ISO 14001, OHSAS 18001 Clase de Permiso

Código: R-HSE-004
4.4.6 FRÍO CALIENTE DIURNO NOCTURNO
Fecha: Marzo 2010
Versión: 2 1. Permiso de Trabajo N° Viene del permiso N°
Controlado

2. Líder Ejecutante 3. Instalación donde se ralizará el trabajo 4. Equipo o Área específica donde se realizará el trabajo

Nombre Organización
5. Descripción del trabajo a realizar 6. Fecha de inicio DD MM AAAA

7. Permiso válido hasta DD MM AAAA

Documentos anexos
8. requeridos 9. Riesgos (Determinado por Líder Ejecutante)
Mecánico Químico Físico Ergonómico
C. Excavación Mecanismo en movimiento Material partículado Ruido Sobre esfuerzo
C. Trabajo en Alturas Proyección de partículas Vapores / Gases Vibración Diseño Inadecuado
C. Aislamiento Equipo a presión Humos metálicos Temperatura alta Posturas
Uso de herramientas Manuales Líquidos Otros
C. Esp.Confinados Caída de objetos Otros Temperatura baja
AST (Obligatorio) Otros Iluminación Aspectos Ambientales
Lista de Chequeo Biológico Radiaciones Ionizantes
Eléctrico Bacterias Vertimiento de aguas industriales
Procedimiento Radiaciones no ionizantes Generación de residuos solidos
Alta tensión Virus
Paz y Salvo HSE Media Tensión Hongos Incendio Generación de escombros
Otros: Baja tensión Ofidios Explosión Corte de Vegetación
Electricidad Estática Otros Otros Derrame de sustancias peligrosas
10. Control de Riesgo (Determinados por el Supervisor de Área y Supervisor Permisos de Trabajo)
Etiqueta HMIS III Protección sencilla Cumplir con procedimiento Equipo contra incendio
Autorización Ambiental Protección doble Uso de geomembrana Kit de derrames
Autoevaluación de Condiciones de Salud Aterrizar el equipo Clasificación de residuos Lista de chequeo
Sistema Contención de Derrames Instalar barreras / mamparas Uso de productos biodegradables MSDS
Check List Eq. para Trabajo en Alturas Revisión equipos y herramienta Disp. autorizada de material vegetal Otros
Aislamiento de proceso Monitoreo de la atmósfera Disp. autorizada de escombros
Aislamiento eléctrico Drenar Cierre de recipientes que no están en uso.
Aislamiento de Control Ventilar Requiere Vigía y/o inspector de atmósfera
11. Afectaciones (Determinados por el Supervisor de área y el Supervisor de Permisos de Trabajo)
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en áreas adyacentes? Si No Efectuó notificación al operador de área específica afectado. Si No
¿Los otros trabajos en áreas adyacentes producen riesgos sobre este trabajo? Si No Firma del operador de área específica afectado:
¿Cuales son las acciones para controlar estos riesgos? (Explique)
12. Además del equipo básico de protección personal:
Casco, lentes de seguridad, botas, guantes, camisa manga larga, se requiere también:

13. Indique las pruebas de gas requeridas y sus resultados

Día / Hora Día / Hora Día / Hora Día / Hora Día / Hora Día / Hora Día / Hora Día / Hora
Tipo Límites Permisibles Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado
CH4 (% L.E.L.) 0%
O2 19,5-22%
H 2S 0-10 ppm
CO 0-25 ppm
La prueba de gas se debe hacer cada:
Prueba realizada por: Nombre: Firma:
Nota: En casos de trabajos en caliente en áreas clasificadas y para trabajos en espacios confinados, llevar el registro de monitoreo de atmósferas en el certificado.
14. Autorización de Supervisor de Área Nombre: Firma:
15. Validación para trabajar
Operador de área Específica: He inspeccionado el equipo, área de trabajo, las condiciones de este permiso y he verificado que no existe interferencia con otros trabajos adyacentes
Fecha: Día 1: Día 2: Día 3: Día 4: Día 5: Día 6: Día 7:
Nombre:
Firma:
Representante HSE de PRE: Considero que el trabajo mencionado se puede ejecutar de manera segura. Máximo para jornadas de 12 horas.
Fecha: Día 1: Día 2: Día 3: Día 4: Día 5: Día 6: Día 7:
Nombre:
Firma:
Líder Ejecutante: Entiendo las condiciones de este trabajo y acepto la responsabilidad de aplicar todas las precauciones identificadas.
Fecha: Día 1: Día 2: Día 3: Día 4: Día 5: Día 6: Día 7:
Nombre:
Firma:
16. Cancelación
Se canceló el trabajo? Si No Motivo:

Firma Supervisor de área: Nombre y Firma Supervisor HSE de PRE: Nombre y Firma Interventor del trabajo: Firma Líder Ejecutante
17. Cierre del permiso de trabajo
Se terminó el trabajo Si No El trabajo no se ha completado y se encuentra en el siguiente estado % Número del permiso con que se continua la actividad
Tiene el paz y salvo HSE Si N/A
Líder ejecutante Operador de Área Representante de HSE de PRE
Fecha:
Nombre:
Firma:
Declaro que el área y los equipos relacionados con este permiso de trabajo quedan Declaro que el área queda en condiciones seguras, sujeta a la remoción de aislamientos Declaro que he inspeccionado el equipo y el área de trabajo y están en adecuadas
en adecuadas condiciones de orden, aseo y a disposición de operaciones correspondientes. condiciones de orden y aseo.

Firma ó Sello Supervisor de Permisos de Trabajo

 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL PERMISO DE TRABAJO

1. En parte superior donde está el numero del permiso de trabajo, diligencie si el permiso es para un trabajo en caliente ó en frío, también elija si es diurno ó
nocturno:
? El permiso de trabajo en frío se utiliza para actividades que no generan suficiente energía para crear un riesgo de incendio y/o explosión, pero sí
contempla riesgos de otro tipo.
? Los permisos de trabajo en caliente se aplican para aquellas actividades en las cuales se tenga la manifestación de energía mediante alta radiación
de calor o presencia de chispas o llama abierta.
? Trabajos diurnos son los que se realizan antes de las 6:00 pm. (18:00)
? Trabajos nocturnos son los que se realizan después de las 6:00 pm. (18:00)
En la casilla que dice: “Viene del permiso No.” coloque el número del anterior permiso con el que se estaba desarrollando la actividad. Si la actividad es
nueva informe al supervisor de permisos para que el diligencie esta casilla.

2. Persona autorizada para realizar la tarea asignada, ya que conoce las técnicas, los peligros y medidas de control para ejecutar de forma segura dicha
tarea.

3. Área particular donde se realizará el trabajo. (ej. CPF1, Batería 3, Troncal 5, Pista Morelia, etc.)

4. Lugar específico y/o equipo en el que se ejecutará la tarea. (Escribir los números y/o señales particulares de referencia de los equipos ó áreas para mayor
claridad).

5. Breve explicación del la labor que será ejecutada en el lugar o equipo anteriormente señalado.

6. Fecha (Día, mes y año) en que se comenzará a realizar el trabajo.

7. Fecha (Día, mes y año) en que se vence el permiso (Recuerde que la vigencia máxima del permiso es de 7 días) ó la fecha en que se termina la actividad
si es menor a 7 días. (Siempre se debe determinar la fecha de Validez del Permiso de Trabajo)

8. Documentos anexos requeridos para realizar la labor según lo descrito en el procedimiento de permisos de trabajo, el Supervisor de Permisos de Trabajo
validará estos requerimientos. En caso del paz y salvo HSE señálelo si su actividad evidencia claramente una posible afectación del área de trabajo
desde el punto de vista ambiental y de seguridad industrial. (ej. Locaciones para taladros). Para aclarar si su permiso debe contar al final con paz y salvo
HSE para su cierre, pregunte al representante HSE de PRE de su área.

