FORMATO OE – 04

ACTA DE ENTREGA DE LA ZONA DE INTERVENCION

DATOS GENERALES:
Nombre de la Actividad: “LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE LA TROCHA
CARROZABLE PUQUIO PAMPA A TUCUTA DEL CENTRO POBLADO DE SAN ANTONIO DE TUCUTA DEL
DISTRITO DEL DISTRITO DE LARAMATE - PROVINCIA DE LUCANAS - DEPARTAMENTO DE AYACUCHO”
Nombre del Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LARAMATE
Número de Convenio o Código de la Actividad: 41-0044-AII-27
Plazo de Ejecución de la Actividad: 21 DÍAS CALENDARIOS
Costo Total de la Actividad: S/. 103,232.94 En Letras: Ciento Tres Mil Doscientos Treinta y Dos
con 94/100 soles.
En la Av./Jr./Calle S/N - - GRU. PLAZA DE ARMAS No./Mz./Lote S/N del distrito de LARAMATE,
provincia de LUCANAS, departamento AYACUCHO, siendo las 8:00 am horas del día 17 del mes de
JUNIO del año 2022, se reunieron los responsables del Organismo Ejecutor y el personal técnico,
responsables de la ejecución de la Actividad de Intervención Inmediata:

Nombres y apellidos Representante Legal: Danie Eudemia Fuentes Rodriguez

Nombres y apellidos Responsable de Infraestructura: Ing. Carmen Mellissa Mendoza Siguas
Nombres y apellidos del Responsable Técnico: Ing. Jesús Alejandro Sotelo Huamán
Nombres y apellidos del Inspector o Supervisor de la Actividad: Ing. Luis Enrique Napa Ramirez

El área donde se ubica la zona de intervención tiene las siguientes características: (describir
señalando dimensiones y propiedades colindantes y otros)
la ubicación geográfica de la actividad se encuentra en las coordenadas N: 8423810, E: 519850, la
actividad contempla la limpieza, mantenimiento y acondicionamiento de la trocha carrozable en una
longitud de 3000.00 ml, limpieza manual de cuneta en una longitud de 30000.00 ml, construcción de
badén en puntos críticos en un área de 52.00 m2 y la construcción de alcantarilla en una longitud de
18.00 ml.

Asimismo, se verificó que la zona de intervención se encuentra disponible y libre de reclamos por
parte de terceros para proceder con el inicio de los trabajos.

En señal de conformidad con los términos de la presente Acta, se procede a suscribirla.

Responsables del Organismo Ejecutor:

_____________________________________
Representante Legal del Organismo
Ejecutor
Nombre: Danie Eudemia Fuentes Rodriguez
DNI: 28822781
_____________________________________
Responsable de Infraestructura o área
competente del Organismo Ejecutor
Nombre: Ing. Carmen Mellissa Mendoza Siguas
DNI: 71481970

Responsables de la Ejecución de la Actividad:

_____________________________________ 65
_____________________________________
Responsable Técnico Inspector o Supervisor de la
Nombre: Ing. Jesús Alejandro Sotelo Huamán Actividad
DNI: 70047249 Nombre: Ing. Luis Enrique Napa Ramirez
Nº Reg. Prof.: 264115 DNI: 70069473
Nº Reg. Prof.: 270309
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