H. Veracruz, Ver.

a 21 de marzo de y

CONSENTIMIENTO DE USO DE DATOS

Nombre del Paciente: _____________________________________________
Empresa en la que labora:_________________________________________
Yo, [Nombre del Paciente], en calidad de paciente de NOMBRE DE TU EMPRESA, y de acuerdo
al aviso de privacidad integral, mismo que conozco, doy mi consentimiento para el uso y entrega de
mi información médica según los términos y condiciones establecidos a continuación:
1. Propósito del Uso de Datos: Autorizo el uso de mis datos médicos con el propósito de
diagnóstico, tratamiento, y cuidado médico general.
2. Divulgación de Información: Comprendo que mis datos médicos pueden ser divulgados a
profesionales de la salud autorizados y al personal médico de la unidad médica para
proporcionar la atención médica adecuada.
3. Consentimiento para el Acceso a Registros Médicos: Acepto que mi historial médico,
incluyendo resultados de pruebas, informes de diagnóstico y tratamiento, pueda ser
revisado por el personal médico autorizado que esté involucrado en mi atención médica.
4. Uso con Fines de Investigación y Estadísticas: Entiendo que mis datos médicos pueden
ser utilizados con fines de investigación y estadísticas, siempre garantizando mi anonimato
y confidencialidad.
5. Consentimiento para la Comunicación Electrónica: Autorizo la comunicación
electrónica de mi información médica entre profesionales de la salud a cargo de mi
atención, siempre que se implementen medidas de seguridad adecuadas.
6. Derecho a Retirar el Consentimiento: Soy consciente de que tengo el derecho de retirar
este consentimiento en cualquier momento, y entiendo que, en caso de retirar el
consentimiento, puede afectar mi atención médica.
7. Confidencialidad y Seguridad: Reconozco que la unidad médica se compromete a
mantener la confidencialidad y seguridad de mis datos médicos de acuerdo con las leyes y
regulaciones aplicables.
8. Período de Validez del Consentimiento: Este consentimiento es válido a partir de la fecha
indicada y permanece en efecto hasta que sea retirado por escrito.
Firmo este consentimiento de manera voluntaria y libre, después de haber recibido la información
necesaria para comprender el alcance de este documento.
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Nombre y firma del paciente