MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN ANTONIO

COORDINACION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Nº DE REGISTRO REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

"CREACION DEL SERVICIO DEPORTIVO Y DE RECREACION EN LA MZ-C LT-1 DE LA JUNTA VECINAL LOS
OBRA:
PIONEROS, DISTRITO SAN ANTONIO, MARISCAL NIETO, MOQUEGUA"

DATOS DEL EMPLEADOR

2
1 3 5
4
RUC
RAZON SOCIAL O DOMICILIO Nº DE TRABAJADORES EN EL
ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACION SOCIAL CENTRO LABORAL
(dirección, distrito,
dpto., provincia)

MUNICIPALIDAD
AV. CENRAL MZ “D” LOTE
DISTRITRAL DE SAN 20519907225 PUBLICA
01
ANTONIO

MARCAR (X)

6 7 8 9

INDUCCION ( ) CAPACITACION ( ) CHARLA DIARIA ( X ) SIMULACRO DE EMERGENCIA ( )

10

TEMA

11

FECHA

12

NOMBRE DEL CAPACITADOR

13

Nº DE HORAS

15 16 17 18
14
Nº DNI AREA FIRMA OBSERVACIONES
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS

01

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COORDINACION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

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19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma: