Caso 1:

Paciente varón de 66 años, fumador activo de 30 cigarrillos/ día, con dosis acumulada de 80 paquetes-año, ingesta alcohólica
moderada, sin alergias medicamentosas conocidas. Sobrepeso moderado. Antecedentes patológicos: Hipertensión arterial de larga
evolución, sin control médico ni tratamiento habitual. Historia de bronquitis crónica con disnea progresiva en los últimos 5 años,
siendo actualmente de medianos esfuerzos. No existen estudios de función pulmonar.

Motivo de consulta: Aumento progresivo de la disnea de 10 días de evolución hasta hacerse de reposo con expectoración purulenta.
El día del ingreso se añade somnolencia diurna y moderada desorientación espacial, cianosis facial y lingual. Hipertenso (PA 190/105
mmHg). Respiratorio: taquipnea moderada (FR 28/min), sibilancias y ruidos húmedos aislados, no uso de musculatura accesoria.
Taquicardia sinusal 105/m. Hemograma: 14400 leucocitos Hb 16.9 g/dl, PCR 3.2 mg/dl. Rx. Tórax: Aumento del tamaño de hilios
pulmonares de aspecto vascular, no imágenes de condensación pulmonar, no cardiomegalia. Gases arteriales

Urgencia 1: FiO2 0.21 pH 7.36 PaO2 48 PaCO2 56 respiración espontánea. Se inicia tratamiento con broncodilatadores, corticoides y
oxigenoterapia Venturi. La disnea mejora inicialmente y la saturación arterial mejora de 78% a 98% Urgencia 2: Una hora después
presenta disminución del nivel de conciencia con dificultad para articular palabras, sin focalidad neurológica. FiO2 0.28 pH 7.24
PaO2 87 PaCO2 78 respiración espontánea.

Definir si cursa o no con IRA - Justifique Si, el usuario se encuentra cursando una IRA, los criterios para
identificar una IRA son los siguientes:
PAO2 < 60 mmHg con Fio2 al 0.21
Puntaje: 2 pts PACO2 > 45 mmHg
pH < 7,35
Deterioro cognitivo
Tipo de IRA Insuficiencia respiratoria crónica agudizada tipo II (hipercápnica) leve
Puntaje: 1 pto (PaFi 300 – 201)

