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Urología y Nefrología Internacional https://

doi.org/10.1007/s11255­019­02092­7

NEFROLOGÍA­REVISIÓN

La eficacia y seguridad de los agentes inmunosupresores más esteroides en

comparación con los esteroides solos en el tratamiento de la nefritis por
púrpura de Henoch­Schönlein: un metanálisis

Jiaxing Tan1,2 ∙ Yi Tang1 ∙ Zhengxia Zhong1,2 ∙ Siyu Yan2 ∙ Li Tan1,2 ∙ Padamata Tarun2 ∙ Wei Qin1

Recibido: 17 de agosto de 2018 / Aceptado: 30 de enero de 2019

© Springer Nature BV 2019

Abstracto
Antecedentes La nefritis por púrpura de Henoch­Schönlein (NPHS) es el síntoma más grave de la púrpura de Henoch­Schönlein. El papel de los
agentes inmunosupresores combinados con esteroides es controvertido en el tratamiento de la HSPN. Nuestro metanálisis se realizó para evaluar la
eficacia y seguridad de la terapia combinada en el tratamiento de la HSPN en comparación con los esteroides solos.
Métodos Se realizaron búsquedas en la Biblioteca Cochrane, Pubmed, Embase y Web of Science y se utilizó la escala de Newcastle­Ottawa para
evaluar la calidad de la literatura. Para las variables dicotómicas y continuas se utilizaron los odds ratios (OR) y la diferencia de medias estándar
(DME) con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Se aplicó un modelo de efectos aleatorios o un análisis de efectos fijos según la heterogeneidad.

Resultados En nuestro estudio se seleccionaron un total de 9 artículos. Los pacientes con HSPN tratados con terapia combinada demostraron un
aumento significativo en las tasas de remisión completa (OR = 1,95; IC del 95 %: 1,17–3,23, P = 0,010) y en las tasas de remisión total (OR = 2,30;
IC del 95 %: 1,33–3,98, P = 0,003). ) en comparación con los esteroides solos. Los niños parecieron beneficiarse más del tratamiento combinado (OR
= 2,45; IC 1,20–5,02, P = 0,014) que los adultos (OR = 1,56; IC 0,76–3,20, P = 0,225). Además, los inmunosupresores más esteroides tuvieron una
ventaja al disminuir la proteinuria (DME = 0,28; IC 0,05–0,52, P = 0,019) y aumentar el nivel de albúmina sérica (DME = 0,98; IC 0,35–1,60, P =
0,002). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) ni en las tasas de efectos
secundarios.
Conclusión La administración de agentes inmunosupresores combinados con esteroides puede ser una alternativa superior para la HSPN.
Sin embargo, se necesitan ECA multicéntricos, de alta calidad, con muestras grandes y a largo plazo para que los resultados sean más convincentes.

Palabras clave nefritis por púrpura de Henoch­Schönlein ∙ HSPN ∙ Agentes inmunosupresores ∙ Esteroides ∙ Metaanálisis

Introducción verse afectados por HSP, mientras que la mayoría de ellos tienen menos
de 10 años [2]. Las erupciones purpúricas son la manifestación más
La púrpura de Henoch­Schönlein (HSP) es una de las formas más típica, pero la HSP también puede afectar en diferente medida las
comunes de vasculitis sistemática, con una incidencia de articulaciones, el intestino y los riñones. La nefritis por púrpura de
aproximadamente 10 casos por 100.000 cada año [1]. Personas de cualquier Henoch­Schönlein
edad pueden (NPHS) es una complicación relativamente grave,
caracterizada por hematuria microscópica o macroscópica con o sin
proteinuria [3]. Se informa que aproximadamente el 30% de ellos tiene
Material complementario electrónico La versión en línea de este artículo proteinuria en rango nefrótico y la HSPN, especialmente con proteinuria
(https://doi.org/10.1007/s11255­019­02092­7) contiene material complementario,
nefrótica, puede provocar enfermedad renal terminal (ESRD) o la muerte
que está disponible para usuarios autorizados.
a pesar de que generalmente se piensa que la HSP es un trastorno
* Wei Qin autolimitado con un pronóstico favorable [4, 5].
ddqstrike@163.com Las estrategias de tratamiento óptimas son de gran importancia para

