REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

FORMATO SST OBRA: “CONSTRUCCION DE MURO DE CONTENCION; EN EL (LA) AV. ANDRES AVELINO CACERES (TRAMO CALLE MOQUEGUA-CALLE 1 DE MAYO), DISTRITO DE
MOQUEGUA, PROVINCIA MARISCAL NIETO, DEPARTAMENTO DE MOQUEGUA”
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 5
RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, 4 ACTIVIDAD ECONÓMICA
Nº TRABAJADORES EN EL
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) CENTRO LABORAL

MPMN 20154469941 CALLE ANCASH N°275 CONSTRUCCION CIVIL

MARCAR (X)

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

6 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL 7 EQUIPO DE EMERGENCIA

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

10 11 12 13 14
9 FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI CARGO Y/O CATEGORIA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN
1

10

15 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
OBRA: “CONSTRUCCION DE MURO DE CONTENCION; EN EL (LA) AV. ANDRES AVELINO CACERES (TRAMO CALLE
Cargo:
MOQUEGUA-CALLE 1 DE MAYO), DISTRITO DE MOQUEGUA, PROVINCIA MARISCAL NIETO, DEPARTAMENTO DE
Fecha:
MOQUEGUA”
Firma:
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA