitido disminuir la
morbimortalidad3.
Entre 50 y 87% de los abscesos hepáticos en niños son piógenos, el porcentaje

restante son de etiología principalmente amebiana, ya que los abscesos fúngicos son
poco frecuentes y se observan principalmente en pacientes inmunosuprimidos4.
Habitualmente son únicos y la localización más frecuente es el lóbulo derecho en
73,5%, seguido del lóbulo izquierdo en 17,5%3.
El absceso hepático piógeno (AHP) es el resultado final de varios procesos

patológicos que producen una colección localizada de material purulento en el
hígado; el absceso amebiano es una complicación invasiva de la amebiasis intestinal
que lleva a un acúmulo no purulento localizado5.
El AHP continúa siendo una causa importante de morbilidad en la población

pediátrica6. Estudios recientes han sugerido un aumento en su incidencia, hecho que
se ha atribuido al incremento de la sobrevida en pacientes con varias formas de
inmunosupresión, incluyendo pacientes con cáncer, trasplantados, en quienes
también se debe sospechar hongos y micobacterias3,6. La incidencia reportada de
AHP en niños varía según la región geográfica, p.ej., 1 por cada 140 admisiones
hospitalarias en Brasil y entre 10-25 por cada 100,000 admisiones en Taiwán,
Sudáfrica y Estados Unidos. El promedio de edad de los niños se encuentra entre 3
y 8 años, aunque también se ha descrito en niños mayores 6,7. La mortalidad por

AHP ha disminuido del 36 al 5-15% en series recientes, siendo mayor en aquellos
niños con múltiples abscesos6,7.
La Entamoeba histolytica (Eh) afecta 10% de la población mundial; 5%

manifiestan la enfermedad, 10% desarrollan absceso, siendo el hígado el sitio extra
intestinal más comprometido7. El absceso hepático amebiano (AHA) ocurre en 1-
7% de los niños con amebiasis invasiva. Los niños menores de 3 años parecen ser
los más afectados. Una o múltiples cavidades pueden estar presentes.
Los factores de riesgo para desarrollar un AHP incluyen alteraciones del

sistema inmunitario, p.ej., enfermedad granulomatosa crónica, anemia aplásica y de
células falciformes, leucemia 6.Otros factores predisponentes son la apendicitis
perforada, pileflebitis, cateterización de vena umbilical, cirugía biliar e infección
por VIH/SIDA3,7. Para el caso de los AHA, adicional a las condiciones sanitarias se
han asociado factores causales de inmunosupresión en la formación del absceso
como desnutrición, utilización de corticoides o drogas inmunosupresoras y factores
hormonales7.
Etiología
Los AHP piógenos pueden ser monomicrobianos, especialmente cuando son

causados en el contexto de bacteriemia; o polimicrobianos, en los que participan
bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios 5.
Se han aislado del AHP microorganismos como Staphylococcus aureus,

Escherichia coli, Enterococcus faecalis, especies de Klebsiella, Enterobacter,
Pseudomonas y Salmonella. En niños, se han conocido pocos casos de
microorganismos anaerobios, particularmente Fusobacterium necrophorum. En
niños no inmunocomprometidos, el Staphylococcus aureus es el patógeno más
común, seguido por gramnegativos y anaerobios7. De los AHP múltiples se aíslan
frecuentemente bacilos gramnegativos entéricos y organismos anaerobios asociados
con enfermedades que comprometen el tracto biliar, o secundario a inflamación de
órganos contiguos. En niños inmunocomprometidos neutropénicos existe el riesgo
absceso hepático por hongos, especialmente por Candida albicans6. Otros casos
raros descritos han sido por Haemophilus parainfluenzae y en el contexto de la
enfermedad por arañazo de gato, que se ha asociado con múltiples microabscesos
del hígado y bazo en niños sanos o con infección por VIH8. Además de la
Entamoeba histolytica, otras infecciones parasitarias que pueden causar absceso
hepático con menor frecuencia incluyen la ascariasis8.
Absceso hepático en niños - 17
Fisiopatología
Absceso hepático piógeno

No representa una enfermedad hepática específica, sino que es el resultado
final de varios procesos patológicos que causan una infección supurativa del
parénquima hepático5.
El hígado puede ser invadido por varias vías:

1. Embolismo, usualmente múltiple, de un foco en cualquier parte del
cuerpo vía arteria hepática.
2. Infecciones intraabdominales (apendicitis, diverticulitis, perforación
intestinal o infección pélvica).
3. Extensión directa en el neonato que presenta flebitis o cateterización
de la vena umbilical (tromboflebitis séptica).
4. Obstrucción biliar extra hepática y colangitis.
5. Ocasionalmente por trauma hepático penetrante o contuso7.
Absceso hepático amebiano

Es la manifestación extraintestinal más común de la amebiasis. Desde el
intestino grueso, sitio primario de la infección por E. histolityca, los parásitos son
transportados al hígado, vía vena porta, produciendo como resultado diseminación
de E. histolytica y absceso hepático amebiano.
Se han postulado varias teorías para explicar la invasión de la E. histolytica al

hígado, p. ej., actividad catalítica mediante enzimas lisosomales, trombosis portal
intrahepática, digestión del hepatocito por los trofozoitos, y la teoría inmunológica
de reacción antígeno-anticuerpo7.
Cuadro clínico
Hallazgos al examen físico:

- Hepatomegalia dolorosa.
- Masa en hipocondrio derecho dolorosa.
- Ictericia, poco frecuente cuando hay compresión del tracto biliar o
ascariasis.
- Consolidación basal derecha.
Los signos y síntomas más frecuentes son fiebre y dolor abdominal,

manifestaciones inespecíficas que pueden corresponder a otras entidades
nosológicas en los niños, lo que dificultad el diagnóstico3.
En la tabla 1 se describen otras manifestaciones clínicas y en la tabla 2 los

hallazgos en el examen físico.
Tabla 1. Presentación clínica del absceso hepático en niños.
Usual Fiebre, dolor abdominal difuso o localizado

en cuadrante superior derecho, o
epigastrio.
Síntomas inespecíficos Pérdida de peso, fatiga, malestar general,
vómito, náuseas, hiporexia, diarrea,
distención abdominal, dolor en hombro
derecho y/o tos.
Asociado a complicaciones Sepsis fulminante, abdomen agudo por
ruptura, o infección del líquido ascítico por
transmigración de la infección.
Curso Insidioso si es un único absceso.
Agudo si son múltiples abscesos.
Tabla 2. Hallazgos en el examen físico en el absceso hepático en niños.
- Hepatomegalia dolorosa.
- Masa en hipocondrio derecho dolorosa.
- Ictericia: poco frecuente, cuando hay
compresión del tracto biliar o ascariasis.
- Consolidación basal derecha.
Diagnóstico
Sospechar en todos los pacientes con fiebre, leucocitosis, dolor abdominal y

lesión hepática expansiva.
Como pruebas complementarias deberá realizarse hemograma, reactantes de

fase aguda, pruebas de función hepática y hemocultivos, los cuales pueden ser
positivos e indispensables en el direccionamiento terapéutico, en caso de
aislamiento5.
La ecografía abdominal total es el estudio inicial para evaluar la localización,

tamaño y número de abscesos3. Tiene una sensibilidad de 81-100%, considerando la
condición de operador dependiente. La TAC muestra una sensibilidad superior al
95-100%, y podría detectar abscesos hasta de 1 cm de diámetro. La punción guiada
por ecografía o TAC es una buena opción para precisar el diagnóstico y
tratamiento10. Los estudios de resonancia magnética son necesarios en raras
ocasiones, pueden ser útiles para diferenciar los abscesos de las lesiones hepáticas
no infecciosas como neoplasias5.
No es posible diferenciar los abscesos hepáticos amebianos y los piógenos

utilizando exclusivamente criterios clínicos; se puede sospechar etiología amebiana
en aquellos con serología positiva. La sensibilidad de la serología amebiana es cerca
de 95 y es muy específica para infección por E. histolytica. Es positiva en el
paciente con amebiasis invasora (absceso hepático o colitis amebiana). Sin
embargo, puede ser negativa en presentaciones agudas de menos de 2 semanas, pero
al repetir la serología suele ser positiva. Un resultado positivo solo confirma la
infección presente o previa5. Entre las pruebas serológicos está el ensayo de
hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia indirecta, fijación de complemento,
aglutinación en látex, inmunoelectroforesis, con sensibilidades altas entre 95-99%2.
El ensayo de hemaglutinación indirecta es altamente sensible y un reporte negativo
excluye el diagnóstico; un título mayor de 1:512 está presente en casi todos los
pacientes con enfermedad invasora; el resultado puede ser positivo por muchos
años. Los títulos de precipitina por gel de difusión se vuelven negativos 6 meses
después de la infección, por lo que este es el test de elección en zonas endémicas
con exposición previa. La elección del test serológico depende de la disponibilidad
de la prueba y las consideraciones epidemiológicas de cada región. En las zonas
endémicas, 25% de las personas no infectadas tiene anticuerpos antiamebianos
secundarios a infecciones previas por E. histolytica. La difusión en agar gel es
menos sensible que la hemaglutinación indirecta, pero se mantiene positiva después
de una infección por 6-12 meses, lo que podría ser útil en áreas endémicas2.
Algoritmo diagnóstico del absceso hepático en niños

En la tabla 3 se presentan hallazgos de laboratorio e imágenes más frecuentes.
Tabla 3. Hallazgos de laboratorio en el absceso hepático en niños.
- Anemia
- Leucocitosis
- Elevación de VSG y PCR.
- Ligera elevación de enzimas hepáticas o normales.
- Disminución de albúmina.
- Aislamiento en hemocultivos o cultivo de secreción.
- Pruebas serológicas (ELISA y hemaglutinación indirecta
para E. histolytica.
- Si se sospecha de enfermedad por arañazo de gato
anticuerpos para Bartonella henselae.
Tratamiento
La modalidad de tratamiento depende de la localización, tamaño, volumen y

estado de licuefacción del absceso3. El manejo inicial consiste en antibiótico
empírico que deberá incluir cubrimiento para S. aureus, bacilos gramnegativos,
anaerobios y adicionalmente cubrimiento de E. histolytica, hasta que se cuente con
un resultado negativo de los tests serológicos que estén disponibles para esta
ameba8,9,11. Cuando se logra identificar el germen, se realizará un tratamiento
dirigido. La terapia antimicrobiana dirigida debe garantizar un cubrimiento
polimicrobiano (gramnegativos y anaerobios), incluso si solo un microorganismo es
aislado. Sin embargo, en el caso de aislar S. aureus o Candida spp, se recomienda
realizar un tratamiento dirigido únicamente a estos microorganismos, debido a que
es poco probable que se trate de un absceso polimicrobiano12. Si se sospecha una
fuente biliar de un absceso hepático piógeno se recomienda escoger un régimen con
cubrimiento para enterococos, como piperacilina tazobactam o ampicilina +
gentamicina + metronidazol12. Se recomienda mantener el tratamiento parenteral
durante 2 a 3 semanas, seguido de antibióticos orales durante 4 a 6 semanas. En
caso de no realizarse drenaje quirúrgico, algunos expertos recomiendan extender el
tratamiento antibiótico hasta completar mínimo 6-8 semanas. El tiempo definitivo
total de tratamiento dependerá de la evolución clínica, paraclínica y el seguimiento
imagenológico. En caso de confirmarse el diagnóstico de absceso hepático
amebiano, el fármaco de elección es el metronidazol IV o VO durante 10 días,
seguido de un amebicida intraluminal por vía oral durante 10 días.
El tratamiento médico exclusivo debe reservarse a los pacientes con abscesos

pequeños, difíciles de drenar y a aquellos en los que el riesgo de drenaje resulta
elevado5.
Esquemas de terapia antibiótica empírica
- Clindamacina 40 mg/kg/día + Ceftaxime 150 mg/kg/día c/8 h (o

ceftriaxona 100 mg/kg/día c/12 h) + metronidazol 30-50 mg/kg/día
c/6h
- Alternativas:
a. Piperacilina tazobactam 300-400 mg/kg(día c/5-8 h,
máximo 24 g/día
b. Meropenem 60 mg/kg/día c/8 h + metronidazol 30-50
mg/kg/día c/6 h.
c. Ampicilina + gentamicina + metronidazol
Manejo quirúrgico
Es un componente estándar de la terapia, asociada al manejo antimicrobiano, y

siempre a realizarse cuando sea posible, ya que es diagnóstico y terapéutico. Las
técnicas incluyen drenaje percutáneo guiado por tomografía o ecografía (aspiración
con aguja solamente o con colocación de catéter), drenaje quirúrgico abierto,
drenaje laparoscópico o drenaje por colangiopancreatografia endoscópica
retrograda, (CPRE). El manejo de elección va a depender de la localización, tamaño
y experiencia del equipo quirúrgico 2. Los procedimientos de drenaje guiados por
imagen son el tratamiento de elección, y han reemplazado el drenaje quirúrgico. La
intervención quirúrgica debe considerarse si el drenaje percutáneo fracasa o si es
necesario tratar una enfermedad intraabdominal coexistente, y para algunos
pacientes con abscesos múltiples grandes o loculados, y aquellos grandes con riesgo
de ruptura. Siempre debe realizarse tinción de gram y cultivos para bacterias
aerobias y anaerobias del material aspirado; si es posible obtener biopsia
histopatológica5. Para abscesos pequeños menores de 3 cm o múltiples, el
tratamiento puede basarse solo en terapia antimicrobiana.
Algoritmo de manejo del absceso hepático

Indicaciones de laparotomía o drenaje quirúrgico abierto en AHP
- Absceso multiseptado o multiloculado.

- Absceso con pus viscosa o múltiples abscesos, especialmente si son
grandes y están localizados en el lóbulo hepático izquierdo.
- Absceso hepático en pacientes con enfermedad granulosa crónica.
- Absceso hepático en pacientes con patología abdominal concurrente, p.e.
apendicitis.
- Ruptura del absceso hepático
- Cuando la respuesta a un drenaje percutáneo con colocación de catéter en
la cavidad del absceso + terapia antibiótica no es favorable después de 4-7
días.
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4
ACCIDENTE OFÍDICO
Luis Gabriel Vinasco S. MD.
Pediatra
Especialista en Enfermedades Infecciosas
Universidad del Valle
Generalidades
La serpiente es el símbolo de la medicina debido a su asociación con

Asclepios, dios griego de la Medicina; sin embargo, también es la causante del
accidente ofídico, una enfermedad potencialmente mortal que resulta de la
inoculación de una mezcla de toxinas, posterior a la mordedura de una serpiente,
que puede tener diferentes efectos deletéreos en la economía corporal2. Estos
organismos provienen del reino Animalia, orden squamata (escamosos) suborden
serpientes, pertenecientes a la clase Reptilia. En el mundo existen alrededor de 3000
especies, de las cuales cerca de 250 están incluidas en el listado de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) como de importancia médica, debido al potencial
efecto deletéreo de su veneno.
Las serpientes con importancia médica se encuentran en alrededor de 160

países y más del 95% de los casos de los accidentes ofídicos ocurren en países
tropicales y/o en países en vía de desarrollo ubicados en África, Asia y América
Latina, sobre todo en las poblaciones más vulnerables con peores condiciones
sanitarias y de pobreza, como lo es la población rural, con viviendas mal
construidas, con inadecuado acceso a educación y atención médica 3. Su gran
importancia a nivel global como causa de morbimortalidad en población
económicamente productiva, llevó a que se incluyera como categoría A en las
enfermedades tropicales olvidadas por la OMS en junio de 20171.
En Colombia, debido a su biodiversidad se han identificado ocho familias, con

272 especies, de las cuales, solo 49 son venenosas y pertenecen a sólo dos familias.
La primera o Viperidae, incluye serpientes de género Crotalus, Bothrops y
Agkistrodon y la segunda o Elapidae, de la cual, Micrurus es la más representativa2.
Sólo hay una especie venenosa marina, Hydrophis platurus, que se encuentra
exclusivamente en el Océano Pacifico4.
En 2017, la distribución de mordeduras por serpiente en nuestro país fue:

1. Aquellas del género Bothrops.
2. Seguida de Crotalus y Colúbridos.
Sin embargo, en 25,7% de los casos no se logró identificar el género de la

serpiente agresora.
Para lograr una disminución en la carga de la enfermedad, el enfoque inicial de

esta afección debe delimitar cuál es la incidencia real en cada uno de nuestros
países, la distribución geográfica de los accidentes, la población que más está en
riesgo, las circunstancias que rodean el hecho y la severidad del evento 2.
Lo anterior ha sido difícil por la falta de notificación, que hace que las
estadísticas reales sean escasas. Sin embargo, la OMS estima que cerca de 5
millones de mordeduras ocurren por año resultando en 2,7 millones de
envenenamientos, los cuales producen entre 81.000 y 138.000 muertes por año,
400.000 amputaciones y otras discapacidades permanentes3.
En América, el estudio realizado por Jean-Philippe Chippaux2 mostró una

incidencia total cercana a 57.500 eventos por año (6,34 por 100.000 habitantes) con
370 muertes al año (0,037 por 100.000 habitantes), una tasa de fatalidad de 0,6%,
sin embargo, hay una amplia variación entre países 2. Colombia, mostró 4.159
eventos por año entre 2010 y 2016, con una incidencia de 8,69/100.000 habitantes y
35 muertos por año, lo que daba una tasa da fatalidad de 0,84%.
Colombia introdujo esta afección como de reporte obligatorio desde el 2007, a

pesar de lo cual aún parece haber subregistro. Según el reporte nacional de Sivigila
2017, la mayor proporción de casos corresponden a los departamentos de
Antioquia, Norte de Santander, Meta, Córdoba y Cesar. Según incidencia, las
entidades de Vaupés, Guaviare, Arauca, Casanare y Chocó, presentan los mayores
valores. La incidencia del país para ese año fue 10 por 100 000 habitantes, con una
tasa de letalidad de 0,7%.
Dicho estudio también identificó que la población de mayor riesgo es aquella

entre 15 y 45 años, aquella que vive en áreas rurales y que se dedican a actividades
relacionadas con agricultura y con un mayor riesgo de severidad en niños, debido a
su menor superficie corporal2, lo cual es congruente con información disponible en
la literatura sobre tasas más altas de letalidad en pacientes < 5 años10.
Veneno y mecanismo del accidente
El veneno está conformado por una mezcla de proteínas de diferentes

complejidades que han evolucionado bajo la selección positiva Darwiniana, lo que
les permite matar o lesionar a su presa o víctima accidental (en el caso de los
humanos) y es usado por dichos animales para propósitos defensivos y
predatorios10.
Accidente ofídico - 25
La inyección de dichas sustancias se realiza mediante un sistema especializado

que incluye una glándula productora de veneno, un conducto transportador y un
conjunto de colmillos que cambian su localización según la familia a la que
pertenezca la serpiente, ubicándose en la región frontal del maxilar en la familia
viperidae y elapidae, a diferencia de una ubicación posterior en los colúbridos.
El tamaño de los colmillos también es importante para entender esta afección,

ya que dictamina que el veneno sea inyectado subcutánea o intramuscularmente.
Una vez inyectado, las toxinas pueden efectuar su función a nivel de los tejidos
circundantes o ser distribuidas por toda la ecología corporal por medio de vasos
linfáticos y sanguíneos, permitiéndole actuar en varios órganos y sistemas a
distancia10.
Los diferentes componentes que hacen parte de la sustancia inoculada pueden

tener efectos deletéreos variados: daño tisular local con mionecrosis, alteración
dérmica con formación de ampollas y daño local de vasos sanguíneos y linfáticos,
otras, por el contrario, inducen efectos sistémicos como manifestaciones
neurotóxicas, sangrados (alteración de la cascada de coagulación a diferentes
niveles y daño de la función endotelial), injuria renal aguda, rabdomiolosis,
cardiotoxicidad, hiperactividad autonómica o trombosis.
El envenenamiento por mordeduras de miembros de la familia viperidae

causan efectos locales y sistémicos asociados con sangrado, coagulopatías y choque
hipovolémico, mientras que el accidente con miembros de la familia elapidae
usualmente inducen manifestaciones neurotóxicas tales como parálisis
neuromuscular flácida descendente, que pueden involucrar músculos usados en el
habla, la deglución y la respiración.
Manifestaciones clínicas
El paciente con mordedura de serpiente se puede presentar con síntomas

locales y sistémicos como con ansiedad y síntomas asociados con el tratamiento
tradicional de las comunidades recibido antes de llegar al hospital (aplicación de
torniquetes, incisiones locales, ingestión de hierbas eméticas, aplicación local de
sustancias como hierbas, hielo, calor, fuego o electrodos eléctricos).
Es importante tener en cuenta que el miedo asociado con el evento puede

sobredimensionar algunos síntomas como vómito, diaforesis, taquicardia,
acroparestesias, espasmo carpopedal (calambres en manos, muñecas y pies),
taquipnea e hiperventilación que desencadene síncope u otros síntomas
neurológicos no necesariamente asociados con los efectos del veneno.
Según la familia a la que pertenece el animal agresor, se pueden diferenciar los

siguientes patrones de manifestaciones:
Viperidae: Síntomas locales y sistémicos. Entre los síntomas locales

encontramos dolor asociado con edema, con signos inflamatorios,
los cuales se hacen evidentes dos horas postaccidente. Signos de
linfangitis (líneas rojas en la piel que representan inflamación de
vasos linfáticos), sangrados por el sitio de entrada de los
colmillos, ampollas, equimosis, linfadenopatía regional, necrosis
de tejidos blandos y músculo, además infección secundaria por
absceso o celulitis. Entre los síntomas sistémicos están síncope,
pérdida de visión y de conciencia de forma transitoria,
hipotensión, shock, taqui o bradiarritmias, diátesis hemorrágica
con sangrados espontáneos, ya sea nasal, genitourinario,
respiratorio, gastrointestinal o de sistema nervioso central.
Variantes al cuadro anterior que podrían encontrarse con algunas

especies de serpientes de esta familia, son síntomas autonómicos
como sudoración, urticaria, angioedema, diarrea, emesis, falla
renal aguda, neuromiotoxicidad caracterizada por fasciculaciones,
trombosis arterial (cerebro, riñón, pulmón, corazón), parálisis
descendente con rabdomiolisis y falla renal en accidentes con
Crotalus en América Latina y un síndrome causado por lachesis
que produce síntomas autonómicos dramáticos asociado con
síntomas vasovagales y alteraciones locales severas.
Elapidae: Clásicamente, este accidente se relaciona con síndrome

neurotóxico caracterizado por parálisis flácida que se puede
manifestar como ptosis palpebral, oftalmoplejía externa asociado
algunas veces con dilatación pupilar. En algunas ocasiones, puede
haber somnolencia, la cual es difícil de explicar ya que el veneno
parece no atravesar la barrera hematoencefálica.
La parálisis descendente involucra los músculos inervados por los

nervios craneales inferiores, así como músculos flexores del
cuello y músculos respiratorios, del tronco y de las extremidades.
Otros síntomas incluyen aumento de las secreciones faríngeas,

pérdida de reflejo nauseoso, disminución de la capacidad
ventilatoria, respiración abdominal paradójica con uso de
músculos accesorios y cianosis.
Los síntomas locales en este caso incluyen ausencia o presencia

leve de dolor, parestesias o edema sin formación de ampollas o
necrosis; sin embargo, pueden haber algunas variables del
síndrome anterior consistente con dolor irradiado, edema
rápidamente expansivo, formación de ampollas, necrosis de
tejidos blandos asociado con infección sobreagregada, adenopatía
regional dolorosa, fasciculaciones, dolor abdominal severo que
simula cólico renal o biliar, falla renal aguda asociado con
rabdomiolisis, hiponatremia, sangrados espontáneos y
coagulopatía.
Tratamiento
El tratamiento inicial del accidente ofídico se basa sobre todo en la

administración oportuna (un retraso en 6 horas entre la mordedura y la aplicación
del suero antiofídico ha mostrado estar asociado con mayor severidad en el
envenenamiento, como lo mostró el estudio realizado en Brasil por Yukari Figuero
et al9) y suficiente de suero polivalente específico contra el veneno inoculado según
el género de la serpiente y la severidad del evento. Estos últimos son determinados
por factores tales como la edad de la víctima, el tamaño de la mordedura,
sensibilidad al veneno, tiempo transcurrido desde el accidente hasta la atención
médica, localización y profundidad de la mordedura, número de lesiones, tamaño de
la serpiente y la cantidad del veneno inoculado8, así como la realización de unas
medidas generales no menos importantes que la aplicación del suero15.
Las medidas generales que se deben tener en cuenta son: inmovilizar el

individuo o la extremidad afectada para evitar la diseminación del veneno mediante
el sistema venoso o linfático, remover anillos u objetos ubicados alrededor de la
extremidad, aplicación de almohadillas de presión sobre la herida. Además, el
paciente debe ser transportado rápidamente y preferiblemente de manera pasiva en
posición de recuperación al centro de atención médica más cercano. Se debe usar
analgesia con acetaminofén u opioides, pero están contraindicados la aspirina y los
AINE dado el riesgo de sangrado que estos suponen10,11,15.
Se sugiere, además, evitar la práctica de algunas medidas tradicionales, las

cuales son inefectivas, como incisión de la herida, succión, aplicación de presión
mediante torniquetes.
Si se sospecha que el envenenamiento puede ser ocasionado por serpientes con

potencial neurotóxico como algunas serpientes corales (micrurus spp) y algunas
elapidae, se podría aplicar atropina y neostigmina para mejorar la trasmisión
neuromuscular como medida inicial.
Cuando el paciente ingresa a un centro de atención médica, se debe tener en

cuenta que aunque el paciente no presente signos de envenenamiento al ingreso se
deberá observar por lo menos 24 horas y manejar de manera expectante, ya que
estos pacientes se pueden deteriorar rápidamente, aunque luzcan bien inicialmente.
Una vez admitido, se debe asegurar por lo menos una línea venosa de buen calibre
para poder administrar adecuada resucitación hídrica de ser necesaria.
Si el paciente tiene dificultad respiratoria o cianosis central, se debe asegurar la

vía aérea y suministrar oxigeno de la manera que se disponga.
La vigilancia clínica deberá tener en cuenta monitorización continua de signos

vitales como son frecuencia cardíaca, presión arterial, además de otros parámetros
como nivel de estado de consciencia, presencia o ausencia de ptosis palpebral,
sangrados espontáneos, gasto urinario, tamaño/progresión de edema local y
aparición de signos que hagan sospechar síndrome compartimental.
La siguiente decisión a tomar será si el paciente requiere o no suero

antiofídico, el cual está claramente indicado en pacientes con accidente moderado a
severo.
En este punto es importante tener en cuenta que éste es el antídoto específico

para contrarrestar los efectos sistémicos del veneno del animal agresor. Esta
sustancia está constituida por un concentrado de inmunoglobulinas (IgG) de ciertos
animales que han sido hiperinmunizados con uno o más venenos. Los sueros
pueden ser mono o polivalentes según si son desarrollados contra una o varias
especies de serpientes en cierta área geográfica.
Algunas de las indicaciones para aplicar el suero antiofídico son:

- Paciente en shock, con o sin hipovolemia.
- Sangrados espontáneos en sitio distante a la mordedura como son nariz,
encías, tracto gastrointestinal o urogenital.
- Alteraciones en pruebas de coagulación o sangrado persistente en sitio de
trauma.
- Neurotoxicidad dado por ptosis bilateral, oftalmoplejía, parálisis
descendente.
- Orina negra macroscópica o evidencia microscópica de hemoglobinuria o
mioglobinuria
- Alto riesgo de injuria renal, por oliguria o aumento de creatinina y BUN en
sangre
- Edema local extenso o alto riesgo de necrosis tisular
A pesar de tener muchos beneficios, entre los que se encuentran reversar los
efectos antihemostáticos, hipotensión, neurotoxicidad post y presináptica,
rabdomiolisis y necrosis tisular local, no se puede perder de vista sus limitaciones,
ya que, al ser altamente específico, neutralizan solo el veneno usado en su
elaboración, junto con el de algunas especies relacionadas, por lo cual es muy
importante la identificación de la serpiente agresora. Además, estos son costosos,
escasos, pueden requerir cadena de frío para su almacenamiento, además de ser
pobremente distribuidos en las zonas que más los necesitan10.
La dosificación usualmente es la misma en adultos y niños, y debe ser

aumentada según la severidad del accidente y debe ser repetida si hay deterioro
neurológico o cardiovascular 1 a 2 horas después de aplicado o si persisten las
alteraciones de coagulación 6 horas después. El suero antiofídico se debe
administrar siempre de manera endovenosa con una velocidad de infusión entre 10
a 60 minutos con monitorización estrecha de aparición de reacciones anafilácticas o
pirogénicas10.
En Colombia se producen y comercializan sueros polivalentes para el

tratamiento de accidentes provocados por géneros Bothrops (mapaná), Crotalus
(cascabel), y en algunos casos por reacción cruzada por el Lachésis (verrugosa) y
monovalentes antibotrópicos (mapaná, taya x, cuatro narices), no así el
anticrotálico, ni el antilachésico, ni anticoral; por tanto, frente a un accidente ofídico
ocasionado por estos géneros, se usará el polivalente11.
Otro aspecto a tener en cuenta en el enfoque terapéutico dado que causa gran
morbimortalidad en los pacientes que han sido mordidos por serpientes son las
complicaciones infecciosas. Los gérmenes aislados con más frecuencia son
comensales normales de la cavidad oral del animal agresor, aunque podrían también
estar involucradas con menor importancia bacterias de la piel de la persona
agredida.
En Colombia, el estudio realizado por Nilson Lopera en 2008 en el Hospital

Pablo Tobón Uribe Medellín5, se encontró que de los accidentes ofídicos revisados,
se presentó infección en 33% de las ocasiones, de las cuales los abscesos de tejidos
blandos y la fascitis fueron las complicaciones de mayor ocurrencia. Entre los
patógenos aislados, el más común fue Morganella morganii, con un claro
predominio de gérmenes gramnegativos (Proteus vulgaris, Escherichia coli,
Enterobacter cloacae), sin embargo, también se aislaron gérmenes grampositivos
como Enterococcus sp, Staphylococcus sp (coagulasa negativo), Corynebacterium
sp, lo cual, fue parcialmente congruente con el estudio realizado por Jorge MT et
al7 que mostró los siguientes gérmenes aislados en 40 abscesos: Morganella
morganii (23), providencia rettgeri (7), Enterobacter sp (4), Escherichia coli (3),
Streptococcus grupo D (11), Bacteroides sp (6), Stafhylococcus aureus (2),

Streptococcus viridans (1) y Citrobacter freundii (1).
Otro estudio realizado en Brasil encontró que las bacterias que usualmente se
hallan en la cavidad bucal de las serpientes fueron Streptococcus del grupo D,
Enterobacter sp, P rettgeri, Providencia sp, E coli, M morganii y Clostridium sp.
Basado en lo anterior, habría dos preguntas a resolver, la primera es si dar o no

antibiótico profiláctico en pacientes con mordeduras y la segunda es, en caso de
infección cuál es el esquema más adecuado a usar. En cuanto a la primera, las guías
IDSA recomiendan como manejo inicial de mordeduras de animales usar ampicilina
sulbactam o su equivalente oral amoxicilina ácido clavulánico13, sin embargo, cada
vez hay más evidencia que, aunque el objetivo del manejo profiláctico es evitar la
aparición de infecciones, esta táctica en el caso de mordedura por serpientes no
reduce la aparición de dichas complicaciones12.
No hay consenso en la literatura para el manejo antimicrobiano más adecuado,

pero, sí parece claro que la decisión de administrar antibiótico deberá regirse por la
severidad del evento y por la aparición de signos infecciosos, en cuyo caso el
esquema a elegir deberá cubrir gérmenes gramnegativos entéricos tipo M morganii
y en menor medida gérmenes grampositivos de la piel del paciente como S aureus12.
Es importante tener en cuenta que algunos de los gérmenes nombrados, como

es el caso de Aeromona y Morganella morganii, poseen un betalactamasa
inducible conocida como AMP C que confiere resistencia contra cefalosporinas de
tercera generación, y otros como es el caso de S. aureus, presenta altas tasas de
resistencia a la meticilina en gérmenes aislados de la comunidad17.
Lo anterior hace que los esquemas sugeridos como terapia empírica sean un
betalactámico tipo cefepime (cefalosporina 4ª. generación), piperacilina tazobactan
o un carbapenémico sumado a un adecuado cubrimiento del Staphylococcus aureus
con clindamicina o vancomicina, siempre teniendo en cuenta la importancia de
tomar cultivos de las secreciones obtenidas.
La duración y clase de antibiótico usado como terapia definitiva se debe basar

en la evolución clínica y germen aislado en el abordaje inicial de este tipo de
pacientes, intentando siempre usar el antibiótico de menor espectro y por la menor
cantidad de días posibles.
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.
5
ARTRITIS SÉPTICA EN PEDIATRÍA
Ana Milena Bravo Muñoz, MD.
Pediatra Infectóloga
Cali Colombia
Elen Sofía Contreras Narváez, MD.
Universidad de Buenos Aires - Argentina
Generalidades
La artritis séptica es un proceso inflamatorio de etiología infecciosa que afecta

la sinovial y produce destrucción del cartílago articular (conocidas como artritis
séptica, artritis piógena, artritis supurativa, artritis purulenta), puede ser causada por
bacterias, hongos, micobacterias, virus y artritis reactiva, que es aquella que
obedece a una infección a distancia.
Frente a una afección inflamatoria de las articulaciones, se debe sospechar un

componente infeccioso. Igualmente, según la clínica, la epidemiologia local y la
edad del niño, se debe sospechar el agente etiológico. En la artritis séptica, el
compromiso es monoarticular hasta en 90% de los casos, rodilla (35%-40%), cadera
(25%-30%), tobillo (13%-15%), codo (10%) y hombro (5%). Las vértebras se
afectan solo en 1%-2% de los casos, especialmente en niños >8 años de edad. Las
infecciones multifocales son más frecuentes en recién nacidos (40%) y niños con
inmunodeficiencias.
Los microorganismos pueden ingresar al espacio articular por diseminación

hematógena, inoculación directa o extensión de un foco contiguo de infección (p.e.,
osteomielitis). Durante el proceso de diseminación hematógena, las bacterias
pueden invadir otros sitios (p.e., meninges, pericardio, tejidos blandos),
particularmente cuando está involucrado Haemophilus influenzae tipo b. La
inoculación directa por objeto contaminado (p.e., objeto afilado) o introducida en el
momento de la cirugía.
En neonatos y en niños pequeños (< 18 meses) se produce una infección

osteoarticular.
• Staphylococcus aureus es el agente más común que causa artritis séptica,

incluida la susceptibilidad y resistencia a la meticilina.
• Streptococcus (especialmente betahemolitico del grupo A y neumococos)

• Kingella kingae
• En neonatos Streptococcus del grupo B, Staphilococcus aureus y
Enterobacterias, sin embargo, los hongos como Cándida spp, en
adolescentes sexualmente activos con sospecha de artritis séptica,
Neisseria gonorreae.
• Neisseria meningitidis, Salmonella spp. o Streptococcus pneumoniae en
hemoglobinopatías. Propionibacterium acnés, Actinomyces, y Pasteurella
multocida, Streptobacillus moniliformis después de una mordedura de rata.
• Brucella, micobacterias (Mycobacterium tuberculosis y especies atípicas),
y Nocardia asteroides puede causar una artritis monoarticular crónica con
reacción granulomatosa.
• Hongos: histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis y cripto-
cocosis.
Epidemiología
Las infecciones osteoarticulares son afecciones relativamente frecuentes en

pediatría, con incidencia de 1:1.000 a 1:20.000 individuos para osteomielitis y 5,5 a
12:100.000 para artritis séptica y comprenden tres entidades: artritis séptica,
osteomielitis y la combinación de ambas.
La epidemiología de estas infecciones está cambiando, principalmente a causa

de que Staphylococcus aureus resistente a meticilina de la comunidad (SARM-Co)
es el agente más frecuente en algunos países de Latinoamérica.
En Colombia, la artritis séptica bacteriana es más común en la infancia que en

cualquier otro periodo, ocurriendo el 50% de los casos en menores de 20 años.
La incidencia encontrada refiere según los estudios, de 5 a 37 por 100.000

casos. Los niños menores de 3 años son los más afectados. Se afectan más los niños
que las niñas en una proporción de 1,2-2 a 1, siendo las articulaciones más
afectadas la rodilla y el tobillo. En Colombia, no hay datos suficientes para una idea
objetiva de la magnitud de esta afección, a pesar de que los factores de riesgo,
superan a los de los países desarrollados. Entre 1984 y 1992 se realizó en el
Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín (Colombia), un estudio
retrospectivo en el que se revisaron 302 historias clínicas de pacientes con edad
promedio de 28 años, en los que se encontró que el germen predominante era en
79% de los casos, el Staphilococcus aureus, afectando en la mayoría de los casos a
la articulación de la rodilla (55%) y siendo casi siempre como una enfermedad de
presentación monoarticular (90%).
Artritis séptica en pediatría - 35
La artritis bacteriana se presenta clásicamente con inicio agudo (2-5 días) de

fiebre y dolor en las articulaciones, hinchazón y rango de movimiento limitado. Sin
embargo, la presentación varía según la edad del niño, el sitio de la infección y el
organismo causante.
Neonatos y bebés: en los recién nacidos y los bebés pequeños (<2 a 3 meses),
la presentación típica de la artritis bacteriana es la de septicemia (p.e., irritabilidad,
mala alimentación), celulitis o fiebre sin un foco de infección. Las características
sutiles de la afectación articular pueden incluir ("pseudoparálisis").
Si no se trata, la artritis bacteriana de la cadera puede drenar espontáneamente

a lo largo del obturador interno, manifestándose como una masa abdominal inferior
justo por encima del canal inguinal.
Diagnóstico diferencial
• Absceso muscular del psoas: los estudios de imagen pueden ser necesarios
para diferenciar el absceso del psoas, de la artritis bacteriana de la cadera.
• Bursitis séptica (supurativa).
• Endocarditis bacteriana: los pacientes con endocarditis bacteriana pueden
tener una reacción inmunitaria sistémica que incluye artritis.
• Sinovitis transitoria (o tóxica).
• Trauma (p.e., fractura)
• Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes.
• Tumor (p.e., Leucemia, osteosarcoma, osteoma osteoide).
• Sinovitis villonodular (una lesión proliferativa benigna, pero localmente
invasiva poco frecuente del tejido sinovial que limita la función articular y
puede destruir el hueso adyacente).
Algoritmo diagnóstico para artritis séptica en pediatría
Síntomas sistémicos: Lactantes: irritabilidad, hiporexia, vómito. Fiebre: puede no estar presente o puede ser el
único síntoma. En AS suelen ser más severos los síntomas sistémicos.
Síntomas locales: Calor, edema e inmovilidad articular. Rechazo apoyar la extremidad. Dolor articular con
movimientos pasivos.
a. Resonancia nuclear magnética y Tomografía axial computarizada: no se indican de rutina y solo son sensibles
para articulaciones de difícil acceso, p.e. sacroileitis. b. Según la preferencia y experiencia de los médicos tratantes
c. La artrocentesis puede ser el único procedimiento invasivo apropiado en la mayoría de los casos de artritis
séptica no complicada d. Incluir en estudios microbiológicos; tinción y cultivos para hongos y/o micobacterias en
caso de sospecha clínica. AS: artritis séptica, PCR: Proteína C reactiva, VSG: velocidad de eritrosedimentación US:
ultrasonido o ecografía Rx: Radiografía.
Artritis séptica en pediatría - 37
Algoritmo terapéutico para artritis séptica en pediatría
BIBLIOGRAFÍA
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6
BRONQUIOLITIS
Pediatra
Generalidades
La bronquiolitis es una infección del tracto respiratorio que afecta

principalmente las vías aéreas pequeñas. Ocurre como consecuencia de una primo-
infección o reinfección viral, que causa daño directo e inflamación de los
bronquiolos. Esto conlleva a edema, aumento en la secreción de moco,
desprendimiento de células epiteliales y obstrucción de la vía aérea.
Los agentes causales más frecuentes son el virus respiratorio sincitial (VRS) y
el rinovirus. Otros virus menos comunes incluyen: virus parainfluenza, influenza,
metapneumovirus humano, adenovirus, coronavirus y bocavirus humano. El
reciente uso rutinario de métodos de diagnóstico molecular permite identificar la
causa en más de 95% de los casos, y en una tercera parte de los pacientes, se
detectan dos o más virus1,2.
Aunque existen poblaciones con alto riesgo de enfermedad grave como los
bebés prematuros, con bajo peso al nacer, lactantes menores de 6 meses, niños con
enfermedades crónicas (cardiopatía congénita, enfermedad pulmonar crónica,
inmunodeficiencia, síndrome de Down), la mayoría de los pacientes hospitalizados
son previamente sanos3.
La bronquiolitis es una infección autolimitada. La duración depende de edad,

gravedad y factores de riesgo asociados. El pico de la enfermedad ocurre
usualmente entre los días 3 a 5 de enfermedad. Las complicaciones más comunes
son apnea, insuficiencia respiratoria y deshidratación grave. La sobreinfección
bacteriana más común es la otitis media aguda. La neumonía bacteriana es posible,
especialmente en niños que requieren ventilación mecánica. La codetección de
bacterias patogénicas como S. pneumoniae y H. influenzae en el tracto respiratorio
es muy común. Sin embargo, la participación que cumplen como copatógenos o
colonizadores pasivos en la gravedad de la enfermedad, no se conoce con
exactitud4,5.
Epidemiología
La bronquiolitis afecta principalmente a niños menores de dos años y es la

causa más común de hospitalización en niños menores de 5 años. En el mundo, la
infección por VRS es la segunda causa de mortalidad por un agente infeccioso solo
detrás de la Malaria. En países con estaciones, la bronquiolitis ocurre de forma
epidémica desde el otoño, hasta el inicio de la primavera. En países tropicales,
pueden presentarse casos durante todo el ano, con picos durante los meses de lluvia.
El período de incubación varía según el agente etiológico, pero usualmente es entre
2 y 8 días. La transmisión ocurre por contacto directo con secreciones respiratorias
o por fómites6,7.
En Colombia, la mayoría de los casos ocurren entre octubre y diciembre. Para

2016 se presentaron más de 6 millones de consultas médicas por infección
respiratoria aguda (IRA), de las cuales alrededor del 7% requirieron hospitalización
y de éstas, 5-10% requirieron tratamiento en cuidado intensivo. La IRA representa
la cuarta causa de hospitalización y séptima causa de muerte en niños colombianos
menores de 5 años8.
Evaluación y diagnóstico
La bronquiolitis se define como un síndrome respiratorio agudo que ocurre en

niños menores de 2 años, e inicia con síntomas respiratorios superiores como
rinorrea, tos, congestión nasal, con progreso a compromiso del tracto respiratorio
inferior, manifestado con taquipnea, retracciones, aleteo nasal, sibilancias o
crépitos. La fiebre puede o no estar presente.
El diagnóstico de la bronquiolitis se basa en la historia clínica y el examen

físico. Existen múltiples sistemas de puntaje para clasificar la gravedad de la
enfermedad. La mayoría incluye variables como saturación de oxígeno, frecuencia
respiratoria, presencia de retracciones, presencia de fiebre, hallazgos auscultatorios
y nivel de actividad. Sin embargo, el valor predictivo es variable y observador
dependiente. Se propone el siguiente puntaje para la clasificación de la gravedad.
Además, se recomienda la app gratuita para teléfonos móviles "Resvinet", la cual
permite calcular la gravedad de la enfermedad y brinda recomendaciones de manejo
al profesional de salud y a los padres9,10.
Bronquiolitis - 41
Tabla 1. Puntaje de clasificación de gravedad de la bronquiolitis.
Característica 0 1 2 3
>95% <92% u O2 VNI/Intubado
SO2 (cianosis) 92-95% ambiente
ambiente suplementario FiO2>35%
Frecuencia <6m <40 <6m 41-55 <6m 56-70 <6m >70

respiratoria >6m <30 >6m 31-45 >6m 46-60 >6m >60
Subcostal/
Subcostal/
Retracciones No Subcostal Intercostal/
Intercostal
Supra-esternal
Sibilancia audible
Cualquier sin estetoscopio,
Auscultación Normal Crépitos/roncus
sibilancia ausencia de
murmullo vesicular
Líquidos IV o
Irritable,
Actividad Normal, alerta sonda naso- Intubado
disminución ingesta
gástrica
Clasificación de gravedad: Leve: 0-5, moderada: 6-10, grave: 11-15.
SO2: Saturación de oxigeno; VNI: ventilación no invasiva; FiO 2: Fracción de oxigeno; IV: Intravenosos
Tratamiento y prevención
No existen tratamientos específicos para la bronquiolitis. El manejo es de

soporte e incluye mantener la hidratación, evaluación estrecha de la respiración y
saturación de oxígeno, y succión frecuente de las secreciones respiratorias. Está
permitido el uso de antipiréticos para tratar la fiebre. No hay evidencia suficiente
para recomendar el uso rutinario de nebulizaciones con solución salina hipertónica,
inhaladores beta 2-agonistas, epinefrina nebulizada ni esteroides sistémicos. La
administración de oxigeno con cánula nasal de alto flujo, la presión positiva
continua (CPAP) y el heliox, son terapias que se han utilizado en pacientes
hospitalizados que requieren cuidado intensivo. La evidencia de su efectividad es
escasa. El uso de antibióticos no está indicado, excepto si hay evidencia confirmada
de infección bacteriana concomitante. Un cultivo traqueal positivo no es suficiente
para confirmar neumonía bacteriana en un paciente con bronquiolitis. En caso de
confirmar una infección por influenza, se recomienda el tratamiento con inhibidores
de neuraminidasa (oseltamivir). En cuanto a la prevención, no existen vacunas
disponibles para prevenir la infección por VRS. La profilaxis con palivizumab
durante el primer año de vida, ha demostrado reducir el riesgo de enfermedad grave
por VRS en población de alto riesgo (prematuros menores de 30 semanas, niños con
cardiopatía congénita o enfermedad pulmonar crónica). Se recomienda la
vacunación contra influenza1,7.
Algoritmo de manejo
Bronquiolitis - 43
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7
CANDIDEMIA EN RECIÉN NACIDOS
Paola Marcela Pérez Camacho, MD.
Universidad Icesi
Fundación Valle del Lili, Cali - Colombia
Generalidades
La infección invasiva por Candida (CI), es la infección fúngica más frecuente.

La infección invasiva por Candida comprende a la candidemia y la infección de
tejidos profundos secundaria a diseminación hematógena o inoculación directa del
hongo en tejidos estériles. Se estima que la candidiasis invasiva afecta alrededor de
250.000 personas en el mundo y ocasiona cerca de 50.000 muertes. En países
desarrollados es el cuarto microorganismo aislado en infecciones asociadas con el
cuidado de la salud. En pediatría, la mortalidad asociada con infección invasiva por
Candida es de 15%.
Desde 1990, con el aumento en la sobrevida de los prematuros, se observa un

aumento de las infecciones fúngicas, y que Candida albicans es la tercera causa de
sepsis tardía, aunque esto puede variar según el centro y con la implementación de
la profilaxis con fluconazol, algunos centros empiezan a informar un descenso en la
incidencia.
Independiente de la edad de diagnóstico, la Candida albicans es la especie más

aislada, seguida por C. parapsilosis y Candida tropicalis.
La infección invasiva por Candida sp se asocia con una alta tasa de mortalidad,
informada en general en un 20% y en prematuros extremos puede llegar a 50%.
Factores de riesgo
• El peso al nacer se correlaciona inversamente con la incidencia de

candidiasis invasiva, y se encuentra que en los neonatos de muy bajo peso
la incidencia oscila entre 2%-5% y en los de bajo peso extremo se presenta
en 4 a 16%.
• La inmadurez de la epidermis y las mucosas facilitan que Candida haga
translocación desde la piel o el intestino a la sangre.
• La inmunosupresión propia de los recién nacidos y más aun de los
prematuros
• La colonización previa por Candida spp se encuentra en 18% a 26% de los

recién nacidos, la colonización por C. albicans ocurre en período perinatal
por vía vertical y de la C. parapsilosis es generalmente horizontal en
mayores de 7 días de vida. El retardo en el inicio de la nutrición enteral se
ha asociado a colonización por C. parapsilosis.
• Factores de riesgo asociados con el cuidado intensivo prolongado: uso de
nutrición parenteral, ventilación mecánica, accesos venosos centrales, uso
de inhibidores de la bomba de protones, uso de esteroides, exposición a
antibióticos de amplio espectro (especialmente cefalosporinas de tercera
generación y carbapenems), afección intestinal y cirugía abdominal.
• Inmunogenética: Es probable que algunos genes hagan que algunos
pacientes sean más propensos a la infección, pacientes con polimorfismos
en un nucleótido simple (SNPs) en el receptor toll-like 1- vía interferón
gamma, se han evaluado tres nuevos genes asociados con el aumento del
riesgo de CI, pacientes que tengan al menos dos de estos genes tendrán 19
veces mayor riesgo de CI que quienes no los tengan.
Presentación Clínica
La presentación clínica más común de la infección invasiva por Candida es
una sepsis, indistinguible de una sepsis tardía de origen bacteriano.
El 25% de la CI se asocia con meningoencefalitis, aunque no haya síntomas
neurológicos, el 5% se asocia con compromiso renal, 5% afecta al corazón y
3% ocasiona compromiso ocular. La trombocitopenia y la hiperglicemia se
asocia con más frecuencia a infección invasiva por Candida.
La suma de los factores de riesgo mencionados, cuadro clínico de sepsis y
trombocitopenia, deben hacer sospechar una CI.
Diagnóstico
El diagnóstico de CI se hace casi siempre tarde en el curso de la infección,
causando retrasos en el tratamiento. La causa de este retraso se asocia con la
ausencia de signos y síntomas clínicos específicos, la variable capacidad de
detección de los métodos diagnósticos y el lento crecimiento de la Candida sp
Los hemocultivos son el estándar de oro para el diagnóstico, pero su

sensibilidad es baja, y el bajo volumen de sangre que se puede extraer en un recién
nacido, hace que sea más difícil el aislamiento, un hemocultivo positivo para
Candida nunca se puede considerar contaminación, en general, antes de que el
hemocultivo sea positivo, se considera que por lo menos cuatro órganos están
afectados. Además, se deben obtener tinciones y cultivos de otros líquidos
potencialmente afectados como orina y líquido cefalorraquídeo.
Candidemia en recién nacidos - 47
Existen pruebas adicionales que pueden acelerar el aislamiento y la

identificación de Candida sp.
• La técnica de CHROMagar CandidaTM, es sencilla y relativamente

económica en el laboratorio de diagnóstico micológico. Tiene como
ventaja que detectan mezclas de especies y proporciona, en un máximo de
72 horas la identificación de la especie.
• El MALDI-TOF (Matrix Assisted Laser Desorption/Ionization Time-Of-

Flight) utiliza espectroscopía de masas y requiere un cultivo positivo puro
de levadura que puede necesitar para crecer unas 24-48 horas, según la
especie. Después de este tiempo, el resultado puede conocerse en 10-15
minutos, con la ventaja de reconocer la mayoría de las especies de
Candida.
• PNA-FISH (Peptide Nucleic Acid Fluorescent In Situ Hybridization)

requiere un cultivo no necesariamente puro, y solo aporta dos resultados
pareados: C. albicans/C. tropicalis y C. glabrata/C. krusei/C. parapsilosis,
no da información de una sola especie.
• Pruebas serológicas. La prueba de -D-glucano (BDG) que detecta este

componente de la pared celular de Candida sp, con sensibilidad entre 57-
100% y especificidad de 44- 92%, sin embargo, presenta falsos positivos
por el uso de algunos alimentos y materiales. Tiene un alto valor predictivo
negativo, por lo que con pruebas repetidas podría descartar una infección
por Candida sp. Por su alto costo y falta de disponibilidad y la posibilidad
de falsos positivos, no se recomienda dentro de las herramientas para
tomar una decisión clínica de inicio de tratamiento. Se están realizando
nuevos estudios en recién nacidos prematuros y se observa que los
pacientes con candidemia tienen unos valores de BDG de 106-125 pg/mL,
pero, la interpretación se debe hacer con precaución.
Búsqueda de focos profundos:
• Muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR), aunque solo 50% de los

pacientes con CI puede mostrar alteraciones
• Ecocardiograma para evaluación de endocarditis.
• Ecografía abdominal permite evaluar sombras en hígado, bazo y riñón.
Permite hacer seguimiento de las mismas.
• Muestras de esputo, secreción traqueal y orina no necesariamente se
relacionan con infecciones invasoras por Candida, pues este
microorganismo coloniza estos sitios.
En algunos pacientes se puede requerir biopsia para estudios histopatológicos

de las lesiones.
Se debe realizar un examen oftalmológico sobre todo si hay candidemia

persistente
Tratamiento
El tratamiento debe iniciarse en cuanto se sospecha la CI, si se esperan los

cultivos, el tratamiento puede retrasarse hasta 72 h. El tratamiento debe ser escoger
según la epidemiologia de la UCI neonatal, donde se encuentre. Se debe retirar el
catéter central para ayudar a controlar el nicho por la capacidad que tiene Candida
sp de formar biofilm.
El tiempo de tratamiento mínimo es 14 días a partir de primer hemocultivo

negativo, si es solo una fungemia; si hay compromiso de órgano blanco como
endocarditis o compromiso renal, el tiempo mínimo es 6 semanas o más.
Opciones de tratamiento:
• Anfotericina B deoxicolato (DAMB): continúa usándose en el tratamiento,
sin embargo, hay que tener precaución porque la farmacocinética es
variable, además su uso es limitado por los efectos secundarios,
especialmente nefrotoxicidad e hipopotasemia. Dosis recomendada:
1mg/k/día
• Anfotericina en preparación liposomal y complejos lipídicos (LAMB):
tienen poca concentración renal y puede asociarse con una mayor
mortalidad. Dosis recomendada: 3- 5 mg/k/día
• Fluconazol: Tiene acción sobre casi todas las especies de Candida. Tiene
una adecuada penetración a SNC. Es un medicamento fungistático. Se ha
observado un aumento en la resistencia de Candida especialmente no
albicans a fluconazol, sin embargo, aún en la mayoría de las series es
menor de 5%. Dosis: dosis de carga 25 mg/k/dosis y continua con 12
mg/k/día cada 24 h. Equinocandidas: No penetran a LCR pero si a tejido
cerebral. No penetran a humor vítreo
• Micafungina: Recomendada como segunda línea de tratamiento en
fungemia y en infecciones meníngeas por Candida, ha demostrado un buen
perfil de seguridad, pocas interacciones medicamentosas, se recomiendo
monitoreo de las transaminasas, por falta de estudios no se recomienda de
primera línea. Dosis: Fungemia: 4-7 mg/k/día; Meningitis: 7- 10 mg/kg/día
• Caspofungina: Tiene pocos estudios de uso en menores de tres meses,
Dosis recomendada: 25 mg/m2 SC
• Anidulafungina: no aprobada en recién nacidos.
Candidemia en recién nacidos - 49
Prevención
Evitar la colonización, especialmente en recién nacidos de muy bajo peso,

evitar trasmisión horizontal con medidas rigurosas de control de infecciones, uso
racional de antimicrobianos, especialmente cefalosporinas de tercera generación y
carbapenems y además manejo adecuado de los catéteres centrales.
Para el uso de probióticos faltan estudios para demostrar seguridad, eficacia y

riesgo/beneficio de uso.
Fluconazol profiláctico: se ha encontrado como una medida para evitar las CI,
en unidades con una alta incidencia de CI (>10%). La dosis recomendada en los
estudios es de 3- 6 mg/k/día, dos veces por semana, el análisis de estos estudios
muestra que la dosis de 3mg/k dos veces a la semana por 42 días administrada en
menores de 1000 g, es suficiente para evitar CI y no se relaciona con efectos
secundarios ni con aparición de cepas de Candida sp resistentes.
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8
CITOMEGALOVIRUS CONGÉNITO
Laura Mendoza Rosado, MD
Pediatra Infectóloga, Hospital Universidad del Norte
Taineth Mercado Romero, MD
Residente de Pediatría, Universidad del Norte
Barranquilla - Colombia
Generalidades
Citomegalovirus (CMV), un miembro de la familia del virus Herpesviridae, es

una causa frecuente de infección congénita en todo el mundo; puede ocasionar
malformaciones congénitas graves, retraso en el neurodesarrollo, y es la principal
causa no genética de pérdida auditiva neurosensorial en niños. A pesar de su
importancia clínica, la infección congénita por CMV (CMVc) a menudo no se
diagnostica debido a que la mayoría de los bebés infectados son asintomáticos al
nacer y el tamizaje prenatal y neonatal no se realiza en forma rutinaria.
Epidemiología
La infección por CMV es de distribución universal, endémica y sin variación

estacional. Los humanos son el único reservorio. La prevalencia de anticuerpos
contra el CMV incrementa con la edad; varía entre diferentes localizaciones
geográficas según la raza y las condiciones socioeconómicas de la población: es
mayor en los países en vías de desarrollo y entre los estratos socioeconómicos más
bajos de las naciones desarrolladas.
El nivel de inmunidad de las mujeres en edad fértil es un factor importante para

determinar la incidencia de infecciones congénitas y perinatales por CMV. En
países desarrollados, alrededor del 40% de las mujeres son seronegativas, siendo las
adolescentes y aquellas mujeres que tienen contacto frecuente con niños pequeños
(p.ej.,, trabajadoras de guardería) quienes tienen mayor riesgo de adquirir la
enfermedad durante la gestación. En contraste, en el África subsahariana,
Latinoamérica, y en el sur de Asia, la tasa de seropositividad es superior al 90% al
final de la segunda década de la vida.
La transmisión ocurre por contacto directo o indirecto de persona a persona. El

virus puede ser encontrado en la orina, secreciones orofaríngeas, secreciones
cervicales y vaginales, semen, leche materna, lágrimas, productos sanguíneos y
órganos trasplantados.
La transmisión vertical implica la transmisión de la madre al hijo en tres

momentos:
1. Anteparto, por paso transplacentario del virus materno.
2. Durante el parto, por contacto con secreciones cervico-vaginales
infectadas.
3. Postparto, por ingesta de leche materna CMV positiva.
La infección congénita, aquella presente desde el nacimiento, es el resultado de

la transmisión transplacentaria del CMV; afecta entre el 0,2% y el 2,2% de todos
los neonatos. El mayor riesgo de transmisión es en el tercer trimestre; sin embargo,
las secuelas más significativas se observan cuando la transmisión ocurre en etapas
tempranas de la gestación. Puede ocurrir en madres sin inmunidad previa y que
adquieren la infección en el embarazo (Infección primaria), o en mujeres con
anticuerpos preexistentes para el CMV en quienes se reactiva la infección o se
infectan por una cepa viral diferente durante la gestación (Infección no-primaria).
El tipo de infección materna (primaria versus no primaria) ha sido utilizado

para establecer el riesgo de transmisión fetal de la infección, así como la severidad
de la enfermedad y el riesgo de secuelas en el neurodesarrollo. En términos
generales, las infecciones primarias tienen más probabilidades de transmitirse al
feto y están asociadas con un mayor daño fetal y riesgo de secuelas a largo plazo,
(ver tabla 1). Sin embargo, en los últimos años, estudios realizados muestran como
el número de casos de bebés con infección sintomática al nacimiento y que
desarrollan secuelas son similares en la infección materna primaria y no primaria
por CMV.
Tabla 1. Clasificación de la infección materna CMV y desenlace neonatal
Tipo de infección Transmisión Pacientes

Riesgo de secuelas (%)
materna intrauterina (%) sintomáticos (%)
60 – 80 (sintomáticos).
Primaria 30 – 35 10 – 15
8 – 15 (asintomáticos).
No primaria 0.2 – 2 10 5 – 15 (general).
El cuadro clínico es variable; va desde una enfermedad leve hasta una grave
con afectación de múltiples órganos, en especial el sistema retículo-endotelial y el
sistema nervioso central (SNC) con o sin afectación ocular y auditiva.
Entre los hallazgos se describen:

- Hepatomegalia. Es probablemente la manifestación más frecuente en el
periodo neonatal en niños con infección sintomática. Las pruebas de
Citomegalovirus congénito - 53
función hepática suelen ser anormales y reflejan disfunción hepato-celular

y colestasis. En algunos niños desaparece a la edad de 2 meses; en otros,
puede persistir durante el primer año de vida.
- Esplenomegalia. Puede ser la única anomalía presente en el nacimiento. En
algunos casos, la esplenomegalia y un brote petequial coexisten como las
únicas manifestaciones de la enfermedad. Puede persistir más tiempo que
la hepatomegalia y se cree que contribuye a la trombocitopenia persistente
observada en algunos pacientes.
- Ictericia. Detectable desde el primer día de vida o aparición gradual. Se
observa hiperbilirrubinemia directa e indirecta; el componente directo
aumenta después de los primeros días de vida y puede constituir hasta el
50% del nivel total de bilirrubina.
- Brote petequio-purpúrico. Las petequias son puntiformes; es raro un brote
similar al blueberry muffin. Aparece luego del nacimiento, puede ser
transitorio y desaparecer a las 48 horas, o persistir por semanas. El
recuento plaquetario oscila entre menos de 10,000 a 125,000/mm3; algunos
neonatos no tienen trombocitopenia asociada.
- Microcefalia, asociada o no a calcificaciones. Es el factor predictivo más
específico de afectación cognitiva a largo plazo, en especial, si el perímetro
cefálico es inferior al percentil 5. Otras manifestaciones del compromiso
del SNC incluyen: letargia, hipotonía, convulsiones y pobre succión.
- Alteración ocular. La principal anomalía relacionada es la corioretinitis,
con estrabismo y atrofia óptica. Adicionalmente, se han descrito:
microftalmos, cataratas, necrosis retiniana y calcificaciones, ceguera,
malformaciones de la cámara anterior y del disco óptico.
- Sordera. Es neurosensorial; progresiva en el 50%, bilateral en 50% y de
inicio tardío en el 20% de los casos.
- Otros. Restricción de crecimiento intrauterino; neumonitis intersticial
difusa.
Los hallazgos de laboratorio incluyen trombocitopenia, hiperbilirrubinemia

conjugada, elevación de las transaminasas hepáticas. demás, anemia hemolítica,
leucopenia, neutropenia aislada, reacción leucemoide, e hiperproteinorraquia.
En neuroimagen, calcificaciones periventriculares, ventriculomegalia, altera-

ción en la sustancia blanca, atrofia cortical, polimicrogiria, hipoplasia cerebelar,
entre otras.
A largo plazo, una alta proporción de niños sintomáticos al nacer desarrollan

complicaciones tardías que incluyen la pérdida auditiva y visual, anormalidades en
la dentición (displasia del esmalte) y grados variables de discapacidad cognitiva y
retraso en el neurodesarrollo. En el escenario de la infección CMV asintomática, la

sordera representa la secuela observada con más frecuencia.
Definiciones
Clásicamente, la infección por CMV congénita se clasifica como sintomática o

asintomática al nacer. Se han establecido unas definiciones de infección y
enfermedad congénita (ver Tabla 2).
Tabla 2. Definiciones de infección y enfermedad congénita por Citomegalovirus
Clasificación Definición
Enfermedad CMVc moderada a Múltiples manifestaciones atribuidas a la infección CMVc o
gravemente sintomática. compromiso documentado del SNC.
Enfermedad CMVc levemente Una o dos manifestaciones diferentes a las del SNC
sintomática. aisladas, leves y transitorias (P.ej., Hepatomegalia leve o
trombocitopenia o elevación de enzimas hepáticas).
Infección CMVc asintomática con Pérdida auditiva de tipo neurosensorial > 21 decibeles sin
pérdida de la audición otros hallazgos sugestivos de enfermedad congénita por
neurosensorial aislada. Citomegalovirus.
Infección CMVc asintomática. Ausencia de hallazgos sugestivos de enfermedad congénita

por Citomegalovirus y la audición normal.
Adaptado de: Congenital cytomegalovirus infection in pregnancy and the neonate: consensus recommendations for
prevention, diagnosis, and therapy. Lancet Infect Dis. 2017.
Diagnóstico
El diagnóstico de la infección por CMV es realizado mediante técnicas

serológicas o de detección viral con Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) o
cultivo. La serología se utiliza con mayor frecuencia para tamizaje, mientras que la
PCR o el cultivo viral permiten la confirmación del CMVc.
Diagnóstico materno. Las pruebas serológicas constituyen la principal

herramienta para evaluar la infección primaria por CMV durante el embarazo. El
estándar de oro para su diagnóstico es la seroconversión, es decir, la detección de
anticuerpos IgG CMV en una gestante seronegativa. Sin embargo, debido a que las
serologías preconcepcionales para el CMV no se realizan de forma rutinaria, es
posible que no siempre se disponga del dato de seroconversión. Como método
alternativo, la detección de anticuerpos IgM, CMV e IgG de baja avidez han
demostrado ser efectivas para el diagnóstico de infección primaria.
En relación con estas pruebas diagnósticas, es necesario mencionar que:

1. Los anticuerpos IgM contra el CMV están presentes durante las
infecciones primarias y no primarias y, por lo tanto, no son
realmente informativos para determinar la seroconversión; pueden
persistir positivos hasta 6 a 9 meses después de la infección; se han
descrito falsos positivos debido a reacción cruzada, principalmente
con el virus del Herpes Simple, virus de la Varicela-Zoster y virus
de Epstein-Barr o por la interferencia del factor reumatoide u otros
trastornos autoinmunes.
2. La IgG avidez CMV tiene como principal fin el establecer el tiempo
de la infección; una IgG de baja avidez está asociada con
infecciones recientes, mientras que un índice de avidez alto indica
infecciones pasadas, aunque la persistencia de anticuerpos IgG baja
avidez se ha descrito hasta por 18 meses, llevando a una
interpretación errónea; un índice de avidez IgG alto detectado en el
primer trimestre identifica correctamente las infecciones pasadas
(Valor predictivo negativo - VPN, 100%), los valores intermedios a
altos obtenidos después de las 21 semanas de embarazo no pueden
descartar una infección primaria (VPN, 90.9%).
En la actualidad, no hay estudios que permitan el diagnóstico de una infección

recurrente durante el embarazo. Como recomendación final, se recomienda que un
resultado de IGM CMV positivo en la gestante sea confirmado por diferentes
pruebas e interpretado en el contexto de un panel serológico completo para CMV
que incluya anticuerpos tipo IgM, IgG e IgG avidez.
Diagnóstico fetal. La infección puede ser confirmada mediante la detección de

virus o del ácido desoxirribonucleico – ADN viral a partir de líquido amniótico. El
cultivo viral es 100% específico, pero puede tener falsos negativos. La detección
del ADN viral por PCR es sensible y específico, especialmente cuando se toma una
muestra del líquido amniótico después de las 21 semanas de gestación y al menos 6
semanas después del inicio de la infección en la madre. Además, se puede realizar
una cordocentesis para determinar la presencia de virus, ADN viral y anticuerpos
tipo IGM. Se puede sospechar el diagnóstico cuando se detectan los siguientes
hallazgos ecográficos: intestino ecogénico, restricción de crecimiento intrauterino,
calcificación intracraneal o la ventriculomegalia. Sin embargo, estos son signos
inespecíficos y pueden estar presentes en otras enfermedades como anomalías
cromosómicas, fibrosis quística e infecciones congénitas como la toxoplasmosis.
Diagnóstico neonatal. En el neonato, el diagnóstico de CMVc se puede

realizar mediante la detección viral en fluidos corporales o muestras de tejido
(saliva, orina, sangre, LCR y placenta). El aislamiento viral por cultivo ha sido
durante mucho tiempo el estándar de oro. Ahora su uso ha sido desplazado por los
métodos de amplificación del ADN por PCR, los cuales, han demostrado que tienen
una alta sensibilidad y especificidad. Estas pruebas deben ser realizadas antes del
día 21 de vida, idealmente antes del día 14 con muestras tomadas en orina y/o
saliva, siendo la saliva el tipo de muestra preferido según la recomendación del
consenso publicado en el 2017.
Las pruebas serológicas como la medición de los anticuerpos IgM contra el

CMV, no se recomiendan como única prueba de diagnóstico, porque su sensibilidad
y especificidad son menores en comparación con la detección viral.
Manchas de sangre seca (del inglés - Dried blood spots) obtenido en las
tarjetas utilizadas para el tamizaje neonatal “Guthrie cards” pueden ser usadas para
la detección del virus por PCR en forma retrospectiva en aquellos pacientes en
quienes se sospecha tardíamente la infección. La sensibilidad de la prueba es
variable según la técnica utilizada; una PCR negativa no excluye la infección
congénita.
En el neonato se recomienda además la realización de hemograma completo;

función hepática y renal; evaluación ocular y auditiva (potenciales evocados
auditivos); neuroimagen, ecografía cerebral en todos y en caso de alteración, TAC
cráneo y/o Resonancia magnética cerebral; y, Carga viral CMV en sangre o plasma
si el manejo antiviral es indicado.
Tratamiento
La recomendación general es tratar los neonatos con infección CMVc

sintomático con terapia antiviral durante 6 meses.
Tener en cuenta:
- ¿A quién tratar? La decisión de tratar a un neonato infectado se toma
teniendo en cuenta la presencia o ausencia de síntomas y su estado
inmunológico. Todos los casos de CMVc con síntomas moderados a
graves requieren manejo. No hay evidencia concluyente que apoye el
tratamiento antiviral en neonatos levemente sintomáticos o asintomáticos
con pérdida auditiva neurosensorial aislada. Los pacientes con diagnóstico
de inmunodeficiencia primaria también requerirán tratamiento
independientemente de la severidad de la enfermedad.
- ¿Con qué tratar? El ganciclovir intravenoso (IV) y su pro-fármaco

disponible por vía oral, el valganciclovir, son los agentes antivirales
recomendados para el tratamiento del CMVc. El valganciclovir es el
manejo de primera línea en la mayoría de los casos; el uso del ganciclovir

se reserva en caso de enfermedad grave, amenazante para la vida o en
aquellos pacientes con contraindicación a la vía oral, una vez superada
dichas condiciones se realizará la transición al valganciclovir. La dosis
recomendada del valganciclovir es de 16 mg/kg por dosis c/12 horas vía
oral y del ganciclovir es de 6 mg/kg por dosis c/12 horas intravenoso;
ambos medicamentos requieren ajuste en neonatos con insuficiencia renal.
- ¿Cuándo y por cuánto tiempo tratar? El manejo antiviral debe iniciarse tan
pronto como se confirme el diagnóstico, idealmente en el primer mes de
vida. En la actualidad la duración de manejo recomendado son 6 meses. La
evidencia muestra que el tratamiento prolongado durante 6 meses, en
comparación con las 6 semanas previamente recomendadas, mejora la
audición y el neurodesarrollo a largo plazo.
- ¿Cómo monitorizar y seguir? Durante el tratamiento se recomienda la

realización periódica de hemograma completo, función hepática y renal.
Dentro de los efectos secundarios descritos con el uso de la terapia
antiviral se encuentran la neutropenia, trombocitopenia, hepato y
nefrotoxicidad. Consensos recientes sugieren realizar el hemograma con
una periodicidad semanal por las primeras 4 semanas y luego mensual
hasta la suspensión del manejo; transaminasas hepáticas, bilirrubinas,
creatinina y BUN al menos cada mes. El tratamiento debe ser suspendido
si el recuento absoluto de neutrófilos es inferior a 500 mm3.
Algunos centros también monitorizan la carga viral CMV en sangre o plasma;

su frecuencia de medición es variable, en ocasiones definida por la severidad de la
enfermedad, habitualmente recomendada cada 2 a 4 semanas.
Las pruebas auditivas son indicadas cada 6 meses en los primeros 3 años de
vida, y luego anual hasta la adolescencia. La evaluación oftalmológica debe ser
realizada al inicio del manejo y luego según lo recomendado por dicho especialista,
al menos cada año. También se recomienda el seguimiento del neurodesarrollo.
Prevención
No existe una vacuna disponible para el CMV. Una táctica alternativa para
reducir el riesgo de infección es minimizar el contacto con el virus modificando
algunos hábitos. Estas recomendaciones se encuentran disponibles en la Guía de
Práctica Clínica nacional para la prevención, detección temprana y tratamiento del
embarazo, parto o puerperio, y se basan en una buena higiene de manos, evitar
compartir utensilios, bebidas o alimentos con niños pequeños.
ALGORITMO DE MANEJO
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.
9
CORONAVIRUS 2019, SARS-COV2/COVID-19
Eduardo López-Medina, MD.
Departamento de Pediatría
Centro de Estudios en Infectología Pediátrica
Pio López López, MD.
Pediatra
Infectólogo Pediatra
Profesor Titular - Jefe Departamento de Pediatría
Director programa de especialización en Infectología pediátrica
Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica SLIPE
Director del Centro de Estudios en Infectología Pediátrica CEIP
y de la Clínica de VIH Pediátrico
Investigador Emérito de Colciencias
Iván Benavidez, MD.
Fellow Infectologia Pediátrica Universidad del Valle
Cali - Colombia
En diciembre de 2019, en China se conocieron casos llamados inicialmente

“neumonía de origen desconocido"; con agente causal un nuevo coronavirus,
nombrado Coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2),
que demás de tener una fuerte transmisión de persona a persona, causa neumonía
severa. El término COVID-19 se usa para la enfermedad clínica causada por SARS-
CoV-2. Esta infección es tan agresiva y con una facilidad para expandirse, que se ha
transmitido a otros países con una alta mortalidad, poniendo en grave peligro la
vida humana. La OMS declaró a esta enfermedad como una emergencia de salud
pública de interés internacional el 30 de enero de 2020 y luego se convirtió en
pandemia en marzo de 2020.
Etiología
Los coronavirus (CoV) son virus de ARN monocaterio de cadena positiva

grandes y con envoltura que se pueden dividir en 4 géneros: alfa, beta, delta y
gamma; de los cuales se sabe que los CoV alfa y beta infectan a los humanos 1,2. Los
CoV son zoonóticos y pueden causar síntomas que van desde aquellos similares al
resfriado común a cuadros respiratorios severos y manifestaciones
gastrointestinales, hepáticas y neurológicas3,4.
Cuatro coronavirus humanos (HCoV) son comunes: HCoV 229E, NL63, OC43
y HKU1. Estos son endémicos en todo el mundo y representan entre el 10% al 30%
de las infecciones del tracto respiratorio superior. Los HCoV posiblemente se

derivaron de murciélagos y camellos, capaces de realizar mutaciones rápidas y
recombinaciónes que conducen al origen de CoV novedosos que pueden propagarse
de animales a humanos. Esto ocurrió en China en 2002 cuando surgió el nuevo
coronavirus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV), que se cree fue
transmitido desde gatos civeta o murciélagos a humanos; y en Arabia Saudita en
2012 con el Coronavirus del Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS-
CoV), que se transmitió de camellos dromedarios a humanos 1,2.
En China ante casos de neumonía de origen desconocido que iniciaron a

finales de diciembre de 2019, los investigadores usaron muestras de lavado
broncoalveolar (LBA), sangre y nasofaringe para realizar pruebas de laboratorio, en
donde encontraron que las secuencias de ácidos nucleicos específicas del virus eran
diferentes de las de los HCoV conocidos. Los resultados de laboratorio también
indicaron que el nuevo coronavirus es similar a algunos de los géneros de
coronavirus beta ( ) identificados en murciélagos, y está situado en un grupo
similar al SARS por lo que fue nombrado SARSCoV-2. Además, observaron que la
secuencia de aminoácidos de SARS-CoV-2 estaba más distante del SARS-CoV
(79% de identidad de secuencia) y MERS-CoV (50% de identidad de secuencia)
que de los SARS de los murciélagos (con 87,9% de identidad de secuencia). Los
viriones son esféricos, ovales o pleomórficos con diámetros cerca de 60-140 nm.
Los estudios también informaron que la proteína S de SARSCoV-2 tiene una

fuerte interacción con moléculas de enzima convertidora de angiotensina- 2 humana
(ECA2) de manera similar a SARS-CoV.5
Mecanismos de trasmisión
Muchos animales domésticos y salvajes, incluidos camellos, vacas, gatos y

murciélagos, pueden servir como anfitriones para coronavirus zoonóticos. Se
considera que, en general, los coronavirus animales no se propagan entre los
humanos.
Respecto a SARS-CoV-2, informes de los primeros pacientes infectados,

consideraron tener enlace con el mercado de mariscos de Huanan en Wuhan, China,
que sugirió que estas infecciones tempranas se debieron a la transmisión de
animales a personas. Sin embargo, casos posteriores fueron reportados entre el
personal médico y sin otros antecedentes de exposición a ese mercado o pacientes
que no habían visitado Wuhan, considerando la transmisión de humano a humano.
Coronavirus - 63
Las últimas pautas de las autoridades sanitarias chinas y los CDC, describieron
tres rutas principales de transmisión para COVID-19:
1. Gotas: la transmisión ocurre cuando gotitas respiratorias (producidas

por tos, estornudo) son ingeridas o inhalados por individuos cercanos
en las proximidades.
2. Contacto: la transmisión puede ocurrir cuando un sujeto toca una
superficie u objeto contaminado con el virus y posteriormente tocar su
boca, nariz u ojos.
3. Aerosol: transmisión por aerosol se da por mezcla de núcleos de gotas
con el aire y puede causar infección cuando se inhala una dosis alta en
los pulmones en un ambiente relativamente cerrado6.
Esta última vía ha causado controversia, sin embargo, una nueva investigación
indica que la transmisión por aerosoles SARS-CoV-2 es probable, ya que el virus
puede permanecer viable e infeccioso en aerosoles durante tres horas, y también en
superficies de un día (cartón y cobre) a tres días (plástico y acero)7.
¿Existen otras vías de transmisión de SARS-CoV2?
No hay mucha evidencia sobre la posibilidad de transmisión materno-infantil

vertical y por lactancia materna. Anteriormente no se han documentado neonatos de
transmisión vertical intrauterina que ocurran con SARS y MERS. En un estudio
tomaron muestras de líquido amniótico, sangre del cordón umbilical, secreciones
nasofaríngeas y muestras de leche materna de seis de los recién nacidos de madres
con COVID-19 y todas las muestras dieron negativas para el virus8.
Se reportaron tres casos de recién nacidos, dos diagnosticados a los 5 y 17 días

de vida que se relacionaron con contactos familiares y unrecién nacido asintomático
que dio positivo de una muestra faríngea a las 30 horas de vida 9.
No hay evidencia en el momento de la posibilidad potencial de transmisión vía

digestiva del virus, aunque se ha estudiado el trofismo del SARS-CoV-2 y los
enterocitos10.
Epidemiología
En diciembre 29 de 2019, se conocieron los primeros cuatro casos de

neumonía con etiología desconocida, vinculados a la venta al por mayor en un
mercado de mariscos de Wuhan, ciudad de 11 millones de habitantes en el centro de
China. Ubicados en hospitales locales mediante mecanismo de vigilancia de
“neumonía de origen desconocido” establecido en 2003 posterior al brote de SARS-

CoV, para identificar nuevos patógenos11,12.
Los científicos inmediatamente comenzaron a investigar la fuente del nuevo

coronavirus y el primer genoma se publicó el 10 de enero de 2020. Durante un mes,
este virus se propagó en China en fiesta de su año nuevo, período con alto nivel de
movilidad.
En uno de los primeros informes, se evaluaron 425 casos desde el 1° de enero

al 22 de enero de 2020, la mediana de edad de los pacientes fue 59 años (rango, 15
a 89), y 240 de 425 pacientes (56%) eran hombres. No hubo casos en niños menores
de 15 años y el período de incubación se estimó en 1 a 14 días12. Este patrón de
susceptibilidad inicial visto en los adultos es similar a infecciones por SARS y
MERS.
En informe de 72.314 casos de COVID-19 se observó que los adultos, sobre

todo, los mayores de 70 años, tenían las más altas tasas de infección (87% entre los
30 y 79 años). En 81% de los infectados se presentaron síntomas leves, pero 14%
cursó con síntomas severos y críticos; con mortalidad de 8% en mayores de 70
años, y 14.8% en mayores de 80 años. Además, la mitad de los pacientes que
ingresaban con síntomas de neumonía grave fallecían. Se encontró en el personal de
la salud, la infección en 1716 casos y 5 muertes13.
Después de los primeros casos en Wuhan, el crecimiento del brote era

predecible a nivel nacional e internacional. Los análisis de datos recientes
mostraron que el transporte ferroviario nacional se correlacionó significativamente
con el número de casos importados a otras provincias en China. Pero con el
aeropuerto de Wuhan que tiene vuelos de pasajeros sin escalas programadas a 113
destinos en 22 países, los casos internacionales importados comenzaron a ocurrir,
especialmente en Asia14, siendo Irán el cuarto país más afectado por la pandemia,
después de China, Italia y España. Los viajeros han desempeñado una función
importante en traer nuevos casos a otros países, con confirmaciones de transmisión
continua de persona a persona14.
En 6 de mayo del 2020, más de tres millones de casos se informaron como

positivos en 215 países, con un balance de 247.652 muertos. Estado Unidos se
convirtió en el país con más casos informados en las Américas, su primer caso, el
20 de enero de 2020. En Europa, los primeros tres casos de COVID-19 se
informaron en Francia el 24 de enero de 2020 y la primera muerte se conoció el 15
de febrero también en Francia16,17.
Coronavirus - 65
Italia, con cerca de 5200 camas en unidades de cuidado intensivo, dedicó la

mayoría de ellas a pacientes con COVID-19. Por su mortalidad alta y el tiempo de
ocupación de camas de 1 a 2 semanas, el número de personas infectadas en Italia
impuso una gran presión en las instalaciones de cuidados críticos de hospitales,
algunos de los cuales no tenían recursos o personal para afrontar esta pandemia 18.
En América Latina se confirmó el primer caso de coronavirus el 25 de febrero

de 2020 en Brasil. Este primer caso fue un hombre brasileño de 61 años, que viajó
del 9 al 20 de febrero, 2020, a Lombardía, norte de Italia18 y la primera muerte
ocurrió en Argentina el 7 de marzo. Desde entonces, se han presentado casos en
toda Latinoamérica.
La expansión acelerada del COVID-19 en Latinoamérica es preocupante

debido a la fragilidad de los sistemas de salud, múltiples problemas sociales y
económicos que impactarán el curso de la pandemia. Otras preocupaciones son: el
comportamiento del virus porque los pacientes pueden tener coinfección con
malaria, dengue, sarampión y otros virus respiratorios como VSR e Influenza; el
bajo acceso al agua y las dificultades de alimentación con altos índices de
desnutrición; la alta carga que se impondrá al sistema de salud con la ocupación de
las salas de cuidado intensivo son altas; la limitación al acceso a las pruebas
diagnósticas; y el número reducido de camas hospitalarias comparado con Europa y
EEUU.
Número reproductivo básico (R0) y tasa de letalidad.
La capacidad de transmisión, que se estima habitualmente a partir del

denominado número reproductor básico o R0 (número promedio de casos nuevos
que genera un caso dado durante un período infeccioso) es controvertida en
COVID-19.
Un valor de R0 inferior a 1 indica una escasa capacidad de extensión de una

enfermedad infecciosa, mientras que valores de R0 superiores a 1 indican la
necesidad de emplear medidas de control para limitar su extensión. El R0 para
SARS-2-CoV se estima actualmente entre 2.7-3.5. similar al R0 del SARS-CoV al
inicio de la epidemia (2,2-3,7). El MERS-CoV coronavirus se ha mantenido
siempre en valores de R0 más bajos (0,29-0,80).
Sin embargo, el R0 es un valor promedio: hay personas que, aunque estén

infectadas no transmiten la enfermedad, mientras que otras pueden llegar a
transmitirla a muchas más (denominados «súper diseminadores»).
Otro parámetro controvertido al inicio de cualquier epidemia es el número de

casos real de la misma. Las estadísticas actuales pueden tener un sesgo de selección
hacia los casos más graves, que son los que han tenido contacto con el personal
sanitario. Los casos leves y los casos asintomáticos probablemente estén
subestimados.
Esto lleva a la discusión de la tasa de letalidad que sigue incierta pero estimada
según datos de China en 3%, que es mucho más bajo que para el SARS-CoV y
MERS-CoV (6% –17% y 20% –40%, respectivamente). Sin embargo, información
de Italia de 22.172 pacientes encontrados hasta 15 de marzo de 2020 sugieren que la
tasa de letalidad puede ser hasta 7,2 %, y en mayores de 70 años cerca de 15%.
Diferencias entre niños y adultos con Covid-19
El Centro para el control y prevención de Enfermedades de China informó que

de los 72,314 casos de COVID-19, solo 2% se presentó en menores de 19 años, 1%
en menores de 10 años y no se informó muertes. La realidad en mayores de 19 años
es distinta, con mortalidad de 2.3%, y mayor en pacientes de 70 años 13.
Otro informe retrospectivo de casos en China, exclusivamente de población

pediátrica, incluyó 2146 pacientes, el 90% con síntomas respiratorios leves y
moderados o asintomáticos. La proporción de casos graves y críticos fue 10,6% en
menores de 1 año; 7,3% entre 1-5 años; 4,2% entre 6-10 años; 4,1% entre 11-15
años; y 3,0% para el grupo de 16 años. Sin embargo, la mayoría de los casos con
síntomas graves pertenecían al grupo de sospecha clínica de COVID-19 (no tenían
prueba de laboratorio confirmatoria). Queda por determinar si estos casos graves y
críticos en el grupo sospechoso fueron por COVID-19 o infecciones por otros
patógenos (p.ej., VSR). Solo se informó una muerte en un adolescente de 14 años.
La mayoría de casos confirmados fueron secundarios a su exposición a contactos
familiares y se recuperaron 1-2 semanas después del inicio de los síntomas 1.
En Italia, del informe de 22512 casos publicado en JAMA, solo 1.2%

correspondió a menores de 18 años y no se conocieron muertes.
Es importante recordar que los menores, especialmente menores de 5 años, a

menudo presentan infecciones respiratorias y éstas se incrementan con la llegada
del invierno. En un estudio retrospectivo al comienzo del brote en Wuhan, se
incluyeron 366 niños con infecciones respiratorias. Los patógenos detectados con
mayor frecuencia fueron el virus de la Influenza A (en 23 pacientes) y el virus de la
Influenza B (en 20 pacientes), y el SARS-CoV-2 se detectó en 6 pacientes (1,6%)19.
Coronavirus - 67
Además, se ha visto que la eliminación del virus en las secreciones

respiratorias y en las heces es más prolongada en niños con síntomas leves que en
adultos, hecho que ocasiona gran desafío para el control de la infección1.
Hay escasa evidencia de transmisión vertical en mujeres embarazadas y

COVID-19 en el tercer trimestre de embarazo. Está por demostrar si la infección
perinatal puede tener efectos adversos sobre recién nacidos. El riesgo de infectar a
un recién nacido por gotas o por contacto es igual que en la población general9.
¿Por qué los niños son menos propensos a tener enfermedad grave por covid-
19?
Se desconoce por qué la mayoría de los casos de COVID-19 de los niños

fueron menos graves que los de los adultos. Podría explicarse porque los niños
generalmente estaban bien atendidos en casa y tienen relativamente menos
oportunidades de exponerse a patógenos o pacientes enfermos.
Además, la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) es conocida como

receptor celular del SARS-CoV. El SARS-CoV-2 tiene cierta homología de
aminoácidos con el SARS-CoV y puede usar ECA2 como receptor20, 21. Se especula
que los niños son menos sensibles al COVID-19 porque la madurez y la función de
la capacidad de unión de ECA2 puede ser menor que en adultos22. Otra explicación
es que los niños a menudo experimentan infecciones respiratorias en invierno (p.
ej., VSR) y pueden tener niveles más altos de anticuerpos contra virus que los
adultos1.
Los casos graves en adultos generalmente progresan 7 a 10 días después del

inicio de la enfermedad, probablemente por la rápida replicación del virus,
infiltración celular inflamatoria y un aumento de la respuesta proinflamatoria a
citocinas y quimiocinas “tormenta de citocinas”, que conduce al síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA). Además, los adultos con COVID-19
generalmente mostraron una disminución progresiva en el número absoluto de
linfocitos periféricos en la etapa temprana de la enfermedad, con disminución de LT
CD4+ y LT CD8+; esto podría sugerir que el COVID-19 puede consumir linfocitos,
y es una razón importante para que el virus prolifere y se propague en la etapa
temprana de la enfermedad. Sin embargo, en los niños, el recuento de leucocitos y
el recuento absoluto de linfocitos fue normal en su mayoría normal, y no se produjo
un agotamiento de linfocitos, lo que sugiere menos disfunción de la respuesta
inmune23.
Los informes de las manifestaciones clínicas de niños con COVID-19 son muy
escasos. Se ha encontrado variabilidad en la presencia de fiebre desde 48 a 96%. Es
decir, la ausencia de fiebre no descarta la infección por COVID-19.
En una serie de 171 casos pediátricos informado hasta el 8 de marzo de 2020

en un único centro hospitalario de Wuhan, la fiebre estuvo presente en 41.5% de los
niños. Otros signos y síntomas comunes incluyen tos y eritema faríngeo (46%). Un
total de 27 pacientes (15,8%) no presentaron síntomas de infección. Durante el
curso de la hospitalización, 3 pacientes requirieron apoyo de cuidados intensivos y
ventilación mecánica invasiva; todos tenían comorbilidades. Un niño de 10 meses
con invaginación intestinal tuvo insuficiencia multiorgánica y murió 4 semanas
después del ingreso. Un total de 21 pacientes estaban en condición estable en las
salas generales, y 149 fueron dados de alta del hospital. El 15% de los pacientes
presentan síntomas gastrointestinales leves (diarrea, nauseas) que en la mayoría de
las ocasiones precede la fiebre y la disnea. El examen físico general no aporta datos
importantes24.
Laboratorio
En adultos es común encontrar en el hemograma leucocitos normales,

leucopenia y linfopenia. La elevación de la proteína c reactiva en adultos se asocia
con mayor riesgo de SDRA y mortalidad, tanto así que en un paciente con
insuficiencia respiratoria severa y una proteína c reactiva normal, se pueden
considerar otras etiologías distintas a COVID-19.
En grandes series de casos, el COVID-19 no parece aumentar los niveles de

procalcitonina (PCT) y en general son <0.05 mg/mL en 95% de los pacientes. En
adultos se ha identificado además en estos pacientes con COVID-19 elevación de
dímero D y deshidrogenasa láctica.
Hay pocos datos en pediatría, sin embargo, en un informe de ocho pacientes

pediátricos con COVID-19 severo, los recuentos de leucocitos, neutrófilos,
linfocitos, plaquetas y hemoglobina fueron normales o aumentaron levemente. Solo
uno, elevó la PCT y tres elevaron la proteína c reactiva por encima de 10 mg/L,
ninguno de los pacientes falleció25. En niños, la elevación de la PCT se ha
evidenciado, pero se ha relacionado con coinfección, principalmente influenza 26.
Coronavirus - 69
Reacción de la cadena de la polimerasa en tiempo real (RT -PCR)
El principal método diagnóstico para SARS-CoV2 es la RT-PCR de

secreciones respiratorias altas y bajas. Para COVID-19, los CDC recomiendan
recolectar y analizar muestras de las vías respiratorias superiores (hisopo
nasofaríngeo); también recomiendan analizar muestras de las vías respiratorias
inferiores, si están disponibles. Para los pacientes que desarrollan una tos
productiva, el esputo se debe recolectar y analizar para detectar COVID-19. No se
recomienda la inducción de esputo. Para pacientes para los que está clínicamente
indicado (p.ej., aquellos que reciben ventilación mecánica invasiva), se debe
recolectar un aspirado del tracto respiratorio inferior o una muestra de lavado
broncoalveolar. Según el criterio de diagnóstico actual, la prueba de ácido nucleico
viral mediante el ensayo de RT-PCR desempeña un papel vital en la determinación
de la hospitalización y el aislamiento de pacientes individuales. Sin embargo, su
falta de sensibilidad, estabilidad insuficiente y tiempo de procesamiento
relativamente largo fueron perjudiciales para el control de la epidemia de la
enfermedad. Además, varios factores externos pueden afectar los resultados de las
pruebas de RT-PCR, incluidas las operaciones de muestreo, la fuente de muestras
(tracto respiratorio superior o inferior), el tiempo de muestreo (tiempo de la toma de
muestra desde el inicio de los síntomas).
Un estudio comparó las muestras de 213 pacientes. Se tomaron muestras de

LBA, esputo, hisopado nasal e hisopado faríngeo en distintos días del inicio de la
enfermedad. En total se recolectaron 866 muestras. Las muestras de LBA tuvieron
la mayor sensibilidad 93%, seguido de las muestras de esputo (74.4% ~ 88.9%), y
de hisopados nasales (53.6% ~ 73.3%), tanto para casos severos como leves durante
los primeros 14 días después del inicio de la enfermedad. Para muestras recogidas
15 del inicio de los síntomas, el esputo y los hisopados nasales aún poseían una alta
tasa positiva que oscilaba entre 42.9% ~ 61.1%. La tasa positiva de hisopados de
faringe recogidos 8 días del inicio de síntomas fue baja, especialmente en
muestras de casos leves. Se pueden detectar ARN virales en el tracto respiratorio
inferior en todos los casos severos, pero no en los casos leves 27. Así, los resultados
de las pruebas de RT-PCR deben interpretarse con cautela. En casos muy
sospechosos se debe tomar una segunda muestra de tracto respiratorio inferior si la
primera es negativa y se realizó de nasofaringe.
Los paneles respiratorios múltiples basados en reacción de cadena de

polimerasa detectan los HcoV 229E, NL63, OC43 y HKU1 pero no funcionan para
SARS-CoV-2 para el cual se requiere una RT- PCR específica. Sin embargo, una
prueba positiva para HcoV u otro virus disminuye el índice de sospecha para
COVID-19.
Hallazgos radiológicos
En niños, el hallazgo en la radiografía de tórax más frecuente fue la opacidad

bilateral en vidrio esmerilado (32,7%). También se informan consolidados
bilaterales a menudo en la periferia de los pulmones. En la tomografía axial
computarizada (TAC) de tórax, 32% de los pacientes tenían consolidaciones en
vidrio esmerilado, 18.7% consolidados irregulares localizados, 12% consolidados
irregulares bilaterales y 1.2% infiltrados intersticiales. 24 también se han reportado
en pediatría el signo del halo. Las resoluciones de las lesiones en la TAC de tórax
pueden ser tardías, incluso podrían verse cuando el niño esté asintomático y tenga
una RT-PCR para COVID-19 de control negativa26.
Debido a las limitaciones de las muestras, especialmente de hisopado faríngeo

y nasal, se llevó a cabo un estudio en adultos con utilización de la TAC de tórax
como complemento de la RT-PCR. De 1014 pacientes, 59% (601/1014) tuvo
resultados positivos de RT-PCR y 88% (888/1014) tuvo hallazgos en la TAC de
tórax (vidrio esmerilado, nódulos, infiltrados difusos bilaterales).
La sensibilidad de la TAC de tórax al sugerir COVID-19 fue 97% (580/601 de

pacientes con RT-PCR positiva). En pacientes con resultados negativos de RT-
PCR, el 75% (308/413) tuvieron hallazgos en la TAC de tórax. De estos 308
pacientes, 48% fueron considerados como casos altamente probables, y 33% como
casos probables. De los casos de RT-PCR negativos 60% a 93% tuvieron una TAC
positiva inicial consistente con COVID-19 antes de tener resultados positivos de
RT-PCR cuando se tomó una segunda muestra a los 6 días.
En conclusión, la TAC de tórax tiene una alta sensibilidad para el diagnóstico

de COVID-19 y puede ser considerado como una herramienta primaria para la
detección actual de COVID-19 en zonas de epidemia 28.
Definición de caso sospechoso o probable
La definición de caso sospechoso y probable de la OMS y los CDC no excluye

a la población pediátrica de los adultos, además es variable según el país y la
epidemiología actual.
Se expone la definición modificada de caso propuesta por el Centro Nacional

de Investigación Clínica para la Salud Infantil, Facultad de Medicina de la
Universidad de Zhejiang.
Coronavirus - 71
Un caso sospechoso o probable se define como un caso que cumple:

