V.

EXPEDIENTE CLÍNICO
DE HOSPITALIZACIÓN

1. Elementos que conforman el Expediente Clínico de

Hospitalización

Incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del

paciente en el proceso de consulta externa y hospitalización, al
cual se agregan los documentos del alta, cuando ésta es otorgada.
Lo conforman:

a. Historia Clínica completa (se recomienda renovarla cada 6

meses)
b. Nota de Internación
c. Indicaciones médicas
d. Notas de evolución, interconsultas, informes de junta médica,
referencia, contrarreferencia, transferencia
e. Informes de laboratorio, gabinete, anatomía patológica
f. Consentimiento Informado
g. Nota de resumen semanal
h. Elementos quirúrgicos

- Nota pre-quirúrgica (preoperatorio)

- Protocolo quirúrgico
- Nota post-quirúrgica

i. Elementos de anestesia

- Nota pre-anestésica
- Hoja de registro anestésico
- Nota post-anestésica - Nota de recuperación

j. Elementos de enfermería

- Notas de tratamiento y medicamentos administrados

- Hoja de evolución de enfermería
- Kardex de enfermería
- Hoja de control de líquidos administrados y eliminados
38
 k. Epicrisis
l. Documentos administrativos

- Papeleta de internación o admisión

- Papeleta de Egreso
- Nota de Alta Solicitada

m. Documentos adicionales:

- Hoja de Servicios
- Certificado médico (copia)
- Recetas
- Formularios o fichas de programas específicos, si
corresponde. Ej: programas de tuberculosis, enfermedades
de transmisión sexual, desnutrición, AIEPI, Ficha de
Notificación y Referencia Maltrato y/o Abuso Sexual, etc.
- Ficha social, Papeleta de No Egreso, Papeleta de Egreso
(autorización que Servicio Social en casos especiales
derivados a Defensoría de la Niñez).
- Certificado de Defunción (copia)
- Protocolo de autopsia
- Informes de auditoría médica

2. Normas generales para la atención de pacientes

hospitalizados

Todo paciente hospitalizado, requiere de una asistencia y control

médico rigurosos, que garanticen un manejo adecuado, con los
medios y recursos disponibles, para asegurar una recuperación
esperada. En este sentido, se sugiere tomar en cuenta las
recomendaciones que siguen a continuación:

A. Medidas de seguridad del paciente

Máximo esfuerzo para minimizar daño por errores médicos y

complicaciones iatrogénicas.

a. Procurar la excelencia en la comunicación entre médicos.

39
b. Procurar la excelencia en la comunicación entre el personal
médico y el personal de enfermería.

c. Procurar la excelencia en la comunicación entre el personal

médico y otro personal de salud.

d. Evitar en lo posible, errores médicos, tanto de tipo

diagnóstico y terapéutico como errores de prevención. Ej:

- Error de tipo diagnóstico: interpretar una enfermedad

bacteriana como viral.

- Error terapéutico: los más frecuentes son los de

prescripción (dosis, frecuencia), que pueden ser desde
inocuos hasta llegar a producir serias complicaciones y
secuelas, incluyendo el fallecimiento.

- Errores de prevención: comprenden la falta de una

adecuada profilaxis. Ej: dejar sin inmunopropfilaxis a
neonatos de madres Hepatitis B (+).

- Evitar errores prevenibles y no prevenibles. Hacer

énfasis en los de carácter prevenibles Ej: No administrar
fármacos, cuya alergia del paciente, es conocida.

e. Evitar abreviaturas o emplear sólo aquellas convencionales

y estandarizadas.

En servicios como la UCIP dada la cantidad de pacientes

con número limitado de médicos podrán concertar un
glosario de siglas validas al interior del servicio, publicadas y
recicladas al interior y exterior del hospital, con el fin de
hacer más eficiente y más eficaz la atención de los
pacientes.

f. Tener siempre presente los antecedentes de Alergias del

paciente y reacciones médicas previas.

g. Instaurar medidas profilácticas adecuadas; los sistemas de

sondas y drenajes deben adaptarse a un sistema cerrado.

