Docsity-Guia-Rinitis-Alergica GUIA AMERICANA

Guia Rinitis Alergica
Otorrinolaringología
Universidad Autónoma de Santo Domingo
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22/2/2020 Guía de práctica clínica
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5616 00
ryngology
2014 © El -autor
Cirugía
(es)de
OTOXXX10.1177 / 0194599814561600Otola
cabeza y cuelloSeidman et al.
2010
Reimpresiones y permisos:
sagepub.com/journalsPermissions.nav
Directriz
Otorrinolaringología
Guía de práctica clínica: rinitis alérgica

Cirugía de cabeza y cuello
2015, vol. 152 (1S) S1 –S43
© Academia Americana de
Otorrinolaringología - Cabeza y cuello
Fundación de Cirugía 2014
Reimpresiones y permisos:
sagepub.com/journalsPermissions.nav
Michael D. Seidman, MD 1 , Richard K. Gurgel, MD 2 , Sandra Y. Lin, MD 3 , DOI: 10.1177 / 0194599814561600
Seth R. Schwartz, MD, MPH 4 , Fuad M. Baroody, MD 5 , http://otojournal.org
James R. Bonner, MD 6 , Douglas E. Dawson, MD 7 , Mark S. Dykewicz, MD 8 ,

Jesse M. Hackell, MD 9 , Joseph K. Han, MD 10 ,
Stacey L. Ishman, MD, MPH 11 , Helene J. Krouse, PhD, ANP-BC, CORLN 12 ,
Sonya Malekzadeh, MD 13 , James (Whit) W. Mims, MD 14 ,
Folashade S. Omole, MD 15 , William D. Reddy, LAc, DiplAc 16 ,
Dana V. Wallace, MD 17 , Sandra A. Walsh 18 ,
Barbara E. Warren, PsyD, MEd 18 , Meghan N. Wilson, MD 19 ,
y Lorraine C. Nnacheta, MPH 20
Patrocinios o intereses en competencia que pueden ser relevantes para el contenido Las pautas no pretenden representar el estándar de atención para
divulgado al final de este artículo.
manejo del paciente, ni se pretenden las recomendaciones
para limitar el tratamiento o la atención brindada a pacientes individuales.
Resumen Declaraciones de acción. El grupo de desarrollo hizo un fuerte reconocimiento

recomendación de que los médicos recomienden esteroides intranasales
Objetivo La rinitis alérgica (AR) es una de las más comunes. para pacientes con diagnóstico clínico de AR cuyos síntomas
enfermedades que afectan a los adultos. Es la enfermedad crónica más común. afectar su calidad de vida. El grupo de desarrollo también hizo
facilidad en los niños en los Estados Unidos hoy y el quinto más Una recomendación fuerte que los médicos recomiendan oral
enfermedad crónica común en los Estados Unidos en general. AR es antihistamínicos de segunda generación / menos sedantes para pacientes
se estima que afecta a casi 1 de cada 6 estadounidenses y genéricos con AR y quejas primarias de estornudos y picazón. El
El gasto anual de salud es de $ 2 a $ 5 mil millones. Se el panel hizo las siguientes recomendaciones : (1) Clínicos
puede perjudicar la calidad de vida y, a través de la pérdida de trabajo y escuela
debe hacer el diagnóstico clínico de AR cuando los pacientes
asistencia, es responsable de hasta $ 2 a $ 4 mil millones en ent con un historial y examen físico consistente con un
pérdida de productividad anualmente. No es sorprendente que la miríada de causadiagnósticos
alérgica y 1 o más de los siguientes síntomas: nasal
Se utilizan pruebas y tratamientos de tic para controlar este trastorno, congestión, secreción nasal, picazón en la nariz o estornudos. Hallazgos de AR
Sin embargo, hay una variación considerable en su uso. Esta clínica consistente con una causa alérgica incluye, pero no está limitado
Se emprendió una guía práctica para optimizar el cuidado de a, rinorrea clara, congestión nasal, decoloración pálida del
pacientes con AR abordando la oportunidad de mejora de la calidad mucosa nasal y ojos rojos y llorosos. (2) Los clínicos deben
a través de una evaluación de la evidencia disponible y un realizar e interpretar, o referir a un clínico que pueda realizar
evaluación del balance de daños y beneficios de varios diagnósticos e interpretar, pruebas específicas de alergia IgE (piel o sangre) para
y opciones de gestión. pacientes con diagnóstico clínico de AR que no responden
al tratamiento empírico, o cuando el diagnóstico es incierto, o
Propósito El objetivo principal de esta guía es abordar
cuando se necesita el conocimiento del alergeno causante específico
Oportunidades de mejora de calidad para todos los médicos, en cualquier conjunto.
para apuntar a la terapia. (3) Los médicos deben evaluar a los pacientes con
ting, que es probable que manejen pacientes con AR, así como
un diagnóstico clínico de AR para, y documento en el médico
optimizar la atención al paciente, promover diagnósticos y tratamientos efectivos
registro, la presencia de condiciones asociadas como el asma,
py, y reducir variaciones dañinas o innecesarias en la atención. El
dermatitis atópica, respiración con trastornos del sueño, conjuntivitis,
la directriz pretende ser aplicable tanto a pacientes pediátricos como a
rinosinusitis y otitis media. (4) Los médicos deben ofrecer, o
pacientes adultos con AR. Los niños menores de 2 años vienen
referir a un médico que pueda ofrecer inmunoterapia (sublingual
excluido de la guía de práctica clínica porque rinitis
o subcutáneo) para pacientes con AR que tienen insuficiencia
en esta población puede ser diferente que en pacientes mayores y
respuesta a los síntomas con terapia farmacológica con o
no está informado por la misma base de evidencia. La directriz es
sin controles ambientales.
destinado a centrarse en un número limitado de mejoras de calidad
oportunidades consideradas más importantes por el grupo de trabajo El panel recomendado contra (1) los médicos realizan rutinariamente
y no pretende ser una referencia completa para el diagnóstico ing imagen sinonasal en pacientes que presentan síntomas
husmeando y manejando AR. Las recomendaciones esbozadas en el consistente con un diagnóstico de AR y (2) ofreciendo médicos
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S2 Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152 (1S)
antagonistas orales del receptor de leucotrienos como terapia primaria para asistencia, es responsable de hasta $ 2 a $ 4 mil millones en
pacientes con AR. pérdida de productividad anualmente. 4.5 No es sorprendente que una miríada de diagnósticos
Las pruebas y tratamientos nosticos se utilizan en el manejo de pacientes con
El grupo de panel hizo las siguientes opciones: (1) Clínicos
Este trastorno, sin embargo, hay una variación considerable en su uso.
puede aconsejar evitar los alergenos conocidos o puede recomendar
Esta guía de práctica clínica se realizó para optimizar
controles ambientales (es decir, eliminación de mascotas; el uso de filtros de aire
mejorar la atención de los pacientes con AR al abordar la calidad
sistemas de tracción, fundas de cama y acaricidas [agentes químicos
Oportunidades a través de una evaluación de los disponibles
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 1/33

formulado para matar los
alergenos identificados queácaros del polvo]) en
se correlacionan conpacientes
síntomascon AR que
clínicos. (2)tienenevidencia y una evaluación del balance de daños y beneficios de
Diversas opciones de diagnóstico y manejo.
Los médicos pueden ofrecer antihistamínicos intranasales para pacientes con
A los efectos de esta directriz, AR se define como un
AR estacional, perenne o episódica. (3) Los médicos pueden ofrecer
respuesta inflamatoria mediada por inmunoglobulina E (IgE) de
terapia farmacológica combinada en pacientes con AR que
las mucosas nasales después de la exposición a alergia inhalada
tener una respuesta inadecuada a la monoterapia farmacológica. (4)
gens. Los síntomas incluyen rinorrea (anterior o post nasal
Los médicos pueden ofrecer, o referir a un cirujano que pueda ofrecer, infecciones.
goteo), congestión nasal, picazón nasal y estornudos. AR puede ser
reducción del cornete anterior en pacientes con AR con vía aérea nasal
estacional o perenne, con síntomas intermitentes o
obstrucción y cornetes inferiores agrandados que han fallado
persistente La Tabla 1 resume los términos comunes utilizados para
gestión médica (5) Los médicos pueden ofrecer acupuntura, o
esta directriz
referir a un médico que pueda ofrecer acupuntura, para pacientes
con AR que están interesados en la terapia no farmacológica. El Definición de rinitis alérgica
el grupo de desarrollo no proporcionó ninguna recomendación sobre
AR es una enfermedad inflamatoria mediada por IgE caracterizada
El uso de la terapia a base de hierbas para pacientes con AR.
por congestión nasal, rinorrea (drenaje nasal), estornudos,
y / o picazón nasal. También se puede definir como inflamación de
Palabras clave El revestimiento interno de la nariz que ocurre cuando una persona inhala
rinitis alérgica, rinitis alérgica inmunoterapia, cirugía quirúrgica algo a lo que él o ella es alérgico, como la caspa de animales o
Tratamiento de la rinitis alérgica, tratamiento médico de la alergia. polen ejemplos de síntomas de AR son estornudos, congestión
rinitis, rinitis alérgica y uso de esteroides / uso de antihistamínicos / nariz, secreción nasal, goteo nasal posterior y picazón en la nariz.
uso descongestionante, rinitis alérgica y complementaria / alternativa AR puede clasificarse por (1) el patrón temporal de exposición
medicina nativa / integradora, acupuntura, terapias herbales, a un alérgeno desencadenante, como estacional (p. ej., pólenes), perenne /
diagnóstico de rinitis alérgica, alergias nasales, fiebre del heno, atópico durante todo el año (p. ej., ácaros del polvo) o episódico (ambiental desde
rinitis, rinitis atrófica, polinosis, catarro exposiciones que normalmente no se encuentran en el entorno del paciente,
por ejemplo, visitar un hogar con mascotas); (2) frecuencia de los síntomas; y
Recibido el 18 de septiembre de 2014; revisado el 22 de octubre de 2014; aceptado (3) severidad de los síntomas. Clasificar AR de esta manera puede
5 de noviembre de 2014. ayudar a elegir las estrategias de tratamiento más apropiadas para un
paciente individual
En los Estados Unidos, AR ha sido visto tradicionalmente como
Introduccion ya sea estacional o perenne, y este es el sistema de clasificación
La rinitis alérgica (AR) es una de las enfermedades más comunes. tem que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) utiliza cuando
que afecta a los adultos. 1 Es la enfermedad crónica más frecuente. aprobar nuevos medicamentos para AR. Sin embargo, se reconoce
niños en los Estados Unidos hoy 2 y es el quinto más com que este sistema de clasificación tiene limitaciones en cuanto a su longitud
enfermedad crónica en los Estados Unidos en general. 3 AR es esti- la temporada de polen de aeroalergenos depende de
apareado para afectar a casi 1 de cada 6 estadounidenses y genera ubicación y condiciones climáticas. Cuando termina la temporada de polen
$ 2 a $ 5 mil millones en gastos directos de salud anualmente. 4.5 Puede durante todo el año, como en lugares tropicales, puede ser muy difícil
deterioro de la calidad de vida y, a través de la pérdida de trabajo y escuela basado en la historia para provocar síntomas alérgicos distintos
1 Departamento de Otorrinolaringología - Cirugía de cabeza y cuello, Hospital Henry Ford West Bloomfield West Bloomfield, Michigan, EE. UU.; 2 Departamento de Cirugía
Otorrinolaringología - Cirugía de cabeza y cuello Universidad de Utah, Salt Lake City, Utah, Estados Unidos; 3 Facultad de Medicina Johns Hopkins, Departamento de Otorrinolaringología.
Cirugía de cabeza y cuello, Baltimore, Maryland, Estados Unidos; 4 Virginia Mason Medical Center, Seattle, Washington, Estados Unidos; 5 Centro médico de la Universidad de Chicago,
Departamento de Otorrinolaringología, Chicago, Illinois, Estados Unidos; 6 Birmingham VA Medical Center, Birmingham, Alabama, Estados Unidos; 7 Otorrinolaringología, práctica privada,
Muscatine, Iowa, Estados Unidos; 8 Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina de la Universidad de St. Louis, St Louis, Missouri, EE. UU.; 9 Pomona Pediatrics, Pomona, Nuevo
York, Estados Unidos; 10 Eastern Virginia Medical School, Norfolk, Virginia, Estados Unidos; 11 Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio, Estados Unidos; 12 Wayne State
Universidad, Filadelfia, Pensilvania, Estados Unidos; 13 Hospital de la Universidad de Georgetown, Washington, DC, Estados Unidos; 14 Wake Forest Baptist Health, Winston Salem, Norte
Carolina, Estados Unidos; 15 Morehouse School of Medicine, East Point, Georgia, Estados Unidos; 16 Acupuntura y Medicina Oriental (AAAOM), Annandale, Virginia, EE. UU.
Florida Atlantic University, Boca Raton, Florida y Nova Southeastern University, Davie, Florida, Estados Unidos; 18 consumidores unidos por la atención médica basada en la evidencia,
17
Fredericton, Nuevo Brunswick, Canadá; 19 Louisiana State University School of Medicine, Nueva Orleans, Louisiana, Estados Unidos; 20 Departamento de Investigación y Calidad,
Academia Americana de Otorrinolaringología - Fundación de Cirugía de Cabeza y Cuello, Alexandria, Virginia, EE. UU.
Autor correspondiente:
Michael D. Seidman, MD, Hospital Henry Ford West Bloomfield, 6777 West Maple Rd, West Bloomfield, MI 48322, EE. UU.
Correo electrónico: mseidma1@hfhs.org
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Seidman et al. S3
Tabla 1. Abreviaturas y definiciones de términos comunes.
Plazo Definición
Rinitis alérgica (AR) Enfermedad causada por una respuesta inflamatoria mediada por IgE de las membranas mucosas nasales después
exposición a alérgenos inhalados. Los síntomas incluyen rinorrea (drenaje nasal anterior o posterior), nasal
congestión, picazón nasal y estornudos.
Enfermedad de rinitis alérgica estacional (SAR) causada por una respuesta inflamatoria mediada por IgE a aeroalergenos estacionales. La longitud de
La exposición estacional a estos alérgenos depende de la ubicación geográfica y las condiciones climáticas.
Enfermedad de rinitis alérgica perenne (PAR) causada por una respuesta inflamatoria mediada por IgE a aeroalergenos ambientales durante todo el año.
Estos pueden incluir ácaros del polvo, moho, alérgenos animales o ciertos alérgenos ocupacionales.
Rinitis alérgica intermitente Enfermedad causada por una respuesta inflamatoria mediada por IgE y caracterizada por la frecuencia de exposición o
síntomas (<4 días por semana o <4 semanas por año).
Rinitis alérgica persistente Enfermedad causada por una respuesta inflamatoria mediada por IgE y caracterizada por síntomas persistentes (> 4
días por semana y> 4 semanas por año).
Rinitis alérgica episódica Enfermedad causada por una respuesta inflamatoria mediada por IgE que puede ocurrir si un individuo está en contacto con
una exposición que normalmente no forma parte del entorno del individuo. (es decir, un gato en la casa de un amigo).
por exposición al polen de los síntomas causados por la exposición a La directriz pretende centrarse en un número selecto de
alérgenos que son perennes en zonas templadas (p. ej., ácaros del polvo). Oportunidades de mejora consideradas más importantes por el
El moho ha sido considerado tanto estacional como perenne. grupo de trabajo y no pretende ser una referencia integral
alergeno nial 6 Además, se reconoce que muchos pacientes para diagnosticar y manejar AR. Las recomendaciones
con AR que tiene AR perenne exacerbada por el polen estacional descritos en la directriz no pretenden ser exhaustivos
exposición, y muchos pacientes son polisensibilizados por lo que la clínica guía para el manejo del paciente, ni son las recomendaciones
implicaciones estacionales versus perennes no son tan claras. 6 6 destinado a limitar el tratamiento o la atención brindada a pacientes individuales.
Clasificación de los síntomas de un paciente por frecuencia y gravedad. La directriz no pretende reemplazar a un paciente individualizado.
ity permite una selección de tratamiento más adecuada. AR Symp- cuidado o juicio clínico. Su objetivo es crear un entorno multidisciplinar.
La frecuencia de tom se ha dividido en intermitente (<4 días por guía con un conjunto específico de recomendaciones específicas
semana o <4 semanas por año) y persistente (> 4 días por semana sobre un proceso establecido y transparente que requiere niveles

y> 4 semanas por
La frecuencia año).
de tom 6 Sin embargo, esta clasificación de síntomas
tiene limitaciones. Por ejemplo, el paciente que de evidencia,
resolver equilibrio
brechas beneficio-daño
en la evidencia. y consenso de expertos para
8 Estas recomendaciones específicas pueden
tiene síntomas 3 días a la semana durante todo el año se clasificaría luego se utilizará para desarrollar medidas de desempeño e identificar
como "intermitente" a pesar de que ella o él lo harían más de cerca Nuestros para la mejora de la calidad. La Tabla 2 destaca los temas y
parecerse a un paciente "persistente". Puede ser ventajoso para cuestiones consideradas en el desarrollo de esta guía.
el paciente y el proveedor para determinar qué frecuencia
egory es el más apropiado y sería la mejor guía para el tratamiento Carga de salud
plan En base a estas definiciones, es posible que un paciente
Incidencia y prevalencia
puede tener síntomas intermitentes con AR perenne o persistencia
síntomas de la tienda con AR estacional. La rinitis alérgica es un problema de salud mundial que afecta
La gravedad de AR puede clasificarse como leve (cuando los síntomas adultos y niños En los Estados Unidos, AR es el 16to más
los toms están presentes pero no interfieren con la calidad de vida) o diagnóstico primario común para consultas externas. 9 grandes
Los estudios
más grave (cuando los síntomas son lo suficientemente graves como para interferir con epidemiológicos muestran consistentemente una incidencia significativamente mayor
porcentaje de la población con síntomas de rinitis que
calidad de vida). 6.7 Factores que pueden conducir a una clasificación más severa
la calificación incluye la exacerbación del asma coexistente; dormir aquellos con síntomas de rinitis y pruebas de alergia positivas. 10 en
perturbación Deterioro de las actividades diarias, de ocio y / o Examen nacional de salud y nutrición 2005-2006
deporte y deterioro del rendimiento escolar o del trabajo. Encuesta (NHANES), una muestra de 7398 personas (seleccionadas para
representar a la población de los Estados Unidos de 6 años y más)
Propósito de la directriz fueron encuestados por "fiebre del heno", "alergias actuales" y "cur-
El objetivo principal de esta guía es abordar la calidad rinitis de alquiler "y probado para IgE específica para 19 alergenos inhalantes
Oportunidades de mejora para todos los médicos, en cualquier entorno, gens. Uno de cada 3 participantes informó síntomas de rinitis en
quienes son susceptibles de manejar pacientes con AR, así como de los últimos 12 meses no asociados con un tracto respiratorio superior
cuidado del paciente en orina, promover un diagnóstico y terapia efectivos, infección De las personas con rinitis, el 52.7% demostró al menos
y reducir variaciones dañinas o innecesarias en la atención. El 1 prueba de alergia positiva. 10 Según este estándar, AR mediado por IgE
la directriz pretende ser aplicable tanto a pacientes pediátricos como a puede afectar a 1 de cada 5 personas dentro de los Estados Unidos. Los unidos
pacientes adultos con AR. Los niños menores de 2 años vienen La población de los Estados se sensibiliza más comúnmente a la poliza de hierba
excluido en esta guía de práctica clínica por rinitis len, ácaros del polvo y polen de ambrosía. 10
esta población puede ser diferente a la de los pacientes mayores y es El estudio internacional de asma y alergias está en
no informado por la misma base de evidencia. Infancia (ISAAC), un estudio mundial de alergias
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Tabla 2. Temas y cuestiones consideradas en el desarrollo de guías de rinitis alérgica (AR). un
Prevención / Educación /
Diagnóstico / Prueba Tratamiento Factores de riesgo Otras terapias Resultados
• Diagnóstico de AR • Terapia de primera línea sobre • Métodos de prevención. • Papel de la acupuntura. • Evaluación inicial de la
• diferenciación diagnóstico el desarrollo de AR • Papel de los medicamentos a base de hierbas.
paciente
nasal no alérgica • Cuando se combina • Papel del paciente. • Papel de la homeopatía. • Mejora en
condiciones de AR 2 clases diferentes de educacion • Papel de los enjuagues nasales. precisión del diagnóstico;
• ¿Cuándo debe un paciente farmacología alergia • Cuando sea apropiado • Papel de la capsaicina. evitación de
ser referido a una alergia beneficiar al paciente? para controlar los síntomas • Papel de los antibióticos. pruebas innecesarias
especialista? • Farmacología y la por teléfono (o • Reducción de la atención.
• Perenne diferenciador medicamento diferente internet)? variación y
o AR estacional clases que ofrecen • Papel de la dieta. radiación innecesaria
• Identificar y tratar aditivo vs negativo modificaciones exposición de sinonasal
comorbilidades efectos • Valor de los recuentos de polen. imagen
• Cuando es aceptable • terapia autodirigida en determinar el síntoma • Reducción de gastos
para probar alergia o sin receta severidad y auto- por ineficaz
componente (s) y qué medicamentos vs orientación medidas ambientales
el tipo de prueba debe ser dirigido por un médico o • Papel del estrés. • Mayor tratamiento
realizado? medicamentos recetados gestión en optimización y
• Precisión de auto- • Uso y seguridad de nasal, la creación de, o complicaciones reducidas
diagnóstico esteroides orales y tópicos exacerbación de, AR de comorbilidades
• Precisión del clínico. • Cuando es aceptable síntomas • Optimización probada
diagnóstico basado en para agregar un segundo o • Identificación de terapia efectiva
evaluación clínica tercer medicamento? factores de riesgo para el • Evitar la sedación.
• Niños de 2 años en adelante. • tratamiento alérgico desarrollo de AR antihistamínico y
mayor con un diagnóstico conjuntivitis promoción de directo
de alergias, desde la edad • Papel de la cirugía. terapia
2 es la edad más temprana para gestión • Mayor conciencia de
considerar pruebas de alergia • Manejo crónico las diferentes clases de
• Rol y apropiado inflamación del pulmón medicación efectiva
uso de imágenes senos, piel y oídos tratamiento de AR
• Papel de la endoscopia nasal. • Papel de la inmunoterapia. • Reducción en el uso de
• Uso preciso de • Eficacia de diferentes una primera línea menos efectiva
instrumentos para medir antihistamínicos agente
síntomas / objetivo • Medir la respuesta a Síntoma mejorado
prueba de línea de base terapia e identificación control y reducción en
• Cuando es necesario necesidad adicional de terapia variación de cuidado
realizar alergia específica • Papel del medio ambiente. • Mayor conciencia
pruebas y / o pruebas de IgE? controles y uso apropiado
de inmunoterapia
y reducción en la atención
variación
• Mejora nasal
respiración y calidad
de la vida
• Mayor conciencia
de la acupuntura como
opción de tratamiento
• Mayor conciencia
de la terapia a base de hierbas como
opción de tratamiento
a Esta lista fue creada por el Grupo de Desarrollo de Directrices para refinar el contenido y priorizar las declaraciones de acción; no todos los artículos enumerados se incluyeron finalmente
La directriz.