-Dos criterios clínicos, y
-Un criterio epidemiológico.
Criterios clínicos:
1. Fiebre, fatiga, tos seca; algunos pacientes pediátricos pueden no tener
fiebre.
2. Pacientes con los siguientes hallazgos de imágenes de tórax: múltiples
infiltrados irregulares pequeños y cambios intersticiales, principalmente
en la periferia pulmonar, opacidades bilaterales múltiples en vidrio
esmerilado, consolidación pulmonar en la radiografía de tórax u
opacidades de vidrio esmerilado, consolidación pulmonar segmentaria
bilateral, especialmente en la periferia en la TC de tórax
3. Los recuentos de leucocitos son normales o disminuidos, o con un
recuento disminuido de linfocitos.
Criterios epidemiológicos:
1. Niños con antecedentes de viaje o residencia a países con transmisión
local persistente dentro de los 14 días anteriores al inicio de la
enfermedad.
2. Niños con antecedentes de contacto con pacientes con fiebre o síntomas
respiratorios con antecedentes de viaje o residencia a áreas con
transmisión local persistente dentro de los 14 días previos al inicio de la
enfermedad.
3. Niños con antecedentes de contactar casos confirmados o sospechosos
infectados con COVID-19 dentro de los 14 días previos al inicio de la
enfermedad.
4. Niños que están relacionados con un brote en racimo: además de este
paciente, hay otros pacientes con fiebre o síntomas respiratorios, que
incluyen casos sospechosos o confirmados infectados con COVID-19.
5. Recién nacidos de madres sospechosas o confirmadas de infección por
COVID-19.
Un caso confirmado se define como un caso que cumple cualquiera de los

siguientes criterios:
1. Muestra de hisopo de garganta, esputo, heces o sangre con resultado

positivo para el ácido nucleico del COVID-19 usando RT-PCR.
2. La secuenciación genética de muestras de torunda de la garganta,
esputo, heces o sangre es altamente homóloga.
Prevención de la infección y recomendaciones de control para

pacientes con sospecha o infección confirmada de coronavirus 2019
(covid-19) en instituciones de salud. CDC.
Recomendaciones generales en la admisión de pacientes
Considere limitar los puntos de entrada de la institución de salud.
Publicar alertas visuales (p.ej., carteles) en la entrada y en lugares estratégicos

(áreas de espera, ascensores, cafeterías) con instrucciones sobre higiene de manos,
higiene respiratoria y etiqueta de la tos. Las instrucciones deben incluir cómo usar
pañuelos para cubrirse la nariz y la boca al toser o estornudar, desechar pañuelos
desechables y artículos contaminados en recipientes para desechos y cómo y cuándo
realizar la higiene de las manos. Todas las personas con síntomas de COVID-19 u
otra infección respiratoria (p.ej., fiebre, tos) se deben adherir a estas instrucciones.
Se debe proporcionar suministros para la higiene respiratoria y la etiqueta para

la tos, incluido el desinfectante para manos a base de alcohol 60-95%, pañuelos y
recipientes sin contacto para desechar, en las entradas de las instalaciones de
atención médica, salas de espera y registros de pacientes.
• Asegurar un triage rápido y seguro junto con el aislamiento de

pacientes con síntomas de sospecha de COVID-19 u otra infección
respiratoria (p.ej., fiebre, tos).
• Priorizar el triage de pacientes con síntomas respiratorios.
• El personal de triage debe tener un suministro de mascarillas
quirúrgicas para la atención de pacientes con síntomas de infección
respiratoria.
• Se debe proporcionar a los pacientes con síntomas de infección
respiratoria mascarillas al momento del registro. El control de la fuente
(poner una mascarilla sobre la boca y la nariz de un paciente
sintomático) puede ayudar a prevenir la transmisión a otros.
• Asegurar que en el momento del registro, se pregunte a todos los
pacientes sobre la presencia de síntomas de una infección respiratoria y
el historial de viajes a áreas que experimentan la transmisión de
COVID-19 o el contacto con posibles pacientes con COVID-19.
• Identifique un espacio separado y bien ventilado que permita a los
pacientes en espera estar separados 2 metros o más, con fácil acceso a
los suministros de higiene respiratoria.
• Fuera del área de urgencias se debe considerar posponer
procedimientos electivos, cirugías y visitas ambulatorias no urgentes.
Coronavirus - 73
Uso de mascarillas de alta eficiencia.
Un respirador o mascarilla de alta eficiencia es un dispositivo de protección

personal que se usa en la cara, cubre al menos la nariz y la boca, y se usa para
reducir el riesgo del usuario de inhalar partículas peligrosas en el aire (incluidas
partículas de polvo y agentes infecciosos), gases o vapores. Los respiradores están
certificados por la CDC / NIOSH, incluidos los destinados a ser utilizados en la
atención médica.
El personal de salud debe estar capacitado en el uso adecuado de respiradores,

extracción y eliminación segura, y contraindicaciones médicas para el uso del
respirador:
• Tener una mascarilla N95 o FFP2 antes de ingresar a la habitación

del paciente. En caso de no disponer de N95 se debe evaluar uso de
máscara convencional.
• Se deben usar mascarillas de alta eficiencia N95 o FFP2 que ofrezcan
un mayor nivel de protección en lugar de una mascarilla
convencional cuando se realiza o se presenta para un procedimiento
de generación de aerosol (intubación orotraqueal, aspiraciones de
secreciones respiratorias, aerosolterapia, toma de muestras
respiratorias, oxigenoterapia de alto flujo, ventilación no invasiva,
ventilación manual con válvula y bolsa autoinflable).
• Uso prolongado y reutilización limitada de las mascarillas de alta
eficiencia N95 con certificación NIOSH.
• Los suministros de respiradores N95 pueden agotarse durante una
pandemia de enfermedades respiratorias.
• El uso extendido se refiere a la práctica de usar el mismo respirador
N95 para encuentros repetidos de contacto cercano con varios
pacientes, sin quitar el respirador entre encuentros de pacientes. El
uso extendido puede implementarse cuando varios pacientes se
infectan con el mismo patógeno respiratorio y los pacientes se ubican
juntos en salas de espera o salas de hospital. Se ha recomendado el
uso extendido como una opción para conservar los respiradores
durante brotes y pandemias de patógenos respiratorios.
• Reutilización se refiere a la práctica de usar el mismo respirador N95
para múltiples encuentros con pacientes para quitarse después de
cada encuentro. El respirador se almacena entre los encuentros para
volver a ponerse antes del próximo encuentro con un paciente.
Recomendaciones de uso extendido de la mascarilla N95.
• Se favorece el uso extendido sobre la reutilización porque se espera

que implique menos contacto con la mascarilla N95 y, por lo tanto,
menos riesgo de transmisión por contacto.
• Las mascarillas N95 pueden funcionar dentro de sus especificaciones
de diseño durante 8 horas de uso continuo o intermitente. Sin
embargo, la duración máxima del uso continuo en lugares de trabajo
de atención médica generalmente está dictada por preocupaciones
higiénicas (por ejemplo, el respirador se desechó porque se
contaminó) o consideraciones prácticas (por ejemplo, la necesidad de
usar el baño, las pausas para comer, etc.), en lugar de un número
predeterminado de horas.
• Las instalaciones de atención médica deben desarrollar
procedimientos claramente escritos para aconsejar al personal reducir
la transmisión de contacto después de ponerse la mascarilla N95.
Recomendaciones de reutilización de la mascarilla N95.
• No hay forma de determinar el número máximo posible de

reutilizaciones seguras para un respirador N95 como un número
genérico que se aplicará en todos los casos. Sin embargo, los
fabricantes de respiradores N95 pueden tener una guía específica
sobre la reutilización de su producto. Se recomienda que los
respiradores N95 se descarten antes de que se conviertan en un riesgo
significativo de transmisión por contacto o se reduzca su
funcionalidad.
• Para información sobre reutilización y uso prolongado, visitar la
página:
https://www.cdc.gov/niosh/topics/hcwcontrols/recommendedguidanceextuse.
html.
Protección ocular.
• Se recomienda protección ocular (es decir, gafas o un protector facial

desechable que cubra el frente y los lados de la cara) al ingresar a la
habitación del paciente o al área de atención del paciente con caso
sospecho o comprobado de COVID-19.
• Los anteojos personales y las lentes de contacto NO se consideran
protección ocular adecuada.
• La protección ocular reutilizable (gafas, protectores faciales) debe
limpiarse y desinfectarse.
Coronavirus - 75
Guantes
• Usar guantes limpios y no estériles al ingresar a la habitación del

paciente o al área de atención.
• Cambie los guantes si se rompen o están muy contaminados.
• Quítese y deseche los guantes cuando salga de la habitación del
paciente o del área de cuidado, y realice inmediatamente la higiene
de las manos usando soluciones para frotación/fricción de manos a
base de isopropanol al 75% o de etanol al 80%, o lavándose las
manos con agua y jabón durante al menos 20 segundos.
Vestidos
• Se recomienda utilizar una bata de aislamiento limpia al entrar en la

habitación o área del paciente. Cambia la bata si se ensucia.
• Quítese y deseche la bata en un recipiente específico antes de
abandonar la habitación del paciente o el área de atención. Las batas
desechables deben desecharse después de su uso. Las batas de tela
deben lavarse después de cada uso.
• Si hay escasez de vestidos, deben priorizarse para: procedimientos de
generación de aerosoles, actividades de cuidado donde se anticipan
salpicaduras y aerosoles, actividades de atención al paciente de alto
contacto que brindan oportunidades para la transferencia de agentes
patógenos a las manos y la ropa del profesional en salud.
Manejo del paciente
• Para pacientes con COVID-19 u otras infecciones respiratorias,

evalúe la necesidad de hospitalización. Si la hospitalización no es
médicamente necesaria, la atención domiciliaria es preferible si la
situación del individuo lo permite.
• Si es admitido, coloque a un paciente con COVID-19 conocido o
sospechado en una habitación individual con la puerta cerrada. El
paciente debe tener un baño exclusivo.
• Las salas de aislamiento respiratorio deben reservarse para pacientes
que se someterán a procedimientos de generación de aerosol.
• Como una medida para limitar la exposición al personal de salud y
conservar en mayor medida los equipos de protección personal, las
instalaciones podrían considerar la designación de unidades
completas dentro de la instalación, con personal de salud exclusivo,
para atender a pacientes con o sin sospecha de COVID-19.
• Un paciente con COVID-19 no debe alojarse en la misma habitación

de un paciente con una infección respiratoria no diagnosticada.
• Durante los tiempos de acceso limitado a mascarillas N95, las
instalaciones podrían considerar que el personal solo se quite guantes
y batas (si se usa) y realice higiene de manos entre pacientes con el
mismo diagnóstico (p.ej., COVID-19 confirmado) mientras continúa
usando la misma protección para los ojos y mascarilla (es decir, uso
prolongado). Se espera que el riesgo de transmisión por protección
ocular y mascarillas durante el uso prolongado sea muy bajo.
• El personal de salud debe tener cuidado de no tocar su protección
para los ojos y la mascarilla de alta eficiencia o la máscara facial.
• Limite el transporte y el movimiento del paciente fuera de la
habitación a fines médicamente esenciales.
• Considere proporcionar equipos de rayos X portátiles en áreas de
cohorte de pacientes para reducir la necesidad de transporte de
pacientes.
• En la medida de lo posible, los pacientes con COVID-19 conocido o
sospechado deben alojarse en la misma habitación durante la
duración de su estadía en la instalación (p.ej., minimizar los traslados
de habitaciones).
• Los pacientes deben usar una mascarilla para contener las secreciones
durante el transporte. Si los pacientes no pueden tolerar una
mascarilla o no hay una disponible, deben usar pañuelos para
cubrirse la boca y la nariz.
• El personal que ingresa a la sala debe usar equipos de protección
personal.
• Siempre que sea posible, realice procedimientos y pruebas en la
habitación del paciente.
Información sobre salas de aislamiento de infecciones transmitidas por aire
• Son habitaciones para un solo paciente a presión negativa en relación

con las áreas circundantes, y con un mínimo de 6 cambios de aire por
hora (se recomiendan 12 cambios de aire por hora para nuevas
construcciones o renovaciones).
• El aire de estas habitaciones debe expulsarse directamente al exterior
o filtrarse a través de un filtro de aire de partículas de alta eficiencia
directamente antes de la recirculación.
• Las puertas de la sala deben mantenerse cerradas, excepto al entrar o
salir de la sala, y la entrada y la salida deben minimizarse.
• Las instalaciones deben monitorear y documentar la función
adecuada de presión negativa de estas habitaciones
Coronavirus - 77
Tratamiento: muchas preguntas y pocas respuestas
Al momento de la escritura de estas guías no se han publicado estudios

comparativos de terapias farmacológicas que permitan dar recomendaciones fuertes
con alta o moderada calidad de evidencia. Existen algunos informes de las terapias
farmacológicas que se han utilizado en pediatría, pero no es posible concluir que
modifiquen favorablemente el curso clínico de la enfermedad. Entre éstas se
menciona el uso de cloroquina, lopinavir/ritonavir, interferón, ribavirina,
glucocorticoides, inmunoglobulina, oseltamivir, azitromicina y medicina tradicional
china. Con base en estos datos no es posible recomendar ninguna de estas terapias
sin un contexto individualizado o en un protocolo de investigación. Las
recomendaciones a continuación, se basan en consenso de expertos y según una
revisión exhaustiva de la literatura, incluyendo la experiencia con otros coronavirus
(SARS-CoV y MERS-CoV).
Clasificación de la enfermedad para decisiones terapéuticas
Enfermedad leve: pacientes con infección viral del tracto respiratorio

superior. Pueden tener síntomas no específicos como fiebre, fatiga, tos,
anorexia, malestar, dolor muscular, odinofagia, disnea, congestión
nasal, o cefalea. Algunos pacientes pueden tener diarrea, náusea y
vómito.
Enfermedad grave: pacientes que requieren hospitalización o hipoxemia.
Enfermedad critica Paciente que requiere UCI y/o SDRA, sepsis o choque
séptico.
Tratamiento farmacológico en adolescentes o niños enfermos con enfermedad

leve por COVID-19.
Los niños o adolescentes previamente sanos, que manifiesten enfermedad leve

no tienen indicación de recibir tratamiento farmacológico.
En la literatura se encuentra que la mayoría de casos en pacientes pediátricos

resuelven sin complicaciones29,30 y cursan con menos severidad que los adultos 31,32.
La causa de esta menor severidad no es clara, pero puede relacionarse con la

escasa madurez y función del receptor de la enzima convertidora de angiotensina
233.
Tratamiento farmacológico en niños o adolescentes con enfermedad grave.
En niños o adolescentes con enfermedad grave, se puede considerar el uso de

hidroxicloroquina o cloroquina con lopinavir/ritonavir (considerar su adición solo
en los primeros 12 días del inicio de síntomas).
No son claras las dosis de cloroquina en pediatria para el tratamiento de

COVID-19.
La dosis pediátrica del bifosfato de cloroquina (según dosis utilizadas en

forma crónica para pacientes con patología reumatológica) es 5 mg/kg cada 12
horas por dos dosis, seguido de 5 mg/kg cada 24 horas por 5-7 días.
La dosis recomendada de hidroxicloroquina es 5 mg/kg cada 12 horas por dos

dosis, seguido de 5 mg/kg cada 24 horas por 5-7 días.
Las dosis recomendadas de lopinavir/litonavir (200 mg/50 mg) son:

Peso 7–15 kg:
12 mg/3 mg/kg cada 12 horas;
Peso 15–40 kg: 10 mg/2.5 mg/kg cada 12 horas
Peso > 40 kg: 400 mg/100 mg cada 12 horas por 2 semanas34.
A pesar que los casos descritos en pediatría tienen menos severidad que los
adultos, 11% de los infantes menores de 12 meses desarrollaron enfermedad severa
o critica32, además en niños con coronavirus diferentes a COVID-19, las patologías
pulmonares de base y las condiciones inmunosupresoras se asocian con mayor
severidad35. En niños con otras infecciones por virus respiratorios, aquellos con
comorbilidades tienen mayor severidad de la infeccion36 y en adultos con COVID-
19, las comorbilidades son un factor de riesgo para mortalidad31.
Guías Españolas recomiendan la combinación de hidroxicloroquina y

lopinavir/ritonavir en pacientes con neumonia37. Estos medicamentos tienen
diferente mecanismo de acción y no presentan interacciones medicamentosas entre
ellos por lo que se puede considerar su uso conjunto en este grupo de pacientes.
Cloroquina
• Existe mucha controversia sobre el uso de cloroquina.
• Evaluaciones in-vitro de la cloroquina, a partir de un aislamiento
clínico de SARS-CoV-2, concluyen que este medicamento es
altamente efectivo en el control de la infección in-vitro, y debe
evaluarse en estudios clínicos en pacientes 38.
Coronavirus - 79
• El 17 de febrero de 2020, el consejo de estado de China sostuvo una

reunión informativa indicando que, en estudios clínicos
multicéntricos conducidos en China, resultados preliminares sugieren
que el fosfato de cloroquina es eficaz y tiene aceptable seguridad en
el tratamiento de COVID-19.39
• Algunas guías españolas recomiendan el uso de hidroxicloroquina
con o sin lopinavir/ritonavir en pacientes inmunosuprimidos, aun en
ausencia de neumonía37. Además, un consenso de expertos de un
grupo multicéntrico colaborativo del Departamento de Ciencia y
Tecnología de la Provincia de Guangdong describen que el
tratamiento con cloroquina en pacientes con neumonía por COVID-
19 puede aumentar la tasa de cura y reducir estancia hospitalaria40.
• Hace poco, una revisión sistemática de la eficacia y seguridad de
cloroquina para el tratamiento de COVID-19 concluyó que existe
evidencia preclínica de efectividad contra SARS-CoV-2, y amplia
experiencia con este medicamento para otras indicaciones, lo que
justifica su uso en emergencias como intervención no registrada 41.
• Finalmente, existe suficiente experiencia con este medicamento en
pediatría y amplios fundamentos de su posible mecanismo de acción
contra COVID-1942.
• La hidroxicloroquina es un medicamento con menor toxicidad que la
cloroquina, con el cual se tiene experiencia en pediatria por su uso
crónico en pacientes reumatológicos.43 Al igual que la cloroquina, ha
demostrado efectividad para inhibir SARS-CoV-2 in vitro44, y está
recomendado en guías de hospitales locales en España 9 y EEUU
(comunicación personal).
Lopinavir/ritonavir
• Las pocas publicaciones respecto al tratamiento de COVID-19 en

pediatría, indican el uso de lopinavir/ritonavir, aunque su eficacia y
seguridad en niños con COVID-19 es incierto34,45.
• Este medicamento es un inhibidor de proteasa, que inhibe la
proteinasa principal del CoV, interrumpiendo su replicación42.
• Durante la epidemia de SARS en 2003, dos estudios sugirieron
respuestas clínicas favorables con el uso de lopinavir/ritonavir. En
uno de ellos, los pacientes tratados con lopinavir/ritonavir y
ribavirina tuvieron menos SDRA o muerte que aquellos tratados solo
con ribavirina (2.4% frente a 28.8%)46. En otro estudio, la evaluación
retrospectiva de una cohorte de pacientes con SARS, demostró que la
adición temprana de lopinavir/ritonavir a la terapia estándar se asoció
con reducción en la tasa de muerte (2.3%) e intubación (0%) en
comparación con una cohorte apareada que recibió tratamiento

estándar (15.6% y 11%, respectivamente, P menor a 0.05)47. Sin
embargo, en una revisión sistemática fue imposible obtener
conclusiones que respalden el uso de este medicamento debido a
posibles sesgos de selección en los estudios48. El único ensayo clínico
aleatorizado publicado hasta la escritura de la guía clínica no
demuestra utilidad en mejoría clínica cuando es utilizado en
monoterapia. Sin embargo, en el análisis de intención a tratar
modificado y en algunos desenlaces secundarios su uso fue favorable
(débil asociación)49.
¿Qué tratamiento farmacológico se puede ofrecer a niños o adolescentes con

enfermedad crítica?
Considerar el uso de cloroquina y lopinavir/ritonavir. Se debe individualizar la

adición de corticoesteroides según decisión de médico tratante.
Se puede considerar el uso de corticoesteroides, en pacientes con deterioro

rápido que cursen con SDRA, aunque éste es un aspecto controversial sin consenso
entre expertos. Los corticoesteroides hacen parte de las recomendaciones de las
autoridades sanitarias de la república China33 y en pacientes adultos con SDRA el
uso de metilprednisolona parece aumentar las posibilidades de sobrevida50.Otros
estudios no muestran beneficios, en cambio presentan mayores desenlaces adversos
Dosis de metilprednisolona: 1-2 mg/kg/día por 3-5 días
Otros medicamentos
In vitro, el remdesivir ha demostrado inhibir el SARS-CoV-210 y tiene una

actividad superior frente a lopinavir/ritonavir en MERS-CoV51. En el modelo
animal (ratón), el remdesivir también demostró potencial para el tratamiento de
MERS-CoV51.
Este medicamento se ha utilizado con buenos resultados en el primer caso de

SARS- CoV-2 en Estados Unidos y actualmente se encuentra en ensayos clínicos en
humanos.
Es un tratamiento experimental no autorizado, ni disponible en Colombia. Se

podría intentar su uso compasivo través de la casa farmacéutica (Gilead) previa
autorización por INVIMA
Coronavirus - 81
Respecto al interferón, las recomendaciones emitidas por el centro nacional de

investigaciones clínicas en salud infantil de la República China apoyan el uso de
Interferón alfa2b nebulizado33. Además, el documento técnico del manejo clínico de
pacientes con COVID-19 avalado por la Asociación Española de Pediatría,
Sociedad Española de Infectología Pediátrica, Sociedad y Fundación Española de
Cuidados Intensivos Pediátricos, recomiendan el uso de interferón tipo I en adultos
(Interferón alfa2b nebulizado o interferón beta1b).45 Existen datos in-vitro del
efecto anti SARS del interferón tipo I48. Sin embargo, no existe una recomendación
homogénea para el uso de este medicamento, y la revisión sistemática para el
tratamiento de SARS determina que los efectos del interferón alfa no son
concluyentes52. Además, un estudio clínico aleatorizado no apoya el uso de
interferón beta1a en el manejo de síndrome de distress respiratorio agudo53.
Cabe anotar que este medicamento no está aprobado para su uso en menores de
18 años ni para esta indicación por el INVIMA. No se recomienda su uso de rutina
en pacientes pediátricos con esta infección.
En un ensayo clínico realizado en Francia en pocos pacientes con COVID-19,

la adición de azitromicina a hidroxicloroquina fue significativamente más eficiente
en la eliminación viral en comparación de la terapia estándar o la monoterapia con
hidroxicloroquina54. Sin embargo, solo 6 pacientes recibieron esta combinación, y
no existen datos clínicos que permitan recomendar esta combinación a pacientes
con COVID-19. Podría considerarse su uso en protocolos de investigación mientras
se obtiene más información que avale su uso. No se debe olvidar que los dos
medicamentos prolongan el QT y favorecen las arritmias ventriculares, siendo esto
un factor de riesgo en pacientes con alteraciones del ritmo cardiaco y sería
conveniente la ayuda del ECG.
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10
DENGUE
Juan Pablo Rojas Hernández, MD.
Pediatra
Docente de Infectología Pediátrica
Universidad Libre seccional Cali
Docente Universidad Santiago de Cali
Oskar Andrey Oliveros Andrade, MD.
Residente Pediatría
Universidad Libre seccional Cali- Colombia
Generalidades
Las infecciones transmitidas por artrópodos son conocidas como Arbovirosis. Se

clasifican en varias familias, dentro de las cuales la familia Flaviviridae, contiene al
virus del dengue. Este pertenece al género Flavivirus, se han descrito hasta 5
serotipos, los primeros 4 con circulación en humanos y el serotipo 5 sigue un ciclo
selvático. El vector del virus del dengue es el mosquito hembra del género Aedes, en
las Américas las especies aegypti y albopictus son los más importantes, siendo el
primero de circulación urbana principalmente y el segundo rural. En el mundo
también se han descrito otras especies asociadas como: luteocephalus, scutellaris, y
africanus. En Colombia el serotipo 1 es el más frecuente, seguido del 2, 3, y 4 de
mayor a menor frecuencia.
El virus del dengue posee una cadena única de ARN que codifica para una sola
poliproteína que se escinde en proteínas estructurales como la de la cápside,
membrana y envoltura, y 8 proteínas no estructurales (NS1, NS2A, NS2B, NS3,
NS4A, NS2K, NS4B y NS5). La proteína estructural de la cápside permite la
formación de la nucleocápside que protege el ARN viral, y promueve la organización
del ARN en el interior de la partícula viral en formación. La proteína estructural de
la membrana permite la maduración de la partícula viral. La proteína de la envoltura
permite el proceso de fusión entre la envoltura y la membrana de la célula afectada.
La NS1 se presenta en la superficie de la célula infectada y en forma extracelular, por
lo que durante la fase virémica, su detección sirve como método diagnóstico.
Hasta la semana epidemiológica 24 del año 2018, se notificaron al Sivigila

14563 casos de dengue; el 52,3 % sin signos de alarma; el 46,3 % con signos de
alarma y el 1,3% de dengue grave. Los departamentos de Meta, Antioquia, Tolima,
Valle del Cauca, Santander, Norte de Santander, Cundinamarca, Huila, La Guajira, y
Barranquilla notificaron el 71,3 % de los casos. La mayor proporción de casos de
dengue se presentan en Cali con 7,5 %. Para dengue grave la mayor proporción de
casos se presentó en Villavicencio con el 7,2 %. El 14,7 % de los casos de dengue y
el 22,1 % de los casos de dengue grave se registraron en menores de 5 años. Del total
de casos de dengue con signos de alarma fueron hospitalizados el 71,3 % y para
dengue grave fue del 95,9 %. La incidencia nacional es de 56 casos por 100 000
habitantes en riesgo. Hasta esta semana epidemiológica, se reportaron 66 casos de
muerte probable por dengue, de los cuales 3 están confirmadas. La tasa de mortalidad
se estima en un 0.25%, siendo más frecuentes en menores de 5 años y mayores de 65
años.
Después del periodo de incubación de 4 a 10 días, la infección puede cursar de

manera asintomática o generar un cuadro clínico leve o grave. Cuando se manifiesta
clínicamente, pasa por tres fases: fase febril, crítica y de recuperación (Ver figura 1).
En la primera fase la fiebre dura de 2 a 7 días, puede estar acompañada de exantema
generalizado pruriginoso o no, en forma de mar rojo con islas blancas, mioartralgias,
cefalea, dolor retro ocular, odinofagia, hiperemia faríngea o conjuntival, anorexia,
náuseas, emésis, deposiciones líquidas, petequias y equimosis. Podemos encontrar
una prueba de torniquete positiva, en el hemograma: leucopenia, neutropenia,
linfocitosis, e inicio de descenso de plaquetas. Debemos reconocer signos de alarma
que indican extravasación plasmática, y pueden indicar el inicio de una fase crítica,
se destacan: dolor abdominal intenso, continuo o dolor a la palpación abdominal,
emésis persistente (3 o más en 1 hora o 4 en 6 horas), acumulación de líquidos (ascitis,
derrame pleural, pericárdico), sangrado activo de mucosas, letargo/irritabilidad,
hipotensión postural (lipotimia), hepatomegalia > 2cm, aumento progresivo del
hematocrito.
En la fase crítica las manifestaciones clínicas son secundarias al fenómeno de

aumento de permeabilidad capilar, dura entre 24 a 48 horas, cursa sin fiebre, pueden
presentarse signos de choque, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, daño
orgánico múltiple, ascenso progresivo de hematocrito, y descenso de plaquetas. Los
signos de alarma pueden estar presentes en esta fase. Podemos encontrar sangrado de
cualquier órgano, principalmente gastrointestinales.
Durante la fase de recuperación ocurre la reabsorción intravascular del líquido

extravasado. Dura entre 48 a 72 horas. Hay mejoría de todos los síntomas y del estado
hemodinámico. Pueden presentarse alteraciones electrocardiográficas, ascitis,
derrame pleural, dificultad respiratoria. Hay un ascenso de leucocitos, neutrófilos y
disminución de linfocitos, las plaquetas se normalizan después de los leucocitos y el
hematocrito puede normalizarse o disminuir.
Dengue - 87
Figura 1. Dengue, curso de la enfermedad.
Tomada y adaptada de: Organización Panamericana de la Salud. Guías para la atención de

enfermos en la región de las américas. Vol. 2, Biblioteca Sede de la OPS. 2015. 126 p.
Criterios para definición pacientes Grupo B1:
Signos clínicos de alarma

- Dolor abdominal intenso y sostenido
- Vómitos persistentes
- Acumulación de líquidos clínicamente detectable
- Sangrado especialmente en encías
- Acumulación de líquidos clínicamente detectables
- Descenso abrupto de la temperatura corporal
Otros signos de alarma

- Pacientes con enfermedades crónicas como: Hipertensión arterial, diabetes
mellitus, asma, enfermedades hematológicas o renales crónicas,
enfermedades del sistema cardiovascular, enfermedad acido péptica o
enfermedad autoinmune.
- Niños menores de 5 años
- Pacientes embarazadas
- Pacientes mayores de 65 años
- Paciente con riesgo social (Pacientes que vivan solos, difícil acceso a un
servicio de salud, pobreza extrema y otros).
Criterios para definición pacientes Grupo C:
Pacientes con uno o más de los siguientes:

- Importante fuga de plasma con shock
- Acumulación de líquidos con distress respiratorio
- Sangrado severo
- Daño importante de órgano
Consideraciones adicionales del tratamiento:

- Control de signos vitales y perfusión cada 1 a 4 horas después de finalizada
la fase crítica
- Gasto urinario cada 4 a 6 horas
- Hematocrito antes y después de reanimación, luego cada 6 a 12 horas
- Glicemia
- En un paciente con dengue con signos de alarma o grave tomar radiografía
de tórax decúbito lateral con rayo horizontal
- Tomar otros paraclínicos de acuerdo a compromiso orgánico
Dengue - 89
Criterios de egreso: todos deben estar presentes
- Ausencia de fiebre por 48 horas

- Incremento del conteo de plaquetas
- Hematocrito estable sin líquidos endovenosos
- Mejoría del estado clínico
- Ausencia de distress respiratorio
Vacunación
Tomada y modificada de: Torres C. Dengue. Vacunas para el niño colombiano. Colombia. Ed Catorse, 2017: 189
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11
ENCEFALITIS
Andrés Felipe Romero Andrade, MD.
Hospital Universitario de Neiva
Clínica Medilaser
Neiva, Colombia
Cali - Colombia
Generalidades
Encefalitis se define como la inflamación del parénquima cerebral asociado

con disfunción neurológica. En niños, este es un síndrome potencialmente
devastador cuya patogénesis ocurre por efecto citopático viral y/o una respuesta
inmune inflamatoria infecciosa o post infecciosa.
Las manifestaciones clínicas dependen de la etiología, aunque clásicamente los

síntomas son inespecíficos. Los niños presentan síntomas similares a gripe, seguido
de cefalea severa, nausea, vómito y alteración del estado de conciencia. Pueden
tener además meningismo, convulsiones o signos de focalización en el examen
neurológico.
Existen múltiples posibilidades etiológicas, a las cuales se puede aproximar

mediante un interrogatorio dirigido. Se debe indagar la presencia de exantema en el
niño o en la familia, historia de faringitis o estomatitis, parotiditis, síntomas
gastrointestinales, dolor abdominal o dolor testicular. Se debe indagar por la
posibilidad de infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), además de
viajes recientes y exposiciones a medicamentos inmunosupresores, exposiciones
ambientales o zoonoticas. Sin embargo, a pesar de una adecuada historia clínica y
examen físico, la etiología se identifica en una minoría de los casos utilizando los
métodos diagnósticos habituales. En Estados Unidos, la serie más grande descrita
incluye más de 5000 pacientes de los estados de California, Tennessee y New
York., En el 50% de los pacientes no hubo diagnóstico etiológico a pesar de tener
pocas limitaciones en el arsenal diagnostico utilizado.
El patrón de oro diagnóstico para esta enfermedad es la biopsia de tejido

cerebral. Sin embargo, raramente se realiza premorten ya que conlleva un
incremento en la morbilidad asociado a la realización de un procedimiento neuro
quirúrgico invasivo. Por estos motivos, en la práctica diaria el abordaje diagnóstico
es agresivo y amplio, e incluye neuro-imágenes, (idealmente resonancia magnética
o escanografía contrastada), hemograma, pruebas de función renal y hepática,
estado acido base, perfil metabólico y hemocultivos. La muestra biológica más
importante de obtener es la de líquido cefalorraquídeo (LCR). Este fluido se debe
evaluar con todas las herramientas diagnósticas disponibles para aumentar su
rendimiento diagnóstico. Desafortunadamente, hasta hace poco las herramientas
diagnosticas eran muy limitadas y solo incluían cultivos, detección de antígenos y
algunos estudios por amplificación de ácidos nucleicos por lo que en la mayoría de
los casos de encefalitis infecciosa no era posible conocer la causa de la enfermedad,
lo cual se traducía en elevada morbimortalidad. Actualmente existen métodos
moleculares de detección simultánea de múltiples patógenos lo que ha aumentado la
capacidad diagnóstica.
A nivel mundial, mediante métodos de biología molecular se ha documentado

como aislamiento más frecuente el virus del herpes simple (HSV), hasta en un 65%
de los casos seguido por enterovirus o virus varicela-zoster (VZV). Sin embargo,
dadas las características epidemiológicas propias de cada población, la frecuencia es
variante, siendo descrito en Estados Unidos con alta frecuencia el virus de West
Nile, o en Asia el virus de la encefalitis japonesa. Para Latinoamérica la
epidemiología se desconoce, debido a que no hay hasta el momento estudios que
describan la etiología de las encefalitis en esta región.
En Colombia, hasta la fecha no existe ningún sistema de vigilancia

epidemiológica de las encefalitis de etiología infecciosa. Se describió en 2004 un
brote de meningitis aséptica en Antioquia en el cual reportan 4 casos evaluadas con
PCR positiva para Echovirus 30. Otro estudio realizado en la ciudad de Medellín en
2012, describió la frecuencia de las infecciones de sistema nervioso central por
virus herpes (CMV, EBV, HSV 1 y 2). De un total de 204 muestras evaluadas, el
principal virus documentado fue EBV en 22.8% de los casos. En el 2016, se realizó
un estudio descriptivo de casos de meningitis/encefalitis por virus herpes en la
ciudad de montería. La detección virológica se realizó mediante PCR anidada
multiplex para herpes virus; en total se analizaron 118 muestras de LCR,
encontrándose virus herpes en 25.4% de las muestras examinadas.
En la Tabla Nº1 se enlistan en orden alfabético algunas de las etiologías que

más frecuentemente se esperarían encontrar en niños inmunocompetentes en
Colombia.
Encefalitis - 93
Tabla 1. Etiologías de la encefalitis en niños inmunocompetentes en Colombia.
Viral Hongos
Adenovirus Coccidioides immitis
Cytomegalovirus Cryptococcus
Dengue Histoplasma
Enterovirus
Epstein-Barr
Herpes Simple 1 y 2.
Herpes virus humano 6.
Influenza
Varicella-Zoster.
Zika
Bacterias Parasitos
Bartonella henselae Blamuthia mandrillaris
Listeria monocytogenes Naegleria fowleri
Mycobacterium tuberculosis Toxoplasma gondii
Mycoplasma pneumoniae Taenia solium
Treponema pallidum
Diagnóstico
Teniendo en cuenta que la encefalitis causa una disfunción neurológica

importante, los síntomas van a tener variaciones de acuerdo con la edad del
paciente, el área anatómica afectada, la etiología de la encefalitis y el tiempo de
evolución de la enfermedad. En todos los estudios es claro que el síntoma principal
es la alteración del estado de conciencia, el cual debe tener una duración mínima de
24 horas, asociado a otros síntomas que pueden ser de presentación variable como
la fiebre, convulsiones o cambios neurológicos focales.
La alteración del estado de la conciencia debe estar presente por al menos 24

horas con el fin de excluir los estados post-ictales, en los cuales los pacientes
permanecen con alteración del estado de conciencia posterior a la crisis convulsiva
sin corresponder a un estado de encefalitis.
En la Tabla Nº2 se describen los criterios para el diagnóstico de encefalitis

Tabla 2. Criterios para el diagnóstico de encefalitis
La confirmación de la encefalitis requiere al menos uno de los siguientes:

1. Estudio patológico que demuestre inflamación cerebral consistente con
encefalitis.
2. Evidencia patológica, microbiológica o serológica de infección aguda por
microorganismo fuertemente asociado con encefalitis.
3. Evidencia paraclínica de condición autoinmune fuertemente asociada con
encefalitis (ej. Anticuerpos anti-NMDA).
A pesar que los criterios propuestos por las sociedades internacionales

incluyen la pleocitosis, su ausencia no excluye el diagnostico ya que pacientes con
inmunodeficiencias o aquellos en los que el estudio de LCR se hace temprano en el
curso de la enfermedad pueden tener LCR normales.
Tratamiento
Se debe realizar inicialmente manejo de soporte según lo recomendado por las

guías de soporte vital básico y avanzado pediátrico.
A continuación, se describe algoritmo sugerido para el abordaje inicial del

paciente con sospecha de encefalitis.
Encefalitis - 95
Abordaje inicial del paciente con sospecha de encefalitis.

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ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Martha Isabel Álvarez-Olmos, MD, MPH.
Jefe, Servicio de Infectología Pediátrica
Fundación Cardioinfantil IC
Directora, Especialización Infectología Pediátrica
Docente Universidad El Rosario, Universidad de La Sabana, FUCS
Bogotá - Colombia
Ana María Eraso Díaz del Castillo, MD.
Cardióloga Pediatra
Hospital San José Infantil, Clínica Reina Sofía y
Clínica Pediátrica de Colsanitas
Bogotá - Colombia
Generalidades
La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad exudativa y proliferativa

causada por agentes infecciosos que afectan la superficie del endocardio o endotelio
vascular en el corazón. Los sitios con más frecuencia afectados son las válvulas
cardíacas nativas o protésicas, aunque también puede comprometer defectos
septales, endocardio mural, parches quirúrgicos o dispositivos como catéteres,
marcapasos o conductos quirúrgicos. Es una condición potencialmente fatal con una
elevada morbilidad y mortalidad a pesar de los avances en diagnóstico y
tratamiento.
Puede ser causada por bacterias Grampositivas como la triada de estreptococos

beta-hemolíticos, estafilococos especialmente Staphylococcus aureus o
Staphylococcus epidermidis y enterococos en cerca del 90%, gramnegativas como
el grupo HACEK [Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella sp, Kingella kingae] en el 5-10% y con menor
frecuencia hongos como Candida y Aspergillus sp. Según el sitio de adquisición, la
EI puede ser de origen en la comunidad, asociada con el cuidado de salud o con
menor frecuencia asociada con el uso de drogas endovenosas en adolescentes.
La epidemiología en la edad pediátrica cambiado en los últimos años, siendo

difícil establecer su incidencia real dada la mayor sobrevida de los niños con
cardiopatías congénitas, la disminución de la enfermedad reumática y el aumento
del uso de catéteres venosos centrales que afectan cada vez más a niños sin
condición cardíaca de base. Otros factores de riesgo, tales como prematurez e
inmunosupresión, son cada día más relevantes. La distribución es bimodal con un
pico en los menores de un año de edad y otro pico entre 12-16 años de edad. En
Estados Unidos se calcula una incidencia anual entre 0.34 a 0.64 por 1'000.000 de
niños y alrededor de 0.05 a 0.12 casos por 1.000 admisiones pediátricas. Los datos
en nuestro país son limitados, siendo detectados en hospitales de alta complejidad,
centros de referencia o en centros de atención en cirugía cardiovascular. En la
Fundación Cardioinfantil en Bogotá de 72 casos pediátricos sospechosos entre 2002
y 2012, 49 casos cumplieron los criterios modificados de Duke.
Tabla 1. Manifestaciones clínicas de la endocarditis infecciosa
Manifestaciones Frecuencia Observaciones

Síntomas Fiebre 75-100% Síntoma más común,
patrón inespecífico,
prolongado
Malestar 50-75% Inespecífico
Anorexia 25-50% Inespecífico
Falla cardíaca 25-50% Puede asociarse con lesión
valvular severa, daño del
sistema de conducción
Artralgia 17-50% Inespecífica
Dolor torácico 0-25% Atribuido a mialgias o por
embolismo pulmonar
Alteraciones del sistema 0-25% Cefalea, crisis convulsivas,
nervioso central trastornos focales, afasia,
etc.
Manifestaciones 0-25% Náuseas, vómito, dolor
gastrointestinales abdominal
Manifestaciones Frecuencia Observaciones

Signos Fiebre 75-100% Signo más frecuente
Esplenomegalia 50-75% En endocarditis
subaguda
Petequias 21-50% Conjuntival, bucal, etc.
Fenómenos embólicos 25-50% A cualquier nivel
Soplo cambiante 21-50% Puede ser difícil de
identificar como nuevo en
cardiópatas
Nódulos de Osler 0-10% Infrecuente en niños 12
Manchas de Roth años
Hemorragias 0-10% En diferentes
localizaciones
Endocarditis infecciosa - 99
Es una enfermedad con muchas facetas y expresiones clínicas según el (1) sitio
de infección, (2) microorganismo, (3) lesión cardíaca, (4) estado inmunológico, (5)
efectos remotos de fenómenos embólicos, (6) efectos isquémicos y (7) disfunción
orgánica. El espectro clínico puede ser desde indolente e inespecífico con fiebre y
síntomas inespecíficos hasta fulminante y rápidamente progresivo con fiebre alta
con síntomas y signos cambiantes [Tabla 1].
Se debe considerar EI ante cualquiera de los siguientes:

1. Enfermedad febril asociado con nuevo soplo de regurgitación valvular.
2. Enfermedad febril en niño con cardiopatía congénita, sin fuente obvia de
infección o en niño con invasión con dispositivos vasculares.
3. Historia de diaforesis prolongada, pérdida de peso, anorexia, malestar.
4. Cualquiera de los anteriores, asociados a nuevo fenómeno embólico o
isquémico.
El enfoque diagnóstico se basa en los criterios modificados de Duke [Tablas 2

y 3], los cuales son ampliamente aceptados en la edad pediátrica y cuyo valor
predictivo negativo cercano o superior al 98%, especificidad del 99%, sensibilidad
del 88-90%.
Se requiere un examen físico e historia clínica detallada, un alto índice de

sospecha, especialmente en pacientes con factores de riesgo sin olvidar pacientes
con catéteres venosos centrales e infección del torrente sanguíneo. En la tabla 4 se
describen los paraclínicos de utilidad diagnóstica inicial.
Tabla 2. Criterios diagnósticos de Duke

Criterios diagnósticos Criterios diagnósticos Criterios de exclusión
clínicos patológicos
1) Dos criterios mayores + 1) Microorganismos visibles - Diagnóstico alternativo
1 criterio menor ó en cultivos o firme.
2) Un criterio mayor + 3 histopatología de - Resolución de síntomas
criterios menores vegetación, vegetación antes de 4 días de manejo.
3) Cinco criterios menores embólica o en absceso - No evidencia patológica
intracardiaco (IC). postcirugía o autopsia
2) Estudio histopatológico antes de 4 días de
demostrando endocarditis tratamiento
en vegetación o absceso - No cumple criterios de
IC. posible EI: 1 criterio mayor
o 3 menores.
Tabla 3. Criterios modificados de Duke

Hemocultivos positivos -Un microorganismo típico
Criterios Mayores en 2 hemocultivos [S.
viridans, S. aureus, HACEK,
S. bovis].
- 2 hemocultivos positivos
con 12 horas de diferencia.
- 3 hemocultivos positivos
con 1 hora de intervalo de
toma.
Ecocardiograma positivo - Vegetación valvular
- Absceso valvular
- Dehiscencia valvular
postquirúrgica.
Nuevo soplo - Hallazgo auscultatorio
Condición predisponente - Cardiopatía congénita.
Criterios Menores - Cirugía cardiaca o valvular
- Procedimiento cardíaco.
- Antecedente de
endocarditis infecciosa.
- Uso de drogas
endovenosas.
Fiebre - 38oC
Fenómenos vasculares - Hemorragia intracraneana.
- Infartos sépticos.
- Aneurisma micótico
- Embolia arterial mayor.
- Hemorragias conjuntivales.
- Lesiones de Janeway.
[lesiones hemorrágicas no
dolorosas de palmas y
plantas].
Fenómenos - Factor reumatoide positivo.
inmunológicos - Glomerulonefritis.
- Nódulos de Osler.
[Lesiones dolorosas en
pulpejos de dedos].
- Manchas de Roth.
[Retinianas]
Evidencia microbiológica -Positivo sin cumplir criterios
mayores
Evidencia serológica de - Microorganismo causante
infección de endocarditis como
Coxiella burnetti 1:800
Se requiere un examen físico e historia clínica detallados, un alto índice de

sospecha, especialmente en pacientes con factores de riesgo, sin olvidar pacientes
con catéteres venosos centrales e infección del torrente sanguíneo. En la tabla 4 se
describen los paraclínicos de utilidad diagnóstica inicial.
Tabla 4. Paraclínicos de utilidad diagnóstica
Estudios Observaciones
Hemocultivos - 3 sets de hemocultivos en 24 horas o 2 sets en 1 hora en
caso de sepsis severa, choque séptico con alta sospecha
de endocarditis antes de inicio de antibiótico
- Volúmenes: Neonatos [1ml], lactantes [1-3 ml],
preescolares [3-5ml], escolares [5-7ml], adolescentes [8-
10 ml]
- Control cada 72 horas hasta negativización
Ecocardiografía -Trans-torácico: inicial y semanal. Sensibilidad hasta del

85% - Trans-esofágico: en casos seleccionados con
sensibilidad hasta 95%
Hemograma - Inicial y semanal durante terapia. Anemia o policitemia

en algunas cardiopatías, leucocitosis, leucopenia con
neutrofilia
Proteína C reactiva - Inicial y semanal durante terapia. Altamente sensible

pero inespecífico. Inicialmente elevada con disminución
progresiva.
Funciones renal y hepática - Inicial y semanal durante terapia o más frecuente si

inestable para determinar ajustes en terapia
antimicrobiana utilizada o para determinar compromiso de
órganos.
Serologías en endocarditis con - Brucella metilensis, Coxiella burnetti, Bartonella

hemocultivos negativos henselae, Galactomano, etc.
Algoritmo de tratamiento
El manejo en niños es derivado de guías desarrolladas en adultos, con un

manejo multidisciplinario entre Infectología, Cardiología y Cirugía Cardiovascular
pediátricas. El tratamiento exitoso depende de la erradicación de la infección con el
uso de antimicrobianos, identificación y manejo de complicaciones asociadas,
monitorización prolongada y educación en medidas preventivas. La sospecha
implica toma de decisiones y por lo tanto, la evaluación diagnóstica debe ser
iniciada tempranamente, con los principios básicos descritos en la tabla 5.
Tabla 5. Principios básicos de manejo de endocarditis infecciosa
1) El manejo debe ser individualizado con manejo antimicrobiano

empírico inicial según el riesgo individual y cuando se hayan
tomado los hemocultivos.
2) No diferir inicio de terapia antimicrobiana empírica en caso de
condición crítica.
3) El manejo definitivo se basa en el aislamiento microbiológico
específico, utilizando agentes bactericidas o fungicidas a las
máximas dosis.
4) La duración es prolongada según el control microbiológico, siendo
usual 2-6 semanas si compromete válvulas nativas o hasta 6-8
semanas en protésicas; mayor duración en etiología fúngica
5) Se debe insistir en retirar catéteres o dispositivos vasculares.
6) Debe considerarse el manejo quirúrgico en algunas circunstancias
específicas
Manejo antimicrobiano
En cuanto a esquema empírico inicial dependerá de los antecedentes
epidemiológicos, uso previo de terapia antibiótica, historial de infecciones previas.
A continuación, se anexan en la tabla 6. las recomendaciones basadas en referencias
6 con algunas modificaciones.
El manejo antimicrobiano definitivo dependerá del aislamiento microbiológico

específico. Las tablas 7 y 8 resumen el manejo ante los microorganismos más
frecuentemente detectados y las dosis de los antimicrobianos más utilizados.
Tabla 6. Terapia antimicrobiana empírica
Antibiótico Duración Evidencia Comentarios

(semanas)
Válvulas nativas
Ampicilina-Sulbactam + Gentamicina 4-6 IIb/C Dosis pediátricas
Si alergia o intolerancia a
Vancomicina + Gentamicina 4-6 IIb/C betalactámicos o
+ Ciprofloxacina cubrimiento empírico para
Staphylococcus aureus
meticilino-resistente versus
Aztreonam en lugar de Gentamicina y Gram negativos
podría reemplazar la combinación Si disfunción renal y
anterior para gramnegativos alergia no severa a
betalactámicos
Válvulas protésicas (precoz < 12 Si no hay respuesta clínica

meses tras cirugía) se puede plantear la
Vancomicina + 6 cirugía y tal vez la
Gentamicina + 2 IIb/C extensión del espectro
Cefepime + 6 antibiótico para incluir los
Rifampicina 6 patógenos Gram negativos
Válvulas protésicas (tardío 12 6-8 IIb/C Igual que para las válvulas
meses tras cirugía) nativas
Si existe sospecha de Bartonella

henselae Debe ser evaluado y
Ceftriaxona + 6 IIa/B definido con infectología
Gentamicina + 2 pediátrica
Doxiciclina 6
Basado en Baltimore RS, Gewitz M, Baddour LM, et al. Infective endocarditis in childhood: 2015
Tabla 7. Terapia antimicrobiana definitiva [Basado en Ref. 2 con modificaciones]
Microorganismo Agente Válvulas nativas Válvulas o con

material protésico
Estreptococos y otros relacionados
Altamente susceptible a Penicilina o ampicilina 4 semanas 6 semanas con o sin
Penicilina [MIC 0.12 Gentamicina
g/mL]
Ceftriaxona 4 semanas 6 semanas con o sin
Gentamicina
Penicilina o ampicilina + 2 semanas No aplica

Gentamicina
Ceftriaxona + 2 semanas No aplica

Gentamicina
Vancomicina [Si hay 4 semanas 6 semanas
alergia a Betalactámicos]
Relativamente resistente Penicilina G + 4 + 2 semanas 6 + 6 semanas
a Penicilina [MIC 0.12 Gentamicina
g/mL] 4 semanas 6 semanas
Ceftriaxona
4 semanas 6 semanas
Vancomicina [Si hay
alergia a Betalactámicos]
Resistente a Penicilina Ceftriaxona + 4-6 semanas 6 + 6 semanas
[MIC 0.12 g/mL] Gentamicina
4-6 semanas 6 semanas
Vancomicina [Si hay
alergia a betalactámicos]
Enterococo
Ampicilina sensible Ampicilina +Gentamicina 4-6 semanas 6 semanas
o
Ampicilina + Ceftriaxona 6 semanas 6 semanas
[Si hay resistencia a
Gentamicina]
Ampicilina resistente y
Vancomicina sensible
Productor Ampicilina-Sulbactam + 6 semanas 6 semanas

Betalactamasa Gentamicina
Resistencia intrínseca a Vancomicina + 6 semanas 6 semanas

ampicilina Gentamicina
Resistencia Linezolid o Daptomicina 6 semanas 6 semanas
Vancomicina
Estafilococo
S. aureus sensible a Oxacilina + Gentamicina 4-6 semanas + 3-5
Oxacilina días opcional
Cefazolina 6 semanas
S. aureus resistente a Vancomicina + 6 semanas solo 6 semanas + 6
Oxacilina o S. Rifampicina + Vancomicina semanas + 2
coagulasa negativo Gentamicina semanas
Basado en Levasseur S, Saiman L. Endocarditis and other vascular infections.
Tabla 8. Principales antimicrobianos en endocarditis infecciosa
Agente Dosis Intervalo Máxima dosis/día

Observaciones
Ampicilina 300 mg/kg/día Cada 4- 6 h, 12 g/ día
Penicilina 200.000 U/ kg/ día Cada 4- 6 12-18 millones UI/día
[Susceptible] horas 18-24 millones UI/día
300.000 U/ kg/ día [Cepas Cada 4- 6
estreptocócicas horas
relativamente resistente,
enterococo]
Cefazolina 100-150 mg/kg/día Cada 8 horas 6 g/día
Oxacilina 250-300 mg/kg/día Cada 4- 6 h.s 12 g/día
Ceftriaxona 100 mg/kg/día Cada 12 horas 3 g/día
Vancomicina 20mg/kg bolo, 60mg Cada 6-8 horas 2 gramos/día
mg/kg/día Vigilar función renal +
niveles valle [15-20
mcg/mL]
Daptomicina 1-2 años: 10 mg/kg Indicación de uso por
2-6 años:9 mg/kg Cada 24 horas Infectología Pediátrica
7-11 años: 7 mg/kg vigilar CPK
12 años: 5 mg/kg
Gentamicina 6 mg/ kg/día Cada 8-24 Vigilar función renal +
horas niveles valle [ 2mcg
/mL]
Rifampicina 15-20 mg/kg/ día Cada 12 horas 900 mg/día
Indicaciones quirúrgicas
Cirugía indicada para remover material infectado o drenar abscesos. Las
principales indicaciones son:
Indicaciones absolutas
1. Falla cardíaca no controlada por insuficiencia valvular.
2. Endocarditis de válvula protésica.
3. Terapia antimicrobiana no efectiva.
4. Endocarditis de válvula tricúspide en paciente con uso de drogas
endovenosas.
5. Resección de aneurisma micótico o absceso miocárdico.
6. Infección micótica no candidiásica.
7. Ruptura de seno de Valsalva o del tabique interventricular.
Indicaciones relativas
1. Bacteremia o fungemia persistente.
2. Vegetación >10mm o hipermóvil.
3. Embolización recurrente de la mitral o aórtica.
4. Infección fúngica por Cándida
Profilaxis antimicrobiana
La prevención de endocarditis infecciosa ha sido modificada desde el 2007 por

la Asociación Americana del Corazón con indicaciones restringidas a pacientes con
muy alto riesgo (Ej. material protésico o reemplazo valvular, cardiopatía congénita
cianosante no reparada o con material protésico o shunt residual, endocarditis
previa) en relación con procedimientos específicos dentales que manipulen regiones
gingivales y periapicales dentales, perforación de la mucosa oral o también con
procedimientos invasivos con material infectado.
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13
ENFERMEDAD DE KAWASAKI.
Isabel Hurtado, MD. MSc.
Pediatra
Especialista Enfermedades Infecciosas
Maestría en Epidemiología
Juan Francisco López Cubillos, MD.
Pediatra
Residente especialidad en enfermedades infecciosas
Cali-Colombia
Generalidades
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica de pequeños y

medianos vasos con afección principal de las arterias coronarias que se presenta
principalmente en niños menores de 5 años, constituyéndose en la principal causa
de cardiopatía adquirida en niños en países desarrollados. La etiología es
desconocida, entre las múltiples posibilidades diagnósticas se plantean infecciones
virales. El diagnóstico es difícil y ante la ausencia de exámenes confirmatorios o
signos clínicos patognomónicos, se hace mediante una suma de criterios clínicos y
de laboratorio.
La epidemiología es variable, hay factores genéticos que condicionan mayor

incidencia en algunas áreas geográficas. La mayor incidencia está en Japón donde
hay alrededor de 308 casos por 100000 niños de 0 a 4 años y es mucho menor en
Estados Unidos, con una incidencia de 25 por 100000 niños menores de 5 años. En
Latinoamérica no hay datos exactos. En el hemisferio norte hay un comportamiento
estacional, lo que refuerza su posible asociación con una infección viral. En el
hemisferio sur no se ha comprobado este tipo de presentación.
Es infrecuente en menores de 6 meses y en mayores de 5 años, la edad de

mayor presentación se da entre los 9 y 11 meses. Es más frecuente en hombres que
en mujeres, con una relación de 1.5:1, el 1% de los pacientes hay antecedente
familiar y los hermanos de un niño con enfermedad de Kawasaki tienen un riesgo
20 veces mayor de presentar la enfermedad. La posibilidad de recurrencia es 3.5%,
especialmente en los 2 primeros años del episodio inicial y conlleva un mayor
riesgo de lesión coronaria.
La principal complicación de esta afección es la dilatación de las arterias

coronarias en 30 a 45% de los casos, con formación de aneurismas en 5% y
presencia de aneurismas gigantes en 1% de los pacientes. La mortalidad oscila entre

0.015 y 0.17%.
Se sospecha que es una enfermedad mediada por superantígenos que

desencadenan mediadores del sistema inmune (entre los que se encuentran
citoquinas proinflamatorias como IL 1, 6 y 8, TNF-alfa y metaloproteasas de la
matriz) que llevan a una arteritis necrosante en las primeras dos semanas, seguida
de una arteritis subaguda y crónica que se presenta o no con una proliferación
miofibroblástica luminal, las cuales aparecen a partir de las dos semanas hasta
meses o años después del evento inicial.
En la etapa aguda se produce la formación de aneurismas por destrucción de la

íntima de las arterias, conllevando complicaciones que incluyen la formación de
trombos o la ruptura de los aneurismas; ambos con riesgo de isquemia progresiva e
infarto agudo de miocardio.
En la etapa crónica puede haber dilatación aneurismática leve a moderada con

estenosis y/o trombosis, o proliferación endoluminal arterial con miofibroblastos y
tejido conectivo que llevan a estenosis con isquemia progresiva e infarto agudo de
miocardio como complicaciones.
Diagnóstico
La enfermedad incluye síntomas inespecíficos, los más frecuentes son fiebre,

lengua en fresa y otras afecciones en boca y labios, conjuntivitis, descamación,
exantema, edemas, uretritis, induración de área de BCG, conjuntivitis bilateral no
purulenta, linfadenopatía, diarrea, dilatación aneurismática y artritis. Otras
manifestaciones poco frecuentes son meningitis aséptica, vómito y dolor abdominal,
disfonía, por esta razón, es importante conocer la patología y tener un alto índice de
sospecha.
Se caracteriza por dos formas de presentación: enfermedad de Kawasaki
clásica y la incompleta, esta última se caracteriza porque no tiene la totalidad de los
síntomas de la enfermedad clásica. Además, se puede presentar el síndrome de
choque por enfermedad de Kawasaki, que habitualmente cumple los criterios de la
enfermedad clásica pero asociada con compromiso hemodinámico.
Las pruebas de laboratorio que nos orientan hacia el diagnostico de
enfermedad de Kawasaki son elevación de reactantes de fase aguda (PCR, VSG),
leucocitosis con neutrofilia, anemia normocítica normocrómica, trombocitosis,
disminución de la LDH y aumento de los triglicéridos, elevación de las
transaminasas y la bilirrubina, hipoalbuminemia, alteraciones en el citoquímico de
LCR y elevación de la troponina cardiaca.
Enfermedad de Kawasaki - 109
El diagnóstico se realiza con presencia de fiebre por 5 días, más 4 de los

siguientes criterios, cabe anotar que el personal médico experimentado puede
realizar el diagnóstico a partir del tercer día de fiebre.
Criterios diagnósticos de enfermedad de Kawasaki
- Labios eritematosos y cuarteados, lengua en fresa y/o eritema de
mucosa oral y faríngea.
- Inyección conjuntival bulbar bilateral sin exudado.
- Exantema: maculopapular, eritrodermia difusa o tipo eritema
multiforme.
- Eritema y edema de manos y pies en fase aguda y/o descamación
periungueal en fase subaguda.
- Linfadenopatía cervical > 1.5 cm diámetro, usualmente unilateral.
Aunque en el diagnóstico diferencial, se encuentra la infección por S. pyogenes

y virus respiratorio sincitial, la presencia de éstos, no descarta la enfermedad en un
paciente que cumpla criterios diagnósticos.
El diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki incompleta se hace siguiendo el
algoritmo adjunto.
Algoritmo para diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki
(PCR: proteina C reactiva, VSG: velocidad de sedimentación globular, Plt: plaqeutas,

ALT: alanino amino transferasa)
Los hallazgos en el ecocardiograma que sugieren enfermedad de

Kawasaki son:
- Z score de LAD o RCA 2.5.
- Aneurisma de arteria coronaria.
- 3 de los siguientes: Disfunción VI, regurgitación mitral, efusión
pericardica, Z score en LAD o RCA de 2 a 2.5.
- (LAD: arteria descendente izquierda anterior, RCA: ateria
coronaria derecha, VI: ventrículo izquierdo).
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento farmacológico son reducir la inflamación,

el daño arterial, y prevenir la trombosis en pacientes con anomalías arteriales.
Por esto, los dos pilares del tratamiento son el uso de inmunoglobulina G
endovenosa (IVIG) y de ácido acetil salicílico (ASA).
La IVIG se debe iniciar los más pronto posible, una vez realizado el
diagnóstico, ya que ha demostrado disminuir la incidencia de anomalías
coronarias. La dosis es 2 g/kg dosis única. Se puede administrar en los
primeros 10 días de la enfermedad o más allá del día 10 si persisten síntomas
de inflamación sistémica (fiebre o elevación de la PCR y/o VSG). La dosis de
ASA es 80 a 100 mg por kilogramo de peso por día, hasta cuando el paciente
esté afebril (principal manifestación de control de la inflamación sistémica),
posteriormente se continúa 3 a 5 mg/kg/día por 6 a 8 semanas si no hay
aneurismas ni progresión de dilatación. En presencia de aneurismas, la
duración está supeditada al control de los mismos.
Los casos resistentes a la IVIG, definidos como aquellos pacientes que

persisten con fiebre tras 36 horas de administrado el fármaco, deben ser
tratados con una nueva dosis de IVIG, igual a la inicial. En estos pacientes se
debe consultar un experto en la enfermedad para evaluar la necesidad de
adición de otros fármacos, dentro de lo que se incluye el uso de prednisolona o
infliximab. El uso de terapia antitrombótica adicional, como warfarina o
heparinas de bajo peso molecular, está indicado en pacientes con aneurismas
de rápido crecimiento o evidencia de trombosis.
El uso de otros medicamentos como la ciclosporina, la ciclofosfamida,

los inhibidores de la IL-1 o la plasmaferesis, solo están indicados en
situaciones de refractariedad al manejo y la evidencia sobre su uso es muy
limitada y controversial.
Hasta el momento no hay escalas validadas para la predicción de
pacientes refractarios a la inmunoglobulina, que hayan permitido su aplicación
Enfermedad de Kawasaki - 111
y efectividad fuera de Japón; por lo cual no se recomienda su uso de manera

sistemática.
Además, según a la gravedad del compromiso coronario y los factores de

riesgo, se puede tener en cuenta a largo plazo el uso de clopidogrel,
betabloqueadores y estatinas.
No está claro cuáles son los efectos a largo plazo de presentar solo
dilatación. En cambio, la presencia de aneurismas, especialmente los de gran
tamaño (Z score 10 o dilatación mayor 8 mm) tienen relación con trombosis
coronaria, necesidad de dilatación coronaria, infarto agudo de miocardio y
muerte por evento cardiaco.
Algoritmo para tratamiento de la enfermedad de Kawasaki

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14
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
Claudia Patricia Beltrán-Arroyave, MD.
Clínica del Prado
Docente Universidad de Antioquia.
José A Mojica, MD.
Hospital Meissen
Ministerio de Salud de Colombia
Generalidades
Se define la enfermedad diarreica aguda (EDA), como la presencia de tres o más

deposiciones en 24 horas, con disminución de la consistencia habitual y una duración
menor de 14 días. Según la duración de los síntomas la diarrea se clasifica en aguda
cuando es menor a 14 días. La infección se transmite por alimentos o agua de
consumo contaminados, o bien de una persona a otra como resultado de una higiene
deficiente1.
Epidemiologia
A nivel mundial se producen unos 1700 millones de casos de EDA en la infancia

cada año; es la segunda causa de muerte en menores de cinco años, con 525 000 casos
fatales en niños en el mundo por año1. La mortalidad es casi totalmente a expensas
de países en desarrollo; el acceso universal al agua potable, la vacunación contra el
rotavirus y el saneamiento ambiental, están entre los elementos necesarios para
reducir la carga de enfermedad prevenible por diarrea2. En los países industrializados,
a pesar de mejores condiciones sanitarias, la gastroenteritis aguda sigue siendo una
de las primeras causas de morbilidad infantil y de demanda de atención sanitaria 3.
En América Latina, la incidencia de la enfermedad diarreica aguda se mantiene

relativamente constante en los últimos treinta años. Varios países han disminuido la
mortalidad debido a la implementación de programas de control de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)4.
En Colombia, cada año se informa por el Instituto Nacional de Salud (INS), entre
2 y más de 3 millones de casos al año de EDA, (2´134.926 en 2009, frente a 3.427.898
casos en 2019, y tasas en morbilidad entre 45 a 68. por 1000 habitantes,
respectivamente).
Según el Análisis de Situación de Salud (ASIS) 2018, la mortalidad por EDA en

menores de cinco años ha disminuido; entre 2005 y 2017, las tasas disminuyeron
77,82%, pasando de 13,4 a 3,0 muertes por cada 100.000 menores de cinco años5 y
para 2018 y 2019 con 3.3 muertes por cada 100.000 en menores de 5 años6. La
vacunación contra el rotavirus, implementada en 2009, es una de las posibles causas
del descenso en mortalidad6,7 y por el fenómeno migratorio, el de la leve tendencia
en ascenso de la mortalidad por EDA en los últimos dos años en Colombia 8,9 (figura
1).
Figura 1. Tasas de mortalidad por EDA en menores de cinco años, 2005-2017 Colombia
Fuente: elaboración propia a partir de los datos de EEW del DANE, dispuestos en el cubo de EEW,
defunciones del MSPS. Consultado el 10 de junio de 2019
Etiología
En 70-90% de los casos, la etiología de la diarrea es viral, y los microorganismos

con más frecuencia implicados, son rotavirus, norovirus y adenovirus, seguidos por
bacterias como Salmonella, Shiguella, Campylobacter yeyuni y Escherichia coli
enterotoxigénica.
Los parásitos son causa infrecuente de diarrea, pero pueden estar implicados
principalmente Entamoeba histolytica y Giardia lamblia1,3(tabla 1).
En Colombia, el microorganismo identificado con mayor frecuencia en niños

menores de 5 años con EDA es el rotavirus. Las bacterias más implicadas son
Escherichia coli (entero-patógena y entero-toxigénica, principalmente) y Salmonella
(cerca del 10%); con menor frecuencia se aíslan Campylobacter y Shigella (menos
de 6%) y no se identifica microorganismo patógeno hasta en 45% de los niños en
quienes se busca etiología de la EDA10.
Enfermedad diarreica aguda - 115
Tabla 1. Causas infecciosas de diarrea aguda
Fuente: Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AE3
Tabla 2. Causas de diarrea aguda

Clasificación Diarreas: Fisiopatología

Diarrea secretora: diarrea acuosa por movimiento de agua y electrolitos, desde la
mucosa intestinal hasta el lumen, por antígenos o toxinas que
unidos a receptores del enterocito estimulan la secreción epitelial
de agua e iones y produce deshidratación, alteración ácido-básica
y trastorno hidroelectrolítico. Típico del V. cholerae (ECET),
Shigella, Yersinia3, 12.
Diarrea osmótica: diarrea acuosa, produce lesiones en parches de vellosidades
intestinales, e Invasión de enterocitos, con disminución de la
absorción a nivel de intestino delgado y/o colon, áreas donde hay
secreción de líquidos y la absorción está disminuida o ausente.
Producida principalmente por rotavirus, hay incremento de
carbohidratos en el lumen intestinal e intolerancia a azucares,
eritema perineal y desnutrición3, 12.
Disentería, evacuaciones numerosas, de escaso volumen, compuestas de moco y
sangre, con poca materia fecal, casi siempre acompañadas de
cólico, pujo, tenesmo y fiebre; por lo general hay un estado de
toxiinfección. La etiología principal es Shigella.
Figura 2. Clasificación de diarrea por fisiopatología
Fuente: Revista Cubana de Pediatría. 2019;91(4): e92812

Diagnóstico
El diagnóstico es principalmente clínico y se clasifica según las características

macroscópicas de las deposiciones. En la mayoría de casos no son necesarios los
estudios microbiológicos rutinarios, debido a que la etiología es viral y/o
autolimitada. Se considera pertinente realizar coproscópico/coprológico en EDA con
más de 7 días de duración, en diarrea con sangre (disentería) y en este último caso se
recomienda además solicitar coprocultivo10. (ver algoritmo 1).
Evaluación, pruebas diagnósticas y tratamiento antimicrobiano10.
Según la duración de los síntomas, la diarrea se clasifica en aguda cuando es

menor a 14 días, persistente mayor de 14 días y crónica mayor a 30 días1.
Tratamiento
El pilar del manejo de la diarrea es la prevención de la deshidratación, que es la

principal complicación y causa de mortalidad. En la mayoría de los casos, se
recomienda en lo posible observación clínica, evaluación y manejo del estado de
hidratación con sales de rehidratación oral (SRO)1.
Cuando el paciente, tenga factores de riesgo para muerte (diez o más

deposiciones diarreicas en las últimas 24 horas y cinco o más vómitos en las últimas
4 horas) debe permanecer en observación u hospitalización, hasta cuando se garantice
que se puede mantener la hidratación por vía oral en el hogar.
El grado de deshidratación se mide en una escala de tres:

• Deshidratación grave (al menos dos de los signos siguientes):
- letargo o pérdida de conocimiento;
- ojos hundidos;
- no bebe o bebe poco;
- signo de pliegue cutáneo, retorno lento (2 segundos o más) a la normalidad
de la piel
• Deshidratación moderada (al menos dos de los signos siguientes):
- desasosiego o irritabilidad;
- ojos hundidos
- bebe con ganas, tiene sed.
• Deshidratación leve o ausencia de deshidratación (no hay signos suficientes
para diagnosticar deshidratación grave o moderada)
Tabla 3. Grados de deshidratación
Entre las medidas claves para tratar las enfermedades diarreicas cabe citar las
siguientes:
• Rehidratación: con sales o suero de rehidratación oral (SRO). Las SRO se
absorben en el intestino delgado y reponen el agua y los electrolitos
perdidos en las heces. Se deben ofrecer luego de cada deposición o vómito
10 mL/kg de peso o en menores de dos años, 50 a 100 mL. En niños de
dos años o más, se suministran 100 a 200 mL.
• En niños con EDA y algún grado de deshidratación, se debe realizar
hidratación oral con volumen de 50 a 100 mL/kg durante 2 a 4 horas. Las
sales de rehidratación oral deben ofrecerse frecuentemente, a libre
demanda, en cantidades pequeñas y con cuchara. Se puede considerar el
uso de sonda nasogástrica si el niño no es capaz de beber o vomita de
forma persistente, administrar el mismo volumen en 4 horas por esta vía.
Se recomienda monitorizar la rehidratación oral de forma regular, cada
hora (ver algoritmo 1 tratamiento).
• Niños con factores de riesgo para muerte: edemas en miembros inferiores,

la presencia de un proceso infeccioso mayor asociado, como neumonía,
sepsis o infecciones neurológicas deben manejarse hospitalizados.
• En caso de gasto fecal elevado que impide la terapia de rehidratación oral,
alto volumen y frecuencia de las deposiciones que impide la hidratación,
Ingesta insuficiente de sales de rehidratación oral por somnolencia,
vómito incoercible, deshidratación severa o estado de choque, se sugiere
rehidratación endovenosa, se debe considerar iniciar bolo de lactato de
ringer 30 mL/kg en 30 minutos, luego administrar 70 a 100 mL/kg en
cinco horas y media.
• Los complementos de zinc reducen 25% la duración de los episodios de
diarrea y se asocian con reducción de 30% del volumen de las heces. Se
suministran vía oral en niños con EDA, así: 10 mg en niños menores de 6
meses y 20 mg en niños de 6 meses a 5 años, durante 10 a 14 días.
• Incluida la alimentación exclusiva con leche materna durante los seis
primeros meses de vida, continuar con la alimentación habitual y
apropiada para la edad: según la edad del niño; durante el episodio de
EDA. Se incluyen cocimientos de uno o varios cereales (arroz, maíz,
cebada, plátano, papa según la región del país donde se encuentren)
• No se debe administrar durante un episodio diarreico: bebidas
carbonatadas (como gaseosas o refrescos de soda), bebidas rehidratantes
para deportistas, ni jugos industriales.
• No se recomienda de rutina. el manejo antimicrobiano de la EDA, los
antibióticos están indicados en sepsis, sospecha de bacteriemia o en niños
que tengan factores de riesgo para infección bacteriana grave: como fiebre
mayor de 38°C en menores de 3 meses de edad y con disentería o en
inmunosuprimidos, o fiebre de 39° en niños de 3 meses a 2 años, paciente
en regular estado general, con dolor abdominal intenso entre otros.
• Para la elección del antimicrobiano, en los niños menores 5 años con
EDA, tener en cuenta la microbiota bacteriana local o regional y sus
patrones de susceptibilidad antimicrobiana (ver algoritmo de
diagnóstico).
• Se recomienda utilizar ácido nalidíxico (opción terapéutica empírica de

primera línea) en dosis de 50 a 60 mg/kg por día por 7 días, cuando esté
indicado dar antimicrobiano a los niños menores de 5 años con EDA10.
• Terapia empirica alternativa para ECET, Salmonella, Campylobacter,

Shigella; Yersinia, Vibrio Cholerae:
• Azitromicina 10 mg/kg 1 vez al día por 3 días VO.
• Cefixime 8 mg/kg/día 1 vez al día por 3 días VO.
• Ciprofloxacina 30 mg/kg/día dos veces día por 3 diías VO.
• TMP / SMX puede iniciarse como terapia inicial, pero para
enfermedades más graves. Para áreas con tasas de
resistencia a TMP/SMX, se debe usar azitromicina, una
cefalosporina oral de tercera generación (p. ej., cefixime,
cefdinir, ceftibuten) o ciprofloxacina.
• En casos de mayor severidad, debe usarse cefalosporinas de tercera
generación endovenosas, han demostrado ser efectivas la ceftriaxona y la
cefotaxima13,14.
• La utilización de probióticos en la EDA se basa en su función de barrera
epitelial, su impacto en la microbiota intestinal, la modulación de la
respuesta inmune o la competencia directa con patógenos entéricos4. Es
necesario conocer la verdadera eficacia clínica para recomendar su uso
rutinario, porque han mostrado resultados contradictorios 4.
• Los simbióticos, una combinación de probióticos con prebióticos,
también se han estudiado como posibles intervenciones terapéuticas en
diversos contextos. El prebiótico es un aditivo nutricional que se utiliza
para ayudar a garantizar que las cepas probióticas establezcan
colonización. Se requiere más evidencia para su recomendación en EDA.
• No se recomienda el uso de medicamentos antidiarreicos en niños
menores 5 años con EDA.
Prevención
Entre las medidas clave para prevenir las enfermedades diarreicas cabe citar las
siguientes:
• El acceso a fuentes inocuas de agua de consumo.
• Uso de servicios de saneamiento mejorados.
• Lavado de manos con agua y jabón.
• Lactancia materna exclusivamente los primeros seis meses de vida.
• La vacunación contra rotavirus
Algoritmo 1. Diagnóstico de la EDA
Fuente: Pediatric. 2015;48(2):29-4610

Mejoría se define como desaparición de la sangre y/o mejoría de los síntomas clínicos de compromiso
del estado general. No se debe interpretar como desaparición de la diarrea.
* Otra opción según la confianza que se tenga en el cuidador y de las posibilidades, puede ser entregar
la fórmula con el antimicrobiano y educar al acompañante sobre realizar vigilancia y si nota
empeoramiento clínico, administrar el antimicrobiano como se le indicó.
Algoritmo 2. Tratamiento de EDA sin Deshidratación 1/2
Fuente: Pediatr. 2015;48(2):29-4610

Algoritmo 2A. Tratamiento de la EDA según estado de hidratación 2/2
Fuente: Pediatr. 2015;48(2):29-4610

REFERENCIAS
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2017. Lancet 2018; 392: 1736–88
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Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP 2015 Disponible en
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/diarrea_ag.pdf
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8. Informe evento Mortalidad integrada menores de 5 años INS, 2018 http://www.ins.gov.co/
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9. Informe evento Mortalidad integrada menores de 5 años INS, 2019 http://www.ins.gov.co/
buscador-eventos/Informesdeevento/MORTALIDAD%20EN%20MENORES%20
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10. Guía de Práctica Clínica de la enfermedad diarreica aguda en niños menores de 5 años.
Diagnóstico y tratamiento. MSPS. Colombia. Florez I & colb. 2015. PEDIATR. 2015;48(2):29-46
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for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases®
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13. Bradley J et al. Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy 26th Edition 2020.pag 105-108
14. OPS Tratamiento de las enfermedades infecciosas 2020-2022 Octava edición Pag 78-80
15
INFECCIONES POR Streptococcus DEL GRUPO B
María Eugenia Cuastomail C. MD.
Residente posgrado de Pediatría
Luis Fernando Mejía R. MD
Pediatra, Especialista Enfermedades Infecciosas
Docente posgrado de Pediatría
Pediatra e Infectólogo
Fundación Clínica Infantil Club Noel
Cali - Colombia
Generalidades
Las infecciones perinatales causan morbilidad y mortalidad significativas en la

población neonatal, siendo Streptococcus del grupo B (SGB) y Escherichia coli los
agentes causales más frecuentes en sepsis neonatal temprana, con diferencias
significativas entre países desarrollados y aquellos con recursos económicos
limitados, mientras que las del grupo Staphylococcus coagulosa negativos
predominan en la sepsis neonatal tardía.
Streptococcus agalactieae o Streptococcus del grupo B (SGB)
Se conoce como colonizadora de la mucosa vaginal entre el 5-40% de mujeres

embarazadas, de las cuales cerca del 30% cursan con infección asintomática.
También causa infecciones en el embarazo y periodo puerperal, como infección del
tracto urinario, corioamnionitis y endometritis, que pueden afectar al recién nacido.
SGB es una bacteria bien adaptada a la colonización asintomática de humanos
adultos, pero también es un patógeno altamente invasivo en neonatos susceptibles,
siendo el microorganismo principalmente implicado en infecciones graves
(conocidas como “invasivas”) y complicadas del recién nacido en países
desarrollados.
Fisiopatología
Los recién nacidos, particularmente pretérminos, son cuantitativa y

cualitativamente deficientes en sus mecanismos de defensa, incluyendo los de
fagocitosis, función de los factores de complemento y especificidad de anticuerpos,
se ha conocido que existe un microambiente bacteriano que interactúa con el
hospedero susceptible por medio de una amplia variedad de factores de virulencia
que presenta SGB, en particular, el polisacárido capsular y la hemolisina secretada.

Además, la enzima superóxido dismutasa y el ácido lipoteicoico D-alanilado,
moléculas adhesinas, hemolisinas y proteínas de unión al fibrinógeno desempeñan
funciones muy importantes. Y muchas proteínas de superficie pueden contribuir a la
adherencia y la colonización del hospedero, así como a la evasión del sistema
inmunitario. Estos factores de virulencia del SGB desempeñan una función
protagonista en la enfermedad invasiva neonatal porque se convierten en factores de
colonización, adhesión, invasión, evasión del sistema inmune y neurotropismo.
Epidemiología
En América Latina, los estudios sobre la epidemiología y la presentación de las

infecciones por SGB siguen siendo limitados. No obstante, se han encuntrado casos
de infecciones neonatales graves y casos fatales por SGB en diferentes países del
área. En Colombia, se realizó un estudio que describe las características
epidemiológicas, clínicas y microbiológicas de aislamientos de SGB causantes de
enfermedad invasiva y no causantes de enfermedad (no invasiva) de pacientes
ingresados en un hospital de tercer nivel durante 17 años. La prevalencia promedio
de aislamientos invasivos de SGB fue 17.4% durante el estudio. La incidencia
estimada de infecciones neonatales fue 1.34/1000 nacidos vivos (0.99/1000 nacidos
vivos para la enfermedad de inicio temprano y 0.35/1000 nacidos vivos para la
enfermedad de inicio tardío), con letalidad de 38.5%.
En general, las tasas de colonización genital por SGB en Latinoamérica varían

entre 2 y 20.4% (Argentina, México, Colombia y Brasil), con una incidencia de
infección neonatal grave (“invasiva”) de 0.3-1.0% de los recién nacidos vivos.
Las complejas interacciones de la bacteria SGB y el recién nacido que llevan a

la manifestación de la enfermedad pueden dividirse en dos categorías, o síndromes
clínicos importantes claramente distinguibles: La enfermedad de inicio temprano,
que se presenta durante los primeros 7 días (algunos autores aceptan un límite
divisorio a las 72 horas de vida) y la enfermedad de inicio tardío que comienza
entre la primera semana (o 72 horas) y los 90 días de vida. El 85% de las
infecciones neonatales por SGB son de presentación temprana, y aunque las
manifestaciones clínicas pueden aparecer hasta el séptimo día de vida, el 90% de
los recién nacidos afectados enferma en las primeras 24 horas. Los casos de
enfermedad tardía se manifiestan a partir del séptimo día, y puede adquirirse
durante el paso por el canal de parto o de forma horizontal, principalmente por
contacto con la madre colonizada.
Infecciones por Streptococcus del grupo B - 127
Los factores de riesgo más importantes para desarrollar una infección temprana
en el recién nacido son la prematurez y el bajo peso; los recién nacidos pretérmino y
con bajo peso al nacer tienen 10 veces más probabilidad que los bebés a término
con adecuado peso; así mismo, influyen en el desarrollo de la colonización infantil
las enfermedades subyacentes, procedimientos médicos invasivos, magnitud del
inóculo y las variabilidades en la virulencia del microorganismo infeccioso de
acuerdo a las diferencias antigénicas del agente (SGB se clasifica en 10 serotipos
según las características antigénicas únicas de su polisacárido capsular),
predisposición genética, inmadurez del sistema inmunitario innato, respuesta del
hospedero y la adquisición de anticuerpos del tipo IgG transplacentarios maternos;
además la bacteriuria por SGB materno, indicativa de una pesada carga de
colonización por esta bacteria, representa un riesgo notable para la adquisición de
infección neonatal por la misma.
Respecto a la gestante, la enfermedad de inicio temprano se asocia con

frecuencia a parto prematuro (<37 semanas de gestación) y a la presencia de
complicaciones obstétricas, tales como ruptura prolongada de membranas fetales
(>12 a 18 horas), fiebre intraparto, corioamnionitis y complicaciones infecciosas
posparto.
En el neonato, los signos de infección suelen presentarse rápidamente,

evidentes al nacer o principalmente dentro de las primeras 24 horas de vida en el
90% de los casos (98% dentro de las primeras 12 horas) y se manifiestan
típicamente como bacteriemia sin un foco infeccioso claro o neumonía y con menos
frecuencia como meningitis. La letalidad reportada en los países desarrollados varía
alrededor del 30% en los recién nacidos menores de 33 semanas de edad gestacional
y el 2-3% en los recién nacidos a término.
La enfermedad neonatal de inicio tardío causada por SGB se adquiere por vía
perinatal y por vía intrahospitalaria o de fuentes comunitarias, y en más del 50%
(26-40%) de los casos se presenta con meningitis. Los casos se presentan en los
primeros 90 días después de la primera semana de vida y, aunque ocurre con más
frecuencia en pacientes sin antecedentes obstétricos y neonatales relevantes, puede
afectar a recién nacidos o lactantes de termino y pretérmino. Sin embargo, estudios
recientes sugieren que la enfermedad de inicio tardío ocurre con mayor frecuencia
en recién nacidos con prematuridad extrema (<34 semanas de gestación). Los
factores de riesgo para enfermedad de inicio tardío son menos conocidos. El sexo
masculino, la raza negra, la colonización materna y tener un gemelo con
enfermedad de inicio tardío se asocian con un mayor riesgo de enfermedad. Una
mayor incidencia de enfermedad de inicio tardío se ha observado en los niños
nacidos de madres infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Las formas de presentación más frecuentes de este tipo de enfermedad son

bacteriemia sin foco infeccioso inidentificable y meningitis.
Una forma de presentación de infección por SGB de inicio tardío puede ocurrir
en recién nacidos extremadamente prematuros (<32 semanas de gestación) y que
pueden tener una edad posnatal corregida mayor de 90 días, particularmente si
además son lactantes con infección por VIH o niños con otras inmunodeficiencias y
en aquellos que tuvieron una estancia hospitalaria prolongada. La presentación
clínica es similar a la de la enfermedad de inicio tardío, con bacteriemia sin un foco
detectable y meningitis como las formas clínicas más frecuentes, pero también
manifestada con osteoartritis, celulitis, adenitis, entre otras. Su letalidad es < 5%.
En cuanto a la presentación clínica en los recién nacidos con sepsis bacteriana

se suelen evidenciar signos y síntomas inespecíficos o signos focales de infección,
que incluyen inestabilidad clínica y hemodinámica, generalmente fiebre o
hipotermia, hipotensión arterial, perfusión distal deficiente manifestada con palidez
y piel moteada, acidosis metabólica, taquicardia o bradicardia, apnea, dificultad
respiratoria, cianosis, irritabilidad, letargo, convulsiones, intolerancia a la
alimentación, distensión abdominal, ictericia, petequias, púrpura y sangrado.
Prevención
A partir de la década de 1980 se demostró que la indicación de antibióticos

profilácticos durante el trabajo de parto en mujeres colonizadas por SGB a nivel
vaginal o rectal o con factores de riesgo para colonización de los tractos intestinal y
genitourinario, disminuía la incidencia de enfermedad en el recién nacido, sin
embargo, la profilaxis intraparto no fue adoptada de manera universal hasta 1996,
cuando la Academia Estadounidense de Pediatría (APA), el Colegio
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y el Centro para el Control de
las Enfermedades (CDC) realizaron las guías de manejo (PAI) que se basaban en
dos estrategias:
1. Toma de muestras vaginal y rectal para cultivo de SGB en las mujeres

embarazadas, entre las semanas 35 a 37 de gestación, indicando manejo
antimicrobiano profiláctico antes de 4 horas del momento del parto a las
gestantes positivas con base en factores de riesgo, a saber: tamizaje
positivo, trabajo de parto prematuro, ruptura de membranas > 18 horas,
fiebre durante el parto, recién nacido en embarazo anterior con enfermedad
invasiva por SGB, bacteriuria por SGB durante el embarazo actual o
estado de SGB desconocido en embarazos <37 semanas, RPM >18 horas,
temperatura intraparto >38,0oC y terapia antimicrobiana intraparto + SGB
positivo.
2. Se recomienda el uso de la bencilpenicilina o ampicilina. Con esta

estrategia, en términos generales, se redujo la incidencia de infección
neonatal en aproximadamente 70%, pasando de 2 - 3 casos / 1000 nacidos
vivos a 0,5 casos / 1000 nacidos vivos.
La incidencia de enfermedad por EGB asociada con el embarazo en los

Estados Unidos declinó después de la introducción de la PAI, de 0.29/1000 recién
nacidos vivos en 1993 a 0.11-0.14 / 1000 nacidos vivos en 2005. En estudios más
recientes, que reportan una incidencia de 0.49/1000 en mujeres posparto, la mayoría
de los casos de enfermedad por SGB asociados con el embarazo ocurren en el
periodo posparto, la mitad de los casos se asocia con infección del aparato genital
superior, de la placenta o del saco amniótico. El tracto gastrointestinal es el
principal reservorio del SGB y la fuente de colonización vaginal. Las prácticas de
higiene inapropiadas y algunas prácticas sexuales pueden aumentar el riesgo de
colonización vaginal. Otros factores asociados con la colonización materna por
SGB incluyen la etnicidad (mujeres negras), uso de tampones o dispositivos
intrauterinos, obesidad, ausencia de lactobacilos en la biota gastrointestinal y el
parto pretérmino. La bacteriuria por SGB durante el embarazo se asocia con mayor
probabilidad de colonización intensa (mayor inóculo bacteriano) como un factor de
riesgo adicional para la transmisión perinatal. Además, las madres con bacteriuria
por SGB muestran una mayor incidencia de resultados obstétricos adversos: aborto
habitual, retardo del crecimiento intrauterino, parto prematuro, corioamnionitis,
endometritis y ruptura prematura de membranas.
En paciente que no se puede prevenir la infección, puede desarrollar cuadro

clínico conocido como sepsis de inicio temprano o tardío.
Diagnóstico
Los principales objetivos de realizar una buena evaluación diagnóstica son

identificar los neonatos con altas posibilidades de desarrollar sepsis e iniciar
antibióticos en forma temprana, distinguir neonatos que tienen alto riesgo de sepsis,
pero no necesitan antibióticos, distinguir neonatos con anormalidades clínicas que
no necesitan antibióticos y descontinuar el tratamiento antibiótico cuando se haya
descartado infección.
En recién nacidos con signos clínicos evidentes de sepsis se hace una

evaluación completa, se realiza un hemocultivo al nacer y se comienza tratamiento
antibiótico empírico; la obtención de muestras de líquido cefalorraquídeo, para el
cultivo antes de la administración de antibióticos, debe considerarse si el niño tolera
el procedimiento y si no se retrasa el inicio del antibiótico, y en todos los menores
con signos de sepsis neonatal tardía.
La realización de punción lumbar, en el marco de una sepsis neonatal

temprana, se ha determinado que no es necesaria en neonatos a término y
asintomáticos (independiente de los factores de riesgo materno) pero se ha de
considerar en aquellos recién nacidos con presentación clínica sugestiva de sepsis,
datos paraclínicos que sugieren infección bacteriana, deterioro clínico y
hemocultivos positivos. En neonatos con bacteriemia, la incidencia de meningitis se
acerca al 25%. Sin embargo, el hemocultivo no puede ser el único parámetro para
determinar cuáles neonatos necesitan punción lumbar, pues cerca del 40% de los
hemocultivos pueden ser negativos en neonatos de muy bajo peso con meningitis.
El enfoque del infante prematuro, asintomático, <37 semanas, con los factores
de riesgo para sepsis, corioamnionitis o ruptura prolongada de membranas ovulares
>18 horas o PAI indicada pero inadecuada, incluye realizar un hemocultivo al nacer
y cuadro hemático con diferencial y Proteína C reactiva (PCR) a las 6-12 horas, uso
de antimicrobianos empíricos que se descontinúan si el hemocultivo es negativo, el
niño continúa clínicamente estable y los datos de laboratorio son normales. Por el
contrario, los antibióticos se deben continuar si los parámetros de laboratorio son
anormales y la madre recibió antibióticos durante el trabajo de parto. En caso de un
cultivo positivo, igualmente se deben continuar los antibióticos, de forma dirigida, y
realizar punción lumbar.
En el caso del recién nacido asintomático >37 semanas con factor de riesgo
para sepsis por corioamnionitis materna, se realizará cultivo de sangre al nacer,
cuadro hemático con diferencial y PCR a las 6-12 horas e iniciar antibióticos que se
suspenderán si los laboratorios son normales, el recién nacido continúa clínicamente
sano y los laboratorios son normales o se continuarán cuando a pesar de cultivo
negativo, los datos de laboratorio sean anormales y la madre hubiera recibido
manejo antimicrobiano intraparto o en caso de cultivo positivos, en cuyo caso se
realizará punción lumbar.
Si el recién nacido es >37 semanas al momento del parto, pero no hay

antecedentes de Corioamnionitis u otros factores de riesgo como RPMO > 18h o
PAI indicada pero inadecuada, se recomienda limitar el manejo sin antibióticos a
observación por 48 horas, con hemograma y PCR a las 6-12h. El hemocultivo solo
se realizará si los laboratorios son anormales y el paciente se egresará del hospital
en el caso de laboratorios normales, este permanezca clínicamente estable y el
hemocultivo, de ser realizado, se reporta negativo.
En ausencia de pruebas de diagnóstico molecular validadas, clínicamente

disponibles, la sepsis neonatal confirmada en el laboratorio se diagnostica aislando
el agente causal de un sitio corporal normalmente estéril (sangre, LCR, orina y
líquidos pleurales, articulares y peritoneales). Un hemocultivo sigue siendo el
estándar de diagnóstico para sepsis de origen temprana. Las muestras para

hemocultivo se recomiendan en recién nacidos con un volumen de 1 a 2 mL de
sangre.
Los sistemas modernos para hemocultivo, automatizados, utilizan medios de

cultivo enriquecidos optimizados con propiedades de neutralización antimicrobiana,
sistemas de detección de lectura continua y botellas de cultivo pediátricas
especializadas que ofrecen la posibilidad de crecimiento bacteriano en tiempos
generalmente por debajo de las 24 horas, incluso en recién nacidos. Además,
aunque se han expresado inquietudes con respecto a la detección incompleta en
niveles bajos de bacteriemia y los efectos de la administración de antibióticos
durante el parto, estos sistemas detectan de manera confiable la bacteriemia a un
nivel de 1 a 10 unidades formadoras de colonias si se inocula un mínimo de 1 mL
de sangre. Los autores de varios estudios informan que los antibióticos, aplicados
intraparto a la materna, no tienen efecto alguno sobre los tiempos hasta la
positividad de los cultivos. Los medios de cultivo que contienen elementos de
neutralización antimicrobiana generan este efecto de manera eficiente contra los
antibióticos betalactámicos y la gentamicina.
En sepsis de origen tardío y en presencia de un catéter venoso central, los

hemocultivos se obtendrían idealmente de manera simultánea, con uno de un catéter
periférico y otro de un catéter vascular para poder evaluar el tiempo diferencial
hasta la positividad. Estudios, adicionalmente, evidencian mayor positividad en los
cultivos de sangre cuando las muestras son tomadas mediante catéter umbilical
respecto a punciones de venas periféricas, en el contexto de una sepsis de origen
temprano. La mayoría de los patógenos neonatales, incluyendo SGB, Escherichia
coli, Staphylococcus coagulasa negativo y Staphylococcus aureus, crecerán también
en condiciones anaeróbicas.
La utilidad de marcadores biológicos de inflamación, como Proteína C reactiva

