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Efectos de la actividad motora sobre el desarrollo
cerebral y muscular en la parálisis cerebral.
Diane L. Damiano
CONTENIDO DEL CAPITULO
La infancia es un período único de
desarrollo neuronal y plasticidad. 190
Interacción de lesión cerebral y muscular y
plasticidad. 190
Plasticidad muscular en bebés con parálisis
cerebral 191
Eficacia y efectividad de la intervención temprana:
consideraciones sobre el diseño del estudio 192
Tipos y cantidades de intervenciones que
se han realizado 194
El futuro de la fisioterapia para bebés con parálisis
cerebral 194
Resumen y conclusiones 196
Referencias 196
La plasticidad cerebral y muscular en respuesta a una lesión
cerebral y tipos específicos de fisioterapia se han
demostrado en la parálisis cerebral (PC) (Cope y otros, 2010;
McNee y otros, 2009). A pesar de este emocionante
Según la evidencia, los fisioterapeutas que brindan evidencia temprana de superioridad aún son difíciles de alcanzar para estos
servicios de intervención para bebés con parálisis cerebral.
y sus familias se enfrentan a un dilema. Después de varias décadas y
múltiples estudios, el consenso entre las revisiones sistemáticas
sobre fisioterapia para bebés con o con alto riesgo de parálisis
cerebral es que no se ha demostrado que la intervención temprana
destinada a mejorar los resultados motores, independientemente
del tipo, produzca cambios grupales medios positivos que sean más
que lo que se esperaría debido a la maduración (Hadders-Algra, 2011
). Las comparaciones con grupos de control que no recibieron
ninguna intervención o recibieron otra intervención tienen
resultados similares sin diferencias entre los grupos en el desarrollo
motor.
9
Algunas de las intervenciones parecen mejorar los resultados
cognitivos en los bebés (Blauw-Hospers et al., 2007; Orton y
otros, 2009), facilitar el vínculo (Kaaresen y otros, 2008) o
reducir el estrés de los padres (Badr et al., 2006), que son
claramente importantes. Sin embargo, estos cambios positivos
proporcionan un contraste interesante con la constante
ausencia de mejoras estadística y/o clínicamente significativas
en el desarrollo motor. El consenso de todos estos estudios es
quizás aún más desconcertante hoy en día, ya que se está
acumulando rápidamente evidencia sobre el notable potencial
que tiene el cerebro para recuperarse de una lesión que se
supone es aún mayor en un sistema nervioso más inmaduro (
Villablanca y Hovda, 2000). De hecho, parece casi inconcebible
que las estrategias de intervención temprana no sólo no
muestren ningún beneficio apreciable sobre el funcionamiento
motor sino que tampoco muestren un efecto dramático. Han
surgido nuevas estrategias de tratamiento innovadoras que se
basan en sólidos principios de desarrollo, como el
afrontamiento y el cuidado de niños con necesidades especiales
(COPCA) (Blauw-Hospers et al., 2007) o enfoques basados en el
contexto (Ley y otros, 2011), todavía
como lo demuestran los resultados de ensayos controlados
aleatorios (ECA) bien controlados (Hielkema et al., 2011; Ley y
otros, 2011). ¿Cómo podemos forjar un camino a seguir basado
en estos resultados decepcionantes que van en contra de lo que
sabemos que son enormes posibilidades para la plasticidad
cerebral y la recuperación de la función?
Este capítulo explorará posibles explicaciones para esta
aparente "desconexión", centrándose principalmente en la
cantidad, el tipo y el momento de las intervenciones que se han
proporcionado a los bebés y las familias y en las cuestiones y
desafíos del diseño del estudio. Las características de la
intervención se evaluarán a la luz de la situación actual.
 PARTE 4 Intervención temprana y activa para optimizar el crecimiento
evidencia que respalda el papel fundamental de la actividad
motora en la promoción del cerebro y los músculos.
desarrollo y plasticidad a lo largo de los pocos años de vida (Kolb y Gibb, 2011). La vida útil del cerebro. Lo
central en estas discusiones son las actuales siempre está en desarrollo, sin límite de edad para la plasticidad
suposiciones y conocimientos sobre la singularidad del
bebé con respecto a estos procesos y las implicaciones
asociadas para las estrategias terapéuticas.
La infancia es un período único
de desarrollo neuronal y
plasticidad.
Aunque se producen cambios en el desarrollo del cerebro a lo
largo de la vida, los procesos que ocurren en la infancia son
dramáticos y únicos en muchos sentidos. Durante la infancia
hay una sobreabundancia de vías neuronales que se establecen
y luego se eliminan mediante la muerte celular programada
(apoptosis), así como una mejora o atenuación dependiente de
la experiencia de las conexiones sinápticas dentro y entre las
regiones del cerebro.Johnston, 2009). Una lesión cerebral altera
los procesos normales de desarrollo de una manera que sólo
recientemente estamos empezando a comprender. Ahora
sabemos que los cerebros de los niños con parálisis cerebral se
reorganizan sustancialmente en respuesta a una lesión, como
se observa en los bebés con hemiplejía que pueden retener un
mayor porcentaje de proyecciones corticoespinales bilaterales o
cuyo cerebro puede reorganizarse de modo que el hemisferio
dominante proporcione información ipsilateral a la extremidad
no dominante. (Staudt, 2010). Si bien estos procesos pueden
restaurar cierto grado de funcionalidad en la extremidad
afectada, esto se logra mediante la formación o el
fortalecimiento de vías entre las regiones restantes del cerebro,
en lugar de mediante la reparación directa de las áreas
dañadas. La sustitución de funciones puede
También pueden ocurrir cosas que podrían ser a expensas de la recuperación significativa de la variabilidad interindividual
o del desarrollo en otra habilidad o dominio. Estos
Los procesos de reparación imperfectos también pueden
imponer límites claros al potencial de rehabilitación, al
menos dado el estado actual de la atención médica y la
ciencia. En niños con hemiplejía congénita, el patrón de
reorganización está estrechamente relacionado con la
destreza de la mano parética, y aquellos que demuestran
una representación compartida de la mano parética y no
parética en el hemisferio intacto tienen el peor pronóstico.
Vandermeeren y otros, 2009). En algunos casos, cuando el
daño ocurre antes o en un período crítico del desarrollo de
una capacidad funcional específica, es posible que esa
función nunca se desarrolle (Rittenhouse y otros, 1999).
190
Se ha argumentado bien que "cerebro en desarrollo" no es
un término que deba reservarse sólo para los primeros
(Escoba gruesa y Mastaglia, 2009), pero tiene diferentes
capacidades y vulnerabilidades que dependen de su etapa
actual de desarrollo y, por lo tanto, pueden tener respuestas
divergentes al mismo insulto en diferentes períodos de tiempo.
Un ejemplo es el efecto diferencial de una lesión cerebral
traumática en la adolescencia temprana versus tardía, en el
sentido de que los resultados motores suelen ser peores en los
primeros años, pero los resultados del lóbulo frontal son
mejores en comparación con la adolescencia tardía, donde el
patrón a menudo se invierte (Kolb y Gibb, 2011).Anderson y
cols. (2011)describen un "continuo de recuperación" para bebés
con lesiones cerebrales tempranas, en el que los procesos
opuestos de mayor vulnerabilidad versus plasticidad en el
cerebro inmaduro en los dos extremos del espectro de
resultados representan resultados pobres o excelentes,
respectivamente. Afirman que el lugar donde un niño
determinado cae en ese continuo depende de factores de
lesión, por ejemplo, la ubicación, extensión y momento de la
lesión y factores ambientales, por ejemplo, crianza, estatus
socioeconómico e intervenciones; cada uno de estos factores
puede actuar de forma independiente o sinérgica. Aunque la
parálisis cerebral no es un trastorno de transmisión genética
(aunque se han descubierto varios trastornos genéticos que
habían sido diagnosticados erróneamente como parálisis
cerebral), los factores genéticos individuales pueden ser en
gran medida responsables de modular las respuestas al estrés
ambiental, las lesiones y la recuperación y contribuir aún más a
la variabilidad en pronóstico y respuesta al tratamiento. Un
fascinante estudio sobre la plasticidad adaptativa de la corteza
motora en 16 pares de gemelos monocigóticos y dicigóticos
demostró una fuerte "estimación de heredabilidad" y concluyó
que "los factores genéticos pueden contribuir
paradigmas de plasticidad', que pueden tener implicaciones
para el aprendizaje motor y el potencial de rehabilitación (
Missitzi y otros, 2011). También se ha demostrado que los
cambios plásticos desadaptativos son "plásticos" en sí mismos,
lo que proporciona un optimismo aún mayor para promover y
refinar la reparación y reorganización del cerebro durante un
período de tiempo más prolongado (Martín, 2012).
Interacción de lesión cerebral y
muscular y plasticidad.
La lesión del cerebro provoca alteraciones en todos los
niveles del sistema nervioso central, así como en el
 Efectos de la actividad motora sobre el desarrollo cerebral y muscular en la parálisis cerebral.
sistema nervioso periférico y lo contrario también es cierto.
Por ejemplo, puede ocurrir atrofia muscular difusa en las
extremidades afectadas después de un infarto de la arteria
cerebral media, o puede haber una pérdida dramática de la
representación cortical de un miembro amputado. El
movimiento se produce mediante la interacción de los
sistemas nerviosos central y periférico y, por lo tanto,
puede verse afectado por una alteración en cualquier nivel
con efectos secundarios generalizados. En la parálisis
cerebral, la lesión inicial se produce, por supuesto, en el
sistema nervioso central, lo que conduce a déficits en la
función motora en partes específicas del cuerpo
dependiendo de la ubicación y extensión de la lesión, a
menudo con un sesgo predecible hacia la preservación de
algunos movimientos o patrones. de movimiento sobre
otros. Para complicar aún más el panorama, la cantidad de
actividad motora voluntaria en una parte del cuerpo
afectada es a menudo menor que en una parte del cuerpo
no afectada, lo que luego conduce a una desventaja
competitiva para esa parte del cuerpo a nivel de las
articulaciones, el nivel de la unión neuromuscular y a nivel
de las sinapsis en el cerebro. Como resultado de estos
sesgos de movimiento se pueden desarrollar atrofia
muscular y aumento de la rigidez intrínseca, contracturas
articulares y deformidades óseas. Los tratamientos actuales
en la parálisis cerebral, como el entrenamiento de fuerza,
las inyecciones de toxina botulínica o la cirugía ortopédica,
tienen algunos efectos mensurables para aliviar algunas de
las consecuencias musculoesqueléticas secundarias a corto
plazo, pero como la lesión cerebral aún está presente, las
influencias anormales persisten y continúan ejerciendo
efectos. periféricamente. Estos, a su vez, pueden tener
otros efectos centrales, un proceso iterativo que hace que
una lesión "estática" empeore con el tiempo, con
influencias negativas adicionales y confusas de otros
procesos como el crecimiento físico y el envejecimiento.
Hasta hace poco, se consideraba que tratar de controlar los
efectos periféricos secundarios era lo más, si
no es la única estrategia de gestión eficaz. Este posicionamiento practica. Claramente, ese enfoque cultural ha
tenido, en el mejor de los casos, un éxito marginal en practicas
mantener o influir positivamente en el nivel de movilidad
funcional de las personas con parálisis cerebral y en gran
medida no ha logrado prevenir con éxito la precipitada
disminución de la función en personas mayores.Ando y
Ueda, 2000; Bottos y Gericke, 2003).
Debido a los recientes avances en neurociencia, nuestros
enfoques terapéuticos están comenzando a dirigirse al sitio
primario de la lesión. La comprensión de la enorme capacidad
del cerebro para remodelarse y, hasta cierto punto, recuperarse
ha cambiado drásticamente nuestro enfoque en tratar de
comprender mejor y manipular terapéuticamente este proceso.
El objetivo de lo que necesitamos.
CAPÍTULO 9
tratar de lograr fue bellamente expresado porMartín (2012)y
destaca el formidable desafío que tenemos por delante:
'Debemos reparar los sistemas motores dañados, para que el
cerebro se vuelva a conectar con las neuronas motoras. Estas
conexiones deben ser lo suficientemente fuertes y precisas para
permitir un reclutamiento muscular voluntario robusto y
adecuado.' Esto subraya por qué es tan importante que los
músculos estén lo suficientemente desarrollados y
estructuralmente intactos para ayudar a impulsar y responder a
estos cambios del sistema nervioso central.
Plasticidad muscular en bebés
con parálisis cerebral
Ahora se sabe que los músculos son uno de los tejidos más
maleables ("plásticos") del cuerpo y responden de manera
muy dramática a los aumentos o disminuciones en la carga
mecánica y la activación a lo largo de su vida.Narici y
Maganaris, 2007). Las fibras musculares responden a
estímulos externos o a la falta de ellos mediante un cambio
de tamaño o contenido de isoformas proteicas. Se cree que
los bebés tienen casi todas sus fibras musculares adultas
presentes al nacer, pero tienen poco control muscular
antigravedad, a diferencia de muchos animales que
caminan de forma independiente poco después del
nacimiento. La teoría de los sistemas dinámicos,
propugnada porThélen y Ulrich (1991), desafiaron la
primacía de la explicación neuromaduracional del
desarrollo motor y exploraron los factores biomecánicos
subyacentes a este proceso. Postularon que los pasos que
limitaban la frecuencia para el surgimiento de la marcha
independiente en los bebés eran el desarrollo del control
postural y la fuerza adecuada de los músculos extensores.
Se puede ver evidencia indirecta convincente de la
importancia crítica del desarrollo de la fuerza en la infancia
a través de las diferencias transculturales en el manejo y
manejo de los bebés.
eso estimular más anti gravedad
Los movimientos o las actividades con carga de peso conducen
a una adquisición de habilidades sistemáticamente más
temprana. Un ejemplo de cómo el manejo de los bebés puede
influir en el desarrollo motor es el reciente cambio en los EE.
UU. en la posición segura para dormir recomendada para los
bebés, de boca abajo a boca arriba. Esto ha tenido un efecto
adverso apreciable en el desarrollo de la fuerza de los
extensores y en los logros de los hitos relacionados, lo que ha
llevado a anuncios de servicio público para fomentar más
"tiempo boca abajo" durante las actividades de juego para
garantizar que los niños tengan suficientes oportunidades para
adquirir la fuerza adecuada.
191
 PARTE 4 Intervención temprana y activa para optimizar el crecimiento
La formación de sinapsis en la unión neuromuscular en
la infancia refleja el proceso que ocurre en el cerebro. En
niños mayores y adultos, cada fibra muscular está inervada
por una única neurona motora alfa. Sin embargo, durante
el desarrollo muchas de las fibras están inervadas por
múltiples axones. Al igual que en el cerebro, la eliminación
de sinapsis es un evento dependiente de la actividad con
competencia entre axones (Liber, 2010).
