Código: FDS – ZC - 006 Código: FDS – ZC - 006

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

Versión: N° 01 Versión: N° 01
FORMATO: Fecha: 22/07/2022 FORMATO: Fecha: 22/07/2022

CHECK LIST DE HERRAMIENTAS Página: 1 de 1 CHECK LIST DE HERRAMIENTAS Página: 1 de 1

En cumplimiento de la ley 29783 vigente que tiene por objeto promover la seguridad y salud de los trabajadores mediante la En cumplimiento de la ley 29783 vigente que tiene por objeto promover la seguridad y salud de los trabajadores mediante la
aplicación de medidas y el desarrollo de las actividades necesarias para la prevención de riesgos derivados del trabajo, la aplicación de medidas y el desarrollo de las actividades necesarias para la prevención de riesgos derivados del trabajo, la
empresa pone a disposición del trabajador indicado los siguientes medios de protección colectiva y/o personal. empresa pone a disposición del trabajador indicado los seguientes medios de protección colectiva y/o personal.

DATOS DEL TRABAJADOR QUE RECIBE EL O LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) DATOS DEL TRABAJADOR QUE RECIBE EL O LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

NOMBRE: DNI No. NOMBRE: DNI No.

HERRAMIENTAS ENTREGADOS HERRAMIENTAS ENTREGADOS
ITEM LISTA DE HERRAMIENTAS CANTIDAD FECHA CHECK DE RECIBIDO ITEM LISTA DE HERRAMIENTAS CANTIDAD FECHA CHECK DE RECIBIDO

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE DNI No. NOMBRE DNI No.

CARGO : FIRMA CARGO : FIRMA

COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en
buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social.
Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.
El presente compromiso aplica para los elementos de protección personal entregados.
FIRMA DE QUIEN RECIBE EL EPP Y LEE EL COMPROMISO:
HUELLA
COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en
buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social.
Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.
El presente compromiso aplica para los elementos de protección personal entregados.
FIRMA DE QUIEN RECIBE EL EPP Y LEE EL COMPROMISO:

HUELLA