(PCR), procalcitonina, interleucinas (receptor soluble de interleuquina 2,
interleuquina 6 e interleucina 8), factor de necrosis tumoral- y el CD64 se abordan
en diferentes estudios, ya aceptada y útil, en condiciones clínicas, la PCR. La
procalcitonina ha mostrado evidencia contradictoria hasta la fecha aunque se ha
convertido en una herramienta útil en el diagnóstico de sepsis neonatal. Sin
embargo, se debe tener en cuenta que la PCR y las concentraciones de
procalcitonina en sangre aumentan en los recién nacidos en respuesta a una
variedad de estímulos inflamatorios, incluyendo infección, asfixia y neumotórax.
Las concentraciones de procalcitonina también aumentan de forma natural durante
las primeras 24 a 36 horas después del nacimiento, por lo que no son lo
suficientemente sensibles ni específicos para guiar las decisiones de cuidado de
EOS. Los valores consistentes normales de la PCR y la procalcitonina durante las
primeras 48 horas de vida se asocian con la ausencia de EOS, pero los valores
anormales en serie por sí solos no deben utilizarse para indicar extender la terapia
antimicrobiana en ausencia de una infección confirmada por cultivo(s).
Otras pruebas diagnósticas, no basadas en cultivos, utilizadas comúnmente

incluyen el recuento total y diferencial de glóbulos blancos (WBC), recuentos de
neutrófilos absolutos e inmaduros (bandas) y la proporción de neutrófilos
inmaduros (bandas) y totales (I / T²). Aunque el recuento de WBC tiene
limitaciones en términos de sensibilidad, una proporción de neutrófilos inmaduros a
totales de 0,2 o mayor sugiere una infección bacteriana.
Otros métodos diagnósticos útiles son los paneles de identificación de

microorganismos a partir de hemocultivos positivos, como pueden ser las técnicas
de detección molecular multiplex anidada (FilmArray - BCID) basado en PCR
desarrollada para la identificación simultánea de múltiples patógenos microbianos a
partir de muestras de cultivo de sangre con crecimiento bacteriano o micótico,
incluyendo determinantes de resistencia a antibióticos; estos paneles incluyen la
detección de SGB, permitiendo la identificación de patógenos seleccionados en un
período de 1 a 3 horas, permitiendo teóricamente la optimización temprana de la
terapia antimicrobiana también como la implementación de medidas adecuadas de
prevención y control de infecciones.
Tratamiento
El tratamiento de las infecciones neonatales se puede dividir en terapia

antimicrobiana para los patógenos sospechosos (terapia empírica) o conocidos
(terapia dirigida). La consideración de la presentación y las exposiciones de inicio
temprano o de inicio tardío (estado de la comunidad frente al estado hospitalizado
en el momento del inicio de los síntomas) afecta la elección antimicrobiana. Los
componentes más importantes son un historial y un examen físico completo, así
como los cultivos de muestras clínicas. Aunque es preferible obtener cultivos antes
del inicio de la terapia antimicrobiana para optimizar la recuperación de
organismos, la administración de la terapia antimicrobiana no debe retrasarse
indebidamente para la recolección de muestras en neonatos gravemente enfermos
en choque séptico.
En general, la terapia empírica debe guiarse por los patrones de resistencia

antimicrobiana de los aislamientos bacterianos comúnmente detectados en la unidad
de cuidados intensivos neonatales o en entornos comunitarios. El tratamiento
empírico inicial de las infecciones bacterianas de inicio temprano debe consistir en
ampicilina en combinación con amikacina. Cuando se hayan identificado los
patógenos, se hayan conocido sus susceptibilidades y se haya identificado el sitio o
sitios de infección, se deben administrar los antimicrobianos más apropiados de

forma dirigida. La penicilina o la ampicilina son efectivas contra el SGB y el
aminoglucósido proporciona sinergia hasta cuando los cultivos de sangre y LCR se
documenten estériles, momento en el cual se puede suspender.
La duración exacta de la terapia antimicrobiana tiene evidencia de apoyo

insuficiente; sin embargo, como mínimo, los antibióticos deben continuarse hasta
cuando los cultivos sean estériles y haya recuperación clínica. Esto generalmente se
traduce en un mínimo de 7 días para las infecciones del torrente sanguíneo, 14 días
para la meningitis por bacterias grampositivas y 21 días para la meningitis por
gramnegativos.
Se ha demostrado que los neonatos que han estado expuestos a antimicrobianos

tienen tasas más altas de enterocolitis necrosante, sepsis y la única intervención para
mejorar la incidencia de sepsis neonatal temprana es el tratamiento materno con
agentes antimicrobianos intravenosos intraparto para la prevención de infecciones
por SGB. La profilaxis adecuada se define con base en penicilina o ampicilina,
aunque se acepta cefazolina en caso de alergia leve y vancomicina en caso de
antecedente de anafilaxia a betalactámicos.
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.
16
FARINGOAMIGDALITIS
Ana Cristina Mariño D. MD.
Hospital Militar Central
Bogotá-Colombia
Jorge Pérez Matera, MD.
Generalidades
La faringoamigdalitis (FA) se define como un proceso febril agudo, infeccioso

que cursa con inflamación de la mucosa faríngea y/o amígdalas faríngeas, asociado a
exudado, edema, eritema, úlceras o vesículas. Es un motivo muy frecuente de
consulta en los servicios de urgencias.
Se han reconocido numerosos microorganismos como agentes causales de FA,

como manifestación única o como parte de una enfermedad sistémica, lo que
condiciona un importante reto en la práctica clínica diaria: diferenciar la faringitis
debida a virus, mucho más frecuentes, de las faringoamigdalitis bacterianas.
La etiología se relaciona con la edad; en los menores de 3 años la gran mayoría

de las infecciones faríngeas son virales, prácticamente no se encuentra
faringoamigdalitis estreptocócica a esta edad, dada la menor adherencia del patógeno
a las células epiteliales respiratorias. Entre los 5 y 10 años de edad, se encuentra
Streptococcus pyógenes o estreptococo hemolítico del grupo A (SGA) como agente
causal en 15 % - 25% de los casos. De manera global el estreptococo es responsable
de 15 – 30% de los casos de faringoamigdalitis.
Principales virus: Rhinovirus (50%), Coronavirus, Adenovirus, Epstein-Barr

virus, influenza virus A y B, virus sincitial respiratorio, parainfluenza
virus 1-4, Herpes simplex virus 1 y 2.
Bacterias: SGA es la etiología bacteriana más común de la faringoamigdalitis,

causando15 a 30% de casos en niños y 5 a 10% de casos en adultos.
Otras bacterias muy poco frecuentes son Aracanobacterium
haemolyticum, Corynebacterium diphteriae, Neisseria ghonorreae,
Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae y estreptococos C y G, que solo
suelen tenerse en cuenta en la decisión terapéutica basados en
antecedentes y cuadro clínico del paciente.
Tabla 1. Etiología de la faringitis aguda.
Faringoamigdalitis por estreptococo hemolítico grupo A (SGA)
La enfermedad se transmite por secreciones respiratorias y tiene un periodo de

incubación de 24 a 72 horas, la transmisión se favorece por el hacinamiento y el
contacto próximo en colegios y otras instituciones cerradas. El pico de incidencia es
entre los 5 y 11 años. La contagiosidad máxima se presenta durante la fase más aguda
y en los niños no tratados puede ser contagiosa hasta 15 días. Después de 24 horas de
un tratamiento adecuado se interrumpe la transmisión de SGA
Múltiples estudios han demostrado que la historia y el examen físico por sí solos
no ayudan a diagnosticar con precisión la faringitis por SGA, sin embargo, la edad
(>2 años con pico a los 5 años), los antecedentes de odinofagia, exposición a alguien
con faringitis por SGA en las 2 semanas anteriores, la aparición repentina de fiebre,
la ausencia de coriza, tos, disfonía y diarrea, pueden sugerir faringitis por SGA.
Los hallazgos en el examen físico sugestivos de infección estreptocóccica

incluyen FA supurativa con lesiones petequiales en paladar blando y pilares
amigdalinos y adenomegalias dolorosas en cadenas cervicales anteriores. Dada la
amplia superposición de los signos y síntomas que se encuentran en la faringitis
bacteriana y viral, se tiende a sobre diagnosticar la FA estreptocócica.
Faringoamigdalitis - 137
Diferentes estudios demuestran que la sensibilidad y especificidad son bajas y

el diagnóstico basado únicamente en datos clínicos puede ser erróneo en 25% a 50%
por lo que el diagnóstico debe basarse en confirmación por laboratorio antes del inicio
del tratamiento antimicrobiano en niños con faringitis sin síntomas virales.
En niños menores de 3 años no se recomiendan las pruebas diagnósticas porque

tanto la faringitis por SGA como la fiebre reumática aguda son muy poco frecuentes
en este grupo de edad. Tampoco deben realizarse estudios diagnósticos en niños con
manifestaciones altamente sugestivas de infección viral como coriza, conjuntivitis
disfonía, estomatitis o diarrea.
Algoritmo para manejo de faringoamigdalitis
Paraclínicos
Detección de antígenos: las pruebas muestran una sensibilidad variable, desde

70% en las pruebas anteriores de aglutinación de látex a 87%-90% con técnicas
recientes, dependiendo en parte del número de grupos de estreptococo aislados. La
especificidad es alta 90-99%, de manera que una prueba negativa no necesita ser
siempre confirmada con un cultivo.
Cultivo: sensibilidad 90-95% resultado a las 48hrs. Es importante diferenciar el

SGA de otros b-hemolíticos mediante el disco de bacitracina en los medios de cultivo
y a la cual más de 95% de los SGA son sensibles, mientras que cerca al 97% de los
otros estreptococos no demuestran esto.
Ante resultado negativo de pruebas rápidas (detección de antígenos), debe

considerarse cultivo confirmatorio en los siguientes casos
• Antecedentes de fiebre reumática (FR) actualmente poco frecuente, tanto en

niños con FA como en contactos domiciliarios.
• Alta incidencia de FA o enfermedad invasiva por estreptococo en una
comunidad cerrada Mayor incidencia en la comunidad de enfermedad.
Las principales ventajas del cultivo son: el aislamiento, la identificación y la

determinación de la sensibilidad antimicrobiana del SGA a antibióticos diferentes a
la penicilina y la detección de otras bacterias causantes de FA ( Ej Arcanobacterium
haemolíticum) o de bacterias que actúen como co-patógenos ( Ej Staphylococcus
aureus); en estos casos debe especificarse al laboratorio la sospecha etiológica, para
utilizar además medios de cultivo específicos.
Ni el cultivo ni las pruebas rápidas permiten diferenciar a los enfermos de aquellos

portadores asintomáticos con faringitis viral intercurrente.
Tabla 2. Complicaciones de faringoamigdalitis estreptocóccica
Supurativas Absceso Periamigdalino o Retrofaríngeo

Celulitis
Adenitis Supurativa
No supurativas
Mediadas por Fiebre Reumática
Respuesta Inmune Glomerulonefritis (rara)
PANDAS (Sindrome neuropsiquiatrico asociado
a infección por estreptococo en edad pediátrica
Mediadas por Escarlatina
Toxinas Sindrome de Shock Tóxico
Tratamiento
Se busca con el diagnóstico y tratamiento oportunos evitar complicaciones

supurativas y no supurativas, erradicar el estreptococo, disminuir signos y síntomas
y reducir la transmisión. Debe anotarse que la terapia antimicrobiana no es efectiva
en la prevención de la glomerulonefritis post estreptocócica.
El tratamiento debe iniciarse con la confirmación de la presencia del SGA,

algunas guías aceptan su inicio precoz, sin diagnóstico confirmado en casos
especiales como son la presencia de un cuadro de FA en el contexto familiar, cuando
se ha confirmado el origen estreptocócico en alguno de los convivientes o en caso de

antecedentes de fiebre reumática aguda en el niño o en alguno de los convivientes.
Una revisión de Cochrane de 2016 concluye que no hay diferencias clínicamente

relevantes en la resolución de los síntomas al comparar cefalosporinas y macrólidos
con penicilina en el tratamiento de faringoamigdalitis estreptocócica, basados en
estos resultados y considerando el bajo costo y la ausencia de resistencia deben
considerarse las penicilinas como antibiótico de primera elección en el tratamiento
de la FA.
La administración de penicilina G benzatínica, por vía intramuscular en dosis

única, es dolorosa y actualmente no se recomienda como primera opción de manejo,
excepto en caso de vómitos o riesgo de no cumplimiento del tratamiento completo
por vía oral.
Tabla 3. Tratamiento de faringoamigdalitis por estreptococo del grupo A(SGA)

Antibiótico Dosis Comentarios
Penicilina oral <27 kg: 400 000 U, 2-3 veces día No se ha documentado SGA
por 10 días. resistentes a penicilina ni
>27 kg y adultos: 800 000 U, 2-3 cefalosporinas.
veces día por 10 días
Amoxicilina 50 mg/kg; máximo, 1000 – 1200 La dosis única diaria mejora la
mg, dosis única diaria por 10 días. adherencia.
Alergia a la penicilina
Sin anafilaxia: Cefalexina 25-50 mg/kg/día cada Alternativa: Macrólidos
Cefalosporina 1ª 12 horas por 10 días. Azitromicina: 12 mg/kg/día, el
generación. Cefadroxilo 30 mg/kg/día cada 12 primer día y 6 mg/kg/día, del
Cefalexina/cefadroxilo horas (máximo 2 g/día) por 10 día 2 al 5 de tratamiento.
días. Máximo 500 mg/día.
Claritromicina: 15 mg/kg/día por
10 días.
Alergia tipo I: 20 mg/kg/día en 3 dosis (máximo Eritromicina: se asocia a altas
Clindamicina 900 mg/kg/día) por 10 días tasas de efectos adversos
gastrointestinales.
SGA resistentes a macrólidos
están aumentando en el
mundo, resultando en fallas
terapéuticas.
Consideraciones sobre la terapia de la faringoamigdalitis

estreptococcica:
No debe utilizarse trimetoprimsulfa, ya que no erradica el estreptococo.
El tratamiento antibiótico previene la fiebre reumática incluso cuando se inicia

hasta 9 días después del inicio de enfermedad aguda.
En niños que presentan recurrencia de faringoamigdalitis estreptocócica después

de completar el tratamiento deben considerarse las siguientes posibilidades:
• No cumplimiento
• Presencia de co-patógenos – Microbiota bacteriana de orofaringe productora
de betalactamasas
• Portadores crónicos
• Resistencia del SBHGA a tratamientos alternos como los Macrólidos
• Dosis y duración del tratamiento inicial inadecuados
• Reinfección por contactos
El enfoque y manejo de pacientes que presentan FA recurrente con episodios

frecuentes con aislamientos positivos para EbhGA es controversial, en lamayoría de
casoso se trata de un paciente que es un portador crónico y quien presenta cuadros
recurrentes de FA viral. En este caso es útil analizar si el cuadro clínico y la
epidemiología familiar sugieren más un cuadro viral, la respuesta almanejo
antibiótico, que en caso de EbhGA es muy rápida (< 24 horas) ,y la confirmación del
estreptococo entre los episodios, con paciente asintomático.
No se recomienda el uso de exámenes serológicos como la antiestreptolisina O

pues su interpretación es difícil
Faringitis recurrente
No requiere tratamiento en general.

Considere manejo en las siguientes situaciones.
• Brote de fiebre reumática (FR) o glomerulonefritis aguda (GN)
• Múltiples episodios sintomáticos de FA por SGA (“ping pong”)
documentados en un grupo familiar durante varias semanas a pesar de terapia
adecuada
• Historia familiar de FR
• Brote de FA aguda en una comunidad cerrada
Conducta ante la falla terapéutica o estado de portador que requiera tratamiento

• Penicilina V terapia usual + rifampicina los últimos 4 días (ha demostrado
altas tasas de erradicación en los portadores)
• Azitromicina 12 mg/kg/día 5 días
• Amoxicilina- clavulanato 40 mg/kg/d 10 días
• Clindamicina 20 -30 mg/kg/día 10 días ( es la terapia más efectiva, pero no
está disponible presentación oral pediátrica en Colombia)
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17
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
Iván Felipe Gutiérrez Tobar, MD.
Clínica Infantil Colsubsidio
Clínica Universitaria Colombia
Bogotá - Colombia
Generalidades
La fiebre de duración percibida como más allá de lo usual representa un

motivo de consulta frecuente en enfermedades infecciosas y particularmente en
pediatría. El primer paso para un abordaje adecuado es caracterizar la fiebre y
definir si se trata de fiebre prolongada, fiebre recurrente, fiebre periódica o fiebre de
origen desconocido (FOD). En adultos la FOD se definía clásicamente como una
enfermedad de más de 3 semanas de temperatura mayor a 38,3 grados diaria sin un
diagnóstico después de 1 semana de evaluación intrahospitalaria1; sin embargo, en
la actualidad se acepta el concepto de FOD en pediatría como fiebre de más de 7
días de duración (algunos consideran 14 días) sin un diagnóstico claro después de
una anamnesis completa y de laboratorios iniciales realizados de forma ambulatoria
o intrahospitalaria2.
Epidemiología
El origen de la fiebre se identifica en 90% de los casos, las causas infecciosas

representan el 50% de los casos, seguida por enfermedades del colágeno en 10 a
20% y enfermedades oncológicas en 7 a 15% de los casos 2,3. Cerca de 25% de los
casos de FOD en niños resuelve sin una etiología identificada, presumiblemente en
relación con una infección viral autolimitada no identificada 4.
De acuerdo con la procedencia del caso, y los factores exposicionales propios

de cada paciente (cuando los hay), la etiología infecciosa puede ser variable. En
general, se considera que la causa infecciosa más probable en FOD se debe a una
presentación inusual de una enfermedad común, más que a una enfermedad poco
común5. Dentro de las causas de FOD más frecuentes que pueden presentarse en
nuestro medio se incluyen: tuberculosis, Salmonella spp, malaria, enfermedad por
rickettsias, leptospirosis, hepatitis, infecciones por citomegalovirus, virus de
Epstein Barr, infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
enfermedad por arañazo de gato o endocarditis, entre otras. Se deben siempre
explorar y descartar etiologías no infecciosas. Ver tabla 1.
Tabla 1. Causas comunes de fiebre de origen desconocido en pediatría

Infecciosas
Bacterianas Viral Otros
Sistémicas: Citomegalovirus Malaria

Bartonella spp Virus de Epstein Barr Blastomicosis (no pulmonar)
Brucelosis Virus de la hepatitis Histoplasmosis (Diseminada)
Leptospirosis Adenovirus Cryptosporidium
Salmonella spp Arbovirus Erliquiosis
Tuberculosis (diseminada, Enterovirus Leishmaniasis
peritoneal o genitourinaria. VIH Linfogranuloma venéreo
Tularemia Picornavirus Psitacosis
Localizadas: Toxoplasmosis
Abscesos (ej. Hepático) Larva migrans visceral
Endocarditis Fiebre Q
Mastoiditis Fiebre de las montañas rocosas
Osteomielitis
Pielonefritis
Sinusitis
No infecciosas
Oncológicas Autoinmune Otros
Leucemia Enfermedad inflamatoria intestinal Diabetes insípida

Linfoma Síndrome de Behcet Fiebre asociada a medicamentos
Histiocitosis de Langerhans Hipertiroidismo Fiebre facticia
Neuroblastoma Granulomatosis (con polangitis) Disautonomia familiar
Linfohistiocitosis hemofagocítica Artritis idiopática juvenil Síndromes de fiebre periódica
Enfermedad de Kawasaki Enfermedad del suero
Poliarteritis nodosa Neutropenia cíclica
Sarcoidosis Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto
Lupus eritematoso sistémico Displasia ectodérmica anhidrótica
Síndrome antifosfolipidos Hematoma en un espacio cerrado
Tiroiditis subaguda
Adaptado de: 1. Antoon JW, Potisek NM, Lohr JA. Pediatric Fever of Unknown Origin. Pediatr Rev.
2015;36(9):380-90. 2. Long SS. Prolonged, Recurrent, and Periodic Fever Syndromes. In: Long SS PC, Fischer M,
editor. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 5th ed2018. p. 117-26.
Diagnóstico
Es fundamental identificar mediante una anamnesis completa las características

de la enfermedad como síntomas asociados, factores de riesgo exposicionales,
incluyendo viajes, contacto con animales, ingesta de alimentos, contacto con
sintomáticos respiratorios o casos conocidos de tuberculosis y antecedentes
familiares, entre otros. Aunque en la fase inicial se solicitan paraclínicos generales,
la sospecha clínica será fundamental para dirigir los estudios adicionales en una
segunda fase3,6. La fase I le brinda al clínico una idea general de si es probable que
la FOD sea causada por una infección o por un trastorno reumático-inflamatorio o
neoplásico. En la fase inicial no se recomienda la solicitud rutinaria de laboratorios
Fiebre de origen desconocido - 145
para “todas” las posibles causas de FOD, en la actualidad dicho abordaje se

desestima, y se recomienda la solicitud dirigida de laboratorios y/o estudios
adicionales7.
Algoritmo para abordaje diagnóstico general de fiebre de origen desconocido
* En caso de factores de riesgo identificados de forma inicial se solicitarán estudios que se consideren
adecuados según la sospecha. Adaptado de: 1, 2, 4, 8, 9.
Durante la segunda fase del abordaje del paciente con FOD, se realiza un
abordaje dirigido a la sospecha clínica, por lo que suele ser necesario un historial
más detallado, un examen físico y pruebas de laboratorio adicionales que no se
obtuvieron durante la evaluación inicial7. En esta fase algunas de las pruebas que
pueden llegar a solicitarse se incluyen serología para el virus de Epstein-Barr,
citomegalovirus o Bartonella si la sospecha clínica lo amerita o en caso de sospecha
de LES como parte de diagnóstico diferencial, se incluyen el ADN de doble cadena
y los anticuerpos anti-Smith, entre otros. Si la sospecha se orienta hacia origen
neoplásico, se incluyen pruebas adicionales no específicas, como ácido úrico,
deshidrogenasa láctica y fosfatasa alcalina leucocitaria. Los laboratorios y/o
pruebas adicionales a solicitar dependerán de la sospecha etiológica para el
momento2,7.
Los trastornos no diagnosticados hasta este momento son causas poco
frecuentes de FOD y requieren la realización de pruebas especiales o incluso de
biopsias de tejido para el diagnóstico, orientadas por pruebas de laboratorio y

características clínicas o factores de riesgo identificados. De acuerdo con la
sospecha clínica y ante ausencia de un diagnóstico, algunos de los procedimientos
que se consideran en esta fase incluyen biopsia hepática, adenopatías linfáticas,
entre otros. Esta decisión debe tomarse idealmente de forma multidisciplinaria y
después de un abordaje completo y minucioso.
Tratamiento
Salvo en casos de compromiso severo al ingreso, y alta sospecha de origen

infeccioso, no se recomienda el uso de antimicrobianos de forma rutinaria, el
tratamiento dependerá de la etiología identificada.
Fiebre de origen desconocido - 147
Tabla 2. Sospecha clínica de origen infeccioso de acuerdo a hallazgos iniciales más

frecuentes (solo se incluyen causas infecciosas).
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18
FIEBRE EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
EN CUIDADOS INTENSIVOS
Jaime Patiño, MD.
Pediatra Infectólogo
Fundación Valle del Lili, Universidad ICESI.
Fundación Valle del Lili, Universidad ICESI.
Pediatra Infectólogo, Fundación Valle del Lili.
Cali - Colombia
Generalidades
La fiebre es el aumento de la temperatura corporal por encima del rango

normal, teniendo en cuenta que ésta varía dependiendo del ciclo circadiano y del
sitio donde se tome la temperatura, ya sea rectal, oral o axilar, los valores cambian.
Se define fiebre a toda aquella medición aislada de temperatura por arriba de

38.3ºC, obtenida por medio de un termistor en la arteria pulmonar, por un catéter
vesical, o también mediante un sensor ubicado en el tercio distal del esófago. Las
mediciones por vía rectal que son usualmente algunas décimas de grado mayores
que la temperatura corporal, la medición por vía oral, timpánica o axilar, resultan
más prácticas.
En los pacientes que se encuentran en Unidad de Cuidados Intensivos

Pediátricos, UCIP, el estándar de oro de medición de la temperatura es a través de
catéter en la arteria pulmonar. No se recomiendan las tomas por vía axilar o por
termómetro infrarrojo debido a la pobre precisión, sin embargo, es una de las más
utilizadas en nuestro medio. En pacientes neutropénicos no se recomienda la
medición por vía axilar.
Cuando se presenta fiebre en un paciente hospitalizado en UCIP, se debe

diferenciar si se trata de una pirexia, la cual es una respuesta fisiológica al estrés
que es originada por pirógenos endógenos como la interleukina 1, la interleukina 6,
interferón alfa o el factor de necrosis tumoral, entre otros, o por pirógenos
exógenos como el lipopolisacárido de los bacilos gramnegativos o las toxinas
asociadas con el síndrome de choque tóxico por Staphylococcus aureus o
Streptococcus pyogenes, la cual responde a los antipiréticos, o si se trata de una
hipertermia, la cual no responde a los antipiréticos, y que es generalmente asociada

con un daño hipotalámico. Además de las infecciones, el trauma o los complejos
inmunes inducen la producción de citoquinas pirógenas endógenas, las cuales
originan en el hipotálamo la elevación de la temperatura.
La fiebre en los pacientes de UCIP se presenta hasta en el 70% de ingresos y

es generalmente asociada con la infección u otro proceso inflamatorio. En
pacientes pediátricos se asocia con una estancia más prolongada, mayor tiempo de
ventilación mecánica, mayor morbilidad y mortalidad.
Una vez se encuentre un paciente en UCIP con fiebre o hipotermia, es

razonable realizar una evaluación clínica exhaustiva tanto en la anamnesis como en
el examen físico, pero no necesariamente obliga a realizar una evaluación de
laboratorio o de imágenes diagnósticas, lo cual puede reducir los costos de las
evaluaciones de la fiebre y de la hipotermia.
La fiebre de baja intensidad, entre 38.3ºC y 38.8ºC puede ser de origen tanto
infeccioso como no infeccioso. La fiebre entre 38.9ºC y 41ºC es generalmente de
origen infeccioso, mientras que la fiebre mayor o igual a 41.1ºC, usualmente no es
infecciosa. La fiebre en las primeras 48 horas luego del ingreso a UCIP,
generalmente está asociada con el diagnóstico de ingreso a dicha unidad. Si la
fiebre ocurre más allá de las primeras 48 horas de ingreso a UCIP, lo más probable
es que sea secundaria a un nuevo proceso infeccioso.
Cuando se demuestra una causa infecciosa en un paciente en UCIP, lo más

probable es que sea por bacteriemia, infección asociada con un catéter intravascular,
infección de sitio quirúrgico o neumonía asociada con el ventilador.
Otras causas infecciosas menos comunes de fiebre incluyen infección de vías

urinarias, celulitis, flebitis asociada con venopunción, colangitis, empiema,
endocarditis, sinusitis, abscesos intraabdominales, meningoencefalitis, colitis
pseudomembranosa, artritis séptica, tromboflebitis séptica, fascitis necrosante. Sin
embargo, es probable que hasta en 60% de los casos, los cultivos sean reportados
como negativos a pesar de signos clínicos de infección y marcadores inflamatorios
elevados.
Entre las etiologías no infecciosas, se encuentran la colecistitis acalculosa, la

insuficiencia suprarrenal, la fiebre postoperatoria, la fiebre por medicamentos, la
pancreatitis, las reacciones transfusionales, la tormenta tiroidea, las quemaduras, la
sobredosis de medicamentos como los anticolinérgicos y el ácido acetil salicílico, el
Fiebre en el paciente pediátrico en cuidado intensivo - 151
síndrome de abstinencia, la hemorragia intracraneana, las convulsiones, la

enfermedad tromboembólica, las vasculitis, la hipertermia maligna, el golpe de
calor, entre otras.
No existen datos epidemiológicos locales acerca de cuál es la proporción de

casos de fiebre de origen infeccioso, así como no infeccioso en pacientes en UCIP.
Los signos físicos como la palidez, el aspecto moteado, la coloración terrosa o

cianótica de la piel, la hipoactividad, pobre ingesta, pobre respuesta a estímulo,
letargia, llanto de tono agudo, llenado capilar > 3 segundos, oliguria, son sugestivos
de infección bacteriana grave.
La frecuencia cardiaca y respiratoria se alteran por la temperatura elevada, así

como por la edad del paciente, por lo que se deben usar puntos de corte ajustados
para la edad, para identificar más precisamente episodios de infección de tracto
respiratorio inferior.
Clasificación y etiología
Fiebre en el paciente pediátrico en cuidado intensivo - 153
Algoritmo diagnóstico
REFERENCIAS
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19
FIEBRE ENTÉRICA
Juan Gonzalo Mesa Monsalve, MD.
Pediatra
Universidad CES
Clínica Las Américas –Hospital General
Medellín-Colombia
Generalidades
La fiebre entérica es una infección sistémica producida por la bacteria
gramnegativa Salmonella entérica, subespecie entericaserovares typhi (S. tiphy que
causa fiebre tifoidea) o Paratyphi A, B y C (S. Paratyphi A, B o C que causan
fiebre paratifoidea). Esta enfermedad es común en regiones con recursos limitados,
lugares en los cuales la falta de alcantarillado y saneamiento del agua adecuados
facilitan la diseminación de la infección por vía fecal-oral.
Su similitud clínica con una amplia gama de enfermedades infecciosas y no
infecciosas y la emergencia de cepas de Salmonella resistentes a los antibióticos
usuales para su tratamiento, hacen que el control de la enfermedad vía vacunación
sea una necesidad prioritaria.
Epidemiología
Los humanos son los únicos reservorios de estas bacterias y se adquiere
usualmente por consumo de alimentos o agua contaminada con heces humanas. Se
estima que en 2015 se presentaron 17 millones de casos de fiebre entérica en el
mundo, principalmente en el sur de Asia, sureste asiático y el África sub-sahariana.
La mortalidad estimada en el mismo periodo fue 178000 personas.
La OMS estima que la incidencia global anual es 0.3%, cerca de 16 millones
de casos. En países en vía de desarrollo, la incidencia puede llegar a 1% con una
mortalidad cercana al 10%.
En Colombia, de los 2330 casos informan al Sistema de Vigilancia en Salud
Pública (SIVIGILA), entre 2002 y 2004, solo 3.7% fueron confirmados por
laboratorio, lo que limita tener cifras confiables. A partir de 2007, se inicia el
reporte del evento con ficha individual. En el periodo 2007-2016 se registraron
1173 casos confirmados, con un promedio de 103 casos/año. Las entidades
territoriales que más reportan casos son Norte de Santander, Antioquia, Meta, Huila
y Bogotá.
Tabla 1 – Historia natural de la enfermedad y su relación con las manifestaciones

clínicas.
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Convalecencia

Sistémicos
Fiebre creciente Muy común
Escalofríos Casi todos
Anorexia Casi todos
Diaforesis Muy común
Neurológicos
Somnolencia Casi todos
Insomnio Muy común
Confusión/delirio Común Muy común
Cefalea Muy común
Signos meníngeos Raro Raro
Pulmonar
Tos leve Común 10 - 20%
recaen, 3 - 4%
Crépitos Común Recuperación
portadores
Neumonía Raro Raro Común o muerte
crónicos,
(15% de los
Cardiovascular secuelas
casos no
neurológicas a
Miocarditis Raro Raro Raro tratados)
largo plazo
Extremada/ Extremada/ Extremada/ (muy raras)
Pericarditis raro raro raro
Gastrointestinal
Constipación Muy común Común
Diarrea Raro Común
Dolor abdominal Muy común
Hemorragia TGI Muy raro Muy común
Perforación intestinal Raro
Hepatoesplenomegalia Común
Ictericia Común
Dermatológicos
Manchas rosa Raro
Otros
Abscesos Muy raro
Adaptada de Guidelinesforthe Management of TyphoidFever. July 2011. WorldHealthOrganization
El periodo de incubación oscila entre 10 y 14 días. El inicio de los síntomas

durante la primera semana comienza con fiebre, la cual es de intensidad creciente
hasta hacerse constante y se asocia con síntomas sistémicos como cefalea, letargia,
Fiebre entérica - 157
malestar, mialgias y dolor abdominal. En la segunda semana de síntomas se puede

encontrar hepato-esplenomegalia y la aparición de manchas rosa, principalmente en
tronco. Durante la tercera y cuarta semanas de fiebre, la hemorragia y perforación
intestinal son frecuentes, la fiebre comienza a ceder y aparecen complicaciones
como miocarditis, meningitis, neumonía y choque (Tabla 1).
Al ser un evento de reporte obligatorio, el Instituto Nacional de Salud (INS)
adaptó las definiciones de caso sugeridos por la Organización Mundial de la salud
(OMS) como probable, confirmado por laboratorio, confirmado por nexo
epidemiológico, brote y portador.
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y el aislamiento del
microorganismo en sangre (el rendimiento de los hemocultivos va disminuyendo
con el paso de los días), médula ósea (más sensible) y materia fecal (sobre todo para
detectar portadores). La prueba de Widal (mejor conocida como antígenos
parafebriles) no se recomienda como método diagnóstico por la dificultad en su
interpretación y variabilidad en los resultados. Existen otras pruebas serológicas y
basadas en biología molecular (reacción en cadena de polimerasa –PCR por sus
siglas en inglés-) pero no se encuentra ampliamente disponibles en nuestro medio.
Tratamiento
Las cefalosporinas de tercera generación y las quinolonas son consideradas
antibióticos de elección para el tratamiento de la fiebre entérica. Recientemente
surgió la azitromicina como una opción adecuada por su alto éxito de curación y las
bajas tasas de resistencia. Otras opciones que se pueden considerar basados en el
perfil de susceptibilidad del aislamiento son trimetoprim/sulfa y amoxicilina. Para
los antibióticos recomendados y dosis ver tabla 2.
Esteroides como dexametasona se recomienda en casos de compromiso grave

(estupor, coma, convulsiones, choque) pues disminuyen la mortalidad y se
recomienda una dosis inicial de 3 mg/kg seguida de 1 mg/kg cada 6 horas por 48
horas.
Tabla 2. Antibióticos recomendados y su dosificación
Antibiótico Dosis Intervalo Duración

Ceftriaxona 50 - 100 mg/kg/día Cada 12 – 24 horas 10 - 14 días
Ciprofloxacina 20 - 30 mg/kg/día Cada 8 – 12 horas 10 - 14 días
Amoxicilina 75 100 mg/kg/día Cada 8 horas 14 días
Trimetoprim/sulfa 8 - 10 mg/kg/día Cada 12 horas 14 días
Azitromicina 20 mg/kg/día Cada 24 horas 7 días
Prevención
Las medidas básicas de higiene y el saneamiento/manejo adecuado del agua

son medidas fundamentales para prevenir la aparición de epidemias. La otra medida
que ha demostrado disminuir la aparición de la enfermedad es la vacunación, la cual
se recomienda para viajeros mayores de 18 meses, provenientes de zonas no
endémicas que vayan a África, sur de Asia, oriente medio, Centroamérica,
Suramérica y el Caribe. Hasta el momento, hay licenciadas 3 tipos de vacunas:
polisacáridas parenterales, células enteras inactivadas parenterales y atenuadas
orales. Todas están dirigidas contra S. Typhi, no hay vacunas aprobadas contra
S.Paratyphi. Actualmente están en desarrollo nuevas vacunas contra S.Typhi y
S.Paratyphi.
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20
FIEBRE RECURRENTE
Sandra J. Bernal, MD.
Clínica Pediátrica Colsanitas (Organización Keralty)
Bogotá - Colombia
Generalidades
Fiebre recurrente, se caracteriza por ser una enfermedad única en la que la

fiebre y otros signos y síntomas aumentan y disminuyen (a veces en relación con la
interrupción de la terapia antimicrobiana) o, aquellas infecciones febriles de un
mismo órgano (pulmonar, tracto urinario), o enfermedades múltiples que ocurren a
intervalos irregulares e involucran diferentes sistemas de órganos en los que la
fiebre es un componente variable.
Fiebre periódica: episodios recurrentes de enfermedad, para los cuales la fiebre

es la característica cardinal, otros síntomas asociados son similares y predecibles, y
la duración de los episodios es de días a semanas, con períodos, semanas o meses,
de bienestar completo; los episodios pueden tener un reloj o una periodicidad
irregular. En el abordaje de fiebre recurrente (Figura 1 y 2) es obligatorio definir
los síndromes autoinflamatorios o errores del sistema inmune innato, los cuales se
definen como trastornos caracterizados por persistencia o episodios recurrentes de
inflamación sin características de autoinmunidad (es decir, autoanticuerpos o
células T autorreactivas) y conllevan activación de mutaciones en los receptores de
reconocimiento de patrones (RPR) o la pérdida de proteínas reguladoras que
regulan su señalización. Debido a que el sistema inmune innato es el directamente
implicado, hace que a diferencia de los procesos autoinmunes donde la memoria
inmunológica está presente, en estos síndromes no se evidencie una aceleración
progresiva de los síntomas, sino que la intensidad de los cuadros clínicos
posteriores sean similares al primero1,2; caracterizados generalmente por signos
clínicos como fiebre, compromiso de piel y musculoesquelético y aumento
reactantes de fase aguda3,4. A medida que los análisis genéticos han ido
avanzando muchos más síndromes autoinflamatorios han sido descritos y se ha
profundizado en los diferentes espectros de síndrome previamente descritos;
resaltando en este capítulo los de mayor importancia y frecuencia como puede
observarse en la tabla 15.
Cuando se obtiene cuidadosamente una historia clínica, la mayoría de los niños

que son remitidos a subespecialistas para estudio de la fiebre recurrente, tienen
múltiples infecciones virales autolimitadas. Los niños sanos de 2 a 3 años de edad

pueden tener hasta 10 enfermedades autolimitadas por año (promedio 5-6/año),
mientras que los niños que asisten a la guardería pueden tener más; por tanto, la
primera consideración en un niño con fiebre recurrente debe centrarse en descartar
enfermedades más graves, como enfermedades autoinmunes, infecciones subagudas
o crónicas, afección tumoral e inmunodeficiencias1. En algunas series de niños
referidos por fiebre recurrente (FR), al menos el 61% muestran un patrón
intermitente de fiebre, mientras que el 39% presenta un patrón periódico; y tan sólo
se encuentra un diagnóstico entre 24 a 52% de los casos frente a 69-82% en los
casos de fiebre de origen desconocido o persistente6.
Algoritmo para abordaje de la fiebre indiferenciada
En el estudio de fiebre y dada la importancia de condiciones inflamatorias en la

edad pediátrica, deben excluirse otros diagnósticos como7:
- Antes del año de edad: Infección por el virus de la Inmunodeficiencia

Humana (VIH), además de las inmunodeficiencias primarias, artritis
sistémica principalmente en niñas, y las afecciones autoinflamatorias,
tema central de este capítulo y que serán posteriormente descritas y
que pueden debutar a cualquier edad.
- Mayores de 1 año: Enfermedad de Behcet (fiebre intermitente, úlceras
orales y en menor frecuencia genitales, compromiso ocular y en piel),
Histiocitosis, Enfermedad de Casttleman
Fiebre recurrente - 161
Algoritmo para abordaje de la fiebre recurrente
La fiebre recurrente se caracteriza por aparición súbita de fiebre y escalofríos

que pueden terminar espontáneamente después de algunos días, seguido de un
período afebril de días o semanas, y que presenta luego recaídas generalmente más
leves o similares al episodio inicial. Igualmente, debe tenerse en cuenta que la
fiebre intermitente puede ser un signo de una patología autoinmune, como la
enfermedad inflamatoria intestinal o artritis reumatoidea juvenil, ya que en al
menos 83% de los niños diagnosticados con enfermedad de Crohn y 98% a 100%
de niños con inicio de artritis reumatoidea Juvenil sistémica, la fiebre fue el único
síntoma. Los trastornos autoinflamatorios (tabla 1) son raros, pero deben tenerse
en cuenta cuando se excluyen otros diagnósticos como infecciones,
inmunodeficiencias, tumores y autoinmunidad; se caracterizan por síntomas que
incluyen erupción cutánea, serositis (abdominal, pericarditis, pleuritis), artritis,
aftas, y marcadores inflamatorios elevados y a diferencia de los procesos
autoinmunes que sin tratamiento progresan con el tiempo, los trastornos
autoinflamatorios continúan con una magnitud similar a episodios anteriores,
aunque algunos de ellos pueden terminar en amiloidosis a largo plazo8. Gracias a
las nuevas tecnologías genómicas, se han evidenciado más claramente los
mecanismos genéticos de la autoinflamación y se sabe que se deben a diferentes
mecanismos9,5:
1. Inflamosopatías: cuadro en el que se facilita o sostiene producción de

citoquinas proinflamatorias
a. Con disregulación en la producción de IL-1, Fiebre Mediterránea
Familiar (FMF), Síndrome periódico asociado con criopirinas
(CAPS)
b. Estrés intracelular que resulta en la producción de especies
reactivas de oxígeno, autofagia aberrante, y activación de
quinasas síndrome periódico asociado con receptor de factor de
necrosis tumoral (TRAPS) y deficiencia de mevalonato quinasa
(MKD)
c. Mecanismos reguladores defectuosos que afectan la señalización
de citoquinas o pérdida de la función de los inhibidores,
deficiencia del antagonista del receptor de IL-1 (DIRA) y
deficiencia de antagonista del receptor de IL-36 (DITRA),
Síndrome de Majeed
d. Señalización NF-kb mejorada Síndrome de Blau.
2. Ubiquinopatías: es el proceso que permite la unión de una o más moléculas

de ubiquitina a una proteína objetivo en forma regulada y específica como
una modificación postraduccional, con el objetivo de reconocer y destruir
esa proteína mediante el complejo proteolítico del proteasoma. Este
proceso dinámico es reversible mediante la desubiquitinación; proceso
contrarregulador mediado por una clase de enzimas conocidas como
desubiquitinasas y que incluyen las proteínas A20 y OTULIN, que
funcionan como regulador negativo de la señalización NF-kB.
a. Defectos en el montaje lineal de la Cadena de ubiquitina
(LUBAC).
b. Deficiencia de A20 (HA20).
c. Otulinopenia (ORAS).
3. Aumento de la señalización de interferón (IFN) o Interferonopatías; que

producen un incremento en la secreción de citoquinas proinflamatorias,
SAVI (Vasculopatia asociada con STING de inicio en la infancia) y
CANDLE (Dermatosis neutrofílica atípica crónica con lipodistrofia y
temperatura elevada).
4. Deficiencia de enzimas como adenosina deaminasa- 2 (DADA2), donde

se encuentra un imbalance entre macrófagos pro y antiinflamatorios, lo
que conlleva una inflamación de paredes endoteliales y la liberación de
citoquinas proinflamatorias, incluyendo TNF.
Los síntomas clínicos de los síndromes autoinflamatorios (anexo 1) pueden

ser inespecíficos e incluso no presentar todos los síntomas específicos de un
síndrome autoinflamatorio, sin embargo los síntomas comunes asociados que
pueden observare consisten en erupción característica, serositis, artritis episódica o
persistente, aftas orales y laboratorio que demuestran inflamación. Igualmente y
debido a que los trastornos autoinflamatorios suelen tardar mucho tiempo en causar
daño tisular, como la amiloidosis, puede darse un compás de observación y
determinar si la fiebre recurre o no se resuelve, dependiendo del estado clínico del
paciente entre episodios.
Tabla 1. Clasificación de síndromes autoinflamatorios basada en síntomas4,15
Síntoma FMF TRAPS MKD/HiperIgD PFAPA CAPS

Artritis +++ - +++ - ++
Dolor abdominal +++ +++ ++ - ±
Diarrea ± - +++ - Raro
Linfadenopatía ± ++ +++ +++ +
Rash ± ++ +++ - ++
Estomatitis/Faringitis - - - +++ -
Esplenomegalia ++ - +++ ± + En
NOMID
Conjuntivitis - +++ - - +++
Pérdida auditiva - - - - ++
Duración de fiebre 1-4 días Variable 2-5 días 2-8 días Aleatoria
>1 ss
Amiloidosis + + +
Compromiso SNC No No No No +++
CINCA (Síndrome crónico inflamatorio neurológico/cutáneo/articular).
NOMID (Enfermedad multisistémica de inicio neonatal)
Un abordaje inicial sugerido es 1:
• Anamnesis y examen físico completo buscando signos de

autoinmunidad o tumores; evaluando otros signos o síntomas que
pueden sugerir una artritis reumatoide juvenil (ARJ) o una
Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) como rash, artritis, o pérdida
de peso. Esta anamnesis debe incluir preguntas claves4 como:
- ¿A qué edad ocurrió el primer episodio típico de fiebre?
- ¿Hay antecedentes familiares de fiebres similares?
- Identificación de patrones de fiebre.
• ¿Cuánto duran los episodios típicos de fiebre?
• ¿Con qué frecuencia ocurren los episodios de fiebre?
• ¿Hay una periodicidad establecida o un intervalo variable entre
ataques?
• ¿Hay factores desencadenantes identificables (inmunización, estrés,

trauma, menstruación, infección)?
- ¿Cuáles otros síntomas están asociados con la fiebre?
• ¿Qué terapias han sido efectivas? ¿Cuáles han sido ineficaces o han
empeorado los síntomas?
• Descartar patología infecciosa: hemogramas, cultivos, reactantes de
fase aguda, estudios moleculares según sea el caso
• Imágenes para descartar otros posibles focos si se requiere
(endoscopias, ecografías, TAC, RNM, endoscopia para descartar
enfermedad inflamatoria intestinal, gammagrafía para descartar
osteomielitis, ecocardiograma)
• Evaluación de laboratorio inicial: hemograma completo, niveles de
inmunoglobulinas (incluyendo IgA, IgD, IgE), títulos vacunales
(difteria, tétanos, neumococo), velocidad de sedimentación
globular(VSG) y Proteína C reactiva (PCR) cuando esté afebril (esto
podría ayudar a excluir patología tumoral o autoinmune); ácido úrico y
deshidrogenasa láctica(LDH)
Conclusión
El patrón de presentación de los síndromes autoinflamatorios se ha ampliado

por la tecnología actualmente disponible y en desarrollo, lo que ha dado la
posibilidad de identificar nuevas enfermedades y mutaciones genéticas. El
compromiso inflamatorio osteoarticular y dérmico son compartidos por muchas de
estas patologías con cuadros clínicos superpuestos, lo que hace primordial el
conocimiento de las diferentes formas de presentación y la exclusión sistemática de
otras enfermedades con un alto índice de sospecha de un síndrome
autoinflamatorio; procediendo posteriormente a un diagnóstico genético como
paso final y definitivo, anotando, claro está, que muchos pacientes con signos de
enfermedad autoinflamatoria no muestran mutaciones que faciliten la identificación
de la enfermedad, entre otras, por mosaicismo o mutaciones en otros exones 13.
Igualmente, es de resaltar que la meta del tratamiento en estas patologías se enfoca
en prevenir las secuelas a largo plazo de la inflamación no controlada,
específicamente la amiloidosis.
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.
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FIEBRE Y LINFADENOMEGALIAS
Claudia Patricia Beltrán Arroyave, MD.
Docente Universidad de Antioquia
Andrés Felipe Arias Sánchez, MD.
Fellow de infectología pediátrica - Universidad CES
Medellín - Colombia
Generalidades
Las linfadenomegalias se definen como aumento del tamaño de un ganglio

linfático. Recordemos que desde el punto de vista fisiológico, los ganglios linfáticos
son centros linfoides secundarios irrigados de manera continua por la linfa que se
activan en respuesta al estímulo antigénico, lo que en general conduce a una
hiperplasia linfoide transitoria que se pueden manifestar al examen físico mediante
la inspección y palpación (linfadenomegalia); es decir, son una respuesta normal de
adaptación inmunológica del ser humano ante la exposición antigénica múltiple del
día a día y por tanto, es un evento encontrado con mucha frecuencia en niños
quienes tienen que realizar un proceso de maduración inmunológica de manera
continua ante diferentes estímulos que podemos agrupar en 2 grupos grandes: de
origen infeccioso y no infeccioso (tabla 1.)
Tabla 1. Origen de las linfadenomegalias
Origen infeccioso Origen no infeccioso

S. aureus Neoplasias hematolinfoides (leucemia)
Streptococcus del Grupo A y B Tumores sólidos
Micobacterias (tuberculosa y no tuberculosas) Enfermedad de Kawasaki
Herpes virus (HVS I – II, CMV, VEB) Artritis idiopática juvenil
Adenovirus, VSR, Influenza Sarcoidosis
Toxoplasma gondii Drogas/Medicamentos
Enfermedad por arañazo de gato Enfermedades de depósito
Brucelosis
Presentan una incidencia variable según la edad con un pico bimodal en la

edad pediátrica, encontrándose con más frecuencia en pacientes en edad preescolar
(3-5 años) y preadolescencia (8 a 12 años).
Es importante definir la región anatómica que ocupan los ganglios linfáticos

pues según su localización tendremos un tamaño que es esperable y debido a un
proceso de drenaje específico; la ubicación nos pudiera orientar al área que pudiera
estar vinculada con el proceso descrito de hiperplasia transitoria y del sitio potencial
de afección en caso de considerarse un proceso patológico (tabla 2.).
Tabla 2. Localización y drenaje de ganglios linfáticos
Localización Área drenada

Cervical Cabeza y cuello.
Submentoniana y submandibular. Mucosa oral, mejillas y nariz.
Supraclavicular Tórax (derecha) o abdomen (izquierda).
Axilar Miembro superior ipsilateral, cuello, tórax.
Inguinal Miembro inferior ipsilateral, glúteo, pared abdominal
La literatura es variable en cuanto a los tamaños normales según la ubicación

anatómica; pero pudiéramos establecer un valor general de hasta 1.5 cm -máximo 2
cm como normal.
Sin embargo, el abordaje de cada paciente es individual. La mayoría de los

pacientes con linfadenomegalias tendrán un cuadro autolimitado y beningo,
enfatizando en la anamnesis de la historia clínica, los factores exposicionales
(tuberculosis, contacto con gatos u otros animales, actividad sexual), la presencia de
personas enfermas o con cuadros similares, los antecedentes de discrasias
sanguíneas o neoplasias y el componente socioambiental (hacinamiento, agua
potable); que nos permitan dar respuesta a aspectos y/o preguntas claves como
puntos de chequeo para definir la necesidad de realizar un abordaje adicional,
intrahospitalario o ambulatorio, y definir los procedimientos diagnósticos.
Algunas consideraciones en el abordaje diagnóstico:
1. Cualquier linfadenopatía localizada a nivel supraclavicular, epitroclear y/o

poplítea debe inmediatamente ser interpretada como una bandera roja o
señal de alarma a cualquier edad.
2. En pacientes con algún grado de inmunocompromiso (VIH, Enf.

autoinmunitaria, uso de medicamentos biológicos, nefropatía crónica,
diabetes mellitus, inmunosupresión farmacológica, errores innatos de la
inmunidad) recomendamos hacer estudios de extensión para descartar
infección por oportunistas y en algunas ocasiones enfermedades
neoplásicas asociadas.
Fiebre y linfadenomegalias - 169
Algoritmo para abordaje diagnóstico de las linfadenomegalias
Estudios de extensión
Según los datos obtenidos en la historia clínica (anamnesis y examen físico

cuidadoso) y los factores epidemiológicos se recomienda:
Hemoleucograma completo con extendido de sangre periférica:
evaluar la presencia de leucocitosis, desviación de la fórmula,
eosinofilia, cualquier citopenia: leucopenia (neutropenia, linfopenia),
anemia (caracterizar el tipo de anemia), trombocitopenia,
trombocitosis y/o presencia de células inmaduras (linfocitos reactivos,
bandemia, blastos)-
Pruebas de función renal e ionograma: buscando lesión renal aguda,
hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia (signos de
lisis tumoral).
Reactantes de fase aguda: PCR, VSG, según sea el caso procalcitonina.
Serologías: para VEB (cápside) y CMV.

Tuberculina
Imágenes: radiografía de tórax, ecografía abdominal, ecografía de
tejidos blandos, Tomografía axial computarizada con contraste.
Estudios de autoinmunidad: ANAs, ENAs
Biopsia: Reservando muestra para microbiología (en solución salina),
histopatología y pruebas moleculares.
**Los cultivos pueden ser solo para bacterias aerobias, sin embargo, como
muestra crítica, sugerimos realizar según el contexto del paciente cultivo para
aerobios, hongos, anaerobios y micobacterias con sus respectivas tinciones: gram,
KOH, ZN.
Se sugieres biopsia temprana ante linfadenomegalias mayores de 4 cm,

grupos/cadenas ganglionares mayores de 3 cm, o la presencia de claros factores que
orienten a una etiología (tuberculosis, malignidad, timo).
Tratamiento
Si hay una causa clara identificada, p.e., linfadenopatía única con

características inflamatorias, que no cumple los criterios de banderas rojas descritos
se recomienda tratamiento empírico pensando en gérmenes más frecuentes
(Streptococcos pyogenes, Staphylococcus aureus) o por ejemplo, alta sospecha de
enfermedad por arañazo de gato.
Si hay sospecha de tuberculosis se sugiere buscar de manera insistente el

aislamiento de la micobacteria para lograr pruebas de sensibilidad; o por lo menos
tener identificación por prueba molecular Genexpert (o la que esté disponible).
Sin embargo, si el paciente está estable y no requiere un abordaje

antimicrobiano inmediato (peste bubónica), se debe continuar el abordaje
diagnóstico planteado para buscar la etiología y definir de manera dirigida el
tratamiento necesario (antimicrobiano, antineoplásico).
Fiebre y linfadenomegalias - 171
REFERENCIAS
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22
HEPATITIS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Claudia M. Espinosa, MD, MSc.
Pediatra
Universidad de Michigan, Ann Arbor Michigan, EU
Profesora Asociada Universidad de Louisville
Louisville, Kentucky, Estados Unidos
Generalidades
La hepatitis es una inflamación del hígado con alteración del hepatocito que
puede eventualmente terminar en necrosis. En la fase aguda se desarrolla hiperemia
y edema, hepatomegalia, y necrosis celular focal. Continuación de la inflamación
genera un proceso crónico que puede generar complicaciones letales como la
cirrosis y el cáncer hepatocelular1.
Los agentes infecciosos que con más frecuencia causan hepatitis son los virus
hepatotropos, pero otros virus comunes como el virus de Epstein-Barr y el
citomegalovirus, puede causar hepatitis también. Se conocen 5 virus distintos
hepatotropos (solo causan hepatitis): hepatitis A, B, C, D y E2. Las características
de cada virus son descritas en la tabla 1. Solo los virus de la hepatitis B y C pueden
producir infección crónica. La necrosis focal y apoptosis celular que ocurre en
infecciones crónicas sugiere una reacción mediada inmunológicamente en lugar de
un efecto citopático. Muchas personas afectadas por hepatitis crónica no se dan
cuenta de la infección hasta cuando han desarrollado estados avanzados de
enfermedad hepática, lo que contribuye a la diseminación de la infección
convirtiendo la erradicación de estas infecciones en problemas de salud pública1. En
el caso de la hepatitis B, el riesgo de cronicidad está relacionado con la edad en la
que se contrajo la infección. El 90% de los neonatos, 30% de los infantes y 3-5% de
los adultos, que adquieren la infección, pueden desarrollar la infección crónica. En
las infecciones por hepatitis C, se ha hipotetizado que una falla en la producción de
anticuerpos neutralizantes y la rápida mutación del genoma en el fenómeno llamado
cuasiespecies permite inmunotolerancia y falta de reconocimiento por parte del
sistema inmmunologico2.
Las manifestaciones clínicas de la hepatitis consisten en náuseas, vómito,

anorexia, mialgia, decaimiento general, fiebre baja y dolor abdominal. Los
pacientes pueden presentar también ictericia, diarrea, coluria, hipocolia o acolia. En
algunos casos, los pacientes no presentan ningún síntoma. La cirrosis causada por el
daño hepático crónico conlleva a la insuficiencia hepática con alteraciones de la
coagulación, hipertensión portal, ascitis y encefalopatía. La presencia de hepatitis

fulminante es más frecuente en infecciones por hepatitis B sobreinfectadas con el
virus de la hepatitis D y tienen una mortalidad de 80-90%. En casos de hepatitis
fulminante, el paciente se presenta con deterioro neurológico, coma, coagulopatía
intravascular diseminada y falla renal.
Las manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis crónica B y C incluyen

porfiria, crioglobulinemia, poliarteritis nodosa, glomerulonefritis, polineuritis,
acrodermatitis papular y disfunción de la tiroides1.
Tabla 1. Características de los virus hepatotrópos 1-,6
Característica Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E

a a a a
Tipo de virus ARN sin ADN de doble RNA de una RNA RNA sin
envoltura y de cadena sola cadena incapaz de envoltura
una sola cadena 10 genotipos 6 genotipos codificar 5 genotipos
Único strain (A-J) descritos proteínas
(1-6) 8 genotipos
Familia Picornaviridae Hepadnaviridae Flaviridae Genus Hepeviridae
Delatviridae
Tipo de Aguda Aguda Aguda Requiere Aguda
hepatitis Crónica Crónica coinfección
con VHB
c c c
Transmisión Fecal-oral Percutánea Percutánea Percutanea Fecal-oral
Alimentos o Transfusión Transfusión Parenteral Alimentos o
agua Sexual (prior to 1992) contacto con agua
contaminada Vertical Vertical secreciones contaminada
d
Ciertas prácticas Contactos Trasplante de o sangre Contacto
sexuales (anal- intra- órganos directo con
b
oral) domiciliarios Contactos animales
intra- infectados
domiciliarios
Periodo de 14-28 días 90-120 días Coinfección: 40 días

incubación (45-160) 24 semanas (15-60)
(ocurre en
individuos
susceptibles)
Súper-
infección:
2-8 semanas
(ocurre en
individuos
con VHB)
Hepatitis en niños y adolescentes - 175
Duración de la 10-14 días crónica >6 crónica >6 Bifásico:

enfermedad meses meses Asociado
Resolución con
espontanea * HBsAg
en ~20% de *Antigeno de
casos VHD
crónica >6
meses
Tratamiento Sintomático crónica: crónica: crónica: Sintomático
Drogas Interferón Disminuir la
antivirales alfa 2a terapia
directas inmuno-
Ribavirina en supresora en
genotipos inmuno-
seleccionados comprometidos
Complicaciones Hepatitis Cirrosis Cirrosis Coinfección: Inmmuno-
persistente Carcinoma Carcinoma Infección suprimidos
(>12 semanas or hepatocelular hepatocelular crónica (2%) (HIV, cáncer,
IgM positive >1 Fulminante fulminante Fulminante trasplante de
ano) Súper- órganos):
Colestásis infección: Infección
Recurrente Cirrosis crónica
Fulminante Fulminante (genotipo 3)
Cirrosis
Embarazadas:
Fulminante
Mortalidad
25%
Profilaxis Gammaglobulina Inmunoglobulina Ninguno Vacuna Ninguno
(<12 meses de Vacuna contra contra VHB
edad) VHB
Vacuna contra
VHA
a RNA : ácido ribonucleicobDNA: ácido dexoxiribonucleico cPercutánea:piercing, tatuajes, transfusiones y abuso
de drogas intravenosas dContactos intradomiciliarios: infección ocurre a través de piel no intacta o fomites
contaminados con sangre
Epidemiología local
Aunque la incidencia y prevalencia de la hepatitis A ha disminuido en los

últimos años, a nivel mundial aúnhay epidemias de infección, incluso en países
desarrollados. Según el Instituto Nacional de Salud, la seroprevalencia en Colombia
ha disminuido de 15,1 en 1996 a 2,7 casos/100.000 habitantes en 2017. A pesar de
esto, América Latina y Colombia son consideradas regiones de endemicidad
intermedia4. En el mundo, alrededor de 1,4 millones de muertes anuales son
atribuidas a hepatitis y de estas, 89% son producidas por los virus de la hepatitis B y
C. El virus de la hepatitis B está distribuido universalmente y se estima que una
tercera parte de la población mundial tiene o ha tenido una infección por este virus,
lo que corresponde a 350 millones de personas y 620,000 muertes anuales por

complicaciones de la infección. Desde la introducción de la vacunación universal de
neonatos y niños <5 años en 1993 en zonas de alta endemicidad, se ha reducido la
prevalencia en >80%. Se estima que la incidencia del VHB en Colombia en 2017
fue 3,8 casos/100.000 habitantes5. Un 5% de los individuos con hepatitis B crónica,
son también afectados por el virus de la hepatitis D5. En el mundo, 71 millones de
personas sufren de infección crónica por el virus de la hepatitis C y cada año
mueren cerca de 399.000 personas debido a las complicaciones de la infección. En
Colombia, la incidencia de hepatitis C ha aumentado de 0,6 en 2016 a 1,16
casos/100.000 habitantes en 2017. Una posible explicación a este aumento es la
solicitud de notificación de casos al sistema de vigilancia del Ministerio de Salud y
sensibilización de los profesionales de la salud en diferentes territorios 5. También,
el virus de la hepatitis E apenas está emergiendo como una de las causas de brotes
epidémicos alrededor del mundo con más de 20 millones de casos por año y
alrededor de 5,600 muertes atribuidas anualmente. En Colombia, no hay registros
de la infección por el VHE, pero se ha demostrado su existencia en trabajadores de
granjas agrícolas, población porcina y fuentes de agua 6.
El diagnóstico de laboratorio de los virus hepatotrópos está basado en la

detección de anticuerpos (IgM e IgG) y pruebas moleculares como la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR). Durante la infección por el virus de hepatitis A,
IgM puede estar elevada por 6 meses y las enzimas hepáticas se normalizan entre 7
y 13 semanas2. El virus de la hepatitis B contiene en su núcleo el ADN, el antígeno
core (HBcAG) y el antígeno e (HBeAg), mientras que en la superficie está el
antígeno de superficie (HBsAg). Estos antígenos ayudan a la identificación
serológica de la infección por este virus. Los marcadores serológicos que indican
infección aguda son el HBsAg y IgM anti-HBc y están presentes cuando los
síntomas aparecen (30-60 días después de la infección). El HBeAg puede estar
presente al mismo tiempo y es un marcador de replicación viral. En la medida que
la infección se resuelve, los antígenos desaparecen y son remplazados por los
anticuerpos. La presencia de anti-HBs es indicativa de la resolución de la infección
y confiere inmunidad permanente. Es posible que mientras los anticuerpos aparecen
exista un periodo en el que ni los antígenos ni los anticuerpos se pueden detectar,
excepto el IgM anti-HBc. Aparte de los marcadores serológicos, la infección se
puede diagnosticar y monitorear mediante la carga viral cuantitativa con VHB-
DNA PCR. Durante la infección crónica con el virus de la hepatitis B, se han
descrito 3 fases distintas, cuyas características se explican en la tabla 22.
Tabla 2. Fases de la infección crónica por el virus de la hepatitis B2
Características Inmmunotolerancia Inmunoactiva Inactiva

HBsAg Positivo Positivo Positivo
HBeAg Positivo Positivo Negativo
Niveles de DNA Altos Altos Bajos
Función hepática Normales o Elevación de Normales
mínimamente enzimas hepáticas
elevadas
Histología Inflamación con Progresión de la

mínima necrosis lesión hepática
No fibrosis
La coinfección del virus de la hepatitis D se puede diferenciar de la súper-

infección, encontrando IgM anti-HBc. Anticuerpos de fase aguda contra la hepatitis
D no son útiles para distinguir la infección aguda de la crónica porque pueden
circular por largos periodos 2,3.
Los niños nacidos de madres infectadas con hepatitis C deben ser

evaluados a los 18 meses con anti-VHC (mediante inmunoabsorción ligado a
enzimas-ELISA) porque la presencia de anticuerpos antes de los 18 meses puede
reflejar anticuerpos adquiridos de la madre mediante la placenta. La identificación
del VHC mediante VHC-RNA PCR puede ser usada antes de los 18 meses si existe
ansiedad acerca del diagnóstico o si hay temor de que el seguimiento a los 18 meses
no se pueda completar. De la misma manera, niños y adolescentes con factores de
riesgo para infección con hepatitis C deben tener evaluación completa con anti-
VHC y subsecuente VHC-RNA PCR si el anticuerpo es positivo. La identificación
del genotipo es menos importante porque antivirales contra todos los genotipos
están disponibles, aunque los ensayos clínicos para los niños y adolescentes apenas
se están desarrollando. La biopsia hepática ya no es recomendada rutinariamente. El
fibroscan es una técnica no invasiva que determina el grado de fibrosis, pero no está
ampliamente disponible7.
El diagnóstico de la hepatitis E se sospecha en casos de hepatitis con

marcadores negativos para VHA, VHB y VHC. La presencia de anticuerpos IgM e
IgG anti-VHE son indicativos de la infección y la identificación del virus mediante
PCR con transcriptasa reversa VHE-RT PCR en sangre o heces es confirmatorio6.
Prevención
Medidas generales de higiene, agua potable y adecuado lavado de manos

y alimentos, especialmente si existe un caso de infección, ayuda a disminuir el
riesgo de infección en casos de hepatitis transmitida por la vía fecal-oral. Prácticas
sexuales seguras, nunca reutilizar jeringas, esterilización de equipos médicos, de
odontología y de tatuajes así como el análisis rutinario de sangre donada son
medidas que pueden disminuir la transmisión parenteral de algunos virus
hepatotrópos.
La vacuna de la hepatitis A provee protección por largo tiempo. Se

recomienda su administración a todos los niños de 12 meses y administrar la
segunda dosis 6 meses después. La prevalencia de la hepatitis B no se disminuyó
hasta cuando se recomendó la vacunación universal de los recién nacidos. No hay
vacunas para los otros tipos de hepatitis.
Tratamiento
El tratamiento de la hepatitis A es de mantenimiento. Los niños y

adolescentes con hepatitis B crónica que deben ser considerados para recibir
tratamiento son aquellos en fase de reactivación (HBeAg positivo 3 veces en 1 año)
y con replicación persistente (VHB-DNA >2 0000 U/mL >6 meses y HBeAg
negativo o VHB-DNA >2 000 I/mL y HBeAg positivo), ALT con elevación del
doble o más y con biopsia demostrando inflamación leve o moderada o con fibrosis.
Los niños en fase inmunotolerante no requieren tratamiento. Los antivirales
aprobados para tratamiento de hepatitis B crónica en niños y adolescentes incluyen
entecavir (>16 años), lamivudine (>3 meses), telbivudine (>16 años), tenofovir y
adefovir (>12 años) y el interferón pegilado alfa 2a (>1 año). Debido a la baja
posibilidad de desarrollo de resistencia antiviral, los antivirales de preferencia son
el tenofovir, el entecavir y el interferon pegilado1,2,8.
El tratamiento de la hepatitis C ha avanzado significativamente en los

últimos años. Regímenes basados en interferón y ribavirina fuer el tratamiento
estándar en niños mayores de 3 años. Ahora, la recomendación es esperar que los
nuevos agentes antivirales directos sean aprobados para ser usados en niños > 3
años. Lo nuevos antivirales aprobados en adultos, demuestran excelentes tasas de
curación y bajo perfil de efectos adversos conocidos en los ensayos clínicos
desarrollados. No existe tratamiento para niños menores de 3 años para permitir la
curación espontánea que ocurre aproximadamente en 25% de los niños infectados
verticalmente durante el embarazo o el parto. El único antiviral directo aprobado
para niños >12 años o >35 kg es sofosfuvir/ledipasvir en el tratamiento de los
genotipos 1a, 1b, 4, 5 y 6. La hepatitis fulminante y las complicaciones crónicas de

la hepatitis B y C son indicaciones del trasplante hepático7,9.
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23
HEPATITIS B
Luz Angélica Rojas, MD.
Fellow Infectología Pediátrica,
U. El Bosque
Diana Carolina Medina, MD
Infectóloga Pediatra,
U. El Bosque
Bogotá - Colombia
Generalidades
El virus de la hepatitis B (VHB) es un virión de 42nm, de la familia

HepaADNviridae, que tiene como huésped al humano, gorilas y chimpancés. Este
virus es considerado altamente contagioso, ha sido aislado en varios fluidos
corporales diferentes a sangre, (saliva, heces, orina, líquido prostático y líquido
seminal). La vía oral es el mecanismo menos eficaz de infección1,3,5.
El genoma del VHB es un ADN circular de doble hélice con cerca de 3.200
pares de bases, c con dos cadenas: una cadena larga L (-) de 3.2 Kb, formando un
circulo casi completo y una corta S (+), la cual varia su longitud. Consta de las
siguientes regiones:
- Región env (S – Pre S), que codifican las proteínas de envoltura (HBsAg)
del virus.
- Región C, Pre C, responsables de la formación del antígeno c (HBcAg) de
la nucleocápside y del antígeno e (HBeAg).
- Región P, que codifica la polimerasa del DNA del virus.
- Región X que codifica una proteína X (HBxAg) que incluye el promotor
del gen C3,6,9.
Epidemiología
La infección por el VHB puede considerarse un problema de salud pública,

puesto que cerca de 350 millones de personas son portadoras del virus, siendo el
responsable de cerca de 1.5 millones de muertes por cirrosis o carcinoma
hepatocelular2,3,11.
En un paciente con infección activa, la concentración del virus en sangre puede

estimarse hasta 10 particulas/ml. La trasmisión persona a persona puede ser
mediante pequeñas abrasiones en la piel o mucosas, en el periodo perinatal, por vía
sexual o por contacto en el hogar. La transmisión vertical del VHB constituyó un

importante problema de salud pública, hasta cuando se universalizó la aplicación de
medidas de prevención2,4,7,9.
La transmisión perinatal del VHB ocurre fundamentalmente en el momento del

parto, como el 50% de la carga global de la hepatitis B crónica; por lo que la
prevención se enfoca en la inmunización pasiva y activa con inmunoglobulina
contra hepatitis B (IgHB) en las primeras 12 horas de vida y la vacunación contra
VHB (12,14). El riesgo de infección aguda en un recién nacido hijo de madre
portadora de HB será inferior al 1% si éste recibe vacuna y gammaglobulina en las
primeras 12h de vida15.
En Colombia, en la semana epidemiológica 40 del año 2018, se tuvieron 1.571

casos de hepatitis B al Sivigila, lo que representa una incidencia nacional de 3.2 x
100.000 habitantes; los departamentos con más alta incidencia fueron: Amazonas,
Guainía, Guaviare, Norte de Santander y Chocó. La prevalencia de la infección por
VHB en el período neonatal en 2016 fue 0.4x 1.000 nacidos vivos, mientras que
para 2017 fue 0.5 x1.000 nacidos vivos14.
Después de una infección aguda por VHB, el riesgo de desarrollar enfermedad

crónica y a la vez hepatocarcinoma o cirrosis, es 90% en personas que adquieren la
infección en período neonatal, 30% en infancia temprana y 3 a 5% en edad adulta 14.
Desde 1982 se dispone de una vacuna segura y eficiente para el VHB con 95%
de eficacia. En Colombia, la vacuna contra VHB ingresó al programa de
inmunizaciones en 1995, inicialmente como vacuna monovalente y luego como
presentación pentavalente1,2,4,6,8,11.
Diagnóstico
Etiológico
En el diagnóstico de la hepatitis B son de gran utilidad: el AgsHB y el AgeHB
y la respuesta inmunológica específica tipo IgG antiHBs, IgG antiHBe e IgG e IgM
frente HBc2,4,5,9. La PCR permite cuantificar el material genético del VHB,
determinando el grado de replicación (viremia). Esta es una herramienta de gran
ayuda para el clínico, ya que evalúa no solo la respuesta al tratamiento sino también
la evolución postinfección1,10,13.
AgsHB: Marcador más importante en el diagnóstico de la infección

aguda y crónica. Habitualmente se detecta entre 6 a 10 semanas post
exposición. Su presencia indica infección, pero no replicación. Solo
excepcionalmente entre el 0.5 – 1% de los pacientes con AgsHB
Hepatitis B - 183
negativo e IgG HBc positivo presenta DNA-VHB y suponen una

infección oculta.
Anti-HBs (Ac anti AgsHB): La presencia de estos anticuerpos cuando

su título es >10mu/ml indica que el paciente posee inmunidad frente al
VHB. La presencia de estos en ausencia de otros marcadores (Anti-
HBc negativos) es indicativo de respuesta frente a la vacuna
específica.
AgeHB y anti-HBe: El AgeHB es producido por el hepatocito durante

la replicación viral, convirtiéndose en un marcador fiel de ésta. La
pérdida del AgeHB con la aparición posterior de los anticuerpos frente
al AgeHB, indica remisión del cuadro de hepatitis, coincidiendo con la
normalización de las pruebas de función hepática, mejoría histológica
y supresión de la replicación viral.
Anti-HBc e IgM anti-HBc: Anticuerpos dirigidos frente a epítopes del

core que aparecen durante la primera fase de la infección, detectables
inclusive en paciente con títulos indetectables de IgG antiHBs. La
presencia de anticuerpos HBc es indicativa de contacto con el VHB.
La IgM frente al HBc es el marcador más importante en el diagnóstico
de la hepatitis B aguda y puede estar presente hasta 6 meses después
de la infección.
DNA-VHB: Es el marcador más precoz de la infección, con un pico

máximo en la infección aguda con descenso posterior. La
cuantificación es la prueba de referencia para determinar la actividad
replicativa del VHB y constituye el mejor marcador para evaluar la
respuesta al tratamiento y actividad de la misma.
Tabla 1. Interpretación de los marcadores séricos para VHB9
Ag o Ac para VHB Interpretación

Antígeno de superficie para HB (AgsHB) Paciente con infección crónica o aguda.
Anticuerpos a AgsHB (Ac AgsHB) Resolución de la infección por VHB o
desarrollo de inmunidad después de
vacunación.
Antígeno e de HB (AgeHB) Indica alta replicación viral e incremento
del grado de infección.
Anticuerpo contra AgeHB (AC AgeHB) Indica disminución de la replicación viral

y disminución del grado de infección.
Anticuerpo contra antígeno core de HB Indica infección aguda, crónica o
(AC AgcHB) resolución de esta.
La presencia de AgsHB diagnostica un niño infectado. El AgsHB no debe

medirse durante 1 mes postvacunación contra el VHB, para evitar confusiones, ya
que la vacunación podría dar un falso positivo. Es importante realizar estudio
serológico de los pacientes que han recibido IgHB y vacuna VHB, se puede hacer
serologías a los 3 meses y luego a los 9 a 12 meses de vida, sin embargo, la más
importante en el diagnóstico es la toma de anticuerpos luego de un mes de terminar
el esquema de vacunación (por lo que puede realizarse solo esta toma de
paraclinicos) para identificar la presencia de Anticuerpos de superficie para VHB
(Ac- AgsHB) (confirmando protección) 2,9,14,17.
Se consideran concentraciones de Ac AgsHB 10mUI/ml como respuesta
apropiada vacunal.
1. Interpretación de la serología al nacimiento:
- Ags HB: si es positivo indica infección del RN, con alta probabilidad
de paso transplacentario. Si es negativo, no descarta infección, pues el
AgsHB tarda en aparecer 1 a 10 semanas posteriores al contacto.
2. Interpretación de la serología a los 3 meses de vida:
- Ac antiAgsHB positivo: Vacuna.
- AgsHB: si es positivo indica infección del RN; si es negativo a los 3
meses, la infección es improbable, pues es rara la aparición de AgsHB
más allá de las 12 semanas del contacto.
3. Interpretación de la serología a los 9 a 12 meses de vida [ésta es la más
importante y definitiva para hacer diagnóstico de infección y toma de
conductas médicas]:
- No infectado: IgG antiHBc negativo (antes de esta edad un resultado
positivo corresponde a la serología de la madre por paso
transplacentario); Ac anti AgsHB positivos por la vacunación; AgsHB
negativo.
- Infectado: IgM/IgG antiHBc positivos (del paciente); Ac antiAgsHB
negativos; AgsHB positivo
- Antecedente de infección ya resuelta: IgG antiHBc positivo (del
paciente); Ac antiAgsHB positivos (por infección resuelta); AgsHB
negativo2,9,11,17.
Características clínicas
La HB tiene una fase de incubación variable que oscila entre 30 a 180 días. Las
manifestaciones clínicas pueden ser desde la ausencia de síntomas a formas de
hepatitis fulminante. La infección durante la etapa perinatal puede cursar
asintomática. En pacientes de 1 a 5 años de edad, sólo 5 al 15% se describen como
sintomáticos, mientras que entre 25 a 50% de los pacientes adolescentes y adultos
con la infección presentan un cuadro típico de hepatitis B aguda 11,15,18,19.
Hepatitis B - 185
La infección aguda está definida por la presencia de AgsHB en sangre, siendo

este positivo entre las semanas 1 y 10 desde el contacto (en la transmisión
transplacentaria puede ser positivo al nacimiento o en el caso de la trasmisión
durante el parto lo será a las pocas semanas de vida)2,5,7,8,19.
La clínica se divide en 4 fases:
1. Período de incubación: 14 a 180 días
2. Período inicial o preictérico: cuadro “pseudogripal” o síntomas digestivos.
Exantema característico: Gianotti-Crosti.
3. Período de estado o ictérico: disminución progresiva de los síntomas
prodrómicos (aunque suele persistir la astenia) y aparición de ictericia,
coluria, acolia y hepatomegalia. En la mayoría hepatitis anictérica.
4. Período postictérico o de convalecencia: desaparición de los síntomas.
El cuadro clínico incluye síntomas generales como malestar general, hiporexia,
náusea, vómito, dolor abdominal, fiebre e ictericia asociada a coluria y acolia.
Menos del 1% de los pacientes pueden cursar con una hepatitis fulminante. Los
niños pueden tener manifestaciones extrahepáticas tipo acrodermatitis papular
(enfermedad de Gianotti-Crosti), glomerulopatía, vasculitis, neuritis, entre otras.
A continuación, la gráfica hace una correlación entre periodo clínico y
marcadores serológicos:
Tratamiento
La terapia disponible para la inmunoprofilaxis se basa en Inmunoglobulina de

HB (IGHB) y la vacuna para VHB. La vacuna se administra por vía intramuscular
con eficacia de 90-95% para la infección por VHB. Las reacciones adversas con la
vacuna son poco frecuentes, especialmente el dolor local, la fiebre es inusual (<1 - 6
%). La anafilaxia es un evento adverso grave raro, estimado en 1:600.000
casos9,10,13.
A pesar de recibir inmunoprofilaxis activa y pasiva, la transmisión perinatal

del VHB se produce aproximadamente en 10% de los lactantes (hasta 30% en
algunos estudios en los recién nacidos de madres con viremia alta). La presencia de
AgeHB y los niveles altos en la madre del ADN del VHB están asociados con
mayor tasa de fracaso de la inmunoprofilaxis 10,11,13,16. Para prevenir la infección de
por vida en el recién nacido de madre con AgsHB positivo se debe considerar el
tratamiento antiviral durante todo el embarazo. El tratamiento con terapia antiviral
en el último trimestre del embarazo, se asocia con una reducción significativa de
transmisión perinatal.
La lactancia materna (LM) no aumenta el riesgo de transmisión perinatal en el

paciente que recibió inmunoprofilaxis, por lo cual no está contraindicada en los RN.
Los recién nacidos por debajo de los 2kg deberán recibir una dosis de más de
la vacuna para VHB en el primer mes de vida o cuando hayan superado los 2kg.
Dosis diferente a las correspondientes a los meses 0-2-6 meses.
Si se desconoce la serología materna, si el recién nacido pesa más de 2kg, se

puede esperar a administrar la gammaglobulina hasta 7 días, esperando el resultado
de la serología materna. En recién nacidos de bajo peso (<2kg) se recomienda
administrar la gammaglobulina sin conocer la serología materna2,10,11,12,13.
Hepatitis B - 187
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24
HERPES NEONATAL
Mónica Trujillo Honeysberg, MD.
Infectóloga Pediatra - Hospital Pablo Tobón Uribe
Clínica Universitaria Bolivariana
FAI -Fundación Antioqueña de Infectología
Coordinadora Programa Infectología Pediátrica CES
Rosalba Vivas Tróchez, MD.
Universidad CES - Clínica Soma
Diana Carolina Vásquez Pino, MD.
Pediatra Universidad CES
Generalidades
El VHS es un virus ADN de doble cadena1-4 perteneciente a la familia

Herpesviridae. Existen dos tipos de VHS: VHS-1 y VHS-2, los cuales comparten
cerca del 50% del genoma, lo que ocasiona reactividad cruzada importante entre
glicoproteínas antigénicamente relacionadas1,2, sin embargo, la respuesta de
anticuerpos a la glicoproteína G del virus, conlleva a una diferencia serológica entre
ambos2,3. Ambos tipos de VHS pueden causar infección genital, sin embargo, el
VHS-2 se asocia más frecuentemente con lesiones genitales, mientras que el VHS-1
con lesiones orales y mucocutáneas por encima de la cintura1,4. Los factores de
riesgo para adquirir infección genital por VHS incluyen: género femenino, ingresos
familiares más bajos, grupo étnico minoritario, mayor duración de la actividad
sexual, antecedentes de otras infecciones genitales y número de parejas5.
Acerca de 20 a 30% de las mujeres embarazadas son seropositivas para VHS-

23,6 y en aquellas que tienen antecedente de herpes genital, el 75% presenta mínimo
una recurrencia durante la gestación1. El riesgo de transmisión del VHS a un
neonato a partir de una madre que adquirió la infección primaria en los días previos
al momento del parto es de 25-60%, a diferencia del niño cuya madre excreta el
virus secundario a una reactivación cuyo riesgo es de 2%4,6 (ver tabla 1). Se calcula
que dos tercios de las mujeres que se contagian con el virus en el embarazo son
asintomáticas o tienen manifestaciones subclínicas, razón por la cual entre 60 y
80% de mujeres que transmiten la infección de forma vertical a los recién nacidos,
no reportan antecedente de herpes genital1,4,6 . A pesar de la alta prevalencia de
infección por VHS en la población general, la infección por herpes neonatal
continúa siendo una afección relativamente rara, con una incidencia variable entre
1:3.000 a 1:20.000 nacidos vivos4,6.
La principal vía de transmisión del herpes neonatal es perinatal6,7,

correspondiendo al 85% de casos, seguido de la transmisión postnatal mediante
contacto con un cuidador infectado, que ocupa el 10% y la menos frecuente es la
transmisión intrauterina, que se da en 5% de los pacientes 2,6.
Entre el 20% y el 30% de las mujeres embarazadas son seropositivas para

VHS-23,6; de las mujeres embarazadas que reportan antecedentes de herpes genital
el 75% presenta al menos una recurrencia durante la gestación1. Las mujeres que
carecen de anticuerpos contra ambos VHS tienen una probabilidad casi del 4% de
adquirir VHS-1 o VHS-2 durante el embarazo, mientras que las mujeres con solo
anticuerpos contra el VHS-1 tienen un 2% de probabilidad de adquirir también
VHS-2 durante la gestación4,6. Al igual que con las mujeres no embarazadas, hasta
dos tercios de las mujeres embarazadas que adquieren una infección genital por
VHS tienen infecciones asintomáticas o subclínicas y no se diagnostican
adecuadamente. Esto es consistente con estudios que muestran que del 60% al 80%
de las mujeres que han transmitido verticalmente VHS a sus bebés no reportan un
historial previo de herpes genital1,4,6.
Tabla 1. Clasificación de infección materna según PCR para VHS y serologías

específicas para VHS-1 y VHS-2
Clasificación de infección materna según PCR para HSV y serologías
Clasificación de PCR de lesiones genitales IgG HSV-1 e IgG Riesgo de

infección materna HSV-2 maternos infección RN
Primer episodio de Positiva para cualquiera ambos negativos 57%

infección primaria de los dos
Positiva para 25%
Primer episodio Positiva para HSV-1 HSV-2 y negativo
infección no primaria o para HSV-1
Positiva para HSV-2 Positiva para
HSV-1 y negativo
para HSV-2
Recurrencia Positiva para HSV-1 Positiva para 2%

o HSV-2 HSV-1 o HSV-2
Tomado de: James SH, Kimberlin DW. Neonatal herpes simplex virus infection: epidemiology and
treatment. Clin Perinatol. 2015;42(1):47–59.
PCR: Reacción en cadena de la polimerasa
Herpes neonatal - 191
La infección por VHS en el periodo neonatal se puede presentar en tres

escenarios clínicos4,8:
• Enfermedad localizada en piel, ojos y/o boca (45%).

• Enfermedad localizada en sistema nervioso central (SNC), con o sin
afectación de piel (25-30%).
• Enfermedad diseminada afectando a múltiples órganos, principalmente
hígado y pulmones (25%).
La enfermedad diseminada se caracteriza por compromiso hepático con

elevación de alanino aminotransferasa (ALT) 1.5 veces, neumonitis con falla
respiratoria grave o evidencia de opacidades en la radiografía de tórax en el
contexto de enfermedad por VHS, coagulación intravascular diseminada (CID) con
trombocitopenia y disminución de factores de la coagulación. Los pacientes
clasificados con enfermedad diseminada también pueden presentar enfermedad en
SNC y/o piel, ojos, boca9.
La infección por VHS con compromiso de SNC puede encontrarse en dos

formas:
1. Pacientes que tienen PCR y/o cultivo positivo para VHS en LCR (líquido
cefalorraquídeo), con alteraciones neurológicas o sin ellas.
2. Pacientes que tienen PCR positiva para VHS en sangre o en lesiones de
piel asociadas a anormalidades neurológicas y pleocitosis en líquido
cefalorraquídeo (leucocitos 18 en niños de 1-28 días y 9 en niños de 29-60
días) con predominio de mononucleares.
Los hallazgos neurológicos pueden incluir convulsiones, hipotonía, letargia,

irritabilidad, fontanela abombada, alteración en imágenes de SNC o en
electroencefalograma. Los pacientes clasificados en este grupo también pueden
tener enfermedad de piel, ojos, boca9.
La enfermedad localizada en ojos, piel y/o boca tienen una PCR y/o cultivo
positivo para VHS de la piel, conjuntivas y/o mucosa oral, con PCR en sangre
positiva o negativa sin evidencia de compromiso de otros órganos 9. Aparte del
escenario clínico, las vesículas típicas están presentes en 60-70% de los niños con la
infección7,10.
Siempre se debe considerar herpes neonatal en un recién nacido con lesiones

mucocutáneas compatibles o en pacientes con compromiso neurológico
(convulsiones) o enfermedad crítica con compromiso multisistémico en quien no se
logra un aislamiento microbiológico. También puede haber presentaciones

inespecíficas en ausencia de éstas, manifestándose con fiebre, hiporexia y
disminución de la actividad, las cuales por lo general se dan en niños menores de 14
días y/o con pleocitosis en líquido cefalorraquídeo9.
La infección neonatal por herpes adquirido de forma intrauterina es menos

frecuente y presenta manifestaciones evidentes al nacimiento y hay identificación
del VHS en las primeras 24 horas de vida. Por lo general, las lesiones cutáneas
están presentes al nacimiento, ya sea de forma activa, cicatrices, aplasia cutánea,
hiper o hipopigmentación. Casi dos tercios de los pacientes tienen alteraciones
neurológicas como microcefalia, ventriculomegalia, hidranencefalia, calcificaciones
e infartos hemorrágicos, y a nivel ocular puede haber coriorretinitis, microftalmia,
atrofia óptica y cataratas. También se observa compromiso hepático y óseo 1,10.
El pronóstico de la infección tratada depende del tipo de presentación clínica.

Cuando hay compromiso localizado de piel, ojos y/o boca, la mortalidad es casi
nula pero si pueden generarse secuelas a largo plazo, principalmente cuando
ocurren recidivas, mientras que cuando hay afectación del SNC, son frecuentes las
complicaciones, con morbilidad de 54% y mortalidad del 15% y en la enfermedad
diseminada se describe una morbilidad de 38% y la mortalidad llega a 54%6.
Todos los niños con herpes neonatal deben tener seguimiento estricto del
neurodesarrollo, de la función visual y de la audición.
Diagnóstico
El cultivo convencional en el cual se identifica el virus mediante antígenos

virales, generalmente por tinción con inmunofluorescencia de las células11, siempre
se ha considerado el estándar de oro, sin embargo, no se cuenta con esta prueba
fácilmente y las pruebas moleculares, específicamente, la detección del ADN viral
por PCR se ha convertido en el método diagnóstico ideal por ser rápido y tener una
sensibilidad aproximada de 75-100% con una especificidad de 71-100%6 y mayor
disponibilidad.
La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda que el diagnóstico de

herpes neonatal se haga mediante cultivo viral o PCR en muestras de mucosas
incluyendo ojos, boca, nasofaringe y ano y en vesículas en piel, más PCR en líquido
cefalorraquídeo y/o sangre11. La PCR en sangre es fundamental, pues ha
demostrado ser positiva en 78% de pacientes con enfermedad localizada en piel,
ojos y boca, 64% en quienes tienen compromiso de SNC y 100% si la enfermedad
es diseminada6.
Las pruebas serológicas no están indicadas, puesto que la presencia de

anticuerpos maternos adquiridos de forma transplacentaria puede generar confusión
y porque con frecuencia hay reacciones cruzadas2,6.
Tratamiento
El tratamiento de herpes neonatal se debe iniciar lo antes posible ante la

sospecha de la enfermedad, ya que como se ha dicho anteriormente, los signos
pueden ser inespecíficos, y porque el tratamiento oportuno disminuye la
morbimortalidad. De igual forma, se debe administrar a todos los neonatos con la
infección, independiente de las manifestaciones clínicas.
La dosis de aciclovir es de 60 mg/kg/día dividido en 3 dosis (20 mg/kg cada 8
horas), el cual se debe administrar durante 21 días en la forma diseminada y con
compromiso de SNC, mientras que la recomendación son 14 días de tratamiento en
los pacientes que tienen compromiso solo en piel, ojos y/o boca 4,6,10.
En los pacientes con compromiso de SNC se debe realizar punción lumbar en
la última semana de tratamiento, si la PCR es negativa y hay normalización del
LCR, se puede suspender el medicamento luego de los 21 días. Si, por el contrario,
el virus continúa detectándose, el aciclovir se debe continuar y con estudio
(citoquímico y PCR para VHS) del LCR semanal, finalizando el tratamiento cuando
la PCR sea negativa2,4,10. En caso de que haya persistencia de PCR positiva se debe
sospechar resistencia al aciclovir ya que, aunque es rara, se han conocido casos en
neonatos, especialmente en hijos de madres que recibieron tratamiento con dicho
medicamento durante la gestación. En ese caso, los medicamentos recomendados
como segunda línea son foscarnet y cidofovir12.
Posterior a la finalización de la terapia intravenosa con aciclovir, se debe
administrar terapia supresora oral durante 6 meses, lo que ha evidenciado mejoría a
largo plazo en el pronóstico, mejorando el neurodesarrollo si hubo compromiso en
SNC y previniendo las recurrencias en piel. La dosis es de 300 mg/m2/dosis, 3 veces
al día3,4.
Uno de los principales efectos adversos del aciclovir es alteración renal por
cristaluria, por lo que se recomienda adecuada hidratación durante la terapia,
monitorizando frecuentemente la creatinina y la diuresis12. Otro de sus efectos es la
neutropenia, razón por la cual se debe monitorizar el conteo absoluto de neutrófilos
en las semanas 2 y 4 de tratamiento y luego mensualmente4,12. Por lo general, el
número de neutrófilos vuelve a valores normales sin intervenciones, sin embargo, si
el número absoluto permanece debajo de 500/m3 por tiempo prolongado, se puede
usar factor estimulante de granulocitos. De igual forma, puede ocasionar flebitis con
la administración intravenosa12.
ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
Algoritmo para el tratamiento de niños asintomáticos nacidos por parto vaginal o por cesárea de
mujeres con lesiones genitales activas. Para este algoritmo, valores ALT más de 2 veces el límite
superior sugiere herpes neonatal diseminado. * Si hay evidencia de enfermedad del SNC al inicio de
tratamiento. Tomado de: Neonatal herpes simplex virus infection: epidemiology and treatment1.
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INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN PEDIATRÍA
Carolina Acosta Blanco, MD.
Pediatra
Universidad de Buenos Aires-Argentina.
Carlos Mauricio Vergara Lobo, MD
Universidad de Buenos Aires-Argentina.
Generalidades
La ITU es uno de los principales motivos de consulta en el servicio de

urgencias pediátricas en nuestro medio y a nivel mundial, su origen se asocia con
frecuencia con la existencia de anormalidades anatómicas que podrían desencadenar
en importantes complicaciones renales (cicatrices renales, hipertensión y falla renal
terminal)1.
Se considera una prevalencia de 4 a 7% en menores de dos años, con fiebre de

origen desconocido. La prevalencia de ITU es 0.7% en niñas y 2.7% en niños en el
primer año de vida, entre el año y los cinco años se observa una distribución de 0,9
a 1,4% en las niñas y de 0,1 a 0,2% en los varones por año1.
En la etiología, el germen causal más frecuente de la ITU es la E. coli en el

72.6%, seguido de otros gérmenes como Klebsiella en 10.9%, Proteus 4.9%,
Enterococcus 1.2%, Pseudomonas 3.3% y Serratia 0.6%, los cuales se asociarán en
menor o mayor medida según los factores de riesgo de cada paciente5.
Como factores de riesgo para presentar ITU, se consideran: anomalías del

tracto urinario que favorecen el enlentecimiento del flujo urinario, incluyendo
RVU, fimosis en lactantes varones, disfunción del tracto urinario inferior y el
estreñimiento1,2. Como factores de riesgo para la presencia de daño renal
permanente se encuentran la presencia de RVU de alto grado y la ITU recurrente, la
edad y retraso en el tratamiento2.
Es importante definir ciertos términos para tomar la conducta adecuada al

momento de dirigir la terapia antibiótica:
- Infección de vías urinarias: presencia de bacterias en la orina acompañada

de reacción inflamatoria con síntomas clínicos.
- Bacteriuria significativa: aislamiento de un uropatógeno en un cultivo de

orina, más de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC/ml) por
micción espontanea, de cualquier crecimiento bacteriano por punción supra
púbica, o mayor 10.000 UFC por sonda vesical.
- Infección urinaria recurrente: presencia de más de 2 episodios en 6 meses o
4 en un año. Se considera recaída, la recurrencia de bacteriuria con el
mismo microorganismo que estuvo presente antes que el tratamiento se
iniciara y reinfección con recurrencia de bacteriuria con otro
microorganismo diferente a la infección original.
- Infección urinaria atípica: paciente con compromiso del estado general,
sepsis, IU de mala evolución, germen no E. coli, alteración de la función
renal1-3.
- Bacteriuria asintomática: colonización de la orina con recuento
significativo en ausencia de signos y síntomas, y orina con sedimento
normal; en pacientes sanos con vía urinaria normal no genera daño, no es
conveniente tratarlo porque su tratamiento tiene alto nivel de recurrencia y
recolonización por cepas más virulentas. Solo se tratarían a las mujeres
embarazadas, previo a procedimiento urológico, receptores de trasplante
renal, mujeres con bacteriuria adquirida por catéter o sonda crónica, pero
que ya fue removida3.
Diagnóstico
El diagnostico de infección de vías urinarias se basa: en la sospecha clínica

(tabla 1), la realización de sedimento urinario y su interpretación (tabla 2) y la
solicitud del urocultivo2-4.
La signo-sintomatología de los niños con ITU va a ser variable en los grupos

etarios.
Tabla 1. Infección urinaria alta. Signos y síntomas
< 3 meses. 3 meses a 2 años.

Sepsis, hipo e Preverbales Verbales
hipertermia, letargo, Fiebre, dolor Polaquiuria, disuria,
irritabilidad, vómitos, abdominal, vómitos, cambios continencia,
dificultad para dificultad para micción disfuncional,
alimentarse, falta de alimentarse, mal fiebre, vómitos, orina
progresión de peso, progreso de peso, turbia, hematuria.
ictericia, diarrea. letargia, irritabilidad.
Cualquier niño puede presentar shock séptico secundario a ITU, pero es más común en
lactantes. Fiebre se define como temperatura >38°C.
Infección de vías urinarias en pediatría - 199
Tabla 2. Valor de las tiras reactivas (deben utilizarse antes de 1 hora de haberse
emitido la muestra a temperatura ambiente o antes de 4 h si está refrigerada).
Test Sensibilidad Especificidad

Leucocitos esterasa 83% (67-94) 78% (64-92)
Nitritos 50% (42-60) 92% (87-98)
Exámenes microscópicos
Leucocitos >5 cel/campo x 400x 73% (32-100) 81% (45-98)
Bacterias 81% (16-99) 83%(11-100)
Tinción de gram 93% (80-98) 95% (87-100%)
Positividad de la tira reactiva probabilidad de IU de 70-90% y del examen microscópico

de 77-99%.
El valor predictivo negativo descarta IU de 96-100%
Urocultivo es la prueba diagnóstica de oro y confirmatoria de infección urinaria, la cual
tiene que tener un recuento significativo según la técnica de recolección, asociada al
sedimento urinario y la signo-sintomatología del paciente.
Tabla adaptada de Nuevas recomendaciones frente a las actuales controversias en infección urinaria3.
El tratamiento de la ITU en los niños consiste en la terapia antimicrobiana para

tratar la infección y la evaluación de posibles factores predisponentes (p.ej.,
anomalías urológicas).
Tratamiento
Frente a un paciente con IU, se debe recordar que la vía oral (VO) y la
intravenosa (IV) son igualmente eficaces; sin embargo, hay algunas situaciones
clínicas en las cuales es recomendable la IV3,6.
• Edad menor a 3 meses, por mayor riesgo de bacteriemia.

• Urosepsis clínica (Apariencia tóxica, hipotensión, relleno capilar
deficiente).
• Paciente inmunocomprometido.
• Vómitos o incapacidad para tolerar la medicación oral.
• Falta de seguimiento ambulatorio.
• Falta de respuesta a la terapia ambulatoria3.
Es fundamental conocer los patrones locales de sensibilidad antibiótica a los

gérmenes, frecuentemente involucrados, para indicar un tratamiento empírico
adecuado y luego optimizar con los resultados de antibiograma.
En Colombia, un estudio realizado en los H. de San Pedro y San Pablo de la

Virginia, Risaralda, entre el 1° de abril de 2014 y 31 de marzo de 2015, sobre los
patrones de sensibilidad y resistencia de los agentes etiológicos, muy involucrados
en las ITU, mostró que la resistencia para E. coli. es 55.3% al TMP-SMX, 72,6 %
para ampicilina, 75,8 % a cefalosporina de primera generación, de 15.6 % a las de
tercera generación y de 0.6% para la amikacina5. La resistencia de la Klebsiella spp.
Cefalotina 58.3%, TMP-SMX 30%, ceftriaxone 23,3%, amikacina 0%,
ciprofolaxina 23,3 %, amoxicilina/ clavulanato 27,6%5.
Tabla 4. Seguimiento del paciente con infección de vías urinarias:

Estudio de Imágenes.
Menores de 6 meses Menores entre 6 meses y <3 años Menores de 3 o más años
Prueba Buena IU IU Buena IU IU Buena IU IU
respuesta atipica recurrente respuesta atipica recurrente respuesta atipica recurrente
en 48 h en 48 h en 48 h
a c ef
Ultrasonido durante NO SI SI NO SI NO NO SI NO
infección aguda
e
Ultrasonido dentro SIb NO NO NO NO SI NO NO SI
de las 6 semanas
DMSA 4–6 meses después NO NO SI NO SI SI NO NO SI

de infección aguda
d d
MCUG NO NO SI NO NO NO NO NO NO
DMSA (Densitometría), MCUG (cistouretrografía miccional), IU (Infección urinaria).

a) En un bebé o niño con una infección urinaria no por E. coli , que responde bien a los antibióticos y que no
presenta otras características de infección atípica, se puede solicitar el ultrasonido de manera no urgente para
que se realice dentro de las 6 semanas.
b) Si es anormal, considere MCUG.
c) En un bebé o niño con una infección urinaria no por E. coli, que responde bien a los antibióticos y que no
presenta otras características de infección atípica, se puede solicitar el ultrasonido de manera no urgente para
que se realice dentro de las 6 semanas.
d) Si bien MCUG no debe realizarse de manera rutinaria, debe considerarse si están presentes las siguientes
características:
-Dilatación en ultrasonido
-Flujo de orina pobre
-Ninguna. infección por coli
-Antecedentes familiares de RVU
e) La ecografía en niños entrenados para ir al baño debe realizarse con la vejiga llena con una estimación del
volumen de la vejiga antes y después de la micción.
f) En un niño con una infección urinaria no causada por E. coli, que responde bien a los antibióticos y que no
presenta otras características de infección atípica, el ultrasonido puede solicitarse de manera no urgente en 6
semanas.
Tabla adaptada de Guías NICE 2018
SegúnG lo anterior, se debe referir a los esquemas terapéuticos de primera

elección, indicados en la literatura para el manejo de ITU, el cual se decidirá con el
contexto clínico del niño y el grupo etario de cada paciente6.
En caso de neonato, se sugiere terapia biconjugada con ampicilina y

aminoglucósido; con el que se aportará cobertura para Listeria monocytogenes, se
sugiere optimizar esquema con antibiograma y contexto clínico del RN. Para la
prescripción de las dosis de medicamentos en neonatos, se debe consultar
vademécum neonatal Neofax, ya que varían según la edad gestacional y posnatal6.
Infección de vías urinarias en pediatría - 201
Para ITU no complicada, los ATB disponibles (se muestran en la tabla 5), y se
sugiere controlar evolución clínica y antibiograma a las 48 horas; el tiempo total del
esquema recomendado es 5-7 días6.
Tabla 5. Antibióticos disponibles para ITU no complicada.
Cefalexina 50 mg/kg/día
Ácido nalidíxico 55 mg/kg/día
Nitrofurantoína 5-7 mg/kg/día
TMP-SMX 7- 12 mg/kg/día
Para ITU no complicada, la duración del esquema antibiótico es 7-14 días6, los
antibióticos de elección racional se muestran en tabla 6, los cuales se seleccionarán
con el patrón de resistencia local, y la sugerencia de optimizar con los resultados de
los cultivos.
Tabla 6. Antibióticos disponibles para el manejo de ITU complicada.
Amikacina 15 mg/kg/día
Gentamicina 4-7 mg/kg/día
Cefalotina 80-160 mg/kg/día
Ceftriaxone 75 mg/kg/día
Cefotaxima 100-150 mg/kg/día
Frente a un niño que recibe profilaxis antibiótica y desarrolla un nuevo

episodio de IU, deberá tratarse con un antibiótico diferente al que estaba recibiendo.
No sería recomendable utilizar el mismo antibiótico que recibía en una dosis
mayor3.
Quimioprofilaxis
Existe controversia para el uso de antibióticos como profilaxis para la ITU. Las
indicaciones para el uso prolongado de antibióticos como profilaxis se deben
considerar en pacientes con ITU con alto riesgo de daño renal: RVU severo,
pielonefritis recurrente, obstrucción del tracto urinario (megauretero, valvas
uretrales). Garin et al, concluyen que no hay evidencia que dosis prolongadas en
pacientes con RVU previenen cicatrices renales. Una revisión Cochrane menciona
que no hay evidencia que dosis bajas y prolongadas de antibiótico previenen ITU.
Además, no hay apego al tratamiento y puede existir resistencia bacteriana4.
Antibiótico utilizado para la profilaxis en período neonatal hasta los 2 meses:

cefalexina (30 mg/kg/día) en una dosis diaria. No debería utilizarse fuera de este
período para evitar la emergencia de cepas resistentes3.
Desde los 3 meses, se recomienda nitrofurantoína (2 mg/ kg/día) en una dosis

diaria, de preferencia por la noche. También puede usarse trimetoprim-
sulfametoxazol (2-3 mg/kg/día) en una dosis diaria3.
REFERENCIAS
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Repertorio de Medicina y Cirugía, 2015; 24 (2):10.
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Protoc Diagn Terap Pediatr. 2014; 1:91-108
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en infección urinaria; Comité de Nefrología (2011-2013) SAP.
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2018;39(1):85-90.
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urinaria. Infectio 2019; 23(1): 45-51
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de infección del tracto urinario en pediatría. Precop SCP, 2019; 12(3): 19.
26
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
Isabel Cristina Sánchez Escobar, MD.
. Residente de Pediatría,
Universidad Pontificia Bolivariana
Mónica Trujillo Honeysberg, MD.
Hospital Pablo Tobón Uribe
Docente UPB, CES, U. Sinú
Coordinadora Programa de Infectología Pediátrica
Universidad CES
Luis Miguel Sosa Ávila, MD.
Hospital Universitario de Santander
Clínica Materno Infantil San Luis
Profesor Universidad Industrial de Santander
Generalidades
La piel y sus anexos constituyen la principal barrera estructural de defensa del

organismo contra agentes externos, cualquier alteración en ésta favorece la entrada
de microorganismos y el desarrollo de enfermedad, que puede ir desde casos leves
con compromiso superficial como el impétigo, hasta casos graves que amenazan la
vida del paciente, como la fascitis necrosante.
Es una de las principales causas de consulta tanto, por el servicio de urgencias

como en servicios ambulatorios y requieren de un buen examen físico, para llegar a
un diagnóstico y a un tratamiento adecuados.
En los últimos años se ha descrito a nivel mundial un aumento de la incidencia

de infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB) producidas por S. aureus meticilino
resistente (SAMR) adquiridas en el ámbito hospitalario (SAMR-H) y SAMR
adquirido en la comunidad (SAMR-C), especialmente en la población pediátrica,
con frecuencia sin factores de riesgo asociados. Esta incidencia es especialmente
elevada en América, mientras que en Europa parece ser mucho menor 1.
Los factores de riesgo para la infección por SAMR adquirido en la comunidad

son trauma y enfermedades crónicas de la piel.
Tabla 1. Factores de riesgo para infecciones por SAMR
SAMR-C
- Trauma
- Enfermedades crónicas en la piel.
- Hacinamiento
- Compartir objetos potencialmente contaminados (cuchillas de
afeitar o toallas).
- Mala higiene personal.
- Exposición frecuente a antimicrobianos.
- Antecedente personal o contacto con antecedente de
colonización por SAMR.
- Abuso de drogas intravenosas.
SAMR-H
- Uso de dispositivos invasivos (catéteres)

- Antecedente de hospitalización, cirugía o diálisis en los últimos
12 meses
- Uso de antimicrobianos en los últimos 12 meses
- Uso de tubos de ventilación
- Edad menor de 2 años
- Asistencia a jardín infantil.
- Antecedente de contacto con personas con factores de riesgo.
- Enfermedades crónicas (cardiovasculares, diabetes mellitus,
inmunodeficiencias)
Fuente2.
Los principales agentes etiológicos de las IPTB son S. aureus y S. pyogenes

(Estreptococo B hemolítico del grupo A: SGA), que forman parte de la
microbiotatransitoria de la piel5. Los microorganismos gramnegativos también
pueden infectar la piel y los tejidos blandos, particularmente en los glúteos y las
axilas. Las bacterias anaerobias suelen estar implicadas en la fascitis necrotizante
como organismos coinfectantes con el S. aureus y SGA6.
Clasificación
Se han propuesto múltiples clasificaciones, según el origen de la enfermedad

(primaria o secundaria), el tiempo de progresión (aguda o crónica), su extensión
(localizada o sistémica), gravedad y pronóstico (complicada o no complicada),
como se muestra en la tabla 2.
Infecciones de la piel y tejidos blandos - 205
Tabla 2. Clasificación de IPTB
Aguda
No complicada:
-Primaria: Impétigo, ectima, erisipela, celulitis, forunculosis, foliculitis.
-Secundaria: Trauma, infección de sitio operatorio.
Complicada:
-No necrosante: Absceso cutáneo, piomiositis, infección del sitio
operatorio complicada.
-Necrosante: Fascitis necrosante, mionecrosis, gangrena.
Crónica
Pie diabético, úlcera por presión o por estasis venoso.
Fuente3.
La clasificación propuesta, en el 2014, por la Sociedad Americana de

Enfermedades Infecciosas (IDSA - Infectious Diseases Society of America) es la
más usada en la práctica clínica
Tabla 3. Clasificación de la IDSA para IPTB
Tipo de IPTB Gravedad de la IPTB
- Leve: Sin compromiso sistémico

- IPTB no purulentas (Ver tabla 4) - Moderada: Con Síndrome de respuesta
inflamatorio sistémico – SIRS.
- IPTB Purulentas (Ver tabla 5) - Gravedad: SIRS con inestabilidad
hemodinámica, alteración del estado de
conciencia, signos de infección profunda,
disfunción de órgano, paciente
inmunocomprometido falla al tratamiento
inicial
Fuente4.
Las características clínicas de cada una de las enfermedades que hacen parte de
las infecciones no purulentas y purulentas, se mencionan en las tablas 4 y 5.
Diagnóstico
El diagnóstico de la mayoría de las IPTB está basado en una adecuada historia

clínica y examen físico5.
En caso de infecciones recidivantes, graves, con pobre respuesta al manejo

antibiótico instaurado o con factores de riesgo para infección por microorganismos
resistentes, se deben realizar estudios microbiológicos (tinción de gram y cultivo
para aerobios. En casos especiales, obtener cultivo de anaerobios) e histológico para
determinar el agente causal y guiar el tratamiento.
En caso de compromiso multisistémico, inmunodeficiencias, infecciones

secundarias a mordeduras o inmersión se deben tomar hemocultivos 9.
Tratamiento
Según las guías IDSA, la elección del tratamiento depende de la clasificación

de la infección en purulentas o no purulentas, como se menciona en las figuras 1 y
2.
Tabla 4. IPTB no purulentas4, 5, 7, 8

Tabla 4. IPTB no purulentas (continuación).

Tabla 5. IPTB Purulentas4, 5, 7, 8.

Algoritmo de manejo de las infecciones no purulentas de piel y tejidos blandos

(Elaborada por el autor, fuente4).
Algoritmo de manejo de las infecciones purulentas de piel y tejidos blandos

(Elaborada por el autor, fuente4)
En este último caso, también debe considerarse tratamiento antibiótico a las

infecciones difíciles de drenar o en menores de 12 meses, en las cuales se sugiere
adicionar un agente con actividad contra S. aureus4.
REFERENCIAS
1. Saavedra LJ, Santos MS, González F, et al. Infecciones bacterianas de la piel y tejidos blandos.
Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica. 17: 1-17.
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bacterial skin and skin-structure infections. Clin Microbiol Infect. 2016;22 (Suppl 2): S27-36.
3. Navarro-San Francisco C, Ruiz-Garbajosa P, Cantón R. The what, when and how in performing
and interpreting mirobiological diagnostic tests in skin soft tissue infections. Curr Opin Infect Dis.
2018; 31(2):104-112.
4. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Infectious Diseases Society of America. Practice
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the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014; 59 (2):e10-52.
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Feigin and Cherry`s Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 8 ed. New York: Elsevier;2019.
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Uptodate. (Internet). USA. Uptodate. 2018 (Consultado 10 de enero de 2018). Disponible en:
http://www.uptodate.com.consultaremota.upb.edu.co/contents/suspected-staphylococcus-aureus-
and-streptococcal-skin-and-soft-tissue-infections-in-children-greater-than28-days-evaluation-and-
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Arch Pediatr. 2017;24(12S):S30-S35.
27
INFECCIONES PERIORBITARIAS
Luis Miguel Sosa Ávila, MD.
Hospital Universitario de Santander
Clínica Materno Infantil San Luis
Profesor, Universidad Industrial de Santander
Bucaramanga - Colombia
Generalidades
Se denomina infección periorbitaria a las manifestaciones clínicas de una

inflamación difusa del párpado, generalmente unilateral, de evolución aguda, de
etiología bacteriana variada, sin compromiso del globo ocular. La infección
periorbitaria incluye dos procesos clínicos patogénicamente diferentes: infección
preseptal e infección orbitaria.
Las infecciones periorbitarias son más frecuentes en niños que en adultos y

predomina el sexo masculino. La infección preseptal es más frecuente que las
infecciones orbitarias en una relación 3-4:1. La infección preseptal es más frecuente
en menores de cinco años, y las infecciones orbitarias son más frecuentes en niños
mayores. Las complicaciones son más frecuentes y graves en las infecciones
orbitarias.
La comprensión de las relaciones anatómicas entre estructuras orbitarias con

estructuras vecinas es clave para entender la patogenia de estos procesos:
- Párpado: Es una estructura tipo repliegue cutáneo especial, con

revestimiento interno de conjuntiva palpebral, que contiene pestañas,
tarso (“esqueleto” del párpado), músculo orbitario, y glándulas:
lagrimales (Krause y Wolfring), sebáceas (Meibomio y Zeis) y
sudoríparas (Moll).
- Septum orbitario. Es una barrera de tejido conectivo que se extiende
desde el periostio del borde de la órbita hasta el párpado superior e
inferior.
- Orbita: Es una estructura cónica ósea de vértice hacia el centro del
cráneo, revestida de periostio, que contienen globo ocular, nervio
óptico, músculos oculares, tejido graso circundante. El techo de la
órbita (piso del seno frontal) y la pared lateral son gruesas y
resistentes; la pared inferior de la órbita (seno maxilar) es delgada, y la

pared medial (seno etmoidal) es delgada y cribosa.
- Flujo sanguíneo: Las venas de la cara y de la región periorbitaria no
tienen valvas. El flujo venoso de la órbita drena en la vena oftálmica y
luego en el seno cavernoso.
La infección preseptal, es una infección circunscrita a la estructura palpebral

que no sobrepasa el septum orbitario. Tiene bajo riesgo de complicaciones.
Patogénicamente se puede presentar por:
- Extensión por contigüidad o diseminación hematógena a partir de

infecciones de piel y tejidos blandos circunvecinos, primarias
(impétigo, erisipela, celulitis), o secundarias (sobreinfección de
lesiones, enfermedades de la piel).
- Extensión de infecciones de anexos oculares como: orzuelo,
dacrioadenitis, dacriocistitis, entre otras
- Diseminación de sinusitis bacteriana
- Diseminación hematógena en situaciones de bacteriemia, en menores
de 36 meses.
La infección orbitaria: es una infección de los tejidos contenidos en la órbita.

Tiene alto riesgo de complicaciones tales como: alteraciones visuales, infecciones al
Sistema Nervioso Central. Patogénicamente se puede presentar por:
- Diseminación desde una sinusitis por vía hematógena o contigüidad

dada la delgadez y porosidad de los huesos delimitantes. La sinusitis
causa 60% de la Infección orbitaria, siendo más frecuente la sinusitis
etmoidal.
- Diseminación desde infección odontógena u ótica u otras infecciones
circunvecinas
- Entrada de microorganismos durante procedimientos quirúrgicos,
lesiones traumáticas.
Algoritmo diagnóstico
El abordaje diagnóstico de la infección preseptal es fundamentalmente clínico,

en tanto, el abordaje de la infección orbitaria incluye la sospecha clínica y la
complementación diagnóstica con una prueba de imagen con el fin de confirmarla,
establecer el origen infeccioso, detectar las complicaciones locales o a distancia, y
orientar el manejo. Una aproximación clínica incluye:
Infecciones periorbitarias - 215
Paso 1
Reconocer la infección periorbitaria y diferenciarla de otras causas de edema
palpebral. La infección periorbitaria se caracteriza por: focalización unilateral
palpebral de edema con disminución de la hendidura palpebral, eritema difuso,
hipertermia y eventualmente dolor. Son manifestaciones comunes a la
infección preseptal y a la Infección orbitaria.
Otras causas de edema palpebral difuso incluyen:

- Condiciones clínicas con edema palpebral no eritematoso que se
producen por aumento de la permeabilidad capilar (picadura de
insecto), disminución de presión oncótica vascular (síndrome nefrótico,
hipoalbuminemia), aumento de la presión hidrostática (sobrecarga
hídrica, falla cardiaca);
- Condiciones clínicas con edema palpebral eritematoso, que incluye
fenómenos inflamatorios de la piel (dermatitis de contacto o atópica,
Chagas, infección por VEB); lesiones traumáticas, infecciones de
anexos oculares (orzuelo, dacriocistitis, entre otras), efecto de masa por
neoplasia orbitaria, inflamación autoinmune de los músculos de la
órbita, trombosis del seno cavernoso.
Paso 2
Diferenciar entre infección preseptal e infección orbitaria. En la Infección
orbitaria se presentan alteración de los movimientos oculares, alteración de la
agudeza visual, y proptosis. Otras causas de proptosis son: Tumores orbitarios
(neuroblastoma o rabdomiosarcoma), pseudotumor orbitario, histiocitosis de
Langerhans, enfermedad de Graves.
En algunos casos de infección orbitaria no hay eritema del párpado. La

quemosis (edema de la conjuntiva bulbar) ocurre más frecuentemente en la
infección orbitaria y ocasionalmente en casos severos de infección preseptal.
La fiebre ocurre en el 94% de las Infecciones orbitarias y en el 47 de las
infecciones Preseptales.
Paso 3
Identificar el origen de la infección periorbitaria y determinar el probable
agente etiológico. Las infecciones periorbitaria generalmente se originan en
otras infecciones, cuya presencia o antecedentes cercanos deben ser evaluados
en la historia clínica, para inferir los microorganismos probablemente
causantes. Estas infecciones y sus gérmenes son:
- Infecciones de piel y tejidos blandos en áreas circunvecinas. Las
bacterias más probables son: S. aureus, Streptococcus. El S. aureus
resistente a meticilina adquirido en la comunidad (SARM-AC) ha
cobrado especial importancia en los últimos años.
- Infecciones de anexos oculares. S. aureus, es el germen más

probablemente involucrado.
- Infecciones de senos paranasales. En estos casos las bacterias
involucradas pueden ser: S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H.
influenzae no tipificable, Moraxella catarrhalis. En niños mayores de 9
años son frecuentes las infecciones polimicrobianas.
- Infecciones de la cavidad oral, principalmente infecciones odontógenas.
Los gérmenes a tener en cuenta son: Streptococcus (S. anginosus, S.
viridans y otros), anaerobios (Eikenella corrodens, Fusobacterium,
Peptoestreptococos), y Bacilos gramnegativos (Pseudomona,
Klebisella, Morganella).
- Bacteriemia generalmente ocasionada por S. pneumoniae, H.
influenzae. La incidencia de H. Influenzae ha disminuido desde la
introducción sistemática de la vacuna. Algo similar ha ocurrido con
posterior a la introducción de la vacunación sistemática con vacuna
antineumococcica.
Otros microorganismos, rara vez hallados, se encuentran relacionados con
formas de presentación agresivas y alta mortalidad, y se presentan en
hospederos con factores de riesgo: Mucorales en diabéticos, Aspergillus spp y
Trichophyton spp en pacientes con cáncer, Mycobacterium tuberculosis en
casos de inmunodeficiencia celular.
Paso 4
Determinar la presencia de complicaciones: son más frecuentes y
potencialmente fatales en las infecciones orbitarias.
En la infección preseptal las complicaciones pueden ser:

1. Erosión de la piel del párpado
2. Formación de abscesos palpebrales
3. Recurrencia de la infección, que casi siempre ocurre por causas
estructurales subyacentes.
En las infecciones orbitarias las complicaciones pueden ser:
1. Formación de abscesos intraorbitarios (absceso perióstico, absceso
orbitario, piomiositis).
2. Extensión extraobitaria de la infección a SNC (Meningitis, absceso
cerebral, trombosis séptica del seno cavernoso.).
3. Complicaciones oculares (disminución de visión, oftalmoplejía,
neuropatía óptica, obstrucción de los vasos de la retina).
4. Sepsis.
Se recomienda realizar hemograma con formula leucocitaria diferencial y

Proteína C reactiva (PCR), aunque tienen un rendimiento muy escaso para
establecer la confirmación diagnóstica y la extensión del proceso. En las
infecciones orbitarias y en las infecciones preseptales de origen hematógeno es
más frecuente encontrar leucocitosis con neutrofilia y aumento de PCR. En
casos de sospecha de infección orbitaria, un recuento de neutrófilos por encima
de 10.000/mL se relaciona con la presencia de absceso orbitario. En ocasiones,
son necesarios exámenes de bioquímica sanguínea para confirmar otras causas
de edema palpebral.
La toma de muestra cultivo se realiza de secreción purulenta en las lesiones

preseptales (de conjuntiva, o de colección de tejidos blandos) y durante el
procedimiento quirúrgico cuando esté indicados. Los hemocultivos están
indicados en menores de 36 meses, cuando hay síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica y en pacientes inmunosuprimidos.
La tomografía axial computarizada (TAC) con contraste con proyecciones

axiales y coronales que permita la valoración adecuada de la órbita, los senos
paranasales y estructuras intracraneanas es la prueba de imagen de elección. Las
indicaciones para realizarla son: sospecha clínica de infección orbitaria o de
complicación intracraneal, deterioro de la agudeza visual, evolución clínica no
satisfactoria a pesar de 48 horas de antibiótico adecuado, imposibilidad para la
exploración del globo ocular por edema palpebral importante, presencia de fiebre
elevada (>39°C), edema palpebral severo, y recuento de neutrófilos > 10.000 en un
niño mayor de 3 años. Los hallazgos en la TAC son: inflamación y compromiso
difuso de la grasa peri orbitaria, inflamación de musculo (s) extrínseco (s) del ojo,
absceso subperióstico y/o absceso orbitario (tamaño, volumen y localización) ,
tromboflebitis del seno cavernoso o colecciones intracraneales.
La resonancia nuclear magnética (RNM) está indicada en sospecha de

infección sinusal de etiología fúngica, deterioro del paciente ó falta de respuesta al
tratamiento, cuando se detecta en TAC trombosis de vena oftálmica superior y/o
compromiso intracraneal.
El tratamiento de la infección periorbitaria es predominantemente médico e

incluye las siguientes decisiones e intervenciones:
- Manejo ambulatorio u hospitalario: Se puede realizar manejo
ambulatorio en casos de infección pre septal leve (disminución de
hendidura palpebral <50%) y sin complicaciones; y se debe realizar
manejo hospitalario en casos de infección orbitaria y en casos de
infección preseptal sin respuesta al tratamiento antibiótico vía oral

después de 48 horas, < 1 año, compromiso sistémico, sospecha de
origen hematógeno, o complicado con abscesos locales de estructuras
como saco lacrimal, entre otros.
- Terapia antibiótica empírica. Debido a que no existen estudios
aleatorizados, la elección de la terapia antibiótica empírica se realiza
según los agentes infecciosos frecuentes en las infecciones originarias y
sus patrones de resistencia.
- Tratamiento sintomático. Incluye uso de antipiréticos, antinflamatorios.
Para acelerar la mejoría clínica incluyendo la agudeza visual en
pacientes mayores de 10 años, se puede usar corticoide por vía oral,
aunque han sido poco estudiados.
- Interconsultas y manejo conjunto: En infección orbitaria se necesitan
interconsulta con los servicios pediátricos de otorrinolaringología,
oftalmología, odontología, en cuyos casos hay que definir la necesidad
de manejo quirúrgico, el manejo de factores predisponentes, el
diagnóstico y manejo de complicaciones y secuelas, y el seguimiento
ambulatorio. En algunos casos de infección preseptal se requiere
interconsulta por dermatología pediátrica para manejo de condiciones
predisponentes y de esta forma evitar las recurrencias. según las
condiciones predisponentes.
Antibióticoterapia empírica de la infección preseptal
Manejo ambulatorio
- Amoxicilina 45 mg/kg/día dividido en tres dosis vía oral en los casos
con puerta de entrada cutánea con lesiones no purulentas y con baja
sospecha de infección por S. aureus (impétigo, erisipela). Duración: 7
– 10 días
- Cefalosporina 1ª generación (cefalexina, cefradina, o cefradoxilo) a 50

mg/kg/día vía oral en los casos con puerta de entrada cutánea con
lesiones purulentas y con alta sospecha de infección por S. aureus
(Celulitis, infección de anexos oculares, sobreinfecciones de lesiones o
enfermedades de la piel). Cefalexina se administra cada 6 horas,
cefradina cada 8 horas y cefadroxilo cada doce horas. Duración: 7 – 10
días
- Amoxicilina clavulanato 90 mg/kg/dia dividido en tres dosis vía oral

en los casos con puerta de infección sinusal. Duración: 14 días
Manejo hospitalario
- Cefalosporina 1ª generación (cefradina, cefalotina, cefazolina) a 100
mg/kg/dia vía endovenosa en los casos con puerta de entrada cutánea o
de anexos oculares y ausencia de factores de riesgo para S. aureus
meticilino resistente (SAMR). Duración Total: 7 – 10 días.
- Clindamicina 40 mg/kg/dia vía IV en casos con puerta de entrada

cutánea o de anexos oculares, sin SIRS, y presencia de factores de
riesgo para SAMR.
- Vancomicina 60 mg/kg/día vía IV o trimetoprim-sulfametoxasol 15

mg/kg/día en casos con puerta de entrada cutánea o de anexos
oculares, con SIRS, y presencia de factores de riesgo para SAMR.
- Ampicilina/sulbactam 200mg/kg/día vía IV o ceftriaxona 100

mg/kg/día vía IV en casos con puerta de entrada sinusal, u origen
hematógeno en menor de 3 años.
- Antibioticoterapia empírica de la infección Orbitaria

- Ampicilina Sulbactam 200mg/kg/día vía IV o Ceftriaxona 100
mg/kg/día vía IV en casos con puerta de entrada sinusal.
- Clindamicina 40 mg/kg/dia vía IV en casos con puerta de entrada

odontógena.
- Ante sospecha de S. aureus o de S. pneumoniae resistente a penicilina,

adicionar vancomicina 60 mg/kg/día vía IV. En caso de colecciones
intracraneales, adicionar meropenem a 120 mg/kg/día vía IV.
Terapia secuencial y duración de tratamiento antibiótico.

- La terapia secuencial está indicada si el paciente está afebril por 48
horas, no presenta SIRS, hay mejoría clínica de signos inflamatorios
locales y descenso de proteína C reactiva. Y esta está contraindicada
en complicaciones intracraneales, colecciones no drenadas.
- Los antibióticos útiles en terapia secuencial son: cefalosporina 1ª

generación vía oral, clindamicina, trimetoprim-sulfametoxasol,
amoxiclina clavulanato según el caso.
- La duración total del tratamiento antibiótico (incluyendo hospitalario y

secuencial) es de 7-10 días para los casos de puerta de entrada cutánea
y de 14 días para los casos de puerta de entrada sinusal u origen
hematógeno, 3-4 semanas cuando hay compromiso muscular o

colecciones de tejidos intraorbitarios, 4-6 en casos de abscesos
subperióstico.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico se requiere en menos de 10% de las infecciones
orbitarias y las indicaciones incluyen:
- Mala respuesta al tratamiento antibiótico por vía endovenosa en 72

horas
- Empeoramiento progresivo de la agudeza visual que sugiere
comprensión óptica
- Abscesos intraorbitarios de tamaño superior a 10 mm de diámetro o
más de 1,25 mm3
- Abscesos subperiósticos si, edad > 9 años, localización no medial, si
hay proptosis > 2 mm, si hay complicación intracraneal.
- Sospecha de infección por anaerobios (gas en la órbita y/o infección
odontógena)
- Sospecha de infección fúngica.
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28
INFLUENZA
Pío López López, MD.
Director programa de especialización en Infectología Pediátrica
Universidad del Valle, Cali, Colombia
Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica, SLIPE
Director del Centro de Estudios en Infectología Pediátrica, CEIP
Los virus de influenza

Los virus de influenza circulantes se clasifican en A, B, C y D.
Los virus A se dividen en subtipos, dependiendo de dos proteínas de la
superficie del virus: La hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N). Hay 18 subtipos
de H y 11 de N y son los únicos que pueden desencadenar pandemias.
Los subtipos de influenza A actualmente circulantes son el A(H1N1) pdm09,
causante de la pandemia de 2009-10 y que remplazó al A(H1N1) que venía
circulando desde 1918 y el A(H3N2) que está circulando desde 1968.
Además, junto con los virus B que tienen dos linajes (Victoria y Yamagata),
son los responsables de las epidemias estacionales de la enfermedad todos los años.
Influenza en Colombia
Después de un segundo pico en la SE 49 de 2019, la actividad de la influenza
disminuyó, con la circulación concurrente de los virus influenza A(H1N1) pdm 09 e
influenza B durante la SE 1 de 2020. Se informaron detecciones de VRS con la
circulación conjunta de parainfluenza y adenovirus. En la SE 1, la transmisibilidad
de la influenza representada por la combinación de los casos de IRA y el porcentaje
de positividad de la influenza se mantuvo en niveles bajos de intensidad por encima
de la curva promedio. Durante la temporada 2019, el recuento de los casos de
IRAG, las hospitalizaciones relacionadas con la neumonía y el número de casos de
IRA, continuaron por debajo de los niveles estacionales.
Vacunación
La efectividad de las vacunas contra la influenza varía según factores como la
edad y la salud del receptor, los tipos y subtipos de virus de influenza circulantes, y
la similitud entre los virus circulantes y los incluidos en la vacuna. Sin embargo, la
vacunación proporciona una gran protección contra la enfermedad de la gripe y sus
posibles complicaciones. Durante las seis temporadas de influenza desde 2010–11
hasta 2015–16, la vacunación contra la influenza evitó un estimado de 1.6–6.7
millones de enfermedades, 790,000–3.1 millones de visitas médicas ambulatorias,
39,000–87,000 hospitalizaciones y 3,000–10,000 muertes respiratorias y
circulatorias, cada temporada en Estados Unidos. Durante la reciente temporada de
influenza severa 2017-18, notable por una duración inusualmente larga de actividad
generalizada de influenza y tasas más altas de visitas ambulatorias y
hospitalizaciones en comparación con las temporadas recientes, se estima que la
vacunación ha evitado 7.1 millones de enfermedades, 3.7 millones visitas médicas,
109,000 hospitalizaciones y 8,000 muertes, a pesar de una efectividad general
estimada de la vacuna del 38% (62% contra los virus de la influenza A [H1N1]
pdm09, 22% contra los virus de la influenza A [H3N2] y 50% contra la influenza B
virus).
Para niños de 6 a 35 meses, la FDA autoriza cuatro productos IIV4 que se

espera estén disponibles para 2019-20: Afluria Quadrivalent, Fluarix Quadrivalent,
FluLaval Quadrivalent y Fluzone Quadrivalent. Los volúmenes de dosis aprobados
para estas vacunas difieren para este grupo de edad (Tabla 3). Para cada uno de
estos VIIs, una dosis de 0,5 ml contiene 15 g de HA por virus de la vacuna,
mientras que una dosis de 0,25 ml contiene 7,5 g de HA por virus de vacuna. Se
debe tener cuidado para administrar el volumen de dosis apropiado para el producto
en particular. Si las jeringas prellenadas no están disponibles, el volumen apropiado
puede administrarse desde un vial de dosis única o multidosis. Si se usa un vial de
dosis única de 0.5 mL para una dosis de 0.25 mL para un niño de 6 a 35 meses, solo
se debe administrar la mitad del volumen y la otra mitad se debe desechar. Es de
notar que el volumen de dosis es distinto del número de dosis. Los niños en este
grupo de edad que requieren 2 dosis para 2019–20 necesitan 2 dosis separadas
administradas con 4 semanas de diferencia, independientemente del IIV específico
utilizado y el volumen administrado para cada dosis.
Vacunas trivalentes frente a cuadrivalentes: los IIV trivalentes y cuadrivalentes

estarán disponibles durante la temporada 2019-20. Las vacunas cuadrivalentes
(IIV4) contienen un virus de cada uno de los dos linajes del virus de la influenza B
(Yamagata y Victoria), mientras que las vacunas trivalentes (IIV3) contienen un
virus de la influenza B de un linaje (para 2019-20, un virus del linaje Victoria). Por
lo tanto, los IIV4 están diseñados para proporcionar una protección más amplia
contra las cepas de virus de influenza B circulantes. Sin embargo, no se expresa
preferencia por vacunas cuadrivalentes o trivalentes.
Influenza - 223
Indicaciones de vacunación
• Todos los niños de 6 a 59 meses;
• Todas las personas de edad 50 años;
• Adultos y niños que tienen trastornos pulmonares crónicos (incluido el
asma), cardiovasculares (excluida la hipertensión aislada), renales,
hepáticos, neurológicos, hematológicos o metabólicos (incluida la
diabetes mellitus);
• Las personas que están inmunocomprometidas por cualquier causa
(incluidas, entre otras, la inmunosupresión causada por medicamentos
o infección por VIH);
• Mujeres que están o estarán embarazadas durante la temporada de
influenza;
• Niños y adolescentes (de 6 meses a 18 años) que reciben
medicamentos que contienen aspirina o salicilato y que pueden estar en
riesgo de experimentar el síndrome de Reye después de la infección
por el virus de la influenza;
• Residentes de hogares de ancianos y otros centros de atención a largo
plazo;
• Indios americanos / nativos de Alaska; y
• Personas extremadamente obesas (índice de masa corporal 40 para
adultos).
• El personal de atención médica, incluidas las personas remuneradas y
no remuneradas que trabajan en entornos de atención médica que
tienen el potencial de exposición a pacientes y / o materiales
infecciosos. Este personal puede incluir (pero no se limita a) médicos,
personal de enfermería, asistentes médicos, terapeutas, técnicos,
personal de servicios médicos de emergencia, personal dental,
farmacéuticos, personal de laboratorio, personal de autopsia,
estudiantes y aprendices, personal contractual y otras personas que no
participan directamente en la atención al paciente, pero que pueden
estar expuestas a agentes infecciosos (p.ej., administrativos, dietéticos,
limpieza, lavandería, seguridad, mantenimiento, administración,
facturación y voluntarios). La guía de ACIP para la inmunización del
personal de atención médica está publicada.
• Contactos en el hogar (incluidos niños) y cuidadores de niños de 59
meses (es decir, <5 años) y adultos 50 años, en particular contactos
de niños menores de 6 meses; y
• Contactos en el hogar (incluidos los niños) y cuidadores de personas
con afecciones médicas que los ponen en mayor riesgo de
complicaciones graves por la gripe.
Algoritmo manejo de la influenza
Tratamiento
Pacientes con influenza estacional no complicada:
• Los pacientes sin riesgo: Tratamiento sintomático. Reposo y en casa para

reducir el riesgo de trasmisión. Manejo de fiebre. Signos de alarma ante
deterioro clínico.
• Los grupos con alto riesgo de padecer enfermedad grave o complicaciones:
antivirales.
Pacientes con influenza estacional grave o progresiva: Síndrome neumónico,

septicemia o exacerbación de enfermedades crónicas.
• Dar antivirales lo antes posible. Los Inhibidores de la neuraminidasa, como

el oseltamivir (ver tablas 1 y 2), en las 48 horas siguientes a la aparición de
los síntomas. Se recomienda tratamiento mínimo 5 días, ampliables hasta
mejoría clínica. Los virus influenza circulantes son resistentes a los
antivirales amantadina y rimantidina, por lo que no se recomiendan como
monoterapia.
Influenza - 225
Se puede considerar el tratamiento antiviral para adultos y niños que no tienen

un alto riesgo de complicaciones de la influenza, con influenza documentada o
sospechada, independientemente de la historia de vacunación contra la influenza,
que son:
• Pacientes ambulatorios con inicio de enfermedad 2 días antes de la

presentación.
• Pacientes ambulatorios sintomáticos contactos en el hogar de personas que
tienen alto riesgo de desarrollar complicaciones por la influenza,
particularmente aquellos que están gravemente inmunocomprometidos.
• Proveedores de atención médica sintomáticos, que atienden a pacientes con
alto riesgo de desarrollar complicaciones por la influenza, particularmente
aquellos que están gravemente inmunocomprometidos.
Tabla 1. Medicamentos antivirales recomendados para el tratamiento y la

quimioprofilaxis de la influenza A y B
El fosfato de oseltamivir oral ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento

de la influenza grave, pero sin complicaciones dentro de los 2 días de la aparición
de la enfermedad en personas de 14 días de vida en adelante y para la
quimioprofilaxis en personas de 1 año de edad en adelante. Si bien el uso de
oseltamivir oral para el tratamiento de la influenza en bebés con menos de 14 días
de vida y para la quimioprofilaxis en bebés de 3 meses a 1 año no forma parte de las
indicaciones aprobadas por la FDA, es recomendado por los CDC y la American
Academy of Pediatrics. Si el niño tiene menos de 3 meses, no se recomienda el uso

de oseltamivir para la quimioprofilaxis, a menos que se considere que la situación
es crítica debido a los datos limitados que existen para este grupo etario.
El zanamivir para inhalar está aprobado por la FDA para el tratamiento de la

influenza grave, pero sin complicaciones dentro de los dos días de la aparición de la
enfermedad en personas de 7 años de edad en adelante y para la quimioprofilaxis de
la influenza en personas de 5 años de edad en adelante. Está contraindicado el uso
del zanamivir para inhalar en pacientes con historial clínico de alergia a las
proteínas de la leche.
El peramivir intravenoso está aprobado por la FDA para el tratamiento de la

influenza grave, pero sin complicaciones dentro de los dos días de la aparición de la
enfermedad en personas de 2 o más años. La efectividad del peramivir se determina
según las pruebas clínicas en oposición al placebo, en las que el tipo de virus
predominante era el virus de la influenza A.
No hay datos para el uso del peramivir o baloxavir para la quimioprofilaxis

de influenza.
El baloxavir marboxil oral está aprobado por la FDA para el tratamiento de la

influenza grave, pero sin complicaciones dentro de los 2 días de la aparición de la
enfermedad en personas de 12 años o más que están sanas o tienen alto riesgo de
desarrollar complicaciones relacionadas con la influenza. Se ha establecido la
seguridad y eficacia del baloxavir para el tratamiento de la influenza en pacientes
pediátricos de 12 años de edad en adelante que pesan al menos 40 kg. No se ha
determinado la seguridad y eficacia en pacientes < de 12 años de edad o que pesan
< 40 kg. La eficacia del baloxavir para la aprobación inicial de la FDA en octubre
del 2018 se determinó según ensayos clínicos en pacientes ambulatorios de 12 a 64
años de edad que anteriormente estaban sanos (Hayden, 2018. El tratamiento con
baloxavir de dosis única fue superior al de placebo y tuvo una eficacia clínica
similar en el tiempo del alivio de los síntomas que un tratamiento de 5 días con
oseltamivir. En octubre de 2019, la FDA aprobó una indicación para el tratamiento
con baloxavir de casos de influenza grave, pero sin complicaciones dentro de los 2
días de la aparición de la enfermedad en personas de 12 años de edad en adelante
con alto riesgo de tener complicaciones relacionadas con la influenza, con base en
los resultados de un ensayo clínico (Ison, 2018; Baloxavir marboxil (Xofluza). Sitio
web de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.; 2019). En
este ensayo clínico de la iniciación temprana del tratamiento antiviral de la
influenza sin complicaciones en pacientes con alto riesgo, el baloxavir fue superior
al placebo y tuvo una eficacia similar al oseltamivir en cuanto al tiempo
transcurrido para el alivio de los síntomas. En el caso de los pacientes con infección
Influenza - 227
por virus de influenza B, el baloxavir redujo considerablemente el tiempo promedio

para mejorar los síntomas en comparación con el oseltamivir, por más de 24 horas.
No obstante, no hay datos disponibles sobre el tratamiento de la influenza con
baloxavir en mujeres embarazadas, personas inmunodeprimidas o personas con
influenza grave. No hay datos disponibles de ensayos clínicos sobre el tratamiento
con baloxavir de pacientes hospitalizados con influenza.
Tabla 2. Dosis recomendadas de oseltamivir
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29
LEPTOSPIROSIS
Diego Mauricio Galvis Trujillo, MD
Pediatra infectólogo
Fundación Hospital de la Misericordia
Clínica CAFAM – Clínica de Marly
Bogotá - Colombia
Generalidades
La leptospirosis es una zoonosis, tiene manifestaciones clínicas causadas por

las espiroquetas del género Leptospira. Enfermedad conocida también conocida
como Enfermedad de Weil, Enfermedad de Weil-Vasiliev, Enfermedad de
Swineherd, Fiebre de Nanukayami, Enfermedad de Stuttgart, entre otras.
Es una enfermedad con subregistro, según la OMS hay 873.000 casos

anualmente alrededor del mundo con 48.600 muertes1.
La enfermedad se presenta en países desarrollados y en vías de desarrollo en

brotes epidémicos o en forma aislada. Particularmente, los trópicos y regiones
subtropicales tienen mayores casos. Es considerada como un problema de salud
pública debido a que afecta humanos, animales de ganadería, animales silvestres y
animales de compañía2.
El reservorio de la bacteria puede estar en alrededor de 160 especies de

animales silvestres y domésticos, los cuales son la fuente de infección debido a que
eliminan la bacteria por la orina3.
La leptospirosis presenta muchas dificultades en el conocimiento

epidemiológico y por laboratorio a nivel mundial, debido a la misma naturaleza del
patógeno, la implementación de técnicas para la detección, las manifestaciones
clínicas variadas y no específicas que pueden solapar la enfermedad con infecciones
similares como el dengue, la malaria y afecciones tropicales en general, al igual,
diagnósticos tardíos, la no notificación de los casos, el no sospechar de la
enfermedad y el subregistro en muchas áreas del mundo1,4.
Epidemiologia
Los humanos se infectan accidentalmente después de estar en contacto o

exposición al ambiente animal.
Infección animal. Los animales pueden ser asintomáticos o desarrollar

síntomas clínicos de infección. La mortalidad en perros se
estima en 10%. El aborto espontáneo es una causa común
de leptospirosis en ganado, cerdos, ovejas y cabras.
Los roedores son los reservorios más importantes para
mantener la transmisión en casi todos los escenarios.
Éstos pueden ser infectados en la infancia y luego
diseminar mediante la orina de forma intermitente o
continua, durante toda la vida, contaminando el medio
ambiente particularmente el agua5.
Infección humana. Los humanos infectados usualmente resultan de la

exposición al medio ambiente contaminado con orina
animal, agua contaminada o tejidos animales infectados.
Las puertas de entrada pueden incluir cortes, desgarres de
piel o mucosas, conjuntiva. En los humanos se conocen
dos fases distintas, sin embargo, éstas clínicamente
pueden ser indistinguibles. Si la infección por Leptospira
no se diagnostica y trata a tiempo, la enfermedad puede
progresar a una enfermedad más grave caracterizada por
disfunción renal, pulmonar o manifestaciones
hemorrágicas. Las manifestaciones severas de la
enfermedad pueden ocurrir temprano en el curso de la
infección, como se ve en el síndrome hemorrágico
pulmonar. Esta forma avanzada de la enfermedad se
denomina síndrome de Weil. Después del periodo de
incubación que puede ir de 2 a 20 días en promedio, se
presentan dos fases clínicas, la primera, la leptospirosis
anictérica, caracterizada por un síndrome febril
inespecífico que ocurre en 90% de los casos y la segunda
fase donde se presenta la leptospirosis ictérica o Síndrome
de Weil y ocurre en aproximadamente 5 a 10% de los
pacientes. Puede ocurrir infección transplacentaria, pero la
tasa de transmisión fetal y el tipo de frecuencia de
complicaciones fetales es desconocido. En una revisión de
14 embarazadas con infección activa, hubo 8 abortos
espontáneos, 4 recién nacidos con infección activa o 2
neonatos sanos 1,6,7.
En Colombia, son pocos los estudios que se han realizado para conocer la
prevalencia de la enfermedad de forma adecuada, algunos brotes ocurridos
principalmente en la Costa Atlántica, el Urabá Antioqueño y el Eje Cafetero
Leptospirosis - 231
permiten tener unos datos iniciales. Es una de las enfermedades con mayor Sub-
registro en el SIVIGILA, debido a factores tales como, desconocimiento del evento,
falta de adherencia a guías y protocolos por parte del personal médico asistencial,
barreras en el acceso a los servicios de salud, síntomas inespecíficos, difícil
diagnóstico debido a su complejidad y una red de laboratorios poco fortalecida 8.
Diagnóstico
El cuadro clínico de la leptospirosis es variable, muchos casos pueden ser

leves, incluso autolimitados o subclínicos. Mientras que otros pueden ser muy
severos y potencialmente fatales. La enfermedad generalmente se presenta con
fiebre, mialgias, cefalea en 75-100% de los casos. La inyección conjuntival es un
signo raro, pero cuando está presente puede ser de mucha ayuda para el diagnóstico
de la enfermedad9.
Puede presentarse tos no productiva en 25 a 35% de los casos, náuseas,

vómito, diarrea en 50%, mialgias, esplenomegalia, linfadenopatías, faringitis,
hepatomegalia, rigidez muscular e incluso la presencia de rash en 7 a 40% de los
pacientes10,11.
La forma más severa de la enfermedad es conocida como Síndrome de Weil

como se comentó, adicional a hemorragia pulmonar, falla renal, ictericia, pueden
haber síntomas como uveítis, neuritis óptica, neuropatía periférica, miocarditis y
rabdomiolisis, la mayoría de ellas generadas por un fenómeno de tipo infeccioso
con componente inmunológico.
Estudios de laboratorio
El hemograma usualmente muestra menos de 10.000 leucocitos con un rango

variable entre 3.000 a 26.000. Puede haber presencia de trombocitopenia, así como
pancitopenia12,13. Otros hallazgos de laboratorio incluyen: hiponatremia,
hipopotasemia, proteinuria, piuria, hematuria, elevación de creatinina, elevación de
transaminasas, elevación de bilirrubinas, pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo
con glucosa, usualmente normal, anormalidades electrocardiográficas e infiltrados a
nivel radiológico pulmonar 14.
Los casos clínicos sospechosos de leptospirosis, en pacientes ambulatorios,

hospitalizados o fallecidos, deben ser confirmados por laboratorio por medio de
técnica (MAT) microaglutinación, para esto las muestras de suero pareadas
(tomadas la primera al inicio de los síntomas y la segunda de 10 a 15 días después
de la toma de la primera muestra) deben ser enviadas al laboratorio de
microbiología del Instituto Nacional de Salud. La amplia variabilidad en las
manifestaciones clínicas hace que el diagnostico basado solo en criterios clínicos

sea difícil y no apropiado para concluir los casos2.
Tabla 1. Algoritmo para la toma de muestras de suero en pacientes con sospecha de

leptospirosis
Muestras pareadas para diagnóstico de leptospirosis

Primera muestra Segunda muestra
Fase aguda: inicio de síntomas Fase convaleciente
Realizar IgM de leptospira
- Si 1ra muestra Positiva y 2da muestra
Positiva
- Si 1ra muestra Positiva y 2da muestra CONFIRMACION MAT Leptospira,
Negativa serotipificacion
- Si 1ra muestra Negativa y 2da muestra
Positiva
- Si 1ra muestra Negativa y 2da muestra NO CONFIRMAR
Negativa
El diagnóstico también puede realizarse por otras técnicas como cultivo, PCR,
biopsia, orina, para cada caso en específico se recomienda acceder a la Guía para la
vigilancia por laboratorio de leptospira spp del Instituto Nacional de Salud, 2017.
Los diagnósticos diferenciales para definir leptospirosis como enfermedad
única o concomitante, pues afectan regiones apartadas son: malaria, fiebre tifoidea,
rickettsias, erliquiosis, influenza, infección por Hantavirus14.
Tratamiento
Algunos pacientes con leptospirosis pueden tener autolimitación de la
enfermedad en ausencia de terapia antimicrobiana, sin embargo, otros pueden
desarrollar complicaciones con significativa morbilidad y mortalidad. En general, si
la enfermedad es diagnosticada en niños, a todos se les administra terapia
antibiótica. Algunos pacientes pueden presentar síndrome de Jarisch-Herxheimer al
momento de iniciar la terapia antibiótica para leptospirosis, se conoce que este
síndrome puede presentarse en 21% de los casos tratados, los factores de riesgo
incluyen la infección por L. interrogans15.
Enfermedad leve: Para pacientes que no van a ser hospitalizados, se
recomienda dar Doxiciclina (2 mg/kg/día en 2 dosis
por 7 días), o azitromicina (10 mg/kg día dosis única
el primer día y continuar a 5 mg/kg/día una vez por
día por 7 días).
Para adolescentes embarazadas se recomienda la
administración de azitromicina (500 mg una vez por
Leptospirosis - 233
día por 3 días) o amoxicilina (25 a 50 mg/kg dividido

en tres dosis por 7 días).
Enfermedad severa: Usualmente los pacientes pediátricos son
hospitalizados, y a aquellos con enfermedad severa
se recomienda la administración intravenosa de
Penicilina cristalina (250.000 a 400.000 U/kg
dividido en 4 a 6 dosis) o doxiciclina 4 mg/kg por día
en dos dosis, o ceftriaxona (80 a 100 mg/kg una vez
por día), o cefotaxime (100 a 150 mg/kg por día en
tres a cuatro dosis). La duración de la enfermedad
severa es usualmente 7 días.
Para los niños que no toleren estos medicamentos
una opción aceptable endovenosa es la azitromicina
10 mg/kg el día 1 y continuar a 5 mg/kg IV una vez
por día hasta completar los 7 días16.
Las tetraciclinas son antibióticos que pueden causar
decoloración permanente del esmalte dental en
menores de 8 años, sin embargo, la doxiciclina tiene
menos posibilidad de generar estos efectos adversos
cuando se usa por menos de 21 días en edades
infantiles17.
Prevención
Ahora no hay vacuna desarrollada o comercializada para la protección contra
la enfermedad. Las medidas de prevención incluyen evitar las fuentes potenciales
de infección, la administración de profilaxis a individuos con alto riesgo de
exposición (soldados, veterinarios, inundaciones, desastres naturales) y la
vacunación de los animales18,19.
Puntos clave
• La leptospirosis es zoonótica, usualmente el reservorio son los mamíferos
de ellos, especialmente los roedores que esparcen en su orina de forma
asintomática casi durante toda su vida.
• Algunas personas desarrollan leptospirosis, enfermedad benigna, y otros
presentan Enfermedad de Weil, forma maligna, más severa y casi mortal.
• El diagnóstico es difícil, hay que sospechar para diferenciarla de otras
afecciones más comunes que de forma similar tienen características
clínicas iguales o semejantes.
• Un dato clínico importante cuando se presenta es la inyección conjuntival.
• El diagnóstico se realiza mediante la toma de muestras pareadas de IgM

para Leptospira sp al inicio de la enfermedad y a los 15 días, en caso de
positividad se realiza técnica de MAT que es el gold standard.
• El tratamiento antibiótico de preferencia es la penicilina cristalina cuando
se administra por vía endovenosa en los pacientes hospitalizados con
enfermedad leve o severa. Si hay manejo ambulatorio, las opciones viables
son la amoxicilina, azitromicina o incluso doxiciclina.
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30
LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA (LHH)
Carlos Torres Martínez, MD. MRCPC.
Profesor, Universidad El Bosque, Bogotá
Visiting Professor, Institute of Child Health, UCL, Londres
Introducción
La linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH) es un síndrome clínico diverso,
agresivo y potencialmente fatal caracterizado por una respuesta inmune anormal y
excesiva a una serie de desencadenantes que incluyen alteraciones genéticas
hereditarias, infecciones, malignidades, enfermedades reumáticas, y otros. También
es conocido como síndrome hemofagocítico (SHF) y la variedad asociada a
enfermedades reumáticas (particularmente a artritis reumatoidea juvenil de inicio
súbito) se ha llamado síndrome de activación macrofágica (SAM). Las tres
condiciones comparten un fondo común de hiperrespuesta de linfocitos T,
hiperinflamación, tormenta de citoquinas y daño multisistémico con alta mortalidad.
La lectura interpretada requiere de la identificación bacteriana a nivel de

especie. Deben identificarse resultados inusuales y utilizar antibióticos marcadores,
usados para detectar la presencia de un mecanismo de resistencia que afecte a ese
medicamento y al resto de su familia (p.ej., resistencia a oxacilina en S. aureus
predice resistencia a la mayoría de los betalactámicos). Los pilares básicos de la
lectura interpretada del antibiograma son:
a. Caracterizar el fenotipo de resistencia a partir del estudio de

sensibilidad de un microorganismo previamente identificado frente a
grupos de antibióticos pertenecientes a una misma familia o
relacionados por mecanismos de resistencia comunes;
b. Deducir a partir del fenotipo de resistencia, el correspondiente
mecanismo bioquímico implicado.
c. Inferir la relevancia clínica, y modificar si es necesario, el fenotipo
previamente establecido a partir del mecanismo de resistencia
deducido. El previo conocimiento de los fenotipos naturales, los
mecanismos de resistencia, los mecanismos de acción de los
antibióticos y los parámetros de farmacocinética y farmacodinámica
del antibiótico (PK/PD), le permite al laboratorio una mejor
interpretación de los resultados obtenidos y modificar el reporte para
que el clínico pueda tomar una decisión más acertada 2.
Definición de términos
LHH es un síndrome que engloba diversas contribuciones genéticas y
ambientales. Existe controversia y confusión por las diferentes definiciones que son
utilizadas en la literatura médica y que es importante clarificar. Aunque la
distinción entre LHH primaria (familiar o hereditaria) y secundario (inducido por
otros factores, adquirido o reactivo) ha sido y sigue siendo ampliamente aceptada,
existen varias razones por las que este enfoque se considera ambiguo y puede
generar confusión diagnóstica y terapéutica. En primer lugar, esta dicotomía
sobresimplifica la realidad compleja de la causalidad genética: un paciente con
LHH secundario a infección puede tener una mutación genética de base, así como
un caso de LHH familiar, puede experimentar enfermedad desencadena por
infección. Además los factores inductores de HLL secundario pueden generar
mecanismos patofisiológicos y enfoque terapéutico diferentes. Por estas razones, en
la publicación del Consorcio Norteamericano para Histiocitosis (NACHO) en 2019,
Jordan y colaboradores, proponen utilizar el término síndrome LHH basado en
criterios clínicos que engloben a la enfermedad LHH en la que la disfunción inmune
es el problema central y la enfermedad imitadora de LHH (patrón LHH) que incluye
los diferentes estímulos inductores de LHH. Esta nueva clasificación designa los
subgrupos de LHH por su asociación etiológica: LHH-F con clara etiología
genética, LHH-M (asociada con patología tumoral), LHH-R (asociada con
enfermedades reumatológicas), LHH-IC asociada con inmunocompromiso
(inmunosupresión o inmunodeficiencia primaria), LHH-Rx (asociada con
tratamientos inmunoactivantes) y LHH-NOS (sin asociación encontrada). Es de
anotar, que, en cada una de estas categorías, la enfermedad puede estar o no
desencadenada por infección.
Criterios diagnósticos y su relevancia para el diagnóstico clínico
Los criterios utilizados están basados en el consenso desarrollado por la

Histiocyte Society para el estudio LHH-94 revisados en el estudio LHH2004 para
incorporar el descubrimiento de las bases genéticas y el desarrollo de estudios
inmunológicos especializados. Durante la última década, estos criterios se han
vuelto de facto para definir/diagnosticar LHH aunque la sensibilidad y especificidad
no son conocidas y se requiere un consenso internacional basado en la evidencia y
actualizado (tabla 1). Además debe tenerse en cuenta que no todos los pacientes
llenan estos criterios y algunos lo hacen solo en las fases tardías de la enfermedad.
Linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH)- 237
Tabla 1. Criterios de laboratorio
Patofisiología del LHH
Diferentes modelos animales han mostrado que el LHH se produce por una
regulación inmune defectuosa que lleva a la actividad excesiva de células T (CD8+)
y macrófagos que, a su vez, secretan grandes cantidades de citoquinas (TNF alfa,
IFN alfa, IL-6, IL-18. IL-12) las que inducen el cuadro clínico sistémico.
El desencadenante con frecuencia es una infección (viral, bacteriana, fúngica o

parasitaria) que actúa sobre un sistema inmune disfuncional, por un defecto
primario/genético (p.ej., déficit del gen de perforina), o secundario por enfermedad
autoinmune, oncológica, reumatológica, metabólica o tratamientos inmunomodula-
dores/inmunoactivantes. La subsecuente disminución de la función citotóxica
(células NK) altera la lisis celular y la acumulación de estas células estimula la
presentación antigénica a células dendríticas, lo que conlleva activación excesiva y
perpetua de células T. La activación sostenida e incontrolada de estos linfocitos
produce grandes cantidades interferón-gamma que activa a los macrófagos,
generando hemofagocitosis y la liberación de citoquinas ya mencionada, las cuales
al perpetuar la presentación antigénica y la activación de células T cierran el ciclo
vicioso inflamatorio de citoquinas liberadas.
En resumen, es la respuesta inmune por sí misma y no la causa infecciosa (o

ambiental) la que induce y potencia la patología de la enfermedad. A diferencia de
otros trastornos inmunológicos, la causa de la enfermedad es la activación inmune
(no autoinmunidad).
Aunque los macrófagos están claramente comprometidos en el desarrollo de la

enfermedad, las células T específicamente CD8+ son los principales propulsores de
la LHH.
Finalmente, el interferón-gamma es un mediador clave en el desarrollo de la

enfermedad y el principal conector entre células T activadas y activación de
macrófagos.
Patógenos infecciosos asociados con el desarrollo de LHH
Un número importante de patógenos ha sido asociado con el desarrollo de

LHH. Además de la edad y las condiciones de base, el entorno epidemiológico
condiciona de manera importante las infecciones que se asocian con esta condición.
Según lo publicado en diferentes estudios en las últimas 2 décadas, el LHH se
desencadena por infección entre 42%-61% de los casos.
El virus de Epstein-Barr (VEB) fue el primer virus asociado con LHH.

Extensas publicaciones han demostrado que en estos casos el virus induce
inmortalización de clonas de células T y de células NK responsables de la
hiperestimulación macrofágica como se discutió en la fisiopatología. Es de notar
que en esta condición no se aprecia compromiso de células B. El LHH asociado con
VEB (LHH-VEB), puede estar asociado o no a mutaciones en los genes
responsables del síndrome familiar. También puede ser una infección primaria o
manifestarse con el patrón de infección crónica activa. Adicional al manejo con
corticosteroides y en un buen número de casos con inmunoglobulina intravenosa
(IGIV), característicamente, el rituximab genera respuesta clínica asociada con
disminución de la carga viral. El inicio temprano de etopósido ha sido informado
como útil en LHH-EBV con disminución de los niveles de sCD25+ y de ferritina.
Finalmente, el citomegalovirus (CMV) se ha asociado a un cuadro similar al LHH-
EBV.
En varias series de países con estaciones, los virus respiratorios han sido los
más frecuentemente asociados con LHH, particularmente adenovirus, virus
parainfluenza, virus de la influenza, virus sincitial respiratorio (VSR) y parvovirus
B19, entre otros. El virus del herpes simplex (VHS) ha sido asociado con una forma
de LHH neonatal o del lactante menor en los cuales se encuentra con frecuencia
algunos de los defectos genéticos descritos en los cuadros familiares de LHH.
De creciente importancia en países tropicales es la asociación de LHH-Dengue.

La prolongación del proceso febril en un paciente con dengue grave más allá del
quinto día de evolución con deterioro clínico rápido, asociado a bicitopenia
(leucopenia más trombocitopenia) persistente y en profundización, con
hepatoesplenomegalia y niveles muy altos de ferritina (casi siempre por encima de
2000 ng/mL) caracterizan la evolución de estos pacientes. La mortalidad es muy
alta en población pediátrica y adulta y en publicaciones provenientes de Asia y de
Latinoamérica, llegando a situarse por encima del 40% de los casos de dengue
grave. Un puntaje SOFA alto y el nivel de disfunción renal y/o hepática (pico de
creatinina y de AST) se han asociado como factores de riesgo independientes de
mortalidad.
Se ha descrito un patrón de citoquinas asociado con el SARS-CoV-2 con

parámetros de inflamación que llenan los criterios de la enfermedad en pacientes
con Covid-19 severo y asociado con alta mortalidad.
Otras patologías tropicales como malaria y leishmaniasis visceral (LV) han

sido reportadas como frecuentemente asociadas con LHH. Un estudio en Brasil en
niños, informó que 27% de pacientes con LV desarrollaron LHH (35 de 127). Es de
notar adicional a las características clínicas de LV y de LHH, este reporte enfatiza
en la alta tasa de lesión renal aguda (45,7%).
Diferentes patógenos bacterianos como Pseudomonas aeruginosas,

Staphylococcus aureos, Streptococcus pneumoniae, E. coli y otros causantes de
sepsis se han asociado consistentemente al desarrollo de LHH. Tuberculosis,
salmonelosis, brucelosis, bartonellosis, ehrlichiosis y otras, completan la lista de
enfermedades bacterianas que se pueden complicar con esta patología.
Finalmente, son de interés las publicaciones de la asociación LHH con

infecciones fúngicas en espacial con H. capsulatum, P. marneffei y T. beigelii
(ahora asahii).
Fenotipos de presentación clínica típicos e inusuales
La presentación típica consiste en la persistencia de fiebre, citopenias,

esplenomegalia con las alteraciones de laboratorio descritas en los criterios
LHH2004 consistentes con hiperinflamación, desarreglo inmunológico, hiper
estimulación de macrófagos y células T y tormenta de citoquinas en un niño con
deterioro severo y progresivo de su cuadro clínico. La hemofagocitosis en tejidos o
en médula ósea es un hallazgo de 60-70% de sensibilidad, pero inespecífico. A
pesar de diferencias clínicas y de laboratorio es un cuadro similar a sepsis que se
asocia casi siempre a patógenos infecciosos
Se han descrito otros fenotipos diferentes asociados con LHH:

1. Síndrome febril persistente en el lactante o en el neonato asociado o no
con infección (más frecuentemente infección por VHS diseminada). Se
debe buscar siempre un trastorno genético como mutaciones de PFR-1
o UNC13D.
2. LHH con compromiso exclusivo del sistema nervioso central como
convulsiones, meningismo, compromiso de pares craneales, ataxia, y
otras manifestaciones. En un tercio de casos tiene un componente
familiar.
3. Falla hepática aguda profunda que puede llevar a trasplante hepático.
En estos casos los niveles de sCD25+ y ferritina son extremadamente
altos.
4. Síndrome de activación macrofágica (SAM) asociado con artritis
reumatoidea juvenil(ARJ) de comienzo súbito. Si bien el cuadro
clínico es similar al LHH típico, en el HLL-R los pacientes son
mayores y las citopenias son menos aparentes ya que en la ARJ son
comunes la trombocitosis, la neutropenia y la hiperfibrinogenemia. Se
considera un mal signo que estos tres parámetros se orienten hacia lo
“normal” con clínica aguda de tormenta de citoquinas.
5. LHH asociado con tumores (LHH-M) en el cual se puede presentar
asociado con infección y como primera manifestación del tumor
subyacente o durante tratamiento tumoral. Los linfomas de células T
son los más comunes y es una presentación más frecuente en adultos.
6. LHH asociado con inmunocompromiso (LHH-IC) que se ha registrado
en inmunodeficiencias primarias como SCID, Síndrome de Ommen,
Síndrome de Wiskott-Aldrich, Síndrome de DiGeorge severo,
enfermedad granulomatosa crónica o agamaglobulinemia ligada a X.
En esta presentación, la infección es crónica, recurrente o recidivante e
inusualmente severa. También se ha registrado HLH-EBV en niños y
adultos en quimioterapia, particularmente en regímenes que contienen
6-mercaptopurina.
7. LHH asociado con tratamientos inmunoactivantes como en
inmunoterapia mediada por células T que generan como evento
adverso síndromes de liberación de citoquinas y neurotoxicidad y el
cuadro clínico es un LHH inusualmente severo.
Estrategia diagnóstica en LHH

Esta estrategia está diseñada para lograr dos objetivos:
1. Realizar el diagnóstico pronto de LHH.
2. Identificar causas y patologías inductoras y/o subyacentes
potencialmente tratables.
Algoritmo diagnóstico de LHH
Limitaciones de los criterios diagnósticos y desarrollo del Hscore
A pesar que los criterios utilizados para el diagnóstico son ampliamente

aceptados (LHH94 y LHHH-2004), no existen características clínicas, biológicas o
histológicas únicas y patognomónicas de LHH no familiar. Por otro lado, al estar
asociado con infecciones, patología tumoral o enfermedad reumatológica, casi
siempre acompañado de inmunosupresión, las condiciones que lo simulan son
amplias y variadas (sepsis, brotes agudos de LES, ARJ, linfoma, etc.).
El diagnóstico temprano y a tiempo es esencial para enfocarlo
terapéuticamente y evitar una mayor mortalidad y allí nuevamente los criterios
diagnósticos y en enfoque enunciado previamente son fundamentales, pero tienen
limitaciones sustanciales. Las más importantes son:
1. Fueron desarrollados para diagnosticar la enfermedad familiar o

genética.
2. Son de mayor utilidad en niños pequeños y no han sido validados en
niños mayores ni en adultos.
3. El peso de cada criterio es desconocido.
4. Prácticamente todos los criterios son inespecíficos, incluyendo la
hemofagocitosis.
5. Algunos de los criterios propuestos (actividad de células NK, niveles
de sCD25) ni son fácilmente accesibles para medición en la práctica
clínica rutinaria.
Por estas razones se ha construido y validado un sistema de calificación
compuesto por 9 variables clínicas, biológicas y citológicas ponderadas, llamado
Hscore que ha sido validado en varios estudios (tabla 2).
Tabla 2. Puntaje Hscore para diagnóstico de LHH
*Definido como Hb < 9,2 g/d, leucocitos <5000/mm 3, plaquetas <110.000/mm 3

** Pacientes VIH+ o en terapia inmunosupresora de larga duración (glucocorticoides, azatioprina, cicloporina,etc).
Valores mayores de 169 tienen una sensibilidad de 93% y una especificidad del 86% para LHH no familiar.
Enfoque terapéutico y pronóstico
El LHH de origen familiar requiere un manejo vigoroso desde el punto de vista

inmunológico. El estándar actual consiste en etopósido más dexametasona de inicio
temprano e inmediato. Aun así, su pronóstico no es bueno y se puede reactivar
frecuentemente, por tal razón, se han desarrollado terapias biológicas como el
alemtuzumab y el emapalumab que es un anticuerpo monoclonal que bloquea la
actividad del interferón-gamma y es el primer medicamento aprobado por FDA
para el LHH. El trasplante hematopoyético alogénico se indica en los casos de
pacientes con recurrencias de LHH potencialmente fatales.
En el caso de la enfermedad reactiva o no familiar, la patología de base

determina el tratamiento si bien entre 40%-60% de pacientes tiene una infección
como factor desencadenante. La evaluación precoz de la infección determinará el
tipo de tratamiento a seguir. La búsqueda exhaustiva del agente causante,
identificación microbiológica y administración de terapia antimicrobiana son
fundamentales. Para el manejo del síndrome hiperinflamatorio, el enfoque más
utilizado son los glucocorticoides, bien sea metilprednisolona o dexametasona.
Usualmente 3-5 dosis de metilprednisolona son útiles en abortar el proceso en
pacientes pediátricos con LHH asociado con infección. Otra alternativa es la
utilización de IGIV y de terapia biológica específica como tocilizumab o anakinra,
especialmente en el SAM asociada con ARJ. Recientemente se ha sugerido su
utilización en el LHH asociado con COVID-19. Finalmente, como se anotó,
rituximab ha sido de utilidad en el LHH asociado con VEB.
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31
MALARIA CONGÉNITA
Carlos Alberto Pérez Yepes. MD.
Pediatra
Epidemiólogo Fundación del Área Andina
Docente Universidad del Sinú, seccional Cartagena
Infectólogo pediatra Clínica IMAT - Oncomédica
Montería-Colombia
Yazmín Rodríguez Peña. MD.
Pediatra, Universidad Militar
Clínica del Country – Clínica la Colina
Bogotá - Colombia
Generalidades
La malaria congénita se define como la presencia de formas asexuadas del

parásito en muestra de sangre del cordón o sangre periférica en los primeros siete
días de vida del bebé1.
Es el resultado de la transmisión transplacentaria de parásitos de la malaria de

la madre al bebé in útero o durante el trabajo de parto. La prevalencia en las
regiones endémicas varía ampliamente de 0 a 37%. Se estima que la malaria en el
embarazo es responsable de 100.000 muertes neonatales al año1,2.
La mayoría de casos son encontrados en países no endémicos, de personas

provenientes de zonas de alta prevalencia, mientras que en los países con alta
prevalencia de la enfermedad se diagnostican casos esporádicos debido a:
1. Diferencias en la definición de malaria congénita.

2. Variaciones en la inmunidad materna.
3. El tipo de muestra de sangre examinada (sangre periférica o sangre del
cordón umbilical).
4. Experiencia en la lectura de exámenes de frotis de sangre.
5. Método de detección de parásitos: tinción de Giemsa o reacción en
cadena de la polimerasa (PCR).
6. Diferencias medioambientales.
Mientras un neonato en un país no endémico sospechoso de paludismo se

abordaría para descartar enfermedad, en los países donde la enfermedad es
frecuente, pasan inadvertidos e incluso si se sospecha, habitualmente se asume que

adquirió la infección en el período posparto
Las manifestaciones clínicas se observan en el recién nacido habitualmente

entre los 10 y 28 días de edad, pero se han informado síntomas desde las 8 horas de
nacido o tardíamente hasta los 2 meses de vida 3. Los hallazgos incluyen fiebre,
palidez, anemia, incremento de reticulocitos; un tercio de los pacientes tienen
ictericia, aumento de las bilirrubinas, directas e indirectas. 3,4. Es más frecuente la
esplenomegalia (ocurre hasta en 80% de los pacientes), que la hepatomegalia 3,4.
Hallazgos menos frecuentes incluyen restricción del crecimiento extrauterino,

rechazo al alimento, regurgitación y diarrea 3.
Diferenciar entre la infección intrauterina y adquirida posterior al nacimiento

es difícil, porque los hallazgos clínicos en las primeras 24 horas de vida son escasos
(debido al paso transplacentario de IgG materna y el efecto protector de la
hemoglobina fetal), corresponden a fiebre y parasitemia3,4.
Entre los exámenes de laboratorio está trombocitopenia, anemia con

incremento de reticulocitos, estos pacientes al ser transfundidos no mejoran la cifra
de hemoglobina.
Malaria congénita - 247
Diagnóstico de malaria congénita
Tratamiento de la malaria congénita

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32
MALARIA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Diego Mauricio Galvis Trujillo, MD.
Médico Pediatra e Infectólogo
Fundación Hospital de la Misericordia
Clínica CAFAM – Clínica de Marly
Bogotá- Colombia
Generalidades
La malaria es una enfermedad de alto poder epidémico, y endémico, en una

gran parte del nuestro territorio nacional, especialmente en áreas por debajo de los
1.500 m.s.n.m. Es un evento cuya vigilancia, prevención y control revisten especial
interés en salud publica1.
Las manifestaciones clínicas de la malaria varían según la especie de parásito,

epidemiología, inmunidad y edad. En áreas con malaria altamente endémica, los
grupos de mayor riesgo incluyen niños entre 6 a 59 meses, y pueden desarrollar una
enfermedad severa. En áreas con malaria transmitida todo el año, los niños más
grandes y adultos desarrollan una inmunidad parcial después de repetidas
infecciones y desarrollan relativamente una enfermedad menos severa. Es
importante considerar el diagnostico de malaria en todos los pacientes febriles con
historia de viaje a zonas endémicas de malaria2,3.
Epidemiología
En Colombia, las zonas de malaria están entre 0 y 1600 m.s.n.m. Las regiones
de mayor riesgo son: La Costa Pacífica, valles del Rio Cauca (bajo) y Sinú (alto), la
Amazonía y la Orinoquía1.
Durante 2018 se notificaron 62.141 casos de malaria, con 61.178 malaria no

complicada y 953 complicada. Durante el mismo periodo de 2017, hubo aumento
de 13.1% en la notificación de casos de malaria no complicada, que corresponde a
7076 casos y una disminución de 5.1% en malaria complicada, lo que representa 52
casos menos que el año inmediatamente anterior 4.
Durante 2018 se presentó un predominio de infección por Plasmodium vivax

(P. Vivax) con 31.134 casos (50.1%) seguido de 29764 (47.9%) por Plasmodium
falciparum (P. Falciparum) y 1243 (2%) por infección mixta. El índice parasitario
anual (IPA) de 2018 fue 7.7 casos por 1.000 habitantes en riesgo. Los municipios de
Vigía del Fuerte (Antioquia), La pedrera (Amazonas) presentaron el IPA municipal
más alto durante los últimos 2 años. En 2018, La Pedrera con 245 casos por 1.000
habitantes en riesgo y Vigía del Fuerte con 154 casos por cada 1.000 habitantes en
riesgo4.
En la mayoría de los casos, el periodo de incubación para P. Falciparum está

sobre 12 a 14 días con un rango que varía de 7 a 30 días. Muchas de las infecciones
por P. falciparum son clínicamente sintomáticas después del primer mes de
exposición. Posiblemente, estos periodos prolongados son por la semi-inmunidad de
los individuos y la toma inefectiva de profilaxis contra malaria.
Después de la picadura del mosquito Anopheles, la inoculación de los

esporozoitos va al hígado entre 1 a 2 horas. Los pacientes se mantienen usualmente
asintomáticos por 12 a 35 días y luego comienzan los síntomas (según la especie del
parásito). Cuando se llega a la fase eritrocítica con la aparición de los merozoítos en
los glóbulos rojos infectados, causa ruptura, fiebre y otras manifestaciones de
malaria5.6.
Clínica de la malaria no complicada
Es la malaria sintomática sin signos de severidad o evidencia de disfunción de

un órgano vital.
Las características clínicas de la malaria dependen de:

- La especie de Plasmodium (falciparum, ovale, vivax, malariae)
- Número de parásitos.
- Estado inmunitario del hospedero humano.
El cuadro clínico clásico consiste en escalofríos, fiebre, sudoración repetida

cada 24, 48 o 72 horas, según la especie de Plasmodium.
Puntos clave
- Plasmodium vivax: es el agente infeccioso que origina la malaria
conocida como fiebre terciaria.
- Plasmodium malariae: produce la forma de paludismo más letal y
peligrosa conocida como fiebre terciana maligna. Es poco frecuente en
nuestro país.
- Plasmodium falciparum: es el causante de la mayoría de las muertes
por malaria.
- Una característica importante de la patogénesis de P. falciparum es su
habilidad para secuestrarse en la microvasculatura venosa profunda y
Malaria en el paciente pediátrico - 251
producir manifestaciones severas que incluyen malaria cerebral,

anemia profunda, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal y
malaria severa del embarazo1.
- Plasmodium falciparum con alta resistencia a Cloroquina, el
tratamiento es distinto.
Primeros síntomas
- Cefalea, debilidad, fatiga, mialgias, artralgias, dolor abdominal.
- Síntomas 6-8 horas después:
- Período febril, temperatura superior a 38°C, sudoración profusa, la
temperatura baja a 36.8°C.
- Después de 8 horas: Período asintomático1.
La malaria debe ser sospechada en cualquier paciente con enfermedad febril si

ha sido expuesto a cualquier área donde la malaria sea endémica. Si los síntomas
iniciales no son específicos, requieren la suspicacia del médico o personal de salud
para poder detectarla.
Los hallazgos al examen físico incluyen las manifestaciones de anemia y la

palpación del Bazo. La anemia es común en niños y en áreas endémicas y es
frecuente debido a las múltiples causas de anemia en zonas donde la malaria está
presente7.
La evaluación de microscopía puede demostrar parasitemia (usualmente <5000

parásitos/microlitro de sangre, 0.1% de parásitos en los glóbulos rojos, anemia,
trombocitopenia, transaminasas elevadas, coagulopatía leve y BUN/Creatinina
elevados).
La malaria no complicada puede ocurrir con cualquiera de las especies de

Plasmodium. P falciparum es el más virulento, no es posible realizar el diagnóstico
específico solo con el cuadro clínico8.
Criterios para el diagnóstico
Clínicos
- Historia de un episodio palúdico en el último mes.
- Fiebre actual o reciente (<1 semana).
- Paroxismos de escalofríos intensos.
- Fiebre y sudoración profusa.
- Cefalea
- Síntomas gastrointestinales.
- Mialgias
- Artralgias
- Náuseas, vómitos.
- Anemia
- Esplenomegalia
- Evidencia de manifestaciones graves y complicaciones de malaria por
P. falciparum.
.
Epidemiológicos
- Antecedentes de exposición en los últimos 15 días, en áreas con
transmisión activa de malaria (ocupación, turismo, desplazamientos,
etc.).
- Nexo epidemiológico (tiempo y lugar) con personas que hayan sufrido
malaria.
- Antecedentes de hospitalización y transfusión sanguínea y
antecedentes de medicación antipalúdica en las últimas cuatro
semanas.
Microscopía
- Examen de gota gruesa o de extendido de sangre periférica. La gota
gruesa es el más difundido y recomendado como primera opción en el
diagnóstico.
- El recuento parasitario es necesario para la evaluación clínica del
paciente. Para el examen de gota gruesa negativo es necesario que
hayan sido leídos al menos 200 campos microscópicos.
- En general, se recomienda que, ante un caso probable de malaria con
gota gruesa negativa, el examen se repita en las siguientes 24 horas.
Pruebas de diagnóstico rápido

- Muy útiles cuando no se tenga una microscopía de gran calidad. Útiles
en brotes o epidemias, bancos de sangre o lugares donde no es
accesible el microscopio. Muy útiles cuando la infección es causada
por P. falciparum, no así con las otras especies9.
Diagnósticos diferenciales
Entre las enfermedades que es importante considerar como concomitantes o

como diagnósticos diferenciales, se incluyen leishmaniasis visceral, toxoplasmosis
aguda, fiebre tifoidea, endocarditis infecciosa, enfermedad de Chagas en fase
aguda, tuberculosis miliar, brucelosis y Arbovirus como dengue9.
Tratamiento (P. falciparum y P. vivax)
El tratamiento debe iniciarse cuando se obtenga la confirmación parasitológica,

mediante el examen de la gota gruesa o mediante pruebas inmunocromatográficas.
Los objetivos del tratamiento son, la curación clínica, la curación radical y el

control de la transmisión.
Criterios para definir el esquema:

1. El paciente tiene un paludismo no complicado, un paludismo con
posibilidades de complicarse o ante un paludismo grave.
2. Especie de Plasmodium causante de la infección.
3. Definir la densidad parasitaria (Parásitos / mcL de sangre). C
4. Tolerancia del paciente a las opciones vía oral, episodios palúdicos
previos y tratamientos anteriores.
Tabla 1. Esquema de primera línea de tratamiento de la malaria no complicada en

Colombia por P. falciparum
MEDICAMENTO Y PRESENTACIÓN DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

EN NIÑOS
Artemether + lumefantrine Seis dosis en total, distribuidas en dos
Tabletas de 20 mg de artemether y tomas al día por tres días.
120 mg de lumefantrine
Dosis pre-empacada en blisters según
peso y edad, que son 1,7 mg / kg de
artemeter y 12 mg / kg de lumefantrina
por dosis.
Tabla 2. Dosificación de artemether + lumefantrine según peso y edad
Edad y peso(kg) Número de tabletas y frecuencia de administración (horas)
0 8 24 36 48 60
(< 3 años) 5-14 kg 1 1 1 1 1 1
(3-8 años) 15-24 kg 2 2 2 2 2 2
9-14 años) 25-34 kg 3 3 3 3 3 3
>14 años o >34 kg 4 4 4 4 4 4

Debido a la importante y rápida reducción en los gametocitos que se observa

durante el tratamiento con los derivados de artemisina, la primaquina no hace parte
regular de este esquema de primera línea. Sin embargo, en el control de focos
específicos, cuando se quiera reducir a niveles mínimos, la transmisión por P.
Falciparum, puede complementar el esquema de artemeter más lumefantrina con
primaquina, en dosis única al tercer día de tratamiento (día 2) 0.6 mg x kg en
niños9.
Tabla 3. Esquema de tratamiento de la malaria por Plasmodium vivax
Medicamento y Presentación Dosis y Vía de Administración

Cloroquina 150 mg Dosis total: 25 mg/kg
Así:
Dosis inicial con 10 mg / kg
A las 24 horas 7.5 mg / kg
A las 48 horas 7.5 mg / kg
Primaquina tabletas de 15 y 5 mg 0.25 mg / kg por día durante 14 días.
* no usar en menores de 2 años
Para los niños menores de 2 años en el contexto de infección por P,

falciparum, la idea es que si pesan más de 5 kg pueden recibir el esquema de la
tabla 2, sin embargo, si su peso es menor a éste, se debe procurar administrar el
esquema adicional, que consiste en quinina + clindamicina durante 7 días. La
quinina debe ser administrada vía endovenosa y la clindamicina no debe usarse en
<1 mes de vida, por lo cual en este grupo especial (< 1 mes), el manejo es basado en
quinina 10 mg/kg/8 horas durante 7 días. Si el tratamiento es en este mismo grupo
P. vivax, el tratamiento se ofrecerá solamente con cloroquina.
Los casos de infección mixta (P. Falciparum / P. vivax) representan el 1% del

total de los casos, por lo cual, se debe tener un laboratorio que tenga un
reconocimiento importante de las formas de cada uno, dado que podría considerarse
fallo de tratamiento cuando realmente no ha habido tratamiento específico para cada
uno de las dos especies de forma adecuada.
Así mismo, las infecciones por P. ovale y P. malariae son muy raras en
nuestro país, y se considera que, a nivel mundial, estos parásitos son aún muy
sensibles a las dosificaciones de cloroquina. P vivax tiene la posibilidad de generar
recaídas y P ovale tiene esta misma posibilidad, sin embargo, es infrecuente en
nuestro medio.
Todos los pacientes deben ser evaluados a los días 3 y 7 de tratamiento para
definir la curación o falla al tratamiento9.
Medidas de control
Insecticidas, toldillos, diagnóstico precoz.
Los pacientes pediátricos deben ser hospitalizados para administración del

tratamiento, dada la eficacia de los antipalúdicos y la notoria mejoría con los
primeros días, usualmente se dejan de administrar los tratamientos en casa, por lo
cual, la falla al tratamiento está dada por la inadecuada administración y menos
probable con la resistencia a los antimaláricos9.
El paludismo afecta áreas con difícil acceso al sistema de salud y usualmente

las áreas más alejadas, los médicos y personal de salud deben estar en capacidad de
diagnosticar el paludismo complicado o severo, para poder realizar el manejo inicial
de estabilización y remisión a un nivel de mayor complejidad con valoración por
especialista en infectología pediátrica o experiencia en manejo de enfermedades
infecciosas.
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Infectologia. Infectio. 2011;15(4):302-323
.
33
MENINGITIS Y ENCEFALITIS
Juan Pablo Rojas Hernández, MD.
Pediatra
Docente de Infectología Pediátrica, Universidad Libre, seccional Cali
Docente Universidad Santiago de Cali
Oskar Andrey Oliveros Andrade, MD.
Residente de Pediatría
Universidad Libre, seccional Cali-Colombia
Generalidades
La meningitis corresponde al compromiso inflamatorio de las meninges y la

encefalitis del parénquima cerebral. Ambas pueden cursar simultáneamente. La
manera como ingresan los microorganismos al organismo y provocan meningitis
puede ser por focos parameníngeos, inoculación directa o hematógenas. Para las
encefalitis infecciosas la vía de entrada depende del microorganismo causante
(reactivación de un estado de latencia, axonal o virémica).
Las causas de meningitis pueden ser bacterianas, virales, fúngicas. La meningitis

bacteriana es ocasionada principalmente por Streptococcus pneumoniae
(neumococo), sin embargo, varía dependiendo las diferentes edades pediátricas. En
recién nacidos se encuentra Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes y
bacilos gramnegativos como Escherichia coli. En mayores de un mes de vida hasta
el año de edad, se encuentran a los anteriores microorganismos mencionados excepto
Listeria monocytogenes, sumándose S. pneumoniae, Neisseria meningitidis
(meningococo), Haemophilus influenzae. Por encima de un año de edad los
principales son S. pneumoniae y Neisseria meningitidis.
Con factores de riesgo como: fracturas de base de cráneo, S. pneumoniae y

Haemophilus influenzae juegan un rol principal. Con traumas penetrantes de cráneo,
fístulas de líquido cefalorraquídeo, post quirúrgicos, adquieren importancia
Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativos y Pseudomonas
aeruginosa.
En encefalitis, la etiología puede ser infecciosa, o no, siendo la primera la más

frecuente. El virus Herpes simplex es el más frecuente en todas las edades, sin
embargo, los enterovirus son los más frecuentes en edades pediátricas. Otros agentes
infecciosos son: virus influenza, virus Epstein Barr, citomegalovirus, dengue, zika,
sarampión, rabia, Coxiella burnetii, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum.
En Colombia hasta la semana epidemiológica 25 del 2017 se habían reportado
201 casos confirmados de meningitis bacteriana aguda, siendo Streptococcus
pneumoniae el principal agente etiológico con el 23.2% de los casos. Se calcula una
incidencia en general de 0.56 casos por 100.000 habitantes. El grupo más afectado es
el de los 3 meses a 2 años. La letalidad se calcula en un 16.7%. En el caso de las
encefalitis no se dispone de información de la epidemiología local, sin embargo, se
estima que la incidencia en la población infantil y adolescente es mayor que en
adultos, con un pico en los menores de un año de edad en 27.7 casos por 100 000
habitantes por año y posteriormente, se mantiene en 10.5 casos por 100,000
habitantes por año, con una tasa de mortalidad que varía entre el 5 al 20%.
En el caso de pacientes con meningitis las manifestaciones clínicas pueden

variar de acuerdo a la edad, en el caso de los neonatos pueden cursar con letargia,
irritabilidad, distermias, pobre succión, parálisis de pares craneales, convulsiones,
apneas, distrés respiratorio y pueden cursar con abombamiento de fontanela y rash
cutáneo. En lactantes también se pueden presentar lo mencionado con anterioridad,
pero se suma la rigidez de nuca, émesis, alteración del estado de conciencia, y a partir
de los 10 meses pueden aparecer los signos de irritación meníngea (Kernig y
Brudzinsky). En edades posteriores, los pacientes pueden acusar fotofobia, cefalea,
además de presentar emesis persistente, fiebre de difícil control, rigidez de nuca, rash
cutáneo, alteración del estado de conciencia y signos de irritación meníngea.
Cuando se presentan complicaciones derivadas del aumento de la reacción
inflamatoria en las meninges pueden presentarse signos de hipertensión
endocraneana como papiledema, hipertensión arterial, bradicardia y alteración del
trabajo respiratorio. Cuando el edema citotóxico aumenta y se produce herniación
cerebral, se puede presentar coma, signos de descerebración y decorticación. De este
mismo modo pueden presentar signos clínicos de bajo gasto en caso de cursar con
choque séptico. Es importante mencionar que las meningitis no cursan con alteración
sensorial ni signos de focalización neurológica a menos que se presente en el contexto
de meningoencefalitis.
En caso de cursar con encefalitis las manifestaciones clínicas son variables,
pueden ser de inicio agudo precedido de un cuadro febril inespecífico. El deterioro
neurológico y clínico puede ser rápidamente letal o auto limitado. En lactantes puede
presentarse con irritabilidad y letargia. Es muy importante la presencia de fiebre 72
horas antes o después de diagnosticarse la encefalitis, lo que nos ayudara a diferenciar
de otras causas de encefalitis no infecciosas. La alteración del estado de conciencia
puede ser variable, describiéndose la desorientación, confusión, trastorno de
Meningitis y encefalitis - 259
conducta, lenguaje, estupor y coma. Pueden existir síntomas neuropsiquiátricos como

labilidad emocional, trastornos sensoriales, ataxia, trastorno del movimiento, así
como convulsiones, signos de focalización como hemiparesia, disartria, compromiso
de pares craneales, signos de hipertensión endocraneana, fotofobia, hiperestesias,
lumbago. Estas manifestaciones hacen la triada clínica de la encefalitis: fiebre,
cefalea, y alteración de la conciencia.
Diagnóstico
Ante la sospecha diagnóstica de una meningitis, encefalitis o
meningoencefalitis, es prioritario la realización de punción lumbar, para así poder
tomar muestras para identificación del microorganismo en caso de estar disponibles,
o interpretar el citoquímico de líquido cefalorraquídeo (LCR) para poder iniciar
tratamiento empírico antimicrobiano. Hay que aclarar que existen algunas
condiciones que contraindican la realización de punción lumbar. A continuación, un
algoritmo diagnóstico para cada una de las situaciones clínicas que se presentan a
diario.
1. Criterios diagnósticos de encefalitis Consenso Internacional de

Encefalitis (2013):
1. Criterios mayores (requeridos):
- Pacientes que ingresan a urgencias con alteración del estado mental
(definido como disminución o alteración del nivel de conciencia,
letargia o cambio de personalidad) con una duración 24 horas sin
causa alternativa identificada.
2. Criterios menores (2 requeridos para posible encefalitis; 3 para encefalitis

probable o confirmado (a):
- Fiebre 38° C dentro de las primeras 72 horas antes o después de
presentación
- Convulsiones generalizadas o parciales no atribuibles a un trastorno
convulsivo preexistente (b)
- Nuevo comienzo de hallazgos neurológicos focales
- Pleocitosis 5/mm3
- Anormalidad del parénquima cerebral en la neuroimagen sugestiva de
encefalitis, nueva respecto a estudios anteriores, o de comienzo agudo
(c)
- Anormalidad en el electroencefalograma que es consistente con
encefalitis y no atribuible a otra causa (d)
a. La confirmación requiere:
1. Confirmación patológica de inflamación del parénquima cerebral
consistente con encefalitis.
2. Definición patológica, microbiológica, o evidencia serológica de
infección aguda con un microorganismo fuertemente asociado con
encefalitis de una muestra clínica apropiada.
3. Evidencia de laboratorio de una condición autoinmune fuertemente
asociada con encefalitis.
b. Las convulsiones por fiebre aisladas no es mandatorio evaluar para
encefalitis
c. El estudio imagenológico ideal es la Resonancia Nuclear Magnética
(RNM). La tomografía de cráneo simple se utiliza para descartar lesiones
ocupantes de espacio y evaluar la seguridad de realizar una PL. En el caso
de que no se disponga de la RNM, el diagnóstico debe ser realizado con la
clínica y criterios de laboratorio.
d. Pueden existir hallazgos específicos de ciertas entidades o no.
2. Manejo específico para microorganismos más frecuentes y

tiempo de tratamiento
Microorganismo Antimicrobiano de Alternativa Tiempo de
elección tratamiento
Streptococcus Ampicilina o penicilina Cefalosporina de tercera 14 a 21 días
agalactiae generación
Listeria Ampicilina o penicilina Trimetoprim sulfa o 21 días
monocytogenes meropenem
S. aureus Oxacilina o cefalosporinas Vancomicina
Meticilino sensible de primera generación
21 días
Meticilino resistente Vancomicina Linezolid
Streptococcus
pneumoniae (CIM)
Penicilina CIM 0.06 Penicilina o ampicilina Cefalosporina de tercera
g/ml generación
Penicilina CIM > 0.12 Ceftriaxona Cefepime o meropenem

g/ml 10 a 14 días
Cefotaxime o
ceftriaxona Vancomicina + cefalosporina Fluoroquinolona
CIM 1.0 mg/ml de tercera generación
H. influenzae Ampicilina Cefalosporina de tercera
No productor de beta generación, cefepime
lactamasa 7 días
Productor de beta Cefalosporina de tercera Cefepime

lactamasa generación
N. meningitidis
Penicilina CIM 0.1 Penicilina o ampicilina Cefalosporina de tercera
g/ml generación
7 días
Penicilina CIM 0.1 a 1 Cefalosporina de tercera Fluoroquinolona o
g/ml generación meropenem
Ps. aeruginosa Cefepime o ceftazidima Aztreonam, meropenem 21 días
E. coli y otras Cefalosporinas de tercera Fluoroquinolona, 21 días
enterobacterias generación aztreonam, meropenem
Sin identificación de Continuar terapia empírica 10 a 14 días
microorganismo
Cándida spp Anfotericina Liposomal con o
sin flucitosina por 2 a 3 Fluconazol o Voriconazol
semanas seguido de
fluconazol vía oral por 4 a 6
semanas (basado en
compromiso radiológico y
clínico)
Aspergillus Voriconazol Anfotericina liposomal, 6 meses a 1
deoxicolato o voriconazol año
más caspofungina
Herpes virus 1 y 2 Aciclovir Ganciclovir 21 días
Mycobacterium Isoniazida (12 meses) +
tuberculosis Rifampicina (12 meses) +
multisensible Pirazinamida (2 meses) +
Etambutol (2 meses)
Profilaxis
• Meningitis meningocóccica
Indicaciones:
1. Contacto 10 días antes (vivienda o habitación)
2. Contacto frecuente y continuo
3. Todos los menores de 2 años en establecimiento escolar (2 casos)
Elección: Rifampicina vía oral 2 días:

- Adultos: 600mg dosis cada 12 horas
- Niños > 1 mes: 10mg/kg/dosis cada 12 horas
- Niños < 1 mes: 5mg/kg/dosis cada 12 horas
Alternativa:
- Ceftriaxona: < 12 años 125mg IM dosis única,
> 12 años 250mg IM dosis única
- Ciprofloxacina: adultos: dosis única vía oral 250mg.
• Meningitis por H. influenzae
Indicaciones:
1. Contactos que habiten en hogar con niños < de 5 años
2. Contacto habitual con < de 5 años
Elección: Rifampicina vía oral 4 días:

- Adultos: 600mg dosis cada 24 horas
- Niños > 1 mes: 20mg/kg/dosis cada 24 horas
- Niños < 1 mes: 10mg/kg/dosis cada 24 horas
Alternativa:
- Ceftriaxona: < 12 años 125mg IM dosis única,
> 12 años 250mg IM dosis única
Vacunación: situaciones no especiales
Vacuna Menores de 2 años sin Adolescentes sin factores de

factores de riesgo riesgo
Menveo® 2-12 meses, esquema:0, 2, 4,
10 a 13 meses.
Menveo o menactra:
7-23 meses, esquema: 0,3 Primovacunación 11 a 21
meses (segunda dosis en el años: 1 dosis entre 11 y 12
segundo año de vida) años con refuerzo a los 16
años.
Primera dosis entre los 13 y 15
Menactra® 9 a 23 meses: 0, 3 meses. años, dar refuerzo entre los 16
a 18 años.
Primera dosis a los 16 años no
reciben refuerzo
Vacunación: situaciones especiales
Deben recibir vacunación para meningococo B (Trumenba® o Bexsero®) para

las siguientes indicaciones:
1. Deficiencia persistente de factores de la vía del complemento.

