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  • FCD-00403-0 Formato de JSA Con Comentarios para Su Diligenciamiento

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    Este documento es un análisis de trabajo seguro (JSA) que identifica los peligros y riesgos asociados con una tarea, así como las medidas de control necesarias. Se divide en 10 secciones que describen la identificación del trabajo, equipos necesarios, pasos de la tarea, peligros asociados a cada paso y medidas de control, y una sección final para validar el análisis y registrar condiciones especiales.

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    FCD-00403-0 Formato de JSA con comentarios para su diligenciamiento

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    ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (JSA)

    Codigo: FCD-00403 0
    Página 1 de 3

    1 Identificación
    Fecha Área o máquina Empresa Contratista

    Ejecutante (Nombre y Firma) Supervisor Ejecutante (Nombre y Firma) EHS - Goodyear o contratista según aplique

    SI NO NÚMERO SI NO NÚMERO
    ¿Qué clase de permiso de Número de permiso Certificado alturas Certificado de izaje
    trabajo se requiere? Caliente Certificado bloqueo Certi. espacios confinados
    Frío Certificado excavación
    2 Descripción del Trabajo

    3 Equipos, máquinas y herramientas a utilizar

    4 5 6
    PELIGROS, RIESGOS POTENCIALES o EXISTENTES
    PASOS BÁSICOS PARA LA EJECUCIÓN DE LA TAREA MEDIDAS DE CONTROL ASOCIADAS A CADA PELIGRO / RIESGO
    ASOCIADOS A CADA PASO Y CONSECUENCIAS
    ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (JSA)
    Codigo: FCD-00403 0
    Página 2 de 3

    7 8 9
    PELIGROS y RIESGOS POTENCIALES o EXISTENTES ASOCIADOS A
    PASOS BÁSICOS PARA LA EJECUCIÓN DE LA TAREA MEDIDAS DE CONTROL ASOCIADAS A CADA PELIGRO / RIESGO
    CADA PASO Y CONSECUENCIAS
    ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (JSA)
    Codigo: FCD-00403 0
    Página 3 de 3

    VALIDACIÓN DEL ATS


    10
    ¿Se identificaron Condiciones especiales en las actividades del día?
    FECHA CONDICIÓN ESPECÍFICA ADICIONAL FIRMA DE LOS TRABAJADORES

    FECHA CONDICIÓN ESPECÍFICA ADICIONAL FIRMA DE LOS TRABAJADORES

    FECHA CONDICIÓN ESPECÍFICA ADICIONAL FIRMA DE LOS TRABAJADORES

    FECHA CONDICIÓN ESPECÍFICA ADICIONAL FIRMA DE LOS TRABAJADORES

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