Referencia bibliográfica: Mingrone G, van Baar ACG, Devière J, et al, Safety and efficacy of hydrothermal duodenal mucosal resurfacing in

patients with type 2 diabetes: the randomised, double-blind, sham-controlled, multicentre REVITA-2 feasibility trial, BMJ 2022;71:254–264.
Pregunta de investigación: ¿La renovación de la mucosa duodenal promueve la disminución de la hemoglobina glucosilada en pacientes con
Diabetes Mellitus tipo 2?
Objetivo del trabajo: La renovación de la mucosa duodenal promueve la disminución de la hemoglobina glucosilada en pacientes con Diabetes
Mellitus tipo 2.
Propósito del estudio: Tratamiento.
Lugar: Realizado en 11 sitios (nueve en Europa (Italia, Reino Unido, Bélgica y Países Bajos) y dos en Brasil) del 11 de septiembre de 2017 al 15
de diciembre de 2018.
Diseño de investigación: Ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, con control simulado
Material y métodos
Pacientes: Se eligieron pacientes entre 28 y 75 años con los siguientes criterios de inclusión: 1.-Diagnosticado con diabetes tipo 2 y evidencia de
secreción de insulina preservada, 2.- insulina en ayunas > 7 μU/ml, 3.-Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) de 7.5-10.0% (59-86 mmol/mol), 4.-Índice
de Masa Corporal (IMC) ≥ 24 y ≤ 40 kg/m2, 5.-uso actual de uno o más medicamentos orales para reducir la glucosa, uno de los cuales debe ser
metformina, sin cambios en la dosis o medicamento en las 12 semanas previas al ingreso al estudio, 6.-Capaz de cumplir con los requisitos del
estudio, comprender y firmar el consentimiento informado. Criterios de exclusión: 1.-Diagnóstico de Diabetes qtipo 1 o con antecedentes de
cetoacidosis, 2.-Uso actual de insulina, 3.-Uso actual de análogos del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), 4.-Desconocimiento de haber
presentado hipoglucemia o antecedentes de hipoglucemia grave, 5.-Enfermedad autoinmune conocida, 6.-Infección activa por H. pylori, entre
otros. Matriculados en Europa y Brasil. De # de pacientes, 71 pacientes (65,7%) eran blancos, 7 (6,5%) negros, 2 (1,8%) asiáticos, 3 (2,8%)
pertenecían a otras razas y 25 (23,1%) prefirieron no revelar su raza. Los hombres representaron el 69,4% de los pacientes. La mediana de
duración de la diabetes fue de 10,0 (6,0) años y 9,1 (8,8) años entre los pacientes que se sometieron a DMR o al procedimiento simulado,
respectivamente. La mayoría de los pacientes (85,5% en el grupo DMR y 82,7 % en el grupo simulado) tenían más del 5 % de acumulación de
grasa en el hígado detectada al inicio por MRI-PDFF.
Aleatorización y enmascaramiento: Los pacientes se eligieron aleatoriamente (1:1) para someterse al procedimiento DMR o simulado mediante
el uso de un sistema central de asignación aleatoria basado en la web. Los endocrinólogos y los pacientes desconocían la asignación del
tratamiento hasta la visita de seguimiento de las 24 semanas.
Intervención y seguimiento: El procedimiento DMR consiste en la ablación hidrotermal del duodeno utilizando el Sistema Revita. En el
procedimiento simulado consiste en colocar el catéter Revita en el estómago durante 30 minutos y luego retirarlo del paciente . Los dos criterios
principales de valoración de la eficacia fueron el cambio absoluto desde el inicio a las 24 semanas en HbA1c en todos los pacientes y el cambio
absoluto desde el inicio a las 12 semanas en la fracción de grasa de densidad de protones en la resonancia magnética del hígado. Los principales
criterios de valoración de seguridad evaluados fueron la incidencia de eventos adversos graves relacionados con el dispositivo y el procedimiento,
eventos adversos no anticipados del dispositivo (UADE) y EA de especial interés, incluidos los eventos hipoglucémicos, durante 24 semanas. Los
eventos adversos se registraron desde el momento en que se firmó el documento de consentimiento informado. El análisis de seguridad
preespecificado tabuló la diferencia en la proporción de pacientes que experimentaron ≥ 1 complicación mayor (DMR vs simulado). Los criterios
de valoración secundarios evaluados fueron el cambio relativo e el MRI-PDFF hepático desde el inicio en la semana 12 en pacientes con MRI-
PDFF hepático inicial > 5 % y el cambio absoluto desde el inicio a las 24 semanas en los niveles de glucosa plasmática en ayunas, el peso y el
modelo homeostáticoevaluación de IR (HOMA-IR).Los criterios de valoración exploratorios evaluados fueron el cambio absoluto desde el inicio a
las 24 semanas en los niveles de triglicéridos, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, lipoproteínas de alta densidad, alanina
transaminasa (ALT) y aspartato transaminasa, y el cambio en la medicación antidiabética oral desde el inicio a la semana 24. Además , se evaluó
el porcentaje de pacientes que alcanzaron niveles de HbA1c < 7% o una reducción del contenido de grasa hepática > 30 % al final del estudio, así
como el número de medicamentos antihiperglucemiantes durante el ensayo. Medicamentos de rescate: la hiperglucemia persistente fue un criterio
para recibir medicación de rescate, que se prescribió, por protocolo (PP), con dosis crecientes de medicamentos orales y/o insulina de acuerdo
con las guías de práctica clínica.