2. Personas que reciben eculizumab.
3. Personas con asplenia funcional o anatómica.
4. Microbiólogos quienes trabajan rutinariamente con aislamientos de
meningococo.
5. Personas en periodo de brote.
Vacuna Edad Esquema
Bexsero® 10 a 25 años 0 y 3 meses
Trumenba® 10 a 25 años 0, 2 y 6 meses
Observaciones sobre Menactra® y Menveo®.

En pacientes inmunocomprometidos la aplicación se realiza de acuerdo
al grupo etario.
El embarazo y lactancia no contraindican la administración en caso de
estar la vacunación indicada.
No se debe intercambiar las vacunas Menactra® y Menveo®, se debe
continuar con la misma vacuna.
Individuos de 2 meses hasta 55 años que sean contactos íntimos de
pacientes con enfermedad invasora por meningococo, y que no hayan
sido vacunados previamente, se recomienda aplicar una o dos dosis de
acuerdo al huésped, no más allá de 10 días luego del contacto.
Entre 2 meses hasta los 55 años que viajen o residen en países donde la
enfermedad meningocócica es hiperendémica o epidémica deben recibir
una sola dosis de la vacuna 15 días o mínimo 10, antes de iniciar el viaje.
En pacientes con esplenectomía programada se recomienda la
administración de una de las dos vacunas, idealmente 6 semanas antes,
pero de no poderse, 2 semanas antes y si es de urgencia se recomienda
6 semanas después.
Para pacientes con factores de riesgo como: deficiencia de
complemento, asplenia funcional o anatómica, inmunodeficiencias
primarias, con virus de inmunodeficiencia humana, fuerzas militares,
poblaciones cautivas, residencias universitarias, deben recibir
vacunación con alguna de las vacunas, por 2 dosis con intervalo de 8
semanas entre las dosis sino fueron vacunados previamente, y dosis de
refuerzo cada 5 años.
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M100. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for
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34
MICROCEFALIA DE ORIGEN INFECCIOSO
Patrik Eliana Sarmiento Wilches, MD.
Infectopediatra
Universidad Industrial de Santander
Generalidades
Se define como la medición de circunferencia cefálica occipitofrontal más de
2 D.E. (desviaciones estándar) por debajo de media de Z-score para la edad
gestacional y sexo después de las primeras 24 horas postparto1-3. Se define
microcefalia severa si la medición es menor de 3 DE.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda, The Intergrowth

21st criteria si se sabe edad gestacional (E.G.) o las guías de la OMS si no se
conoce la edad gestacional. Se divide en: primaria cuando se presenta antes de las
32 semanas de gestación y cuyo origen es por alteraciones en neurogénesis y
secundaria cuando se desarrolla luego de la semana 32 y está relacionada con
alteraciones postnatales del desarrollo o maduración neuronal (procesos dendríticos/
sinapsis).
La microcefalia puede deberse a causas genéticas, exposición a tóxicos
ambientales y teratógenos como: alcohol, plomo, mercurio, desnutrición y
enfermedades metabólicas1-4. Las infecciones pueden producir microcefalia
primaria o secundaria, pero la diferenciación no es posible si no se hace
seguimiento de las mediciones intrauterinas de la circunferencia cefálica1-4.
El espectro de alteraciones es variado, resulta más grave cuando la infección es
en el primer trimestre, debido a que afecta a las células progenitoras neuronales que
se encuentran en multiplicación activa. Cualquier alteración en su número ya sea
por muerte celular, detención en el ciclo celular o diferenciación neuronal
prematura reduce el tamaño cerebral y esto conlleva a microcefalia1-4.
Estudios europeos, sin tener en cuenta condiciones genéticas asociadas,
describen una prevalencia de 1.53 (95% IC: 1.16-1.96) por 10.000 nacimientos
(incluyendo recién nacidos vivos y mortinatos desde 20 semanas) y considerando
causas genéticas: 2 por 10.000 nacimientos1. A nivel mundial, la incidencia de
microcefalia oscila de 1,3 a 150/100.000 neonatos, según el tipo de población5. De
acuerdo con las tablas europeas de vigilancia de la prevalencia de los defectos
congénitos EUROCAT, la tasa de microcefalia por todas las causas (sin excluir
alteraciones genéticas) se estima en 2.72 (2.54 - 2.90)6.
En Colombia, el promedio histórico anual de microcefalias (código CIEX
Q02X) es 140 casos entre los años 2010 a 2015, según los Registros Individuales de
Prestación de Servicios (RIPS), lo que representa alrededor de 3 casos identificados
semanalmente5.
Diagnóstico1,5,7
La evaluación de la microcefalia al nacimiento, tiene 3 objetivos:
1. Confirmar el diagnóstico de microcefalia.

2. Identificar la causa de la microcefalia / Intentar realizar diagnóstico
sindrómico.
3. Orientar pronóstico y dar tratamiento apropiado.
Realizar una medición adecuada de la circunferencia cefálica, como método
inicial de tamizaje para identificar neonatos con probable condición neurológica
subyacente.
Revisar historia clínica antenatal: enfocando probables injurias ambientales
exógenas, antecedentes familiares de microcefalia y alteraciones neurológicas,
revisión de serologías específicas realizadas a la madre, curvas de crecimiento
fetal antenatal (si están disponibles), ecografías prenatales y reporte de
amniocentesis si se tiene.
Abordaje de examen físico del recién nacido o mortinato: (que incluya medidas
antropométricas y descripción de otras alteraciones congénitas encontradas) y
diagnóstico por sistemas, incluyendo examen oftalmológico, audiológico,
ultrasonográfíco inicial y según anomalías encontradas, el abordaje específico.
(Ver Tabla 1 y Tabla 2).
Tabla 1. Características clínicas sugestivas de Infección congénita en neonato con

microcefalia1
Característica clínica
Microcefalia severa: <3 D.E.

Restricción de crecimiento intrauterino
Hidrops fetalis
Convulsiones
Cataratas y otras alteraciones visuales
Sordera neurosensorial
Enfermedad cardiaca congénita
Hepatoesplenomegalia
Ictericia
Exantema/ rash característicos
Microcefalia de origen infeccioso - 269
Tabla 2. Características microbiológicas, clínicas, abordaje diagnóstico y terapéutico

materno y de RN de las diferentes infecciones asociadas con microcefalia1,5, 8-11.
Periodo de Signos maternos de infección Prevención y

riesgo de tratamiento
transmisión materno
perinatal
Citomegalo -Asintomática Antiviral no
virus Riesgo >:a > E.G -Adenitis recomendado
-Síndrome gripal Vacuna en
Severidad desarrollo
> :a < E.G Signos en RN:
Trombocitopenia (60-70%) RN:
Hepato-esplenomegalia (50-56%) Con
Calcificaciones periventriculares enfermedad
Prevalencia (50-60%) congénita
Infección Microcefalia (20%) sintomática:
congénita en Coriorretinitis (17%)
países de altos Anemia (7,3%) Ganciclovir:
ingresos: 0.7% Sordera neurosensorial 42% 12mg/kg/dia
RCIU: 27% cada 12 horas
DIAGNÓSTICO RN: Valganciclovir

Prevalencia de **PCR para DNA de CMV en orina, 32 mg/ kg/día
Infección saliva, sangre periférica o muestra de cada 12 horas.
congénita en sangre seca en papel filtro: en las
países de bajos primeras 3 semanas de vida. **Tratamiento
ingresos: 1-5% por 6 meses.
Herpes simplex Mayor Asintomáticas Cesárea reduce

virus riesgo Lesiones mucocutáneas: pueden riesgo en
(HSV1) y con infección recurrir en reactivación contexto de
(HSV2) primaria tardía Latente: ganglio de raíz dorsal lesiones activas
(70-85%).
Riesgo SIGNOS EN RECIEN NACIDOS
transmisión: Microcefalia*** asociada (+) a infección Aciclovir o
-30-50% in útero, se presenta con alteraciones valaciclovir
enfermedad cutáneas, oftalmo y neurológicas al antes de parto
genital primaria tiempo. Hidrocefalia, Hidranencefalia
sintomática o Microftalmía, Coriorretinitis, Lesiones A RN:
asintomática vesiculares o hipopigmentadas
materna. Aciclovir
TRES TIPOS DE MANIFESTACION: 60mg/kg/día
-3-5%: madres *Sd. cutáneo-ocular-oral: (45%) cada 8 h por
con lesiones *Enfermedad diseminada (20%) 10 -14 días
recurrentes *Encefalitis con o sin lesiones
mucocutáneas. (35%)
-<3% enfermedad
recurrente DIAGNÓSTICO DE RN:
asintomática PCR para DNA de HSV en hisopados
de mucosas/ conjuntiva/ lesiones piel,
LCR, sangre
Rubeola Riesgo de Autolimitada Inmunización

enfermedad Rash mujeres en
congénita se da Linfadenopatia edad fértil:
las primeras 20 Artralgias interrumpe
semanas. Fiebre transmisión
En RN:
**Teratógena
Tetrada de Gregg: Manejo de
*Sordera soporte en
*Cataratas/Glaucoma infección activa.
Coriorretinitis pigmentaria
*Microcefalia
*Cardiopatía:
*Ductus
DIAGNÓSTICO RN:
-PCR RNA de Rubeola en muestra
nasofaríngea, sangre, orina, LCR
-IgM para Rubeola persistente en RN o
aumento IgG (4 veces en mediciones
pareadas)
Toxoplasma Transmisión Subclínica: En materna:
gondii congénita> a > Espiramicina
EG al momento Fiebre antes de
de infección: Adenopatías semana 18,
Enfermedad similar a influenza disminuye
<14 semanas: riesgo de
10% infección RN: EN R.N: infección fetal.
afección Triada de Sabin:
intracraneal, *Coriorretinitis:94% Pirimetamina+
lesión y secuelas *Hidrocefalia/ microcefalia: 29% Sulfadiazina :
más graves. *Calcificaciones intracraneales de SNC: iniciar luego de
50% sem 18,
semana 13-28: si se
15%: infx RN Convulsiones 50% comprueba
(95%IC: 13-17%): Microcefalia 13% infección fetal.
Generalmente Linfadenopatías 17%
asintomáticos Esplenomegalia 21% Tratamiento de
Trombocitopenia/ elección en RN:
semana 28-36: Anemia: 77% Sulfadiazina
71% infx RN: Eosinofilia: 4% 50 mg/kg/día
(95%IC:66-76%) cada 12 horas
DIAGNÓSTICO EN RN: vía oral
Manifestaciones IgM y/o IgA positiva en RN +
más severas a IgG persistentemente positiva luego de Pirimetamina
menor EG: 3 meses a 1 año. 1mg/kg/dosis
-40% si la Western blot pareado madre e hijo. cada 12 horas
infección se por primeros 2
adquiere antes de días, luego
5 semanas de 1mg/kg/dia
embarazo. +
-<10% : si la Ácido folínico
infección se (para evitar
adquiere a más toxicidad
de 20 semanas. medular)
10-15 mg
interdiario
Zika virus Riesgo de Asintomática en adultos Prevención

transmisión Síntomas en 10- 20% de casos. Primaria de
materna en todo Rash maculopapupar con prurito picadura de
el embarazo Fiebre de bajo grado Aedes spp.
Artritis o Artralgias
Conjuntivitis/ Mialgias En RN:
Cefalea Manejo clínico
Se ha asociado con Sd. Guillain- Barré, de complica-
Mielitis, meningoencefalitis reportada ciones:
en adultos. Disfagia
En RN: Irritabilidad
En estudio de 117 bebés de madre con Epilepsia
zika en Río de Janeiro:
-3.4% con microcefalia Soporte para
-42%: alteraciones radiológicas en secuelas
primer mes: principalmente afectando neurológicas,
SNC. alteraciones
Microcefalia asociada con auditivas,
calcificaciones subcorticales, reducción visuales y
de corteza. Sin embargo, podía hallarse seguimiento de
daño neurológico y ocular sin neuro
microcefalia. desarrollo
DIAGNÓSTICO EN RN:
RT- PCR en sangre o cordón umbilical
de RN dos días después del nacimiento
o IgM con ELISA Ag recombinante en
LCR o sangre de:
-RN con microcefalia ó calcificaciones
SNC
-Hijos de madre con prueba positiva o
no concluyente para zika.
Otros estudios: placentario y LCR
*Cuando se realizan pruebas
serológicas debe realizarse Acs
neutralizantes de reducción en placa
para descartar reacción cruzada con
dengue y otros flavivirus.
Puntos clave12-14
- El diagnóstico clínico de microcefalia es un buen marcador de daño
neurológico asociado con infección congénita pero no necesariamente
implica asociación con alteraciones neurológicas. En caso de circunferencia
cefálica <3 D.E. tiene especificidad: 99.9% y sensibilidad: 57%.
- El tamizaje de microcefalia puede resultar pobremente sensible en pacientes

con alteraciones neurológicas severas por infecciones perinatales, por ej.,
en zika, ya que esta entidad se compone de muchas otras alteraciones. De la
misma forma pacientes con infecciones congénitas con afectación de SNC,
pueden no haber tenido suficiente alteración fisiopatológica como para
asociarse con microcefalia, sin que esto descarte su gravedad y secuelas.
Seguimiento a largo plazo1,5, 7

Siempre que se tenga microcefalia severa o cuando se sospecha infección
congénita, se deben realizar imágenes (ecografía transfontanelar: facilidad con
respecto a rapidez y costo, TC de SNC: mejor visualización de calcificaciones,
RMN de SNC: alteraciones de sustancia blanca: leucomalacia, mielinización
retardada), las cuales tienen un alto valor predictivo para definir pronóstico.
Es indispensable el seguimiento mínimo por 2 años, en un programa de
controles multidisciplinarios con terapias físicas, ocupacionales, lenguaje y
respiratoria según se requieran.
Anexo 1: Muestras a recolectar y estudios clínicos en casos de microcefalias y otros

defectos congénitos del sistema nervioso central3
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.
35
MIOCARDITIS
José Antonio Vargas Soler, MD.
Fundación Cardiovascular de Colombia
Hospital Internacional de Colombia
Generalidades
La miocarditis es la inflamación del miocardio ocasionada por una variedad de

mecanismos, desde una infección viral hasta drogas cardiotóxicas. El resultado final
es algún grado de disfunción cardiaca, que incluye desde efectos subclínicos leves,
arritmias, falla cardiaca, choque cardiogénico, a muerte súbita. Basado en la
gravedad de la enfermedad, la miocarditis se puede clasificar en aguda, fulminante
o crónica. Los casos subclínicos de miocarditis pueden tener resolución espontánea
y pasar desapercibidos por los clínicos. En la enfermedad fulminante, los pacientes
se presentan con choque cardiogénico manifiesto. Los casos crónicos pueden
progresar a cardiomiopatía dilatada.
Epidemiología
La incidencia precisa de miocarditis es desconocida, porque muchos casos

pueden ser subclínicos o difícil de diagnosticar por la presentación clínica
inespecífica en etapas tempranas de la enfermedad, y la baja sensibilidad de la
biopsia endomiocárdica (10-63%). En un centro pediátrico de tercer nivel en
Canadá, la prevalencia estimada de miocarditis pediátrica fue 0,5 casos por 10.000
visitas a emergencias. La miocarditis se diagnosticó en 0,3% de los pacientes vistos
en un servicio de cardiología en Estados Unidos y en 1,15% de las autopsias
realizadas durante el mismo periodo. La miocarditis, diagnosticada por autopsia, fue
la causa 16 al 20% de los casos síndrome de muerte súbita del lactante. La
miocarditis fue la causa de 17% de los casos de muerte cardiaca súbita en
adolescentes. La miocarditis presenta 27% de los casos de cardiomiopatía dilatada.
Etiología
La miocarditis puede ser causada por infecciones (virales, parasitarias,

bacterianas, fúngicas), etiologías inmunes/autoinmunes y drogas o toxinas.
Los virus son la causa más común de miocarditis. Los enterovirus,
particularmente los virus coxackie A y B son los más identificados. Otros virus
comunes incluyen: parvovirus B19, herpes virus humano 6, adenovirus, influenza

(particularmente AH1N1p), parainfluenza, virus de la inmunodeficiencia humana.
A nivel global y particularmente en Suramérica el Tripanosoma cruzy es una causa
frecuente de miocarditis, así como el dengue. De los medicamentos cabe destacar
las antraciclinas utilizadas como agentes quimioterapéuticos.
Diagnóstico
El diagnóstico de miocarditis requiere un alto índice de sospecha, debido a su
presentación variable e inespecífica. Muchos casos se presentan con síntomas
prodrómicos no específicos leves, típicos de enfermedad viral (respiratoria o
gastrointestinal), con manifestaciones cardiacas sutiles. En caso de miocarditis
fulminante, la presentación es con colapso cardiovascular y choque, o muerte súbita
La presentación usual es de una falla cardiaca, de hecho, es la principal causa
de falla cardiaca aguda en niños previamente sanos. El diagnóstico temprano es
importante porque aún los pacientes con síntomas leves están en riesgo de deterioro
por lo que requieren monitoreo y soporte adecuado. En la tabla 1 se listan los
principales síntomas y signos. Muchos pacientes son diagnosticados como
neumonía o asma y han consultado en dos o más ocasiones previas al diagnóstico.
El dolor torácico es raro en niños, pero puede presentarse en adolescentes.
Tabla 1. Signos y síntomas de miocarditis
Signos Síntomas
Dificultad respiratoria. Disnea
Sibilancias, crépitos. Tos
Taquipnea Rinorrea
Hipoxia, cianosis.
Apnea
Hipotensión Dolor torácico
Hipoperfusión Palpitaciones
Taquicardia en reposo. Ortostatismo
Bradicardia Intolerancia al ejercicio.
Ritmo irregular
Soplo
Galope S3 o S4
Hepatomegalia Dolor abdominal
Edema periférico Nauseas, vómito
Gasto urinario disminuido Anorexia
Pobre alimentación, intolerancia al alimento.
Letargia, alteración de Vértigo
conciencia.
Diaforesis Síncope
Fiebre Convulsiones
Miocarditis - 277
El estándar de oro para el diagnóstico es la biopsia endomiocárdica, utilizando

el sistema de clasificación de Dallas, basado en la presencia de infiltrado celular
inflamatorio y necrosis de los miocitos. Sin embargo, en pediatría la sensibilidad es
variable y baja, lográndose confirmar por biopsia solo el 20-40% de los casos. La
ventaja es que permite aislamiento del microorganismo mediante técnicas
moleculares (reacción en cadena de polimerasa o hibridización in situ). Los riesgos
son perforación o lesión de la válvula tricúspide, particularmente en pacientes
pequeños, por lo que se prefieren los métodos no invasivos.
El electrocardiograma es anormal en 93-100% de los casos. Los hallazgos más

comunes son taquicardia sinusal con complejo QRS de bajo voltaje y ondas T
invertidas. Otras anormalidades incluyen hipertrofia ventricular, cambios en
segmento ST, latidos prematuros ventriculares o atriales, arritmias (taquicardia
supraventricular, taquicardia ventricular), bloqueos, intervalo QTc prolongado y
patrones de infarto.
La radiografía de tórax es anormal (60 a 90%) de los casos. Los hallazgos son
cardiomegalia y congestión venocapilar.
Las pruebas en busca del agente etiológico incluyen hemocultivos, pruebas

moleculares o cultivos para virus en secreciones respiratorias o heces, serologías
virales. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el patógeno no es identificado a
pesar de estudios extensos.
La troponina T elevada (mayor a 0,052 ng/mL) tiene una sensibilidad de 71%

y una especificidad de 86% en miocarditis pediátrica.
El segmento N-terminal de la pro-hormona péptido natriurético tipo B (BNP)

se correlaciona con la disfunción ventricular y la posibilidad de recuperación. Los
pacientes que se recuperan son aquellos con niveles normales de este péptido.
El ecocardiograma se debe realizar ante cualquier sospecha de miocarditis. En

la mayoría de los casos es anormal y los hallazgos incluyen disfunción ventricular
izquierda o biventricular, dilatación y anormalidades en la movilidad de la pared,
regurgitación mitral y tricúspide y crecimiento atrial. El ecocardiograma permite
diferenciar entre miocarditis fulminante y aguda. En la miocarditis fulminante el
ventrículo izquierdo tiene dimensiones diastólicas normales con engrosamiento
septal, mientras que en la miocarditis aguda ocurre todo lo contrario. Esto es
importante porque la miocarditis fulminante tiene mejor pronóstico a largo plazo.
La resonancia magnética (IRM) cardiaca con contraste usando secuencias

tardías tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 90% para
identificar inflamación global, sin las limitaciones de la biopsia

endomiocárdica, porque la miocarditis se presenta en parches
histológicamente. El realce temprano indica hiperemia/fuga capilar y el realce
tardío fibrosis miocárdica. Las imágenes de recuperación ponderadas T2 con
inversión T1 corto muestran áreas brillantes correspondientes a edema
miocárdico con una sensibilidad de 78% y especificidad de 91% en las
primeras 2-3 semanas del insulto.
Se ha encontrado que una fracción de eyección al ingreso menor a 30%, un

BNP > 10.000 ng/L y un realce tardío en la IRM son predictores de pronóstico
pobre (requerimiento de ECMO, asistencia ventricular, trasplante o muerte).
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son la compensación de la falla cardiaca, el

manejo de las arritmias y el logro de la estabilidad cardiovascular.
El tratamiento depende de la gravedad e incluye reposo, oxígeno, ventilación

mecánica, diuréticos, vasodilatadores, inotrópicos, antiarrítmicos y una vez
estabilizado el paciente, los betabloqueadores, todo con la guía del cardiólogo
pediatra. La digoxina debe evitarse al máximo pues promueve la formación de
mediadores inflamatorios. En caso de miocarditis fulminante o arritmias
persistentes con marcada inestabilidad hemodinámica, puede requerir el uso de
ECMO o asistencia ventricular. El manejo de arritmias en algunos pacientes
requiere el implante de un cardiodesfibrilador. La trasfusión de productos
sanguíneos debe reservarse para pacientes anémicos graves debido a que puede
estimular la formación de anticuerpos contra un potencial donante cardiaco. Si se
identifica un agente infeccioso se debe tratar con antibióticos o antivirales de forma
dirigida.
Las terapias que tienen como blanco la modulación de la respuesta inmune del
hospedero permanece controversial. La inmunoglobulina intravenosa es la terapia
inmunomoduladora más ampliamente aceptada en el tratamiento de la miocarditis a
una dosis de 2 g/kg por 24 horas. Algunos estudios retrospectivos en niños han
mostrado mejoría de la supervivencia y la función ventricular izquierda al año de
vida. Sin embargo, estudios aleatorizados en adultos y revisiones sistemáticas de
todos los estudios pediátricos y adultos concluyen que no hay suficiente evidencia
para apoyar su uso rutinario. La revisión más reciente de Cochrane sólo encontró
dos estudios relevantes, uno en adultos que no apoya el uso de IGIV en el
tratamiento de miocarditis y otro pediátrico con alto riesgo de sesgo que sugiere
beneficio en un grupo de niños más allá del periodo neonatal con encefalitis viral y
miocarditis, en el cual el grupo que recibió IGIV tuvo mortalidad menor y una
Miocarditis - 279
fracción de eyección al egreso más alta que el grupo que no recibió tratamiento. Sin
embargo, en este estudio no se hizo seguimiento posterior al egreso.
El uso de terapias inmunosupresoras como esteroides, azatioprina,

ciclosporina, anticuerpos antilinfocitos y anticuerpos antiTNF- es controversial y
los datos actuales en pediatría son limitados. Estas terapias no deben utilizarse en la
fase aguda de la miocarditis porque interfieren con la erradicación natural del virus,
prolongando la enfermedad. Los pacientes con miocarditis por enfermedades
autoinmunes, miocarditis idiopática de células gigantes y miocarditis eosinofílica
son los que más se benefician de estas terapias.
Los dispositivos de soporte mecánico como asistencia ventricular o ECMO, se

deben tener en cuenta en pacientes que desarrollan cardiomiopatía dilatada con
gasto cardiaco gravemente comprometido, como puente a la recuperación o al
trasplante con tasas de supervivencia del 89%.
El pronóstico es variable. Los pacientes con miocarditis aguda y función

cardiaca normal tienen buen pronóstico. Los casos de miocarditis viral fulminante
tienen más probabilidades de recuperación si se hace un adecuado soporte en la fase
inicial. La miocarditis de células gigantes tiene pobre pronóstico con sobrevida
menor a 6 meses sin trasplante cardiaco. En pacientes con miocardiopatía dilatada
debida a miocarditis, el 73% está libres de trasplante o muerte a los 5 años.
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36
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Pediatra
Infectóloga Pediatra, UNAM
Yamile Karina Chaucanez Bastidas, MD. MSc.
Infectóloga Pediatra, UNAM
Generalidades
El término de mononucleosis infecciosa (MI) fue introducido en 1920 por

Sprunts y Evans, quienes describieron un síndrome caracterizado por: fiebre,
linfadenomegalias, fatiga y linfocitosis 1. La MI es de distribución universal, de baja
contagiosidad y no se ha demostrado predominio definitivo en cuanto a sexo o
estación del año. Los patógenos involucrados en MI son: VEB, citomegalovirus,
Toxoplasma gondii, Virus de hepatitis A, B y C, Virus Herpes 62, entre otros. Este
capítulo se enfoca en el VEB.
Más del 90% de los adultos mayores de 35 años de edad en todo el mundo es
seropositivo a los anticuerpos contra el VEB 3. Cada año, 10 a 20% de las personas
se infectan con VEB y 30 a 50% desarrollan MI4, con una tasa de incidencia de 6 a
8 casos por cada 1000 personas de 15 a 24 años por año5. En países en vías de
desarrollo la mayoría de las infecciones ocurren en la infancia, siendo rara en el
primer año de vida debido a la inmunidad pasiva suministrada por el paso de los
anticuerpos maternos6.
La transmisión del VEB (Virus Herpes 4) se logra con la saliva la cual infecta
las células epiteliales en la orofaringe y nasofaringe, donde infecta a los linfocitos B
(LB) que se encuentran en las criptas amigdalares (tejido linfoide) o de la forma
usual al pasar el virus al torrente sanguíneo, con la consiguiente diseminación por el
sistema linforreticular7, lo cual conduce a la activación de una respuesta mediada
por linfocitos T (LT), por lo cual a menudo se forman LT atípicos inmaduros 5, en
los LB se reactiva periódicamente7.
Los niños pueden presentar síntomas inespecíficos o cursar sin síntomas 3. El

periodo de incubación de la MI suele ser de duración variable. El periodo
prodrómico suele durar de 1 a 2 semanas (astenia, adinamia, mialgias, fatiga,
cefalea, dolor abdominal), seguida de una fase aguda, caracterizada por la triada
clásica (tabla 1)8, los síntomas pueden persistir por 6 meses o más5.
Tabla 1. Triada clásica de manifestaciones clínicas en MI9
Síntomas Descripción
Fiebre Presente en 85- 98% de los casos. Generalmente elevada
(>39°C), con una duración media de 10-14 días, de carácter
remitente o intermitente, puede prolongarse hasta 3-4
semanas o tener un curso bifásico.
Faringoamigdalitis Ocurre en 90% de los casos. Enrojecimiento e hipertrofia de

amígdalas inicial, luego con membranas blanquecinas que
pueden tornarse grisáceas con tejido necrótico similar a los
cuadros bacterianos. Puede haber enantema o petequias en
el paladar (50%).
Linfadenopatía Presente en 94-100% de los casos. Puede afectar cualquier

grupo ganglionar, principalmente ganglios cervicales
anteriores y posteriores (bilateral típica). Son simétricos,
cauchosos, moderadamente dolorosos, no supurativos.
Duración de 2-4 semanas. La ausencia de linfadenopatias
reduce la probabilidad de tratarse de MI
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de MI9
Diagnóstico Características clave

Infección por Linfocitos atípicos <10%, sin faringitis,
citomegalovirus esplenomegalia y adenopatías de menor tamaño.
Infección aguda por VIH) En fase aguda de primoinfección.
Toxoplasmosis Linfocitos atípicos <10%, Faringitis y elevación de

pruebas hepáticas poco frecuentes.
Rubeola Adenomegalias son retroauriculares y cervicales

posteriores.
Hepatitis A Elevación de enzimas hepáticas.
Amigdalitis por Linfadenopatías submandibulares, sin hepato-

Streptococcus pyogenes esplenomegalia, leucocitosis más neutrofilia
30% M.I pueden tener cultivo (+).
Amigdalitis por Adenovirus Exudado puntiforme no membranoso,

linfadenopatias, No hepatoesplenomegalia.
Otras hepatitis virales, Compromiso sistémico no mejora sin tratamiento

sífilis, brucelosis, específico.
leptospirosis.
Otras manifestaciones clínicas incluyen: hepatomegalia/elevación de enzimas

hepáticas (20-50%) (primera semana), esplenomegalia (40-50%), exantema
Mononucleosis infecciosa - 283
(16-20%) que suele ser morbiliforme, petequial, escarlatiniforme o urticarial, en

quienes han sido tratados con betalactámicos (30%), artritis (2%), edema
palpebral/conjuntivitis (1%)10.
Diagnóstico
Pruebas bioquímicas:
Los criterios clásicos de laboratorio son: linfocitosis (>50%), linfocitos

atípicos (>10%) (especificidad de 0.99 y LR(+) de 54 (IC 95% 8.4 -189)5,
monocitosis (>1 x10 9/L)5, elevación de las transaminasas hepáticas,
bilirrubinas, fosfatasa alcalina y LDH en el 30-40% de los pacientes9.
Pruebas indirectas:
1. Pruebas inespecíficas: Los anticuerpos heterófilos o de Paul Bunel, con

sensibilidad de 63 a 84% y especificidad de 84 a 100%, con 25% de falsos
negativos en la primera semana de la enfermedad11 y falsos positivos en
casos de leucemia, linfoma, Hepatitis viral, parotiditis, malaria y
enfermedad del suero.
2. Pruebas específicas: Los anticuerpos específicos IgM VCA (Antígeno de

Cápside viral) de VEB por ELISA (ensayo de inmunoabsorción ligado a
enzimas) o inmunofluorescencia indirecta (IFI) tienen sensibilidad 97% y
especificidad de 94%12 (tabla 3)
Tabla 3. Anticuerpos contra VEB8

Anticuerpos Detección en sangre
Anticuerpos de la Es el primero en aparecer posterior a la exposición al
cápside viral IgM (IgM virus, desaparece 4 a 6 semanas.
VCA VEB)
IgG VCA VEB Aparece en la infección aguda, alcanza el pico máximo 2 a

4 semanas, memoria inmunológica.
Anticuerpo VEB contra el Aparecen después que se ha resuelto la infección aguda,

Antígeno nuclear (EBNA) 2 a 4 meses después de la infección inicial, memoria
inmunológica.
3. Pruebas indirectas: Las pruebas de detección molecular PCR (Reacción en

Cadena de Polimerasa) de DNA en suero, plasma, tejido y PCR de RNA
de células o tejidos linfoides son útiles para definir infección activa en

pacientes con inmunosupresión9.
Complicaciones
Se presentan en 20% de casos, siendo graves en 5%.
Hematológicas: anemia hemolítica/aplásica (3%), trombocitopenia (50%),

granulocitopenia (50-80%), síndrome hemofagocítico, síndrome de Alicia
en el país de las maravillas
Neurológicas: cefalea en 50% de casos. El resto: 1-5%: meningo/
encefalitis, mielitis transversa, síndrome de Guillain-Barré, parálisis del
nervio facial, neuritis óptica, neuritis periférica, convulsiones.
Cardíacas: miocarditis, pericarditis
Respiratorias: obstrucción laringotonsilar (1%): es una urgencia que
requiere corticoide), neumonía intersticial, pleuritis, linfoadenopatía hiliar,
carcinoma nasofaríngeo.
Dermatológicas: exantema asociado con ampicilina, vasculitis
leucocitoclástica, acrocianosis, acrodermatitis papulosa infantil.
Renales: nefritis intersticial, glomerulonefritis, nefropatía por IgA,
nefropatía membranosa
Hepáticas: hepatitis, necrosis hepática masiva, síndrome de Reye,
colecistitis aguda, insuficiencia hepática aguda
Esplénica: ruptura traumática o espontánea: <0.5%. Entre semanas 2-3.
Inmunológicas: alergia, hipogamaglobulinemia, autoinmunidad
Psiquiátricas: episodios psicóticos, fatiga, depresión.
Neoplasias13.
Tratamiento
Se recomienda para formas leves tratamiento sintomático, la efectividad de

agentes antivirales (aciclovir, valomaciclovir y valaciclovir) y glucocorticoides en
MI es incierta, se debe considerar los posibles eventos adversos, costos y la
resistencia antiviral relacionados con su uso en MI14.
Recomendaciones generales
Evitar actividades con riesgo de traumatismo, hasta que haya recuperación y no

se palpe esplenomegalia. Evitar ampicilina / amoxicilina que pueden desencadenar
de forma simultánea con la infección aguda por EBV, exantemas morbiliformes no
alérgicos3,10.
Mononucleosis infecciosa - 285
Algoritmo diagnóstico y terapéutico de mononucleosis infecciosa

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37
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Universidad Industrial de Santander
Infectóloga Pediatra de Instituto Nacional de Pediatría
Ciudad de México
Generalidades
La neumonía es la principal causa de morbi-mortalidad infantil en el mundo, la

incidencia anual en niños menores de cinco años, se estima en 120 millones, con
una mortalidad aproximada del 18% 1.
La tasa de mortalidad a nivel mundial se estima en torno 8,7% para neumonía

grave. Específicamente, 81% de todas las muertes por neumonía ocurre en niños <2
años2. Estas cifras han mejorado con respecto a los años ochenta, cuando la
mortalidad asociada con infecciones respiratorias en la infancia era 4-5 millones de
niños al año3.
La epidemiología de la neumonía infantil varía entre las diferentes regiones del

mundo según factores de riesgo y agentes causantes 1,2. La mayoría de episodios de
neumonía ocurren en el sudeste de Asia y África2,3,4. En países de bajos y medianos
ingresos, la incidencia ha disminuido a 25% durante la última década, y ahora es
aproximadamente 0.22 episodios por niño por año. En Colombia mueren 48 niños
diariamente por enfermedades prevenibles o fácilmente curables en su curso inicial.
De estas muertes, 10%, es decir, al menos cuatro niños, fallecen a causa de
neumonía5.
Definición
En general, la neumonía es la infección aguda del parénquima pulmonar, con

signos y síntomas de compromiso lobar o segmentario, que puede ser uni o
multifocal, detectados en examen físico y/o radiológico2,5,6,7,8.
En países en vía de desarrollo, con alta morbimortalidad por NAC, nivel

socioeconómico bajo, difícil acceso a hospitales y medicamentos, considera criterio
diagnóstico como lo definió la OMS, la taquipnea, para el reconocimiento de
neumonía y el tiraje subcostal para evaluar la gravedad de la misma 9.
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC), se define en pacientes con los

síntomas descritos, que no han sido hospitalizados en los últimos 7 días, pacientes
cuyos síntomas aparecen en las primeras 48 horas del ingreso a hospitalización o
que inician 14 días después del egreso hospitalario7.
Tabla 1. Valores de referencia (OMS) de taquipnea4
Tos o dificultad para respirar + Taquipnea:

< 2 meses: 60 respiraciones/ min
2-12 meses: 50 respiraciones/ min
12-60 meses: 40 respiraciones/ min.
>60 meses: > 20 respiraciones/min
Tabla 2. Etiología según grupo etario
*En países con amplia cobertura de vacuna contra Hib, el descenso de casos ha sido significativo.
Manifestaciones clinicas4-8
Entre todos los signos clínicos en niños < 5 años, la taquipnea como la definió
OMS tiene la más alta sensibilidad (74%) y especificidad (67%) para neumonía
comprobada con radiografía, pero es menos sensible y específica en los primeros
tres días de la enfermedad. La ausencia de taquipnea tiene valor predictivo negativo
de 80 %. En mayores de 5 años, este signo pierde sensibilidad y especificidad y
puede estar ausente en un niño con retracciones graves u otros signos de aumento
del trabajo respiratorio.
Neumonía adquirida en la comunidad- 289
Tabla 3. Correlación etiología-clínica-radiología-laboratorio10
Tomada de An Pediatr (Barc). 2012;76(3):162.e1--162.e18
Criterios para hospitalizacion6
- Edad menor de 6 meses.

- Neumonía extensa o multifocal.
- Derrame pleural.
- Signos clínicos de hipoxemia.
- Saturación de oxígeno menor a 94%.
- Riesgo social.
- Inmmunocompromiso o desnutrición severa.
Criterios para hospitalización en unidad de cuidados intensivos6
- Aleteo nasal.
- Cianosis
- Tiraje universal.
- Taquicardia o bradicardia.
- Hipertensión o hipotensión arterial.
- Obnubilación
- Convulsiones, coma.
- Saturación de oxígeno (digital): <90%.
- pO2 < 55 mm Hg.
- pCO2 >60 mm Hg.
Diagnóstico por laboratorio6,7,8,10,11
Diagnóstico con imágenes10,12,13,14,15
Radiografía de tórax:
No indicadas en paciente ambulatorio. Está indicada en:
- Paciente con enfermedad severa, hipoxemia o dificultad respiratoria

significativa que requiera hospitalización.
- Para descartar otras causas de dificultad respiratoria: (cuerpo extraño,
enfermedad cardíaca/ pulmonar subyacente).
- Fiebre prolongada y empeoramiento de síntomas a pesar de
cubrimiento antibiótico adecuado, para descartar complicaciones como
(empiema, neumotórax, abscesos).
- Como parte del abordaje de un lactante con fiebre sin foco infeccioso y
leucocitosis, para descartar o confirmar neumonía como causa.
La radiografía debe repetirse si hay empeoramiento luego de 48-72 horas de

manejo antibiótico, y/o persistencia de fiebre. A las 4-6 semanas del diagnóstico,
estaría indicado en neumonía recurrente del mismo lóbulo, o ante sospecha de:
anomalía anatómica, masa torácica o aspiración de cuerpo extraño con colapso
lobar en radiografía inicial.
Ecografía
Ante sospecha de derrame pleural, la ecografía de bases pleurales es superior a
la Tomografía computarizada (TC), ya que evidencia: si hay loculaciones múltiples
con septos, la cantidad de líquido, empiema mediante vascularización pleural,
define la movilidad del hemidiafragma y localiza el punto de punción, si es
necesario.
Tomografía computarizada de tórax:

La radiación que provoca no es despreciable y eleva los costos del estudio, por
lo que debe realizarse con una técnica cuidadosa, adecuada, y con indicaciones
precisas.
Es de utilidad en la valoración del parénquima; detecta y define con mayor

precisión las lesiones como necrosis (neumonía necrotizante), cavidad
parenquimatosa de otra etiología, neumatoceles, absceso, fístula bronco-pleural;
complementa a la ecografía en la valoración cualitativa y cuantitativa del empiema;
determina con precisión la localización del tubo de drenaje y valora los fallos de re-
expansión del parénquima una vez drenadas las colecciones pleurales.
Métodos Invasivos: -Fibrobroncoscopia10,14
No se realiza de rutina. Reservada a casos graves o potencialmente graves, que

tienen una evolución tórpida sin causa dilucidada y/o presentan anomalías
radiológicas persistentes o neumonías recurrentes en la misma localización.
También está indicada en pacientes inmunodeprimidos cuando no hay respuesta
adecuada al tratamiento inicial.
Tratamiento5-8,11,15-18
Tabla 4. Concentraciones inhibitorias mínimas (MIC) de Ceftriaxona y Penicilina

para infecciones no meníngeas, como NAC, puntos de corte CLSI
SIREVA II. Informe www.ins.gov.co19

Tabla 5. Esquemas de tratamiento

Tratamiento empírico en paciente de 0 días a -Ampicilina 100 mg/kg/día c/ 6 horas
3 meses +
-Amikacina 15 mg/kg/día cada 12-24 h IV según
E.G corregida y postnatal
Preescolares y escolares sanos de 3 meses a 5 Amoxicilina 45 mg /kg/ día en 3 dosis.
años con adecuada inmunización y neumonía no
grave. Alternativas orales para tto. ambulatorio:
Si es el primer episodio en paciente previamente Sospecha (por factores descritos) o confirmación
sano, sin uso previo de betalactámicos/ de Neumococo sensible con MIC 2 mcg/ mL:
quinolonas en los últimos 3 meses, sin hermanos
en guardería, sin fumadores en casa, adecuada -Cefuroxime: 30 mg/ kg/ dia cada 12 horas
inmunización, la primera neumonía, leve a -Cefprozil: 30 mg/ kg/ día cada 12 horas
moderada que se sospeche de origen bacteriano -Cefpodoxime: 10 mg/ kg/ día cada 12 horas
sin criterios de hospitalización
*Si el paciente anterior en su primer episodio -Penicilina cristalina 200.000UI/kg/día c/ 6 h.
cumple criterios para hospitalizar
-Ampicilina: 150-200 mg/ kg/día en c/ 6 horas
-Cefalosporinas de primera Generación
Cefalotina/ Cefazolina/ Cefradina:
100 / kg / día cada 8 horas o
-Cefalosporinas de Segunda Generación EV:
Cefuroxima- axetil: 75-150 mg/ kg/ día c/8
horas EV: pero se consideran primera elección
las penicilinas)
-Amoxicilina: 90 mg/kg/día
Debido a la resistencia del neumococo
(Resistencia Intermedia a penicilina de 3.3% en
el año 2006, alcanzó el 16.8 %en el año 2017, ALTERNATIVAS ORALES PARA
promedio en esos 11 años: 16.8%) se TRATAMIENTO AMBULATORIO
recomienda en: Sospecha por no mejoría o confirmación de
Neumococo resistencia intermedia*
Neumonía comunitaria no complicada, que no (MIC 4mcg/ mL):
sea primer episodio, que tenga antecedente de - Clindamicina 40 mg/ kg/día cada 6-8
uso de betalactámicos/ quinolonas en los horas
últimos 3 meses, hermanos en guardería o - Levofloxacina
fumadores en casa (todos factores de riesgo 16 -20 mg/ kg/ día en 2 dosis en
para Neumococo resistente): niños de 6 meses-5 año
8-10 mg/ kg/día 1 vez al dia en
niños de 5-16 años.
**** Las anteriores ó macrólidos más usados
en caso de alergia severa a betalactámicos,
debido a que Amoxicilina sigue siendo el
antibiótico de elección.
*Si el paciente anterior tiene criterios de -Penicilina cristalina 200.000-250.000 UI/kg/día
hospitalización IV cada 4 horas
-Ampicilina 200-300 mg/kg/día IV cada 6 horas
- Aislamiento confirmado de neumococo

con resistencia alta a penicilina mic 8 Ceftriaxona 100 mg/ kg/ día en 1 o 2 dosis.
- Empiricamente ante neumonia -sumando en neumonía complicada antibiótico
complicada (empiema, neumatoceles o que cubra S. aureus ( la elección se hará
necrotizante) *** según epidemiología local de la sensibilidad):
- Empiricamente ante neumonia grave Clindamicina ó Vancomicina
Paciente mayor de 5 años Penicilina / Ampicilina

+
Macrólido ante sospecha de infección por
microorganismos atípicos (causa en 30% de los
casos en este grupo)
- Claritromicina: 15mg/ kg/ día en 2 dosis

EV u oral por 10-14 días.
- Azitromicina: 10 mg/ kg / primer día,
luego del día 2 al 5: 5 mg/ kg/ día en 1
dosis al día oral.
En casos de Amoxicilina, Cefuroxima axetil (2ª G)

Haemophilus influenzae o Moraxella catarrhalis Opciones endovenosas:
no productora de betalactamasa: -Ampicilina EV/ Penicilina EV.
-Cefuroxima axetil
Si no hay mejoría y se sospecha que dichos -Amoxicilina clavulanato: 45 mg/kg/ día en 3 dosis
microorganismos son productores de o 90 mg/kg/día en 2 dosis
Betalactamasas o hay confirmación de resistencia -Ampicilina sulbactam EV: 150- 300 mg/ kg/ día
por antibiograma: EV cada 6 horas, dosis basada en Ampicilina.
-Ceftriaxona: 50-100 mg/ kg/ día c/ 12-24 horas.
Neumonía de focos múltiples o complicada Se debe considerar tratamiento con:
(empiema, neumatoceles o necrotizante) se debe -Dicloxacilina: 150- 200 mg/ kg/ día cada 6 -8
sospechar Staphylococcus aureus (S.A) horas.
o
-Cefalosporinas de primera generación:
Cefazolina 150 mg/kg/ día cada 8 horas.
o
-Ampicilina Sulbactam: 150-300 mg/kg/día EV
cada 6 horas basado en dosis de Ampicilina
En neumonía con SAMR con antibiograma y -Clindamicina: 40 mg/ kg/ día cada 8-6 horas.
clínica que sugiere SAMR de la comunidad o -Trimetoprim Sulfametoxazol: 14-20 mg/kg/día
empíricamente según epidemiologia local (S. cada 8 horas iv.
aureus resistente a clindamicina < 10%)
Casos de neumonía complicada grave Se usará el glucopéptido (vancomicina):
- Alta prevalencia regional de SAMR con 40-60 mg/kg/ día cada 8-6 horas EV.
resistencia a Clindamicina >10% Otras opciones: Linezolid, Teicoplanina.
- Factores del huésped
SAMS : S. aureus meticilinosensible. SAMR: S. aureus meticilinorresistente.
***No se recomienda uso de TMP/SMX o macrólidos de primera elección, IDSA reporta 91% de
resistencia para TMP y 60% para macrólidos. La resistencia de Streptococcus pneumoniae en menores
de 5 años, a macrólidos en nuestro país va del 2,8- 46.6 % y a Trimetoprim-sulfametoxazol del 12-50%,
según reporte SIREVA II (2006-2017), cifra que se torna preocupante con el abuso de éstos .
Únicamente se recomienda uso de macrólidos en caso de alergia grave a

betalactámicos, teniendo como opción también clindamicina y quinolonas o en caso
de neumonía confirmada por microorganismos atípicos a esta edad.
En pacientes con neumonía moderada a severa por virus Influenza confirmado

o altamente presuntivo (no debe esperarse a tener resultado confirmatorio). Debe
administrarse oseltamivir por 5 días, preferiblemente inicio las primeras 48 horas
(tiempo en el que ha demostrado mayor beneficio). Con respecto a profilaxis, la
duración del oseltamivir es 10 días20, 21
Duración de los tratamientos en neumonía bacteriana2,22,23
El tratamiento para neumonías no complicadas se debe administrar por:

* 7 – 10 días: Streptococcus pneumoniae.
* 10 - 14 días: Microorganismos atípicos
Sin embargo, hay varios estudios que describen igual efectividad de 5 frente a
10 días de amoxicilina en preescolares con neumonía no grave, pero implican
vigilancia y seguimiento. Con respecto a estudios de 3 días de tratamiento es
controvertido, ya que se ignora porcentaje de dichas neumonías con causa viral y
otros informan mayor falla terapéutica. En pacientes con neumonía grave con
mayor justificación no hay estudios con respecto a menos de 5 días de tratamiento.
En caso de neumonía complicada, el tratamiento se puede extender el tratamiento a
21 días o 2 semanas posterior a la mejoría clínica.
Criterios de egreso14,16, 24
- Mejoría clínica, mejor apetito, disminución de fiebre al menos por 12-24

horas.
- Oximetría con SatO2 > 90% a aire ambiente por 12-24 horas.
- Pacientes con estado mental compensado.
- Pacientes que toleren esquema vía oral, antibiótico ambulatorio y régimen
de O2 establecido, antes de egreso.
- Pacientes aceptan tratamiento oral y con padres disponibles/ capacitados.
- Pacientes con toracostomía cerrada: si se removió tubo mínimo 12-24 horas
antes, si no hay evidencia de deterioro, con radiografía sin nueva colección
o neumotórax.
Prevencion14
Los niños deben ser inmunizados con vacunas para patógenos bacterianos,
incluyendo Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, Bordetella
pertussis e Influenza virus para prevenir neumonía.
Los padres y cuidadores de niños < 6 meses, incluyendo adolescentes

embarazadas, deben ser inmunizados contra influenza y pertussis para proteger a los
niños de la exposición.
Los neonatos con factores de riesgo para virus sincitial respiratorio (VSR)
deben recibir profilaxis con anticuerpos monoclonales específicos contra VSR para
disminuir el riesgo de neumonía grave y hospitalización por éste.
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Thorax 2011: 66; ii1-ii23.
38
NEUMONÍA COMPLICADA
Pediatra
Fundación Valle de Lili
Pediatra
Fundación Valle de Lili-Universidad ICESI
Jaime Alberto Patiño Niño, MD.
Pediatra
Fundación Valle de Lili-Universidad ICESI
Cali-Colombia
Generalidades
La neumonía es la principal causa infecciosa de morbimortalidad infantil a

nivel mundial. La neumonía complicada se refiere a un espectro de la neumonía
adquirida en comunidad, que se presenta habitualmente con una mayor severidad
tanto clínica como en hallazgos paraclínicos y que está relacionada con una mayor
morbimortalidad. No se debe confundir con la neumonía grave, ya que esta última
es una clasificación basada en el estado clínico del paciente, y la neumonía
complicada se basa en hallazgos radiológicos. Es claro que pueden coexistir, pero
ciertos aspectos de su tratamiento si pueden diferir.
A pesar del efecto positivo de la vacunación contra neumococo en la reducción

de los casos totales de neumonía y la mortalidad asociada con esta, varios países
han experimentado un aumento en la proporción de los casos complicados. Esto se
ha asociado al cambio de prevalencia en algunos serotipos no incluidos en la
vacunación, aunque varios países evidenciaron este cambio incluso antes de la
introducción de la vacunación contra neumococo.
El porcentaje de neumonías que progresan a efusión pleural es del 0.6 al 2%

del total de neumonías. En pacientes hospitalizados, el derrame pleural
paraneumónico puede aumentar en algunos escenarios hasta en 40%. Mucho menor
a esto, las que progresan a necrosis.
Definición
Se caracteriza por hallazgos radiológicos que indican mayor severidad y que
pueden requerir intervenciones quirúrgicas adicionales. Por lo que se incluye en
este grupo: la efusión pleural paraneumónica, el empiema, los abscesos pulmonares
y la neumonía con necrosis.
Las complicaciones se presentan en cualquier paciente, pero son más
frecuentes en aquellos con patología cardiovascular, inmunodeficiencia o patologías
pulmonares crónicas como fibrosis quística.
Etiología
Los agentes etiológicos bacterianos de la neumonía complicada suelen ser los
mismos de la neumonía adquirida en comunidad, pero la proporción de éstos puede
variar. Así mismo, por la gravedad del cuadro clínico que genera, requiere una
aproximación terapéutica empírica más agresiva. Por lo que estos pacientes tienen
terapias antibióticas más prolongadas y estancia hospitalaria mayor.
A diferencia de la neumonía no complicada, encontrar un agente etiológico en
estos casos es más frecuente, con positividad de hemocultivos hasta en 35% contra
un 21% en la no complicada. El agente causal más frecuente es Streptococcus
pneumoniae, seguido de Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. Menos
frecuente Haemophilus influenzae y Mycoplasma pneumoniae.
Fisiopatología
La formación del derrame paraneumónico consta de 3 fases:
1. Una primera exudativa con salida de líquido similar a plasma.
2. Una fase fibrinopurulenta con aumento de células inflamatorias con
disminución de glucosa y aumento de LDH; en esta fase hay depósitos
de fibrina que generan compartimentos en espacio pleural.
3. Finalmente, una fase organizativa en la que hay desarrollo de
fibroblastos, con generación de paquipleuritis.
En la neumonía con necrosis hay pérdida de la arquitectura pulmonar normal,
con licuefacción del tejido pulmonar y formación de cavitaciones. Se da por
infecciones por microorganismos con virulencia más severa, entre los que están S
aureus y neumococo, especialmente el serotipo 3.
Diagnóstico
Se debe sospechar neumonía complicada en todo paciente con presentación
clínica grave o en quien persista con fiebre luego de 48 horas de manejo antibiótico
Neumonía complicada - 299
apropiado. El examen físico inicial muestra disminución de ruidos respiratorios en

la auscultación y matidez a la percusión torácica en el caso de derrame o empiema.
El diagnóstico básico se hace con radiografía de tórax, pero también suelen
presentar PCR elevada y niveles de procalcitonina altos. Además, siempre que sea
factible se deben realizar hemocultivos y cultivo de líquido pleural o de los
abscesos pulmonares. En los sitios que lo dispongan se recomienda el uso de
pruebas de búsqueda de antígeno de neumococo o de reacción en cadena de la
polimerasa simple o múltiple, para el diagnóstico etiológico y terapia dirigida.
La radiografía de tórax está indicada en todos los pacientes, es conveniente
repetir un control radiográfico cuando se vaya a hacer cambio de medicación o en el
seguimiento tras el alta del paciente. La resolución radiológica no debe ser completa
si han pasado menos de 12 semanas, pero sí debe haber mejoría.
La ecografía es útil para el diagnóstico de neumonía y para la evaluación de las
complicaciones, porque puede diagnosticar necrosis, consolidación, características
del derrame; sirve además para procedimientos guiados por ecografía y evaluar la
presencia de tabiques que no permitan un adecuado funcionamiento de la
toracostomía.
La tomografía representa en este escenario, la mejor valoración del

parénquima; es útil para la detección de neumatoceles y neumonía con necrosis
principalmente. Se indica si los métodos anteriores no proveen información
suficiente para el manejo del paciente. Por la radiación a la que somete, no está
indicada en todos los casos.
Todo derrame debe ser puncionado independiente de su volumen, si existe
factibilidad técnica para hacerlo, para lograr su evaluación citoquímica, y obtener
cultivos de bacterias y micobacterias, además de coloración de gram y Ziehl-
Nielsen. Un pH menor de 7.2, glucosa menor a 40 mg/dL o una deshidrogenasa
láctica mayor a 1000 UI/mL indican la presencia de empiema. Éste también se
puede diagnosticar si el gram es positivo, el cultivo positivo o si directamente el
líquido es purulento.
Tratamiento
El manejo antibiótico empírico está dirigido a los agentes etiológicos más
comunes, por lo que usualmente se requiere de terapia combinada para cubrimiento
de neumococo y S aureus. El cubrimiento de neumococo debe estar basado en la
probabilidad de resistencia a penicilina del sitio donde se trata y de la gravedad del
paciente. Entendiendo esto, los estudios que han comparado el uso de penicilina o
ampicilina contra ceftriaxona no han mostrado grandes diferencias en los
desenlaces de estos pacientes. Para el cubrimiento de S aureus, la terapia puede
incluir el uso de vancomicina o clindamicina, basados en el estado clínico del

paciente, la sospecha de bacteriemia y la resistencia a clindamicina. Sólo en un
contexto de baja resistencia de S. aureus a meticilina (<10%) se podría considerar el
uso de oxacilina adicionada al cubrimiento para neumococo. En todos los casos se
recomienda disminuir el espectro antibiótico, basado en los cultivos que sean
positivos en sangre y en líquido pleural.
El uso de otros antibióticos como linezolid o ceftarolina, se puede considerar
en el contexto de pacientes con alto riesgo o progresión a falla renal, sin clínica de
bacteriemia o en quienes no se logran niveles adecuados de vancomicina, a pesar de
ajuste; también se puede considerar en aquellos que presenten eventos adversos al
uso de vancomicina y en quienes se contraindique clindamicina de forma empírica
por gravedad del paciente, o por resistencia confirmada.
Si los síntomas del paciente son compatibles con infección por influenza, se
debe dar tratamiento para esta entidad; y en la medida de lo posible, realizar
pruebas diagnósticas específicas para influenza, por antígeno o idealmente por
reacción en cadena de la polimerasa.
La duración del tratamiento va a depender de varios factores, p.ej., el agente
etiológico, el control del foco primario y la evolución clínica del paciente. El
tratamiento habitual de la neumonía complicada puede variar entre 2 y 4 semanas,
pero en general se considera mínimo llevar de 10 a 14 días tras la resolución de la
fiebre y el control de foco primario quirúrgico, en los casos indicados, o luego del
drenaje de la colección. Si el agente etiológico es infección por S. aureus, el
tratamiento mínimo propuesto es de 21 días.
En cuanto a la vía de administración de forma inicial, siempre es endovenosa;
no es claro el momento idóneo de paso a vía enteral de los antibióticos, pero no
parece haber diferencia en las complicaciones o desenlaces de los pacientes con
manejo endovenoso u oral; se considera seguro el paso a vía oral luego de 2 a 5 días
afebril.
Todo derrame de menos de 1 cm en la placa en decúbito lateral, o de menos de
una cuarta parte del volumen del tórax afectado en radiografía anteroposterior se
considera pequeño, de lo contrario, se clasificará como mediano o grande y
requerirá drenaje.
El volumen de derrame determinado para la indicación de cirugía no es claro.
Se considera que se requiere cirugía, si el derrame ocupa más del 50% del
hemitórax, si está compartimentado o si se confirma la presencia de pus. También
se debe evaluar la condición clínica y la evolución del paciente, ya que la
presentación severa y la persistencia de respuesta inflamatoria en el paciente,
pueden indicar la necesidad de cirugía para el control del foco primario.
El tipo de manejo quirúrgico depende de las características clínicas, pero sobre

todo de los recursos de cada institución; y pueden incluir toracentesis, tubo de
toracostomía, toracoscopia abierta o por video. En el manejo del empiema no
parece haber diferencias entre el uso de tubo de toracostomía con fibrinolíticos,
comparado con el uso de video toracoscopia.
En el caso de la neumonía con necrosis, tampoco es claro cuáles se deben
operar y normalmente la decisión se toma basada en el área de necrosis y la
evolución del paciente. Estudios recientes sugieren que la lobectomía temprana
puede reducir la estancia hospitalaria y disminuir la necesidad de reintervención,
pero no cambia los desenlaces clínicos del paciente. También recomiendan la
decorticación más drenaje de absceso y necrosectomía.
Otras terapias, como el uso de esteroides, aún no tienen evidencia suficiente
como para ser recomendadas.
Pronóstico
La mortalidad asociada con la neumonía complicada puede variar de 3 a 10%,
según de la presentación clínica y condiciones de base del paciente.
Las complicaciones a largo plazo incluyen: presencia de enfermedad pulmonar
crónica, disminución de capacidad funcional pulmonar y presencia de
bronquiectasias.
Prevención
Un adecuado estado nutricional, mantener adecuadas medidas de higiene y la
vacunación contra influenza y neumococo son las principales herramientas de
prevención.
Todo paciente que presente características de neumonía complicada requiere
estudios posteriores de inmunidad o patología predisponente.
Algoritmo del manejo de la neumonía complicada
*Se prefiere la ecografía pleural en primera instancia, considerar TAC en caso de definición inadecuada o
necesidad clara de evaluar parénquima con mejor resolución
Tabla 1. Antibioticoterapia en la neumonía complicada
Neumonía complicada Terapia antibiótica empírica Situaciones especiales

Derrame pleural Paciente estable: Ajustar terapia definitiva con
paraneumónico Ampicilina1 o cefalosporina de 3ª diagnóstico etiológico o
generación (ceftriaxona o cefotaxime*) cultivos
Empiema + Clindamicina
En pacientes con Fibrosis
Abscesos pulmonares Paciente inestable o en deterioro o no quística tener cubrimiento
mejoría: antipseudomonas
Neumonía con necrosis Cefalosporina de 3ª generación
(ceftriaxona o cefotaxime*) + En pacientes con falla renal o
Vancomicina o clindamicina** riesgo de esta considerar
linezolid o ceftarolina
Considerar según clínica del paciente o
hallazgos adición de oseltamivir por 5
días, mayor tiempo en pacientes con
inmunodeficiencia
1. Baja resistencia de neumococo (<10%) en paciente estable: dar manejo con ampicilina o penicilina en vez de
cefalosporina de 3ª; *en niños con hipoalbuminemia; **sin clínica de choque o bacteriemia; medición de niveles
valle para ajuste
- Artigao FB, Martín FC. Neumonía adquirida en la comunidad. In: Protocolos diagnóstico-
terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica. 3a ed. ERGONErgon; 2011. p. 59–66.
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Pediatr. 2012;76(3).
.
39
NEUTROPENIA FEBRIL
EN EL PACIENTE CON CÁNCER
Pediatra
Definición de la enfermedad
Las infecciones son una causa importante de morbi-mortalidad en pacientes

con cáncer. La fiebre puede ser el primer síntoma de presentación, particularmente
durante periodos de neutropenia. La neutropenia febril (NF) es una complicación
frecuente relacionada con el tratamiento del cáncer. La fiebre se define como
temperatura superior a 38.3ºC en una sola toma o dos tomas separadas una hora con
temperaturas mayores a 38ºC. La neutropenia consiste en un recuento absoluto de
neutrófilos 500 células/mm3 o que se espere que disminuya a este valor en las
siguientes 48 horas1.
Epidemiología local
La fiebre ocurre en una tercera parte de los episodios neutropénicos en niños.

La tasa de ocurrencia es 0.76 episodios por cada 30 días de neutropenia. En los
Estados Unidos, la tasa de hospitalización varía entre 13 y 18/100.000 personas. La
mediana de hospitalización es cinco días. Los pacientes con mayor riesgo de
infección incluyen aquellos con neutropenia mayor de 7 días de duración, los que
tienen conteos inferiores a 100 células/mm3 y aquellos que están
hemodinámicamente inestables. En la mayoría de países de Latinoamérica, incluido
Colombia, no existen datos estadísticos sobre la incidencia ni la prevalencia de
neutropenia febril en niños. La NF es más común en pacientes con neoplasias
hematológicas. En un estudio realizado en Colombia, 47% de los casos
correspondieron a pacientes con leucemia linfoide aguda, 21% linfomas, 10%
leucemia mieloide aguda y en menor frecuencia otros tumores como Wilms,
retinoblastoma, rabdomiosarcoma y tumores de sistema nervioso2.
Etiología
La tasa de infección documentada varía entre 10-40%. La bacteriemia es la

infección más común (20–-50% de los casos). La etiología es variable según
factores demográficos (zona geográfica, patrones de resistencia local) y factores de
riesgo preestablecidos como presencia de dispositivos intravasculares. Entre los
agentes más comunes se encuentran las bacterias Gram-positivas: Staphylococcus
aureus meticilino-sensible y resistente (SAMS, SAMR, respectivamente),
estafilococos coagulasa negativa y Enterococcus spp; bacterias gramnegativas
como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa. Las
infecciones fúngicas invasoras (IFI), como las causadas por Candida spp,
Aspergillus spp y Fusarium spp, son menos comunes tempranamente, pero deben
considerarse en niños con fiebre recurrente a pesar de los antibióticos; con fiebre y
neutropenia persistentes mayores a 4 días. El riesgo de una IFI es mayor en
pacientes con leucemias de alto riesgo, neutropenias con duración mayor a 10 días,
exposición a antibióticos de amplio espectro, quimioterapias altamente mielo-
supresoras y pacientes con altas dosis de esteroides. Las infecciones por virus
respiratorios como la influenza o el virus respiratorio sincitial y las infecciones por
virus herpes (herpes simplex, varicela, citomegalovirus, Epstein barr) son
relativamente comunes. También deben considerarse causas no infecciosas como la
fiebre inducida por medicamentos, la relacionada con el cáncer, trombosis venosa
profunda y reacciones transfusionales.
Evaluación inicial3-5
La evaluación completa del paciente con NF incluye:

1. Historia clínica completa y detallada: diagnóstico principal,
quimioterapia recibida y tiempo transcurrido desde el último ciclo, uso
reciente de antibióticos terapéuticos y/o profilácticos, uso de otros
medicamentos, dispositivos médicos, historia epidemiológica detallada
(exposición con personas enfermas, animales, viajes, historial de
vacunación previo al inicio de quimioterapia).
2. Documentar signos y síntomas sugestivos de infección (integridad de

mucosa oral y anal, integridad de la piel, sitios de acceso vascular,
cardio-respiratorio y abdominal) y evaluar gravedad (presencia o no de
signos de sepsis o choque).
3. Realización de exámenes básicos para evaluación inicial: hemograma

con diferencial, electrolitos, química sanguínea y función hepática,
uroanálisis y radiografía de tórax.
Neutropenia febril en el paciente con cáncer - 307
4. Estudios microbiológicos: hemocultivosa (dos sets de dos botellas,

idealmente aerobia y anaerobia, incluir muestras tomadas por líneas
centrales), urocultivo (especialmente si uroanálisis anormal, síntomas
o presencia de sondas), cultivos de sitio especifico segúnG signos y
síntomas (cultivo de materia fecal y panel PCR múltiple
gastrointestinal, fluidos corporales (pleural, peritoneal, líquido
cefalorraquídeo), esputo o tubo endotraqueal, lesiones en piel,
secreción purulenta), diagnostico virológico (especialmente si hay
síntomas respiratorios o durante temporada de circulación de estos
virus se recomienda la toma de panel de PCR múltiple).
a. El volumen de sangre es fundamental para determinar la presencia de
bacteriemia. Se recomienda al menos 1-3 ml de sangre por botella en
lactantes según peso y 5ml en niños mayores
5. Clasificación del riesgo (alto o bajo) de infección grave para

determinar si el paciente requiere tratamiento hospitalario o podría
manejarse ambulatoriamente, según la capacidad del sistema de salud
y la institución. Existen diferentes escalas, pero en general, se
considera que un paciente tiene alto riesgo si cumple con al menos un
criterio:
• Neutropenia que se anticipe durará más de 7 días.

• Evidencia de insuficiencia hepática o renal.
• Presencia de comorbilidades (incluidos inestabilidad
hemodinámica.
• Mucositis.
• Síntomas gastrointestinales.
• Síntomas neurológicos.
• Signos de infección intravascular o asociada con catéter.
• Infiltrados pulmonares o hipoxemia
• Signos de infección localizada.
• Lucemia en menores de 12 meses.
• Leucemia mieloide aguda.
• Trasplante hematopoyético reciente.
Se consideran pacientes de bajo riesgo si no cumple con ningún

criterio previamente descrito.
6. Administración de antibióticos de amplio espectro.

a. Debe hacerse todo lo posible por tomar muestras antes de
iniciar antibióticos. Sin embargo, la terapia empírica no debe
demorarse solo con este propósito, especialmente en
pacientes con sepsis.
b. Pacientes de alto riesgo:

i. Se recomienda monoterapia con antibiótico betalactámico
de amplio espectro con actividad anti-pseudomonas. La
elección depende de disponibilidad y tasas de resistencia
local.
1. Cefepime (adicionar metronidazol si se requiere
actividad anti-anaerobia).
2. Piperacilina tazobactam.
3. Carbapenem (reservar para pacientes en choque, con
historia de gérmenes productores de beta-lactamasas
de espectro extendido).
4. Pacientes con alergia verdadera a los betalactámicos:
ciprofloxacina + clindamicina o aztreonam +
vancomicina.
ii. Ademas de un segundo agente con actividad contra
bacterias gramnegativas debe reservarse únicamente para
centros con alta tasa de gérmenes resistentes.
iii. La adición de vancomicina está indicada solamente en
pacientes con alguna de las siguientes indicaciones:
mucositis grave, inestabilidad hemodinámica, evidencia de
neumonía lobar o empiema, infección de catéter venoso
central, infección de tejidos blandos, historia de infección
por SAMR, sospecha de meningitis, hemocultivo positivo
para bacteria Gram-positiva (hasta identificación final).
c. Paciente de bajo riesgo: Manejo en casa y antibiótico oral

(fluoroquinolona +/- amoxicilina clavulanato) si el paciente no
tiene vómito, tolera la vía oral y no está recibiendo
fluoroquinolonas profilácticas.
Re-evaluación y seguimiento3-5
Ver algoritmo al final para posibles escenarios.
1. Las modificaciones a la terapia antibiótica deben hacerse según los

datos clínicos y microbiológicos.
2. No se recomienda repetir hemocultivos antes de 48 horas, excepto si

hay descompensación clínica, si hay resultados positivos de
hemocultivos con el fin de documentar esterilización, o si se va a

realizar alguna modificación en la terapia por cualquier motivo.
3. Si los hemocultivos son positivos, debe ajustarse el tratamiento según

al germen. La terapia guiada por un especialista en enfermedades
infecciosas se asocia con mejor pronóstico.
4. La duración de la terapia antibiótica depende de la duración de la

neutropenia, del sitio de infección, de la respuesta clínica, y el germen
identificado.
5. ¿Cuándo hacer más imágenes?: Se recomienda tomografía de tórax de

alta resolución en pacientes con sospecha de infección respiratoria baja
o hipoxia; imagen de abdomen (ultrasonido o tomografía) en pacientes
con dolor abdominal y/o diarrea; tomografía de senos paranasales ante
sospecha de IFI.
6. Infección fúngica invasora:

a. Mayor riesgo luego de 96 horas (ver apartado etiología).
b. Pacientes con alto riesgo requieren más estudios diagnósticos
y consideración de terapia antifúngica empírica. En pacientes
con alto riesgo de IFI, se recomienda inicio empírico de
equinocandina (caspofungina o micafungina) o anfotericina B.
7. El uso de factores estimulantes de colonias granulocíticas para

incrementar el conteo de neutrófilos y disminuir los episodios de fiebre
e infección no se recomienda de rutina. Debe analizarse cada caso
individualmente.
Prevención
Las precauciones ambientales pueden reducir el riesgo de adquirir infecciones

comunitarias u hospitalarias en pacientes neutropénicos. Las medidas incluyen la
adecuada higiene de manos, evitar el contacto con personas enfermas (en particular
con síntomas respiratorios y gastrointestinales), dieta especial (alimentos bien
cocidos), higiene oral, baño diario, cuidado de líneas centrales, revisión diaria de la
piel, higiene del área perineal, evitar el uso de tampones, evitar procedimientos
rectales (incluso el uso de termómetro), evitar plantas y flores que puedan contener
mohos6.
Algoritmo de evaluación y tratamiento del paciente con neutropenia febril.

Anotaciones:
1. Fiebre: 38.3ºC en una sola toma o dos tomas 38ºC con una hora de
diferencia. Neutropenia: CAN 500 células/mm3 o que se espere
disminuya a este valor en las siguientes 48 horas.
2. Incluye toma de cultivos y antibiótico IV u oral en casa. Requiere de
infraestructura y capacidad para seguimiento estrecho.
3. Hemocultivos, uroanálisis y urocultivo, cultivos específicos, según el
caso
4. Dosis recomendadas: cefepime 50mg/kg c/8h, piperacilina tazobactam
75mg/kg c/6-8h, meropenem 40mg/kg c/8h, vancomicina 15-20mg/kg
c/6h, gentamicina 5mg/kg/día, amikacina 15mg/kg/día, ciprofloxacina
10mg/kg c/8-12h, aztreonam 30-40mg/kg c/8h, metronidazol 10mg/kg
c/8h
5. La reevaluación diaria incluye búsqueda de nuevos signos y síntomas y
vigilancia de resultados de ayudas diagnósticas. No debe modificarse
el tratamiento solo por la presencia de fiebre. Se aconseja suspender
vancomicina o un segundo agente para cubrir Gram-negativos, si
fueron iniciados y no hay indicación para continuarlos (ver texto).
6. La duración se determina según la localización, el germen, la
gravedad, evolución clínica y conteo de neutrófilos. En promedio, se
requieren entre 10 y 14 días para la mayoría de infecciones. Se
recomienda consultar al especialista en enfermedades infecciosas.
7. Obtener nuevos cultivos y ayudas diagnósticas, expandir la terapia
antibiótica para cubrir Gram-positivos (adicionar vancomicina), Gram-
negativos resistentes (cambiar a meropenem, adicionar un segundo
agente) y anaerobios. Considere la posibilidad de IFI. Se recomienda
interconsulta a especialista en enfermedades infecciosas
8. Si el paciente mejora con las modificaciones realizadas al tratamiento
y los cultivos permanecen negativos, completar 7 días de tratamiento
para sepsis con cultivo negativo.
9. Considere: Nuevos cultivos, imágenes avanzadas (tomografías de
senos paranasales, tórax y abdomen), biomarcadores si están
disponibles (galactomannan, 1,3 B-D-glucano), procedimientos
invasivos/biopsias según hallazgos.
ABs: antibióticos; CAN: conteo absoluto de neutrófilos;
IFI: infección fúngica invasora; NF: neutropenia febril
REFERENCIAS
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Neutropenia in Children with Cancer and Hematopoietic Stem-Cell Transplantation Recipients:
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descriptivo en el Hospital Universitario de Santander. Salud UIS. 2010; 42:103-11.
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mayor de 15 años con neutropenia febril posquimioterapia de alto riesgo. Bogotá: INC, 2013.
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chemotherapy-induced neutropenia. UpToDate 2020.
40
OSTEOMIELITIS EN PEDIATRÍA
Derly Carolina Hernández, MD.
Pediatra
Universidad del Valle, Cali, Colombia
Diana Cristina Ortiz Marín, MD.
Pediatra
Universidad CES, Medellín, Colombia
Generalidades
Se define osteomielitis como la inflamación del hueso causada por organismos

piógenos en la mayoría de los casos (eventualmente pudieran estar involucrados
otros microorganismos como micobacterias u hongos). Las infecciones
osteoarticulares han disminuido significativamente las tasas de mortalidad, pero aún
son un factor de morbilidad muy importante en Pediatría, por esto, el objetivo de
tratamiento actual es la preservación del desarrollo y función normal de la
extremidad. Aportan el 1% de las admisiones hospitalarias, la incidencia registrada
es cerca de 1-13 por 100.000 habitantes en países desarrollados y hasta se 200 por
100.000 en países en vía de desarrollo. El sexo masculino tiene mayor frecuencia y
el 50% de los casos ocurren en <5 años con un pico de incidencia por debajo del
año de edad. La fuente de infección puede ser hematógena (la más frecuente)
resultante de bacteriemias asintomáticas o sintomáticas en individuos sanos, por
infección contigua o secundaria a inoculación directa por trauma o cirugía 1.
Es una patología frecuente entre individuos sanos, pero existen factores de

riesgo como el inmunocompromiso por diabetes, malignidad, VIH, terapia con
esteroides, desnutrición, prematurez y en nuestro medio, la anemia de células
falciformes es un factor de riesgo de alta frecuencia que no puede ser olvidado.
Fisiopatológicamente la infección secundaria a bacteriemia se inicia en la metáfisis
del hueso, donde el flujo sanguíneo es abundante pero lento. Hay proliferación
bacteriana, obstrucción de capilares, alteración de fagocitosis, con menor entrada de
los antibióticos. La infección se disemina a médula ósea y cortical. Los casos de
osteoartritis ocurren por dos razones:
1. En sitios anatómicos donde la metáfisis es intracapsular como el extremo

superior del fémur, tibia proximal y fíbula distal, puede haber extensión
subperióstica e infección del espacio articular.
2. Las epífisis de los niños menores de 18 meses están irrigadas por los vasos
transepifisiarios que conectan la metáfisis y la epífisis, lo cual facilita el
compromiso de metáfisis a epífisis y articulación2.
Los huesos más afectados son el fémur (23-29%) y la tibia (19-26%) seguidos
del húmero, pelvis fíbula y calcáneo2. En las infecciones por S. aureus la presencia
de la toxina PVL (Panton Valentine leukocidin) producida por las cepas resistentes
y las sensibles a oxacilina, están asociadas con enfermedad invasiva, estancias
largas y más requerimientos de intervención quirúrgica y antibiótica 3.
Staphylococcus aureus es el agente más frecuente en todas las edades, en

menores de 3 meses Streptococcus agalactiae, Echerichia coli y otras
enterobacterias, Staphylococcus epidermidis, Candida spp. Esta última en pacientes
con fungemia o factores de riesgo para hongos. Entre los 3 meses y los 5 años,
patógenos como Streptococcus pyogenes aparece como causa frecuente de
infección, Streptococcus pneumoniae en pacientes con vacunación incompleta y en
pacientes con VIH, Kingella kingae es un patógeno muy frecuente en menores de 4
años y principalmente en los < 2 años, H. influenzae es un germen a tener en cuenta
en pacientes con esquemas de vacunación incompletos o en riesgo de infecciones
por encapsulados.
En adolescentes, las neisserias, N. meningitidis, y N. gonorrhoeae deben

considerarse, al igual que en pacientes con déficit de complemento. Salmonella spp
con S. aureus es el germen más frecuente en los pacientes con anemia de células
falciformes. Mycoplasma pneumoniae puede estar presente en pacientes con
agammaglobulinemia y en otras inmunodeficiencias primarias como enfermedad
granulomatosa crónica, al igual que otros gramnegativos como Serratia marcescens
y hongos como Aspergillus fumigatus. Por último, no puede dejar de sospecharse
las infecciones por micobacterias dada la frecuencia en el medio. En términos de
tiempo, la osteomielitis puede clasificarse en aguda (<2 semanas), y crónica (>2
semanas)3,4.
Epidemiologia
En Colombia, los datos son muy escasos en cuanto a infecciones

osteoarticulares. Entre 2008 y 2009 en el Hospital Universitario de Santander, de
los 357 ingresos a infectología pediátrica, 39 fueron infecciones por S. aureus,
siendo el 54% de estos aislamientos atribuido a infecciones osteoarticulares5. Entre
2001 y 2005, en el Hospital de la Misericordia en Bogotá se encontraron 691
pacientes de 0 a 16 años con infección osteoarticular, de los cuales 379 tenían
cultivo positivo y 252 para S. aureus con 99 pacientes positivos para S. aureus
meticilinorresistente6.
Osteomielitis en pediatría - 315
La mayoría de las infecciones se producen en articulaciones que soportan peso

o huesos largos de las extremidades. Las manifestaciones clínicas son variables y
su espectro va desde el paciente en sepsis y choque hasta pacientes con síntomas
locales que dependen en gran medida de la zona comprometida 7.
Clásicamente, en los niños se presenta disminución del uso de la extremidad

afectada, cojera o incapacidad para caminar, fiebre y dolor local, en ocasiones
pueden presentarse signos inflamatorios locales como edema y eritema, sobre todo
cuando se trata de huesos largos. En los sitios menos comunes como infecciones
pélvicas, vertebrales o sacro ilíacas hay molestias no específicas como dolor
abdominal en imposibilidad para caminar o permanecer sentado, por lo cual una
adecuada evaluación clínica es importante en todos los pacientes con infecciones
óseas o articulares7,8.
Diagnóstico
El diagnóstico dependerá de la combinación de diferentes criterios como

evaluación clínica, estudios de laboratorio, imágenes, estudios microbiológicos e
histopatología, además de la respuesta a la terapia empírica. Los estudios de
laboratorio deben incluir hemoleucograma completo, eritrosedimentación, proteína
c reactiva, hemocultivos (positividad hasta en el 60% de los pacientes) 7. Se
solicitan pruebas complementarias o específicas según los factores de riesgo y
sospecha clínica de cada paciente (Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp,
Bartonella Henselae, Brucella, Kingella kingae o Mycobacterium tuberculosis)
además, si se obtienen muestras quirúrgicas, éstas deben ser procesadas para
gérmenes aerobios, micobacterias, hongos e histopatología7.
Se recomienda realizar una radiografía simple de la extremidad comprometida

en todos los casos, aunque su sensibilidad es baja para infecciones óseas o
articulares y las alteraciones aparecen luego de 10 días o más de infección es
importante para descartar otras alteraciones asociadas como las fracturas8. Hay
múltiples métodos de imágenes diagnósticas, entre ellos, la ecografía, es útil en
infecciones articulares para detectar la presencia de derrame, es un estudio fácil,
rápido y no invasivo. La tomografía computada y la gammagrafía ósea están
indicadas en algunos casos, sin embargo, la irradiación los hace métodos poco
ideales; la resonancia magnética es la imagen más importante en la sospecha de
infecciones osteoarticulares, dado que su sensibilidad (82-100%) y especificidad
(75-99%)(1) son altas para la detección de infección en la médula ósea y cortical
cuando está asociada con contraste7, además proporciona imágenes de muy buena
calidad del hueso y tejido circundante, para este examen hay que tener presente la
disponibilidad del recurso y posibilidad de sedación del paciente1,9,10.
Tratamiento
La terapia con antibióticos es el pilar del tratamiento de la osteomielitis, sin

embargo, la combinación con cirugía ortopédica y aislamiento microbiológico
asegura el éxito. La cirugía es esencial para el control de la infección, en
osteomielitis aguda para disminuir el inóculo y en osteomielitis crónica para el
retiro de hueso necrótico, en artritis séptica todos se deben llevar a cirugía, según la
preservación y función de la extremidad. Los antibióticos serán escogidos
inicialmente de forma empírica dados los gérmenes más frecuentes según grupo
etario, antecedentes personales, estado vacunal y epidemiologia local, luego serán
dirigidos según los resultados de cultivos11.
Staphylococcus aureus (SA) es el germen más comúnmente aislado y es el

responsable de cerca de 70-90% de los casos confirmados11, sin embargo, hay que
tener en cuenta el ascenso en los últimos años de infecciones por SA meticilino-
resistente (SAMR), por lo cual, el tratamiento se iniciará para cubrimiento de SA
meticilino sensible con cefalosporinas de primera generación u oxacilina, sin
embargo, en los casos de alta sospecha de SAMR (prevalencias > 10% de SAMR,
pacientes hospitalizados e inmunocomprometidos) y según la estabilidad clínica del
paciente, iniciar vancomicina en paciente inestable (asociada con la cefalosporina
de 1ª. generación u oxacilina) o clindamicina en paciente sin respuesta inflamatoria
sistémica.
El trimetoprim-sulfametoxazol es un adecuado tratamiento para infección por

SAMR y está altamente recomendado para infecciones de piel y tejidos blandos, en
infecciones osteoarticulares por este germen es una adecuada opción, aunque faltan
más estudios que lo respalden, además su presentación oral lo convierte en un
adecuado tratamiento para pacientes ambulatorios.
En pacientes con la presencia de la toxina PVL, por la agresividad de su

presentación, se sugiere desbridamiento quirúrgico adecuado, además del uso
empírico combinado de cefalosporina de 1ª. generación u oxacilina con
clindamicina o linezolid, según sea el caso11, la daptomicina se considera en
bacterias grampositivas multirresistentes, con muy buena respuesta, pero se
requieren más estudios en pacientes pediátricos7, no olvidar que Kingella kingae es
sensible a los betalactámicos y resistente a clíndamicina 7,8.
La duración del tratamiento tradicionalmente es de 2 a 3 semanas para artritis

séptica y 4 a 6 semanas para osteomielitis, según la condición clínica y paraclínica
del paciente, además del tipo de germen aislado7,8,11. No todo el tratamiento debe
ser venoso, cuando el paciente esté estable de su condición clínica, paraclínica
(disminución de reactantes, cultivos negativos), no tenga requerimientos de lavados
quirúrgicos y la tolerancia a la vía oral sea adecuada, puede ser pasado a vía oral
tan pronto sea posible, esto disminuye las complicaciones asociadas con
hospitalizaciones prolongadas y accesos venosos 11.
Las complicaciones son cada vez menos frecuentes dado que la mayoría de los
pacientes tienen recuperación completa con el tratamiento adecuado, sin embargo,
hay resultados adversos relacionados con la enfermedad, entre ellos osteomielitis
crónica, bacteriemia persistente, trombosis venosa profunda, endocarditis,
embolismos sépticos, daño en la placa de crecimiento- deformidad, necrosis
avascular7,8.
Conclusiones
Enfermedad con alta morbilidad que requiere diagnóstico oportuno, asociado

con estudios de laboratorio, imágenes y microbiología, aunque no en todos los
casos se requiere cirugía, ésta es importante para el control de la infección y toma
de muestras, se debe iniciar tratamiento empírico, sospechando SAMS y SAMR,
cambiar a tratamiento oral en casos no complicados, la duración del tratamiento
dependerá según presentación y evolución.
Tabla 1. Antibióticos más frecuentes
Antibiótico Dosis
Oxacilina 200 mg/kg/día
Cefazolina 150-200 mg/kg/día
Vancomicina 60 mg/kg/día
Clindamicina 40 mg/kg7día
Algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la osteomielitis en pediatría

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.
41
OTITIS MEDIA AGUDA
Daniela Velásquez Marín, MD.
Residente de Pediatría
Universidad de Antioquia
Claudia Patricia Beltrán-Arroyave, MD.
Clínica del Prado
Docente de Pediatría
Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
Generalidades
La otitis media aguda (OMA) es una inflamación aguda del oído medio
causada por infecciones virales (p.e., virus respiratorio sincitial, rinovirus, virus de
la influenza y adenovirus) y/o bacterianas. Los signos y síntomas incluyen otalgia,
frotamientos/tirones de la oreja, irritabilidad y fiebre, además, síntomas de infección
del tracto respiratorio superior, como tos o rinorrea. Se considera complicada
cuando hay otorrea.
Es la enfermedad infecciosa más manejada por pediatras. A nivel mundial, más

de 700 millones de casos de OMA se diagnostican cada año, de estos, el 50% en
menores de 2 años. La recurrencia es común y el impacto en el sistema de salud es
significativo por las altas tasas de reconsultas y prescripción de múltiples
antibióticos y analgésicos. Según la Asociación Americana de Pediatría (AAP), más
de 5 millones de casos de OMA ocurren anualmente en Estados Unidos, causando
más de 10 millones de prescripciones de antibióticos y cerca de 30 millones de
visitas anuales al médico. A los 4 años, el 60-80% de los niños han presentado al
menos un episodio de OMA, es más frecuente en niños que en niñas y la edad pico
es de 6 a 24 meses. Se ha encontrado que la mayoría de los episodios de OMA
aparecen en el contexto de una infección del tracto respiratorio superior. Los
esfuerzos en la prevención en las últimas décadas han llevado a una disminución en
la incidencia: vacunación contra neumococo e influenza, lactancia materna y
disminución en la tasa de fumadores.
Microbiología
Antes del año 2000 los tres patógenos bacterianos más frecuentes en Estados
Unidos eran Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella
catarrhalis, en el año 2017 este panorama cambió, como se evidencia en la tabla 1.
Tabla 1. Aislamientos microbiológicos más frecuentes.
Especies bacterianas Prevalencia (%) Prevalencia (%)

1999 2017
Streptococcus pneumoniae 40-45 15-25
Haemophilus influenzae 25-30 50-60
Moraxella catarrhalis 12-15 12-15
Streptococcus pyogenes 3-5 3-5
Estéril 15-20 15-20
Pediatr Infect Dis J. 2018; 37(12): 1255–1257. doi:10.1097
En Colombia no existen muchos estudios de OMA, hay uno publicado en Cali,

durante 2008-2009, realizado con 100 niños antes de iniciar la vacunación contra el
Streptococcus pneumoniae. Se encontró una distribución muy similar entre
Haemophilus influenzae 31/99 (31%) y Streptococcus pneumoniae 30/99 (30%), no
se aisló M. catarrhalis.
Los virus con mayor relevancia clínica son el virus respiratorio sincitial (VSR),
Rhinovirus, Adenovirus, Influenza y Coronavirus. En el medio colombiano, la
bacteria más frecuente es Haemophilus influenzae, es importante mencionar que no
se tienen muchas especies productoras de betalactamasas y esto es importante para
el tratamiento.
Factores de riesgo
Son los mismos a través de los años.

Edad menor de 2 años (por estado vacunal y trompa de Eustaquio más
corta y horizontal).
Historia familiar de OMA.
Asistencia a guardería.
Lactancia artificial.
Contacto con humo de tabaco y polución.
Hermanos menores de 5 años.
Inmunodeficiencias.
Fisiopatología
El mecanismo por el cual una infección respiratoria viral alta incrementa la

colonización y la densidad bacteriana no se ha entendido del todo, pero se ha
encontrado que los virus respiratorios facilitan la unión de bacterias por daño de la
función de la barrera epitelial y el aumento del moco enriquecen el medio para el
crecimiento bacteriano durante la infección. El virus respiratorio sincitial (VSR) se
ha asociado significativamente con el riesgo de OMA sin colonización por
patógenos bacterianos.
Otitis media aguda - 323
Diagnóstico
Según las últimas recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría

(2013) puede hacerse el diagnóstico de OMA en los siguientes casos:
- Abombamiento moderado o intenso del tímpano o presencia de otorrea
reciente (descartada otitis externa).
- Abombamiento timpánico discreto y reciente (menos de 48 horas), otalgia
(o sus equivalentes) o eritema intenso de la membrana timpánica.
- En lactantes con eritema de la membrana timpánica, irritabilidad y si "se
molesta el oído" como indicador de otalgia.
Otitis media recurrente: se define cuando el niño experimenta 3 o más

episodios de OMA en 6 meses o 4 o más 12 meses.
Otitis media aguda persistente: reagudización de los síntomas en los 7 días

siguientes a la finalización del tratamiento (se considera el mismo
episodio).
Otitis media aguda recidivante: recaída verdadera. Aparición de nuevo de

síntomas después de 7 días de la finalización del tratamiento (se
considera episodio diferente).
Complicaciones locales (intratemporales): mastoiditis, petrositis, laberintitis,

parálisis facial, perforación timpánica, pérdida auditiva, etc.
Complicaciones intracraneales: meningitis, absceso cerebral o epidural,
trombosis del seno cavernoso y empiema subdural. Las complicaciones
serias de OMA son raras y no difieren en pacientes que recibieron
placebo vs antibiótico.
Tratamiento
El tratamiento de la OMA incluye la administración de antipiréticos y

analgésicos en todos los pacientes, desde el inicio del cuadro. A continuación, se
mencionan algunas opciones:
- Acetaminofén: 15mg/kg/dosis cada 6 horas

- Ibuprofeno: 5-10mg/kg/dosis cada 8 horas
Se debe considerar el uso de antibióticos en pacientes seleccionados

(indicaciones más adelante). La última guía para el diagnóstico y manejo de otitis
media aguda es del 2013 (AAP) y recomienda el manejo con amoxicilina a altas
dosis como primera línea en casos no complicados de OMA en términos de
seguridad, efectividad, costo y espectro reducido-dirigido, además cubre 80-90% de
H. influenzae no productor de belatactamasas y 80-90% del neumococo con MIC
< 4 mg/ml.
Indicaciones de manejo expectante: niños con enfermedad leve, fiebre < 39°C
con buena respuesta a antipirético, otalgia leve, abombamiento leve de membrana
timpánica.
Incluye analgesia y educación en signos de alarma para consultar antes de las

48 horas.
Se recomienda porque se pueden presentar curaciones espontáneas:

M. catharrallis 75%, H. influenzae 50% y S. pneumoniae 17%. El tratamiento
indiscriminado de niños con un diagnóstico impreciso ha favorecido el desarrollo de
resistencias bacterianas.
Indicaciones de manejo antibiótico

- OMA grave: fiebre > 39°C, otalgia intensa o evolución mayor a 48
horas.
- OMA con otorrea (perforación timpánica, complicada).
- OMA en menores de 6 meses, unilateral o bilateral.
- OMA bilateral en menores de 2 años.
- No mejoría o empeoramiento clínico después de 48 horas de manejo
expectante.
El antibiótico de elección es amoxicilina 90 mg/kg/día, en 3 dosis, cada 8

horas.
El uso de amoxicilina clavulanato se reserva para: historia de exposición
reciente a antibióticos (últimos 30 días), menores de 6 meses, inmunusuprimidos,
Otitis media aguda - 325
OMA complicada, síndrome de otitis/conjuntivitis purulenta y fallo terapéutico con

amoxicilina. No es primera opción pues varios estudios han demostrado que no es
costo/efectivo, tiene más efectos adversos y posibilidad de seleccionar patógenos
resistentes y alterar el microbioma. Dosis: 80-90 mg/kg/día de amoxicilina y
6.4mg/kg/día de clavulanato.
En caso de alergia a penicilina, siempre que sea una reacción no grave sin
anafilaxia, se puede considerar el uso de una cefalosporina de segunda generación
(cefuroxima 30mg/kg/día cada 12 horas por 10 días) o de tercera generación
(ceftriaxona 50 mg/kg/día IV o IM por 3 días). Si la reacción fue grave, con
anafilaxia, se pueden usar otros regímenes como macrólidos (claritromicina 15
mg/kg/día cada 12 horas por 10 días, azitromicina 10 mg/kg/día por 3 días) o
clindamicina, pero tienen una eficacia muy limitada.
La duración del tratamiento antibiótico es controversial, en general se

recomiendan 10 días para menores de 2 años, niños con síntomas graves y OMA
recurrente y 7 días para mayores de 2 años. La tendencia actualmente es
administrarlo por 10 días en todos los casos.
En casos refractarios se indica timpanocentesis para intentar un aislamiento

microbiológico y se puede combinar vancomicina más ceftriaxona.
Algoritmo de diagnóstico y tratamiento para otitis media aguda.

- American Academy of Pediatrics Subcommitte on Diagnosis and Management of Acute Otitis

Media. The diagnosis and Management of Acute Otitis Media. AAP, Clinical practice guideline.
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Sinusitis: Conundrum No More. Pediatr Infect Dis J. 2018; 37(12): 1255–1257.
42
INFECCIONES POR PARVOVIRUS EN PEDIATRÍA
Iván Felipe Gutiérrez Tobar, MD.
Pediatra
Clínica Infantil Colsubsidio
Clínica Infantil Santa María del Lago
Bogotá - Colombia
Generalidades
El Parvovirus humano pertenece al género Erythroparvovirus por su

predilección por la replicación en precursores de eritrocitos humanos, es de la
familia Parvoviridae y se han descrito tres genotipos, con diferente ubicación
geográfica, pero sin implicaciones clínicas según el genotipo. El Parvovirus se
replica únicamente en células con replicación activa. Su presentación clínica más
frecuente en pediatría es el eritema infeccioso o quinta enfermedad, pero también
puede asociarse con crisis aplásicas, síndrome papuplopurpúrico en guante,
síndrome de poliartropatía, anemia crónica, crisis aplásicas transitorias o hidrops
fetalis en infecciones in útero.
Epidemiología
Los humanos representan el único huésped conocido. Su transmisión se da por

gotas (secreciones respiratorias), por exposición percutánea a sangre o productos
sanguíneos y por transmisión vertical de la madre al feto. Se calcula que en niños
pequeños, la seroprevalencia es de 5% a 10%, en adultos jóvenes 50% y más del
90% de adultos mayores son seropositivos.
El periodo de incubación es 4 a 14 días, y hasta 21 días. Se han descrito brotes

de eritema infeccioso, y se calcula una tasa de ataque entre niños de 5 a 14 años del
25%, la transmisión en contactos susceptibles en el hogar alcanza el 50%. El
periodo de contagiosidad es diferente según la presentación clínica; en la quinta
enfermedad es contagioso hasta antes de la aparición del exantema, mientras que en
crisis aplásicas pueden contagiar desde una semana antes de la aparición de los
síntomas hasta 1 semana después. Los pacientes con síndrome papuplopurpúrico en
guante pueden ser contagiosos durante la presencia de lesiones en piel. Es la razón
por la cual los pacientes con crisis aplásicas, eritema papuplo-purprico en guante y
calcetín o inmunusuprimidos con infección crónica deben continuar con aislamiento
por gotas durante la duración de la enfermedad.
El Parvovirus en pediatría, de forma más frecuente, se presenta como una

enfermedad exantemática característica conocida como la quinta enfermedad, o
eritema infeccioso (EI), de presentación por lo general en escolares. El EI suele
cursar con eritema intenso en mejillas conocido como eritema en cachetada,
asociado con palidez alrededor de la boca. En el tronco se presenta una erupción
macular simétrica pruriginosa, que aparece en brazos, nalgas y muslos. La erupción
suele variar en intensidad y reactivarse con cambios ambientales, como calor, luz
solar, ejercicio, o estrés emocional, dicho fenómeno puede durar semanas e incluso
meses. Otros síndromes han sido identificados: Artropatía, Anemia aplásica en
pacientes alteraciones hemolíticas crónicas, infección fetal dando origen a hidrops
fetalis no autoinmune, muerte fetal y abortos y aplasia pura de células rojas en
pacientes inmunusuprimidos. (Gráfico 1). También se ha descrito su asociación con
hepatitis y miocarditis en pediatría.
Tratamiento
En general solo se requiere tratamiento de sostén, salvo en crisis aplásicas que

pueden llegar a requerir transfusiones. En pacientes con inmunosupresión puede ser
de utilidad el uso de inmunoglobulina y en casos de hidrops fetalis transfusiones
intrauterinas.
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Elsevier, 2019. p. 1330-1340
Infecciones por parvovirus en pediatría - 329
Figura 1. Características según el síndrome clínico presentado

Figura 2. Flujograma de manejo
**Salvo ante presencia de aplasia, debida a viremia directa. En este caso, a pesar de ser
inmunocompetente, es de utilidad el uso de detección de DNA. Recordar: la manifestación no
hematológica se cree está causada por complejos inmunes.
*Los anticuerpos IgM e IgG pueden detectarse mediante inmunoensayo enzimático, radio-
inmunoensayo, o inmunofluorescenia; el antígeno puede detectarse mediante hibridación de ADN,
PCR o microscopía electrónica. El diagnóstico puede hacerse de forma retrospectiva, con niveles
pareados (infección aguda y de forma convaleciente) con un aumento de 4 veces los niveles de IgG.
Teniendo en cuenta que las manifestaciones no hematológicas del parvovirus B19, parecen ser
mediadas por complejos inmunes, los anticuerpos específicos son detectables para el momento en que
estos síntomas inician, esta es la razón por la cual, la PCR no es de utilidad en pacientes
inmunocompetentes. La igM suele ser positiva 7 a 10 días después de la infección y tienen una
duración de 2 a 3 meses antes de empezar a disminuir. Los niveles de IgG empiezan a elevarse a partir
de la segunda semana de infección, y permanecen positivos de por vida. La serología no suele ser de
utilidad en pacientes inmunosuprimidos, y por lo general, se requiere el uso de detección de DNA.
43
PERICARDITIS
Generalidades
La pericarditis aguda es una enfermedad frecuente y debería ser considerada en

el diagnóstico diferencial del dolor torácico. Aunque el curso generalmente es
benigno y autolimitado, puede complicarse con derrame pericárdico, pericarditis
constrictiva o pericarditis recurrente.
La inflamación del pericardio es causada por la infiltración de granulocitos y

linfocitos, con un aumento de anticuerpos en el espacio pericárdico. Se evidencia
vasodilatación local y aumento de la permeabilidad vascular, permitiendo que se
filtren proteínas y fluido libre hacia el espacio pericárdico, aumentando la presión
en este espacio.
La incidencia es difícil de determinar porque muchos casos son asintomáticos.

En un estudio finlandés, el 4% de las admisiones cardiovasculares en adolescentes
de 16 a 20 años correspondió a pericarditis. Es más común en adolescentes varones.
La incidencia de pericarditis en autopsias es 1-5%. La Pericarditis idiopática
crónica es una complicación en aproximadamente el 25% de todos los casos de
pericarditis aguda idiopática.
Etiología
Las causas no infecciosas incluyen inmunológicas, metabólicas, neoplásicas y

traumáticas. Según la literatura, 40 a 88% de las pericarditis son idiopáticas, aunque
se cree que muchos de estos casos son de origen viral. Se puede presumir un origen
viral cuando el paciente tuvo una infección del tracto respiratorio superior reciente,
un derrame exudativo, responde a tratamientos inflamatorios y no tiene recurrencia.
La pericarditis bacteriana (purulenta) representa 5% de los casos y es más común en
menores de 2 años. Antes del amplio uso de los antibióticos, el patógeno más
común era S. peumoniae, actualmente es S.aureus (incluido S. aureus meticilino
resistente adquirido en la comunidad). H. influenzae tipo B fue una causa
importante de pericarditis antes de la vacuna. Ahora las cepas no tipificables de H.
influenzae son responsables de enfermedad invasiva incluyendo pericarditis. N.

meningitidis aporta 6 a 16% de todos los casos de pericarditis. M. tuberculosis
causa 4% de los casos de pericarditis purulenta (hasta 70% en países de alta
prevalencia de TB) y 7% de casos de taponamiento cardiaco. La pericarditis
constrictiva es usualmente ocasionada por tuberculosis y requiere pericardiectomía.
La pericarditis se presenta en 46% casos de enfermedad de Chagas agudo, en países
endémicos de enfermedad de Chagas.
La pericarditis por neoplasias usualmente es sanguinolenta, se presenta con

taponamiento cardiaco en el 50% de los casos, no responde luego de una semana de
uso de AINE o se presenta como una pericarditis recurrente. La pericarditis
traumática debe considerarse en trauma cerrado o penetrante del pericardio o
después de intervenciones percutáneas como cateterismo, colocación de
marcapasos, ablación quirúrgica y cuerpos extraños en esófago.
Presentación clínica
El síntoma clásico de pericarditis aguda es el dolor torácico. El dolor se

localiza en el precordio y puede irradiarse hacia el hombro izquierdo, empeora en
posición supina, con la tos y la inspiración y mejora cuando se sienta o inclina hacia
adelante. La mayoría de los niños se presentan con fiebre, dolor torácico, disnea y
taquicardia. Otros síntomas asociados son tos, dolor abdominal y vómito.
En el examen físico se evidencian: frote pericárdico (patognomónico), ruidos

cardiacos velados, presión de pulso estrecha, taquicardia, ingurgitación yugular y
pulso paradójico.
La triada de Beck es patognomónica del taponamiento cardiaco: hipotensión,

ruidos cardiacos velados y distensión de las venas yugulares. También se
evidencian signos periféricos de gasto cardiaco disminuido (palidez, extremidades
frías, agitación, alteración de conciencia, llenado capilar prolongado y taquicardia).
La pericarditis constrictiva se presenta con signos de falla cardiaca derecha.
Diagnóstico
El electrocardiograma, la radiografía de tórax y el ecocardiograma son útiles

para el diagnóstico. En la mayoría de pacientes no se requiere determinar la causa
exacta debido al curso clínico benigno y autolimitado.
Los ECG son anormales en 90% de los casos, y los cambios son en etapas a
medida que la enfermedad avanza. Los cambios iniciales en las primeras horas y
días incluyen: elevación del segmento ST en las derivaciones I, II, III, aVL, aVF,
Pericarditis - 333
V2-V6, disminución del segmento ST en aVR y V1 y depresión del PR en la

mayoría de las derivaciones. Luego, el ST y PR se normalizan, pero la onda T se
aplana y luego se invierte. A medida que el derrame pericárdico evoluciona,
produce un bajo voltaje en el QRS.
La radiografía de tórax suele ser normal en la pericarditis aguda, para causar

cardiomegalia en la radiografía de tórax debe estar presente un gran derrame
pericárdico (aprox., 250 mL), produciendo una silueta de botella. La presencia de
calcificaciones pericárdicas con apariencia de cáscara de huevo es sugestiva de
pericarditis constrictiva.
El ecocardiograma es la modalidad diagnóstica de elección para el diagnóstico

de derrame pericárdico asociado con pericarditis, pero puede ser normal si hay un
mínimo líquido acumulado. Un ecocardiograma normal no excluye una pericarditis.
En un taponamiento cardiaco, el diagnóstico por ecocardiograma puede salvar
vidas. La tomografía computarizada cardíaca y la RMN cardíaca son imágenes
complementarias cuando los hallazgos del ecocardiograma no son concluyentes.
Están indicados cuando se sospecha de derrame loculado, hemorrágico o
engrosamiento pericárdico. También son útiles en diferenciar pericarditis con
pequeños derrames, pericarditis constrictiva y cardiomiopatía restrictiva.
Debido al curso, generalmente benigno, los estudios de laboratorio no han

desempeñado una participación significativa en diagnóstico de la causa de la
pericarditis. En los casos que debutan con taponamiento cardiaco, sin respuesta al
tratamiento luego de una semana de anti-inflamatorios no esteroides (AINE) y
pericarditis recurrente, se requiere investigación adicional para buscar una causa
específica. Las troponinas se pueden elevar en un tercio de los pacientes con
pericarditis, indicando inflamación miocárdica subyacente leve.
La pericardiocentesis es un procedimiento invasivo que es terapéutico y

diagnóstico. Las indicaciones incluyen taponamiento cardíaco, sospecha de derrame
purulento o malignidad. No se realiza de forma rutinaria con fines de diagnóstico y,
por lo tanto, son muchos los casos que se etiquetan como idiopáticos. Los estudios a
solicitar en líquido pericárdico son citología, citoquímico, LDH, tinción de gram,
cultivos bacterianos y virales, PCR para patógenos. El derrame purulento
hipercelular se asocia con pericarditis purulenta; el fibroso/serofibroso de
predominio linfocitario con pericarditis viral; el fibroso/serofibroso con pericarditis
inmunorreactiva y el hemorrágico con trauma, tuberculosis y malignidad.
Tratamiento
La mayoría de los pacientes con pericarditis aguda tienen un curso clínico

autolimitado, incluso cuando la causa permanece desconocida. El objetivo del
tratamiento es controlar la inflamación y disminuir el dolor. Los AINE son la droga
de elección, con ibuprofeno como tratamiento de primera línea. La colchicina es útil
en casos recurrentes o en pacientes que no toleran los AINE. Los corticosteroides
están reservados para casos graves y casos refractarios, porque existe el riesgo de
reactivación de la infección y de pericarditis crónica recurrente. Las terapias
imunomoduladoras nuevas con bloqueo del receptor de IL-1 (anakinra) muestran
resultados promisorios en pericarditis refractaria. La pericarditis bacteriana se
asocia con alta morbilidad y mortalidad si el diagnóstico y tratamiento son
retardados. Si se sospecha pericarditis bacteriana, el tratamiento inicial debe
involucrar un agente antiestafilocócico según la epidemiología local, hasta obtener
resultado de cultivos. En caso de taponamiento cardiaco, la administración de
líquidos intravenosos rápidos, puede salvar vidas hasta cuando se realice la
pericardiocentesis.
La pericardiocentesis está indicada en caso de pericarditis purulenta y

taponamiento cardíaco. La pericardiotomía con drenaje del pericardio y la remoción
quirúrgica del pericardio con biopsia, son el tratamiento definitivo para la
pericarditis purulenta debido a la consistencia espesa del derrame y es el
tratamiento de elección para la pericarditis constrictiva. La mortalidad en niños es
menor que en adultos, probablemente secundarios a un mejor estado fisiológico
preoperatorio y reserva fisiológica.
El pronóstico es generalmente benigno y autolimitado. El 60% se recupera a la

semana y 80% a las 3 semanas. Las complicaciones incluyen derrame pericárdico,
pericarditis constrictiva y pericarditis recurrente. La pericarditis recurrente se
encuentra en 10% de los niños. Es difícil predecir cuáles pacientes tendrán
complicaciones, pero el mayor riesgo se ha relacionado con género femenino,
derrame grande, taponamiento cardíaco o falta de mejoría con AINE. El uso de
esteroides se ha relacionado con pericarditis recurrente, por lo que se deben reservar
para casos seleccionados.
Pericarditis - 335
Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la pericarditis en niños
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44
PIOVENTRICULITIS
Anteliz García Eliana, MD.
Pediatra
Especialista Infectología Pediátrica
Universidad de Buenos Aires, Argentina
Generalidades
Los sistemas de derivación ventricular de líquido cefalorraquídeo (SDV-LCR)

son frecuentemente utilizados en neurocirugía pediátrica para el tratamiento de la
hidrocefalia de diversas etiologías, entre las que se incluyen alteraciones anatómicas
(mielomeningocele, Arnald Chiari), prematurez con hemorragia intraventricular,
infecciones del sistema nervioso central (SNC), tumores o trauma craneoencefálico
grave1,3.
Pioventriculitis
Infección de los ventrículos asociada con el shunt; es una de las principales
causas de morbimortalidad en niños con colocación de SDV-LCR 2. Esta
complicación se asocia con el requerimiento de múltiples procedimientos
quirúrgicos, la prolongación de los tiempos de internación y el aumento de los
costos hospitalarios.
Dispositivos Shunt
La porción proximal del catéter de derivación se pone más comúnmente en uno
de los ventrículos cerebrales, pero pueden ser colocadas en un quiste intracraneal, o
en el espacio subaracnoideo lumbar.
La porción distal del catéter de derivación puede ser internalizado o

exteriorizado; los shunt internalizados, más comúnmente drenan en el peritoneo
(ventriculoperitoneal, VP), aunque con menos frecuencia desembocan en el espacio
vascular (ventriculoauriculares, VA); y los catéteres exteriorizados; también
llamados catéteres ventriculares externos o EVDs; son dispositivos temporales,
normalmente colocados en el ajuste de hidrocefalia aguda para el monitoreo de la
presión intracraneal y el desvío terapéutico del LCR.
Otros dispositivos SNC externalizados, como Resorvorios Ommaya (para la

administración de fármacos antimicrobianos o la quimioterapia del cáncer), también
pueden infectarse. La porción proximal de estos dispositivos se coloca comúnmente
en el espacio intraventricular, pero también puede ser colocada en una cavidad del
absceso o tumor. La porción distal del dispositivo es un depósito colocado debajo
del cuero cabelludo (menos comúnmente en el espacio lumbar) y se accede a través

de una aguja, cuando sea necesario5.
La incidencia es variable: desde 0,3% a 26%4. Las tasas de infección más

elevadas se han observado durante el primer mes después de la colocación, en
pacientes que requieren revisiones de serie y en pacientes sometidos a revisión
después de un tratamiento por una derivación infectada.
Factores asociados con mayor riesgo de infección de los SDV-LCR:

1. Prematurez
2. Menor edad.
3. Hemorragias intraventricular, subaracnoidea.
4. Fractura craneal con pérdida de LCR.
5. Craneotomía, ventriculostomía.
6. Infección previa.
7. Etiología de la hidrocefalia (meningitis purulenta, mielomeningocele y
hemorragias).
8. Menor experiencia del cirujano.
9. La duración del procedimiento quirúrgico.
10. Inadecuada preparación de la piel.
11. La duración de la cateterización (mayor riesgo más de 3 a 5 días).
12. Revisiones frecuentes del sistema 6, entre otras.
Mecanismos propuestos que favorecen la infección:

1. Colonización del sistema durante el acto quirúrgico.
2. Infección retrógrada desde el extremo distal (p.ej., Perforación intestinal).
3. A través de la piel, luego de la punción del reservorio o por una lesión de
la piel que recubre el catéter.
4. Hematógeno, en general, en pacientes con derivaciones ventrículo-atriales
que padecen bacteremias6.
Microorganismos causantes de las infecciones asociadas

a los SDV-LCR
Las infecciones de la derivación, con mayor frecuencia, se desarrollan a través

de la colonización de la derivación con la microbiota de la piel. Esto puede ocurrir
en el momento de la cirugía o después de la operación. Estos microorganismos son
en general, poco virulentos, producen escasa reacción inflamatoria, y se adhieren a
la superficie del dispositivo y forman biofilms, lo cual dificulta el diagnóstico y el
tratamiento7.
Pioventriculitis - 339
Los estafilococos son los patógenos predominantes en la infección temprana

con microbiota de la piel; cerca de la mitad de todas las infecciones, se deben a
Staphylococcus coagulasa negativo (SCN) y alrededor de un tercio de los casos se
deben a Staphylococus aureus (SAU); otros: Difteroides (Propinebacterium acnes
y Corinebacterium jeikeum), también pueden ser patógenos8.
Las infecciones tardías de la derivación, se pueden desarrollar mediante la

contaminación directa del extremo distal (perforación intestinal, peritonitis); o
mediante siembra hematógena. Estas infecciones suelen ocurrir meses después de la
colocación de la derivación y representan entre 10 al 15 %; los microorganismos
asociados suelen ser los estreptococos, bacterias gramnegativas (incluyendo
Pseudomona auriginosa), anaerobios, mycobacterias y hongos. (Ver tabla 1).
Tabla 1. Microorganismos causantes de las infecciones asociadas con los SDV-LCR
Agente etiológico Incidencia (%)

Estafilococos* 55-95
Bacterias gramnegativas 6-20
Estreptococos 8-10
Difteroides** 1-14
Anaerobios 6
Cultivos mixtos 10-15
*La mayoría son estafilococos coagulase-negativos. **Incluido Propionibacterium
acnés. Tomado de Mandel D8.
Se pueden presentar con pocos o ningún síntoma. En algunos casos, los

síntomas se desarrollan sólo cuando la infección ha provocado obstrucción de la
derivación y mal funcionamiento posterior, con signos clínicos de hipertensión
intracraneal (cefalea, náuseas, vómitos, letargo o alteración del estado mental). Los
síntomas meníngeos no se observan (no hay comunicación entre los ventrículos y
las meninges); la fiebre puede o no puede estar presente.
Los síntomas también se pueden presentar según la localización del extremo

distal:
- Ventriculoperitoneales (VP): síntomas de peritonitis como fiebre, dolor

abdominal, anorexia, pseudoquiste, celulitis o herida dehiscente,
eritema del trayecto.
- Ventriculoatrial (VA): fiebre, bacteremia, endocarditis, síndrome
shunt-nefritis, artritis o rash, sepsis7.
Diagnóstico
Si las manifestaciones clínicas sugieren la posibilidad de infección (Shunt y
fiebre sin foco evidente, más de una semana de evolución); una evaluación
diagnóstica debe ser iniciada con el análisis del LCR, cultivos en sangre y
realización de imágenes. (Ver tabla 2).
Se prefiere la aspiración directa de la derivación en el drenaje ventricular o
punción lumbar cuando sea posible. Si el líquido es escaso, priorizar cultivo.
El LCR debe ser examinado para el recuento de glóbulos blancos, con
concentraciones diferenciales, glucosa, proteínas, tinción de gram y cultivo. La
interpretación de los parámetros es un reto, y ningún parámetro clínico o de
laboratorio único, pueden anticipar de forma fiable o excluir, una infección de la
derivación8.
Los cultivos de sangre deben obtenerse junto con el análisis del LCR, cuando
se sospeche de infección de la derivación, su rédito es mayor en los shunt con
derivaciones (VA), qué derivaciones (VP).
Los estudios de neuroimagen pueden ser útiles para buscar evidencia de
ventriculitis u obstrucción del LCR; imágenes abdominales (tomografía
computarizada o ultrasonografía), pueden ser útiles para identificar loculaciones de
LCR en el extremo distal de derivaciones (VP).
Tratamiento
No existe un tratamiento óptimo en las infecciones de la derivación del SNC;

actualmente incluye:
1. Retiro del dispositivo.
2. Drenaje al exterior.
3. Uso de antibióticos parenterales.
4. Sustitución de la derivación, cuando el LCR se encuentre estéril.
Antibioticoterapia
- El agente seleccionado debe penetrar en el SNC y tener acción bactericida
contra el patógeno causante de la infección.
- Si existe pleocitosis en el LCR, debe iniciarse tratamiento antibiótico antes
de disponer de los resultados del cultivo.
- El tratamiento empírico para grampositivos con vancomicina (60mg/kg/día
cada 8 horas) +cefotaxime (200-300 mg/kg/día cada 6 horas), o ceftazidime
(200 mg/kg/día cada 8 horas); resulta adecuado hasta disponer de los
resultados del cultivo y del antibiograma.
- La elección empírica para tratar un presunto patógeno gramnegativo, debe

basarse en los patrones locales de resistencia a antibióticos de estos
patógenos.
- Si se aíslan estafilococos coagulosa negativo (SCN) y el germen es sensible
a meticilina, el tratamiento debe cambiarse a oxacilina (200mg/kg/día cada
8 horas).
- La adición de rifampicina a un fármaco antiestafilocócico, puede potenciar
el tratamiento.
- Anfotericina B combinada con 5-flucitosina o fluconazol, se recomienda en
la infección de las derivaciones por cándida7-8.
Duración del tratamiento antibiótico y reimplantación de la derivación
1. Patógeno SCN con citoquímico normal:

- Cultivos de LCR negativos durante 48 horas, tras la exteriorización del
sistema.
- Colocar la nueva derivación al tercer día del retiro.
2. Patógeno SCN con citoquímico anormal:

- Cultivos de LCR negativos:
Se recomienda 7 días de tratamiento antibiótico, antes
de colocar la nueva derivación.
- Cultivo de LCR positivos:
Mantener el tratamiento antibiótico hasta cuando los
cultivos del LCR permanezcan negativos durante 10
días consecutivos, antes de colocar la nueva
derivación.
3. Otros patógenos:
- S. aureus: 10 días
- Bacilos gramnegativos: 14 a 21 días
- Hongos: 21 días de tratamiento. Con LCR estéril durante 10 días, antes
de colocar la nueva derivación.
Profilaxis antibiótica
- Vancomicina 15 mg/kg/dosis, antes del acto quirúrgico y a las 12 horas

postquirúrgicas.
Tabla 2. Diagnóstico de pioventriculitis

1. Análisis del LCR A. Medir presión de apertura:
Aumentada: disfunción valvular distal.
Disminuida: disfunción valvular proximal.
B. Citofisicoquímico:
Puede ser normal y no excluye Dx.
Pleocitosis < 150 + PMN > 10%: sensibilidad del 90
para.predecir la infección
Glucorraquia normal: no descarta infección.
C. Tinción de Gram: resultado negativo, no descarta

infección. Resultado positivo es una guía para el
empírico inicial.
D. Cultivo: Gold standard
2. Cultivos en sangre Resultados positivos en VA: 90% y VP < 10%.

3. Neuroimágenes Buscando evidencia de ventriculitis o infección del LCR.
4. Otras pruebas PCR en LCR, cultivo en líquido peritoneal y líquido preural,

Punción lumbar, Tomografía computarizada y ecografía
abdominal.
Tabla 3. Manejo y tratamiento antibiótico y reimplantación de la derivación

Staphylococcus coagulasa negativo Otros microoganismos
(SCN)
Citoquímico Citoquímico (CFQ) Staphylococcus aureus 10 días
(CFQ) normal anormal
Cultivo (-) Cultivo (-) Bacilos gramnegativo 14 a 21 días
Colocar nueva 7 días de

derivación al tratamiento
Hongos 21 días
3er día antibiótico previos a
colocar la nueva
válvula
Cultivo (+) *Colocar la nueva válvula cuando LCR este

Mantener estéril durante 10 días.
tratamiento
antibiótico hasta
cultivos de LCR (-)
durante 10 días.
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45
ROTAVIRUS
Pediatra
Jefe del Departamento de Pediatría
Director del programa de Infectología Pediátrica
Profesor Titular, Universidad del Valle
Director del Centro de Estudios en Infectología Pediátrica
Cali - Colombia
Epidemiología del rotavirus en Colombia
En Colombia, la diarrea es una de las cinco primeras causas de consulta y

hospitalización en menores de cinco años. Al igual que en otros países, el rotavirus
es uno de los principales agentes etiológicos; sin embargo, siendo Colombia un país
en transición epidemiológica, el impacto de la infección se genera por mortalidad, y
por morbilidad (consultas externas y hospitalizaciones), debido a cuadros
moderados o severos de la enfermedad.
Vacunas
Dos vacunas contra Rotavirus son licenciadas para su uso en infantes. En

febrero de 2006, una vacuna viva oral humana- bovina pentavalente, fue licenciada
en serie de tres dosis para su uso en infantes en Estados Unidos
(RV5(RotaTeq.Merck& Co Inc)). En abril 2008, una vacuna viva oral humana
atenuada, monovalente (RV1 (Rotarix, GlaxoSmithKline)) fue licenciada en serie de
dos dosis para ser aplicada desde 2 meses de edad. Los productos difieren en
composición y esquemas de administración. La Academia Americana de Pediatría
y el Centro para el control y prevención de infecciones (CDC) no expresan una
preferencia por cualquiera de las dos vacunas.
En 2010, el DNA de un circovirus fue detectado en ambas vacunas, sin

embargo, no hay evidencia de que este virus pueda producir infecciones en
humanos.
La vacuna candidata de rotavirus de GSK Biologicals (RV1) es una vacuna

monovalente basada en cepa de rotavirus humano (RVH) 89-12, del serotipo
G1P1A y genotipo [P8], de heces fecales de lactante de 15 meses de edad con una
diarrea leve provocada por Rotavirus en diciembre de 1988. Se administra en dos
dosis orales en intervalos de al menos, cuatro semanas, puede administrarse junto
con otras vacunas. Está contraindicada en pacientes inmunodeprimidos y niños con

historia previa de invaginación intestinal.
Se ha demostrado que dos dosis de la vacuna viva atenuada G1P[8] contra

rotavirus fue muy eficaz en la protección de niños contra gastroenteritis ocasionada
por rotavirus, redujo la tasa de gastroenteritis severa de cualquier causa y no se
asoció con un riesgo aumentado de intususcepción.
Pentavalente humana-bovina (wc3), vacuna contra el rotavirus reagrupada

(Rotateq): (RV5). La vacuna pentavalente contra rotavirus es utilizada en EE.UU
desde 2006. Está elaborada con virus vivos reordenados (humano-bovino) contra
rotavirus y se administra por vía oral en 3 dosis. Cuatro de ellas expresan las
proteínas exteriores G1, G2, G3 y G4 de la cápside viral de los rotavirus parentales
humanos, correspondientes y la proteína de fijación VP7 del rotavirus parental
bovino. El quinto virus reagrupado expresa la proteína de fusión P1AP [8] del
rotavirus parental humano y la proteína G6 de la cápside viral del rotavirus parental
bovino según los resultados de los estudios clínicos.
.
La Academia Americana de Pediatría ha establecido recomendaciones para el
uso de estas vacunas:
• Los niños deben recibir rutinariamente vacunación contra Rotavirus con 3

dosis RV5, administradas oralmente a los 2, 4, y 6 meses de edad o 2 dosis
de RV1, administradas oralmente a los 2 y 4 meses de edad.
• La primera dosis de vacuna contra Rotavirus debe ser administrada de las 6
a las 14 semanas 6 días de edad (la edad máxima para la aplicación es 14
semanas 6 días.) Niños mayores de 15 semanas no deben recibir la
primera vacuna.
• El intervalo mínimo entre dosis es 4 semanas.
• La edad máxima para terminar la vacunación es 8 meses 0 días de edad.
• Idealmente, la serie debe ser completada con la misma vacuna con la que
inició, sin embargo, en situaciones excepcionales se utilizará la vacuna que
esté disponible.
• La vacuna Rotavirus puede ser administrada junto con el esquema normal
de vacunación.
• Niños con enfermedad leve, transitoria o con bajo estado de fiebre, pueden
recibir la vacuna.
• Niños prematuros pueden ser vacunados a las 6 semanas de edad postnatal,
si están clínicamente estables con el mismo esquema y las mismas
precauciones que se emplean en niños a término.
• Niños que viven junto a mujeres embarazadas, o personas
inmunocomprometidas, pueden ser vacunados.
Rotavirus - 347
• La transmisión del virus vacunal a contactos no inmunizados no es

frecuente y el potencial peligro de transmisión debe ser evaluado contra el
riesgo de adquirir y transmitir el virus salvaje.
• La vacuna no debe ser administrada a niños que tienen una historia de
alergia severa, ejemplo anafilaxis, después de una dosis previa de
Rotavirus. Niños con alergia al latex no deben recibir la vacuna
monovalente, la vacuna Pentavalente no tiene esta contraindicación.
• Inmunodeficiencia combinada severa e intususcepción son contraindica-
ciones para la aplicación de ambas vacunas
• Precauciones para administración de las dosis de la vacuna de Rotavirus
incluyen inmunodeficiencia, enfermedad moderada o severa, incluyendo
gastroenteritis, enfermedad crónica intestinal, espina bífida y extrofia
vesical.
• La vacuna de Rotavirus puede ser administrada en cualquier momento
antes, simultáneamente o después de la administración de cualquier
producto sanguíneo o producto con anticuerpos.
• Si el niño vomita durante o después de la emisión de la vacuna, la dosis no
debe ser repetida.
• Niños que han tenido gastroenteritis por Rotavirus deben recibir el
esquema completo de inmunización, según las recomendaciones para la
edad.
• Los datos posteriores a la comercialización en Estados Unidos, Australia,
México y Brasil, indican que existe un pequeño riesgo de intususcepción
proveniente de las vacunas contra el rotavirus, actualmente certificadas. En
Estados Unidos, los datos disponibles apoyan que el riesgo atribuible es
aprox. un caso de intususcepción por exceso, por cada 30.000 bebés
vacunados a 1 caso de intususcepción por exceso por cada 100.000 bebés
vacunados. El riesgo parece estar básicamente durante la primera semana
posterior a la primera o segunda dosis; la información de Australia sugiere
que el riesgo podría prolongarse hasta 21 días después de la primera dosis.
En Estados Unidos, igual que en otras partes del mundo, los beneficios de
la vacunación contra el rotavirus para la prevención de la enfermedad
grave de rotavirus superan los riesgos de intususcepción. Es preciso
informar a los padres sobre los riesgos, los signos precoces y los síntomas
de intususcepción y necesidad de atención inmediata en caso de aparición.
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46
SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA (SRC)
Yazmín Rodríguez Peña, MD
Pediatra
Universidad Militar de Bogotá
Clínica del Country - Clínica la Colina
Natalia Ardila Macías, MD
Pediatra
Clínica del Country
Bogotá - Colombia
Generalidades
En 1941, el oftalmólogo Norman Gregg describió por primera vez cataratas en

relación con cardiopatías congénitas en hijos de mujeres con infección por rubeola
en etapas tempranas del embarazo, poco tiempo después de la primera descripción,
la pérdida auditiva fue relacionada con microcefalia en estos mismos niños. Entre
1694 y 1965 ocurrió un brote pandémico de rubéola en Estados Unidos y Europa
con 20.000 casos encontrados, con más de 11000 abortos espontáneos o inducidos y
2100 muertes neonatales. Este infortunado hecho permitió estudiar y comprender la
naturaleza de la enfermedad en los recién nacidos. (Clinical Manifestations of
Congenital Rubella Syndrome in 376 Children Following Maternal Rubella *From
Cooper LZ, Ziring PR, Ockerse AB, et al: Rubella: clinical manifestations and
management, Am J Dis Child 118:18–29, 1969).
Patogenia
Se ha sugerido que la infección persistente por el virus de la rubéola lleva a

una parada de la mitosis de las células, que a su vez causa inhibición de la
multiplicación celular y por ende, un retraso en el crecimiento de los órganos. Otra
hipótesis contempla que la infección da lugar a angiopatía con vasculitis placentaria
y fetal, lo que compromete el crecimiento, mientras la necrosis tisular sin
inflamación o daño fibrótico conduce a daño celular. Otra explicación es que la
infección de diversos tipos de células durante la gestación interfiere con el balance
normal del crecimiento y la diferenciación, lo que lleva a defectos en la
organogénesis. Algunos estudios han encontrado un aumento de la frecuencia de
roturas cromosómicas en células cultivadas de niños con rubéola congénita, en
comparación con células de niños sanos.
Los efectos del virus de la rubéola sobre el feto dependen globalmente del
momento de la infección; en general, cuanto más joven es el feto cuando se infecta,
más grave es la enfermedad. Durante los dos primeros meses de gestación, el feto
tiene un 65-85% de posibilidades de verse afectado, con un pronóstico de
malformaciones congénitas múltiples, aborto espontáneo o ambas cosas. La rubéola
durante el tercer mes de vida fetal se asocia con una probabilidad del 30-35% de
desarrollar una malformación única, como sordera o cardiopatía congénita. La
infección fetal durante el cuarto mes tiene un riesgo de 10% de una única
malformación congénita. En ocasiones puede aparecer daño fetal (solo sordera) si la
rubéola ocurre por encima de la vigésima semana de gestación.
Tempranas
Las principales manifestaciones documentadas son sordera 67%, afección
ocular 71%, (retinopatía de sal y pimienta), cataratas (hallazgo más grave) 29%,
enfermedad cardiaca 48%, ductus arterioso persistente 78%, estenosis de la arteria
pulmonar derecha 70%, estenosis de la arteria pulmonar izquierda 56%, estenosis
valvular pulmonar 40%, bajo peso al nacer 60%, retardo psicomotor 45%, púrpura
neonatal 23% y muerte 35%. Otras manifestaciones menos frecuentes son hepatitis,
vetas lineales de hueso, córnea nebulosa, glaucoma congénito y retraso en el
crecimiento.
Se ha informado neumonitis intersticial que conduce a la muerte en algunos

casos. La meningoencefalitis en 10 a 20% de los lactantes con SRC y puede
persistir hasta 12 meses. La panencefalitis progresiva por rubéola ha sido descrita
de manera anecdótica.
Tardías
Los estudios prospectivos sobre rubéola congénita sugieren que ésta no debe
considerarse una enfermedad estática. Las anormalidades neurológicas son comunes
y pueden progresar después del nacimiento, en algunos niños cuando alcanzan la
edad escolar hacia los 9 a 12 años con el desarrollo progresivo de anormalidades
sensoriales, motoras y conductuales, incluida la pérdida auditiva y el autismo.
Además, en la infancia tardía, la diabetes mellitus se ha observado con una
frecuencia 50 veces mayor en niños con rubéola congénita que en niños sanos, con
características genéticas e inmunológicas similares a las observadas en otras formas
de diabetes dependientes de insulina: la frecuencia del alelo antigénico leucocitario
humano HLA-DR3 estaba aumentada, y la de HLA-DR2 disminuida. En 80% de
los pacientes con alteraciones en la concentración de glucosa sanguínea estaban
presentes anticuerpos contra las células de los islotes pancreáticos o anticuerpos
citotóxicos de superficie.
Síndrome de rubéola congénita - 351
Diagnóstico
El diagnóstico se ha realizado mediante el aislamiento del virus del líquido

amniótico, sin embargo, esta técnica es lenta y costosa, por lo que no suele
realizarse en la actualidad. Se ha sustituido en gran medida por técnicas
moleculares, como la reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa
(RT-PCR).
El diagnóstico de laboratorio de la rubéola posnatal suele realizarse mediante

serología. Las técnicas más utilizadas ahora son análisis de inmunoabsorción ligada
a enzimas (ELISA), aglutinación pasiva con látex y prueba de hemólisis radial. Las
diferentes pruebas presentan diferentes sensibilidades. La mayoría de ellas pueden
utilizarse para medir anticuerpos de la clase inmunoglobulina G (IgG) o IgM. La
demostración de IgG específica en una muestra de suero evidencia inmunidad
contra la rubéola. La infección aguda puede diagnosticarse por demostración de
IgM específica en una muestra de suero, y por un aumento de cuatro veces o más en
el título de anticuerpos entre la fase aguda y de convalecencia probando ambos
sueros de manera simultánea.
Para un diagnóstico serológico de rubéola congénita en el período neonatal

deben medirse los anticuerpos contra rubéola en el suero del niño y en el de la
madre. Puede ser necesario realizar varias determinaciones de anticuerpos en el
suero del niño para detectar si los títulos de anticuerpos antirubéola caen (lo que
indicaría presencia de anticuerpos maternos adquiridos pasivamente) o suben (lo
que sugeriría infección por el virus). Si se detecta IgM antirubéola en el suero del
neonato, entonces ha tenido lugar la infección transplacentaria por rubéola.
Tratamiento
No hay un tratamiento específico disponible para la rubéola adquirida o el

SRC.
Manejo de soporte
La inmunoglobulina intravenosa o los corticosteroides pueden considerarse
para la trombocitopenia grave no remitente.
El manejo de los niños con SRC es más complejo y requiere evaluación y

seguimiento pediátrico, cardíaco, audiológico, oftalmológico y neurológico, porque
muchas manifestaciones pueden no ser evidentes al principio o pueden empeorar
con el tiempo. El examen de audición es de especial importancia porque la
intervención temprana puede mejorar los resultados en niños con problemas de
audición causados por SRC.
Pronóstico
Una cohorte de Nueva York a partir de la epidemia de mediados de la década

de 1960 tuvo resultados poco favorables, con un 30% de vidas normales, un 30% en
situaciones dependientes, pero funcionales y un 30% institucionalizados y con
atención continua.
La reinfección con virus salvaje ocurre posnatalmente en individuos

previamente infectados con rubéola de virus salvajes y en individuos vacunados.
Prevención
Los pacientes con infección posnatal deben aislarse de individuos susceptibles

durante 7 días después del inicio de la erupción. Se recomiendan precauciones
estándar más gotas para pacientes hospitalizados. Los niños con SRC pueden
excretar el virus en las secreciones respiratorias hasta 1 año. Se aplican
precauciones similares a los pacientes con SRC con respecto a la asistencia a la
escuela y el cuidado infantil fuera del hogar.
Exposición en mujeres embarazadas susceptibles

Plantea un riesgo potencial para el feto. Para las mujeres embarazadas
expuestas a la rubéola, se debe obtener una muestra de sangre lo antes posible para
la prueba de anticuerpos específicos contra la rubéola IgG; una alícuota congelada
también debe guardarse para pruebas posteriores. Si el resultado de la prueba de
anticuerpos contra la rubéola es positivo, es probable que la madre sea inmune. Si la
prueba de anticuerpos contra la rubéola es negativa, se debe hacer nuevo estudio a
las 3 y 6 semanas pareadas. Si la segunda y la tercera muestras dan negativas, no se
ha producido infección. Una primera muestra negativa y un resultado positivo en la
segunda y tercera muestras indican que se ha producido seroconversión en la madre,
lo que sugiere una infección reciente.
No se recomienda el uso rutinario de inmunoglobulina para mujeres

embarazadas susceptibles. En caso de utilizarla se recomienda administrar
inmunoglobulina 0,55 ml / kg IM con el entendimiento de que la profilaxis puede
reducir el riesgo de infección clínicamente aparente, pero no garantiza la
prevención de la infección fetal. Ahora se recomienda inmunizar contra la rubéola
a las mujeres susceptibles en edad fértil antes del embarazo.
Vacunación
La vacuna contra la rubéola en los Estados Unidos consiste en la cepa atenuada
Wistar RA 27/3 que generalmente se administra en combinación con sarampión y
Síndrome de rubéola congénita - 353
paperas (MMR) o también con varicela (MMRV) en un régimen de 2 dosis a 12-

15mo y 4- 6 años de edad.
Teóricamente puede ser eficaz como profilaxis posterior a la exposición si se

administra dentro de los 3 días posteriores a la exposición. La vacuna no debe
administrarse a pacientes gravemente inmunocomprometidos ni en mujeres
embarazadas. Si el embarazo ocurre dentro de los 28 días posteriores a la
inmunización, se debe informar a la paciente sobre los riesgos teóricos para el feto.
Después de una dosis única de la vacuna contra la rubéola RA 27/3, el 95% de

las personas mayores de 12 años desarrollan inmunidad serológica, y después de 2
dosis, el 99% tiene anticuerpos detectables.
Las reacciones adversas a la vacuna contra la rubéola son poco frecuentes en

niños. La administración de MMR se asocia con fiebre en el 5–15% y erupción
cutánea en cerca del 5% de los vacunados. La artralgia y la artritis son más
comunes después de la vacunación contra la rubéola en adultos. Aproximadamente
el 25% de las mujeres pospúberes experimentan artralgia, y el 10% de las mujeres
pospúberes experimentan artritis. También pueden ocurrir neuropatías periféricas y
trombocitopenia transitoria.
Como parte del esfuerzo mundial para eliminar la transmisión endémica del
virus de la rubéola y la aparición de SRC, se ha enfatizado que mantener una alta
inmunidad de la población mediante la cobertura de vacunación y la vigilancia
integrada de sarampión y rubéola de alta calidad son vitales para su éxito.
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47
SARAMPIÓN
Kelly Márquez Herrera, MD.
Pediatra
Infectóloga UNAM
Instituto Nacional de Pediatría, México
Generalidades
El sarampión es un virus RNA de cadena sencilla, pertenece al género
Morbillivirus y a la familia Paramyxoviridae, hasta el momento se han descrito 24
genotipos y 1 serotipo, determinar el genotipo es importante para los sistemas de
vigilancia epidemiológica, pues permite diferenciar entre cepas endémicas e
importadas y desde el año 2009 sólo circulan 8 genotipos en el mundo1, 2.
El virus se transmite mediante gotas y partículas aerolizadas, ingresa mediante
el tejido linfoide local y luego se disemina al torrente sanguíneo infectando células
de los diferentes órganos. Tiene una tasa de ataque de 90%, una persona infectada
puede infectar a su vez entre 9 y 18 personas más, el periodo de incubación es en
promedio 12.5 días (7-21 días)1, 2, 3.
En 2018 se registraron 229.068 casos en el mundo, con un incremento de 48%
respecto al año 2017. En la región de las Américas predomina el genotipo D8, los
países con mayor número de casos fueron Brasil (10.314 casos), seguido por
Venezuela (5.668 casos), Estados Unidos (372 casos) y Colombia (199 casos)4, 5.
Hasta la semana epidemiológica 35 (del 25 al 31 de agosto) de 2019, se han

confirmado 199 casos de sarampión en Colombia, 62 casos se presentaron en
personas procedentes de Venezuela, los departamentos con mayor número de casos
fueron Guajira (75 casos), Norte de Santander (37 casos) y Bogotá (12 casos)6.
Clínicamente se caracteriza por la presencia de fiebre y una triada que incluye

tos, coriza y conjuntivitis, con una duración de 2-4 días; hasta en el 70-90% de los
pacientes, se puede observar en la mucosa oral, a nivel del primer molar inferior,
manchas de centro blanco sobre un fondo rojo (manchas de Koplik), que son
patognomónicas de la entidad, aparecen 2-3 días antes del exantema y desaparecen
al iniciar este último. El rash es maculopapular eritematoso, inicia en cara y cuello y
luego confluye involucrando tórax, abdomen y extremidades, con una duración de 3
a 7 días (figuras 1 y 2). Los pacientes son contagiosos 4 días antes de la aparición
del rash y hasta 4 días después de la desaparición del mismo1, 2, 3, 7.
Aunque suele ser una enfermedad exantemática febril autolimitada, algunos

pacientes pueden presentar complicaciones graves que llevan a la muerte, tienen
mayor riesgo de complicación los lactantes y niños menores de 5 años, adultos
mayores de 20 años, las mujeres embarazadas, pacientes con inmunodeficiencia
celular, principalmente de linfocitos T, desnutridos o con deficiencia de vitamina A.
Las complicaciones más frecuentes son las respiratorias (otitis media aguda,
laringotraqueitis, neumonía), como las principales causas de mortalidad1,3, 8.
La vacunación contra sarampión es la medida de salud pública más eficaz para

evitar la infección y complicaciones asociadas, la efectividad de la vacuna es 93%
con una dosis y del 97% con dos dosis. En la era prevacunal se presentaban a nivel
mundial 135 millones de casos de sarampión, 3 millones de muertes y 60.000 casos
de ceguera anualmente; luego de la introducción de la vacuna se ha logrado una
reducción de 75% de la mortalidad, con 136.000 muertes para el 20181, 2, 9, 10.
Debido a que el humano es su único reservorio, el sarampión es una
enfermedad erradicable; sin embargo, para lograrlo se necesitan tasas de cobertura
vacunal mayores a 95% con esquema de dos dosis. Por esta razón, es más sencillo
lograr la eliminación, definida como la ausencia de transmisión endémica en un
área geográfica definida por más de 12 meses 11,12,13.
La Organización Mundial de la Salud ha establecido el Plan de Acción Global
de Vacunas para 2012-2020, para eliminar el sarampión y la rubeola en por lo
menos 5 regiones del mundo. Desde 2002 no ha ocurrido transmisión endémica de
sarampión en la región de las Américas; aunque, el reciente aumento en el número
de casos, producto de la exposición de grupos no vacunados a virus importado de
sarampión, dificulta el objetivo de la eliminación de esta enfermedad 11, 12, 13.
Figura 1. Manchas de Koplik3 Figura 2. Rash del sarampión 7

Sarampión - 357
Algoritmo diagnóstico y tratamiento del sarampión
* Se presenta en pacientes inmunocomprometidos

(1) Primera causa de mortalidad, sobreinfección bacteriana 25-35%.
(2) Segunda causa de mortalidad
(3) Días a semanas después, 25% mortalidad y 33% secuelas
(4) Semanas a meses después, deterioro neurológico y muerte 80%.
(5) 5-10 años después, pacientes infectados antes de los 2 años de edad, deterioro neurológico y
muerte.
(6) NOMA: estomatitis gangrenosa de la boca que lleva a destrucción de los tejidos de la cara.
(7) Tras la infección natural se puede presentar hasta en 1/3000 casos, como reacción pos-vacunal se
presenta en 1/30.000 vacunas aplicadas.
*Recomendaciones ACIP (Comité Asesor sobre Prácticas

de Inmunización del CDC)
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48
SEPSIS EN PEDIATRÍA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Generalidades
La sepsis se define actualmente como una disfunción orgánica que amenaza la

vida, causada por una respuesta desregulada del sistema inmune del hospedero a la
infección. El choque séptico es un subtipo de sepsis con disfunción circulatoria y
metabólica celular con alto riesgo de mortalidad. La Organización Mundial de la
Salud ha establecido a la sepsis como una prioridad de salud pública para la década
próxima debido a su contribución mayor a la morbilidad y mortalidad global.
Debido a que la definición de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

(SRIS) puede incluir casos leves de infección y que algunos pacientes con
disfunción orgánica por sepsis pueden no cumplir los criterios de SRIS, a partir de
2017 la definición de sepsis en pacientes adultos cambió bajo los nuevos criterios
de “sepsis-3”, los cuales redefinen la sepsis como una infección complicada con
disfunción de uno o más órganos. La disfunción de órganos y sistemas se evalúa
con un incremento en el puntaje SOFA (Secuencial Organ Failure Assessment) de
uno o más puntos. A la fecha, estas definiciones no han sido validadas en niños. Por
ello, siguen vigentes las definiciones de sepsis pediátrica y disfunción orgánica
establecidas en 2002 por The International Consensus Conference on Pediatric
Sepsis. De acuerdo con este consenso, la sepsis se define como un SRIS en
presencia de una infección conocida o sospechada (ej. bacteriana, viral).
Criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica pediátrica

• Temperatura corporal central (oral o rectal) 38,5°C o 36 (no se
recomienda temperatura timpánica, axilar, ni en dedos de los pies)
• Taquicardia (o bradicardia en < 1 año) para la edad no explicadas por otra
causa
• Taquipnea para la edad.
• Leucocitosis o leucopenia para edad, o bandemia (>10% de formas
inmaduras)
Debe cumplir 2 de los cuatro criterios y al menos un criterio, debe ser la

temperatura anormal o el recuento de leucocitos anormal. bacteriana, viral. Se debe
tener en cuenta los valores normales según la edad de acuerdo a la tabla 1.
Tabla 1. Valores de signos y laboratorios de acuerdo a la edad

Grupo de edad Bradicardia Taquipnea Leucocitos x 1000 Presión Sistólica
0 a 1 sem < 100 > 50 > 34 < 59

1 sem a 1 mes < 100 > 40 > 19,5 o < 5 < 79
1mes a 1 año < 90 > 34 > 17,5 o < 5 < 75
2 a 5 años - > 22 > 15,5 o < 6 < 74
6 a 12 años - > 18 > 13,5 o < 4,5 < 83
13 a 18 años - > 14 > 11,5 o < 4,5 < 90
Sepsis grave es la presencia de sepsis con disfunción cardiovascular o

síndrome de dificultad respiratoria agudo, o disfunción al menos de dos sistemas
(incluyendo renal, hematológico, neurológico, hepático o respiratorio).
Choque séptico se define como la presencia de sepsis con disfunción

cardiovascular a pesar de bolos de líquidos 40mL/kg en 1 hora, manifestado por
taquicardia o bradicardia y signos de mala perfusión. Los signos de mala perfusión
incluyen: extremidades frías, piel pálida o moteada, pulsos periféricos disminuidos,
diferencias significativas entre pulsos centrales y periféricos, llenado capilar rápido
(flash) o prolongado (> 2 segundos), alteración de conciencia o irritabilidad, gasto
urinario disminuido ( 0,5 ml/kg/hora).
Criterios de Disfunción Orgánica
Cardiovascular (a pesar de bolo de líquidos 40 mL/kg en 1 hora):

• Hipotensión (< percentil 5 o presión sistólica < 2 DE del rango normal para
la edad), o
• Requerimiento de soporte vasopresor (dopamina > 5 mcgr/kg/min o
dobutamina, adrenalina o norepinefrina a cualquier dosis), o
• Dos de los siguientes:
o Acidosis metabólica: Déficit de base mayor a 5.0 mEq/L
o Lactato arterial > 2 veces el límite superior normal
o Oliguria: gasto urinario < 0,5 mL/kg/h
o Llenado capilar > 5 segundos
o Gradiente de temperatura central y periférica > 3°C
Sepsis en pediatría, adquirida en la comunidad - 361
Hematológico
• INR > 2, o
• Plaquetas < 80.000/mm3 (disminución del 50% en 3 días en pacientes
hemato-oncológicos)
Hepática
• ALT 2 veces el límite superior normal para la edad, o
• Bilirrubina total 4 mg/dL (excepto neonatos)
Respiratoria
• Necesidad de ventilación mecánica invasiva o no invasiva para
mantener adecuada oxigenación y ventilación, o
• Oxigeno 50 de FiO2 para mantener saturación 92%, o
• PaO2/FiO2 < 300 en ausencia de cardiopatía cianótica o enfermedad
pulmonar previa conocida, o
• PaCO2 > 65 torr o 20 mmHg sobre la PaCO2 basal
Neurológica
• Puntaje en escala de Glasgow 11, o
• Empeoramiento del estado mental y cambio en escala de Glasgow 3
puntos del basal
Renal
• Creatinina sérica 2 veces el límite superior normal para la edad (o
creatinina basal x 2 en pacientes con enfermedad renal crónica de
base).
Epidemiología
La sepsis es una condición común y frecuentemente mortal. La ausencia de

estandarización de criterios diagnósticos y definición de sepsis dificulta la
estimación precisa de la carga global de sepsis. En estudios poblacionales la
incidencia estimada de sepsis en niños fue 48 (27 -86) y de sepsis grave de 22 casos
(14-33) por 100.000 personas año. La mortalidad varió entre 1-5% para sepsis y 9-
20% para sepsis grave. La incidencia de sepsis neonatal fue 2202 por 100.000
nacidos vivos, con una mortalidad entre 11 y 19%.
Diagnóstico
Es fundamental el reconocimiento clínico temprano de la sepsis. La fiebre es

un signo común de presentación, pero poco específico. Los lactantes y niños
pequeños pueden presentar hipotermia. La taquicardia y los signos de choque frío
son más comunes en niños (pulsos débiles, llenado capilar prolongado, piel
moteada, extremidades frías). La hipotensión es un signo tardío y ominoso en sepsis
pediátrica. Por lo tanto, se debe reconocer y tratar antes del desarrollo de
hipotensión para disminuir la mortalidad. Otros signos comunes son letargia,
irritabilidad, rechazo al alimento, “no luce bien”, piel pálida, cianótica, moteada,
con exantema, petequias o púrpura, vómito, diarrea, escalofríos, dificultad
respiratoria, apnea, hipotonía, ictericia, oliguria, estado mental alterado, ansiedad,
choque o cualquier signo de disfunción orgánica.
La investigación incluye la identificación de la fuente (cultivos, antígenos,

reacción en cadena de polimerasa), la evaluación de marcadores inflamatorios y
biomarcadores (recuento de leucocitos, eritrosedimentación, proteína C reactiva,
niveles de lactato) y la evaluación de la función de órganos. Se recomienda la
tamización rutinaria para sepsis de los pacientes críticamente enfermos y con alto
riesgo de infección. Se deben tomar al menos dos sets de hemocultivos (aerobios y
anaerobios), por lo menos uno periférico y uno de cada lumen del catéter, sin que
esto retarde el inicio de antibióticos más de 45 minutos. Si se sospecha infección
fúngica se recomienda el uso de 1,3 -D-Glucano, y el antígeno manano y
anticuerpos antimanano, si están disponibles. Los demás cultivos (urocultivo, LCR,
heridas, secreción bronquial u otro líquido) se tomarán según la sospecha clínica del
foco infeccioso, antes de iniciar los antimicrobianos. No se recomiendan los
“policultivos”, sin una sospecha clínica. Los estudios de imagen se deben hacer
prontamente para documentar focos infecciosos potenciales.
Tratamiento
La sepsis y el choque séptico son emergencias médicas, el tratamiento y

resucitación deben iniciarse inmediatamente, guiados por metas (ver algoritmo al
final).
Iniciar oxigeno por máscara facial o cánula de alto flujo en caso de dificultad
respiratoria e hipoxemia. Se debe obtener rápidamente un acceso venoso o intraóseo
e iniciar bolos de cristaloides isotónicos de 20 ml/kg en 5 a 10 minutos los cuales se
repiten hasta cuando mejore la perfusión o aparezcan signos de sobrecarga
(dificultad respiratoria, ritmo de galope, hepatomegalia). En pacientes que requieren
una cantidad sustancial de cristaloides se puede justificar el uso de albúmina al 5%.
Se debe corregir la hipoglucemia e hipocalcemia.
Las metas de resucitación son: llenado capilar < 2 segundos, presión arterial
normal para la edad, pulsos normales para la edad, no gradiente entre pulsos
centrales y periféricos, extremidades tibias, gasto urinario >1 ml/kg/hora y estado
mental normal. Luego se debe lograr saturación venosa central ScvO 2 > 70%, gasto
cardiaco entre 3,3 a 6,6 L/min/m2 y lactato menor a 2 mEq/L. En los últimos años
se ha encontrado más útil el monitoreo del lactato sérico que la ScvO2 como
predictor de disfunción orgánica persistente. Debido a que hasta 40% de los
pacientes con sepsis tienen disfunción miocárdica, la ecocardiografía transtorácica
ha ganado importancia para la evaluación repetida del estado hemodinámico y guiar
el manejo de líquidos, inotrópicos y vasopresores.
Se debe iniciar antimicrobianos intravenosos empíricos activos contra todos los

patógenos probables (bacterias, hongos y virus) en la primera hora de
reconocimiento de la sepsis, y que penetren en concentraciones adecuadas en los
tejidos que se sospeche sea el foco infeccioso. Cada hora de retraso en la
administración de antibióticos apropiados incrementa la mortalidad en 8%. La
elección de los antibióticos depende del síndrome clínico o el foco que se sospeche,
el estado clínico, enfermedad de base, presencia de dispositivos invasivos,
inmunosupresión, historia de colonización o infección previa, antibióticos utilizados
en los 3 meses previos y los datos epidemiológicos locales (patógenos prevalentes y
sus patrones de resistencia). En casos complejos es recomendable la interconsulta
temprana con infectología. Los antimicrobianos administrarlos a dosis máximas.
Los B- lactámicos se deben administrar en una dosis de carga rápida (30 min),
seguido de una infusión extendida de 3-4 horas o incluso infusión continua. Se debe
administrar dosis de carga para vancomicina y colistina. Se recomienda monitorizar
niveles de vancomicina y aminoglucósidos.
La terapia antimicrobiana empírica combinada (dos antibióticos de diferente

clase para un mismo patógeno) está recomendada en el manejo inicial del choque
séptico, pero no se recomienda en pacientes con infecciones graves, bacteriemias,
sepsis y neutropénicos sin choque séptico. La terapia combinada dirigida está
recomendada para microorganismos multidrogo-resistentes (Pseudomonas sp,
Acinetobacter sp, y enterobacterias productoras de carbapenemasas). En caso de
síndrome de choque tóxico con hipotensión refractaria se recomienda clindamicina
e inmunoglobulina G intravenosa.
Diariamente se debe evaluar la posibilidad de reducir el espectro una vez

identificado el patógeno y su patrón de sensibilidad, y/o se documente mejoría
clínica. Un nivel de procalcitonina baja o un biomarcador similar es de utilidad para
guiar al clínico a suspender los antimicrobianos empíricos en paciente con
apariencia séptica inicial, pero que posteriormente no se evidencia infección. Se
recomienda un control temprano (6 a 12 horas) y agresivo del foco infeccioso,
incluyendo el retiro de dispositivos intravasculares que sean una posible fuente de
sepsis.
El soporte inotrópico se debe iniciar en choque refractario a líquidos (60

ml/kg). Se puede iniciar por vena periférica mientras se logra acceso central. Se
prefiere la adrenalina o noradrenalina sobre la dopamina como catecolaminas de
primera línea en niños con choque séptico. En pacientes con bajo gasto cardiaco y
resistencias vasculares elevadas con presión arterial normal se debe iniciar
vasodilatadores. Se debe ser cauteloso con el uso de vasopresina y terlipresina por
ausencia de beneficio clínico y riesgo de isquemia tisular en niños.
Los esteroides están indicados en choque refractario a líquidos y catecolaminas

con insuficiencia adrenal sospechada o confirmada. La inmunoglobulina G
intravenosa no está recomendada en pacientes con sepsis o choque séptico.
Durante fase inicial de resucitación se recomienda mantener la hemoglobina

por encima de 10 g/dL. Una vez estabilizado y recuperado de choque y la
hipoxemia, una hemoglobina >7.0 g/dL es razonable.
Se debe considerar el soporte extracorpóreo (oxigenación con membrana

extracorpórea = ECMO) para choque séptico refractario o falla respiratoria
refractaria asociada a sepsis.
Algoritmo para abordaje de la sepsis en pediatría
Algoritmo de manejo urgente, escalonado y guiado por metas del soporte hemodinámico en lactantes y niños.
Traducido y reproducido de referencia 5.
EV= Endovenoso. IO= Intraóseo: PVC= Presión venosa central. PAM= Presión Arterial Media. SvcO2= Saturación
de oxígeno venosa central. Hb= Hemoglobina. PICCO= Gasto Cardiaco por Contorno de Onda de Pulso FATD=
Termodilución Arterial Femoral
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49
SEPSIS NEONATAL
María Alejandra Suárez Fuentes, MD.
Hospital Universitario San Ignacio, Hospital de San José
Bogotá - Colombia
Miguel Ángel Luengas, MD.
Hospital Militar Central, Instituto Nacional de Cancerología, HOMI
Bogotá - Colombia
Introducción
La sepsis neonatal es una de las principales causas de morbimortalidad en recién
nacidos pretérmino y a término. Sin embargo, esto varía según el país que se
realice el reporte. En general, los avances en el cuidado neonatal han mejorado la
sobrevida y han reducido las complicaciones en recién nacidos, aun así, la sepsis es
una causa frecuente de mortalidad, especialmente en los recién nacidos de muy bajo
peso al nacer (< 1500 g).
El término de sepsis neonatal es asignado a la condición sistémica de etiología
infecciosa, bacteriana, viral o fúngica, que se asocia con cambios hemodinámicos
con otras manifestaciones clínicas que se presentan durante el primer mes de vida.
Los recién nacidos tienen un riesgo aumentado a las infecciones debido a que
ellos tienen relativa inmunodeficiencia. Esto puede explicarse por la ausencia o
poco paso transplacentario de anticuerpos maternos en recién nacidos pretérmino y
a la inmadurez del sistema inmunológico en general. La inmunidad innata es
alterada con disminución de las funciones de las células dendríticas y de los
neutrófilos. El sistema inmune adaptativo es menos óptimo ya que no hay función
citotóxica. Además, hay disminución del complemento, en recién nacidos a término
solo se encuentra el 50% comparado con adultos.
La sepsis neonatal se clasifica así en los pretérmino: temprana, que ocurre en

las primeras 72 horas de vida, se adquiere por transmisión vertical, los gérmenes
son los presentes en el canal del parto y región perineal; y tardía, que se presenta
entre las 72 horas y el final del período neonatal, puede ser asociada a la comunidad
o al cuidado de la salud.
En los recién nacidos pretérmino menores de 1500 g, se debe considerar de
forma temprana las infecciones asociadas con el cuidado de la salud debido a su
estancia hospitalaria desde el momento del nacer.
368 –Infectología pediátrica para el día a día
En los niños a término se considera sepsis temprana, los primeros 7 días. Los
signos y síntomas de sepsis neonatal son inespecíficos, es incluyen: distermias,
dificultad respiratoria (cianosis y apnea), intolerancia a la vía oral, letargia o
irritabilidad, hipotonía, convulsiones, fontanela abombada, pobre perfusión,
sangrado, distensión abdominal, hepatomegalia, ictericia no explicada y mal
aspecto.
Definiciones
Sepsis: disfunción orgánica que amenaza la vida, causada por una respuesta no
regulada del huésped a la infección. Signos de respuesta inflamatoria sistémica con
infección.
• Probada: hemocultivos positivos.
• Probable: Signos y síntomas de infección con al menos dos resultados de
laboratorios anormales, en presencia de hemocultivos negativos.
• Posible: signos y/o síntomas de infección, con reactante de fase aguda
positivo en presencia de cultivos negativos.
Epidemiologia
El promedio de presentación de sepsis neonatal temprana en Estados Unidos es

de 3-4:1000 nacimientos, sin embargo, posterior al uso de antibiótico profiláctico
intraparto para prevenir la infección perinatal por Streptococcus del grupo B, ha
disminuido los casos a 0.3-0.4:1000 recién nacidos vivos, y de manera global de 0.8
- :1000 recién nacidos vivos.
En recién nacidos a término, el germen más frecuente es el Streptococcus del

grupo B, mientras que, en los recién nacidos pretérmino >1.500 g, es más frecuente
Escherichia coli como germen causal de infección.
La mortalidad por sepsis neonatal es 2-3% en recién nacidos a término y 20-30%

en pretérminos.
En América Latina y el Caribe, la mortalidad neonatal explica el 60% de las

muertes en < de 5 años, se han establecido las causas directas de este desenlace
evidenciando que la prematuridad y el bajo peso al nacer se asocian con estas
muertes. En Colombia, por datos de la OMS, la mortalidad es de 14:1000, y la
presentación de Sepsis es de 3.5-8.9:1000 recién nacidos vivos.
La sepsis tardía ocurre en 25% de los embarazos únicos y 22.6% de los

embarazos múltiples, asociados con muy bajo peso para la edad.
Sepsis neonatal- 369
Factores de riesgo
Para la sepsis neonatal hay múltiples factores de riesgo. Se deben diferenciar

dependiendo si se trata de una sepsis temprana o tardía; además, hay factores que
predisponen a procesos infecciosos maternos y neonatales.
a. Factores de riesgo maternos

• Edad gestacional. El predictor de riesgo más fuerte para la sepsis neonatal
temprana es la prematuridad.
• Corioamnionitis y fiebre intraparto
- Criterios maternos: dolor a la palpación uterina, líquido amniótico
fétido, fiebre, taquicardia.
- Criterio paraclínico: leucocitosis.
- Criterio fetal: taquicardia.
- La corioamnionitis aumenta el riesgo de sepsis neonatal temprana 2
– 3 veces.
- Fiebre materna se asocia con 6.4% de mayor riesgo para infección
neonatal.
• Ruptura de membranas: aumento en un 62% de riesgo para sepsis neonatal
temprana por Streptococcus del grupo B si la ruptura de membranas era
mayor a 24 horas; el riesgo aumenta un 80% si es pretérmino. En cuanto a
Escherichia coli, se demostró que la ruptura de membranas mayor a 18
horas aumenta el riesgo en 3-4 veces de sepsis temprana por este
microorganismo.
• Colonización por Streptococcus del grupo B: Los estudios clínicos reportan
una tasa de colonización en mujeres embarazadas de 10-30%.
• Factores demográficos: madre con edad menor a 20 años y raza negra son
factores de riesgo para sepsis temprana (Streptococcus del grupo B)
• Infección materna: en mayor medida si se cuenta con aislamiento
microbiológico
• Otros factores de riesgo. Algunas prácticas obstétricas pueden promover la
infección ascendente y alterar las membranas amnióticas (tacto vaginal
frecuente, monitoría fetal invasiva, amniotomía, agentes farmacológicos
cervicales).
• El producto de un recién nacido previo con sepsis temprana por
Streptococcus del grupo B es asociado con aumento en el riesgo de sepsis
por este microorganismo en un parto subsecuente
b. Factores de riesgo neonatales

• Alteraciones en la respuesta inmune innata. La respuesta adaptativa inicia
entre los 5-7 días de vida, durante este periodo el recién nacido es
dependiente del sistema inmune innato.
• Defectos en la inmuno-regulación y prematuridad son asociados con

inmadurez y pobre función del sistema inmunológico innato.
• El bajo peso al nacer también determina una mayor susceptibilidad a la
sepsis neonatal temprana.
• Otros factores: sexo masculino, Apgar menor de 5 al minuto – menor de 7 a
los 5 minutos. Taquipnea transitoria, anemia, hemorragia intraventricular,
hipotermia y alteraciones metabólicas.
c. Factores de riesgo para sepsis neonatal tardía

• Prematuridad
• Bajo peso
• Corticoides maternos
• Catéteres centrales/umbilicales: a mayor tiempo de uso mayor riesgo
• Ventilación mecánica: a mayor tiempo de manejo invasivo, mayor riesgo de
sepsis tardía
• Nutrición parenteral
• Ausencia de alimentación enteral
• Farmacos (Bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de protones)
• Ductus arterioso persistente
d. Factores de riesgo para infección por hongos

• Bajo peso
• Prematuridad
• Nutrición parenteral
• Antibioticoterapia de amplio espectro
• Cirugías abdominales
• Ausencia de alimentación enteral
• Accesos vasculares
• Ventilación mecánica prolongada
• Estancia prolongada en UCIN: 7 días en recién nacidos a término, 10 días
en recién nacidos pretérminos.
Tabla 1. Factores de Riesgo e indicadores para sepsis temprana que debería iniciar
manejo inmediato
Factores de riesgo maternos y neonatales
Tratamiento antibiótico parenteral a mujer con sospecha o confirmación de
infección bacteriana invasiva en cualquier momento del trabajo de parto o en el
periodo de las últimas 24 horas antes y después del nacimiento.
Sospecha o infección confirmada en otro bebé en caso de embarazo múltiple.
Indicadores clínicos neonatales

Dificultad respiratoria iniciando 4 horas después del nacimiento.
Convulsiones.
Ventilación mecánica en recién nacidos a termino.
Signos de choque.
Adaptado: National Institute for Health and Clinical Excellence. Antibiotics for early onset neonatal infection.
NICE clinical guideline 149. July 2014
Microbiología
Es esencial determinar si la infección neonatal es temprana y tardía, ya que los

gérmenes involucrados en la sepsis son variables. En la sepsis temprana se
encuentran los gérmenes del canal del parto, y en la tardía son microorganismos
relacionados con la flora de la unidad de cuidados intensivos neonatal y adquiridos
por contacto con el medio ambiente.
Tabla 2. Microorganismos y factores de riesgo según sepsis neonatal temprana o
tardía.
Sepsis Neonatal Microorganismos Factores de riesgo
Streptococcus del grupo B Colonización materna SGB
Ureaplasma urealyticum Corioamninitis
Escherichia coli RPM > 12 horas
Temprana Streptococcus viridans (Prematura)
Enterococcus RPM > 18 horas
Staphylococcus aureus (Prolongada)
Pseudomona aeruginosa Prematuridad
Otros bacilos gramnegativos Embarazo múltiple
Staphylococcus epidermidis Prematuridad
Staphylococcus aureus Bajo peso al nacer
Candida albicans Uso prolongado de
Tardía Escherichia coli catéteres
Klebsiella pneumoniae Procedimientos invasivos
Enterococcus Ventilación mecánica
Psuedomonas aeruginosa prolongada
Streptococcus del grupo B Antibioticoterapia de amplio
espectro
Adaptado – Shah B, Padbury J. Neonatal Sepsis. An old problem with new insights. Virulence 5:1, 170 –178.
January 2014.
Patogénesis
a. Sepsis temprana
La ruptura de membranas antes o durante el trabajo de parto pueden favorecer el

proceso infeccioso, ante la presencia de microorganismos patógenos en el canal del
parto ingresan a la cavidad amniótica para infectar liquido amniótico, membranas,
placenta y/o decidua. Los mecanismos de infección del recién nacido, pueden ser
por ingesta o inhalación de líquido amniótico infectado. Otra manera, por daño de
las primeras barreras de protección del recién nacido como la piel y mucosas que
estén colonizadas por microorganismos patógenos. La inmadurez del sistema
inmune neonatal limita la capacidad para generar complejos de ataque contra los
microrganismos patógenos.
El patrón molecular en la pared celular del patógeno reconocido por los

receptores en la liberación de células proinflamatorias, llevan a la activación
endotelial que tienen como finalidad: activar el complemento, reclutar y activar los
neutrófilos, liberación de péptidos vasoactivos, activación de procoagulantes.
La falta de respuesta inflamatoria resulta en bacteriemia, sepsis y finaliza en

SIRS. El daño endotelial, se traduce en: activación exagerada del complemento y
coagulopatía, sobreproducción de sustancias vasoactivas que producen hipotensión
e hipoxia y disfunción mitocondrial, daño tisular y disfunción orgánica múltiple.
b. Sepsis tardía
Asociada con contacto directo con cuidadores o trabajadores de la salud, accesos

vasculares centrales, intubación prolongada, uso de antibióticos de amplio espectro,
falla de alimentación enteral con leche materna exclusiva.
La inmadurez del sistema inmune neonatal limita la capacidad para generar

respuesta contra los microorganismos patógenos.
Cuadro clínico
La sepsis temprana puede ser asintomática, pero se deben reconocer los factores
de riesgo. Para mujeres en trabajo de parto, se deben identificar y evaluar cualquiera
de los factores de riesgo para sepsis temprana, por ejemplo: alimentos refrigerados
contaminados por Listeria monocytogenes, colonización rectovaginal por SGB.
Además, monitorizar posibles factores de riesgo intraparto como fiebre o
corioamnionitis.
Indicadores con bandera roja

- Dificultad respiratoria > 4 horas después de nacer.
- Convulsiones
- Ventilación mecánica en recién nacidos a termino.
- Signos de choque.
Indicadores de conducta
- Alteración de la conciencia.
- Alteración del tono.
- Dificultad para la alimentación.
- Intolerancia a la vía oral.
- Apneas
- Oliguria > 24 horas.
- Reanimación cardiopulmonar.
- Historia de antibiótico profiláctico en la madre.
Tabla 3. Hallazgos por sistemas en sepsis neonatal temprana
Sistema Hallazgos
Piel Ictericia no explicada en las primeras 24 horas de
vida
Petequias, púrpura o sangrado
Cabeza/Cráneo Fontanela abombada

Secreción purulenta ocular
Tórax Síndrome de dificultad respiratoria
Cardiovascular Hipotensión
Bradicardia – Taquicardia
Abdomen Distensión
Intolerancia a la vía oral
Extremidades Llenado capilar rápido/lento
Sistema nervioso Apneas

central Convulsiones
Hipotonía no explicada
Respecto a la sepsis tardía, se debe tener en cuenta distermias,

letargo/irritabilidad, frecuencia cardiaca, llenado capilar, apneas y aspecto general
Tabla 4. Hallazgos por sistemas en sepsis neonatal tardía
Sistema Hallazgos
Piel Petequias, púrpura, rash,
Ictericia – Ulceraciones – Vesículas
Palidez/Aspecto moteado predicen IACS (OR
2.55, 95%. CI 1,26 – 5,18)
Cabeza/Cara Fontanela abombada

Secreción ocular
Tórax Síndrome de dificultad respiratoria

Crepitos – Sibilancias
Cardiovascular Hipotensión
Bradicardia/Taquicardia
Pulsos saltones/débiles
Llenado capilar lento (RNAT > 5 seg / RNPT > 4
seg) predice IACS (OR 2.68, 95%. CI 1.54-4.66)
Abdomen Distensión
Intolerancia a la vía oral
Neurológico Convulsiones, Hipotonía

Irritabilidad, Letargia
La sepsis tardía, debido a que genera estancias prolongadas en la unidad de

cuidado intensivo neonatal, se convierte en secuelas a largo plazo en el
neurodesarrollo de los pacientes. Además, se describen secuelas secundarias a
infecciones del sistema nervioso central.
Tabla 5. Secuelas de la sepsis neonatal tardía
Sepsis Tardía
Retardo psicomotor y Desarrollo
IQ < 70
Meningitis
Alteración visual y auditiva
Epilepsia
Alteración neurodesarrollo
Diagnóstico
En la actualidad no hay un marcador que tenga ventaja sobre los demás para
diagnóstico de sepsis neonatal.
a. Hemograma: Se debe realizar la evaluación del conteo de leucocitos,

relación de células inmaduras/Total de neutrófilos y Neutropenia.
- Conteo Leucocitos: siendo mayor predictor la leucopenia por
debajo de 5000
- Relación Inmaduros/Totales: > 0.2. Ayuda en el diagnóstico
oportuno
- Neutropenia: Depende de la edad gestacional. > 36 semanas: 7500;
28 – 36 semanas: 3500; < 28 semanas: 1500.
b. Reactante de fase aguda:
- PCR (Proteína C reactiva): el uso de esta proteína en los primeros
días de vida se obstaculiza por un aumento fisiológico no especifico
hasta el tercer día de vida, el cual se relaciona con el estrés del
parto y algunos factores maternos no infecciosos. Las medidas
seriales 24-48 horas después del desarrollo de la infección son
asociadas con mayor sensibilidad (78-98%) y especificidad (71-
94%).
- Procalcitonina: es un marcador fisiológico en aumento después del
nacimiento, sin embargo, los valores específicos se obtienen
después del cuarto día de vida. No se recomienda el uso en sepsis
temprana ya que puede elevarse por síndrome de dificultad
respiratoria, asfixia, hemorragia intraventricular, choque
cardiogénico y obstructivo. Tiene un punto de corte de 1000 mcg/L,
con una sensibilidad 81 % y especificidad 79% para sepsis tardía.
c. Cultivos:
- Hemocultivo: se considera el estándar de oro para sepsis neonatal.
La positividad y valor de los hemocultivos dependen de la técnica
de la toma, sitio de toma de la muestra, densidad de los
microorganismos y volumen de la muestra.
• Se deben obtener dos hemocultivos antes de instaurar
terapia antimicrobiana, tomados de sitios diferentes, y a las
72 horas posteriores para evaluar efecto terapéutico. Si el
paciente tiene acceso vascular central puede obtenerse por
esta ruta.
• Hemocultivos negativos en un período de 36 horas en un
paciente asintomático, es suficiente para descartar sepsis; y
3 días para un recién nacido sintomático.
- Cultivo LCR: mandatorio en sepsis tardía si proviene de la casa, si

se considera IACS se realizará según la clínica, siempre realizar en
caso de Sepsis por gérmenes Gramnegativos. El 25% de Recién
nacidos con sepsis tienen meningitis y el 15-55% de los recién
nacidos con meningitis tienen Hemocultivos negativos. Debe
realizarse antes de iniciar terapia antimicrobiana, las
contraindicaciones para el estudio son: Infección en sitio de
punción, alteración anatómica e inestabilidad hemodinámica. La
trombocitopenia y anormalidades de la coagulación son
contraindicaciones relativas.
- Urocultivo: Debe realizarse siempre en estudio de sepsis tardía, y se
recomienda toma de la muestra por punción supra púbica. Si no es
posible, se debe tomar por cateterismo vesical.
d. Imágenes diagnosticas: Solo se debe realizar estudio radiológico de
tórax si el paciente tiene clínica sugestiva. Gammagrafía ósea en caso
de fungemia persistente y signos locales de infección.
Tabla 6. Resumen de estudio diagnóstico
Sospecha de sepsis temprana

Se debe solicitar:
- Hemograma
- Hemocultivos
- Cultivo LCR: Solo si hay Hemocultivos positivos
Tomar reactantes de fase aguda y hemograma solo si no hay respuesta clínica a las 48
horas de vida o inicio de terapia antimicrobiana
Sospecha de sepsis tardía
Se debe solicitar:
- Hemograma
- Reactante de fase aguda
- Hemocultivos
- Urocultivo, uroanálisis, coloración gram
- Cultivo de LCR: Si hay clínica y/o sepsis por gérmenes gram
negativos
Imágenes según clínica del paciente.
Apartado especial para los pacientes que ingresan desde la casa, a quienes se
debe realizar al ingreso el estudio con hemograma, reactante de fase aguda, toma de
hemocultivos, urocultivo y siempre punción lumbar. Se evaluará toma de estudio de
imágenes según clínica por la que consulta.
Tratamiento
Tabla 7. Recomendaciones terapéuticas
Terapia Consideraciones
Manejo empírico
Sepsis Temprana Ampicilina asociada amino Considerar cefalosporina de
glucósido (Cubrimiento tercera generación (cefotaxime) o
adecuado para SGB y carbapenemico en meningitis.
Listeria). Bacteriemia 10 días, Dirigir terapia antimicrobiana con
14 días para Bacteriemia por aislamiento. Considerar
SGB y sin complicación. suspender manejo si no se cuenta
Meningitis por SGB u otros con aislamiento
cocos Grampositivos 14 a 21
días. Extender 21-28 días para
infecciones complicadas
Sepsis tardía Vancomicina asociada con Evaluar epidemiologia local e

aminoglucósido. individualizar según clínica,
considerar uso de cefalosporina
de cuarta generación, pero se
puede contar con más resistencia.
En meningitis considerar
cefalosporina y si el paciente
recientemente recibió
cefalosporina de tercera o cuarta
generación carbapenemico.
Anfotericina B deoxicolato en
infecciones fúngicas (candidiasis
invasiva). Dirigir siempre terapia
antimicrobiana según aislamiento.
Prevención
Profilaxis intraparto Penicilina o Ampicilina 4 horas Reduce tasa de infección en
antes del parto sepsis temprana por SGB
Profilaxis antifúngica Fluconazol en los menores de En las Unidades de cuidado

1500 gr intensivo neonatal con tasa alta
de candidiasis invasiva
Lavado de manos Reduce cualquier infección

asociada con la atención en salud
Programa de control Optimiza la susceptibilidad

de antibióticos microbiológica local
SGB: Estreptococo del grupo B

Adaptado Andi L Shane, Pablo J Sánchez, Barbara J Stoll. Neonatal sepsis. www.thelancet.com. April 20, 2017
Manejo antiviral, considerar el uso de aciclovir como tratamiento de elección en

pacientes con infección por herpes virus y virus varicela zoster; Ganciclovir o
valganciclovir en infección por Citomegalovirus congénita sintomática. En
pacientes con infección por influenza indicar manejo con oseltamivir.
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- Shane AL. Sánchez P. Stoll B. Neonatal sepsis. www.thelancet.com. April 20, 2017
50
MANEJO DEL RECIÉN NACIDO Y LACTANTE
EXPUESTO AL VIH MATERNO
Alexandra Sierra García, MD.
Centro Médico Imbanaco
Coordinadora de estudios clínicos CEIP
Cali-Colombia
Generalidades
Hasta hace pocos años la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) era invariablemente una enfermedad progresiva y mortal y el médico
se convertía en un espectador de su historia natural, interviniendo sin éxito en la
mayoría de las ocasiones para tratar las infecciones oportunistas resultado de las
fallas del sistema inmunológico y de las escasas herramientas disponibles. Desde
1996, con los avances significativos en el conocimiento de la enfermedad y su
terapia antirretroviral, se evidenció un giro en las perspectivas de muchos pacientes;
se desarrolla día a día un mejor conocimiento del virus y existen nuevos y mejores
medicamentos que han aumentado la disponibilidad terapéutica; los niveles de
carga viral pueden ser monitorizados, permitiendo a los médicos adoptar con
rapidez una terapia.
Estos avances han hecho posible tratar eficazmente la infección por el VIH y
mejorar la salud y la supervivencia de pacientes que hasta hace pocos años, estaban
condenados a morir tempranamente.
El informe global de 2018 sobre las cifras de la epidemia de VIH muestra:
• 37,9 millones de personas viven con el VIH en todo el mundo y de éstos
solo 23 millones de personas tiene acceso a la terapia antirretrovírica.
• 1,7 millones de personas contrajeron la infección por el VIH en ese año,
sumando un total 74,9 millones de personas que contrajeron el VIH desde
el inicio de la epidemia.
• Le epidemia de VIH ha cobrado 32,0 millones de muertes desde el inicio

de la enfermedad, lo cual obliga a seguir en los esfuerzos de las coberturas
de diagnóstico y tratamiento.
En 2018, de los casi 38 millones de personas que vivían con el VIH, cerca de
36 millones son infecciones en edad adulta y 1.7 millones son en niños menores de
15 años. Con los nuevos objetivos del milenio y estrategias de desaceleración de la
epidemia en los últimos años, las nuevas infecciones por el VIH en niños
descendieron 41%, (desde 280.000 niños en 2010 hasta 160.000 niños en 2018).
En los últimos años, se vislumbra la posibilidad, si bien aún distante, de una
generación libre del sida pediátrico por transmisión perinatal, ya que varios países
han logrado la meta de estar libres de VIH de trasmisión maternoinfantil (TMI),
pero el progreso ha sido desigual en distintas regiones y poblaciones.
En 2017, 20 países y territorios de las Américas comunicaron datos que
indican la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH, de los cuales siete
recibieron la validación de la OMS. Sin embargo, se estima que todavía 3.500 niños
nacen o contraen el VIH de sus madres cada año en América Latina y el Caribe.
El porcentaje de embarazadas de la región que se realizaron al menos una
prueba para conocer su estado de VIH y el de aquellas con resultado positivo que
tuvieron acceso al tratamiento, aumentaron en comparación con 2010 y se ubicaron
en 73%. Sin embargo, aún son inferiores a las metas de testeo y tratamiento del
95%, consideradas esenciales, dichas metas, para lograr el acercamiento a la
eliminación del VIH pediátrico por TMI
La epidemia del VIH sigue afectando de manera desproporcionada a los niños.
Un poco más de la mitad de los niños menores de 15 años que viven con el VIH
reciben tratamiento, por lo tanto, aquellos que no están bajo cobertura antiretroviral,
se hallan expuestos a un riesgo elevado de muerte relacionada con el VIH. Si no
reciben un tratamiento rápido poco después del nacimiento, un tercio de los niños
que viven con el VIH morirá antes de cumplir 1 año, y la mitad, antes de alcanzar
los 2 años. Según el informe de 2018 de ONUSIDA en América Latina solo se tiene
una cobertura de 48% de los menores de 15 años con terapia antiretroviral, lo que
indica una brecha muy grande en la cobertura que se debe resolver en los próximos
años, para lograr las metas tan ambiciosas para 2020 (cobertura de 90%) y para el
2030 (cobertura de 95%).
Pero si el VIH de TMI sigue siendo una preocupación, lo mismo sucede con
los adolescentes afectados por la epidemia, ya sea que vienen con la enfermedad
desde el nacimiento, como aquellos que la adquirieron por el inicio de una
sexualidad desprotegida. En los 40 países de Latinoamérica que disponen de datos,
Manejo del recién nacido y lactante expuesto al VIH materno - 381
alrededor de 43% de los adolescentes entre 10 a 19 años reciben terapia

antirretroviral (TAR) en 2017.
Es claro que existe una necesidad de diagnosticar a los niños y adolescentes
que cursan con la infección del VIH, para iniciar tratamiento precoz contra el VIH,
evitar las secuelas mismas de la enfermedad en la población infantil y la trasmisión
por una epidemia no controlada en adolescentes.
Recomendaciones actuales sobre la prevención en la gestante con

sospecha o infección por VIH/SIDA.
Desde la implementación del Protocolo 076 en los años 90, la transmisión
maternoinfantil del VIH se frenó de forma muy significativa, al punto que algunas
regiones del mundo sean ya consideradas libres de VIH pediátrico, entendiendo esto
cuando un máximo de 2 de cada 100 niños nacidos de madres con VIH contrae el
virus.
Aunque no son claramente conocidos los mecanismos exactos de transmisión
del virus durante la gestación, sí se conocen ciertos factores asociados y de igual
manera se emplean diferentes estrategias para prevenir su transmisión.
Si no se realiza ninguna intervención, la transmisión natural del VIH de madre

a hijo se calcula en 25% (13-43%), la infección puede llevarse a cabo durante la
gestación, el parto o la lactancia materna, siendo el momento del parto la situación
que más aporta transmisión vertical con 60-70% de los casos, seguido de la
lactancia y la transmisión intrauterina, en 30-40% y 10 %, respectivamente.
Momentos de la transmisión perinatal del VIH

Existen tres momentos claves en la transmisión maternofetal del VIH, in utero,
intraparto y por lactancia materna, los cuales se intentan eludir con un diagnóstico
precoz en la materna y la instauración de terapia antiretroviral en todas aquellas
seropositivas.
La patogénesis en el caso de la infección intrauterina no está bien

comprendida, pero parece ser secundaria a diversos procesos como
microtransfusiones de sangre materna que terminarían en la circulación fetal o
infección secuencial de las diferentes capas placentarias, como también se asocia
con el paso transplacentario del virus en condiciones como corioamnionitis,
infección de células trofoblásticas que expresan receptores CD4. Es importante
mencionar que los factores de riesgo de mayor peso en el proceso de transmisión
intrauterina están definidos con la presencia de altas cargas virales de VIH en la
madre y el inicio tardío, después de la semana 28, de la terapia antirretroviral en la

gestante.
En cuanto a la transmisión intraparto, es la forma que más aporta infección

vertical del VIH. Se conoce que los partos por vía vaginal ofrecen mayor riesgo de
infección debido a aspiración de secreciones vaginales, además es conocido que el
VIH presenta una compartimentalización en ciertos fluidos, representando esto
niveles de carga viral distintos a los encontrados en sangre materna. Además, con
la infección de células de placenta, contacto con sangre materna e infección
ascendente del tracto vaginal, se explicaría el riesgo aumentado de transmisión
cuando las membranas uterinas se rompen más de 4 horas antes del parto y también
con la relación de mayor probabilidad de infección del primer gemelo en nacer.
Después del parto, la principal fuente de infección puede ser la lactancia
materna, particularmente en las mujeres que se han infectado posnatalmente y que
desconocen su estado de seropositividad. La transmisión por la leche materna posee
una participación primordial que ha sido claramente demostrada y se calcula en
27% (IC 95%: 6-61%), cifra que se incrementa a 29% en madres que han adquirido
la infección posnatalmente (IC 95%: 16- 42%). El mayor riesgo de transmisión se
da en aquella madre con infección recientemente adquirida debido a la elevada
carga viral del síndrome retroviral agudo materno, sin embargo, el riesgo existe
mientras se presente exposición a la leche materna (75% para los primeros seis
meses de edad).
Finalmente, factores ambientales tales como el tabaquismo, el alcoholismo, el

abuso de sustancias psicoactivas y otros factores socioculturales pueden afectar.
Tabla 1. Factores que modifican la transmisión vertical de VIH.
Factores asociados Determinantes

Maternos Ausencia de tratamiento antirretroviral, SIDA en estadios
clínicos avanzados, Cifras bajas de CD4 y altos CD8, ETS,
Tabaquismo, Sustancias Psicoactivas, Deficiencia de
Vitamina A, Ausencia de anticuerpos maternos antiVIH
específicos.
Virales Carga Viral elevada, VIH-1 frente al VIH-2, Tropismo viral por
Macrófagos y Monocitos.
Obstétricos Duración prolongada de Ruptura Prematura de Membranas,
Trabajo de Parto Prolongado, Coriamnionitis, Abruptio
Placentae, Parto vaginal, Procedimientos invasivos.
Neonatales Primer gemelo, Prematurez.
Postparto Lactancia natural o mixta.
Socioculturales Estigma, discriminación, menor acceso a servicios de
educación y salud sexual y reproductiva.
Enfoque inicial de la prevención de la transmisión perinatal
Los médicos generales, gineco-obstetras y demás encargados de los cuidados

de la madre durante la gestación, deben tener como objetivo primordial el
diagnóstico temprano de infección por VIH en las gestantes, haciendo uso de una
adecuada consejería pre y postest para el tamizaje, con prueba de ELISA VIH, con
el fin de confirmar o descartar el estado serológico materno frente al VIH.
En casos positivos se requiere inicio temprano de terapia antirretroviral y de

acuerdo a la evolución y regulación de la carga viral durante la gestación se define
el tipo de riesgo para el recién nacido para contraer VIH.
La prueba de Elisa debe realizarse en el primer control prenatal o en el

momento del parto si no se ha realizado anteriormente y se debe repetir en el
momento en que se detecten nuevos factores de riesgo para contraer VIH durante la
gestación, o al menos tomar un segundo Elisa al final del embarazo, para asegurar
el estado se seronegatividad de la gestante antes del nacimiento.
En caso de no tener un tamizaje durante la gestación, se solicitará una prueba

rápida al momento del nacimiento y si ésta es positiva se inicia manejo por
protocolo sin esperar el resultado de una prueba confirmatoria.
Se ha demostrado ampliamente que la terapia antirretroviral triple administrada

a la madre antenatalmente se ha asociado con una disminución en la transmisión a
menos de 2%. Sin embargo, fallas en el cuidado prenatal (ausencia del tamizaje
para VIH/SIDA) o su ausencia del mismo, la pobre adherencia a la terapia
antirretroviral o la dificultad para el acceso universal de terapia permiten que en
países en desarrollo sigan ocurriendo infecciones perinatales que representan
evidentemente oportunidades perdidas y barreras en la prevención de nuevas
infecciones.
Según la carga viral tomada al final de la gestación (entre semanas 34 a 36) se

decide la vía del nacimiento y el uso o no de zidovudina endovenosa.
Serán llevadas a cesárea aquellas gestantes de alto riesgo, cuya carga viral es
mayor a 1000 copias/mL al final de la gestación, cuando es bien conocido el
aumento de riesgo en transmisión vertical del VIH asociado con factores
fisiológicos del trabajo de parto, mencionados previamente.
La decisión del uso de zidovudina intravenosa en la preparación de parto o

cesárea, depende mucho de esa carga viral al final de la gestación, la cual define si
la madre es de alto o bajo riego para la transmisión del VIH. A continuación, las
pautas para definir la administración de zidovudina EV:
• Debe administrarse a mujeres con carga viral para VIH > 1,000 copias/mL
o si es desconocido el estado de dicha carga viral cerca del parto
(recomendación A1).
• No es necesario para las mujeres que están recibiendo regímenes de terapia

antiretroviral (TAR) y que tienen carga viral 50 copias/mL durante el
embarazo tardío y cerca parto (Recomendación B2).
• Puede considerarse su uso para mujeres con carga viral entre 50 y 999
copias/ml. Esta decisión debe ser individualizada caso por caso, teniendo
en cuenta la reciente situación de la mujer frente al VIH, como lo es la
adherencia a TAR y respuesta virológica ante la misma, así como la
presencia de factores de riesgo adicionales. Estos casos deben ser
evaluados en conjunto entre ginecología e infectología (Recomendación
C2).
En cuanto a la vía de nacimiento, se recomienda un parto por cesárea
programada a las 38 semanas de gestación (en comparación con 39 semanas para la
mayoría de las indicaciones) para las mujeres que tienen carga viral > 1,000
copias/mL cerca del parto, a diferencia de aquellas mujeres con cargas virales
menores a 1000 copias/mL quienes pueden tener trabajo de parto vaginal sin que se
aumente el riesgo de trasmisión perinatal.
Las mujeres que se presentan en el trabajo de parto con un estado de VIH
desconocido deben someterse a pruebas de VIH rápidas, para determinar su estado
serológico y poder así tomar una decisión frente a la instauración de profilaxis
intraparto y en recién nacido. Si los resultados son positivos, la madre debe recibir
idealmente zidovudina intraparto e instaurar una profilaxis en el recién nacido
(como alto riesgo), y suspender la lactancia materna.
Si por el contrario las pruebas confirmatorias son negativas, y la infección
aguda por VIH se ha excluido en la madre, los medicamentos antirretrovirales
maternos e infantiles deben suspenderse.
La zidovudina, en caso de requerirla, se administra en infusión continua
durante el trabajo de parto (en caso de no poder programar cesárea) o en el
preoperatorio de la cesárea, al menos 3 horas antes de la evacuación a una dosis de
carga inicial de 2 mg/kg intravenoso.
Cuidados del neonato expuesto