Sorprendentemente, faltan datos científicos sobre el
desarrollo de la fuerza muscular y la diferenciación del tipo
de fibras en los bebés y se infieren principalmente de
estudios invasivos en animales jóvenes y mayores y en
humanos adultos.Schiaffino et al. (2007)demostraron una
plasticidad notable en términos de tamaño de las fibras
(aumentos o disminuciones dependientes de la actividad) y
transformación del tipo de fibra en músculos animales
maduros de isoformas lentas a rápidas en respuesta a la
denervación y la estimulación eléctrica. Además,
demostraron la capacidad mucho mayor del músculo
inmaduro versus el maduro para remodelarse en respuesta
a estímulos externos. Parece haber una cantidad e
intensidad fijas de actividad física que mantienen la masa
muscular dentro de un rango acorde con los requisitos de
actividad diaria. Si los niveles de actividad bajan o
También es necesario determinar si las adaptaciones musculares son irreversibles. evidente. La
cantidad óptima de actividad para mantener
La integridad muscular es difícil de estimar y en nuestra
sociedad cada vez más sedentaria, las cantidades de
actividad "promedio" pueden ser un estándar demasiado
bajo (Stand y Laye, 2010). El movimiento es omnipresente y
omnipresente durante el desarrollo fetal e infantil y se ha
demostrado que se reduce en cantidad y amplitud en los
bebés con discapacidades motoras en comparación con
aquellos con un desarrollo típico.Bell y otros, 2010; Spittle y
otros, 2008; Vaal y otros, 2000). Cómo brindarles suficientes
oportunidades para el movimiento autoiniciado cuando la
producción de movimiento es el mayor déficit es un gran
desafío para los fisioterapeutas y las familias.
La activación intensa y repetitiva de los músculos no sólo
estimula su propio crecimiento sino que también estimula la
liberación de factores de crecimiento neuronales y de otro tipo
que pueden mejorar el funcionamiento cognitivo y promover el
crecimiento físico.Bell y otros, 2010). Estos hallazgos tienen
implicaciones importantes para los niños con parálisis cerebral
que normalmente se mueven menos y a menudo tienen
retrasos prolongados o dificultades en la adquisición de
habilidades motoras erguidas. Muchos niños con parálisis
cerebral también tienen un crecimiento restringido que se
correlaciona con su grado de participación, lo que
razonablemente podría suponerse que está mediado en parte
por su actividad muscular restringida, aunque esto no se ha
probado empíricamente.
192
Las alteraciones en el músculo espástico se extienden
mucho más allá de los cambios de tamaño y probablemente se
originan en la infancia, aunque no se ha informado ninguna
investigación longitudinal de los cambios musculares durante el
desarrollo en la PC. Las diferencias reportadas en la PC incluyen
una longitud de reposo del sarcómero contraintuitivamente
más larga en los músculos contraídos, marcadas alteraciones en
la matriz extracelular con contenido excesivo de colágeno e
infiltración de grasa en el tejido muscular, entre otras.Barrett y
Lichtwark, 2010; Grant-Beuttler et al., 2000; Johnson y otros,
2009; Lieber y otros, 2004; Marbini y otros, 2002; Theroux y
otros, 2005). Se desconoce hasta qué punto se puede modificar
cualquiera de estos cambios estructurales, aunque se ha
informado evidencia reciente sobre cambios en el volumen
muscular después del entrenamiento de fuerza.McNee y otros,
2009). La mejora de la actividad debería ser el objetivo principal
de la intervención motora temprana tanto para el cerebro como
para los músculos, pero cómo lograrlo mejor en cada niño,
cuándo es el mejor momento para hacerlo y cuánto se debe
hacer son preguntas importantes sin respuesta.Damián, 2006).
Etapas críticas en el desarrollo del cerebro y los músculos y los
puntos en los que es probable que se produzcan los diversos
cambios desadaptativos
Eficacia y efectividad de la intervención
temprana: consideraciones sobre el
diseño del estudio
Aún no se ha identificado un enfoque estándar de
intervención temprana basado en la población que
produzca efectos de tratamiento grandes y duraderos
sobre el desarrollo motor, y en una población diversa
como la parálisis cerebral esto puede que ni siquiera
sea posible. Los ensayos controlados aleatorios son la
fuente óptima de evidencia sobre la eficacia del
tratamiento cuando hay una muestra bien definida y
homogénea de participantes, de los cuales se espera
que cada uno de ellos responda de manera similar a la
misma intervención cuando la intervención también
está claramente definida y administrada en el mismo
lugar. a todos los sujetos, y cuando los grupos creados
por aleatorización tienen una inversión y una
percepción similar de beneficio personal (o no) como
resultado de su participación. La variabilidad individual
en las características iniciales que no se consideran en
el proceso de aleatorización y que afectan la respuesta
posterior a la intervención es la némesis de los ECA. Los
estudios de intervención temprana suelen
 Efectos de la actividad motora sobre el desarrollo cerebral y muscular en la parálisis cerebral.