niños, encontraron una gran variación en la prevalencia de AR exposición en formas complejas que no entendemos completamente. Alérgico
entre países, con la tasa más baja reportada en 1.5% en La rinitis es una condición heterogénea en muchos aspectos, por lo que la eppi-
Irán y el más alto con 39.7% en Nigeria. 11 La prevalencia de La varianza demiológica no es inesperada. A pesar de la variación,
La AR varía con la genética, la epigenética y el medio ambiente. la mayoría de los centros encontraron una prevalencia creciente de AR
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Seidman et al. S5
en niños a lo largo del tiempo. En los Estados Unidos, durante un período deY8 (("1980/01/01"
años. [PDAT]: "2013/12/31" [PDAT]) Y
período que terminó en 2002, la prevalencia de AR en 2422 niños Inglés [LANG])) Y ((Ensayo clínico * [PT] Y)
las edades de 13 a 14 años aumentaron del 13% al 19%. 11 Estos (Aleatorio [TW] O Aleatorio [TW])) O ("Aleatorio
Los resultados ilustran que la AR es un mundo común y en crecimiento Ensayo controlado "[TIPO DE PUBLICACIÓN] O Aleatorizado
preocupación Prueba controlada [TW] O Prueba controlada aleatoria [TW])).
Estos términos de búsqueda se utilizaron para capturar toda la evidencia en el
Costos, calidad de vida y productividad. población, incorporando todos los tratamientos y resultados relevantes.
El impacto financiero asociado con la gestión de AR Las búsquedas en inglés se realizaron en múltiples
Es sustancial. La mayoría de las estimaciones del costo directo anual de AR bases de datos que incluyen la Biblioteca Cochrane, EMBASE,
oscilan entre US $ 2 y $ 5 mil millones, 4.5 con más de la mitad de AR PubMed y el índice acumulativo de enfermería y afines
costos directos que probablemente provengan de medicamentos recetados. 4 4Literatura de salud (CINAHL). En ciertos casos, dirigido
Los datos de la Encuesta del Panel de Gastos Médicos de 2007 sugieren las búsquedas de evidencia de nivel inferior fueron realizadas por un panel
Gestionar las visitas a la clínica y la cantidad de recetas surtidas miembros para abordar las brechas de las búsquedas sistemáticas identi
los pacientes con AR son aproximadamente el doble del número de aquellosfied por escrito la directriz desde diciembre de 2013 hasta
para pacientes sin AR. 12 También hay costos significativos Mayo de 2014.
asociado con la gestión de las comorbilidades de AR, como
sinusitis y asma, que se clasifican como directas "ocultas" 1. Las guías de práctica clínica se identifican por un
costos. 5 5 Búsqueda en PubMed usando una guía como tipo de publicación o
Además de imponer costos directos, AR exige una consideración: palabra del título La búsqueda inicial identificó 54 pautas.
capaz de afectar la calidad de vida de los pacientes, la función cognitiva, la deci- sión
Los artículos se excluyeron si (1) no se referían al tema
toma de decisiones y autopercepción. 13 Los costos indirectos de AR son de la guía, (2) no estaban disponibles en inglés, (3)
los adultos incluyen costos asociados con productos de trabajo reducidos no cumplió con los criterios de calidad del panel (por ejemplo, la revisión
Actividad y días de ausencia por enfermedad. En los Estados Unidos, AR tenía un objetivo y método claros), (4) no poseía
resulta en una pérdida de 800,000 a 3.5 millones de días laborables por una estrategia de búsqueda explícita, y / o (5) no tenía validez
año 14.15 De una cohorte de 8267 empleados estadounidenses en 47 empleadores métodos de extracción de datos. Después de duplicados, irrelevante
En los lugares, Lamb et al 16 informaron que AR causó una mayor pérdida de se incluyeron referencias y artículos que no están en inglés
productividad que cualquier otra enfermedad y representa casi eliminado, el recuento final fue de 31 pautas.
una cuarta parte de toda la productividad perdida. Pérdida de productividad por 2. AR Las revisiones sistemáticas se identificaron mediante,
se ha estimado que costará $ 2 a $ 4 mil millones anualmente en el EMBASE, la Biblioteca Cochrane, CINAHL, y
Estados Unidos 4.5 En niños, AR y su comorbilidad asociada PubMed. El conjunto de datos inicial incluía 759 sistema-
los lazos son responsables de 800,000 a 2 millones de días escolares perdidos Revisiones áticas o metaanálisis distribuidos
anualmente 14.15 También se ha demostrado que los niños con AR tienen a los miembros del panel. Los artículos fueron excluidos si fueran
mayores discapacidades de aprendizaje, comportamiento y (1) no estaban en el tema de la directriz, (2) estaban
atención, especialmente cuando comorbilidades comunes como no disponible en inglés, (3) no cumplió con el panel
la respiración con trastornos del sueño y el asma están presentes. 17-20 criterios de calidad (por ejemplo, la revisión tenía un objetivo claro
y método), (4) no poseía una búsqueda explícita
Métodos
estrategia, y / o (5) no tenía una extracción de datos válida
Esta guía fue desarrollada utilizando un método explícito y transparente. métodos El conjunto de datos final retenido fue 390 system-
ent a priori protocolo para crear declaraciones procesables basadas Revisiones áticas o metaanálisis.
sobre evidencia de respaldo y el balance de beneficios asociado 3. El conjunto inicial de ECA identificados a través de PubMed,
y daño 21 El Grupo de desarrollo de directrices consta de EMBASE, CINAHL y la Biblioteca Cochrane
20 miembros del panel que representan a expertos en otorrinolaringología, totalizaron 2446 artículos de ECA. Estos fueron distribuidos
alergia e inmunología, medicina interna, medicina familiar, entre los miembros del panel para su revisión. Artículos venían
pediatría, medicina del sueño, enfermería de práctica avanzada, com excluidos si (1) eran ECA no publicados, duplicados
medicina complementaria y alternativa (acupuntura y hierbas) artículos cate, y artículos con resúmenes no disponibles
terapias) y defensa del consumidor. (2) no estaban en el tema de la directriz, (3) estaban
no disponible en inglés, (4) no cumplió con el panel
Búsqueda de literatura
criterios de calidad (por ejemplo, la revisión tenía un objetivo claro
Un especialista en información realizó 2 búsquedas bibliográficas de y método), (5) no poseía una búsqueda explícita
Junio de 2013 a noviembre de 2013, utilizando un filtro validado estrategia, y / o (6) no tenía extracción de datos válida
estrategia, para identificar guías de práctica clínica, sistemática métodos El conjunto total de datos finales retenido después de
revisiones y ensayos controlados aleatorios (ECA). La búsqueda la revisión del panel fue de 1605 artículos de ECA.
los términos utilizados fueron (Alergia nasal [TW] O Alergias nasales [TW]
O Alergia de nariz [TW] O Polinosis [TW] O Polinosis [TW]
O Catarro [TW] O Catarro [TW]) O (Rinitis alérgica [TW]) Las 31 guías de práctica clínica, 390 revisiones sistemáticas,
O ((("Rinitis, alérgica, perenne" [MESH])) O "Rinitis, y 1605 ECA se desglosaron en las 14 acciones clave
Alérgico, estacional "[MESH]) O" Rinitis, atrófica "[MESH]) categorías de declaraciones. Este material se complementó, como
Página 6
Tabla 3. Niveles de evidencia para grados de evidencia. un
Grado Calidad de la evidencia para el diagnóstico Calidad de la evidencia para el tratamiento y el daño
A. Revisión sistemática de estudios transversales consistentemente Ensayos controlados aleatorios bien diseñados realizados en un
referencia estándar aplicada y cegamiento población similar a la población objetivo de la guía
B Estudios transversales individuales con aplicación consistente Ensayos controlados aleatorios; abrumadoramente consistente
referencia estándar y cegamiento evidencia de estudios observacionales
C Estudios no consecutivos, estudios de casos y controles o estudios con Estudios observacionales (control de casos y diseño de cohortes)

referencia pobre, no independiente o aplicada de manera inconsistente
normas
D Razonamiento basado en mecanismos o informes de casos
X Situaciones excepcionales donde no se pueden realizar estudios de validación y existe una clara preponderancia de beneficio sobre daño
un esquema de clasificación de la Academia Americana de Pediatría 25 actualizado para mantener la coherencia con el nivel actual de definiciones de evidencia. 26
iden-, búsquedas dirigidas para abordar necesidades específicas Las declaraciones basadas en evidencia reflejan tanto la calidad de la evidencia
tified por escrito la directriz hasta febrero de 2014. Después dence y el balance de beneficio y daño que se anticipa
evaluando la calidad y la relevancia, conservamos 9 de las clínicas cuando se sigue la declaración. Las definiciones de evidencia
guías de práctica, 81 de las revisiones sistemáticas y 177 de Las declaraciones basadas se enumeran en las Tablas 3 25 y 4 . 25 porque
Los ECA. gran parte de la línea de guía con evidencia relacionada con el diagnóstico
En una serie de llamadas de conferencia, se define el grupo de trabajo Pruebas de diagnóstico, la Tabla 3 se adaptó para incluir las recomendaciones actuales
El alcance y los objetivos de la directriz propuesta. Durante el pensamientos del Oxford Center for Evidence-Based
12 meses dedicados al desarrollo de directrices que finalizan en marzo Medicina 26
2014, el grupo se reunió dos veces, con reuniones en persona después Las pautas no pretenden reemplazar el juicio profesional.
el formato descrito anteriormente, 21 usando la decisión electrónica pero puede ser visto como una restricción relativa en el indicio
soporte (BRIDGE-Wiz, Centro de Informática Médica de Yale, discreción clínica visual en una circunstancia clínica particular.
CT) software para facilitar la creación de recomendaciones viables Se espera una variación menos frecuente en la práctica para un "fuerte
nciones y perfiles de evidencia. 22 Revisión electrónica interna y recomendación "de lo que cabría esperar con una" recomendación
Se utilizó la retroalimentación sobre cada borrador de la guía para garantizardación
la precisión
". "Opciones" ofrece la mayor oportunidad para practicar
de contenido y consistencia con criterios estandarizados para variabilidad 25 Los clínicos siempre deben actuar y decidir de una manera
informe de guías de práctica clínica. 23 que creen que servirán mejor a los intereses de sus pacientes y
Academia Americana de Otorrinolaringología - Cabeza y cuello necesidades, independientemente de las recomendaciones de la guía. Clínicos
El personal de la Fundación de Cirugía (AAO-HNSF) utilizó la Guía también debe operar dentro de su ámbito de práctica y de acuerdo con
Evaluación e Implementabilidad del Extractor (GLIA) para evaluar a su entrenamiento. Las pautas representan el mejor juicio de un
adhesión del proyecto de directriz a las normas metodológicas, equipo de clínicos y metodólogos experimentados que abordan
para mejorar la claridad de las recomendaciones y predecir el potencial La evidencia científica de un tema en particular. 25
Obstáculos a la implementación. 24 miembros del panel de pautas Hacer recomendaciones sobre prácticas de salud implica
recibió evaluaciones sumarias en abril de 2014 y modificó un juicios de valor sobre la conveniencia de varios resultados también
borrador avanzado de la directriz. ciado con opciones de gestión. Valores aplicados por la guía
El borrador final de la guía se sometió a un extenso par externo el panel de línea buscó minimizar el daño y disminuir innecesariamente
revisión Los comentarios fueron compilados y revisados por el pan- y terapia inapropiada. Un objetivo principal del panel era ser
la silla y los copresidentes de el, y una versión modificada de la guía transparente y explícito sobre cómo se aplican los valores y
la línea fue distribuida y aprobada por el desarrollo de la guía documentar el proceso.
panel. Las recomendaciones contenidas en la guía son
Divulgación financiera y conflictos de
basado en los mejores datos disponibles publicados hasta mayo de 2014.
Donde faltaban datos, una combinación de experiencia clínica Interés
y se utilizó el consenso de expertos. Un proceso de revisión programado El costo de desarrollar esta guía, incluidos los viajes.
ocurrirá a los 5 años a partir de la publicación, o antes si el nuevo equipo los gastos de todos los miembros del panel fueron cubiertos en su totalidad por el
la evidencia de evidencia merece una consideración previa. AAO-HNSF. Posibles conflictos de intereses para todos los miembros del panel
los bers en los últimos 2 años fueron compilados y distribuidos antes
Clasificación basada en evidencia
La primera llamada de conferencia. Después de la revisión y discusión de estos
Declaraciones divulgaciones, 27 el panel concluyó que las personas con potencial
Las pautas están destinadas a producir resultados de salud óptimos Los conflictos de prueba podrían permanecer en el panel si (1) se les recordara
para pacientes, para minimizar los daños y para reducir el panel de posibles conflictos antes de cualquier discusión relacionada,
variaciones en la atención clínica. El enfoque basado en la evidencia para (2) se recusaron de una discusión relacionada si así lo solicitaran
el desarrollo de la directriz requiere evidencia de apoyo el panel y (3) acordaron no discutir ningún aspecto de la
una política para ser identificada, evaluada y resumida y que un Guía con la industria antes de su publicación. Por último, panelistas
Se debe definir un vínculo explícito entre la evidencia y las declaraciones. recordar que los conflictos de intereses se extienden más allá de lo financiero
Página 7
Seidman et al. S7
Tabla 4. Definiciones de pautas para declaraciones basadas en evidencia.
Declaración Definición Implicacion
Recomendación fuerte Una recomendación fuerte significa los beneficios de ella Los clínicos deben seguir una recomendación fuerte
el enfoque recomendado excede claramente los daños a menos que haya una justificación clara y convincente para un
(o que los daños superan claramente los beneficios Un enfoque alternativo está presente.
el caso de una fuerte recomendación negativa)
y que la calidad de la evidencia de apoyo es
excelente (grado A o B). a En algunos claramente identificados
circunstancias, recomendaciones fuertes pueden ser
hecho en base a evidencia menor cuando es de alta calidad
la evidencia es imposible de obtener y la anticipada
Los beneficios superan fuertemente los daños.
Recomendación Una recomendación significa que los beneficios exceden el Los médicos también deben seguir generalmente un
daños (o que los daños excedan los beneficios recomendación, pero debe permanecer alerta a nuevas
el caso de una recomendación negativa), pero información y sensible a las preferencias del paciente.
La calidad de la evidencia no es tan fuerte (Grado B
o C). a En algunas circunstancias claramente identificadas,
se pueden hacer recomendaciones basadas en menor
evidencia cuando la evidencia de alta calidad es imposible de
obtener y los beneficios anticipados superan
los daños
Opcion Una opción significa ya sea la calidad de la evidencia Los médicos deben ser flexibles en la toma de decisiones.
Es sospechar que existe (Grado D) al O que bien hecho con respecto a la práctica apropiada, aunque pueden
estudia (Grado A, B o C) un pequeño espectáculo claro establecer límites a las alternativas; preferencia del paciente debe
ventaja de un enfoque frente a otro. tener un papel de influencia significativo.
Ninguna recomendación Ninguna recomendación significa que hay una falta de Los médicos deberían sentirse un poco limitados en su decisión
pertinente Evidencia (Grado D) al y un claro haciendo y estar alerta a la nueva evidencia publicada que
equilibrio entre beneficios y daños. aclara el equilibrio de beneficio versus daño; paciente
preferencia debe tener un papel de influencia significativo.
Un esquema de clasificación de la Academia Americana de Pediatría. 25

relaciones y pueden incluir experiencias personales, cómo toma de decisiones, que a su vez conduce a una mejor adhesión del paciente
el participante se gana la vida y el participante previamente ence y resultados. A los fines de esta guía, compartida
establecido "estaca" en un tema. 28 la toma de decisiones se refiere al intercambio de información sobre
Los riesgos y beneficios del tratamiento, así como la expresión de
Directrices Declaraciones de acción clave preferencias y valores del paciente, que resultan en respuestas mutuas
Cada declaración basada en evidencia está organizada de manera similar. posibilidad en las decisiones sobre tratamiento y atención. 29 En casos
ion: una declaración de acción clave basada en evidencia en negrita, seguidadonde la evidencia es débil o los beneficios no están claros, la práctica de
por la fuerza de la recomendación en cursiva. Cada llave toma de decisiones compartida - nuevamente donde la gerencia deci-
la declaración de acción es seguida por un "perfil de declaración de acción" La acción se realiza mediante un esfuerzo de colaboración entre el médico.
de calidad de evidencia agregada, nivel de confianza en el evi- y un paciente informado es extremadamente útil. Factores relacionados
dence, evaluación beneficio-daño y declaración de costos. a preferencia del paciente incluye (pero no está limitado a) absoluto
Además, hay una declaración explícita de cualquier valor juzgando beneficios (números necesarios para tratar), efectos adversos (número
mentos, el papel de las preferencias del paciente, aclaración de cualquier necesario para dañar), el costo de los medicamentos o procedimientos y la frecuencia
vaguedad intencional por parte del panel, excepciones al estado y duración del tratamiento.
ment, cualquier diferencia de opinión y una declaración repetida de la
fuerza de la recomendación. Varios párrafos subsecuentes DECLARACIÓN 1. HISTORIA Y FÍSICA DEL PACIENTE
Discuta con diligencia la base de evidencia que respalda la declaración. EXAMEN: Los clínicos deben hacer la clínica.
Una descripción general de cada declaración basada en evidencia en esta guía:diagnóstico de AR cuando los pacientes presentan antecedentes de
La línea se puede encontrar en la Tabla 5 . examen físico consistente con una causa alérgica y
El papel de la preferencia del paciente en la toma de decisiones merece atención
1 o más de los siguientes síntomas: congestión nasal,
Más aclaraciones. Para algunas declaraciones, donde la evidencia secreción nasal, picazón en la nariz o estornudos. Los hallazgos de AR consisten
la base demuestra un beneficio claro, aunque el papel del paciente La tienda con una causa alérgica incluye, pero no se limita a, claro
la preferencia por una variedad de tratamientos puede no ser relevante (comorinorrea, congestión nasal, decoloración pálida de la nariz
como en la toma de decisiones intraoperatorias), los médicos deben mucosa y ojos rojos y llorosos. Recomendación basada en
vide pacientes con información clara y comprensible sobre estudios observacionales, con una preponderancia de beneficio sobre
Los beneficios para facilitar la comprensión y el intercambio del paciente Daño
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Tabla 5. Resumen de las declaraciones de acción de la directriz.
Declaración Acción Fuerza
1. Historia del paciente y Los médicos deben hacer el diagnóstico clínico de AR cuando los pacientes presentan un Recomendación
examen fisico historial y examen físico consistente con una causa alérgica y 1 o más
de los siguientes síntomas: congestión nasal, secreción nasal, picazón en la nariz o estornudos.
Los hallazgos de AR consistente con una causa alérgica incluyen, pero no se limitan a,
rinorrea clara, congestión nasal, decoloración pálida de la mucosa nasal y
ojos rojos y llorosos.
2. Pruebas de alergia. Los clínicos deben realizar e interpretar, o referirse a un clínico que pueda realizar Recomendación
y pruebas de alergia interpretativas, específicas de IgE (piel o sangre) para pacientes con
diagnóstico clínico de AR que no responde al tratamiento empírico, o cuando
el diagnóstico es incierto o cuando se conoce el alergeno causante específico
necesario para dirigir la terapia.
3. Imágenes Los médicos no deben realizar rutinariamente imágenes sinonasales en pacientes que se presentan Recomendación (en contra)
con síntomas consistentes con un diagnóstico de AR.
4. Factores ambientales Los médicos pueden evitar los alérgenos conocidos o aconsejar sobre el medio ambiente. Opcion
controles (por ejemplo, extracción de mascotas, uso de sistemas de filtración de aire, cubrecamas,
y acaricidas [agentes químicos que matan a los ácaros del polvo]) en pacientes con AR que tienen
alergenos identificados que se correlacionan con síntomas clínicos.
5. Condiciones crónicas y Los médicos deben evaluar a los pacientes con un diagnóstico clínico de AR y documentar Recomendación
comorbilidades en la historia clínica, la presencia de afecciones asociadas como el asma,
dermatitis atópica, trastornos del sueño, conjuntivitis, rinosinusitis y
otitis media
6. Esteroides tópicos Los médicos deben recomendar esteroides intranasales para pacientes con una condición clínica. Recomendación fuerte
diagnóstico de AR cuyos síntomas afectan su calidad de vida.
7. Antihistamínicos orales. Los médicos deben recomendar antihistamínicos orales de segunda generación / menos sedantes Recomendación fuerte
para pacientes con AR y quejas primarias de estornudos y picazón.
8. Intranasal Los médicos pueden ofrecer antihistamínicos intranasales para pacientes con enfermedad estacional, perenne,
Opcion
antihistamínicos o AR episódico.
9. Leucotrienos orales Los médicos no deben ofrecer antagonistas de los receptores de leucotrienos orales como primarios Recomendación (en contra)
antagonistas del receptor terapia para pacientes con AR.
(LTRA)
10. Terapia combinada Los médicos pueden ofrecer terapia farmacológica combinada en pacientes con AR que Opcion
tener una respuesta inadecuada a la monoterapia farmacológica.
11. Inmunoterapia Los médicos deben ofrecer, o referir a un médico que pueda ofrecer, inmunoterapia Recomendación
(sublingual o subcutáneo) para pacientes con AR que tienen una respuesta inadecuada
a los síntomas con terapia farmacológica con o sin tratamiento ambiental
controles.
12. turbinado inferior Los médicos pueden ofrecer, o referir a un cirujano que pueda ofrecer, un cornete inferior. Opcion
reducción reducción en pacientes con AR con obstrucción de las vías respiratorias nasales y agrandamiento de la parte inferior
turbinates que han fallado en el manejo médico.
13. Acupuntura Los médicos pueden ofrecer acupuntura o referirse a un médico que pueda ofrecer acupuntura, Opcion
para pacientes con AR que estén interesados en la terapia no farmacológica.
14. Terapia herbal No hay recomendaciones sobre el uso de la terapia a base de hierbas para pacientes con AR. Ninguna recomendación
Abreviaturas: AR, rinitis alérgica; IgE, inmunoglobulina E.
Perfil de declaración de acción • Riesgos, daños, costos: tratamiento inadecuado, potencial