1
que los pacientes con HSPN logren la recuperación clínica o la
División de Nefrología, Departamento de Medicina, Oeste
Hospital de China, Universidad de Sichuan, Chengdu, Sichuan,
remisión. Los esteroides han sido el régimen terapéutico de primera
Porcelana línea para muchos tipos de glomerulonefritis durante años. Los agentes
2
Escuela de Medicina de China Occidental, Universidad de Sichuan,
inmunosupresores también son fármacos de uso común para la
Chengdú, Sichuan, China enfermedad renal en la práctica clínica. Sin embargo, la eficacia y

Vol.:(0123456789) 1 3
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Urología y Nefrología Internacional

La seguridad del tratamiento con esteroides e inmunosupresores en el
tratamiento de la HSPN sigue siendo controvertida. El tratamiento de la
HSPN guiado por KDIGO es mucho más parecido al de la nefropatía
por inmunoglobulina A (NIgA), y no se recomiendan los inmunosupresores
debido a la poca evidencia de su eficacia.
terapia de HSPN [6]. Aunque algunos estudiosos consideran que la
HSPN es una forma sistémica de NIgA, y ambas tienen características
clínico­patológicas similares, todavía existen muchas diferencias entre
ambas enfermedades [7, 8]. Se debe encontrar una terapia viable y
eficaz con evidencia convincente para tratar la HSPN. Por lo tanto, este
metanálisis se lleva a cabo para evaluar los beneficios y la seguridad de
la terapia con esteroides.
combinados con agentes inmunosupresores, en comparación con
esteroides solos.
Materiales y métodos
Estrategia de búsqueda
Dos investigadores independientes integraron bases de datos de uso
común mediante el uso de términos de búsqueda bien diseñados. Las
bases de datos en las que se buscaron artículos elegibles incluyeron la
Biblioteca Cochrane (febrero de 2018), Pubmed (de 1966 a febrero de
2018), las bases de datos Embase a través de Ovid (de 1974 a marzo de 2018).

Registros identificados a través de base de datos

búsqueda y otras fuentes

(n=2464)
nóicacifitnedI

Registros después de eliminar duplicados

(n=2247)

Artículos en idiomas diferentes al inglés,

informes de casos, revisiones, otros medicamentos,
nP
allraetnnoa e
p

estudios sin control, etc. (n=2211)

Artículos de texto completo evaluados

para la elegibilidad

(n=36)

No esteroides o no inmunosupresores, estrategias

combinadas con otros tratamientos,

e indicadores de pronóstico no disponibles.

dadilibigelE

(n=25)

Estudios incluidos en

síntesis cualitativa

(n=11)

Información no disponible de las estrategias de

tratamiento específicas del grupo de control.

(n=2)
odiulcnI

Estudios incluidos en

síntesis cuantitativa

(metanálisis)

(n=9)

Fig. 1 Diagrama de flujo que ilustra la selección de estudios.

13
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Urología y Nefrología Internacional

2018) y Web of Science (1900 a marzo de 2018). Usamos púrpura

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2

soñ>
a
2
so5ñ,a
5

sor1t,e7m
2
,7m
4

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2

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2

,0m
6
so7ñ,a
4
sor2te

sor9te
de Henoch­Schönlein con todos sus sinónimos como términos en
lugar de nefritis por púrpura de Henoch­Schönlein. Además, se
utilizaron ácido micofenólico, ciclosporina, ciclofosfamida,
azatioprina, tacrolimus, leflunomida y agentes inmunosupresores
sorte4m
2

ñ>a
t
otneimrieucganeH
u
s

,3m
2
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4

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2
4ñ,a
4

sorte8m
2

,9m
5
9r2te

sor8te
so2
so7

so
como términos de malla para investigar los artículos que
necesitábamos, así como todos sus términos de entrada (Tabla
SS1). Y el espectro de nuestra búsqueda también se incluyó en
52.01
“artículos relacionados” y bibliografías para referencias adicionales.
2,5
8
±
C

0.9

12±
,2,7
±

12±

,4,9
±

16±
Los criterios de inclusión y exclusión
,84,01

69
,4,5

18

,1,0
87
72

829
89

07
Los criterios de inclusión y exclusión fueron prediseñados para
seleccionar los artículos requeridos.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes. (a) Estudio
50.8
t
6.9
dadE

,3,7
±

513
±
14±

12±
,2,7
±

,3,9
±

15±

retrospectivo o ensayo controlado aleatorio (ECA) sobre el

11

36
,2,8

,4,8

,8,2
86
72

00
71

58
94

tratamiento de la HSPN que fue comprobado mediante biopsia renal.