9. Riesgos de seguridad industrial y ambientales generales presentes en la labor a realizar. Lo cual debe ser controlado por Supervisores y Técnicos HSE,
así como por Operador de Area Específica

10. Controles que deben tenerse en cuenta en la ejecución de la labor para prevenir la ocurrencia de incidentes con daños a las personas o en el medio
ambiente. Lo cual debe ser especificado e indicado por Líder Ejecutante y/o HSE del Ejecutante

11. Consideraciones a tener en cuenta para trabajos que se realizan simultáneamente en la misma área. En caso de tener afectación o ser afectado por otra
actividad que se realice en el mismo sitio, se debe acordar con el Operador de área específica los controles y como evidencia el operador debe firmar el
permiso en el espacio correspondiente.

12. Equipo específico adicional de seguridad para realizar la tarea.

13. Todo trabajo en caliente, en áreas de proceso de hidrocarburos, requiere de la verificación de la no presencia de gases nocivos o de vapores
combustibles y la suficiencia de oxigeno en el área donde se va a realizar el trabajo, por ello, antes de iniciar se debe efectuar una prueba de atmósfera
por parte del operador de área especifica, técnico de HSE o en casos autorizados, el Supervisor de HSE de la Empresa Ejecutante del trabajo;
posteriormente las pruebas de atmósferas, su frecuencia y periodicidad se determinarán y efectuarán por parte de un inspector de atmósferas
autorizado. Los resultados de estas pruebas se registrarán en el Permiso de Trabajo.

En la casilla donde se indica Día/Hora coloque para día un número de 1 a 7 según corresponda partiendo del día en que se inicia con el permiso de
trabajo.

Llene la siguiente tabla en caso de no ser suficientes los espacios colocados en el frente del permiso de trabajo.

Día/Hora Día/Hora Día/Hora Día/Hora Día/Hora Día/Hora Día/Hora Día/Hora

Tipo Límites Permisibles Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado
CH4 (% L.E.L.) 0 %
O2 19,5-22%
H2S 0-10 ppm
CO 0-25 ppm
14. Para poder iniciar el trabajo y que entre en vigencia el permiso de trabajo, este debe ser autorizado por el Supervisor de área con su firma.

15. Antes o durante la ejecución de las actividades, se realizará verificación de los Permisos de Trabajo por parte del Operador de área y del representante
de HSE de PRE, los cuales auditaran frecuentemente la ejecución de las tareas en el área a cargo para verificar el cumplimiento por parte del Líder
Ejecutor de los lineamientos presentes en el permiso de trabajo y documentación adjunta.

El Líder Ejecutor en el sitio debe verificar que:

? Se haya realizado la reunión pre operacional en el sitio de trabajo, para socializar los controles de la tarea e igualmente verificar Permisos de Trabajo,
AST y demás documentos anexos si se encuentran en el lugar y bien diligenciados.
? El equipo de seguridad y de control especificado este en el sitio.
? Las precauciones especificadas son adecuadas y están siendo implementadas.
? El equipo de trabajo ha sido orientado y si han sido entendidas completamente las condiciones del Permiso, la naturaleza y alcances del trabajo.
? Se estén cumpliendo los controles indicados por el Supervisor de área, HSE del ejecutante, mencionadas en el numeral 10.

16. Si el trabajo fue cancelado, se debe indicar el motivo. Para evidenciar la comunicación de la decisión de cancelar el trabajo, el permiso de trabajo debe
ser firmado por el Supervisor de área, HSE de PRE, el Interventor de trabajo y por el líder ejecutor.

17. Si a la pregunta de ¨¿Se terminó el trabajo?¨, contesta ¨no¨, indique en que porcentaje de ejecución quedó la actividad y el número del permiso de
trabajo que le dará continuidad.
El representante HSE de PRE indicará en el permiso de trabajo, en caso de que aplique, si tiene o no el paz y salvo HSE, si según su criterio el área fue
entregada a conformidad o requiere algunas acciones adicionales para que pueda ser recibida en buenas condiciones de seguridad y ambientales.
Para dar cierre al permiso, éste debe ser firmado por el líder ejecutante, el operador de área y el responsable de HSE de PRE con los anexos solicitados
por el Supervisor de Permisos de Trabajo.

