REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

OBRA: “CONSTRUCCION DE MURO DE CONTENCION; EN EL (LA) AV. ANDRES AVELINO CACERES (TRAMO CALLE MOQUEGUA-
FORMATO SST
CALLE 1 DE MAYO), DISTRITO DE MOQUEGUA, PROVINCIA MARISCAL NIETO, DEPARTAMENTO DE MOQUEGUA”
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1 2 5
3 4
RAZON SOCIAL O RUC Nº DE TRABAJADORES EN EL
DOMICILIO ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACION SOCIAL CENTRO LABORAL
(dirección, distrito, dpto., provincia)
Municipalidad Provincial
20154469941 Calle Ancash 275 Moquegua Perú CONSTRUCCION CIVIL
Mariscal Nieto
Completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerización
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
6 08
07 09 10
RAZON SOCIAL O DENOMINACION DOMICILIO
RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA Nº TRABAJADORES EN
SOCIAL (dirección, distrito, departamento,
EL CENTRO LABORAL
provincia)

DATOS DEL TRABAJADOR(A):

Completar solo en el caso que el incidente afecte a trabajador(es)
11 APELLIDOS Y NOMBRES 12 Nº DNI/CE 13 EDAD

14 15 16 17 18 19 20 21
AREA PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO F/M TURNO D/T TIPO DE TIEMPO DE Nº DE HORAS
TRABAJO EN EL EMPLEO CONTRATO EXPERIENCIA EN EL TRABAJADAS EN EL
PUESTO DE TRABAJO CENTRO LABORAL

INVESTIGACION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

22 MARCAR CON (X) SI INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
23 INCIDENTE
24 INCIDENTE
PELIGROSO
Nº DE TRABAJADORES
POTENCIALMENTE
DETALLAR TIPO DE ATENCION
AFECTADOS
EN PRIMEROS AUXILIOS (de
Nº DE POBLADORES
ser el caso)
POTENCIALMENTE
AFECTADOS
25 26 27
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIO FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
EL INCIDENTE PELIGROSO O INVESTIGACION
INCIDENTE
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

28 DESCRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

29 DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

30 MEDIDAS CORRECTIVAS
Completar en la fecha de
FECHA DE EJECUCION ejecución propuesta, el
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTAR PARA ESTADO de la
RESPONSABLE
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA implementación de la medida
DIA MES AÑO correctiva (realizada,
pendiente, en ejecución)

31 RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION

NOMBRE: ING. JHON DEYVID VENTURA ROMERO
CARGO: PREVENCIONISTA FECHA: FIRMA: