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ANALISIS CATASTROFE AÉREA LMI-2933

CD1. GONZALEZ HERRERA JULIAN DAVID

CIENCIAS MILITARES AERONAUTICAS

ESCUELA MILITAR DE AVIACIÓN MARCO FIDEL SUAREZ

GRUPO ACEDMICO

97 FOXTROT

REGLAMENTOS AERONAUTICOS Y AEROPUERTOS

HC. MARTIN ALONSO CARRILLO ORTIZ

27 de mayo de 2021
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Tabla de contenido
INTRODUCCIÓN: ......................................................................................................................... 3
EL ENSAYO: ................................................................................................................................. 3

ELCONTEXTO:……………………………………………………………………………3
LA AEROLINEA:……………………………………………………………………….4
LA CATASTROFE:……………………………………………………………………..4

CONCLUSIONES: ......................................................................................................................... 8

FACTOR HUMANO:…………………………………………………………………………8
FACTOR MEDIO AMBIENTE:……………………………………………………….……..9
FACTOR MANTENIMIENTO:………………………………………………………………9

GLOSARIO: ................................................................................................................................... 9
BIBLIOGRAFIA: ......................................................................................................................... 10
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INTRODUCCIÓN:
La aviación es considerada hoy en día como uno de los medios de transporte más
seguros del mundo, las miles de personas que diariamente utilizan este medio ya sea para sus
negocios, para sus reuniones o sencillamente para sus vacaciones en alguna parte del mundo, se
valen de la enorme reputación que tiene la aviación actual para llegar de manera oportuna a sus
diferentes destinos. Sin embargo, no siempre tuvo dicha reputación, tristemente, la aviación ha
sufrido grandes catástrofes, culpa del factor humano, ambiental y/o del equipo, desde que
formalmente fue posible de la mano de Wilbur y Orville Wright en aquella colina de Kitty Hawk
el 17 de diciembre de 1903. Todo error, por más mínimo que sea, puede conllevar la muerte. Y en
este accidente se ve claramente la cadena de errores los que nos llevan aquí, el tema central del
ensaño, el infortunado suceso que tuvo lugar el 28 de noviembre del 2016. El objetivo de este
ensayo es poder contextualizar, analizar y reflexionar sobre los diferentes factores que pueden
influir en cuestión de segundos en una aeronave, para este fin se narrara desde un punto de vista
crítico y objetivo lo acontecido, identificando posibles fallos y soluciones para la situación. Los
detalles son importantes.

EL ENSAYO:
EL CONTEXTO:

El mundo del fútbol siempre ha sido uno de los temas que mas atrae a las personas, un deporte que
estremece al mundo cada 4 años con la copa del mundo. O en menor medida, con los diferentes
campeonatos que se presentan a nivel continental, este es el caso de la copa sudamericana de fútbol,
donde clubes de diferentes países latinoamericanos compiten con ser el mejor representante del
continente, en cuanto a fútbol se refiere, La Associação Chapecoense de Futebol, conocido como
Chapecoense, es un club de fútbol brasileño con sede en Chapecó, Santa Catarina, un club
desconocido hasta la fecha, que poco a poco empezaba a ganarse el respeto de sus rivales y
aficionados por mostrar grandes actuaciones en el campo de juego. Llegando a ser uno de los
finalistas para ganar dicha copa. Su rival sería el Atlético Nacional, equipo colombiano con sede
en Medellín. Se acordó que el encuentro se diera en tierras colombianas, por lo que el equipo
brasilero tendría que llevar todo su equipo y logística para poder jugar de visitante.
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LA AEROLINEA:

Para realizar el transporte del equipo se contrató a la empresa Lamia, aerolínea boliviana
que se había caracterizado por prestar excelentes servicios a otros equipos de futbol en el pasado.
Lo ideal hubiese sido un vuelo directo rumbo chapeco-Rionegro, sin embargo, las políticas
aeronáuticas establecían que solo una aeronave registrada en estos dos países podría realizar dicho
plan de vuelo directo. Haciendo un pequeño inciso de puede resaltar el inicio de un cumulo de
errores. La solución mas oportuna hubiera sido realizar el vuelo con otra aerolínea, desembolsando
una mayor cantidad de dinero, pero pudiendo realizar el viaje de una manera mas eficaz. No
obstante, el equipo brasileño continuo con la aerolínea boliviana. Se estableció el plan de vuelo
siendo este: Sao Paulo-santa cruz, santa cruz-Rionegro. Teniendo que hacer una pequeña escala
para poder llegar a Colombia. La aeronave destinada para el cumplimiento del itinerario fue un
Avro RJ85 que se encontraba operando desde el año 1999, pero que fue adquirido por la empresa
entre los años 2010-2013.

LA CATASTROFE:
Se dio inicio al plan de vuelo de manera oportuna pudiendo salir del país con brevedad y llegando
a santa cruz, Bolivia. De acuerdo con lo planeado la aeronave enciendo sus motores después de la
escala, aproximadamente a las 21:18 UTC continuando con las requeridas listas de chequeo por
parte de la tripulación como lo dictan los protocolos de aviación. Se reviso la distribución del peso
de la aeronave, concluyendo que el peso total era de 41.610 kg, La aeronave contaba al momento
del despegue con 68 pasajeros y 9 tripulaciones. Aquí se observa el error más grande de la
catástrofe pues se identifica una muy posible subestimación del equipaje, siendo este realmente de
42.148 kg, despegando con un sobrepeso que después se vería reflejado, también se registró una
insuficiencia de combustible a la hora del despegue de 2.303 kg, volando con el combustible
suficiente para hacer el vuelo sin ningún contratiempo, error fatal, pues como la estipula el informe
final del accidente, no se contempló ninguna cantidad de combustible mínimo para poder volar a
un aeropuerto alterno en caso de ser necesario, ni cantidades de reserva o de aterrizaje, cantidades
que son obligatorias para la ejecución de un vuelo internacional.
Durante el periodo de crucero no hubo mayor novedad, el vuelo transcurrió normalmente llegando
a espacio aéreo colombiano aproximadamente a las 00:10 UTC notificando y haciendo las
respectivas correcciones de ruta en su computador de vuelo.
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FIGURA 1:

Nota: Plan de vuelo realizado por la aeronave LaMia 2933, la línea azul representa el plan de vuelo
original y la línea roja la ruta que se siguió. Tomado de “LaMia Flight 2933 route map/ Wikipedia”

La aeronave continua hasta llegar a las inmediaciones controladas por el ATC de Rio
Negro, la tripulación procede a establecer comunicaciones protocolarias con la autoridad
aeronáutica, expresando su intención por realizar una aproximación a la pista de Rio Negro para
concluir con el viaje. Es aquí cuando a las 02:36 UTC salta una alarma en cabina que notifica a la
tripulación sobre el bajo nivel de combustible, disponiendo de 20 minutos más de autonomía de
vuelo, la tripulación se percata de la alerta y procede a informar a la torre sobre su situación, “bajo
nivel de combustible y solicitud de prioridad en la aproximación” fueron, en resumidas cuentas las
llamadas que se le dio a torre, por lo que la controladora aérea empezó a despejar el cielo para
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poder darle prioridad al LMI 2933 y le ordenó dirigirse a al GEMLI RNAV, circuito de espera
mas corto para la aproximación que se encuentra a 30 km del umbral de la pista 01. A las 02:43
UTC la aeronave se niveló con FL210 y bajo un set de flaps a 18 grados, estableciendo su velocidad
en 180 kt para continuar con la aproximación programada, a las 02:52 el piloto solicita “vectores
de aproximación” para posteriormente a las 02:53 declararse en emergencia por combustible, casi
de manera inmediata se pierde la tracción del motor No. 3 y No. 4 solo 13 segundos después.
Ambos acontecimientos no fueron informados a la controladora por parte de la tripulación. La
aeronave sin autorización cruzó por la trayectoria de otras 2 aeronaves que se encontraban en
patrón de espera solo unos cuantos pies por debajo. A las 02:54 la potencia del primer motor se
reduce del 39% a tan solo el 20% de su capacidad, apagándose el motor 1 y 2 al poco timepo. A
las 02:57 UTC se escucha por parte del piloto la frase “falla total, sin combustible” para finalmente
dar la última comunicación con torre a las 02:58 “vectores señorita, vectores” sin responder a los
subsiguientes mensajes de colación por parte de la torre de control.
El avión se estrelló en Cerro Gordo, una colina ubicada en La Unión, a 5 minutos de la pista de
aterrizaje del aeropuerto José María Córdova y a una altitud de 3300 m. Primero colisionó la parte
posterior del avión, por lo que la cola quedó sobre la cima de la montaña mientras que el fuselaje
y la cabina quedaron cuesta abajo. Muriendo en el accidente un total de 71 personas, entre
miembros del equipo y periodistas. Sobrevivierón 6 personas.
De
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FIGURA 2:

Nota: Últimos 15 minutos del trayecto del vuelo. La estrella naranja indica la ubicación donde se
perdió la señal ADS-B. La explosión roja indica el lugar del accidente.
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CONCLUSIONES:
En primer lugar, expreso mi sentido de condolencia a los familiares, amigos y aficionados
que se vieron afectados tras la pérdida de un amigo o un ser querido. Paz en sus tumbas.