Mecanismos fisiopatológicos que la explican hipoventilación alveolar

Puntaje 2 pts Alteración v/q

¿Cumple con criterios de severidad para conexión a Dificultad respiratoria moderada + aumento de la frecuencia
VMNI? ¿Cuáles? respiratoria
PaFi 229 mmhg (considerando FiO2 0.21 PaO2 48)
Hipercapnia con PaCO2 > 45 mmHg,
Puntaje: 4 pts contestar mínimo 3 criterios pH no menor de 7,25.
Grad A-a 31,73
Progresión del compromiso pulmonar
¿Cumple con criterios de severidad para conexión a Con la información entregada una hora después de ingresado a
VMI? ¿Cuáles? urgencia aun no cumple con los criterios de severidad para ser
conectado a VMI, pero si hay que tener en cuenta que su nivel de
conciencia está disminuyendo (considerando Glasgow actual de 13 pts )
Puntaje: 2 pts y además se encuentra cursando una acidosis respiratoria moderada
(pH 7.10-7,35) que de no revertir con el uso de VNI hay que considerar
el fallo de esta maniobra y pasar a VMI
Escriba un plan terapéutico a realizar El principal objetivo será tratar la IRA mejorando el intercambio
fundamentando los criterios de su actuar, así como gaseoso, disminuir el WOB, y evitar la fatiga muscular, comenzaría
las metas a lograr, con plazos claramente monitorizando los signos vitales ( PA,FC,FR),luego posiciono al usuario
estipulados. en la cama a unos 30 ° de inclinación, selecciono VNI con una máscara
oronasal en modalidad BiPAP S/T con humidificación activa, con
Respuesta debe contener: parámetros mínimos de FR de respaldo 8 -12 rpm IPAP 8-12 cmH2o
EPAP ≥ 5 cmH2O FiO2 necesaria para mantener una SPo2 entre 88-92%
● Objetivos que en este caso iniciaría entre 0.24-0.28, luego de haber seteado el
● Conexión a VNI o VMI sistema realizo un seguimiento durante los primeros minutos e
identifico si el usuario se encuentra cómodo, signos vitales y estado
● Parámetros mínimos mental, re evaluó al usuario a cada hora y solicito gases arteriales, si
mejoran los parámetros mantengo VNI y continuó monitoreando cada
● Plan terapéutico hora hasta el destete, en caso de deterioro de la condición basal en las
Puntaje: 4 pts primeras horas debo sugerir intubación y cambio a VMI.
/15 ptos
Puntaje total Caso 1:
Caso 2:
Paciente de 33 años, sin antecedentes de interés, ni hábitos tóxicos, excepto Herpes zoster hace 10 años, que presenta hace 10 días
aumento de su tos productiva habitual, fiebre y disnea progresiva que no había mejorado con el tratamiento de amoxicilina-
clavulánico prescrito 5 días antes. Al ingreso la paciente está consciente y orientada, con una PA 110/70, FC 105 lpm, T° 39.5 °C FR
33 rpm y SatO2 85%, bien perfundida e hidratada. Hemograma (12000 leucocitos con neutrofilia) y coagulación realizados al
ingreso, se encontraban dentro de límites normales.
Gasometría arterial al ingreso: ph 7.5, pO2 41 pCO2 25.6 HCO3 21.3 y Sato2 83% (O2 ambiental).Rx Tórax: enfermedad intersticial
pulmonar bilateral. Serología: VHB negativo, VIH positivo, Linfocitos CD4 9 cel /m1 RNA-VIH 66000 copias/m1.

Definir si cursa o no con IRA - Justifique Puntaje: 2 pts

Tipo de IRA Insuficiencia respiratoria tipo I hipoxemia crónica

Puntaje: 1 pto
Mecanismos fisiopatológicos que la Disminución de la fracción inspirada de oxígeno
explican Hipoventilación alveolar
Alteración de la difusión A-a
Puntaje 2 pts Efecto de shunt sanguíneo
Desequilibrio V/Q
¿Cumple con criterios de severidad para conexión a VMNI? aumento del trabajo inspiratorio (fr 33)
¿Cuáles?
PaFi de 195 mmHg
pH de 7,5 con HCO3 de 21.3
Puntaje: 4 pts contestar mínimo 3 criterios
hipoxemia severa satO2 de 83% ambiental
Pcte consciente y orientada
¿Cumple con criterios de severidad para conexión a VMI? La paciente no cumple con criterios de conexión a VMI, ya que si
¿Cuáles? bien se presenta taquipneico con sat de 83% sin oxígeno
complementario con un desequilibrio acido base compensado se
Puntaje :1 pto debe iniciar con estrategias de VNI o CNAF antes de utilizar
estrategias de via aerea avanzada, además falta información
clínica para valorar el uso de VMI tales disminución del estado
de conciencia , uso de musc accesoria y evolución tras utilización
de o2 suplementario.
Escriba un plan terapéutico a realizar fundamentando los Principales objetivos serán revertir la hipoxemia, mejorar el
criterios de su actuar, así como las metas a lograr, con plazos distress respiratorio comenzaría monitorizando los signos vitales
claramente estipulados. ( PA,FC,FR),luego posiciono al usuario en la cama a unos 30 ° de
inclinación, cálculo peso predicho, selecciono VNI con una
Respuesta debe contener: Objetivos máscara oronasal en modalidad CPAP PS con humidificación
Conexión o no a VMI Parámetros activa, gatillado por flujo de 1 a 3 lt/min PEEP 5 -8 cmH2O FiO2
Plan terapéutico entre 0.21 a 0.60, PS 1 a 15 cmH20 luego de haber seteado el
sistema realizo un seguimiento durante los primeros minutos e
Puntaje: 4 pts identificar si el usuario se encuentra cómodo, signos vitales y
estado mental, re evaluó al usuario a cada hora y solicito gases
arteriales, si mejoran los parámetros mantengo VNI y continuó
monitoreando cada hora hasta el destete, en caso de deterioro
de la condición basal con parámetros PS >15 cmH2O VM> 11
LT/MIN FR >25 MIN, HACOR ≥ 4, en las primeras horas debo
sugerir intubación y cambio a VMI.