Los niños nacidos de la madre VIH positiva requieren:
1. Profilaxis antirretroviral (PAR) para prevenir la infección por VIH.
2. Evaluación clínica y paraclínica para monitorizar la posible toxicidad de la
PAR.
3. Pruebas virológicas (Carga viral de ARN por PCR o ADN proviral) para
identificar la presencia o ausencia de la infección VIH en el lactante.
4. Proveer recomendaciones de opciones de alimentación a la leche materna,
como son las fórmulas infantiles maternizadas, si el suministro de la
misma es asegurado, como sucede en Colombia, durante el primer año de
vida.
5. Instaurar la terapia profiláctica para prevenir neumonía por Pneumocystis
jiroveci.
6. Formular su esquema de inmunización acorde a su edad y condición
virológica.
7. Evaluar el desarrollo psicomotor que va adquiriendo el recién nacido.
8. Tamizaje a familiares con riesgo de VIH, principalmente sus hermanos.
9. Soporte y consejo para padres y cuidadores.
Todos los recién nacidos expuestos perinatalmente al VIH deben recibir

medicamentos antirretrovirales (ARV) posparto para reducir el riesgo de
transmisión perinatal del VIH. Estos regímenes de ARV para recién nacidos deben
iniciarse lo más cerca posible del momento del nacimiento, preferiblemente entre
las primeras 6 a 12 horas de vida.
La selección de un régimen ARV para recién nacidos debe determinarse en

función de los factores maternos e infantiles que influyen en el riesgo de
transmisión perinatal del VIH. Recientemente se reclasificó el tipo de profilaxis de
acuerdo con el riesgo del neonato en la probablemente adquirió del VIH materno:
• Profilaxis antirretroviral (PAR): la administración de uno o más

medicamentos ARV a un recién nacido sin infección documentada por
VIH para reducir el riesgo de adquisición perinatal del VIH.
• Terapia empírica contra el VIH: la administración de un régimen ARV de
tres fármacos a los recién nacidos con mayor riesgo de adquirir el VIH por
vía perinatal. La terapia empírica contra el VIH está destinada a ser un
tratamiento preliminar para un recién nacido, ya sea que luego se
documenta que tiene VIH, convirtiéndose así en el inicio mismo de la
terapia antirretroviral, o bien como profilaxis contra la adquisición del VIH
para aquellos recién nacidos que estuvieron expuestos al VIH en el útero o
durante el proceso de parto o durante la lactancia materna, pero al final no

adquieren el VIH.
• Terapia contra el VIH: la administración de un régimen ARV de tres
fármacos a las dosis terapéuticas de tratamiento a los recién nacidos con
infección documentada por VIH.
Dentro de la PAR hay de alto y bajo riesgo de acuerdo a los factores de riesgos
maternos.
Para recién nacidos cuyas madres han recibido TAR durante el embarazo con
supresión viral sostenida cerca del parto, sin preocupaciones relacionadas con la
adherencia materna, se puede utilizar un régimen de PAR con monoterapia
zidovudina de 4 a 6 semanas. Esta se considera la PAR adecuada para los neonatos
de bajo riesgo.
Los recién nacidos con mayor riesgo de adquirir el VIH por vía perinatal deben
recibir un régimen de profilaxis ARV con múltiples medicamentos o una terapia
empírica contra el VIH.
Se define recién nacidos con mayor riesgo de adquirir VIH a aquellos nacidos
de mujeres con VIH que:
• No ha recibido medicamentos ARV antes del parto o intraparto, o

• Ha recibido solo medicamentos antirretrovirales intraparto, o
• Han recibido medicamentos ARV anteparto pero sin supresión viral cerca
del parto o
• Tiene infección primaria o aguda por VIH durante el embarazo, o
• Tiene infección primaria o aguda por VIH durante la lactancia, o
• Recién nacidos de mujeres con estado de VIH desconocido que dan
positivo al VIH en pruebas rápidas realizadas durante el trabajo de parto, o
poco después del nacimiento.
En estos recién nacidos de alto riesgo, se debe escoger entre inicio de PAR
(con 2 o 3 fármacos) o terapia empírica contra el VIH basada en la evaluación del
riesgo por parte del médico.
La dosis AZT para recién nacido a término es 4 mg/Kg/dosis vía oral cada 12
horas por las primeras 4 a 6 semanas de vida según el riesgo. En los recién nacidos
pretérminos de 30 a 35 semanas de vida, la dosis es 2mg/kg/dosis, cada 12 horas, en
las 2 primeras semanas de vida, posteriormente se reajusta dosis de 3mg/kg/dosis
cada 12 horas, por 2 a 4 semanas más, según el riesgo estipulado, teniendo en
cuenta que en condiciones de bajo riesgo la duración de PAR es 4 a 6 semanas y en
alto riesgo 6 semanas de duración. En menores de 30 semanas de vida, la dosis es

2mg/kg/dosis cada 12 horas, manteniendo esta dosis durante toda la PAR.
Si es el caso de administración intravenosa, la dosis es 75% de la dosis

estipulada vía oral, según la edad gestacional.
En cuanto a la nevirapina en la PAR, la dosis es 8 mg por dosis en recién

nacidos entre 1.5 a 2 kg de peso y en los mayores de 2 kg la dosis sería 12 mg. (en
NVP se toma dosis total, no se calcula por kg de peso).
La primera dosis de NVP debe ser administrada al nacimiento, la segunda

dosis a las 48 horas de la primera dosis y la tercera dosis a las 96 horas de la
segunda dosis, completando así el esquema total en la primera semana de vida.
En los casos de regímenes de 3 medicamentos para PARV, la lamivudina(3TC)

se usa a dosis de 2 mg/kg/dosis, cada 12 horas hasta las 4 semanas de vida, si se va
a prolongar por 6 semanas, la profilaxis por ser un recién nacido de alto riesgo se
debe ajustar la dosis de la lamivudina después de las 4 semanas de vida a 4
mg/kg/dosis cada 12 horas por las dos siguientes semanas restantes.
Para aquellos casos de recién nacidos con alto riesgo de adquisición de VIH
por transmisión maternofetal, en donde se define inicio de terapia empírica, ésta se
debe hacer en conjunto con el infectólogo pediatra experto en VIH, y se debe
calcular la dosis de los antiretrovirales a dosis terapéuticas, según la edad
gestacional.
Tabla 2. Recomendaciones de profilaxis antirretroviral en recién nacidos
Riesgo frente Régimen recomendado Duración

adquisición del VIH
Recién nacidos con
bajo riesgo de AZT 4 semanas
transmisión perinatal
del VIH
Recién nacidos con Zidovudina (AZT) + 3 dosis AZT por 6 semanas + NVP por
alto riesgo de 3 dosis en la primera semana.
de nevirapina (NVP).
transmisión perinatal
del VIH
Terapia empírica con AZT por 6 semanas y
AZT/3TC/NVP or RAL 3TC+NVP o RAL (de 2 a 6
semanas)
Recién nacidos con Terapia ERV con Indefinido

VIH AZT/3TC/NVP or RAL
AZT: zidovudina, NVP: nevirapina, 3TC: lamivudina, RAL: raltegravir

Diagnóstico del recién nacido hijo de madre con VIH.
Los recién nacidos hijos de madres con VIH y en general los menores de 18
meses de edad deben confirmar o descartar la presencia de infección por VIH con
ensayos virológicos (es decir, las pruebas de ácido nucleico: ARN o ADN del VIH)
que detectan directamente el VIH.
Las pruebas de anticuerpos contra el VIH no deben usarse en menores de 18

meses como método diagnóstico.
Según las guías nacionales de Colombia, debemos realizar la primera prueba

virológica al mes de nacido, con una segunda prueba después de los 4 meses de
edad.
Para los recién nacidos de mayor riesgo de transmisión perinatal del VIH, se
recomiendan pruebas de diagnóstico virológicas adicionales al nacer.
Al tener una prueba virológica positiva debe confirmarse lo antes posible

mediante una nueva prueba virológica tomada en una segunda muestra.
La exclusión definitiva de la infección por VIH en lactantes no amamantados

se basa en dos o más pruebas virológicas negativas, obteniéndose una a la edad de 1
mes y otra a la edad de 4 meses, o dos pruebas negativas de anticuerpos contra el
VIH de muestras separadas obtenidas a la edad 6 meses.
Algunos expertos confirman la ausencia de VIH a los 12 a 18 meses de edad en

niños con pruebas virológicas negativas previas, realizando un elisa para VIH a esa
edad, para documentar así la pérdida de anticuerpos maternos contra VIH.
Cuidados de niño expuesto a VIH en los primeros 6 meses de vida
En la tabla 3, se resumen los cuidados a seguir en los recién nacidos y

lactantes expuestos al VIH materno en los primeros 6 meses de vida.
Tabla 3. Cuidados del niño expuesto a VIH (0-6 meses).
Edad
Neonato 4 ss 6 ss 2 ms 3 ms 4 ms 6 ms
Historia Clínica completa X
Valorar riesgo de otras
X
infecciones asociadas
Si se confirma diagnóstico,
Profilaxis Antirretroviral X
iniciar TAR.
Profilaxis para P. jiroveci* X
PCR ARN o ADN VIH X* X X
Hemograma y Perfil
X X X
Metabólico
Inmunizaciones X X X X
Crecimiento y desarrollo X X X X X
Leche de fórmula X
Prueba rápida*** X
Lactato sérico Si hay síntomas clínicos de causa desconocida.
Tamizaje familiar X Si es reciente diagnóstico.
Hepatitis Esquema de vacunación PAI con polio IM
Vacunación B Aplicar BCG al descartar de forma definitiva
NO BCG la infección por VIH
X* realizar prueba virológica al nacimiento en aquellos recién nacidos de alto riesgo de haber adquirido VIH in
útero.
**Se inicia entre 4 a 6 semanas y se suspende cuando se descarta la infección por VIH, si el lactante está infectado
debe mantenerse la profilaxis. Dosis de 150 mg/m2/día, 3 veces a la semana.
***Si el VIH materno es desconocido, si es (+) debe confirmarse con una prueba definitiva.
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51
SIDA PEDIÁTRICO
Alexandra Sierra García, MD.
Infectóloga pediatra
Centro Médico Imbanaco
Coordinadora de estudios clínicos CEIP
Cali-Colombia
Generalidades
La enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana(VIH) ha sido

considerada, desde los primeros casos diagnosticados, como una enfermedad
invariablemente progresiva y mortal; sin embargo, en los últimos años la presencia
de nuevos métodos diagnósticos y la terapia antirretroviral de gran actividad (TAR)
han aumentado la calidad de vida de las personas infectadas por el VIH, los niveles
de carga viral pueden ser monitorizados, permitiendo a los médicos adoptar con
rapidez una terapia determinada.
Epidemiologia
Colombia, en relación con el VIH, ha sido clasificada como un país con una
epidemia concentrada, “el VIH se ha propagado rápidamente por una o más
poblaciones, pero aún no se ha extendido entre la población general. Típicamente su
prevalencia es superior a 5% de las subpoblaciones e inferior a 1%de la población
general.
Modo de transmisión
El VIH es transmitido por tres principales vías:

- Transmisión sexual, la cual puede ser homosexual, bisexual o
heterosexual.
- Transmisión parenteral, incluye transfusión de productos sanguíneos
infectados o inyección con agujas o jeringas contaminadas.
- Transmisión perinatal, la cual puede ocurrir in útero, durante el parto o

postnatalmente.
La transmisión vertical es responsable de 90% de los casos de SIDA en niños

menores de 13 años, sin olvidar la participación que pueden tener las transfusiones
con productos contaminados y la vía por violación sexual. Hasta el momento no se
acepta la transmisión persona a persona en el hogar, guarderías o colegios. El
tiempo preciso de transmisión vertical es desconocido, sin embargo, se acepta que
el virus puede pasar mediante de la placenta y se ha aislado en tejido fetal en épocas
tan tempranas como el primer semestre de la gestación. Cerca del 15% de las
infecciones ocurren in útero. Además de la transmisión in útero,G el niño puede
adquirir la infección en el momento de su paso por el canal del parto, al tener
contacto con sangre o secreciones vaginales, y se acepta que la mayoría (65%), de
las infecciones ocurren alrededor del momento del nacimiento. Postnatalmente, el
niño puede adquirir la infección a través de la leche materna (20%). La madre que
puede tener mayor riesgo de transmitir el virus a través de esta vía es la
seroconvertora reciente, ya que este tipo de pacientes tiene altos niveles de viremia,
lo que puede correlacionarse con altos títulos de excreción de VIH en la leche,
resultando en una mayor posibilidad de transmisión de la enfermedad a los niños.
Factores que modifican la transmisión vertical de VIH
Existen factores que favorecen la transmisión del VIH a su producto. Estos

factores pueden ser divididos en:
- Factores maternos: SIDA en estado clínico avanzado, bajos niveles de
CD4 y altos de CD8, pérdida de la integridad de la barrera placentaria
(corioamnionitis) otras enfermedades de transmisión sexual (sífilis)
fumadora activa.
- Factores del virus: Elevada carga viral, genotipo y fenotipo de fácil
transmisibilidad.
- Factores obstétricos: Parto vaginal, parto instrumentado, primer
gemelo, ruptura prematura de membranas.
- Postparto: Lactancia materna o alimentación mixta.
Presentación clínica
En la actualidad se distinguen dos formas de presentación de la infección VIH

en el niño:
Una forma de inicio precoz, en la que las primeras manifestaciones
clínicas de enfermedad aparecen en los primeros meses de vida (entre
los cuatro y ocho meses) corresponde a la infección adquirida in útero,
se manifiesta con encefalopatía, neumonía por P. Jirovenci síndrome
Sida pediátrico - 393
de desgaste (falla de crecimiento, fiebre, hepatoesplenomegalia,

diarrea) e infecciones bacterianas recidivantes. El período de
incubación es corto, y la edad media de diagnóstico de SIDA a los 12
meses. La tasa de supervivencia de este grupo de pacientes es baja, y
fallecen en su mayoría antes de los tres años.
Un segundo patrón de la enfermedad tiene un curso lentamente

progresivo, con inicio tardío de los síntomas, corresponde a la
infección adquirida en el canal del parto, entre cuyas manifestaciones
clínicas se destacan: la neumonía intersticial linfoidea, linfadenopatías,
hipertrofia parotídea e infecciones bacterianas a repetición, por
gérmenes que usualmente comprometen al niño sano. El período de
incubación es más prolongado en este grupo, siendo la edad media del
diagnóstico 3 años. La presencia de infecciones bacterianas a
repetición, que se presentan como manifestación de enfermedad, de
inicio precoz e inicio tardío, debe encender una alerta en el médico
tratante para un diagnóstico temprano de la infección.
Ahora se acepta que en el grupo de inicio precoz, la enfermedad progresa

rápidamente porque el virus fue transmitido a través de la placenta, quizá en el
primer trimestre, lo que le da pésimo pronóstico. En el segundo patrón, la
enfermedad progresa más lentamente y puede reflejar la infección alrededor del
nacimiento.
La mayoría de las infecciones pediátricas de carácter oportunista representan

una infección primaria, mientras que en los adultos son, con mayor probabilidad, la
reactivación de una infección latente. Antes de la infección por VIH, los adultos
adquieren defensas contra un sinnúmero de infecciones oportunistas. Con una
depresión inmune progresiva, estos organismos previamente controlados, pueden
causar reactivación de infecciones, pero existen algunas defensas residuales que
pueden ayudar a modificar el resultado. Por el contrario, las infecciones
oportunistas en niños con SIDA son menos frecuentes que en el adulto, pero cuando
aparecen pueden ser más graves, p.ej., con sobrevida en adultos de 50%, pero sólo
de 25% en niños.
La diferencia entre la incidencia de otras enfermedades, también puede

relacionarse con factores tisulares dependientes de la edad. El sarcoma de Kaposi es
raro en niños. Por el contrario, entre los homosexuales, con la infección, el sarcoma
de Kaposi, es la enfermedad oportunista neoplásica más común. Se puede explicar
este hecho por las diferencias en el número y capacidad funcional de las células
dérmicas y otros factores en los lactantes comparados con los adultos.
Transmisión perinatal y recomendaciones en la gestante con

sospecha o infección VIH/SIDA.
(Ver capítulo sobre transmisión materno-fetal en este libro)
Diagnóstico
La infección por VIH puede ser diagnosticada en muchos niños a la edad de 1

mes y virtualmente en todos los niños a la edad de 6 meses. Un examen virológico
positivo (detección de VIH por cultivo o PCR DNA o RNA) indica posible
infección y debe ser confirmada en otra segunda muestra tomada tan pronto como
sea posible, después de obtener el resultado del primer examen. Las muestras para
diagnóstico virológico pueden ser tomadas a las 48h de vida, entre 1 y 2 meses y
entre 3 y 6 meses. Los hijos de madre VIH (+) deben ser evaluados por un
especialista en infectología pediátrica.
PCR DNA es el método virológico preferido para el diagnóstico de VIH en la

infancia. Múltiples estudios han demostrado su alta sensibilidad y especificidad. Un
metaanálisis de 271 niños infectados encontró con este examen 38% de positividad
a las 48 horas de vida, 93% a los 14 días y cerca de 100% al mes de edad.
La detección de carga viral (VIH RNA) puede ser útil para el diagnóstico de
infección perinatal e incluso puede ser más sensible que PCR DNA para el
diagnóstico temprano, sin embargo, los datos aún son limitados y falta información
sobre la sensibilidad y especificidad de esta prueba, comparada con la anterior, para
el diagnóstico temprano. El Elisa, generalmente es positivo en el hijo de madre con
VIH (+) debido al paso transplacentario de anticuerpos maternos; se ha considerado
la edad de 18 meses como la fecha límite para la positividad por IgG materna,
posterior a esta fecha un Elisa positivo con prueba confirmatoria hace diagnóstico.
Los niños hijos de madre VIH positiva con exámenes virológicos negativos a
la edad de 1-2 meses, deben ser revaluados por laboratorio a la edad de 3-6 meses.
La infección es diagnosticada por 2 exámenes virológicos positivos en diferentes
muestras, y es excluida con 2 o más exámenes virológicos negativos obtenidos
después del mes de edad, uno de ellos después del 4 mes. Por otro lado, un niño
que después del mes 6 tenga dos muestras de Elisa negativas puede considerarse no
infectado, especialmente, si se encuentra asintomático. La infección puede ser
definitivamente excluida en un niño asintomático si el Elisa es negativo en ausencia
de hipogammaglobulinemia a la edad de 18 meses).
Vacunación en el paciente con infección VIH/SIDA
- Niños con infección VIH deben ser inmunizados en la edad que les
corresponde con las vacunas inactivadas-
- Niños con infección VIH no debe recibir nunca vacuna de polio oral.
- Niños con infección VIH deben recibir sus vacunas de DaPT o DTP,
Polio Inactivado, vacunas de H. influenzae tipo b y conjugada de
neumococo, hepatitis B, hepatitis A, Rotavirus, según el esquema
usual de vacunación de nuestro país. El plan Ampliado de
Inmunizaciones contempla la vacunación contra Neumococo
conjugada a la población inmunocomprometida menor de 5 años.
Además deben colocarse después los 2 años de edad la vacuna de 23
polisacáridos de neumococo, con un intervalo mínimo de 8 semanas
desde la última vacuna conjugada. Debido al riesgo de Enfermedad
invasiva neumococica en estos pacientes se recomienda revacunación
3 a 5 años después, si tiene 10 años o menos y 5 años después si es
mayor de 10 años. La vacuna atenuada de influenza intranasal está
contraindicada, debe usarse la inactivada. La vacuna contra hepatitis
A se colocará según el programa ampliado de inmunización a la edad
de un año. En el momento, se acepta 1 dosis. La vacuna de rotavirus
puede ser administrada independientemente del conteo de CD4.
- La MMR se recomienda colocarla, excepto en pacientes con severo
inmunocompromiso, si es posible debe administrarse al año de edad y
la segunda dosis al mes, para inducir seroconversión lo más pronto
posible. Si hay una exposición más temprana debe administrarse antes
de esa edad (6 a 9 meses). Sin embargo, los niños con infección
VIH/SIDA sintomáticos tienen poca respuesta inmunológica a las
vacunas y deben considerarse susceptibles a enfermedades
inmunoprevenibles, por lo cual, si está indicado, deben recibir
inmunización pasiva ante una exposición. La vacunación para varicela
se recomienda para niños con infección en categorías leve o con CD4
>25%, y un refuerzo tres meses después. No se recomienda la
aplicación de la vacuna cuadrivalente MMRV a niños con VIH,
independientemente de su estado de inmunosupresión, por falta de
estudios de seguridad en esta población.
- En países en desarrollo, la OMS y la Unicef recomiendan administrar
vacuna de BCG para niños asintomáticos hijos de madre VIH que
viven en áreas de alta prevalencia de TBC, sin embargo, en áreas
intermedias como Colombia podría diferirse hasta cuando se haya
excluido el diagnóstico de VIH con las pruebas virales, en
combinación con los programas de VIH y TBC de hacer tamizaje
adecuado en sintomáticos respiratorios y exclusión de TBC en los
pacientes diagnosticados con VIH. Debe hacerse énfasis en evitar las

enfermedades inmunoprevenibles, razón por la cual el entorno o los
contactos del niño deben cumplir con el esquema de vacunación.
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52
SÍFILIS CONGÉNITA
Álvaro Hoyos Orrego, MD.
Especialista en Pediatría
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Médica
Definiciones
Sífilis durante la gestación: se considera un caso probable a toda mujer gestante,

puérpera o con aborto en los últimos 40 días con o sin signos clínicos
sugestivos de sífilis y con una prueba treponémica reactiva, que no haya
recibido tratamiento adecuado para la sífilis de acuerdo a la clasificación de la
enfermedad según estadios clínicos o tiempo de latencia. Un caso confirmado
de sífilis durante la gestación cumple con la misma definición de caso
probable, pero además presenta una prueba treponémica reactiva acompañada
de una prueba no treponémica reactiva a cualquier título, sin haber recibido
tratamiento adecuado para la sífilis durante el actual embarazo o que presentó
una reinfección o recaída (falla terapéutica) no tratada [modificado de la Guía
de Práctica Clínica para la atención integral de la sífilis gestacional y
congénita, 2014]1.
Sífilis congénita: fruto de la gestación (mortinato o nacido vivo) de madre con

sífilis durante la gestación sin tratamiento o con tratamiento inadecuado de
acuerdo con la clasificación de la enfermedad, según estadios clínicos o tiempo
de latencia, aparte del resultado de la prueba no treponémica del recién nacido.
También son casos de sífilis congénita los recién nacidos, hijos de madres no
tratadas o inadecuadamente tratadas, con evidencia clínica de sífilis congénita
(Ej., bajo peso, hepatoesplenomegalia, hepatitis colestásica, trombocitopenia,
pénfigo sifilítico, entre otros), evidencia inmunológica (Ej., títulos en las
pruebas no treponémicas del bebé 4 veces los títulos de la madre), evidencia
microbiológica (Ej., visualización en microscopio de campo oscuro de
Treponema pallidum a partir de lesiones mucocutáneas) o evidencia molecular
(Ej., amplificación de material genético de T. pallidum por reacción en cadena
de la polimerasa –PCR-) [modificado de la Guía de Práctica Clínica para la
atención integral de la sífilis gestacional y congénita, 2014] 1.
Etiología
El agente etiológico de la sífilis es T. pallidum; su arquitectura es similar a las

bacterias gramnegativas, es decir, con una membrana externa (compuesta por
lipopolisacáridos), una pared delgada de peptidoglicanos y una membrana interna 2.
Sin embargo, a diferencia de otras bacterias gramnegativas, el flagelo de T.
pallidum está localizado en el periplasma. Treponema pallidum es una bacteria
frágil, microaerofílica, en forma de espiral y con un movimiento característico en
tirabuzón. Hasta el momento no se ha logrado cultivar en medios artificiales (in
vitro) y por su diámetro estrecho (0.1-0.2 mc) no puede visualizarse en el
microscopio de luz corriente, en cambio, puede ser visualizada con tinciones
especiales (ej., tinción de plata) o en microscopio de campo oscuro. Esta última
técnica es muy útil para la detección de T. pallidum en lesiones mucocutáneas de
pacientes con sífilis primaria o secundaria2.
Epidemiologia
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año ocurren 12

millones de nuevos casos de sífilis en el mundo en individuos entre 15 y 49 años.
La cifra estimada de embarazos afectados es de 2 millones cada año. La sífilis
temprana (sífilis durante el primer año luego de la infección primaria o chancro) no
tratada durante el embarazo resulta en muerte perinatal hasta en un 40% de los
casos y puede causar deformidades físicas y complicaciones neurológicas en los
bebés infectados in utero, que sobreviven 2,3. Además, la infección in utero se
asocia con bajo peso al nacer e infección grave, dos factores asociados con un
mayor riesgo de muerte perinatal3. Según la OMS y utilizando diversos modelos de
estimación de la incidencia para sífilis congénita, esta última puede oscilar entre
713.600 a 1.575.000 casos anuales3.
En Colombia, al final de 2017, se observó una tasa de sífilis congénita 1.41

casos por 1000 nacidos vivos y 7.9 casos de sífilis gestacional por 1000 nacidos
vivos. Al realizar un comparativo de los años 2016, 2017 y 2018, se observó que la
incidencia de sífilis congénita para este año no ha disminuido hacia el logro de la
meta (0.5 casos por 1000 nacidos vivos) con una incidencia para la semana
epidemiológica 36 de 0.96 casos por 1000 nacidos vivos. Las regiones del país con
la incidencia más alta son: Chocó, Amazonas, Atlántico, Quindío, Tolima,
Magdalena, Caldas, Sucre, Guajira y Cartagena. En 2018 se observa un aumento
del 2.3% de los casos de sífilis gestacional respecto al año inmediatamente anterior
y una disminución del 5.0% de los casos de sífilis congénita respecto al mismo año,
que pudiera estar relacionado, entre otras causas, con la notificación tardía 4.
Sífilis congénita - 401
Patogénesis e historia natural de la enfermedad.
Con la excepción de la sífilis congénita in utero, sífilis es contagiada mediante

el contacto directo con lesiones mucocutáneas; una proporción muy pequeña de
infecciones es contagiada mediante la sangre (Ej., por transfusiones o al compartir
agujas durante uso de drogas intravenosas). Debido al crecimiento lento de la
bacteria, la infección tiene un período de incubación largo, en promedio de 3
semanas (10-90 días) para la aparición de la lesión primaria o chanco en el sitio de
la inoculación. Sin tratamiento, el organismo luego se disemina a través del
torrente circulatorio y al sistema nervioso central en donde podría luego producir
diferentes manifestaciones clínicas5. Debido a las características de la lesión
primaria o chancro (indolora, limpio, casi siempre único, autolimitado y con
adenopatías indoloras ipsilaterales) y a su localización en sitios no fácilmente
visualizables (Ej., recto, cérvix) muchas mujeres durante el embarazo no se
percatan de su presencia. Sin tratamiento y entre 3 a 6 semanas, la lesión primaria
desaparece sin dejar cicatriz. La diseminación hematógena responsable de las
múltiples manifestaciones clínicas del secundarismo sifilítico ocurre inclusive en la
presencia del chancro o poco tiempo después de la desaparición del chancro5. Los
secundarismos son más frecuentes en el primer año luego de la lesión primaria y
pueden intercalarse con periodos de una absoluta ausencia de síntomas y signos que
se denominan sífilis latente temprana5. Pasado un año luego de la lesión primaria,
los secundarismos son muy infrecuentes y la ausencia de signos y síntomas se
denomina como sífilis latente tardía5. El estadio clínico conocido como sífilis
terciaria ocurre 10 o más años luego de la lesión primaria en individuos no tratados
y se acompaña de lesiones cicatrizales, no contagiosas, en diferentes órganos o
sistemas, pero con especial predilección por corazón y grandes vasos, sistema
nervioso central y piel5.
La sífilis congénita se contrae a partir de una madre infectada vía transmisión

transplacentaria de T. pallidum, en cualquier momento durante el embarazo o
posiblemente al momento del parto por el contacto del bebé con una lesión primaria
en la madre. Entre las mujeres con sífilis temprana no tratada (sífilis primaria,
sífilis secundaria y latente dentro del primer año luego del chancro) cerca del 40%
de los embarazos resultaran en abortos, mortinatos o muerte perinatal. La
frecuencia de transmisión es de 60-100% durante la sífilis primaria y secundaria y
disminuye a un 40% durante la latencia temprana y a un 8% durante la latencia
tardía6.
Sífilis congénita se divide clásicamente en enfermedad temprana y enfermedad

tardía. La sífilis congénita temprana se manifiesta en los 2 primeros años post
natales. Los signos clínicos que aparecen luego de los 2 primeros años se clasifican
como sífilis congénita tardía7 (Tabla 1, Figura 1). Las manifestaciones clínicas de
la sífilis congénita temprana se consideran secundarismos, ya que son producto de
la diseminación hematógena en el bebé. Las manifestaciones clínicas de la sífilis
congénita tardía son el equivalente a la sífilis terciaria del adulto, es decir, lesiones
residuales, no contagiosas, consecuencia de la inflamación y cicatrización (Tabla 1).
Debe tenerse en consideración que el 70% de los recién nacidos con sífilis
congénita son asintomáticos7,8.
Tabla 1. Manifestaciones clínicas de la sífilis congénita.
Sífilis temprana Sífilis tardía

RCIU Dientes de Hutchinson5
Hepatomegalia1 Sordera5
Brotes maculares Queratitis intersticial5
Condiloma lata Frente olímpica
Rinorrea sero sanguinolenta Cicatrices corneales
Ictericia Retraso mental
Pseudoparálisis Hidrocefalia
Edema por síndrome nefrótico2 Glaucoma
Esplenomegalia Epilepsia
Hepatitis sifilítica3 Atrofia del nervio óptico
Pénfigo sifilítico en palmas y plantas Parálisis de pares craneales 6
Anemia hemolítica Coombs negativo Tabes
Leucocitosis o leucopenia Signo de Higoumenakia7
Trombocitopenia Articulaciones de Clutton
Meningitis Tibias en sable
Corioretinitis Ragades8
Hidrocefalia Deformidad nasal en silla de montar
Convulsiones Gomas mucocutáneas
Osteocondritis4 Perforación del paladar duro
Periostitis diaficiaria Molares en mora (mulberry)
Linfadenopatias Mentón pequeño
RCIU: restricción del crecimiento intrauterina. 1 hepatomegalia es la manifestación clínica más consistente y esta
presenta en casi todos los casos sintomáticos; 2 ocurre entre los 2-3 meses de vida; 3 elevación significativa de las
transaminasas; 4 el signo de Wimberger consiste en la destrucción bilateral de las metáfisis tibiales mediales
superiores; 5 hallazgos en la triada de Hutchinson; 6 sordera por compromiso del 8vo par; 7 agrandamiento
unilateral de la porción esterno clavicular de la clavícula; 8 fisuras periorales7,8.
Figura 1. Hallazgos clásicos de secundarismo sifilítico en sífilis congénita temprana.
A B D
A y B: pénfigo sifilítico caracterizado por brote vesículo ampolloso, altamente contagioso, que compromete palmas
y planas; C y D: hepatoesplenomegalia, restricción de crecimiento intrauterino y petequias por trombocitopenia
(Imágenes: Álvaro Hoyos O.).
Diagnóstico
Según los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) y la Academia

Americana de Pediatría, el diagnóstico de sífilis congénita se hace en gran medida
con base en la información del embarazo, es decir, los antecedentes maternos como
factores de riesgo, clasificación clínica de la sífilis, tratamiento suministrado,
resultados de las pruebas no treponémicas y treponémicas, respuesta clínica y
serológica al tratamiento instaurado (Tabla 2). El examen físico del recién nacido y
algunos paraclínicos de extensión, complementan el estudio de un bebé con
sospecha de sífilis congénita6,9.
Un diagnóstico definitivo de sífilis se hace cuando la espiroqueta es

identificada por microscopio de campo oscuro a partir de lesiones de exudados,
secreciones nasales, tejidos como la placenta, cordón umbilical o muestras de
autopsias. Treponema pallidum puede detectarse por PCR pero no hay pruebas
comerciales aprobadas por la FDA (Food and Drug Administration) en el momento.
Un diagnóstico presuntivo se puede realizar al utilizar pruebas serológicas no
treponémicas y treponémicas6. En la tabla 3 se presentan las diferentes pruebas
serológicas disponibles.
Los exámenes de extensión realizados a un recién nacido con sospecha de

sífilis congénita son: hemograma con recuento plaquetario, transaminasas,
bilirrubinas, punción lumbar para estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR), VDRL
en LCR, radiografía de huesos largos y radiografía de tórax en casos de sospecha de
neumonía alba. Hace parte también de la evaluación inicial, la valoración de retinas
por parte del retinólogo15.
Tabla 2. Información requerida de la historia clínica materna para el adecuado abordaje

diagnóstico del feto o recién nacido con sospecha de sífilis congénita.
Información requerida Comentario

Clasificación clínica de la sífilis en la mujer Sífilis primaria, secundaria o terciaria; sífilis
embarazada según historia natural y estadios latente temprana, tardía o indeterminada.
clínicos.
Tratamiento según clasificación clínica de la 2.4´ UI de penicilina benzatínica (PB) dosis
sífilis, recaída (falla terapéutica) o reinfección única o 2.4´ UI de PB semanal por 3
semanas1.
Respuesta serológica con pruebas no Comportamiento de los títulos postratamiento
treponémicas al tratamiento indicado según por VDRL o RPR.
clasificación clínica.
Presencia de recaídas clínicas o serológicas (falla Signos clínicos o elevación de títulos por
terapéutica) o de reinfección. VDRL o RPR postratamiento.
Tratamiento de la pareja o las parejas. Medida clínica epidemiológica que evitaría un
posible nuevo contagio.
VDRL: Venereal Disease Research Laboratory; RPR: Rapid Plasma Reagin. 1 En los casos de sífilis
temprana (primaria, secundaria o latente temprana) una dosis de PB 2.4´ UI intramuscular; en los
casos de sífilis tardía (terciaria, latente tardía o latente indeterminada) o recaída –falla terapéutica- una
dosis de PB 2.4´ UI intramuscular semanal por 3 semanas9-11.
Tabla 3. Pruebas serológicas para el diagnóstico de sífilis.
Pruebas no treponémicas Pruebas treponémicas cualitativas3

semicuantitativas1
VDRL: Venereal Disease Research TP-AP: aglutinación de partículas para T.
Laboratory 2 pallidum
RPR: Rapid Plasma Reagin TP-HA: hemaglutinación para T. pallidum
USR: Unheated Serum Reagin TP-EIA: ensayo inmunoenzimático para T.
pallidum
TRUST: Tolouidine red unheated serum test TP-CIA: ensayo por quimioluminiscencia
para T. pallidum
FTA-ABS: prueba de inmunofluorescencia
indirecta absorbida4
ICS: tirillas inmunocromatográficas 5
1 Las pruebas serológicas no treponémicas detectan anticuerpos de tipo IgG e IgM contra antígenos como la
cardiolipina y la lectina presentes en tejidos infectados por T. pallidum. Los títulos reportados por RPR son en
general más altos que los reportados por VDRL. La prueba no treponémica utilizada en el diagnóstico de la madre
debe ser la misma prueba utilizada en el diagnóstico del bebé. No se debe comparar resultados entre pruebas no
treponémicas de diferentes técnicas. “Diles” significa títulos, no diluciones. 2 VDRL es la única prueba
estandarizada para líquido cefalorraquídeo. 3 Las pruebas treponémicas detectan anticuerpos específicos de tipo
IgG e IgM contra T. pallidum, además, son cualitativas, no útiles para el seguimiento y tienden a ser positivas de
por vida. Las pruebas treponémicas mencionadas no se utilizan para el diagnóstico del recién nacido, sin embargo,
una prueba treponémica positiva a la edad 18 meses indica sífilis congénita. 4 Actualmente no se recomienda su
utilización como prueba confirmatoria. 5 La prueba rápida por inmunocromatografia es altamente sensible y
específica, permitiendo tamizar y confirmar al mismo tiempo; puede realizarse a partir de muestras de sangre, suero
o plasma12-14.
Tratamiento y seguimiento
Penicilina es el tratamiento de elección para sífilis congénita. De igual manera,

penicilina es siempre el tratamiento indicado en los casos de sífilis durante la
gestación, sífilis con compromiso del sistema nervioso central y sífilis en el
paciente positivo para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Si una
mujer embarazada con diagnóstico de sífilis recibió un tratamiento diferente a la
penicilina se considera que el feto o recién nacido están en riesgo de sífilis
congénita6,9,10,15. En la Tabla 4 se presentan los diferentes esquemas de tratamiento
para el recién nacido.
Tabla 4. Tratamiento y seguimiento para el recién nacido con exposición a la sífilis durante la
gestación.
Escenarios1 Tratamiento Seguimiento

Escenario 1 o sífilis confirmada Penicilina cristalina 100.000 VDRL o RPR cada 3 meses
o altamente probable U/kg/día, c/ 12 h IV días 0 al 7; hasta que los títulos sean no
penicilina cristalina 150.000 reactivos2.
U/kg/día, c/ 8 h IV días 8 al 10.
Penicilina procaínica 50.000
U/kg/día dosis única IM por 10
días.
Escenario 2 o sífilis congénita Penicilina cristalina 100.000 VDRL o RPR cada 3 meses
probable U/kg/día, c/ 12 hr IV días 0 a 7; hasta que los títulos sean no
penicilina cristalina 150.000 reactivos.
U/kg/día, c/ 8 h IV días 8 al 10.
Penicilina procaínica 50.000
U/kg/día dosis única IM por 10
días.
Penicilina benzatínica 50.000
U/kg/día, dosis única IM3.
Escenario 3 o sífilis congénita Penicilina benzatínica 50.000 VDRL o RPR cada 3 meses
menos probable U/kg/día, dosis única IM. hasta que los títulos sean no
reactivos4.
Escenario 4 o sífilis congénita Penicilina benzatínica 50.000 VDRL o RPR cada 3 meses
improbable U/kg/día, dosis única IM. hasta que los títulos sean no
reactivos4.
IV: intravenosa; IM: intramuscular. 1 Escenarios 3 y 4 no se consideran casos de sífilis congénita. 2 En recién
nacidos escenario 1 con compromiso infeccioso del sistema nervioso central requerirán punción lumbar de control a
la edad de 6 meses, momento en el cual los parámetros del LCR deberán estar normalizados. 3 En casos de
escenario 2 en bebé asintomático y con exámenes de extensión normales puede considerarse aplicar una dosis única
de penicilina benzatínica siempre y cuando pueda asegurarse el seguimiento clínico y por laboratorio del bebé
durante un año. 4 Recién nacidos con pruebas no treponémicas negativas al nacimiento requerirán un control
serológico con VDRL o RPR a los 3 meses de vida para verificar que continúan no reactivas 6,9,15.
Flujograma para el enfoque diagnóstico y el manejo de la sífilis congénita

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.
53
SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO
Catalina Arango Ferreira, MD.
Pediatra Infectóloga.
Docente Universidad de Antioquia.
Hospital Infantil San Vicente Fundación.
Juan Camilo Villada Valencia, MD.
Pediatra Hemato-oncólogo
Hospital Infantil San Vicente Fundación
Medellín-Colombia
Generalidades
También conocido como linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH), se define

como un síndrome hiperinflamatorio que amenaza la vida, caracterizado por una
activación descontrolada de linfocitos y macrófagos, con una mortalidad cercana al
100% en caso de no ser identificado y tratado a tiempo. No es una única entidad, es
una variedad de entidades médicas que llevan a un mismo fenotipo inflamatorio.
Es una entidad poco frecuente, con incidencia de un caso por cada 50 000
nacidos vivos, y prevalencia de 1.2 por cada millón de niños al año. En el hospital
pediátrico de Cincinnati, Jordan y colaboradores, encontraron una incidencia
hospitalaria de síndrome hemofagocítico de 1 caso por cada 3000 admisiones
hospitalarias.
Se clasifica como primario (25% de casos pediátricos), cuando ocurren

mutaciones en genes que codifican proteínas implicadas en la movilidad de los
gránulos de los linfocitos T citotóxicos y linfocitos NK, o en la formación de sus
perforinas, generando una expansión desordenada de estos linfocitos y una
activación no controlada de los macrófagos. Estos casos, a su vez, se dividen en
HLH familiar con una alteración genética identificada (en estos casos HLH es la
única manifestación con la cual cursa la mutación), por inmunodeficiencias
primarias como: síndrome linfoproliferativo ligado al X o aquellas asociadas a
síndromes de hipopigmentación, que se describen más adelante en el texto.
El otro grupo está conformado por síndromes hemofagocítos secundarios (75%

de los casos), que en la población pediátrica tienen como principal desencadenante
las infecciones, seguido de las enfermedades reumatológicas (definido como
síndrome de activación macrofágica donde aparecen el lupus eritematoso sistémico
o la artritis idiopática juvenil) y en con menor frecuencia asociado con neoplasias.
A diferencia de los niños, en los adultos el cáncer es la principal causa, también se

ha descrito algunas enfermedades metabólicas en la población pediátrica.
Independiente de la causa, la función defectuosa de los linfocitos T citotóxicos

y de las células NK, conlleva a una actividad macrofágica imparable, con
producción excesiva de citoquinas. El aumento de interleuquinas, por ejemplo,
explica la fiebre prolongada y la expansión de macrófagos, la infiltración a tejidos
caracterizada por megalias, que lleva a un daño tisular y afectación multiorgánica.
Diagnóstico
Ningún criterio es específico para el síndrome hemofagocítico y puede

acompañar otras enfermedades diferentes al HLH. El diagnóstico no sólo se basa en
reunir signos clínicos y hallazgos de laboratorio. Los signos clínicos y los
resultados de laboratorio son el reflejo de la respuesta inflamatoria extrema y
descontrolada.
El primer paso para mejorar la sobrevida se basa en el diagnóstico oportuno.

Se debe tener un alto índice de sospecha ya que los criterios diagnósticos pueden ir
apareciendo en la evolución de la enfermedad y no estar todos presentes desde el
inicio. Frecuentemente, los exámenes de laboratorio deberán repetirse hasta
caracterizar el cuadro clínico.
Se han establecido 9 criterios para confirmar el diagnóstico de HLH. Basta con

tener la mutación genética (PRF1-UNC13D, Munc18-2, STX11, RAB27A, LYST,
SH2D1A o BIRC4) o cumplir con 5 de los 8 criterios mencionados en la tabla 1.
Además de estos criterios, existen varias características clínicas que sirven

como pistas y deben orientar a HLH: la fiebre alta y persistente asociada con
esplenomegalia y citopenias son considerados como signos cardinales. Si bien la
alteración en la función hepática, específicamente la elevación de las transaminasas
no se considera uno de los criterios diagnósticos, suelen estar casi siempre elevadas
y se mencionan como marcadores que deben alarmar a la enfermedad, en especial
en niños. Los hallazgos mencionados, asociados a elevación de marcadores
inflamatorios (característicamente con disminución de la velocidad de
sedimentación por hipofibrinogenemia y proteína C reactiva elevada), deberán
hacer sospechar al clínico de este diagnóstico.
Otros hallazgos frecuentes son los brotes cutáneos con alta variabilidad clínica
y el compromiso neurológico, el cual se presenta hasta en un tercio o más de los
pacientes con síndrome hemofagocitico primario. Según la serie descrita, se
caracteriza por convulsiones, meningitis (con pleocitosis en 50% de los pacientes,
Síndrome hemofagocítico - 411
elevación de proteínas y hemofagocitosis), alteración de conciencia, ataxia e

hipotonía. En la neuroimagen se evidencia alteración de la sustancia blanca en más
de la mitad de casos. Si la condición clínica del paciente lo permite, realizar
punción lumbar, porque si hay infiltración en sistema nervioso central, se requiere
la administración de metotrexate intratecal, como parte del tratamiento.
Tabla 1. Criterios diagnósticos para HLH según protocolo HLH 2004
Enfermedad familiar o defecto genético o criterios clínicos y de

laboratorio (mínimo 5 de estos 8 deben cumplirse)
1. Fiebre persistente y al menos de 38 C.
2. Esplenomegalia.
3. Citopenias de mínimo 2 líneas celulares (Hb < 9 g/dL o en
neonatos < 10g/dL.
Plaquetas < 100 000/L
Neutrófilos <1000/L
4. Hipertrigliceridemia en ayunas (>265 mg/dL) y/o
hipofibrinogenemia < 150 mg/dl).
5. Ferritina >500 mcg/dl, más de 3000 mcg/dl es probable y más
de 10.000 mcg/dl altamente sospechoso.
6. sCD25 (receptor alfa de la IL-2 soluble) > 2400 U/mL.
7. Actividad de células NK disminuida o ausente.
8. Hemofagocitosis evidente en médula ósea, LCR, nódulos
linfáticos hígado o bazo.
La hemofagocitosis es un signo que no suele estar presente al inicio de la

enfermedad (14% al diagnóstico según algunas series), encontrándose en biopsias
seriadas. Su ausencia no descarta el diagnostico de HLH, así como eventos de ésta
puede aparecer en procesos infecciosos, sin tratarse de un síndrome hemofagocítico.
Además de presentarse en médula ósea, puede buscarse y verse en ganglios
linfáticos, hígado, líquido cefalorraquídeo, piel y tejido subcutáneo.
La realización de médula ósea no es indispensable para el diagnóstico, pero si

tiene mucha utilidad para descartar otros diagnósticos diferenciales, como
leucemias, linfomas, o en búsqueda de infecciones, entre ellas, tuberculosis,
Lehismaniasis o histoplasmosis.
La ferritina como reactante de fase aguda no es específica y el punto de corte

establecido por criterio, según la sociedad del histiocito, en el protocolo HLH es >
500 mcg/L, sin embargo, los valores mayores a 10 000 mcg/L son los que se
consideran altamente sugestivos de la enfermedad. Niveles de ferritina por encima
de este valor, constituyen un factor de mal pronóstico asociado con alta mortalidad.
Respecto a los criterios de laboratorio, el CD25 soluble, no se realiza de rutina

en el país, además es poco específico, ya también se eleva en procesos infecciosos.
Entre las causas secundarias, las infecciones son las más comunes,
encabezadas por el virus Epstein Barr (EBV). En estos casos, la enfermedad se
presenta como una mononucleosis con manifestaciones clínicas graves o con
hepatitis. Este virus a su vez, puede ser el desencadenante de causas primarias,
como en el síndrome linfoproliferativo asociado al X, caracterizado por enfermar a
varones luego del curso de infección aguda por EBV, en aquellos con linfomas o
hipogammaglobulinemia. Seguido de infecciones por VEB, aparecen las
infecciones virales causadas por citomegalovirus, Parvovirus B19, herpes 6, virus
de inmunodeficiencia humana, que deberán ser descartadas mediante serologías y/o
cargas virales. También se han reportado casos desencadenados por adenovirus,
enterovirus, virus hepatotropos A, B, C, paperas, sarampión, rubeola, dengue,
hantavirus e influenza. Entre los hongos, los implicados con más frecuentia son H.
capsulatum, P. jirovecci, además de C. neoformans, Fusarium spp; entre las
bacterias: M. tuberculosis en infección diseminada, Rickettsiosis, infecciones por
Brucella melitensis, salmonelosis, infecciones por Campylobacter spp, leptospirosis
y entre las causas parasitarias: malaria y leishmaniasis, como las causas más
frecuentes, además de Strongyloidiasis y babesiosis.
Hay estudios inmunológicos que no están en los criterios diagnósticos, pero

que están disponibles en el país, se obtienen resultados rápidos por citometria de
flujo (1 a 3 días) y ayudan a identificar pacientes con síndrome hemofagocitico
primario:
1. Expresión de perforinas intracelular en linfocitos NK.

2. Niveles de CD107A en linfocitos NK (alteraciones de la degranulación).
3. Proteínas SAP y XIAP en el caso de varones con sospecha de síndrome
linfoproliferativo ligado al X.
Estos exámenes son un complemento a la citotoxicidad de linfocitos NK, que

hacen parte de los criterios diagnósticos ya descritos en la tabla 1.
El esfuerzo en la búsqueda de la causa genética sirve para predecir la

recurrencia, así como para definir los casos familiares. El tratamiento definitivo en
los pacientes con síndrome hemofagocitico primario es el trasplante de células
hematopoyéticas. Es un error clasificar la HLH en primaria o secundaria en el
evento agudo con base en edad de presentación, si bien la edad de media de
presentación de pacientes con síndrome hemofagocítico primario fue en una serie
de 5.1 meses, se han descrito formas primarias en adultos o adolescentes.
Síndrome hemofagocítico - 413
No debe descartarse, sin los estudios descritos, el origen primario o genético,

así se haya encontrado una causa secundaria, p.ej., un agente infeccioso que puede
ser un disparador en pacientes con formas primarias. Siempre es necesario realizar
todos los esfuerzos para identificar el desencadenante (infección, enfermedad
autoinmune o neoplasia) y ofrecer tratamiento específico para éste. El estudio
genético mencionado, deberá realizarse en todos los casos de HLH sospechado o
confirmado, inclusive teniendo la identificación de un agente infeccioso como
desencadenante.
La identificación de un gen documentado como característico causante de la

enfermedad, confirmaría por sí solo el HLH, sin necesidad de cumplir los 5 de los
criterios diagnósticos no genéticos como se describió. Deberá en estos casos, con
apoyo de genética, hematología o inmunología, incluir análisis de las mutaciones
genéticas para HLH familiar (PRF1, UNC13D, STX11, UNC18B). En casos en los
que VEB se detecte implicado, también deben incluirse estudios mutacionales para
SH2D1A/SAP y BIRC4. Ante manifestaciones cutáneas o del pelo sugestivas de
síndromes genéticos como Chédiak- Higashi, Griscelli tipo 2 o Hermansky- Pudlak
tipo 2 deben tenerse en cuenta.
Los criterios establecidos HLH 2004 no deben aplicarse para casos de MAS
(síndrome de activación macrófaga secundaria a enfermedad reumatológica), pues
en estos casos, las manifestaciones clínicas y hallazgos de laboratorio de la
actividad de la enfermedad reumatológica, pueden añadirse a los hallazgos de HLH.
Diagnósticos diferenciales: hemocromatosis neonatal, enfermedades

metabólicas sin HLH, síndrome de Kawasaki, leucemias, linfomas, histiocitosis de
células de Langerhans. El curso clínico de Leishmaniasis visceral cumple criterios
de HLH, pero su tratamiento debe limitarse al tratamiento antiparasitario específico.
Tratamiento
La principal táctica para el tratamiento adecuado se fundamenta en eliminar el

desencadenante o trigger infeccioso, sin embargo, otras tácticas necesarias son:
1. Reducir la hiperinflamación: esteroides, inmunoglobulina, ciclosporina

después del primer mes como inmunomodulador y ahora se usan agentes
anticitoquinas como la anakinra.
2. Eliminar células inmunes activadas o infectadas: esteroides y etopósido.
3. Reemplazar el sistema inmune defectuoso: trasplante alogénico de
progenitores hematopoyéticos.
En el caso de infección por VEB, el rituximab es frecuentemente adicionado,
porque ayuda a eliminar los linfocitos B, como reservorio del virus, terapia que ha
demostrado muy buenos resultados. Aunque la terapia con esteroides e

inmunoglobulina ha demostrado ser la piedra angular del tratamiento del síndrome
hemofagocítico asociado con infección, hay agentes infecciosos que requieren
terapia adicional, para lograr mayor sobrevida, como adicionar etopósido a HLH
asociado con infección por EBV. Por otro lado, en el síndrome hemofagocítico
secundario a Leishmaniasis, el estándar de tratamiento sigue siendo el tratamiento
especifico.
El inicio del tratamiento no debería retrasare en espera de los estudios

inmunológicos o genéticos y la terapia inicial del HLH no tiene mayores diferencias
entre pacientes con HLH reactivo y aquellos con sospecha de origen familiar,
excepto para aquellos con HLH secundario a malignidades o enfermedades
autoinmunes.
La terapia de soporte es fundamental en los pacientes que reciben terapia

inmunosupresora, dado el riesgo de neutropenia o coagulopatía, que pueden
presentar estos pacientes.
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54
TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA
Álvaro Hoyos Orrego, MD.
Especialista en Pediatría
Enfermedades infecciosas y Microbiología Médica
Medellín-Colombia
Generalidades
La infección por Toxoplasma gondii en hospederos inmunocompetentes,
incluida la mujer embarazada, es asintomática en la mayoría de los casos. La
ausencia de síntomas y signos característicos hace muy difícil la sospecha clínica.
Durante la gestación, la infección primaria puede afectar al feto y desencadenar
daños graves determinados en gran medida por el trimestre cuando ocurrió la
infección materna. Las pruebas serológicas de tamización han permitido detectar
mujeres embarazadas con riesgo de toxoplasmosis gestacional y congénita; sin
embargo, el uso de marcadores serológicos como la inmunoglobulina G (IgG) e
inmunoglobulina M (IgM) antitoxoplasma son de difícil interpretación ante la
ausencia de hallazgos clínicos maternos y fetales. En el recién nacido sintomático o
asintomático para la infección por T. gondii deben realizarse estudios de extensión
básicos en busca de compromiso de órgano blanco (hemograma, función hepática,
ecografía transfontanelar, valoración de retinas, tamizaje auditivo) y serologías IgG,
IgM e IgA antitoxoplasma que nos servirán para confirmar o descartar la infección.
En caso de exposición fetal sin infección, el seguimiento estricto clínico y
serológico permitirá descartar luego la infección.
Definiciones
Toxoplasmosis durante la gestación: Se define como la infección primaria
durante el embarazo, en la mayoría de casos asintomática o con síntomas
inespecíficos, caracterizada por una seroconversión en el marcador de IgG
anti-Toxoplasma (IgG negativa a IgG positiva)1.
Toxoplasmosis congénita: Hijo de madre con infección primaria por
Toxoplasma gondii durante el embarazo y con presencia de síntomas y
signos en el recién nacido caracterizados por compromiso infeccioso casi
siempre del SNC (P.ej., calcificaciones, ventriculomegalia, hidrocefalia),
retinas (Ej., coriorretinitis), hígado (Ej., hepatomegalia, hepatitis
colestásica) o médula ósea (P.ej., trombocitopenia, eosinofília), entre
otros, acompañado de confirmación por laboratorio. La confirmación de
la enfermedad puede lograrse al obtener una IgM anti-Toxoplasma

positiva en el recién nacido, detección directa del parásito en muestras
clínicas, por la persistencia de IgG anti-Toxoplasma > 1 año de vida, por
la detección de IgA anti-Toxoplasma en los primeros 6 meses de vida o
reacción en cadena de la polimerasa en líquido amniótico positiva para
T. gondii2,3. La toxoplasmosis congénita puede ser asintomática en recién
nacidos infectados in utero hacia el final del embarazo4.
Etiología
Toxoplasma gondii es un protozoo intracelular que infecta la mayoría de
especies de animales de sangre caliente, incluyendo a los humanos. Pertenece al
reino protista, familia Sarcocystidae, subfamilia Toxoplasmatinae, género
Toxoplasma, especie T. gondii. Han sido aislados tres diferentes linajes clonales de
T. gondii: tipo I, II y III, los cuales difieren en virulencia y epidemiología. En los
Estado Unidos y Europa, el tipo II es el linaje responsable hasta del 80% de las
infecciones congénitas5-8; en los pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida –SIDA- la mayoría de las cepas pertenecen al linaje tipo II9. En Brasil se
encuentra de manera muy frecuente los linajes tipo I y el III en pacientes con
coriorretinitis, sin embargo, en Suramérica, la diversidad genética es muy amplia
(genotipos atípicos) y con particular virulencia 4,10-12. En Asia los linajes tipo I y II
son raros y en África la información es limitada, pero parece predominar el linaje
tipo III4.
Epidemiología
La incidencia de la infección congénita depende de la proporción de mujeres
embarazadas susceptibles y de la incidencia de infección primaria durante o
semanas previas al embarazo4. En Colombia, más de la mitad de mujeres
embarazadas (50-60%) tiene anticuerpos anti-Toxoplasma, lo que sugiere que existe
una alta exposición y circulación del parásito en el país3. Es esperable que entre el
0.6 al 3% de las mujeres adquieran la infección durante el embarazo. El riesgo es
mayor para las adolescentes con un riesgo de seroconversión de 1.5%, y más bajo
para mujeres en embarazo de 35 años o más, con un riesgo de seroconversión del
0.7%3.
La incidencia de infección congénita ha sido estimada por diferentes autores
con datos que oscilan entre 0.8 hasta 1 a 20 por cada 10.000 nacidos vivos; en
Brasil se ha encontrado una incidencia de 3 a 9 por 10.0004. En una revisión
sistemática sobre la carga global de la toxoplasmosis congénita, con base en los
datos disponibles, los autores estimaron que la toxoplasmosis congénita causa
190.000 casos anualmente (intervalo de confianza 95%: 0.76-1.90) (13). En
Colombia, en un estudio multicéntrico sobre tamización neonatal para
Toxoplasmosis congénita - 417
toxoplasmosis congénita, el porcentaje de marcadores serológicos presentes y que

indicaban infección congénita fue el siguiente: Florencia (Caquetá) 3.1% (n: 510),
Armenia (Quindío) 6.2% (n: 1563), Barranquilla (Atlántico) 1.8% (n: 2901),
Bucaramanga (Santander) 1.3% (n: 5398), Cúcuta (Norte de Santander) 0.5% (n:
1124) y Riohacha (Guajira) 0.7% (n: 801)2,3.
Ciclo de vida del parásito y patogénesis:
El gato y en general los felinos son los hospederos definitivos de T. gondii (se
denomina hospedero definitivo al que tiene el parásito en su estado adulto, o en el
cual se reproduce sexualmente; se denomina hospedero intermediario al que tiene
formas larvarias en desarrollo, o en el cual se reproduce de manera asexual). Los
gatos adquieren la infección intestinal cuando ingieren ooquistes esporulados
(contagiosos) del medio ambiente, los cuales fueron expulsados en la materia fecal
por otro gato o felino infectado. En el intestino del felino salen de los ooquistes los
esporozoitos que entran a las células epiteliales del intestino delgado. Después de
20 a 24 días se forman nuevos ooquistes producto de la reproducción sexual del
parásito expulsado en la materia fecal. Los felinos también pueden adquirir la
infección cuando ingieren los parásitos que están presentes en los tejidos de otros
animales –quistes tisulares-, como el ratón (hospedero intermediario) 6,7.
En el ser humano y animales diferentes a los felinos, la infección se hace
también mediante la ingestión de los ooquistes esporulados diseminados en el
medio ambiente, y por la ingestión de quistes tisulares al consumir carné mal
cocida; a los 30 minutos luego de ser ingeridos, de los ooquistes salen los
esporozoitos los cuales se convierten rápidamente en taquizoitos (trofozoitos) para
hacer la invasión extraintestinal, localizándose en múltiples tejidos y órganos pero
con especial tropismo por el ojo, el sistema nervioso central (SNC) y la placenta.
Los taquizoitos entran a todas las células nucleadas por penetración activa y forman
una vacuola citoplásmica. Los taquizoitos son muy destructores de los tejidos que
infectan en el feto e inducen una poderoso respuesta inflamatoria causando necrosis
y las manifestaciones clínicas de la enfermedad5,7,9.
Otras formas de transmisión son los trasplantes de órganos, las transfusiones
de sangre y la vía transplacentaria; en estas dos últimas vías de transmisión la forma
parasitaria infectante es el taquizoito. En el hombre y en los animales diferentes a
los felinos nunca ocurre la reproducción sexuada en el intestino, por lo tanto, no
eliminan ooquistes al medio ambiente6.
Cuando el hospedero desarrolla la inmunidad, los taquizoitos se transforman en
bradizoitos, que a su vez forman quistes. Los quistes se localizan en los tejidos y
cada quiste contiene cientos de bradizoitos; en este punto del ciclo del parásito y
debido a la respuesta inmune del hospedero, se constituye la infección crónica

también llamada ciclo quístico9.
Los hallazgos clásicos del síndrome STORCH no son frecuentes en la
toxoplasmosis congénita. De hecho, el examen físico en la mayoría de los recién
nacidos es normal; es decir, que entre 80-90% de los niños con toxoplasmosis
congénita no presentan signos ni síntomas al nacimiento. La triada de hidrocefalia,
calcificaciones intracerebrales y retinocoroiditis se presenta en una proporción muy
pequeña de infantes4. La clínica de la toxoplasmosis congénita puede ser dividida
de forma práctica en enfermedad neurológica y enfermedad generalizada, aunque
pueden presentarse pacientes con manifestaciones neurológicas y generalizadas15.
Cuando se presentan hallazgos clínicos pudieran ser signos no específicos de
enfermedad progresiva fetal como hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia, brote
cutáneo (p.ej., blue berry muffin rash), miocarditis, púrpura trombocitopénica,
anemia, miocarditis, dificultad respiratoria o secuelas en el sistema nervioso central
(SNC) como microcefalia, hidrocefalia y convulsiones. En la toxoplasmosis
congénita no es frecuente la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) pero si
se asocia con parto pretérmino4.
La lesión oftalmológica más característica de la toxoplasmosis es la
coriorretinitis focal, cuyo tamaño se expresa en relación con el diámetro del disco
óptico. Al nacimiento, entre 3-5% de los niños con toxoplasmosis congénita tendrá
una o varias lesiones de coriorretinitis. Otras lesiones como las cataratas y la
microoftálmia son muy raras (<1%). Algunos pacientes con enfermedad ocular
activa como resultado de una toxoplasmosis congénita en comparación con una
infección adquirida postnatal, tienden a ser más jóvenes al momento del diagnóstico
(9.1+8.8 años comparado con 21.7+ 12.6 años), presentar más enfermedad bilateral
(44-64% vs. 2-4%) y compromiso macular (49% vs. 25%). Más aún, las patologías
oculares a largo plazo como estrabismo, cataratas y microoftálmia son más
prevalentes después de la infección congénita que la adquirida4.
Se definen las formas graves de toxoplasmosis congénita como el tener 3 o
más calcificaciones cerebrales o densidades anormales en la sustancia blanca
(Figura 1, B,C,D,E), convulsiones, hidrocefalia, microcefalia, anormalidades del
tono, lesiones maculares, microoftálmia, atrofia óptica o alta concentración de
proteínas (>1 g/dL) en el líquido cefalorraquídeo (LCR). La dilatación ventricular
en la neuroimagen es un hallazgo común en niños con secuelas como epilepsia,
retraso en el lenguaje o anormalidades en el tono4.
Los hallazgos característicos in utero por neuroimagen son la dilatación
ventricular simétrica después de la estenosis del acueducto cerebral, con posible
progresión a ventriculomegalia moderada y marcada hidrocefalia. Las

calcificaciones redondas pequeñas (1-3 mm) son el hallazgo más específico; pueden
ocurrir como múltiples o única. Se localizan de forma característica en las regiones
periventriculares, en los lóbulos parieto-occipital o temporal. También puede
encontrarse en casos de toxoplasmosis congénita grave atrofia cerebral, cavidades
porencefálicas, destrucción cerebral y microcefalia (Figura 1, A)4.
Figura 1. Hallazgos de toxoplasmosis congénita in utero y en el recién nacido.
A: gestación de 33 semanas con ventriculomegalia grave asociada a calcificaciones periventriculares y lesiones

nodulares intraparenquimatosas calcificadas; B: hallazgo clínicos ex utero del caso A consistentes en macrocefalia
e hidrocefalia comunicante grave que requirió derivación ventrículo peritoneal; C, D y E: otro caso de
toxoplasmosis congénita con calcificaciones de distribución típica en sustancia blanca y sustancia gris,
periventriculares y de predominio en lóbulos parieto occipitales (Imágenes: Álvaro Hoyos O.).
Diagnóstico
La toxoplasmosis es una enfermedad de difícil diagnóstico parasitológico, pues
no es fácil demostrar el agente etiológico y establecer la relación entre infección y
enfermedad. Existen métodos de demostración del parásito como la observación
directa con tinciones especiales, el aislamiento por inoculación en peritoneo de
ratón o cultivo celular y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas
en inglés). Los métodos indirectos son los más utilizados y disponibles. Éstos
últimos hacen relación con la demostración de la respuesta inmunológica contra el
parásito, es decir, la medición de anticuerpos (Tabla 1)6. Como en otras infecciones
congénitas, la información materna y del embarazo es clave en el enfoque
diagnóstico del feto o recién nacido con sospecha de toxoplasmosis congénita
(Tabla 2).
Tabla 1. Pruebas diagnósticas para toxoplasmosis de uso común en nuestro medio.

Métodos indirectos Comentario
Ensayo por quimioluminiscencia para IgG e IgM Quimioluminiscencia,
electroquimioluminiscencia, inmuno
análisis por quimioluminiscencia; técnicas
automatizadas, ampliamente
disponible y adecuadas para la
detección de IgM e IgG anti
Toxoplasma. Pueden detectar IgM anti
Toxoplasma por más de 2 años luego de
la infección primaria 1.
Ensayo inmunoenzimático para IgG e IgM Prueba de ELISA; muchas variaciones
entre casas comerciales para la
detección de IgM anti Toxoplasma y sin
un estándar internacional definido.
Adecuadas para la detección de IgG anti
Toxoplasma.
Prueba de avidez IgG por ELISA Variación en los puntos de corte; reporte
en índice o porcentaje según laboratorio y
casa comercial.
Ensayo inmunoenzimático para IgA ELISA; baja sensibilidad. En algunos
casos puede detectar IgA por más de un
año luego de la infección primaria.
Inmunofluorescencia indirecta Requiere microscopio de
inmunofluorescencia; puede detectar IgG
e IgM anti Toxoplasma; menos sensible
pero altamente específica.
Prueba de glutinación por látex Cualitativa; no recomendada
Métodos moleculares Comentario
PCR convencional para el gen B1 Sensibilidad promedio del 64% en líquido
amniótico; altamente específica >95%.
Mejor rendimiento 4 semanas luego de
estimada la infección primaria y durante
el 2do trimestre.
PCR en tiempo real para el secuencia de ADN 529 pb Secuencia que se repite entre 200-300
veces en el genoma del parásito;
sensibilidad en líquido amniótico entre
81-95%. Altamente específica.
1La presencia de IgG anti Toxoplasma positiva junto con una IgM anti Toxoplasma positiva en valores bajos puede
indicar infección crónica y no necesariamente infección aguda. Tomado de las referencias3,4,6,14,16,17.
Otros métodos serológicos para el diagnóstico de toxoplasmosis son la prueba

de aglutinación inmunoabsorbente (ISAGA), prueba de aglutinación directa, prueba
de aglutinación diferencial, prueba de Sabin y Feldman (prueba serológica de
referencia) y Western blot (de preferencia para el diagnóstico de toxoplasmosis
congénita)4,18. Estas últimas pruebas no se encuentran disponibles o solo son
accesibles en laboratorios de referencia e investigación como GEPAMOL de la
Universidad del Quindío.
Tabla 2. Información requerida de la historia clínica materna para el adecuado

abordaje diagnóstico del feto o recién nacido con sospecha toxoplasmosis congénita.
Información requerida Comentario
Estado serológico frente a Madres inmunocompetentes IgG anti Toxoplasma positivo
Toxoplasma pre-concepcional antes de la concepción o en embarazos previos excluye la
posibilidad toxoplasmosis congénita.
Seroconversión durante la IgG anti Toxoplasma negativa a IgG anti Toxoplasma
gestación positiva indica sin duda que ocurrió la infección primaria.
Tratamiento suministrado El inicio de forma temprana de espiramicina luego de la
seroconversión reduce el riesgo de infección fetal
Trimestre de la infección Seroconversión hacia finales del 2do trimestre o durante el
primaria 1 3er trimestre se asocian a un alto riesgo de infección fetal.
IgG anti Toxoplasma e IgM anti Resultados positivos en especial con una IgM anti
Toxoplasma positivas por Toxoplasma en valores bajos cercanos al punto de corte de
quimioluminiscencia al inicio referencia indica en la mayoría de los casos infección
del embarazo previa al embarazo con persistencia de IgM+.
PCR convencional o PCR-TR Un resultado positivo es altamente específica y con un
en líquido amniótico elevado valor predictivo positivo para infección fetal.
Prueba de avidez IgG Un resultado de baja avidez en presencia de IgM anti
Toxoplasma e IgG anti Toxoplasma positivas sugiere
fuertemente infección primaria.
Ecografía gestacional de III Hallazgos sugestivos de compromiso infeccioso fetal en el
nivel >20 semanas contexto de un madre con infección primaria apoyan el
diagnóstico de toxoplasmosis congénita.
IgG anti Toxoplasma e IgM anti Resultados reportados con valores en ascenso para IgG e
Toxoplasma positivas seriadas IgM anti Toxoplasma sugieren infección primaria.
por quimioluminiscencia 2
IgM anti Toxoplasma positiva Falsos positivos en el marcador de IgM anti Toxoplasma
con IgG anti Toxoplasma por la presencia de anticuerpos naturales.
seriadas negativas2
1Riesgo de transmisión al feto <14 semanas de gestación: <10%; entre la 14-28 semanas: 15-55%; > 28 semanas:
55-80%. 2 Se recomienda utilizar siempre la misma prueba de laboratorio en el mismo laboratorio para evitar
discrepancias entre técnicas, puntos de corte y unidades utilizadas en los valores reportados de IgG e IgM anti
Toxoplasma3,4,14,15.
Tratamiento y seguimiento
No hay una guía universal para el tratamiento postnatal de la toxoplasmosis y
los esquemas varían entre los diferentes centros que atienden a estos pacientes.
Publicaciones en Francia, quienes tienen una alta experiencia en el tratamiento,
recomiendan tratar las formas graves de toxoplasmosis congénita por un año con
una combinación de sulfadiazina más pirimetamina y ácido folínico. También
recomiendan, en los lugares en donde no es fácil la adquisición de la sulfadiazina y
pirimetamina y para formas menos graves o subclínicas, la combinación de
sulfadoxina más pirimetamina (Falcidar) cada 10 días por un año 4. En Colombia, la
combinación de sulfadoxina 500 mg más pirimetamina 25 mg por tableta (como
genérico) se comercializa y hace parte de los medicamentos esenciales; cuenta con
registro Invima 2014M-0002967-R1. Sin embargo, es de difícil adquisición y poca
circulación. Los preparados magistrales de sulfadiazina y pirimetamina en jarabe o
suspensión, no se encuentran incluidos dentro del Plan de Beneficios de Salud
(PBS) y su solicitud debe hacerse mediante la plataforma Mipres. Su costo como
preparados magistrales es elevado, lo que dificulta enormemente su accesibilidad

(Tabla 3)14.
Tabla 3. Tratamiento de la toxoplasmosis congénita según la Guía Colombiana de
Práctica Clínica.
Presentación Tratamiento Dosis inicial Dosis de Ácido
clínica mantenimiento folínico1
Elección Sulfadiazina Pirimetamina Pirimetamina 1 10 mg vía
+ 1 mg/kg c/12 mg/kg c/ 12 h + oral 3
Toxoplasmosis pirimetamina h por 2 dias sulfadiazina 50 veces por
sintomática2 y + mg/kg c/12 h. semana
asintomática sulfadiazina por un año
50 mg/kg c/
12 h
Alternativa Sulfadoxina Con base en Con base en 7.5 mg vía
+ sulfadoxina sulfadoxina 25 oral
pirimetamina 50 mg/kg el mg/kg c/ 8 días diariamente
tabletas día 1 por un año
500mg/25mg
1 Ácido folínico o leucovorin; la presentación tabletas de 15 mg está incluida dentro del Plan de Beneficios de
Salud. 2 El uso de esteroides orales como la prednisona (0.5 mg/kg/día) está indicado en casos de proteinorraquia
1 g/dL o en coriorretinitis grave; los esteroides se continuan hasta que la proteinorraquia esté < 1g/dL o se haya
resuelto la coriorretinitis 15,16.
El principal efecto adverso de la pirimetamina es la mielotoxicidad, y es la

neutropenia el hallazgo más frecuente; también se puede presentar anemia y
trombocitopenia pero de manera rara. La neutropenia puede ser observada en más
de la mitad de los pacientes tratados con sulfadiazina más pirimetamina. El ácido
folínico reduce el riesgo de neutropenia, sin embargo, puede presentarse a pesar de
su administración. Por lo anterior, siempre se recomienda control con hemograma
al inicio de la terapia y a los 15 y 30 días; luego, el control hematológico podrá
realizarse cada mes según los niveles del recuento de neutrófilos. Es preferible
mantener un recuento de neutrófilos >1000/mcl. En casos de mielotoxicidad
siempre deberá consultarse a una persona con experiencia en manejo de
toxoplasmosis congénita. Otros controles de laboratorio recomendados serán
función hepática y renal con uroanálisis para evaluar la presencia de proteinuria o
cristales en el sedimento. Estos dos últimos efectos adversos están más
relacionados con la sulfadiazina4,15. Es muy importante tener en cuenta si el
paciente recibe o recibirá tratamiento antiepiléptico debido a que el fenobarbital
puede disminuir la vida media de la pirimetamina y la carbamazepina pudiera
causar neutropenia4,15.
El uso de Bactrim® (trimetoprim+sulfametoxazol) para el tratamiento de
toxoplasmosis está muy bien documentado en pacientes, positivo para la infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); en la práctica clínica diaria se
utiliza como medicamento para el tratamiento y prevención primaria y secundaria
de la toxoplasmosis. También se ha utilizado para el tratamiento de la
coriorretinitis por toxoplasma siendo equivalente a sulfadiazina más pirimetamina.
Trimetoprim sulfametoxazol no debe usarse en niños menores de 1 mes de vida por

el riesgo teórico de kernicterus19.
FLUJOGRAMA PARA EL ENFOQUE DIAGNÓSTICO Y MANEJO
1 En nuestro medio a muy pocas mujeres embarazadas se les realiza PCR en líquido amniótico; PCR+ indica que el
recién nacido requiere estudios, tratamiento y seguimiento. 2 La punción lumbar para estudio de líquido
cefalorraquideo en busca de proteinorraquia 1 g/dL deberá individualizarse según hallazgos clínicos. 3 En los
escenarios 2 y 4 en los que no se evidenció compromiso de órgano blanco afectado y las serologías de IgM e IgA
anti Toxoplasma fueron negativas pudo haber ocurrido exposición in utero sin infección fetal. En estos casos se
recomienda el seguimiento estricto con serologías IgG e IgM anti Toxoplasma con la misma técnica y en el mismo
laboratorio (para evitar discrepancias entre técnicas, puntos de corte y unidades utilizadas en los valores reportados
de IgG e IgM anti Toxoplasma) para verificar descenso en los valores de IgG anti Toxoplasma (transferencia pasiva
de anticuerpos IgG maternos) y que la IgM anti Toxoplasma permanezca negativa. 4 En los casos de infección
primaria en el 3er trimestre de gestación el riesgo de transmisión al feto es muy elevado y con pocas o ninguna
manifestación clínica en el recién nacido por lo que es preferible iniciar tratamiento con estricto seguimiento
clínico y serológico3,15-17.
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55
INFECCIÓN LATENTE POR TUBERCULOSIS
Isabel Hurtado, MD.
Pediatra
Universidad Bolivariana, Medellín.
Especialidad en enfermedades infecciosas en pediatría
Universidad del Valle, Cali - Colombia
Generalidades
La infección latente por tuberculosis (ILTB) es un estado de respuesta

inmunitaria persistente a antígenos de Mycobacterium tuberculosis, que no se
acompaña de manifestaciones clínicas de enfermedad. Estos pacientes no son
contagiosos, pero tienen el riesgo de reactivación de la enfermedad en 5-10% de los
casos; este riesgo es mayor en niños menores de 5 años y en personas con algún
estado de inmunosupresión. El 90% de los casos se presenta en los cinco primeros
años de la infección inicial y el 60% en el año posterior a la misma. La ILTB se
produce porque la respuesta inmune del hospedero es capaz de evitar el crecimiento
del patógeno, de manera que la bacteria persiste en el organismo manteniendo una
baja o nula actividad replicativa.
Grupos a riesgo de ILTB
- Personas con infección por VIH (incluye niños y adolescentes).

- Contactos seronegativos para VIH de una persona con tuberculosis
pulmonar.*
- Pacientes con tratamiento antiTNF.
- Personas que reciban tratamiento inmunosupresor (esteroides > 2 mg/kg
por más de 5 días o tratamiento para cáncer).
- Pacientes con inmunosupresión primaria de cualquier tipo.
- Pacientes con falla renal aguda o crónica que reciban diálisis.
- Pacientes que estén preparándose para un trasplante de órgano sólido o
hematológico o que tengan altas dosis de inmunosupresión secundaria al
trasplante.
- Pacientes con silicosis.
- Población privada de la libertad.
- Personal de salud.
- Personas sin hogar.
- Consumidores de drogas psicoactivas ilícitas.
- Pacientes con diabetes mellitus
*Estos pacientes son de alto riesgo para el tamizaje de ITLB vs tuberculosis

activa, en caso de diagnóstico de ITLB el tratamiento debe ser administrado a todos
los menores de 5 años y considerarlo en mayores de 5 años.
Diagnóstico
1. Sospechar ILTB
- El primer paso para la sospecha de ILTB es detectar la exposición a

M. tuberculosis, en este caso se define exposición a todo contacto
reciente y estrecho con un adulto enfermo de tuberculosis pulmonar
(compartir el mismo espacio cerrado que el caso índice durante una o
varias noches, o durante períodos diurnos frecuentes o prolongados en
los tres meses precedentes al comienzo del tratamiento actual).
- La prueba más utilizada es la prueba cutánea de hipersensibilidad

retardada al Derivado Proteico Purificado (PPD, por sus siglas en
inglés) o tuberculina, esta prueba no permite diferenciar entre
infección, enfermedad y sensibilización con micobacterias no
tuberculosas, sin embargo, es la más recomendada. Los ensayos de
liberación de interferón gamma (IGRA por sus siglas en inglés)
consisten en la cuantificación del IFN- producido por leucocitos de
sangre total estimulados con los antígenos de M. tuberculosis
(diferentes antígenos según el kit comercial utilizado), dado que los
antígenos son específicos de una sola micobacteria, la prueba tiene
mayor especificidad, diferenciando la infección por M. tuberculosis
con la infección por otras micobacterias. Los IGRA pueden ser menos
sensibles en menores de 2 años, por lo que no se recomienda la prueba
en esta población.
- En caso de exposición comprobada o presentar PPD o cualquier

IGRA positivo, seguir al paso 2.
2. Descartar tuberculosis activa
- Se debe tener una historia clínica y un examen físico completos para

descartar signos y síntomas compatibles con tuberculosis, como fiebre
persistente, tos de más de 15 días de duración, pérdida de peso,
aumento insuficiente del mismo o peso para la edad menor a 3DS, sin
otra causa aparente, o sudoración nocturna. En pacientes con signos o
Infección latente por tuberculosis - 427
síntomas compatibles con tuberculosis o pertenecer a una población

de alto riesgo, se debe realizar una radiografía de tórax para descartar
alteraciones compatibles con tuberculosis. No existe un patrón
radiológico característico, pero los hallazgos más frecuentes son
engrosamiento mediastinal por adenopatías y lesión parenquimatosa
(incluyendo atelectasias) persistentes. Las lesiones cavitadas son
infrecuentes en la infancia, aunque pueden verse en adolescentes. En
caso de persistir con dudas (especialmente en menores de 2 años o
pacientes de alto riesgo con radiología normal) puede realizarse una
tomografía (TAC) de tórax, preferiblemente contrastada, para mayor
detección de adenopatías mediastinales.
- En pacientes con radiología alterada, o en casos de inmunosupresión,

se sugiere realizar pruebas microbiológicas para el diagnóstico de
tuberculosis, incluyendo pruebas de identificación molecular.
- En caso de descartar tuberculosis activa, seguir al paso 3.
3. Diagnóstico de ILTB
- Todos los pacientes con PPD o IGRA positivos en quienes que se

haya descartado tuberculosis activa, se les debe hacer diagnóstico de
ILTB. Los pacientes con antecedente de exposición a tuberculosis con
PPD o IGRAs negativos no tienen ILTB, pero se sugiere administrar
tratamiento mientras se les descarta el diagnostico de ILTB con una
segunda PPD o IGRA, 12 semanas después de la inicial. Este
tratamiento está indicado en pacientes seronegativos para VIH
menores a 5 años de edad o que pertenecen a algún otro grupo de
riesgo B. En pacientes seronegativos para VIH mayores de 5 años,
considere tratar según las condiciones individuales de cada paciente.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la monoterapia con isoniazida durante 6 a 9

meses.Entre las opciones a ofrecer están rifampicina en combinación con isoniazida
durante 3 meses, rifapentina más isoniazida por 3 meses o rifampicina sola durante
4 meses.
En pacientes con VIH y terapia anti-retroviral se debe prescribir rifampicina o

rifapentina con cuidado, debido a las posibles interacciones medicamentosas. En
esta población también se sugiere prolongar la profilaxis por 36 meses como
mínimo.
Los efectos adversos más comunes al tratamiento son:

- Isoniazida: elevación asintomática de las concentraciones de enzimas
hepáticas en el suero, neuropatía periférica y hepatotoxicidad
- Rifampicina y rifapentina: reacciones cutáneas, reacciones de
hipersensibilidad, intolerancia del aparato digestivo y hepatotoxicidad
La mayoría de estas reacciones son leves y ocurren poco, la más común es la
hepatotoxicidad inducida por medicamentos. Se debe realizar monitoreo mensual de
síntomas. Los síntomas de toxicidad son anorexia, náuseas, vómitos, malestar
abdominal, fatiga o debilidad persistente, orina de color oscuro, heces pálidas o
ictericia. Si el paciente no puede consultar a un prestador de atención tras la
aparición de tales síntomas, debe suspender el tratamiento de inmediato. Las
personas con riesgo de neuropatía periférica, como aquellas con desnutrición,
dependencia crónica del alcohol, infección por el VIH, insuficiencia renal o
diabetes, o que estén embarazadas o amamantando, deben recibir suplementos de
vitamina B6 junto con el tratamiento con isoniazida.
Para el caso de contactos de pacientes con tuberculosis, el tratamiento debe
seleccionarse con base en el perfil de sensibilidad a los medicamentos del caso
fuente, en el caso de contactos con tuberculosis sensible o con resistencias a un solo
medicamento, los medicamentos de elección son isoniazida o rifampicina. En caso
de tuberculosis multidrogorresistente se puede considerar el uso de
fluoroquinolonas con o sin etambutol o etionamida. Este tratamiento debe
administrarse solo a contactos del hogar, que tienen un gran riesgo: niños menores
de 5 años, personas que reciben tratamiento inmunodepresor y personas con VIH.
Infección latente por tuberculosis - 429
Algoritmo diagnóstico ILTB
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tuberculosis, directrices actualizadas y unificadas para el manejo programático. 2018
56
TUBERCULOSIS CONGÉNITA
Kelly Márquez Herrera, MD.
Pediatra Universidad Nacional de Colombia,
Infectóloga UNAM
Instituto Nacional de Pediatría
Rocío Barrero, MD.
Pediatra Universidad Surcolombiana
Infectóloga UNAM
Hospital Infantil Federico Gómez
Generalidades
La tuberculosis congénita es una entidad rara, con alta tasa de complicaciones

y mortalidad asociadas, puesto que cursa con manifestaciones clínicas inespecíficas
en el periodo neonatal que pueden confundirse con sepsis de etiología viral o
bacteriana, lo cual implica un retraso en el diagnóstico y el tratamiento1,2.
En la literatura se registran cerca de 400 casos en total en el mundo, y es una

incidencia de menos del 2%. Debe sospecharse en todo recién nacido con riesgo
epidemiológico que curse con un proceso infeccioso grave sin aislamiento
microbiológico en cultivos y sin respuesta adecuada al esquema antimicrobiano, la
enfermedad generalmente es diseminada y rápidamente progresiva 1,2,3.
La micobacteria se disemina desde el cordón umbilical, por lo que el complejo

primario se encuentra a nivel hepático, existe diseminación hematógena del bacilo
con formación del complejo primario a nivel pulmonar. Otra forma de transmisión
es mediante la aspiración de sangre o líquido amniótico contaminados durante el
paso por el canal del parto de madres con tuberculosis genital, en estos casos el
complejo primario se localiza a nivel gastrointestinal o pulmonar 4,5,6,7.
Los síntomas inician generalmente después de la segunda semana de vida

(rango 1-84 días, promedio 24 días) y es importante indagar el antecedente materno
de exposición previa a tuberculosis, en la mayoría de los casos (60-70%) las madres
se encuentran asintomáticas durante el embarazo y las manifestaciones se presentan
en el posparto inmediato hasta en el 15%, es frecuente que el diagnóstico materno
se haga posterior al diagnóstico en el recién nacido8,9,10.
Para el diagnóstico de tuberculosis congénita se han utilizado desde 1994 los

criterios de Cantwell. Los estudios diagnósticos incluyen radiografía de tórax,
ecografía abdominal, prueba de tuberculina, baciloscopia y cultivo en jugo gástrico,

punción lumbar y valoración por oftalmología1,2,3.
El retraso en el diagnóstico de la tuberculosis congénita implica un aumento en

la mortalidad, cuando no se inicia tratamiento de forma precoz, la mortalidad es del
35-50%, mientras que en los casos diagnosticados y tratados oportunamente la
mortalidad desciende hasta el 22%. Otros factores asociados con pobre pronóstico
incluyen la presencia de lesiones intracraneanas (mortalidad 65% vs 20.8%),
aparición de los síntomas antes del día 21 (76.5% vs 52.2%), leucocitos normales o
disminuidos (73.6% vs 33.3%)3,4,5.
Tabla 1. Criterios diagnósticos de tuberculosis congénita
Criterios diagnósticos1,2,3 (Cantwell et al 1994)
Niño con demostración de lesiones tuberculosas y al menos 1 de:

1. Lesiones presentes en la primera semana de vida.
2. Complejo hepático primario o granulomas caseosos hepáticos.
3. Infección tuberculosa de la placenta o del tracto genital de la madre.
4. Exclusión de la posibilidad de transmisión postnatal por investigación de contacto.
Tabla 2. Manifestaciones clínicas de la tuberculosis congénita

Manifestaciones clínicas3 - (Inicio 1-84 días, promedio 24 días)
Hepato/esplenomegalia (66-76%).
Dificultad respiratoria (64-72%).
Fiebre (48-64%).
Distensión abdominal (22-78%).
Letargo/Irritabilidad (40%).
Hiporexia (39%).
Tos (36%).
Crépitos pulmonares (33%).
Falla para crecer (25%).
Cianosis, palidez (23% cada una).
Linfadenopatía (20-38%).
Ictericia (14%).
Lesiones cutáneas (10%).
Otorrea, vómito, parálisis facial (8.4% cada una).
Convulsiones (3.6%).
Meningitis
Neumonía recurrente/septicemia no resueltas.
Coagulación intravascular diseminada.
Parotiditis
Osteomielitis, abscesos paravertebrales, abscesos fríos.
Tuberculosis congénita - 433
Tabla 3. Manifestaciones clínicas de la tuberculosis congénita
Laboratorio3
Trombocitopenia (80%).
Neutrofilia (78.5%).
Leucocitosis (64%).
Anemia (60%).
Elevación PCR (95%).
Elevación VSG (61%)
Disfunción hepática (76%).
Radiografía de tórax.
PPD negativa 75%, positiva 13%, repetir a los 3 meses.
Baciloscopia jugo gástrico positiva 70-75%.
PCR Mycobacterium tuberculosis en lavado broncoalveolar.
Prueba de VIH.
Ecografía abdominal.
Fondo de ojo (tubérculos coroideos).
Líquido cefalorraquídeo: alteración citoquímico 22%, cultivo positivo 50%.
Histopatología de placenta, endometrio, hígado, nódulos linfáticos.
(granulomas con necrosis de caseificación).
Tabla 4. Hallazgos en la radiografía de tórax en la tuberculosis congénita
Hallazgo Frecuencia
Patrón miliar 50.0 %
Consolidación lobar 11.8 %
Nódulos múltiples 11.0 %
Adenopatía mediastinal 9.7 %
Neumonía intersticial 9.0 %
Complejo primario 1.4 %
Normal 7.0 %
Tabla 5. Hallazgos en la ecografía abdominal en la tuberculosis congénita
Hallazgo Frecuencia
Lesiones focales múltiples
en hígado y bazo 44.5 %
Hepatoesplenomegalia 34.0 %
Complejo primario hepático 26.0 %
Ascitis 10.5 %
Tabla 6. Tratamiento tuberculosis congénita
Profilaxis recién nacido hijo de madre con diagnóstico de tuberculosis8,9,11

• Niño sin demostración de lesión por tuberculosis.
• Isoniacida 10 mg/kg/día.
• Si la primera PPD es negativa repetir a los 3 meses.
• Si la PPD es negativa a los 3 meses, la madre recibe tratamiento
adecuado y sus baciloscopias de control son negativas, suspender
profilaxis.
• Si PPD es positiva a los 3 meses considerar TB latente y completar 9
meses totales de isoniacida.
• Si la madre ha completado al menos 2 semanas de tratamiento
antituberculoso se puede continuar lactancia materna.
• La vacuna de BCG se puede administrar una vez descartada TB
congénita; sin embargo, algunos autores recomiendan posponer la
vacunación hasta completar al menos 2 semanas de profilaxis y otros
hasta completar al menos 3 meses de profilaxis si la PPD de control
es negativa o hasta 6 meses si la PPD de control es positiva.
Tabla 7. Terapia antimicrobiana en tuberculosis congénita
Fármacos antituberculosos12
Medicamento Dosis Efecto adverso

Isoniacida (H) 10-15 mg/kg/día Hepatotoxicidad, neuropatía
(dosis máxima 300 mg) periférica
Rifampicina (R) 10-20 mg/kg/día Hepatotoxicidad, orina

(dosis máxima 600 mg) naranja, sudoración, toxicidad
hematológica, lagrimeo
Pirazinamida (Z) 20-40 mg/kg/día Artralgia, hiperuricemia

(dosis máxima 2 g)
Etambutol (E) 15-25 mg/kg/día Neuritis óptica

(dosis máxima 1.2 g)
Estreptomicina (S) 15-30 mg/kg/día Ototoxicidad, nefrotoxicidad,

(dosis máxima 600 mg) rash
Tuberculosis congénita - 435
Tabla 8. Directrices colombianas para la tuberculosis congénita
Directrices colombianas para el tratamiento de la tuberculosis en niños

(con peso < 30 kg) usando la dosis fija combinada DFC13
Número de tabletas
Rango de peso en Kg Fase intensiva
Diaria de lunes a sábado (56 dosis)
RHZ (60/30/150 mg) Etambutol (100 mg)
4-6 1 1
7-10 2 2
11-14 3 2
15-19 4 3
20-24 5 4
25-29 6 5
Fase de continuación con la presentación RH 60/6013
RH (60/60 mg)
Rango de peso en Kg Tres veces a la semana
(56 dosis)
4-6 1
7-11 2
12-15 3
16-19 4
20-24 5
25-29 6
*Fase intesiva: 2 meses de tratamiento tetraconjugado. Fase de mantenimiento: 4 meses de isoniacida
+ rifampicina.
* La dosis debe ser ajustada para el peso del recién nacido, utilizando la presentación disponible en
Colombia y realizando la dilución correspondiente.
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unit. Advances in Neonatal Care 2018; 18(5):341-349.
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13. Directrices y recomendaciones del Comité Nacional Asesor para el tratamiento de la enfermedad
tuberculosa activa. Anexo 2. Ministerio de Salud de Colombia.
57
TUBERCULOSIS EN NIÑOS
Isabel Cristina Hurtado Palacios, MD.
Pediatra
Universidad Bolivariana, Medellín - Colombia
Especialista Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Generalidades
La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades infecciosas más comunes en

todo el mundo, es producida por Mycobacterium tuberculosis, bacilo acido alcohol
resistente, que infecta cerca de 1/3 de la población mundial, lo que la convierte en
una de las principales causas de morbilidad y mortalidad secundaria a enfermedades
infecciosas; del total de casos a nivel mundial, cerca de 5% corresponde a TB
pediátrica, aunque pueden aumentar a 20% en áreas con pobre control epidémico.
La infección se transmite por vía respiratoria, inhalando gotitas contaminadas

procedentes de enfermos bacilíferos, los niños eliminan escasos bacilos mediante
secreciones respiratorias, por lo que no suelen transmitir la infección, y por el
contrario, una infección en un niño debe considerarse un evento centinela que
demuestra transmisión de la micobacteria en la comunidad.
Mycobacterium tuberculosis puede infectar cualquier parte del cuerpo, pero su

órgano blanco inicial es el tracto respiratorio inferior. La infección inicial o
infección primaria, es resultado de la inhalación de la micobacteria y su llegada a su
tracto respiratorio inferior, en niños inmunocompetentes es fagocitada por los
macrófagos donde se limita el crecimiento por medio del complejo fagolisosomal,
esta respuesta inicial del sistema inmune innato en la mayoría de los pacientes es
suficiente para aclarar el bacilo y eliminar la infección, pero en otro individuos el
bacilo continua multiplicándose adentro de los macrófagos y puede sobrevivir a esta
etapa inicial, se disemina al intersticio de los pulmones donde las células
monociticas y dendríticas transfieren a la micobacteria a los nódulos linfáticos
dando la posibilidad de diseminación extrapulmonar, en la mayoría de los casos hay
una activación de linfocitos T y B que migran al foco de la infección reclutando
otras células y llevando a la formación de granulomas compuestos de macrófagos,
linfocitos y células dendríticas, los cuales controlan la infección, pero no eliminan
el bacilo, el cual puede persistir por décadas, generando una infección latente sin
signos ni síntomas de la enfermedad.
En pocos niños, la inmunidad innata falla, por lo que M. tuberculosis continúa

replicándose, se disemina y produce enfermedad primaria en más del 90% de los
pacientes, esto ocurre en los primeros 12 meses después de la infección y es más
común en niños pequeños. En los menores de 2 años el riesgo de presentar
enfermedad primaria es 10 a 20%, en niños de 2 a 5 años, 5%, en los adolescentes
hay un segundo pico de riesgo y la enfermedad primaria puede ascender a 10%.
Una segunda forma de presentación es la enfermedad por reactivación, la cual

es posterior a un periodo de latencia, generalmente en el contexto de
inmunosenescensia o inmunosupresión, en el cual la micobacteria prolifera en el
granuloma, produciendo necrosis de caseificación, lo que lleva a ruptura del mismo
y liberación del bacilo. El riesgo de enfermedad por reactivación es mayor en los
dos primeros años después de la infección primaria y se estima entre 5 a 10% en
pacientes con infección por TB latente.
Factores de riesgo para infección por TB en niños
Se recomienda realizar pruebas de tamizaje para tuberculosis a todos los niños

que residan o viajen a áreas de alto riesgo, cada 6 meses durante el primer año y
luego cada año y a todos aquellos que tengan otras condiciones de riesgo como
relación cercana con habitantes de calle, exposición a personas con diagnóstico
previo de TB, encarcelamiento o relación con personas privadas de la libertad,
inmunosupresión de cualquier tipo, incluyendo VIH, inmunosupresión secundaria a
medicamentos o inmunodeficiencias primarias.
Enfermedad pulmonar
Los niños más pequeños suelen tener síntomas más sistémicos que pulmonares,
a medida que aumenta la edad los síntomas pulmonares tienen mayor prevalencia.
Entre los síntomas sistémicos más comunes están fiebre persistente no explicada
por otras causas, sudoración nocturna, anorexia, adinamia, pérdida de peso e incluso
algunos niños pueden presentar alteraciones en el crecimiento que no mejora
significativamente. sino hasta meses después de iniciado el tratamiento.
Los signos pulmonares, más comunes en niños grandes y adolescentes, son tos
productiva persistente con o sin hemoptisis, disnea, sibilancias o disminución
generalizada de los ruidos respiratorios y dolor torácico; en estos pacientes también
se pueden producir complicaciones como cavernas, que son cavidades secundarias a
la licuefacción de focos caseosos y que pueden romperse produciendo diseminación
Tuberculosis en niños - 439
intrapulmonar, fistulas broncopleurales, pioneumotórax, pericarditis aguda o

fístulas traqueoesofágicas, según el lugar donde se produzca dicha ruptura.
La mayoría de signos y síntomas mejoran algunas semanas después de

instaurar una terapia antifimica efectiva, aunque la tos y las alteraciones en el
crecimiento pueden durar por varios meses.
Enfermedad extrapulmonar
M. tuberculosis puede infectar cualquier parte del cuerpo, produciendo

enfermedad a distintos niveles, pero los tipos de enfermedad extrapulmonar más
comunes son TB pleural, TB meníngea y TB diseminada. Usualmente ocurren 2 a 6
meses después de la infección inicial y pueden poner en riesgo la vida del paciente
si no se realiza un diagnostico precoz.
La TB pleural puede ser local o diseminada, usualmente se origina de la

descarga del bacilo en la cavidad pleural desde el espacio subpleural, es una
enfermedad rara en menores de 6 años de vida, usualmente es una enfermedad
unilateral y en muy pocas ocasiones se asocia con un segmento pulmonar
comprometido. Las manifestaciones clínicas en los niños usualmente son fiebre
persistente, dificultad respiratoria, dolor torácico especialmente con la inspiración
profunda, matidez a la percusión, y disminución de los ruidos respiratorios del lado
afectado, los síntomas pueden persistir varias semanas después del inicio de los
antituberculosos. Usualmente se trata de una enfermedad paucibacilar por lo que las
pruebas diagnósticas pueden tener bajo rendimiento y hay que tener una sospecha
clínica elevada.
La meningitis por TB puede tener una mortalidad hasta del 50%, dejando
secuelas graves hasta en 75% de los pacientes sobrevivientes, usualmente ocurre
como parte de una TB diseminada, aunque su patogénesis no es muy clara; en la
mayoría de las ocasiones se presenta como un síndrome febril prolongado y se
asocia con el compromiso del sensorio, de los nervios craneales, compromiso
basilar, hidrocefalia e infartos secundarios a vasculitis. Las complicaciones de esta
afección incluyen ceguera o alteraciones visuales, convulsiones, hidrocefalia,
infartos cerebrales y tuberculomas.
TB diseminada se refiere al compromiso simultáneo de dos o más órganos, es

más frecuente en lactantes y niños pequeños, los pacientes se presentan con un
cuadro insidioso de fiebre, malestar general, pérdida de peso, adenopatías
generalizadas, hepatoesplenomegalia y síntomas respiratorios, además de síntomas
secundarios al órgano comprometido. Ocurre por la diseminación hematógena o
linfática masiva de bacilos en la infección primaria y conlleva una alta

morbimortalidad.
Diagnóstico
El diagnostico de enfermedad tuberculosa en niños puede ser difícil ya que

usualmente cursan con una enfermedad paucibacilar, lo que hace que obtener una
confirmación microbiológica no sea fácil en todos los casos, por esta razón se
sugiere seguir una metodología rigurosa en búsqueda de un diagnóstico apropiado,
es importante la suma de criterios para llegar al diagnóstico final.
• Anamnesis: Realizar historia clínica adecuada con énfasis en buscar

nexo epidemiológico: contacto cercano con personas positivas,
recordar que la tuberculosis en la infancia es un evento centinela,
siempre buscar adulto bacilífero cerca.
• Vacunación previa con BCG: Anotar fecha, la vacuna con BCG no

disminuye el riesgo de sufrir TB pulmonar, pero sí disminuye el riesgo
de TB diseminada, incluyendo TB meníngea.
• Síntomas compatibles.
Detección de exposición a M. tuberculosis
Hay varios métodos para detectar inmunidad previa al bacilo:
• La prueba más utilizada es la prueba cutánea de hipersensibilidad

retardada al Derivado Proteico Purificado (PPD por sus siglas en
inglés) o test de tuberculina, esta prueba es una mezcla cruda de
antígenos, muchos de los cuales son conservados y forman parte de la
estructura antigénica de M. tuberculosis, M. bovis, BCG y otras
micobacterias no tuberculosas y no permite diferenciar entre infección
o enfermedad, ni entre infección por M. tuberculosis o infección por
otras micobacterias. Al tratarse de una prueba de hipersensibilidad
retardada debe leerse 48-96 horas después de aplicada, sólo la
induración del diámetro máximo transversal al eje mayor del brazo, se
considera positiva una induración mayor a 5 mm en niños con contacto
íntimo con un caso positivo, niños con alta sospecha clínica de
enfermedad por TB, niños con inmunosupresión o niños con PPD
previamente negativa. Para el resto de los casos se considera positiva
una induración mayor a 10 mm.
• Otras pruebas con un objetivo similar, son los ensayos de liberación de

interferón gamma (IGRAs por sus siglas en inglés) consisten en la
cuantificación del IFN- producido por leucocitos de sangre total
estimulados con los antígenos de M. Tuberculosis (diferentes antígenos
según el kit comercial utilizado), dado que los antígenos son
específicos de una sola micobacteria, la prueba tiene mayor
especificidad, diferenciando la infección por M. Tuberculosis con la
infección por otras micobacterias.
Los niños con vacunación previa con BCG pueden tener falsos positivos en la
PPD, especialmente durante los 3 años posteriores a la vacunación, lo que no es tan
común con los IGRAS, aunque estos últimos tienen una menor sensibilidad en
niños menores de 2 años, por lo que la decisión del test a escoger tiene que ver con
la edad, disponibilidad y relación costo-beneficio del test.
Radiología
• Rx de tórax: Los hallazgos radiológicos en enfermedad pulmonar en

los niños son pocos a diferencia de los adultos, no hay un patrón
característico pero algunas lesiones que lo pueden sugerir son
agrandamiento marcado de adenopatías hiliares o mediastinales,
neumonía lobar persistente, las lesiones sugestivas de destrucción de
parénquima como bulas o cavitaciones son más usuales en la
adolescencia. En caso de compromiso pleural, el derrame pleural
alejado del compromiso pulmonar es la imagen más frecuente.
• TAC de tórax: Más sensible para identificar adenopatías o lesiones

sugestivas de diseminación hematógena. Indicada en casos de alto
riesgo (menores de 2-3 años, convivientes con adultos bacilíferos) con
estudios radiológicos normales.
• En el caso de compromiso de sistema nervioso central, la imagen

indicada es la resonancia magnética nuclear en búsqueda de isquemia
aguda, compromiso de la cisterna bacilar, hidrocefalia aguda con
ventriculomegalia, cerebritis con compromiso del putamen y el globo
pálido y tuberculomas.
Microbiología
La demostración del bacilo tuberculosis es la evidencia más sugestiva en la

mayoría de los pacientes, lo más usual es que sea en el esputo, pero en los niños los
bacilos están presentes en poca cantidad y obtener esputo de forma espontánea no
es fácil, especialmente en los más pequeños, por lo que las muestras alternativas
como jugo gástrico, esputo inducido, aspirado bronquial o cualquier liquido o tejido
afectado, incluyendo liquido pleural, líquido cefalorraquídeo, tejido linfoideo y
orina, entre otros, puede ser útil.
Para observar la micobacteria hay tres métodos útiles:
• Baciloscopia: visión directa de bacilos mediante fluorescencia con

auramina-rodamina o tinción de Ziehl-Neelsen.
• Cultivos en medios sólidos o líquidos.
• Reacción en cadena con la polimerasa: amplificación de material
genético especifico de M. tuberculosis, es una prueba con alta
sensibilidad y especificidad que permite resultados en corto tiempo y
que se puede realizar en líquidos orgánicos y muestras de tejidos,
pueden además, según la plataforma utilizada, detectar la presencia de
resistencia a medicamentos.
Anatomía patológica
Detección de granulomas caseificantes y necrotizantes, con células gigantes.