(b) Al menos dos grupos de comparación (grupo de esteroides +
inmunosupresores versus grupo de esteroides). (c) El idioma se
limita al inglés. (d) Los datos sobre el efecto curativo y la seguridad
/)HM
C(

91
2(

13
2(

12
9(
77
1

0N

)21)/A99N
/15/0

11
9)/A4
36
)2)1)3

3)1
)7

en el tratamiento de la HSPN podrían obtenerse de una forma u otra.

Los siguientes son los criterios de exclusión. (a) Otros artículos
no ingleses. (b) Experimentos con animales. (c) Informes de casos.
(d) Editoriales o artículos de revisión. (e) Los datos que reflejan la
)9/781(

83
1(
9
4
2
MT(

12(
01
6
2
/)H

3N
4/3
8
1
7

)8)/A75
23
1)/3

eficacia y la seguridad no estaban disponibles. (f) Otros

82
)0
4

inmunosupresores como la medicina tradicional china con

S
S
S
S
rtaúm
N
C

S
S
S

S
odaolurceim

componentes inciertos y función adicional. (g) Otras enfermedades

como HSP y NIgA cuyos datos específicos no se pueden dividir.

Selección de estudios y extracción de datos.

Dos investigadores independientes evaluaron todos los estudios

XTC+S

RAJED+S

AZA+S

AZA+S

MMF+S

MMF+S

MMF+S

+C
S
o

XTC+S

incluidos en el presente metanálisis, basándose en criterios inclusivos

AT
AZX

y exclusivos a través de títulos y resúmenes; luego, se analizaron

los textos completos de todos los estudios relevantes. Se señalaron
las discrepancias para recurrir a la tercera.
Después de eso, los investigadores extrajeron los datos de forma
analecroP

aeroC
dadilanoicaN

analecroP

analecroP
aidnI

analecroP
nópaJ

ainoloP

sécnarF

independiente utilizando la misma tabla de Excel diseñada

previamente. Las partes expresadas en forma tabular fueron el
nombre del autor, año de publicación, tipo de estudio, nacionalidad,
características demográficas, número de pacientes inscritos en
tesiT
d
e

diferentes grupos, esquemas terapéuticos, duración del seguimiento,

up
oido

patología, efectos secundarios. efectos, tasas de remisión y datos

de exámenes de laboratorio. El consenso se alcanzó consultando al
R4002

410R
2

R5002

200R
2

710R
2

210R
2

510R
2

610R
2

010.P
2

tercer investigador cuando surgieron desacuerdos. Si faltaban los

datos de los artículos relevantes, se contactaba al autor
correspondiente para obtener información mediante el envío del correo electrónico.

Mediciones de resultados

Evaluar la eficacia y seguridad de agregar agentes inmunosupresores

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a los esteroides, la remisión completa y total.

mito p
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13
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Urología y Nefrología Internacional

Tabla 2 Indicadores de laboratorio basales y puntuaciones NOS de los estudios seleccionados

Autores Proteinuria TFGe (ml/min/1,73 m2 ) Albúmina sérica (g/L) SAI llaga

Unidades t C t C t C

kawasaki mg/h/m2 181±85 154±73 N/A 27±6 29±4 8

zhang g/24 h (25–75%) g/ 7,8±2 (6,3­9,0) 8±2,4 (5,5­8,7) 58,2±17,4 61,2±17,7 NA 8

espinilla m2 /día g/ 5,0±4,5 1,4±0,5 N/A N/A 7

Devidayal m2 /día 4,2±2,5 N/A N/A N/A 6

Lu mg/m2 96,69±50,12 82,15±29,36 NA N/A 8
ren g/24 hg/ 3,88±2,04 3,72±2,22 124,4±45,1 140,2±46,2 NA 7
han 24 h 2,1±0,9 1,9±1,0 117,4±32,7 109±36,3 38,5±5,4 39,9±5,7 7

Mizerska­Wasiak mg/kg/dL (min­max) 87,0 ( 6,2–628,0) 24,2 (7,2–179) 140±28 3,2 (0–21) 155±45 34±0,7 39±0,8 6
pillaje –
g/24 h (mín.­máx.) 3,6 (0­12) 76 (9­132) 60 (10­125) NA

NOS Escala Newcastle­Ottawa, que consideró la selección, comparabilidad y resultado del estudio retrospectivo. Por lo tanto, todos los estudios obtuvieron puntuación
excepto el estudio prospectivo.
NA no disponible