Observaciones (Personal HSE – PRE)

 ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO ( AST )
Código: R-HSE-005 Fecha: Marzo 2010 Versión: 4
Controlado Página de
N°
Vigencia del AST Compañía:
Fecha: D D MM AAAA
(Máximo 7 días) Área:
Nombre del Trabajo:

ITEM PASO A PASO DEL TRABAJO PELIGRO/ RIESGO /ASPECTO AMBIENTAL CONTROLES RESPONSABLE

Líder ejecutante de la tarea Aprobado Supervisor HSE del ejecutante VoBo Representante HSE de PRE Supervisor de Área de PRE-MPC

Inicio: Se requiere paz y salvo HSE SI N/A Cierre: Obtuvo paz y salvo HSE SI N/A
SI EL TRABAJO TIENE UN AST PREESTABLECIDO, ADJUNTARLO A ESTE FORMATO
 ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO ( AST )
Código: R-HSE-005 Fecha: Marzo 2010 Versión: 4
Controlado Página de
N°
Vigencia del AST Compañía:
Fecha: D D MM AAAA
(Máximo 7 días) Área:
Nombre del Trabajo:

ITEM PASO A PASO DEL TRABAJO PELIGRO/ RIESGO /ASPECTO AMBIENTAL CONTROLES RESPONSABLE

Líder ejecutante de la tarea Aprobado Supervisor HSE del ejecutante VoBo Representante HSE de PRE Supervisor de Área de PRE-MPC

Inicio: Se requiere paz y salvo HSE SI N/A Cierre: Obtuvo paz y salvo HSE SI N/A
SI EL TRABAJO TIENE UN AST PREESTABLECIDO, ADJUNTARLO A ESTE FORMATO
REGISTRO DE ASISTENCIA A LA REUNIÓN PREOPERACIONAL EN EL SITIO DE TRABAJO
NUMERO NOVEDADES NOMBRE Y FIRMA
N° DE DÍA DE PERSONAS (Nuevos peligros, aspectos o condiciones, no tenidas en DE LÍDER DEL
EN LA REUNION cuenta en las áreas de trabajo) GRUPO DE TRABAJO

Día 1

Día 2

Día 3

Día 4

Día 5

Día 6

Día 7
 CERTIFICADO DE
TRABAJO EN ALTURAS A PARTIR DE 1.5 mts

1. Certificado: N° Permisos o certificados asociados

2. Localización exacta (Líder Ejecutante):

3. Razones para realizar el trabajo en alturas (Líder Ejecutante):

4. Tipo de estructura para trabajo en alturas (Líder Ejecutante):

Andamio Cuplock (Con bloqueo) Si es andamios o plataforma especificar
Andamio colgante
Andamio Rodante Altura máxima autorizada:
Escalera de un cuerpo Carga máxima autorizada:
Plataforma
Uso de carro canasta
Uso de pretal
Otros
5. Validación de aspectos de seguridad efectuada por Operador Área Específica en sitios de trabajo
Día 1 2 3 4 5 6 7
1. Las condiciones de estabilidad de terreno fueron evaluadas y son aptas para el sostenimiento de la estructura del Si
andamio y su carga. Si
2. Se verificó si los tubulares que componen el andamio están en condiciones para la operación y sostenimiento de estructura.Si
3. Se verificó que el estado de los accesos a la plataforma de trabajo cumpla con los requerimientos de Metapetroleum Si
4. Se verificó el estado de las barandas y los rodapies del andamio o plataforma. Si
5. Se verificó el sistema de aseguramiento del andamio, plataforma o escalera a una estructura fija. Si
6. Están aseguradas los tablones que conforman la plataforma de trabajo del andamio. Si
7. Se verificó el estado de los tablones que conforman la plataforma de trabajo. Si
8. Se determinó el procedimiento para la construcción de la estructura y tiene la tarjeta de certificación de construcción del LE. Si
9. El estado de los accesorios de seguridad como eslingas, arnés, línea de vida cumple con los requisitos de Metapetroleum. Si
10. La carga que soporta la línea de vida es la adecuada. Si
11. Se cuenta con la debida delimitación del área de trabajo. Si
12. Se ha verificado la competencia física y técnica del personal que desarrolla la tarea. Si
13. Se ha verificado la manera en que el personal tiene para su uso el equipo de protección personal. Si
14. Se ha verificado el estado estructural de la escalera y sus puntos de apoyo según los requerimientos de Metapetroleum. Si
15. Las condiciones climáticas son favorables para el desarrollo de la tarea. Si

