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CONSTRUCTORA FLORES
PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS
S.A.C

Fecha y hora de expedicion (inicio de la actividad) AÑO DIA: MES: HORA:

fecha y hora de finalizacion AÑO DIA: MES: HORA:

1. DATOS PERSONALES 2. TIPO DE PERMISO

NOMBRES Y APELLIDOS DNI ABIERTO CERRADO
1
2
3
4

5
Sitio donde se ejecutara la tares UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO SAC (2DO PISO BIBLIOTECA)

Descripción de la actividad o tarea:

Describa el sistema de anclaje, ascenso y

descenso:

Describa las herramientas o equipos adicionales a

utilizar:

3. EPP Y EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS (seleccione con una X los necesarios para la actividad)
CASCO Y BARBUQUEJO
OBSERVACIONES

TAPAOIDOS
DOBLE ESLINGA
GAFAS
MASCARILLA LINEA DE VIDA
HORIZONTAL
VERTICAL

GUANTES
ARNES CUERPO COMPLETO

EQUIPO DE ASCENSO
ANDAMIO CLOGANTE
ANDAMIO TUBULAR SEÑALIZACIÓN
ESCALERA

BOTAS

3. ITEM A EVALUAR SI NO N/A OBSERVACIONES

El personal se encuentra afiliado a la seguridad social (EPS, AFP y ARL)
Se cuenta con el concepto de aptitud para trabajos en alturas (según evaluación
médica, certificación de capacitación para trabajo en alturas)
Los puntos de anclaje establecidos cumplen con la resistencia de 5000lb por
persona asegurada
Se cuenta con sistema de prevención contra caídas como plataformas
protegidas perimetralmente.
Se cuenta con sistemas de acceso para trabajos en alturas como andamios,
escaleras y que cumplan con las normas de calidad y seguridad.

EDICION 05
MAYO DE 2012
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CONSTRUCTORA FLORES
PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS
S.A.C

Se cuenta con estándar de seguridad para trabajos en alturas en la actividad

que se está ejecutando.
Si están realizando trabajos en alturas con otras tareas de alto riesgo como
espacios confinados, trabajos en caliente y energias peligrosas, se cuenta con
los permisos y listas de verificación respectivas.

Se cuenta con brigada de emergencias y plan de rescate para trabajo en alturas.

Se ha aplicado la lista de verificación para trabajos en alturas anexa a este
permiso y que se aplicará diariamente.

Nota:

Confirmo que la zona a sido revisada y todas las medidas de seguridad tomadas y autorizo el permiso. si durante la realizacion del trabajo se quebrantan
las condiciones de seguridad del equipo de proteccion personal o de la lista de verificacion, el permiso carecerá de validez y el operario debera solicitar
uno nuevo. sera responsabilidad del trabajador notificar al empleador o a su representante cualquier circunstancia que desmejore las condiciones. ESTE
PERMISO ES PERSONAL E INTRANSFERIBLE Y SE SUSPENDE EL TRABAJO SI NO SE CUMPLE CON LA LISTA DE VERIFICACION APLICADA
DIARIAMENTE PARA ESTOS TRABAJOS.

1 4
FIRMA Y/O NOMBRE TRABAJADOR FIRMA Y/O NOMBRE TRABAJADOR

5
2
FIRMA Y/O NOMBRE TRABAJADOR VB JEFE INMEDIATO O ENCARGADO

3
FIRMA Y/O NOMBRE TRABAJADOR VB GESTOR SST
RENOVACIÓN DEL PERMISO
HORA FIRMA
FECHA DE RENOVACIÓN FIRMA EMISOR OBSERVACIONES
INICIO FIN TRABAJADORES
1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
NOTA: Si requiere adiconar hojas para evidenciar el control adjuntelas a este permiso

EDICION 05
MAYO DE 2012
 LISTA DE CHEQUEO DE TRABAJO EN
LUGAR: ALTURAS FI: FF:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
VIERNE
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES SÁBADO DOMINGO
SEMANA S
SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
1. Se ha diligenciado permiso de trabajo en
laturas?
2. Área demarcada y señalizada
3. Área o superficie nivelada

4. Línea de vida ha sido inspeccionada y es

adecuada para el soporte de la caída

5. Arnés de cuerpo entero y ha sido

inspeccionado

6. Existen punto de anclaje fijo o móviles

7. Ganchos de seguridad
8. Conectores, retracción de caídas
9. Conectores de posicionamiento
10. Eslinga con absorbedor de energía
11. Línea de vida autoretractil
12. Conector transito vertical (Freno)
13. Cuerdas de trabajo
Andamios
14. Asegurado en la base
15. Modulo sin presencia de corrosión
16. Plataformas sin signo de deterioro y
asegurado
17. Superficie o base nivelada y firme
18. Venteo o amarre y/o Travesaños
19. Cuenta con rodapiés
20.Existe distancia mínima evitando líneas
energizadas
Escaleras
21. Zapatas de seguridad

22. peldaños en buen estado

23. Angulo de inclinación correcto
LUNE MIÉRCOLE JUEVE VIERNE SÁBAD
SEMANA MARTES DOMINGO
S S S S O
Estado Psicológico
24. Conciencia de día-hora-actividad SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO
25. Ayuno SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO
26. Mareos dos días antes SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO
27. Fiebres dos días antes SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO
28. Preocupaciones el día anterior SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO
29. Bajo estado de animo SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO
30. Actualmente toma medicamentos que
SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO
generen sueño
FIRMA- VERIFICACIÓN DIARIA
LUNE MIÉRCOLE JUEVE VIERNE SÁBAD
Observaciones MARTES DOMINGO
S S S S O
1
2
3
4
En caso de tormenta eléctrica se debe suspender el trabajo
 LISTA DE CHEQUEO DE PLUMAS GRUAS
MODELO FECHA
MARCA
SERIE
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
SEMANA
B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M

1. Punto de Anclaje de la Pluma

2. Condiciones del Terreno
3. Condiciones del Rodillo de Fricción
4. Condiciones del Cable
5. Condiciones del Gancho de la Pluma

6. Guardas del Sistema de Transmisión

7. Condiciones de las Poleas
8. Condiciones de los Frenos
9. Estado de los resortes
10. Amarre de la Carga
11.Condiciones de la Instalación Eléctrica
12. Funcionamiento del Motor
OTROS?

INSPECCION REALIZADA POR REVISÓ

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
OBSERVACIONES

CONCLUSIONES
Informe de compatibilidad para TRABAJOS EN ALTURAS .xls
Ejecutar el

Las siguientes características de este libro no son compatibles con versiones

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Pérdida significativa de funcionalidad Nº de apariciones

Este objeto ya no podrá modificarse. 1

'RCF-004'!A1:M60

Pérdida menor de fidelidad

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