Puntaje Total Caso 2 : 14 ptoS

 Caso 3:
Paciente masculino de 80 años, jubilado, con buena red de apoyo con antecedentes de sedentarismo, comorbilidades, como
Obesidad Grado I (IMC = 32.1), Hipertensión arterial, Lumbalgia Post Trauma, camina con ortesis de pierna derecha. Sin cirugías.
Medicamentos de uso habitual: Losartan 50 mg/día; Doloten; antidepresivo.

Anamnesis actual: fecha de inicio de síntomas: 03.07.20 PCR CV 19: 07.07.20 Ingreso CAS UTI
06.07.20 Dexametasona 1/7. Esposa hospitalizada por Neumonía CV 19+. Refiere deposiciones líquidas sin dolor abdominal de 3
días de evolución. Evoluciona con alza térmica hasta 38º, sin tos. Valorado en servicio de urgencia con apremio ventilatorio, se
indica manejo en UPC.

Estudio: Hallazgos compatibles con patrón típico para neumonía COVID 19. Signos que sugieren descartar valvulopatía aórtica. Aorta
ascendente de 40 mm. Fracturas costales a derecha.

Diagnóstico: Neumonía por CMV 19

Examen físico: Paciente sin dolor. Escala de Coma de Glasgow (GCS) = 15 puntos (O4V5M6). Neurológico: orientado temporo-
espacial y situacionalmente, moviliza las 4 extremidades, sin focalidad.

Temperatura axilar: 37.4°C Pulso 54 1at/min PAM 102 mmhg FR 26 resp/min SpO2 94% con apremio
respiratorio.

Se instala CNAF 60 1/min Prono vigil (2 horas) FiO2 60% PaO2/FiO2 103 Gradiente A-a 249 Gasometría arterial:
GASES EN SANGRE ARTERIAL

pH T 7.482 7, 31 - 7, d 2 g&'07*20 : 7.d94

pCO2 - presión parcial CO2 J 26.5 mm Hg 35 - 4g gD'07*20 : 30.0
pO2 - presión parcial O2 62.0 mm Hg 60 - 108 gD'07*20 : 75.B
HCO3 - BICARBONATO J 19.4 mmoL/L 2Z 26 gD'07*20 : 22.6
tCO2 - DIÓXIDO de CARBONO Total 20.2 mmoL/L 19 - 2d gD'07*20 :
BE - BASE EXCESO J- mmoL/L 23.5
4.1 gD'07*20 : -
07
O2-SAT - saturación 02 92.6 % 94 - 98 gD'07*20 : US.5
Luego de 12 hrs de ingreso, se encuentra con temperatura axilar: 37.4 C°, Pulso: 54 Lat/Min, PAM: 82 mmHg, FR: 24 Resp/Min, SpO2:
96%, , conectado a VNI, S/T 16/10 cm H2O, FiO2: 30%, Vte 365 ml, VMe 9,1 L/min, PaO2/FiO2 267, Gradiente A-a 64.