Tabla 3 Definiciones de remisión clínica en los estudios seleccionados

Autores Definición

Remisión completa (RC) Remisión parcial (PR) Remisión total (TR)

kawasaki Examen físico, orina y función renal normales Proteinuria<0,3 g/ Anomalías urinarias menoresa CR+PR
zhang 24 h, sin disminución evidente del nivel de TFGe – Anomalías urinarias menoresb RC+PR CR
espinilla Examen físico, orina y función renal normales. Anomalías urinarias
Devidayal Examen físico, orina y función renal normales Examen físico, orina menoresb CR+PR
Lu y función renal normales Anomalías urinarias menoresa CR+PR
ren – CR
Proteinuria<0,2 g/día, sin disminución del FGe ni hematuria Proteinuria≤0,3
han g/24 h, sin disminución evidente del nivel de FGe – Mizerska­Wasiak Sin proteinuria CR
– CR
pillaje –
Proteinuria<1 g/día relaciones públicas

a
Anomalías urinarias menores: proteinuria <20 mg/m2 /h con o sin hematuria macroscópica microscópica recurrente
b
Anomalías urinarias menores: normal en el examen físico con hematuria microscópica o proteinuria inferior a 40 mg/m2 /h

Se tuvieron en cuenta las tasas, la disminución del nivel de proteinuria,
el aumento del nivel de albúmina sérica y eGFR, y las tasas de efectos
adversos. Diferentes estudios tenían su propia definición de remisión
completa y parcial, pero todos utilizaron la reducción de proteínas
urinarias como indicador. Sintetizando cada tipo de situación, la
definición de remisión completa fue proteinuria≤0,3 g/día, sin
disminución del FGe, y la remisión parcial se definió como las
anomalías urinarias menores con proteinuria<40 mg/m2/h .
Evaluaciones de calidad metodológica
y análisis estadístico.
Dado que los artículos seleccionados eran en su mayoría retrospectivos
después de una selección de la literatura, la Escala Newcastle­Ottawa,
que consideró la selección, la comparabilidad y el resultado de los
Se utilizó un estudio retrospectivo para evaluar la calidad de los
estudios que dos investigadores calificaron de 0 a 9.
Se analizaron los odds ratios (OR) con su intervalo de confianza
(IC) del 95% para los resultados dicotómicos, mientras que para las
variables continuas se eligió la diferencia de medias estándar (DME),
descrita con un IC del 95%. Sin embargo, en algunos estudios de la
literatura, se informó la mediana con cuartiles o rangos y no se
proporcionó directamente la desviación estándar (DE) del cambio.
Las fórmulas que utilizamos para calcular los datos indirectos se
ilustran en la Fig. SS1, que se guiaron por el manual Cochrane para
la revisión sistemática de intervenciones [9]. Se utilizó STATA versión
12.0 (STATA Corporation, College Station, TX) para realizar el
metanálisis. Se aplicó un modelo de efectos aleatorios o un análisis
2 que era
de efectos fijos dependiendo de I.
para medir la heterogeneidad. Se utilizó efecto fijo cuando I 2≤50%;
en caso contrario, se aplicó el modelo de efectos aleatorios.
Debido a que el número de estudios incluidos fue inferior a 10,
no hubo necesidad de evaluar el sesgo de publicación.