incluyen una muestra heterogénea de bebés que pueden
compartir algunas características, por ejemplo, bajo peso al
nacer, prematuridad extrema, retraso en los hitos motores o
características de movimiento anormales, pero los sujetos
individuales podrían tener etiologías, lesiones cerebrales e
historias personales y ambientales muy diversas. Dado que el
diagnóstico de parálisis cerebral a menudo se retrasa, muchos
estudios incluyen un gran porcentaje de sujetos que ni siquiera
desarrollan parálisis cerebral. La determinación del pronóstico
en la primera infancia para desarrollar parálisis cerebral en
primer lugar, y luego la estimación del grado subsiguiente de
gravedad motora, ha mejorado con evaluaciones motoras
infantiles tempranas que pueden predecir mejor el pronóstico
motor.Campbell y otros, 2006; Einspieler y Prechtl, 2005) y
avances en imágenes. Sin embargo, esto sigue siendo una
ciencia imprecisa e, incluso cuando los niños parecen muy
similares, puede haber una enorme variabilidad individual en
los resultados.
Se podrían realizar ECA futuros en esta población.
Se mejora al incluir muestras más homogéneas de elementos ineficaces y potencialmente
perjudiciales y al centrarse en una formación específica.
Son procesos increíblemente informativos que pueden
componente (en lugar de comparar programas de
intervención, cada uno con múltiples elementos) que en
estudios preliminares ha demostrado tener un efecto
poderoso sobre la función motora. Un excelente ejemplo es
la gran cantidad de ECA que examinan el entrenamiento
intenso de las extremidades superiores en pacientes con
hemiplejía y que han podido demostrar eficacia (Hoare y
otros, 2007). Sin embargo, las convicciones de larga data de
que sólo la evidencia de los ECA merece consideración son
infundadas y muchos ahora instan a los investigadores a
mirar más allá de los ECA y considerar otros diseños
potencialmente más apropiados para examinar la
efectividad del tratamiento en esta población. Si bien es
difícil controlar o explicar una amplia variabilidad individual
en los ECA, se recomiendan y se aplican otros diseños de
estudio a los estudios de intervención temprana que
explotan las fuentes de variabilidad en las características de
los pacientes y los procesos de atención. Los diseños de
investigación de efectividad comparativa, también
conocidos como evidencia basada en la práctica, tienen
como objetivo identificar asociaciones de características
específicas con resultados, pero requieren conjuntos de
datos que sean lo suficientemente grandes como para
incluir todas las variables que se presume influyen
sustancialmente en el resultado objetivo.Cuerno, 2010). Un
ejemplo reciente del tipo de información que se puede
obtener de este tipo de diseños esHielkema et al. (2011)que
exploraron las fuentes de variabilidad en los resultados en
su ECA no concluyente comparando un tratamiento
innovador (COPCA) y fisioterapia tradicional (Bobath
terapia). Analizaron los componentes de la terapia que implicaban una manipulación y manipulación considerables.
CAPÍTULO 9
dos intervenciones y relacionaron cada una con los
resultados. En el programa COPCA, se capacitó a los padres
sobre cómo facilitar el desarrollo motor de sus hijos,
mientras que el enfoque de terapia tradicional proporcionó
instrucciones a los padres sobre cómo realizar técnicas
específicas, las primeras asociadas con mejores resultados
y las segundas con peores resultados. Los autores
sugirieron que el primer enfoque empoderaba más a los
padres y les permitía interactuar más eficazmente para
promover la movilidad de sus hijos a diario en el contexto
de las actividades cotidianas. Las estrategias que
desafiaban al niño a producir movimientos autoiniciados se
asociaron con mejores resultados, mientras que las técnicas
de posicionamiento más pasivo o de estimulación sensorial
se asociaron con peores resultados. No se encontró
asociación entre los esfuerzos para mejorar la calidad del
movimiento y los resultados. Métodos analíticos que
pueden descomponer los programas de intervención en
activos,
traducirse directa y rápidamente a la práctica clínica, y
deben ser una prioridad de investigación mucho mayor en
esta población.
Es interesante revisar ahora el tan citado ECA publicado
porPalmer et al. (1988)compararon dos grupos de bebés,
uno que participó en un programa de estimulación infantil
durante seis meses seguido de fisioterapia durante los
siguientes seis meses en comparación con un grupo que
recibió fisioterapia (terapia Bobath) durante los 12 meses
completos. Sus resultados mostraron que el grupo de
fisioterapia sola (es decir, el grupo 2) no tuvo resultados
motores superiores y en realidad fueron peores en ambos
puntos de evaluación, lo que provocó una controversia
considerable en ese momento, y muchos en la comunidad
terapéutica expresaron escepticismo sobre estos resultados
y sugirieron otras posibles explicaciones para sus hallazgos.
