REGISTROS MEDICOS

Loa registros médicos son documentos medio-legales que permiten plasmas las datos personales,
diagnósticos, tratamientos y evoluciones diarias del paciente. También, permite la comunicación
entre los diversos médicos tratantes, los registros médicos incluyen:

 Identificación del paciente

 Historia amplia sobre la salud del paciente
 Examen físico
 Órdenes para estudios diagnósticos
 Consentimiento informado
 Notas evolutivas (donde se describe el estado diario del paciente y respuestas a
tratamientos)

1. Nota de admisión/ingreso

Es la primera nota que se realiza, donde se describe detalladamente el estado físico y sistémico en
el que el paciente es ingresado al área hospitalaria. También, se colocan los protocolos a seguir
para la resolución de las patologías que presente el paciente.

Estructuralmente está diseñada:

Motivo de consulta, enfermedad actual, examen clínico, análisis y protocolo de tratamiento.

2. Ordenes medicas de admisión

Son instrucciones específicas sobre la administración del tratamiento al paciente, va dirigido al

personal de enfermería y se puede modificar en base a las necesidades diarias del paciente.

Contenido: médico que ingresa, diagnostico, condición del paciente, signos vitales, actividades,
cuidados de enfermería, dieta, fluidos intravenosos, medicamentos, pruebas de laboratorios.

3. Interconsultas

Es una solicitud formal hacia otro médico-servicio, donde se indica una valoración sobre un tema
(manejo de patologías, estudios, procedimientos, diagnósticos) ajenos al servicio solicitante, con el
fin de obtener una participación y una resolución del caso. Se espera la respuesta en un plazo de
24hrs.

4. Nota preoperatoria

Es una nota donde se establece el diagnóstico por el cual se va a llevar a mesa operatoria al
paciente, así como también el procedimiento que se va a practicar. También, se coloca exámenes
de valoración para verificar que el paciente se encuentre dentro de todos los valores establecidos
para evitar complicaciones.
Contenido: diagnostico preoperatorio, procedimiento planificado, antecedentes patológicos,
valores de laboratorio y cualquier estudio especial que el medico necesite para el acto quirúrgico.