La gasometría arterial, es la siguiente:

GASES EN SANGRE ARTERIAL

pH 7.341 7 .3 7 42 07.’07•'20 7,
1- d8
2
pCO2 - presiÓn parcial CO2 40.9 mm Hg 3 48 07›’07.’20 26
5 5
pO2 - presión parcial O2 80.4 mm Hg 6 10 07•'07.'20 62
0 8 0
HCO3 - BICARBONATO • 21.6 mmol/L 2 26 07.'07.‘20 19
2 4
tCO2 - DIÓXIDO de CARBONO Total 22.9 mmol/L 1 24 07.'07.’20 20
9 2
BE - BASE EXCESS ‹ -4.1 mmol/L - 1 07.’07•'20 -4
2 1
O2-SAT - saturación O2 94.7 % 9 98 07•’07.’20 92
4 C
Definir si cursa o no con IRA - Justifique Puntaje: 2 pts
Tipo de IRA
El paciente al ingresar se encuentra cursando con una IRA se
puede evidenciar con la gasometría arterial con los valores de CO2
bajos y un gradiente A-a elevado de 332 mmHg el cual para su
edad debe de ser 24 mmHg
Insuficiencia respiratoria aguda tipo 1

Puntaje 2 pts
Mecanismos fisiopatológicos que la Alteración A-a
explican desequilibrio v/q
Puntaje 2 pts
¿Cumple con criterios de severidad para conexión a VNI? Cumple con criterios de severidad
¿Cuáles? Aumento del trabajo respiratorio FR 26
Puntaje : 4 pts Gradiente A-a elevado 249
PaFI de 103 SDRA moderado
Alcalosis
GCS 15/15
¿Cumple con criterios de severidad para conexión a VMI? Según los datos otorgados el paciente no cumple con criterios
¿Cuáles? para conexión de severidad para VMI, el índice de ROX con los
Puntaje 4 pts datos 12 hrs después de estar conectado a CNAF es de 13,3 lo que
indica una buena respuesta al tratamiento actual.
Escriba un plan terapéutico a realizar fundamentando los Principales objetivos serán mejorar el distress y favorecer el
criterios de su actuar, así como las metas a lograr, con plazos destete , mantengo VNI bipap S/T con máscara nasal FR de
claramente estipulados. respaldo 16-18 rpm IPAP 12-16 cmH2o EPAP 8-10 cmH2O FiO2
necesaria para mantener una SPo2 > 90 % que en este caso
Respuesta: iniciaría entre 0.24-0.30, luego de haber seteado el sistema
realizo un seguimiento durante los primeros minutos e identifico
si el usuario se encuentra cómodo, signos vitales y estado
mental, re evaluó al usuario a cada hora y solicito gases
Debe contener: Objetivos arteriales, si mejoran los parámetros mantengo VNI y continuó
Conexión a VNI o VMI Parámetros monitoreando cada hora hasta el destete.
mínimos
Plan terapéutico Puntaje: 4 pts
Total 19 pts

Total final: 15+14+19= 48 pts

Referencias

● Paiva, R., Campos, C., Salinas, P., & Prado, F. (2008). Asistencia ventilatoria no invasiva: Guía para el

manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Neumol Pediatr, 3, 45-53.

● Rochwerg, B., Brochard, L., Elliott, M. W., Hess, D., Hill, N. S., Nava, S., ... & Steering
Committee. (2017). Antonelli M, Brozek J, Conti G, Ferrer M, Guntupalli K, Jaber S, Keenan S,
Mancebo J, Mehta S, Raoof S, Members of the Task Force. Official ERS/ATS clinical practice
guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J, 50(2), 1602426.

● Apigo, M., Schechtman, J., Dhliwayo, N., Al Tameemi, M., & Gazmuri, R. J. (2020).
Development of a work of breathing scale and monitoring need of intubation in COVID-19
pneumonia. Critical Care, 24(1), 1-3.

● Ruiz, R. A., Jurado, B. A., Güeto, F. C., Yuste, A. C., García, I. D., Delgado, F. G., ... & del Campo Molina, E.

(2021). Predictores de éxito del tratamiento con cánula nasal de alto flujo en el fallo respiratorio agudo

hipoxémico. Medicina Intensiva, 45(2), 80-87

● Gutiérrez Muñoz, F. R. (2010). Insuficiencia respiratoria aguda. Acta Médica Peruana, 27(4),
286-297.