Sin embargo, un examen más detenido de las descripciones
de las intervenciones es bastante esclarecedor y puede
hacer que estos resultados sean mucho menos
sorprendentes dado lo que sabemos ahora. El enfoque
específico del programa de fisioterapia fue la facilitación de
las respuestas de corrección y equilibrio que alguna vez se
consideraron subyacentes al desarrollo de los hitos
motores. Por el contrario, el grupo de estimulación infantil
siguió un programa establecido de actividades apropiadas
para el desarrollo y progresivamente desafiantes para
estimular todos los aspectos del desarrollo, y
específicamente no incluyó ninguna actividad dirigida a
respuestas de corrección o equilibrio. El
193
 PARTE 4 Intervención temprana y activa para optimizar el crecimiento
manipular al bebé para estimular una respuesta, similar a
los métodos tradicionales de Bobath o de terapia de
desarrollo neurológico (NDT), en lugar de fomentar una
mayor autoexploración de su entorno, como era el objetivo
del programa de estimulación infantil. Estos resultados son
prácticamente idénticos a las asociaciones de estas dos
mismas estrategias con peores y mejores resultados,
respectivamente, encontradas en el estudio de Hielkema et
al. (2011).
Tipos y cantidades de
intervenciones que se han
realizado
A pesar de los múltiples estudios clínicos y, en varios casos,
ECA de alta calidad sobre enfoques de intervención
temprana, no han surgido patrones consistentes o un
consenso sobre cuáles, si los hay, son los más efectivos o
eficaces. Las posibles explicaciones, más allá de la
variabilidad individual en la respuesta que puede quedar
oscurecida por los análisis grupales medios, pueden incluir
el hecho de que muchas intervenciones se basan en una
filosofía de tratamiento general que se aplica
individualmente a discreción del médico, en lugar de ser
una estrategia bien definida. conjunto de ejercicios que se
administra de manera estandarizada en todas las materias.
END es una de esas filosofías que ha dominado el campo
durante varias décadas y ha sido la mejor estudiada.
Muchos terapeutas de todo el mundo se han formado en
este método, que incluso ofrece un 'curso para bebés'
especializado. Sin embargo, el consenso de las revisiones
de los numerosos estudios que incluyeron las END como
método experimental
o la fisioterapia tradicional (grupo control) nos resignamos al status quo actual. El método dado fue
que no confiere ningún beneficio. el creciente conjunto de pruebas convincentes de la
en comparación con alternativas y no logra alterar el
pronóstico motor (Mayordomo y Darrah, 2001). Los END
han evolucionado considerablemente a lo largo de los años,
incorporando otros enfoques contemporáneos hasta el
punto en que los principios básicos son apenas
reconocibles (Mayston, 2008), por lo que es posible que los
estudios más recientes sobre END no evalúen la misma
intervención que en estudios anteriores. Además de las
END, se han informado varios otros enfoques para mejorar
los resultados motores.Spittle et al. (2007), en su revisión de
estudios de intervención temprana en bebés prematuros,
identificaron seis categorías de tratamiento diferentes en
16 estudios, así como diferencias en cuanto a a quién se
dirigía la intervención: el niño, el
cuidador o la interacción entre ellos. y los que son más débiles o inexistentes siendo
194
Estos iban desde educar a los padres sobre el desarrollo motor,
proporcionar "estimulación" o terapia directa, o fomentar
interacciones ayudando a los padres a descifrar mejor las
señales de comportamiento de sus hijos. Nuevamente, no se
identificó ningún efecto positivo consistente sobre los
resultados motores de ningún enfoque.
Las cuestiones sobre las dosis también están estrechamente
relacionadas con la eficacia de una intervención. Si se determina
que un tratamiento no es eficaz, se puede argumentar
razonablemente que es posible que el tratamiento no se haya
administrado con la suficiente frecuencia o calidad durante una
duración adecuada. Sin embargo, se puede argumentar en
contra que si no se ha demostrado que un tratamiento sea al
menos marginalmente eficaz en una dosis más pequeña, más
de lo mismo tampoco resultará eficaz. La mayoría de los
programas de intervención temprana se han llevado a cabo
durante como máximo unas pocas horas por semana, lo que
representa un porcentaje muy pequeño del tiempo total que el
bebé está despierto e intentando moverse. Por lo tanto, la falta
de eficacia debido a una dosificación inadecuada puede ser una
explicación. Alternativamente, centrarse en la familia y el
entorno del bebé parecería ser la forma óptima de proporcionar
suficiente movimiento y experiencias de desarrollo a diario para
mejorar de manera mensurable el desarrollo de habilidades y la
neuroplasticidad. Sin embargo, los resultados de dos ECA
recientes sobre enfoques basados en la familia y el contexto
tampoco fueron impresionantes (Hielkema et al., 2011; Ley y
otros, 2011). Entonces, ¿dónde vamos desde aquí?
El futuro de la fisioterapia para bebés con
parálisis cerebral
La ciencia básica sostiene que todavía no deberíamos
dependencia de la actividad del desarrollo cerebral y muscular,
y el creciente reconocimiento de que tanto los bebés como los
niños mayores con parálisis cerebral son demasiado
sedentarios y que cuando se mueven, algunas de sus opciones
de movimiento autoseleccionadas pueden conducir a cambios
desadaptativos (p. ej., uso excesivo del lado no parético), existe
una fuerte justificación para continuar la investigación de
terapias basadas en actividades para promover la recuperación
neuronal. La lesión cerebral en la parálisis cerebral crea
"competiciones" anormalmente fuertes o inapropiadas entre los
patrones de actividad de los músculos alrededor de una
articulación o entre las extremidades y, en última instancia,
entre las sinapsis tanto en el sistema nervioso central como en
el periférico, siendo reforzadas aquellas que son más fuertes.
 Efectos de la actividad motora sobre el desarrollo cerebral y muscular en la parálisis cerebral.
superado o eliminado. Aparentemente, hay mucho que
aprender de la creciente evidencia que respalda la terapia
de movimiento inducido por restricción (CIMT, por sus
siglas en inglés), que aborda directamente la competencia
distorsionada entre las extremidades limitando el
movimiento de la extremidad más funcional y promoviendo
la actividad calificada en la extremidad más deteriorada.
También se ha demostrado que este enfoque tiene un
efecto positivo en la reorganización cortical en niños
mayores con parálisis cerebral que se correlaciona con la
mejora de las habilidades motoras.Cope y otros, 2010). El
entrenamiento bimanual, centrado en una mayor
participación de la extremidad afectada en actividades
bimanuales, también ha demostrado eficacia aunque el
cambio en el uso relativo de las dos extremidades no es tan
grande (Hung et al., 2011). No se ha investigado si los dos
enfoques tienen efectos diferentes sobre la reorganización
cortical, pero dado que la CIMT proporciona una reversión
más dramática de la situación competitiva y que el
entrenamiento bimanual recrea un escenario de desarrollo
más típico, las diferencias podrían ser bastante
informativas. Dado que el tracto corticoespinal es tan activo
en la infancia, puede ser aconsejable cierta precaución si el
enfoque unilateral fuera demasiado extremo, porque
puede ser posible alterar el desarrollo del miembro más
funcional. Alterar la ventaja competitiva entre las
extremidades parece bastante sencillo de lograr en bebés
con déficits unilaterales, pero es mucho más difícil
determinar si esto sería factible o efectivo para niños con
afectación bilateral. Las implicaciones en términos de
aprendizaje motor o plasticidad cerebral de poder realizar
bien una tarea en una extremidad (hemiplejía) versus no
poder hacerlo bien en ninguna de las extremidades
(diplejía) son intrigantes, pero aún se desconocen.
CIMT también incorpora la práctica repetitiva de tareas
funcionalmente relevantes que es consistente con
intervenciones orientadas a tareas que han demostrado ser
exitosas en adultos con lesiones del sistema nervioso
central y en bebés con síndrome de Down.Rensink y otros,
2009; Ulrich y otros, 2001). La importancia o "prominencia"
de una tarea y el nivel de compromiso cognitivo requerido
también mejoran los posibles efectos neuroplásticos, y
estos principios podrían aplicarse a pacientes con
afectación tanto unilateral como bilateral. Dos ECA
recientes en bebés nacidos con menos de 33 semanas de
edad prematura utilizaron métodos orientados a tareas
para entrenar progresivamente mayores movimientos para
alcanzar los juguetes con las manos y también con los pies,
y lograron aumentar el número y la duración de estos
comportamientos en comparación con un grupo social de
control. grupo de estimulación (Heathcock
CAPÍTULO 9
y Galloway, 2009; Heathcock y otros, 2005). Sin
embargo, estos bebés practicaron una tarea que ya
eran capaces de realizar. El dilema de muchos bebés
con parálisis cerebral es que es posible que no puedan
iniciar un movimiento específico para poder practicarlo
en absoluto o correctamente. Como resultado, estos
niños a menudo desarrollan estrategias adaptativas
para lograr una meta funcional específica en el corto
plazo que, en última instancia, limita la eficiencia del
movimiento y la flexibilidad en el largo plazo. En
ausencia de intervención, esta estrategia que no es
óptima se refuerza mediante la repetición..Durante
muchos años se utilizaron técnicas de facilitación y
manipulación con bebés para ayudar a simular patrones
de movimiento más deseables, pero estas técnicas
pueden haber restringido el aprendizaje en el sentido
de que también compensaban, en lugar de abordar, los
déficits que impedían que el niño realizara la tarea por
sí mismo y no permitió que el niño desarrollara una
retroalimentación intrínseca precisa.
Impulsado por motor dispositivos y/o aprovechado
Los sistemas de apoyo que fomentan, facilitan o ayudan al
movimiento son cada vez más frecuentes en la
rehabilitación. Los sistemas más comunes implican un
entrenamiento por pasos con apoyo del peso corporal. El
ejemplo anterior de un estudio de las extremidades
inferiores en bebés que entrenaron una tarea de "alcanzar"
con los pies requirió un compromiso cognitivo considerable
(Heathcock y Galloway, 2009). Sin embargo, la eficacia y
superioridad de tareas más cíclicas y menos atractivas
cognitivamente, como caminar en una cinta rodante, no se
han demostrado de manera concluyente en adultos.Duncan
y otros, 2011) o niños con parálisis cerebral (Damiano y
DeJong, 2009). Quizás esto no debería ser tan sorprendente
porque, como se señala en la teoría de los sistemas
dinámicos, la generación de pasos es sólo un componente
de la marcha independiente, siendo la fuerza antigravedad,
el control del tronco y las extremidades y el equilibrio aún
más cruciales. El desarrollo de estos dos puede verse
obstaculizado por los sistemas de arnés o exoesqueleto
existentes que limitan la carga y brindan apoyo en lugar de
desafiar el control del tronco.
