INSPECCION DIARIA DE VEHICULOS

(CHECK LIST)

Vehículo Placa:
Inspeccionado por: Fecha:
ESTANDAR
ITEM DE VERIFICACION TIEMPO PARA
OK IRREGULAR Nº PLACA OBSERVACIONES
REGULARIZAR
De mano
FRENOS
Pedal
Repuesto
NEUMATICOS
En uso
Amortiguadores
SUSPENSION Resortes
Hojas de muelle
Nivel de aceite de motor
Nivel de agua de radiador
NIVELES
Nivel líquido freno
Nivel líquido embrague
Luz de freno
Luces intermitentes
Luces bajas
LUCES Luces altas
Indicador Aceite/Batería
Luces de retroceso
Faros para neblina
Interno
ESPEJOS
Externos
Limpiadores
PARABRISAS Agua para limpieza
Estado de parabrisas
CINTURONES DE Delanteros
SEGURIDAD Traseros
Llave de rueda
Gata
HERRAMIENTAS DE
Desarenador
APOYO
Pala /lampa
Triángulos
CONTRA INCENDIO Extintor
Kilometraje Actual
Kilometraje Próximo
Mantenimiento
OTRAS
Nivel de Tanque de
OBSERVACIONES
Combustible
Botiquín implementado
Otros. (indique)
FIRMA DEL CONDUCTOR: NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR:
 PERMISO DE TRABAJO DE RIESGO – SERVIGUER S.A.C.

RUC 20481397287
EMPRESA SUPERVISOR RESPONSABLE PREVENCIONISTA TRABAJADORES AUTORIZADOS
Nº Nombre Cargo Firma
01
TRABAJO A REALIZAR LUGAR DE TRABAJO SECCION 02
03
04
HORA DE INICIO HORA DE TERMINO FECHA 05
06
07
TIPO DE TRABAJO IMPACTOS AMBIENTALES 08
Peligro significativo con relación al trabajo Impacto ambiental significativo con relación al trabajo 09
Altura Consumo de Recursos Emisión de Gases 10
Espacio confinado Potencial Derrame Agua contaminada p/hicrocarburo 11
Exposición a materiales calientes Potencial incendio Generación de residuos peligrosos 12
Trabajos eléctricos Potencial explosión Generación Residuos No peligrosos 13
Izamiento de cargas Emisión de Vapores Otros 14
Intervención de equipos 15
Otros 16
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL 17
Casco de protección Respirador c/polvo Guantes de protección Escarpines 18
Zapato de seguridad Respirador c/gases Mandil de cuero Cromo Máscara p/soldar 19
Lentes contra impacto Respirador c/humo Casaca de Cuero Cromo Careta luna clara 20
Tapones u orejeras Arnes c/línea de vida Capucha de Nómex Otros 21
22
COMPROBACIONES A LA UNIDAD, MATERIALES Y/O EQUIPOS 23
24
Se requiere AST Se revisó equipos y herramientas Se requiere MSD 25
Avisos indicativos de peligro Áreas cercanas seguras Se requiere medi 26
Circuitos electrónicos desconectados Requiere vehículo p/maniobra Depósito p/residuos 27
Equipo contra incendio adecuado Buen estado de los EPPs Otros 28
SUPERVISOR RESPONSABLE SUPERVISOR CONTRATISTA SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO 29
Autorizo realizar el trabajo bajo Me responsabilizo a realizar el He comprobado las condiciones del área y 30
condiciones seguras: trabajo bajo condiciones entendido el requerimiento. 31
establecidas: 32
Nombre:_________________________ Nombre:__________________ Nombre:__________________________ INSTRUCCIONES ESPECIFICAS DEL RESPONSABLE DEL AREA
Firma:________________________ Firma:____________________ Firma:____________________________ 01
TERMINO DE TRABAJO – Supervisor del Área TERMINO DE TRABAJO – Supervisor del Trabajo 02
Recibido por:______________________________ Entregado por:_____________________________________ 03
Firma:___________________________________ Firma:___________________________________________ 04
05
ESTE PERMISO DEBE MANTENER EN LUGAR VISIBLE DURANTE LA REALIZACION DEL TRABAJO 06
CONSTITUYE FALTA GRAVE NO LLENAR ESTE PERMISO EN LA MISMA AREA DONDE SE EJECUTARA EL TRABAJO 07