SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A.

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

CODIGO: FGS-05
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-EXCAVACIONES
CUARTA EDICIÓN

ÁREA: LUGAR: FECHA

/ / 2013
No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:______________________________________________________________________________________________
Hora de Inicio

Hora de Final

PERIODO DE EXCAVACIÓN
Fecha de Inicio/hora: Fecha de Término/hora:

Excavación con Equipo(SEIS DIGITOS): Nombre del Operador:

Excavación manual (Relación personal)
OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL

Area responsable de la excavación: Dpto. Sección

¿Se requiere Autorización
SI NO Responsable del Area:
adicional para trabajar?:
¿Se necesita supervición?: SI NO Nombre Superv.
Diseños Excav. (Ejemplo): Talud: Ing. Civil, Excav.mayor 2 mt.:
Tamaño de Excavación: Profundidad: Largo: Ancho:
SERVICIOS ENTERRADOS EN EL AREA CROQUIS DE UBICACIÓN
Cables de Energía Alta Tensión
Cables de Luz
Cables de Teléfono
Cables de datos / Fibra Optica
Drenaje para agua de lluvia
Desague para afluentes
Desague doméstico
Tuberías para agua
Tuberías para vapor
Gases de procesos
Otros
MEDIOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
1.-_________________________________ 5.-_________________________________ 9.-______________________________
2.-_________________________________ 6.-_________________________________ 10.-_____________________________
3.-_________________________________ 7.-_________________________________ 11.-_____________________________
4.-_________________________________ 8.-_________________________________ 12.-_____________________________
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL: IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS:
Proteccion de la cabeza Energia electrica Polvo
Proteccion de los ojos Altura Gases/vapores
Proteccion del rostro Transito vehiculos/equipos pesados y livianos Cargas suspenditas
Protector de los oídos Manipulación de materiales Espacios restringidos
Protección de los pies Desprendimiento de rocas Oscuridad
Proteccion Respiratoria Acarreo y carguio Pendientes
Proteccion General de Cuerpo Estrés termico Superficies desiguales
Protección de las manos y brazos Operación de Maquinarias Superficies humedas
Equipo para trabajo en altura Explosivos Mala condición climatica
Equipo para trabajo en caliente Radiación Incendio
Otros:_______________________________ Vibración Otros:__________________
Ruido
AISLAMIENTOS Y PRECAUCIONES REQUERIDAS:
(En la excavacion el material acopiado en la superficie deberá quedar a una distancia que equivalga a la mitad de la profundidad de la excavación)

OBSERVACIONES :(Medidas de prevención de riesgos)

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AUTORIZADO VISADO
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma

Superintendente ó
Ing. Supervisor ejecutante del V°B° Jefe del Dpto. SSO ó
Responsable del Área donde se Inspector de Seguridad SHP
trabajo de alto riesgo SHP Gerente de SSOMA SHP
realizará el trabajo SHP
Superintendente o
Responsable del Área V°B° Jefe del Dpto. SSO ó
Ing. Seguridad E.C. Ing. Supervisor SHP Ing. Residente E.C. Inspector de Seguridad SHP
donde se realizará el Gerente de SSOMA SHP
trabajo SHP

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