diagnóstico erróneo del uso de la historia y el físico solo
• Oportunidad de mejora de la calidad: para promover un • Evaluación beneficio-daño: preponderancia del beneficio
enfoque coherente y sistemático para las evaluaciones iniciales sobre el daño
ación del paciente con AR • Juicios de valor: aunque el desarrollo de la directriz
• Calidad de evidencia agregada: Grado C, basado ment Group reconoció que un diagnóstico concluyente

estudios observacionales de AR es difícil sin pruebas de diagnóstico, lo que hace
• Nivel de confianza en la evidencia: alto un diagnóstico presuntivo de AR basado en la historia y
• Beneficios: Evite tratamientos o pruebas innecesarios. El examen físico solo es razonable.
ing, referencias de tiempo apropiadamente, un instituto específico • Vaguedad intencional: el uso de palabras
terapia, mejorar la calidad de vida y la productividad, El "diagnóstico clínico" reconoce que este es un
mejorar el diagnóstico preciso diagnóstico presuntivo no confirmado con la prueba. El
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Seidman et al. S9
uso de las palabras "cuando los pacientes presentan antecedentes en pacientes con síntomas compatibles. 35.36 Finalmente, la severidad
y examen físico consistente con una alergia de los síntomas deben evaluarse para ayudar a guiar el tratamiento
causa "supone que un clínico sabrá cómo hacer decisiones
Un diagnóstico apropiado de AR. Detalles de lo que constituye Hallazgos en el examen físico que respaldan el diagnóstico
Tute una historia consistente y examen físico sis de AR incluyen varios hallazgos clásicos, como el rinor claro
Se proporciona una causa alérgica en el texto de apoyo. Reacción e hinchazón rosa pálido o azulada del cornete nasal
• Rol de las preferencias del paciente: Limitado - El paciente puede mucosa Los hallazgos oculares son comunes e incluyen ojos llorosos
solicitar que se realicen pruebas adicionales antes secreción, hinchazón de las conjuntivas y, especialmente en niños
decidir sobre el inicio del tratamiento. dren, el "brillo alérgico", con oscurecimiento e hinchazón del
• Exclusiones: ninguna párpados inferiores, que reflejan la acumulación venosa en los vasos del párpado.
• Nivel de política: recomendación Las adenoides persistentes pueden contribuir a los síntomas nasales y
• Diferencias de opinión: ninguna debe evaluarse, especialmente en niños. Garganta frecuente
La limpieza a menudo también está presente, lo que refleja el goteo posnasal.
Texto de apoyo Estos síntomas no son específicos de AR, y si un paciente lo tiene
El propósito de esta declaración es proporcionar orientación para Por ejemplo, los médicos también deben descartar otras causas, como
diagnóstico clínico inicial de AR cuando un paciente se presenta por primerareflujo
vez a laringofaríngeo. Los síntomas crónicos de AR pueden conducir a
Un proveedor de atención médica. Dado que la rinitis es extremadamente común frotamiento frecuente de la nariz (el "saludo alérgico") y el
queja, y dado que esta queja a menudo se escuchará primero en desarrollo de un "pliegue alérgico" a través del puente nasal.
En el ámbito de la atención primaria, es importante que la atención primaria Cuando hay congestión nasal por AR, los pacientes, especialmente
los videos podrán hacer un diagnóstico inicial, si es provisional, Cialmente niños, pueden desarrollar "facies adenoides" de crónica
especialmente desde terapias de primera línea, efectivas y fácilmente disponibles
respiración bucal Si bien muchos de estos hallazgos son, en ellos,
para AR puede diferir de los utilizados para la rinitis no alérgica. 30 ellos mismos, inespecíficos, su presencia en un paciente con la aprobación
Elementos clave de la historia en pacientes que se presentan con AR La historia de prioras presta más apoyo al diagnóstico de AR. 32
incluye estacional, perenne o episódico, asociado a la exposición El examen físico también debe eliminar otras
picor de nariz, paladar u ojos, estornudos, congestión nasal, causas lergicas de obstrucción nasal y rinorrea, como por ejemplo:
ronquido, rinorrea clara y goteo posnasal. 31 niños pueden cuerpos extraños, fuga de LCR, pólipos nasales (que pueden estar asociados
solo se queja de malicia o fatiga, a menudo asociada con un con AR pero puede tener otra inflamación infecciosa o crónica
tos, y la historia debe incluir preguntas específicas sobre orígenes históricos), tumores e infecciones.
rinorrea y picor nasal y ocular para provocar estos síntomas Aunque el diagnóstico definitivo depende de encontrar uno
quejas 32 La enfermedad estacional puede ser causada por la exposición a Respuesta mediada por IgE a un alergeno específico, detectado a través de
esporas fúngicas de la puerta o pólenes vegetales, que varían estacionalmentepruebas
en cutáneas o de sangre en la mayoría de los pacientes, es razonable
su apariencia; los síntomas perennes tienden a estar asociados hacer un diagnóstico inicial y comenzar la terapia en función de su
con sensibilización a los alérgenos de interior, como los ácaros del polvo, examen tory y físico. Esto es especialmente importante.
cucarachas, caspa de animales y otros mohos, 33 pero también pueden ser aquellos pacientes cuyo rendimiento y calidad escolar o laboral
atribuido a la exposición persistente al polen en algunos climas. de la vida están comprometidos por sus síntomas. 37 Una buena respuesta
Exposiciones asociadas a alérgenos identificables específicos, como para evitar la sospecha de alérgenos o empírica adecuada
animales, en relación con la aparición repentina y la limpieza la terapia apoya el diagnóstico de AR y puede impedir la
de síntomas también debe buscarse. Alternativamente, síntomas necesidad de más pruebas. 30 La Tabla 6 destaca la historia y
que se desarrollan al exponerse a irritantes como humo, humos y hallazgos físicos en AR.
Es menos probable que los productos químicos representen AR. Otros síntomas
enfermedades sinonasales como sinusitis, rinitis vasomotora y DECLARACIÓN 2. PRUEBAS DE ALERGIA: los médicos deben
Las enfermedades granulomatosas pueden superponerse con los síntomas derealizarAR y e interpretar, o referir a un clínico que pueda realizar
debe diferenciarse de AR. Síntomas menos típicos, como forma e interpretación, alergia específica a IgE (piel o sangre)
como epistaxis, rinorrea unilateral, bloqueo nasal unilateral, pruebas para pacientes con un diagnóstico clínico de AR que lo hacen
dolor de cabeza severo, o anosmia, sugieren diagnósticos alternativos y no responde al tratamiento empírico, o cuando el diagnóstico es
debe investigarse más a fondo. Estos síntomas pueden indicar incierto, o cuando conocimiento causal específico
un diagnóstico más preocupante, como el líquido cefalorraquídeo (LCR) Se necesita alergeno para dirigir la terapia. Basada en recomendaciones
rinorrea, tumores sinonasales o rinosinusitis crónica. Menos sobre ECA y revisiones sistemáticas, con preponderancia de
síntomas típicos como epistaxis, síntomas nasales unilaterales, beneficio sobre el daño.
dolor de cabeza intenso o anosmia sugieren diagnósticos alternativos.
Las infecciones virales de las vías respiratorias superiores pueden producir síntomas similares.
toms pero tienden a ser de menor duración y a menudo incluyen otros
Perfil de declaración de acción
síntomas como fiebre y mialgia. Los clínicos deben pagar • Oportunidad de mejora de calidad: mejora precisa
atención a los medicamentos de un paciente, como antihipertensivos diagnóstico y evitar pruebas innecesarias
drogas, agentes psicotrópicos y descongestionantes tópicos, que pueden • Calidad de evidencia agregada: Grado B, basado en rangos
causar síntomas nasales 34 Además, una historia familiar de AR, ensayos controlados y revisiones sistemáticas
asma o dermatitis atópica fortalece el diagnóstico de AR • Nivel de confianza en la evidencia: alto
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Tabla 6. Historia y hallazgos físicos en AR.
Presentando síntomas Hallazgos históricos Hallazgos físicos
Congestión nasal • Naturaleza estacional versus perenne de los síntomas. • Rinorrea clara (claro o de color puede
• Estornudos Síntomas de exposición a un agente en particular. existe, aunque la rinorrea coloreada puede
• Rinorrea (claro o de color puede existir, (animales, plantas particulares) indicar un proceso de enfermedad comórbido con
aunque la rinorrea coloreada puede indicar • medicamentos actuales AR)
un proceso de enfermedad comórbido con AR) • Hinchazón azulada o pálida de la mucosa nasal.
• Antecedentes familiares de enfermedades atópicas o alérgicas.

• Picazón en la nariz, ojos y paladar. • Síntomas de exposición a irritantes (hace • Hallazgos oculares (secreción acuosa, hinchada
• goteo posnasal origen alérgico menos probable) conjuntiva, inyección escleral)
• Aclaramiento frecuente de la garganta. • Síntomas de infección de las vías respiratorias superiores.
• Aclaramiento frecuente de la garganta.
• tos (hace que sea menos probable el origen alérgico) • Brillos alérgicos.
• malestar (puede presentar una queja • pliegue nasal
niños) • Ausencia de cuerpo extraño, tumor, purulencia.
• Fatiga (puede presentar una queja sugiriendo infección
niños)
examen, la presencia de un anticuerpo IgE específico para un

• Beneficios: confirmación de diagnóstico, dirección de farmaco- inhalantes específicos de alérgenos a los que el paciente ha informado
terapia lógica, inmunoterapia directa, evitación Los síntomas ayudan a confirmar el diagnóstico de AR.
estrategias, evitar la terapia ineficaz, reducir Muchos pacientes con síntomas de AR pueden tener éxito
costo de pruebas innecesarias tratado empíricamente basado únicamente en la historia y el examen físico
• Riesgos, daños, costos: costo de las pruebas, eventos adversos ination, sin confirmación de alergia a IgE. Tratamiento empírico
de la prueba, mala interpretación de los resultados, inexacta ment se define como el tratamiento que se inicia antes de
resultados de la prueba (falsos positivos y negativos) Pruebas específicas de IgE y podrían incluir controles ambientales,
• Evaluación beneficio-daño: preponderancia del beneficio evitación de alérgenos o manejo médico. Hay, como-
sobre el daño alguna vez, los escenarios clínicos cuando las pruebas confirmatorias son una guerra
• Juicios de valor: los pacientes pueden beneficiarse de la identificación despotricado Estos incluyen cuando los pacientes no responden al empírico
Causar un catión alérgico específico. tratamiento, cuando el diagnóstico de AR es incierto, cuando iden-
• Vaguedad intencional: no especificamos qué La especificación del alergeno específico podría afectar la decisión de la terapia
Prueba de IgE específica (sangre o piel) a pedido. Tu tampoco siones, o para ayudar en la titulación de la terapia. De acuerdo con las pautas
especificar qué alérgenos probar ya que eso estaba más allá de la Organización Mundial de la Salud (OMS), pruebas de alergia
El alcance de esta directriz. No especificamos qué puede considerarse así como otras medidas de tratamiento como
tratamiento empírico de los constituyentes, aunque esto es genérico como inmunoterapia en pacientes en quienes los antihistamínicos y
tratamiento aliado que se inicia antes de la confirmación, dosis moderadas de esteroides intranasales (INS) controlan insuficientemente
Pruebas específicas de IgE y podrían incluir recomendaciones: síntomas, con una prueba adecuada de medicamentos de 2 a 4
ing controles ambientales, evitación de alérgenos, o semanas de duración. 6 En estos escenarios, los resultados específicos
gestión médica Falta de respuesta empírica. La prueba de IgE (piel o sangre) (ver Tabla 7 ) proporciona
el tratamiento no está definido para permitir que el clínico haga ejercicio
Información nacional que puede guiar la terapia dirigida o alterar
cise juicio al hacer esta determinación, pero es tratamiento por el clínico.
generalmente se piensa que incluye pacientes con persistencia Como la AR es una enfermedad mediada por IgE, las pruebas de detección de anticuerpos anti-IgE
síntomas a pesar de la terapia. cuerpos (es decir, IgG) cuando se trata de identificar un alérgeno específico
• Rol de las preferencias del paciente: moderado - deci compartido Gers no es beneficioso. La medición de IgE total también tiene
toma de decisiones en discusión sobre los daños y beneficios de valor diagnóstico limitado en el diagnóstico de AR. 38 Hay 2
prueba los médicos y los pacientes deben hablar sobre el potencial principales categorías de pruebas específicas de IgE útiles: piel y sangre
costos, beneficios y efectos adversos adicionales prueba La discusión adicional de estas modalidades sigue.
prueba y tipo de prueba, ya sea de piel o sangre, si
ninguno de los dos está contraindicado.
• Exclusiones: ninguna Prueba de piel
• Nivel de política: recomendación La prueba cutánea es un bioensayo realizado mediante la introducción de un
• Diferencias de opinión: ninguna alergeno en la piel del paciente. Las pruebas cutáneas permiten
observación de la reacción del cuerpo a un antígeno específico. El
Texto de apoyo el antígeno activa rápidamente los mastocitos cutáneos al interactuar
El propósito de esta declaración es ayudar a los médicos a decidir con anticuerpos IgE en la superficie de esas células. Esto lleva a
cuándo usar pruebas de alergia específicas de IgE y definir el la liberación de químicos como la histamina de
tipos de pruebas que pueden ser útiles. Si bien un diagnóstico presuntivo gránulos de mastocitos y resultados en el desarrollo de una roncha
Nosis de AR se puede hacer en función de la historia y el físico y reacción de llamarada en 15 a 20 minutos. 39,40
Página 11
Seidman et al. S11
Tabla 7. Inmunoglobulina E (IgE): pruebas específicas.
Recomendación Ventajas Desventajas
Pruebas cutáneas Recomendar • Permite la observación directa • Posible reacción alérgica sistémica.
Pinchazo en la piel o intradérmico de la reacción del cuerpo a un (anafilaxia)
antígeno específico Puede ser afectado por el paciente.
• Considerado más sensible que medicamentos
análisis de sangre
• Intradermal se puede usar cuando
se requiere sensibilidad adicional
o pinchazo negativo
• Menos costoso que la sangre
prueba
Sangre Recomendar • Sin riesgo de anafilaxia. • Requiere laboratorio confiable,

• No afectado por el paciente. potencial de errores de laboratorio
medicamentos
• Se puede usar para pacientes
con afecciones de la piel como
ya sea dermatografismo o
eccema severo
• Se puede utilizar para pacientes en
β-bloqueantes o con comorbilidad
condiciones médicas que
excluir pruebas cutáneas
IgG o IgE total Recomendar contra No proporciona información útil

para el manejo alérgico
rinitis
Otras pruebas inespecíficas Ninguna recomendación

Rinometría acústica a favor o en contra
Pruebas olfativas
Prueba de microarrays

Mediciones nasales de óxido nítrico
Desafíos de alérgenos nasales
Las pruebas cutáneas se realizan principalmente por punción o punción cutánea.

Las pruebas cutáneas pueden estar contraindicadas cuando no coinciden
ture técnica o por técnica intradérmica / intracutánea. Hay asma controlada o severa. Enfermedades de la piel como
Se ha demostrado que las pruebas de punción cutánea son muy sensibles y El eccema puede ser una contraindicación relativa. Otra contraindica-
específico, típicamente más del 80% para ambos. 38,41,42 Scratch testing, a Las opciones pueden incluir condiciones médicas coexistentes que podrían
forma de técnica de punción, rara vez se realiza ahora debido a la reducción probable comprometer la supervivencia si la prueba de piel inducida por ana-
sensibilidad y especificidad, baja reproducibilidad y mayor se desarrolla la filaxis: por ejemplo, cardiovas graves e inestables
incomodidad del paciente 38,43 intradérmica e intradérmica dilucional enfermedad cular, uso concurrente de bloqueadores β.
Las pruebas son otras formas de pruebas cutáneas que se utilizan para identificarMientras que las reacciones adversas como inmediata y tardía
ing alergenos específicos de IgE. 44 Las pruebas cutáneas intradérmicas son particularmente
Se ha informado inflamación local, enrojecimiento, dolor y picazón.
muy útil cuando la prueba de punción es negativa y hay un alto con pruebas cutáneas, eventos adversos graves como anafilaxia
sospecha clínica de sensibilización alérgica a una alergia particular y la muerte son extremadamente raras. No ha habido muertes
gen o si se requiere una mayor sensibilidad. 38.45 Provocación reportado como resultado de un pinchazo en pruebas de inhalantes y 6 muertes
La prueba de neutralización es una forma de prueba intradérmica que es de pruebas intradérmicas de inhalantes, de las cuales 5 son as-
principalmente de interés histórico para las pruebas de alergia a los inhalantes,
pacientes
ya que matemáticos para quienes las pruebas de punción no preceden a la intrader-
se ha demostrado que produce resultados poco confiables. 38 mal prueba 38.48 Existe una considerable variación en clínica
practicar
Las pruebas cutáneas se pueden usar en pacientes de cualquier edad. Mientras queen (1) el número de pruebas cutáneas realizadas, (2) el
los bebés pueden tener ronchas pequeñas con controles positivos y concentración de extracto de alergeno utilizada para las pruebas, (3) selección de
alergenos, las pruebas de punción / punción se pueden realizar con un alto dispositivos de prueba cutánea, (4) interpretación y documentación de
Grado de fiabilidad. Aunque la prevalencia de piel positiva resultados, y (5) procedimientos de garantía de calidad utilizados. 41.49 Cuando
Se sabe que las pruebas son más bajas después de los 50 años, significativamente
realizando
positivasun pinchazo o una prueba cutánea intracutánea, el clínico
Las pruebas cutáneas aún se pueden detectar en la población de edad avanzada. debe38.42,46.47
usar extractos de alérgenos estandarizados cuando estén disponibles y
Página 12
debe registrar mediciones de roncha y eritema para alergia alérgenos, cualidades de los extractos de alérgenos y cómo los alérgenos
Gen y controles positivos y negativos a los 15 a 20 minutos. La inmunoterapia que se está preparando puede conducir razonablemente al uso de
Después de la colocación. El médico también debe enumerar todos los medicamentos.
Diversas modalidades de prueba específicas de IgE, incluyendo pinchazo en la piel
el paciente ha recibido en la última semana, tantos medicamentos pruebas intradérmicas, pruebas intradérmicas, pruebas de sangre o suero
tales como antihistamínicos y algunos antidepresivos (p. ej., prueba de mal dilución, o combinaciones de las mismas. 7 Tabla listas
tricíclicos), puede suprimir la respuesta de la prueba cutánea. 38.42.50 los diversos tipos de pruebas para AR y sus ventajas y
desventajas de las diferentes pruebas.
Análisis de sangre
La IgE específica de alérgenos se puede determinar probando DECLARACIÓN 3. IMÁGENES: los médicos no deben enrutar
suero del paciente con una prueba in vitro. Usando un inmunoensayo, Realizar una imagen sinonasal en pacientes que se presentan
La IgE específica de alergeno en suero se detecta incubando el con síntomas consistentes con un diagnóstico de AR.
suero con el presunto alergeno, que ha sido absorbido Recomendación contra estudios observacionales,
en una fase sólida (p. ej., disco de plástico o cordón). El límite específico con una preponderancia de beneficio sobre daño.
La IgE se mide luego mediante la adición de un anticuerpo anti-IgE
para este alergeno específico, que tiene una etiqueta, como un Perfil de declaración de acción
enzima, unida para permitir la detección. Anticuerpos anti-IgE • Oportunidad de mejora de la calidad: reducción de
etiquetado a etiquetas radiactivas, (pruebas radioalergosorbentes, aka variación de la atención, reducción del daño potencial de
RAST) rara vez se utiliza hoy en día, por lo que el término RAST una exposición innecesaria a la radiación
anacronismo. 43 • Calidad de evidencia agregada: Grado C, basado
Ventajas de usar inmunoensayos para pruebas de alergia estudios observacionales
incluir la capacidad de evaluar la sensibilidad a antígenos específicos • Nivel de confianza en la evidencia: alto
sin preocuparse por las reacciones adversas, incluida la anafila • Beneficios: evitar la exposición innecesaria a la radiación,
laxis Antihistamínicos y otros medicamentos (p. Ej., Anti-tricíclicos Reducción de costos, reducción de variación en la atención
depresores y bloqueadores β) no necesitan ser retenidos. Utilizando • Riesgos, daños, costos: diagnóstico inexacto o perdido
Se pueden preferir las pruebas de alergia a la sangre en lugar de las pruebas cutáneas.
de patología con síntomas de presentación similares.
cuando afecciones especiales de la piel, como el dermatografismo ("piel • Evaluación beneficio-daño: preponderancia del beneficio
escritura "con líneas de piel enrojecidas y elevadas producidas por sobre el daño
rascarse o acariciarse) o eccema severo, están presentes, en ese • Juicios de valor: ninguno
estas condiciones pueden hacer que la interpretación de la prueba cutánea sea muy • Vaguedad intencional: se usó la palabra rutina
difícil 38 para permitir situaciones en las que el historial del paciente
Si bien tanto la punción cutánea como las pruebas de IgE específicas del suero tienen
puede justificar imágenes para la evaluación de otro problema
propiedades de diagnóstico similares, la prueba de punción cutánea es generalmentelem además de AR
considerado como más sensible. 38,51,52 Otro potencial • Rol de las preferencias del paciente: Ninguno.
La ventaja de la prueba cutánea es que es menos costosa que la sangre. • Exclusiones: ninguna
pruebas, 53 y los pacientes pueden ver los resultados tangibles de • Nivel de política: recomendación
su prueba Los clínicos deben usar su mejor juicio cuando • Diferencias de opinión: ninguna
decidir qué método de prueba específico de IgE usar para un
paciente dado Dada la falta de evidencia concluyente de superación Texto de apoyo
Rioridad de una prueba sobre otra en ausencia de contraindica- El propósito de esta declaración es desalentar el uso rutinario.
a una forma de prueba, preferencia del paciente y de diagnóstico por imagen para pacientes con AR. Historia física
la disponibilidad de análisis de piel o sangre debe ser decisivo El examen y las pruebas de alergia son los aspectos clave para hacer
ing qué prueba usar. Los clínicos siempre deben saber que El diagnóstico de AR. Diagnóstico específico de alergenos mediado por IgE
la detección de sensibilización a un alergeno no es equivalente a un Las pruebas de tic son confirmatorias. No hay hallazgos radiológicos.
Diagnóstico clínico de una alergia a un alergeno específico. En el específicamente diagnóstico para AR. La utilidad del proceso de imagen
ausencia de síntomas clínicos, pruebas positivas de piel o sangre las horas en AR no están documentadas y no se encontraron artículos
no significa que el paciente tenga alergia a ese alergeno. con respecto al rendimiento diagnóstico de los estudios de imagen con AR.
Las imágenes radiográficas no están justificadas en pacientes que
Otras pruebas ya cumple con los criterios clínicos para el diagnóstico de AR. Potencial
Se utilizan otras pruebas de diagnóstico para evaluar a pacientes con sustento.
eventos adversos significativos y costos innecesarios excluyen cualquier
pected AR. Esas pruebas incluyen rinometría acústica, olfativa beneficios de la imagen de rutina. Radiografías y películas simples
mediciones nasales de óxido nítrico, pruebas de microarrays, Las tomografías computarizadas (TC) exponen a los pacientes a ionización
pruebas de alergia alimentaria y desafíos de alergenos nasales. Nasal radiación, que puede dar lugar a futuras latas inducidas por radiación

