No todo es clínica

Historia de la medicina de familia

en España. Un camino largo y complejo
Fernando J. Ponte Hernando
Doctor en Medicina y Cirugía.
Pediatra. C.S. de Santa Eugenia de Riveira. A Coruña.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Sociedad Española de Historia de la Medicina.

«La misión de los médicos de familia es ser los protagonistas de una nueva etapa en la historia de la asistencia al enfermo»

Laín Entralgo

«No hay enfermedades, hay enfermos»

Gregorio Marañón

PUNTOS CLAVE INTRODUCCIÓN

■ La medicina de familia es, ha sido y será la puerta de
entrada del enfermo al sistema sanitario.
■ El médico de familia es el gestor integral de la prevención,
curación y rehabilitación de la población a su cargo.
■ No es útil ni posible convertir la asistencia médica en el
sumatorio de la asistencia de diversos especialistas que,
necesariamente, ven «una enfermedad» y no «un enfer-
mo».
■ El médico de familia es el especialista que integra las
observaciones clínicas propias, con el parecer más detalla-
do, pero parcial, de los demás para conseguir una verda-
dera asistencia integral.
■ La figura del médico de cabecera es el referente humano,
con nombre y apellidos, que el enfermo tiene en un siste-
ma gigantesco y despersonalizado.
■ «Hombre soy, y nada de lo humano me es ajeno». Esta
frase de Terencio bien puede resumir la misión y el espíri-
tu del médico de familia.
■ El hombre nace, crece, se reproduce, juega su papel vital y
muere, y en todos los pasos de ese largo proceso tiene un
médico de familia a su lado.
■ Medicina: «Ciencia y arte de precaver y curar las enferme-
dades del cuerpo humano» (1). No olvides eso, que debes
ser científico y artista.
La presencia del médico en la vida de las personas es una
constante desde el nacimiento hasta la sepultura. Así ha sido
desde que el mundo es tal.
También ha desempeñado un papel crucial en la vida
de los pueblos más allá de su cometido profesional, en virtud
de su condición de hombre culto y auténtico, un «clavo
ardiendo» al que agarrarse en momentos difíciles o desespe-
rados1.
La poliédrica figura del sanador, del chamán, del «hombre-
medicina» o del médico de la aldea, de la corte, de la expedi-
ción aventurera o de la unidad militar en campaña ha acom-
pañado al hombre y a las sociedades a lo largo de la historia, a
través de migraciones, epidemias, guerras y convulsiones socia-
les o acontecimientos políticos de todo orden2.
Desde siempre ha habido entre nosotros quienes, en fun-
ción de sus conocimientos, habilidades o experiencias, se
inclinaban más a practicar unas «especialidades» u otras; en
el Egipto de los Faraones fueron profusamente practicadas
pero no han sido claramente definidas en la medicina occi-
dental hasta la fecha muy reciente de finales del siglo XIX y
principios del XX3. Por ello hablamos del «médico».

Este «médico» integral histórico es el fundamento de nues-

tro estudio de hoy, el médico de cabecera, de pueblo, de cupo,
(1) Definición del Diccionario de la Real Academia Española. titular y finalmente de familia.

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Del mismo modo, la forma de actuar del médico, como pro-
fesional, solitario habitualmente, ha ido evolucionando desde
la remota antigüedad hasta constituirse en los modernos
modelos de equipos de atención primaria4.
ANTECEDENTES
En la Grecia clásica, con Hipócrates y otros, comienza la tec-
nificación de la medicina. Cobra relevancia la observación de la
enfermedad, del enfermo y de sus circunstancias ambientales,
familiares, etc. Se produce la separación de medicina y religión
y comienza la concepción del hombre como unión de physis y
psiquis, de cuerpo y mente5 (figura 1).
La ciencia médica griega y romana nos llegó a través de los
árabes. Ello se debió a que muchos de los últimos sabios y
médicos cristianos del Imperio romano de Oriente fueron per-
seguidos por herejes: eran nestorianos (separaban las naturale-
zas humana y divina de Cristo) y monofisitas (negaban que en
Figura 1
Hipócrates de Kos
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Cristo hubiese dos naturalezas). Se refugiaron en los actuales
territorios de Oriente Medio, bajo la protección de cultos y
refinados árabes señores de la guerra, cada uno de los cuales
poseía amplios territorios y ejército propio.
Dinastías enteras de médicos nestorianos participaron, en el
Bagdad de los abbasíes, en la construcción de hospitales y,
sobre todo, en las traducciones: en primer lugar del griego,
pero también del siríaco, del pahlaví persa y del sánscrito.
Esta empresa fue impulsada por los califas, que enviaron
misiones a Bizancio, dirigidas por sabios cristianos y judíos, con
el objeto de adquirir manuscritos, entre los cuales las obras
médicas ocupaban un lugar preeminente.
ANTECEDENTES EN ESPAÑA
Con el avance de los árabes hacia Occidente, nos llegaron
los antiguos textos médicos, que fueron nuevamente traduci-
dos por sabios árabes, españoles y judíos en centros de estudio
de la época, de los que el más sonado fue la Escuela de
Traductores de Toledo. Naturalmente, tantas traducciones del
griego y el latín al árabe, con sus respectivos dialectos, y vice-
versa, hicieron mella en la calidad de la ciencia disponible6.
A ella se fue incorporando la producción de médicos emi-
nentes de este período, como Averroes, autor de la gran obra
conocida como Colliget, o Avicena, cuya obra cumbre, el
Canon, estaría vigente durante varios siglos. Abulcasis, Rhazes,
Maimónides, etc. (figura 2).
La primera figura reglada del médico en nuestra historia
vino de la mano del gran legislador que fue Alfonso X «el
Sabio», en el Fuero Real del siglo XIII. El «físico», nombre que
recibían los médicos en la época, era un personaje que debía
ser admitido, recibiendo un título como tal (de ahí lo de titu-
lar) por parte de los que ya estuviesen establecidos en el lugar
donde pretendiese ejercer y por las autoridades locales, los
alcaldes7.
El primer indicio de «seguro médico» arranca en esta época
de la contratación de médicos por los gremios, para asistencia
de sus miembros y familiares, estableciéndose un pago per
cápita o capitativo; se pagaba una cantidad fija por períodos
de tiempo determinados, independientemente de ser asistido o
no, para todos los miembros, por cuotas de igual cuantía, igua-
las, denominación que ha llegado hasta nuestros días (2).
(2) Están en ejercicio, aún hoy, médicos que pueden recordar perfectamente esta situación,
vigente hasta hace unos 30 años. Por una parte, este sistema resolvió los problemas de los
pacientes, de acceso a un médico en tiempos de escasez de éstos, a la vez que aseguraba
un mínimo de recursos para los médicos, sobre todo al comenzar su ejercicio; no obstan-
te, ha sido fuente de muchas situaciones de precariedad y de abuso caciquil, en general
por parte de los alcaldes, sobre los médicos durante mucho tiempo.
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Figura 2
Figura del Canon de Avicena
En 1255, Alfonso X «el Sabio» obtiene, del Papa Alejandro IV,
una bula para constituir una Academia de Medicina, a la que
acudían médicos de Córdoba y de Toledo para dar una ense-
ñanza basada, esencialmente, en el Canon de Avicena y el
Colliget de Averroes.
Hacia 1453, fecha de la toma de Constantinopla por los tur-
cos, se publica la obra clave de la anatomía moderna: De Humani
Corporis Fabrica por el entonces catedrático de anatomía de
Padua y luego médico de cámara de Carlos V y Felipe II, el noble
Conde Palatino Andrés Vesalio. En esa época España empieza a
organizar seriamente la enseñanza y la práctica de la medicina.
25
Quienes dieron comienzo, un poco antes, a este proceso de
regulación integral de la profesión médica fueron, curiosamente,
dos enfermos, Enrique III de Castilla «el Doliente» y su hijo Juan
II. Ambos, dada su mala salud, se rodearon de los mejores médi-
cos de la época, beneficiándose de sus atenciones7.
Juan II creó por decreto, en 1422, un tribunal de alcaldes (3)
y examinadores especiales para apreciar la competencia de los
que pretendían ejercer la profesión. Este tribunal fue conocido
hasta su supresión, entrado el siglo XIX, como Tribunal del
Protomedicato.
Alfonso Chirino y Fernán Gómez fueron los primeros proto-
médicos, examinadores mayores de físicos y cirujanos de los rei-
nos y señoríos de España. Enrique IV confirmó estas prerrogati-
vas y fueros, que los Reyes Católicos, a su vez, ratificaron por ley
de 30 de marzo de 1477. Dado el peso político de los Reyes
Católicos, y la mejor regulación legal que hicieron del asunto, se
toma esta fecha como fundacional del protomedicato propia-
mente dicho, pero el antecedente claro es el de 1422.
LA EDAD DE ORO DE LA MEDICINA ESPAÑOLA
(1500-1650)
La calidad científica y la valoración social del médico, sin
embargo, no han ido siempre parejas. Así, es fácil señalar épo-
cas, como algunas fases de la Edad Media, de nivel científico
escaso o auténtico charlatanismo, en las que el prestigio médi-
co alcanzaba cotas nunca vistas, y otras, sin embargo, en que,
teniendo una razonable o incluso elevada calidad científica, la
labor del médico se puso en entredicho, cuando no fue direc-
tamente despreciada.
Esta última situación de desprecio, aunque ha ocurrido
muchas veces, fue especialmente notable durante el siglo XVI
español, pese a contar con personajes científicos de primera
línea como Vesalio (médico de cámara de Carlos V y Felipe II,
tras dejar su cátedra de Padua) Daza Chacón, Francisco Vallés
«el Divino», Gómez Pereira, Valverde de Amusco, Olivares y
otras grandes figuras. Paralelamente, podríamos afirmar que
una situación muy semejante se produce en la actualidad:
excelentes médicos con poca valoración social8.