6. Compromiso de acatamiento de condiciones de seguridad (Líder ejecutor)

Fecha: Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7
Nombre:
Firma:

Organización Fecha propuesta de inicio Fecha propuesta de cierre

7. Cierre del Certificado de Trabajo en Alturas
¿Se terminó el trabajo? Si No Cancelación
El trabajo esta incompleto y en el siguiente estado:
El trabajo fue cancelado debido a:

El Líder Ejecutor declara que el andamio, plataforma o escalera fue debidamente retirado y el área se encuentra en condiciones adecuadas de
orden y limpieza.
Nombre: Firma: Fecha:

El Operador de Área Específica declara que ha inspeccionado el área de trabajo y están en buenas condiciones de orden y aseo.

Nombre: Firma: Fecha:

 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL CERTIFICADO DE TRABAJO EN ALTURAS

1. En la parte superior donde se encuentra el número del Certificado, ingrese el número del Permiso de
Trabajo, AST u otro Certificado que se encuentre relacionado y forme parte del permiso de Trabajo que se
diligencie.
2. Le diligencia el líder ejecutante y corresponde al sitio exacto en donde se va a desarrollar la actividad.
3. Le diligencia el líder ejecutante, debe expresar claramente las razones por el cual de va ejecutar dicha
actividad de Trabajos en Alturas.
4. Diligenciado por el líder ejecutante, Marcar con una X la casilla del tipo de estructura definido para su uso.
Si la estructura escogida es un andamio especificar claramente la altura y carga máxima autorizada.
5. Cada actividad de validación será desarrollada en campo y se marcara con una X en la casilla
correspondiente por día de labor, si llega a desarrollarse, de lo contrario no marcar.
6. El líder ejecutante debe ubicar su nombre y firma cada día de labor. Describir claramente el nombre de la
empresa y las fechas de inicio y cierre de la operación de trabajos en altura.
7. Para el cierre del certificado a la pregunta ¿se termino el trabajo? , si contesta “no”, debe dejar claramente
establecido que el trabajo está incompleto y el estado del mismo. Si el trabajo es “cancelado”, debe
describir claramente los motivos.

Tanto el líder ejecutor como el operador deben ubicar su nombre completo con firma y fecha del cierre.

OBSERVACIONES(PersonalHSE-PRE).
 CERTIFICADO DE EXCAVACIONES
1. Certificado: N° Permisos o certificados asociados

