XZEstudio clínico Un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego de niacinamida 4%

versus hidroquinona 4% en el tratamiento del melasma

Antecedentes. Se han utilizado múltiples modalidades en el tratamiento del melasma con
éxito variable. La niacinamida tiene propiedades antiinflamatorias y puede disminuir la
transferencia de melanosomas. Objetivo. Evaluar el efecto terapéutico de la niacinamida
tópica versus hidroquinona (HQ) en pacientes con melasma. Pacientes y métodos.
Veintisiete pacientes con melasma fueron asignados al azar para recibir durante ocho
semanas crema de niacinamida al 4% en un lado de la cara y crema HQ al 4% en el otro. Se
aplicó protector solar a lo largo del período de observación. Se evaluaron mediante técnicas
no invasivas para la evaluación del color de la piel, así como escalas subjetivas y secciones
histológicas inicialmente y después del tratamiento con niacinamida. Resultados Todos los
pacientes mostraron una mejoría del pigmento con ambos tratamientos. Las medidas
colorimétricas no mostraron diferencias estadísticas entre ambos lados. Sin embargo, se
observó una mejoría de buena a excelente con niacinamida en el 44% de los pacientes, en
comparación con el 55% con HQ. La niacinamida redujo significativamente el infiltrado de
mastocitos y mostró una mejoría de la elastosis solar en la piel con melasma. Los efectos
secundarios estuvieron presentes en 18% con niacinamida versus 29% con HQ. Conclusión.
La niacinamida induce una disminución en la pigmentación, infiltrado inflamatorio y
elastosis solar. La niacinamida es un agente terapéutico seguro y efectivo para esta
afección.
1. Introducción
El melasma se define como una hipermelanosis crónica adquirida en áreas expuestas al sol
que se encuentran con mayor frecuencia mujeres con fototipos III-V de Fitzpatrick. La
etiología no es completamente aclarado; sin embargo, La exposición a la luz ultravioleta
parece ser el factor más significativo [1]. La base del tratamiento es la fotoprotección.
Diversas modalidades en farmacoterapia se han utilizado como la hidroquinona (HQ), que
inhibe la actividad de la enzima tirosinasa. A pesar de sus efectos adversos graves y
resultados moderados en el 80% de pacientes, HQ se considera el tratamiento estándar de
oro en melasma, aunque generalmente recae después de la suspensión [2]. Los estudios de
niacinamida han demostrado una supresión de transferencia de melanosomas que sugiere la
reducción de la enfermedad cutánea pigmentación [3], pero hasta la fecha no ha habido
clínica ni informe de este efecto en melasma. Ha habido varios informes sobre otros efectos
beneficiosos de niacinamida de uso tópico en la piel, incluida la prevención de fotoinmuno-
supresión y fotocarcinogénesis [4], antiinflamatorio, efectos en el acné [5], rosácea [6] y
psoriasis [7]. También aumenta la biosíntesis de ceramidas, así como otros estratos lípidos
corneales con barra de permeabilidad epidérmica mejorada función de rier [8]. Además, sus
efectos antienvejecimiento han sido demostrado en ensayos aleatorios [9].
Las pautas para los ensayos clínicos en melasma han sugerido un diagnóstico correcto
utilizando al menos dos métodos subjetivos (además de un método objetivo), una
comparación con el estándar de oro terapéutico y una evaluación de seguridad en el
resultado [10].
El objetivo de este trabajo fue evaluar la eficacia y seguridad de niacinamida 4% versus HQ
4% en el tratamiento de melasma a través de métodos subjetivos y objetivos.
Figura 1: Lado derecho tratado con niacinamida. Ver al inicio y 8 semanas después con una
excelente disminución de la pigmentación.

