FORMATO OE – 04

ACTA DE ENTREGA DE LA ZONA DE INTERVENCION

DATOS GENERALES:

Nombre de la Actividad: Limpieza, Mantenimiento y Acondicionamiento del Puesto de Salud en el

Centro Poblado de Yerba Buena, Distrito de Oronccoy - Provincia de la Mar - Departamento de
Ayacucho.
Nombre del Organismo Ejecutor: Municipalidad Distrital de Oronccoy.
Número de Convenio o Código de la Actividad: 05-0001-AII-46.
Plazo de Ejecución de la Actividad: 32 días hábiles.
Costo Total de la Actividad: S/ 155,984.98 En Letras: Ciento Cincuenta y Cinco Mil Novecientos
Ochenta y Cuatro con 98/100 soles.

En la plaza principal S/N de la comunidad de Yerbabuena del distrito de Oronccoy, provincia de La

Mar, departamento de Ayacucho, siendo las 10 horas del día 15 del mes de junio del año 2023, se
reunieron los responsables del Organismo Ejecutor y el personal técnico, responsables de la ejecución
de la Actividad de Intervención Inmediata:

Nombres y apellidos Representante Legal: Efrain Calle Origuela.

Nombres y apellidos Responsable de Infraestructura: Alberto Pauccar Alvarez.
(o del responsable del área técnica competente)
Nombres y apellidos del responsable Técnico: Luis Alberto Medina Quispe.
Nombres y apellidos del Inspector de la Actividad: Vladimir Quispe Junco.

El área donde se ubica la zona de intervención tiene las siguientes características: (describir
señalando dimensiones y propiedades colindantes y otros).
El área de intervención de la Actividad comprende dos ubicaciones especificas:
1.-Puesto de Salud de Yerbabuena:
Lado frontal: 29.15m, lado lateral 1: 39.12m, lado lateral 2: 37.48m, lado posterior: 26.02m, área
total: 1054 m2.
2.-Camino de herradura:
Longitud total: 5785m

Asimismo, se verificó que la zona de intervención se encuentra disponible y libre de reclamos por
parte de terceros para proceder con el inicio de los trabajos.

En señal de conformidad con los términos de la presente Acta, se procede a suscribirla.

Responsables del Organismo Ejecutor:

_____________________________________  
Representante Legal del Organismo _____________________________________
Ejecutor Responsable de Infraestructura o
Nombre: Efrain Calle Origuela. área competente del Organismo
DNI: 43337094 Ejecutor

Responsables de la Ejecución de la Actividad:

 
_____________________________________ _____________________________________
Responsable Técnico Supervisor de la Actividad
Nombre: Luis Alberto Medina Quispe. Nombre: Vladimir Quispe Junco
DNI:47180558 DNI:42228735
Nº Reg. Prof.: 276884 Nº Reg. Prof.: 288549