algunos frotis para evaluar la eosinofilia nasal han sido utilizados por algunos
cers. 57.58 El contraste yodado conlleva el riesgo de anafitis alérgica
clínicos, aunque el acuerdo general sobre su utilidad es reacciones lácticas y nefrotoxicidad. 59
falta 7,54-56 No hay pruebas suficientes para hacer recom- Las pruebas radiográficas pueden tener un papel en el diagnóstico si
consideraciones a favor o en contra del uso de estas pruebas. Como final La presentación clínica apunta a posibles secuelas de AR, como
punto, el conocimiento del proveedor de la historia del paciente, local como rinosinusitis, poliposis nasal o sospecha de ansiedad
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Seidman et al. S13
neoplasia En contraste con AR, que solo afecta a la nariz • Vaguedad intencional: ninguna
mucosa, la rinosinusitis se define como inflamación nasal • Rol de las preferencias del paciente: Grande - Decisión compartida
cavidad y senos paranasales adyacentes. Sinusitis complicada Hacer una discusión de la evidencia para la efectividad
implica la propagación de la infección a las estructuras adyacentes, que pueden de posibles controles y la necesidad de sopesar los costos
resultar en complicaciones orbitales o intracraneales, como orbital y beneficios
absceso y meningitis. 60 Diagnóstico de la mayoría de los pacientes • Exclusiones: ninguna
La rinosinusitis aguda y subaguda tiene una base clínica • Nivel de política: opción
hallazgos Imagen sinonasal, específicamente tomografías computarizadas sin • Diferencia de opinión: ninguna
contraste, puede estar indicado en pacientes que muestran signos
y síntomas de rinosinusitis aguda recurrente, poliposo nasal
Texto de apoyo
sis, rinosinusitis crónica o rinosinusitis complicada o El propósito de esta declaración es reducir los síntomas de AR
Definir la anatomía del seno antes de la cirugía. 61 En pacientes con un sus- y mejorar la calidad de vida a través de controles ambientales
neoplasia sinonasal pectada, TC sinusal y resonancia magnética que reducen eficiente y efectivamente la exposición a alérgenos mientras
La resonancia magnética puede estar indicada para una evaluación adicional.evitando
CT medidas que son costosas, poco prácticas y que tienen
Las exploraciones definirán la anatomía ósea de los senos y los patrones. No se ha demostrado que sea beneficioso. El término "ambiental
de destrucción ósea, así como cualquier formación cartilaginosa control "se refiere a la implementación de una o más intervenciones para
o matriz ósea. La resonancia magnética con y sin contraste puede variar reducir o eliminar alérgenos e irritantes en el medio ambiente
comió densidades de tejidos blandos de secreciones postobstructivas y y mejorar los resultados de salud para pacientes con AR. Estos
delineará evidencia de perineural, orbital, base del cráneo o Las medidas de control se centran en prevenir el desarrollo de
extensión intracraneal del tumor. 62,63 sensibilización, progresión de la enfermedad, activación de alérgenos
En resumen, el diagnóstico de AR se basa en pre clínicos usar síntomas y medicamentos. 64 El uso del medio ambiente
sentimiento, y no hay papel para la imagen radiográfica. las medidas de control son un medio para involucrar activamente a los pacientes
estrategias de tratamiento diseñadas para reducir la exposición específica
Costos potenciales significativos y posibles efectos secundarios de las imágenes.
las modalidades superan su utilidad en la evaluación rutinaria de un alérgenos y mejorar los síntomas de alergia. Los riesgos y ben-
paciente con AR. los efectos de los diversos métodos deben discutirse con los pacientes
para que puedan tomar decisiones informadas sobre las medidas
DECLARACIÓN 4. FACTORES AMBIENTALES: eso sería más beneficioso y rentable con el tiempo.
Los médicos pueden recomendar evitar los alérgenos conocidos o Los resultados de estos estudios sugieren que un medio ambiente
puede recomendar controles ambientales (por ejemplo, retiro de mascotas; programa de control que consiste en múltiples estrategias puede reducir
El uso de sistemas de filtración de aire, cubrecamas y acaricidas. exposición a alérgenos y mejorar los síntomas.
[agentes químicos que matan a los ácaros del polvo]) en pacientes con AR que Como control ambiental, el efecto protector de la exclusión
han identificado alérgenos que se correlacionan con síntomas clínicos lactantes lactantes en los primeros 3 a 6 meses de vida
toms Opción basada en ECA con limitaciones menores y El desarrollo de AR sigue sin ser concluyente. Un metaanálisis
estudios observacionales, con equilibrio de beneficio y daño. de 6 estudios prospectivos con una muestra combinada de 3303 par-
los participantes no encontraron asociación significativa entre la lactancia materna
bebés y protección contra el desarrollo de AR más tarde
Perfil de declaración de acción infancia 65 Kramer 66 resumen los resultados de sistemática
• Oportunidad de mejora de calidad: reducir gastos revisiones y metaanálisis sobre los efectos de la lactancia materna y
medidas sobre medidas ambientales que no mejorarán El desarrollo de enfermedades alérgicas. La evidencia no reveló
síntomas reducción en el riesgo de desarrollar AR en lactantes amamantados.
• Calidad de evidencia agregada: Grado B, basado en rangos Desafíos metodológicos en el diseño de estudios prospectivos.
ensayos controlados con limitaciones menores y junto con los tiempos de seguimiento limitados dificultan la adaptación
estudios observacionales Estudiar los efectos de la lactancia materna en la AR. La incapacidad
• Nivel de confianza en la evidencia: moderado - con para realizar estudios aleatorizados, doble ciego, limita la metodología
a excepción de los estudios sobre los ácaros del polvo doméstico, el Ogy a diseños observacionales sesgados por las preferencias maternas
la mayoría de los estudios fueron pequeños relacionado con la lactancia materna. 67 inconsistencias en el diagnóstico de AR
• Beneficios: disminución de los niveles de alérgenos y posibles por parte de los proveedores de atención médica, así como la clasificación errónea de bebés
reducción de los síntomas los métodos de alimentación y la duración contribuyen aún más al desafío
• Riesgos, daños, costos: costo de los controles ambientales, lenges enfrentados por los investigadores. 66 Así, la lactancia continúa
efecto emocional (p. ej., recomendar evitar a los animales) para ser recomendado en la literatura aunque sus beneficios son
ance en amantes de mascotas), costo de recomendación ineficaz La prevención del desarrollo de RA sigue sin fundamento.
ción Medidas de evitación como la eliminación de mascotas del entorno.
• Evaluación beneficio-daño: equilibrio La iluminación puede reducir la exposición a alérgenos, pero a menudo es difícil.
• Juicios de valor: muchos estudios han demostrado para que los pacientes se adhieran. Varios estudios han examinado mea-
Reducción de los niveles de alérgenos con el medio ambiente demanda reducir la caspa de los animales. Un estudio de Hodson y col-
trols; sin embargo, los beneficios están aliviando los síntomas ligas 68 examinaron la efectividad de lavar perros para
limitado El uso de técnicas de evitación múltiple puede reducir los niveles de alérgenos de Can f1 en el pelo y la caspa de los perros también
Ser más efectivo que las medidas individuales. en casas ¿Se pueden reducir significativamente los niveles de alérgenos f1?
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cuando los animales se lavaron con champú durante 5 minutos Reducción significativa de los niveles de ácaros del polvo en el dormitorio. Además
y luego secarlo. Sin embargo, los niveles prelavados de Can f1 aliado, los pacientes en el grupo de intervención informaron un significativo
devuelto por los días 3 a 4. Por lo tanto, para ser efectivo en la reducción mejora en los síntomas nasales en comparación con los de la
En caso de alergenos del perro, el perro debe lavarse al menos dos veces al día.
grupo de control
semana Una revisión colectiva de estudios sobre el lavado de gatos semanalmente La efectividad de la filtración HEPA para reducir los síntomas
reveló una reducción en los niveles de Fel d1; sin embargo, estos bajan de AR y el uso de medicamentos se examinó de forma aleatoria
Los niveles no se mantuvieron en 1 semana y hubo poco estudio doble ciego. 80 Treinta y dos pacientes con sensibilización positiva
cambio en los niveles de alérgenos en el aire en el hogar. 64 Así, el Zation to HDM utilizó alta filtración de aire en el dormitorio durante 8

Los beneficios clínicos de lavar gatos permanecen sin fundamento por semanas: 4 semanas con filtración HEPA y 4 semanas con pla-
Resultados de la investigación actual. Aunque el lavado frecuente de mascotas Cebo filtración. Análisis comparativo entre las 2 filtraciones.
puede ayudar a reducir estos alérgenos en el animal y en el períodos encontraron una reducción de partículas en el lecho
hogar, los niveles prelavados volvieron rápidamente (menos de una semana)habitaciones cuando se usaron filtros HEPA pero no mejora
y el beneficio en la reducción de los síntomas de AR no ha sido use síntomas de alergia o medicamentos. Sin embargo, cuando el
demostrado en los estudios. Hallazgos de un aleatorizado investigadores comparados con las últimas 2 semanas de cada período de 4 semanas,
ensayo 69 , un estudio de metanálisis de 11 cohortes de nacimiento 70 y un estudio
hubo literario.
reducciones significativas en los puntajes de síntomas en el
La revisión 71 sobre el papel de la tenencia de mascotas en los primeros años Grupo
de de filtración HEPA, lo que indica algún beneficio. En otro
la vida ya sea contribuyendo al desarrollo de la atopia (un Estudio, 81 35 pacientes con rinoconjuntivitis alérgica perenne
predisposición genética para producir niveles elevados de IgE para sensibilizados a los ácaros del polvo, los alérgenos de perros o gatos participaron en una
alérgenos) o posiblemente protegiendo contra la sensibilización diseño cruzado aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo
inconclusa para determinar la efectividad de una terapia combinada
Cochrane reciente La revisión más 72 sobre las medidas de evitación envolturas de almohadas de cama de barrera de ácaros del polvo y aire HEPA localizado
para los ácaros del polvo doméstico (HDM) actualizó el Cochrane original filtración Los participantes fueron asignados a los filtros activos.
revisión 73 y revisiones que se publicaron en 2003 74 y 2007. 75 grupo de acción o el grupo de placebo durante 2 semanas seguido de un
La revisión de 2010 72 evaluó 9 ECA que investigaron el efecto Período de lavado de 1 semana antes de cambiar de grupo por un segundo.
La efectividad de las medidas para reducir la exposición a HDM, incluyendoPeríodo de 2 semanas. Muestras de polvo recolectadas alrededor y debajo del
uso de cubiertas impermeables, filtración de aire (partículas de alta eficienciael lecho mostró una reducción del 99% en el grupo de filtración activa
filtros de aire tardío [HEPA]), acaricidas (agentes químicos formulados en comparación con una reducción de solo el 7% en el grupo placebo.
para matar los ácaros del polvo), o una combinación de tratamientos. 76 Solo Durante
2 de la noche, los síntomas nasales y oculares de AR fueron significativos
los 9 estudios cumplieron los criterios de inclusión Cochrane. Llegaron los acaricidas
reducido en el grupo activo en comparación con el grupo placebo;
se encontró que es más eficaz como terapia única y en comparación sin embargo, no se encontraron cambios en los síntomas diurnos.
combinación con otros métodos de control ambiental para reducir El uso de múltiples estrategias puede ayudar a reducir la exposición a los ácaros del polvo
exposición a los ácaros del polvo y síntomas mejorados de AR. 76 sin embargo, los síntomas seguros y nasales en pacientes sensibles a HDM
Los acaricidas son insecticidas que se rocían en muebles, alfombras, Una sola intervención, como el uso de cubiertas impermeables HDM
y ropa de cama. Cuando se usan acaricidas, solo productos apropiados en ropa de cama o filtración HEPA no se ha demostrado que sea eficaz
para uso en interiores debe aplicarse en el hogar y pacientes tive 72,77,82 Basado en la calidad limitada de la evidencia sobre el polvo
Se deben leer las instrucciones específicas para la aplicación adecuada. En una carrerapara evitar los ácaros, se necesita más investigación para mejorar
medidas
ensayo dominado, controlado con placebo sobre eficacia impermeable Comprender la efectividad de estos enfoques. Tabla 8
Cobertores de cama en pacientes sensibilizados con HDM con AR, investigadores enumera las medidas de control ambiental que se pueden utilizar para
encontrado una reducción significativa en los niveles de ácaros del polvo en posiblemente
colchones reduzca los niveles y síntomas de alérgenos.
con fundas impermeables versus ropa de cama permeable. 77
DECLARACIÓN 5. CONDICIONES CRÓNICAS Y
Sin embargo, este cambio en la exposición a los ácaros del polvo no estuvo asociado
con cualquier mejora en los síntomas del paciente. El protector COMORBILIDADES: los médicos deben evaluar a los pacientes con
efectos de las fundas de colchones impermeables a los ácaros en el desarrolloun diagnóstico clínico de AR para, y documento en el médico
Se evaluó la sensibilización de HDM en recién nacidos en un registro, la presencia de condiciones asociadas como
gran estudio de cohorte de nacimiento europeo controlado aleatorio. asma, dermatitis atópica, respiración con trastornos del sueño,
Los lactantes del grupo de intervención dormían en impermeables a los ácaros. conjuntivitis, rinosinusitis y otitis media. Recomendación
colchones revestidos. A los 24 meses de edad (una edad temprana que puededación basada en ensayos aleatorios con cierta heterogeneidad
ser una posible limitación del estudio), no hubo diferencias y una preponderancia de beneficio sobre daño .
en el desarrollo de sensibilización HDM entre infantes en el
grupo de intervención versus aquellos en el grupo control. 78 A corrió Perfil de declaración de acción
estudio con cúpula 79 de 30 pacientes con AR secundaria a HDM • Oportunidad de mejora de la calidad: identificación de
examinó el efecto de medidas extensivas de control ambiental condiciones o complicaciones comórbidas significativas,
sorpresas en el dormitorio, como usar fundas de colchón de vinilo, potencial para la optimización del tratamiento
lavar la ropa de cama quincenalmente en agua caliente (55 ° C), retirar • Calidad de evidencia agregada: Grado B, basado en rangos
Muebles tapizados, y pisos de lavado diario. Después de 1 mes ensayos dominados con cierta heterogeneidad
Esta combinación de métodos de control ambiental del dormitorio • Nivel de confianza en la evidencia: alto
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Tabla 8. Medidas de control ambiental para reducir los niveles y síntomas de alérgenos.
La evidencia apoya la reducción La evidencia apoya la reducción

en el nivel de alérgenos en los síntomas
Medida de control ambiental Si No Si No
Retiro de mascotas X X
Lavar las mascotas dos veces por semana. X X
Acaricidas para matar los ácaros del polvo. X X
Fundas impermeables para ropa de cama X X
Filtración de aire X X
Uso combinado de múltiples medidas de control X X
se volvió asmático y la probabilidad de desarrollar la respiración

• Beneficios: mayor conciencia de estas condiciones; Los trastornos de la ración se relacionaron con la gravedad de la dermatitis. 89
identificación de condiciones tratables; conocimiento de La conexión entre la inflamación de la piel y más tarde.
estas condiciones pueden ser recomendaciones alteradas para AR La enfermedad respiratoria puede deberse en parte a la sensibilización al aire.
tratamiento ya que las condiciones comórbidas pueden alterar la respuesta
alergenos transmitidos por contacto con la superficie de la piel. 90 alérgico
al tratamiento La conjuntivitis también se puede ver junto con AR y puede
• Riesgos, daños, costos: posible diagnóstico erróneo de ser tratado al mismo tiempo.
condiciones comórbidas Reconocimiento de las conexiones entre estas enfermedades atópicas.
• Evaluación beneficio-daño: preponderancia del beneficio eases tiene implicaciones tanto para el diagnóstico como para la terapia. Un his-
sobre el daño La historia de eccema atópico o asma hace que un origen alérgico sea más
• Juicios de valor: ninguno probable en un paciente que presenta persistencia nasal o recurrente
• Vaguedad intencional: ninguna síntomas La evaluación de un paciente con AR siempre debe
• Rol de las preferencias del paciente: Ninguno. incluir una evaluación para el asma; consulta sobre síntomas típicos
• Exclusiones: ninguna toms tales como dificultad para respirar, tos, sibilancias y abilidades
• Nivel de política: recomendación ity hacer ejercicio; y examen del cofre. Esta evaluación
• Diferencias de opinión: ninguna debe repetirse en las visitas de seguimiento, especialmente en niños

Texto de apoyo Dren, y la espirometría debe realizarse siempre que el asma sea
sospechoso Tratamiento de AR en pacientes con asma concurrente
El propósito de esta declaración es aumentar la conciencia de la debe ser individualizado; el uso oral de los antihistamínicos 91,92
condiciones médicas que están asociadas con AR y enfatizan y especialmente se ha demostrado que el SIN 93.94 reduce los bronquios
La importancia de diagnosticar y tratar estas comorbilidades hiperreactividad y mejorar el control del asma. 86,95-97 Además,
lazos, que incluyen trastornos atópicos, trastornos respiratorios del sueño los antagonistas de los receptores de leucotrienos pueden ser una opción apropiada
ing, otitis media y rinosinusitis. para pacientes con asma y AR 98 aunque son
Existe una asociación epidemiológica bien establecida. no es terapia de primera línea para AR independiente (vea la Declaración 9 en
entre los trastornos atópicos, asma, eccema y AR, que LTRA). La inmunoterapia también puede beneficiar a ambas condiciones, 99-102
comparten muchos mecanismos fisiopatológicos. Más de la mitad de y hay evidencia de que el tratamiento de niños con AR
pacientes con asma tienen AR, 83 y 10% a 40% de los pacientes la inmunoterapia con alergenos específicos puede prevenir el desarrollo
con AR tiene asma. La asociación entre asma y ment asma 103 y sensibilidad a nuevos alérgenos. 104 hay
AR es especialmente fuerte cuando se documenta que el asma tiene También evidencia emergente de que la inmunoterapia para AR puede
una causa alérgica, una situación en la que la ausencia de AR Mejorar el control de la dermatitis atópica. 105
Ser claramente inusual. 84 En niños, el riesgo de asma es Bloqueo nasal y depuración mucociliar alterada 106 mayo
relacionado con la gravedad y la duración de la rinitis del paciente. 85,86 predisponer a los pacientes con AR a infección sinusal; sin embargo, un
La RA infantil no solo predispone al desarrollo de la relación definitiva entre estos trastornos no está bien establecida
asma en la infancia, pero también aumenta el riesgo de asma lished. La hipertrofia adenoidea también debe considerarse en niños
sistir en la edad adulta y la aparición de asma alérgica a mediados de dren con AR o enfermedad sinonasal.
dle edad. Por el contrario, el asma no alérgica de inicio en adultos no es Puede haber una asociación entre AR y otitis media
necesariamente asociado con AR. 87 Además, la presencia de con derrame, 107 con informes de comorbilidad que varían ampliamente
se asocia dermatitis atópica asociada a alimentos antes de los 4 años 16.3 a 89%. 108 En una revisión de pacientes con ambas afecciones,
con el desarrollo de asma y AR más tarde en la infancia el tratamiento de alergia con INS, con o sin antibióticos, fue
(después de los 7 años) 88 ; esta es una observación consistente que ha sido encontrado para tener resolución de otitis media con derrame. 109 Este
referido como la "marcha alérgica". En un estudio, el 57.6% de el efecto puede estar relacionado con la inversión de la trompa de Eustaquio subyacente
los niños con eccema de la primera infancia desarrollaron AR, 34.1% disfunción AR se ha asociado con trastornos del sueño
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respiración 110 , así como disminución de la calidad del sueño y fatiga durantey el día mononucleares a las secreciones nasales. 118-120 Además, use
células
y somnolencia 20,111 Si bien ningún estudio ha establecido claramente un de estos agentes en la enfermedad estacional conduce a una reducción de la inflamación
relación causal entre AR y respiración con trastornos del sueño, células matriciales y citocinas dentro de la mucosa nasal y sec-
la evidencia apoya el tratamiento de AR para mejorar tanto AR como nciones de pacientes con AR. 121,122 INS también reduce el
respiración con trastornos del sueño 112 Esta asociación puede deberse a hiperreactividad inducida por antígeno de la mucosa nasal a sub-
hipertrofia de los noidos, pero se ha demostrado el tratamiento adecuado de desafío
la AR posterior por antígeno 123 y liberación de histamina. 124.125
para mejorar la calidad del sueño y reducir la somnolencia diurna en ambos Los ensayos clínicos controlados con placebo demuestran la eficacia
niños y adultos. 113-116 Aunque el bloqueo nasal no suele ser ness de INS en la reducción de los síntomas nasales incluyendo estornudos
El factor causal primario en la apnea obstructiva del sueño, pacientes ing, picazón, rinorrea y congestión en adultos y niños
tratado por AR coexistente puede beneficiarse de reducciones leves en el con AR. 126-129 Al reducir los síntomas nasales, el INS significativamente
índice de apnea hipopnea y reducción de la somnolencia diurna. 117 mejorar la calidad de vida de 126,127,130 y dormir 115,131-134 de pacientes
con AR. No hay diferencias significativas en la eficacia.
DECLARACIÓN 6. ESTEROIDES TÓPICOS: clínicos entre los agentes disponibles. 126 El inicio de la acción comienza en el momento
debe recomendar esteroides intranasales para pacientes con puntos que van de 3-5 horas a 36 horas después de la primera dosis
diagnóstico clínico de AR cuyos síntomas afectan su calidad ing. 135-139 Se recomienda el uso continuo de INS y
ity de la vida. Fuerte recomendación basada en ECA con menor más eficaz que el uso intermitente 140,141 Sin embargo, los estudios
limitaciones y una preponderancia de beneficio sobre daño. de fluticasona intranasal ha demostrado ser necesaria
El uso intermitente es mejor que el placebo. 142,143
Perfil de declaración de acción En cuanto a la duración de la terapia antes de que se considere el INS
• Oportunidad de mejora de la calidad: optimización de ineficaz, el inicio de la acción comienza desde puntos de tiempo que van desde
uso de terapia efectiva probada 3-5 horas a 36 horas después de la primera dosis, como se mencionó anteriormente.
• Calidad de evidencia agregada: Grado A, basado en rangos Los estudios sugieren que una vez que se alcanza la eficacia después del primer
ensayos controlados con limitaciones menores dosis, se mantiene durante la duración de estos ensayos. Aunque
• Nivel de confianza en la evidencia: alto parece haber una reducción adicional en algunos de estos parámetros
• Beneficios: mejor control de los síntomas, mejoría durante la duración de la terapia, estos cambios no son estadísticamente significativos
calidad de vida, mejor sueño, ahorro potencial con significativo en comparación con los puntos temporales cuando las drogas activas
monoterapia, efecto local dirigido alcanzó un beneficio estadísticamente significativo. Por lo tanto, basado en
• Riesgos, daños, costos: efectos secundarios tópicos, epistaxis, Con los datos anteriores, es razonable suponer que la eficacia
ser alcanzado
efectos secundarios de los medicamentos, posibles problemas de crecimiento después de 1 semana de terapia como máximo y, si no hay ninguno
en niños
drenaje, perforación septal y el costo de la medicación observado, el tratamiento puede considerarse ineficaz.
• Evaluación beneficio-daño: preponderancia del beneficio Junto con la disminución de los síntomas nasales, los INS tienen beneficios
sobre el daño efectos ciales sobre los síntomas alérgicos de los ojos, incluyendo picazón, lagrimeo
• Juicios de valor: ninguno ing, enrojecimiento e hinchazón. 144,145 Estos síntomas se piensan
• Vaguedad intencional: ninguna ocurrir por los efectos directos del alergeno en la conjuntiva
• Rol de las preferencias del paciente: grande: hay múltiples y reflejos que se originan en la nariz después de la exposición a alérgenos.
clases de terapia efectiva con diferentes riesgos, adversos La respuesta refleja se reduce por INS. 146 Algunos estudios tienen
efectos, costos y beneficios. El clínico debe usar su También sugirió que el INS mejore el control del asma en pacientes
o su experiencia en ayudar a los pacientes a evaluar lo mejor sufriendo de AR y asma 97,147 (ver Declaración 5 sobre
tratamiento y para asegurar el cumplimiento del paciente. condiciones crónicas y comorbilidades). Adenoides hipertróficas
• Exclusiones: ninguna También se puede reducir de tamaño con el uso del INS.
• Nivel de política: recomendación fuerte Los estudios comparativos han demostrado que los INS son superiores a
• Diferencias de opinión: Menor. Hubo algunas diferencias H oral 1 antihistamínicos en el control de los síntomas nasales, incluidos
opiniones de opinión sobre la mejor terapia para la leve congestión nasal, sin diferencias significativas en el alivio de
o síntomas intermitentes, como antihistamínicos orales o nasales síntomas oculares 148-150 INS son más efectivos que el leucotrieno
Las minas pueden ser una terapia adecuada para esos pacientes. antagonistas de los receptores en toda la gama de síntomas de alergia. 150,151
Sin embargo, los antihistamínicos intranasales tienen un inicio más rápido de
Texto de apoyo acción que el INS en estudios comparativos. 152,153
El propósito de esta declaración es alentar a los médicos a usarla. Las diferentes preparaciones de INS son comparables en eficacia,
INS para AR basado en su eficacia, superioridad sobre otros haciendo de los atributos sensoriales un factor importante en la preferencia del paciente
terapias y un buen historial de seguridad. Diferencia y adherencia a la terapia. 154 Estos atributos sensoriales
Los esteroides intranasales son muy efectivos para el tratamiento de la AR.incluyen regusto, goteo nasal, reducción de garganta y olor. A
Con potentes propiedades antiinflamatorias, el INS modula directamente abordar algunas de estas preocupaciones, preparaciones intranasales no acuosas

tarde la fisiopatología de la AR. En desafío con alérgenos nasales las raciones con aerosol de hidrofluoroalcano ahora están aprobadas para
modelos, el pretratamiento con INS resulta en una reducción significativa El tratamiento de la AR en los Estados Unidos. 155-158
en mediador y liberación de citocinas junto con una inhibición significativa Los efectos secundarios más comunes del INS son un resultado local.
bition en el reclutamiento de basófilos, eosinófilos, neutrófilos, irritación e incluye sequedad, ardor, picazón, sangre teñida
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secreciones y epistaxis. La incidencia de epistaxis con dif Los esteroides son efectivos para reducir los síntomas de AR, mediador
Las preparaciones diferentes varían de 4% a 8% sobre el tratamiento corto liberación y afluencia de eosinófilos durante la fase tardía
períodos que varían de 2 a 12 semanas sin diferencias respuesta 119,201 Un estudio abierto evaluó el efecto de 3
entre placebo y terapia activa. 159,160 mayores incidencias diferentes terapias en pacientes con AR estacional: loratadina oral,
de epistaxis (que alcanza el 20%) se informan en estudios realizados oral loratadina con furoato de mometasona en aerosol nasal y oral
más de un año 161,162 La epistaxis se puede minimizar con un INS adecuado antihistamínico con betametasona oral. 200 resultados mostraron que
posicionamiento y administración, generalmente señalado ambos grupos con terapia con esteroides tuvieron síntomas significativamente más altos
El tabique dentro de cada lado de la nariz. Perforaciones septales, mejoras tomáticas en estornudos, obstrucción nasal, aguada
aunque raro, se han reportado. 163 muestras de biopsia de secreción nasal y picazón nasal durante los 7 días de terapia
la mucosa nasal de pacientes con rinitis perenne que tienen que el grupo con loratadina sola, sin diferencias significativas
sido tratado con INS continuamente durante 1 a 5 años no mostró entre los 2 grupos de esteroides. Mientras que los corticosteroides orales
evidencia de atrofia. 164-171 Estudios en adultos y niños evalu- tienen potenciales efectos antiinflamatorios, no son recomendables
Disminución de los efectos del INS sobre el eje hipotalámico-pituitario. reparado para el tratamiento de rutina de AR debido a significados conocidos
concentraciones de cortisol matutino, estimulación de cosintropina y No se pueden presentar efectos secundarios sistémicos y falta de superioridad al INS.
La excreción de cortisol libre en orina de 24 horas no muestra efectos adversos Los INS son muy recomendables para el tratamiento de AR
efectos 162,172-183 Hay alguna evidencia de hipotálamo en virtud de su eficacia superior en el control de la congestión nasal
supresión del eje pituitario-suprarrenal con betametasona nasal y otros síntomas de esta afección inflamatoria.
rociar específicamente. 184,185 pacientes con VIH pueden absorber el INS a El tratamiento profiláctico con INS se inicia mejor varios días
una tasa más alta y debe tener precaución al usar INS o buscar antes de la temporada de polen en sujetos con AR estacional conocida.
o tratamiento alternativo. 186-188 Aunque ha habido Se sugiere comenzar el tratamiento con la dosis recomendada
informes de una asociación entre el uso de INS y el seguido de la evaluación de la respuesta del paciente en el seguimiento.
desarrollo de cataratas subcapsulares posteriores, 189 trabajo posterior Durante esta visita, se debe examinar la nariz para detectar signos de
no corrobora estas preocupaciones. 190,191 Estudios con INS irritación local debido a drogas o traumatismos mecánicos del
dado durante varios meses no han podido mostrar el desarrollo de aplicador en sí, y el régimen de tratamiento debe modificarse.
cataratas subcapsulares posteriores, aumentos significativos en intra Fied según la respuesta del paciente. Una lista de FDA-
presión ocular o glaucoma. 162,172,180,192 El INS aprobado, según la edad del paciente, se puede encontrar en la Tabla 9 .
El efecto del INS en el crecimiento de los niños ha sido investigado
cerrada en estudios controlados que utilizan ambas rodometría (una técnica DECLARACIÓN 7. ANTIHISTAMINALES ORALES: Clínicos
nique capaz de medir el crecimiento a corto plazo estimando el debe recomendar oral de segunda generación / menos sedante
distancia entre el talón y la rodilla del niño sentado con un antihistamínicos para pacientes con AR y compuestos primarios
precisión de 0.09-0.16 mm) en estudios a corto plazo y estadios estornudos y picazón. Recomendación fuerte
etry (la medición precisa de altura usando un instrumento) basado en ECA con limitaciones menores y una preponderancia de
que proporciona una lectura digital directa de la altura que es precisa beneficio sobre el daño.
al milímetro más cercano) en un año, controlado con placebo
Estudios donde la altura se mide mensualmente. En la rodometría
• Oportunidad
estudios, la budesonida intranasal redujo la tasa de crecimiento de la parte inferior de la piernade mejora de la calidad: evitar
en 2 estudios, pero la diferencia fue estadísticamente significativa uso de antihistamínicos sedantes y promoción del uso de
solo uno de ellos. 193,194 En estudios controlados con placebo, flutica- terapia eficaz dirigida a los síntomas
furoato sónico, acetónido de triamcinolona (en 2 dosis) y flutica- • Calidad de evidencia agregada: Grado A, basado en rangos
propionato de sone durante 2 semanas no afectó el crecimiento de la parte inferior de la pierna
ensayos controlados con limitaciones menores
tasa en comparación con el placebo. 195,196 en los estudios de un año • Nivel de confianza en la evidencia: alto
utilizando estadiometría, dipropionato de beclometasona intranasal, en • Beneficios: inicio de acción rápido, administración oral,
dos veces la dosis diaria recomendada, en crecimiento alivio de los síntomas, disponibilidad sin receta,
presión, pero propionato de fluticasona y furoato de mometasona ahorro potencial de costos (marca genérica), alivio de la vista
no mostró efectos sobre el crecimiento en comparación con el placebo. 197,198 en síntomas
un estudio pequeño, no aleatorizado, abierto, los niños fueron seguidos • Riesgos, daños, costos: efectos secundarios sistémicos (sedación),
bajó durante 2 años mientras recibía acetónido de triamcinolona ojos secos, retención urinaria
aerosol nasal, y su altura se midió por estadiometría y • Evaluación beneficio-daño: preponderancia del beneficio
en comparación con los valores pronosticados; no hubo diferencia significativa sobre el daño
se muestra entre alturas medidas y predichas. 199 Por lo tanto, • Juicios de valor: ninguno
en la práctica clínica, parece prudente usar esteroides intranasales • Vaguedad intencional: ninguna
preparaciones de red que no han demostrado tener ningún efecto negativo • Rol de las preferencias del paciente: Grande - Decisión compartida
impacto positivo en el crecimiento de los niños, como se detalla anteriormente. teniendo en cuenta los beneficios, daños, costos,
A menudo se usan cursos cortos de corticosteroides sistémicos. y evaluación de las mejores opciones de tratamiento. Clínica
clínicamente para pacientes con AR grave pero no se han demostrado Los ciudadanos deben ofrecer una comparación de la evidencia para
ser superior al INS. 7.200 En estudios de desafío nasal, sistémico efectividad de la administración oral versus nasal de
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Tabla 9. Esteroides intranasales.
FDA Edad Lado común OTC o

Nombre Formulación Indicaciones Contraindicaciones Aprobado Dosificación Efectos Prescripción
Triamcinolona Propulsor, Estacional y Historia de ≥2 a Edad 2-5 años: 1 sprayFaringitis OTC

acetonida a (Nasacort acuoso AR perenne hipersensibilidad por la fosa nasal epistaxis, tos
Alergia 24HR), 55 µg a la medicación todos los dias
por spray o componentes Edad 6-11 y: 2
aerosoles por
fosa nasal cada

dia
Edad ≥12 años: 2
aerosoles por
orificio nasal 1 o 2
veces por dia
Budesonida (Rhinocort Propulsor AR y Historia de ≥6 a Edad ≥6 años: 2 pulverizaciones
Epistaxis, faringitis, Prescripción
AQ) 32 µg por pulverización no alérgico hipersensibilidad por la fosa nasal broncoespasmo,
rinitis a la medicación dos veces al día o tos nasal
o componentes 4 pulverizaciones por irritación
fosa nasal en el
mañana
Flunisolida b (Nasalida 0,025% Estacional y Historia de ≥6 a Edad 6-14 y: 1 Epistaxis, faringitis, Prescripción
o Nasarel), 25 µg solución AR perenne hipersensibilidad spray para la nariz tos, regusto
por spray a la medicación 3 veces por día ardor nasal o
o componentes o 2 pulverizaciones porpunzante
fosa nasal dos veces al
dia
Edad> 14 años: 2
aerosoles por
orificio nasal 2 o 3
veces por dia
Fluticasona 0.05% nasal AR y Historia de ≥4 a De 4 años a adulto: Dolor de cabeza Prescripción
propionato b rociar no alérgico hipersensibilidad 1 spray por faringitis
(Flonase), 50 µg (acuoso) rinitis a la medicación fosa nasal cada epistaxis nasal
por spray o componentes dia ardor o
Adulto: 2 aerosoles irritación, náuseas
por la fosa nasal o vómitos
todos los dias síntomas de asma
tos
Furoato de Mometasona Acuoso Estacional y Historia de ≥2 a Edad 2-11 y: 1 Dolor de cabeza viral Prescripción
(Nasonex), 50 µg AR perenne, hipersensibilidad spray para la nariz infección
por spray pólipos nasales a la medicación todos los dias faringitis
o componentes Edad ≥12 años: 2 epistaxis, tos
aerosoles por
fosa nasal cada
dia
Edad ≥18 años con
pólipos: 2 pulverizaciones
por la fosa nasal
dos veces al dia
Ciclesonida Acuoso Estacional y Historia de ≥6 a Edad ≥6 años: 2 Epistaxis, dolor de cabeza,Prescripción
(Omnaris), 50 µg por suspensión AR perenne hipersensibilidad aerosoles por nasofaringitis
rociar a la medicación fosa nasal cada dolor de oído
o componentes dia faringolaríngeo
dolor
Furoato de fluticasona Suspensión Estacional y Historia de ≥2 a 2-11 años y: 1-2 Epistaxis, dolor de cabeza,Prescripción
(Veramyst), 27,5 µg AR perenne hipersensibilidad aerosoles por faringolaríngeo
por spray a la medicación fosa nasal cada dolor nasal
o componentes dia ulceración, espalda
Edad> 11 años: 2 dolor, pirexia, tos
aerosoles por
fosa nasal cada
dia
(Qnasl), 80 µg por HFA Estacional y Historia de ≥12 años ≥12 años: 2 Molestias nasales, Prescripción
rociar no acuoso AR perenne hipersensibilidad aerosoles por epistaxis, dolor de cabeza
aerosol a la medicación fosa nasal cada
o componentes dia
Ciclesonida (zetonna), HFA Estacional y Historia de Molestias nasales,
≥12 años ≥12 años: 1 pulverización Prescripción
37 µg por pulverización propulsado AR perenne hipersensibilidad por la fosa nasal epistaxis, dolor de cabeza
aerosol a la medicación todos los dias
o componentes
Abreviaturas: AR, rinitis alérgica; HFA, hidrofluoroalcano; OTC, sin receta.

a Solo preparación disponible de venta libre.
b Disponible en forma genérica.
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Seidman et al. S19
antihistamínicos y esteroides nasales que proporcionarán que los aerosoles intranasales son a menudo una cuestión de preferencia del paciente,
buena adherencia del paciente y eficacia del tratamiento. y la consideración de esta preferencia puede promover mejor
• Exclusiones: ninguna adherencia a la terapia. La Tabla 10 proporciona una lista de FDA-
• Nivel de política: recomendación fuerte medicamentos antihistamínicos orales aprobados para la AR, incluidos
• Diferencias de opinión: ninguna contraindicaciones, efectos secundarios comunes, edad de aprobación y
disponibilidad (sin receta o con receta).
Texto de apoyo
El propósito de esta declaración es definir el papel y alentar DECLARACIÓN 8. ANTIHISTAMINAS INTRANASALES:
edad de uso de antihistamínicos orales en el tratamiento de AR. Los médicos pueden ofrecer antihistamínicos intranasales a los pacientes.
Estos agentes han estado en uso desde la década de 1940, y numerosos con AR estacional, perenne o episódica. Opción basada en
estudios clínicos controlados han establecido su efectividad ECA con limitaciones menores y estudios observacionales, con
ness, tanto en niños como en adultos, para el alivio de los síntomas equilibrio de beneficio y daño.
incluyendo rinorrea, estornudos, picazón y bloqueo nasal como
así como quejas oculares asociadas. 202-206 Mientras estos agentes Perfil de declaración de acción
puede no ser tan efectivo como el INS, son adecuados para muchos • Oportunidad de mejora de la calidad: mejorar la conciencia
los pacientes con enfermedad leve a moderada tienen la ventaja ness de esta clase de medicamentos como otro efectivo
de menor costo, inicio de acción rápido y efectividad para tratamiento para AR que puede ser una alternativa a otro
síntomas intermitentes clases de medicación
Antihistamínicos orales, que bloquean la acción de la histamina. • Calidad de evidencia agregada: Grado A, basado en rangos
en la H 1 receptor, tienen numerosos efectos antiinflamatorios 206 ensayos controlados con limitaciones menores y
y puede clasificarse ampliamente como de primera o segunda generación estudios observacionales
agentes Agentes de primera generación más antiguos, que son lipofílicos y • Nivel de confianza en la evidencia: alto, pero la mayoría de
atraviesan la barrera hematoencefálica, también tienen efectos antimuscarínicos. los ensayos fueron de corta duración
Los nuevos agentes de segunda generación son altamente selectivos para • Beneficios: inicio rápido, mayor efectividad sobre
H 1 receptor y tienen una penetración limitada del nervio central antihistamínicos orales para la congestión nasal
sistema vous Ejemplos de medicamentos de primera generación. • Riesgos, daños, costos: aumento del costo relativo de la administración oral.
incluyen difenhidramina, clorfeniramina e hidroxi- antihistamínicos, mal sabor, sedación, más frecuentes
zine El uso de agentes de primera generación está limitado por el lado dosificación, epistaxis, efectos secundarios locales
efectos de la sedación y sequedad de la mucosa. Es importante recordar • Evaluación beneficio-daño: equilibrio
reconocer que el deterioro del rendimiento puede ocurrir incluso cuando • Juicios de valor: el grupo de desarrollo de directrices
los pacientes no tienen una percepción obvia de somnolencia. 207,208

