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Arritmias Cardiacas Enfrentamiento y Manejo

Manejo de las Arritmias

En Emergencia trate las arritmias agudas sintomáticas Interprete el electrocardiograma considerando también la evaluación clínica del paciente

Manejo de las Arritmias

Evalúe: síntomas y signos del paciente
– – – – –

Estado de conciencia Ventilación Presión arterial Frecuencia cardiaca Signos de hipoperfusión tisular

Manejo de las Arritmias ● Arritmia sintomática: – – Palpitaciones.. disnea. El paciente está estable .. mareos.

.Manejo de las Arritmias ● Arritmia y paciente inestable – – El paro cardiaco es inminente Hay compromiso agudo de un órgano vital.

Manejo de las Arritmias ● Evalúe si la arritmia está causando los síntomas o la inestabilidad .

Este es el EKG: ● . taquipneico. FC 145/min. febril. Es diabético. Se presenta con transtorno del sensorio.Manejo de las Arritmias ● Un paciente varón de 45 años llega a la Emergencia. mucosas secas. PA 90/50.

hipertenso. . Lo transfieren. FC 180/min PA 95/50. El nefrólogo suspende el procedimiento a las 2 horas de iniciada la diálisis. Estable al comenzar la sesión. IRC-t en diálisis.Manejo de las Arritmias ● Paciente varón de 55 años. frío distalmente. lúcido.

Bradicardias ● Bradicardia que produce signos y síntomas de inestabilidad Primera opción farmacológica: atropina Si no responde. entonces betaadrenérgico o marcapaso transcutáneo ● ● .

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dislipidémica. PA 100/60 FC 40/min.● Mujer de80 años. anoche ortopnea. Llega disneica. . diabética. dos días con disnea.

.Taquicardia – paciente inestable ● ● Cardioversión sincronizada inmediata Si el paciente está conciente. sedarlo primero.

Taquicardia – paciente inestable ● Posible excepción a esta regla (Clase IIB y NE C) – Paciente con taquicardia regular de complejos angostos con signos o síntomas de inestabilidad se puede hacer un intento con adenosina .

Taquicardia – paciente estable ● Analice el EKG y determine: – 1. si los complejos son anchos o angostos ● Si es monomórfica o polimórfica – 2. si el ritmo es regular o irregular Exprésese de esta forma: “taquicardia de complejos angostos/anchos. mono/polimórfica y rimo regular/irregular” .

Clasifique la arritmia Ancho Regular ● ● Angosto Regular Ancho Irregular Angosto Irregular .

● .Taquicardia – Paciente estable ● Sepa cuando pedir ayuda. haga su esfuerzo también. consulta con un experto para interpretar un EKG difícil o tomar decisiones terapeúticas Pero.

● Varón de 38 años se presenta a la Emergencia. . Tiene antecedentes de “arritmia cardiaca” pero nunca necesitó ir a Emergencia. PA 90/40. Llega pálido.

Inestable . Estable B.● ¿Es un paciente estable o inestable? – – A.

Taquicardia de complejos anchos. Taquicardia de complejos angostos. Taquicardia de complejos anchos. regular B. Taquicardia de complejos angostos.● Este EKG muestra: – – – – A. irregular C. irregular . regular D.

● Varón de 65 años. hipertenso crónico. Llega por palpitaciones y dolor torácico .

pero ahora debe intentar un diagnóstico más preciso de la arritmia .Taquicardias ● Este fue el primer paso para el diagnóstico.

Taquicardias ● Taquicardias con complejo angosto -->supraventriculares – Por orden de frecuencia: ● ● ● ● ● ● ● ● Taquicardia sinusal Fibrilación auricular Flutter auricular Reentrada nodal Vía accesoria Taquicardia auricular (automática y reentrada) Taquicardia auricular multifocal Taquicardia de la unión .

Taquicardias

Taquicardias con complejo angosto -->supraventriculares

Si son irregulares:
● ● ●

Fibrilación auricular Taquicardia auricular multifocal Ocacionalmente flutter auricular

Taquicardias

Taquicardias con complejo ancho --->QRS mayor de 0.12 seg
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Taquicardia ventricular y fibrilación ventricular Supraventricular con aberrancia Taquicardias preexcitadas (WPW) Ritmos de marcapaso

Intente un diagnóstico más preciso

Varón de 75 años, antecedente de enfermedad pulmonar crónica. Llega por palpitaciones, PA 100/70.

