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  • Cuestionario Medico

    Cargado por

    Ruben Modia
    10 vistas2 páginas
    Este documento recopila datos personales de un alumno, incluyendo su nombre, fecha de nacimiento, edad y números de teléfono. También incluye preguntas sobre alergias, condiciones médicas, enfermedades y lesiones pasadas. Los padres deben marcar las respuestas correspondientes e incluir detalles adicionales si es necesario. El formulario debe ser firmado y fechado por uno de los padres.

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    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    DATOS PERSONALES

    NOMBRE Y APELLIDOS del alumno: _______________________________________________


    FECHA DE NACIMIENTO: ____ __________ EDAD: ________
    TELEFONOS: _____________ / ____________
    NOMBRE DEL PADRE:________________ NOMBRE DE LA MADRE:______________________

    CUESTIONES CLINICAS(Tache la respuesta que proceda)

     ¿ Padece algún tipo de alergia? si no. En caso afirmativo, indique cuál es y su


    tratamiento:__________________________________________________________________
     ¿Tiene alergia algún tipo de medicamento? _____________________________________
     ¿Está exento de realizar algún tipo de actividad física y deportiva en la escuela por algún
    motivo? si no.¿Cuál? __________________________________________________________
     ¿Se encuentra actualmente en tratamiento? si no. En caso afirmativo, indique cual:
    ____________________________________________________________________________
     Es alérgico algún componente alimenticio: ______________________________________

    OTRAS CUESTIONES:(Tache la respuesta que proceda)

     ¿Padece alguna enfermedad infectocontagiosa? si no ¿Cuál? ______________________


     ¿Es diabético? si no ¿Insulinodependiente? si no
     ¿Padece o ha padecido ataques epilépticos? si no
     ¿Tiene algún problema de espalda? si no ¿Cuál? ________________________________
     ¿Ha tenido alguna vez lesiones en las rodillas? si no ¿Cuál? _______________________
     ¿Tiene alguna dificultad respiratoria o cardiovascular?Si no¿Cuál? ___________________
    __________________________________
    OTRAS OBSERVACIONES
     Otras observaciones que los padres o tutores consideren convenientes:
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________

    En:________________ a _____ de _______________20___

    Firma del padre/madre o tutor

    Área Educación Física Fdo:_____________________

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