13
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Urología y Nefrología Internacional
Fig. 2 Metanálisis sobre las tasas de remisión de los agentes inmunosupresores más esteroides en comparación con los esteroides solos. Comparación de
tasas de remisión completa (a) y tasas de remisión total (b)
Resultados
Selección de estudios
Se recogieron un total de 2464 referencias utilizando la estrategia de búsqueda
establecida en varias bases de datos. Después de una estricta selección de
artículos de acuerdo con criterios uniformes por título y resumen, se excluyeron
2428 referencias por varias razones (217 de las cuales eran duplicaciones y el
resto no cumplían con los estándares). Luego, evaluamos el artículo en texto
completo para confirmar si eran elegibles. En total, se revisaron 36 referencias
y quedaron 11 referencias.
El motivo de la exclusión incluyó estrategias de tratamiento sin esteroides ni
inmunosupresores, estrategias combinadas con otros tratamientos que podrían
afectar el resultado, indicadores de pronóstico no disponibles que reflejen la
eficacia y seguridad de HSPN y otros criterios de exclusión que se mostraron
anteriormente.
Cabe destacar que 2 artículos de los restantes investigaron el efecto curativo
entre la terapia inmunosupresora y los protocolos mixtos, donde no pudimos
obtener las estrategias de tratamiento específicas porque el grupo de control
fue tratado con o sin esteroides y no se pudo dividir. Debido a que no se pudo
obtener información detallada a través de una consulta por correo electrónico,
estos 2 artículos fueron excluidos [10, 11]. Finalmente, se incluyeron 9
referencias en la síntesis cuantitativa. El diagrama de flujo que presenta
nuestras estrategias se muestra en la Fig. 1.
Características de los estudios.
Las tablas 1 y 2 revelan las características de los artículos seleccionados.
clés. Hubo 9 artículos que compararon el efecto y la seguridad.
entre esteroides combinados con inmunosupresores y esteroides solos. Los
pacientes del grupo experimental fueron tratados con inmunosupresores
combinados con esteroides y el grupo de control recibió esteroides solos. Los
inmunosupresores para HSPN ilustrados en los estudios incluyeron
ciclofosfamida, azatioprina, micofenolato de mofetilo y leflunomida. Conviene
recordar que todos los estudios fueron retrospectivos excepto uno, un ensayo
prospectivo y abierto [20]. Por lo tanto, todos los estudios retrospectivos
obtuvieron una calificación según la Escala Newcastle­Ottawa, presentada en
la Tabla 2.
y Tabla SS2. Todas las puntuaciones fueron superiores a 6, lo que sugiere que
sus resultados fueron convincentes.
Las definiciones de remisión clínica en varios artículos se muestran en la
Tabla 3 y la remisión total incluyó la remisión completa y la remisión parcial. La
definición de remisión completa que se utilizó con frecuencia en los respectivos
estudios fue examen físico, orina y función renal normales. La remisión parcial
se definió como las anomalías urinarias menores con proteinuria <40 mg/m2 /
h.
Efecto de la terapia combinada sobre las tasas de remisión
Como se presenta en la Fig. 2, los pacientes tratados con inmunosupresores
combinados con esteroides demostraron un aumento significativo en las tasas
de remisión completa (Fig. 2a OR = 1,95; IC del 95 %: 1,17 a 3,23, P = 0,010)
y en las tasas de remisión total (Fig. 2b OR = 2,30 IC del 95 %: 1,33–3,98, P =
0,003) en comparación con esteroides solos. Tomando la remisión completa
como índice de evaluación, los niños parecieron beneficiarse más de la terapia
combinada (Fig. 3a OR=2,45; IC 1,20–5,02, P=0,014) que los adultos (Fig. 3b
OR=1,56; IC 0,76– 3,20, P = 0,225).
Pero hubo una ligera tendencia a que los pacientes adultos tuvieran más
13
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Fig. 3 Metaanálisis sobre las tasas de remisión de pacientes de diferentes edades. Comparación de tasas de remisión completa en niños (a), tasas de remisión
completa en adultos (b), tasas de remisión total en niños (c) y tasas de remisión total en adultos (d)
tasas de remisión total (Fig. 3d OR = 1,75; IC 0,92–3,32, P =
0,085). Además, el análisis de subgrupos reveló que la azatioprina
agregada a los esteroides fue un tratamiento más eficaz (Fig. 4a
OR = 6,67; IC del 95 %: 1,33–33,36, P = 0,021) en niños, mientras
que el micofenolato de mofetilo combinado con esteroides fue tan
eficaz como los esteroides solos. (Fig. 4b OR = 1,28; IC del 95 %:
0,59 a 2,75, P = 0,530). Cabe destacar que el resto de los agentes
inmunosupresores no fueron analizados por falta de estudios suficientes.
Efecto de la terapia combinada sobre la proteinuria, la
albúmina sérica y el nivel de TFGe
Nuestro estudio también encontró que los inmunosupresores más
esteroides tenían una ventaja al disminuir la proteinuria (Fig. 5a
DME = 0,28; IC 0,05–0,52, P = 0,019) y aumentar el nivel de
albúmina sérica (Fig. 5b DME = 0,98; IC 0,35). –1,60, p = 0,002).
Sin embargo, no había pruebas que demostraran que
13
Urología y Nefrología Internacional
Los inmunosupresores podrían aumentar la eGFR de manera más
