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OBJETO DE TRABAJO (Indicar lo que se MEDIOS DE TRABAJO (indicar los AMBIENTE LABORAL (Describir ORGANIZACIÓN- DIVISION DEL TRABAJO (Señalar
quiere alcanzar al realizar las actividades) materiales, sustancias, equipos a utilizar) las condiciones del ambiente los niveles de supervisión y relación con otras área
donde se va a realizar el trabajo de trabajo)
COMPROMISO:
Hago constar que he recibido la charla de higiene y seguridad industrial y la Hoja de Análisis Riesgos de mi puesto de trabajo, aceptando que conozco los riesgos presentes y que fui instruidos para su
prevención y control con el fin de evitar accidentes de trabajo y/o enfermedades ocupacionales, dando cumplimiento al Art. 53 y 56 de la LOPCYMAT.
NOMBRE Y APELLIDO CEDULA DE IDENTIDAD PUESTO DE TRABAJO / CARGO 14 FIRMA 15 HUELLA