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SI NO N/A
LOS REGLAMENTOS Y ESTNDARES OPERATIVOS APLICABLES HAN SIDO IMPLEMENTADOS
(VER LISTADO EN LA PARTE INFERIOR DEL FORMATO Y MARCAR LOS UTILIZADOS)
MEDIDAS DE CONTROL
LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO SE ENCUENTRAN "LISTOS PARA TRABAJAR"
PROCEDIMIENTO DE LOTOTO APLICADO - PUNTOS DE BLOQUEO IDENTIFICADOS
Reglamento General de Trnsito de SMCV Estndar para Gases Comprimidos Estndar para Manejo de Fuentes Nucleare
Reglamento de Equipos y Elementos de Izaje Estndar para Herramientas Manuales Estndar para Equipos e instalaciones elct
Estandar para Espacios Confinados Estndar para Trabajos en Circuitos Energizados Estndar para Ingreso a Salas Elctricas y Su
Estandar para Trabajos en Caliente Estndar para Trabajos con Open Hole Estndar de Puenteo (bypass) o Cambio de
Estndar para Proteccin Contra Cadas Estndar para la Sealizacin y Demarcacin de reas Estndar para Puesta a Tierra de Proteccin
Estndar para Excavaciones Estndar para la Manipulacin de Tuberias HDPE Otros: (Especifique)
Estandar para Andamios y Escaleras Estndar para Guardas de Proteccin de Equipos
QUE CORRESPONDA
MEDIDAS DE CONTROL
ESPECFICO CORRESPONDIENTE
SI NO
INTERRUPCION TEMPORAL DE SISTEMAS CONTRA-INCENDIOS
TRABAJOS CON CIRCUITOS ENERGIZADOS
MEDIDAS DE CONTROL
TODOS LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO SE COMPROMETEN A DETENER LA ACTIVIDAD SI CONSIDERAN QUE LAS CONDICIONES EVALUADAS CAMBIAN O LOS CONTROLES NO SE CUMPLEN ADECUADAMENTE.
NOMBRE DNI FIRMA NOMBRE DNI FIRMA