Intente un diagnóstico más preciso

¿Estable o Inestable?
– –

A. Estable B. Inestable

Complejos angostos irregular .Intente un diagnóstico más preciso ● ¿Taquicardia? – – – A. Complejos anchos irregular B. Complejos angostos regular C.

Es una Taquicardia Atrial Multifocal C. Es una Fibrilación auricular B. Es un Flutter Auricular .Intente un diagnóstico más preciso ● ¿Recuerda las causas? – – – A.

Antecedentes de palpitaciones. lúcida.Intente un diagnóstico más preciso ● Mujer de 49 años. Llega con PA 80/40. .

Antecedentes de palpitaciones.Intente un diagnóstico más preciso ● ● Mujer de 49 años. Llega con PA 80/40. lúcida. .

mareos. molestia en el pecho. Alguien recuerda esta exposición y decide hacer un intento con adenosina Adenosina 190/min 240/min . Llega por palpitaciones. PA 90/50.● Mujer de 68 años.

● Sí es cierto. origen de la taquicardia. esa opción se puede intentar pero el diagnóstico preciso era posible y el tratamiento hubiera sido otro La adenosina nos puede servir para aclarar el diagnóstico. ● . pero antes de usarla específicamente para esto trate de hacer el diagnóstico sin su ayuda. origen.

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.Taquicardias ● Taquicardia es más de 100/min pero a menos que el paciente tenga una disfunción cardiaca previa importante para que una taquicardia de problemas serios debería tener FC >= 150/min.

Taquicardias ● Siempre evalúe la estabilidad del paciente – – – A B C .

cardiovierta Si el paciente está estable. tome un EKG de 12 derivaciones y revíselo.Taquicardias ● ● Si el paciente está inestable. .

Taquicardias ● Taquicardia sinusal – – – Es común Es una respuesta fisiológica por lo general El límite superior de la frecuencia se puede estimar en 220 – edad del paciente. Identifique y trate la causa – .

Taquicardias ● Taquicardia supraventricular (reentrada) – La mayoria de las TSV son regulares .

● Primero intente una maniobra vagal ● Se resuelve la arritmia La frecuencia desciende temporalmente No ocurre nada ● ● .

● Puede resolverse la arritmia .

● Puede descender temporalmente la frecuencia .

● Nada .

Taquicardias ● Adenosina – – – – – – 6mg en bolo (bala) 20 cc de salino Eleve el brazo Espere 1 a 2 minutos Si no ocurre nada repita. ahora con 12mg Las Guías 2010 no recomiendan una segunda dosis de 12mg .

Taquicardias ● A veces adenosina ayuda al diagnóstico .

● ¿Qué precauciones hay que tener con la adenosina? – – – – – – Bloqueos AV Enf del nodo Hipotensión Falla cardiaca descompensada Asma Precaución en Wolff-Parkinson-White .

Taquicardias ● ¿Qué otros fármacos se pueden usar? – – – Amiodarona Verapamilo u otros calcioantagonistas Betabloqueador .

Fibrilación auricular ● En el paciente estable intente el control de la frecuencia cardiaca .

Fibrilación auricular ● El control de la frecuencia en la FA estable se puede hacer con un calcioantagonista o un betabloqueador endovenoo. .

Taquicardias de Complejos Anchos ● Siempre presuma que es una taquicardia ventricular Recuerde. pude ser – – – – ● TV TSV con aberrancia en su conducción Taquicardia preexcitada Ritmo de marcapaso .

Taquicardias de Complejos Anchos ● Si es regular y monomórfica podríamos hacer un intento con adenosina NUNCA administrar adenosina si es una taquicardia de complejos anchos polimórfica o irregular. ● .

● Varón de 36 años llega pálido e hipotenso. Deciden adminstrarle adenosina luego de ver el EKG .

paciente estable ● Si considera taquicardia ventricular intente con amiodarona o considere cardiovertir .Taquicardia de complejo ancho.

Taquicardia irregular de complejos angostos o anchos ● ● ● Fibrilación auricular Taquicardia auricular multifocal Ritmo sinusal con contracciones prematuras supraventriculares frecuentes Flutter auricular con bloqueo AV variable ● .

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llega lúcida y PA 170/90 .● Mujer de 80 años.

Al llegar palpitaciones persistentes y PA 130/65 . coronario crónico.● Varón de 46 años. con antecedentes de cirugía de revascularización.

● Tenga cuidado. mucho cuidado con esto .

Cómo cardiovertir ● Si el paciente está despierto: sedación /analgesia. Conozca su desfibrilador Diagnostique la arritmia ● ● .

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● Fibrilación auricular: 100-200J bifásica 200J monofásica Flutter auricular y otras : 50-100J ● Taquicardia ventricular estable : 100J La dosis se escala hacia arriba si no hay respuesta. ● .

● Se presenta una paciente de 75 años de edad. despierta disneica diaforética con PAS de 70 Se conecta al monitor y se observa esto: ● .

¿Cuál es su diagnóstico electrocardiográfico? .

¿Cuál es su diagnóstico electrocardiográfico? ● ● ¿Cuál es la situación del paciente? ¿Cual es el paso a dar en esta situación? .

aunque la fibrilación auricular de menor duración no excluye la posibilidad de esos eventos. La cardioversión eléctrica o farmacológica (conversión a ritmo sinusal normal) de esos pacientes no debe intentarse a menos que el paciente esté inestable S755 – ACLS 2010 .● Los pacientes con fibrilación auricular que dura más de 48 horas tienen un mayor riesgo de eventos tromboembólicos.

¿Cuál es su diagnóstico electrocardiográfico? ● ● Ud. intenta una primera cardioversión ¿Cuánto Joules aplicaría con su desfibrilador? .

● ● No funcionó ¿Qué hace? .

¿Cuál es su diagnóstico electrocardiográfico? ● ● ¿Podría intentar una nueva cardioversión? ¿Que se puede hacer para optimizar el efecto de un intento de cardioversión? .

A. Puede no responder a un intento de cardioversión? ● .¿Cuál es su diagnóstico electrocardiográfico? ● El nuevo intento de cardioversión no funcionó tampoco ¿Por qué una F.

● ¿Qué hacemos? .

● Control de la Frecuencia – Los pacientes que están hemodinámicamente inestables deberían recibir una cardioversión eléctrica prontamente S755 ACLS 2010 .

por lo tanto debemos de tratar de resolver el caso con cardioversión.● Pero nuestro paciente está inestable. ● . Sin embargo si fallan los primeros intentos hechos correctamente entonces debemos de considerar que puede estar ocacionando que persista el cuadro.

● ● El paciente está hipotenso.. .. Las Guías Dicen “cardiovertir” entonces.

● Intentos de cardioversión .

● ¿Y qué pasaría si no responde a varios intentos de cardioversión? ¿Qué opciones tendríamos? ● .

– – .● En este caso particular tendríamos que tomar en cuenta: – – La condición hemodinámica del paciente El uso de un fármaco que desacelere la frecuencia cardiaca y/o facilite la cardioversión La situación del medio interno y electrolitos del paciente y la posibilidad de utilizar SO4Mg Reintentar la cardioversión si ya se revisó lo anterior.

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déjaselo al que viene y fuga.● ● ● ● No me digas que no funcionó Busca a un cardiólogo Piensa en otra cosa Firma tu salida. .

Caso 2 ● Paciente de 48 años de edad. se presenta hipotenso despierto. diaforético. Este es su EKG ● .

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. . sino ….● ● Fibrilación auricular y Wolf Parkinson White ¡Actúa rápido!.

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.● Cuando durante la taquicardia paroxística supraventricular del paciente con WPW se presenta fibrilación auricular la frecuencia cardiaca puede incrementarse a más de 200 a 240/min llevando al corazón al umbral de la fibrilación ventricular.

● Supongamos que el paciente llega no tan “inestable” y su PA es de 90/50. ¿Cual es tu primera opción? ● .

● Ni lo pienses si crees que puedes darle primera opción a un fármaco. En el caso del fibrilación auricular y Wolf Parkinson White la primera opción es cardioversión sincronizada ● .

● Sin embargo si por algún motivo no pudiera cardiovertirse ¿Qué fármacos tendrían algún uso en este caso? ● .

● De ninguna manera calcioantagonistas ni digoxina porque la frecuencia cardiaca podría incrementarse y el corazón entraría en fibrilación ventricular Los únicos fármacos que podrían usarse son los que prolongan el periodo refractario de la vía accesoria incluyendo fármacos de clases Ia Ic o III ● .