Los medicamentos de segunda generación de uso común incluyen fexofena- consideró que,
representar en general,
la terapia esta clase
de segunda dedespués
línea medicamentos
de la insuficiencia nasal
cenar, cetirizina, levocetirizina, loratadina y desloratadina. esteroides o antihistamínicos orales debido a la mala aceptación
En casi todas las situaciones, los antihistamínicos de segunda generación son tance, sabor y costo, pero eso puede ser específico
preferido. Hay relativamente pocos estudios comparativos entre pacientes en quienes esta clase sería apropiada
los diversos compuestos de antihistamínicos de segunda generación, terapia de primera línea.
pero los datos indican que la cetirizina y su enantiómero activo, • Vaguedad intencional: ninguna
levocetirizina, son los 209-212 más potentes pero llevan una modesta • Rol de las preferencias del paciente: Grande - Hay equilibrio-
riesgo de sedación no visto con otras drogas en esta clase. 208,213,214 rio de beneficios a riesgos cuando se usa anti-intranasal
Las ventajas de los antihistamínicos orales incluyen la aparición rápida de histamina La toma de decisiones compartida puede ayudar a garantizar
acción, 215,216 dosis una vez al día, mantenimiento de la efectividad que el paciente comprende los beneficios potenciales
con uso regular y la disponibilidad de algunos medicamentos sin versus los daños de someterse a este tratamiento, mientras
prescripción Algunos pacientes que no mejoran con uno También promueve el cumplimiento del paciente con la medicación.
El agente puede responder a un medicamento alternativo en esta categoría. 217,218• Exclusiones: no aprobado para niños menores de
El beneficio máximo se ve con el uso continuo, 219,220 pero el uso 5 años
según sea necesario, puede proporcionar un alivio significativo de los síntomas • Nivel de política: opción
y es apropiado para algunos pacientes, especialmente aquellos con • Diferencias de opinión: Menor; hay razonables
síntomas intermitentes 221 datos que respaldan su uso, pero hubo un debate
Aunque la mayoría de los estudios han demostrado que el INS, usado en un con respecto a la relación daño-beneficio que lleva a ser un
base tinua, es superior a los antihistamínicos orales para el tratamiento opción. Varios miembros del panel pensaron que deberían ser
de AR, especialmente para los síntomas de congestión nasal, 150,222-226 recomendado al mismo nivel que los antihistamínicos orales.
o antihistamínico, utilizado como agente único de forma intermitente o
continuamente, puede proporcionar un alivio adecuado para muchas personas Texto de apoyo
als. Los antihistamínicos orales generalmente no producen más mejoras. El propósito de esta declaración es abordar el uso de intrana-
cuando se agrega al tratamiento con INS, aunque la adición año antihistamínicos para pacientes con AR. Alergia antihistamínica
de INS según sea necesario a un antihistamínico oral tomado regularmente es losunmedicamentos son H 1
antagonistas de los receptores y 2 intranasales
estrategia viable 227,228 La decisión de usar agentes orales en su lugar los antihistamínicos están actualmente aprobados por la FDA de EE. UU. para
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Tabla 10. Rinitis alérgica Antihistamínicos orales.
Indicaciones de la FDA
(Estacional, Lado común OTC o
Medicación Perenne) Contraindicaciones Edades aprobadas Efectos Dosificación Prescripción
Cetirizina Los dos Hipersensibilidad ≥6 meses De vez en cuando Edad 2-5 años: 2.5 mg OTC
(Zyrtec) a la cetirizina sedación mucosa 1 o 2 veces por
levocetirizina o sequedad urinaria dia
hidroxicina retención Edad 6-12 y: 5-10
mg / d
Edad 12-65 años: 10
mg / d
Edad 66-76 y: 5-10
mg / d
Edad ≥77 y: 5 mg / día
Levocetirizina Los dos Hipersensibilidad ≥6 meses De vez en cuando 2-5 años, 1.25 Prescripción
(Xyzal) a levocetirizina, sedación mucosa mg / d
cetirizina o sequedad urinaria Edad 6-11 años, 2.5
hidroxicina retención mg / d
Edad ≥12 años, 2.5-5.0
mg / d
Fexofenadina Estacional Hipersensibilidad a ≥2 años De vez en cuando Edad 2-11 años, 30 mg OTC
(Allegra) fexofenadina dolor de cabeza dos veces al dia
Edad ≥12 años, 60 mg
dos veces al día o
180 mg / día
Loratadina (Claritin, Los dos Hipersensibilidad ≥2 años Posible sedación Edad 2-5 años, 5 mg / díaOTC
Alavert) a loratadina o con mayor que Edad ≥6 años, 10 mg / día
desloratadina dosis habituales
Desloratadina Los dos Hipersensibilidad a ≥6 meses Posible sedación 2-5 años, 1.25 Prescripción
(Clarinex) desloratadina o con mayor que mg / d
loratadina dosis habituales Edad 6-11 años, 2.5
mg / d
Edad ≥12 años, 5 mg / día
Abreviatura: OTC, sin receta.
tratamiento de AR. La azelastina y la olopatadina son ambas segundas Formulaciones y dosis recomendadas para los disponibles.
generación H. 1 antagonistas de los receptores y tienen igual eficacia Los antihistamínicos intranasales se muestran en la Tabla 11 . Olopatadina
cabeza a cabeza, estudios de comparación controlados con placebo. 229 El está aprobado por la FDA para el tratamiento de AR estacional en adultos y en adultos
Las formulaciones de estos 2 antihistamínicos se enumeran en la Tabla 11 . niños de 6 años y mayores. Azelastine 0.1% está aprobado para
Uno de los beneficios de la aplicación intranasal está dirigido 6 años de edad y mayores. La solución de azelastina al 0,15% más rojo-
entrega y aumento de la dosis a los tejidos nasales mientras limita Bitol y sucralosa (añadido para mejorar el sabor) es una formulación
efectos sistémicos 230 Para el tratamiento de los síntomas nasales, aprobado para AR estacional y perenne en adultos y en
los antihistamínicos intranasales han demostrado igualdad o superioridad niños de 6 años y mayores.
a antihistamínicos orales en numerosos estudios aleatorios bien diseñados, Los eventos adversos más comunes relacionados con el anti intranasal
estudios controlados y cegados. 231-233 antihistamínicos intranasales El uso de histamina son sabor amargo, epistaxis, dolor de cabeza, somno-
mostrar beneficio incluso en pacientes que no administran antihistamínico oral lence y ardor nasal. El sabor amargo ocurre en 2% a 18% de
tratamiento 233,234 Específicamente con respecto a la congestión nasal, pacientes que usan antihistamínicos intranasales compararon 229,240,242,243
Los antihistamínicos intranasales son más eficaces que los preparados orales.con 0% a 0.2% de pacientes que usan INS 240,243 y pueden reducir
raciones 232,235,236 Los antihistamínicos intranasales también tienen la ventaja cumplimiento del paciente Mientras que la aversión al sabor ha sido demonio
inicio de acción rápido en el rango de 15 a 30 minutos, dirigido a todos los antihistamínicos intranasales, el sabor varía entre
que es mucho más rápido que la ruta oral (inicio promedio 150 formulaciones Por lo tanto, puede ser necesaria una prueba de una segunda formulación
minutos). 231,237 Numerosos estudios han comparado INS con intra- ser preferido en pacientes que hayan tenido un beneficio sintomático.
antihistamínicos nasales Los resultados son contradictorios, con algunos Si bien los primeros estudios citaron tasas de somnolencia de alrededor del 11%, 232

mostrando igualdad 238-240 y algunos mostrando superioridad de estudios más recientes han encontrado tasas de 0.4% a 3%, que
INS. 149,241 Heterogeneidad, falta de dosificación estandarizada, falta de ser igual o solo ligeramente mayor que en el grupo placebo
Las métricas de resultado validadas y el seguimiento a corto plazo limitan ups. 7.233.234.243.244 En las comparaciones de lado a lado, la somnolencia
Aplicabilidad de estas comparaciones. tasas de antihistamínicos inhalados, esteroides nasales inhalados y
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Seidman et al. S21
Tabla 11. Rinitis alérgica (AR) Antihistamínicos intranasales.
Lado común OTC o

Medicación Indicaciones de la FDA Contraindicaciones Edades aprobadas Dosificación Efectos Prescripción
Olopatadina AR estacional Ninguno ≥6 a Edad 6-11 y: 1 spray • sabor amargo Prescripción

(Patanase) (como dos veces al dia • Epistaxis
HCl) 0.6% (665 • somnolencia
Edad ≥12 años: 2 pulverizaciones
µg por pulverización); dos veces al dia • dolor de cabeza
nasal acuosa
rociar
Azelastina (Astelin) AR estacional, Ninguno ≥6 a Edad 6-11 y: 1 spray • sabor amargo Prescripción
Solución al 0.1% vasomotor dos veces al dia • Epistaxis
(137 µg por rinitis Edad ≥12 años: 1-2 • somnolencia
spray) pulveriza dos veces al• dolor de cabeza
día o 2 aerosoles
diariamente
Azelastina AR estacional, Ninguno ≥6 a Edad 6-11 y: 1 spray • sabor amargo Prescripción
(Astepro) 0,15% AR perenne dos veces al dia • Epistaxis
solución (205.5 Edad ≥12 años: 1-2 • somnolencia
µg por pulverización) pulveriza dos veces al• dolor de cabeza
día o 2 aerosoles
diariamente
Azelastina plus AR estacional Ninguno ≥12 a 1 spray por fosa nasal • sabor amargo Prescripción
fluticasona dos veces al dia • Epistaxis
(Dymista) (137 • somnolencia
µg de azelastina • dolor de cabeza
50 µg de
fluticasona por
spray)
placebo ha sido equivalente. 240,243 Rangos de tasa de somnolencia Perfil de declaración de acción
de antihistamínicos intranasales (0.9% -11.5%), antihistamínicos orales
las minas (1.3% -14%) y el placebo (0.3% -10%) se superponen como • Oportunidad de mejora de la calidad: uso reducido de un
bien 7.232.234 Se debe tener precaución en agente menos efectivo para la terapia inicial
antihistamínicos nasales para detectar signos de somnolencia y seguimiento • Calidad de evidencia agregada: Grado A, basado en rangos
Se recomienda a un médico evaluar la respuesta y los efectos secundarios. ensayos controlados y revisiones sistemáticas
Los antihistamínicos intranasales son un tratamiento efectivo para la AR • Nivel de confianza en la evidencia: alto
y puede usarse como terapia de primera o segunda línea. Debido a la • Beneficios: evite la terapia ineficaz o menos efectiva,
inicio de acción rápido y entrega dirigida de anti- intranasal ahorro de costos, variaciones reducidas en la atención
histaminas, son especialmente útiles en pacientes con episodios • Riesgos, daños, costos: puede haber un subconjunto de pacientes
síntomas nasales o como pretratamiento previo al alergeno nasal quién se beneficiaría de este medicamento (p. ej., pacientes
exposición La necesidad de dosificación dos veces al día y los efectos secundarios. con AR y asma).
Sin embargo, la somnolencia y el sabor amargo pueden llevar a los médicos • Evaluación beneficio-daño: preponderancia del beneficio
y / o pacientes prefieren el tratamiento inicial con una clase diferente sobre el daño
de medicación. La Tabla 11 resume una lista aprobada por la FDA • Juicios de valor: el panel estaba preocupado por el
medicamentos antihistamínicos intranasales para AR que incluyen el costo de este medicamento en combinación con el evi-
contraindicaciones, efectos secundarios comunes, edad de aprobación y por lo tanto, es menos efectivo que los medicamentos de primera línea.
disponibilidad (sin receta o con receta). Un medicamento AR • Vaguedad intencional: ninguna
La guía de recomendaciones se resume en la Tabla 12 . • Rol de las preferencias del paciente: bajo - pacientes raros
con intolerancia a la terapia intranasal y preocupaciones
DECLARACIÓN 9. RECEPTOR ORAL DE LEUCOTRIENO con respecto a la somnolencia puede beneficiarse de considerar
ANTAGONISTAS (LTRA): los médicos no deben ofrecer ación del uso de esta clase de medicina.
LTRA como terapia primaria para pacientes con AR. • Exclusiones: paciente con diagnóstico concurrente de
Recomendación basada en ECA y sistemática asma Estos pacientes pueden beneficiarse de leukot oral
revisiones, con una preponderancia de beneficio sobre daño. antagonistas del receptor de riene como terapia de primera línea.
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• Nivel de política: recomendación

• Diferencias de opinión: ninguna
ow
Paciente Grande Grande Grande L.
Preferencia Texto de apoyo
El propósito de esta declaración es reducir el uso de más
agente costoso y menos efectivo como tratamiento de primera línea de AR.
+
++ No El montelukast LTRA está aprobado por la FDA para el tratamiento de
Severa No como
síntomas estacionales de AR en adultos y pacientes pediátricos 2
monoterapia
años de edad y mayores y AR perenne en adultos y pediátricos

pacientes de 6 meses de edad y mayores. Mientras que varios otros LTRA
+ están disponibles en los Estados Unidos, montelukast es el único LTRA
de los++
GravedadLeve síntomas ++ Si
Recomendaciones para Aprobado por la FDA para AR. Revisiones sistemáticas de literatura y
metaanálisis (predominantemente basados en estudios controlados de
montelukast en adultos con AR estacional) que incluye LTRA
son más efectivos para controlar los síntomas y mejorar la calidad
++ + +b Si vida de la vida que el placebo. 245-248 Si bien algunos estudios han demostrado que
Persistente Los LTRA son tan efectivos como los antihistamínicos orales, 151,245,247,248 otros
han demostrado que los LTRA son menos efectivos 246 que los antihistamínicos orales
minas e INS. 151,245-248 en un solo aleatorizado, doble ciego
++ ++ ++ No El estudio, montelukast tuvo un efecto similar a la pseudoefedrina
Frecuencia de síntomas
Recomendaciones para Reducción de los síntomas de AR, excepto congestión nasal.
Intermitente
ción, para lo cual la pseudoefedrina fue más efectiva. 249 en pacientes
teniendo ambos AR y asma, montelukast mejora tanto
+ + condiciones 250-253
++ No
Episódico Montelukast es generalmente bien tolerado y no está asociado
con somnolencia 254 En ensayos controlados con placebo, relacionados con el comportamiento
Los eventos adversos fueron poco frecuentes. 255 Sin embargo, algunos postmarketing
los informes han demostrado neuropsiquiatría rara inducida por fármacos
++ + +b +
eventos (incluyendo agresión, depresión, pensamiento suicida y
Perenne comportamiento). 256 ideación suicida se informó en 1 de 9929 pacientes
(0,01%) en ensayos clínicos tratados con montelukast. 257
Recomendaciones para la exposición a alérgenos Montelukast ha sido tradicionalmente más caro que el oral.
++ + ++ + antihistamínicos, 258 aunque la diferencia de costos se ha reducido
Estacional con la introducción de montelukast genérico. Porque montelu-
El reparto es actualmente más caro e igual de efectivo que
menos eficaz que los antihistamínicos orales para la AR, y por eso
+
es menos efectivo que el INS, los médicos no deben ofrecer rutinariamente
+++ ++ ++
o LTRA como terapia primaria para pacientes con AR. Sin embargo,
Picor nasal puede haber un subconjunto de pacientes con AR y asma que
puede beneficiarse de este medicamento.
un
+
+++ ++ ++
DECLARACIÓN 10. TERAPIA DE COMBINACIÓN: Clínicos
Estornudos
puede ofrecer terapia farmacológica combinada en pacientes
con AR que tienen una respuesta inadecuada a la farmacológica
monoterapia Opción basada en ECA con limitaciones menores y
para los síntomas
++ ++ + estudios observacionales, con equilibrio de beneficio y daño.
Recomendaciones +++
Rinorrea
+ +
• Oportunidad de mejora de calidad: reduzca las variaciones
+++ ++
en la atención, mejorar el control de los síntomas
Congestión • Calidad de evidencia agregada: Grado A, basado en rangos
ensayos controlados con limitaciones menores y
Recomendaciones de medicación de guía.
estudios observacionales
• Nivel de confianza en la evidencia: Alto. Hay
le 12.
antihistamínicos
esteroides receptor antagonista
antihistamínicos fuerte evidencia que apoya el uso de algunas combinaciones
ab
T. Oral Intranasal
Clase de medicación
Intranasal iones
Leucotrienosa Los símbolos más indican la efectividad y la de
relativa ineficacia demedicamento
cada clase de otras combinaciones.
para varios síntomas: por ejemplo, el más efectivo para la congestión (+++) pero también es efectivo pa
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Seidman et al. S23
• Beneficios: eficacia mejorada y control de síntomas descongestionante solo. Este beneficio ha sido constantemente demostrado
trol de la terapia combinada incluido en múltiples ensayos aleatorizados, controlados con placebo,
• Riesgos, daños, costos: aumento del costo, uso excesivo de medicamentos.
cada uno con más de 500 sujetos matriculados. 262-270 Agregar un
catión, uso de combinaciones ineficaces, múltiples descongestionante oral a un antihistamínico de segunda generación
efectos secundarios de medicamentos, interacciones medicamentosas aumenta los efectos secundarios del insomnio, dolor de cabeza, boca seca y
• Evaluación beneficio-daño: equilibrio nerviosismo 263,264,267 Además, el potencial de tolerancia
• Juicios de valor: ninguno del uso crónico de descongestionantes orales puede verse.
• Vaguedad intencional: el término "combinación En un estudio, pseudoefedrina de liberación prolongada de 24 horas
terapia "no es específica ya que hay varias diferencias (240 mg) causaron menos insomnio que 12 horas extendidas
combinaciones ent. Los detalles se elaboran en el liberar pseudoefedrina (120 mg) tomada dos veces al día (4% vs
Texto de apoyo. El término "respuesta inadecuada a 15%, P <.01). 271 Un metaanálisis de 2005 concluyó que
monoterapia ”también permite alguna interpretación por "La pseudoefedrina causó un aumento pequeño pero significativo en el
clínicos y pacientes. presión arterial sistólica (0,99 mm Hg; IC 95%, 0,08 a 1,90)
• Rol de las preferencias del paciente: moderado - deci compartido y frecuencia cardíaca (2,83 latidos / min; IC del 95%, 2,0 a 3,6), sin
toma de decisiones en consideración a la evidencia de beneficios, efecto sobre la presión arterial diastólica (0,63 mm Hg, IC 95%,
daños y costo de las combinaciones, dosificación efectiva, –0,10 a 1,35) ". 272 El uso descongestionante oral no es recomendable.
y posibles interacciones de medicamentos para ayudar a reparado para pacientes menores de 4 años, y el
paciente en cumplimiento de tratamiento más efectivo. liberación, 120 mg, dosis de 12 horas no se recomienda para
• Exclusiones: descongestionantes que son parte de algunos pacientes menores de 12 años.
Los productos combinados no están aprobados para niños.
menores de 4 años.
Antihistamínicos orales y receptor de leucotrienos
• Nivel de política: opción Antagonistas
• Diferencias de opinión: ninguna Hay evidencia contradictoria sobre si el tratamiento combinado
con antihistamínico oral y LTRA es superior a uno solo
Texto de apoyo
tratamiento y, por lo tanto, el uso rutinario de la terapia combinada no es
El propósito de esta declaración es promover el uso efectivo recomendado Combinaciones de antihistamínicos orales y LTRA
y reducir el uso de una combinación farmacológica ineficaz ser equivalente a antihistamínico oral solo dentro de los brazos de varios
iones para el tratamiento de AR. Cuando la terapia inicial con un INS Estudios erales. 273-277 Alternativamente, algunos ensayos han demostrado que oral
no conduce a un control adecuado de los síntomas nasales alérgicos, o antihistamínico más LTRA fue superior al antihistamínico oral
el paciente no puede tolerar el INS, el profesional puede elegir solo 278-280 o LTRA solo 278,279 para síntomas de AR. Otros estudios
terapias combinadas, de las cuales el aditivo más efectivo para mostró un beneficio al combinar antihistamínico oral y LTRA

un INS es un antihistamínico intranasal. En obstrucción nasal severa en comparación con el antihistamínico oral o LTRA en la prevención de síntomas
Además, agregar oximetazolina tópica al INS durante unos días toms, 281 en pacientes que tenían un control deficiente con la monoterapia LTRA
beneficio comprobado, pero debido a las preocupaciones sobre el rebote nasal,
apy,topi
282 y específicamente en síntomas nocturnos. 276 combinación
El uso de cal oximetazolina debe limitarse a unos pocos días. Si nasal de antihistamínico oral y LTRA es inferior a 273,283-285 o
los aerosoles no son aceptados o no se toleran, la terapia combinada de un menos probable equivalente a 277 monoterapia con INS en el control de AR
el antihistamínico oral y el descongestionante es el siguiente más efectivo síntomas
farmacoterapia para AR. La selección de farmaco efectivo
la terapia para la AR puede estar influenciada por afecciones coexistentes Esteroides intranasales y receptor de leucotrienos
conjuntivitis alérgica o asma. Mientras que los antihistamínicos orales y Antagonistas
Los INS son opciones comunes para su monoterapia primaria Los LTRA no deben usarse habitualmente como terapia aditiva.
La combinación no ofrece mucho beneficio clínico. pacientes que se benefician de INS para AR. 283,286,287 Tres estudios
con brazos que en comparación con INS a INS + LTRA no mostraron un
Esteroides intranasales y antihistamínicos orales un beneficio significativo al agregar LTRA a su resultado primario.
Cuando los pacientes no tienen respuesta al INS o control incompleto El ensayo más grande incluyó 102 pacientes. 287
de los síntomas nasales con un INS, los antihistamínicos orales deben
No se debe utilizar habitualmente como terapia aditiva. Los mayores ensayosEsteroides intranasales e intranasales
no han mostrado ningún beneficio de tomar un INS más antihistamínico oralAntihistamínicos
el mío en comparación con el INS más placebo en adultos. 259,260 La combinación de INS y antihistamínico intranasal es más
Una revisión Cochrane que incluye solo un estudio adecuado eficaz que el INS o la monoterapia antihistamínica intranasal
la calidad no encontró evidencia para apoyar esta combinación en para AR. 243,288-290 Este beneficio se ha demostrado en todo
niños 261 síntomas múltiples de AR y en pacientes con moderado a severo
síntomas severos 290 En pacientes que toleran INS o intranasal
Antihistamínicos orales y descongestionantes orales spray antihistamínico y control inadecuado de los síntomas de AR
toms
Los antihistamínicos orales y las combinaciones de descongestionantes orales con-con un solo agente, combinado INS + antihispano intranasal
controlar los síntomas de AR mejor que el antihistamínico oral o el oral Tamine es una opción efectiva. 243,288-290
Página 24
Esteroides intranasales (INS) Antihistamínico Oral Antihistamínico Intranasal

monoterapia monoterapia monoterapia
Control inadecuado de los síntomas. Control inadecuado de los síntomas. Control inadecuado de los síntomas.
Agregar
Agregar Agregar
Descongestionante Oral
Antihistamínico Intranasal Esteroides intranasales
(aumento de los efectos secundarios de
o
dolor de cabeza, boca seca,
Oximetazolina (3 días o menos)
hipertensión y nerviosismo.)
Datos limitados sobre otras combinaciones
No agregue
Podría agregar
Antihistamínico Oral
Receptor de leucotrienos
o
Antagonoista (evidencia mixta)
Antagonistas del receptor de leucotrienos
No agregue
Esteroides intranasales
(Razonable cambiar a INS, pero
agregar no es útil)
Figura 1. Recomendaciones para agregar un segundo tratamiento para tratar la rinitis alérgica.
Esteroides intranasales e intranasales frecuencia de tratamiento (logística), dolor de inyección,

Oximetazolina inicio tardío del control de los síntomas (meses)
• Evaluación beneficio-daño: preponderancia del beneficio
La combinación de INS y oximetazolina intranasal es más
sobre el daño
eficaz para controlar los síntomas de AR que cualquiera de los dos • Juicios de valor: ninguno
apy 291-294 El desarrollo de rinitis medicamentosa • Vaguedad intencional: elegimos usar el término
(congestión nasal de rebote por el uso excesivo de oxigeno intranasal
"Respuesta inadecuada a la terapia médica" como hay
metazolina) es una preocupación. Los tamaños y longitudes de la corriente
son situaciones donde la inmunoterapia puede ser
Los estudios disponibles de forma reciente son insuficientes para sacar conclusiones
útil para el control de los síntomas, incluso si hay algunos
sobre el riesgo de rinitis medicamentosa. Uso a corto plazo (<3
respuesta a la terapia médica desde la inmunoterapia
días) de esta combinación en casos de congestión nasal severa
aborda la fisiopatología subyacente de la atopia.
Se recomienda. La Figura 1 ilustra las recomendaciones. • Rol de las preferencias del paciente: grande: hay potencial
para agregar un segundo medicamento para tratar la rinitis alérgica.
riesgos, daños y costos asociados con el uso de inmunidad
DECLARACIÓN 11. INMUNOTERAPIA: Clínicos no terapia y un inicio tardío. Toma de decisiones compartida
debe ofrecer, o referir a un clínico que pueda ofrecer, inmuno- puede ayudar al paciente a comprender los posibles daños de
terapia (sublingual o subcutánea) para pacientes con AR sometido a este tratamiento. Además, la eficacia de
que tienen una respuesta inadecuada a los síntomas con farmacología El uso de este modo de terapia depende del cumplimiento del paciente.
terapia cológica con o sin controles ambientales. también con frecuencia y duración del tratamiento
Recomendación basada en ECA y revisiones sistemáticas, con como retraso en el inicio del efecto con inmunoterapia.
una preponderancia del beneficio sobre el daño. • Exclusiones: asma no controlada
• Nivel de política: recomendación
Perfil de declaración de acción • Diferencias de opinión: Menor; algunos miembros del panel
• Oportunidad para mejorar la calidad: mayor consideró que la inmunoterapia podría ofrecerse como primera línea
Uso apropiado de inmunoterapia y reducción de vari tratamiento para pacientes que no se usan electrónicamente
acción en cuidado; mayor conciencia de la inmunoterapia terapia
• Calidad de evidencia agregada: Grado A, basado en rangos
ensayos controlados y revisiones sistemáticas
Texto de apoyo
• Nivel de confianza en la evidencia: alto El propósito de esta declaración es aumentar la conciencia.
• Beneficios: historia natural alterada, síntomas mejorados inmunoterapia como tratamiento para AR, promueve su adecuada
control, menor necesidad de terapia médica, larga duración úselo y reduzca variaciones innecesarias o perjudiciales en el cuidado.
plazo rentabilidad, puede mejorar o prevenir Inmunoterapia específica de alérgenos (SIT) que implica

asma u otras comorbilidades, y pueden prevenir otras nuevas Dosificación controlada y repetitiva de alérgenos en pacientes diagnosticados
sensibilizaciones con AR mediada por IgE por historia y confirmada con especificidad
• Riesgos, daños, costos: reacciones locales, reacciones sistémicas. pruebas de alergia para aumentar la tolerancia inmune a la
incluyendo anafilaxia, aumento del costo inicial, alergeno (s) ofensivo (s) El objetivo final de SIT es disminuir
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Seidman et al. S25
Tabla 13. Comparación de las características de SCIT y SLIT.
SCIT Hendidura
Efectividad para alérgicos Apoyado por revisiones aleatorias sistemáticas Apoyado por revisiones aleatorias sistemáticas
rinitis ensayos controlados ensayos controlados
Seguridad Muertes: 1 por 2.5 millones de inyecciones No se reportaron muertes
Tasa de reacciones sistémicas. 0.06% -0.9% 0,056%
Dosificación Administrado en el consultorio del médico. Administrado en casa
La dosificación acuosa de SLIT no está estandarizada
La primera dosis de la tableta SLIT debe administrarse en
consultorio medico
Estado de la FDA Aprobado por la FDA Uso "fuera de etiqueta" acuoso de la FDA de FIT
Comprimidos SLIT aprobados por la FDA en abril de 2014; limitado
cantidad de alérgenos disponibles para el tratamiento
Socioeconomico El código CPT existe para la preparación de viales SCIT y No existe un código CPT para la preparación acuosa SLIT.
inyecciones El SLIT acuoso no está cubierto por la mayoría de los planes de seguro.
Cubierto por la mayoría de los planes de seguro La cobertura del seguro de tabletas SLIT será determinada por
aseguradoras individuales.
Abreviaturas: CPT, Terminología procesal actual ; SCIT, inmunoterapia subcutánea; SLIT, inmunoterapia sublingual.
Síntomas de AR SIT es el único tratamiento comprobado para AR que que SLIT mejora los síntomas de AR. 296 Ambos tienen formas de SIT
tiene el potencial de cambiar la historia natural de la enfermedad. se ha demostrado que mejora el control de las condiciones comórbidas,
Hay una gran función para la preferencia del paciente en la decisión de tomartales como asma, 102,298,303 conjuntivitis, 298,303,304 y enfermedad
realizar inmunoterapia, ya que la terapia potencial conlleva calidad de vida específica 298,303 ; Además, los ECA han demostrado que
riesgos graves (como anafilaxia), tiene costos adicionales (es decir, fre- SIT puede prevenir el desarrollo de asma 305-307 y nuevos
visitas al consultorio para inyecciones), y conlleva la aparición tardía de Sensibilidades alérgicas. 307,308 Los efectos positivos de la inmunoterapia
control de síntomas y la duración de la terapia es de varios años. La apy puede continuar después de la interrupción de la SIT, con estudios doc-
En los Estados Unidos, 2 formas de inmunoterapia están en uso clínico La utilización de efectos beneficiosos continuos a los 10 y 8 años después
uso: inmunoterapia subcutánea (SCIT) y sublingual cese del tratamiento para SCIT 309 y SLIT, respectivamente. 310
inmunoterapia (SLIT) en forma acuosa y en tabletas. 295 El Los pacientes en SIT deben ser monitoreados regularmente
Comprimidos SLIT aprobados por la FDA para su uso en los Estados Unidosefectividad
en basada en parámetros clínicos como síntomas
Abril de 2014; sin embargo, no hay soluciones acuosas aprobadas por la FDA y uso de medicamentos; Por lo general, los beneficios positivos de la inmunoterapia
formulaciones, y por lo tanto usar cualquier SLIT acuoso sería Los síntomas de AR aparecen de varias semanas a 1 año después
considerado un uso fuera de etiqueta. Actualmente no hay prácticas en los Estados Unidos.
inicio de la terapia, pero las pruebas de alergia repetitivas no son
Directrices que abordan específicamente la dosificación de SLIT acuosa, recomendado 297
que no está estandarizado Por lo general, las inyecciones de SCIT son per- Si bien se ha demostrado que SIT es beneficioso en AR, el uso
formado en el consultorio de un médico a intervalos regulares mientras SLITde inmunoterapia tiene posibles eventos adversos. Estos reac-
se administra diariamente en casa con el alergeno mantenido bajo el Las opciones se clasifican como locales o sistémicas. En SCIT, local
lengua para absorción mucosa por un corto período de tiempo. Se Las reacciones incluyen enrojecimiento e induración en el sitio de la inyección.
Cabe destacar que la demostración mediada por IgE ción en SLIT, las reacciones locales incluyen picazón y molestias orales.
alergia basada en la historia y confirmada por alergia específica Fort. Se ha informado que las tasas de reacciones locales están en el
Las pruebas (cutáneas o in vitro) son un requisito previo para todas las formas de
el rango de 0.6% a 58% para SCIT y 0.2% a 97% para
inmunoterapia, tanto SLIT como SCIT. La duración típica de Hendidura 303 Las reacciones sistémicas pueden ser provocadas por cualquier forma de
El tratamiento para cualquier forma de inmunoterapia es de varios años. SIT y puede incluir urticaria, malestar gastrointestinal, sibilancias
típicamente de 3 a 5 años. 296,297 ing, y anafilaxia. Para SCIT, la tasa de reacciones sistémicas
Se ha demostrado que tanto SCIT como SLIT son eficaces se ha informado que es de 0.06% a 0.9% 311 y las muertes han sido
reduciendo los síntomas de AR en varios sistemas sistemáticos a gran escalareportado a 1 por 2.5 millones de inyecciones de SCIT (3.4 muertes por
comentarios Una revisión sistemática de 2013 de la eficacia de SCIT para año) 312 ; para SLIT, las reacciones sistémicas se informan al 0.056%,
AR incluyó 61 ECA y encontró evidencia de alto grado de que la SCIT sin muertes reportadas. 303,311 Debido a la posibilidad de graves
reduce los síntomas de AR, con evidencia moderada de que la SCIT reacciones, las guías de práctica actuales indican que SCIT
disminuye el uso de medicamentos. 298 Esto confirma los hallazgos de No debe usarse en pacientes con asma no controlada, SCIT
revisiones sistemáticas previas de SCIT, que encontraron reducciones debe administrarse en el consultorio de un médico donde sea grave
uso en rinitis síntomas puntaje y medicación. 101,299,300 El las reacciones pueden reconocerse rápidamente y el paciente debe
La eficacia de SLIT para AR también ha sido confirmada por varios ser observado durante 30 minutos después de la inyección. 297 Sin embargo, un pro-
revisiones sistemáticas 296,301,302 El más reciente de estos incluidos se realizó un espectacular estudio observacional de 635,000
63 ECA de SLIT, que proporcionan un grado moderado de evidencia pacientes que recibieron más de 1 millón de inyecciones de
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inmunoterapia; las inyecciones fueron autoadministradas (SCIT y SLIT) en comparación con la farmacoterapia para AR. 323 A
por pacientes en el hogar o administrados por personal médico en el consultorio.
Una revisión sistemática reciente encontró la necesidad de más investigación para
No se informaron hospitalizaciones ni muertes, y los autores determinar la relación costo-efectividad relativa al comparar SCIT con
concluyó que la inmunoterapia en el hogar era segura en determinados SLIT 324 ; un estudio de 2012 en los Estados Unidos encontró una amplia variación de costo para
pacientes cuando usan las precauciones apropiadas. 313 Además, paciente con respecto a SCIT por plan de seguro y el costo de SLIT
El uso de bloqueadores β es una contraindicación relativa, ya que puede variaba entre prácticas de 4 veces. 325 Si bien hay importantes
complicar el tratamiento de la anafilaxia. 297 SLIT está dosificando beneficios de la inmunoterapia en AR, la decisión de buscar inmuno-
generalmente hecho en casa debido a la mejora percibida la no terapia debe basarse en la toma de decisiones compartidas entre
Perfil de seguridad. Sin embargo, ha habido informes de anafitis. El médico y el paciente.

laxis condosis
primera SLIT,de314tabletas
y en Europa ha habido llamadas
de inmunoterapia paraque se administrará enDECLARACIÓN 12. REDUCCIÓN INFERIOR DE TURBINATO:
sublingual
El consultorio de un médico. 315 Las recomendaciones sobre el Los médicos pueden ofrecer, o referir a un cirujano que puede ofrecer,
Las tabletas SLIT aprobadas recientemente por la FDA también incluyen reducción del cornete inferior en pacientes con AR nasal
primera administración de la tableta en el consultorio de un médico con un obstrucción de la vía aérea y cornetes inferiores agrandados que
Período de observación de 30 minutos y prescripción de un auto Han fallado el manejo médico. Opción basada en observación
dispositivo inyectable de epinefrina como precaución para la administración estudios
domiciliaria
nacionales, con preponderancia de beneficio sobre daño.
istración de la tableta. 316-319 La tableta SLIT está contraindicada
en pacientes con asma severa, inestable o no controlada. Perfil de declaración de acción
Si bien los riesgos de eventos adversos sistémicos graves son numerosos • Oportunidad de mejora de calidad: nasal mejorada
raro para cualquiera de las formas de SIT, los pacientes que consideran inmunoterapia respiración y calidad de vida
apy debe tener en cuenta este riesgo. El beneficio-daño general • Calidad de evidencia agregada: Grado C, basado
la evaluación de SIT demuestra una preponderancia de beneficio, en estudios observacionales
consideración de esta forma efectiva de terapia con potencial • Nivel de confianza en la evidencia: moderado
para la modificación de la enfermedad y el riesgo muy raro de graves • Beneficios: síntomas mejorados, calidad mejorada de
reacciones vida, mejor administración de medicamentos, reducción de medica-
Se ha demostrado que tanto SCIT como SLIT son eficaces para uso, mejor sueño
AR, pero hay un debate en curso sobre si una forma es • Riesgos, daños, costos: cirugía innecesaria, costo de
superior Las revisiones sistemáticas han abordado este tema. 320-322 cirugía, riesgos de cirugía, rinitis atrófica
El primero de estos 320 concluyó que la superioridad de un modo • Evaluación de daños y beneficios: equilibrio entre beneficios y daños.
sobre otro no pudo demostrarse consistentemente a través de • Juicios de valor: el panel consideró que a pesar de la falta
Comparación indirecta. La segunda revisión sistemática de 8 ECA de ensayos comparativos entre médicos y quirúrgicos
con comparaciones directas de SCIT versus SLIT 321 pro- terapia, la cirugía debe reservarse para pacientes que fallan
evidencia evidenciada de grado moderado para una mayor efectividad ing terapia médica debido al mayor riesgo de cualquier sobrecarga
SCIT para la reducción de los síntomas nasales; sin embargo, los autores con- manejo gico.
admitió que se requieren estudios adicionales para fortalecer esto • Vaguedad intencional: el panel elegido para usar el
base de evidencia para la toma de decisiones clínicas. Además, un el término "fracaso de la terapia médica", ya que hay
análisis agrupado de estudios SCIT en comparación con estudios SLIT situaciones en las que la reducción del cornete inferior puede
para alergenos de hierba mostraron un tamaño de efecto significativamente mayor enser útil para el control de los síntomas, incluso si es
síntomas estacionales de AR y puntajes de medicamentos con SCIT alguna respuesta a la terapia médica.
en comparación con SLIT. 322 La Tabla 13 compara algunos adicionales • Rol de las preferencias del paciente: grande - clínicos
características de SCIT y SLIT. debe usar un proceso compartido de toma de decisiones sobre
Estas pautas se aplican a niños y adultos con AR, diagnóstico los riesgos, beneficios y costos de someterse a una cirugía
olfateado por la historia y confirmado por pruebas de alergia específicas (ver y uso asociado de anestesia.
Declaración de acción clave 2 con respecto a las pruebas de alergia). SIT debería• Exclusiones:
ser pacientes que no son candidatos quirúrgicos
ofrecido a pacientes con AR cuya respuesta a la farmacología • Nivel de política: opción
La terapia es inadecuada. Sin embargo, la inmunoterapia puede ser beneficiosa. • Diferencias de opinión: diferencia de opinión menor
Cial para el control de los síntomas, incluso si hay una respuesta parcial a la medicación
si AR es un factor de riesgo independiente para turbi
terapia cal, ya que SIT es actualmente la única forma de tratamiento con el hipertrofia nate
potencial para alterar la historia natural de la enfermedad. Otro potencial
Las indicaciones para seguir la inmunoterapia pueden incluir al paciente Texto de apoyo
preferencia, adherencia a la terapia, requisitos de medicación, El propósito de esta declaración es aumentar la conciencia y
respuesta a medidas de evitación, efectos adversos de medicamentos, permitir el uso apropiado de la cirugía de reducción de cornete inferior
coexistiendo con asma alérgica y posible prevención del asma como parte del tratamiento para pacientes con AR con persistencia nasal
pacientes con AR. Además, la literatura reciente sugiere que puede haber síntomas e hipertrofia de cornetes a pesar del tratamiento médico.
Ser un ahorro de costos a largo plazo con la inmunoterapia. El economico Los cornetes inferiores son tejidos ubicados en el lateral.
se evaluaron las consideraciones con respecto a la inmunoterapia, y pared del interior de la nariz que consiste en hueso cubierto con
la evidencia respalda la rentabilidad de la inmunoterapia tejido que puede agrandarse e hincharse en respuesta a la inflamación.
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Obstrucción de la vía aérea nasal, secundaria a hipertrófica inferior Mientras que el manejo médico primario es favorecido como el inicial
turbinates, es un síntoma común de AR. Varios pro- quirurgicos tratamiento para AR debido a su alta eficacia, bajo riesgo y relativamente
Hay procedimientos disponibles para tratar el hiperhidrato de cornete inferior
bajo costo, la cirugía de reducción de cornete inferior es razonable
trofeo Estos generalmente implican diferentes métodos para opción para aquellos pacientes con AR con hipertrofia de cornete inferior
eliminar cualquiera (1) porciones enteras del cornete (turbinec- quienes tienen síntomas continuos a pesar del tratamiento médico o
tomy) o (2) solo los tejidos entre la cubierta de la mucosa en aquellos pacientes que no pueden tolerar el tratamiento médico.
y / o el hueso cornete (resección submucosa); o
Encogiendo el volumen del cornete (ablación de tejido). Uno DECLARACIÓN 13. ACUPUNTURA: los médicos pueden ofrecer
estudio prospectivo aleatorizado de 382 pacientes con enfermedad inferior acupuntura, o referir a un médico que pueda ofrecer acupuntura
hipertrofia de cornetes en comparación con turbinectomía, cauterización conture,
láser,para pacientes con AR que estén interesados en
electrocauterio, crioterapia, resección submucosa y Terapia macológica. Opción basada en ECA con limitaciones,
resección de la mucosa con fractura de cornete inferior. 326 de estudios observacionales con efectos consistentes y una preponderancia
estos métodos, la resección submucosa con fractura externa fue la desviación del beneficio sobre el daño.
La terapia quirúrgica más efectiva con la menor cantidad de complicaciones.
Estos procedimientos han sido descritos como realizados Perfil de declaración de acción
bajo anestesia local, sedación o anestesia general. • Oportunidad de mejora de la calidad: mayor conciencia
Actualmente, las 2 técnicas más comunes para turbinar ness de acupuntura como una opción de tratamiento para AR
la reducción son la resección submucosa y la ablación de tejidos. Uno • Calidad de evidencia agregada: Grado B, basado en rangos
estudio prospectivo aleatorizado de 60 pacientes evaluó el ensayos controlados con cúpula con limitaciones, observación
efecto a largo plazo de la ablación de tejido y resección submucosa. 327 Estudios nacionales con efectos consistentes.
Ambas técnicas redujeron la obstrucción nasal subjetiva a los 3 y • Nivel de confianza en la evidencia: bajo; el aleatorizado
6 meses Sin embargo, el grupo de resección submucosa tenía los ensayos no mostraron comparación con la medicina tradicional
Mayor permeabilidad nasal a los 12 meses después del tratamiento en comparaciónterapia para AR y tenía defectos metodológicos.
con el grupo que se sometió a ablación de tejidos. 327 • Beneficios: alternativa efectiva a las terapias médicas,
Un ensayo aleatorizado sin cegamiento de 58 pacientes con AR perenne reducción de los síntomas, puede alinearse más estrechamente con
que habían fallado los antihistamínicos orales en comparación con los turbi inferiores
valores del paciente, mejor calidad de vida, evitación de
Cirugía de reducción de nato al INS y evaluar el resultado de uso de medicamentos y posibles efectos secundarios
congestión nasal 328 Después de 1 año, ambos grupos tuvieron una reducción • Riesgos, daños, costos: logística de múltiples tratamientos,
resistencia nasal por rinometría acústica. Sin embargo, la cirugía necesidad de pinchazos múltiples, costo del tratamiento,
el grupo tuvo una mejoría estadísticamente significativa en la congestión nasal infecciones raras
síntomas de gestión, mientras que el grupo médico mostró un no- • Evaluación beneficio-daño: equilibrio de beneficio y