40
 h. Prevenir infecciones nosocomiales, incluyendo las medidas
de higiene y el retiro de catéteres innecesarios en
coordinación con el Comité de Infecciones nosocomiales.

B. Notas de Evolución

a. Son notas diarias, escritas por diversos métodos, que

describen cronológicamente el curso de la evolución del
estado de salud-enfermedad del paciente durante su
hospitalización o durante sus controles por consulta externa.

Deben registrar los estados estacionarios o cambios que se

presentan en la salud del paciente, ya sea por la evolución
clínica misma, por procedimientos empleados, por
resultados de la aplicación del tratamiento o por cualquier
otra causa.
Son responsables de su elaboración u omisión, el Médico
Tratante y quienes coadyuvan con él, en el tratamiento de
su paciente (Médicos Residentes).

b. Si el médico de base o el médico residente desean aclarar o

realizar cualquier observación o modificación a las
evoluciones médicas diarias, procederán a colocar esta
observación en forma escrita, inmediatamente después de
la nota de evolución, con fecha, hora y el encabezado:

“Nota de la Visita”

Al final de la misma, colocarán su firma y sello.

Todo paciente con enfermedad prolongada, debe tener una
nota de resumen semanal de su patología, considerando los
aspectos más importantes de su evolución y tratamiento
efectuados. Debe ser encabezada con un título claramente
visible que diga:

“Nota de Resumen Semanal”

Su elaboración debe ser conjunta entre el médico de base

y el médico residente de la sala o unidad, de preferencia,
durante la Visita Médica diaria.

41
C. Indicaciones médicas

Escribirlas inmediatamente después de la evaluación del

paciente y de la elaboración de la Nota de Ingreso hospitalario.
Deben ser claras, legibles, concisas y organizadas.

a. Esquema

˗ Fecha y hora
˗ Tipo de dieta y frecuencia de administración
˗ Signos vitales (temperatura, frecuencia respiratoria,
frecuencia cardíaca, presión arterial)
˗ Limitaciones de la actividad del paciente
˗ Líquidos I.V., composición y ritmo de administración
˗ Medicamentos con nombre genérico, con dosis,
frecuencia y vía de administración
˗ Estudios complementarios: laboratorio y gabinete
˗ Instrucciones para enfermería (cuidados de sondas, de
sangrado de herida operatoria, de drenajes, control de
peso diario, etc.)

b. Revaloración diaria (o varias veces al día de acuerdo a

necesidad) de las indicaciones médicas y modificación
según el estado del paciente.

c. Cuando se cambia una indicación médica, ésta debe ser

cancelada específicamente, colocando DC (descontinuar)
antes de escribir la indicación nueva.

Se debe comunicar de inmediato a la enfermera la

modificación ejecutada, o realizar un doblez visible de la
Hoja donde se colocaron las nuevas indicaciones, con el
objeto de llamar la atención de la enfermera que las revisará
y cumplirá.

d. Si el médico de base desea aclarar o realizar cualquier

observación o modificación a las indicaciones médicas,
procederá a colocar esta observación en forma escrita,
inmediatamente después de las notas de evolución e
indicaciones médicas, con fecha, hora y el encabezado:

42
 Nota de la Visita

en la que justificará el “por qué” del cambio o modificación.

Al final de la misma, colocar firma y sello.
No están permitidos los borrones y sobrepuestos.

e. En necesidad de medicamentos a demanda: PRN que

significa “por requerimiento necesario”, especificar el
intervalo de dosificación mínimo. Ej: Ibuprofeno 100 mg
PRN cada 8 horas. El agregar “cada 8 horas”, evita una
potencial administración demasiado frecuente, perjudicial y
peligrosa para el paciente.