efectiva (Fig. 5c DME = 0,25; IC −0,26–0,75, P = 0,338), pero los
pacientes parecían tener un nivel ligeramente mayor de eGFR
después de la terapia combinada (Fig. 5d DME = 0,21; IC −0,05).
–0,48, p = 0,110).
Efectos adversos de la terapia combinada.
Siete estudios informaron los efectos secundarios de la terapia
combinada y los esteroides solos, uno de los cuales demostró que
los pacientes de ambos grupos no tuvieron complicaciones
relacionadas con la terapia. No se presentó significación en las
tasas de infección (Fig. 6a OR = 0,69; IC 0,37–1,26, P = 0,225),
leucopenia (Fig. 6b OR = 1,45; IC 0,34–6,28, P = 0,616), y función
hepática anormal (Fig. 6c OR = 1,50; IC 0,46–4,86, P = 0,500). Sin
embargo, había una tendencia a que el
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Fig. 4 Tasas de remisión total en todos los estudios que compararon varios inmunosupresores más esteroides y esteroides solos, incluido el tratamiento
con azatioprina más esteroides (a) y micofenolato de mofetilo más esteroides (b)
El número de pacientes con el efecto secundario de la hipertensión
fue menor (Fig. 6d OR = 0,30; IC 0,08–1,15, P = 0,078).
Análisis de subgrupos del método experimental.
En nuestro metanálisis se incluyeron un total de 8 estudios
retrospectivos y 1 estudio prospectivo. Considerando que diferentes
métodos experimentales podrían conducir a heterogeneidad, se
realizó un análisis de subgrupos para eliminar este efecto.
Se resintetizaron los datos de todos los estudios retrospectivos, pero
los resultados, que se presentan en la Fig. SS2, no cambiaron
mucho.
Discusión
La HSP es una de las vasculitis más comunes, con un pronóstico
relativamente favorable. Esta enfermedad, que afecta al intestino,
los pulmones o los riñones, también puede poner en peligro la vida
[1]. HSPN es la complicación relativamente grave de HSP. Aunque
la mayoría de los pacientes con HSPN tienen síntomas leves,
algunos pacientes pueden empeorar aún más, lo que progresará a
síndrome nefrótico y/o ESRD [21]. Alrededor del 5 al 15% de los
pacientes pediátricos con HSPN desarrollan insuficiencia renal
crónica y aproximadamente el 30% en adultos [22]. Aunque algunas
investigaciones han informado que el tratamiento inmunosupresor
agresivo temprano es beneficioso para los pacientes con HSPN, los
agentes inmunosupresores todavía no se recomiendan en las guías
debido a la falta de evidencia confiable [6]. Dado que muchas
investigaciones han demostrado el papel de los agentes
inmunosupresores combinados con esteroides, este metanálisis se
de lacombinados
realiza para aclarar la eficacia y seguridad de los agentes inmunosupresores
de la albúmina sérica (DME = 0,98; IC 0,35–1,60, P = 0,002).
Nuestro metanálisis demostró que el efecto curativo de los
agentes inmunosupresores combinados con esteroides fue superior
al de los esteroides solos en el tratamiento de la HSPN. Hubo más
pacientes que fueron tratados con inmunosupresores más
esteroides que lograron una remisión completa, en comparación
con los esteroides (OR = 1,95; IC 95 % 1,17–3,23, P = 0,010),
especialmente en pacientes pediátricos (OR = 2,45; IC 1,20–5,02 ,
P = 0,014), lo que indicó que los agentes inmunosupresores
combinados con esteroides eran una forma más eficaz de tratar a
los pacientes con HSPN que los esteroides solos. Sin embargo, las
diferencias en las tasas de remisión completa de los pacientes
adultos no tuvieron significación estadística (OR = 1,56; IC 0,76–
3,20, P = 0,225), pero hubo una ligera tendencia al aumento de las
tasas de remisión total de los adultos (OR = 1,75; IC 0,92–3,32, p =
0,085). Está bien aceptado que la edad juega un papel importante
en la determinación de la manifestación y la gravedad de los
pacientes con HSP, y los pacientes adultos suelen tener un
pronóstico relativamente malo [23]. La investigación realizada
recientemente ha demostrado que los pacientes con HSPN de
diferentes edades tienen diversas características clínico­patológicas,
y el índice crónico de patología renal fue mayor en los adultos, lo
que sugiere que la cronicidad es más grave en los adultos [24] .
Esto podría explicar por qué los niños eran más sensibles al tratamiento combinado
El análisis de los datos de los indicadores de laboratorio también
apoyó la opinión de que los inmunosupresores combinados con
esteroides eran una alternativa superior. En general, se creía que
la proteinuria masiva y la hipoalbuminemia contribuían a la
progresión de la enfermedad renal y la disminución de la proteinuria
y el aumento de la concentración de albúmina sérica eran de gran
ayuda para la recuperación. Nuestro estudio encontró que los
inmunosupresores más esteroides tenían una ventaja en la reducción
proteinuria (DME = 0,28; IC 0,05–0,52, P = 0,019) y la mejora
con esteroides.
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Fig. 5 Metanálisis de los indicadores de laboratorio, incluida la reducción de la proteinuria (a), la mejora de la albúmina sérica (b), el aumento del nivel de eGFR (c)
y el nivel de criterio de valoración de eGFR (d)