Fueron claros los motivos que ocasionaron la catástrofe después de ser anunciado un informe final
por parte de la aeronáutica civil, dichos motivos serán clasificados en diferentes subtemas para
tener una mejor interpretación de estos dadas las necesidades del trabajo.

FACTOR HUMANO:
Este es el principal factor que contribuyo al accidente. Pues no solo fue un error, sino un cúmulo
de errores que entorpecieron el proceder del vuelo como se tenía previsto.
1. Analizando el material presentado anteriormente se concluye que no se contempló la
cantidad de combustible necesario para realizar una aproximación a un aeródromo
alterno, contando únicamente con el combustible necesario para realizar el vuelo sin
mayor contratiempo. Error fatal y causante principal del accidente.
2. Falta de compromiso con la seguridad operacional de la empresa Lamia, pues la
tripulación conocía su limitada cantidad de combustible, sin embargo, no actuaron al
respecto, posiblemente no queriendo interrumpir los atareados horarios del
aeropuerto. Esto demuestra una falta de criterio por parte de la tripulación.
3. Pérdida de la conciencia situacional por parte de la tripulación y la falta de
importancia ante el conocimiento de la amenaza. Otro de los factores más relevantes,
pues, aunque el piloto tenía plena conciencia de su situación cuando sonó la alarma
de cabina sobre el bajo nivel de combustible. No comunicó ninguna emergencia a la
torre, sino hasta que se apagó el motor 4, siendo ya demasiado tarde.
4. Tardía declaración de emergencia.
5. configuración de aterrizaje mucho antes de lo previsto, la tripulación configuró el
primer set de flaps mucho antes de lo indicado, situación que redujo la velocidad de la
aeronave y que cuando esta perdió la tracción de los motores, fueron los mismos flaps
los que empezaron a generar una resistencia al avance, entorpeciendo el planeo de la
aeronave y limitando su distancia de planeo.
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FACTOR MEDIO AMBIENTE:

Este factor no tuvo elementos directos que influyeran al accidente, sin embargo, afecto de
manera indirecta la ejecución.
1. La presencia de lluvia en los alrededores de la pista pudo influir negativamente a la
pérdida de conciencia situacional de la tripulación, pues, aunque la visibilidad no se vio
afectada, el concepto de “estrés autoinducido” pudo darse en la tripulación, en otras
palabras, es menos estresante aterrizar en una pista despejada a medio día que aterrizar de
noche con lluvia. Factor que posiblemente contribuyó al accidente.
2. Cruzar las cordilleras de Colombia obliga a una aeronave a tener que cruzar con gran
altitud, para ganar dicha altitud es necesario gastar una mayor cantidad de combustible.
Por lo que la presencia de estas zonas montañosas contribuyó indirectamente al
accidente.

FACTOR MANTENIMIENTO:

Quizás este es el factor que menos tuvo que ver con la catástrofe, pues el Arvo RJ85 tenía todos
sus controles de mantenimiento en regla, sin ninguna novedad especial. La configuración de
aterrizaje técnicamente es un fallo, sin embargo al ser accionado por la propia tripulación se
descarta inmediatamente.

Como en el principio lo evidenciamos, la aviación es una profesión donde el mas mínimo error
se puede pagar con las vidas de muchas personas, se espera generar una conciencia sobre la
seguridad operacional con el lector, así mismo, reflexionar sobre la responsabilidad que tiene
estar al mando de una aeronave.

GLOSARIO:

Aerodromo de reserva que debe determinar un piloto

en caso de cualquier eventualidad en vuelo. · 3
A
ATC:
aeropuerto alterno:
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es un servicio proporcionado por controladores constar el lugar de salida, destino, altitud, velocidad
situados en tierra, que guían a las aeronaves en los de crucero, y todos los puntos por donde pasará la
espacios aéreos controlados y ofrecen información aeronave.
y apoyo a los pilotos en los espacios aéreos no
controlados. Su objetivo es proporcionar seguridad,
orden y eficiencia al tráfico aéreo. · 4 U
umbral:
P Comienzo de la zona utilizable para el aterrizaje de las
aeronaves y se sitúa, normalmente, en el extremo
plan de vuelo: de la pista. · 5
es el informe donde se indican todos los datos UTC
referentes a un vuelo. En éste, además de “Tiempo Coordinado Universal” ·
información técnica añadida por el piloto debe

BIBLIOGRAFIA:
Español, C. N. N. (2018, 11 junio). Documental CNN en español : Tragedia chapecoense.

YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=aHtnLFFHUC8

Aeronáutica civil colombiana. (2018, junio). INFORME FINAL ACCIDENTE LMI 2933.

https://www.aerocivil.gov.co/autoridad-de-la-aviacion-

civil/investigacion/listado%20de%20accidentes%202016/COL-16-37-

GIA%20CP2933.pdf