GOBIERNO REGIONAL DE MOQUEGUA

AREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

N° REGISTRO REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR
1 2 3 4 5
RAZON SOCIAL O RUC
DOMICILIO (Direccion, Distrito,
ACTIVIDAD ECONOMICA
N° TRABAJADORES EN EL
DENOMINACION SOCIAL Provincia, Departamento CENTRO LABORAL

MARCA CON (X)

6 7 8 9
INDUCCION ( ) CAPACITACION ( ) ENTRENAMIENTO ( ) SIMULACRO DE EMERGENCIA ( )

10 TEMA 11 FECHA

12 NOMBRE DEL 13 N° HORAS

CAPACITADOR O
ENTRENADOR
14 15 16 17 18
N°
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS DNI AREA FIRMA OBSERVACIONES
1

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25
19 RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre :
Cargo : “Construcción de la Carretera a nivel de trocha carrozable, ruta – tramo
Quinistaquillas Emp. Mo – 100 (Chimpapampa) – Yaragua – Yojo, Emp. Mo – 102
Fecha : (Cuchumbaya) de los Distritos de Quinistaquillas – Cuchumbaya de las Provincias
Firma : de Gral. Sánchez Cerro y Mariscal Nieto - Región Moquegua.
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ILO
AREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
N° REGISTRO REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR
1 2 3 4 5
RAZON SOCIAL O RUC
DOMICILIO (Direccion, Distrito,
ACTIVIDAD ECONOMICA
N° TRABAJADORES EN EL
DENOMINACION SOCIAL Provincia, Departamento CENTRO LABORAL
Malecon Costero Miramar Nº Administración de la
Municipalidad Provincial de Ilo 20154491873
1200-1202 Inversión Pública
MARCA CON (X)
6 7 8 9
INDUCCION ( X ) CAPACITACION ( ) ENTRENAMIENTO ( ) SIMULACRO DE EMERGENCIA ( )

10 TEMA INDUCCIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 11 FECHA

12 NOMBRE DEL 13 N° HORAS

CAPACITADOR O Ing. ANTONIO DATTO PAREDES
ENTRENADOR
14 15 16 17 18
N°
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS DNI CARGO FIRMA OBSERVACIONES
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

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23

24

25
19 RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre : “MANTENIMIENTO Y CONSERVACION DE AREAS VERDES Y
Cargo : RENOVACION URBANA DE ESPACIOS PUBLICOS DE RECREACION
PASIVA DEL DISTRITO DE ILO, PROVINCIA DE ILO, REGION
Fecha :
MOQUEGUA”
Firma :