FORMATO Codigo: SIG-FR-11

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO Version: 01

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N° de Registro PETAR:…………………………….
1. NOMBRE DEL AREA :

Nombre del Area y/o Empresa Contratista:

Supervisor Responsable de la Ejecución del trabajo:

2. LUGAR Y FECHA :

LUGAR : Hora de inicio de trabajo:

FECHA : Hora Final de trabajo:

3. DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

4. RESPONSABLES DEL TRABAJO A REALIZAR.

N° APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION FIRMA DE INICIO FIRMA TERMINO

5. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDO

Casco con barbiquejo Sist. Protec. Contra Caidas Respirador Gases, polvo
Mameluco con cinta reflectiva Correa porta lámpara Respirador Full Face(Cara Completa)
Guantes de Cuero / PVC Morral de lona Protección visual
Botas de Cuero / Jebe Protección de oidos
Respiradores c/gases y polvo Ropa de soldador

6. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL PARA REALIZAR EL TRABAJO

7. PROCEDIMIENTO DE LA TAREA CRITICA.

8. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTARA EN EL PETAR.

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO PETS DE LA TAREA
IPERC CONTINUO
PLANOS Y/O CROQUIS DE LA ZONA DE TRABAJO

9. AUTORIZACION Y SUPERVISIÓN DE LA EJECUCION DE LOS TRABAJOS

RESPONSABLES APELLIDOS Y NOMBRES FECHA FIRMA

SUPERVISOR / LIDER
JEFE DE AREA