Sin embargo, ninguna evidencia demostró que los
inmunosupresores pudieran mejorar la TFGe de manera más
efectiva (DME = 0,39; IC −0,20–0,97, P = 0,192, I 2 = 73,7%).
En particular, la heterogeneidad era demasiado grande para
ignorarla. Diferentes condiciones de los pacientes, diferentes
inmunosupresores y diferentes opciones de tratamiento podrían
contribuir a la heterogeneidad. Por lo tanto, nuestro estudio
también analizó el nivel final de eGFR y encontró que los
pacientes parecían tener un nivel ligeramente más alto de eGFR
después de la terapia combinada (DME = 0,21; IC −0,05–0,48,
P = 0,110). Por un lado, un total de 5 estudios demostraron
efectos de la terapia combinada sobre la TFGe, 4 de los cuales
fueron en adultos. Como se sabe, los pacientes adultos con
HSPN suelen tener una afección grave y pueden ser menos
sensibles a los inmunosupresores. Por otro lado, aunque la TFGe
es un indicador de laboratorio importante para reflejar la función
dede
renal, la importancia pierde importancia para comparar pacientes dentro mofetilo más normales.
los límites esteroidesElfue tan eficaz
fue que el promedio de la TFGe inicial de los pacientes en cada
estudio fue superior a 110 ml/min/1,73 m2 , excepto dos con
TFGe media < 70 ml/min/1,73 m2 , 1 de los cuales reveló
que la leflunomida agregada a los esteroides podría mejorar
significativamente el nivel de eGFR (13, 20). Por lo tanto, es
necesario investigar más pacientes con disfunción renal para
analizar más a fondo si los inmunosupresores combinados con
esteroides podrían proteger la función renal.
En nuestro metanálisis se incluyeron ocho estudios
retrospectivos y un estudio prospectivo. Para eliminar la
heterogeneidad de los métodos experimentales, se analizaron
todos los estudios retrospectivos y llegamos a la misma
conclusión. Nuestro análisis de subgrupos también reveló que la
azatioprina combinada con esteroides fue un mejor régimen para
los niños que padecían HSPN (OR = 6,67; IC del 95 %: 1,33 a
33,36, P = 0,021), mientras que el tratamiento con micofenolato
punto comoaquí
a destacar los esteroides solos (OR = 1,28;

