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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

GUIN CLNICO

PLANTEAMIENTO DIAGNOSTICO SINDROMICO ABP

RESPONSABLE DEL CURSO : DR. JOSE CASTRO ZEVALLOS

ALUMNO : MANCILLA BOHORQUEZ, Richard


CHUQUITAYPE BELLIDO, Jimmy

CICLO : VI

SEDE : HOSPITAL EMERGENCIAS CASIMIRO ULLOA

LIMA PER
2017 I
GUION CLINICO
Escena 1 Gota
Descripcin de lugar Ext/Int Da / Noche
SERVICIO DE INT DIURNO
EMERGENCIA CASIMIRO
ULLOA
Prembulo: Varon de 29 aos que comenz con artritis de primeras
metatarsofalngicas en forma intermitente a partir de los 18 aos. Estas cedan
parcialmente con antinflamatorios no esteroidales. Algunos meses despus se agreg
artritis de tobillos en forma alternada. Permaneci en similares condiciones con 3 a 4
crisis inflamatorias por ao siempre en tobillos. A los 27 aos inici crisis inflamatorias
ms frecuente ahora en rodillas, codos, muecas, metacarpofalngicas e
interfalngicas. AI mismo tiempo nota aparicin de "ndulos" en codos, rodillas,
tendones extensores de los dedos y tibial posterior izquierdo. Dada la severidad de los
sntomas acudi a los 28 aos a un Centro Reumatolgico donde se diagnostic artritis
reumatoidea, iniciando tratamiento con metrotrexato 7,5 mg semanal oral y prednisona
10 mg da oral el que mantuvo por un ao sin respuesta.
Dialogo:
Medico: Buenas das Sr Jimmy, soy el Dr. Richard MANCILLA el da de hoy me
encuentro encargado de su atencin, dgame que lo molesta
Paciente: Buenos das doctor tengo mucho dolor, me siento muy dbil, ha
disminuido mi apetito, me tiemblan las manos y tengo demasiado calor
ltimamente.
Mdico: Correcto desde hace cundo estas presentando estas molestias?
Paciente: Desde hace un par de meses.
Mdico: Algn otro sntoma?
Paciente: tambin he tenido dolor en la parte izquierda de mis dedos de los
pies, en los tobillos, codos y manos.
Medico: Cmo es el la frecuencia del dolor? Y que caracterstica tiene el
dolor
Paciente: El dolor frecuentemente comienza durante la noche y me palpita, me
oprime y es muy intenso.
Mdico: y que ms ha tenido?
Paciente: como ya le manifest tengo en las articulaciones signos de
sensibilidad, enrojecimiento y calor.
Mdico: y en qu momento calma el dolor?
Paciente: el dolor tiende a calmarse en un periodo de varios das y despus
vuelve con mas fuerza
Mdico: A presentado algn defecto en sus articulaciones?
Paciente: Si. Unos ndulos en los codos , rodillas y dedos de las manos
Medico.A presentado fiebre
Paciente. No doctor.
Medico. A presentado problemas a la movilidad
Paciente. Si. Tengo dificultad para realizar movimientos de extensin y flexion.
Medico. Tiene Habitos nocivos de alcohol, tabaco
Paciente. No doctor
Medico: Bien, A sido evaluado anteriormente por algn medico
Paciente. S. Cuando tena 18 aos, presentaba un sntoma similar, un dolor
intermitente pero ceda con antiinflamatorio no esteroideos y me trataron por un
problema de artritis.
Medico. Y despus que paso
Paciente. Algunos meses despus el dolor se fue acentuando ms en los
tobillos en forma alternada, ahora las crisis inflamatorias son ms frecuentes en
codos ,rodillas, muecas en los dedos y ahora estos ndulos que ltimamente
me han aparecido.
Mdico. Antecedentes de enfermedades en la familia
Paciente. Bueno mi padre tena HTA, falleci a los 49 aos de ACV y sufra de
Gota igual que a mis dos hermanos, uno de ellos sufri desde los 20 aos.
Medico. Bien, procederemos a evaluarle.

EXAMEN FISICO:
El dolor aumenta con la actividad y movimientos activos, y cede con el reposo.
Las articulaciones metatarsofalngica, tobillo y rodilla presentan calentura,
enrojecidas e inflamacin con limitacin de la movilidad articular debido al dolor.
Parestesias en los miembros afectados y trastornos del sueo.
Signo del tmpano negativo
Signo de la ola negativo

SIGNOS VITALES: 37.5C axilar, FC: 90 lpm, Fr:18, Pa: 140/90

Se le solicitara exmenes auxiliares.


LABORATORIO
Se puncion un "ndulo" en codo y se obtuvo abundante cantidad de cristales
de urato. Se pesquis adems leve aumento de la presin arterial.
El laboratorio mostr uricemia de 15 mg/dl, cido rico urinario de 155 mg en 24
h, clearence de creatinina 59 ml/min/1,73 m2, sedimento urinario limpio, fraccin
excretada de cido rico de 1,3% (valor normal 7 a 12%), factor reumatoideo y
anticuerpos antinucleares negativos.

ECOGRAFIA RENAL
Mostraba riones de tamao y forma normal sin signos de uropata obstructiva.

Las radiografas mostraban erosiones tpicas de gota en primera metatarso


falngica izquierda, aumento de volumen y erosin en segunda metacarpo
falngica izquierda, aumento de volumen en interfalngica proximal del tercer
dedo derecho y erosin en astrgalo derecho.

TRATAMIENTO
Alopurinol
Consumo de abundante agua
Diagnostic artritis reumatoidea con nefropata hereditaria.
.

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