D. Firma y sello

a. Del médico que las elabora

El médico residente elabora la nota de evolución y las

indicaciones médicas, las firma y sella. Ambas deben ser
supervisadas por el médico de base y en señal de
conformidad colocar su Visto Bueno con firma y sello.

b. De la enfermera que las cumple

La enfermera profesional, debe “tiquear” cada una de las

indicaciones médicas, en señal de entendimiento y
cumplimiento de cada una de ellas. Asimismo, registrar al
pie de estas indicaciones médicas, la hora en que las recibió
y colocar su firma y sello.

E. Estudios complementarios

Son todos aquellos documentos del expediente clínico que

contienen la información de los exámenes o procedimientos
complementarios de diagnóstico y tratamiento que hubiesen
sido realizados en el paciente.
Deben estar plasmados en formularios expresamente
diseñados para responder cabalmente a las investigaciones de
quien los solicita y registrar el nombre firma y sello de quien los
elabora.

43
F. Interconsultas

Solicitar las Interconsultas correspondientes, colocando en

forma clara, en la nota de evolución y en el formato
específicamente diseñado, el motivo de la interconsulta.

La nota de interconsulta propiamente dicha, debe consignar la

especialidad como título, el nombre del médico interconsultado,
el texto de su opinión, fecha, hora, firma y sello (o aclaración de
firma) del profesional que la realizó.

La solicitud de interconsulta (aplicable también a necesidad de

Junta Médica) está indicada en muchos casos, entre los que
mencionamos:

˗ Necesidad de manejo por la Especialidad

˗ Necesidad de manejo multidisciplinario
˗ Dilemas de diagnóstico y tratamiento
˗ Uso de fármacos no convencionales
˗ Fracaso terapéutico
˗ Procedimientos e intervenciones terapéuticos especiales
˗ Evolución tórpida, presencia de complicaciones
˗ Evolución a la cronicidad
˗ Traslado del paciente a centros de mayor complejidad
˗ A solicitud de la familia
˗ Desacuerdo entre profesionales médicos en relación al caso
˗ Recurrencia, comorbilidades
˗ Clarificar diagnóstico, indicar tratamiento o proporcionar
rehabilitación al usuario”

G. Junta Médica

Solicitar Junta Médica en casos con evolución tórpida o en los

que se deben tomar decisiones de diagnóstico y tratamiento
que impliquen riesgo para el paciente, problemática social,
laboral, jurídica, económica o costos elevados. Debe consignar:

a. Título: Junta Médica

b. Fecha y hora

44
 c. Nombre completo y especialidad de cada uno de los
profesionales asistentes
d. El motivo por el que se lleva a cabo la Junta Médica
e. Las determinaciones médicas y/o quirúrgicas que se han
tomado, en base a los datos clínicos y estudios
complementarios
f. Firma y sello (o aclaración de firma) de cada uno de los
profesionales asistentes a la Junta Médica
g. Hacer conocer al paciente y/o familiares las determinaciones
y conclusiones de la Junta Médica
h. El paciente y/o familiar deben firmar dicha Junta Médica,
expresando su conocimiento, aceptación o rechazo a los
procedimientos o intervenciones terapéuticas propuestas

H. Nota de Alta

Es la última nota elaborada antes del egreso hospitalario del

paciente. Resume su diagnóstico, evolución, tratamiento y
condición clínica de egreso. Consigna en general, las
indicaciones de medicación y tratamiento al egreso en domicilio,
fecha de la próxima consulta para control por Consulta Externa.

La Nota de Alta Hospitalaria específicamente debe consignar:

- Título visible: “NOTA DE ALTA HOSPITALARIA”

- Fecha y hora
- Diagnóstico de ingreso

- Enumeración de los estudios complementarios realizados,

anotando el resultado de aquellos que fueran patológicos;
los que se encuentran sin alteración, serán enumerados y
anotados como normales.

- Diagnósticos de egreso: anotando en cada uno, en forma

muy breve cómo fue manejado y el seguimiento que debe
continuar.

- Condición de egreso: curado, mejorado, sin variación, etc.

45
 - La medicación con la que egresa: nombre genérico del
medicamento, dosis, intervalo de administración y tiempo de
duración.