Se puede realizar en biopsias de ganglios, sinovial, pleural, pericárdica.
Tratamiento
Una vez hecho el diagnóstico de tuberculosis, hay que considerar el inicio del
tratamiento apropiado, incluyendo el fenotipo de enfermedad, la posibilidad de
resistencia y las metas en el tratamiento entre las que se incluyen curar al niño, pero
también limitar la transmisión y prevenir la reemergencia de la micobacteria.
El tratamiento incluye una combinación de medicamentos para los que el

bacilo es sensible (ya sea confirmado o sospechoso) y se divide en una fase
intensiva cuyos objetivos son matar al bacilo metabólicamente activo, disminuir los
síntomas, prevenir la transmisión y disminuir el inoculo y una base de continuación
donde se matan los bacilos en estado metabólico bajo o intermitente llevando a
esterilización y prevenir recaídas.
Para el caso de TB sensible pulmonar o extrapulmonar excluyendo meníngea y

osteoarticular, se sugiere el uso de 4 medicamentos: isoniazida, rifampicina,
pirazinamida y etambutol por 2 meses, seguido de isoniazida y rifampicina por 4
meses más. Las dosis y efectos adversos se pueden ver en la tabla 1. En caso de
tuberculosis meníngea se recomienda uso de 4 medicamentos por 2 meses seguidos
durante 10 meses de isoniazida + rifampicina, se recomienda adicionar prednisona
(o equivalentes) a dosis de 2 a 4 mg/kg/día por 2 a 6 semanas, una pauta similar es

recomendada para la tuberculosis osteoarticular.
Tabla 1. Medicamentos de primera línea para tratamiento de TB.
En caso de TB resistente considerar tipo de resistencia, mono vs multi vs

extremadamente resistente, revisión reciente de la OMS categoriza los
medicamentos en 3 tres grupos, según utilidad en tratamiento de la TB, guiarse de
un experto para definir el tratamiento apropiado para cada paciente. Los
medicamentos usados para tratamiento de la TB resistente puede verse en la tabla 2.
Tabla 2. Medicamentos para el tratamiento de TB resistente
- Khatami A, Britton P, Marais B. Management of children with tuberculosis. Clin Chest Med 40
(2019) 797–810
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58
TUBERCULOSIS MENÍNGEA
Andrea V. Restrepo Gouzy, MD.
Pediatra
Profesora Universidad CES
Hospital Pablo Tobón Uribe
Carlos Garcés Samudio, MD.
Pediatra
Profesor Universidad de Antioquia y Universidad CES
Clínica CardioVID
Medellín - Colombia.
Generalidades
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo, aerobio estricto, no móvil, no

formador de esporas, de crecimiento lento que pertenece al género Mycobacterium,
familia Mycobacteriaceae. Tiene una pared con alto contenido de ácido micólico, lo
que hace necesario tinciones especiales por ser ácido alcohol resistente.
Se considera que una tercera parte de la población mundial está infectada con
M. tuberculosis, de la cual, un 10%, aproximadamente desarrolla la enfermedad,
exceptuando a los pacientes con algún tipo de inmunocompromiso, en los que el
riesgo es mayor.
El mecanismo principal de transmisión es por aerosoles a partir de un paciente
bacilífero. Cuando ingresa al tracto respiratorio inferior en los alvéolos, puede
quedar en estado de latencia, ser eliminado o presentar diseminación, dependiendo
del sistema inmune y susceptibilidad genética del hospedero. Los niños menores de
5 años se consideran con sistema inmune inmaduro y a menor edad mayor riesgo de
diseminación con desarrollo de tuberculosis (TB) miliar, meníngea, etc.
La enfermedad tuberculosa implica síntomas y signos clínicos, con evidencia

de la infección por laboratorio; tiene múltiples presentaciones y en los niños es
frecuente la presencia de formas extrapulmonares, especialmente a menor edad.
Se postula que la meningitis se desarrolla cuando la micobacteria contenida en
el granuloma es liberada al espacio subaracnoideo, luego del episodio inicial de
bacteriemia, lo cual puede ocurrir meses después. Esta liberación ocasiona que se
presente una respuesta inflamatoria Th1 con mediadores como IFN gama, TNF alfa
e interleuquina 12, entre otros.
La meningitis tuberculosa se presenta en el 1% de los casos de tuberculosis en
general, pero puede alcanzar hasta un 50% en menores de 1 año dada su inmadurez
inmunológica, y ocasiona más muertes y secuelas que cualquier otra forma de
tuberculosis en los niños.
El principal factor de riesgo en pediatría para la presentación de TB meníngea
está ligado a la edad y a la enfermedad diseminada.
Para el diagnóstico de meningitis tuberculosa se requiere de un alto índice de
sospecha con realización precoz de las pruebas necesarias para poder iniciar de
manera temprana el tratamiento antituberculoso y evitar la aparición de secuelas
graves.
Epidemiología
Cada día, hasta 400 niños pierden su vida por la TB, una enfermedad
prevenible y curable. Por lo menos, 1 millón de niños se enferman con TB cada año
y se enfrentan a tratamientos que no son amigables para ellos.
En 2017, la Organización Mundial de la Salud estimó que en el mundo hubo
10 millones de casos de tuberculosis: 5,8 millones en hombres, 3,2 millones en
mujeres y 1 millón de casos en niños, con una mortalidad de 1,6 millones de
personas. El 10% de estas muertes sucedieron en niños. Más del 95% de las muertes
se presentaron en países de bajos y medianos ingresos.
En la región de las Américas, se reportaron 280.000 casos nuevos de TB en
2014; 27.000 casos en niños, 22.000 personas con VIH y 23.000 murieron por
tuberculosis. Para 2017, se estimaron 33.200 casos de TB (12% del total) en niños
menores de 15 años. Sin embargo, solo se notificaron 10.240 casos.
En Colombia, en 2017, se reportaron al Programa Nacional para el Control de
la Tuberculosis (PNCT), 14.480 casos, de los cuales 540 casos eran en menores de
15 años. La incidencia notificada de todas las formas de tuberculosis en 2017 fue de
26,3 casos por 100.000 habitantes y para 2018 se reportaba a nivel nacional una tasa
de 17,7 casos por 100.000 habitantes.
El compromiso del sistema nervioso central por TB se puede manifestar de
diversas formas, siendo la meningitis, la más frecuente. Otras formas de
presentación son: tuberculomas, encefalitis y absceso cerebral. La TB meníngea es
Tuberculosis meníngea - 447
la forma más grave de tuberculosis, con una alta tasa de mortalidad y de secuelas
permanentes. Generalmente, es una infección subaguda o crónica que se presenta en
varias semanas a varios meses. Sin embargo, se puede manifestar de forma aguda.
Es más frecuente en niños menores de 4 años. Las características clínicas de la TB
meníngea están determinadas por la respuesta inmune contra M. tuberculosis. Los
niños menores de un año y las personas con VIH avanzado son altamente
susceptibles a la infección y frecuentemente presentan diseminación extrapulmonar
no controlada. En estos pacientes, la presentación de la TB meníngea puede ser
abrupta y progresar rápidamente a coma severo y postración con alta mortalidad.
La tríada clásica de meningitis no siempre está presente en todos los casos:

fiebre (67%), cefalea (25%) y vómito (98%).
Clásicamente se han definido tres estadios (Tabla1):
I. Fase prodrómica, con signos y síntomas inespecíficos y fluctuantes como

irritabilidad, fatiga, anorexia, vómito, cefalea, fiebre, pérdida de peso y
trastornos del sueño.
II. Letargia, cambios del comportamiento, irritación meníngea, parálisis de
nervios craneales hasta en el 50% de los casos; la afectación del VI par
es la más frecuente, pero pueden estar comprometidos los pares II, III,
IV y VIII.
III. Estupor, coma, movimientos anormales, hemiplejía o paraplejía (10% de
los pacientes).
El estadio clínico en el momento del diagnóstico es el predictor más

importante del pronóstico.
Rara vez la TB meníngea se presenta como una demencia progresiva,

caracterizada por cambios de personalidad y aislamiento social. Esta forma se ve en
niños mayores o adultos.
El vómito y las convulsiones son más frecuentes en niños que en adultos, éstas
últimas se pueden presentar en cualquier estadio, pero son más frecuentes a medida
que avanza la enfermedad. Los signos piramidales o cerebelosos son consecuencia
de los infartos en el tallo o del edema cerebral, la hidrocefalia es un hallazgo
común, se debe al exudado que se acumula en la base del cerebro.
La hiponatremia es común y se ha asociado con peor pronóstico, se presenta

debido a síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética o por
síndrome de cerebro perdedor de sal.
Tabla 1. Estadificación del Consejo Británico de Investigación Médica
Estadio Escala de Signos Otros Mortalidad/ Mortalidad/

coma de neurológicos hallazgos Discapacidad Discapacidad
Glasgow focales NO VIH (%) VIH+ (%)
I Glasgow de Ninguno Fiebre, 15 25
15; irritabilidad,
cefalea
II Glasgow entre Leves Rigidez de 30 50

11–14 o de 15 nuca,
con signos convulsiones,
neurológicos parálisis de
focales. nervios
craneales
III Glasgow Graves Posturas 50 80

menor de 10 anormales,
inestabilidad
hemodinámica
Diagnóstico
Estudio de líquido cefalorraquídeo

- Citoquímico: típicamente el líquido es claro, con leucocitosis (10-500
células/uL), predomino de linfocitos (>50%), proteínas elevadas (>1 g/L) y
glucosa baja (<40). Sin embargo, a veces estos hallazgos no se presentan o
son atípicos; lo cual hace difícil diferenciar sólo por el citoquímico una
meningitis bacteriana de una TB meníngea.
- La normalización del líquido en el tiempo es variable (1 a 32 meses, en
adultos), la glucosa es el parámetro que lo hace más rápidamente,
generalmente en una semana. Durante los primeros 7 días de tratamiento
puede haber un incremento de la leucocitosis, sin tener significado clínico,
pero si con el tratamiento, el conteo de neutrófilos y la glucosa no mejoran,
se debe considerar otro diagnóstico o una cepa resistente de M.
tuberculosis.
- Tinción de Ziehl Neelsen (baciloscopia): tiene una sensibilidad muy baja
(10-20%). El rendimiento de las pruebas microbiológicas aumenta con el
volumen del líquido.
- Cultivo para micobacterias: la muestra se debe sembrar en medio sólido y
líquido, ya que en este último el crecimiento es más rápido. (Sensibilidad
66%).
- Pruebas de susceptibilidad a fármacos de primera línea o de segunda línea
si se sospecha resistencia.
- Prueba molecular (GenXpert MTB-RIF), esta prueba detecta ADN de M.
tuberculosis y el gen de resistencia a rifampicina en aproximadamente dos
horas. Tiene una sensibilidad cercana al 60%. Puede permanecer positiva
hasta un mes después de iniciado el tratamiento.
Tuberculosis meníngea - 449
- Adenosín deaminasa (ADA): es una prueba poco específica y el punto de

corte aún no se ha estandarizado, varía entre 5 y 15 UI/L. Ninguno de estos
valores puede diferenciar confiablemente entre meningitis bacteriana de
tuberculosa. Actualmente no se recomienda como prueba diagnóstica para
TB meníngea.
Estudio imaginológico
- Resonancia o tomografía contrastadas: los hallazgos típicos son
hidrocefalia comunicante (50-80%), realce meníngeo basal e infartos (20-
38%). También se pueden encontrar tuberculomas.
Prueba de tuberculina
- Puede ser positiva en 10-50% de los casos, pero sólo indica infección
previa por M. tuberculosis, no diagnostica enfermedad activa.
Tratamiento
Ante la sospecha de TB meníngea se recomienda el inicio precoz del

tratamiento, sin esperar la confirmación microbiológica. Se administra una primera
fase de HRZE diariamente por dos meses y una segunda fase de HR, tres veces por
semana y diariamente en pacientes con diagnóstico de infección por virus de
inmunodeficiencia humana.
- Isoniazida 10-20 mg/kg/día (máximo 300mg) por 12 meses

- Rifampicina 10-20 mg/kg/día (máximo 600mg) por 12 meses
- Pirazinamida 30-40 mg/kg/día (máximo 2 g) por 2 meses
- Etambutol 15-25 mg/kg/día (máximo 1gr) por 2 meses
- Dexametasona 8 mg/día oral para niños con eso < 25 kg y 12 mg/día para
niños con peso > 25 kg por 3 semanas con reducción gradual por 3
semanas más o prednisolona 2 a 4 mg/kg/día por 4 semanas con posterior
descenso en 2 a 4 semanas.
La suplementación con piridoxina para evitar la toxicidad por isoniazida, se

recomienda para bebés con lactancia materna exclusiva, niños y adolescentes que
tienen dietas deficientes en carne y leche; niños con deficiencias nutricionales,
infectados por el VIH y adolescentes embarazadas.
Existe actualmente evidencia que sugiere el uso de dosis altas de rifampicina

hasta 30 mg/Kg, considerar dosis más altas de isoniazida para los acetiladores
rápidos y con respecto a los medicamentos de segunda línea se han realizado
estudios con linezolid, demostrando buena penetración al sistema nervioso central.
Aun no existen recomendaciones al respecto en pediatría
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59
VARICELA GESTACIONAL Y NEONATAL
María Laura Londoño Castro, MD.
Facultad de Ciencias para la Salud
Universidad de Caldas
Natalia González Leal, MD.
Docente Universidad de Caldas
Manizales – Colombia
Generalidades
La varicela es causada por el virus varicela zoster (VVZ), también conocido
como herpes virus tipo 3, que causa varicela y herpes zóster1. El virus de la
Varicela zóster (VVZ) es un alfaherpes virus, sin reservorios extrahumanos
conocidos, con diámetro de 180 a 200 nm. La doble cadena de DNA del genoma del
virus codifica proteínas de la envoltura, regulatorias y estructurales, y su replicación
requiere la enzima timidin kinasa, que hace susceptible al virus a la inhibición de su
replicación con agentes antivirales como el aciclovir. In vivo la varicela es una
enfermedad altamente contagiosa, prevenible gracias a la vacunación, que ocurre
con mayor frecuencia en la infancia. Después de la infección aguda, el virus
permanece latente en las neuronas de las raíces dorsales y los ganglios de los
nervios craneales e intestinales 2.
La varicela se produce en personas susceptibles mediante la inhalación de
aerosoles de secreciones nasofaríngeas o por contacto directo con lesiones activas.
El período de incubación entre la adquisición de la infección y la aparición de las
lesiones cutáneas es de 10 a 21 días. El virus se disemina a los nódulos linfáticos; y
a través de los linfocitos, viaja a la piel, produciendo varicela. La transmisión fetal
puede ocurrir por vía transplacentaria o vía ascendente desde lesiones en mucosa
genital3.
La varicela a veces surge entre 1 y 16 días de vida en hijos de madres con

varicela activa para la fecha del parto; el intervalo usual desde el comienzo de la
erupción en la mujer hasta el comienzo en su neonato es de 9 a 15 días14.
Epidemiología
En países donde la vacunación para varicela ha sido rutinariamente introducida
desde hace varios años, la incidencia de la varicela en las mujeres en edad fértil es
baja. En Estados Unidos, desde 1995, se inició la vacunación masiva contra
varicela, cambiando la presentación estacional y disminuyendo los casos de varicela

en todos los grupos etarios2.
En países donde la vacunación no ha sido implementada de rutina en el sistema
de salud, las tasas de infección materna y neonatal son variables, siendo más altas
en países tropicales.
En Colombia, antes de la introducción de la vacunación en el Programa
Ampliado de Inmunización, en julio del 2015, la incidencia de varicela había
aumentado de 78 casos / 100,000 habitantes en 2008 a 166 casos / 100,000 en 2012,
identificando algunos estudios, tasas de infección más altas en regiones urbanas
(81,2% de los casos), con el grupo de edad de 15 a 44 años como el más afectado;
la tasa de letalidad de los casos fue de 0.1%4. Después de la introducción de la
vacuna, el Instituto Nacional De Salud de Colombia ha encontrado un descenso en
la incidencia a expensas de la población infantil, con 177 por 100.000 habitantes en
2017 y 153 casos por 100.000 habitantes en 20185.
Con estos datos, aunque la mayoría de las mujeres en edad fértil habrán
desarrollado inmunidad mediante una enfermedad previa, hasta el 10% de las no
inmunes están en riesgo de desarrollar la enfermedad durante el embarazo, con
graves consecuencias para el feto, las mujeres embarazadas y los recién nacidos.
Riesgo en embarazadas
En el embarazo, la infección por varicela puede llevar a consecuencias serias
en la mujer en cualquier momento de la gestación, con mayor riesgo de muerte
intrauterina asociada con enfermedad severa materna (neumonía, SDRA).
Riesgo en neonatos
En los neonatos, se presenta con un espectro clínico amplio, el cual depende
del momento del contagio. Éste incluye:
- Síndrome de varicela fetal o síndrome de varicela congénito y varicela
fetal asintomática: en exposición en primero y segundo trimestres.
- Varicela perinatal o neonatal, y varicela neonatal adquirida: con exposición
en el tercer trimestre o en el postparto7.
Exposición en primer y segundo trimestres de gestación
Síndrome de varicela fetal:

El síndrome de varicela fetal o congénita ocurre cuando la madre adquiere la
infección durante las primeras 20 semanas del embarazo y produce severas secuelas
neurológicas, p.ej.: microcefalia, atrofia cortical, hidrocefalia y retardo mental,
Varicela gestacional y neonatal - 453
defectos oculares, hipoplasia en las extremidades, malformaciones músculo-

esqueléticas y lesiones en piel con distribución metamérica. También se han
observado malformaciones gastrointestinales, genitourinarias y cardiovasculares.
Además, puede producirse muerte fetal, retraso en el crecimiento intrauterino, bajo
peso y prematuridad8. La incidencia se ha estimado hasta el 0.58% de los que han
infectado en algún momento de la gestación, y hasta el 0.84% en los que se han
infectado en las primeras 20 semanas de gestación. El riesgo estimado en algunos
estudios para la infección fetal es 2% si la infección se presenta en la madre entre la
5 y la 24 semana de gestación. La mortalidad postnatal es hasta del 30% durante el
primer mes de vida, en los recién nacidos afectados por el síndrome de varicela
neonatal6.
La ecografía de detalle fetal se recomienda para evaluar defectos del feto,
cuando la infección se presenta antes de la vgésima semana de gestación, si es
normal, se recomienda repetirla al menos 5 semanas después del inicio del rash en
la embarazada8.
La amniocentesis con detección de DNA viral por PCR tiene un alto valor
predictivo negativo, pero un pobre valor predictivo positivo para evaluar daño fetal,
y la severidad de la infección fetal no se relaciona con la presencia del virus de la
varicela zóster en el líquido amniótico, por lo cual no se recomienda realizar
rutinariamente6,12. Sin embargo, la presencia de PCR positiva para VVZ y los
hallazgos en la ecografía fetal de detalle, pueden ser útiles cuando se requiere
establecer diagnósticos diferenciales con otras infecciones perinatales (VHS,
Cooxsackie virus)8.
Varicela fetal asintomática:

La varicela fetal asintomática no presenta secuelas, se puede manifestar
postnatalmente en forma de herpes zóster postnatal precoz, en niños <2 años 7. Hasta
20% de neonatos con infección primaria intrauterina por el VVZ, con o sin
síntomas al nacimiento, van a desarrollar la variedad infantil del herpes zóster,
generalmente de curso benigno, lo que ha sido asociado con una respuesta
inmunitaria parcial a la primo infección in útero.
Varicela perinatal o neonatal

Se presenta cuando hay exposición durante el tercer trimestre de gestación. El
riesgo del recién nacido expuesto en el tercer trimestre de gestación de desarrollar
infección severa, dependerá del momento en que se presente la infección materna y
del paso de anticuerpos protectores previos al parto.
El período de incubación en el paso transplacentario de varicela es usualmente
9 a 15 días, más corto que el período de incubación usual (hasta 21 días). Si la
enfermedad materna se manifiesta entre tres semanas y 5 días antes del parto,
aproximadamente 20 a 50% de los neonatos van a presentar varicela en los primeros
12 días de vida. Sin embargo, el riesgo de enfermedad grave en los recién nacidos a
término en este grupo es muy bajo porque la infección de la madre habría ocurrido
con tiempo suficiente antes del parto para desarrollar una respuesta inmune humoral
materna y permitir la transferencia placentaria de IgG.
Si la enfermedad materna se presenta entre el día 5 antes del parto a las 48
horas postparto, el riesgo de presentar el recién nacido una infección severa por
varicela es alto, tanto por la exposición transplacentaria como intraparto, o por el
contacto con secreciones respiratorias y de lesiones cutáneas postparto. Además, el
traspaso de anticuerpos maternos tipo IgG es insuficiente, y la respuesta
inmunológica celular del neonato es inadecuada para dicho período. Por lo anterior,
si el neonato desarrolla la infección en los primeros 10 días postnacimiento,
principalmente entre los días 5 a 10 postnatales, el riesgo de que la adquisición haya
sido transplacentaria es muy alto, y la posibilidad de enfermedad severa también lo
es. La mortalidad en estos casos puede alcanzar el 23%, aún con tratamiento
adecuado. Las complicaciones incluyen neumonía hemorrágica y hepatitis
necrotizante6.
Si la madre desarrolla el rash 48 horas postparto, el riesgo del neonato está
relacionado con la adquisición postnatal, no transplacentaria, ni intraparto, mediante
la exposición de gotas respiratorias o lesiones mucocutáneas. Este tipo de
presentación de la varicela se da en el neonato entre los 10 a 28 días de vida, con un
promedio de 15 días, generalmente es de presentación leve. En este escenario, se
podría continuar con la lactancia materna10.
El cuadro clínico de la varicela neonatal es variable, desde una infección leve
similar a la varicela en niños más grandes a una infección diseminada similar a las
manifestaciones observadas en huéspedes inmunocomprometidos. La erupción
suele ir precedida por 2 a 3 días de fiebre prodrómica, las vesículas continúan
apareciendo en un periodo de 2 a 5 días y luego se convierten en pústulas y costras.
Las complicaciones incluyen neumonía secundaría a infección bacteriana y
complicaciones del sistema nervioso central como encefalitis o meningitis 1.
Otras exposiciones
Exposición perinatal a madre con infección por Herpes zoster (infección
secundaria por VVZ). No se ha evidenciado que este tipo de exposición se asocie
con riesgo de defectos congénitos, aunque se han ocurrido casos de presentación
leve de varicela en el neonato. No requiere profilaxis.
Exposición del neonato a VVZ con otras fuentes diferentes a la madre. Los
recién nacidos a término que se expongan postnatalmente a una fuente (hermano,
pariente conviviente) con infección por varicela, tienen poco riesgo de desarrollar la
infección, principalmente si son producto de una madre seropositiva para VVZ. Si
la madre no tiene anticuerpos para VVZ, aunque el riesgo es mayor de infección, la
presentación de la enfermedad en el neonato es más leve dado que la exposición es
a una viremia inferior que la que se produce in útero o durante el nacimiento. La
relación de la presencia de anticuerpos IgG para varicela transmitidos de forma
transplacentaria de madre al feto, con la severidad de la enfermedad en los lactantes
menores de un año, se ha visto reflejada en estudios recientes, que demostraron que
el riesgo de complicaciones es mayor en los pacientes 5 meses de edad (72.4%)
frente a los menores de un mes (10.4%), correlacionándose con el descenso de
anticuerpos maternos IgG VVZ del lactante frente a los del neonato. En el neonato
a término, los anticuerpos maternos son iguales que los del neonato, pero en el
pretérmino son mucho menores, principalmente en los menores de 28 semanas de
gestación y menores de 1000 g de peso, debido a la baja tasa de transferencia de
anticuerpos transplacentarios antes del parto, por lo cual este grupo de pacientes es
altamente susceptible de presentar las manifestaciones severas de la enfermedad6.
Criterios diagnósticos
El diagnóstico en la madre y el neonato se puede realizar con criterios clínicos
más la presencia confirmada de contacto epidemiológico de riesgo con una fuente
infectada (exposición perinatal, in útero o postnatal en caso de neonato), o con
criterios clínicos y de laboratorio.
En los criterios de laboratorio, la demostración del DNA del VVZ mediante la
reacción en cadena de la polimerasa, (PCR para VVZ) tomada en especímenes
clínicos, idealmente de lesiones mucosas o cutáneas (fluido vesicular, raspado de
base de lesiones) es el método ideal de diagnóstico, dado que es el más sensible y
específico. En muestras de orofaringe, sangre total, puede ser menos sensible.
Otros estudios de laboratorio, como las pruebas de anticuerpos, la
Inmunofluorescencia directa y el cultivo viral, aunque están disponibles, pueden
tener menor sensibilidad y especificidad que la PCR para VVZ 16.
Tabla 1. Diagnóstico en la madre y el neonato con infección presentada

postnatalmente16.
Definición de caso clínico de varicela: Enfermedad con inicio agudo de erupción maculo-papulo-
vesicular difusa (generalizada) sin otra causa aparente
- Caso Probable: Un caso que cumple con la definición de caso clínico, no está
confirmado por laboratorio y no está vinculado epidemiológicamente a otro caso
probable o confirmado.
- Caso confirmado: un caso confirmado por laboratorio o que cumple con la
definición de caso clínico y está vinculado epidemiológicamente a un caso
confirmado o probable.
Criterions de laboratorio
1. Demostración del VVZ (Virus de la Varicela Zóster) a través de Reacción en Cadena de
la Polimerasa (PCR) en especímenes clínicos, idealmente costras, líquido vesicular o
células de la base de una lesión. Es el método preferido para el diagnóstico de varicela.
2. Prueba serológica positiva para el anticuerpo IgM varicela-zoster cuando hay síntomas
similares a la varicela
3. Aumento de cuatro veces o más en el título de anticuerpos IgG contra la varicela en
suero mediante cualquier ensayo serológico estándar entre sueros agudos y
convalecientes
4. Confirmación por Otros métodos: Cultivo Viral, IFD (Inmunofluorescencia Directa), test
de Tzanck. Son menos sensibles y específicos que la PCR para VVZ.
Diagnóstico en el feto
Ecografía de detalle fetal: Para síndrome de varicela fetal. Realizar hasta 5 semanas
después de inicio del rash materno
PCR en líquido amniótico: No de uso rutinario, correlación baja con presentación de
síntomas y severidad de los mismos8, 10
Criterios diagnósticos de Síndrome de Varicela Congénita ((Alkalay et al.1987)8,15.
1. Aparición de varicela materna durante el embarazo
2. Presencia de lesiones cutáneas congénitas en distribución dermatómica y/o
defectos neurológicos, enfermedad ocular, hipoplasia de extremidades.
3. Prueba de infección intrauterina por VZV mediante detección de ADN viral en el
paciente.
4. Presencia de IgM específica para VVZ en el neonato
5. Persistencia de IgG para VVZ más allá de los 7 meses de edad
6. Aparición de Herpes zóster durante la primera infancia
Tomado de Congenital varicella syndrome: A systematic review, J Obstetrics and Gynaecology, 2016.
* Para las personas no vacunadas y vacunadas, la PCR es el método más confiable para confirmar la infección. Los
datos son limitados con respecto a las pruebas de anticuerpos IgM y el momento de la respuesta de IgM en
personas no vacunadas y vacunadas. Por lo tanto, un resultado negativo de IgM no debe usarse para descartar el
diagnóstico, y una IgM positiva en ausencia de erupción no debe usarse para confirmar un diagnóstico. Además, un
aumento de 4 veces en el anticuerpo IgG puede no ocurrir en personas vacunadas16.
Tratamiento y prevención
Manejo de la exposición
En embarazadas y recién nacidos de riesgo de enfermedad severa
postexposición, se debe usar la Inmunoglobulina hiperinmune específica para Virus
de la Varicela Zoster (IGVZ). Si no hay disponibilidad de ésta, las alternativas son

Inmunoglobulina Humana o profilaxis antiviral, como se especifica en las tabla 2 y
36,21.
La eficacia de la IGVZ para prevenir la infección es cerca de 50% si se

suministra en los primeros 10 días de exposición. (10). El uso de la IGVZ extiende
el período de incubación a 28 días, requiriéndose monitorizar al paciente durante
dicho período. Si el neonato o la madre desarrollan la varicela, pese al uso de la
inmunoglobulina, se debe iniciar aciclovir o valaciclovir oral en la madre, y
aciclovir IV en el neonato expuesto de riesgo, en las primeras 24 a 72 horas del
rash, para disminuir el riesgo de complicaciones.
Exposición en la embarazada
Si la gestante tiene anticuerpos IgG para varicela o ha tenido documentada de
manera confiable infección previa por varicela, se debe considerar inmune y no
requiere ningún otro manejo.
Si no se conoce el estado inmunológico con respecto a la varicela, se debe

solicitar inmediatamente anticuerpos IgG para VVZ. En mujeres seronegativas, se
debe administrar lo antes posible, la inmunoglobulina humana para Varicela zóster
(IGVZ), para reducir el riesgo de infección en la madre y la transmisión
transplacentaria del virus hacia el feto, independientemente de la edad gestacional.
Se recomienda que se inicie preferiblemente en las 96 horas del contacto de riesgo,
pero se ha mostrado efectividad al administrarla en los primeros 10 días del
contacto (en el caso de exposiciones continuas, esto se define como 10 días desde la
aparición de la erupción en el caso índice). Se puede requerir una segunda dosis de
IGVZ si se informa una exposición adicional y han transcurrido 3 semanas desde la
última dosis12. En caso de no tener disponible el reporte de los anticuerpos en las
primeras 96 horas de exposición, se recomienda iniciar IGVZ6.
En algunas guías como las del Reino Unido, debido al desabastecimiento local
de la IGVZ, restringen su aplicación solo para las maternas expuestas con menos
de 20 semanas de gestación, dejando a consideración del clínico el uso preferencial
de los antivirales profilácticos (aciclovir, valaciclovir), en lugar de la IGVZ, en
mujeres con más de 20 semanas de gestación, sustentando dicha conducta en
estudios que demuestran la seguridad y eficacia del aciclovir en la gestante expuesta
para prevenir la infección severa por varicela, en segundo y tercer trimestres de
gestación17.
Manejo del neonato expuesto

IGVZ: Se recomienda siempre en recién nacidos cuyas madres tienen signos y
síntomas de varicela desde 5 días antes del parto hasta 2 días después del parto, así
como en todos los recién nacidos < 28 semanas o < 1000 g de peso, que hayan
tenido contacto con un caso, independiente del estado inmune de la madre.
Además, se recomienda en recién nacidos pretérmino > 28 semanas de

gestación, que hayan tenido contacto con un caso de varicela y cuya madre sea
seronegativa o se desconozca el estado inmune de la madre14.
En casos de neonatos expuestos con riesgo de infección severa, que han tenido
múltiples transfusiones, deben tomarse títulos de IgG para VVZ y con estos definir,
si son seronegativos, el uso de IGVZ8.
En recién nacidos a término, no inmunes, expuestos postnatalmente a varicela,

incluyendo aquellos cuya madre desarrolla el rash después de las 48 horas
postparto, o en recién nacidos a término cuya madre desarrolla el rash de 20 días a 6
días antes del parto, el riesgo de la presentación severa de la enfermedad es bajo,
por lo cual no se recomienda el uso de IGVZ de forma rutinaria14.
Como alternativa a la aplicación de IGVZ, cuando hay desabastecimiento de

ésta, se ha usado la Inmunoglobulina Humana IV (IGH) a dosis de 400 mg/kg, en
una dosis única.
La profilaxis antiviral en el neonato expuesto de riesgo, puede realizarse con

aciclovir, como alternativa al uso de la Inmunoglobulina, en caso de no tener
disponibilidad de Inmunoglobulinas. En algunos consensos de expertos se
recomienda como complementación de la IGVZ o la IGH, en casos de riesgo alto de
enfermedad severa, a dosis de 30 mg/kg/día vía IV, dividido en 3 dosis, iniciándola
7 días después del inicio del rash materno, por 10 días13.
Tratamiento de la infección
El aciclovir es el medicamento de elección para el tratamiento de las
infecciones severas por VVZ. Es un nucleósido sintético que inhibe la ADN
polimerasa de los herpes virus. Puede pasar a través de la placenta, limitando el
paso de la viremia materna al feto11. Es categoría B de la FDA para el embarazo. No
se han realizado estudios experimentales, pero no se han demostrado efectos
adversos en el feto asociados con dicho medicamento.
Enfermedad en la gestante. La AAP recomienda el uso de aciclovir en todas

las mujeres embarazadas con varicela, en el segundo y tercer trimestres de
gestación, y la UK Advisory Group lo recomienda en mujeres embarazadas de 20
semanas o más de gestación. Su uso en el primer trimestre de gestación, aunque ha
demostrado seguridad (9), se sugiere que sea supeditado a casos de varicela severa
o en materna con factores de riesgo (enfermedad pulmonar crónica, atopia,

inmunocompromiso). Se debe iniciar en las primeras 24 a 72 horas de aparición del
rash. La dosis recomendada con Aciclovir oral es de 800 mg 5 veces al día por 5
días. En caso de varicela grave se debe considerar Aciclovir intravenoso a dosis de
10 a 15 mg/Kg de peso o 500/mg por metro cuadrado cada 8 horas durante 7 a 10 a
días12, 21.
Recién nacidos con infección perinatal. El aciclovir es el manejo de elección

en el neonato con infección por varicela. Debe usarse tempranamente, ojalá en las
primeras 24 horas del inicio del rash, en casos de alto riesgo (prematuro, madre
seronegativa, enfermedad materna 5 días antes o 48 horas después del parto) donde
se produce varicela a pesar de IGVZ y / o en cualquier caso considerado severo
(incluyendo afección severa de piel con más de 50 lesiones, afección sistémica, del
sistema nervioso central, pulmonar, hepática) o en neonato con factores de riesgo
(prematurez, inmunocompromiso). La dosis del Aciclovir es de 30 mg/Kg día, cada
8 horas, con aplicación IV, por 7 a 10 días13. No se recomienda en estos de
enfermedad severa, dar aciclovir oral por su errática biodisponibilidad.
Aunque el uso de rutina en todos los recién nacidos con varicela no se

recomienda, ya que los recién nacidos a término sin factores de riesgo, o con madre
seropositiva para varicela, presentan una enfermedad leve6,14, en algunos consensos
de expertos recomiendan dar aciclovir oral a dosis de 80 mg/kg/día en 4 dosis por
vía oral en las primeras 24 horas de desarrollo del rash , en neonatos con bajo riesgo
de infección severa, pero con contactos intradomiciliarios estrechos 13. En estos
casos se debe evaluar el riesgo/beneficio de tratar y se sugiere la participación del
especialista en enfermedades infecciosas pediátricas.
La IGVZ no se recomienda como parte del tratamiento de la infección en la

embarazada o en el neonato12.
Tabla 2. Indicaciones, presentación y dosis de inmunoglobulinas para prevención de

infección severa en neonatos y embarazadas18,14.
INDICACIONES DE USO DE IGVZ

En embarazadas expuestas a varicela - Recomendada en cualquier edad
gestacional, dando prioridad en primeras 20
semanas de gestación
En neonatos expuestos peri o - Neonato de una madre cuya varicela
neonatalmente comenzó en término de cinco días
anteriores al parto o 48 h después de él
- Prematuro (con 28 semanas de gestación o
más) de una madre que no tiene
antecedentes fiables de varicela ni signos
serológicos de protección contra ella
- Prematuro (<28 semanas de gestación o 1
000 g al nacer), sea cual sea el antecedente
materno de varicela o el estado serológico
respecto al virus de Varicela-zóster.
Presentación de inmunoglobulinas Dosis
**Ig hiperinmune intramuscular para VZZ - Menores de 2 kg de peso :62.5 unidades

VariZIG (Cangene Corporation, Winnipeg, - 2.1 a 10 kg de peso: 125 unidades
Canadá). - 10.1 a 20. Kg de peso: 250 unidades
Vial por 125 unidades - 20.1 a 30 kg de peso: 375 unidades
- 30.1 a 40 kg de peso: 500 unidades
- Mayores de 40 kg de peso: 650 unidades14
**Ig hiperinmune intravenosa para VVZ.
Varitect.( Amarey Nova medical)
+Solución al 10% de inmunoglobulina
humana hiperinmune 25 UI / kg (1 ml/kg)
Composición.1 ml de solución contiene:
100 mg de proteínas de las cuales
mínimo el 95% son inmunoglobulinas.
Título de anticuerpos de 25UI/ml (según
estándar OMS). Ampollas por 5 y 20 ml
***Inmunoglobulina Humana 400 mg/kg

(IGH)polivalente intravenosa
**IGVZ: preparado de inmunoglobulinas específicas para varicela zoster, obtenido de un pool de donantes,
aplicado como inyección IM o IV. En Estados Unidos y el Reino Unido, la presentación que se sugiere en las guías
Clínicas es de la inunoglobulina IM (VariZIG) , mientras que en Colombia, la presentación que se encuentra
disponible es la IV (Varitect).
+ Ficha Técnica Amarey Nova Medical
***Como alternativa en caso de no consecución de la IGVZ.
Tabla 3. Recomendaciones para uso de antivirales en exposición y manejo de varicela

en gestantes y neonatos,14.
USO PROFILÁCTICO EN EXPOSICIÓN DE RIESGO

En embarazadas expuestas17 + Recomendado: aciclovir oral a 800 mg 4 veces
al día desde los días 7 a 14 después de la
exposición
Alternativa: valaciclovir oral 1000 mg 3 veces
al día, desde los días 7 a 14 después de la
exposición
En neonatos expuestos++ Aciclovir :30 mg/kg/dosis IV cada 8 horas, del
día 7 post exposición, por 10 días. (iniciar 7
días después de la aparición del rash
materno)13
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN EN EL EMBARAZO21
- Más de 20 semanas de gestación
- Menos de 20 semanas de gestación y Aciclovir 800 mg vo 5 veces al día por 5 días
factores de riesgo
- Enfermedad severa independientemente de Aciclovir 10 -15 mg/kg/dosis o 500 mg /m2 de

la edad gestacional superficie corporal, por vía IV, cada 8 horas
durante 7 a 10 días
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN EN EL NEONATO
- En casos de infección por varicela a pesar de Aciclovir: 30 mg/Kg día, cada 8 horas, por vía
uso de IGVZ (neonatos de alto riesgo de IV, por 7 a 10 días
infección severa)
- En cualquier caso, considerado severo
- En Neonato con factores de riesgo
(prematurez, inmunocompromiso).
+Como alternativa a la IGVZ para las mujeres susceptibles expuestas después de la 20 semana de gestación en caso
no disponibilidad de Inmunoglobulina 17 ++ Cuando no es posible aplicación de IGVZ o como complemento la IGH
o IGVZ en casos de alto riesgo de infección severa (consenso de expertos)13.
Vacuna
La vacuna para el VVZ es un virus vivo atenuado que no se secreta en la leche

materna, por lo tanto, estaría indicada mujeres en el postparto con exposición de
riesgo. La vacuna contra en mujeres en edad fértil, no inmunes a varicela, puede
prevenir, la infección de la madre y el feto y reducir la incidencia del síndrome de
varicela congénita y varicela neonatal20 sin embargo no hay datos suficientes que
avalen screening y vacunación masiva en mujeres como parte de la consulta
preconcepcional12. La vacunación posterior a la exposición durante el embarazo o
La vacunación 3 meses antes del embarazo está contraindicada12, sin embargo, un
estudio a 10 años sobre vacunación inadvertida durante el embarazo o dentro de los
3 meses antes del embarazo demostró que ninguno de los lactantes estudiados
mostró características clínicas de varicela 19. La vacunación para varicela con las
vacunas disponibles en varios países, incluyendo Colombia, está indicada para

mayores de 12 meses, por lo cual no se contempla dentro del contexto del manejo
de la exposición neonatal. Todos los sujetos seronegativos sin contraindicación
para la vacunación, que estén en contacto estrecho con un recién nacido con
infección por varicela, deben recibir inmunización contra la infección, idealmente
entre el día 3 a 5 post exposición, con dos dosis de la vacuna con un intervalo
mínimo de 6 semanas entre dosis. Esta recomendación es particularmente
importante para los adolescentes y adultos con mayor riesgo de presentar una
enfermedad grave13, y se encuentra dentro de las recomendaciones de la exposición
intrahospitalaria en el personal de salud en casos de infecciones en unidades
neonatales14.
Aislamiento
Se recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisión por aerosoles y

por contacto en neonatos hijos de madres con varicela y, si aún están hospitalizados,
continuarlas hasta los 21 días de vida o 28 días si recibieron IGVZ. Para disminuir
el riesgo de infección postnatal, el neonato debe estar aislado separadamente del
madre, hasta cuando todas las lesiones vesiculosas de la madre hayan desaparecido
y estén en fase de costra. Si el neonato desarrolla varicela, puede ser aislado en
forma conjunta con la madre. En caso de que el recién nacido presente lesiones
desde el postparto, puede alojarse con la madre y permanecer en aislamiento
conjuntamente, con las mismas recomendaciones de tiempo de aislamiento. Los
neonatos con embriopatía por varicela no necesitan aislamiento si no tienen lesiones
cutáneas14.
Las mujeres embarazadas no inmunes y los neonatos expuestos perinatalmente a

varicela deben ser tratados como potencialmente infectantes de 8 a 28 días después
de la exposición si reciben VZIG y de 8 a 21 días después de la exposición si no
reciben VZIG12.
REFERENCIAS
1. Petersen R, Miller AS. Varicella Zoster Virus Infection in Neonates. 2016;17(9).

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60
VARICELA EN NIÑOS
Rosalba Vivas Tróchez, MD.
Servicio de Infectología Pediátrica
Clínica Soma
Docente Adscrita Departamento de Pediatría
Universidad CES. Medellín-Colombia
Martha Isabel Álvarez-Olmos, MD, MPH.
Servicio de Infectología Pediátrica
Fundación Cardioinfantil IC
Directora, Especialización Infectología Pediátrica
Docente Universidad El Bosque, Universidad El Rosario
Universidad de La Sabana, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Bogotá - Colombia
Generalidades
Varicela es una de las enfermedades exantemáticas más comunes en la

infancia, causada por el virus Varicela zóster (VZV) o herpesvirus 3. Es altamente
contagiosa, generalmente benigna y autolimitada. Se caracteriza por fiebre y una
erupción cutánea vesicular que poco a poco se cubre de costras hasta que cuando se
observan lesiones en diferentes estadios. La varicela puede complicarse con una
infección bacteriana secundaria, neumonía o encefalitis, especialmente en
adolescentes, adultos y pacientes inmunocomprometidos.
Es una enfermedad de predominio en escolares, pero puede presentarse casos

en edades más avanzadas. Solo afecta seres humanos, no hay reservorios animales.
Es la segunda enfermedad infecciosa más contagiosa después del sarampión. La
tasa de ataque secundario es 95%, siendo los casos secundarios más graves que el
caso índice. Esa tasa de ataque significa que 95% de los expuestos susceptibles (que
no tienen anticuerpos específicos) van a desarrollar la enfermedad.
En Colombia, el grupo de población con mayor número de casos de varicela

son los niños entre 5-9 años, seguido por el grupo de 1-4 años. La mayor tasa de
complicaciones y mortalidad se encontró en menores de 1 año y mayores de 65
años, es decir, las edades extremas y se debe, principalmente, a neumonía por
varicela. El grupo de 15 a 44 años tiene una mortalidad 20 veces mayor que la de
niños escolares de 5 a 14 años.
El contagio es mediante aerosoles y por contacto directo con las vesículas de la

piel. Estos pacientes requieren aislamiento de contacto y aerosoles durante la
estancia hospitalaria y hasta cuando todas las lesiones estén en fase de costra.
También ocurre transmisión vertical, intrauterina y perinatal cuando la gestante no
inmune padece la infección durante el embarazo o peri parto (5 días antes o 2 días
después del parto). Las gestantes inmunes a varicela, transfieren anticuerpos al feto
vía trasplacentaria, protegiéndolos de la infección por VZV. Si la madre no tiene
anticuerpos frente a VZV y padece la infección primaria antes de las 20 semanas de
gestación, el 2% de los fetos se afectará y desarrollará el síndrome de varicela
congénito con restricción del crecimiento fetal, compromiso del sistema nervioso
central, acortamiento de extremidades y defectos oculares, entre otros. La infección
de los recién nacidos puede ser grave cuando las madres sufren la infección
primaria cerca al nacimiento, 5 días antes o 2 días después, ya que no alcanzan a
recibir anticuerpos específicos, vía transplacentaria.
El periodo de incubación es 10 a 21 días, pero se prolonga hasta 28 días en

caso en personas que hayan recibido inmunoglobulina (humana o específica para
varicela). El virus ingresa vía respiratoria por mucosa nasofaríngea o conjuntival y
se disemina a nódulos linfáticos regionales, produciendo una primera viremia,
aproximadamente al día 4 posexposición, alcanzando sistema reticulendotelial
(hígado, bazo y otro tejido linfoide). Aquí ocurre una replicación más intensa dentro
de los linfocitos T para luego producir una segunda viremia que inicia entre los días
7 a 10 de la infección, la cual va seguida de la aparición del exantema.
El pródromo de la infección suele durar 1 a 2 días, y puede cursar asintomático

o con fiebre, conjuntivitis y síntomas respiratorios. Luego sigue un periodo
exantemático, en el cual aparecen lesiones tipo mácula, luego pápula, vesícula y
costra. En este periodo, la fiebre cede o puede persistir hasta 4 días. El exantema es
muy pruriginoso, inicia en la cara y cuero cabelludo, con extensión posterior al
tronco y las extremidades, respeta palmas y plantas. El hallazgo distintivo de la
enfermedad es la coexistencia de lesiones en diferentes estadios en un mismo
momento. En 5 a 7 días todas las lesiones alcanzan la fase de costra, dejando de ser
contagiosas (ver figura 1).
Los pacientes con varicela se consideran contagiosos por 1 a 2 días antes de

que aparezca el exantema, hasta 5 a 7 días después, cuando las lesiones están en
fase de costra y no haya más vesículas En pacientes inmunocomprometidos este
periodo puede ser más largo. Si se hospitalizan requieren habitación individual con
precauciones de contacto y aerosoles.
Varicela en niños - 467
Las complicaciones, como cerebelitis, encefalitis y neumonía, cuando se

presentan, ocurren durante la fase aguda de la enfermedad, aproximadamente a los
días 4 a 7 del brote, aunque también pueden presentarse más tardíamente.
La varicela por virus vacunal puede ocurrir cuando han pasado más de 42 días
después de recibir la vacuna, es una enfermedad leve, de curso afebril y con menos
de 50 lesiones cutáneas. La duración es más corta en comparación con las personas
no vacunadas y la erupción suele ser más maculopapular que vesicular. Sin
embargo, entre 25% y 30% de las personas vacunadas con una sola dosis que
desarrollan varicela, tendrán características clínicas similares a las personas no
vacunadas. Ver figura 2.
Figura 1. Varicela en paciente no vacunado, Figura 2. Varicela en paciente vacunado, lesiones

lesiones en diferentes estadios, más numerosas de predominio macular, escasas, tomado de: CDC.
https://www.cdc.gov/chickenpox/images/brkthru1_
view.jpg
Diagnóstico
El diagnóstico de varicela es clínico, en caso de dudas se puede tomar Test de

Tzanck del fondo de las lesiones vesiculares. Existen métodos serológicos para
establecer la inmunidad con medición de IgG específica, para varicela. El cultivo
viral por sus dificultades técnicas solo se utiliza con fines de investigación. En
aquellos pacientes con encefalitis o cerebelitis por varicela, está indicado realizar
PCR para VZV en líquido cefalorraquídeo. También está disponible una tecnología
relativamente nueva, llamada Filmarray meníngeo, una PCR múltiple que detecta
varios patógenos causantes de neuroinfección, incluyendo VZV, con una muy
buena sensibilidad y especificidad.
Tratamiento
En la gran mayoría de los casos solo se requiere tratamiento sintomático,

manejo de la fiebre y el prurito. Evitar aspirina o productos que lo contengan por el
riesgo de síndrome de Reyé, también evitar ibuprofeno por su asociación con
infecciones graves por Streptococcus pyogenes. Las sobreinfecciones bacterianas de

las lesiones cutáneas pueden requerir antibióticos locales como mupirocina o en
caso de infecciones extensas, dar tratamiento vía oral o parenteral. El aciclovir es el
medicamento de elección en infección por varicela, reduce en 1 día la duración de
la fiebre y un 15-30% la gravedad de la enfermedad, su mayor efectividad es
cuando se inicia antes de las 48 -72 horas de iniciado el brote, pues se requiere que
el virus se esté replicando para que el antiviral haga su efecto. No se recomienda de
rutina en niños, previamente sanos, con varicela no complicada, pero si está
indicado en aquellos grupos de riesgo como inmunocomprometidos, gestantes y en
las complicaciones graves de los inmunocompetentes.
1. Aciclovir: menores de 1 año: 10 mg/kg/dosis cada 8 horas por 7 a 10 días.

En mayores de 1 año: 500mg/m2/dosis cada 8 horas por 7 a 10 días.
2. Valaciclovir en dosis de 20 mg/kg/dosis vía oral 3 veces al día por 5 días.
Está aprobado por FDA para niños entre 2 y 17 años. Algunos expertos lo
prefieren por su mejor biodisponibilidad, comparado con aciclovir.
¿Qué hacer con personas expuestas a varicela?
1. Aplicación de Inmunoglobulina humana específica (Varitec) en los

siguientes casos: niños inmunocomprometidos, gestantes, neonatos cuya
madre inicia varicela dentro de los 2 días antes del parto o 5 días después,
prematuros mayores de 28 semanas cuyas madres no tienen inmunidad
contra varicela, prematuros menores de 28 semanas o 1000 g,
independiente del estado de inmunidad materna.
Se administra, idealmente, antes de las 96 horas de la exposición, pero si

no es posible puede aplicarse hasta el día 10 de la exposición.
Presentación: Ampolla con 5 ml (125 U.I.). Dosis 0,2 ml – 1 ml por kg de
peso corporal vía intravenosa en dosis única. Debe llevarse a temperatura
ambiente antes de ser utilizado. Velocidad de infusión inicial de 0.1
ml/kg/hora por 10 minutos. Si es bien tolerado, la tasa de infusión se puede
incrementar gradualmente a un máximo de 1 ml/kg/hora.
*Si no se dispone de varitec, aplicar inmunoglobulina humana (IVIg) a

dosis de 400 mg/kg EV DU en infusión lenta, generalmente en12 horas.
2. En niños expuestos mayores de 1 año que no han recibido vacuna contra

varicela ni han padecido la enfermedad: aplicar la vacuna monovalente
dentro de los 5 primeros días de la exposición.
Varicela en niños - 469
3. En menores de 12 meses, previamente sanos, no está indicada ninguna

profilaxis pos exposición.
4. Terapia anticipada con aciclovir oral a dosis de 20 mg/kg/dosis cada 8

horas, iniciado al día 7 postexposición y durante 7 días, es solo una
recomendación de expertos para aquellos pacientes inmunocompetentes en
quienes no está indicado otro tipo de profilaxis.
Complicaciones
Las complicaciones de varicela pueden afectar pacientes inmunocompetentes

aunque suelen ser más comunes y severas en pacientes de alto riesgo, especialmente
inmunocomprometidos. La mortalidad en el grupo inmunocompetente de 15-44
años puede ser hasta 20 veces la del grupo de 5-14 años, mientras el riesgo de
varicela moderada o severa es 2,2 mayor en el grupo de mayores de 13 años que los
lactantes. Las principales complicaciones incluyen piodermitis, celulitis, abscesos,
fascitis necrosante, encefalitis, ataxia cerebelosa, neumonía, síndrome de varicela
congénito, entre otras.
BIBLIOGRAFÍA
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61
VIRUS LINFOTRÓPICOS T HUMANOS TIPOS 1 Y 2
Carlos Alberto Pérez Yepes, MD.
Pediatra
Epidemiólogo Fundación del Área Andina
Docente Universidad del Sinú, seccional Cartagena - Colombia
Infectólogo Pediatra Clínica IMAT - oncomédica
Montería - Colombia
Generalidades
Los virus linfotrópicos T humanos 1 y 2 (HTLV 1 y 2), se identificaron a

principio de los años 80; pertenecen a la familia Retroviridae, género
Deltaretrovirus, sus propiedades oncogénicas los diferencian del virus del VIH 1 y
2. Tienen capacidad de producir infecciones asintomáticas prolongadas1. En el
mundo aproximadamente entre 15 y 20 millones de personas están infectadas. Entre
los grupos en riesgo sobresalen los usuarios de drogas intravenosas, y las áreas de
mayor prevalencia incluyen Japón, el Caribe y África, con tasas de infección del
0,1% al 30%. Las enfermedades asociadas ocurren a menudo después de períodos
de latencia prolongados, sin embargo, aproximadamente entre 3 a 5% de los
individuos infectados desarrollan leucemia / linfoma (ATL) de células T adultas, o
trastornos inflamatorios como mielopatía asociada con HTLV-1 / paraparesia
espástica tropical2. La mayoría de los individuos infectados (> 90%) son portadores
asintomáticos de por vida y perpetúan la transmisión del HTLV-13.
El mecanismo de transmisión del HTLV-1 incluye la leche materna, contacto

de fluidos corporales o hemoderivados. La transmisión sexual del virus ocurre, pero
es menos eficiente3. La transmisión por leche materna se produce en los bebés
amamantados por madres seropositivas para HTLV entre 10 a 25 % y la capacidad
de transmisión es directamente proporcional a la carga viral materna y al tiempo de
lactancia4.
Las manifestaciones clínicas se pueden clasificar en 3 grupos: Neoplasias,

síndromes inflamatorios, como paraparesia espástica tropical, uveítis, tiroiditis y
alveolitis, y complicaciones infecciosas, incluyendo estrongiloidiasis, escabiosis,
tuberculosis y dermatitis5.
Enfermedades asociadas con el HTLV 1

Leucemia / linfoma de células T del adulto. Se caracteriza por presentar
pérdida de peso, fiebre, adenopatías, hepatoesplenomegalia,
hipercalcemia, lesiones óseas líticas, aumento de lactato deshidrogenasa
(LDH), lesiones papulares en piel, ictericia, leucocitosis, que pueden
incluir células atípicas con núcleos multilobulados, llamadas “células en
flor” y varias infecciones por microorganismos oportunistas, como
Pneumocystis jirovecii2. Según el cuadro clínico puede clasificarse en:
asintomática, aguda, preleucémica y latente crónica.
La neoplasia maligna agresiva de linfocitos T, cuyos criterios diagnósticos

incluyen la seropositividad al HTLV-1, leucocitosis, aumento de los
niveles séricos de receptor de IL-2 y LDH elevada, demostración de
células T neoplásicas con morfología nuclear polilobulada ("células en
flor") y la presencia de genomas de HTLV-1 integrados clonalmente
dentro de los cromosomas de los linfocitos neoplásicos1,3.
Mielopatía asociada con el virus linfotrópico humano (MAH)-Paraparesia

espástica tropical, la cual consiste en compromiso de la médula espinal
torácica, trastornos del esfínter vesical, debilidad, rigidez de miembros
inferiores, lumbalgia, hipostesia generalizada, ardor en los pies
Dermatitis asociada con HTLV 1. Se presenta en niños de Jamaica y el

caribe en general, consiste en eczema crónico e infecciones por
Staphylococcus aureus refractario o estreptococo beta-hemolítico del
grupo A; los pacientes con frecuencia desarrollan paraparesia espástica
tropical.
Alteraciones oculares: queratoconjuntivitis, uveítis y queratitis intersticial; en

los niños, su curso crónico puede provocar degeneración de la retina.
En cuanto al HTLV 2, las enfermedades asociadas son menos frecuentes, se ha

relacionado al MAH, neuropatía sensorial, tricoleucemia atípica, algunos casos de
leucemia de linfocitos grandes granulares y micosis fungoide.
Virus linfotrópicos T humanos tipos 1 y 2 - 473
Diagnóstico
Tratamiento
REFERENCIAS
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Virus linfotrópico de células T humano, 2311-2331
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origine, évolution et aspects diagnostiques et maladies associées Bull. Soc. Pathol. Exot. 2011;
104:167-180 DOI 10.1007/s13149-011-0174-4
62
VIRUS ZIKA
Juan Pablo Calle-Giraldo, MD.
Pediatra
Universidad del Quindío, Armenia - Colombia
Cali - Colombia
Generalidades
El virus Zika es un flavivirus que ha surgido recientemente y se ha diseminado

en Colombia y en gran parte del continente americano. A pesar de que la infección
es generalmente asintomática o autolimitada, la viremia en mujeres gestantes
permite el paso transplacentario del virus, generando una infección fetal con
posibilidad de afectación congénita, especialmente cuando la infección materna
ocurre en etapas tempranas del embarazo.
Epidemiologia local
El primer país del continente americano afectado durante la reciente epidemia

fue Brasil, donde la transmisión endémica fue confirmada en mayo de 2015. Desde
entonces se han reportado cerca de 10.000 casos de microcefalia y otros desórdenes
neurológicos en recién nacidos, alcanzando cifras superiores a la media histórica.
En Colombia, se informaron los primeros casos a finales de 2015, alcanzando cifras
epidémicas con alrededor de 100.000 casos de Zika sintomático registrados hasta
mediados de 2017; de estos, cerca de 19.000 casos, ocurrieron en gestantes y se
confirmaron alrededor de 328 casos de recién nacidos con microcefalia o
alteraciones neurológicas. Sin embargo, el número de recién nacidos afectados por
Zika congénito probablemente es mayor pues la alta frecuencia de infecciones
asintomáticas y la baja adherencia a los protocolos para esta enfermedad generan
más subregistro.
Hallazgos clínicos
Infección en paciente no gestante: el período de incubación en los pacientes

sintomáticos varía entre 3.5 y 10 días, sin embargo, entre 60-80% de los casos no
manifiestan signos o síntomas de la enfermedad. En general, la duración de los
síntomas es de una semana. En las diferentes series, los síntomas predominantes
han sido rash maculopapular diseminado (presente en 80-90% de los casos),
decaimiento- astenia- adinamia (80%), mialgias-artralgias difusas (60%), cefalea
(50%), hiperemia conjuntival (40%). La fiebre generalmente está presente en menos
del 50% de los afectados y es de bajo grado. Otros síntomas descritos han sido
prurito, náuseas, vómito, deposiciones diarreicas, fotofobia, edemas en pies y
aparición de adenopatías.
Infección en la gestante: un estudio reciente en el Valle del Cauca se siguió

una cohorte de gestantes sintomáticas con pruebas positivas para ZIKA (PCR-RT).
En total se obtuvieron datos de 170 gestantes, la mayoría con infecciones en el
segundo trimestre. Los datos fueron consistentes con los de otras series con brote en
el 95% de las madres evaluadas, seguido por artralgia (55%) e hiperemia
conjuntival (53%). Sólo el 38% de las gestantes refirieron fiebre, y ésta fue inferior
a dos días de duración. El brote como única manifestación clínica se presentó en
13.6% de las gestantes, convirtiéndose así en un síntoma de alarma durante la
gestación.
Infección congénita: el espectro de anormalidades en la infección congénita

por virus Zika es amplia y aún es un campo de estudio. Se ha descrito afección
neurológica, oftalmológica, auditiva, osteomuscular, entre otras. La frecuencia de
estas anormalidades varía según la serie estudiada. En el estudio arriba descrito, el
19% de los embarazos presentó un desenlace adverso, posiblemente asociado con
Zika, especialmente cuando la infección ocurrió en el primer trimestre.
Afectación del SNC: la mayoría de los hallazgos descritos se relacionan con

alteraciones a nivel neurológico (microcefalia, calcificaciones cerebrales, atrofia
cortical, alteraciones del sistema ventricular, defectos en la migración neuronal,
aumento del espacio subaracnoideo, agenesia del cuerpo calloso, hipoplasia
cerebelosa y déficit neurocognitivo). En el registro de Zika gestacional de EE. UU.
Se encuentra cerca del 6% de recién nacidos expuestos con alteraciones a nivel del
SNC. Además, la afectación puede ser más leve y pasar inadvertida en pacientes sin
microcefalia o alteraciones macroscópicas a la neuroimagen. Entre éstas se han
identificado retraso en el desarrollo psicomotor, alteraciones en el tono muscular, en
los reflejos y en los movimientos.
Virus Zika - 477
Hallazgos oftalmológicos: se han descrito hallazgos oftalmológicos que

afectan principalmente el polo posterior. Se han descrito moteado focal y
pigmentario macular, coriorretinitis, afectación del nervio óptico y cicatrices en
retina. También se han informado cataratas congénitas, estrabismo y glaucoma
congénito.
Hallazgos auditivos: las alteraciones auditivas en recién nacidos afectados

varían desde hipoacusia leve y transitoria hasta sordera neurosensorial con
afectación bilateral. Son hallazgos en 8 a 12% de infantes afectados.
Otras manifestaciones: se han descrito malformaciones osteomusculares

asociadas con alteraciones tempranas del desarrollo como artrogriposis, pie equino
varo y displasia congénita de cadera. También se han descrito, aunque con una
asociación incierta, la presencia de malformaciones cardiacas y renales. Aun no es
claro si el Zika congénito se asocia con alteraciones neurocognitivas a largo plazo
en infantes sin compromiso neurológico temprano aparente.
Diagnóstico
Diagnóstico materno: se hace con base en la detección de ARN viral

mediante reacción en cadena de polimerasa de transcriptasa reversa (RT-PCR). El
material genético puede ser detectado dos días después del inicio de los síntomas
hasta 7 días después. Las muestras de orina han mostrado mejor eficiencia
diagnóstica y una ventana más amplia de detección hasta 40 días después. Los
métodos serológicos también detectan IgM mediante ELISA desde 4 a 5 días
después del inicio de los síntomas hasta 12 o más semanas después. Aunque pueden
ocurrir falsos negativos, un resultado negativo al menos una semana después del
inicio de los síntomas es una fuerte evidencia en contra de la infección por Zika.
Debido a la alta tasa de reacciones cruzadas con otros flavivirus, las pruebas IgM
con resultado positivo o no concluyentes deben ser confirmadas mediante técnicas
de reducción en placa, sólo disponibles en laboratorios de referencia, lo que
disminuye la utilidad de las pruebas serológicas en zonas endémicas a otras
arbovirosis como dengue. Resultados positivos en gestantes obliga a una evaluación
estrecha del desarrollo de la gestación.
Diagnóstico fetal: los fetos expuestos a Zika durante la gestación deben ser
evaluados detalladamente. Se deben realizar ecografías fetales seriadas, cada 3-4
semanas, para examinar la anatomía fetal y monitorizar su crecimiento. Se deben
buscar anomalías en la estructura cerebral, las cuales pueden aparecer antes de que
se desarrolle microcefalia.
La decisión de realizar amniocentesis debe ser individualizada pues existen

muy pocos datos respecto a la utilidad de este procedimiento para diagnosticar
infección congénita por Zika. La presencia de RNA del Zika en el líquido amniótico
puede indicar infección, aunque un resultado negativo no es excluyente. No es claro
cuál es el mejor momento para realizar una amniocentesis para diagnosticar esta
infección congénita y el personal médico debe discutir los riesgos y beneficios con
sus pacientes.
Diagnóstico en el recién nacido: los métodos serológicos tienen menos

utilidad que la detección de ácidos nucleicos en el recién nacido. Se recomienda el
análisis de material genético mediante PCR en suero, orina y líquido
cefalorraquídeo en los primeros dos días de vida, aunque se ha informado el
aislamiento viral semanas a meses después del nacimiento.
Se ha detallado un algoritmo de diagnóstico, seguimiento y manejo de la madre

gestante y del recién nacido con zika congénito (ver protocolo).
Prevención y tratamiento
No existe hasta el momento ningún tratamiento específico para el virus Zika.

Las recomendaciones de soporte incluyen hidratación adecuada, manejo de la fiebre
con antipiréticos no AINE como acetaminofén y antihistamínicos para el
tratamiento del brote y el prurito. La prevención primaria consiste en evitar la
picadura del mosquito y evitar la reproducción del vector. Entre las
recomendaciones están el uso de ropa que cubra partes expuestas del cuerpo y
adecuadas barreras físicas como ventanas cerradas y mosquiteros. También se
recomienda usar repelentes en áreas de alto índice de mosquitos y evitar sumideros
de aguas estancadas. Se están evaluando múltiples vacunas para la prevención de
esta enfermedad, ninguna de ellas aún registrada.
Virus Zika - 479
Protocolo diagnóstico y manejo de gestantes y recién nacidos con Zika.

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63
VACUNACIÓN DEL NIÑO PREMATURO
Germán Camacho Moreno, MD.
Docente Departamento de Pediatría Universidad Nacional de Colombia
Infectólogo Pediatra Fundación Hospital de la Misericordia
Fundación Hospital Infantil Universitario de San José
Bogotá - Colombia
Eliana Peña Hoyos, MD.
Cali - Colombia
Generalidades
Los lactantes prematuros tienen riesgo elevado de infecciones, algunas de ellas

inmuno-prevenibles, alrededor de 50% de casos reportados de tosferina ocurren en
lactantes, siendo mayor el riesgo en los lactantes de peso muy bajo al nacimiento
(RR 1,86; IC 95% 1,33 a 2,38) comparados con lactantes con peso normal al
nacimiento. Shinefield y cols encontraron que el riesgo de infección neumocócica
invasiva entre lactantes de muy bajo peso al nacer es 2,6 veces mayor cuando se
compara con lactantes a término. Ese mismo estudio reporta un riesgo de 9,1 veces
mayor para ENI en pacientes pretérminos con edad gestacional menor a 32
semanas.
En niños nacidos pretérmino, aquellos con peso bajo y muy bajo presentaron
mayor riesgo de hospitalización por rotavirus (OR 2,6 IC95% 1,6 a 4,1 y OR 1,6
IC95% 1,6 a 2,1, respectivamente. Lactantes pretérmino también tienen riesgo
incrementado de infecciones y complicaciones por virus de influenza. En
consecuencia, es necesaria la vacunación oportuna, con el mismo calendario
recomendado para lactantes a término, sin corrección de prematurez e
independientemente del peso al nacimiento.
La vacunación es frecuentemente diferida en lactantes pre término, explicado

por el desconocimiento sobre la seguridad y efectividad de las vacunas en lactantes
pretérmino entre trabajadores de la salud y padres.
La respuesta inmune en lactantes nacidos pretérmino es directamente

proporcional a la edad gestacional y el peso al nacimiento. Las vacunas en ellos
parecen inducir una respuesta protectora en la mayoría de casos.
Consideraciones de las diferentes vacunas en niños pretérmino.
BCG: se ha demostrado que la vacunación con BCG de recién nacidos pretérmino

mayores a 31 semanas es igual de segura y efectiva cuando se
administra al nacimiento, comparado con administrarla luego de las 34
semanas.
Tétanos: varios estudios han demostrado que la protección contra el tétanos luego
de administrar DwPT o DaPT, solas o combinadas con otros antígenos
(pentavalente, hexavalente) es similar en los neonatos pretérmino y a
término.
La evidencia actual favorece el uso de vacunas combinadas con
toxoide tetánico en lactantes pretérmino, en calendario similar al de
lactantes a término.
Difteria: la administración de vacunas que contienen toxoide diftérico (DwPT,

DaPT, DaPT + Hib, DwPT + Hib + Hepatitis B, DaPT + Hib + IPV,
DaPT+ Hib + Hepatitis B + IPV) han demostrado que generan títulos
protectores en 98% de los pacientes pretérmino inmunizados, tanto con
el esquema de 2m, 4m y 6m como con el esquema de 2m, 3m y 4m. El
calendario estándar de vacunas combinadas con toxoide diftérico es tan
efectivo en lactantes pretérmino como en lactantes a término.
Tosferina: existen 2 tipos de vacunas contra tosferina, la de células completas (wP)

y la acelular (aP). Estas últimas tienen toxina pertussis y hemaglutinina
filamentosa, algunas también contienen otros antígenos como
pertactina, aglutinógenos y fimbrias.
Los datos sugieren una inmunogenicidad disminuida en lactantes
pretérmino, particularmente con respecto a la toxina pertussis. Sin
embargo, el significado clínico de esto es incierto ya que los niveles de
anticuerpos no tienen una buena correlación con la eficacia clínica.
Estas vacunas estimulan tanto la inmunidad humoral como la celular.
La protección de la vacuna de células completas es similar a la de las
vacunas acelulares. Algunos autores han reportado aumento en la
reactogenicidad de wP en pacientes pretérmino, dato que no ha sido
consistente en todos los estudios.
Poliovirus: los datos sugieren que la vacuna de polio inactivada (VPI) ofrece a los
lactantes pretérmino protección contra los poliovirus tipo 1,2 y 3
cuando se administran 3 dosis (2m, 3m y 4m). Un estudio comparó los
títulos contra poliomielitis entre pretérmino extremos y lactantes a
término, cuando se administra un esquema con una dosis de VPI a los
Vacunación del niño prematuro - 483
2 meses y una dosis de vacuna oral trivalente a los 4 meses, se

demostró respuesta similar para los serotipos 1 y 2, y una respuesta
disminuida para el serotipo 3 en los pretérmino (31% vs 90%). La
vacuna oral no debe ser administrada en niños hospitalizados por el
riesgo de transmisión del virus a otros pacientes.
Haemophilus influenzae tipo b: algunos estudios reportan una proporción similar de

anticuerpos protectores a corto y a largo plazo para Hib entre los
pacientes pretérmino y a término, otros estudios muestran títulos
medios geométricos menores en los pretérmino. En un estudio en el
Reino Unido se determinó que la prematurez puede ser un factor de
riesgo para fallo vacunal contra Hib, en ausencia de refuerzo, estos
resultados deben ser observados con precaución porque los resultados
no fueron estadísticamente significativos (RR 1,8; p=0,13). De acuerdo
con lo anterior, se recomienda administrar la vacuna en el esquema
2m-4m y 6m y considerar un refuerzo a los 18 m.
Vacuna contra hepatitis B: la vacuna contra VHB es la única vacuna para la cual los
datos claramente indican una respuesta inferior en lactantes
pretérmino. Se recomienda que tales lactantes reciban el calendario
vacunal completo con las dosis adicionales en los momentos
apropiados para lograr niveles protectores, el esquema de Colombia
contempla 4 dosis para todos los niños.
En los recién nacidos pretérmino menores de 2000 g hijos de madre
con AgS hepatitis B positivo se recomienda administrar una dosis de
vacuna e inmunoglobulina al nacer. Esta dosis no debe ser contada en
el esquema y se deben administrar las 3 dosis adicionales.
Vacuna neumocócica conjugada: al menos 80% de lactantes pretérmino a los que se

aplicó PCV7 desarrollaron títulos protectores mayores 0,35 mcg/ml
para 6 de los 7 serotipos de la vacuna, dentro del mes de vacunación
(títulos inferiores fueron encontrados con el serotipo 6B).
Un estudio posterior comparo la inmunogenicidad de PCV 13 en
lactantes pretérmino con lactantes a término, un mes después de aplicar
la tercera dosis de esquema primario, al menos el 85% de los lactantes
pretérmino tenían anticuerpos protectores (>0,35 mcg/ml) para todos
los serotipos, excepto para 3, 5,6A, 6B y 23F. Un mes después de la
dosis de refuerzo la proporción de sujetos pretérmino que presentaron
títulos >0,35 mcg/ml fue del 95%, para todos los serotipos, excepto el
serotipo 3. En ese mismo estudio se encontró que el promedio de
anticuerpos era menor en lactantes pretérmino.
Un metaanálisis posterior que incluyó estudios con PCV7, PCV10 y

PCV13, encontró resultados similares. Según las recomendaciones
francesas y canadienses se debe considerar en los pacientes pretérmino
administrar un esquema 3 + 1.
Vacuna conjugada de meningococo C: los títulos medios geométricos (GMTs)

luego de vacunación primaria fueron inferiores en pretérminos
comparados con lactantes a término, estas diferencias no fueron
estadísticamente significativas y la persistencia de anticuerpos a los
12m de edad fue similar en ambos grupos.
Rotavirus: los datos apoyan la vacunación de rutina del lactante pretérmino con
vacuna de rotavirus, usando el mismo calendario de lactantes a
término, como recomienda ACIP, AAP y la guía canadiense de
inmunización.
Sarampión – paperas – rubeola: para evitar la administración de dosis

suplementaria, especialmente con una respuesta a sarampión baja antes
del año, la mayoría de comités proponen iniciar la vacuna SPR al año
de edad o usar antes del año, una vacuna monovalente.
Influenza: se recomienda administrar la vacuna de influenza a los 6 meses de edad

cronológica, igual que en los lactantes a término. Se ha observado una
protección similar a los lactantes a término.
Vacunación del niño prematuro - 485
Tabla No. 1 Calendario de inmunizaciones en lactantes prematuros
Vacuna Edad recomendada Observación

BCG Se puede administrar al Faltan estudios en recién
nacimiento en recién nacidos menores de 31 semanas.
nacidos mayores de 31
semanas.
Difteria Como lactantes a término

2,4,6, 18 m y 5 a
Tétanos Como lactantes a término

2,4,6, 18 m y 5 a
Tosferina (completa y Como lactantes a término

acelular) 2,4,6, 18m y 5 a
Polio (IPV/OPV) Como lactantes a término Se debe considerar administrar

2,4,6, 18 m y 5 a las 3 primeras dosis de IPV. En
situaciones epidemiológicas que
lo requieran se puede
administrar OPV.
Hib conjugada Como en lactantes a Considerar un refuerzo a los 18

término 2, 4 y 6m meses.
Neumococo conjugada Como lactantes a término: Se recomienda esquema 3 + 1

2,4,6 y 12 m.
Rotavirus Como lactante a término:

2,4 m
Influenza Como lactantes a término:

6m, 7m y anualmente
HB Hijo de madre Ag s HB
Negativo.
- Más 2 kg peso: Igual a
término: 0,2,4,6 m
- Menos 2 Kg peso: Al
mes o egreso
hospitalario, 2-4m, 6 a
18 m
Hijo madre AgsHB
Positivo:
- Al nacer y 2, 4,6 m.
- Administrar
inmunoglobulina
contra hepatitis B al
nacimiento.
Triple viral Como lactante a término

12 m y 5 a.
Varicela Como lactante a término

12m y 5 a.
Modificado de D´Angio y Hall

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.
64
EL DÍA A DÍA EN LA VACUNACIÓN EN NIÑOS
Claudia Beltrán-Arroyave, MD.
Clínica del Prado. Clínica El Rosario
Docente Universidad de Antioquia, Medellín - Colombia
Pio López López, MD.
Director CEIP
Luego del agua potable, la vacunación ha sido la estrategia que mayor impacto
ha tenido en la disminución de las enfermedades en la humanidad. Previene
alrededor de tres millones de muertes anuales en el mundo y su seguridad es
ampliamente evaluada años antes de ser comercializada mediante estudios
preclínicos, estudios de perfil farmacológico, de eficacia, seguimiento clínico de
eventos adversos y sometimiento a entes regulatorios serios para su revisión y
aprobación. Los esquemas de vacunación de cada país deben ser dinámicos y
responder a las necesidades de cada región, según el perfil epidemiológico de las
enfermedades.
¿Por qué los padres dudan respecto a la vacunación?
Existen diversas razones por las cuales los padres dudan sobre el efecto
benéfico de las vacunas en sus hijos, entre ellas, las religiosas y culturales son las
más difíciles de abordar pues obedecen a conceptos filosóficos y creencias
profundas que ameritan un enfoque interdisciplinario e incluso legislativo. Otras
razones son las dudas en la seguridad de las vacunas: entre ellas, la asociación de la
vacuna del Sarampión con autismo, que fue claramente deslegitimada por estudios
posteriores al fraudulento artículo publicado por Wakefield; la asociación del
tiomerosal (usado como preservante en las vacunas) y autismo, efecto que tampoco
ha sido comprobado durante más de 10 años de observación y análisis por la
Organización Mundial de la Salud y su Comité Consultivo Mundial sobre
Seguridad de las Vacunas (GACVS) que es un grupo asesor de expertos
independientes; tampoco se ha podido demostrar la asociación de tosferina con
daño cerebral permanente ni con muerte súbita. En la mayoría de los casos, los
padres simplemente desean mayor información y educación sobre las vacunas, y es
cuando el pediatra debe ejercer una labor educativa con padres de familia y
acudientes. Se recomienda no descalificar ni desacreditar los mitos, evitar tácticas
de miedo y por el contrario tener una actitud empática que motive a los cuidadores a
confiar en la seguridad de las vacunas.
Puntos de consulta rápida sobre vacunación, teniendo en cuenta las

preguntas más frecuentes en nuestra práctica clínica:
1. Sólo existen 2 contraindicaciones absolutas y permanentes para vacunar a

un niño: una reacción alérgica anafiláctica, la presencia de encefalopatía
desconocida aparecida en los 7 días siguientes a la aplicación de la vacuna
de tosferina.
2. Existen contraindicaciones temporales: 1. El embarazo y las vacunas

atenuadas virales o bacterianas. Sólo se pueden aplicar vacunas inactivadas
como influenza y Tdpa. 2. Inmunosupresión: en general se contraindican
las vacunas atenuadas, sin embargo, en niños con VIH con recuento de
linfocitos T CD4 >15% pueden recibir la vacuna triple viral y varicela. 3.
Los pacientes con enfermedades moderadas o graves descompensadas
como crisis asmática, diarrea aguda, cardiopatía descompensada se
vacunarán cuando resuelvan la descompensación.
3. Siempre se debe verificar la edad mínima y máxima de vacunación, en el

caso de varicela y hepatitis A son 12 meses, en el caso de la triple viral
podría aplicarse a los 6 meses en situación de brote epidémico, pero se
debe aplicar igual a los 12 meses. En el caso de rotavirus, la edad de
aplicación máxima de la primera dosis es 15 semanas. El componente
estándar de difteria y tosferina solo se puede aplicar hasta los 7 años de
edad.
4. La única vacuna contraindicada en pacientes alérgicos al huevo es la de

fiebre amarilla. En el caso de la triple viral se puede aplicar esperando 30
minutos luego de su aplicación en el centro de vacunación.
5. Entre las precauciones, mas no contraindicaciones para recibir vacunas, se

encuentra: a. Para tosferina: fiebre >40.5° posterior a la vacunación con
cualquier componente de tosferina o trastorno neurológico progresivo. b.
Guillan Barré presente 6 semanas, posterior a la aplicación de una vacuna.
6. El tiempo esperado para aplicación de triple viral luego del uso de

inmunoglobulina. Por ejemplo, en enfermedad de Kawasaki, es 9 meses.
7. Cuando se agota un biológico y al paciente le falta completar el esquema

de vacunación con ese biológico, se aclara: en la mayoría de vacunas no
existen estudios de intercambiabilidad. Sin embargo, si no hay otras
opciones se prefiere la vacunación del paciente sobre el esquema
incompleto.
El día a día en la vacunación en niños - 489
8. Cuando se quiere hacer reatrapaje en vacunación del primer año de vida o

esquemas acortados, el esquema mínimo recomendado entre vacunas es de
1 mes.
Esquema de vacunación
El esquema de vacunación aceptado por consenso para Latinoamérica en la

última reunión de un grupo de expertos de la Sociedad Latinoamericana de
Infectología Pediátrica (SLIPE) (consultar documento en lecturas recomendadas)
es:
1. Vacunación con BCG en todos los recién nacidos independiente del peso,
excepto en los hijos de madre con VIH hasta cuando se descarte infección
perinatal.
2. Esquema 0, 2 y 6 meses en Hepatitis B, excepto en hijos de madre con
infección por Hepatitis B que deben recibir 4 dosis antes del año de edad.
Sin embargo, aclaran que no está contraindicada la aplicación de más de 3
dosis.
3. Vacunación con Difteria, Tétanos y Pertusis acelular (DPTa) o de células
enteras (DTP) a los 2, 4, 6 meses con refuerzo entre los 15-18 meses y los
4-6 años. Se recomienda además una dosis de refuerzo con dTpa en
adolescentes y en mujeres embarazadas entre la semana 20 y 36 como
estrategia capullo para proteger al recién nacido. Se debe aplicar un
refuerzo de Difteria y Tétanos (dT) cada 10 años.
4. Para Haemophilus influenzae B (HiB) esquema de vacunación con serie
primaria a los 2, 4, 6 meses y refuerzo a los 18 meses.
5. La vacunación para Polio con la vacuna inactivada (VPI) con 4 dosis, 3 del
esquema primario (2,4,6 meses) y un refuerzo entre los 4-6 años.
6. En cuanto a neumococo, se recomienda esquema primario de 2 o 3 dosis a
los 2,4,6 meses con refuerzo entre los 12-15 meses con vacunas
conjugadas. Se recomienda evaluar la prevalencia del serotipo 19 A para
definir la aplicación de VCN13.
7. La triple viral se aplica a los 12 meses de vida con refuerzo a los 18 meses,
sin embargo, en caso de epidemia o brote se puede aplicar una dosis 0 a
partir de los 6 meses de edad que no cuenta dentro del esquema habitual.
8. Se recomienda la vacunación para varicela con 2 dosis, una inicial entre los
12-15 meses y la segunda entre los 2-6 años, pudiendo aplicarse a los 3
meses de aplicación de la primera dosis.
9. Vacunación con influenza a partir de los 6 meses de vida, con aplicación
de dosis refuerzo al mes de la primera dosis en la primovacunación y
posteriormente de forma anual. Se prefiere la tetravalente cuando esté
disponible.
10. Rotavirus: Aplicar 2 o 3 dosis si es monovalente o pentavalente

respectivamente.
11. Hepatitis A: se recomiendan 2 dosis a partir del año de edad, con un
intervalo de 6 meses
12. Virus de Papiloma humano: Si es bivalente o tetravalente, en niñas a
partir de los 9 años con un esquema de dos dosis. Si es mayor de 15 años
se recomiendan 3 dosis. La vacuna tetravalente puede ser aplicada a niñas
o niños.
13. Fiebre amarilla se indica una sola dosis sin necesidad de refuerzo.
14. El esquema de vacunación universal para meningococo obedece a las
características epidemiológicas de cada región. El esquema de vacunación
individual obedece a los factores de riesgo del paciente como la edad, la
inmunosupresión, defectos del complemento, asplenia funcional o
anatómica.
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https://slipe.org/admin/files/DOC_SLIPE_FINAL.pdf
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Anexo
SÍNDROMES AUTOINFLAMATORIOS EN PEDIATRÍA
Síndromes autoinflamatorios en pediatría - 493
para el día a día
Claudia Beltrán – Pío López
Comité Infectología Pediátrica
2020
9 789588 404417

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INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA PARA EL DÍA A DÍA

La sección de infectología pediátrica de la Asociación Colombiana de

La medicina es una ciencia en cambio constante, a medida que se amplían los

En el presente libro se aborda en forma resumida las infecciones más frecuentes

Esperamos que el lector encuentre una revisión actualizada de las infecciones

Los editores agradecen a los autores de los diferentes temas, el interés y el

Ana Milena Bravo Muñoz, Pediatra Carlos Torres Martínez, Pediatra,

Catalina Arango Ferreira, Pediatra Eduardo López-Medina, Pediatra,

Daniela Velásquez Marín, Residente de Isabel Cristina Hurtado Palacios,

Jorge Pérez Matera, Pediatra, Luis Fernando Mejía R. Pediatra,

Juan Gonzalo Mesa Monsalve, Pediatra, María Alejandra Suárez Fuentes,

Juan Pablo Calle-Giraldo, Pediatra María Eugenia Cuastomail C. Residente

Miguel Ángel Luengas, Pediatra, Pio López López, Pediatra, Infectólogo

Yazmín Rodríguez Peña, Pediatra,

1 Lectura interpretada del antibiograma 1

3 Absceso hepático en niños 15

5 Artritis séptica en pediatría 33

7 Candidemia en recién nacidos 45

9 Coronavirus 2019, sars-cov2/covid-19 61

13 Enfermedad de Kawasaki. 107

14 Enfermedad diarreica aguda 113

15 Infecciones por Streptococcus del grupo B 125

17 Fiebre de origen desconocido 143

18 Fiebre en el paciente pediátrico en cuidados intensivos 149

19 Fiebre entérica 155

20 Fiebre recurrente 159

21 Fiebre y linfadenomegalias 167

22 Hepatitis en niños y adolescentes 173

24 Herpes neonatal 189

25 Infección de vías urinarias en pediatría 197

26 Infecciones de piel y tejidos blandos 203

27 Infecciones periorbitarias 213

30 Linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH) 235

31 Malaria congénita 245

32 Malaria en el paciente pediátrico 249

33 Meningitis y encefalitis 257

34 Microcefalia de origen infeccioso 267

36 Mononucleosis infecciosa 281

37 Neumonia adquirida en la comunidad 287

38 Neumonía complicada 297

39 Neutropenia febril en el paciente con cáncer 305

40 Osteomielitis en pediatría 313

41 Otitis media aguda 321

42 Infecciones por parvovirus en pediatría 327

46 Rubéola congénita (SRC) 349

48 Sepsis en pediatría, adquirida en la comunidad 359

49 Sepsis neonatal 367

50 Manejo del recién nacido y lactante

51 Sida pediátrico 391

52 Sífilis congénita 399

53 Síndrome hemofagocítico 409

54 Toxoplasmosis congénita 415

55 Tuberculosis, infección latente 425

56 Tuberculosis congénita 431

57 Tuberculosis en niños 437

58 Tuberculosis meníngea 445

59 Varicela gestacional y neonatal 451

60 Varicela en niños 465

61 Virus linfotrópicos t humanos tipos 1 y 2 471

62 Virus Zika 475