Desenlace primario: En la población europea mITT, el cambio medio en HbA1c desde el inicio a las 24 semanas posteriores al procedimiento fue
de –6,6 (17,5) mmol/mol en el grupo de DMR en comparación con –3,3 (10,9) mmol/mol en el grupo de procedimiento simulado (p=0,033).
diferencia de tratamiento –3,3mmol/ mol; En la población brasileña mITT, el cambio desde el inicio en los niveles d HbA1c no fue
significativamente diferente en DMR en comparació con el simulado en el análisis primario, pero fue significativamente menor en el análisis de
sensibilidad MMRM preespecificado (p = 0,104 y p = 0,034, respectivamente).
Desenlace secundario: En pacientes con MRI-PDFF hepática inicial > 5 %, el cambio absoluto medio en la MRI-PDFF hepática desde el inicio a
las 12 semanas reveló un reducción del contenido de grasa hepática en un 5,4 (6,1) % en el grupo DMR e comparación con un 2,2 (4,3) %. en el
grupo de procedimiento simulado (p=0,035; diferencia de tratamiento –3,2%; En Brasil, no hubo diferencias significativas entre los grupos de
tratamiento en MRI-PDFF de hígado.
Análisis estadístico: Se planeó evaluar la superioridad de DMR frente al tratamiento simulado con los criterios de valoración principales de
eficacia con ajustes para múltiples criterios de valoración mediante el procedimiento de Hochberg. Según este procedimiento, la DMR se
consideró beneficiosa frente a la simulación para ambos criterios de valoración primarios si el valor de p unilateral para cada criterio de valoración
era <0,05 y/o, si el valor de p de la comparación unilateral del tratamiento era <0,025 para un criterio de valoración, la DMR se consideraba
beneficiosa frente a la simulación para ese criterio de valoración determinado. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software de
análisis estadístico V.9.4 o posterior (SAS Institute) o R V.3.3.2 o posterior
Resultados: Entre el 11 de septiembre de 2017 y el 15 de diciembre de 2018, se examinaron 359 pacientes y 250 fueron excluidos del estudio.
109 pacientes fueron aleatorizados, (aunque uno no recibió tratamiento debido a várices esofágicas). En general mITT (DMR n=56; simulado
n=52), 24 semanas después de DMR, la mediana del cambio de HbA1c fue −10,4 (18,6) mmol/mol en el grupo DMR versus −7,1 (16,4) mmol/mol
en el grupo simulado (p =0,147). En pacientes con MRI-PDFF hepática inicial >5 % (DMR n=48; simulado n=43), el cambio en la grasa hepática
12 semanas después de la DMR fue −5,4 (5,6) % en el grupo DMR versus −2,9 (6,2) % en el grupo simulado (p=0,096). Los resultados de las
pruebas de interacción preespecificadas y la evaluación de parámetros clínicos mostraron heterogeneidad entre las poblaciones europea (DMR
n=39; simulada n=37) y brasileña (DMR n=17; simulada n=16) (p=0,063); por lo tanto, los resultados se estratificaron por región. En mITT
europeo, 24 semanas después de DMR, la mediana del cambio de HbA1c fue de –6,6 mmol/ mol (17,5 mmol/mol) frente a – 3,3 mmol/mol (10,9
mmol/mol) después de la simulación (p=0,033); 12 semanas después de la DMR, el cambio en la grasa del hígado fue de -5,4 % (6,1 %) frente a -
2,2 % (4,3 %) después de la simulación (p = 0,035). Los resultados de mITT brasileños tendieron hacia el beneficio de DMR en HbA1c, pero no en
la grasa hepática, en el contexto de un gran efecto simulado. En general, los pacientes con glucosa plasmática en ayunas basal alta
((FPG)≥10mmol/L) tuvieron reducciones significativamente mayores en HbA1c post-DMR versus tratamiento simulado(p=0.002). La mayoría de
los eventos adversos fueron leves y transitorios.

Nivel de evidencia: IB
Nombre: Oscar Isaack Martinez Gil, residente de primer año de Medicina Interna.
Fecha: 18 de enero de 2022.