UNIDAD 6: DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA

1. La historia clínica está formada por varios documentos, los cuales incluyen
información sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo
de la asistencia prestada. Los documentos que forman parte de la historia
clínica son generados por diferentes profesionales de la salud, y cada uno es
responsable de crear los siguientes documentos:

2. 1. Registros médicos: Son creados por el personal médico y contienen

información sobre el diagnóstico, tratamiento y evolución del paciente.

Resumen de Registros Médicos:

A. Hoja clínico-estadística:
Este formulario se completa al dar de alta al paciente para recopilar datos
administrativos y clínicos esenciales.

B. Hoja, autorización u orden de ingreso:

Registra la información de identificación del paciente y los detalles del ingreso,
incluyendo la procedencia, la vía de ingreso, el servicio y facultativo responsables,
entre otros.

C. Informe de urgencias:
Documento que resume la evaluación y tratamiento del paciente en la sala de
urgencias, incluyendo el motivo de consulta, historia clínica y recomendaciones.

D. Hoja de anamnesis y exploración física:

Recopila la información proporcionada por el paciente, antecedentes familiares y
personales, así como observaciones del facultativo durante la exploración física.

E. Hoja de evolución médica o de curso clínico:

Registra los cambios en la condición del paciente a lo largo del tiempo, incluyendo
modificaciones en el diagnóstico y tratamiento.

F. Hoja de órdenes médicas:

Contiene las instrucciones para el tratamiento y seguimiento del paciente,
incluyendo medicación y pruebas complementarias.

G. Hoja de interconsulta:

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Se utiliza para solicitar la opinión de especialistas de otros servicios y registrar la
respuesta del especialista consultado.

H. Informes de exploraciones complementarias:

Recopilan los resultados de pruebas diagnósticas realizadas al paciente, como
análisis, radiografías y estudios funcionales.

I. Consentimiento informado:
Documento en el que el paciente da su consentimiento, informado previamente por
el médico, para procedimientos médicos o quirúrgicos.

J. Informe clínico de alta:

Se emite cuando el paciente deja el hospital, ya sea por alta médica o voluntaria, y
resume los datos asistenciales y la evolución del paciente.

K. Otros registros médicos:

El informe de anestesia detalla las pruebas previas, tipo y dosis de anestesia

utilizada durante la intervención, y el seguimiento en la reanimación. El informe
quirúrgico registra el diagnóstico preoperatorio, técnica quirúrgica, tipo de anestesia,
incidencias, firma del cirujano y nombre del anestesista. El informe de anatomía
patológica informa los resultados de muestras analizadas en la intervención. El
informe de necropsia detalla la causa del fallecimiento tras un examen macro y
microscópico.

2. Registros de enfermería: El personal de enfermería es responsable de

crear estos registros, que incluyen información detallada sobre la atención y
cuidados proporcionados al paciente.

Resumen de Registros de enfermería:

A. Hoja de ingreso y valoraciones iniciales de enfermería:

- Recopila datos para brindar asistencia de calidad, organizados según necesidades
humanas o patrones de salud.
- Incluye información sobre medicación, hábitos alimentarios, agudeza visual y
auditiva, entre otros.

B. Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería:

- Contiene diagnóstico y plan de cuidados.
- Registra los cuidados administrados, con fecha, hora y firma, así como
modificaciones razonadas y cualquier incidencia durante el proceso.

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C. Hoja de tratamiento de enfermería o aplicación terapéutica de enfermería:
- Registra la administración de medicación, indicando hora, dosis y vía de
administración.

D. Gráfica de constantes vitales (signos vitales):

- Registra constantes vitales del paciente.
- En algunas unidades especializadas, se utiliza una variante llamada balance
hídrico para monitorear la hidratación del paciente.

E. Informe clínico de alta de enfermería:

- Resumen de las actuaciones de enfermería durante la estancia hospitalaria.
- Incluye colocación de sondas, prevención y tratamiento de úlceras por decúbito,
movilizaciones, entre otros cuidados.

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Raquel Mena Sánchez 1TCAE tarde