LIMA PER 2017 I GUION CLINICO Escena 1 Gota Descripcin de lugar Ext/Int Da / Noche SERVICIO DE INT DIURNO EMERGENCIA CASIMIRO ULLOA Prembulo: Varon de 29 aos que comenz con artritis de primeras metatarsofalngicas en forma intermitente a partir de los 18 aos. Estas cedan parcialmente con antinflamatorios no esteroidales. Algunos meses despus se agreg artritis de tobillos en forma alternada. Permaneci en similares condiciones con 3 a 4 crisis inflamatorias por ao siempre en tobillos. A los 27 aos inici crisis inflamatorias ms frecuente ahora en rodillas, codos, muecas, metacarpofalngicas e interfalngicas. AI mismo tiempo nota aparicin de "ndulos" en codos, rodillas, tendones extensores de los dedos y tibial posterior izquierdo. Dada la severidad de los sntomas acudi a los 28 aos a un Centro Reumatolgico donde se diagnostic artritis reumatoidea, iniciando tratamiento con metrotrexato 7,5 mg semanal oral y prednisona 10 mg da oral el que mantuvo por un ao sin respuesta. Dialogo: Medico: Buenas das Sr Jimmy, soy el Dr. Richard MANCILLA el da de hoy me encuentro encargado de su atencin, dgame que lo molesta Paciente: Buenos das doctor tengo mucho dolor, me siento muy dbil, ha disminuido mi apetito, me tiemblan las manos y tengo demasiado calor ltimamente. Mdico: Correcto desde hace cundo estas presentando estas molestias? Paciente: Desde hace un par de meses. Mdico: Algn otro sntoma? Paciente: tambin he tenido dolor en la parte izquierda de mis dedos de los pies, en los tobillos, codos y manos. Medico: Cmo es el la frecuencia del dolor? Y que caracterstica tiene el dolor Paciente: El dolor frecuentemente comienza durante la noche y me palpita, me oprime y es muy intenso. Mdico: y que ms ha tenido? Paciente: como ya le manifest tengo en las articulaciones signos de sensibilidad, enrojecimiento y calor. Mdico: y en qu momento calma el dolor? Paciente: el dolor tiende a calmarse en un periodo de varios das y despus vuelve con mas fuerza Mdico: A presentado algn defecto en sus articulaciones? Paciente: Si. Unos ndulos en los codos , rodillas y dedos de las manos Medico.A presentado fiebre Paciente. No doctor. Medico. A presentado problemas a la movilidad Paciente. Si. Tengo dificultad para realizar movimientos de extensin y flexion. Medico. Tiene Habitos nocivos de alcohol, tabaco Paciente. No doctor Medico: Bien, A sido evaluado anteriormente por algn medico Paciente. S. Cuando tena 18 aos, presentaba un sntoma similar, un dolor intermitente pero ceda con antiinflamatorio no esteroideos y me trataron por un problema de artritis. Medico. Y despus que paso Paciente. Algunos meses despus el dolor se fue acentuando ms en los tobillos en forma alternada, ahora las crisis inflamatorias son ms frecuentes en codos ,rodillas, muecas en los dedos y ahora estos ndulos que ltimamente me han aparecido. Mdico. Antecedentes de enfermedades en la familia Paciente. Bueno mi padre tena HTA, falleci a los 49 aos de ACV y sufra de Gota igual que a mis dos hermanos, uno de ellos sufri desde los 20 aos. Medico. Bien, procederemos a evaluarle.
EXAMEN FISICO: El dolor aumenta con la actividad y movimientos activos, y cede con el reposo. Las articulaciones metatarsofalngica, tobillo y rodilla presentan calentura, enrojecidas e inflamacin con limitacin de la movilidad articular debido al dolor. Parestesias en los miembros afectados y trastornos del sueo. Signo del tmpano negativo Signo de la ola negativo
LABORATORIO Se puncion un "ndulo" en codo y se obtuvo abundante cantidad de cristales de urato. Se pesquis adems leve aumento de la presin arterial. El laboratorio mostr uricemia de 15 mg/dl, cido rico urinario de 155 mg en 24 h, clearence de creatinina 59 ml/min/1,73 m2, sedimento urinario limpio, fraccin excretada de cido rico de 1,3% (valor normal 7 a 12%), factor reumatoideo y anticuerpos antinucleares negativos.
ECOGRAFIA RENAL Mostraba riones de tamao y forma normal sin signos de uropata obstructiva.
Las radiografas mostraban erosiones tpicas de gota en primera metatarso
falngica izquierda, aumento de volumen y erosin en segunda metacarpo falngica izquierda, aumento de volumen en interfalngica proximal del tercer dedo derecho y erosin en astrgalo derecho.
TRATAMIENTO Alopurinol Consumo de abundante agua Diagnostic artritis reumatoidea con nefropata hereditaria. .