A partir de la segunda mitad del siglo XVII tiene lugar un pro-
gresivo deterioro, acorde con el político, de la calidad científi-
ca de la medicina española.
SIGLO XVIII
En el siglo de las luces, si bien hay una recesión política y
científica, esta última no es tan intensa como a veces se nos dice.
(3) Jueces togados que entendían de diversos asuntos con diferentes jurisdicciones.
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Estamos, por el contrario, en una España ilustrada, pródiga
en actividades científicas, entre las que destacan la expedición
botánica del gran médico, naturalista y sacerdote José
Celestino Mutis y dos efemérides más, muy vinculadas a la
Armada Española:
• La creación de los Reales Colegios de Cirugía, con figuras
excelsas de la medicina de la época como Pere Virgili y
Antoni Gimbernat.
• La obra del eminente marino y científico Jorge Juan y
Santacilia, quien en 1734 se embarcó, junto a Antonio de
Ulloa, en la expedición organizada por la Real Academia de
Ciencias de París a las órdenes de Charles de la Condamine,
para medir un grado del meridiano terrestre en la línea
ecuatorial en América del Sur9.
EDAD CONTEMPORÁNEA
Siglo XIX
El siglo XIX comenzó, desde el punto de vista sanitario en
España, con un hito histórico de primera magnitud, que debie-
ra servir para haber situado a sus protagonistas, Carlos IV y los
doctores Balmís y Salvany, médicos militares españoles, en la
primera línea de la historia de la ciencia: la Real Expedición
Filantrópica de la Vacuna (1803-1810) (figura 3).
Apenas 7 años después del descubrimiento de Edward Jenner
y cuando el gobierno inglés no había emprendido la más míni-
Figura 3
Sello del bicentenario de la Real Expedición Filantrópica
de la Vacuna
204
ma acción de generalización de la vacuna desarrollada por su
compatriota, el gobierno de España, tras varios siglos de expe-
riencia en financiar expediciones científicas, fleta una auténtica
vuelta al mundo para vacunar a sus ciudadanos coloniales.
Desgraciadamente, cuando la Organización Mundial de la Sa-
lud, el 8 de mayo de 1980, declaró extinguida la viruela de la faz
de la Tierra, no hubo un justo recuerdo para estos auténticos
héroes de la medicina. Salvany falleció de fiebres durante el viaje.
En el siglo XIX, la medicina en España sufrió un complicado
proceso de cambio, el Protomedicato fue suprimido definitiva-
mente a partir de 1822 y la regulación de la actividad sanita-
ria queda en manos de las Juntas de Medicina, Cirugía y
Farmacia, que habían compartido competencias con aquél,
desde el comienzo del siglo y ahora toman su relevo definitivo.
La intención de contar con una normativa sanitaria social ya
se había expresado en las Cortes de Cádiz en 1811, mas avata-
res políticos del reinado de Fernando VII lo impidieron.
Fallecido éste, tomaron el asunto en sus manos el médico
Mateo Seoane Sobral, quien ya había estado implicado en ello
pero tuvo que exiliarse, y, sobre todo, Pedro Castelló, con las
academias profesionales, que asumieron los cometidos que
anteriormente tenía el protomedicato, así como la ampliación
de funciones que se les concedió a los Reales Colegios de
Medicina y Cirugía. También tenían competencias varias las
subdelegaciones de sanidad que desde 1831 estaban bajo la
jurisdicción de las academias de medicina10.
En 1832 la Junta Suprema de Sanidad, institución del antiguo
régimen, como el protomedicato, se incardina en el recién crea-
do Ministerio de Fomento que entendería, entre otros asuntos,
del «ramo de la sanidad, con sus lazaretos, aguas y baños mine-
rales» y en 1847 se crean un Real Consejo de Sanidad y la
Dirección General de Beneficencia y Sanidad. Esto implica
la separación de la vigilancia epidemiológica y el gobierno de las
actividades de los profesionales. Esto se debe, por un lado, a la
necesidad de dotar de médicos a todas las poblaciones y regular
sus deberes y derechos, y por otro, a la gran preocupación que
existía por las diversas epidemias habidas: en el siglo XVII la peste,
en el XVIII la viruela y en el XIX el cólera en varias ocasiones.
Un año importante es el de 1855, ya que se aprueba la pri-
mera ley de sanidad de España que, con diversos avatares,
regula la política de prevención sanitaria y la actuación profe-
sional del personal asistencial. El origen del médico titular está
en la ley de 1885 que obliga a los municipios a la creación de
la beneficencia municipal (figura 4). Sus funciones, parcial-
mente compartidas con el farmacéutico y el veterinario titular
eran recogidas en los siguientes artículos:
• Artículo 60: en cada partido judicial habrá tres subdelegados
de sanidad, uno de medicina y cirugía, otro de farmacia y
otro de veterinaria.
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Figura 4
Monumento al médico rural
• Artículo 64: «[…] encargados de la asistencia de las fami-
lias pobres […] y de auxiliar con sus consejos científicos a
los municipios en cuanto diga relación con la policía sani-
taria».
• Artículo 99: «[…] estrecha obligación de cuidar sean vacuna-
dos oportuna y debidamente todos los niños».
Con pequeños cambios, esta estructura ha alcanzado nues-
tra historia reciente hasta la creación de los equipos de aten-
ción primaria.
En cuanto al ejercicio profesional, se fue evolucionando,
desde un generalismo casi absoluto, hasta la aparición de,
como denunciaba en una colaboración periodística el Dr.
Méndez Álvaro, una treintena de profesiones con actividad
sanitaria reconocida y particularizada capacidad de acción
curadora8: entre otros, los títulos de sangradores o flebotomia-
27
nos, cirujanos romancistas y latinos (4), licenciados en cirugía
o cirujanos de primera clase, doctores en cirugía y medicina,
médicos puros, licenciados y doctores en medicina y cirugía,
licenciados en medicina con titulaciones quirúrgicas de distin-
to rango, los «prácticos en el arte de curar», bachilleres habili-
tados y, ocupando los más bajos escalones de la familia sanita-
ria, los ministrantes, dentistas y comadronas o parteras.
Este estado de cosas facilitaba todo tipo de fenómenos de
intrusismo, imposibilitando una eficaz y razonable delimitación
de funciones, de responsabilidades y el disfrute del natural
reconocimiento profesional y, por tanto, del lógico derecho a
ganarse la vida cada uno, de modo acorde con su capacidad.
Un gran problema era atender las necesidades sanitarias de
los numerosos núcleos de población rurales, en una España
atrasada, con malas comunicaciones, que salía de una guerra
en territorio propio y del esfuerzo económico de mantener, casi
intacta en aquellos momentos, una extensa estructura colonial
que, sin embargo, empezaba a desmoronarse.
Para atender estas necesidades se crearon titulaciones de
rango académico limitado, como los «prácticos en el arte de cu-
rar», que estaban autorizados a ejercer en medio rural, ciruja-
nos de distintos niveles, ministrantes (practicantes de hospital)
y otros auxiliares.
Tras la Revolución Gloriosa de 1868, que trajo consigo una
fuerte implantación del principio de libertad de enseñanza, se
estableció una única categoría de médicos-cirujanos, practi-
cantes y matronas.
La ley de 1855 va pasando diversas circunstancias y llega
como reforma y nuevo impulso, la Instrucción General de
Sanidad de 1904, obra atribuible al Dr. D. Carlos María Cortezo,
Director General de Sanidad (5)10.
Siglo XX
El final del siglo XIX y el principio del XX, ricos en aconteci-
mientos políticos que originan situaciones, con frecuencia,
convulsas, traen consigo alarma en la sociedad española, en lo
que a los aspectos sanitarios se refiere. Esto se debe a variadas
situaciones, a saber, entre otras: las epidemias de cólera que
(4) Los cirujanos del siglo XIX se dividían en latinistas y romancistas. Los cirujanos latinistas
tenían formación universitaria, eran personas cultas y usualmente pertenecían a la clase
alta. Los cirujanos romancistas, en cambio, no tenían título como tal, eran usualmente per-
sonas no cultas y además empíricos, no estaban familiarizados con el latín, que como sabe-
mos, era el idioma científico y pertenecían a las clases sociales bajas.
(5) Carlos María Cortezo y Prieto de Orche (1850-1933), auténtica personalidad médica de
entresiglos. Director General de Sanidad en 1899 y en 1902-1904. Ministro de Instrucción
Pública en 1905. Catedrático, Director de la Real Academia Nacional de Medicina,
Diputado, Senador y Consejero de Estado, y Fundador del Instituto de Higiene Alfonso XIII,
entre cuyos investigadores estaba Ramón y Cajal, entre otras actividades.
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sufre nuestro país y la insalubridad de las campañas coloniales
de Cuba y Filipinas, como elemento fundamental de la derrota
de nuestras tropas.
Todo ello, además, en un mundo marcado por episodios
como la pandemia gripal de 1918, que constituyó un elemen-
to de primera magnitud de mentalización de la clase médica y
la opinión pública sobre las deficiencias y necesidades del país
en materia sanitaria.
Esto produce en las dos primeras décadas del siglo XX, con
gobiernos de Alfonso XIII y, sobre todo, a raíz de la dictadura
de Primo de Rivera (1923-1930), un importante aumento de la
actividad sanitaria, caracterizada por una intensa preocupa-
ción normativa, con creación de numerosas instituciones. Se
reestructuró la sanidad exterior, se creó la Brigada Sanitaria
Central (1909), y el Instituto de Sueroterapia, Vacunación y
Bacteriología se reorganizó como Instituto Nacional de Higiene
en Madrid (1914)11.
Posteriormente se fueron creando, la Escuela Nacional de
Puericultura (O. de 23 de mayo 1923), la Escuela Nacional
de Sanidad (R.D. de 2 de diciembre de 1924), la Comisión
Central de lucha contra el Tracoma (R.D. de 12 de abril de
1927) y, ya en la República, que establece sustanciales aumen-
tos en los presupuestos sanitarios12: el Consejo Superior
Psiquiátrico (Decreto de 2 de noviembre de 1931), el Instituto
Nacional de Venereología (Decreto de 29 de julio de 1933) y el
Patronato Nacional antituberculoso (de 20 de diciembre de
1936)11. Ello, si bien no constituye una visión holística de la
salud, sí supone una importante ayuda en enfermedades espe-
cialmente penosas en esa época y es un apoyo para el médico
general.
Durante la segunda República, la política sanitaria mantuvo
operantes las instituciones y los organismos creados durante el
régimen de Primo de Rivera y lo que de nuevo se introduce
en el campo de la acción social va referido al estudio técnico
de una posible política asistencial basada en el reconocimien-
to del derecho al amparo frente a la enfermedad proclamado
en la constitución de 1931. Esto se puede considerar un paso
más, importante sin duda, hacia la generalización del derecho
a la asistencia, tras el precedente incompleto de la ley de 1855.
Aquel mismo año se creó el seguro de maternidad y en 1932
el de accidentes de trabajo; fue también en 1932 cuando el
sindicato de «Metges de Catalunya» propuso la creación de un
seguro obligatorio de enfermedad10 del que en 1934 tenía ya
un estudio que no conseguiría convertirse en realidad hasta
después de la guerra civil, en 1942, con la llamada Ley Girón
(por el ministro Sr. Girón de Velasco) durante el régimen de
Franco.
Como resumen de todo esto podemos decir que en España
durante la primera mitad del siglo XX, monarquía, dictadura,
206
república y franquismo siguen un mismo hilo conductor que se
caracteriza por actualizar y modernizar la sanidad española al
rebufo de las corrientes europeas y hacer hincapié en reformas
organizativas y normativas, de modo primordial en lo referen-
te a la medicina preventiva e higiene y salud pública, tanto de
poblaciones como de grupos de riesgo: niños, gestantes, enfer-
mos mentales, infecciosos.
Se organiza la actuación oficial para combatir la endemia
palúdica, se potencia y coordina la lucha contra la tuberculo-
sis, las enfermedades venéreas y se estimulan los estudios clí-
nicos y científicos de diversas patologías.
MODELO ASISTENCIAL
El modelo asistencial a principios del siglo XX era individua-
lista y aislacionista, cada médico titular tenía su clientela, su
parroquia y atendía con dedicación absoluta la comunidad que
le estaba encomendada, de día, de noche, a pie o a caballo (6),
atendía niños, enfermos, moribundos, parturientas, etc., sin
descanso y a merced, con frecuencia, de los caprichos del caci-
que local de turno, de quien dependían sus retribuciones.
Hasta las fechas referidas era una medicina basada en la
enfermedad, sin apenas planificación preventivista o de pro-
moción de la salud y sin mayor consideración de las circuns-
tancias de la nueva medicina social que ya empezaba a atis-
barse en otros países europeos, en particular a partir del
despegue de la microbiología, de la mano de Koch y Pasteur,
fundamentalmente, y de la concienciación de la necesidad de
las técnicas de sanidad, asepsia, antisepsia y medicina preven-
tiva que ello fue imponiendo.
La agrupación de sistemas de igualas y otros similares, como
las «sociedades de médico, botica y entierro», que cubrían las
necesidades básicas, fueron dando lugar a multitud de peque-
ñas mutuas y cajas de enfermedad, con gran implantación
sobre todo en núcleos fabriles, floreciendo, por ello, en Cata-
luña.
La Ley Girón, en 1942, estableció el seguro obligatorio de
enfermedad (SOE), los médicos cobraban por un cupo de fami-
lias según las «cartillas», documento que incluía a todos los
miembros del grupo familiar. En el núcleo rural fundamental-
mente los médicos atendían en su propio domicilio.
Enseguida se desarrolló una red de consultorios, con apenas
una consulta, despacho o sala de exploración y una escueta
sala de espera, donde se realizaba una asistencia reglada de
2,5 h, más un horario de avisos a domicilio, de las 9.00 a las
(6) Al parecer, la extensión de un partido médico estaba definida por la distancia que el
profesional era capaz de recorrer a caballo en una jornada.
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17.00 h, en medio urbano, y de 24 h continuadas en el medio
rural.
Las enfermeras tenían una planificación asistencial similar y
burocrática de apoyo al médico. En el medio urbano surgieron
los centros de especialidades o ambulatorios, donde había médi-
cos generales con un régimen similar, y algunos especialistas.
Cada uno de éstos tenía atribuidos a varios generalistas, más o
menos, según las ratios asistenciales de cada especialidad. Los
pediatras de atención primaria atendían a niños hasta los 7 años.
LA MEDICINA DE FAMILIA EN EL MUNDO
A principios del siglo XX la medicina se va haciendo cada vez
más compleja y el surgimiento de las especialidades, que nace
como una necesidad evidente, va dejando cada vez más mal-
trecha a la medicina general que, practicada en solitario, deja-
ba escaso tiempo para la formación continuada, el reciclaje y
la toma de contacto con las novedades.
El aislamiento geográfico y humano, las deficientes comuni-
caciones y la escasez de medios convierten a los médicos genera-
les en unos robinsones de la ciencia, cada vez más esforzados y
menos operativos. En 1910, el famoso informe Flexner, en el que
queda en evidencia la deficiente formación médica que se impar-
tía en gran parte de las escuelas norteamericanas y que conlleva
el cierre de un importante número de las mismas y el replantea-
miento profundo de la formación en el resto, supone una autén-
tica conmoción en el mundo médico de Estados Unidos.
En especial a partir de la segunda guerra mundial, la ciencia
médica y la técnica avanzan exponencialmente y se hace pre-
cisa una mayor especialización. Se pierde, por ello, la visión
global, holística, de la medicina y se deteriora la relación entre
médico y enfermo por cuanto la patología se va parcelando por
las regiones anatómicas, patrimonio de cada especialista13.
A mayor abundamiento, con respecto a los especialistas,
mejor remunerados y con más éxito social; se va produciendo
una especie de agravio comparativo y una situación de com-
plejo de inferioridad por parte del médico de cabecera.
Esto lleva a una desproporción en la relación entre el núme-
ro de generalistas y el de especialistas que invierte situaciones
anteriores. Se hace preciso reforzar la formación y competen-
cias del médico y se avanza, en una huída hacia delante, con
determinación hacia una nueva reformulación ideológica de la
atención primaria.
Estados Unidos y países de habla inglesa
En 1947 se crea la Academia Americana de Medicina
General (American Academy of General Practice). En unas cir-
29
cunstancias similares, los ingleses hacen lo propio en 1952 y
fundan el Royal College of General Practitioners, impulsando
dicha reformulación ideológica. Lo mismo sucede en Canadá y
Australia. Gran Bretaña prevé 5 años de formación posgradua-
da que se quedan en 3 años, en la práctica.
El nuevo médico tendrá una formación más profunda y será
una especie de híbrido entre internista y preventivista, con una
gran conciencia social de la profesión. A partir de aquí se pro-
duce la comentada evolución ideológica y técnica de la espe-
cialidad.
En 1964 y 1966 se celebran las dos primeras conferencias
mundiales de la medicina de familia, se va regulando la espe-
cialidad y aparecen las cátedras de medicina de familia en las
universidades de estos países13.
En 1969 se aprobó la especialidad en medicina de familia en
Estados Unidos. En estos años, había diversos modos de hacer
la especialidad en Inglaterra. En Canadá se establece el sistema
de posgrado en 1966 y en Australia en 1973, tras la primera
conferencia mundial de la WONCA (7).
Todo esto quedó prácticamente culminado, con ocasión de
la famosa Conferencia de Alma Ata de 1978, en la que se ela-
boró el programa «Salud para todos en el año 2000» que, con
sus virtudes y defectos, consagra a la atención primaria como
fundamento y raíz del sistema sanitario4.
Europa
El Comité de Ministros del Consejo de Europa invita a los
estados miembros a impulsar la atención primaria, llegándose
(directiva 86/457) a la obligatoriedad de la formación posgra-
duada, de al menos 2 años, a partir del 1 de enero de 1995. En
1993 y 1995 el Comité de Médicos de la Comunidad Europea y
la conferencia de consenso en formación específica en medici-
na general y de familia, concretan en 3 años el tiempo de dicha
formación.
La situación en España
En España, en la década de 1980 coexistían diversos tipos de
medicina primaria: la desarrollada por médicos de zona de la
Seguridad Social (en las poblaciones de más de 10.000 habi-
tantes), con la de los médicos titulares, propios de zonas rura-
les y de salud pública en ciudades. Otros eran exclusivamente
(7) WONCA (World Organization of National Colleges, Academies and Academic
Associations of General Practitioners/Family Physicians), organización que engloba a nivel
mundial a colegios, academias y asociaciones de médicos generales y de familia.
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Fernando J. Ponte Hernando Historia de la medicina de familia en España. Un camino largo y complejo
médicos de urgencia de la Seguridad Social, con funciones
también de asistencia urgente domiciliaria. Había, asimismo,
médicos de otros cuerpos, como forenses, de registro civil y de
compañías, con ejercicio libre de la profesión.
Esta situación prolongada en el tiempo dio lugar a que, hasta
la aprobación de la Ley 14/86 General de Sanidad, en España
fueran propietarias de recursos sanitarios infinidad de entidades
públicas y privadas, con o sin ánimo de lucro13. A pesar de la
existencia desde la década de 1960 de la Seguridad Social, pri-
mero Instituto Nacional de Previsión y luego INSALUD, varios
ministerios tenían competencias sanitarias: Sanidad, Interior,
Justicia, Industria, Defensa, Trabajo, etc.
Esta estructura fragmentada provenía de la Ley de Bases de
la Sanidad Nacional de 1944. Las administraciones se ocupaban
de los aspectos de salud pública y salud mental y el individuo
debía responsabilizarse de la atención a su enfermedad. La
beneficencia se encargaba de la población sin recursos4.
Entre 1953 y 1962 se generalizó la afiliación, con lo que se
pudo acometer la construcción de numerosos hospitales
públicos grandes y modernos que se denominaron «residen-
cias sanitarias», que fueron muy bien acogidas por la pobla-
ción, como sustitutas de los históricos hospitales provinciales
de las diputaciones que, con un esfuerzo importante, pugna-
ban por mantenerse operativos en situaciones de austeridad
presupuestaria.
Estábamos ante un sistema de seguridad social cuya finan-
ciación se hacía por cuotas de empresas y trabajadores. Se tra-
taría, en lo sucesivo, de evolucionar hacia un sistema nacional
de salud.
Esto se logra con la Ley 14/86 de 25 de abril, General de
Sanidad, cuyo artífice principal fue el ministro Ernest Lluch, a
partir de la cual se produce la incorporación de aquella parte
de la población que faltaba y se pasa a tener cobertura uni-
versal, financiándose, a partir de ahí, el sistema con cargo a los
Presupuestos Generales del Estado14.
LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA DE FAMILIA
Y COMUNITARIA
La especialidad de medicina de familia y comunitaria apare-
ce en nuestro país por primera vez en el R.D. 2015/78, desarro-
llándose posteriormente en el R.D. de 29 de diciembre de 1978.
En él se define al médico de familia como la figura fundamen-
tal del sistema sanitario, que tiene la misión de realizar una
atención médica integrada y completa a miembros de la comu-
nidad, además de prevenir la enfermedad y realizar educación
sanitaria.
208
En 1979 comenzaron la especialidad vía MIR los primeros
residentes, sin que existiera la infraestructura adecuada.
Además, al crearse la especialidad, se otorgó el título a
aquellos profesionales de asistencia pública domiciliaria
(APD), o médicos titulares, que eran propietarios de plaza en
el sistema público en 1981, lo que alcanzaba a unos 4.000
médicos.
Hubo otras vías minoritarias: la conocida como «del 5%»
según la O.M. de 30 de diciembre de 1986, la de concesión a
los tutores y miembros del Consejo Nacional de la Especialidad
y la que se basó en un curso de perfeccionamiento que es con-
secuencia del decreto de creación de la especialidad, R.D.
3303/78, que atañía a quienes acreditasen 5 años de ejercicio
en atención primaria.
Por último, el Ministerio de Sanidad y Consumo aprobó el
25 de octubre de 2001, BOE del 16 de noviembre, una orden
para la convocatoria de un concurso público estableciendo en
el pliego de prescripciones técnicas las condiciones que deben
cumplirse para poder optar a la presentación a dicho concurso
en referencia al acceso excepcional al título de médico espe-
cialista en medicina familiar y comunitaria.
Según lo establecido en el Real Decreto 1753/1998, de 31 de
julio, la prueba de acceso tiene un carácter eminentemente
práctico y está orientada a evaluar la competencia profesional
de los aspirantes en el ejercicio de sus funciones. El formato de
la prueba es el de una evaluación clínica objetiva y estructura-
da (ECOE), herramienta de probada validez para determinar el
nivel de competencia suficiente en un profesional.
La ECOE es un nuevo formato de prueba evaluadora que
incorpora diversos instrumentos y se desarrolla a lo largo de
diferentes estaciones, que simulan situaciones clínicas y nos
permite acercarnos más a la evaluación de la práctica real que
la simple utilización de test que evalúan sólo conocimientos.
Entre los instrumentos utilizados tenemos:
1. Aquéllos que analizan conocimientos, las preguntas abier-
tas de respuesta corta, las preguntas de elección múltiple,
etc.
2. Los que analizan competencias, como son los exámenes
orales estructurados, con utilización de imágenes clínicas y
pruebas diagnósticas.
3. Los que analizan la actuación profesional, como son las
simulaciones por ordenador o con maniquíes y los enfermos
simulados, por actores, estandarizados.
Hasta la fecha han obtenido el título por esta vía unos 4.000
médicos, y en este momento estamos pendientes de que se rea-
lice la convocatoria de 2008 que, en principio, será la última. La
tendencia actual es que, en lo sucesivo, el sistema ECOE pueda
ser utilizado en los exámenes de las facultades de medicina y
AMF 2009;5(4):201-209 30
Fernando J. Ponte Hernando Historia de la medicina de familia en España. Un camino largo y complejo
para la reevaluación y recertificación periódica de los profesio-
nales.
En este curso ha comenzado a formarse la primera promo-
ción de la especialidad de 4 años de duración.
LO QUE VA DE AYER A HOY
Hemos realizado un breve recorrido por la historia del
médico. Desde sus comienzos y larga travesía de siglos como
«francotirador» de la salud hasta nuestros días de equipos
multidisciplinares y especializados. Poco tiene que ver la for-
mación especializada de hoy y el trabajo en equipo de los
médicos de familia con aquéllos, pero el espíritu que subsis-
te es el mismo, el de atención «al hombre», a la humanidad
doliente, de la que nada nos es ajeno. Hemos de capear con
pericia problemas pendientes, como la consolidación del
especialista en medicina de familia como coordinador genui-
no de una asistencia personalizada y eficaz, y la reivindica-
ción del respeto y la consideración social que, a tan alta fun-
ción, se le debe.
Quedan algunos flecos para completar el actual proyecto,
como son dos cuestiones de primer orden que están sobre el
tapete: la implantación generalizada de la medicina de familia
como asignatura en el pregrado de la carrera de medicina, con
la dotación de sus correspondientes cátedras, y el desarrollo
definitivo de la troncalidad. Últimamente (marzo de 2009) se
ha pedido la integración en el tronco médico de psiquiatría,
dermatología y neurología, que no lo estaban. Esperemos ver
muy pronto esto como gozosa realidad en lugar de como ilu-
sionada esperanza.
RESUMEN
La medicina nace con el hombre por su condición de ser
vulnerable. Paulatinamente, a lo largo de toda la historia, le
acompaña en sus vicisitudes y se va adaptando a tiempos y
modos. El nivel científico evoluciona, se hace más complejo
y se diversifica. Los componentes de arte, ciencia y técnica
se mezclan, desde siempre, en el acto médico, pero según las
épocas, en diversas proporciones. Esto ha de estar regulado
por normas legales adaptadas, en todo tiempo, al estado
actual de los conocimientos científicos. Por ello nacieron las
especialidades y, a medida que éstas se hacen más comple-
jas, se hace más difícil el papel del médico integrador de
todas las observaciones y juicios clínicos que se orientan al
diagnóstico y al tratamiento. De aquí surgió la necesidad de
la aparición de la medicina de familia que, en una especia-
lidad con visión amplia, engloba conocimientos y habilida-
31
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des diversas de índole preventiva y asistencial, médica y qui-
rúrgica.
LECTURAS RECOMENDADAS
Garrison F. Introducción a la Historia de la Medicina. 2 vol. Madrid: Espasa
Calpe; 1921-1922.
Interesante y bien documentado, en particular, para lo que nos interesa,
la mayor parte del segundo tomo, dedicada a la historia de la medicina
española.
Gérvas J, Pérez-Fernández M, Palomo-Cobos L, Pastor-Sánchez R. Veinte años
de reforma de la Atención Primaria en España. Valoración para un apren-
dizaje por acierto/error. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.
Obra fundamental para conocer el tema que nos ha ocupado en este
trabajo.
Granjel LS. Medicina Española Contemporánea. Salamanca: Ed. Universidad
de Salamanca; 1986.
Trata todos los aspectos históricos relativos a la profesión y la forma-
ción desde 1800 con gran precisión y amenidad.
BIBLIOGRAFÍA
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2. Lyons A, Petrucelli RJ. Historia de la Medicina. Barcelona: Doyma; 1987.
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1962.
4. Gérvas J, Pérez-Fernández M, Palomo-Cobos L, Pastor-Sánchez R. Veinte
años de reforma de la Atención Primaria en España. Madrid: Ministerio
de Sanidad y Consumo; 2005.
5. Haggard H. El Médico en la Historia. 3.ª ed. Buenos Aires: Editorial
Sudamericana; 1946.
6. Laín Entralgo P, coordinador. Historia Universal de la Medicina.
Barcelona: Ed. Salvat; 1972.
7. Garrison F. Introducción a la Historia de la Medicina. 2 vol. Madrid:
Espasa Calpe; 1921-1922.
8. Granjel LS. La Medicina Española Contemporánea. Salamanca: Ed.
Universidad de Salamanca; 1986.
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Tomo III. Madrid: Imprenta de la Viuda de Jordán e Hijos; 1843.
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Instituto de Historia de la Medicina Española (Universidad de
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del Cura González M, editores. La medicina ante el nuevo milenio: una
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Mancha; 2004.
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