Figura 2: lado izquierdo tratado con HQ: inicio y 8 semanas después con una excelente
mejoría.
2. Pacientes y métodos
Este es un ensayo clínico aleatorizado doble ciego, izquierdo-derecho.
El protocolo fue revisado y aprobado por la ética comité en nuestro hospital, y cada sujeto
firmó un escrito de consentimiento informado. El tamaño de la muestra se determinó en
base a una respuesta favorable: 0.8 para HQ y al menos 0.4 para niacinamida, con 95% de
CI, dos colas, α de 0.05 y β de 0.8.
Incluimos a 27 mujeres con melasma que asistieron a la clínica ambulatoria del
departamento de dermatología del hospital Central "Dr. Ignacio Morones Prieto ”, de marzo
de 2008 a Febrero de 2009. Nuestros criterios de inclusión fueron mujeres de al menos 18
años de edad sin ningún tratamiento tópico, sistémico, láser y quirúrgico en la cara durante
el año anterior. Los criterios de exclusión eran mujeres embarazadas y lactantes, pacientes
con antecedentes de hipersensibilidad a algunos de los componentes de las fórmulas del
estudio y la coexistencia de enfermedades asociadas y otras enfermedades de pigmentación
Se tomó una historia de cada paciente, con respecto a la edad, género, ocupación, tiempo de
inicio, historia de embarazo, con-pastillas anticonceptivas y exposición al sol.
Al inicio del estudio, obtuvimos dos biopsias de 2 mm en 27 pacientes, una biopsia de piel
lesionado y otra de facial de piel no fotoexpuesta; estos se tiñeron con hematoxilina y
eosina para determinar las características histopatológicas generales de la epidermis y
dermis. El infiltrado inflamatorio fue contado manualmente por dos observadores cegados
independientes, usando un 0.5 × 0.5 mm rejilla ocular y aumento de 100 ×. Las células
fueron contadas para toda la sección, y los resultados expresados como el número de
células por mm2. Se empleó el mismo procedimiento para contar melanocitos (Fontana
Masson) y gránulos metacromáticos (Wright-Giemsa) en mastocitos. Para contar la
epidérmica melanina, obtuvimos un aumento de 40 × para obtener una vista de exploración
de la epidermis. Las imágenes fueron obtenidas de toda la muestra de 2 mm con una
cámara digital montada en un microscopio (Olympus CX 31) que estaba conectado a una
computadora personal (PC). Las señales de imagen tomadas por las PC fueron evaluadas
usando Image-Pro Plus Versión 4.5 (Media Cybernetics, Silver Spring, MA, EE. UU.). Con
el Objetivo de discernir posibles anomalías de melanina en el melasma en pacientes como
se muestra antes [11], o incluso ser inducidos por una intervención, realizamos un análisis
cualitativo por Raman espectrofotometría (Horiba, Jobin-Yvon T64000. Edison, NJ, EE.
UU.) Antes y al final del estudio.
Los pacientes fueron aleatorizados de forma doble ciego para recibir un tratamiento a la
izquierda y el otro a la izquierda lado derecho de la cara. Recibieron dos contenedores
etiquetados derecha o izquierda con niacinamida al 4% (crema Nicomide-T al 4%, DUSA
Pharmaceuticals Inc.) o 4% HQ (crema Eldoquin 4%, Valeant Pharmaceutical). Todos los
pacientes fueron instruidos para aplicar la cantidad correcta de ambos tratamientos y usar
un FPS 50+ protector solar de amplio espectro cada 3 horas durante el día

Uso concomitante de otros productos para el cuidado de la piel o sistémicos. No se

permitieron tratamientos durante el estudio. Tratamiento se administró por el período de 8
semanas, con basal evaluación y seguimiento a las 4 y 8 semanas. En las evaluaciones
incluyó una evaluación de pigmento de la piel por un cromámetro (CR- 300; Minolta,
Osaka, Japón), área de melasma e índice de gravedad (MASI), evaluación global del
médico (PGA) por un inde-observador pendiente, fotografía convencional e infrarrojo,
termografía (Flexcam S, soluciones infrarrojas, EE. UU.) con registro fotográfico que se
utilizó principalmente para detectar irritación. Todos los efectos secundarios fueron
registrados.
El estudio se abrió a las 8 semanas para tomar una biopsia de 2 mm en el lado tratado con
niacinamida para el análisis estadístico, utilizamos la prueba t de Student y X2, y un valor
de P inferior a 0,05 se consideró significativo.
3. Resultados
Se incluyeron 27 pacientes mujeres con melasma, 12 (33%) eran de fototipo de piel IV y 13
(48%) de tipo V. El patrón de melasma fue centrofacial en 13 (50%), malar en 10 (37%) y
mandibular en 4 (14%). La edad de los pacientes osciló entre 25 y 53 años (media, 37
años). La duración del melasma varió de 4 a 8 años. (media 6,5 años). Se encontraron
antecedentes familiares de melasma en 19 (70%) pacientes. El factor precipitante más
frecuente fue la exposición al sol seguida de embarazo. Ocho pacientes (29%) han usado
anticonceptivos orales.