Se necesitan sistemas de soporte más nuevos, como
el sistema ZeroG (Hidler y otros, 2011), que proporciona
una cantidad constante de apoyo dentro de una amplia
gama de movimientos que aún requieren control de
todas las partes del cuerpo, especialmente el tronco.
Para los bebés con un desarrollo típico, gran parte de su
experiencia motora se centra en intentar realizar la
transición entre movimientos y/o recuperar el equilibrio
cuando se inclinan o caen fuera de sus límites de
estabilidad. Estrategias seguras y efectivas y
195
 PARTE 4 Intervención temprana y activa para optimizar el crecimiento

Se necesitan dispositivos para imitar estas experiencias en
bebés con capacidades de movimiento restringidas y se
están comenzando a desarrollar (Hadders-Algra, 2008;
Stergiou et al., 2006). La variabilidad en la velocidad y el tipo
de movimiento facilitado es limitada en muchos
dispositivos robóticos o impulsados por motor, como
cintas de correr o dispositivos robóticos para caminar,
aunque la variabilidad es un componente clave del control
motor adaptativo y que a menudo falta en niños con
lesiones cerebrales.Prosser y otros, 2012; Ragonesi y
Galloway, 2012). Una nota de precaución es que los
dispositivos externos pueden representar el peligro de
"ayudar excesivamente" al movimiento en la misma o
incluso mayor medida que el manejo físico. Estos deben
usarse sólo tanto o durante el tiempo que sea necesario y
no más, y deben promover y responder a la intención del
movimiento, en lugar de guiarla o controlarla.
Todas estas estrategias implican algún nivel de
intervención directa o manipulación para alterar el
entorno, los requisitos de la tarea o ela menudo, de una manera variada que permite errores y
recursos que el bebé puede utilizar para producir el como éxitos. Algunos ejemplos son los entornos acuáticos o los
movimiento deseado. Estos parecen estar en oposición a
otros enfoques terapéuticos que prevalecen hoy en día y
que se centran principalmente en empoderar y apoyar a los
padres para que proporcionen cualquier atención o
"terapia" necesaria a sus bebés. Sin embargo, para dirigir
los cambios neuroplásticos, puede ser necesaria una
combinación de enfoques para promover experiencias de
movimiento muy específicas para aquellos niños que de
otra manera no podrían experimentarlas. Si se demuestra
que el uso de este tipo de dispositivos es superior a la hora
de producir cambios funcionales y neuroplásticos, la
siguiente etapa en su desarrollo técnico debería ser
hacerlos seguros y disponibles para el uso diario.
Resumen y conclusiones
Durante años, ha habido mucha sensibilidad clínica acerca
de no tratar de hacer que los niños con parálisis cerebral
sean "normales", porque eso todavía no se había pensado.
posible. Pero ¿y si fuera posible? La evidencia de una
recuperación motora rápida y a menudo espectacular en niños
después de una hemisferectomía, y los más jóvenes tienden a
tener mejores resultados (deBode et al. 2005), proporciona
motivos considerables para el optimismo de los niños con
parálisis cerebral. Con base en investigaciones recientes sobre
múltiples trastornos neurológicos, han surgido varios principios
de neurorrehabilitación que, tal vez no sea sorprendente, son
casi idénticos a los principios que subyacen al proceso de
aprendizaje de habilidades motoras en los bebés, es decir, el
movimiento debe ser iniciado por uno mismo, significativo y
repetido con frecuencia, pero de manera variable (véanse los
Capítulos 1 y 11). El principal desafío para la fisioterapia de
bebés con parálisis cerebral es diseñar estrategias o
dispositivos de entrenamiento que les permitan realizar
movimientos que les resultan difíciles o incluso imposibles de
realizar con los recursos existentes o en sus entornos actuales,
y luego motivarlos de manera efectiva para que los realicen.
practica estos
arneses "inteligentes" o los dispositivos robóticos que detectan
la intención o eliminan el peso del limbo y cuyo objetivo es
facilitar el movimiento. Es probable que estas estrategias sean
las más efectivas para el desarrollo cerebral y muscular poco
después de la lesión o justo cuando comienza a surgir un
movimiento o sus precursores. Si bien muchos consideran muy
improbable que cualquier medio para promover la actividad
motora por sí solo pueda "curar" completamente la lesión
cerebral en la parálisis cerebral, las terapias basadas en la
actividad probablemente conducirán a cierto grado de
recuperación y desempeñarán un papel fundamental para
ayudar a dirigir procesos de reparación más efectivos
estimulados por medicamentos u otros enfoques de base
molecular (Sadowsky y McDonald, 2009). El estado de la ciencia
sugiere que la eficacia de la intervención temprana debería ser
la regla y no la excepción, y que el desafío ahora corresponde a
quienes trabajan en el campo de la pediatría para determinar la
mejor manera de permitir que estos bebés "pasen" de una
lesión cerebral a una recuperación máxima.

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