Tendencia significativa
Varios estudios de mejora. sugieren que el cornete inferior
no controlados daño de valor: los miembros del panel varían en su pre
• Juicios
los procedimientos también pueden disminuir los síntomas de rinorrea y sesgo concebido a favor o en contra de la acupuntura.
estornudos en pacientes con AR. 329-331 Fukazawa et al 330 prospec- • Vaguedad intencional: ninguna
evaluó de forma selectiva a 95 pacientes que se sometieron a cornete inferior • Rol de las preferencias del paciente: Limitado - Potencial para
reducción por congestión nasal debido a AR. Los pacientes tenían toma de decisiones compartida
reducción de la congestión nasal, rinorrea y estornudos a 1, 3, 6, • Exclusiones: ninguna
y 12 meses después del procedimiento. Otro pro- incontrolado • Nivel de política: opción
cohorte espectral de 60 pacientes sometidos a resección submucosa • Diferencias de opinión: ninguna
ción de los cornetes inferiores mostró una disminución nasal
respuesta a la prueba de provocación de alergia a los 2 y 12 meses después Texto de apoyo
el procedimiento 329 Un segundo informe en esta cohorte con 3 y El propósito de esta declaración es permitir el acceso del paciente
El seguimiento a 5 años demostró una mejora sostenida de tratamiento no tradicional potencialmente beneficioso y aumento
síntomas de congestión nasal, estornudos y rinorrea. 331 conciencia de los posibles beneficios de la acupuntura en el tratamiento
Sin embargo, los pacientes con síntomas persistentes después de la cirugía pueden
ment de pacientes con AR.
requieren tratamiento médico continuo. El Centro Nacional de NIH para Complementaria y Alternativa
Aunque generalmente se considera seguro, el cornete inferior NCCAM define la acupuntura como una familia de pro
la reducción puede complicarse por sangrado nasal, sinequias procedimientos que implican la estimulación de puntos en el cuerpo. El
(cicatriz) formación o formación de costras. Raramente rinitis atrófica ("vacía
técnica que se ha estudiado con mayor frecuencia con penetración
síndrome de nariz ") puede ser una complicación del cornete inferior ing la piel con agujas finas, sólidas, metálicas que están manipulando
reducción, en la cual los pacientes tienen sensación nasal A mano o por estimulación eléctrica. No hay
obstrucción debido a la falta de sensaciones de flujo de aire. Rhi atrófico estimaciones publicadas de la frecuencia de acupuntura para AR en
la nitis es muy rara cuando solo se realiza resección submucosa, en lugar de Estados Unidos, pero un estudio anidado de casos y controles en adultos
turbinectomía, se realiza. Finalmente, la reducción de cornete es un con enfermedad alérgica en Alemania informó que la vida aguda
procedimiento quirúrgico con el costo correspondiente de la cirugía y el el uso de punciones fue del 17% para las personas con AR. 332 un sistema 2006
riesgos generales de anestesia. revisión ática de la medicina complementaria e integradora por el
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Grupo de rinitis alérgica y su impacto en el asma (ARIA) 191 adultos con AR perenne informaron una mejora significativa
descubrieron que la mayoría de los estudios no estaban controlados, ment en la puntuación total de síntomas nasales al final del tratamiento ( P
no aleatorizado, y principalmente descriptivo. 333 Su evaluación = .029) y 4 semanas después del tratamiento ( P = .04), con 3.68 y
de los ECA disponibles en ese momento sugirieron que los resultados fueron3.77 desviación estándar, respectivamente, en comparación con
inconsistente y encontró que no había evidencia clara acupuntura simulada, y una mejora significativa en el total
portando el uso de la acupuntura en AR. Puntuación de síntomas no nasales en comparación con el grupo de lista de espera
El único estudio pediátrico incluido en esta revisión fue un estudio aleatorio.
( P = .0002). 347 A lo largo del estudio, 4 síntomas nasales (nasal
Un estudio controlado de 72 niños con AR perenne que obstrucción, estornudos, rinorrea y picor nasal)
Tener 6 años de edad y más. 334 En este estudio, los niños evaluado diariamente y registrado en un diario por los participantes, utilizando un
sometido a acupuntura tuvo una mejora significativa en el día a día Escala de 5 puntos (0 = sin síntomas; 1 = leve; 2 = moderado; 3 =
síntomas durante 3 meses y significativamente más sin síntomas severo y 4 = muy grave). Siete días individual y total
días pero sin disminución en el uso de medicamentos sintomáticos. El Los puntajes de los síntomas nasales se determinaron a partir de los síntomas diarios.
Los investigadores también encontraron que las mejoras de acupuntura Tom puntuaciones. Ningún otro resultado fue significativamente diferente. 347
Se disipó en las 10 semanas después de completar la acupuntura. El uso de un control de placebo en medicina e inmuno-
Una revisión posterior de estudios separados que incluyeron estacionalesSe ha demostrado que los ensayos de tratamiento terapéutico para AR tienen efectos placebo
AR versus AR perenne. 335 Esta revisión encontró que los ensayos evaluaronson significativos y pueden ser mayores al 50% para los síntomas
La acupuntura inglesa para la AR estacional no apoyó efectos específicos mejora Para la mayoría de los ensayos clínicos revisados aquí,
de acupuntura 336-339 Sin embargo, para estudios que investigan el efecto se utilizó acupuntura simulada. Sin embargo, la ubicación, profundidad,
de acupuntura para pacientes con AR perenne, meta-anal combinado y la manipulación de las agujas falsas varió ampliamente, y
Los resultados de sis (N = 152 pacientes) sugirieron que los pacientes con acupuntura
mientras que algunos ensayos informan que la terapia simulada en sí misma podría tener
tuvo una mejora significativa en la puntuación de los síntomas en comparación efecto terapéutico, varios no mostraron efecto placebo de
con aquellos tratados con acupuntura simulada. 334,335,340-342 Dos ECA acupuntura simulada 348
incluido en esta revisión comparó la acupuntura con la cetirizina 343 o El mecanismo de acción de la acupuntura en el tratamiento.
ver 344 para AR perenne. El metanálisis (N = 193) mostró que de AR es desconocido. Los estudios sugieren que la acupuntura inhibe
La tasa de respuesta a la acupuntura no fue significativamente mejor que síntesis de citoquinas, como la interleucina-10 en pacientes con AR
Terapia médica convencional. 335 e interleucina-6 e interleucina-10 en pacientes con asma;
Se han realizado varios ensayos aleatorios grandes desde sin embargo, no queda claro si estos hallazgos se correlacionan
La publicación de las revisiones anteriores. Un ensayo de acupuntura. con efecto clínico 349-352
en adultos con AR asignaron al azar a 981 pacientes a acupuntura En resumen, una revisión sistemática y varias posteriores.
no hay tratamiento; AR perenne versus estacional no fue diferente ECA grandes han encontrado que la acupuntura ofrece algunos síntomas
entiado en este juicio. 345 La desviación estándar del número de control y mejora de la calidad de vida en pacientes con enfermedad perenne
los tratamientos de acupuntura promediaron alrededor de 10, y los pacientesAR. tuvieron como
Aunque las revisiones sistemáticas de ensayos anteriores no lo hicieron
tan poco como 7 y hasta 13 tratamientos basados en el aleatorizado encontrar un beneficio en AR estacional, los ECA posteriores encontraron beneficio
números de acupuntura mencionados anteriormente. A los 3 meses, los puntajes en
a la acupuntura para el control de los síntomas en pacientes con AR estacional.
el Cuestionario de calidad de vida de rinitis (RQLQ) mejorado Además, no pudimos encontrar evidencia de daños significativos.
por una media de 1.48 en el grupo de acupuntura y 0.5 en el grupo asociado con la acupuntura. En consecuencia, para pacientes con un
grupo trol ( P <.001); cambios de 0.5 se consideran clínicamente interés en enfoques no farmacológicos para el manejo de
Las mejoras relevantes y generales de calidad de vida fueron estadísticamente AR, la acupuntura se puede ofrecer como una opción.
Cally mayor en el grupo de acupuntura. El RQLQ mide el
La influencia de AR en la calidad de vida y consta de 28 elementos en el DECLARACIÓN 14. TERAPIA HERBARIA: No se recomienda
7 dominios del sueño, síntomas no nasales / oculares, funciones emocionalesdación sobre el uso de la terapia a base de hierbas para pacientes
ción, problemas prácticos, síntomas nasales, síntomas oculares y con AR. Ninguna recomendación basada en un conocimiento limitado de
actividades Se pidió a los pacientes que evaluaran el impacto de la AR medicamentos a base de hierbas y preocupaciones sobre la calidad estándar
en estas áreas durante la semana anterior. Otro seguimiento ización y seguridad .
gran (N = 422), aleatorizado, controlado, ensayo multicéntrico de
acupuntura en pacientes con AR estacional en comparación con acupuntura
Ture más medicamentos de rescate (cetirizina) para simular la acupuntura • Oportunidad de mejora de la calidad: no aplicable
con medicación de rescate para medicación de rescate solo. 346 pacientes • Calidad de evidencia agregada: incierta
sometido a acupuntura se informó que tiene mejor RQLQ • Nivel de confianza en la evidencia: bajo. Muchos de los
y puntajes reducidos de medicación de rescate a las 7 u 8 semanas que aquellos los estudios fueron pequeños y de metodología cuestionable.
pacientes con acupuntura simulada y medicación de rescate ( P < .05) Los metanálisis se realizaron en inglés pero se vieron
.001 para ambos) o medicación de rescate sola ( P <.001 para ambos). en artículos de la literatura china que no son
La respuesta al tratamiento a las 7 u 8 semanas fue del 71% para la acupuntura, disponible para evaluación por el panel.

56% para acupuntura simulada y 44% para medicación de rescate; • Beneficios: Mejor conocimiento de tratamientos alternativos.
sin embargo, los intervalos de confianza para mejorar RQLQ ments, educación mejorada de efectos secundarios herbales
terapia
y las puntuaciones de medicación de rescate incluyeron valores por debajo de los niveles
se consideró clínicamente importante. Un segundo ECA multicéntrico de • Riesgos, daños, costos: no aplicable
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• Evaluación de daños y beneficios: no aplicable Seguridad de la medicina herbaria china

• Juicios de valor: hay muchas terapias herbales,
Mientras que los clínicos estadounidenses pueden ser escépticos sobre la seguridad y
pero solo hay evidencia de unos pocos que han sido aprobados.
eficacia de las terapias herbales para la AR con las que no están familiarizadas
estudios priadosos. Hay un conocimiento limitado sobre
iar, 354,363,364 no se han reportado muertes de chinos
estos productos entre la mayoría de los miembros del panel,
medicina herbal en los Estados Unidos en los últimos 40 años.
y en consecuencia hubo un sesgo en contra de su uso.
Existe preocupación por la calidad de la estandarización. Consideraciones de implementación
de hierbas medicinales y su seguridad, La guía de práctica clínica se publica como suplemento de
• Vaguedad intencional: ninguna
Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello , que facilitará
• Rol de las preferencias del paciente: Ninguno.
Tate de referencia y distribución. Una versión de texto completo de la
• Exclusiones: ninguna
La guía estará disponible, de forma gratuita, en http: // www.
• Nivel de política: sin recomendación
entnet.org. Además, todas las pautas AAO-HNSF son no w
• Diferencias de opinión: ninguna
disponible a través de la otorrinolaringología - Cirugía de cabeza y cuello
aplicación para teléfonos inteligentes y tabletas. La directriz será pre
Texto de apoyo
enviado a los miembros de AAO-HNS como miniserie en el 2014
El panel de desarrollo de la guía no pudo hacer un reconocimiento Reunión anual de AAO-HNSF y OTO EXPO. Bro- existente
recomendación sobre el uso de la terapia a base de hierbas para el tratamiento
Lasdepublicaciones
pacientes y publicaciones de la AAO-HNSF se actualizarán a
con AR debido a la falta de traducción al inglés del reflejar las recomendaciones de la guía.
la mayor parte de la literatura, la diversidad y la falta de estándares Como suplemento para los médicos, un algoritmo de la guía
ización de terapias a base de hierbas, y un pobre entendimiento por parte de declaraciones de acción de la línea, Figura 2 , y una tabla con común
panel de los riesgos y daños de estas terapias. Escenarios clínicos de rinitis alérgica, Figura 3 , ha sido pro
La medicina herbal tradicional china se ha practicado para vided El algoritmo permite una comprensión más rápida de
Más de 80 siglos y sigue evolucionando. El farise chino la lógica de la directriz y la secuencia de declaraciones de acción.
La macopeia tiene más de 13,000 medicamentos y más de 100,000 The Guideline Development Group espera que el algoritmo pueda
combinaciones de hierbas registradas en la literatura antigua. 353 aunque ser adoptado como una guía de referencia rápida para apoyar la implementación
La prevalencia y el uso de la fórmula herbal tradicional china mención de las recomendaciones de la guía.
está aumentando en todo el mundo, 354 hay alta calidad limitada,
ensayos multicéntricos a gran escala que validan su seguridad y eficacia Necesidades de investigación
tividad 355 estudios de medicina tradicional china han demostrado Esta guía se basó en el cuerpo actual de evidencia
beneficios positivos incorporados en el tratamiento de AR; sin embargo, con respecto al tratamiento de AR. Mientras que muchas de las acciones clave
muchos de los estudios son pequeños, los estudios investigan las declaraciones fueron respaldadas por evidencia de nivel de Grado A, revisión
diferentes medicamentos, y algunos de estos estudios son posibles del perfil de evidencia para otras declaraciones reveló conocimiento
cuestiones metodológicas Por lo tanto, basado en la miríada de diferencias brechas de borde y la necesidad de más investigación. Según lo determinado por
ing terapias herbales, falta de conocimiento sobre riesgos, y la revisión de la literatura realizada por el Grupo de Desarrollo de la Guía,
las deficiencias de la literatura existente, ninguna recomendación evaluación de prácticas clínicas actuales y determinación de
Se puede hacer referencia al uso de chino tradicional lagunas de evidencia, las necesidades de investigación se determinaron de la siguiente manera:
medicina en AR.
La guía ARIA 2006 identificó 3 estudios de razonables
calidad con un promedio de 74 pacientes evaluando 1. Se necesita investigación para determinar el efecto del medio ambiente.
Butterbur, Biminne y una mezcla de hierbas chinas. Todos estos estrategias de control ronmental en AR. El agregado
mostró resultados positivos en los síntomas clínicos y la calidad de perfil de evidencia para controles ambientales fue un
vida para AR, pero la directriz ARIA concluyó que "el estudio- Grado B. Ensayos controlados para identificar la eficacia de
eran muy pocos para hacer recomendaciones ". 333 controles ambientales en puntos finales AR medibles
Muchos remedios herbales chinos se recetan comúnmente son necesarios
para AR dependiendo del diagnóstico médico tradicional chino 2. Se necesita investigación para evaluar la seguridad y la eficiencia.
sis de los signos y síntomas de los pacientes. Varios pequeños clínicos cacy de SIT, específicamente SLIT. Ha habido
los ensayos han informado que esas decocciones herbales poseen propiedades anti pocos estudios en los Estados Unidos que evalúan SLIT, que tiene
acciones alérgicas, antiinflamatorias o inmunomoduladoras, se ha ofrecido en los Estados Unidos en una etiqueta no autorizada,
tales como la inhibición de la liberación de mediación de mastocitos, reducción moda no aprobada por la FDA. Con la aprobación de la FDA de
ción de liberación de histamina, inhibición de la inflamación inducida Oralair, un extracto de alergeno mixto que consiste en varios
por agentes químicos y modulación de los niveles de IgE en suero o pólenes erales (dulce vernal, huerto, centeno perenne,
actividad de linfocitos y / o macrófagos. 356-360 Aunque progresivo Timothy y Kentucky Blue Grass), Grastek (tratar-
ress está en curso hacia la regulación global de hierbas chinas ment para el polen de hierba de Timothy) y Ragwitek (tratamiento-
productos y seguridad mejorada, 361,362 actualmente ninguno de estos ment para polen de ambrosía corto) en 2014, prospectivo
Los remedios herbales están regulados por la FDA. Se necesitan ECA para evaluar adecuadamente el efecto de
Página 30
Pa ent presenta con el

siguientes síntomas: nasal
congestiona, secreción nasal, picazón
nariz, estornudos
Médico realiza historia y física

examen en ( KAS1 ). Incluyendo
evaluación de condiciones crónicas y
comorbilidades ( KAS5 )
Médico determina

diagnóstico clínico de alergia
rhini m
Tratamiento necesario? - SI
Tratamiento farmacológico Ambiental

( CAS 6-10 ): Factores ( KAS4 ): Sin complementario ent prefiere
Referencia a la Figura 3: Medicamentos Los médicos pueden Medicina
Diagrama de flujo para común aconsejar evitar
Escenarios clínicos conocido o sospechoso
alergenos
Control inadecuado de los síntomas de AR
Los clínicos pueden ofrecer
con terapia farmacológica y / o
acupuntura ( KAS13 )
controles ambientales
Reducción de turbina inferior: para persistente

Pruebas de alergia ( KAS2 );
Obstrucción de la vía aérea nasal ( KAS12 )
Los médicos deben realizar e interpretar, o referirse a
Los médicos pueden ofrecer o referir a un cirujano
clínico que puede realizar e interpretar IgE específica
quién puede ofrecer, reducción de cornete inferior en
(piel o sangre) pruebas de alergia para pacientes con
Pacientes con rhini alérgicos con nasal
diagnóstico clínico de rhini alérgicos que no
obstrucción de las vías respiratorias e inferior agrandado
responder al tratamiento empírico, o cuando el diagnóstico es
cornetes que han fallado médicos
incierto, o cuando el conocimiento del alergeno específico
gestión
podría afectar las decisiones terapéuticas
Inmunoterapia
Si las pruebas de alergia positiva ( KAS11 ):
Los clínicos deben ofrecer o referir a un clínico que
puede ofrecer inmunoterapia (sublingual o
subcutáneo) para pacientes con rhini alérgicos que
tener una respuesta inadecuada a la farmacológica
terapia con o sin controles ambientales
Figura 2. Diagrama de flujo de diagnóstico y tratamiento de la rinitis alérgica (AR) para evaluar y manejar pacientes con AR según las pautas de esta guía
recomendaciones KAS, declaración de acción clave.
la oficina vendida, diluida por el médico, no estandarizada 5. Se necesita investigación para determinar la seguridad y eficacia
productos y otras preparaciones SLIT. cacy de acupuntura para AR. Hay una escasez relativa
3. Investigación de costo-efectividad (incluyendo directa y de datos en la literatura en inglés sobre
costos indirectos) de SCIT en comparación con SLIT es el uso de medicina complementaria e integradora
Necesario También se necesitan mejores comparaciones de SLIT para AR. Como tal, recomendaciones específicas para o
versus SCIT; tales comparaciones son muy pocas y distantes contra estos tratamientos no se pudo hacer. Superior
Entre, y no hay ninguno en los Estados Unidos. Se necesitan niveles de evidencia con respecto a estas terapias
4. Se necesita investigación para determinar los efectos moleculares. ser obtenido a través de ensayos clínicos bien diseñados y / o
o revisiones
de terapias de primera línea para la inmunidad a los órganos terminales con AR objetivo sistemáticas de datos existentes.
Respuestas (es decir, esteroides tópicos y antihistamínicos para 6. Los estudios sobre terapias herbales implican el uso de prep-
síntomas nasales) Investigación mecanicista básica en el Araciones que combinan numerosos extractos de hierbas en
campos de alergia e inmunología dirigidos a la cantidades variables; por lo tanto, la investigación debe ser con-
desencadenantes subyacentes para pacientes específicos necesarios, conducido en extractos herbales específicos junto con stan-
así como otros tratamientos inmunomoduladores que Dardización de la dosificación para determinar la eficacia de AR.
alterar la fisiopatología de la AR y su comorbilidad 7. Se necesitan ensayos controlados que comparen cirugía versus cirugía.
condiciones manejo médico de hipertrofia de cornete inferior
Page 31
Seidman et al. S31
10. Más investigación, incluso básica y / o traslacional.

ensayos, necesitan evaluar formas novedosas de inmuno-
terapia como vacunas peptídicas, ADN conjugado
vacunas, inyecciones intradérmicas e intralifáticas
inyecciones Todas estas son estrategias hipotetizadas.
esized para reducir la alergenicidad de los extractos mientras
mantener o mejorar los efectos beneficiosos sobre
El sistema inmune.
11. Se necesita un análisis del impacto de la inmunomodulación.
agentes tory para el tratamiento del asma en AR.
12. La relación entre AR y condiciones comórbidas
Deben estar presentes, por ejemplo, otitis media y sinusitis.
determinado Además, se necesita investigación para disuadir
mina el efecto de AR en condiciones comórbidas.
13. Debe determinarse si las diferentes formas de
pruebas de alergia pueden proporcionar clínicamente significativo
información Todavía no está claro si alguna de las formas
las pruebas son superiores a otras para identificar clínicas
alergenos relevantes
14. Se necesitan estudios para determinar el efecto de
formulaciones de alergenos combinados para AR que son estándar
Dardized, tolerable y efectivamente dosificado.
15. Se necesitan medidas de resultado utilizando SN-5 u otro
herramientas para medir y comparar la eficacia médica
y tratamientos quirúrgicos para la congestión nasal / AR
tanto niños como adultos.
Descargo de responsabilidad
Figura 3. Escenarios clínicos de rinitis alérgica común. El
La guía de práctica clínica no pretende ser la única fuente
de orientación en el manejo de pacientes con AR. Más bien, está diseñado
las pautas de la fuerza de trabajo no podían ponerse de acuerdo en un algoritmo simple para
tratar la rinitis alérgica como variaciones en las preferencias del paciente, gravedad para ayudar a los médicos proporcionando un marco basado en evidencia
de síntomas, duración de los síntomas, afecciones coexistentes y para estrategias de toma de decisiones. La directriz no está destinada a

reemplazar el juicio clínico o establecer un protocolo para todos los individuos
todas las sensibilizaciones a alérgenos influyeron en recomendaciones razonables.
En cambio, la Figura 3 proporciona orientación para los profesionales que utilizan
con esta condición y puede no proporcionar el único apropiado
escenarios clínicos ilustrativos que son consistentes con los disponibles
enfoque para diagnosticar y gestionar este programa de atención. Como
evidencia y asesoramiento de expertos.
el conocimiento médico se expande y la tecnología avanza, clínica
los indicadores y lineamientos se promueven como condicionales y provisionales
propuestas nacionales de lo que se recomienda bajo condiciones específicas
con congestión nasal en pacientes con AR. Además
pero no son absolutas. Las pautas no son mandatos; estos hacen
existe la necesidad de más investigación sobre el papel de
no y no debe ser un estándar legal de atención. El
septoplastia en el tratamiento de AR.
médico responsable, a la luz de todas las circunstancias presentadas por
8. Se necesita investigación para determinar la relación.
El paciente individual debe determinar el tratamiento adecuado.
Entre AR y condiciones comórbidas como otitis
El cumplimiento de estas pautas no garantizará un paciente exitoso
medios de comunicación y sinusitis. Además, se necesita investigación
resultados en cada situación. La AAO-HNSF enfatiza que
para determinar el efecto del tratamiento AR en comórbido
No se debe considerar que estas pautas clínicas incluyan todas
condiciones y efecto del tratamiento para comórbido
decisiones de tratamiento adecuadas o métodos de atención o para excluir a otros
condiciones en AR.
decisiones de tratamiento o métodos de atención razonablemente dirigidos a
9. Se necesita investigación sobre el impacto del paciente.
obtener los mismos resultados
adherencia a diferentes tratamientos, y tratamiento
resultados, que a menudo se descuidan al establecer Acuse de recibo
La base de evidencia para AR u otros tratamientos en tri- Agradecemos el apoyo de Janet Waters por su ayuda.
als. Existe la necesidad de una mayor diversidad en los ensayos. con las búsquedas bibliográficas.
asignaturas y examen de otros factores influyentes
Contribuciones
Impulsar los resultados del tratamiento, como la facilidad o la utilidad de de los autores
administraciones de tratamiento, así como el impacto de Michael D. Seidman , escritor, presidente; Richard K. Gurgel , escritor,
ayuda a la educación del paciente en la adherencia del paciente y asistente de silla; Sandra Y. Lin , escritora, asistente de silla; Seth R.
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Guía de práctica clínica: rinitis alérgica

Seth R. Schwartz, MD, MPH 4 , Fuad M. Baroody, MD 5 , http://otojournal.org

James R. Bonner, MD 6 , Douglas E. Dawson, MD 7 , Mark S. Dykewicz, MD 8 ,

Resumen Declaraciones de acción. El grupo de desarrollo hizo un fuerte reconocimiento

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Tabla 1. Abreviaturas y definiciones de términos comunes.

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Tabla 2. Temas y cuestiones consideradas en el desarrollo de guías de rinitis alérgica (AR). un

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Tabla 3. Niveles de evidencia para grados de evidencia. un

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Tabla 4. Definiciones de pautas para declaraciones basadas en evidencia.

Declaración Definición Implicacion

Un esquema de clasificación de la Academia Americana de Pediatría. 25

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Tabla 5. Resumen de las declaraciones de acción de la directriz.

Declaración Acción Fuerza

Abreviaturas: AR, rinitis alérgica; IgE, inmunoglobulina E.

Perfil de declaración de acción • Riesgos, daños, costos: tratamiento inadecuado, potencial

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Tabla 6. Historia y hallazgos físicos en AR.

Presentando síntomas Hallazgos históricos Hallazgos físicos

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examen, la presencia de un anticuerpo IgE específico para un

Tabla 7. Inmunoglobulina E (IgE): pruebas específicas.

Recomendación Ventajas Desventajas

Sangre Recomendar • Sin riesgo de anafilaxia. • Requiere laboratorio confiable,

IgG o IgE total Recomendar contra No proporciona información útil

Otras pruebas inespecíficas Ninguna recomendación

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Las pruebas cutáneas se realizan principalmente por punción o punción cutánea.

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La evidencia apoya la reducción La evidencia apoya la reducción

Medida de control ambiental Si No Si No

se volvió asmático y la probabilidad de desarrollar la respiración

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Tabla 9. Esteroides intranasales.

FDA Edad Lado común OTC o

Triamcinolona Propulsor, Estacional y Historia de ≥2 a Edad 2-5 años: 1 sprayFaringitis OTC

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Abreviaturas: AR, rinitis alérgica; HFA, hidrofluoroalcano; OTC, sin receta.

b Disponible en forma genérica.

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Tabla 10. Rinitis alérgica Antihistamínicos orales.

Abreviatura: OTC, sin receta.

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Tabla 11. Rinitis alérgica (AR) Antihistamínicos intranasales.

Lado común OTC o

Olopatadina AR estacional Ninguno ≥6 a Edad 6-11 y: 1 spray • sabor amargo Prescripción

• Nivel de política: recomendación

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Esteroides intranasales (INS) Antihistamínico Oral Antihistamínico Intranasal

Esteroides intranasales e intranasales frecuencia de tratamiento (logística), dolor de inyección,

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Tabla 13. Comparación de las características de SCIT y SLIT.

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