Figura 3: Evaluación global de médicos en pacientes con melasma con niacinamida versus
HQ.
3.1. Resultados clínicos
El puntaje promedio de inicio de MASI para el lado HQ fue 4 (5% IC, 90.9–1.8) y 1.2
(95% IC,
0.8-1.6) después de ocho semanas (P <0.001). El MASI la puntuación inicial para el lado de
niacinamida fue de 3.7 (IC 95%, 2.9–4.4) y 1.4 (IC 95%, 3.3–4.7) al final del estudio (P
<0,001). La disminución promedio para HQ fue del 70% y 62% para niacinamida. Esta
mejora fue registrada utilizando fotografía convencional (Figuras 1 y 2) sin diferencias
perceptibles entre ambos lados. La PGA calificó la mejora lateral de niacinamida como
excelente en tres pacientes, bueno en nueve, moderado en siete, y leve en ocho. El lado
tratado con HQ fue calificado como excelente en siete, bueno en ocho, moderado en seis y
leve en seis pacientes (Figura 3). Los datos mostraron significancia estadística para ambos
tratamientos, HQ (P = 0.003) y niacinamida (P =0.005).
La evaluación colorimétrica se realizó inicialmente y al final del estudio; evaluamos el eje
de luminosidad (L ∗) así como el eje del eritema (a ∗). El efecto aclarador de HQ y
niacinamida fueron aparentes a las 4 semanas de tratamiento, mientras que fue más
evidente a las 8 semanas. Colorimétrico las medidas no mostraron diferencias estadísticas
entre ambos tratamientos (tabla 1). El eritema fue más intenso en el lado tratado con HQ
que con niacinamida, pero fue no estadísticamente significativo Termografía de luz
infrarroja en La temperatura ambiental de 21 ° C mostró una disminución temperatura de
0.8 ° C en ambos lados después del tratamiento. No había diferencia estadística entre
ambos tratamientos.
3.2. Resultados de histopatología. Las muestras de biopsia se tiñeron. con hematoxilina y
eosina para histología general, Fontana Masson evaluará el pigmento de melanina y
Wright-Giemsa para gránulos metacromáticos en mastocitos. Al inicio, nosotros encontró
un grado moderado a severo de aplanamiento de la cresta rete y adelgazamiento epidérmico
en 23 (85%) biopsias de melasma.
La elastosis solar estaba presente en todas las muestras de melasma. Leve a moderados
infiltrados linfohistiocíticos perivasculares fueron también presente en todos ellos y
presencia moderada de mastocitos cerca de áreas elastóticas en 11 (40%) pacientes. Con
Secciones manchadas de Fontana-Masson, la cantidad de melanina se incrementó en todas
las capas epidérmicas de la piel de melasma; otras células basales de pigmento observadas
sobresalían en la dermis en 20 (74%) biopsias según lo informado antes [12]. En la dermis
superior, encontramos melanina dispersa en 19 (70%) biopsias de melasma. Las
características en las biopsias de la piel solar no expuesta fueron cerca de la piel normal.
Después de 8 semanas de tratamiento, se abrió la persiana para tomar una biopsia del lado
tratado con niacinamida. Nosotros obtuvo 11 biopsias posttratamiento para su análisis. Por
medios del análisis digital de imágenes de biopsias, podríamos observar que la cantidad de
melanina teñida epidérmica disminuyó significativamente (P <0,0007). El inflamatorio
promedio con el infiltrado de mastocitos se redujo de 22 a 16 células / mm2 (P = 0,01). La
elastosis solar también se redujo, pero no hubo estadísticas las diferencias estuvieron
presentes (Figura 4).
3.3. Espectrofotometría. Mediciones de espectroscopía Raman mostró que la estructura
molecular de la melanina era normal y permaneció inalterado después de la exposición a la
niacinamida ya que las mediciones mostraron los picos característicos de melanina
publicada anteriormente [11, 12]. Pacientes con melanina anormal podría responder de
manera diferente al tratamiento y explique la tasa de éxito variable a HQ [11]. Queríamos
para mostrar que estos pacientes eran homogéneos en este aspecto.

Figura 4: reducción de la pigmentación epidérmica. (a) Biopsia de piel de melasma basal,

(b) biopsia de piel postratada con niacinamida. (Fontana Masson, ampliación original 40x).
A continuación se muestran las áreas positivas medidas para melanina utilizando un análisis
de imagen asistido por un programa de computadora.
Tabla 1: Cambios en las puntuaciones de MASI y los valores colorimétricos para 4% HQ y
4% de lados tratados con niacinamida en 27 pacientes con melasma. Mástil recuentos
celulares y expresión de melanina inicialmente y después del tratamiento con niacinamida
en 11 pacientes.

Se calculó la puntuación MASI para cada media cara tratada.

No se encontraron diferencias estadísticas en el enrojecimiento (a ∗) para ambos
tratamientos, antes y después.
La mejoría de la despigmentación final (L ∗) no mostró diferencias entre ambos
tratamientos (P = 0,78). En paréntesis, intervalo de confianza al 95%.
3.4. Efectos secundarios. Los efectos secundarios estuvieron presentes en la niacinamida en
5 pacientes (18%), en comparación con 8 pacientes (29%) para el lado de la sede. Los
efectos secundarios más frecuentes fueron eritematoso, prurito y ardor. La mayoría de ellos
fueron leves niacinamida y moderada para HQ. En la niacinamida , eritema, prurito o ardor
estuvo presente en 2 (7%) pacientes, y en el lado HQ estaban presentes en 5 (18%)
pacientes. Todo esto se redujo a través de continuo tratamiento en ambas modalidades,
como lo hizo el valor colorimétrico a ∗No mostrar cambios significativos para ambos
tratamientos al final de El estudio.
4. Discusión
El melasma es una hiperpigmentación crónica y persistente, representando un desafío
terapéutico debido a la alta tasa de recaídas Este trabajo mostró que la niacinamida 4% es
un agente efectivo para el tratamiento del melasma, según lo evaluado por métodos
objetivos y evaluación clínica. Nuestros resultados indican que 4% de niacinamida fue
efectiva en aproximadamente 40% de pacientes, mostrando resultados clínicos
sobresalientes. En biopsias posteriores al tratamiento, pudimos observar que la cantidad de
la melanina epidérmica y el infiltrado inflamatorio disminuyeron lavando
significativamente, así como la elastosis solar aunque fue no es suficiente para obtener una
diferencia estadística. Este insuficiente efecto antienvejecimiento podría estar relacionado
con el corto tiempo de la estudiar; por lo tanto, más estudios clínicos con niacinamida por
períodos más largos están garantizados en esta condición. Nosotros observamos que el
tiempo de evolución del melasma no afectó
La respuesta al tratamiento. Por otro lado, colorimétrico, la evaluación no mostró diferencia
estadística entre estos dos tratamientos (P = 0,78). Sin embargo, el efecto aclarador de HQ
era evidente ya en el primer mes de tratamiento, mientras que con niacinamida se observó
al segundo mes. Cuartel general tuvo la desventaja de efectos adversos moderados en 18%
de pacientes, en comparación con más leve en 7% con niacinamida.
El tratamiento con niacinamida no mostró un lado significativo efectos y fue bien tolerado;
por lo tanto, podría usarse por períodos más largos, como parte de la hiperpigmentación
inicial tratamiento y como medicamento de mantenimiento. Sin embargo, más ensayos son
necesarios para evaluar la combinación de este tópico de drogas con otros agentes y evaluar
sus efectos aditivos en el tratamiento del melasma. El mecanismo de acción de niacinamida
en melasma podría ser a través de la reducción de transferencia de melanosomas [3],
acciones de fotoprotección [4], sus propiedades antiinflamatorias [5], y una directa o
relacionada efectos antienvejecimiento como la reducción de la elastosis solar [9]. Nosotros
previamente han descrito infiltrados prominentes de mastocitos en las áreas elastóticas de la
piel de melasma [1] y evidencia de daño a la membrana basal epidérmica, lo que podría
facilitar la caída o la migración de melanocitos activos y melanina en la dermis permitiendo
la hiperpigmentación constante en melasma [13]. Debido a estos hallazgos, queríamos
demostrar una intervención capaz de inducir modificaciones a estos hallazgos atípicos
relacionados con la patogénesis del melasma. Además de modificar el aumento de la
pigmentación. Por lo tanto, Proponemos la niacinamida como un método eficaz, integral y
seguro como alternativa terapéutica en el tratamiento del melasma, ya que no solo reduce la
pigmentación y la inflamación, sino también puede reducir los cambios degenerativos
solares con un mínimo de eventos adversos.