- Si el paciente egresa con varios medicamentos, cada uno

de ellos se colocará en forma individual en una bolsita,
dentro de ella, colocar en un papel el nombre del fármaco, la
indicación de cómo debe tomar el medicamento, hora, dosis,
frecuencia y tiempo.

- Fecha en la que debe volver a control, se le entregarán las

solicitudes de estudios complementarios con cuyos
resultados debe volver a control por Consulta Externa.

En estas solicitudes se anotará la fecha en la que debe

realizarse el estudio.

I. Tipos de Alta

Anotar el tipo de Alta con el que egresa el paciente. Así:

a. Alta Médica: cuando el paciente cumplió el objetivo por el

que fue internado. No requiere volver a otro control médico,
o es devuelto a su centro de Referencia de origen.

b. Alta Hospitalaria: cuando la condición del paciente ha

mejorado y le permite continuar y terminar su tratamiento en
forma ambulatoria. Requiere volver a nuevos controles
médicos.

c. Alta Solicitada: cuando el paciente solicita su egreso

hospitalario, en contra del criterio profesional del médico
tratante, cuando aún no ha concluido la etapa de estudios
diagnósticos, tratamiento o recuperación de la salud.

d. Alta temporal: cuando el médico tratante o el paciente

solicita permiso de salida hospitalaria por pocas horas o
días, siempre y cuando su estado de salud se lo permita.

46
 e. Alta por Fuga: cuando el paciente huye o escapa del
hospital sin el consentimiento de sus médicos tratantes.

f. Alta por Defunción: consigna el egreso de un paciente por

fallecimiento.

3. Epicrisis

Constituye el resumen de todo el contenido del expediente clínico y

debe ser llenada en formularios expresamente diseñados y bajo un
ordenamiento específico.

4. Certificado de Defunción

a. Es un documento obligatorio que extiende el Médico de la

Unidad o Médico Tratante del paciente, cuando éste fallece al
interior del establecimiento de salud; obedece a un formulario
expreso con tres ejemplares:

- Un original de color blanco para la familia

- Una copia de color verde para el expediente clínico
- Una copia de color amarillo para el registro en la Unidad de
Archivo y Estadística y posterior entrega al SEDES.

b. Excepcionalmente podría ser extendido por otro médico distinto

al tratante siempre y cuando le conste el fallecimiento del
paciente o si lo hubiese atendido en sus últimos momentos de
vida.

c. En caso de muerte sin asistencia médica, muerte domiciliaria,

muerte sospechosa de delito o violencia, el Certificado Médico
sólo puede ser extendido y firmado por Médico Forense, luego
de cumplir procedimientos especiales establecidos por ley.

d. En pacientes hospitalizados

- Lo firma el médico tratante o el Jefe de la Unidad donde se

produjo el deceso.

47
 - En caso de que el deceso se haya producido en horas de la
noche, fines de semana y feriados, el Certificado de
Defunción será firmado por el Médico de Guardia de la
Unidad de Emergencias.

e. En pacientes de la Unidad de Emergencias

- Si el paciente fallece en la Unidad de Emergencias, lo firma

el Médico de Guardia.
- Si un niño llega fallecido, el Médico de Guardia en forma
personal o a través del Personal de Seguridad (Policía), de
manera inmediata, comunicará a la FELC-C para que
proceda al levantamiento del cuerpo del fallecido.

El Certificado de Defunción lo emite y firma un Médico

Forense.

El caso también debe ser comunicado a la Defensoría de la

Niñez y en días hábiles a la Unidad de Trabajo Social.

f. En pacientes de la Unidad de Quirófano

- Si el paciente fallece en la Unidad de Quirófano, lo firma el

Médico Cirujano y/o Anestesiólogo.

g. Se solicitará autopsia:

1. Casos clínicos: la realiza el Médico Patólogo

- Para establecer la causa de muerte en casos de

diagnóstico dudoso.

- Para confirmar un diagnóstico.

2. Casos legales: la realiza el Médico Forense

- Para determinar las causas y las circunstancias del

fallecimiento. Ej: pacientes con diagnóstico de Maltrato
Infantil.

48
5. Egreso de pacientes con diagnóstico de Maltrato Infantil

El egreso de todo paciente con diagnóstico de Maltrato Infantil, con

Alta Hospitalaria o con Alta por defunción, etc., sólo será firmado
por el Médico de la Unidad, si previamente hubo consenso,
coordinación y acuerdo escrito con la Unidad de Trabajo Social del
Hospital del Niño y de la verificación de la existencia del
“Memorando de Egreso” emitido por la Defensoría de la Niñez.

6. Egreso de paciente fallecido

Fallecido el paciente, el médico tratante elabora, firma y sella el

Certificado de Defunción:

a. Entrega este documento en conjunto con el expediente clínico a

la enfermera profesional de la Unidad donde pertenece el
paciente.

b. La enfermera profesional, en coordinación con la Unidad de

Trabajo Social, concluye el trámite administrativo necesario.

c. Concluido este trámite, el Certificado de Defunción original (de

color blanco), se entrega a los padres o tutor legal del paciente,
para que con este documento pueda recoger el cuerpo de la
Morgue del Hospital del Niño.

d. El Certificado de Defunción original puede ser entregado a los

padres o tutor legal del paciente, por la Enfermera Profesional
de la unidad o por la Trabajadora Social.

e. El encargado de la Morgue (Portero del Hospital), entregará el

cuerpo fallecido del paciente a los padres o tutor legal, una vez
que éstos le hayan presentado o mostrado la Papeleta de Alta
firmada y sellada por el Médico Tratante o el Médico de
Guardia, el Certificado de Defunción original, registrando la
entrega en su “Cuaderno de Registros”

- Número correlativo
- Fecha y hora

49
 - Nombre completo del paciente
- Nombre completo del familiar al que se le entrega el cuerpo
- Número de cédula de identidad, verificado en la cédula
original, de la persona a la que se le entrega el cuerpo
- Grado de Parentesco
- Firma del familiar que recoge el cuerpo

f. El personal de Seguridad (Policía de Guardia) verificará esta

entrega y la registrará por escrito en su cuaderno
correspondiente. (Ver Capítulo X Lineamientos Normativos del
Personal de Seguridad (policía).

7. Otros documentos médicos

La Ley 3131 del Ejercicio Profesional Médico y su Decreto

Reglamentario N° 28562 establecen que para fines de atención,
conciliación, arbitraje, proceso judicial u otros, el expediente clínico
debe organizarse durante la hospitalización y después del egreso
del paciente de la siguiente manera:

a. Orden del Expediente Clínico durante la Hospitalización,

según la Ley 3131:

1. Gráficas de temperatura
2. Órdenes médicas
3. Evolución
4. Informes de Laboratorio
5. Informe Quirúrgico
6. Informe de Anestesia
7. Informe de Anatomía Patológica
8. Notas de Enfermería
9. Hoja de Medicamentos
10. Historia y Examen Físico
11. Epicrisis
12. Informe de Ingreso y Egreso

50
 b. Orden del Expediente Clínico para su archivo luego del Alta
hospitalaria, según la Ley 3131:

1. Informe de Ingreso y egreso

2. Epicrisis
3. Historia clínica y examen físico
4. Evolución
5. Órdenes médicas
6. Informes de Laboratorio
7. Informe de Anestesia
8. Informe Quirúrgico
9. Informe de Anatomía Patológica
10. Gráficas de temperatura
11. Medicamentos
12. Notas de Enfermería

8. En el Hospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga, las notas de evolución

médica e indicaciones médicas, se registran en una sola hoja.
Asimismo, las notas de enfermería y el registro de la administración
de medicamentos, no se registran en hojas separadas, sino en una
hoja común. Ambos formatos, permiten una visión rápida y
completa de lo que sucede con el paciente y de las acciones de
manejo asumidas. Por ello, se ha establecido el siguiente orden
modificado:

a. Orden modificado del EC durante la internación en el

Hospital del Niño

1. Hoja de Servicios
2. Notas de Enfermería

- Gráficas de temperatura y administración de

medicamentos
- Hoja de ingeridos y eliminados

3. Notas de evolución e indicaciones médicas

4. Nota de Internación e indicaciones médicas
5. Historia Clínica y examen físico
6. Informes de Laboratorio
7. Informe Quirúrgico

51
 8. Informe de Anestesia

9. Informe de Anatomía Patológica, que por su tamaño pequeño

se pega en orden cronológico a los estudios de laboratorio
10. Papeleta de Internación que por su reducido tamaño, va
pegada a la primera hoja de Informes de Laboratorio

11. Nota de Internación de la Unidad de Emergencias o de Sala

12. Epicrisis: la hoja en formato correspondiente se la obtiene del

SICE al egreso del paciente

b. Orden del EC durante la internación en la UCIP del Hospital

del Niño:

La Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del

Hospital del Niño debido a una dinámica de trabajo diferenciada
en relación a los otros servicios del hospital registra las notas de
evolución médica e indicaciones médicas en hojas separadas,
por otro lado se dispone de una hoja única de registro de signos
vitales, administración de medicamentos, balance hídrico
(ingeridos y eliminados) y notas por el personal de enfermería.

La hoja de indicaciones médicas de la UCIP está estructurada de

la siguiente manera:

a. Tipo de dieta
b. Oxigenoterapia o Soporte ventilatorio (descripción de
modalidad y parámetros en caso de que el paciente requiera
apoyo de ventilación mecánica)
c. Soluciones intravenosas
d. Infusiones
e. Antibióticos
f. Medicamentos
g. Hemoderivados
h. Medicamentos especiales
i. Estudios de laboratorio y gabinete
j. Interconsultas
k. Medidas generales.

52
Por este motivo se ha establecido el siguiente orden
modificado para el EC de UCIP:

1. Hoja de Servicios
2. Hoja de registro de signos vitales, administración de
medicamentos, balance hídrico y notas de Enfermería
3. Notas de evolución médica
4. Hoja de Indicaciones médicas
5. Nota de Internación e indicaciones médicas
6. Historia Clínica y examen físico
7. Informes de Laboratorio
8. Informe Quirúrgico
9. Informe de Anestesia
10. Informe de Anatomía Patológica, que por su tamaño
pequeño se pega en orden cronológico a los estudios de
laboratorio
11. Papeleta de Internación que por su reducido tamaño, va
pegada a la primera hoja de Informes de Laboratorio
12. Nota de Internación de la Unidad de Emergencias o de Sala
13. Epicrisis: la hoja en formato correspondiente se la obtiene
del SICE al egreso del paciente
14. Notas de consentimiento informado general y específicos.

El MÉDICO INTERCONSULTANTE EN LA UCIP:

1. Debe dejar la nota de su valoración, estudios paraclínicos

complementarios requeridos y sugerencias de manejo, en la
Hoja de Evolución Médica correspondiente.

2. En caso de intervenciones quirúrgicas de pacientes

hospitalizados en la UCIP o que van a ingresar a la UCIP,
tanto la Unidad de Anestesiología como la de Cirugía deben
realizar la interconsulta previa al acto quirúrgico para:

- Lograr sus Consentimientos Informados

- Dejar por escrito en el EC, los requerimientos de
medicamentos y otros insumos
- Dejar la Boleta de Reserva de sangre si la intervención
quirúrgica lo amerita

53
 Todo esto con el tiempo necesario para que los familiares
consigan el financiamiento y logren la compra de dichos
medicamentos y/o insumos.

3. El Médico de Guardia de la UCIP se encargará de la

transcripción de las sugerencias de tratamiento pertinentes
en la Hoja de Indicaciones Médicas. Si no concuerda con
ellas, buscará el consenso profesional a través de una
comunicación personal con el médico interconsultado, o a
través de una Junta Médica.

4. En la UCIP las indicaciones dadas por médicos

interconsultados de otras áreas del hospital tienen efecto
inmediato por parte de enfermería.

c. Orden modificado del EC al egreso del paciente en el

Hospital del Niño:

1. Epicrisis
2. Certificado de Defunción (si procede)
3. Historia Clínica y examen físico
4. Nota de Internación
5. Notas de evolución e indicaciones médicas
6. Informes de Laboratorio
7. Informe de Anestesia
8. Informe Quirúrgico
9. Informe de Anatomía Patológica (que por su tamaño pequeño
se pega en orden cronológico a los estudios de laboratorio)
10. Notas de Enfermería

- Gráficas de temperatura y administración de

medicamentos
- Hoja de ingeridos y eliminados

11. Hoja de Servicios

12. Papeleta de Internación, que por su reducido tamaño, se
encuentra pegada a la primera hoja de Informes de
Laboratorio

54
9. Diseño de la Hoja de Evolución y Tratamiento

En el Hospital del Niño, de manera práctica se ha diseñado un

esquema propio para el registro diario de las notas médicas.

Este diseño permite una rápida y completa ubicación para valorar

el estado del paciente.

La “Hoja de Evolución”, se ha dividido en tres partes:

a. Parte izquierda

Se anotan los signos vitales: frecuencia cardíaca, presión

arterial (en niños mayores de 3 años) frecuencia respiratoria,
SaO2 (si el servicio cuenta con dicho Monitor), temperatura,
balance hídrico mínimo de 24 horas, diuresis horaria y peso
del paciente.
En la UCIP se anota además: presión arterial media.

b. Parte central

Corresponde a las Notas de Evolución diarias, encabezadas

con los nombres de los Médicos de Base, diagnósticos en
orden de importancia, días de internación, descripción del
estado clínico del paciente mediante el esquema de SOAP,
comentario e interpretación de los estudios complementarios,
tratamiento, modificaciones al mismo, solicitud y justificación
de interconsultas, juntas médicas, etc.
Firma y sello del médico residente que la elaboró, visto bueno
con firma y sello de los médicos de base que pasaron la Visita
Médica diaria.

Debido a la complejidad de las patologías tratadas dentro de la

UCIP, el formato de descripción del estado clínico del paciente
incluye:

- Un resumen breve de la evolución y eventualidades

durante el día previo.

55
 - Evolución actual bajo el esquema SOAP adecuado a una
descripción detallada por SISTEMAS.

- El comentario final además de una breve descripción de la

condición, pronóstico y riesgos en el paciente.

El personal médico de la UCIP elabora una nota de evolución

obligatoria por día, preferentemente durante el turno matutino.
Sin embargo, podrá agregar notas adicionales que considere
pertinentes, sobre todo cuando el paciente presente evolución
desfavorable, para justificar modificación significativa en el
manejo, solicitud de nueva interconsulta, desarrollo de
complicaciones durante la Guardia, ingreso de paciente a
quirófano y otros.

c. Parte derecha

Se registran las indicaciones médicas, que deben ser

“tiqueadas” por la enfermera de sala, colocando al final, la hora
en la que las recibió, su firma y sello.

La parte administrativa del expediente clínico en el Hospital del

Niño, tiene tres partes:

1. Específica de identificación personal del paciente: nombres,

apellidos, sexo, número de carnet de identidad si lo tiene y
fotocopia de certificado de nacimiento a ser presentada en las
siguientes 24 horas de internación.

2. Datos de los padres o tutores: nombres, apellidos, número de

la cédula de identidad, domicilio, teléfono de domicilio,
teléfonos celulares, ocupación y trabajo.

3. Fecha y hora de ingreso o consulta, número único de registro

de EC, lugar de procedencia, seguro médico si lo tiene,
servicio y/o unidad de hospitalización inicial y otros formularios
que sean pertinentes.

56
Las tres partes son de llenado obligatorio por la Unidad de Archivo
y Estadística; sólo en caso de que no existiera dicho personal
(noches, sábados, domingos y feriados), el personal médico
llenará las dos primeras partes, debiendo la Unidad de Archivo y
Estadística, complementar esta información el primer día hábil de
trabajo.

57