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Fig. 6 Comparación de las tasas de efectos secundarios entre ambos grupos, que consisten en infección (a), leucopenia (b), función hepática anormal (c)
e hipertensión (d).
0,59–2,75, p = 0,530). Pero se llevó a cabo un ECA de muestra
pequeña en niños para investigar si había una diferencia entre
micofenolato de mofetilo más esteroides y azatioprina más esteroides.
El resultado presentó que parecía haber más remisiones de proteínas
en orina en el grupo de micofenolato de mofetilo, pero no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas, lo que sugirió
que los efectos curativos de los dos regímenes eran comparables
[25] . Nuestro estudio no logró llegar a una conclusión exacta de que
el micofenolato de mofetilo fuera una mejor opción, porque los
pacientes tratados con micofenolato de mofetilo incluían niños y
adultos simultáneamente en nuestros artículos seleccionados y existía
heterogeneidad en las características clínico­patológicas y las dosis
de los medicamentos. En consecuencia, se requiere evidencia de alta
calidad para confirmar los resultados.
Vale la pena mencionar que los resultados de algunos otros
estudios son consistentes con los nuestros, los cuales no fueron incluidos en
esteroides no fue estadísticamente
nuestro manuscrito debido a los criterios de exclusión. Edstrom HS et
al. analizaron retrospectivamente que el tratamiento con ciclofosfamida
y esteroides fue efectivo para reducir las proteínas en la orina y
mejorar la TFG tanto en pacientes con NIgA como con HSPN a pesar
de las manifestaciones clínicas graves y los hallazgos avanzados de
la biopsia renal [10] . Foster BJ et al. También concluyó que la
azatioprina combinada con prednisona podría prevenir la progresión
de la HSPN y era una terapia eficaz en comparación con otros
regímenes que no se especificaron en este estudio [11]. Además, se
llevó a cabo una encuesta retrospectiva multicéntrica que trató a
pacientes adultos con HSP, que consistía en afectación renal y otros
síntomas viscerales, para comparar el pronóstico de los regímenes
de esteroides con o sin ciclofosfamida. El modelo de regresión
logística multivariable utilizado en este estudio encontró que la
diferencia entre el grupo de terapia combinada y el grupo de
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significativo (OR = 0,88; IC del 95 %: 0,29–2,67; P = 0,82), pero el hecho de
que la terapia combinada fue más beneficiosa se demostró mediante la
ponderación de la probabilidad inversa en la puntuación de propensión (OR
= 1,79, IC del 95 %: 1,00–3,20, P = 0,049) . ). Entonces, los resultados
demostraron que los esteroides solos podrían usarse como tratamiento de primera línea.
tratamiento para HSP, pero la eficacia de agregar ciclofosfamida a los
esteroides aún no estaba clara [26]. Teniendo en cuenta que la
glomerulonefritis es la complicación más grave en los pacientes con HSP, es
bastante razonable pensar que los pacientes con HSPN tienen más
probabilidades de beneficiarse del tratamiento inmunosupresor agresivo.
Existen ciertas limitaciones en nuestro estudio. Debido a la falta de ECA,
la mayoría de las publicaciones incluidas en este metanálisis fueron
retrospectivas. Por lo tanto, no se pueden ignorar el sesgo de selección, el
sesgo de información y el sesgo de confusión. Nuestro estudio no logró
obtener los datos originales de pacientes individuales y la heterogeneidad
en las características clínico­patológicas, las dosis de los medicamentos y
las definiciones de remisiones podrían influir en el resultado. En particular,
algunos datos iniciales no pudieron ser completamente comparables debido
a los estudios retrospectivos. Pero esto tuvo poco efecto en el resultado,
porque los datos iniciales presentados en la Tabla 2 indicaron que los
pacientes que tenían síntomas clínico­patológicos graves fueron tratados con
tratamientos inmunosupresores más radicales. El resultado favorable de
estos pacientes proporcionó una prueba más de que los agentes
inmunosupresores combinados con esteroides eran un tratamiento superior.
Además, el número de estudios no es suficiente para determinar la eficacia
de agentes inmunosupresores específicos y los datos sintetizados en este
estudio provinieron en su mayoría de un solo centro con un tamaño de
muestra pequeño. Por lo tanto, se necesitan ECA multicéntricos, de alta
calidad, con muestras grandes y a largo plazo para que los resultados de la
investigación sean más convincentes.
En conclusión, con base en los artículos publicados, concluimos que la
eficacia de la administración de agentes inmunosupresores combinados
con esteroides fue más efectiva que la de los esteroides solos. El
cotratamiento tiene un mayor impacto en la reducción de la proteinuria y la
mejora de la albúmina sérica. Mientras tanto, los efectos secundarios de la
terapia combinada son tan tolerables como los de los esteroides, o incluso
menos. Dado que el tratamiento inmunosupresor más intensivo de la HSPN
aumentaría la posibilidad de remisión u otros criterios de valoración, se
podría recomendar la adición de agentes inmunosupresores a los esteroides
en el tratamiento de pacientes con HSPN, especialmente para la población
pediátrica con HSPN grave o no responde a los esteroides. Para que la
conclusión sea más convincente, se necesitan más pruebas de alta calidad
para determinar nuestros hallazgos.
Cumplimiento de estándares éticos
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en
este manuscrito.
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Urología y Nefrología Internacional
Investigación con participantes humanos y animales Este artículo no contiene
ningún estudio con participantes humanos realizado por ninguno de los autores.
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Nota del editor Springer Nature se mantiene neutral con respecto a reclamos
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