2. Localización exacta (Líder Ejecutante): 3. Razones para realizar la excavación (Líder Ejecutante)

4. Dimensiones (Líder Ejecutante) Método de excavación

Ancho mts Manual
Largo mts Mecánica
Profundo mts Equipo a utilizar
5. Requerimiento de documentos anexos (Supervisor de Área)
1. Se deben adjuntar planos P&IDs (Redes eléctricas, tuberías etc.)
2. Es requerido elaboración de aplique para verificar sentido de líneas
3. Se debe elaborar un diagrama sobre líneas de flujo.
4. Todas las líneas, cables están debidamente identificados
5. Se debe elaborar un diagrama de estructura de protección (entibado, escalonado inclinación 45°)
6. Por la profundidad de la excavación se considera como espacio confinado
7. Por la profundidad de la excavación se considera como trabajo en alturas
8. ¿Se deben elaborar listas de verificación? ¿Cuales?
6. Validación de aspectos de seguridad efectuada por Representante de HSE de PRE en el sitio de trabajo
Día 1 2 3 4 5 6 7
1. Las condiciones de estabilidad de terreno fueron evaluadas y son aptas para la ejecución y continuación del trabajo Si
2. Se cuenta con la debida delimitación del área de trabajo. Si
3. Se ha determinado el procedimiento para evitar daños en tuberías y cables Si
4. Se encuentran los accesos y salidas en buenas condiciones de uso y ubicación Si
5. Se encuentran con elementos de protección colectiva (extintores, sirenas) Si
6. Se ha verificado la competencia física y técnica del personal que desarrolla la tarea Si
7. Se ha verificado la manera en que el personal tiene para su uso el equipo de protección personal Si
8. Si se utilizan productos químicos se tiene conocimiento de la hoja de seguridad MSDS Si
9. Están dispuestos los elementos para rescate de emergencia Si

7. Afectaciones (Supervisor de Área Afectada

El supervisor de Área Afectada declara que se puede realizar esta excavación sujeto a que se observen las siguientes recomendaciones:
Nombre SAAF Firma Fecha Recomendaciones

8. Compromiso de acatamiento de condiciones de seguridad (Líder Ejecutor)

Fecha: Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7
Nombre:
Firma:

Empresa Fecha propuesta de inicio Fecha propuesta de cierre

9. Cierre de Certificado de Excavación

El Líder Ejecutor declara que el área de excavación ha sido dejada en condiciones adecuadas de orden y limpieza
¿Se terminó el trabajo? Si No Cancelación
El trabajo esta incompleto y en el siguiente estado:
El trabajo fue cancelado debido a:
Nombre: Firma: Fecha:

El Operador de Área Específica declara que ha inspeccionado el área de trabajo y están en buenas condiciones de orden y aseo.
Nombre: Firma: Fecha:
El Supervisor de Área aprueba la recepción del trabajo:
Nombre: Firma: Fecha:
 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL CERTIFICADO DE EXCAVACIÓN

1. En la parte superior donde se encuentra el número del Certificado, ingrese el número del Permiso de
Trabajo, AST u otro Certificado que se encuentre relacionado y forme parte del permiso de Trabajo que se
diligencie.
2. Le diligencia el líder ejecutante y corresponde al sitio exacto en donde se va a desarrollar la actividad.
3. Le diligencia el líder ejecutante, debe expresar claramente las razones por el cual de va ejecutar dicha
actividad de excavación.
4. Diligenciado por el líder ejecutante, las dimensiones deben ser descritas de forma clara y exacta; debe
estar diligenciado al momento de radicar el Permiso de Trabajo.
El método a ser utilizado se debe marcar describiendo el equipo a utilizar, se presentara diligenciado al
momento de la radicación del Permiso de Trabajo.
5. Lo debe diligenciar el Supervisor de Área. Señalar con una X la casilla del requerimiento para la tarea SI se
requiere o NO. Si existe otro requerimiento describirlo en parte inferior derecha del recuadro.
6. Puede ser validada por los HSE contratistas a diario siempre y cuando exista la autorización directa, se
debe presentar al HSE-PRE a diario.
7. Diligenciado por el supervisor del área correspondiente, se pueden presentar las siguientes alternativas:
En cada caso debe ubicar su nombre, firma, fecha y recomendación que corresponda.
8. Diligenciado por el líder ejecutante que ubicará su nombre y firma en las casillas que corresponde
conforme al día de labor, acatando las condiciones dadas en el certificado, deberá describir nombre de la
empresa y fecha propuesta para inicio como para cierre, se puede presentar la siguiente situación:
Si la actividad de excavación no se inicia el día de apertura del Permiso, las firmas estarán plasmadas desde
el momento de su inicio coincidiendo con el día de labor, no sobrepasará los siete (7) días de validez.
9. Diligenciada por el Líder ejecutor del Permiso de Trabajo, las preguntas serán contestadas marcando con
una X en la casilla que corresponda.
Si a la pregunta ¿Se Terminó el Trabajo? Es “NO” describa en la casilla siguiente el estado del trabajo de
forma clara y precisa. Si el trabajo fue cancelado describa claramente la razón y posteriormente debe
colocar nombre, firma y fecha del líder ejecutor.
Para dar cierre al certificado debe hacerse llenar las casillas por el Operador del área y Supervisor del área,
con nombre firma y fecha.
 CERTIFICADO DE
CONFIRMACIÓN DE AISLAMIENTOS
1. Certificado: N° Permisos o certificados asociados

2. Instalación donde se realizará el trabajo (Líder Ejecutante) 3. Equipo / Sistema a intervenir (Líder Ejecutante)

4. Descripción del trabajo a realizar (Líder Ejecutante)

5. Solicitud de Aislamiento (Supervisor de Área)

Autoriza para que el sistema o equipo relacionado sea aislado.

Nombre: Firma: Fecha:
Yo Especialista Técnico manifiesto que evaluadas técnicamente las operaciones se puede ejecutar el aislamiento.
Nombre: Firma: Fecha:

6. Requerimiento de documentos anexos (Supervisor de Área)

Se debe adjuntar planos P&IDs Si No Se debe elaborar un diagrama sobre líneas de flujo Si No
Aislamientos de Proceso (Operador de Área Específica y Ejecutor de Aislamiento)
Desconección
Cierre Válvula

Energía Operación de Desaislamiento Nuevo Desaislamiento

Uso de ciego

Número de Número de cero Aislamiento para prueba Aislamiento final

No Equipo / Sección
Tarjeta Candado Vo Bo Vo Bo Vo Bo Vo Bo Vo Bo Vo Bo Vo Bo Vo Bo
Si No
OAE EA OAE EA OAE EA OAE EA
1

2
3
4
5

7
8
9
10

Aislamientos eléctricos y de control (Operador de Área Específica y Ejecutor de Aislamiento)

Interruptor apagado

Desconectado

Señal Inhibida

Energía Operación de Desaislamiento Nuevo Desaislamiento

Número de Número de cero Aislamiento para prueba Aislamiento final
No Equipo / Sección
Tarjeta Candado
Si No Vo Bo Vo Bo Vo Bo Vo Bo Vo Bo Vo Bo Vo Bo Vo Bo
OAE EA OAE EA OAE EA OAE EA
1

2
3
4
5

7. Solicitud de desaislamiento para pruebas

El Supervisor de Área autoriza a que los aislamientos sean removidos del sistema o equipo especificado, debido a que se realiza una prueba siempre
y cuando se suspendan todos los permisos relacionados con este certificado.

Nombre: Firma: Fecha:

8. Cierre

El Supervisor de Área manifiesta que todos los aislamientos han sido removidos del sistema debido a que la operación se puede normalizar en forma segura.

Nombre: Firma: Fecha:

 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL CERTIFICADO DE AISLAMIENTO

1. En la parte superior donde se encuentra el número del Certificado, ingrese el número del Permiso de
Trabajo, AST u otro Certificado que se encuentre relacionado y forme parte del permiso de Trabajo que se
diligencie.
2. Lo diligencia el líder ejecutante y corresponde a describir con exactitud el área donde se va a ejecutar la
actividad.
3. Le diligencia el líder ejecutante, debe describir claramente el equipo o sistema a intervenir.
4. Describir claramente el trabajo a realizar
5. El Supervisor de área autoriza para que de realice el aislamiento al equipo o sistema relacionado en el
permisos de trabajo, debe escribir su nombre con firma y fecha de de la autorización.
Después de evaluar las condiciones técnicas para el desarrollo de la actividad manifiesta si se puede
desarrollar la actividad en caso de ser positivo, debe colocar su nombre, firma y fecha de ejecutado el
aislamiento solicitado.
6. Marcar con una X la casilla si requiere o no los P&IDs y de igual forma si requiere elaborar o no diagramas
sobre líneas de flujo.
El operador del área específica y ejecutor del aislamiento, tanto para el aislamiento de proceso como
eléctrico, debe diligenciar paso a paso el proceso, marcando con una X la casilla que corresponde.
7. Al terminar la operación se debe desaislar el equipo, para ello el líder ejecutante solicitará al supervisor del
área la autorización, quien autorizará con nombre, firma y fecha en casillas correspondientes.
8. Después de removidos los sellos correctamente deberá el supervisor de área firmar el cierre con nombre,
firma y fecha en casillas correspondientes.

OBSERVACIONES(PersonalHSE-PRE).
 CERTIFICADO DE PARA ENTRADA A
ESPACIOS CONFINADOS
1. Certificado: N° Permisos o certificados asociados

2. Espacio confinado a ingresar (líder Ejecutante) 3. Instalación donde se realizará el trabajo (Líder Ejecutante)

4. Descripción del trabajo a realizar (Líder Ejecutante)

5. Autorización de ingreso (Supervisor de Área)

Se ha verificado que el espacio se encuentra correctamente aislado, y se autoriza para que se revisen las condiciones para ingresar a este sitio.
Condiciones especiales:

6. Validación de aspectos de seguridad efectuada (Operador de Área Específica)

Día 1 2 3 4 5 6 7
1. Están las fuentes de energía (eléctrica, hidráulica, neumática, mecánica) aisladas. Si
2. Están las entradas y salidas de fluídos con aislamientos positivos (ciegos) Si
3. Las conexiones de los dispositivos y elementos de iluminación son aprueba de explosión. Si
4. Los elementos para ventilación forzada son adecuados para este trabajo en atmósfera peligrosa. Si
5. Están disponibles los equipos de respiración (equipo de autocontenido, línea de aire) Si
6. Están verificados los estados de las conexiones a tierra de los elementos a utilizar Si
7. Está verificado que el material de las herramientas manuales es a prueba de explosión Si
8. Está debidamente demarcada la zona de trabajo. Si
9. Se ha verificado la competencia física y técnica del personal que ingresará al espacio confinado. Si
10. Se ha verificado la manera en que el personal tiene para su uso el equipo de protección personal. Si
11. Hay personas de relevo para quienes entran. Si
12. Si se utilizan productos químicos se tiene conocimiento de la hoja de seguridad MSDS. Si
13. Se ha verificado si el sistema de comunicación a utilizar es el adecuado para el trabajo en atmósferas peligrosas. Si
14. Están dispuestos los elementos para rescate de emergencia. Si
15. Existe un procedimiento para rescate de emergencia. Si
16. Están dispuestos los elementos de protección colectiva (mamparas, extintores) Si
17. Se realizó evaluación médica. Si
TURNO 2 TURNO 1

Fecha: Día 1: Día 2: Día 3: Día 4: Día 5: Día 6: Día 7:

Nombre:
Firma:
Fecha: Día 1: Día 2: Día 3: Día 4: Día 5: Día 6: Día 7:
Nombre:
Firma:
7. Monitoreo de Atmósferas (Inspector de Atmósferas)
Frecuencia 1era 2da 3era 4ta 5ta 6ta 7ma 8va 9na 10ma
Tipo Unidades
de monitoreo Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado
Hora
Gas (Combustible) %
O2 %
H2S PPM
Monóxido de Carbono PPM
%
PPM

Número de Monitor de Atmósfereras: Marca: Fecha última calibración:

Nombre de inspector de Atmósferas Firma de inspector de Atmósferas

8. Cierre o cancelación de ingreso de personal al espacio confinado relacionado (Supervisor de Área)

Manifiesto que el trabajo se terminó
Observaciones:

Nombre: Firma: Fecha: